Tratamentul endoscopic al hidrocefaliei adultului

8/14/2019 Tratamentul endoscopic al hidrocefaliei adultului

1/154

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVAUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris

C.Z.U: 616.831.9-008.811.1-072.1-71

SAFTA RADU

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

AL HIDROCEFALIEI ADULTULUI

14.00.28 - NEUROCHIRURGIE

Tezde doctor n medicin

Conductor tiinific: ZAPUHLHGrigore,doctor habilitat n medicin,

profesor universitar

Autor: SAFTA Radu

CHIINU, 2012


2/154

2

SAFTA Radu, 2012


3/154

3

CUPRINS

Pagina

ADNOTARE ........................................................................................................................ 5

SUMMARY ........................................................................................................................... 6

............................................................................................................................. 7

LISTA ABREVIERILOR ................................................................................................... 8

INTRODUCERE ................................................................................................................. 9

1. PROLEMATICA TRATAMENTULUI ENDOSCOPIC AL

HIDROCEFALIEI .............................................................................................................. 16

1.1. Definiia i problema hidrocefaliei n aspect istoric........................................... 161.2. Epidemiologie ..................................................................................................... 19

1.3. Teoria modern a patogeniei hidrocefaliei ......................................................... 20

1.4. Clasificarea hidrocefaliei .................................................................................... 281.5. Etiologie i indicaii pentru intervenie chirurgical endoscopic...................... 301.6. Tratamentul chirurgical al hidrocefaliei ............................................................. 35

1.7. Evaluarea postoperatorie .................................................................................... 39

1.8. Concluzii la capitolul 1 ....................................................................................... 42

2. CARACTERISTICA CERCETRILOR CLINICE.

METODELE DE CERCETARE ....................................................................................... 44

2.1. Caracteristica general a lotului de studiu.......................................................... 442.2. Metode de investigaie ....................................................................................... 482.3. Metode de tratament ........................................................................................... 55

2.4. Prelucrarea matematico-statistic a materialului................................................ 572.5. Concluzii la capitolul 2 ...................................................................................... 58

3. DIAGNOSTICUL HIDROCEFALIEI ......................................................................... 593.1. Manifestri clinice ............................................................................................. 593.2. Investigaii de laborator ..................................................................................... 683.3. Examenul instrumental ...................................................................................... 68

3.4. Metode imagistice de explorare ......................................................................... 69

3.5. Concluzii la capitolul 3 ...................................................................................... 81

4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIDROCEFALIEI .................................... 824.1. Anatomie chirurgicali endoscopic ............................................................... 824.2. Tehnica operatorie pentru VCS endoscopic .................................................... 874.3. Managementul chirurgical al hidrocefaliei ........................................................ 974.4. Managementul postoperator ............................................................................. 107

4.5. Concluzii la capitolul 4 ..................................................................................... 108

5. REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL. ALGORITMUL

DE TRATAMENT ............................................................................................................. 109

5.1. Analiza rezultatelor obinute............................................................................. 1095.2. Algoritmul de tratament .................................................................................... 120

5.3. Concluzii la capitolul 5 ..................................................................................... 122

SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE ................................................................... 123


4/154

4

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE..................................... 131

SUGESTII PRIVIND CERCETRILE DE PERSPECTIV....................................... 132

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................... 133

ANEXE (ACTE DE IMPLEMENTARE) ....................................................................... 148

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII ........................................... 152

CURRICULUM VITAE ................................................................................................... 153


5/154

5

ADNOTARE

SAFTA Radu, Tratamentul endoscopic al hidrocefaliei adultului, tez de doctor n

medicin, Chiinu, 2012.

Teza este expus pe 154 pagini i se compune din: introducere, 5 capitole, sinteza

rezultatelor obinute, concluzii, recomandri, bibliografie din 229 numiri. Materialul ilustrativinclude 24 tabele, 80 figuri, 3 formule i 3 anexe. Rezultatele obinute sunt publicate n 13 lucrri

tiinifice.

Cuvintele-cheie: hidrocefalie, endoscopie, ventriculocisternostomie, tratament

chirurgical, tumori cerebrale.

Domeniul de studiu: neurochirurgie 14.00.28.

Scopul lucrrii: Studiul particularitailor manifestrilor clinice i optimizarea

tratamentului chirurgical al pacienilor aduli cu hidrocefalie prin implementarea i

perfecionarea metodei endoscopice minimal invazive.Obiectivele de baz ale lucrrii: Evaluarea manifestrilor clinice i a investigaiilor

paraclinice: instrumentale i imagistice n diagnosticul hidrocefaliei i elaborarea unui algoritm

standard, etapizat de diagnostic; elaborarea unui algoritm de tratament al bolnavilor cu

hidrocefalie n dependena de tipul maladiei i configuraia sistemului ventricular; determinarea

eficienei tratamentului endoscopic al hidrocefaliei n dependen de tipul i etiologia ei;

introducerea n practica neurochirurgical a tratamentului endoscopic al hidrocefaliei de diferite

cauze.

Noutatea i originalitatea tiinific: n rezultatul cercetrilor tiinifice au fost

apreciate rezultatele procedeului chirurgical endoscopic n tratamentul hidrocefaliei de diferit

etiologie, iar calculele imagistice au permis determinarea indicelui H care va fi utilizat n

prognosticul eficienei metodei endoscopice de tratament al hidrocefaliei.

Problema tiinific soluionat n tez: A fost determinat eficiena metodei

endoscopice n tratamentul hidrocefaliei de diferit etiologie i elaborat algoritmul de diagnostic

i tratament care va conduce la diagnosticarea precoce i alegerea corect a metodei chirurgicale

de tratament.

Semnificaia teoretic: Rezultatele obinute au permis optimizarea metodelor de

diagnostic modern i ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical al hidrocefaliei de diferitetiologie. Au fost descrise etapele ventriculocisternostomiei endoscopice, evideniate erorile i

complicaiile intraoperatorii i propuse metode de evitarea ale acestora.

Valoarea aplicativ a lucrrii:n baza explorrilor clinico -paraclinice ale pacienilor

cu diferite forme de hidrocefalie a fost elaborat algoritmul de diagnostic i tratament al

bolnavilor cu aceast entitate nozologic.

Implementarea rezultatelor tiinifice n activitatea cotidian a INN i SCMC

V. Ignatenco a dus la tratarea unui numr mare de pacieni cu hidrocefalie. Postulatele de baz

sunt incluse n programul de instruire a catedrei de neurochirurgie a USMF NicolaeTestemianu.


6/154

6

, ,

,, 2012.

154 , 5

, , . 229 . 24 , 80

, 3 3 . 13 .

: , ,, , .

: , 14.00.28. :

.

: ; ; ; .

: . , .

: , .

:

. , , , , .

: .

. .

..


7/154

7

SUMMARY

SAFTA Radu, Endoscopic treatment of hydrocephalus in adults, the thesis of

doctor of medicine, Chisinau, 2012

Thesis includes 154 text pages and is structured as follows: introduction, 5 chapters,

discussions, conclusions and practical recommendations, bibliography made up of 229 titles, 3

annexes, 80 pictures, 24 tables and 3 formulas. The obtained results have been related in 13

scientific works.

Key words: hydrocephalus, endoscopic treatment, ventriculocysternostomy, surgical

treatment, brain tumors.

Field of research: neurosurgery, 14.00.28.

Aim of research: Study the clinical features and improving of the results of surgical

treatment of adult patients with hydrocephalus by implementing and perfecting of the minimal

invasive endoscopic method.Thesis goals: Evaluation of clinical manifestations, instrumental investigations and

imaging in diagnosis of hydrocephalus and the development of a step-by-step algorithm for its

diagnosis; development of an algorithm for the treatment of patients with hydrocephalus in

dependence on the type of disease and the ventricular system configuration; determination of the

effectiveness of endoscopic treatment of hydrocephalus depending on its type and etiology; the

introduction in daily practice of endoscopic treatment of hydrocephalus of different causes.

The scientific novelty and originality: This scientific research afforded appreciating of

the results of endoscopic surgical procedure in the treatment of different types of hydrocephalus.

Imaging calculations have allowed the determination of "H" index that will be used in the

prognosis of the efficiency of the endoscopic treatment of hydrocephalus.

The scientific problem approached in the research workhas allowed to determine the

effectiveness of the endoscopic method in the treatment of hydrocephalus of different etiology

and to elaborate the algorithm of diagnosis and treatment that will lead to early diagnosis and the

right choice of surgical strategy.

Theoretical significance of research: The obtained results allowed optimization of

modern diagnosis and improvement of the results of surgical treatment of different type of

hydrocephalus. Step-by-step description of the third ventriculostomy was performed with

highlighting of intraoperative errors and complications and proposing methods to avoid them.

The applicative value of the research: The results of clinical and paraclinical

exploration of patients with various forms of hydrocephalus allowed to define an algorithm for

diagnosis and treatment.

Practical implementationin the INN and PCMH V. Ignatenco has led in treatment of

a large number of patients with hydrocephalus. The main concepts of thesis are implimented into

the training program of the chair of neurosurgery of the State University of Medicine and

Pharmacy Nicolae Testemitanu.


8/154

8

LISTA ABREVIERILOR

CT Computer tomografie

CTVCG 3D Ventriculocisternografie computerizat retrograd cu reconstrucie

tridimensional digital

EchoEG Echoencefalografie

EEG Electroencefalografie

HIC Hipertensiune intracranian

HNI Hidrocefalie normotensiv idiopatic

INN Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

IRM Imagistica prin rezonan magnetic

LCR Lichid cefalorahidian

MAC Malformaia Arnold Chiari

OLM Ocluzie de foramen Lushka i Magendie

SNC Sistem nervos central

USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

VCS Ventriculocisternostomie

VP Ventriculoperitoneal


9/154

9

INTRODUCERE

Actualitatea temei i importana problemei abordate

Morbiditatea n cretere, preponderent n rndul persoanelor tinere plasate activ n

cmpul muncii, ponderea mare a invaliditii timpurii la persoanele de vrst tnr,etiopatogeneza obscur, soluionarea insuficient a problemelor de diagnostic i tratament

genereaz un ir de probleme socio-economice, care justific pe deplin actualitatea crescut a

problemei hidrocefaliei n atenia neurochirurgilor din ntreaga lume.

Conform datelor literaturii incidena hidrocefaliei idiopatice este estimat la 0.09% [62].

n ceea ce privete Republica Moldova, n literatura de specialitate lipsesc informaii, care ar

reflecta procentul hidrocefaliei relativ cu morbiditatea general a populaiei, ct i procentul

majorrii anuale a acestei maladii.n ultimii ani n chirurgia hidrocefaliei au fost obinute succese semnificative, ce au

permis reducerea considerabil a letalitii i au micorat procentul complicaiilorpostoperatorii

legate de tehnica interveniei chirurgicale [30, 149, 197]. Manierele moderne de explorare,

diagnosticul imagistic [45,84,101,222], tehnica endoscopic [31,106, 188, 219]au rezolvat

cele mai dificile situaii clinice, fapt ce a determinat o continu scdere a ratei morbiditii i

mortalitii postoperatorii.

