Tratamiento de Diabetes

ARTIGO ARTICLE1366

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(5):1366-1372, set-out, 2005

Tcnicas educacionales en el tratamiento de la diabetes

Educational techniques in diabetes treatment

1 Universidade do Vale do Rio dos Sinos,So Leopoldo, Brasil.2 Departamento deFisiologa, Universidad de Len, Len, Espaa.

CorrespondenciaL. SelliUniversidade do Vale do Riodos Sinos. Av. Unisinos 950,C. P. 275, So Leopoldo, RS93022-000, [email protected]

Lucilda Selli 1

Ledi Kauffmann Papalo 1

Stela Nazareth Meneghel 1

Julin Zapico Torneros 2

Abstract

This study focused on an educational programfor type 2 diabetics and monitoring of the fol-lowing variables: blood glucose, weight, bodymass index (BMI), blood pressure, and self-careof feet since the initial diagnosis over a 5-yearperiod. This was an exploratory study from 1996to 2000. The study was carried out with 189 pa-tients diagnosed as type 2 diabetics, divided in-to two groups: compliant patients (n = 101) andnon-compliant (n = 88), the latter having par-ticipated for less than 2 years. The methodologyconsisted of an educational intervention aimedat health and self-care. The variables used were:blood glucose, weight, BMI, and systolic and di-astolic arterial pressure. The differences betweenbaseline and final values showed a decrease forall variables in the compliant group and forblood glucose and arterial pressure (AP) for thenon-compliant group. Regarding diet control,medication, physical exercise, and prevention ofdiabetic foot, there was a general improvement,demonstrating the importance of preventivemeasures for health.

Diabetes Mellitus; Quality of Life; Health Pro-motion

Introduccin

La diabetes mellitus es una pandemia que cons-tituye un importante problema de salud pbli-ca en todo el mundo, por el nmero de perso-nas afectadas y por la implicacin socioecon-mica que supone el control y tratamiento de laenfermedad y sus complicaciones. Est consi-derada como una enfermedad de proporcionesepidmicas en todo el mundo, con una inci-dencia creciente, que alcanza a todos los estra-tos de la poblacin 1. Los datos actuales sonmuy preocupantes y ms si se considera el he-cho de que muchas personas padecen la enfer-medad y no est diagnosticada, ya que la dia-betes puede evolucionar sin producir sntomasapreciables, que son identificados solamentecuando aparece alguna de sus complicacionescrnicas 1. Respecto a Brasil, el Censo Nacionalde Diabetes para 9 estados, concluido en 1988,muestra una prevalencia de 8,6% en edadescomprendidas entre los 30 y los 69 aos, lle-gando al 20,0% en edades superiores a los 70aos. Se estima que hay unos 5 millones depersonas diabticas, de las cuales el 90,0% sondel tipo 2 2. Se recomiendan el control estrictoy permanente de los niveles de glucemia, paradisminuir el riesgo de las complicaciones aso-ciadas. Para eso es necesario que los propiosenfermos sean educados en el conocimientodel problema y en su tratamiento. Establecersistemas de control de las variables de riesgo

TCNICAS EDUCACIONALES Y DIABETES 1367


constituye una prevencin. As, el 50,0% de loscasos de diabetes tipo 2 pueden ser prevenidoscontrolando el exceso de peso y hasta un 30,0%evitando el sedentarismo. La prevencin o re-duccin de la evolucin de las complicacionestales como neuropata, nefropata o retinopa-ta, es posible mediante el control glucmico.El control de la presin arterial puede prevenirun 80,0% de los accidentes vasculares cerebra-les, un 60,0% de las amputaciones, un 50,0% delas dolencias renales crnicas y un 40,0% de losproblemas coronarios. El conocimiento y apli-cacin personalizada de estos principios pue-de llegar a reducir hasta la mitad el nmero dehospitalizaciones por diabetes 3,4.

