Prof. Dr. AUGUSTO J. MÜLLER GRAS y Dr. ALEJANDRO ETTLIN

Versión ABRIL 2006

ACLARACIÓN INICIAL: Este Manual fue publicado recientemente en un libro de texto llamado “Trauma. La enfermedad del nuevo milenio”, de la Editorial “Arena” (ISBN 9974-648-33-5 Diciembre 2005. Depósito Legal: 335.605/05), siendo sus editores los Dres. Carlos Juambeltz, Fernando Machado y Julio Trostchansky, por lo que, para su uso, debe hacerse mención a la fuente, dado que existen derechos de autor de la Editorial. Se le han realizado algunas actualizaciones.Están resaltados los aspectos más relevantes en el texto

Los autores

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PLAN DESASTREAsistencia médica en situación de víctimas masivas

Dres. Augusto Müller y Alejandro Ettlin

I) Introducción a los Desastres

La intención del presente capítulo es difundir una serie de conocimientos acerca de un tema poco conocido en el ambiente médico, pero cada vez más vigente y necesario, la planificación y organización para enfrentar situaciones de desastre en el campo de la asistencia sanitaria. Por lo tanto sólo persigue un fin informativo y motivacional. Sin embargo, en este terreno, como en tantos otros de la práctica médica, es la capacitación y la adquisición de conductas favorables la que mejores resultados brinda, y ésta exige la incorporación de habilidades y destrezas que sólo se consiguen con la práctica y que exceden a la somera información que se brindará aquí. Es el desempeño en situaciones simuladas y reales el que marcará el verdadero nivel de capacitación logrado.El tema de los desastres no es un tema menor en el contexto internacional. Las Naciones Unidas decretaron al último decenio (1990-2000) como el “Decenio Internacional para la Reducción de los Desastres Naturales”, que se continúa en el nuevo milenio con la “Estrategia Internacional para la Reducción de los Desastres” (EIRD). El cambio de denominación no es azaroso. Ya no se habla tanto de desastres “naturales”, en todos ellos se reconoce la mano causal del hombre, directa o indirecta. En el marco de esta organización hay varios organismos abocados al enfrentamiento de estas situaciones, a saber UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia), PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo), UNDRO (Oficina del Coordinador de las Naciones Unidas para el Socorro en Casos de Desastre), OMS (Organización Mundial de la Salud), etc..

a) Historia de los Desastres Se puede decir que la historia de la humanidad es la historia de sus desastres - alguien dijo que era la historia de sus guerras, lo cual es parte de la verdad -. Desde los albores del Homo Sapiens, el ser humano se ha visto acosado por agresiones ambientales y de sus semejantes, con consecuencias sobre la salud y la supervivencia de muchos de los integrantes de la colectividad. En pequeños grupos humanos primitivos, la mortalidad de unos pocos seguramente constituyó, en cifras relativas, un alto porcentaje de la población, y por ende, cada vez que esto ocurría, y lo hacía con frecuencia, constituía verdaderamente una catástrofe para el núcleo poblado. Estas agresiones, de elementos naturales o generadas por los propios congéneres, seguramente constituyeron una presión selectiva evolutiva, no siempre favorable. En cualquier texto de historia se pueden encontrar referencias a las diversas guerras, plagas, epidemias y catástrofes ambientales que signan la historia de la humanidad. A manera de ejemplo cabe recordar simplemente los siguientes hechos, de diferente naturaleza, algunos de los más importantes conocidos y registrados, ocurridos en el mundo a lo largo de la historia y hasta setiembre de 2001, analizando sólo las cifras de muertos. (1)

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425 a.C. Terremoto de Grecia. 17 d. C. Terremoto de Éfeso. 63 d. C. Terremoto de Pompeya. 476 d. C. Terremoto de Roma. 557 y 936 d. C. Terremotos de Constantinopla. Siglo XIV, epidemia de peste negra (100.000 muertos en Florencia). 1556 Terremoto de Shaanxi (800.000 muertos). 1693 Terremoto de Sicilia (60.000 muertos). Inicios siglo XVIII Terremoto de Edo (Tokio) (200.000 muertos). 1755 Terremoto de Lisboa (60.000 muertos). 1861-1865. Guerra Civil Estadounidense (620.000 muertos). 1894. Pandemia de peste bubónica, iniciada en China. 1896. Tsunami de Sunriku (20.000 muertos). 1899-1902. Guerra Boer (52.000 muertos). 1906. Terremoto de San Francisco (700 muertos), y de Valparaíso (20.000 muertos). 1914-1918. Primera Guerra Mundial (37.000.000 muertos en combates y 10.000.000 muertos civiles). 1930. Erupción volcán Marapi, Java (1500 muertos). 1936-1939. Guerra Civil Española (500.000 muertos). 1939. Terremoto de Chillan, Chile (28.000 muertos).1939-1945. Segunda Guerra Mundial (82.000.000 de muertos). 1950-1953. Guerra de Corea (4.000.000 de bajas, entre muertos y heridos). 24 mayo de 1964. Tragedia del Estadio de Lima (328 muertos). 1967-1975. Guerra de Vietnam (58.000 muertos estadounidenses y 2.000.000 vietnamitas). 1970. Terremoto de Perú (67.000 muertos). 1972. Terremoto de Managua (5000 muertos). 27 de marzo de 1977. Choque de dos Jumbo 747 en Tenerife. 575 muertos. 1980-1988. Guerra Irán - Irak (1.000.000 muertos). 1985. Terremoto de Méjico. 29 de mayo de 1985. Avalancha en Estadio de Bruselas (41 muertos). 14 de noviembre de 1985. Avalancha del Nevado del Ruiz (25.000 muertos). 1986. Explosión reactor nuclear de Chernobyl. 1988. Huracán Gilbert (miles de muertos).1988. Explosión avión en Lockerbie (270 muertos). 22 de abril de 1989. Tragedia de Tiananmen (100 muertos). 1990-1991. Guerra del Golfo (100.000 muertos). 17 de marzo de 1992. Atentado a la Embajada de Israel, Argentina (30 muertos). 24 de agosto de 1992. Huracán Andrew (26 muertos). 1992. Epidemia de cólera en Sudamérica (miles de muertos). 1992-1996. Guerra Civil Yugoslava (260.000 muertos). 18 de julio de 1994. Atentado de la AMIA, Buenos Aires (84 muertos). 1995. Atentado de Oklahoma (166 muertos). 1998. Huracán Mitch (10.000 muertos). 3 de junio de 1998. Accidente ferroviario de Eschede (90 muertos). 17 de agosto de 1999. Terremoto de Turquía (35.000 muertos). Agosto de 1999. Accidente ferroviario en la India (500 muertos). 2000. Accidente del Concorde, París (113 muertos). 2000. Inundaciones y deslaves en Venezuela (30.000 muertos). 14 de agosto de 2000. Hundimiento submarino Kursk (118 muertos). 11 de setiembre de 2001. Atentado de las Torres Gemelas (5000 muertos).

La Cruz Roja Internacional publica anualmente un completo reporte de los desastres ocurridos en ese año, focalizando la información en los aspectos que tienen que ver con la salud pública. (2).

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Es habitual pensar que nuestro país, de clima benévolo, sin terremotos ni volcanes, adolece de una suerte de inmunidad frente a los desastres. Sin embargo, basta un breve e incompleto vistazo a la historia para recopilar los siguientes hechos trascendentes, que entran claramente en el marco de los desastres (3), (4), (5).

10 de julio de 1923. Temporal en Montevideo (7 muertos).19 de noviembre de 1933. Avalancha estadio Centenario29 de abril de 1952. Caída del avión “Presidente” en la Amazonia (58 muertos).4 de agosto de 1954. Hundimiento pesquero “Isla de Flores” (12 muertos).18 de julio de 1954. Accidente ómnibus de ONDA en San Ramón (25 muertos).19 de agosto de 1957. Hundimiento del “Ciudad de Buenos Aires” (94 muertos).Abril 1959. Inundaciones (40.000 evacuados).12 de julio de 1963. Hundimiento del “Ciudad de Asunción” (58 muertos).3 agosto de 1963. Descarrilamiento en Manga. (33 muertos, 100 heridos).

1970. Accidente aéreo en Durazno. (17 muertos).21 de abril de 1970. Tornado en Fray Marcos. (7 muertos).22 de noviembre de 1971. Caída de helicópteros en Kibon. (8 muertos).Mayo de 1972. Hundimiento del “Royston Grange”. (82 muertos).23 de noviembre de 1977. Terremoto de San Juan (se registró, sin daños).10 de febrero de 1978. Caída de avión correo de la FAU. (44 muertos).6 de octubre de 1978. Derrumbe calle Soriano. (19 muertos).1 de enero de 1986. Incendio de Santa Teresa.13 de agosto de 1993. Incendio del Palacio de la Luz. (5 muertos).10 de octubre de 1997. Avión Austral de Río Negro. (75 muertos).6 de noviembre de 1999. Accidente de “Paso Pache”. (19 muertos).30 de noviembre de 1999. Accidente sobre el Arapey Grande. (6 muertos).5 de agosto de 2000. Hundimiento Barreminas “Valiente” (11 muertos).16 de junio de 2000. Accidente vehículo militar en Pando. (1 muerto, 16 heridos).