Hidrocefalia rmne a fi o problem dificil, fiind o boal progresiv, ireversibil,

deseori mbrcnd o malignitate evolutiv trenant, adesea imprevizibil, ce realizeaz

complicaii severe, care potconduce la apariia deficitelor neurologice majore i la invalidizare

de grad nalt[177].

Alegerea procedeului chirurgical electiv este dificil i depinde de un ansamblu de

condiii [32, 109, 180, 207] care se precizeaz prin explorrile preoperatorii i/sau

intraoperatorii. n urma acestui bilan se potdefini urmtoarele alternative: abstenie chirurgical

cu monitorizare, intervenie chirurgical de urgena pentru rezolvarea eventualelor complicaii,

operaii paliative sau operaii programate de rezolvare a hidrocefaliei. Tehnicile operatorii

includ: operaii de derivare (untrile ventriculoperitoneale, ventriculoatriale etc.),

ventriculocisternostomia dup Torkildsen i ventriculocisternostomia endoscopic.

Fiecare dintre aceste tehnici pot fi nsoitede complicaii intraoperatorii ipostoperatorii

precoce sau tardive [187, 209], de aceea adoptarea unei tehnici drept primordial este

considerat proscris.

Dei realizrile n domeniul descifrrii mecanismelor etiopatogenice [87, 89, 90, 93, 97],

modernizrii mijloacelor de investigaie paraclinice i a tehnicilorchirurgicale miniinvazive ale


10/154

10

hidrocefaliei sunt incontestabile, rata eeculului chirurgical este relativ nalt. Dovad a acestei

realiti sunt numeroasele simpozioane i congrese internationale ale neurochirurgilor i

neurologilor din ultimul deceniu, care au avut ca subiect de discuie soluionarea ntrebrilor,

posibilitilor i limitelor raionale ale tratamentului farmacoterapeutic complex i momentului

optim operator al pacienilor cu hidrocefalie, astfel nct rata complicaiilor i a recidivelor sa fie

minim. Elucidarea problemelor de etiopatogenie, clinic, diagnostic i tratament ale

hidrocefaliei rmnmereu prezente pe paginile literaturii de specialitate.

Dei s-au obinut anumite progrese n chirurgia hidrocefaliei, letalitatea variazn funcie

de etiologie i gravitate. Principalele cauze ale letalitii postoperatorii in nu numai de internarea

tardiv ale pacienilor n staionarul de profil neurochirurgical specializat, ci i de alegerea

judicioasa tacticii, timpului optim i volumului interveniei chirurgicale [224].

Cei mai gravi i cu prognostic mai nefavorabil sunt pacienii cu procese de volum

intracerebral complicate cu hidrocefalie ocluziv [142], incidena lor manifestnd o tendinde

cretere. De asemenea, lipsete consensul n aprecierea unor momente eseniale ale

managementului acestor maladii.

Actualitatea temei e condiionat de rezultatele deseori nesatisfctoare ale tratamentului

hidrocefaliei prin untare ventriculoperitoneal cu procentul mare de complicaii postoperatorii

sau prin ventriculocisternostomie dup Torkildsen, care este destul de traumatic i n prezent

practic abondanat [225].

Necesitatea elaborrii unui algoritm de management al hidrocefaliei, precum i

introducerea metodei endoscopice n tratamentul ei a constituit mobilul acestui studiu de

importan att tiinific, ct i practic pentru ocrotirea sntii, iar cheia succesului

managementului chirurgical este alegerea metodei optimale de tratament n diferite tipuri de

hidrocefalie.

Scopul lucrrii:Studiul particularitailor manifestrilor clinice i optimizarea tratamentului chirurgical al

pacienilor aduli cu hidrocefalie prin implementarea i perfecionarea metodei endoscopice

minimal invasive.

Obiectivele studiului:

1. Evaluarea manifestrilor clinice, investigaiilor instrumentale i imagistice n diagnosticulhidrocefaliei i n baza lor elaborarea unui algoritm de diagnostic standard, adaptat de la

caz la caz.


11/154

11

2. Elaborarea unui algoritm de tratament albolnavilor cu hidrocefalie n perioada adult devia.

3. Estimarea eficienei tratamentului endoscopic minimal invaziv la pacienii cu hidrocefalien dependen de modificrile structurale i funcionale ale sistemului ventricular.

4. Analiza rezultatelor tratamentului endoscopic al hidrocefaliei n dependen de tipul ietiologia ei.

5. Implementarea n practica neurochirurgical a tratamentului endoscopic al hidrocefalieide diferite cauze.

Noutatea i originalitatea tiinific:

1. Au fost analizate semnele clinice distinctive ale hidrocefaliei din punct de vedere clinic,instrumental i imagistic (CT i IRM cerebral) i apreciat valoarea lor diagnostic.

2. S-a concretizat rolul computer tomografiei (CT) cerebrale i imagisticii prin rezonanmagnetic (IRM) nevaluarea tipului hidrocefaliei, care contribuie la precizarea eleciei

metodei de tratament. A fost introdus metoda nou de diagnostic al hidrocefaliei:

ventriculocisternografia computerizat retrograd cu reconstrucie 3D digital.

3. n rezultatul calculelor imagistice i a rezultatelor tratamentului chirurgical a fostdeterminat indicele H care va fi utilizat n prognosticul eficienei metodei endoscopice

de tratament al hidrocefaliei.

4. Au fost analizate rezultatele precoce i la distan ale procedeului chirurgical endoscopicn tratamentul hidrocefaliei.

5. n baza explorrilor clinico - paraclinice i ale analizei rezultatelor tratamentuluichirurgical endoscopic a fost elaborat algoritmul de diagnostic i tratament ale pacienilor

cu diferite forme de hidrocefalie.

Problema tiinific important soluionat n domeniul respectiv.Rezultatele acestui studiu

au constatat, c eficacitatea ventriculocisternostomiei endoscopice n tratamentul hidrocefaliei

depinde n mare masur de modificrile stucturale i funcionale ale sistemului ventricular (n

special ale ventriculului III). Astfel, a fost determinat indicele H, valoarea cruia va fi utilizat

n alegerea corect a metodei chirurgicale n cazul hidrocefaliei de diferit etiologie.

Importana teoretici valoarea aplicativ a lucrrii

1. A fost elaborat algoritmul de diagnostic i tratament al hidrocefaliei, care a permisoptimizarea metodelor de diagnostic i ameliorarea rezultatelor tratamentului


12/154

12

hidrocefaliei.

2. Experiena acumulat a demonstrat, c CT i IRM cerebral efectuat n diferite regimuri,sunt investigaiile de elecie n diagnosticul imagistic i determin tactica chirurgical de

tratament. n cazurile de diagnostic dificil a fost argumentat i introdus n practic

ventriculocisternografia computerizatretrogradcu reconstrucie 3D digital.

3. Au fost descrise etapele ventriculocisternostomiei endoscopice, evideniate erorile icomplicaiile intraoperatorii i propuse metode de evitarea ale acestora.

4. S-a demonstrat c metoda endoscopic este cea mai eficient n tratamentul hidrocefalieiocluzive, iar rata complicaiilor postoperatorii dup ventriculocisternostomia endoscopic

este mult mai mic dect n metodele de derivare a LCR.

5. A fost determinat i introdus n practic un indice nou (indicele H), utilizat nprognosticul eficienei metodei endoscopice de tratament al hidrocefaliei.

6. Implementarea unui tratament chirurgical nou a dus la nsntoirea i la reabilitareasociofamiliar i profesional deplin a unui procent mare de pacieni.

Rezultatele principalenaintate spre a fi susinute

1. Aplicarea algoritmului diagnostic de examinare, care include examenul clinic i imagisticofer o informaie veridic despre tipuli gradul hidrocefaliei, ceea ce permite selectarea

pacienilor pentru tratamentul chirurgical. IRM cerebral, efectuat n diferite regimuri,este metoda imagistic de elecie n diagnosticul hirocefaliei.

2. Ventriculocisternostomia endoscopic este o metod chirurgical minimal invaziv cu unir de avantaje: traumatism intraoperator i volum chirurgical redus, vizualizare perfect

a structurilor cerebrale de importan vital, eficien destul de nalt n anumite tipuri de

hidrocefalie i o rat mic de complicaii postoperatorii.

3. Metoda endoscopic este o metod sigur de tratament i poate fi utilizat n diferitetipuri de hirocefalie, n corespundere cu un algoritm etapizat i bine determinat. n unelecazuri decizia privind tipul interveniei chirurgicale va fi luat de ctre pacient dup o

informare adecvat i deplin despre procentul de eficien, riscuri i complicaii ale

diferitor metode.

Aprobarea rezultatelor lucrrii:

Rezultatele lucrrii n form de rapoarte au fost prezentate i discutate la: edinele

catedrei de Neurochirurgie USMF Nicolae Testemianu, anii 2003 2008; Conferinele

tiinifice universitare anuale, Chiinu, 2004-2007; Conferinele practice ale Institutului de


13/154

13

Neurologie i Neurochirurgie din Moldova, Chiinu, anii 2005-2007; Al IV-lea Congres

Neurochirurgical al arilor limitrofe bazinului Mrii Negre, Chiinu, 2003; Simpozionul

naional al Societii Romne de Neurochirurgie Hidrocefalia i malformaiile congenitale ale

sistemului nervos central, Iai, 2004; Cursul educaional al Federaiei Mondiale a Societilor

de Neurochirurgie, Chiinu, 2005; Conferina consacrat a 100 de ani de la fondarea Catedrei

de Neurologie i Neurochirurgie a Universitii de Medicin N. I. Pirogov din Odesa, Odesa,

2005; Al IV-lea Simpozion Moldo-German de Neurochirurgie Recent advances in

neurosurgery, Chiinu, 2006; Al IV-lea Congres al Neurochirurgilor din Rusia, Moscova,

2006; Al X-lea Simpozion Iai-Chiinu de Neurologie i Neurochirurgie, Chiinu, 2007;

Conferina Australiano-Asiatic de Neurochirurgie, Nagoya, 2007; edinele Asociaiei

Neurochirurgilor din Republica Moldova (2004, 2008).

Teza a fost discutat i aprobat la edina catedrei de Neurochirurgie a Universitii de

Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din 16 martie 2011 (proces verbal Nr. 3) i

la edina Seminarului tiinific de Profil Neurologie, Neurochirurgie i Medicin Tradiional

al MS RM din 08 iulie 2011 (proces verbal Nr. 4).

La tema tezei au fost publicate 13 lucrri: 3 articole n reviste recenzate, 10 teze ale

comunicrilor tiinifice internaionale

Structura i voluml tezei:

Teza cuprinde adnotarea, summary, p, lista abreivierilor, introducerea, 5 capitole,

ncheierea, concluziile, recomandri practice, bibiliografie. Lucrarea este expus pe 154 pagini

dactilografice, conine 24 tabele, 80 figuri, 3 formule i 3 anexe. Teza e fundamentat pe 229

surse bibliografice.