La diabetes es una condicin definitiva,que necesita una educacin continuada delpaciente que le permita adaptarse a los cam-bios y posibles complicaciones que puedanmanifestarse en el transcurso de la enferme-dad. Una asistencia mdica adecuada, asocia-da a los cuidados de un equipo multiprofesio-nal, una educacin e informacin individuali-zada al paciente y grupal dirigida a la familiay al entorno social y un control metablico ri-guroso, son capaces de prevenir o retardar laaparicin de las complicaciones crnicas de ladiabetes. La educacin debe involucrar tanto alenfermo como a su entorno familiar y a los pro-fesionales de la salud que se dedican a la aten-cin de esta enfermedad 5. El control de la glu-cemia es fundamental y la educacin debe tenercomo uno de sus objetivos las tcnicas de auto-cuidado 6. As, se lograra un mejor conocimien-to personal sobre la enfermedad y se puede con-seguir que el tratamiento en su conjunto resulteeficaz. La educacin en diabetes debe estimularhbitos saludables mediante el conocimiento yla responsabilidad de todos los implicados en elproceso. Esto supone modificaciones del estilode vida de los pacientes, ya que deben adaptar-se a la realizacin de actividad fsica reglada,cambiar o reorganizar su alimentacin, medi-carse en caso de necesidad, asistir regularmentea la consulta y a las sesiones educacionales.

Materiales y mtodos

Esta investigacin es una intervencin educa-tiva con el objetivo de averiguar el impacto deun programa de educacin en salud para pa-cientes diabticos tipo 2 7,8.

Se ha elegido para el desarrollo de este tra-bajo a pacientes diabticos tipo 2 asistidos en

el Servicio de Extensin de la Universidade doVale do Rio dos Sinos (UNISINOS) por los pro-fesionales de Enfermera y otros profesionalesde la salud.

Se seleccionaron 189 pacientes que busca-ron espontneamente el programa y que fue-ron posteriormente separados en dos grupos:(1) grupo formado por 101 pacientes diagnos-ticados en 1996 siguieron en consulta hastael ao 2000 llamado a partir de ahora adhe-rentes; y (2) grupo con 88 pacientes restantes,con por lo menos 2 aos de asistencia en elprograma, que no siguieron en consulta y queson llamados no adherentes. Todos recibieronla intervencin, aunque los primeros continua-ron hasta el 2000 y los segundos fueron eva-dindose gradualmente.

Las variables del estudio fueron: glucemia,peso, altura, ndice de masa corporal (IMC),presin arterial sistlica y diastlica y examende los pies. Para medir las variables de estudiose han utilizado: balanza antropomtrica; es-fingomanmetro; estetoscopio; caja podlica;lancetador; glucosmetros; glucometer 3 Bayery Advantage Boehringer.

Los pacientes diagnosticados con diabetestipo 2 que son atendidos en el servicio tienenuna consulta mensual o bimensual una vezcompensados metablicamente. Para realizarel estudio se ha seguido la evolucin de los va-lores correspondientes a glucemia; peso e IMC;presin arterial (sistlica PAS y diastlica PAD) y pie diabtico.

Las variables numricas fueron categoriza-das segn el valor presentado y las variablesnominales fueron categorizadas en tres nive-les: 0 sin problemas; 1 grado leve; 2 gradomedio; 3 con problema grave, no hacen ejer-cicio, alimentacin inadecuada, etc. O sea, losgrados ceros son buenos y los grados 3 sonpeores.

El valor lmite del IMC para la consideracinde obesidad est establecido en 30kg/m2 y losvalores de la glucemia en ayuno son 110mg/dlo 140mg/dl pos-prandial. Con respecto a lapresin arterial, los parmetros normales sonPAS < 135mmHg y una PAD < 80mmHg.

Los datos fueron procesados en el progra-ma Excel y analizados en el SPSS, versin 11.0.Fueron utilizados las siguientes pruebas esta-dsticas: test de diferencia entre proporcin dedos muestras independientes; test de diferen-cia entre medias de dos muestras independien-tes y test de Wilcoxon para muestras relaciona-das 9. Este test fue utilizado para la compara-

Selli L et al.1368


cin de los valores iniciales correspondientesal ao 1996 con los valores finales (ao 2000,para los adherentes), y el ltimo valor obtenidopara los no adherentes.