No deja de ser un interesante motivo de investigación calcular la importancia relativa de los desastres ocurridos en nuestro país en relación con su población y medios asistenciales, y en comparación con los ocurridos en otros medios. Seguramente este estudio mostraría la no veracidad del mito de la invulnerabilidad del Uruguay ante los desastres. A los hechos reseñados cabe agregar, a manera de actualización, las víctimas generadas por la explosión de una granada de fusil en una unidad militar en 2005, por el temporal de agosto del mismo año, por la tragedia ferroviaria de Young, el 17 de marzo de 2006, y por el accidente de tránsito de la Ruta 11 el 19 de abril del mismo año, además de otros episodios menores.

b) Definiciones Habitualmente son utilizados como sinónimos diversos términos. Es útil comenzar por las definiciones que nos ofrece el diccionario (1).Se entiende por “desastre” (del latín, astru, astro, hado): “Desgracia grande, suceso infeliz y lamentable. En la guerra, derrota, pérdida muy grave”. Los desastres naturales se definen como “desastres debidos a circunstancias naturales que ponen en peligro el bienestar del hombre y/o el medio ambiente”Por otra parte, se define como “catástrofe” (del latín, -ophe, katastrepho, abatir, destruir): “Suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas”. A su vez se define “víctima”, como: “Persona que sufre daño por culpa ajena o por causa fortuita”, y “masivo”, como: “Que actúa, se hace o aplica en gran cantidad. Que se acerca al límite máximo de tolerancia (del organismo)”.

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OFDA-USAID entiende por desastre, aquellas “alteraciones intensas en las personas, los bienes, los servicios y el ambiente, causadas por un suceso natural o generado por la actividad humana, que exceden la capacidad de respuesta de la comunidad afectada”. (6).La Cruz Roja Internacional define al desastre como “una situación de emergencia que en muchos casos altera súbitamente todas las condiciones de la vida cotidiana, sumiendo a la población en el desamparo y el sufrimiento, y poniéndola en la necesidad de recibir auxilio, alimentos, prendas de vestir, albergue, asistencia médico – social y otras necesidades de la vida” (7).Estas definiciones genéricas son suficientes para entender la esencia del tema que nos ocupa. Además de su valor absoluto, estos términos contienen una carga subjetiva que tiende a atribuir una mayor magnitud y gravedad al suceso “catástrofe” que al “desastre”, cuando en realidad son sinónimos. Por ello, con un enfoque clínico, es conveniente utilizar un término y una definición operativa, que se ajusten mejor al aspecto médico asistencial del problema. Es así que preferimos el término “víctimas masivas”, o mejor aún, de “víctimas múltiples” (la masividad o no de algo también es un concepto subjetivo y, de último, no es lo más trascendente del problema, como veremos) y hablamos así de “sucesos con víctimas múltiples”, para hacer hincapié en el desafío clínico planteado, y prescindiendo de los aspectos medioambientales, económicos, políticos, etc. relacionados. En este sentido importa, más allá del concepto numérico absoluto que implica el vocablo “masivo”, recalcar el hecho de que ese número, en términos relativos, “se acerca al límite máximo de tolerancia”, en este caso, del sistema asistencial involucrado. Este sistema asistencial puede ser local, regional o nacional, móvil (de asistencia “in situ”) o instalado, fijo, y, de referencia, primario, secundario o terciario, como veremos más adelante, pero la definición que manejaremos se puede aplicar igual, con leves variantes. Al referirse en general a estos fenómenos, y por las mismas razones, se prefiere el término “Eventos adversos” a “desastres”, ya que tiene menor implicancia subjetiva, pero ambos conceptos son aceptables y utilizables, y se encuentran en la literatura. Hablamos entonces, del punto de vista sanitario, de “Situación de desastre” o mejor “Situación, suceso o evento con víctimas múltiples”, indistintamente, para un centro asistencial, o sistema de emergencia móvil, cuando se da “cualquier situación en la cual las víctimas llegan al hospital (o se producen en el lugar de los hechos) en un NÚMERO tal, o están CONCENTRADAS en un período de tiempo tan corto, o tienen tal SEVERIDAD de lesiones o trastornos, que su rápida y adecuada asistencia origina al hospital (o al sistema de atención móvil), DEMANDAS tales que NO pueden ser RESUELTAS por los procedimientos de admisión y tratamiento de RUTINA.” (adaptado de Dr. Héctor Morse, 1969) (8).Como se puede apreciar, más allá de valores absolutos, la situación implica un desequilibrio entre demanda asistencial y oferta o capacidad para cumplir esta demanda. Es así que, un número muy pequeño de pacientes afectados (múltiples, pero no “masivamente”) puede constituir un desastre para un pequeño centro auxiliar del interior y no para un hospital regional. Asimismo, un número escaso de pacientes, pero muy graves, puede significar una situación de víctimas masivas para cualquier centro, al no poder resolver la situación con los procedimientos rutinarios. Igualmente pocas víctimas, de escasa gravedad, pero que llegan en conjunto en forma abrupta a un centro asistencial con su capacidad colmada, también constituyen un desastre. El concepto

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pues, es dinámico y al ser el evento cambiante con el tiempo, lo es también la situación de desastre, pudiéndose “entrar y salir” de la misma más de una vez durante el mismo episodio. Es para enfrentar con más éxito estas situaciones que se diseñan los planes de desastre. Un hospital que cuente con un plan de desastre entre sus procedimientos de rutina evitará caer en situaciones de desastre en circunstancias que lo harían otros, de la misma capacidad, no preparados para la situación. Hoy en día, contar con un plan de contingencia para enfrentar situaciones de desastre es un requisito para la acreditación de hospitales en muchos países, y en los últimos años se ha insistido en forma progresiva en nuestro país en ese sentido.Por otra parte, la gravedad inusitada de las lesiones y el alto número de personas afectadas, no siempre implican una situación de desastre, según la definición utilizada, y desde el enfoque sanitario. Un claro ejemplo de esto lo constituye el tristemente célebre accidente aéreo de Río Negro, donde no hubo ningún sobreviviente, y por lo tanto, no se requirió ningún sistema asistencial. Un grado menor de afectación humana, con múltiples sobrevivientes, hubiese constituido seguramente un desastre sanitario.Las situaciones de desastre pueden surgir cuando se conjugan dos elementos de riesgo (riesgo es “contingencia o proximidad de un daño” (1) Se entiende por riesgo la probabilidad de exceder un valor específico de daños sociales, ambientales y económicos, en un lugar dado y durante un tiempo de exposición determinado (6) ), propios de la presencia de comunidades vivientes. Estos factores de riesgo son: una amenaza (del latín, minacia, dar a entender la intención de dañar (1) ), es decir, un factor externo de riesgo, representado por la potencial ocurrencia de un suceso de origen natural o generado por la actividad humana, que puede manifestarse en un lugar específico, con una intensidad y duración determinadas, por ejemplo, el habitar la ribera de un río inundable (6), y una vulnerabilidad (del latín, vulnu, herida. “Que puede recibir lesión, daño o perjuicio, física o moralmente” (1) ), un factor interno de riesgo, de un sujeto, objeto o sistema, expuesto a una amenaza, que corresponde a su predisposición intrínseca a ser dañado, por ejemplo, la carencia de servicios médicos adecuados en una comunidad (6). (estas y otras definiciones operativas que se utilizarán en este texto provienen de la literatura de OFDA-USAID. (6), y de la Enciclopedia Encarta 1997. (1) ). El aumento por separado de cada uno de estos factores aumentará el riesgo global de desastre en esa comunidad. Si bien es difícil actuar sobre las amenazas, que muchas veces son naturales y permanentes, se pueden disminuir las vulnerabilidades con cierta preparación. Es por ello que la consigna de las Naciones Unidas para el nuevo milenio es “Menos vulnerabilidad, menos desastres”, en el marco de EIRD (Estrategia Internacional para Reducción de los Desastres). Del exacto conocimiento de los riesgos, amenazas y vulnerabilidades, así como también de los recursos y fortalezas depende la correcta planificación en materia de desastres.

c) Clasificación de los desastres Una aproximación inicial a la clasificación de los desastres es diferenciarlos en base al sector mayoritariamente afectado. Se reconocen así eventos que afectan predominantemente la salud pública (epidemias, accidentes masivos, etc.), la salud animal (epizootias), el medio ambiente (incendios forestales, inundaciones, deslaves, contaminaciones, etc.), la infraestructura económica (atentados, etc.), etc.