Sumarul compartimentelor tezei:

Introducere. Sunt prezentate reperele conceptuale ale lucrrii: actualitateaproblemei cercetate,

scopul i obiectivele lucrrii, noutatea tiinific, semnificaia teoretic i valoarea aplicativ arezultatelor obinute,aprobarea lucrrii i rezumatul tezei pe capitole.

Capitolul I. Problematica tratamentului endoscopic al hidrocefaliei (revista literaturii de

specialitate).Capitolul conine o sintez a rezultatelor expuse n literatura de specialitate privind

problema hidrocefaliei, n special a hidrocefaliei adultului. Este descrisevoluia metodelor de

tratament al hidrocefaliei n aspect istoric i pn n prezent. Sunt expuse date cu privire la

indicii epidemiologici, descrii factorii etiologici, teoria patogenetic nou iprezentate diverse

clasificri ale hidrocefaliei. Sunt elucidate principiile imetodele de tratament alepacienilor cu


14/154

14

hidrocefalie de diferite tipuri. Este argumentat necesitatea efecturii studiilor ulterioare i

elaborarea algoritmului de diagnostic i tratamentendoscopic al hidrocefaliei.

Capitolul II. Caracteristica cercetrilor clinice. Metodele de cercetare. n acest

compartiment este prezentat caracteristica general a materialului clinic. Sunt elucidate i

descrise metodele de investigare folosite de autor n cadrul studiului tiinific efectuat. Lotul de

studiu de 68 pacieni a fost mprit n subgrupuri corespunztor clasificrilor utlizate.

O atenie major a fost atribuit metodelor moderne de investigare imagistic (CT i IRM

cerebral, efectuat n diferite regimuri), ele fiind considerate mandatorii n diagnosticul de

hidrocefalie. De asemenea, a fost descris metoda nou de diagnostic imagistic:

ventriculocisternografia retrograd computerizat cu reconstrucie 3D digital.

n finalul capitolului sunt descrise metodele si formulele de prelucrare matematico-

statistic a materialului.

Capitolul III. Diagnosticul hidrocefaliei. n acest capitol a fost analizat informativitatea

diverselor metode clinice, paraclinice i imagistice n diagnosticul hidrocefaliei. Etapa iniial a

diagnosticului a fost examinarea clinic a pacienilor cu punerea n eviden a simptomelor i

sindroamelor specifice diferitor tipuri de hidrocefalie i determinarea triadelor specifice

hidrocefaliei ocluzive i hidrocefaliei normotensiveidiopatice.

n urmtoarea etap au fost analizate i interpretate rezultatele examenului instrumental,

care n cazul hidrocefaliei nu sunt obligatorii, ns pot oferi o informaie suplimentar despre

gradul hipertensiunii intracraniene, i uneori vor fi luate n consideraie pentru alegerea

momentului interveniei chirurgicale.

Analiza rezultatelor imagistice (CT i IRM cerebral) a fost etapa urmtoare n

diagnosticul hidrocefaliei n care a fost stabilit rolul lor primordial n diagnosticul diferenialcu

alte patologii cerebrale. Au fost calculai diferii indici imagistici, care n final au stat la baza

planificrii preoperatorii.

La finele capitolului s-a propus un algoritm de diagnostic al pacienilor cu hidrocefalie i

au fost prezentate exemple de formulare a diagnosticului.

Capitolul IV. Tratamentul chirurgical al hidrocefaliei. Acest capitol ncepe cu descrierea

anatomiei endoscopice a ventricolului lateral i ventricolului III, fiind considerat de autor ca

baz fundamental pentru efectuarea interveniilor chirurgicale endoscopice n cazul

hidrocefaliei. Au fost descrise reperele anatomice principale i anatomia topografic a regiunilorinteresate.


15/154

15

Ulterior se descrie detaliat tehnica chirurgical a ventriculocisternostomiei endoscopice,

se scot n eviden riscurile i complicaiile intraoperatorii posibile i se propun metode de

evitare ale acestora. n etapa urmtoare se analizeaza tipurile interveniilor chirurgicale efectuate,

cu prezentarea cazurilor clinice, i se descrie succint managementul postoperator.

Capitolul V. Rezultatele tratamentului chirurgical. Algoritmul de tratament. n acest capitol

s-au analizat complicaiile, letalitatea i morbiditatea postoperatorie precum i eficiena

tratamentului operator, acestea fiind considerate de autor ca criterii de baz n aprecierea

rezultatelor interveniilor chirurgicale. Au fost scoase n evidena complicaiile postoperatorii i

descrise cauzele de apariie ale acestora, precum i tratamentul lor.

Eficiena tratamentului chirurgical a fost analizat dup mai multe criterii: clinice,

instrumentale, imagistice. S-a determinat gradul de eficien a ventriculocisternostomieiendoscopice n diferite tipuri de hidrocefalie, astfel fiind demonstrat gradul maxim de eficien

n cazul hidrocefaliilor ocluzive.

De asemenea, este descris indicele nou, numit indice H, care are o valoare

semnificativ n prognosticul eficienei interveniei chirurgicale endoscopice pentru

hidrocefaliile de diferite cauze.

n baza rezultatelor obinute s-a propus algoritmul de tratament al pacienilor cu

hidrocefalie, n structura cruia la anumit etap este introdus decizia pacientului, aceasta fiindconsiderat de autor ca un principiu fundamental al bioeticii.

Sinteza rezultatelor obinute. n acest compartiment s-a efectuat sinteza studiului, s-au descris

succint etapele cercetrii i analiza datelor obinute, s-au propus obiective noi pentru cercetri

ulterioare.


16/154

16

1.PROBLEMATICA TRATAMENTULUI ENDOSCOPIC AL HIDROCEFALIEI

1.1 Definiia i problema hidrocefaliei n aspect istoric

Tradiional hidrocefalia a fost descris ca o entitate nozologic caracterizat prin 3

factori: presiune intracranian crescut, volum crescut de LCR i dilatarea spaiilor lichidiene[160]. n epoca computer tomografiei i imagisticii prin rezonan magnetic a fost posibil

monitorizarea evoluiei hidrocefaliei de la debut pn la stadiile finale. Astfel, datorit

informaiei obinute, conceptul clasic al hidrocefaliei a fost schimbat [158, 159]. Dei sunt

propuse mai multe noiuni ale hidrocefaliei, considerm c noiunea propus de Mori et al.

(1995) este acceptabil i definete hidrocefalia din punct de vedere fiziopatologic:

Hidrocefalia este o entitate clinic n care modificarea circulaiei LCR provoac

acumularea lui n sistemul ventricular, ce are ca rezultat dilatarea progresiv a

ventriculelor [160].

Cunoatem, c dei au existat i se elaboreaz i n prezent diferite metode de tratament

conservator, unica terapie sigur n tratamentul hidrocefaliei progresive a fost i este chirurgia.

Puncia ventricular utilizat n secolul XVIII aproape ntotdeauna conducea la deces.

Rahicenteza n tratamentul hidrocefaliei a fost pentru prima dat descris de ctre Quincke n

1891 [176]. Aceast metod se utilizeaz pn n present nu numai ca metod de diagnostic, ci i

n managementul temporar al hidrocefaliei comunicante.

La sfritul secolului XIX se utiliza metoda de drenaj nchis. Lichidul cefalorahidian

(LCR) se drena, de obicei, n spaiul subcutanat sau subdural. n acest scop Miculicz utiliza un

tub de sticl, iar ali chirurgi foloseau tuburi din aur, fire mpletite din argint, cauciuc, catgut .a.

[51]. Payr n 1909 pentru prima dat a drenat LCR n sistemul vascular. Autorul plasa autovena

sau vena de la donor n sinusul sagital [172].

Studiile elementare ale lui Ernst Axel Key (1832-1901) i Magnus Gustav Retzius (1842-

1919) din 1875 au clarificat bazele fiziologiei sintezei, circulaiei i resorbiei lichidului

cefalorahidian i au deschis posibiliti noi n terapia cauzal a hidrocefaliei [130]. n 1913

Walter Dandy i Kenneth Blackfan au nceput studiile fiziologiei circulaiei LCR. Autorii au

formulat postulatul sintezei LCR de ctre plexul coroid i resorbiei lui n granulaiile

arahnoidiene Pacchioni i au calculat cantitatea zilnic produs de LCR (160-400 cm3) [46].

n primele decenii ale secolului XX, ca rezultat al studiilor lui Dandy i Blackfan [49],

chirurgii au nceput tratamentul hidrocefaliei, acionnd direct asupra circulaiei LCR. Deoarece

plexul coroid era definitiv recunoscut ca sursa cea mai important n sinteza lichidului,

nlturarea sau coagularea plexului a fost opiunea de baz n acea perioad. Intervenia


17/154

17

chirurgical era foarte complicat i 24 din 25 de pacieni operai de ctre Dandy au decedat

[47]. Prin eforturile sale de a reduce rata enorm a mortalitii, Dandy a ncercat recanalizarea

apeductului prin efectuarea ventriculostomiei deschise posterioare [47, 48].

Metoda menionat a fost utilizat i de ctre urologul Victor LEspinasse din Chicago.

n 1904 LEspinasse cu ajutorul cistoscopului a coagulat plexul coroid la 2 copii cu hidrocefalie.

Un copil a decedat imediat dup intervenie, iar cellalt cu 5 ani mai trziu [138].

Ulterior, Dandy a mbuntit aceast metod i a formulat noiunea de ventriculoscop i

ventriculoscopie. n raportul su la Societatea Medical Johns Hopkins el a prezentat 2 cazuri de

ventriculoscopie, care a fost folosit ca metod de diagnostic. De asemenea, autorul a descris

anatomia topografic a ventriculului lateral, localizarea foramenului interventricular (Monro), a

septului interventricular i a plexului coroid [47]. Mai trziu, Dandy a publicat un caz de

ventriculostomie prin abord transtemporal la un pacient cu hidrocefalie. Postoperator la pacient

s-a dezvoltat o hemiparez uoar. Pacientul a decedat la 66 de ani fr deficit mintal, iar la

necropsie a fost depistat higrom subdural contralateral i hematom subdural cronic [133].

n 1923 Temple Fay i Francis Grant [72]au publicat experiena lor n ventriculoscopie,

iar concluziile lor sunt valabile i pentru neuroendoscopia modern:

- n cazul hidrocefaliei este posibil fotografierea intraventricular i ventriculoscopia.- intervenia are valoare diagnostic n inspectarea direct a cavitii ventriculare i

localizarea proceselor intraventriculare care cauzeaz deformiti ale sistemului

ventricular.

- procedura efectuat conform regulamentului neuroendoscopic stabilit nu provoacsau provoac o reacie minor.

