Síntomas psicológicos y conductuales de demencia asociada a cuerpos de Lewy

Síntomas psicológicos y conductuales de demencia (SPCD) asociada a cuerpos de Lewy

I Curso Internacional Multidisciplinario de demencia

27 Junio 2014, Lima-Perú

Nilton Custodio

Instituto Peruano de Neurociencias

[email protected]

Agenda

• Cuerpos de Lewy y Sinucleinopatías.

• EP, DEP y DCLewy espectro de una misma enfermedad?

• Patogénesis de los SPCD en demencia asociada a CL.

• Frecuencia de SPCD en demencia asociada a CL.

• Fenomenología de los SPCD en demencia asociada a CL.

• Evaluación de los SPCD en demencia asociada a CL.

Agenda

• Cuerpos de Lewy y Sinucleinopatías






El metabolismo anormal de ciertas proteínas genera cuerpos de inclusión con cierto fenotipo neurodegenerativo

Genética y Ambiente

Metabolismo Anormal Proteína

Vulnerabilidad Celular Selectiva

Disfunción Sistema Neural

Fenotipo Clínico

Colinérgica

Serotoninérgica

Noradrenérgica

Dopaminérgica

Circuitos F-SC

Hipocampo-CA

Proyecciones TC-SL

Cuerpos Pick

Cuerpos Lewy

Placas neuríticas

Ovillos NF

Estas proteínas generan más del 75% de demencias de inicio tardío y casi el 100% de demencias de inicio precoz

• Proteína Tau

• Degeneración fronto-temporal, enfermedad de Alzheimer, parálisis

supranuclear progresiva, degeneración cortico-basal.

• Proteína alfa-Sinucleína

• Enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy, Atrofia

multisistémica

• Proteína Beta-Amiloide

• Enfermedad de Alzheimer, síndrome de Down

• Prionopatía: Enfermedad Creutzfeld-Jacob y variantes.

• Desorden de nucleótidos repetidos: Enfermedad de Huntington y

ataxias espinocerebelosas.

La afectación específica del circuito define los síntomas cognitivos y los SPCD en enfermedades neurodegenerativas

Degeneración

Fronto-Temporal

Sistema

Frontal-SubCortical

Disfunción Ejecutiva

Desinhibición

Apatía

Enfermedad Parkinson

Demencia con C. Lewy

Sistema Dopaminérgico

Sistema Límbico

Transtorno en atención

Habilidad visuoespacial

Depresión

Desórdenes del sueño

Alucinaciones

Enfermedad de Alzheimer

Hipocampo y

Corteza de Asociación

Amnesia

Afasia

Psicosis

Apatía

Depresión

Tau

Cuerpo Pick

Tau

ONF

Amiloide

PN

Sinucleína

Cuerpo Lewy

Neuropatología de la enfermedad de Parkinson

Patología de la Sustancia negra

Pérdida neuronal Inclusiones Lewy

Neuropatología de la enfermedad de Parkinson

Patología de la α-sinucleína

Sustancia negra Corteza cerebral

Estadio del depósito de cuerpos de Lewy según Braak

Braak H, et al. J Neurology. 2002;249(suppl 3):1432-1459.

Neuropatología de demencia asociada a EP

• 88 casos clínicos de EP casos confirmados por cuerpos de Lewy en autopsias:

edad media: 75.9 años; rango: 60 – 89 años.

• 79 con compromiso cognitivo de leve a severo.

• Puntuación en MMSE correlacionó con estadio de patología de cuerpos de Lewy

(según estadios de Braak).

• Sólo 2 casos cumplieron los criterios para EA segun criterios patológicos de

CERAD y Braak

Braak H, et al. Neurology. 2005;64:1404-1410.

Carga de patología tipo Lewy y Alzheimer en autopsias


Carga de patología tipo Lewy y Alzheimer en autopsias de seguimientos longitudinales

Estudio basado en comunidad con EP (N = 245)

– Seguimiento longitudinal con evaluación cognitiva.

– 22 casos autopsiados (18 dementes).