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También se pueden diferenciar los desastres en base al agente lesivo dominante, considerando así, incendios, explosiones, inundaciones, sequías, accidentes masivos, epidemias, terremotos, volcanes, tsunamis, deslizamientos, huracanes, contaminaciones, deforestación, etc.Es clásico clasificar a los desastres en dos categorías: naturales o generados por la mano del hombre. A manera de ejemplo, los huracanes son el paradigma del desastre natural, y las guerras el del creado por el hombre. Como ya fue mencionado, esta categorización, que parece tan lógica, ha ido perdiendo validez a lo largo del tiempo, merced a los profundos cambios medioambientales, climáticos, económicos y sociopolíticos que la actividad humana ha ido imponiendo, y que se han hecho más marcados en las últimas décadas. En efecto, las barreras se han atenuado, y se percibe el accionar humano en todo evento catastrófico, por más natural que parezca. Es fácil entender que la deforestación y el abuso del uso de combustibles fósiles, generados por la actividad humana, con el efecto invernadero que conllevan, inciden en los cambios climatológicos, que a su vez pueden generar desastres ambientales ya no tan “naturales”. Menos evidente es la relación con las catástrofes originadas por los terremotos o erupciones volcánicas. Sin embargo, no poca de la responsabilidad en la génesis de las consecuencias del evento en sí, radica en la tozudez de las comunidades humanas en radicarse insistentemente en las áreas de mayor riesgo, manteniendo o aumentando la vulnerabilidad. Es por esta razón que la tendencia actual es a prescindir de esta clasificación, y hablar sólo de desastres ambientales, o incidentes con víctimas múltiples, según se tenga un enfoque mayoritariamente ecológico o médico, prescindiendo de su origen.Los eventos generados directamente por la mano del hombre se pueden discriminar en dos clases, los que surgen en tiempos de paz (descarrilamientos, explosiones civiles, derrumbes, naufragios, caída de aeroplanos, etc.) y aquellos que se originan en tiempos de guerra (convencional o terrorismo).Aparte de su origen, hay otros factores que son importantes a la hora de clasificar los desastres. Teniendo en cuenta el factor numérico, en cuanto a víctimas se refiere, se puede hablar de desastres o catástrofes propiamente dichos (los de mayor magnitud, con gran cantidad de víctimas, independientemente del medio de que se trate, que plantearán siempre una situación de desastre), de incidentes con víctimas múltiples, eventualmente en forma masiva (eventos donde puede o no generarse una situación de catástrofe, según el medio de que se trate, pero que en cualquier caso exigirán la puesta en marcha de mecanismos especiales para enfrentar la situación), y de emergencias (situaciones con víctimas numerosas, pero que pueden ser asistidas con los procedimientos habituales).El tiempo de inicio también es importante. Los desastres reconocen un inicio súbito, sin previo aviso (aunque luego de ocurrido, rastreando las causas, muchas veces se reconocen avisos o alarmas previas), o un comienzo gradual, desde una etapa de emergencia hasta constituir una verdadera catástrofe. Obviamente los de inicio gradual permiten una mayor y mejor organización para enfrentarlos, una vez surgidos, aunque no existiera planificación previa. En cuanto al período de desarrollo de la situación, en general prevalece el concepto de que los desastres constituyen eventos limitados en el tiempo. Sin embargo, algunas pandemias como el SIDA, los homicidios o los accidentes de tránsito, que muestran una

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curva de constante crecimiento, también pueden ser analizadas bajo la óptica de las situaciones catastróficas.Con respecto al sitio de desempeño de quién actúa en situaciones de desastre, estos pueden ser externos al mismo (es decir, ocurren, por ejemplo, fuera del hospital, sin involucrar sus instalaciones) o internos (por ejemplo, explosión en un hospital o en un cuartel de bomberos). Los eventos internos en un hospital son los de mayor gravedad, dado que suman a las víctimas, la disminución de la capacidad operativa del nosocomio.Estas diversas clasificaciones de los desastres no son excluyentes sino que son complementarias entres sí.

d) Consecuencias de los desastres Los desastres repercuten sobre múltiples aspectos de la vida humana, salud y medio ambiente. Los que más importan al médico son los efectos sobre la salud. En primer lugar figura la elevada mortalidad de los mismos, en términos absolutos y por franjas etáreas, constituyendo un verdadero factor de mortalidad prematura. Hay desastres, como las guerras, que tienden primariamente a afectar a poblaciones jóvenes, en el máximo de la potencialidad productiva. Otros, como ciertas epidemias, a poblaciones de susceptibilidad específica, en general también relacionada con la edad. En general, independientemente de la causa, una vez que la situación adquiere cierto desarrollo y prolongación, tiende a afectar mayoritariamente a los grupos de población más sensibles, niños y ancianos.También la morbilidad de los desastres es elevada, primariamente, en términos de la afección específica del evento, cuando la hay (por ejemplo, epidemias de determinadas afecciones), y también secundariamente, a raíz de los eventos secundarios desencadenados, en lo que se conoce como “la cadena de los desastres” (por ejemplo, epidemias de disentería, malaria, hepatitis, leptospirosis, dengue o fiebre amarilla, a consecuencia del evento primario inundación). La morbilidad no sólo es física sino que es necesario tener en cuenta también la importante morbilidad psíquica motivada por estas situaciones (estrés, depresión, etc.).Otra consecuencia importante es la disminución de la calidad de vida, no sólo por la morbilidad, sino también por la afectación concomitante de la estructura económico - social del entorno. En este contexto es importante considerar también las consecuencias sobre el medio ambiente, en materia de cambios ecológicos que pueden ser más o menos devastadores, contribuyendo con la mencionada cadena de desastres: deforestación, pululación de plagas, contaminación de fuentes de agua potable, radiación, etc.La etiología de la injuria física de las víctimas de los desastres no difiere de la habitualmente conocida al estudiar las víctimas individuales del trauma y la agresión física, y de las afecciones médicas específicas que pueden originar desastres sanitarios, lo que difiere son las necesidades masivas de atención médica. Es así que vemos afectados por trauma, de los más diversos tipos, ahogamiento y sofocación, quemaduras e hipotermia, y enfermedades psico - físicas asociadas en forma secundaria.

e) El Ciclo de los Desastres Fue mencionado que la historia de la humanidad es la historia de sus desastres. Pero también es la historia de su desarrollo. Es por ello que hoy en día se considera a los

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desastres como formando parte del desarrollo de la humanidad, en una suerte de proceso de destrucción - reconstrucción en un nivel superior al previo - destrucción. En realidad este es un proceso cíclico, “Ciclo de los desastres”, o “Ciclo de los eventos adversos”, que incluye otras etapas que veremos enseguida, y que se inscribe en el concepto más amplio de desarrollo de la humanidad. Se entiende por desarrollo, en este enfoque, “el aumento acumulativo y durable en la cantidad y calidad de bienes, servicios y recursos de una comunidad, unido a cambios sociales, tendiente a mejorar la seguridad y la calidad de la vida humana, sin comprometer los recursos de las generaciones futuras” (6). Como la reconstrucción que se busca luego de un evento adverso es habitualmente en un nivel de desarrollo superior al previo, el “Ciclo” de los eventos adversos es en realidad mejor concebido como una espiral ascendente.

El Ciclo de los Desastres o de los Eventos Adversos consta de los siguientes elementos que se suceden en forma consecutiva a lo largo de la existencia de una comunidad (6), (9):

DESARROLLO

EVENTO ADVERSO

RESPUESTA (RESCATE) ALERTA

REHABILITACIÓN PREPARACIÓN

RECONSTRUCCIÓN PREVENCIÓN MITIGACIÓN

DESARROLLO

Se entiende por alerta, el estado declarado, en una organización o comunidad dada, con el fin de tomar precauciones específicas, debido a la probable y cercana ocurrencia de un evento adverso. Alarma es el aviso o señal física que se da para que se sigan instrucciones específicas, debido a la presencia real o inminente de un evento adverso. Respuesta son las acciones llevadas a cabo ante un evento adverso, y que tiene por objeto salvar vidas, reducir el sufrimiento y disminuir pérdidas. El rescate de víctimas es un elemento de respuesta. Es en perfeccionar la respuesta luego del suceso que se ha hecho el mayor énfasis en el pasado, en lo que tiene que ver con la planificación, hoy en día, en cambio, se insiste en la preparación antes del evento. Entre el evento adverso y el inicio de la respuesta existe una etapa de impacto, de inamovilidad inicial, que debe ser lo más breve posible, y lo será tanto más cuanto más preparada esté la comunidad u organización para dar respuesta.

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La rehabilitación es la recuperación, a corto plazo, de los servicios básicos, y el inicio de la reparación del daño físico, social y económico. La reconstrucción, en cambio, es el proceso de reparación, a mediano y largo plazo, del daño físico, social y económico, a un nivel de desarrollo igual o superior al existente antes del evento. Se entiende por prevención al conjunto de acciones cuyo objeto es impedir o evitar que sucesos naturales o generados por la actividad humana causen desastres (las actividades de prevención disminuyen el riesgo a cero en ese tópico específico. Por ejemplo, suprimir una central termonuclear anula el riesgo de accidente termonuclear). En cambio, la mitigación, es el resultado de una intervención dirigida a reducir riesgos (sin llegar a anularlos). Por ejemplo, la construcción de un dique mitiga el riesgo de inundación. Es muy difícil llevar a cabo tareas eficaces de prevención, en parte porque muchos eventos adversos no son prevenibles, y por otra parte, porque aún siéndolo, no se puede realizar una verdadera prevención por razones políticas o económicas. El tan actual ejemplo de las “pasteras” o papeleras del litoral, en Fray Bentos, es muy claro para entender este concepto. Los modernos mecanismos de procesamiento sólo pueden mitigar los efectos sobre el medio ambiente. Se define como preparación al conjunto de medidas y acciones para reducir al mínimo la pérdida de vidas humanas y otros daños, organizando oportuna y eficazmente la respuesta y la rehabilitación. El énfasis actual en planificación para desastres se pone en estas instancias. Es en esta etapa del ciclo de los eventos adversos que se inscriben las actividades de elaboración de planes de desastre, así como las de información y capacitación. Por lo tanto este capítulo del libro forma parte de las acciones de preparación. Como se puede apreciar, algunas de las acepciones de los términos mencionados difieren de las de manejo corriente, sobre todo en medicina. Es conveniente conocer las acepciones mencionadas, porque son de uso internacional. Hay muy abundante literatura donde se puede obtener más información sobre estos tópicos (6), (9), (10), (11), (12).

