Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la ... · Palabras claves: neumonía, tratamiento, manejo de la enfermedad, ... con este nivel de resistencia en la ... Nuevos

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Tratamiento de la neumonía del adultoadquirida en la comunidad

ALEJANDRO DÍAZ F., JAIME LABARCA L., CARLOS PÉREZ C.,MAURICIO RUIZ C. y MARCELO WOLFF R.

Treatment of community-acquired pneumonia in adults

Appropriate antibiotic treatment reduces the duration of symptoms associated to pneumonia, therisk of complications and mortality. In most cases, it is not possible to identify the etiologic agent soantibiotic treatment is empirically prescribed. In Chile, one third of Streptococcus pneumoniae strainisolates has diminished susceptibility to penicillin; in-vitro erythromycin resistance is about 10-15%and cefotaxime resistance 2-10%. It is recommended to classify patients with community acquiredpneumonia in four risk categories: Group 1: patients under 65 years without co-morbidities, inambulatory attendance. Treatment: oral amoxicillin 1 g TID, 7 days. Group 2: patients over 65 yearsand / or co-morbidities, in ambulatory attendance. Treatment: oral amoxicillin/clavulanate 500/125mg TID or 875/125 mg BID, or cefuroxime 500 mg BID, 7 days. Group 3: patients admitted togeneral wards with criteria of moderate severity. Treatment: ceftriaxone 1-2 g once a day orcefotaxime 1 g TID, IV, 7-10 days. Group 4: patients with severe CAP that must be interned intoICU. Treatment: ceftriaxone 2 g once a day or cefotaxime 1 g TID, IV, associated to erythromycin500 QID, levofloxacin 500-1.000 mg once a day, or moxifloxacin 400 mg/once a day, IV, 10-14days. In the presence of allergy to or treatment failure with betalactam drugs and/or positiveserology for Mycoplasma, Chlamydia or Legionella sp it is recommended to add: erythromycin 500mg QID, IV or oral, oral clarithromycin 500 mg BID, or oral azythromycin 500 mg once a day.

Key words: pneumonia, treatment, disease management, drug therapy.Palabras claves: neumonía, tratamiento, manejo de la enfermedad, antibióticos.

Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.Departamento de Enfermedades Respiratorias, (ADF).Departamento Medicina, (JLL, CPC).

Sección Enfermedades Respiratorias, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile (MRC).Servicio de Medicina, Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Universidad de Chile, Santiago, Chile (MWR).

Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S52-S66

Introducción

El tratamiento antibiótico apropiado reduce laduración de la sintomatología asociada a la neu-monía, el riesgo de complicaciones y la mortali-dad1. En la mayoría de los casos, no es posibleidentificar el agente microbiológico que ocasio-na la infección y por esto el tratamiento antibió-tico se prescribe en forma empírica. Esto cons-tituye la práctica habitual en el manejo de lospacientes ambulatorios y hospitalizados por neu-monía adquirida en la comunidad (NAC), el tra-tamiento empírico rara vez se modifica sobre labase de los resultados microbiológicos. En losúltimos años varias sociedades científicas han

elaborado guías clínicas para el manejo de laNAC del adulto1-4. Algunos estudios sugieren quela implementación de las guías clínicas para eltratamiento de la NAC acorta el tiempo de hos-pitalización5, el uso de tratamiento antibióticoendovenoso5 y disminuye el riesgo de complica-ciones y muerte6,7. En una comunicación re-ciente, cerca de la mitad de los pacientes inter-nados en un hospital universitario por NAC fue-ron manejados siguiendo las recomendacionesde la guía clínica de la Sociedad Chilena deEnfermedades Respiratorias8. De este modo, esnecesario destacar la importancia de la difusiónde las guías clínicas actualizadas en el medioambulatorio y hospitalario de nuestro país, con-

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siderando la información epidemiológica y losestudios clínicos realizados en el medio nacio-nal.

Los antecedentes epidemiológicos, la presen-cia de comorbilidad y la estimación de la grave-dad son los principales factores que determinanel pronóstico del paciente con NAC y por lotanto deben ser considerados para decidir el lu-gar de manejo y la elección del tratamientoantimicrobiano empírico2,9. Otra variable a con-siderar, es el conjunto de patógenos posiblesque pueden ocasionar el episodio de neumonía,y esto es especialmente relevante en determina-dos contextos epidemiológicos para orientar eltratamiento (ej: brote de influenza en el periodootoño-invierno, infección por hantavirus en elsur de Chile o por Legionella sp en determina-dos ambientes).

Resistencia de Streptococcus pneumoniaea los antibióticos

La resistencia a antibióticos de Streptococcuspneumoniae, el patógeno más frecuente que cau-sa neumonía, ha ido en aumento en todo elmundo. Según el estudio Sentry realizado en elperiodo 1997-2001, en Chile un tercio de lascepas de S. pneumoniae muestra susceptibilidaddisminuida a penicilina y en el 18% de los casosla resistencia es alta (concentración inhibitoriamínima (CIM) > 2 µg/ml); mientras que la re-sistencia a eritromicina es cercana al 12% y acefotaxima 2%10. En un estudio reciente, el pa-trón de resistencia de S. pneumoniae aislado deprocesos invasores y no en un hospital universi-tario de Santiago mostró susceptibilidad dismi-nuida a penicilina en 31% de los casos, a macró-lidos en 21% y a cefotaxima en 16%11. La evo-lución temporal de la resistencia de S. pneu-moniae a antimicrobianos se describe en la Fi-gura 1. En 1999 no se encontraron cepas de S.pneumoniae resistente a levofloxacina12; sin em-bargo, en un informe del año 2003 la resistenciaalcanzó a 9%13. En adultos con neumoníaneumocócica, las cepas con susceptibilidad dis-minuida a penicilina han fluctuado entre 5%14 y16%15; la resistencia a eritromicina entre 1,3%15

y 15%14; y a cefalosporinas de tercera genera-ción entre 0%14 y 8%15. El patrón de resistenciaa antimicrobianos de S. pneumoniae varía segúnel área geográfica, población (infantil o adulta) ytipo de procesos (invasores y no invasores) exa-minados.