La 6 februarie 1923 William Jason Mixter a efectuat prima ventriculocisternostomie

endoscopic (VCS) la un copil cu hidrocefalie congenital [150]. Intervenia a fost efectuat cu

uretroscopul, iar planeul ventriculului III a fost perforat cu o sond flexibil. Intervenia nu a

avut complicaii i Mixter a propus VCS ca metod opional pentru tratamentul hidrocefaliei

ocluzive. n 1935 Mixter a fost urmat de ctre Lohn E. Scarff din Departamentul de

Neurochirurgie a UniversitiiColumbia, New York [191].

n acea perioad, ca metod alternativ de tratamentera rezecia endoscopica plexului

coroid. La 17 aprilie 1934 la Societatea Neurologilor i Psihiatrilor din Boston Tracy J. Putnam a

propus tehnica de coagulare endoscopic a plexului coroid i a elaborat un endoscop special

pentru aceast metod [175]. Procedura era efectuat n 5-20 minute i consta n coagularea

ambilor plexuri coroidale din ventriculii laterali. Putnam a calificat procedura efectuat la 7 copiica fiind ncurjtoare. n 1936 Scarff a publicat experiena sa n plexectomia endoscopic [193].


18/154

18

Pentru a menine constant presiunea intraventricular autorul utiliza un sistem de lavaj continuu

cu soluie salin. Din 20 copii operai endoscopic prin aceast metod 3 au decedat imediat dup

intervenie, 7 au suprtaveuit, ns fr o scdere a presiunii intraventriculare, iar la 10 copii s -a

determinat o scdere permanent a presiunii intracraniene [192].

Torkildsen a introdus metoda de drenaj intracranian a LCR, utiliznd un tub de cauciuc

care se plasa n ventriculul lateral i n cisterna magna [212].Totui, 6 pacieni din 13 care au

fost operai prin aceast metod au decedat. Ulterior, ali autori au publicat date unde rata de

mortalitate a fost mult mai mic [61].

Tehnicile de untare au devenit foarte populare n anii 50 ai secolului XX, deoarece

tehnica endoscopic se solda cu o rat nalt de morbiditate i mortalitate. n 1949 i 1956

Matson a publicat experiena sa n untarea ventriculoureteral i lomboureteral [145, 146].

Dei nu a fost nici un caz de mortalitate postoperatorie, procedura necesita efectuarea

nefrectomiei. Complicaiile, att obstructive, ct i infecioase, precum i predispoziia

pacienilor la dehidratare i disbalans electrolitic, au limitat aceast procedur i au dictat

folosirea metodelor de drenare abdominal i atrial.

n anul 1948 Ingraham i Matson au implantat primul cateter ventricular cu valv

magnetic [116]. n 1951 Nulsen i Spitz au raportat utilizareacu succes a metodei de untare

ventriculojugular cu sistem cu valv [164].

untarea ventriculoatrial a devenit o practic standard n anii 60 ai secolului XX. n anul

1967 Ames a raportat o serie mare de pacieni tratai prin untare ventriculoperitoneal [24].

ncepnd cu anii 70 unturile ventriculoperitoneale (VP) au nceput s fie utilizate pretutindeni.

Nectnd la toate avantajele tehnologiilor noi, pn n present nu exist un unt ideal, iar

complicaiile untrii rmn o problem major n managementul hidrocefaliei [120,226].

n anii 80 i 90 conceptul de neurochirurgie minimal invaziv a rennoit interesul pentru

tehnica endoscopic. De atunci au fost stabilite numeroase indicaii pentru interveniile

neuroendoscopice, descrise detaliat de Duffner et al. [62, 63].

n concluzie la acest subcapitol putem afirma, c hidrocefalia este o patologie

neurochirurgical i pn n present n tratamentul ei sunt valabile 3 metode de baz: untul

ventricular (ventriculoperitoneal, ventriculoatrial, etc.), ventriculostomia tip Torkildsen i

ventriculocisternostomia endoscopic. n ultimii ani, datorit tehnologiilor optice i noiunii de

chirurgie minimal invaziv metodele endoscopice de tratament al hidrocefaliei devin tot mai

populare.


19/154

19

1.2 Epidemiologie

n Marea Britanie la 10000 de nateri se nasc 6,46 copii cu hidrocefalie (University of

Ulster, 2003). Incidena hidrocefalieiidiopatice n Statele Unite ale Americii este de aproximativ

1 la 105263 sau 0.09% sau 2584 pacieni.Pn n prezent nu exista date precise despre incidena

hidrocefaliei secundare, procentul ei fiind foarte diferit n funcie de patologia de baz, ct i n

dependen de nivelul economic, de trai etc. ale diferitor ri.

Datele urmtoare prezint statistica spitaliceasc din Marea Britanie n cazul

hidrocefaliei: (Hospital Episode Statistics, Department of Health, England, 2002-2003)

- anual 0,02% (2583) din cazurile consultate sunt pacieni cu hidrocefalie;- 82% din cazurile consultate necesit spitalizare;- 54% din pacienii consultai sunt brbai, iar 46% - femei;- 38% din cazurile consultate necesit internare de urgen;- durata medie de spitaizare n cazul hidrocefaliei este de 14,8 zile;- vrsta medie a pacienilor spitalizai cu hidrocefalie este de 43 ani;- 29% din pacienii spitalizai au vrsta cuprins ntre 15-59 ani;- 22% din pacienii consultai au vrsta mai mare de 75 ani;- 0,052% (27037) zile pat n Marea Britanie revin hidrocefaliei;- 0,006% (705) din cazurile consultate constituie hidrocefaliile congenitale;- vrsta medie a pacienilor spitalizai cu hidrocefalie congenital este de 9 ani;n tabelul urmtor sunt reprezentate datele statistice extrapolate pentru diferite ri

(reeind din datele incidenei de 0,094%) (Tabelul 1.1)

Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii la 2000 de nateri 1 copil se nate cu

hidrocefalie. Mai mult de 50% din hidrocefalii sunt congenitale, iar circa 75% din copii cu

hidrocefalie vor suferi de careva deficite motorii. n ultimii 25 ani rata mortalitii a sczut de la

54% la 5%; dizabilitile intelectuale au sczut de la 62% la 30% (Hydrocephalus Foundation,

2004).

Tabelul 1.1. Date extrapolate ale incidenei hidrocefaliei idiopatice n diferite ri

* Situaia demografic n Republica Moldova pentru anul 2005 (Biroul Naional de Statistic alRepublicii Moldova).

ara Incidena PopulaiaRomnia 212 22 355 551Rusia 1367 143 974 059

Ucraina 453 47 732 079

Moldova 32 3 395 600*


20/154

20

n concluzie, n Republica Moldova anual ar putea fi depistai circa 32pacieni aduli cu

hidrocefalie idiopatic (n datele prezentate nu sunt inclui pacienii cu hidrocefalie secundar).

1.3. Teoria modern a patogeniei hidrocefaliei

Teoria convenional a circulaiei LCR este cea a circulaiei volumetrice, explicat prinmicarea LCR de la locul de sintez (plexul coroid) spre locul de absorbie (granulaiile

Pacchioni). Fora motrice n acest caz este diferena de presiune, ea fiind mai mare la locul de

producere i mai mic n cel de absorbie. Teoria circulaiei volumetrice explic hidrocefalia ca

fiind un disbalans ntre sinteza LCR i absorbia lui. Obstrucia circulaiei LCR n interiorul sau

exteriorul sistemului ventricular explic apariia hidrocefaliei obstructive i comunicante,

respectiv. Conform acestei teorii pacienii cu hidrocefalie trebuie s aib o presiune intracranian

crescut. Aceast teorie ne d o explicaie simpl despre fiziopatologia hidrocefaliei, ns nuexplic muli factori patogenetici i n primul rnd absorbia LCR n capilarele sistemului nervos

central i nu n totalitate n granulaiile Pacchioni.

Teoria de circulaie volumetric a fost explicat de ctre Dandy [50]. n condiii de

laborator autorul a obturat apeductul cerebral la cini i a observat, c ventriculii s -au dilatat

proximal de obstrucie. Astfel a fost demonstrat, c absorbia intraventricular a LCR este mult

mai mic dect sinteza. Dei Dandy a demonstrat, c obstrucia circulaiei LCR cauzeaz

hidrocefalia obstructiv, autorul a recunoscut, c obstrucia la nivelul granulaiilor Pacchioni nucauzeaz hidrocefalia comunicant. Astfel, micorarea circulaiei prin granulaii nu produce o

dilatare a sistemului ventricular. Obstrucia la nivelul granulaiilor va cauza o cretere mai mare

a presiunii n spaiul subarahnoidean dect nsistemul ventricular. Dandy a exclus hidrocefalia

comunicant idiopatic din teoria de criculaie volumetric i a lsat aceast condiie

inexplicabil (Figura 1.1).

Ulterior OConnel [165] i Hakim [99] au descris o serie de pacieni cu hidrocefalie

normotensiv idiopatic (HNI) asociat de hidrocefalie comunicant i presiune intraventricular

normal. Vanneste n studiile sale a demonstrat c HNI este incompatibil cu teoria de circulaie

volumetric [217, 218].

Greitz, utiliznd rezonana magnetic nuclear n regim flow sensitive i cisternografia

cu izotopi, a demonstrat c LCR se absoarbe n capilarele cerebrale [85,87,89, 90]. n 1943,

OConnelpentru prima dat a formulat postulatul, conform cruia creterea presiunii pulsatile a

LCR n interiorul ventriculelor fr creterea presiunii lui poate conduce la dezvoltarea

hidrocefaliei comunicante.


21/154

21

Fig. 1.1. Conceptul circulaiei volumetrice. Fora motrice a micrii LCR este diferena

presiunii ntre plexul coroid i granulaiile Pacchioni. n caz de obstrucie a granulaiilor

Pacchioni se va dilata spaiul subarahnoidean i nu sistemul ventricular.

Consecvent, teoriile moderne pun la baz importana pulsaiei vasculare i absorbieivasculare a LCR n fiziopatologia hidrocefaliei comunicante [5, 6](Figura 1.2.)

Fig. 1.2. Diagrama care explic teoria circulaiei volumetrice (a) i 2 tipuri de circulaie a LCR (b

i c) conform conceptului nou de circulaie a LCR [86].

a. LCR este produs n plexul coroid i transportat prin granulaiile Pacchioni n sistemulvenos, unde se absoarbe prin mecanism valvular.

b. Prezena circulaiei pulsatile a LCR care este responsabil de transportul lui. Micarealichidului apare prin amestecare, cauzat de pulsaia arterial intracranian. Lungimea

segmentelor liniei ntrerupte indic mrimea vitezei lichidului cefalorahidian. n aria

trunchi cerebral-mduv exist o vitez i transport mare a LCR, iar n compartimentulspaiu subarahnoidean proximal i distal este o vitez i un transport mic.


22/154

22

c. Sgeile indic direcia i viteza circulaiei LCR. Cu ct sgeata este mai ngust, cu attviteza este mai mic. Astfel, viteza descrete n ambele direcii de la foramen magnum.

