Tratamiento de la Tuberculosis en situaciones · PDF fileEmbarazo, Lactancia y TB La TB sin tratamiento representa un mayor riesgo para la mujer embarazada y el ni ño que su tratamiento

Tratamiento de la Tratamiento de la TuberculosisTuberculosis

en situaciones especialesen situaciones especialesMichael Lauzardo, MDMichael Lauzardo, MD

Principal Investigator, Southeastern National Tuberculosis CentePrincipal Investigator, Southeastern National Tuberculosis Centerr

Assistant Professor, Div. of Pulmonary and Critical Care MedicinAssistant Professor, Div. of Pulmonary and Critical Care Medicine,e,University of Florida College of MedicineUniversity of Florida College of Medicine

Deputy Health Officer for TB Deputy Health Officer for TB –– State of FloridaState of Florida

ObjetivosObjetivos

�� Desarrollar un mejor entendimiento de las normas para el Desarrollar un mejor entendimiento de las normas para el

tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales, tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales,

incluyendo embarazo, insuficiencia renal incluyendo embarazo, insuficiencia renal terminalterminal y varias y varias

formas de tuberculosis formas de tuberculosis extrapulmonarextrapulmonar

�� Comprender las evidencias detrComprender las evidencias detráás del tratamiento de la TB con s del tratamiento de la TB con

el uso conjunto de esteroidesel uso conjunto de esteroides

�� Apreciar los diferentes medios para abordar problemas difApreciar los diferentes medios para abordar problemas difííciles ciles

de tratamiento de TB, incluyendo el manejo de alergia a de tratamiento de TB, incluyendo el manejo de alergia a

medicamentos.medicamentos.

EpidemiologEpidemiologíía de TBa de TB

<1%<1%450,000/a450,000/aññoo

MDRMDR

1,000 1,000 –– 2,000/a2,000/aññoo1.9 millones/a1.9 millones/aññooMuerteMuerte

30,00030,0004040--50 millones50 millonesPrevalenciaPrevalencia de Casosde Casos

~ 18,000/a~ 18,000/aññoo88--10 millones/a10 millones/aññooIncidencia de CasosIncidencia de Casos

10 millones10 millones

(4% poblaci(4% poblacióón)n)1.7 billones1.7 billones

(33% poblaci(33% poblacióón)n)Casos InfectadosCasos Infectados

EEUUEEUUGLOBALGLOBAL

Tratamiento de la TB Tratamiento de la TB en el embarazoen el embarazo

Embarazo, Lactancia y TBEmbarazo, Lactancia y TB

�� La TB sin tratamiento La TB sin tratamiento representa un mayor riesgo representa un mayor riesgo para la mujer embarazada para la mujer embarazada y el niy el niñño que su o que su tratamientotratamiento

�� Por dPor déécadas, el tratamiento cadas, el tratamiento durante el embarazo ha durante el embarazo ha sido controversialsido controversial

�� Para los 90s, se hizo Para los 90s, se hizo evidente la ausencia de evidente la ausencia de efectos teratogefectos teratogéénicos de nicos de los medicamentos de los medicamentos de primera lprimera lííneanea

Debido a que la TB estDebido a que la TB estáá

aumentando en todo el aumentando en todo el

mundo, las formas mundo, las formas

congcongéénitas de TB tambinitas de TB tambiéén n

estestáán aumentandon aumentando

La tasa de mortalidad de La tasa de mortalidad de

la TB congla TB congéénita puede ser nita puede ser

hasta del 38%hasta del 38%

Riesgos de la TB durante el embarazoRiesgos de la TB durante el embarazo

�� AdemAdemáás de los riesgos de la TB congs de los riesgos de la TB congéénitanita

–– Incremento de la morbilidad maternaIncremento de la morbilidad materna

–– Parto prematuroParto prematuro

–– Bajo peso al nacerBajo peso al nacer

–– Riesgo mayor de trasmisiRiesgo mayor de trasmisióón n perinatalperinatal y postnataly postnatal

–– Un riesgo hasta seis veces mayor de mortalidad Un riesgo hasta seis veces mayor de mortalidad perinatalperinatal