La implicancia clínica de la resistencia aantibióticos de S. pneumoniae es controvertida,ya que algunos estudios demostraron un incre-

mento significativo de la mortalidad16,17, perocuando estudios posteriores ajustaron la letalidada otros factores de riesgo, la resistencia a peni-cilina con niveles de CIM entre 0,1 y 2 µg/mlno implicaron un mayor riesgo de complicacio-nes y muerte17,18. El estudio de Feikin y colsencontró un aumento de la letalidad en pacientescon neumonía neumocócica con CIM > 4 µg/ml18.Afortunadamente, no se han comunicado cepascon este nivel de resistencia en la poblaciónadulta de nuestro país10-15.

Varios estudios extranjeros han demostradola eficacia de los agentes β-lactámicos16,17,19 enel tratamiento de la neumonía neumocócica conCIM para penicilina inferior a 4 µg/ml [Ib]. Losescasos estudios efectuados en el medio nacio-nal en muestras pequeñas de pacientes corrobo-ran los hallazgos de las grandes series15,20 [II].

El conjunto de la información sugiere que laresistencia a antimicrobianos en pacientes adul-tos con neumonía neumocócica aún no es unhecho muy frecuente en nuestro medio, losagentes β-lactámicos siguen siendo efectivos yno hay certeza que exista mayor riesgo de muerteo falla clínica asociado a la resistencia10-17. Sinembargo, la emergencia de cepas de S. pneu-moniae resistentes a antimicrobianos en nuestromedio es una realidad, se ha asociado al usoindiscriminado de antibióticos en la patología res-piratoria de origen viral, especialmente en la po-blación pediátrica, y consideramos que es res-ponsabilidad de los médicos educar a la pobla-ción sobre este tema y prescribir los antimi-crobianos racionalmente, para evitar el incre-mento sostenido de este problema en nuestromedio [D].

Impacto de la elección de los antibióticosen la resistencia

El uso amplio de agentes β-lactámicos y nue-vas fluoroquinolonas se ha asociado a un au-mento de la resistencia a antimicrobianos de losprincipales patógenos respiratorios, especialmenteen el medio hospitalario. El incremento de laprescripción de cefalosporinas de tercera gene-ración se ha asociado a un aumento de la dia-rrea por Clostridium difficile21, la aparición decepas de Klebsiella pneumoniae productoras deβ-lactamasas de espectro extendido22, y el desa-rrollo de cepas resistentes a cefotaxima (62%)y ceftazidima (45%)23. El uso de fluoroquinolonasy aminoglucósidos constituye factor de riesgoindependiente para el desarrollo de cepas deEscherichia coli y K. pneumoniae resistentes enel medio hospitalario. La exposición a fluoroqui-

Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad - A. Díaz F. et al.

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nolonas se ha asociado a un riesgo 3 a 4 vecesmayor de desarrollar bacteriemias nosocomialespor S. aureus meticilina-resistente (SAMR)24.

El impacto negativo que conlleva el uso in-apropiado de antimicrobianos, especialmente enel ambiente ambulatorio, es básicamente respon-sabilidad de los médicos y se recomienda tomarmedidas con el propósito de racionalizar la pres-cripción de antibióticos, y así reducir la selec-ción de cepas resistentes [C].

Nuevos antibióticos para lasinfecciones respiratorias

La nuevas quinolonas o fluoroquinolonas es-tán siendo utilizadas en el manejo de diversasinfecciones respiratorias25 y no fueron mencio-nadas en la primera guía clínica de la SociedadChilena de Enfermedades Respiratorias9. Lasfluoroquinolonas son muy activas contra S.pneumoniae sensible o resistente a β-lactámicosy macrólidos; además, son activas frente a Myco-plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae yLegionella pneumophila, y contra los bacilosgramnegativos entéricos. Estos antibióticos tie-nen alta biodisponibilidad oral y la mayoría pue-den administrarse una vez al día por vía oral oendovenosa25. En Chile, se encuentran disponi-bles para la administración oral: levofloxacina,moxifloxacina y gatifloxacina. Las dos primeras

también se encuentran en forma inyectable yambas se indican una vez al día y pueden inyec-tarse por una vía periférica. En nuestro mediose ha observado un rápido incremento de laresistencia a levofloxacina asociado a su pres-cripción indiscriminada13, y existe escasa infor-mación acerca de las otras fluoroquinolonas. Va-rias guías clínicas han incluido a estos agentesen sus recomendaciones y la razón fundamentalha sido la alta tasa de resistencia de S. pneu-moniae a penicilina y macrólidos observada enalgunas áreas geográficas y el espectro de co-bertura antimicrobiano que incluye a los agentesatípicos1-4. Sin embargo, este grupo de anti-bióticos altamente efectivos debiera reservarsepara pacientes hospitalizados con NAC grave ysólo se recomendaría su uso en casos muy se-leccionados [C]. Esta recomendación se basaen los siguientes antecedentes: la resistencia deS. pneumoniae a agentes β-lactámicos con CIMinferior a 4 µg/ml no se ha asociado a mayorriesgo de complicaciones y muerte [II]; en Chi-le no se han detectado cepas resistentes a peni-cilina con CIM > 4 µg/ml en adultos con neu-monía comunitaria [II]; en nuestro medio, elmanejo con agentes β-lactámicos y macrólidosde la NAC neumocócica ocasionada por cepasresistentes en adultos sigue siendo una conduc-ta segura y eficaz [B], y en el medio ambulato-rio se considera apropiado racionalizar la prescrip-