LCR se absoarbe oriunde n sistemul nervos central i anume n capilare.

Fiziologia modern a LCR. Conform teoriei moderne lichidul cefalorahidian se produceoriunde n sistemul nervos central. Majoritatea lichidului se sintetizeaz n plexul coroid i se

absoarbe n capilarele sistemului nervos central. Transportul rapid al LCR n spaiul

subarahnoidean este cauzat de pulsaia vascular care conduce la amestecarea lui. Amestecarea

este un proces difuz, iar transportul apare n orice direcie spre gradientul de concentraie [13].

Dei, pulsaia intraventricular cauzeaz amestecarea LCR n interiorul ventriculelor, circulaia

volumetric unidirecional din ventriculi n spaiul subarahnoidean este dominant. Funcia cea

mai important a lichidului cefalic este cea de protecie a creierului de factorii mecanici, servind

ca amortizator al esutului cerebral. Imersiunea creierului n lichid micoreaz substanial

greutatea sa (97%). De asemenea, LCR servete ca transportor pentru numeroi

neurotransmitori i ali metabolii sintetizai n esutul encefalului i maduvei.

Plexul coroid produce circa 500 ml de lichid n 24 de ore, iar cantitatea total a lui este de

120-150 ml. Astfel LCR este reciclat de 3 ori n zi. Capilarele cerebrale produc, de asemenea, o

cantitate semnificativ de lichid. Lichidul interstiial cu originea din capilarele cerebrale

substituie adecvat LCR din spaiul subarahnoidean n caz de obstrucie intraventricular a

circulaiei. Homeostaza n lichidul care acoper creierul este meninut prin schimbul lichidului

interstiial prin membrana arahnoid, care acoper suprafaa extern a creierului. Volumul total

al lichidului interstiial este dublu fa de volumul LCR. ntre lichidul interstiial i LCR exist o

difuzie rapid i amestecare, care este meninut de pulsaia arterial. Astfel, este imposibil de a

separa aceste 2 lichide de origine diferit. Totui, lichidul din interiorul creierului se numete

lichid interstiial, iar cel din exterior lichid cefalorahidian.

Legturile strnse ntre formarea LCR i lichidului interstiial sunt foarte importante n

mecanismul de absorbie. Totui, majoritatea LCR este sintetizat n plexul coroid i absorbit din

spaiul subarahnoidean cerebral i spinal. Absorbia n capilarele cerebrale are loc n acelai mod

ca i absorbia lichidului interstiial n alte organe prin absorbia activ a macromoleculele i

proteinele plasmatice. Una din cele mai importante funcii ale arteriolelor i capilarelor cerebrale

este meninerea homeostazei lichidiene la un nivel uor pozitiv al presiunii intracraniene (Figura

1.3).


23/154

23

Fig. 1.3. Circulaia LCR i relaiile lui cu circulaia sanguin cerebral [86].

Din schem reiese c:a. Capilarele cerebrale absorb LCR

b. Absorbia LCR este un supliment n filtraia i absorbia major a lichidului princapilarele cerebrale. Arteriolele i capilarele regleaz presiunea intracranian,

meninnd-o la un nivel uor pozitiv. Presiunea pozitiv a LCR cauzeaz o uoar

obstrucie a orificiilor venelor, prin care se explic diferena presiunii ntre venele

emisare i sinusul venos.

Definiia hidrocefaliei i stresului pulsatil transcortical. Prin hidrocefalie se

subnelege lrgirea ventriculelor cerebrali, din contul ngustrii spaiului subarahnoidean.

Aceasta indic prezena forei regionale crescute cu direcia din ventriculi spre spaiulsubarahnoidean, adic un gradient de presiune transcortical crescut. Gradientul de presiune

transcortical este foarte mic. n studiile de monitorizare direct a presiunii intraventriculare i

subarahnoidiene n caz de hidrocefalie, gradientul de presiune a constituit 0-5 cm a coloanei de

ap [44,203]. Totui, gradientul de presiune transcortical exist ca un fenomen dinamic care

acioneaz n timp. Conform legii lui Pascal, el poate aprea tranzitor ntr-o cavitate cu lichid i

pentru a persista necesit unde pulsatile [88, 89]. Pentru a scoate n eviden natura sa dinamic

i dependena de undele pulsatile, Guinane [97] a numit acest fenomen stresul pulsatiltranscortical.

Majoritatea esuturilor biologice se caracterizeaz prin plasticitate i rspund la forele

mecanice prin dislocare, deformare i remodelare. Gradientul mic de presiune poate deforma

creierul, deoarece ultimul are o plasticitate nalt. Astfel, hidrocefalia se definete prin

deformarea spaiului cefalorahidian i a creierului. Creierul este dislocat spre cutia cranian, iar

girii cerebrali sunt compresai. Unica for responsabil pentru o astfel de deformare este

gradientul de presiune transcortical.


24/154

24

Conform teoriilor moderne, efectul cumulativ al undelor pulsatile conduce la remodelarea

lent a creierului i cauzeaz dilatarea ventriculelor n hidrocefalia cronic.

Hidrodinamica intracranian normal. Conform doctrinei Monro-Kellie volumul celor

patru componente intracraniene (creier, LCR, snge arterial i venos) este constant, iar cretereavolumului unui component va cauza micorarea respectiv a celorlali componeni [93].Doctrina

este bazat pe legea incompresibilitii fluidelor. Astfel, expansiunea sistolic a arterelor

intracraniene este balansat prin expulsia LCR prin foramen magnum i expulsia sngelui prin

vene n sinusurile durale venoase. Expansiunea sistolic a arterelor conduce la compresia

orificiilor venoase a venelor emisare i cauzeaz circulaia sistolic a sngelui n sinusurile

venoase. Pulsaia arterelor intracraniene extracerebrale conduce la circulaia ondulant (dus i

ntors) a LCR din canalul spinal.Cnd unda pulsatil intr n craniu, apare imediat o cretere a presiunii LCR, care

conform legii lui Pascal va fi distribuit n tot spaiul intracranian. Diferena presiunii

intracraniene se va echilibra rapid. Totui, gradientul temporar al presiunii aprut n timpul

ciclului cardiac va conduce la amestecarea lichidelor intracraniene. Gradientul de presiune este

mai mare la intrarea in cavitatea cranian (foramen magnum) i la nivelul orificiilor venoase a

venelor emisare n sinusurile venoase.

Viteza presiunii pulsatile este invers proporional cu compliana. Compliana estecapacitatea unui sistem tampon de a se acomoda la schimbrile de volum i se definete prin

schimbarea volumului divizat la schimbarea presiunii (dV/dP) (Figura 1.4.). ntr-o cavitate non-

compliant transmisia presiunii pulsatile are loc cu viteza sunetului (1540 m/s n ap). Deoarece

venele intracraniene i sacul tecal spinal sunt compliante, viteza de transmitere a presiunii

pulsatile va constitui 5 m/s.

Astfel, hidrodinamica intracranian este dependent de compliana sacului tecal i de

compresiunea orificiilor venelor emisare.


25/154

25

Fig. 1.4. Hidrodinamica intracranian normal. Grosimea relativ a sgeilor din artere

indic mrimea presiunii. Grosimea relativ a sgeilor din sistemul venos i spaiul

subarahnoidean indic mrimea vitezei de circulaie [86].

a. Presistola. n creier nu exist gradient de presiune. LCR circul spre cavitateacranian din canalul spinal compliant.

b. Sistola precoce. Unda sistolic pulsatil provoac expansiunea arterelor cu oconcomitent i semnificativ amortizare a presiunii pulsatile arteriale.

Presiunea este imediat transmis spaiului subarahnoidean. LCR comprim

orificiile venelor corticale i se intensific circulaia sistolic n sinusurile

venoase. Simultan are loc o expulsie masiv a LCR n canalul spinal compliant.

c. Sistola medie. Peste o perioad de timp (60 ms) unda amortizat din artere estetransmis spre capilarele cerebrale. Aceasta cauzeaz o uoar expansiune a

creierului i apariia stresului transcortical cu valori normale.

Dinamica n hidrocefalia comunicant. Hidrocefalia comunicant este o patologie a

pulsaiei intracraniene, cauzat de micorarea complianei cerebrale [65, 88, 89, 91, 92].

Micorarea complianei reduce expansiunea arterial, astfel nu este pus n funciune mecanismul

windkessel. De aceea, hidrocefalia comunicant este numit i hidrocefalie prin restricie a

pulsaiei arteriale. Cea mai important este presiunea anormal i volumul de transmisie ncapilarele cerebrale, care conduc la majorarea presiunii pulsatile ventriculare, creterea

circulaiei pulsatile a LCR din apeductul cerebral i dilatarea ventricular (Figura 1.5).

Fig. 1.5. Hidrodinamica n hidrocefalia comunicant [86].

a. Presistola. Vasele capacitante intracraniene sunt ngustate, iar compliana cerebraldiminuat.

b. Sistola precoce. Compliana cerebral micorat reduce expansiunea arterial, astfelamortizarea presiunii pulsatile lipsete sau este foarte mic. Din cauza reducerii

volumului de circulaie a LCR are loc micorarea circulaiei sistolice n sinusurile duralei n spaiul subarahnoidean la nivelul foramenului magnum. Reducerea expansiunii


26/154

26

arteriale conduce la micorarea volumului de circulaie a LCR i micorarea gradului de

compresiune a orificiilor venelor emisare la nivelul sinusurilor venoase. Ca rezultat se

colabeaz vasele capacitante i crete rezistena vascular total.

c. Sistola medie. Presiunea nalt din artere este transmis, nefiind amortizat, n capilarelecerebrale, provocnd o expansiune capilar crescut, o cretere a presiunii pulsatile a

LCR, o intensificare a circulaiei sistolice prin apeductul cerebral, o cretere a stresului

transcortical i ca rezultat dilatarea ventriculelor. Stresul transcortical majorat comprim

venele intracraniene pe tot parcursul lor. Ca rezultat se micoreaz compliana cerebral,

crete rezistena vascular i se reduce circulaia sanguin cerebral. Astfel, se obine un

circuit vicios nchis.

Dinamica n hidrocefalia ocluziv, faza acut. Orice proces, care mpiedic circulaiaintraventricular a LCR (de exemplu bloc intraventricular de un proces expansiv sau aderene)

poate cauza hidrocefalie ocluziv. Blocul intraventricular nu permite circulaia lichidului spre

suprafaa externa a creierului (locul de absorbie maxim). Ventriculii cerebrali cresc n volum,

deoarece capilarele periventriculare absorb numai o parte a LCR produs n plexul coroid, iar

presiunea din ventriculi i creier crete. Ventriculii dilatai deplaseaz creierul spre cutia cranian

i astfel apare compresia venelor corticale, preponderent n locul de drenare n sinusurile

venoase. Aceasta conduce la congestie venoas cu creterea volumului sanguin i majorareapresiunii intracraniene [12].

