Upload
anda-madalina-zaharia
View
234
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
1/31
Tratamentul diabetului zaharat
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
2/31
- educatia specifica
- managementului stilului de viata
- suportul psihologic
- automonitorizarea
- controlul tensiunii arteriale
- evaluarea cardiovasculara
- evaluarea oftalmologica
- evaluarea renala
- evaluarea neurologica
- ingrijirea picioarelor
Demers terapeutic
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
3/31
EDUCATIA TERAPEUTICA
Parte integranta din managementul diabetuluizaharat
Proces educational continuu, necesar pentru
obtinerea unui bun control metabolic siameliorarea calitatii vietii
Educatia poate fi individuala sau de grup si estesustinuta de persoane instruite: diabetolog,
asistent educator, dieteticiana, chiropodist,psiholog
Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturorpacientilor cu diabet zaharat
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
4/31
MANAGEMENTUL STILULUI DEVIATA
Modificarea obiceiurilor alimentare
Individualizarea dietei in functie de sex, varsta,
greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferintealimentare, traditii, nivel de cultura
Restrictionarea consumului de alimente bogate
in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de
alcoolInformarea asupra continutului de carbohidrati a
diverselor alimente si modalitatea de calcul
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
5/31
MANAGEMENTUL STILULUI DEVIATA
Instruirea privind necesitatea exercitiului fizic
Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45min/zi, 5-7 zile /saptamana
La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureicese ajusteaza medicatia si aportul de carbohidrati
La pacientii obezi se ia in consideratie terapiaadjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate(ex:Xenical etc.
Instruirea privind prevenirea si corectareahipoglicemiilor
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
6/31
TINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Mentinerea HbA1c < 7% (6,5%) reducesemnificativ riscul de aparitie a complicatiilor
cronice
Tintele pentru glucoza plasmatica:- < 110 mg/dl preprandial;
- < 140 mg/dl la 2 ore postprandial
Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la
pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1
Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu
insulina sau cu sulfonilureice poate creste riscul de
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
7/31
TINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Colesterol total < 175 mg/dl;
LDL colesterol < 100 mg/dl;
HDL colesterol > 40mg/dl la barbati
> 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl;
TA < 130/80 mm Hg;
IMC < 25 kg/m2
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
8/31
CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE
- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri
- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc
cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul
-Tinta terapeutica:
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
9/31
0
10
20
30
40
50
7.2
0
10
20
30
26.8
CHDdeath
s/
1000patient-years
Serum cholesterol(mmol/L)
0
10
20
30
152
SBP (mmHg) BMI (kg/m2)
Non-diabetic Diabetic
Dyslipidaemia Hypertension Obesity
Adlerberth AM et al. Diabetes Care 1998;21:539-45;Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27
Cardiovascular risk factors in type
2 diabetes
t t
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
10/31
100
80
60
40
0 2 4 6 8
No diabetes, no MI
Diabetes, no MI
No diabetes, with prior MI
Diabetes, with prior MI
%Survivin
g
Haffner SM et al. NEJM 1998;339:229-34
Years of follow-up
ype a etes con ers t e sameadverse prognosis as a prior myocardial
infarction
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
11/31
DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat
populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care
au suferit deja un infarct miocardic.
Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde :
identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si
echivalentelor de cardiopatie ischemica;
evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau
secundara);
interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia,
hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea
abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
12/31
DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica:
- normalizarea glicemiei si controlul TA;
- intreruperea fumatului;
- administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti
pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani;
- managementul dislipidemiei: administrarea unei statine
pacientilor diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli
cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie;
- la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) seasociaza de la inceput Fenofibrat;
- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte
hipolipemiante (Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
13/31
10
60
Diagnostic DZ
13
Declinul progresiv al funciei-celulare n diabetultip 2: implicaii terapeutice actuale
Heine RJ, et al. BMJ. 2006;333:1200-1204.