A partir de la consulta inicial en el Serviciode Enfermera en el que se tomaban los datosdemogrficos y de salud se invit a todos a par-ticipar de la intervencin educativa, teniendocomo sujetos a los pacientes y sus familias. Laintervencin educativa consisti en un primermomento en sesiones individuales, para darpie, despus, a charlas informativas por gru-pos. Se intent formar grupos de pocas perso-nas, 10-15, buscando la homogeneidad paraexplicar a cada grupo las pautas educacionalesadaptadas a la situacin. La frecuencia de losgrupos era mensual cuando estaban compen-sados o quincenal, de acuerdo con las necesi-dades de los pacientes. Los temas trabajadosfueron: educacin para la salud, cuidados conlos pies, actividades fsicas, planificacin ali-menticia, uso adecuado de la medicacin, so-porte psicolgico y emocional y orientacin aparticipar en la Asociacin de los Diabticos dela ciudad, creada por los pacientes junto a losprofesionales. La asociacin estimula la bs-queda de los derechos y de la ciudadana de lospacientes diabticos.

Resultados

Fueron rastreados 189 pacientes portadores dediabetes tipo 2, clasificados segn la adhesin alprograma en 101 pacientes adherentes y 88 pa-cientes que evadieron durante cerca de dos aos

el tratamiento. Los 101 pacientes que han segui-do el Programa Interdisciplinario de Asistencia ala Salud de forma continuada, participando delas reuniones de formacin, a los que hemos lla-mado adherentes, se distribuyen por sexos en 43hombres y 58 mujeres. Los pacientes no adhe-rentes al programa tenan prcticamente la mis-ma proporcin 44,0% en relacin a 55,0% (Tabla1). En las edades, las medias fueron similares (66aos entre los adherentes y 69 entre los no adhe-rentes), pese a que los no adherentes eran un po-co mayores. No obstante, los no adherentes sediferan significativamente de los otros en rela-cin a la escolaridad, puesto que exista un12,0% de no alfabetizados en el grupo de los noadherentes y ninguno en el otro grupo.

El grupo de 101 personas, llamadas adhe-rentes al proyecto de educacin para la salud,tuvieron tasas menores en todas las variablesdel estudio al trmino de los cinco aos: gluce-mia, peso, presin arterial (PAS y PAD) e IMC.Estas personas tenan valores medios inicialesms grandes que el grupo no adherente. Se pue-de observar disminucin en las tasas de gluce-mia, prcticamente en todas las edades y en losdos sexos (Tabla 2).

El IMC medio inicial estaba muy cerca de laobesidad: 29,15kg/m2. Se comprueba que 79pacientes presentaron un IMC > 25kg/m2. Losvalores iniciales de glucemia y presiones arte-riales para los 101 pacientes se presentaron enaltos valores mximos de ambos parmetros.Ms de la mitad de los pacientes, un 58,0% pre-sentaron algn problema en los pies en la pri-mera consulta, que resultaron graves en el 2,0%de los casos y medios en el 10,0%.

Tabla 1

Descripcin de la muestra total. Programa Interdisciplinario de Asistencia a la Salud, 2000.

Variable GrupoAdherentes No adherentes

n % n % p

Sexo

Hombres 43 42,6 39 44,3

Mujeres 58 57,4 49 55,7 0,069

Escolaridad

Analfabeto 11 12,5

Primario 41 40,6 69 78,4

Tcnica 50 49,5 7 8,0

Superior 10 9,9 1 1,1

Edad (media) 66,64 (s = 11,56) 69,30 (s = 8,06) 0,073



El grupo clasificado como no adherente pre-sent disminucin en los valores de la gluce-mia y de la presin arterial; peso e IMC no pre-sentaron disminucin importante. Este grupoestuvo en monitoreo durante dos aos, mien-tras el grupo adherente estuvo cinco aos vin-culado al servicio de salud (Tabla 3).