– Todos con patología de cuerpos de Lewy a nivel límbico o neocortical:

• Correlación de puntuación de cuerpos de Lewy con el último MMSE.

– Patología relacionada a EA no cumplió los criterios de Braak y CERAD:

• Ninguna correlación con patología EA y el último MMSE.

Aarsland D, et al. Ann Neurol. 2005;58:773-776.

• El diagnóstico clínico es altamente predictivo de patología de cuerpos de Lewy.

• La patología tipo Alzheimer es relativamente rara en caso diagnosticados

clínicamente como DEP.


Demencia en la enfermedad de Parkinson depende

primariamente de la patología tipo Lewy, y no depende

de la coexistencia con patología tipo Alzheimer

Agenda







Demencia de la enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy una misma enfermedad?

• Localización de los cuerpos de Lewy.

• Criterios arbitrario del año del inicio de síntoma motor o síntoma cognitivo.

α-Sinucleína Cuerpos Lewy Enfermedad

Parkinson

Demencia enfermedad

Parkinson

α-Sinucleína Cuerpos Lewy Parkinson

Plus

Demencia cuerpos

Lewy

α-Sinucleína Cuerpos Lewy

Demencia con cuerpos

Lewy

Ss motores enfermedad

Parkinson

Dos caminos, un destino: demencia con cuerpos de Lewy

Demencia con Cuerpos de Lewy

Síntomas cognitivos Síntomas motores

Patología

CL corticales

CL tronco cerebral

Deficiencia de Dopamina

Patología

CL cortical

Deficiencia ACh cortical

Cuadro Clínico

Parkinsonismo

Cognición fluctuante

Alucinaciones Visuales

Demencia progresiva

Cuadro Clínico

Demencia

Cognición fluctuante

Incremento síntomas NP

No existe criterio patológico definitivo que discrimine entre DEP y DCLewy: Comparten tanto …………….

• Los síntomas psicológicos y conductuales de demencia:

– Predominio de síntomas depresivos en DEP.

– Alucinaciones visuales es criterio nuclear en DCLewy.

– Desórdenes conductuales del sueño REM es criterio sugestivo en DCLewy.

• El tratamiento dopaminérgico:

– Exacerba o desencadena síntomas psicóticos en ambos.

• Los neurolépticos:

– Empeoran los síntomas motores, y también los síntomas cognitivos.

– Hipersensibilidad a los neurolépticos es criterio sugestivo en DCLewy.

• Los inhibidores de colinesterasa mejoran síntomas cognitivos.

Agenda







La expresión de los SPCD depende de la naturaleza de la localización, tamaño y diseminación de lesión por CL

Desórdenes conductuales sueño REM

Alucinaciones sin psicosis

Depresión

Apatía

Desinhibición

Alucinaciones visuales

Psicosis

Desórdenes del control de impulsos

Los circuitos prefrontales-subcorticales

Circuito motor

Circuito oculo-motor

Circuito prefrontal-dorsolateral

Circuito orbito-frontal

Cicuito cingulado anterior

Correlato regional de circuitos prefrontales-subcorticales

Cortex Prefrontal Dorsolateral

Cortex Orbitofrontal

Cortex Cingulado Anterior

Caudado (Dorsolateral)

Caudado (Ventromedial)

Ventral striatum

Globus Pallidus (Lateral Dorsomedial)

Globus Pallidus (Medial Dorsomedial)

Globus Pallidus (Rostrolateral)

Tálamo (VA and DM)

Tálamo (VA and DM)

Tálamo (DM)

Depresión Desinhibición Apatía

• Serotonina:

– Depresión, desorden obsesivo-compulsivo, psicosis.

• Acetil-colina:

– Apatía, alucinaciones visuales.

• Dopamina:

– Psicosis, depresión.

• Nor-epinefrina

– Depresión, ansiedad

La expresión de los SPCD también depende del tipo de sistema de neurotransmisor afectado por CL

Sistema visual primario y el procesamiento visual a nivel del lóbulo temporal

• Corriente visual dorsal : Guía visual del

movimiento, desde área V1 hasta áreas

parietales.

