Trattamento del Dolore Postoperatorio

nell’Anziano

Dina Clelia RoccatagliataCorso di Aggiornamento SIAARTI Jolly Hotel Marina, Genova,2 Luglio 2005

Determinanti del Dolore Postoperatorio

Tipo di chirurgia Durata dell’intervento Fattori cognitivi

demenza, depressione

Fattori comportamentaliDisturbi dell’umore, disturbi cronici del sonno, ansia

Trattamento del dolore instaurato Sesso Ambiente Eta’

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Fisiopatologia del Dolore nell’Anziano

Nocicettiva Neuropatica

ORIGINE

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Inadeguato utilizzo della terapia antalgica nell’anziano in ogni setting assistenziale

Anche quando viene rilevata dal personale di assistenza la presenza

del dolore

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Il Quinto Segno Vitale

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Soglia del Dolore nell’Anziano

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?D.C. Roccatagliata

La frequenza di prescrizione di analgesici

nel postoperatorio e’ inversamente

proporzionale all’eta’

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Dolore e Trattamento

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Possibili Determinanti del Sottotrattamento del

Dolore Postoperatorio Coesistenti disturbi cognitivi Inadeguata espressivita’ facciale algica Timore degli effetti negativi o associati

dei farmaci Difficolta’ nella misurazione del dolore

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Misurazione del Dolore nell’anziano I

Misurazione del dolore difficile Disturbi Cognitivi Disturbi Sensoriali

Misurazione del DPO ancora > Stress Uso del VAS

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Misurazione del dolore nell’Anziano II

Scala Vas Scala numerica NRS Scala a faccette Scala verbale

la piu’ comprensibilepoco dettagliataNessun

DoloreDolore Lieve

Dolore Moderato

Dolore Forte

Dolore Fortissimo

difficolta’ di comprensione

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Misurazione del dolore nell’Anziano III

Nel paziente con disturbi cognitivi Modificazioni nelle vocalizzazioni Modificazioni nel comportamento

* espressione facciale* postura* concentrazione* andatura

VAS REST VAS INCIDENT

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Monitoraggio adeguato del dolore strutturato sulla

base delle capacita’ cognitive rilevate nella

visita preoperatoriaD.C. Roccatagliata

Conseguenze del DPO non trattato

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Gli anziani necessitano di dosi minori di farmaci ( anche di analgesici) rispetto

ai giovani per la diversa farmacocinetica e farmacodinamica

La plurimedicazione facilita le interazioni farmacologiche

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Opzioni Farmacologiche

Paracetamolo Fans Cox-2 inibitori Oppioidi Analgesici Centrali non Oppioidi Anestetici Locali

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Paracetamolo Particolarmente indicato nell’anziano Analgesico, antipiretico Utilizzo:

* da solo: somministrare molto precocemente

* in combinazione (codeina, altri oppioidi) Non superare dose giornaliera di 4 gr Valutare epatotossicita’

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Fans Non adatti agli anziani Troppo spesso sottovalutati

* Disturbi gastrointestinali frequenti * Inibizione aggregazione piastrinica

Attenzione in caso di alterata funzionalita’ epatica e/o renale

Utilizzare quelli a emivita breve (ibuprofene,ketoprofene, diclofenac -per os)

Per via parenterale Ketorolac (15 mg ev ogni 6 h)

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Anti-COX 2 Efficacia paragonabile ai Fans Maggiore tollerabilita’ gastrointestinale Utilizzare preferibilmente in associazione per

ridurre il dosaggio Somministrare molto precocemente se da soli Non somministrare in pazienti con pregresso

ictus o infarto o arteriopatieperiferiche.Cautela anche in presenza di fattori di rischio per malattie cardiovascolari

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Tramadolo Analgesico centrale mu parziale agonista Particolarmente indicato nell’anziano per

scarsa possibilita’ di depressione respiratoria Inibisce anche il reuptake della

norepinefrina. Puo’ avere meccanismo serotoninergico:

l’ondansetron puo’ bloccare l’effetto antalgico

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Oppioidi Usare quelli a emivita breve (morfina,

idromorfone, ossimorfone, ossicodone) Non usare meperidina come oppioide di

prima scelta. Dal rene viene eliminato un metabolita, la normeperidina > accumulo tossico per SNC

Evitare somministrazione IM (dolore, assorbimento imprevedibile per riduzione massa magra)

Effetti collaterali piu’ frequenti. Usare degli adiuvanti per ridurre le dosi. Ridurre dosaggio se analgesia adeguata.

