Diagnostico y Manejo de Cólera

Dra. Carmen Sarah Mota, MD Pediatra Infectóloga

Departamento Enfermedades Infecciosas Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral

Reunión de Actualización Manejo de Dengue y Cólera

30 de octubre, Santo Domingo

Cólera

• Enfermedad diarreica mediada por toxina • Vibrio cholerae • Síndrome de diarrea acuosa varia de leve y autolimitada

enfermedad mortal • Puede causar rápida repleción del volumen intravascular, shock y

muerte �• La eficacia de rehidratación en prevenir las muertes por Cólera es

uno de los grandes triunfos de la medicina en el siglo XX ☺

Albert MJ, Vibrio Cholerae O139 Bengal. J. Microbiol 32:2345-2349, 1994

Sack D., Sack R., Nair G., Siddique A. Cholera, Lancet 363: 223-233, 2004

Cólera

• Periodo de incubación de horas hasta 2-4 días • Transmisibilidad mientras las heces estén + • Puede haber portabilidad crónica• Las fuentes de infección: el agua y alimentos

contaminados

El Control de las Enfermedades Transmisibles. David L. Heymam/Editor. Publicación Científica y Técnica No.613.OPS/)MS.

Washington, D.C. 2005.

Patogenia

Manejo

Manejo

• Priorizar la atención del paciente grave • Evitar el contacto con el resto de enfermos • Todo paciente debe ser atendido el lugar donde

solicita atención • Trasladar casos muy especiales: falla renal

aguda, comorbilidades descompensadas

Triage de casos

Tipo de Usuario Referencia

Diarrea sin signos de

deshidratación

Manejo ambulatorio (explicar uso de SRO,

reconocimiento de signos de alarma, y

cuidados en el manejo seguro de los vómitos

y excretas, ver anexos)

Diarrea con algún signo de

deshidratación

Centro de Salud Municipal o Provincial

Diarrea con deshidratación

grave.

Niño (a) con desnutrición

grave con o sin signos de

deshidratación.

Diarrea y co-morbilidad

Centro de Salud de mayor nivel de

complejidad (en caso no se haya podido

canalizar vía EV, transferir rehidratando con

SRO por Sonda nasogástrica)

Síntomas y signos Sin deshidratación Con algún grado de

deshidratación Deshidratación

grave Estado de conciencia Alerta Normal, inquieto o

irritable Apatía, letárgica,

inconsciencia Ojos Normal Levemente hundidos Profundamente

hundidos Lagrimas Presentes Disminuidas Ausentes

Boca y Lengua Húmedas Secas Resecas Sed Ingesta normal de

líquidos o rechazoSediento, bebe

ávidamente Incapaz de beber /

presencia de vómitos Pliegue Cutáneo Retrocede

inmediatamente Retrocede en menos de

2 seg. Retrocede en más de 5

seg. Ritmo cardiaco Normal Normal o taquicardia Taquicardia, bradicardia

en casos graves Pulso Normal Normal o aumentado Débil

Respiración Normal Normal a rápida Intensa o profunda Llenado capilar Normal Ligeramente Lento Lento Extremidades Tibias Frías Muy frías, marmórea o

cianóticas Diuresis Normal o levemente

disminuida Disminuida (Oliguria) Muy disminuida o

anuria

Evaluar Estado de Deshidratación

Déficit aproximado 60-90ml/kg

Déficit aproximado 100ml/kg

Tratamiento

• Plan A• Plan B• Plan C

Rehidratación

• Para pacientes en Plan B y C • Niños, adultos y

embarazadas Antibioticoterapia

Elementos esenciales

• Persona entrenada • Soluciones endovenosas • Solución de Rehidratación Oral (SRO) • Catéteres, bajantes

Plan A

• Ambulatorio • Continuar alimentación habitual (lactancia en caso de lactantes) • Administrar abundantes líquidos • Administrar SRO• Orientación sobre signos de peligro

Plan B (TRO)

• Hidratación en centro de salud • SRO 50-100 ml/kg • Dar por 4 horas • Revalorando cada hora deshidratación y diuresis • Vómitos NO contraindican la TRO • Si vómitos, descanso 10 minutos • Registrar ingesta y egreso de líquidos para reajustar • Debe ser VIGILADA

Hidratación Oral

Lo conseguido

en las 3 hs REV

1. Mejorar el estado de hidratación

2. Mejorar la acidosis

3. Desaparecer o calmar los vómitos

4. Mejorar la diuresis

RHO

1. Completar la rehidratación2. Mantener y/o recuperar el

equilibrio A-B3. Evitar sobrehidratación4. Evitar complicaciones

electrolíticas

Plan C

• Hidratación venosa • Acceso venoso rápido y seguro • Si es necesario 2 vías • Evaluar continuamente • Si no se puede administrar hidratación EV

colocar sonda NG • No usar sonda NG en pacientes comatosos

Volumen

• Lactato de Ringer• Cloruro de Sodio al 0.9% • Velocidad de perfusión:

▫ 1ª hora: 50 ml / kg▫ 2ª hora: 25 ml / kg▫ 3ª hora: 25 ml / kg

Persona de 60 kg de peso

1ra hora: 3 litros

2da hora: 1.5 litros

3ra hora : 1.5litros

Total en 3 horas: 6 litros

Si es necesario se aumenta la velocidad de infusión “a chorro”