Figura 1. Resistencia a penicilina, eritromicina y cefotaxima de 901 cepas de S. pneumoniae, Santiago de Chile, 1997-2003 (11).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

% d

e ce

pas

res

iste

nte

s

Penicilina ( CIM >0,12 ug/ml) Cefotaximo (CIM >1 ug/ml)Eritromicina (halo inhibición <15 mm)

µµµµµ µµµµµ

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ción de antibióticos de amplio espectro con elpropósito de reducir la selección de cepas resis-tentes [D].

Fundamentos de las recomendacionesde tratamiento

Las recomendaciones de esta guía se hanbasado en información actualizada acerca de laresistencia a antibióticos de los principales pató-genos respiratorios, especialmente de S. pneu-moniae, tanto en el medio nacional como ex-tranjero; el posible impacto de los antimi-crobianos, especialmente los agentes de amplioespectro, sobre la selección de cepas resisten-tes; la información disponible sobre agentesantimicrobianos individuales, estudios de costo-efectividad y la disponibilidad de medicamentosen el medio nacional.

Las recomendaciones de tratamiento se hanformulado clasificando a los pacientes con NACen cuatro categorías de riesgo de acuerdo a lassiguientes variables clínicas: la edad del enfermo(se considera adulto mayor a aquel de 65 años omás); la presencia de comorbilidades específi-cas; la estimación de la gravedad en el momentode la evaluación inicial, y el lugar de manejo(ambulatorio, sala de cuidados generales o uni-dad de cuidados intensivos (UCI)) [C]. Paracada categoría se describen los principales agen-tes etiológicos de la neumonía9 (ver etiología,página 79) y las recomendaciones de tratamien-to antimicrobiano de primera elección y esque-mas alternativos.

Los pacientes con NAC se han agrupado encuatro categorías de riesgo:

Grupo 1: pacientes menores de 65 años sincomorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/ocon comorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala decuidados generales que tienen criterios de gra-vedad moderada.

Grupo 4: pacientes con NAC grave que de-ben ser manejados en la Unidad de CuidadosIntermedios o UCI.

Si un paciente presenta criterios de neumoníagrave (ver NAC grave, página 108), aunque nopueda hospitalizarse en una unidad de cuidadocrítico, debe manejarse como un paciente dealto riesgo debido a que la letalidad en esta cate-goría es superior al 20%26 [C].

Tratamiento antimicrobiano de la NAC deatención ambulatoria

Los pacientes seleccionados apropiadamente

para manejo ambulatorio tienen bajo riesgo decomplicaciones y la letalidad es inferior al 1-2%27, pero en Chile no existe información epi-demiológica específica acerca de este grupo.En esta categoría se reconoce a dos grupos depacientes: Grupo 1: adultos menores de 65 añossin comorbilidad y, Grupo 2: adultos mayoreso de cualquier edad con comorbilidad específica.Los agentes etiológicos más frecuentes son S.pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae ylos virus respiratorios28-30 [Ib]. Una amplia va-riedad de antibióticos son eficaces en pacientescon NAC manejados en el medio ambulatorio yesta respuesta parece ser independiente del agenteetiológico. La eficacia clínica de amoxicilina oralen dosis elevadas (mayor a 2 g/día)31-35 [Ib], losagentes β-lactámicos asociados a un inhibidorde β-lactamasa36 [Ib], los macrólidos y azálidos(eritromicina, claritromicina y azitromicina)37-41

[Ib] y las cefalosporinas de 2a generación (cefu-roxima)42-44 [Ib], ha sido demostrada en variosestudios clínicos que incluyen pacientes ambu-latorios y hospitalizados. Además, un meta-aná-lisis reciente ha confirmado que el tratamientode la neumonía ambulatoria con eritromicina,claritromicina y una nueva fluoroquinolona tie-nen eficacia similar44 [Ia].

Basados en estos antecedentes, se recomien-da que el tratamiento antibiótico empírico de laneumonía de atención ambulatoria deba cubrirfundamentalmente a S. pneumoniae, y ocasio-nalmente sea necesario cubrir los llamados agen-tes atípicos (Mycoplasma sp, Chlamydia sp yLegionella sp) [C]. Los antibióticos recomen-dados se describen en la Tabla 1. En pacientesdel grupo 1 se recomienda el uso de amoxicilinaen dosis elevada (3 g/día) y como alternativa, oen caso de alergia a β-lactámicos, prescribir unmacrólido o azálido tales como eritromicina,claritromicina o azitromicina [C]. En el grupo 2,que tiene mayor riesgo de complicaciones, serecomienda el uso de amoxicilina/ácido clavu-lánico o cefuroxima. Como régimen alternativo,o en caso de alergia a los β-lactámicos, se reco-mienda prescribir un macrólido o azálido tales comoeritromicina, claritromicina o azitromicina [D].Recomendaciones para pacientes de bajo ries-go, de manejo ambulatorio• Ante la sospecha clínica de una neumonía se

sugiere confirmar el diagnóstico con una ra-diografía de tórax; si no es posible obtenerla,se sugiere tratar al paciente como si tuvierauna infección pulmonar porque el pronósticodel paciente empeora cuando se retrasa elinicio del tratamiento antibiótico [C].