Riesgos del tratamiento para elRiesgos del tratamiento para elproducto y la madreproducto y la madre

�� Las madres embarazadas o en posparto inmediato tienen un Las madres embarazadas o en posparto inmediato tienen un

riesgo mayor de toxicidad hepriesgo mayor de toxicidad hepááticatica

�� En relaciEn relacióón al feto, INH, RIF, y EMB atraviesan la barrera n al feto, INH, RIF, y EMB atraviesan la barrera

placentaria, pero ninguno ha mostrado efectos teratogplacentaria, pero ninguno ha mostrado efectos teratogéénicosnicos

�� SM es el SM es el úúnico medicamento nico medicamento antianti--TB que ha mostrado tener TB que ha mostrado tener

efectos daefectos daññinos para el feto. inos para el feto.

�� En un estudio se vio que el 17% de los bebEn un estudio se vio que el 17% de los bebéés presentaba s presentaba

dadañños al octavo nervio craneal que varos al octavo nervio craneal que varíían de pan de péérdida parcial de rdida parcial de

la audicila audicióón a sordera completa.n a sordera completa.

LactanciaLactancia

�� La mayorLa mayoríía de los a de los

medicamentos medicamentos antianti--TB son TB son

secretados por la leche secretados por la leche

materna, pero no en materna, pero no en

concentraciones concentraciones

importantes (generalmente importantes (generalmente

< 1< 1--12% de los niveles 12% de los niveles

serolserolóógicos)gicos)

�� Es poco probable que estos Es poco probable que estos

niveles conlleven a toxicidad niveles conlleven a toxicidad

en el infante.en el infante.

�� Los niveles no son Los niveles no son

suficientes para proteger al suficientes para proteger al

infanteinfante

�� Suplementar con B6 a la Suplementar con B6 a la

madre durante la lactanciamadre durante la lactancia

No se debe desalentar la lactancia en No se debe desalentar la lactancia en mujeres que estmujeres que estáán en tratamiento con n en tratamiento con

medicamentos de primera lmedicamentos de primera lííneanea

Riesgos de los medicamentos de segunda lRiesgos de los medicamentos de segunda lííneanea

�� Las Las fluorquinolonasfluorquinolonas han mostrado toxicidad en animales de han mostrado toxicidad en animales de laboratorio y deben evitarse en lo posiblelaboratorio y deben evitarse en lo posible

�� Los Los aminoglucaminoglucóósidossidos y y capreomycincapreomycin probablemente probablemente comparten la misma toxicidad que SM pero no existen comparten la misma toxicidad que SM pero no existen datos.datos.

�� Es probable que PAS sea seguro y no existen datos Es probable que PAS sea seguro y no existen datos suficientes para hablar en relacisuficientes para hablar en relacióón a n a cycloserinacycloserina y y ethionamidaethionamida

�� Estudios recientes muestran que la MDR puede ser tratada Estudios recientes muestran que la MDR puede ser tratada con con ééxito durante el embarazo sin toxicidad de importancia xito durante el embarazo sin toxicidad de importancia en los nien los niññosos

Tratamiento recomendado paraTratamiento recomendado paramujeres embarazadasmujeres embarazadas

�� El tratamiento inicial debe El tratamiento inicial debe

consistir en un rconsistir en un réégimen de gimen de

INH, RIF, y EMBINH, RIF, y EMB

�� PZA no se utiliza en los EEUU PZA no se utiliza en los EEUU

pero no hay datos de pero no hay datos de

estudios de controlestudios de control

�� Cuando en EEUU se ha Cuando en EEUU se ha

utilizado la PZA se ha hecho utilizado la PZA se ha hecho

de manera segurade manera segura

�� La duraciLa duracióón mn míínima del nima del

tratamiento es de 9 mesestratamiento es de 9 meses

Esteroides y tratamiento para las TBEsteroides y tratamiento para las TB

Copyright ©1999 BMJ Publishing Group Ltd.

