Role of ER Nurse with Role of ER Nurse with Patients Upper GI BleedingPatients Upper GI Bleeding

Role of ER Nurse with Role of ER Nurse with Patients Upper GI BleedingPatients Upper GI Bleeding

วชิ�รา จั�นทขั�นธ์� วชิ�รา จั�นทขั�นธ์�หน�วยส่�องกล้�องทางเดิ�นหน�วยส่�องกล้�องทางเดิ�น

อาหาร อาหารงานการพยาบาล้ตรวจัร�กษางานการพยาบาล้ตรวจัร�กษา

พ�เศษ พ�เศษโรงพยาบาล้ราชิว�ถี�โรงพยาบาล้ราชิว�ถี�

1. Upper GI bleeding คื!ออะไร?2 .อาการแล้ะอาการแส่ดิง3. ส่าเหต%4. การร�กษาแล้ะการพยาบาล้5. ภาวะแทรกซ้�อน

Content

Upper GI Bleeding•ภาวะเล้!อดิออกจัากทางเดิ�นอาหารส่�วนบน

ต�)งแต�ล้*าไส่�ตรง ligament of Trietz ขั+)นไป

พบได้�บ�อย จากรุ�นแรุงน�อย จนถึ�งรุ�นแรุงมากถึ�งก�บชี�วิ�ต

ม�สาเหต�หลายปรุะการุ การุวิ�น�จให�ควิามชี�วิยเหล#อพยาบาลผู้%�ป&วิยขณะที่�*ม�เล#อด้ออกเพ#*อให�เล#อด้หย�ด้จ�งม�ควิามส+าค�ญอย�างย�*ง

อาการแล้ะอาการแส่ดิง (Signs and Symptoms

ผู้%�ป&วิย Upper GI bleeding เล#อด้ที่�*ออกมาจะที่+าปฏิ�ก�รุ�ยาก�บกรุด้ของกรุะเพาะอาหารุ ( hydrochloric

acid) จ�งที่+าให�เล#อด้ออกมาเป.นส�ด้+า• เล้!อดิออกน�อย ออกชิ�า

- อ�อนเพล้�ย- ซ้�ดิ- อ%จัจัาระดิ*า

อาการแล้ะอาการแส่ดิง (Signs and Symptoms

• เล้!อดิออกมาก-เร/ว – อาเจั�ยนเป0นเล้!อดิ (hematemesis) บ�งบอกว�าผู้2�ป3วยม�เล้!อดิออก

อย�างน�อย (500 c.c.-1000 c.c.) บ�งบอกคืวามร%นแรงแล้ะอ�ตราเล้!อดิออกเร/ว ยกเว�นเล้!อดิออกจัากบร�เวณหล้อดิอาหารจัะอาเจั�ยนเป0นเล้!อดิไดิ�ต�)งแต�ตอนต�นๆส่�ขัองเล้!อดิถี�าส่�แดิงส่ดิ

ส่�น*)าตาล้คืล้�ายผู้ล้กาแฟ (coffee ground) บ�งบอกว�าเป0นเล้!อดิเก�าแล้ะหย%ดิแล้�ว

– ถี�ายเป0นเล้!อดิส่�แดิง (hematochezia) กรณ�ท�7ม�เล้!อดิออกมากกว�า 1000 cc ซ้+7งคืล้�ายก�บ lower GI bleeding ต�างก�นตรง vital signs

คื�อนปกต� แต�ถี�าจัาก upper GI bleeding Pt. ม�กอย2�ในภาวะ shock หร!อ impending shock

ผู้2�ป3วยท�7ม�ภาวะ GI bleeding ส่�ขัองอ%จัจัาระส่*าคื�ญ ?