II) Planes de Desastre

Conceptos administrativos básicosNo existe el control de los desastres, sobre todo los naturales, en el sentido de su prevención, o anulación total. Se puede sí tratar de manejar sus efectos, procurando minimizarlos. Esto requiere organización y planificación.La elaboración de Planes para enfrentar eventos adversos entra dentro de las actividades de preparación de las organizaciones y comunidades. De manera genérica, entendemos por plan, “la expresión de objetivos y de los recursos, estrategias y actividades necesarios para lograrlos” (6). Constituye “la exposición detallada de una obra, acción, etc., y el conjunto de disposiciones tomadas para llevarla a cabo” (modificado de (1) ). Esta elaboración forma parte del proceso administrativo. En efecto, la administración es aquel componente del sistema social constituido por el planeamiento, la organización, la dirección y el control de las actividades de una institución o grupo, para alcanzar sus objetivos. El planeamiento o planificación es aquella fase del proceso administrativo consistente en formular objetivos y determinar estrategias y actividades para lograrlos, es decir, en elaborar planes (6). Es el trazado de planes generales, científicamente organizados y frecuentemente de gran amplitud, para obtener un objetivo determinado (1).

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Los planes, cualquiera sean, constan de políticas que los rigen, objetivos, actividades, estrategias y programas. Los programas están constituidos por conjuntos de actividades contenidas en un plan, que presentan afinidades entre sí. La programación es la resultante del ordenamiento de actividades específicas afines previstas en el plan (programas), de los cálculos de recursos necesarios y del análisis de factibilidad para ejecutarlas. En el caso de tareas que son netamente prácticas y operativas, como es el caso de la asistencia de víctimas en masa, los programas de ejercitación y capacitación revisten la máxima importancia. Es necesario tener en cuenta estos conceptos básicos a la hora de elaborar un plan para eventos adversos. La planificación es la primera de las fases de la organización para desastres, e incluye el desarrollo e implementación de programas. Pero tan importantes e imprescindibles como aquella son la difusión, entrenamiento y ejercitación de las pautas logradas en la planificación, así como la evaluación continua, crítica y revisión de programas, que permiten una realimentación constante. La planificación constituye una de las actividades esenciales de cualquier organización. Las organizaciones en general, y las organizaciones médicas en particular, constituyen sistemas de relaciones entre funciones, personas y factores físicos, destinados a ordenar y dirigir los esfuerzos hacia los objetivos de la institución. La correcta asistencia de víctimas múltiples o en masa debe ser uno de los objetivos de toda institución de asistencia médica, y la planificación para ello (elaboración de Planes de Desastre) debe integrar la planificación general de las mismas. Es útil recalcar la importancia de la planificación y de la organización en el marco del proceso administrativo para enfrentar desastres. Para OFDA – USAID, organización es el sistema de relaciones entre funciones, personas y factores físicos, para ordenar y dirigir los esfuerzos hacia los objetivos, y planeamiento, planeación o planificación es la formulación de esos objetivos así como de las estrategias y actividades necesarias para obtenerlos. Es decir que los elementos medulares para un correcto proceso de manejo de víctimas masivas, en una institución dada, son: recursos humanos (personas), recursos materiales (factores físicos), funciones, relaciones entre todos ellos, objetivos, actividades y estrategias. El Plan de Desastre de una institución, por tanto, no es un documento ni una receta, ni siquiera un manual de procedimientos simplemente (aunque necesariamente los debe incluir) o un manual de instrucción sacado a relucir ante la emergencia, sino que constituye un proceso de elaboración constante con participación de todos elementos mencionados.El proceso de lograr un plan útil y operativo no concluye con la adecuada planificación, y organización de la institución, sino que debe existir también una correcta dirección para la ejecución de las acciones previas, las del propio desempeño en la ejecución del plan y las posteriores al mismo. Asimismo, de un eficiente control permanente surgirá la evaluación de la eficacia de lo planificado y ejecutado, así como la indicación de los correctivos y revisiones que sean necesarios. Esta evaluación, cuando se trata de conductas operativas, cual es el desempeño en situaciones de víctimas múltiples, consiste en evaluaciones justamente de desempeño, lo cual se logra valorando las conductas adquiridas, durante el cumplimiento de las funciones, en situaciones reales o simuladas (simulacros y simulaciones).

a) Historia de los Planes de Desastre En tanto la planificación forma parte de la administración, existen planes desde que existen actividades administrativas, es decir, desde el inicio de la civilización.

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Desde que el hombre notó la ocurrencia de eventos adversos, comenzó a organizarse para enfrentarlos con eficacia y mitigar sus efectos, o prevenir su ocurrencia cuando esto era posible. La planificación para desastres encontró terreno para su desarrollo en el campo de la actividad bélica y militar, dado que forma parte de la esencia de estas actividades el infringir el máximo daño al enemigo, pero disminuyendo al mismo tiempo lo más posible el daño propio. Así como la cirugía del trauma se ha desarrollado durante los eventos bélicos, la planificación para enfrentar las víctimas producidas por este tipo de desastres también adquirió empuje en esos períodos. En la vida militar es habitual el uso de los “PPO” (Procedimientos Permanentes de Operaciones), que constituyen excelentes ejemplos de planificación. La vida civil fue tomando cada vez más consciencia de la necesidad de estar preparado para enfrentar contingencias adversas, en particular en el terreno sanitario. Hoy en día, en el mundo desarrollado, la existencia de Planes de desastre conocidos y entrenados forma parte de los numerosos requisitos obligatorios para certificar, acreditar y categorizar centros de asistencia. Las actividades de preparación y planificación para desastres en el mundo han tenido mayor auge en las zonas del globo más expuestas a eventos adversos de origen natural o enfrentamientos bélicos, a saber, los territorios volcánicos o sísmicos, las áreas tropicales expuestas a eventos climatológicos, los territorios afectados de continuos enfrentamientos bélicos, como el medio oriente, y en particular el estado de Israel. Desde la creación de las Naciones Unidas (y de sus organismos subsidiarios ya mencionados), la planificación se ha tornado más organizada y eficaz. En nuestro país, tal vez por no integrar ninguna de las áreas geográficas mencionadas, y tal vez por nuestra particular idiosincrasia, la planificación para eventos adversos ha comenzado más tardíamente y aún no es difundida ni aceptada en muchos medios. Específicamente en el terreno médico, existen esfuerzos de planificación desde el año 1961 en el Hospital de Clínicas (13), y 1969 en el H.C.FF.AA. (8). En el año 1995 se revisó este plan para adaptarlo a la nueva planta física. Desde el año 1997 venimos trabajando en el desarrollo y perfeccionamiento de este último, y desde el año 1998 se cuenta con el plan “Desastre 98”, el cual fue nuevamente actualizado en el año 2003, llegándose al formato en este momento vigente. Este Plan ha sido difundido, entrenado y probado en numerosos simulacros internos y externos (como parte de los simulacros de los aeropuertos), y ha sido aplicado en varias situaciones reales, sometiéndoselo a evaluaciones posteriores. En 2005 se inició una nueva revisión, esta vez tendiente a planificar específicamente los desastres internos. Las organizaciones nacionales de asistencia y rescate, como el Cuerpo de Bomberos, cuentan con excelentes y eficaces planes de acción, que forman parte de sus manuales de procedimiento, dadas las características propias de su desempeño. Desde hace años, los aeropuertos internacionales de nuestro país tienen como requisito para su acreditación, el contar con un plan de desastre entrenado y sometido a simulacros. Desde el año 1995 se cuenta con el Sistema Nacional de Emergencias (conocido como “Comité de Crisis”), que trabaja en conjunto con numerosas instituciones públicas y privadas, y que tiene entre sus cometidos la organización de la respuesta en casos en que el desastre es tan grande que supera la capacidad de respuesta de la organización idónea para enfrentarlo. Bajo su égida se está desarrollando desde hace varios años el SAVEM (Sistema de asistencia de

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víctimas en masa), que pretende lograr la tan esperada y necesaria organización e integración multidisciplinaria de respuesta nacional. Junto a este, el MSP cuenta con una Comisión Asesora de Emergencias y Desastres, que entiende en preparación y respuesta para eventos de este tipo que afecten la vida y salud humanas. Numerosas Asociaciones Civiles (ONG´s), como la Cruz Roja Uruguaya o el Grupo de Capacitación Uruguay intervienen en diversas instancias de preparación y capacitación para situaciones de desastre. (desde el año 1993, y a partir del curso inicial que realizara OFDA-USAID en nuestro país, “Capacitación para Instructores en circunstancias de Emergencias y Desastres”, viene actuando el Grupo de Capacitación Uruguay). Cada vez más, los centros asistenciales públicos y privados, móviles o instalados, están cobrando consciencia de la necesidad de contar con planes de este tipo y han iniciado la elaboración de los mismos.