• Es importante aplicar una evaluación objetiva


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nerales (grupo 3). El esquema antibiótico debeser administrado por vía endovenosa. En estacategoría, el tratamiento antimicrobiano de elec-ción es una cefalosporina de 3a generación sola(cefotaxima o ceftriaxona) [A-]. El régimen al-ternativo es amoxicilina/ácido clavulánico oampicilina/sulbactam. Cuando en el hospital seha demostrado un incremento en la tasa depatógenos nosocomiales resistentes a antimicro-bianos asociado al empleo de cefalosporinas, serecomienda utilizar aminopenicilinas asociadas aun inhibidor de β-lactamasa [D]. La adición deeritromicina, claritromicina o azitromicina se debereservar para los pacientes que no responden altratamiento empírico inicial en el hospital, aque-llos con riesgo epidemiológico conocido o quetienen una NAC grave [D].

Dos estudios descriptivos han demostrado unareducción de la letalidad cuando el tratamientoantibiótico es administrado antes de las 8 horasde la admisión al hospital53,54 [III]; también seha comunicado una reducción de la estadía hos-pitalaria cuando el antibiótico se administra en elServicio de Urgencia55 [III]. De este modo, serecomienda iniciar la terapia antibiótica precoz-mente, idealmente dentro de las 8 horas de in-gresado el enfermo al hospital, y esto se lografácilmente cuando el antibiótico se administraen el Servicio de Urgencia. Los hemocultivosdeben tomarse antes de la administración de cual-quier antibiótico y no deben retrasar el inicio deltratamiento [D].

En dos estudios etiológicos realizados en elmedio nacional se ha comunicado la participa-ción de los virus respiratorios en pacientes conNAC15,50 [II]. Sobre la base de esta informa-ción, se recomienda la búsqueda sistemática de

agentes virales durante las épocas de alta circu-lación de estos microorganismos en la comuni-dad [D]. En la práctica clínica se recomiendaque los pacientes infectados por virus influenzaA o B sean aislados en cohorte para evitar lapropagación nosocomial. En la infección por vi-rus influenza A se recomienda el uso de aman-tadina 100 mg cada 12 horas durante una sema-na51 [C]. En los mayores de 65 años y portadoresde insuficiencia renal crónica la dosis se debereducir a 100 mg por día. Además, los inhibido-res de la neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir)se recomiendan para el tratamiento de la in-fluenza A y B52 [C]. Para los otros virus respi-ratorios aún no se dispone de un tratamientoantiviral eficaz.Recomendaciones para pacientes con NAC deriesgo moderado hospitalizados en sala• En el servicio de urgencia se debe evaluar la

gravedad del enfermo y medir la saturaciónarterial de oxígeno con oximetría de pulso, sila SaO2 es inferior a 90% se debe corregir lainsuficiencia respiratoria administrando oxí-geno por naricera o mascarilla y se debe efec-tuar la medición de gases arteriales [C].

• Solicitar dos hemocultivos antes de iniciar eltratamiento antimicrobiano [C].

• Realizar detección rápida de virus respirato-rios de hisopado o aspirado nasofaríngeo du-rante la época de alta circulación de virus enla comunidad [D].

• El antibiótico prescrito debe ser administradoprecozmente, idealmente antes de 8 horas derealizado el diagnóstico [C].

• Si se detecta infección por virus influenza Ao B se debe indicar aislamiento respiratorioen cohorte y prescribir terapia antiviral [C].


Tabla 1. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico para pacientescon neumonía adquirida en la comunidad manejados en el medio ambulatorio

Categoría de la neumonía Antibiótico de elección, dosis, Régimen alternativovía y duración del tratamiento

Grupo 1: pacientes con 65 años Amoxicilina 1 g cada 8 horas Eritromicina 500 mg cada 6 horas víao menos, sin comorbilidad y vía oral por 7 días oral, por 7 días, claritromicina 500 mgfactores de riesgo cada 12 horas, vía oral por 7 días, o

azitromicina 500 mg cada 24 horas, víaoral por 5 días

Grupo 2: pacientes mayores de Amoxicilina/ácido clavulánico 500/ Eritromicina 500 mg cada 6 horas, vía65 años o de cualquier edad con 125 mg cada 8 horas u 875/125 mg oral por 7 días, claritromicina 500 mgcomorbilidad específica cada 12 horas vía oral por 7 días, o cada 12 horas, vía oral, por 7 días,

cefuroxima 500 mg cada 12 horas o azitromicina 500 mg cada 24 horas,vía oral por 7 días vía oral, por 5 días

* En caso de alergia a β-lactámicos se recomienda usar macrólidos.** En pacientes con intolerancia digestiva a eritromicina, se sugiere utilizar claritromicina o azitromicina.

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• La duración del tratamiento antimicrobianoen la NAC de gravedad moderada que requie-re hospitalización, de etiología desconocida,es 7 a 10 días [C].