1. ส่� อาจัใกล้�เคื�ยงปกต� แต�ตรวจัพบ occult blood +ve . 2. ถี�าเล้!อดิออกเก�นกว�า 50 cc - 100 cc จัะม�อาการ ส่�ดิ*า ถี�าย

ดิ*า melena : อ%จัจัาระส่�ดิ*าส่น�ท เหน�ยวคืล้�ายยางมะตอย แล้ะม�กล้�7น คืาวจั�ดิเฉพาะต�ว 3. ถี�าเล้!อดิออกจัาก lower GI Bleeding อ%จัจัาระเป0น ส่�น*)าตาล้

คืล้*)า ซ้+7งเก�ดิจัาก bacteriaขัองล้*าไส่� ท*าปฏิ�ก�ร�ยาเล้!อดิ

(fermentation) ระยะเวล้า contract time ส่�)น อ%จัจัาระจั+งไม�ดิ*าส่น�ทเหม!อน typical melena

4. กรณ�ผู้2�ป3วยก�นอาหารท�7เป0นส่�วนประกอบเล้!อดิ หร!อต�บ หร!ออาหารท�7ส่�ดิ*าก/ส่ามารถี

พบอ%จัจัาระเป0นส่�ดิ*าไดิ�

ส่าเหต%ขัอง Upper GI bleeding

ส่าเหต%ส่�วนใหญ�อย�างล้ะ 25% จัาก

• Gastric ulcer• Duodenum ulcer• Gastritis (acute mucosa lesion)

10-15 %• Esophageal varices, Gastric varices

10-15 %• ส่าเหต%อ!7นๆ เชิ�น complication จัากการร�กษา

Endoscopy, ยา NSAID รวมท�)ง Mallory-Weiss Syndrome

Gastric Antral Vascular Ectasia

Gastric Varices

Gastric ulcers

Gastric ulcers

Role of ER Nurse with Upper GI Bleeding

กระบวนการพยาบาล้ผู้2�ป3วย (Nursing Process)1. การประเม�นผู้2�ป3วย (Assessing)2. การว�น�จัฉ�ย (Nursing Diagnostic)3 . การวางแผู้นการดิ2แล้ (planning) 4. การปฏิ�บ�ต�ตามแผู้น (Implementing)5. การประเม�นผู้ล้ (Evaluating)

Management of Upper GI bleeding

•การประเม�นผู้2�ป3วย 1. เป0น Upper GI bleeding จัร�งหร!อไม� ?

2. ปร�มาณเล้!อดิท�7ออกแล้ะคืวามร%นแรงหร!อไม� ?

3 . เล้!อดิหย%ดิออกแล้�วหร!อย�ง ? 4. ส่าเหต%ขัอง Upper GI bleeding ?

Management of Upper GI bleeding

• เป0น Upper GI bleeding จัร�งหร!อไม� ?

-R/O เล้!อดิออกจัากท�7อ!7น (เล้!อดิออกในปอดิไอส่*าล้�กแล้�วกล้!น:

ประว�ต�ไอมาก�อน ประว�ต�ส่2บบ%หร�7 โรคืปอดิร!)อร�ง ม� breath sound ผู้�ดิปกต� อาจัม�อาการ cyanosis นอกจัากน�)ย�งต�องแยกผู้2�ป3วยท�7ม�เล้!อดิออกจัากชิ�องปากแล้ะจัม2ก

- ผู้2�ป3วยท�7ก�นอาหารท�7ม�เล้!อดิเป0นส่�วนประกอบ ก/ม�ถี�ายส่�ดิ*าแต�ไม�ม�เล้!อดิออกในทางเดิ�นอาหาร

Management of Upper GI bleeding

• เป0น Upper GI bleeding จัร�งหร!อไม� ?

- ผู้%�ป&วิยที่�*เล#อด้ออกจากที่างเด้�นอาหารุส�วินล�างอาจม�ถึ�ายส�ด้+าคล�าย melena แต�ม�กไม�ด้+าเที่�า ส�วินใหญ�เป.นส�แด้ง

- ใส� NG tube irrigate ด้%ด้ content ถึ�าส�แด้งสด้แสด้งวิ�าย�งม� active GI bleeding อย%� แต�ถึ�าด้%ด้ได้� coffee ground แสด้งวิ�าเล#อด้น�าจะออกน�อยและหย�ด้แล�วิ

Management of Upper GI bleeding

• ปรุ�มาณเล#อด้และควิามรุ�นแรุง ?