• Corriente visual ventral: Desde área V1 y

V2/V4 hasta corteza Infero-temporal .

Reconocimiento de objetos visualmente

(tomar conciencia de los colores, formas,

tamaños específicos y categorizar)

• Corriente del Surco-Temporal Superior

(STS): Desde área V1 y V2/V5 hasta el STS.

Funciones viso-espaciales.

• Activada en circunstancias visuales sub-óptimas.

• Imágenes analizadas parcialmente rápidamente

son proyectadas a CPF.

• Activa una “apreciación inicial” que se proyecta

de nuevo al cortex temporal

Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual

Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859.

EP +

AV

vs

EP -

AV

Significativo compromiso en EP+AV en:

• Cuneo

• Girus fusiforme y lingual

• Girus cingulado

• Girus pre-central

• Lóbulo occipital medial

• Lóbulo parietal inferior

Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual

Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859.

EP +

D v

s EP

- D

Significativo compromiso en DEP en:

• Girus frontal medial e inferior

• Girus temporal superior

• Girus parahipocampal

• Hipocampo

• Amigdala y uncus

• Insula y claustrum

Alteraciones en el FSCr en EP y alucinaciones visuales

Oishi N, et al. Neurology 2005;65:1708-1715.

• Pacientes con EP y alucinaciones, comparados con no alucinadores se asocian con hipoperfusión en

el girus fusiforme derecho e hiperperfusión en girus temporal medial y superior derecho.

• El compromiso de estas áreas correlacionaron con puntaje en MMSE y duración de enfermedad.

Activación en IRMf durante el desarrollo de alucinaciones visuales en un paciente con EP

Goetz CG, et al. Mov Disord 2014;29:115-117.

Agenda







Las escalas estandarizadas demuestran superioridad para detectar algunos síntomas no motores en EP

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Depresión Ansiedad Fatiga DisturbioSueño

Escalas DiagnósticoMédico

Shulman LM, et al. Parkinsonism Relat Disord 2002;8:193-197.

Frecuencia y severidad de SPCD en EP-CN según evaluación por NPI en Barcelona

EP-CN

Algún síntoma neuropsiquiátrico 87 %

NPI ≥ 4 65 %

NPI Total 9.54 ± 10.42

Frecuencia

Depresión 68.9 %

Ansiedad 68.8 %

Apatía 48.3 %

Severidad

Depresión 3.40 ± 2.66

Ansiedad 3.22 ± 2.54

Delusiones 3.38 ± 2.81

Kulisevsky J, et al. Mov Disord 2008;23:1889-1896.

EP-CN: Enfermedad de Parkinson-cognitivamente normal

Frecuencia y severidad de SPCD en DCL-EP y DEP según evaluación por NPI en Lima

DCL-EP DEP

Algún síntoma neuropsiquiátrico 83.3 % 91.3 %

NPI ≥ 4 72.2 % 73.9 %

NPI Total 12.13 ± 10.76 19.35 ± 20.43

Frecuencia

Ansiedad 66.6 % 60.9 %

Depresión 66.6 % Alt. Sueño 52.2 %

Apatía 55.5 % 47.8 %

Severidad

Ansiedad 3.96 ± 2.71 Delusiones 4.96 ± 3.74

Apatía 3.56 ± 2.54 4.77 ± 3.49

Irritabilidad 3.21 ± 2.37 Alt. Apetito 4.14 ± 3.28

Alteraciones del sueño 3.16 ± 1.76 4.87 ± 3.71

Custodio N, y col. Interciencia 2013;4(3):105-112.

DCL-EP: Deterioro cognitivo leve-Enfermedad de Parkinson; DEP: Demencia de enfermedad de Parkinson

En un estudio transversal las alucinaciones se presentan en el 34.7 % de pacientes con DEP

Custodio N, y col. Interciencia 2013;4(3):105-112.

La prevalencia de psicosis se incrementa con el tiempo de enfermedad de EP

Forsaa EB, et al. Arch Neurol 2010;67:996-1001.