100
00 >15
9
8
7
6
5F
uncionarea
celulelor
(%)
Timp (ani)
HbA1c(
%)
HbA1c
Funcionarea celulelor
Stil de via Monoterapie
TerapieOral
combinat
Insulinterapie oral
antihiperglicemiant
ATG- alterarea toleranei la glucoz
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
14/31
I
I
I
Liver
inhibitori de -glucozidaza
Thiazolidindiones
Locul de actiune al medicatiei
antidiabeticeorale
Biguanides
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
15/31
Metformin
Galega Officinalis
Metforminul i protecia cardiovascular
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
16/31
Hyperglycaemia
Pancreas
Liver Muscle
Metformin and Insulin Resistance
ImpairedInsulin secretion
- +
Metformin
Increasedglucoseproduction
Decreasedglucoseuptake
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
17/31
Cellular Mode of Action (1)
Cheng & Fantus. CMAJ 2005; 172: 213-26
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
18/31
Cellular Mode of Action (1)
TyrosineKinase
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
19/31
GLUT 4 Transporters
Before After
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
20/31
MetforminDefining its Profile
Antihyperglycaemic
Insulin sparing
Weight neutral / loss
Lipid favourable
not
not
not
not
Hypoglycaemic
Insulin secreting
Weight gain
Lipid harmful
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
21/31
Anti-Hyperglycaemic Action of Metformin
Rambert (1961)
Metformin (3 grams)
2.3 mmoL (21%)
0 1 2 3 4
Poorly Controlled (n=15)
Well Controlled (n=7)
Normals (n=10)
Hours
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
22/31
-50
-25
0
25
50
0 2 4 6 8 10
UKPDS Plasma Insulin Levels
UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-865.
Plasma Insulin
Met
Diet
SU
Ins
Me
dianChange
(pmol/L)
Time from Randomisation (Years)
Insulin Sparing
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
23/31
Diabetes Prevention Program: key results
Cumulative
diabetes
incidence(%)
Year
RR:Reduction in risk of progressing to type 2 diabetes versus placebo
RR
58%
Placebo
Metformin
Lifestyle
40
30
20
10
0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
RR
31%
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
24/31
Diabetes Prevention Program (DPP)
Metformin
0 1 2 3 4
0
10
20
30
40
Years in study
Cum
ulativeincid
ence(%)
Lifestyle
Placebo
NEJM 2002;346:393-346
Metformin risk reduction 31%
Lifestyle risk reduction 58%
M tf i M lti l M h i f
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
25/31
Metformin: Multiple Mechanisms for
Reducing Cardiovascular Risk
Insulin sensitivity
Fibrinolysis
Nutritive capillary flow
Haemorrheology
Post-ischaemic flow
Improved Reduced
Hypertriglyceridaemia
AGE formation
Crosslinked fibrin
Neovascularisation
Oxidative stress
Reduced cardiovascular risk
Mamputu JC et al. Diabetes Metab 2003;29:6S71-6; Wiernsperger N & Bouskela E. Diabetes
Metab 2003;29:6S77-87; Leverve XM et al. Diabetes Metab 2003;29:6S88-94;
Beisswenger & Ruggiero-Lopez. Diabetes Metab 2003;29:6S95-103
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
26/31
Dual vascular protective effects of metformin
Improves postischaemicoutcomeand diabetic vascular
complications
Lowering glycaemia
Lowering insulinaemia
Lowering insulin resistance
Increasing fibrinolysis
Improving haemorheology
Increasing nutritive blood flow
Lowering atherosclerosis/thrombosis
Inhibiting vessel permeability
Reducing protein glycation
Reducing oxidative stress
Reducing neovascularisation
Direct effects
Indirect effects
Metformin
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
27/31
Postprandial
K+
Insulinadepolarizare
Glu t-2
+
++---
++-
- -
+
celula pancreatica
ATP/ADP
GKglucoza
G-6-P
PK
piruvatciclul
Krebs
Ca2+
Secreia de insulin
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
28/31
engineered to optimise drug
delivery
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
29/31
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
30/31
7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat
31/31