-ปรุะโยชีน1พ�จารุณาควิามเรุ�งด้�วินในการุรุ�กษา-ผู้%�ป&วิยที่�*ม�ปรุะวิ�ต� melena ม�กม�เล#อด้ออกอย�าง

น�อย 50 c.c.

-ผู้%�ป&วิยที่�*เส�ยเล#อด้มากจะเรุ�*มม�อาการุของ shock

Management of Upper GI bleeding

เล้!อดิหย%ดิแล้�วหร!อย�ง ?

• ผู้2�ป3วยท�7เล้!อดิย�งไม�หย%ดิ ม�คืวามเร�งดิ�วนในการให�การร�กษาพยาบาล้อย�างรวดิเร/ว

• ผู้2�ป3วยท�7เล้!อดิออกหย%ดิแล้�วพ�จัารณาการร�กษาเพ!7อไม�ให�เล้!อดิออกซ้*)า แล้ะม�กท*าภายใน 24 ชิ�7วโมงหล้�งเล้!อดิหย%ดิ

• ประมาณ 80% ขัองผู้2�ป3วยเล้!อดิจัะหย%ดิไดิ�เองแต�อาจั

ออกซ้*)าภายใน 72 ชิม.แรก

Management of Upper GI bleeding

• ส่าเหต%ขัอง Upper GI bleeding ?

1.ประว�ต�• ปรุะวิ�ต�โรุคกรุะเพาะอาหารุ การุใชี�ยา NSAID ด้#*มเหล�า โรุค

ต�บอ�กเสบเรุ#3อรุ�ง (ม�กจะม�ภาวิะ bleeding esophageal varices และ gastritis ได้�ง�ายกวิ�าปกต�

• ปรุะวิ�ต�อาเจ�ยนอย�างรุ�นแรุง (Mallory Weiss Syndrome)

• กรุณ�ที่�*ผู้%�ป&วิยเบ#*ออาหารุ น+3าหน�กลด้มาก น�กถึ�ง bleeding จาก Malignancy

Management of Upper GI bleeding

• ส่าเหต%ขัอง Upper GI bleeding ?

2. การตรวจัร�างกาย-พบล้�กษณะขัองการเส่�ยเล้!อดิ -ล้�กษณะโรคืต�บเร!)อร�ง-ผู้2�ป3วยท�7ม�เล้!อดิออกร%นแรงแล้�วหย%ดิเป0นพ�กๆ

ให�น+กถี+ง aortoduodenal fistula

Management of Upper GI bleeding

3. การตรวจัพ�เศษ-Esophagogastroduodenoscopy (EGD) -เป0นการตรวจัท�7แม�นย*าท�7ส่%ดิแล้ะย�งส่ามารถีให�การร�กษาบางอย�าง

ไดิ� -ท*าท�นท�ท�7เล้!อดิย�งไม�หย%ดิ แต�ต�องใชิ�แพทย�ท�7ม�คืวามเชิ�7ยวชิาญ เฉพาะ แล้ะผู้2�ป3วยต�อง stable พอคืวร -ผู้2�ป3วยท�7ม�เล้!อดิหย%ดิแล้�วคืวรส่�องกล้�องภายใน 24 ชิ�7วโมง

เน!7องจัาก ผู้2�ป3วยม�โอกาส่เล้!อดิออกซ้*)าภายใน 72 ชิม . แล้ะ รอยโรคืบางอย�าง เชิ�น superficial erosive gastritis จัะหายเร/วไม�ส่ามารถีว�น�จัฉ�ยไดิ�

-ส่ามารถีท*านายการม�เล้!อดิออกซ้*)าไดิ�จัากรอยโรคื เชิ�น แผู้ล้ส่ะอาดิ แผู้ล้ต!)นม�กไม�ออกซ้*)า ผู้2�ป3วยท�7ม� clots ต�ดิท�7แผู้ล้อาจัม�เล้!อดิออกซ้*)า -1020% คืวรให�นอนโรงพยาบาล้อย�างน�อย 72