Al inicio de la serie histrica todos los pa-cientes posean problemas con la alimentaciny al trmino del acompaamiento un 40,0% delos hombres y un 55,0% de las mujeres contro-laban su alimentacin (Figura 1). Durante elmonitoreo pasaron a hacer deportes y otras ac-tividades fsicas en el gimnasio de la Universi-dad, con orientacin de profesores de gimna-sia. En el ao 2000 un 70,0% de ellos estabanhaciendo actividades fsicas (Figura 2).

El uso de la medicacin present una me-jora en ms de un 95,0% de los sujetos que sehicieron capaces de controlar bien la medica-cin. Una gran parte de los casos no tuvieronproblemas en los pies (86,0% hombres y 81,0%mujeres).

Discusin

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedadde inicio insidioso y evolucin progresiva que,en Brasil, presenta una prevalencia de 7,6% dela poblacin. Su diagnstico en muchos casoses muy posterior a la aparicin de la enferme-dad y el tratamiento a veces no resulta efectivo.Es necesario entonces implantar el conceptode educar en diabetes que supone la forma-cin de equipos multidisciplinares que edu-quen al paciente y a sus familiares.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2son frecuentemente obesos o con sobrepeso,hipertensos y resistentes a la insulina, lo quesupone un conjunto de desequilibrios funcio-nales que contribuyen a la aparicin de com-plicaciones, tal y como hemos sealado. Estasituacin puede corregirse con la ingestin re-ducida de caloras, prdida de peso, con pro-gramas de ejercicio fsico y con intervencinfarmacolgica. Todo ello puede alcanzarse edu-cando a los pacientes mediante actuacionesespecficas de formacin para el conocimiento

Tabla 3

Grupo no adherente comparacin de los valores iniciales y finales. Programa Interdisciplinario

de Asistencia a la Salud, 2000.

Variables Iniciales Finales pMedia Desviacin Media Desviacin

Glicemia 199,08 73,44 134,01 62,21 0,000

Peso 73,06 14,45 72,37 13,81 0,096

Presin arterial sistlica 144,55 27,49 138,98 22,74 0,021

Presin arterial diastlica 90,40 18,48 83,41 11,71 0,000

ndice de masa corporal 28,08 4,83 27,82 4,57 0,136

Tabla 2

Grupo adherente comparacin de los valores iniciales y finales, Programa Interdisciplinario

de Asistencia a la Salud, 2000.

Variables Iniciales Finales pMedia Desviacin Media Desviacin

Glicemia 246,99 85,47 121,56 36,77 0,000

Peso 73,18 15,08 70,88 14,05 0,000

Presin arterial sistlica 151,83 25,04 134,00 20,58 0,000

Presin arterial diastlica 89,41 13,84 80,50 11,07 0,000

ndice de masa corporal 29,15 5,63 27,93 5,42 0,000

Selli L et al.1370


personal de la enfermedad y su control. Laeducacin en diabetes es, en la actualidad, unaprioridad mundial que alcanza, con ms o me-nos xito a todos los pases. La educacin esesencial para los pacientes diabticos y consti-tuye un derecho recogido en la Declaracin deDerechos Humanos de las Naciones Unidas(Declaracin de Helsinki. Boletn de la Asocia-cin Mdica Mundial; 2000).

Los resultados obtenidos por la aplicacindel programa educacional mostraron que elpaciente diabtico que busca el programa tie-ne una edad media de ms de sesenta aos; en-seanza primaria, y un porcentaje un pocomayor de mujeres.

El peso medio en la primera consulta resul-t ser de 73kg y el IMC era 29kg/m2. El valormedio de la glucemia, en la consulta inicial, eraalto para toda la muestra. Estos datos demues-tran la incidencia de la enfermedad en perso-nas con exceso de peso. Ninguno haca ejerci-cios y todos presentaron problemas con la ali-mentacin.