b) Definición de Plan de Desastre Se pueden manejar diversas definiciones, que giran alrededor de los mismos conceptos. A los efectos operativos, y en relación a un centro o sistema médico asistencial, que es lo que nos ocupa, consideramos un “Plan de Desastre” como: “La REORGANIZACIÓN PROGRAMADA y ampliamente conocida, de los recursos humanos y materiales disponibles, puesta en funcionamiento a consecuencia de una situación de desastre, y destinada a asegurar a la población afectada servicios médicos de urgencia a gran escala, manteniendo el funcionamiento basal de la institución”.Esta definición hace hincapié en varios conceptos que consideramos importantes. En primer lugar, el Plan es una reorganización de recursos previamente disponibles, y no una fuente de abastecimiento de nuevos recursos o una guía de cómo obtenerlos. Debe tenerse en cuenta que los recursos en los que se basa el Plan son los disponibles, realmente operativos, y no los recursos máximos teóricos, las plantillas completas de personal o los inventarios de recursos materiales. Esto es importante, porque en la práctica siempre se aprecia que los recursos disponibles son mucho menores que los teóricos. En segundo lugar, esta reorganización es programada, es decir, que exige una elaboración previa al acontecimiento que pretende contribuir a manejar, y debe ser ampliamente conocida por todos los efectores para poder ser eficaz. Es decir, que requiere discusión, difusión, entrenamiento, capacitación y evaluación previos. Se pone en acción ante el evento adverso, pero debe estar en condiciones de aplicación previamente, o sea, que es la antítesis de la improvisación. El objetivo del Plan, en el caso de los organismos de asistencia médica, es justamente, brindar asistencia médica, a gran escala en estas circunstancias. La misma definición es útil para otro tipo de organismos que actúan en emergencias, adaptando el objetivo del Plan al objetivo específico de la institución dada (combatir el fuego, brindar seguridad, realizar rescates, etc.). Por último, es importante recordar, que por la índole de las tareas realizadas en las instituciones de asistencia médica, la aplicación de un Plan de Desastre debe permitir continuar con el funcionamiento basal de las mismas, por lo menos en lo que tiene que ver con los servicios imprescindibles.

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c) Clasificación de los planes de desastre Los Planes de Desastre se pueden clasificar según diversos criterios. Según su magnitud o alcance, los mismos pueden ser institucionales (de una institución o sistema asistencial), regionales, nacionales, o internacionales. Los planes que exceden lo institucional son interinstitucionales, es decir, que requieren la colaboración e interrelación de más de una institución, muchas veces cumpliendo tareas muy distintas (centros de asistencia médica, sistemas de asistencia ambulatoria, policía, bomberos, etc.). La organización de estos planes es, por supuesto, mucho más compleja. A su vez, los planes institucionales, requieren una adecuada coordinación y compatibilidad de todas las planificaciones menores que realicen los servicios y departamentos de la institución que estén involucrados en el manejo de situaciones adversas.Teniendo en cuenta el lugar de aplicación del plan, y en lo que tiene que ver con la asistencia de víctimas masivas, se distinguen planes para desarrollar en el lugar de los acontecimientos (planes de rescate y asistencia inicial “in situ”), y planes de las instituciones de atención y destino final de las víctimas (planes hospitalarios de desastre), que son a los que nos dedicaremos más en extenso.

d) Aspectos básicos de la planificación En la Introducción a la Sección II de este capítulo ya se hizo mención a varias definiciones operacionales que tienen que ver con la Administración para Desastres, base conceptual de la elaboración y manejo de los Planes de Desastre o de Asistencia de Víctimas Masivas. Algunos aforismos permiten entender la importancia de aquellos conceptos y son pilares a la hora de planificar:“Si fallas en planificar, planifica para fallar.”“La falta de planificación de tu sector puede constituir una emergencia para todos los otros.”“Lo que no sea simple, simplemente no será.”“Lo que no se haga a diario, “hoy por hoy” no se hará en la emergencia.”“Cinco minutos antes de la fiesta no es la hora de aprender a bailar.” (Snoopy, de Charles Schultz, 1983).Lo inverso a la planificación es la improvisación, que también suele dar resultados favorables (en nuestro país, la improvisación está firmemente consolidada y sostenida por preceptos casi mitológicos como “la garra charrúa” y “la viveza criolla”). Todo ser humano tiene capacidades inherentes que lo hacen reaccionar positivamente ante situaciones difíciles o extremas. Ya es más difícil actuar positivamente improvisando en colectivo. De ahí la necesidad de planificar, que pretende mejorar las performances y los resultados globales.La planificación para desastres debe basarse en el desempeño, por parte de los efectores, de tareas que sean lo más cercanas posible a las tareas habituales, aunque en algunos casos estas deberán ser diferentes. Esto último es válido sobre todo para el personal de servicio menos especializado. Es decir que la actividad durante el desarrollo de una situación de desastre no será otra que la normal para cada uno, pero en un contexto diferente. Esto permite que el personal realice las acciones asistenciales a las que está habituado, logrando así mayor eficacia. El plan será el que determinará en que forma se deberán modificar las conductas corrientes

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durante ese contexto diferente al habitual, el de una situación de víctimas múltiples. Es decir que el plan brindará respuesta o solución al “¿como hacer?”, la pregunta más difícil ante el problema planteado de un aflujo masivo de víctimas (aunque también al “¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde? y ¿con quién?”).Tres son los puntos principales a tener en cuenta a la hora de planificar: recursos humanos, recursos materiales y planta física. Estos tres factores deberán ser analizados del punto de vista de las vulnerabilidades (factor negativo, debilidad) y fortalezas (factor positivo, capacidad de respuesta) de la organización o institución, procurando atenuar aquellas y aprovechar estas, reconociendo con honestidad donde radican unas y otras. Por sobre todas las cosas, la planificación deberá basarse en la integración y participación de la gente, del recurso humano. La principal fortaleza de las comunidades justamente radica en su recurso humano, y se deberá apelar a la responsabilidad individual y a las cualidades de solidaridad y capacidad de trabajo de los funcionarios.El proceso de planificación debe estar basado en sólidas y duraderas doctrinas, que constituyen los principios rectores del accionar. Estas doctrinas, relativamente permanentes, deberán someterse a actualizaciones periódicas, muy espaciadas en el tiempo, y deberán estar sustentadas en sólidos principios técnicos y éticos. El plan consiste en elaborar principios y no un mero libro de instrucción, aunque deberá contener procedimientos obligatorios (normas de conducta), incorporando conclusiones técnicas operativas de eventos pasados. El principal desafío de todo plan de desastre es su estabilidad frente al cambio de las circunstancias externas, manteniendo efectividad (14). Es necesario que todo centro asistencial mayor tenga un Comité Permanente de Plan Desastre, encargado, junto con la Dirección General de la institución, de mantener y actualizar el cuerpo doctrinario, en base a los cambios institucionales y extrainstitucionales que se presenten, y a la experiencia acumulada, así como de llevar adelante las políticas de difusión y capacitación. Por ende queda claro que el Plan no es un documento, es un proceso (15). La implementación de estas doctrinas, plasmándolas en planes, encuentra sin embargo, limitantes de variado tipo. Toda agrupación humana de servicios tiene, básicamente, un deseo inherente de responder eficientemente, logrando metas efectivas. Para ello deberá planificar, adoptando las políticas que considere adecuadas, y los estatutos, regulaciones, normas y pautas que estas políticas dicten. Sin embargo, en el camino de esta respuesta eficiente se interponen obstáculos. Uno de los principales es la apatía o desinterés ante el problema. Esta apatía proviene de muchos de los propios funcionarios involucrados en la acción a planificar, que encuentran poco práctico, molesto, o cuando menos innecesario el esfuerzo de prepararse para eventos poco probables. Esto lleva, en el mejor de los casos, a una resistencia pasiva al esfuerzo, cuando no a una franca oposición o falta de colaboración. Paralelamente, también en los círculos de decisión y de poder de adopción de políticas institucionales o gubernamentales existe apatía ante estos hechos. El estudio de estos temas en general es relegado por otros más urgentes en forma inmediata. Existe escasa cultura de prevención, y la prueba está en el hecho de que en nuestro país existe un Sistema Nacional de Emergencias recién desde el año 1995. Afortunadamente, se percibe un cambio favorable en este sentido, y

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cada vez hay más consciencia de la necesidad de planificar para situaciones de desastre. Un factor limitante a tener muy en cuenta es siempre el de los recursos económico - financieros, que habitualmente son insuficientes, sobre todo para tareas de preparación y prevención, como es este caso. Por lo tanto el análisis de los medios y recursos disponibles es una parte muy importante de la planificación y de la programación. Una etapa fundamental en este aspecto es involucrar y convencer a las autoridades con poder de decisión de las bondades y necesidad de la planificación para desastres. Es este un terreno muy difícil para el administrador de recursos financieros, porque los resultados de la inversión se podrán manifestar a muy largo plazo, y además son intangibles: evitar pérdidas de vidas humanas. El Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, consciente de este hecho, ha dicho: “El edificar una cultura de prevención no es fácil. En tanto que los costos de la prevención deben pagarse ahora, sus dividendos se hallan en el futuro remoto. Además, los beneficios no son tangibles: son los desastres que no sucedieron” (16). Otro aspecto importante a tener en cuenta a la hora de planificar son las hipótesis de contingencia en el área de influencia de la institución, es decir los eventos más probables y el orden de frecuencia de presentación de los mismos. Estas surgen del análisis epidemiológico histórico. Las comunidades y organizaciones deben prepararse en primera instancia para enfrentar los eventos más probables, y luego contemplar otros menos frecuentes. No debemos olvidar que las limitaciones financieras pueden constituir un escollo insalvable a la hora de adjudicar recursos.