Año de evaluación Psicosis (+) Prevalencia

Basal 41/230 18%

Año 4 51/142 36%

Año 8 45/88 51%

Año 12 12/25 48%

Acumulado 137/230 60%

Alucinaciones visuales en el continuum de EP

Fénelon G & Alves G. J Neurol Sci 2010;289:12-17.

Investigador Demencia/Total % AV sin demencia % AV con demencia

Fénelon G. 44/216 10 70

Aarsland D. 48/131 8 50

Merims D . 113/422 14 41

Papapetropoulos S. 28/166 7 86

Kitayama M. 62/203 15 87

SPCD en doce casos probables de Demencia con cuerpos de Lewy : HMC – CI (2002-2006)

0

2

4

6

8

10

12

AlucinacionesVisuales

AlucinacionesAuditivas

Delusiones FalsasIdentificaciones

Depresión

Custodio N, y col. XII Congreso Panamericano Neurología 2007.

83.3%

16.7%

66.6%

50%

66.6%

Agenda







En síntomas psicóticos de EP, no sólo piense en alucinaciones visuales

• Alucinaciones:

– Visuales y/o auditivas, táctiles, olfatorias, gustativas

• Síntomas menores:

– Ilusiones/Falsas percepciones visuales

– Fenómeno de “seguimiento”

– Fenómeno de “presencia”

• Delusiones

• Falsas identificaciones

Fenomenología de alucinaciones visuales

• Figuras humanas o animales.

• Sin predominio de color y sin

localización específica en campo visual.

• En movimiento y corta duración.

• No perturbadoras.

• Bajo penumbra, o al atardecer.

• En algunos casos, el paciente participa

del evento alucinatorio. Fenelon G, et al. Brain 2000;123:733-745.

Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.

Alucinaciones Alucinaciones visuales

Fenomenología de ilusiones/falsas percepciones visuales y falsas identificaciones

• Objetos inanimados empiezan a

cobrar vida.

• Animales que pasan de un lado a

otro: fenómeno de seguimiento.

• Sensación de presencia de otra

persona: fenómeno de presencia.

Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.

• Escasa frecuencia de delusiones

paranoides.

• Frecuentes delusiones de celos,

persecusión y de abandono.

• Asociadas a edad joven de inicio.

• Los síndromes de falsas

identificaciones ocurren en

combinación con alucinaciones:

síndrome de Capgras.

Delusiones y falsas identificaciones

Alucinaciones no visuales y síntomas menores son más comunes de lo que pensamos

Fénelon G, et al. Mov Disord 2010;25:763-766.

Continuum de síntomas psicóticos en EP

Ilusiones

Alucinaciones

Desorientación

Pensamiento desorganizado

Delusiones

Agitación verbal y física

Menos Severo

Más Severo

Evolución clínica de los sintomas psicóticos en EP

• Las supuestas “alucinaciones benignas” son de curso “maligno”

– En el seguimiento longitudinal a 3 años, 80% de “alucinaciones

benignas” progresan a psicosis más severas1.

• 70% pacientes con psicosis, permanecen en ese estado después de 2

años2.

• Los pacientes que responden a anti-psicóticos atípicos, presentan

“psicosis de rebote” luego de la descontinuación del tratamiento3.

1. Goetz CG , et al. Arch Neurol 2006;63:713-716.

2. Factor SA, et al. Neurology 2003;60:1756-1761.

3. Fernandez HH, et al. Mov Disord 2005;20:104-115

Agenda







La compleja interacción de factores asociados a SPCD en individuos biológicamente predispuestos

SPCD Factores biológicos

Factores Sociales/Ambientales

Factores Psicológicos

Modificado de Olazarán J, et al. Rev Neurol 2012;55(10):598-608






Factores biológicos intrínsecos asociados a SPCDs

• Patología frontal (Disturbios de la conducta, desinhibición,

depresión).

• Lesión de ganglios basales (delusiones).

• Lesiones de lóbulo temporal (delusiones, alucinaciones).

• Lesiones del locus coereleus (psicosis, depresión)

• Cambios bioquímicos: Serotonina, NA, DA.

• Historia familiar de desorden psiquiátrico.

Factores biológicos extrínsecos asociados a SPCDs

• Enfermedad médica aguda.