Woolhouse, I et al. Postgrad Med J 1999;75:687-688

EfusiEfusióón o derrame pleural Tuberculososn o derrame pleural Tuberculosos

PrednisolonaPrednisolona y Pleuritis Tuberculosa con VIH y Pleuritis Tuberculosa con VIH asociadoasociado

Evidencia de Esteroides en enfermedad pleuralEvidencia de Esteroides en enfermedad pleural

�� Lee et al, realizaron un estudio Lee et al, realizaron un estudio

sobre el papel de los sobre el papel de los

corticoesteroides en el corticoesteroides en el

tratamiento de la pleuritis tratamiento de la pleuritis

tuberculosatuberculosa

�� Cuarenta pacientes fueron Cuarenta pacientes fueron

asignados al azar para tomar asignados al azar para tomar

prednisolonaprednisolona 0.75 0.75 mgmg/Kg./d/Kg./díía a

oral o placebo para el tratamiento oral o placebo para el tratamiento

inicial y reduciinicial y reduciééndose ndose

paulatinamente en los siguientes paulatinamente en los siguientes

dos a tres mesesdos a tres meses

�� 21 fueron tratados con esteroides y 21 fueron tratados con esteroides y

19 con placebo19 con placebo

�� La duraciLa duracióón media para el alivio de n media para el alivio de

los slos sííntomas fue 2.4 dntomas fue 2.4 díías para el as para el

grupo con esteroides y 9.2 dgrupo con esteroides y 9.2 díías para as para

el grupo con placebo (p menor que el grupo con placebo (p menor que

0.05, estad0.05, estadíísticamente sticamente

significativo).significativo). La reabsorciLa reabsorcióón n

completa de la efusicompleta de la efusióón pleural fue n pleural fue

en promedio 54.5 den promedio 54.5 díías en el grupo as en el grupo

con esteroides y 123.2 dcon esteroides y 123.2 díías en el as en el

grupo con placebo.grupo con placebo. (p menor que (p menor que

0.01 estad0.01 estadíísticamente significativo)sticamente significativo)


�� Galarza et al., estudiaron 117 pacientes en EspaGalarza et al., estudiaron 117 pacientes en Españña donde los a donde los

pacientes recibieron pacientes recibieron isoniazidaisoniazida 5 5 mgmg//kgkg y y rifampicinarifampicina 10 10

mgmg//kgkg diario por seis mesesdiario por seis meses

�� Fueron seleccionados al azar a un tratamiento ya sea con Fueron seleccionados al azar a un tratamiento ya sea con

prednisonaprednisona (1 (1 mgmg//kgkg/d/díía por 15 da por 15 díías y de ahas y de ahíí disminuyendo) o disminuyendo) o

placebo durante el primer mes de tratamientoplacebo durante el primer mes de tratamiento

�� 57 pacientes recibieron 57 pacientes recibieron prednisonaprednisona y 60 placebo. Al final del y 60 placebo. Al final del

tratamiento los resultados cltratamiento los resultados clíínicos, la tasa de reabsorcinicos, la tasa de reabsorcióón del n del

llííquido pleural, las secuelas quido pleural, las secuelas pleuralespleurales, as, asíí como la capacidad como la capacidad

pulmonar fueron similares en ambos grupos.pulmonar fueron similares en ambos grupos.


�� ElliottElliott y colegas realizaron un estudio con y colegas realizaron un estudio con prednisolonaprednisolona

asociada al tratamiento para TB, en adultos con VIH y TB asociada al tratamiento para TB, en adultos con VIH y TB

pleural en Uganda. El resultado primario fue la muertepleural en Uganda. El resultado primario fue la muerte

�� En 197 participantes, a 99 se les asignEn 197 participantes, a 99 se les asignóó prednisolonaprednisolona y 98 y 98

placebo. La tasa de mortalidad fue 21 defunciones/100 placebo. La tasa de mortalidad fue 21 defunciones/100

personaspersonas--aañño en el grupo con o en el grupo con prednisolonaprednisolona y 25 y 25

defunciones/100 persona defunciones/100 persona --aañño en el grupo con placebo [P = o en el grupo con placebo [P =

.95])..95]).