Tratamiento antimicrobiano de la NAC graveEn esta categoría se concentran los pacientes

de alto riesgo de complicaciones y muerte1-4.La letalidad de la NAC grave manejada en laUCI fluctúa entre 17 y 50%26,56. Los patógenosmás importantes aislados en pacientes con NACgrave son S. pneumoniae, bacilos gramnegativosentéricos, Legionella sp, S. aureus, H. influenzae,anaerobios estrictos, C. pneumoniae, M. pneu-moniae y los virus respiratorios26,56. En pacien-tes con daño pulmonar crónico (enfermedadpulmonar obstructiva crónica-EPOC y bron-quiectasias), especialmente si tienen el antece-dente de infección o colonización previa porPseudomonas aeruginosa, debe considerarse estemicroorganismo en el tratamiento empírico ini-cial; este patógeno se asocia a mayor riesgo demuerte y se recomienda cubrir con la asocia-ción de ceftazidima y ciprofloxacina (Tabla 3).

Se debe evitar el uso de aminoglucósidos por-que no alcanzan concentraciones elevadas en eltejido pulmonar, se inactivan en medio ácido ysu perfil de efectos adversos es desfavorablecomparado con ciprofloxacina.

Se dispone de escasa información acerca deltratamiento de la NAC grave (grupo 4)57,58 [III];sin embargo, algunos estudios sugieren que eltratamiento empírico inicial inapropiado se aso-cia a un incremento de la letalidad59 [II]. Debidoa la elevada tasa de complicaciones y letalidadasociados a la NAC grave, se recomienda laadministración de tratamiento antibiótico combi-nado vía endovenosa con prontitud una vez es-tablecido el diagnóstico26 [D].

Un trabajo retrospectivo que evaluó variosesquemas antibióticos en adultos hospitalizadospor NAC grave en UCI, demostró que la inclu-sión de un macrólido en el tratamiento empíricoinicial parece ser segura y efectiva [III]. Eltratamiento con fluoroquinolonas en un reduci-do grupo de pacientes también fue examinadoen este estudio y no incrementó el riesgo decomplicaciones y muerte58.


Tabla 2. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con neumoníaadquirida en la comunidad manejados en el hospital

Categoría de la neumonía Antibiótico de elección, dosis, Régimen alternativovía y duración del tratamiento

Grupo 3: pacientes de cualquier Ceftriaxona 1-2 gramos/día EV, o Amoxicilina/ácido clavulánico 1.000/edad, con criterios de gravedad cefotaxima 1 gramo cada 8 horas EV 200 mg c/8 h EV, amoxiclina/sulbactammoderada, hospitalizados en 1.000/500 mg cada 8 h EV, osala de cuidados generales ampicilina/sulbactam 1.000/500 mg

cada 8 h EV

En presencia de: En presencia de:- Fracaso de tratamiento con agentes - Fracaso de tratamiento con agentesβ-lactámicos (definición en el texto). β-lactámicos (definición en el texto)- Serología positiva para Mycoplasma sp, - Serología positiva para Mycoplasma sp,Chlamydia sp o Legionella sp Chlamydia sp o Legionella sp.

Se recomienda agregar: Se recomienda agregar:Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO,claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o claritromicina 500 mg cada 12 h VO, oazitromicina 500 mg/día VO azitromicina 500 mg/día VO

Grupo 4: pacientes con Ceftriaxona 2 gramos/día EV, o Amoxicilina/ácido clavulánico 1.000/NAC grave hospitalizados cefotaxima 1 gramo cada 8 horas EV 200 mg cada 8 h EV, oen la Unidad de Intermedio amoxiclina/sulbactam 1.000/500 mgo UCI cada 8 h EV, o ampicilina/sulbactam

1.000/500 mg cada 8 h EV

Asociado a: Asociado a:Eritromicina 500 mg cada 6 h EV, Eritromicina 500 mg cada 6 h EV,levofloxacina 0,5-1g/día EV, o levofloxacina 0,5-1g/día EV, omoxifloxacina 400 mg/día EV moxifloxacina 400 mg/día EV

* La elección de la vía de administración de los antibióticos, oral (VO) o endovenosa (EV), depende de la gravedad de lainfección y funcionamiento del tracto digestivo del enfermo.

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Basados en estos antecedentes, se recomien-da el tratamiento combinado de un agente β-lactámico o un β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa asociado a macrólidos o fluoroquino-lonas vía endovenosa (cefotaxima, ceftriaxonao amoxicilina/ácido clavulánico asociada aeritromicina, moxifloxacina o levofloxacina víaendovenosa) [C]. Se recomienda restringir elempleo de las nuevas fluoroquinolonas a pacien-tes con NAC grave para evitar el desarrollo decepas resistentes y tiene ventajas sobre laeritromicina ya que se puede administrar en unao dos dosis diarias por una vena periférica ytiene menos efectos adversos asociados al usoendovenoso (flebitis)25.

Recomendaciones para pacientes hospitaliza-dos con NAC grave• El tratamiento antibiótico empírico deber ser

combinado y administrado por vía parenteral[C].

• El antibiótico prescrito debe ser administradoprecozmente, idealmente antes de 4 horas derealizado el diagnóstico [C].

• En general, la duración del tratamiento anti-microbiano fluctúa entre los 10 y 14 días,

dependiendo de la evolución clínica y el agen-te causal de la neumonía [C].

Tratamiento antibióticoespecífico

Neumonía con agente etiológico conocidoEn la práctica clínica, sólo en 20 a 30% de

los casos de NAC que requieren hospitalizaciónse logra identificar el agente causal1-3,15,45 [II].De acuerdo al patógeno respiratorio identificadose recomienda el tratamiento antimicrobiano es-pecífico (Tabla 4). Sin embargo, la elección delesquema antibiótico y la vía de administracióndeben basarse no sólo en la información micro-biológica, sino además debe considerar el resul-tado del antibiograma, la condición general ygravedad del paciente y la posibilidad de unainfección polimicrobiana.