• Medicación prescrita.

• Síndromes dolorosos.

• Constipación.

• Quejas sensoriales.

• Fatiga.

• Miedos.

• Necesidades básicas (hambre, sed,….)

• Síndromes psiquiátricos






Factores sociales/ambientales que desencadenan SPCDs

• «Los ambientes antes que las personas»:

– Muebles, paredes y accesorios de dormitorio multicolores.

– Espejos y cuadros en todas las habitaciones.

• «Exceso o escasa estimulación»:

– Ruidos excesivos (sistema de timbres), puertas de acceso ocupadas.

– Escasa iluminación, falta de señalización nocturna para el baño.

• «Espacios inadecuados»:

– Gran número de pacientes por sala. Cambio frecuente de habitación.

– Un baño para muchos pacientes.

• «Falta de privacidad»






Relación entre los rasgos premórbidos de la personalidad y desarrollo de los SPCDs

Timidez

Desconfianza Perfeccionismo

Asertividad

APATÍA

ALTERACIÓN DEL PENSAMIENTO

ANSIEDAD, DEPRESIÓN

AGRESIVIDAD

RASGOS DE PERSONALIDAD

SPCD

10 síntomas conductuales que no mejoran con el tratamiento farmacológico

• Deambular sin rumbo.

• Orinar/defecar en lugares

inapropiados.

• Vestir/desvestir en momento y sitio

inapropiado.

• Acciones perseverantes molestas.

• Conductas Orales repetitivas.

• Ocultar/acaparar.

• Balanceo de silla de ruedas.

• Comer objetos no comestibles.

• Aislamiento inapropiado.

• Caso omiso de las restricciones.

10 síntomas conductuales que suelen mejorar con el tratamiento farmacológico

• Agresividad física.

• Agresividad verbal.

• Ansiedad/inquietud.

• Tristeza, llanto, anorexia.

• «Encerrado», apatía.

• Disturbios del sueño.

• Conducta motora aberrante con

agitación/agresión.

• Conductas vocales repetitivas.

• Delusiones/Alucinaciones.

• Conducta sexual inapropiada.

MDS-UPDRS parte 1

Puntuación Estadio Características neuropsiquiátricas

0 Normal No alucinaciones, ni conductas psicóticas.

1 Ilusiones o alucinaciones no formadas, pero el paciente las reconoce como “hechos irreales” .

2 Leve Alucinaciones independiente del estímulo ambiental. El paciente aún las como “hechos irreales”.

3 Moderada Alucinaciones formadas y el paciente las admite como “hechos reales”.

4 Severa Paciente tiene delusiones o paranoia.

Neuropsychiatric Inventory (NPI): 12 dominios

• Delirios

• Alucinaciones

• Agitación/Agresión

• Depresión/Disforia

• Ansiedad

• Regocijo/Euforia

• Apatía/indiferencia

• Desinhibición

• Irritabilidad/Labilidad

• Actividad motora aberrante

• Sueño/Comportamiento nocturno

• Apetito/Cambio en hábitos de alimentación

En cada dominio:

• Frecuencia

• Ocasionalmente 1

• A menudo 2

• Frecuente 3

• Muy frecuente 4

• Severidad

• Leve 1

• Moderado 2

• Severo 3

• Afectación del comportamiento

Conclusiones

• Según la localización inicial de los cuerpos de Lewy se expresará

clínicamente el compromiso cognitivo y los SPCDs.

• Los SPCDs son más frecuentes de lo que pensamos.

• Individuos con EP-CN y DCL-EP presentan con frecuencia depresión,

ansiedad y apatía.

• Individuos con DEP presentan con frecuencia ansiedad, trastornos del

sueño, apatía y delusiones.

• En el manejo de los SPCDs en enfermedad con cuerpos de Lewy, los

factores biológicos no son los únicos.

twitter.com/ipneurociencias

instituto-peruano-de-neurociencias

Facebook.com/ipneurociencias

slideshare.net/ipneurociencias

Health & Medicine

Síntomas psicológicos y conductuales de demencia asociada a cuerpos de Lewy