Con respecto a la alimentacin, se logr eli-minar, a partir del segundo ao, los problemasgraves que, al principio, presentaba el 55,0% delos pacientes. A la vez se fueron consiguiendoprogresos sustanciales y, al final del ao 2000,llegando a un 49,0% sin problemas de alimen-tacin.

Con respecto a la actividad fsica, se lleghasta un 70,0% que hacan ejercicios. La orien-tacin en este apartado ha conseguido prcti-camente eliminar los hbitos sedentarios conuna adecuada planificacin y seguimiento delas recomendaciones por parte de los partici-pantes.

Para el conjunto de los 101 pacientes, el va-lor medio de la glucemia ha descendido desdelos 247mg/dl, en la primera consulta, hasta los121,5mg/dl al final del periodo considerado. Elobjetivo del tratamiento es conseguir valoresprximos a la normalidad, es decir, 110mg/dl.

En la consulta inicial se obtuvieron valoresmedios para la PAS de 151mmHg. La PAD re-sult ser en valor medio en esta primera con-sulta de 89mmHg para el conjunto de la mues-tra y ligeramente alta con respecto al objetivofinal. La evolucin temporal de la presin arte-rial, demuestra que baj de forma sencilla enambos los grupos, mientras en el grupo de noadherentes esta cada no fue tan grande (p =0,021). Si consideramos que en el control de laspresiones arteriales influyen el ejercicio y elcontrol del peso, se puede establecer una rela-cin directa entre el aumento de pacientes sinproblemas o con problemas leves en los aosindicados, y la normalizacin de los valores de

Figura 1

Frecuencias relativas (%) de pacientes adherentes sin problemas con alimentacin.

Programa Interdisciplinario de Asistencia a la Salud, 1997/2000.

Figura 2

Frecuencias relativas (%) de pacientes adherentes sin problemas

con actividad fsica por ao y sexo.

0% s

in p

rob

lem

as

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Femenino

Masculino

2000199919981997Inicial

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Femenino

Masculino

2000199919981997Inicial

% s

in p

rob

lem

as



presin arterial, que permiten afirmar que sehan alcanzado los objetivos del tratamiento.

En cuanto al cuidado de los pies, cabe des-tacar la poca incidencia inicial de pacientescon problemas graves o medios, un 12,0%. A lavista de los resultados ese porcentaje se man-tiene prcticamente a lo largo del tiempo deduracin del estudio. La mayora, al final, seencuentra en los niveles 0 y 1, habiendo pasa-do del 43,0% al 72,0% en el nivel 0 sin proble-mas. Esto indica que muchos pacientes, queinicialmente presentaban problemas leves, lo-graron, cuidando adecuadamente sus pies, pa-sar a una mejor situacin.

Este estudio mostr que programas de edu-cacin en salud para diabetes pueden causarimpacto favorable para los indicadores tradi-cionales de monitoreo de pacientes como glu-cemia, peso, IMC y presin arterial, que dismi-nuyeron hasta niveles normales o por lo menosms prximos de los parmetros de normali-dad en los dos grupos acompaados, aunqueen el grupo que permaneci durante ms tiem-po el impacto favorable de las acciones de sa-lud haya sido mayor.

Todo lo anteriormente expuesto nos permi-te afirmar que la implantacin del programaeducativo para grupos de diabticos ha supues-to una gran mejora en el control, tratamientoy seguimiento de los pacientes diabticos. Laimplantacin de programas educacionales de-be ser una obligacin prioritaria para los servi-

cios bsicos en salud, ya que los beneficios queproducen en su conjunto, redundan en unamejor atencin, mejor calidad de vida, integra-cin social para el enfermo y, para la economa,supone un verdadero ahorro de los costos quegenera una atencin deficiente.