e) Características principales generales de los planes de desastre Fundamentalmente, los planes deben estar basados en la participación del personal, y no ser una elaboración teórica “de escritorio”. Para ser efectivos, los planes deberán ser específicos de la institución. No pueden copiarse planes, aunque si pueden adoptarse y adaptarse ciertos aspectos. El plan debe ser adecuado a la realidad de la planta física y de los recursos humanos y materiales disponibles, teniendo en cuenta todas las vulnerabilidades y fortalezas. Debe pues ser realista y práctico, y debe estar fundado en una doctrina compatible con los objetivos de la institución y del medio sociopolítico en que esta funciona, y en un concienzudo análisis cuantificado de riesgos, vulnerabilidades y recursos, lo que a su vez permitirá que sea operativo, aplicable y viable, y no una mera enumeración de buenas intenciones.Deberá contener toda la información necesaria para un desempeño correcto, pero esa información, por más amplia que sea (y hay que recordar que, cuanto más amplia, más compleja), no será operativa si la misma no es difundida y conocida, pero sobre todo, entrenada, logrando eficientes desempeños operativos (capacitación). Esta información debe ser clara, comprensible e inequívoca. En la práctica, en hechos reales o simulacros, los principales fracasos de las acciones se perciben por falta de un adecuado conocimiento de las directivas del plan, y de una correcta capacitación de desempeño, y en segundo lugar, por falla de las comunicaciones. Es por ello que a la hora de planificar, el aspecto de las comunicaciones debe ser muy tenido en cuenta.Todo plan de desastre deberá estar directamente vinculado y comprometido con los objetivos de la institución, y el personal comprometido en su cumplimiento. Debe

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pues existir una relación de mutua interdependencia. Debe estar fundado en un excelente uso de los recursos, sobre todo del recurso humano.El plan deberá ser simple, amplio y general, para poderse cumplir con facilidad en circunstancias en que no hay mucho tiempo para la reflexión (es decir, “amigables” con quién lo vaya a ejecutar), pero a la vez deberá ser lo suficientemente flexible como para adaptarse a circunstancias diversas o cambiantes. Las acciones deberán estar ordenadas según prioridades establecidas previamente, de manera de no suscitar dudas a la hora de toma de decisiones. Deberá tener un componente básico inicial, sobre el cual se desarrollen las otras hipótesis menos probables y de mayor complejidad. Las responsabilidades deberán estar claramente explicitadas en el plan, así como la cadena de mando, las jerarquías superiores e intermedias y las dependencias.Las acciones de las distintas dependencias que cumplen tareas hacia el objetivo común deberán estar perfectamente coordinadas entre sí, y esto es uno de los aspectos medulares del plan. La ejecución de un operativo de asistencia de víctimas masivas es típicamente una tarea conjunta, de equipo. En instituciones muy grandes y complejas, es necesario dividir las directivas en secciones, y elaborar planes sectoriales que integran un plan general o maestro, debiendo ser todos los planes sectoriales compatibles entre sí y complementarios en la acción total. Este es justamente uno de los déficits más importantes detectados en la planificación existente. Hay enumeraciones muy generales de conceptos, directivas y reglamentaciones, pero faltan directivas sectoriales e individuales, y coordinaciones previas entre diferentes efectores. . Es esencial que cada unidad operativa, cada funcionario, sepa exactamente qué es lo que tiene que hacer, cómo y dónde. Los requerimientos asistenciales varían mucho, y no siempre es necesario activar toda la capacidad de respuesta disponible. Es por ello que es conveniente implementar respuestas por niveles de demanda progresivos, escalones, grados o etapas, lo cual permite la mejor utilización de los recursos. El plan deberá contener planes de acción, directivas, procedimientos, normas y pautas (Manuales de procedimientos), pero también programas de difusión interna y externa (hacia la comunidad, con los aspectos informativos que importan al público, como ser sitio de atención, directivas de seguridad, funcionamiento de la institución en situación de desastre, etc.) y de capacitación (entrenamientos, simulaciones, simulacros, evaluaciones).Como parte del proceso administrativo que es, la planificación y el propio plan deberán estar sometidos a control, revisión y evaluación periódicos.

III) Planes de desastre de asistencia médica

Planes hospitalarios y extrahospitalariosLos conceptos generales vertidos hasta el momento tienen validez para cualquier institución que pretenda mejorar su eficacia y eficiencia ante situaciones límites, ya sea asistencial, médica o no (de rescate, como Cuerpo de Bomberos, de seguridad, como Policía o Fuerzas Armadas) o no asistencial (de servicios, como líneas de navegación o transporte, industrias, etc.). Corresponde ahora entrar en detalles respecto a los planes para las instituciones de asistencia médica.

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En nuestro medio funcionan dos tipos de instituciones de asistencia médica: 1) Las instituciones públicas o privadas instaladas, con planta física fija, y que brindan fundamentalmente una atención institucionalizada, en consultorios, policlínicas y salas de internación (Hospitales o Sanatorios). 2) Las instituciones, fundamentalmente privadas, de atención ambulatoria de urgencia y emergencia, a través de móviles más o menos especializados (Unidades de Emergencia Médica Móvil). A iniciativa del Sistema Nacional de Emergencias, la circular Nº 13 del MSP del 9 de febrero de 2000 adjudica un determinado número de unidades móviles privadas al servicio del MSP en caso de situaciones con víctimas masivas o simulacros. Esta división no es tan tajante, ya que existen numerosas instituciones con infraestructura sanatorial que también brindan a sus asociados asistencia móvil, y a su vez, el MSP, de infraestructura sobre todo instalada, cuenta también con móviles de asistencia. Pero la clasificación es útil a los efectos del tema que nos ocupa. La planificación para desastres es muy diferente si se enfoca hacia la asistencia en el lugar del evento adverso (asistencia médica móvil) y el traslado, o hacia el centro receptor de las víctimas. En una organización compleja, instalada o de asistencia móvil, el Plan general surgirá necesariamente de la elaboración de planes sectoriales de los diversos componentes de la organización. Cada uno de esos sectores debe elaborar su plan particular, compatible con la doctrina básica de la institución, y con los planes de los otros sectores afines con los que deberán compartir acciones, y con cuyos planes deberá estar estrictamente articulado. Esto permite que cada servicio organice sus actividades para situaciones de víctimas masivas de acuerdo a sus características de recursos, funcionamiento, idiosincracia, disponibilidades, etc., pero sin perder de vista el objetivo final común de la institución. Finalmente, es de desear que a través del SAVEM se logre la tan necesaria integración de las planificaciones de todas las entidades dedicadas a la asistencia de víctimas múltiples de eventos adversos.

Componentes operativos generales del planTodo plan de asistencia médica de víctimas masivas consta de:- Una base teórica doctrinaria, como sustento de un Comité Permanente, que

mantendrá actividades constantes de planificación, organización, capacitación, dirección y control. Esta doctrina y sus aspectos operativos deberán estar plasmados en un Manual de Procedimientos, que abarque todas las hipótesis de contingencia en base a protocolos de actuación y estudio de los medios disponibles. Estos manuales deben abarcar funcionamientos globales de sectores, servicios o departamentos, y directivas y tareas específicas a nivel individual.

- Un complejo operativo, que a su vez consiste en:Una planta física reorganizada en áreas de atención o sectores de tratamiento (Departamento de Emergencia con explanada de recepción o área de triage o clasificación, área de atención de enfermos con riesgo vital inmediato, área de atención de enfermos con riesgo vital diferido, área de atención de enfermos de escasa probabilidad de reversibilidad o moribundos, y morgue. Áreas de diagnóstico y tratamiento especializado - Radiología, Block Quirúrgico -. Áreas de atención definitiva, incluyendo salas de internación especializadas - CTI -, y no especializadas).

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En el caso de las instituciones de asistencia móvil, la planta física es sustituida por un parque automotor de vehículos con equipamiento asistencial especializado y no especializado.Recursos humanos, especializados y no especializados, trabajando en un contexto de situación de víctimas múltiples.Recursos materiales adecuados, complementados con un eficiente sistema de abastecimientos.Un Centro de Control.Un Centro de Información.

- Un programa de capacitación, difusión, entrenamiento y evaluación.Analizaremos por separado ambos tipos de planes, comenzando por el plan de desastre hospitalario.