�� La resoluciLa resolucióón de la TB fue mas rn de la TB fue mas ráápida en el grupo de pida en el grupo de

prednisolonaprednisolona, pero la tasa de recurrencia fue ligeramente , pero la tasa de recurrencia fue ligeramente

mayor (casi insignificante) y el uso de la mayor (casi insignificante) y el uso de la prednisonaprednisona se asocise asocióó

con una incidencia mayor de sarcoma de con una incidencia mayor de sarcoma de KaposiKaposi (4.2 (4.2

casos/100 personacasos/100 persona--aañño, comparado con 0 cases/100 o, comparado con 0 cases/100

personapersona--aañño [P = .02]). o [P = .02]).

�� Debido a la falta de beneficios de supervivencia y el aumento Debido a la falta de beneficios de supervivencia y el aumento

de riesgo para sarcoma de de riesgo para sarcoma de KaposiKaposi, el uso de , el uso de prednisolonaprednisolona en en

pleuritis tuberculosa asociada con VIH no es recomendadopleuritis tuberculosa asociada con VIH no es recomendado

Tratamiento de TB linfTratamiento de TB linfááticatica

�� Se recomienda un rSe recomienda un réégimen de seis meses incluyendo HRZE gimen de seis meses incluyendo HRZE

(dos meses HRZE, cuatro meses HR)(dos meses HRZE, cuatro meses HR)

�� Aunque la enfermedad es Aunque la enfermedad es paucipauci--baciliariabaciliaria, el desarrollo de , el desarrollo de

nnóódulos durante el tratamiento o al final del mismo, es dulos durante el tratamiento o al final del mismo, es

comcomúún.n.

�� Normalmente no hay evidencia de recaNormalmente no hay evidencia de recaíída bacteriolda bacteriolóógicagica

�� No se usa esteroides excepto quizNo se usa esteroides excepto quizáá en circunstancias en circunstancias

inusuales de IRIS con inusuales de IRIS con coco--infecciinfeccióón con VIHn con VIH

TB TB óósea y en articulacionessea y en articulaciones

�� La enfermedad de TB en huesos y articulaciones afecta en La enfermedad de TB en huesos y articulaciones afecta en

todas las edades pero existe mas riesgo en personas todas las edades pero existe mas riesgo en personas

mayores de 65 amayores de 65 aññosos

�� Antes de la era del VIH, la tuberculosis Antes de la era del VIH, la tuberculosis óósea y en sea y en

articulaciones era del 9% de todas las enfermedades articulaciones era del 9% de todas las enfermedades

extrapulmonares en los EEUUextrapulmonares en los EEUU

�� TB en la columna vertebral o TB en la columna vertebral o PottPott’’ss es la mas comes la mas comúún, n,

seguida por la de las caderas y las rodillasseguida por la de las caderas y las rodillas

TB TB óósea y en articulacionessea y en articulaciones

�� El diagnEl diagnóóstico ideal se hace con el aislamiento del organismo stico ideal se hace con el aislamiento del organismo

en el en el áárea afectadarea afectada

�� El diagnEl diagnóóstico se apoya porstico se apoya por

–– Enfermedad mono articularEnfermedad mono articular

–– Absceso frAbsceso frííoo

–– PPD positivoPPD positivo

–– Riesgo epidemiolRiesgo epidemiolóógicogico

–– RxRx de Tde Tóórax con hallazgos consistentes con TBrax con hallazgos consistentes con TB

Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad óósea y articularsea y articular

�� El mismo tratamiento que El mismo tratamiento que

las otras formaslas otras formas

�� Varios estudios han Varios estudios han

mostrado que 6 a 9 meses mostrado que 6 a 9 meses

de regde regíímenes que contienen menes que contienen

RIF son tan efectivos como RIF son tan efectivos como

regregíímenes sin RIF de 18 menes sin RIF de 18

mesesmeses

�� Se prefiere 9 mesesSe prefiere 9 meses

�� La La mielopatmielopatííaa con o sin con o sin

impedimento funcional impedimento funcional

responde mresponde méédicamentedicamente

Tuberculosis de la Tuberculosis de la ColumnaColumna VertebralVertebral

Papel de la cirugPapel de la cirugííaa

�� El papel de la cirugEl papel de la cirugíía sale a relucir con mayor frecuencia en el a sale a relucir con mayor frecuencia en el