ชิม . กรณ�เจัอ visible vessel อาจัม�เล้!อดิออกซ้*)า 40-50 % ต�องไดิ�ร�บการร�กษาดิ�วยการห�ามเล้!อดิโดิยการส่�องกล้�อง

Management of Upper GI bleeding

• การตรวจัพ�เศษการุที่+า X-rays- ป5จจ�บ�นใชี�น�อยลง

- เห6นรุอยโรุคไม�ชี�ด้เจน -ถึ�งเห6น lesion ไม�สามารุถึสาเหต�ของ

เล#อด้ออกได้�-ไม�สามารุถึน+าชี�3นเน#3อ หรุ#อ ให�การุรุ�กษาได้�

Management of Upper GI bleeding

การุปรุะเม�นผู้%�ป&วิยแพที่ย1ก6จะต�องให�การุรุ�กษาไปพรุ�อมก�น กรณ�ผู้2�ป3วยท�7เส่�ยเล้!อดิมากม�อาการ shock1.ให� IV fluid เข6มเบอรุ1โตๆ intravenous catheter

ในรุายที่�*อาย�มาก หรุ#อ shock ควิรุม� central line fluid และIV fluid ที่�*ใชี�ควิรุเป.น ringer acetate หรุ#อ ringer lactate ถึ�าไม�ม�อาจใชี� Normal saline ต�องไม�ม�น+3าตาล

2. Retained Foley’s cath. เพ#*อrecord urine out put

3. เจัาะ Lab CBC Coagulogram BUN Creatinine

electrolyte LFT และที่+า Grouping & Matching

Management of Upper GI bleeding

ผู้2�ป3วยท�7เส่�ยเล้!อดิมากม�อาการ shock4. -กรุณ�ที่�*เส�ยเล#อด้เก�น - 1015% ของรุ�างกาย

- 500 700( c.c.)แพที่ย1อาจให� เล#อด้ ในรุ%ป ของ whole blood

-ถึ�าไม�ม�อาจใชี� PRC. รุ�วิมก�บ FFP. -ด้%รุะด้�บของ Hct.เพ#*อปรุะเม�นการุเส�ยเล#อด้ Hct.ย�งไม�ลด้

ลงที่�นที่�ต�องใชี�เวิลา - 46 ชี�*วิโมง (ในPt.ที่�*ม�เล#อด้ออกเล6กน�อย เรุ#3อรุ�งมาก�อน Hct. อาจต+*าแต� Pt.อาจม�อาการุไม�รุ�นแรุงน�ก)

-แพที่ย1อาจต�องให� platelet ในรุายที่�* Plt. ต+*ากวิ�า 70,000 /cumm. หรุ#อ ให� FFP ในรุายที่�*ม� PT. PTT.

prolong

Management of Upper GI bleeding

5. ให� oxygen ชี�วิยในรุะหวิ�างเส�ยเล#อด้เฉี�ยบพล�น 6. ใส่� N-G tube เบอรุ1โตๆ เพ#*อปรุะเม�นผู้%�ป&วิยผู้%�ป&วิยและ

อาจชี�วิยให�เล#อด้หย�ด้ได้�จาการุด้%ด้ล�างกรุะเพาะอาหารุ การุด้%ด้ล�างกรุะเพาะ

- ย#นย�นภาวิะเล#อด้ออก- บอกปรุ�มาณและอ�ตรุาเรุ6วิของเล#อด้ออก- เตรุ�ยมกรุะเพาะให�พรุ�อมก�บการุส�องกล�อง 7. การใชิ� balloon tamponade โด้ยใชี� Sengstaken-Blakemore tube สามารุถึห�ามเล#อด้ออกจาก esophageal ได้�ถึ�ง - 6085%แต�เป.นการุรุ�กษาชี�*วิครุาวิ ต�องรุ�กษาวิ�ธี�อ#*นเสรุ�ม การุกด้