Astfel, hidrocefalia ocluziv acut este numit i hidrocefalie prin congestie venoas

[88, 89].Congestia venoas i edemul cerebral ulterior se contrapun dilatrii ventriculare. n caz

contrar dilatarea ventricular va fi fatal. La un anumit grad de dilatare se va obine un echilibru

la o presiune crescut. Una din cele mai importante verigi n patogenia hidrocefaliei ocluzive

acute este compresia venoas. Obstrucia circulaiei venoase va conduce la dilatarea venelor i

capilarelor proximal de obstrucie i ca urmare se va micora rezistena vascular. Astfel se

explic de ce circulaia sanguin cerebral este uor diminuat n faza acut a hidrocefaliei

ocluzive.

n rezultatul autoreglrii se va obine o balan relativ ntre sinteza LCR i absorbia lui

n capilarele periventriculare. n faza cronic presiunea LCR va scdea aproape de norm.

Dinamica n hidrocefalia ocluziv, faza cronic. n faza cronic a hidrocefaliei

ocluzive presiunea LCR se va micora. Va disprea congestia venoas i compresia orificiilor

venoase. n consecin, vor disprea forele care mpiedic dilatarea ventricular, iar vaselecapacitante se vor comprima. Astfel, se va micora compliana cerebral. Aceast condiie va


27/154

27

mima cu exactitate modificrile pulsaiei intracraniene care apar n hidrocefalia comunicant.

Micorarea complianei cerebrale va conduce la ntreruperea mecanismului windkessel, la

micorarea expansiunii arteriale, la majorarea expansiunii capilare, precum i la intensificarea

pulsaiei LCR. Presiunea pulsatil intraventricular crescut va majora stresul pulsatil

transcortical ce va conduce la dilatarea ulterioar a ventriculelor, dei presiunea LCR este

aproapre normal[15].

n contextul celor expuse considerm necesar precizarea hidrodinamicii dup

tratamentul hidrocefaliei i anume dup efectuarea ventriculostomiei endoscopice sau

procedeelor de derivare.

Hidrocefalia cronic. Deoarece etapa cronic a hidrocefaliei ocluzive i hidrocefalia

comunicant sunt supuse acelorai verigi patogenice, au aceleai simptome i pot fi tratate prinaceleai metode chirurgicale, este logic de numit aceste 2 condiii ca hidrocefalie cronic. Cele

mai frecvente metode de tratament chirurgical n hidrocefalia cronic sunt

ventriculocisternostomia endoscopic i untarea. Pn nu demult unica metod de tratament n

caz de hidrocefalie comunicant era untarea. n ultimul timp exist rapoarte preliminare despre

eficiena VCS endoscopice n tratamentul hidrocefaliei cronice [78, 149, 197]. Obiectivul de

baz n tratamentul hidrocefaliei cronice prin VCS endoscopic sau untare este majorarea

complianei cerebrale i nu intensificarea absorbiei LCR. Stoma format n urma interveniei

chirurgicale intensific expulsia sistolic a lichidului din ventriculi, ceea ce conduce la

micorarea presiunii pulsatile intraventriculare, diminuarea stresului pulsatil transcortical i

micorarea dimensiunilor ventriculare. Astfel, se vor dilata vasele capacitante i se va majora

compliana cerebral. Capilarele dilatate vor conduce la ameliorarea circulaiei sanguine, iar

absorbia LCR se va intensifica. Prin mecanism similar untarea va conduce la restabilirea

complianei cerebrale, deoarece devierea LCR va cauza dilatarea vaselor capacitante.

Hidrocefalia acut. n hidrocefalia acut, VCS reduce dimensiunea ventriculelor i

reduce presiunea intracranian prin ocolirea nivelului de obstrucie a LCR i restabilirea

circulaiei din ventriculi n spaiul subarahnoidian (Figura 1.6.). Similar, untarea va reduce

presiunea intracranian prin devierea lichidului din ventriculii dilatai.

Conform figurii 1.6. VCS va conduce la bypassul LCR n caz de orice ocluzie aprut

ntre poriunea posterioar a ventriculului III i spaiul cortical subarahnoidian (apeductul

Sylvius, ventriculul IV, orificiile Majendie i Lushka, cisterna magna, spaiul subarahnoidian

spinal, cisternele bazale situate caudal de cisterna interpeduncular).


28/154

28

Fig. 1.6. Diagrama schematic a efectului perforrii planeului ventriculului III

(Barrow Neurological Institute) .

Generaliznd datele acestui subcapitol conchidem, c mecanismul patogenic al

hidrocefaliei este complicat i nu este studiat pn la sfrit. Conform teoriei noi VCS trebuie s

fie eficient n toate tipurile de hidrocefalie. n studiul nostru vor fi incluse diferite tipuri de

hidrocefalie. Astfel, analiznd eficiena interveniei endoscopice vor fi concretizate unele aspecte

ale acestei teorii.

1.4. Clasificarea hidrocefaliei

Pn n prezent sunt propuse diferite clasificri ale hidrocefaliei i generaliznd datele din

literatur vom expune aceste clasificri din diferite puncte de vedere:

A. Clasificare anatomic.I.

a. Hidrocefalie intern hidrocefalie care indic lrgirea sistemului ventricular.b. Hidrocefalie extern lrgirea spaiului subarahnoidian de asupra cortexului.

II.a. Hidrocefalie comunicant sistemul ventricular comunic cu spaiul

subarahnoidian i spinal.

b. Hidrocefalie noncomunicant lipsa comunicrii ntre sistemul ventricular ispaiul subarahnoidian:

i.

Hidrocefalie obstructiv intraventricular bloc intraventricular alcirculaiei LCR.


29/154

29

ii. Hidrocefalie exatraventricular intracisternal - exist o obstrucie a LCRsituatntre cisterna magna i cisterna prepontin [125].

III.a. Hidrocefalie simetric (dilatare simetric a ventriculilor laterali).

b. Hidrocefalie asimetric (dilatare asimetric a ventriculilor laterali).B. Clasificare etiologic [11,160]

a. Hidrocefalie congenital:i. Hidrocefalie fetal.

ii. Hidrocefalie infantil.iii. Hidrocefalie asociat cu encefalocele, mielomeningocele sau alte

malformaii congenitale.

b. Hidrocefalie idiopatic al adultului.c. Hidrocefalie secundar:

i. Hidrocefalie posthemoragic la nounscui.ii. Hidrocefalie postmeningit.

iii. Hidrocefalie post hemoragie subarahnoidian (HSA).iv. Hidrocefalie posttraumatic.

C. Clasificare patogenetic [88, 89]I.

a. Hidrocefalie prin restricie a pulsaiei arteriale.b. Hidrocefalie prin congestie venoas.

II.a. Hidrocefalie acut

i. Faza acut a hidrocefaliei obstructive.b. Hidrocefalie cronic

i. Hidrocefalie comunicant.ii. Hidrocefalie normotensiv idiopatic.

iii. Faza cronic a hidrocefaliei obstructive.D. Clasificare imagistic cisternografic

a. Hidrocefalie obstructiv noncomunicant (intern).b. Hidrocefalie obstructiv comunicant (extern):

i. Hidrocefalie obstructiv deschis.ii. Hidrocefalie ocult (hidrocefalie normotensiv sau prin malabsorbie).

c. Hidrocefalie primar atrofic comunicant (ex vacuo):


30/154

30

i. Generalizat.ii. Localizat.

E. Clasificare clinicI.

a. Hidrocefalie acut (cteva zile).b. Hidrocefalie subacut (cteva sptmni).c. Hidrocefalie cronic (luni sau ani).

II.a. HIdrocefalie simptomatic.

b. Hidrocefalie asimptomatic.

Analiznd acest subcapitol, concluzionm c numeroasele clasificri ale hidrocefaliei

demonstreaz nc o dat complexitatea factorilor etiologici, patogenetici, imagistici i clinici ai

acestei nozologii. n acelai timp nu exist careva indici sau clasificri care ar permite

determinarea tipului de intervenie chirurgical i prognosticul interveniei endoscopice.

1.5. Etiologie i indicaii pentru intervenia chirurgical endoscopic

Conform datelor din literatur VCS este tratamentul de elecie n cazul stenozei

apeductului Sylvius de etiologie anatomic, inflamatorie sau neoplazic [73, 113, 156, 162].

Aceast metod este preferabil pentru tratamentul pacienilor cu stenoz congenital a

apeductului, care necesit schimbarea direciei de circulaie a LCR.

Cea mai frecvent indicaie pentru VCS este hidrocefalia ocluziv cauzat de stenoza

idiopatic a apeductului. Rezultatele studiilor pe diferite grupuri de pacieni au demonstrat c

VCS este metoda de elecie n hidrocefalia de aceast cauz [28,41, 42,81,95, 96,106,135].

Totui, prin VCS poate fi tratat i hidrocefalia cauzat de alte tipuri de obstrucie[7].

n cazul hidrocefaliei unilaterale asimetrice, n care untarea este o opiune neadecvat,

problema poate fi rezolvat prin VCS in combinaie cu fenestrarea septului pelucid [22]. n

prima etap este fenestrat septul pelucid prin electrocoagulare sau incizie, iar n etapa a doua se

efectueaz ventriculocisternostomia. Aceast metod poate fi aplicat i n cazul hidrocefaliei

loculate [115, 117,167, 168].

Stenoza idiopatic a orificiilor Magendie i Luschka poate cauza hidrocefalia

tetraventricular. Karachi et al. [124] au descris 3 cazuri de astfel de patologie fr prezena

malformaiei Chiari tip I (MAC), n care VCS s-a soldat cu succes. Rezultatele confirm


31/154

31

existena hidrocefaliei obstructive cauzate de obstrucia la nivelul ventriculului IV fr asocierea

MAC, n care VCS este eficient. Suehiro et al. [205]au raportat un caz de VCS la o pacient de

27 ani cu hidrocefalie i siringomielie asociat cu obstrucie la nivelul ventriculului IV care

acuza ameeli, cefalee i greuri. n rezultatul interveniei endoscopice au regresat toate

simptomele. Mohanty et al. de asemenea au confirmat eficacitatea interveniei endoscopice n

managementul obstruciei la nivelul ventriculului IV [152].

Obstrucia la ieirea din ventriculul IV asociat cu stenoza apeductului de origine

anatomic sau funcional poate cauza entitatea, numit ventriculul IV izolat [169, 170]. Pentru

tratamentul acestei entiti au fost propuse diferite metode, inclusiv untarea suboccipital,

craniotomia cu fenestrare microchirurgical i metoda neuroendoscopic[154]. Fritisch et al. au

studiat cazurile a 18 pacieni operai endoscopic prin diferite procedee, inclusiv apeductoplastia

i interventriculostomia endoscopic cu sau fr stentare. Ei au stabilit c ambele metode sunt

eficiente i sigure n tratamentul ventriculului IV izolat. n comparaie cu craniotomia occipital

i fenestrarea microchirurgical apeductoplastia este mai puin invaziv, iar n comparaie cu

untarea este mai sigur i mai eficient [75].