tratamiento de tratamiento de PottPott’’ss

�� Un estudio aleatorio en el Medical Un estudio aleatorio en el Medical ResearchResearch CouncilCouncil

comparcomparóó el desbridamiento quirel desbridamiento quirúúrgico con el rrgico con el réégimen de gimen de

mmúúltiples medicamentos sin encontrar beneficios a favor de la ltiples medicamentos sin encontrar beneficios a favor de la

cirugcirugííaa

�� Hay ocasiones en que la cirugHay ocasiones en que la cirugíía debe considerarsea debe considerarse

Desbridamiento quirDesbridamiento quirúúrgico de TB en la columna rgico de TB en la columna vertebral vertebral

�� A pesar de los resultados del estudio de MRC, la cirugA pesar de los resultados del estudio de MRC, la cirugíía se a se

debe considerar paradebe considerar para

–– Fracaso terapFracaso terapééutico a pesar de TAES y evidencia de que la utico a pesar de TAES y evidencia de que la

infecciinfeccióón continn continúúaa

–– LiberaciLiberacióón de compresin de compresióón de la mn de la méédula en aquellos con dula en aquellos con

ssííntomas de compromiso neurolntomas de compromiso neurolóógicogico

–– Dolor intratableDolor intratable

–– Inestabilidad de la columna Inestabilidad de la columna

Meningitis TuberculosaMeningitis Tuberculosa

�� HistHistóóricamente, ha sido una enfermedad principalmente de ricamente, ha sido una enfermedad principalmente de

niniñños pequeos pequeñños, sin embargo el VIH y otras os, sin embargo el VIH y otras inmunosupresionesinmunosupresiones

han generado el incremento de esta en grupos de edad han generado el incremento de esta en grupos de edad

mayores.mayores.

�� Sin tratamiento se considera mortal. Sin tratamiento se considera mortal.

�� La instalaciLa instalacióón de la enfermedad es gradual con un prn de la enfermedad es gradual con un próódromo dromo

que puede durar de semanas a meses, caracterizada por dolor que puede durar de semanas a meses, caracterizada por dolor

de cabeza, malestar general e irritabilidad.de cabeza, malestar general e irritabilidad.

DiagnDiagnóóstico de Meningitis por TBstico de Meningitis por TB

�� Puede ser difPuede ser difíícil, se necesita tener en mente la situacicil, se necesita tener en mente la situacióón n

epidemiolepidemiolóógica y tratar de obtener datos que sugieran gica y tratar de obtener datos que sugieran

exposiciexposicióón u otros riesgosn u otros riesgos

�� Revisar la Revisar la RxTRxT buscando detalles finos de enfermedad miliar.buscando detalles finos de enfermedad miliar.

�� Alrededor del 50% de los adultos presentan un PPD negativoAlrededor del 50% de los adultos presentan un PPD negativo

�� La La RxTRxT muestra evidencias de TB en el 50% de los adultos y muestra evidencias de TB en el 50% de los adultos y

90% en ni90% en niññosos

Evidencia de esteroides en TB del SNCEvidencia de esteroides en TB del SNC

�� Investigadores sudafricanos en 1999 realizaron un estudio que Investigadores sudafricanos en 1999 realizaron un estudio que

incluincluíía la medicia la medicióón de la presin de la presióón del liquido cefalorraqun del liquido cefalorraquíídeo deo

(ICP) y Tomograf(ICP) y Tomografíía Axial Computarizada (TAC) con contraste, en a Axial Computarizada (TAC) con contraste, en

144 ni144 niñños con TBM a la admisios con TBM a la admisióón consecutivamente n consecutivamente

�� Todos los niTodos los niñños fueron seleccionados al azar en dos grupos. os fueron seleccionados al azar en dos grupos.