Neumonía aspirativaEl diagnóstico clínico de neumonía aspirativa

se plantea cuando existe un infiltrado radiográficoen un lóbulo o segmento pulmonar dependiente(principalmente el lóbulo inferior derecho) aso-ciado a factores de riesgo de broncoaspiración.


Tabla 3. Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales

• Pacientes con sospecha de neumonía aspirativa- Régimen de elección: Ceftriaxona 1-2 g/día vía ev o cefotaxima 1 g cada 8 h vía ev.- Régimen especial: Agregar clindamicina 600 mg cada 8 h vía ev o metronidazol 500 mg cada 8 h vía ev

en las siguientes situaciones clínicas:- Presencia de expectoración pútrida- Enfermedad periodontal severa- Alcoholismo- Sospecha de aspiración gástrica mayor- Cavitación o absceso pulmonar en la radiografía de tórax

En el cambio a la vía oral se recomienda: Clindamicina 300 mg c/6 h, amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mgcada 8 h o 875/125 mg cada 12 h, o amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h asociado a metronidazol 500 mg cada 8 hDuración del tratamiento: 10-14 días

• Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa- Bronquiectasias- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)- Tratamiento corticoesteroidal crónico (prednisona o equivalente >10 mg/día)

Régimen de elección: Ceftazidima 2 g cada 8 h ev o piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 8 h ev, asociado aciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h ev o vo.

Régimen alternativo: Imipenem 500 mg cada 6 h ev o cefepime 1-2 g cada 12 h ev, asociado a ciprofloxacina500-750 mg cada 12 h ev o vo

* La elección de la vía de administración de los antibióticos, oral (VO) o endovenosa (EV), depende de la gravedadde la infección y funcionamiento del tracto digestivo del enfermo.

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Se estima que representa entre el 5 y 15% delos casos de NAC, siendo más frecuente enadultos mayores que viven en centros geriátricos.Las condiciones clínicas de riesgo para aspirarincluyen la disfagia neurológica (ej: enfermedadde Parkinson o accidente cerebrovascular concompromiso de la musculatura orofaríngea), tras-tornos de la unión gastroesofágica y alteracio-nes anatómicas del tracto aerodigestivo supe-rior60. Los pacientes con neumonía aspirativaestán en riesgo de desarrollar cavitación y abs-cesos pulmonares. Los principales patógenosinvolucrados son anaerobios estrictos (Bacte-roides sp, Prevotella melaninogenica, Fusobac-terium sp, Peptostreptococcus sp) asociado abacterias aeróbicas como S. pneumoniae, S.aureus, H. influenzae y Enterobacteriaceas61-63.De acuerdo a esta información, se recomiendaque el tratamiento cubra los bacilos gramnegativosentéricos y no es necesario el uso rutinario deagentes antianaeróbicos. En la mayoría de lospacientes con neumonía y riesgo de aspiraciónse recomienda emplear cefalosporinas de 3a ge-neración (cefotaxima o ceftriaxona) [C]. El usode clindamicina aumenta los costos del trata-miento y se ha asociado a diarrea por C. difficile.La adición de un fármaco antianaeróbico se re-serva para pacientes con neumonía aspirativay enfermedad periodontal severa, alcoholismo,expectoración pútrida, o la presencia de una cavi-tación o absceso pulmonar en la radiografía detórax60 (Tabla 3) [C].

Criterios de estabilidad clínica, cambio atratamiento antibiótico oral y egreso

hospitalario

La mayoría de los pacientes con neumonía seestabilizan clínicamente entre el segundo y ter-cer día en el hospital. La estabilización clínicase produce cuando se normalizan los signos vi-tales, el estado mental es normal o retorna a lacondición basal y mejora el intercambio gaseosodisminuyendo los requerimientos de oxígeno2,64,65

[Ia, II]. Se ha enfatizado que la estabilidad clí-nica debe mantenerse por lo menos durante 24horas. Una vez que se alcanza la estabilidad clí-nica y el paciente puede comer o alimentarsepor una sonda nasoenteral o gastrostomía serecomienda realizar el cambio de la terapiaantibiótica parenteral a la vía oral (Tabla 5).Esto ocurre en la mayoría de los casos entre eltercer y quinto día de tratamiento. Se han reco-nocido grupos de pacientes que suelen demorarmás en alcanzar la estabilidad clínica sin queesto implique una falla del tratamiento empíri-

co inicial. En esta categoría se encuentran losadultos mayores, los pacientes con neumoníagrave, insuficiencia cardíaca descompensada oEPOC avanzada2,64,65 [Ib]

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enfermedad que se han asociado a retardo enla resolución clínica de la neumonía. En reali-dad, esta condición clínica se confunde perono corresponde a la categoría de fracaso detratamiento, ya que los enfermos suelen me-jorar sin necesidad de modificar el esquemaantimicrobiano inicial.

• Uso de antibióticos inapropiados. Se reco-mienda revisar el espectro antibacteriano, lavía y dosis de los antibióticos prescritos encada caso particular.

• Presencia de un patógeno resistente. Serecomienda revisar el antibiograma de losmicroorganismos aislados en los cultivos, es-pecialmente considerando la presencia de S.pneumoniae resistente a β-lactámicos ymacrólidos, H. influenzae productor de β-lactamasa, S. aureus meticilina resistente ybacilos gramnegativos entéricos multiresistentes.