Iniciar rehidratación oral en cuanto sea posible

Hidratación Endovenosa

Lo planificado

para las 3 hs Lo conseguido

en las 3 hs

1. Mejorar el estado de hidratación2. Mejorar la acidosis3. Desaparecer o calmar los vómitos4. Mejorar la diuresis

HEV

Paciente con deshidratación severa

Rehidratación mixta

• La rehidratación mixta (intravenosa y oral) asegura administración apropiada de Na, K, glucosa y sales alcalinas para la restitución adecuada de electrolitos, evitar hipoglucemias y reincorporar el potasio a las células

• El SRO corrige mejor las carencias electrolíticas que los líquidos intravenosos

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managingacute gastroenteritis among children.Morbidity and Mortality Weekly ReportCenters for Disease Control and Prevention.November 21, 2003 / 52(RR16);1-16.

Antimicrobianos

• Disminuye 1. El volumen de las deposiciones 2. Duración del tiempo de la diarrea 3. Diseminación del V. cholerae4. Requerimientos de soluciones EV 5. Estadía hospitalaria

Ref.: N Engl J Med 2011; 364:5-7

Observaciones en Cólera tratados con antibióticos de forma oral e intravenosa con particular referencia al numero de Vibrios excretados en las hecesKASUMINE KOBARL. C. UYLANGCO. J. VASCO. YOSHIMI TAKAHIRA & NAGAYO SHIMIZU Ref.:Bull Wld Hlth Org.1967, 37, 751-762Cas

o No.

Antibiótico (ruta y numero de días usado)

Cantidad de heces (ml) en las primeras 24hrs luego de la admisión

Duración de ladiarrea

Duración de cultivos positivos luego de iniciada la diarrea

Reaparición del Vibrio (días de tratamiento)

1 Control 5 130 4 days 5 days

2a Control 8 400 4 days 2 days

3 Chloramphenicol (iv1) 11 500 48 hours 10 hours 3rd

4 Tetracycline (i.v.; 1) 9 200 48 hours 6 hours

5 Chloramphenicol (oral) 7 400 24 hours 12 hours

6 Erythomycin (oral;3) 14 000 24 hours 4 hours

7 Tetracycline (oral; 3) 7 300 24 hours 4 hours

8 Kanamycin (oral; 3) 10 800 7 days 13 hours 2nd-9th

9 Chloramphenicol (iv;3 10 740 36 hours 2 (?) hours 3rd

10 Chloramphenicol (iv;1 13 600 36 hours 17 hours 3rd-5th

11 Kanamycin (oral; 1) 12 300 3 days 18 hours 2nd, 3rd

12 Kanamycin (oral; 3) 5 250 30 hours 6 hours

13 Control 12 100 4 days 4 days

14 Kanamycin (oral; 3) 13 700 30 hours 21 hours

15 Tetracycline (iv; 3) 8 100 36 hours 8 hours

16 Cholamphenicol (iv; 1) 6 000 30 hours 4 hours

17 Cholamphenicol (iv; 1) 4 400 24 hours 6 hours

Antibioterapia en Plan B y C

Edad Medicamentos Dosis y Vía

Menores de 8 años

Primera opción Azitromicina 20mg/kg VO, dosis única

Segunda opción Eritromicina12.5mg/kg cada 6 horas, VO,durante tres (3) días

Mayores de 8 años y adultos

Primera opción Doxiciclina300 mg en dosis única VO.

Segunda opción Azitromicina1gr V.O., dosis única.

Embarazadas y mujeres lactando

Primera opción Azitromicina 1gr V.O., dosis única. Ó

Segunda opción Eritromicina 500mg cada 6 horas V.O.,durante tres (3) días

Signos de peligro

• Aumento del numero de evacuaciones• Vómitos incoercibles • Poca o ninguna diuresis • Letargia • Disminución del reflejo de succión (lactantes) • Convulsiones

Complicaciones

• Insuficiencia renal • Hipopotasemia • Hipoglicemia • Insuficiencia cardiaca • Edema de pulmón

Criterios de egreso

• No signos de deshidratación • Volumen escaso de evacuaciones ( una diarrea en las

ultimas 2 horas) • Tolerando vía oral • Buen estado general • Sin condiciones sociales de riesgo • Dar SRO para 2 días • Educar sobre signos de peligros

Tratamientos no recomendados

• Antidiarreicos • Antieméticos• Diuréticos • Corticoesteroides

Prevención

• Consumo de agua hervida y clorada

• Lavado de manos con agua y jabón

• Lavado de frutas y verduras • Consumir los alimentos calientes,

cocidos y fritos • Evitar fecalismo al aire libre

• Lavarse las manos antes y después de atender a cada paciente

• Depositar las excretas en recipientes destinados para tal fin agregando 50-100 ml de hipoclorito de sodio

• Ropa de cama se coloca en cubetas con hipoclorito de sodio

• Utensilios, pisos, puertas, etc. deben limpiarse periódicamente

• No velorios de los fallecidos

Gracias por su atención