Sin esteroides (71 niSin esteroides (71 niñños) con esteroides (70 nios) con esteroides (70 niñños) quienes os) quienes

recibieron recibieron prednisonaprednisona ( los primeros 16 ni( los primeros 16 niñños 2 os 2 mgmg//kgkg /d/díía; los a; los

siguientes 54 nisiguientes 54 niñños, 4 os, 4 mgmg//kgkg /d/díía), durante el primer mes de a), durante el primer mes de

tratamientotratamiento

PPediatrics.ediatrics. 1997 Feb;99(2):2261997 Feb;99(2):226--3131


�� El monitoreo de ICP y TAC se repitieron regularmente y los El monitoreo de ICP y TAC se repitieron regularmente y los

resultados clresultados clíínicos fueron valorados a los 6 meses de nicos fueron valorados a los 6 meses de

tratamiento antituberculoso.tratamiento antituberculoso.

�� Los esteroides disminuyeron la mortalidad en TBM etapa III de Los esteroides disminuyeron la mortalidad en TBM etapa III de

manera significantemanera significante

�� De manera similar, un nDe manera similar, un núúmero mayor de los nimero mayor de los niñños que os que

sobrevivieron con esteroides tuvieron un IQ mayor de 75, que sobrevivieron con esteroides tuvieron un IQ mayor de 75, que

los que no recibieron esteroides.los que no recibieron esteroides.



�� No se encontrNo se encontróó diferencia significativa en la incidencia de diferencia significativa en la incidencia de

deficiencia motora, ceguera o sorderadeficiencia motora, ceguera o sordera

�� Los corticoesteroides mejoraron de manera significativa lo tasa Los corticoesteroides mejoraron de manera significativa lo tasa

de supervivencia y los resultados intelectuales en los nide supervivencia y los resultados intelectuales en los niñños con os con

TBMTBM

�� La serie de TAC mostrLa serie de TAC mostróó una mejor resoluciuna mejor resolucióón del exudado basal n del exudado basal

y los y los tuberculomastuberculomas con los esteroides. Los con los esteroides. Los corticoesteridescorticoesterides no no

afectaron la ICPafectaron la ICP


Esteroides y resultados en meningitis Esteroides y resultados en meningitis tuberculosa en poblacituberculosa en poblacióón pedin pediáátricatrica

.31.31.77.77.875.875.038.038P*P*

0066

(11)(11)

5050

(89)(89)

33

(5)(5)

44

(7)(7)

4949

(88)(88)

99

(15)(15)

1515

(25)(25)

3636

(60)(60)

3636

(67)(67)

1818

(33)(33)

NoNo--esteroideesteroide

N (%)N (%)

0033

(5)(5)

5757

(95)(95)

33

(5)(5)

66

(10)(10)

5454

(85)(85)

88

(12)(12)

1616

(24)(24)

4242

(64)(64)

3131

(48)(48)

3434

(52)(52)

Esteroides, Esteroides,

n (%)n (%)

SORDERASORDERADISMINUIDODISMINUIDONORMALNORMALCEGUERACEGUERADISMINUIDODISMINUIDONORMALNORMALQUADRIPLEGIAQUADRIPLEGIAHEMIPLEGIAHEMIPLEGIANORMALNORMAL< 75< 75

> >

7575

GRUPO GRUPO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

*P valor calculado por la comparación de lo normal y lo anormal.

Normas del CDC : TB y esteroidesNormas del CDC : TB y esteroides

Tratamiento de TB en Insuficiencia Tratamiento de TB en Insuficiencia renal renal terminalterminal

Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

�� No es raro el tratamiento de TB en esta situaciNo es raro el tratamiento de TB en esta situacióón por la n por la

facilidad de desarrollar enfermedad activa en Insuficiencia facilidad de desarrollar enfermedad activa en Insuficiencia

Renal TerminalRenal Terminal

�� En general, las dosis de los medicamentos En general, las dosis de los medicamentos antianti--tuberculosos tuberculosos

no se disminuyen, sino que se aumentan los intervalosno se disminuyen, sino que se aumentan los intervalos

DosificaciDosificacióón de los medicamentos para la TB en n de los medicamentos para la TB en Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