Malformaia Dandy-Walker este convenional tratat prin plasarea untului

cistoperitoneal sau ventriculoperitoneal. Trei copii cu malformaia Dandy-Walker i stenoza

apeductului au fost tratai prin VCS i plasarea stentului din ventriculul III n chistul din fosa

posterioar. VCS a fost eficient n 2 cazuri, iar uncaz a necesitat untare ventriculoperitoneal.

Prin urmare, intervenia endoscopicn combinaie cu stentare cistoventricular este o alternativ

de tratament la pacienii cu malformaia Dandy-Walker asociat cu stenoz de apeduct [151]. Hu

et al. au prezentat un reviu al literaturii i au raportat pacieni cu malformaia Dandy-Walker i

alte tipuri de malformaii asociate cu hidrocefalie care au fost tratate cu succes prin

ventriculocisternostomie endoscopic[111].

Aspirarea hematomului intraventricular n combinaie cu VCS poate fi util n

managementul hidrocefaliei ocluzive cauzate de hematomul intraventricular supratentorial [166].

Fueentes et al. au accentuat eficacitatea acestei metode ca alternativ aplasrii drenajului

ventricular extern [77]. n unele cazuri VCS poate fi utilizat n tratamentul hidrocefaliei

asociate cu hematom de fosposterioar. Roux et al. au raportat 8 cazuri de hidrocefalie ocluziv

acut cauzat de hematom cerebelos (n acest grup nu au fost inclui pacienii cu scorul Glasgow

mai mic de 5). Intervenia chirurgical a fost eficient n toate cazurile, fiind obinut regres

evident al hidrocefaliei [185].

Pentru unele tumori intraventriculare i paraventriculare neuroendoscopia oferoportunitatea de a combina ntr-o singur procedur rezolvarea hidrocefaliei cu biopsia tumorii


32/154

32

[55,80,228]. Beems i Grotenhuis au raportat 41 de pacieni cu hidrocefalie ocluziv cauzat de

tumori intraventriculare i paraventriculare. La 4 pacieni nu a fost posibil stabilirea

diagnosticului histopatologic, iar la 2 procedura endoscopic nu a rezolvat hidrocefalia, pacienii

fiind untai. Rata nereuitei a constituit 14,5% [28]. n seria de 30 pacieni a lui Kwiek VCS a

fost eficient la 29 de pacieni conform datelor clinice i la 27 pacieni conform criteriilor

radiologice [137]. Macarthur et al. consider c neuroendoscopia joac un rol important n

managementul tumorilor cerebrale intra- i paraventriculare. VCS endoscopic a fost eficient n

rezolvarea hidrocefaliei pe o perioad scurt la 63 din 66 pacieni (95%) i pe o perioad lung la

55 din 66 pacieni (83%). Diagnosticul morfologic a fost posibil la 17 din 28 pacieni [142].

Schonauer et al. au raportat cazul unui pacient cu o tumor gigant localizat n regiunea

posterioar a ventriculului III. Autorii au efectuat biopsia tumorii si VCS consecutiv. Abordul

chirurgical a fost complicat, deoarece tumora a micorat esenial diametrul ventriculului III, iar

procedura a condus la un hematom traumatic subependimar [196].Acest caz demonstreaz c

abordul endoscopic este dificil atunci, cnd parametrii anatomici sunt modificai de ctre tumor.

VCS endoscopic in tratamentul hidrocefaliei obstructive de origine tumoral este posibil i n

cazul, n care tumora crete n planeul ventriculului III, procedura fiind efectuat fr a leza

arterele perforante sau artera bazilar. Husain et al. au demonstrat acest fapt, opernd o feti de

12 ani. VCS a fost efectuat dup nlaturarea parial a tumorii, care cretea pe planeul

ventriculului III, reperul anatomic de baz fiind dorsul eii turceti [112].

Strategia chirurgical pentru tratamentul pacienilor cu tumori pineale asociate de

hidrocefalie acut pn n prezent rmne nedeterminat i controversat [2,19,157,227]. ntr-o

serie de 34 cazuri consecutive de astfel de patologii Pople et al. au efectuat biopsia endoscopic

transventricular i VCS ntr-o singur etap[174]. Diagnosticul histopatologic a fost obinut la

32 pacieni (94%). Conform protocolului de management i n dependen de rezultatele

histologice, tumorile au fost tratate asociind rezecia prin craniotomie i radioterapie sau

chimioterapie. Autorii au conchis c procedura endoscopic ntr-o singur etap este minimalinvaziv i permite biposia adecvat a tumorii cu controlul hidrocefaliei pn la obinerea

rezultatelor histologiei i markerilor biochimici. Li [139], Chibbaro [40] i Rieger [181]

menioneaz eficiena procedurii endoscopice n managementul tumorilor regiunii pineale i

tectale care provoac hidrocefalie.

Haw i Steinbok au descris un caz rar de recuren a germinomului n tractul

ventriculoscopului dup 17 luni de la efectuarea biopsiei i VCS endoscopice. Tumora recurent

a fost ablaiat prin craniotomie frontal. n astfel de cazuri trebuie de luat n consideraieposibilitatea diseminrii tumorii pe traiectul endoscopului, iar dup biopsie de planificat


33/154

33

radioterapia [100].Wellons et al. au studiat 13 cazuri de operaii endoscopice pentru gliom tectal

asociat cu hidrocefalie la copii. Examinnd copiii n perioada postoperatorie (cu o durata medie a

catamnezei de 31 luni) autorii au stabilit c simptomele au disprut la toti pacienii, dimensiunile

ventriculelor sau micorat i nici un copil nu a avut necesitatea de untare. Autorii au

concluzionat c VCS trebuie considerat ca tratament de elecie n cazul hidrocefaliei cauzate de

gliom tectal [220].

Conform datelor din literatur, n cazul tumorilor de fos posterioar la 80% din pacieni

este prezent hidrocefalia, iar 25-30% din pacienii operai necesit tratament pentru hidrocefalie

persistent progresiv [29]. Pn n present neurochirurgii nu au ajuns la un consensus n

privina managementului hidrocefaliei n cazul tumorilor de fos posterioar. Problema de baz

este: hidrocefalia trebuie rezolvat preoperator, intraoperator sau postoperator? [2, 9, 194].

Managementul preoperator include drenajul ventricular extern, VCS endoscopic, untarea

ventriculoperitoneal sau abinerea de la un tratament special al hidrocefaliei. n acelai context,

postoperator dup craniotomia fosei posterioare se recomand VCS endoscopic sau untarea

ventriculoperitoneal. Managementul hidrocefaliei la pacienii cu tumori de fos posterioara a

fost examinat detaliat de ctre Sainte-Rose et al. [188]. Studiind 206 pacieni autorii au

demonstrat, c VCS efectuat nainte de ablaia tumorii reduce semnificativ incidena

hidrocefaliei postoperatorii. Astfel, metoda endoscopic este o alternativ eficient untrii

ventriculare n cazul hidrocefaliei cauzate de tumorile de fos posterioar. Amano et al.

menioneaz c VCS poate rezolva hidrocefalia n cazul glioamelor inoperabile de trunchi

cerebral, astfelprelungind viaa i calitatea ei [23]. Recent, Ruggiero et al. au publicat rezultatele

VCS n tratamentul hidrocefaliei cauzate de tumorile de fos posterioar. Din totalul de 63

pacieni 23 sufereau de hidrocefalie sever. La 20 din eipreoperator a fost efectuat VCS. La 19

pacieni endoscopia a rezolvat hipertensiunea intracranian la etapa preoperatorie. La 3 din aceti

pacieni postoperator s-a dezvoltat hidrocefalia i ei au necesitat untare ventriculoperitoneal.

Din 4 VCS endoscopice efectuate postoperator, 2 s-au soldat cu succes. Autorii afirm c, deiendoscopia nu previne hidrocefalia postoperatorie n toate cazurile, procedura previne

hidrocefalia acut care apare din cauza edemului cerebelos n perioada precoce postoperatorie. n

afar de aceasta, se nltur riscul infeciei determinat de drenajul ventricular extern i se

minimizeaz riscul de supradrenare, asigurnd un drenaj mai fiziologic al LCR comparativ cu

alte proceduri [69,186].

Chisturile arahnoidiene din regiunea supraselar pot hernia n ventriculul III, astfel

cauznd hidrocefalia ocluziv [103]. Tratamentul de elecie n acest caz este fenestrareaendoscopic a chistului n sistemul ventricular asociat cu cistoventriculocisternostomia [148].


34/154

34

Pn n prezent autorii nu au ajuns la un consens n privina tehnicii chirurgicale n aceast

patologie. Unii afirm c este suficient drenarea chistului n sistemul ventricular. Alii susin c

este necesar drenarea chistului i cistocisternostomia cu fenestrarea obligatorie a membranei

Liliequist [39,80,134, 143].

Hidrocefalia ocluziv cauzat de chisturile pineale poate fi tratat cu succes prin abord

endoscopic transventricular efectuat printr-o frez de trepan frontal [80, 107]. n majoritatea

cazurilor pentru efectuarea cistoventriculostomei se utilizeaz endoscopul flexibil. Di Chirico et

al. [57]au raportat un caz de regres spontan a chistului pineal dup efectuarea VCS endoscopice.

Autorii presupun, c mecanismul acestui fenomen poate consta n egalarea presiunii ntre

coninutul chistului i LCR prin apariia pulsaiei LCR.

Inamasu et al. au descris un caz de hidrocefalie ocluziv cauzat de chist arahnoidian din

cisterna cvadrigeminal, care a fost tratat cu successprin VCS i fenestrarea chistului [114].

Studiile multicentrice evaluate de ctre Siomin et al. au demonstrat sigurana i eficiena

ventriculocisternostomiei efectuat pacienilor cu hidrocefaliedup hemoragie subarahnoidian,

intraventricular i dup infecii ale SNC. Din 1294 pacieni operai prin VCS 101 au avut

hidrocefalie postinfecioas sau posthemoragic. Eficiena VCS a fost de 60,9% la hidrocefalia

posthemoragic, 64,3% la hidrocefalia postinfecioas i 23,1% la pacienii care au suferit att de

hemoragie ct i de infecie [110].

Sindromul slit ventricular este o entitate neclarificat pn la capt care se caracterizeaz

prin ventriculi mici cu hipertensiune intracranian la pacienii cu unt VP. Reddy et al. [178]i

Drake et al. [60]au raportat rezultate ncurjtoare la pacienii cu sindrom slit ventricular dup

nlturarea untului i efectuarea VCS.

Indicaiile pentru ventriculocisternostomie la pacienii cu hidrocefalie comunicant nu

sunt definite pn la sfrit [200]. Kehler et al. [125]au descris 5 cazuri eficiente de VCS n

cazul hidrocefaliei cu comunicare liber ntre sistemul ventricular i cisterna magna. Autorii

afirm c n astfel de cazuri exist o obstrucie a LCR situat ntre cisterna magna i cisternaprepontin i au denumit aceast form de hidrocefalie extraventricular intracisternal. Mitchell

i Mathew [149]au raportat eficiena VCS n hidrocefalia comunicant n 3 cazuri din 4. Autorii

afirm c VCS n aceste cazuri poate reduce stresul esutului periventricular, ameliornd astfel

aportul sanguin. Acest mecanism este prezent i n cazul hidrocefaliei normotensive idiopatice.

