Nursing. 2009, Mayo 35

Tratamiento de los tumores hepáticos benignos

Eduque a su paciente sobre su enfermedad y respecto a las opciones terapéuticas que le pueden ayudar a evitar complicaciones.

Rosalyn Gendreau-Webb, RN, BSN

Los tumores hepáticos benignos pueden ser sólidos y quísticos. En este artículo se revisan los 3 tumores hepáticos benignos sólidos más frecuentes: hemangioma,

hiperplasia nodular focal (HNF) y adenoma hepático (AH). Estos tumores suelen detectarse en personas asintomáticas que pueden presentar o no una hepatopatía subyacente1.

Una vez que se confirma el diagnóstico, el tratamiento depende del tipo de tumor y de la situación clínica del paciente. Antes de revisar las opciones terapéuticas, veamos estos tipos de tumor.

Tres tipos de tumoresLos hemangiomas constituyen el tipo más frecuente de tumor hepático benigno. Característicamente se observan en mujeres de edad adulta intermedia y se detectan de manera incidental en el contexto de una ecografía abdominal efectuada por otras razones. La mayor parte de los hemangiomas se puede diagnosticar únicamente con los estudios de imagen, debido a las típicas características que presentan en ellos1. Si el paciente es asintomático y muestra una lesión inferior a 5 cm que no crece en los 6 meses siguientes, posiblemente no va a necesitar ninguna forma de tratamiento1. Sin embargo, si la lesión es mayor de 5 cm es necesario un control más estrecho.

Algunos pacientes con hemangioma presentan dolor abdominal; en casos poco frecuentes, la necrosis o la trombosis del tumor pueden causar sintomatología intermitente. Las opciones terapéuticas son la resección quirúrgica o enucleación, la quimioembolización, la radiación sobre el hígado y el trasplante hepático1.

La hiperplasia nodular focal es el segundo tipo en frecuencia de tumor hepático sólido y benigno, y afecta principalmente a mujeres en edad fértil2. Se considera que los anticonceptivos orales son un factor contribuyente a este tumor3,4. La mayor parte de los pacientes con HNF presenta normalidad en las pruebas de la función hepática y no muestra síntomas. En los pacientes con signos y síntomas, el más frecuente es el dolor abdominal que se localiza en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho abdominal y que generalmente no tiene un carácter agudo1. Los signos y síntomas pueden estar relacionados con el tamaño y el número de las lesiones. Dado que la mayor parte de los pacientes no presenta síntomas, la HNF se descubre a menudo de manera

incidental en el transcurso de la ecografía o la tomografía computarizada (TC) realizadas por otras razones.

La HNF se caracteriza por la presencia de una zona cicatrizal central que se observa en la TC, la ecografía, la resonancia magnética (RM) o la angiografía. Si la paciente está tomando un anticonceptivo oral, su médico le puede recomendar que deje de hacerlo y también puede indicar la realización de un estudio radiológico de seguimiento para vigilar el crecimiento del tumor.

La HNF se suele tratar de manera conservadora. Si el tumor no muestra crecimiento y desaparece el dolor del paciente, es posible que la cirugía no llegue a ser necesaria. Si el paciente sigue presentando síntomas o el tumor crece, la cirugía se convierte en una opción terapéutica. La resección quirúrgica también está indicada en los casos en que los estudios radiológicos e histológicos no permiten excluir la posibilidad de

Un caso a propósito

Carmen N. es una mujer de 38 años de edad que tiene dos hijos y que durante los 3 últimos meses ha presentando un cuadro de dolor abdominal de carácter vago en el cuadrante superior derecho. Las pruebas analíticas son normales, incluyendo el hemograma completo, las concentraciones séricas de los electrólitos y las pruebas de la función hepática. No tiene ningún antecedente médico o quirúrgico relevante. El único medicamento con necesidad de receta que está tomando es un anticonceptivo oral, que lleva utilizando desde el nacimiento de su segundo hijo, hace 6 años. Del grupo de los medicamentos que no necesitan receta, solamente toma paracetamol de vez en cuando para cefaleas ocasionales. La paciente señala que no bebe alcohol, no consume drogas y no fuma.

En los estudios de imagen, incluidas la ecografía y la TC multifásica abdominales, se observan las características típicas de la HNF, y en la gammagrafía hepática se demuestra un incremento de la captación en la misma zona (un hallazgo muy específico de HNF). En la visita de seguimiento que realiza al especialista en hepatología una semana después, la señora Carmen N. es informada de que presenta una HNF. Tal como se le recomienda, deja de tomar el anticonceptivo oral y opta por utilizar otra forma de control de la natalidad. El plan de seguimiento incluye el control clínico del dolor abdominal y la realización de una ecografía para descartar el aumento de tamaño del tumor.

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que se trate de un tumor maligno. En los pacientes en los que no es posible la resección quirúrgica, la HNF se puede tratar mediante embolización transarterial1.