�� INH y INH y RifampinRifampin se metabolizan en el hse metabolizan en el híígado, asgado, asíí que se utiliza que se utiliza

la dosis convencionalla dosis convencional

�� PZA tambiPZA tambiéén se metaboliza por el hn se metaboliza por el híígado pero metabolitos gado pero metabolitos

activos son excretados por el riactivos son excretados por el riñóñón y se requiere modificacin y se requiere modificacióón n

de los intervalosde los intervalos

�� EMB se metaboliza en el riEMB se metaboliza en el riñóñón y es necesario un aumento del n y es necesario un aumento del

intervalo de la dosisintervalo de la dosis

DosificaciDosificacióón de los medicamentos para la TB en n de los medicamentos para la TB en Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

�� Se recomienda ampliamente la monitorizaciSe recomienda ampliamente la monitorizacióón de los niveles n de los niveles

terapterapééuticos en todos los pacientes con insuficiencia renal uticos en todos los pacientes con insuficiencia renal

especialmente los pacientes diabespecialmente los pacientes diabééticos, los que tienen una ticos, los que tienen una

respuesta lenta y los pacientes en direspuesta lenta y los pacientes en diáálisis peritoneallisis peritoneal

�� Si la eliminaciSi la eliminacióón de la n de la creatininacreatinina es igual o menor que 30 es igual o menor que 30

mlml//minmin incluyendo a pacientes con hemodiincluyendo a pacientes con hemodiáálisis, dosificar los lisis, dosificar los

medicamentos de primera lmedicamentos de primera líínea de la siguiente manera:nea de la siguiente manera:

–– INH 900mg TIW, RIF INH 900mg TIW, RIF 600mgTIW600mgTIW, PZA 25, PZA 25--35mg/35mg/kgkg TIW, EMB 15TIW, EMB 15--

25mg/25mg/kgkg TIW: administrar todas despuTIW: administrar todas despuéés de la dis de la diáálisislisis

DiDiáálisis Peritoneal y TBlisis Peritoneal y TB

�� En un estudio retrospectivo, fueron identificados 10 casos de TBEn un estudio retrospectivo, fueron identificados 10 casos de TBP P

complicando CAPD de entre 601 pacientes en dicomplicando CAPD de entre 601 pacientes en diáálisis durante enero de lisis durante enero de

1988 a diciembre de 19941988 a diciembre de 1994

�� Los pacientes recibieron tratamiento con Los pacientes recibieron tratamiento con isoniazidaisoniazida, , rifampicinarifampicina, y , y

pyrazinamidepyrazinamide por 9por 9--12 meses (media, 11 meses). 12 meses (media, 11 meses).

�� DiDiáálisis peritoneal ambulatoria continua prosiguilisis peritoneal ambulatoria continua prosiguióó igual en todos los igual en todos los

pacientes. Tres pacientes fallecieron. dos pacientes fueron cambpacientes. Tres pacientes fallecieron. dos pacientes fueron cambiados a iados a

hemodihemodiáálisis a los 3 meseslisis a los 3 meses

�� ConclusiConclusióón: 1) TBP es una rara pero importante complicacin: 1) TBP es una rara pero importante complicacióón de CAPD, (2) n de CAPD, (2)

Remover el catRemover el catééter de ter de TenckhoffTenckhoff no es imperativo en TBP complicando no es imperativo en TBP complicando

CAPD y (3) La continuaciCAPD y (3) La continuacióón prolongada de CAPD es posible despun prolongada de CAPD es posible despuéés de TBPs de TBP

–– AmAm J J KidneyKidney DisDis.. 1996 Nov;28(5):7471996 Nov;28(5):747--51. 51.