• Patógeno no cubierto por el tratamientoempírico inicial: Se recomienda modificar

el esquema antibiótico de acuerdo a los resul-tados de los exámenes microbiológicos, es-pecialmente en la infección por agentesatípicos (solicitar serología para M. pneu-moniae y C. pneumoniae, y antígeno urinariode L. pneumophila), S. aureus o P. aerugi-nosa (solicitar cultivos de muestras respira-torias en grupos de riesgo), Mycobacteriumtuberculosis (solicitar baciloscopias y cultivode Koch).

• Sospecha de inmunosupresión: En pacien-tes con factores de riesgo de inmunosupresión(ej: tratamiento corticoesteroidal, infección porVIH, quimioterapia, trasplante de órganos só-lidos o precursores hematopoyéticos, etc),se recomienda la búsqueda sistemática depatógenos oportunistas tales como Pneumo-cystis jirovecii, Mycobacterium avium intra-cellulare, Nocardia asteroides y Rodococcusequi. La fibrobroncoscopia con lavadobroncoalveolar y biopsia transbronquial es unprocedimiento diagnóstico útil cuando se sos-pecha infección por patógenos oportunistaso inusuales.


Tabla 4. Tratamiento antimicrobiano específico según agente causal de la NAC

Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h vo, eritromicina 500 mg cada 6 h vo o ev,claritromicina 500 mg cada 12 h vo, cefuroxima 750 mg cada 8 h ev, ceftriaxona 1-2 g/24 h ev, o cefotaxima 1 gcada 8 h evDuración del tratamiento: 7-10 días

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae: Eritromicina 500 mg cada 6 h vo o ev, claritromicina 500mg cada 12 h vo, tetraciclina 500 mg cada 6 h vo, azitromicina 500 mg/díaDuración del tratamiento: 14 días (excepto con azitromicina de la que se recomiendan 5 días)

Legionella sp: Claritromicina 500 mg cada 12 h vo, levofloxacina 500 mg cada 12 h vo o 1g/día ev, moxifloxacina400 mg/día vo o ev, o gatifloxacina 400 mg/día vo, asociado a rifampicina 600 mg cada 12 h voDuración del tratamiento: 14-21 días

Haemophilus influenzae no productor de βββββ-lactamasa: Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h vo

Haemophilus influenzae productor de βββββ-lactamasa: Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h vo, cefuroxima 750 mg cada 8 h ev, ceftriaxona 1-2 g /día ev; o cefotaxima 1 g cada 8 h evDuración del tratamiento: 10-14 días

Bacilos Gram negativos entéricos: Cefotaxima 1-2 g cada 8 h ev, o ceftriaxona 1-2 g/día evDuración del tratamiento: 14-21 días

Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima 2 g cada 8 h ev o piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 8 h ev, asociado aciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h vo o evDuración del tratamiento: 14-21 días

Staphylococcus aureus meticilina sensible: Cloxacilina 500-1.000 mg cada 6 horas vo o ev

Staphylococcus aureus meticilina resistente: Vancomicina 1 g cada 12 h evDuración del tratamiento: 14-21 días

* El tratamiento puede modificarse según el antibiograma. La elección de la vía de administración de los antibióticosdepende de la gravedad de la infección y funcionamiento del tracto digestivo del enfermo.

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Tabla 5. Criterios de estabilidad clínica para decidir el cambio del tratamiento antibióticoa la vía oral y el egreso hospitalario2,64

Criterios de estabilidad clínica para decidir el cambio del antibiótico a la vía oral

• Signos vitales estables durante 24 horas: Frecuencia cardíaca <100 latidos/min, presión arterial sistólica > 90mmHg, frecuencia respiratoria < 24 respiraciones/min, temperatura < 37,8º C

• Mejoría significativa y/o resolución de los síntomas respiratorios

• Ausencia o disminución de los requerimientos de oxígeno

• Estado mental normal o retorno a la condición basal

• Tubo digestivo funcionante o capaz de ingerir el antibiótico vía oral

Criterios de estabilidad clínica para decidir el alta hospitalaria

• Haber cumplido los criterios de cambio a la vía oral

• SaO2 > 90% respirando aire ambiente o con bajo flujo de oxígeno

• Las comorbilidades deben estar compensadas

• Ausencia de factores psicosociales que contraindiquen el manejo ambulatorio

Antibióticos prescritos en el cambio a la vía oral.

Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h

Cefuroxima 500 mg cada 12 h

Claritromicina 500 mg cada 12 h

Levofloxacina 500 mg/día

• Complicaciones de la neumonía: En el pa-ciente que se demora en alcanzar la estabili-dad clínica se recomienda la búsqueda activade complicaciones, tales como cavitación oabsceso pulmonar, empiema pleural, síndro-me de distrés respiratorio agudo o infecciónextrapulmonar. Repetir la radiografía de tó-rax y/o solicitar una tomografía axial compu-tada de tórax puede ser útil cuando se sospe-chan estas complicaciones en el curso de laevolución.

• Causas no infecciosas: Existen múltiples con-diciones clínicas que pueden simular una neu-monía tales como la insuficiencia cardíacadescompensada, tromboembolismo pulmonar,bronquiolitis obliterante con neumonía en or-ganización, neumonía postobstructiva asociadaa tumor, carcinoma bronquioloalveolar, he-morragia alveolar, linfoma, neumonía eosi-nofílica, sarcoidosis, daño pulmonar porfármacos, neumonitis alérgica extrínseca,neumonitis actínica y neumonitis intersticialaguda. La tomografía axial computada de tó-rax es útil en el diagnóstico diferencial deestas condiciones.