El adenoma hepático es un tumor benigno infrecuente que en algunos pocos casos puede evolucionar hacia un cáncer (transformación maligna). El AH se caracteriza por su vascularización aumentada, la presencia de tejido conjuntivo organizado de manera irregular, la ausencia de una cápsula verdadera y la localización bajo la cápsula del hígado, elementos que contribuyen a su tendencia a la rotura y a la hemorragia1.

De la misma manera que la HNF, el AH es más frecuente en las mujeres en edad fértil; los esteroides que contienen andrógenos y los anticonceptivos orales pueden incrementar su incidencia, su número y su tamaño1. Un paciente con AH puede no presentar ningún tipo de síntoma o bien puede percibir una sensación de plenitud o molestias en el cuadrante superior derecho, si el AH es grande. La rotura del tumor posibilita su descubrimiento y puede ser causa de una hemorragia intraperitoneal aguda que en ocasiones es mortal.

El AH debe ser identificado y tratado con rapidez debido a los riesgos de rotura espontánea y de transformación maligna1. Generalmente se detecta mediante ecografía, TC multifásica y RM.

Una vez que se diagnostica el AH, el tratamiento más habitual es la resección quirúrgica. La interrupción del tratamiento con estrógenos y el seguimiento mediante ecografía también son elementos que deben considerarse si el tumor es pequeño (< 5 cm)1. Otras opciones terapéuticas son la enucleación quirúrgica, la resección, el trasplante hepático y la embolización arterial hepática. Los AH de tamaño pequeño se pueden extirpar por vía laparoscópica. Si el paciente presenta lesiones difusas o multifocales de AH, puede ser necesario un trasplante hepático1.

Consideraciones de enfermeríaDado que la mayor parte de los tumores hepáticos benignos se trata por medios conservadores, su papel consiste principalmente en la educación sanitaria del paciente. (Véase el cuadro anexo Un caso a propósito.) Tiene que comprobar que el paciente comprende que su enfermedad no es un cáncer. Vigile y notifique en su caso la posible aparición de ictericia, el mantenimiento o el incremento del dolor abdominal o en el cuadrante superior derecho, y la posible presencia de náuseas o vómitos. Estos problemas indican crecimiento del tumor.

Si se considera necesario el tratamiento quirúrgico en un paciente con HNF, usted debe reducir su ansiedad y

tranquilizarle en el sentido de que el dolor se va a tratar de manera apropiada. Es necesario que revise los ejercicios de tos y de respiración profunda, y enseñe al paciente la importancia de la deambulación activa y temprana tras la cirugía. También tiene que comprobar que el tratamiento del dolor es apropiado y, si fuera necesario, enseñe al paciente a utilizar una bomba de analgesia controlada por él mismo.

Además de los cuidados postoperatorios habituales, su preocupación principal tras la cirugía es la de descartar la hemorragia, una complicación que aparece con mayor probabilidad durante las primeras 24 h5. El hígado es un órgano intensamente vascularizado y la hemorragia constituye siempre una complicación grave. Controle los signos vitales del paciente, el estado de los líquidos y los electrólitos, y los resultados del hematocrito y la hemoglobina. Descarte la aparición de distensión abdominal. Si se produjera una hemorragia, el paciente podría necesitar una transfusión de sangre.

Si el paciente es intervenido mediante resección hepática con cirugía abierta, usted debe examinar el material eliminado por cualquier tipo de drenaje colocado en la zona de incisión. Es importante que comunique al cirujano cualquier material de drenaje que tenga el aspecto de bilis. La pérdida de bilis es otra complicación grave de la cirugía.

Los pacientes intervenidos mediante resección hepática laparoscópica pueden volver a su domicilio al día siguiente. Usted debe asegurarse de que se ha programado una visita de seguimiento con el cirujano. Al poco tiempo también es necesario realizar una TC de seguimiento para comprobar que el tumor no ha recidivado6.

BIBLIOGRAFÍA

1. Choi BY, Nguyen MH. The diagnosis and management of benign hepatic tumors. Journal of Clinical Gastroenterology. 39(5):401-412, May/June 2005.

2. Inbrahim S, et al. Liver resection for benign liver tumors: Indications and out-come. The American Journal of Surgery. 193(1):5-9, January 2007.

3. Brown RS Jr. Asymptomatic liver mass. Gastroenterology. 131(2):619-623, August 2006.

4. Grazioli L, et al. Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine enhanced MR imaging: Prospective study. Radiology. 236(1):166-177, July 2005.

5. Chen LJ, Wen GF. Perioperative nursing for laparoscopic liver resection. Journal of Zhejiang University Science. 6(4):301-303, April 2005.

6. UCLA liver rotation manual. http://www.anes.ucla.edu/livermanual.pdf.

Rosalyn Gendreau-Webb es directora de programa en el Maine Digestive Health Center en el Maine Medical Center de Portland.