Gangemi et al. [82]au tratat 25 de pacieni cu hidrocefalie normotensiv prin VCS. 2 pacieni au

fost reoperai din cauza lipsei semnului flow void la IRM. Procentul ameliorrii dup operaie

a constituit 72%. Eficiena VCS in hidrocefalia comunicant poate fi explicat prin teoria noudespre fiziopatologia circulaiei LCR i compliana cerebral.


35/154

35

Leziunile disrafice complexe asociate de hidrocefalie sunt indicaii rare pentru efectuarea

VCS [1]. Buxton et al. au demonstrat eficiena VCS n cazul malformaiei Chiari asociate cu

hidrocefalie i siringomielie cervical [35]. Decq et al. au descris 5 pacieni cu malformaia

Chiari tip I care au fost tratai prin VCS n perioada anilor 1991-1997. Pacienii acuzau cefalee

asociat cu dereglri vizuale. La toi pacienii a fost diagnosticat hidrocefalia secundar. Durata

medie a catamnezei a constituit 50,3 luni. 4 pacieni au devenit asimptomatici imediat dup

intervenie, iar un pacient a fost reoperat prin VCS. La un pacient s-a dezvoltat infecia de plag.

Autorii au menionat o ascensiune semnificativ a tonsilelor cerebeloase (de la 13,75 mm sub

linia bazion-opistion la 7,76 mm) [54].Nishihara et al. [163]au raportat un caz de siringomielie

comunicant asociat cu hidrocefalie. Ameliorarea postoperatorie precum i micorarea

dimensiunilor ventriculelor vizualizate la IRM demonstreaz, c VCS poate fi o metod

alternativ n tratamentul acestei patologii. Cipri i Cafarelli au menionat eficacitatea

endoscopiei ntr-un caz de siringomielie necomunicant toracic [43].

Jones et al. au definit indicaiile i contraindicaiile pentru VCS endoscopic n cazul

hidrocefaliei cauzate de disrafismul spinal [120]. Teo i Jones [208] au efectuat VCS la 69

pacieni cu hidrocefalie i mielomeningocele. Rata succesului a constituit 72%. Autorii afirm c

VCS este o procedur sigur i eficient n tratamentul hidrocefaliei la pacienii cu spina bifida i

ofer pacienilor o perioad ndelungat a vieii fr untare.

Figaji et al. [74] au efectuat VCS la 24 pacieni cu meningit tuberculoas care au

dezvoltat hidrocefalie. Hidrocefalia necomunicant a fost transformat n comunicant, apoi

fiind tratat conservator.

Subcapitolul prezentat ne ofer informaie despre multitudinea patologiilor asociate cu

hidrocefalie care pot fi tratate prin ventriculocisternostomie endoscopic. Totui, punem la

ndoial eficacitatea metodei endoscopice n unele tipuri de hidrocefalie precum hidrocefalia

normotensiv idiopatic i hidrocefalia postinfecie specific. Astfel, n lucrare vor fi inclui

pacieni cu diferite tipuri de hidrocefalie i se va efectua studiul comparativ cu rezultateleliteraturii.

1.6. Tratamentul chirurgical al hidrocefaliei

Dup introducerea VCS n tratamentul hidrocefaliei au fost propuse i ntrebuinate

diferite tehnici chirurgicale [3,26,108,118, 122,171,190,219]. Metodele i tehnicile de baz

pentru fenestrarea planeului ventriculului III sunt expuse n tabelul 1.2.


36/154

36

Tabelul 1.2. Metodele i tehnicile debaz pentru fenestrarea planeului ventriculului III

Autorii Metoda de ghidare Metoda de perforare

Guiot 1973 Ventriculografie Leucotom

Pierre-Khan1975 Ventriculografie Leucotom

Sayers 1976 Stereotaxie Ac de puncieVries 1978 Endoscop flexibil Ac depuncie

Hoffman 1980 Stereotaxie Leucotom

Jaksche 1986 Fluoroscopie Ac de puncieJack 1989 Stereotaxie Leucotom endoscopic

Heilman/Cohen 1991 Endoscop flexibil Jet salin

Kelly 1991 Stereotaxie Endoscop, leucotom

Dalrymple 1992 Stereotaxie ghidata CT Endoscop, leucotom

Manwaring 1992 Endoscop flexibil Electrod monopolar

Oka 1993 Endoscop flexibil Balon FogartyCohen 1994 Endoscop flexibil YAG laser, balon Fogarty

Jones 1994 Endoscop rigid Forceps bont

Decq 1994 Endoscop rigid Electrod monopolar, balon Fogarty

Williams 1995 Endoscop YAG laser

Sainte-Rose 1995 Endoscop Electrod monopolar i balon dubluRieger 1996 Endoscop rigid Sistem cu ultrasunet

Wong 1996 Endoscop Extractor de calculi

Vandertop 1998 Endoscop flexibil Laser YAG diod

Hellwig 1998 Endoscop flexibil Electrod bipolar flexibil sau rigidEndoscop rigid Balon Fogarty

Kehler 1998 Endoscop rigid Perforare ascuit,balon FogartyHopf 1999 Endoscop rigid Balon Fogarty

Grotenhuis 2000 Fibroscop rigid Sistem de perforare i dilatare

Tehnica chirurgical n cazul VCS se bazeaz pe cunoaterea anatomiei endoscopice a

ventriculului III, traiectoriei chirurgicale i instrumentariului utilizat [31].

Consideraii anatomice. Pentru efectuarea VCS endoscopice este esenial cunoaterea

anatomo-topografic a sistemului ventricular. Anatomia endoscopic a sistemului ventricular a

fost detaliat studiat i descris de ctre diferite grupuri de autori[27,52,173].

Hidrocefalia de lung durat, precum i hipertensiunea intracranian pot conduce la

variante anatomice neobinuite ale planeului ventriculului III. Impactul negativ al anomaliilor i

variantelor anatomice ale ventriculului III au fost studiate de ctre Rohde i Gilsbach [183, 184].

n rezultatul analizei nregistrrilor video, protocoalelor operaiilor i imaginilor IRM

preoperatorii autorii au observat, c n timpul VCS anomaliile anatomice sunt destul defrecvente. Astfel, anomaliile anatomice majoreaz riscul interveniei chirurgicale.


37/154

37

De mai muli autori a fost demonstrat, c perforarea membranei Lilequist [140]

(membrana arahnoidian care se ntinde ntre marginea superioar a dorsului eii turceti i

regiunea anterioar a corpilor mamilari) este foarte important n managementul endoscopic al

hidrocefaliei. Membrana Lilequist rmas neperforat va conduce la eecul VCS endoscopice

[76].

Anestezia n VCS. Majoritatea interveniilor chirurgicale n caz de hidrocefalie sunt

efectuate sub anestezie general[66]. Longatti et al. [141]au raportat experiena lor n efectuarea

VCS sub anestezie local la 26 pacieni. Nici o intervenie nu a fost oprit din motivul

convulsiilor, hemoragiei sau agitaiei. Cele mai dureroase etape ale VCS sunt coagularea i

incizia durei mater i dilatarea orificiului din planeul ventriculului III. Autorii menioneaz c

anestezia local poate fi o alternativ n cazul pacienilor aduli, care au contraindicaii pentruanestezie general.

Planificarea abordului i ghidarea intraoperatorie. n majoritatea cazurilor calea de

abord este planificat n corespundere cu reperele anatomice vizualizate la IRM cerebral [59].

IRM este o investigaie indispensabil att n planificarea abordului pentru VCS, ct i n

perioada postoperatorie [222]. Efectuarea IRM cerebrale mediosagitale preoperator va vizualiza

clar structurile neurovasculare adiacente ventriculului III, astfel se va mri sigurana interveniei

chirurgicale. Hayashi et al. [101]au msurat distana ntre recesul infundibular i vrful artereibazilare n imaginea IRM mediosagital la 217 persoane fr patologie intracranial i la 8

pacieni cu hidrocefalie, care au fost tratai prin VCS. Autori au evideniat lipsa diferenei

semnificative ntre persoanele fr patologie intracranian (10,52,3 mm) i pacienii cu

hidrocefalie (123,7 mm). Totui, la unii pacieni au fost depistate variante anatomice a

structurilor adiacente ventriculului III, iar IRM a fost mandatorie n efectuarea VCS sigure.

Ghidarea stereotaxic care a nceput s fie aplicat de la nceputul anilor 1980 [45,84,

96,129,210]poate fi util n planificarea interveniilor pentru biopsia endoscopic a tumorilor i

VCS. n aceste cazuri este esenial localizarea optimal a orificiului de trepan [104, 132].

Kanner et al. [123]au evaluat un grup consecutiv de 17 pacieni care au fost operai prin VCS

ghidat stereotaxic. Autorii afirm, c poziia optimal a orificiului de trepan este de 28 mm

(mediu 26,5 mm) lateral de linia median i 8 mm (mediu 6,5 mm) anterior de sutura

coronarian, adic orificiul de trepan nu trebuie aplicat n punctul Kocher.

Cu ajutorul neuronavigrii poate fi planificat traiectoria i punctul cheie pentru VCS,

precum i meninerea traiectoriei n timpul endoscopiei[109].Astfel se reduce riscul de leziune a

structurilor vitale, n special la pacienii cu ventriculi largi, atipici, n cazul LCR tulbure sau


38/154

38

sanguinolent sau dimensiuni mici ale foramenului Monro [21,161]. Broggi et al. menioneaz c

neuroendoscopia i neuronavigarea sunt metode care se completeaz una pe ceallalt i asigur

tratamentul sigur i eficient al hidrocefaliei de diferite origini [33].

Pentru a determina poziia punctului cheie i a traiectoriei n VCS Strowitzki et al. [204]

prefer utilizarea unui sistem nou de ghidare cu ultrasunet. Zimmermann et al. [229] au

implementat tehnologia robotic pentru navigare n cadrul VCS. n acest scop autorii au folosit

robotul Evolution 1 (URS Universal Robot System). Acest sistem a fost utilizat cu succes n

VCS la 6 pacieni cu hidrocefalie.

Una din cele mai responsabile i periculoase etape ale interveniei chirurgicale de VCS

este perforarea planeului ventriculului III, n special dac planeul este rezistent sau opac[180].

Pentru efectuarea acestei etape au fost propuse i utilizate diferite metode i instrumente[4]. n

1973 Guiot [98] a raportat experiena sa n VCS endoscopic n caz de stenoz a apeductului

Sylvius. Pentru perforarea planeului ventriculului III

Documents

Tratamentul endoscopic al hidrocefaliei adultului