III-1) Plan de desastre hospitalarioAnalizaremos las bases teóricas y doctrinarias más difundidas y aceptadas, haciendo hincapié en los conceptos y aspectos operativos utilizados en los planes en vigencia en algunos de nuestros centros asistenciales.

a) Situaciones clínicas probables (Hipótesis de contingencia o análisis de riesgo) En nuestro medio se trabaja a nivel médico sobre la base más probable de eventos con víctimas traumáticas múltiples, por agresión física directa (accidentes carreteros, aéreos, marítimos, ferroviarios, explosiones civiles o militares, derrumbes) o térmica (incendios, hipotermia en evacuados), o bien víctimas de agresiones químicas (escapes de gases tóxicos, transporte de cargas peligrosas, plaguicidas, plomo) o biológicas (intoxicaciones alimentarias y epidemias - cólera, dengue -). Los acontecimientos de setiembre de 2001 pusieron sobre el tapete otras posibilidades menos probables (ántrax, atentados). Hipótesis menos probables deberán también estar contempladas en planes accesorios, bajo forma de manuales operativos, para ser consultados en caso de necesidad. En otros medios, el enfrentamiento bélico sigue siendo la hipótesis de contingencia más probable. Fuera del ámbito médico - asistencial humano, en nuestro país las epidemias de zoonosis (epizootias), las sequías , las inundaciones, los temporales y las heladas son los eventos generadores de desastres con repercusión en la economía y la calidad de vida de la población, aunque indirectamente también en la salud.

b) Actividades técnicas En la programación y ejecución de un Plan de Desastre hospitalario hay que tener en cuenta una serie de tareas, actividades y acontecimientos, que hacen al quehacer técnico del operativo, y que difieren marcadamente de las actividades normales del centro asistencial. Todas ellas deben estar contenidas en el Plan, explicitadas operativamente, difundidas, conocidas y ejercitadas. Cada centro deberá elaborar la forma de cumplir estas actividades de acuerdo a sus características propias.

- Alerta, verificación y activación del Plan. Constituyen las etapas o fases iniciales. El alerta es el aviso inicial de un acontecimiento, por sus características, potencialmente generador de víctimas masivas (“contexto” de

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desastre), aunque aún no se conozcan detalles del mismo. Consideramos un “contexto de desastre”, aquella información confirmada acerca de la ocurrencia de un evento capaz de generar víctimas en un número tal, o con una gravedad tal, o en una concentración tal, que probablemente origine al sistema médico demandas tales que no puedan ser resueltas por los procedimientos de socorro, admisión y tratamiento de rutina.Esta información inicial puede provenir de muy diversas fuentes: del personal médico en atención en el lugar de los acontecimientos, del personal profesional de la infraestructura afectada, de la policía o bomberos, o bien de simples testigos de los hechos. Dada la diferente confiabilidad de todas estas fuentes, es necesario siempre verificar rápidamente la validez de la información recibida, confirmando el evento antes de poner en marcha los mecanismos de activación del Plan (“contrallamada” de verificación, recabamiento de datos de la fuente de información, consulta directa con los centros rectores del personal que emite el mensaje, etc.). La llegada al hospital del alerta, a su vez, puede ser en la central telefónica, en la guardia médica, en la dirección, o en otros lugares. En todos estos sitios el personal debe estar instruido en cuanto a la forma de recepcionar y verificar el mensaje. Es ideal contar con una planilla de registro de los datos del acontecimiento, de los del informante, y de los medios de comunicación aptos para obtener más información. En esta comunicación inicial es de suma importancia obtener la máxima información posible acerca del acontecimiento: hora del evento, lugar, tiempo estimado de llegada de las víctimas, tipo de víctimas, gravedad, medio de llegada al hospital, tipo de asistencia inicial, número de muertos, número de heridos graves y leves, tipo de lesión dominante, posibilidades de contaminación, etc. Luego de la verificación, es necesario consignar también qué autoridad lo hizo. Con entrenamiento, la correcta recepción del mensaje y su verificación sólo lleva pocos minutos. Si la veracidad del acontecimiento no se confirma, se aborta el operativo. Por el contrario, si se confirma el evento, la central telefónica deberá iniciar un estricto control del flujo de llamadas entrantes y salientes, restringiéndolo al máximo y a lo relacionado con la situación, para evitar en lo posible la saturación de las líneas. Cuando la central lo permite, esto puede lograrse con medios electrónicos. Deben quedar siempre líneas especiales libres. El personal debe conocer las directivas de uso de la central y actuar responsablemente, realizando sólo las comunicaciones indispensables y muy brevemente.Una vez verificada la veracidad del acontecimiento, en cambio, debe activarse el Plan (comienza la ejecución). La autoridad encargada de hacerlo puede ser más de una, pero en general debe coincidir con quién será el comandante técnico del operativo, por lo menos al inicio de las acciones: el médico jefe de la guardia, el director de turno, el cirujano de guardia. Esto debe estar bien consignado en el Plan, para evitar alteraciones en la línea de mando. En otros medios, según la gravedad del acontecimiento, se manejan dos tipos de alertas, roja, que sólo puede ser decretada por el director del hospital, y amarilla, que es dictada por el jefe médico de la guardia (14). El inicio de las actividades, que es previo a la llegada de la primera víctima, se realiza al primer nivel operativo (Nivel 0), como se verá más adelante.

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Concomitantemente con la activación del plan, y como una etapa inicial inherente al mismo, debe notificarse a las máximas autoridades administrativas del centro (Dirección) y al Comité Permanente de Desastre, para constituir el Centro de Control y la Jefatura del operativo. Sin embargo, su concurrencia no debe esperarse para comenzar las acciones en el nivel inicial, es decir, comenzar a trabajar “en contexto de desastre” (ejecución), como tampoco se aguarda el arribo de las primeras víctimas para ello.No existe un número mínimo de presuntas víctimas estimado para activar el plan. En efecto, la ejecución se inicia ante el llamado “contexto de desastre”, es decir la información fidedigna y comprobada al verificar el alerta, de que ha ocurrido un hecho grave, potencialmente generador de víctimas masivas. Como veremos, sí hay un determinado número de víctimas, propio de cada circunstancia y centro asistencial, que obliga a un cambio en el nivel de ejecución.

- Alarma. Es el medio físico de comunicación al personal o señal de la activación del Plan para su ejecución. Puede ser de tipo sonoro, visual, verbal directo (boca a boca) o telefónico, o mixto. Cada método de alarma tiene ventajas y desventajas. La sonora no puede ser de una única fuente de emisión en un centro grande, dado que requeriría un gran volumen, inconveniente para los pacientes, y de cualquier manera no sería escuchada en todos los sectores. Pequeñas señales acústicas distribuidas en sitios claves pueden ser adecuadas pero exigen una instalación costosa. Lo mismo ocurre con las señales visuales, que por si solas son insuficientes. Este no es un tema baladí, ya que la alarma es la primera de las comunicaciones en el curso del desarrollo de una activación de Plan Desastre, y las comunicaciones son siempre un punto débil y causa de fracasos. Los teléfonos, instalados o celulares, de por sí siempre un factor limitante, se saturan y bloquean con suma facilidad en estas circunstancias. Las comunicaciones mediante equipos de radio VHF (“Handys” o “Walkie – Talkies”) no garantizan una captación uniforme en todos los sitios del edificio. De la certeza de este mensaje inicial depende el correcto y precoz manejo de las etapas operativas iniciales.

- Contactos e información inicial. Además del ya mencionado contacto con la fuente de información inicial para verificar el evento, es necesario contactarse de inmediato: con las autoridades administrativas del hospital e integrantes del Comité Permanente de Desastre, con los encargados de las guardias médicas internas y guardias de los servicios instalados que seguramente estarán involucrados en el manejo de las víctimas (cirujanos de guardia, intensivistas de guardia, block quirúrgico, hemoterapia, radiología), con los jefes de los servicios médicos claves, y con los servicios auxiliares (Departamento de Enfermería, Departamento de Higiene Ambiental, Seguridad, Comunicaciones, Abastecimientos, etc.). Todos estos contactos deben recibir la información más precisa y actualizada posible, para desplegar con eficacia sus respectivos planes sectoriales, integrantes del plan general del hospital. En algunos casos, cuando la información inicial indica un probable evento de grandes dimensiones, puede

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ser necesario realizar desde ya contactos con otras instituciones que eventualmente puedan prestar apoyo a las acciones, si el hospital resulta insuficiente, ya sea enviando medios o actuando como receptores de derivación.

- Evacuación. Es una actividad típica de situaciones de víctimas masivas, y debe estar sólidamente respaldada en la doctrina, dado que, como otras acciones del Plan, implica aspectos éticos. Consiste en desplazar pacientes que están siendo asistidos para obtener sitio de alojamiento para las víctimas que llegarán. Todos los hospitales funcionan habitualmente en el máximo de sus posibilidades locativas y asistenciales, por lo que este recurso se hace necesario. Se complementa con el procedimiento de expansión para obtener más sitio operativo. Existen varios tipos de evacuación: desde sectores de mayor complejidad hacia otros de menor complejidad, de áreas de bajo requerimiento de asistencia hacia el domicilio, desde salas de una especialidad hacia las de otra, desde el área de Emergencia hacia el domicilio o hacia las policlínicas, desde las policlínicas hacia el domicilio. En general la evacuación es siempre desde un sector de mayor complejidad o especialización hacia otro de menor. Se basa en el concepto de que en cualquier momento, en cualquier centro hospitalario, más o menos la mitad de los enfermos internados estarían en condiciones de continuar en su domicilio si se cumplen ciertos requisitos, y de la otra mitad, un 25 % aproximadamente, puede bajar su nivel de requerimiento de cuidados. Este recurso permite obtener un importante volumen de capacidad locativa y de atención. Quién esté a cargo de esta actividad debe contar con sólidos conocimientos médicos que le permitan poder discriminar con seguridad qué pacientes pueden movilizarse y cuales no de su sitio de atención. Es conveniente que las víctimas del evento del mismo nivel de exigencia de atención estén agrupadas en un mismo sector y no dispersas por muchas salas, para facilitar su atención y control.