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Utilizzabili tutte le altre vie somministrazione parenterale (ev, peridurale, intratecale). Oppioide transdermico, non facilmente titratabile, controindicato nell’anziano

Solitamente la prima dose analgesica nell’immediato postoperatorio e’ abbastanza simile a quella richiesta dall’adulto piu’ giovane, mentre le dosi successive adeguate sono ridotte

Iniziare con dosi giornaliere basse (dal 25 al 50%della dose per adulto) e titrare lentamente

Monitorare paziente per sedazione e depressione respiratoria

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Oppiodi IV PCA Istruire il paziente su concetto e uso macchina Il paziente deve essere fisicamente in grado di

premere il bottone, in caso contrario designare parente o infermiere

Usare infusione ev basale con cautela

Analgesia Epidurale con Oppioidi Ridurre le dosi, soprattutto morfina solfato Ridurre la somministrazione parenterale

concomitante Monitorare il paziente per sedazione e

depressione respiratoria

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DOSAGGIO DEGLI OPPIOIDI

RANGE DI DOSE CORRELATO ALL’ ETA’ NON AL PESO :

FABBISOGNO GIORNALIERO TEORICO

MG = 100 - ETA’

SOPRA I 70 ANNI LE DOSI VANNO RIDOTTE DI UN TERZO

VANNO TITRATI IN BASE A: - confort del paz

- sedation score<2

- f.r. > 8 atti/minD.C. Roccatagliata

Adiuvanti Benzodiazepine da evitare s.p. specie se presenti

fattori predisponenti al delirio postop Antidepressivi TricliciAmitriptilina Migliorano il sonno; Possono potenziare l’analgesia; Effetti anticolinergici

Gabaagonisti Gabapentin Indicato nel trattamento del dolore neuropatico.Puo’ essere particolarmente utile nel trattamento del DPO dell’anziano.Puo’ dare sonnolenza,astenia, vertigini

Clonidina Ipotonia e sedazione piu’ frequenti

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Anestetici locali

Infiltrazione della ferita Blocchi regionali (b. plesso brachiale, etc) Blocchi nervosi (b. intercostali, etc) Analgesia epidurale (in basse

concentrazioni o associati)

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Modalita’ per ottimizzare

il controllo del dolore Controllo frequente, specie dopo aver instaurato

trattamento antalgicoDomande: Qual’e’il livello di dolore?Quanto sollievo dalla dose precedente?Si muove? Puo’ fare respiri profondi?

Effetti collaterali o reazioni avverse?

Educare paziente e familiari su pregiudizi errati su uso oppioidi

Incoraggiare ed istruire pazienti su uso dispositivi

VALUTAZIONE

INFORMAZIONE

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Opzioni non Farmacologiche

Fisioterapia caldo freddo massaggi esercizi Tens Psicoterapia colloquio/addestramento rilassamento musica biofeedback

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Trattamento della malattia perioperatoria dell’anziano

Analgesia multimodale Mobilizzazione precoce Alimentazione enterale Fisiokinesiterapia attiva

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Programma Geriatrico Completo

Valutazione Preoperatoria e Preanalgesica

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S.R. Barnett, Clinical Geriatrics, Vol. 11, Settembre 2003

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GOALS

Dare sollievo e soddisfazione al paziente Ripristinare funzione Ridurre morbidita’ perioperatoria Ridurre durata degenza Ridurre costi sanitari

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