Tratamiento farmacológico de los síntomas no cognitivos de la

demencia

Álvaro Huidobro Pérez-VillamilPsiquiatra

Hospital “12 de octubre”

Principios generales

1. Conocer su causa

• Parte del cuadro sindrómico de la demencia

• Secundarios a:– problemas médicos intercurrentes– tratamientos farmacológicos– psicofármacos

2. Aplicar medidas no farmacológicas

• Orientación de la familia/cuidadores:

– Mejorar el manejo conductual:• Detección de situaciones estresantes

• Favorecer una comunicación eficaz con el enfermo

• Higiene del sueño

– Reducir la carga que soporta el cuidador

3. Valorar procesos asociados

• Presencia de procesos somáticos:– Evitar el agravamiento de enfermedades

• Pautas de tratamiento en curso:– Evitar interacciones farmacológicas

4. Considerar la edad

• Modificaciones fisiológicas asociadas:– Reducción de la eliminación renal/hepática

– Incremento de la proporción de grasa corporal

• Comenzar con dosis bajas

• Aumentar o reducir a un ritmo más lento

• Monitorizar efectos adversos:– Mayor sensibilidad a efectos secundarios

– Aparición de efectos paradójicos

5. Monitorizar el tratamiento

• Revisión y actualización frecuente:

– Adaptación a los cambios de la enfermedad

– Control estrecho de los efectos adversos

– Evitar la acumulación de fármacos

Tratamiento farmacológico de la psicosis y de la agitación

Principios generales (1)

• Son especialmente frecuentes

• Condicionan un peor pronóstico

• Mayor riesgo de institucionalización

• Sobrecargan a los cuidadores

Principios generales (2)

• Descartar un origen somático:– dolor agudo– estreñimiento– delirium– alteraciones del sueño

• Identificar posibles influencias ambientales:– cambios de residencia o de cuidadores– infraestimulación o sobreestimulación

Principios generales (y 3)

• Valorar el impacto de los síntomas:– sobre el paciente– sobre el entorno

• Valorar los beneficios del tratamiento:– mejoría clínica frente a efectos adversos

Antipsicóticos: Eficacia

• Los únicos fármacos con eficacia antipsicótica demostrada

• Útiles también para la agitación y otras alteraciones conductuales

• Pocos ensayos clínicos controlados con placebo

• No diferencias de eficacia entre los distintos antipsicóticos

• Diferencias en efectos secundarios

• Antipsicóticos atípicos: menos síntomas extrapiramidales

Antipsicóticos: Toxicidad (1)

• Antipsicóticos clásicos:– “incisivos”:

• más síntomas extrapiramidales: ¡acatisia!

• ¿correctores anticolinérgicos?

– “sedantes”:• más efectos sedantes e hipotensión: ¡caídas!

• más efectos anticolinérgicos: ¡confusión!

Antipsicóticos: Toxicidad (y 2)

• Antipsicóticos atípicos:– risperidona:

• a dosis bajas (<2 mg/día) menor tasa de SEP– olanzapina:

• escasos SEP pero mayor sedación– quetiapina:

• escasos SEP pero más hipotensión y sedación– clozapina:

• uso restringido• utilidad en DAEP y DCLD

Antipsicóticos: Elección

• Eficacia similar

• Decisión en función de efectos secundarios

• Primera elección: antipsicóticos atípicos

• Formas parenterales (AP clásicos):– en casos de urgencia (agitación, agresividad)– cuando no es posible la vía oral– formas depot: escasa utilidad, más riesgos

Antipsicóticos: Dosificación

• Haloperidol 0’5 mg/día

• Tioridacina 10-25 mg/día

• Risperidona 0’5-1’0 mg/día

• Olanzapina 2’5-5 mg/día

• Clozapina 12’5 mg/día

• Haloperidol 2-5 mg/día

• Tioridacina 50-100 mg/día

• Risperidona 4-6 mg/día

• Olanzapina 5-10 mg/día

• Clozapina 75-100 mg/día

Dosis inicial Dosis máxima

•En general en una sola toma nocturna (t1/2>24 h)

•Puede repartirse la dosis en 2-3 tomas/día

Benzodiacepinas (1)

• Eficacia (para la agitación) superior a placebo pero menor que los antipsicóticos

• Más eficaces si hay síntomas de ansiedad• Efectos adversos:

– sedación excesiva: ¡caídas!

– ataxia: ¡caídas!

– confusión, delirium

– problemas de memoria

– reacciones paradójicas (aumento de la agitación)

Benzodiacepinas (y 2)

• Preferibles las BZD de semivida corta• A la menor dosis y el menor tiempo posibles• Mejor si carecen de metabolismo hepático:

– loracepam (0’5-1’0 cada 4-6 h)

– oxacepam (7’5-15’0 mg/día en varias tomas)

– alprazolam (0’25-1’5 mg/día en dos tomas)

• Las BZD de semivida larga en administración repetida se asocian a un mayor riesgo de caídas

Anticonvulsivantes (1)

• Eficacia de la CBZ y el VPA en la agitación, la labilidad emocional y la irritabilidad

• Toxicidad:– CBZ:

• somnolencia, ataxia, confusión• SIADH, leucopenia, aumento de transaminasas

– VPA:• ataxia, molestias GI• toxicidad medular o hepática

Es conveniente la monitorización del hemograma y la función hepática

Anticonvulsivantes (y 2)

• VPA:

– Inicio: 125-250 mg/día

– En 2-3 tomas al día

– Habitual: 400-600 mg/día

– Niveles: 50-100 ng/mL

• CBZ:

– Inicio: 100 mg/día

– En 2-4 tomas al día

– Habitual: 200-300 mg/día

– Niveles: 8-12 ng/mL

Otras sustancias

• Antidepresivos:– Trazodona 50-300 mg/día– ISRS

• Ansiolíticos no BZD:– Buspirona 5-60 mg/día– Betabloqueantes (propranolol) 10-100 mg /día

• Litio• Anticolinesterásicos• Nuevos anticonvulsivantes (gabapentina)

Tratamiento farmacológico de la depresión

en los pacientes con demencia

Principios generales

• Relativamente frecuente en fases iniciales

• Diagnóstico complejo:– “demencia + depresión” ó pseudodemencia

• Evaluar causas médicas o farmacológicas

• Valorar la presencia de ideas de suicidio

• Utilidad del tratamiento aunque no alcancen una gravedad “mayor”

Antidepresivos: Eficacia

• Escasos estudios controlados

• Buena experiencia clínica

• Solapamiento de síntomas: ¿resultados?

• Todos los AD tienen una eficacia similar

• Diferencias claras en efectos secundarios

• Primera elección: ISRS

Antidepresivos: Toxicidad (1)

• Tricíclicos:– efectos anticolinérgicos:

• centrales: confusión, delirium

• periférifos: retención de orina, estreñimiento, etc.

– efectos cardiovasculares:• hipotensión

• alteraciones de la conducción cardíaca

– efectos antihistamínicos (sedación)

Menos problemas con nortriptilina y lofepramina

Antidepresivos: Toxicidad (2)

• IMAOs:– “clásicos”:

• necesidad de dieta específica

• riesgo de interacciones farmacológicas

– RIMA

Prácticamente descartados en los pacientes con demencia

Antidepresivos: Toxicidad (3)

• ISRS:– ausencia de efectos anticolinérgicos y cardiovasculares

– efectos adversos:• gastrointestinales

• ansiedad, agitación, insomnio

• disfunción sexual

– posibles efectos extrapiramidales

– vigilar las interacciones farmacológicas

De elección en los pacientes con depresión y demencia (salvo DAEP)

Antidepresivos: Toxicidad (y 4)

• Nuevos antidepresivos:– Venlafaxina– Reboxetina

• Antidepresivos atípicos:– Mianserina– Mirtazapina– Trazodona– Nefazodona

Antidepresivos: Posología

• ISRS:– fluoxetina 20 mg/día– citalopram* 20-30 mg/día– paroxetina 20-40 mg/día

• Tricíclicos:– nortriptilina* 100-150 mg/día– lofepramina 70-140 mg/día

Terapia electroconvulsiva

• Utilidad:– en casos de depresión resistente– si hay clínica psicótica asociada– cuando no se tolera en tratamiento AD

• Problemas:– mayor riesgo cognitivo– enfermedades somáticas asociadas

Tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño

Principios generales

• Frecuentes en todas las demencias

• Causan un importante estrés en el entorno

• Revisar las medidas higiénicas del sueño

• Evaluar la necesidad de tratamiento frente al riesgo de efectos adversos

Hipnóticos (1)

• Benzodiacepinas:– BZD de semivida larga:

• más sedación diurna, más incontinencia

– BZD de semivida corta:• más efecto cognitivo (amnesia anterógrada)

• Otras sustancias:– zolpidem, zopiclona– clormetiazol

Hipnóticos (y 2)

• Antipsicóticos:– a dosis bajas– sobre todo si se asocia a agitación o confusión

• Antidepresivos sedantes:– evitar efectos anticolinérgicos:

• trazodona, mianserina

• Antihistamínicos

Tratamiento no farmacológico de los síntomas no cognitivos de las

demencias

Técnicas de modificación de conducta

• Se orientan a la resolución de problemas concretos

• Actúan sobre los antecedentes o las consecuencias de las conductas “problema”

• Necesitan definir claramente la conducta a modificar y los factores relacionados con ella

• Los progresos obtenidos en una circunstancia o lugar deben generalizarse

• Exige perseverancia pues el avance puede ser muy lento

• Realizar registros detallados para evaluar los cambios

Problemas abordables mediante técnicas de modificación de conducta

• Vagabundeo• Trastornos del sueño• Incontinencia y otros problemas miccionales• Reacciones catastróficas• Problemas de alimentación, aseo y baño• Dificultades de comunicación• Apatía• Conductas sexuales inapropiadas

Abordajes estructurados(aproximaciones positivas al cuidado)

• Orientación en la realidad

• Validación afectiva

• Reminiscencia

• Psicomotricidad

Orientación en la realidad

• Trata de aumentar las referencias de la realidad (tiempo, espacio, personas)

• Individualmente o en grupos pequeños• Utiliza todo tipo de lenguajes (carteles, dibujos, mensajes

verbales)• Busca reducir la ansiedad asociada a la desorientación• Resultados desiguales

Validación afectiva

• Busca mejorar la capacidad de empatía del cuidador hacia el enfermo

• Trabaja con lenguaje verbal y no verbal

• Intenta evitar las reacciones emocionales negativas ante los problemas del enfermo

Reminiscencia

• Aprovecha la relativa preservación de la memoria remota para favorecer el contacto social

• Trabaja con hechos históricos comunes a otros enfermos o con material biográfico

• Se ayuda de cualquier tipo de material (imágenes, grabaciones)

• Busca reconstruir la idea de continuidad vital

Psicomotricidad

• Utiliza el cuerpo y el movimiento como medio de expresión emocional

• Especialmente en fases iniciales de la demencia

• Posibilidad de apoyo musical

• Técnicas activas o pasivas

• Individual, en grupo o combinado