ไม�ควิรุนานเก�น 24 ชี�*วิโมงเพรุาะอาจเก�ด้ภาวิะแที่รุกซ้�อนส%ง

Sengstaken-Blakemore Tube

Management of Upper GI bleeding

8. การใชิ�ยา แพทย�น�ยมให�ยาป<จัจั%บ�นไดิ�แก�-Antisecretory agent ได้�แก� H2blocker หรุ#อ ยาในกล��ม proton pump inhibitor

-Arterial blood flow reducetion ได้�แก� vasopressin และ somatostatin ที่�3งสองต�วิฤที่ธี�< splanchnic blood flow และสามารุถึหย�ด้เล#อด้ที่�*ออกจาก esophageal varices ได้�ผู้ลปรุะมาณ 60%

- Mucosal coating agent ได้�แก� sucralfate

Management of Upper GI bleeding

•9. การหย%ดิเล้!อดิโดิยการใชิ�กล้�อง (Endoscope)

ได้�ผู้ลด้� -8090%ในผู้%�ป&วิย bleeding varices และ peptic ulcer ที่�ม� arterial bleeding

*Sclerosing agent(1%Aethoxysklerol)* Esophageal varices ligation (EVL)

* Histoacryl (glue) injection ในผู้%�ป&วิย Gastric varices ข�อจ+าก�ด้ของ endoscopic treatment ค#อ ต�องม�

เครุ#*องม#อพ�เศษและอย%�ในม#อของแพที่ย1ผู้%�เชี�*ยวิชีาญ อาจต�องที่+าซ้+3าหลายหน ม�โอกาสเล#อด้ออกซ้+3าส%ง

Gastroscope and Instrument

Double channel scope

Angiodysplasia

APC Coagulations

Esophageal Varices: Injection

Haemostatic clips

Esophageal Varices Ligation (EVL)

Gastric Varices

5 เส�นเล#อด้ด้+าโป&งพองขอด้ของ เส�นเล#อด้ด้+าโป&งพองขอด้ของกรุะเพาะอาหารุ กรุะเพาะอาหารุที่�*เชี#*อมมาจากหลอด้อาหารุ (Gastricvarices)

- (Esophago gastric varices)

ส่าร histoacryl ( glue) ส่*าหร�บฉ�ดิเขั�าไปใน Gastric

varices

Gastric varices

จั%ดิเล้!อดิออกขัอง

Gastric varices

Gastric varices หล้�งการฉ�ดิส่าร histoacryl

ผู้ล้ขัองการฉ�ดิ Histoacryl (glue) ในเส่�นเล้!อดิโป3งพองขัอดิขัองกระเพาะอาหาร

Histoacryl (glue) injection

Gastric varices and Clip

Arantes and Albuquerque. Gastrointest Endosc 2005.

Management of Upper GI bleeding

10. การผู้�าต�ดิ ในกรณ�ฉ%กเฉ�น ขั�อบ�งชิ�) คื!อ

1 . Massive upper GI bleeding -เส่�ยเล้!อดิเก�น 1500 c.c. ในผู้2�ใหญ�

- Hct. ต*7ากว�า 24 % ในผู้2�ป3วยท�7ไม�เคืยเส่�ยเล้!อดิมาก�อน - Shock หร!อ Impending shock -ผู้2�ป3วยให�เล้!อดิมากกว�า 4 units ในท�นท� หร!อ 6 unit ใน 24 hrs.

2. Recurrent bleeding เล้!อดิออกซ้*)าภายใน 10 ว�นท�)งๆท�7ไดิ� appropriate medication อย2�3. Continuous bleeding ม�เล้!อดิออกในอ�ตราไม�เร/วน�ก แต�

ไม�ยอมหย%ดิ ต�องให�เล้!อดิ 1-2 units /ว�น

Complication

1. Anemia from blood loss2. Hypovolemic shock from severe volume

depletion3. Exsanguination from rapid massive

intravascular blood loss4. Myocardial and Cerebral infraction from

acute hemoglobin depletion5. Disseminated intravascular coagulation from

shock and clotting blood factor loss (DIC)6. Aspiration from massive upper GI bleeding

Good Team

Good Practices

Thank you for

your attention