La actuacin sobre los hbitos alimenticiosy la actividad fsica ha sido la que mejores re-sultados presenta, consiguiendo un aumentoprogresivo de pacientes sin problemas en am-bas situaciones. Se ha logrado un aumento delos que no presentan problemas con el pie dia-btico al final del periodo estudiado. Los pa-cientes no adherentes al programa, con visitasespordicas al menos dos aos, tambin hanconseguido mejora en los niveles de glucemiay presin arterial.

La educacin continuada de los pacientesdiabticos y sus familiares es un factor bsicopara conseguir un tratamiento adecuado queestimule el autocuidado, dando responsabili-dad personal al enfermo, lo que constituye unaestrategia eficaz para retardar o disminuir eldesarrollo de las complicaciones inherentes ala enfermedad. En este sentido, el programaeducativo que desarrollamos ha conseguidouna evolucin favorable en el conjunto de pa-rmetros estudiados, con resultados estadsti-camente significativos en el grupo de pacien-tes adherentes y en escala menor, en el de losno adherentes.

Resumen

El estudio consiste en aplicar un programa de educa-cin para pacientes con diabetes tipo 2 y acompaarsu evolucin controlando las variables: glucemia, pe-so, ndice de masa corporal, presiones arteriales y cui-dado de los pies desde el diagnstico inicial hasta unperodo que abarca 5 aos. Estudio exploratorio de-sarrollado durante los aos de 1996 hasta 2000. Serealiz sobre 189 pacientes, diagnosticados como dia-bticos tipo 2, que fueron divididos en dos grupos: elprimero, con 101 pacientes, se llam adherentes, el se-gundo, con 88 pacientes, no adherentes, estos partici-paron durante menos de dos aos. La investigacinfue una intervencin en educacin para la salud y el

autocuidado. Las variables que se utilizaron fueron:glucemia, peso, ndice de masa corporal, presin arte-rial sistlica y diastlica. Las diferencias entre las ta-sas iniciales y finales presentaron reduccin para to-das las variables en el grupo llamado adherentes y pa-ra glucemia y presin arterial para los no adherentes.Todos mejoraron en relacin al control de la alimen-tacin, medicacin, prctica de ejercicio y prevencindel pie diabtico demostrando la importancia de laprevencin en salud.

Diabetes Mellitus; Calidad de Vida; Promocin de laSalud

Colaboradores

La parte de fundamentacin fue asumida por L. Selli,la parte estadstica por S. N. Meneghel, el acompaa-miento de los pacientes y la construccin del bancode datos por L. K. Papalo. El profesor J. Z. Tornerosrealiz su mayor participacin en la discusin sobreel agravio de la diabetes. La interpretacin, discusinde los datos y conclusiones fueron construidas enconjunto.

Selli L et al.1372


Referencias

1. Simmons D, Meadows KA, William DR. Knowl-edge of diabetes in Asians and Europeans withand without diabetes: the Coventry DiabetesStudy. Diabet Med 1991; 8:651-6.

2. Silvestre JA. Hospitalizaes SUS. Coordenadoriada ateno sade do idoso. Braslia: Ministrioda Sade; 1997.

3. Gagliardino JJ, Etchegoyen G. A model education-al program for people with type 2 diabetes. Dia-betes Care 2001; 24:1001-7.

4. Gagliardino JJ, Williams R, Clark CM. Using hos-pitalization rates to track the economic costs andbenefits of improve diabetes care in the Americ-as: a proposal for health policy makers. DiabetesCare 2000; 23:1844-6.

5. Siminerio LM. Defining the role of the health ed-ucation specialist in the United States. DiabetesSpectrum 1999; 12:152-7.

6. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. Treat-ment of hypertension in adult patients with dia-betes mellitus. Diabetes Care 2002; 25:134-7.

7. Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Evaluation de-signs for adequacy, plausibility and probality ofpublic health program performance and impact.Int J Epidemiol 1999; 28:10-8.

8. Camel F. Estadstica mdica y de salud pblica.Mrida: Universidad de los Andes; 1974.

Recibido el 30/Jun/2004Versin final presentada el 03/Mar/2005Aprobado el 14/Mar/2005

Documents

Tratamiento de Diabetes