Toxicidad de Toxicidad de IsoniazidaIsoniazida en Insuficiencia Renal en Insuficiencia Renal TerminalTerminal

�� Un estudio observUn estudio observóó que los pacientes recibiendo suplemento de que los pacientes recibiendo suplemento de

piridoxinapiridoxina menor de 100 menor de 100 mgmg/d/díía desarrollaron toxicidad de SNC a desarrollaron toxicidad de SNC

importanteimportante

�� La sensibilidad mayor a la La sensibilidad mayor a la neurotoxicidadneurotoxicidad de la de la isoniazidaisoniazida en la en la

poblacipoblacióón en din en diáálisis se debe principalmente al metabolismo anormal de lisis se debe principalmente al metabolismo anormal de

la la piridoxinapiridoxina que resulta en niveles bajos del metabolito activo que resulta en niveles bajos del metabolito activo pyridoxalpyridoxal

phosphatephosphate

�� AdemAdemáás, existe una eliminacis, existe una eliminacióón rn ráápida de pida de pyridoxalpyridoxal phosphatephosphate por la por la

hemodihemodiáálisis, resultando en una deficiencia grave de este metabolito.lisis, resultando en una deficiencia grave de este metabolito.

�� Para prevenir la Para prevenir la neurotoxicidadneurotoxicidad asociada a la terapia con asociada a la terapia con isoniazidaisoniazida, los , los

autores de un estudio retrospectivo recomiendan que se administrautores de un estudio retrospectivo recomiendan que se administren en

100 100 mgmg/d/díía de a de pyridoxinepyridoxine como suplemento en pacientes en como suplemento en pacientes en

hemodihemodiáálisis que requieren terapia con lisis que requieren terapia con isoniazidaisoniazida

–– NephronNephron.. 1993;64(2):3031993;64(2):303--6.6.

InformaciInformacióón clave para la TB en IRTn clave para la TB en IRT

�� Pacientes en hemodiPacientes en hemodiáálisis y aquellos con la eliminacilisis y aquellos con la eliminacióón de n de creatininacreatinina menor que 30ml/menor que 30ml/minmin deben tener una dosis deben tener una dosis modificada de PZA y EMB.modificada de PZA y EMB.

�� Si las unidades de diSi las unidades de diáálisis asisten con TAES, asegure que se lisis asisten con TAES, asegure que se realice una buena documentacirealice una buena documentacióón. Puede ser preferible que el n. Puede ser preferible que el personal de TAES acuda a la unidad de dipersonal de TAES acuda a la unidad de diáálisis a administrar lisis a administrar TAES.TAES.

�� Existen muy pocos datos en relaciExisten muy pocos datos en relacióón a los paciente en din a los paciente en diáálisis lisis peritoneal pero es muy probable que puedan ser tratados con peritoneal pero es muy probable que puedan ser tratados con regregíímenes diarios, sin embargo se recomienda ampliamente menes diarios, sin embargo se recomienda ampliamente que se monitoree los niveles terapque se monitoree los niveles terapééuticosuticos

�� Tenga cuidado con la Tenga cuidado con la neurotoxicidadneurotoxicidad asociada a INHasociada a INH

Tratamiento de TB Tratamiento de TB con frotis y cultivo negativocon frotis y cultivo negativo

Algoritmo de tratamiento de TB con cultivo Algoritmo de tratamiento de TB con cultivo negativonegativo

Manejo de la Alergia a los Manejo de la Alergia a los medicamentos de TBmedicamentos de TB

ReacciReaccióón cutn cutáánea por nea por ThiacetazoneThiacetazone

Manejo de la alergia a los medicamentosManejo de la alergia a los medicamentos

�� Suspenda todos los medicamentos si la reacciSuspenda todos los medicamentos si la reaccióón es importanten es importante

�� DespuDespuéés de una historia minuciosa, introducir de forma s de una historia minuciosa, introducir de forma

secuencial los medicamentos empezando con secuencial los medicamentos empezando con rifampinrifampin y luego y luego

INHINH

�� Procure poner al paciente en un rProcure poner al paciente en un réégimen efectivogimen efectivo

�� Si la reacciSi la reaccióón es grave y las opciones para tratamiento n es grave y las opciones para tratamiento

limitadas, considere la limitadas, considere la desensibilizacidesensibilizacióónn a los medicamentosa los medicamentos

ConclusiConclusióónn

Documents

Tratamiento de la Tuberculosis en situaciones · PDF fileEmbarazo, Lactancia y TB La TB sin tratamiento representa un mayor riesgo para la mujer embarazada y el ni ño que su tratamiento