Cuando el paciente evoluciona mal y se cum-plen los criterios de falla clínica, se recomiendala búsqueda sistemática de las posibles causas yampliar la cobertura antibiótica, ya que en estacategoría aumenta significativamente el riesgode muerte67. De este modo, si la terapia inicialha sido un agente β-lactámico, se recomiendaadicionar un macrólido o fluoroquinolona paracubrir los microorganismos atípicos (Mycoplasmasp, Chlamydia sp y Legionella sp), si se sospe-cha aspiración de contenido gástrico o existecavitación o absceso pulmonar se recomiendaadicionar un agente antianaeróbico (metronidazolo clindamicina) [D].

Manejo de las complicacionesde la neumonía

Las complicaciones específicas asociadas ala neumonía comunitaria son el efusión pleural,empiema y absceso pulmonar. El 20-60% de losepisodios de neumonía manejados en el hospitalpresentan efusión pleural, la mayoría evolucio-nan favorablemente con el tratamiento antibióti-co, y se estima que cerca del 10% de los casosse complican con infección del espacio pleural

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o empiema, requiriendo drenaje45,68 [II]. En lospacientes con efusión pleural paraneumónico serecomienda realizar siempre una toracocentesisdiagnóstica e idealmente evacuadora, ya que lainfección del espacio pleural aumenta lamorbilidad y letalidad del enfermo68 [D]. La pre-sencia de líquido pleural purulento, pH < 7,2,presencia de bacterias en la tinción Gram o cul-tivo, y lactato > 4 mmol/l permiten establecer eldiagnóstico de efusión pleural a empiema, locual requiere un rápido y efectivo drenaje delespacio pleural. Los principales patógenos aisla-dos en el empiema son flora mixta que incluye aS. pneumoniae, S. aureus, bacilos gramnegativosentéricos, y agentes anaerobios estrictos(Bacteroides melaninogenicus, Peptostrepto-coccus sp, Fusobacterium nucleatum). Se reco-mienda tratar estos casos con una cefalosporinade 3a generación (cefotaxima o ceftriaxona) aso-ciado a un agente antianaeróbico (metronidazolo clindamicina) [D].

La neumonía cavitada o absceso pulmonar esuna complicación poco frecuente en nuestrosdías, que se asocia al antecedente de alcoholis-mo, factores de riesgo de aspiración, obstruc-ción bronquial por neoplasia o cuerpo extraño,y mala higiene bucal. Los principales microor-ganismos aislados son bacterias anaeróbicas es-trictas, S. aureus y bacilos gramnegativosentéricos. La terapia antimicrobiana debe ser pro-longada y se extiende hasta lograr la resolucióno estabilidad radiológica. Algunos estudios su-gieren que clindamicina es más efectiva que pe-nicilina en el manejo del absceso pulmonar70,71

[Ib], y recientemente se ha demostrado la efec-tividad de amoxicilina/ácido clavulánico en el tra-tamiento de la infección pulmonar por anaero-bios estrictos72 [Ib]. Se recomienda tratar el abs-ceso pulmonar con clindamicina 600 mg cada6-8 horas vía endovenosa durante 7-10 días,seguido de clindamicina 300 mg cada 6 horasvía oral o amoxicilina/ácido clavulánico 875/125mg cada 8-12 horas vía oral durante 4-6 sema-nas y/o hasta haber obtenido estabilidad de lasimágenes radiológicas [B]. Examinar el papel dela fibrobroncoscopia, drenaje percutáneo y ciru-gía en el manejo del absceso pulmonar está fue-ra del alcance de esta guía clínica.

Resumen

El tratamiento antimicrobiano apropiado reducela duración de la sintomatología asociada a la neu-monía, el riesgo de complicaciones y la mortalidad.En la mayoría de los casos, no es posible identifi-car el agente microbiológico que ocasiona la infec-ción y por esto el tratamiento antibacteriano se

prescribe en forma empírica. En Chile, un tercio delas cepas de Streptococcus pneumoniae muestrasusceptibilidad disminuida a penicilina; mientrasque la resistencia a eritromicina fluctúa entre 10-15% y a cefotaxima entre 2-10%. Se recomienda cla-sificar a los pacientes con neumonía adquirida enla comunidad en cuatro categorías de riesgo: Gru-po 1: pacientes bajo 65 años de edad, sincomorbilidad de manejo ambulatorio. Tratamiento:amoxicilina 1 gramo cada 8 horas vía oral durante 7días. Grupo 2: pacientes sobre 65 años de edad y/ocon comorbilidad de manejo ambulatorio. Trata-miento: amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mgcada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 horas, ocefuroxima 500 mg cada 12 horas vía oral durante 7días. Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala decuidados generales que tienen criterios de grave-dad moderada. Tratamiento: ceftriaxona 1-2 g/día ocefotaxima 1 g cada 8 horas EV durante 7-10 días.Grupo 4: pacientes con neumonía grave adquiridaen la comunidad que deben ser manejados en laUCI. Tratamiento: ceftriaxona 2 g/día o cefotaxima 1g cada 8 horas EV asociado a eritromicina 500 mgcada 6 h, levofloxacina 500-1.000 mg/día, omoxifloxacina 400 mg/día EV durante 10-14 días. Enpresencia de alergia o fracaso de tratamiento conagentes β-lactámicos y/o serología positiva paraMycoplasma, Chlamydia o Legionella sp se reco-mienda agregar: eritromicina 500 mg cada 6 h EV oVO, claritromicina 500 mg cada 12 h VO, oazitromicina 500 mg/día VO.

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Correspondencia a:Alejandro Díaz [email protected]

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