- Expansión. Es una forma, complementaria de la evacuación, de obtener más espacio físico para la atención. Consiste en habilitar para la asistencia áreas donde habitualmente no se cumple esta función, o bien se realiza sólo una asistencia de menor nivel. Las áreas a habilitar deberán ser cercanas al sitio de asistencia inicial de las víctimas, o sea, a la Emergencia, para permitir un fácil desplazamiento hacia allí y un adecuado control médico. En general, las áreas habilitadas se destinarán a pacientes de bajos requerimientos, porque habitualmente ellas no cuentan con una infraestructura apta para enfermos graves. Los ejemplos típicos de este tipo de área son las policlínicas, las salas de espera, las cafeterías y los pasillos de circulación técnica. En la planificación de estos sectores es conveniente dotarlos de mínimos elementos de servicio: tomacorrientes, luz adecuada, y si es posible, picos de oxígeno y aspiración. Las tareas de expansión y evacuación son mucho más difíciles en CTI y en Cuidados Intermedios, dada la índole de pacientes que estos sectores alojan, lo costoso de los medios materiales con que cuentan, y la habitual saturación de la capacidad locativa con que en general funcionan.

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- Redistribución de espacios y tareas. La evacuación y expansión son ejemplos de redistribución de espacios físicos para una nueva función. Otros son, por ejemplo, destinar un depósito desocupado para morgue, un box de odontología para otro tipo de actividad, etc. Estos tres procedimientos permiten optimizar la utilización del espacio, adecuándolo a las nuevas circunstancias, y mientras dure la situación. Pero además, en un contexto de desastre, puede ser necesario que algunos funcionarios cumplan otro tipo de tareas, no especializadas, diferentes a las habituales, por haber mayor demanda de esos servicios. Por ejemplo, tareas de mensajería, camilleros y limpieza pueden ser cumplidas por otros operarios, de mantenimiento o talleres, que en ese momento no son requeridos como tales. A nivel médico, puede ser necesario recurrir a los ginecólogos y odontólogos como ayudantes quirúrgicos, o bien a los pediatras como médicos de adultos si no hay víctimas infantiles. Algunos pacientes pueden ser redistribuidos, cambiándolos de sala, para poder agrupar a las víctimas del evento en forma conjunta, por razones ya expuestas de control y asistencia.La evacuación, expansión y redistribución de espacios son formas de optimizar la utilización del espacio físico, uno de los factores limitantes en la atención de víctimas en masa.

- Interconexiones. Con las otras instituciones, médicas y no médicas, del área geográfica, que puedan eventualmente estar también involucradas o brindar apoyo. Esta interconexión precoz puede constituir para esas instituciones el alerta inicial o puede ser útil para coordinar acciones.

- Información. Es un aspecto medular para evitar repercusiones sobre otros sectores operativos. También tiene implicancias en lo que tiene que ver con la seguridad de la población y de la institución. Abarca dos capítulos importantes: la información a los familiares y la información a la prensa. Ambos deben ser conducidos por separado, y en ambientes alejados de los sitios de atención, aunque accesibles. La información a los familiares debe ser dada en una, o a lo sumo dos instancias diarias, y deberá estar a cargo de una de las máximas autoridades médicas involucradas, quién recabará previamente la información de los técnicos actuantes. Este mecanismo es importante, en este contexto, para evitar más de una versión, eventualmente discordantes entre si, en la información brindada. Se buscará un ambiente tranquilo, y con la máxima intimidad. Deberá participar también un asistente social y un psicólogo médico, quienes recabarán los datos necesarios para lograr un adecuado apoyo familiar. En esta instancia se dispondrá de un listado completo de las víctimas, lo cual depende de un adecuado registro inicial y seguimiento. Se determinará la conveniencia o no de la visita de familiares, la forma de realizarla y la oportunidad de la misma. Es necesario tener en cuenta que, por razones de seguridad, las visitas pueden estar eventualmente restringidas, lo cual repercute sobre la oportunidad de brindar la tradicional información directa entre el médico tratante y los familiares. Para

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los pacientes no identificados (“NN”) o inconscientes es ideal contar con un archivo fotográfico (cámaras “Polaroid” o electrónicas), o por lo menos con datos fisonómicos identificatorios característicos o de las pertenencias, para iniciar el proceso de identificación. Es ideal contar en el recinto con adecuadas y abundantes comunicaciones telefónicas, para lo cual, en algunos medios, se han incorporado centrales telefónicas móviles. La información a la prensa se deberá dar por separado, a cargo del Jefe de Relaciones Públicas de la institución o de quién él delegue, y deberá ser escueta, concreta, veraz, estadística y con mínimos datos personales individuales, evitando favorecer los sensacionalismos. Hay que procurar tener a la prensa como un aliado que brinde información útil y certera a la población, facilitando las operaciones del centro asistencial y evitando factores de entorpecimiento (aglomeraciones, etc.). Es preferible brindar un “informe de prensa” que una “conferencia de prensa”.Otro aspecto de la información es el de la que se brinda a los organismos oficiales (MSP, Ministerio del Interior) ante enfermedades de denuncia obligatoria, acciones delictivas, etc., que deberá ser oficial, incontrastable y a cargo de las máximas autoridades administrativas. Toda la información deberá estar basada en un sólido y fidedigno registro. Finalmente, la información interna, entre los sectores operativos y el Centro de Control, debe ser fluida y fidedigna.

- Registro y aspectos epidemiológicos . De suma importancia para poder dar una información veraz y actualizada. En algunos centros asistenciales (H.C.FF.AA.) se ha considerado adecuado y conveniente sustituir , a los efectos de situaciones con víctimas masivas, la historia clínica habitual de emergencia, por otra más simple y de fácil llenado, con un número prefijado de fácil lectura, que será el “número oficial” de la víctima en todas las instancias. El registro inicial se lleva a cabo en el área de recepción y clasificación, donde se realiza el triage o clasificación, si esta zona es amplia, y se completa luego en las áreas de tratamiento. El registro en la hoja, en estas circunstancias, no podrá ser realizado por el propio médico actuante, por lo que idealmente, deberá contarse con auxiliares de Registros Médicos para recoger el dictado de aquél. La experiencia demuestra que la historia ideal es semiabierta, con datos a tildar y otros a consignar por escrito. Concomitantemente, personal de Registros Médicos llevará una planilla general de registro de todas las víctimas, sus datos principales, cuando estén disponibles, diagnósticos principales, y destino de cada uno, así como los registros horarios de cada movimiento del paciente dentro de la institución. En centros que puedan contar con dos bocas de ingreso de pacientes de urgencia, lo cual no es lo habitual en nuestro medio, las víctimas del evento podrán ingresar por separado de los enfermos habituales de consulta en Emergencia. De lo contrario, lo mejor es incluir a todos los pacientes que ingresen desde el inicio de las acciones en el operativo, aún cuando no se trate de víctimas, sino de consultas por otras causas, adjudicándoles un número y una ficha de registro de las mencionadas antes, así como anotándolos en la planilla de registro de víctimas. Esto permite que todo el servicio actúe en el mismo contexto, facilitando las acciones. No es fácil la

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tarea del personal de Registros, que deberá tomar los datos sin interferir con la clasificación y menos aún con el tratamiento. Esto requiere, como todas las funciones de un Plan de asistencia de víctimas masivas, adecuada capacitación y entrenamiento.En el H.C.FF.AA. se cuenta con una carpeta de plástico transparente, que se adosa a la cama del paciente, con el número de víctima correspondiente, y que contiene espacio para la historia clínica de la víctima de desastre, para las radiografías, para los pedidos y tubos de exámenes. Esta carpeta ya está armada con los tubos y formularios de pedidos, para facilitar las acciones.

- Clasificación o “Triage” . Es una de las actividades más características de la atención de víctimas masivas, de las más difíciles, y que exigen del médico actuante un profundo conocimiento y una capacitación en el tema que va mucho más allá de lo que brinda la formación médica basal y aún la especializada en emergencias. Consiste en seleccionar y catalogar, después de la fase de impacto en un accidente o desastre, a las víctimas en diferentes categorías de acuerdo a la entidad de sus lesiones y a las perspectivas de sobrevida que estas lesiones implican, y en iniciar determinadas acciones de acuerdo a esta catalogación. El concepto actual implica la selección de las prioridades y del lugar apropiado para el tratamiento, y ajustar los recursos disponibles dentro del sistema con las necesidades de los pacientes (17), (18). (Otro concepto de triage, que no es el que estamos manejando, aunque tienen muchos elementos en común, se aplica al paciente individual, en condiciones normales de asistencia, y es comparable a la categorización o calificación de los pacientes en diferentes escalas de trauma (17). Se utiliza en los Servicios de Emergencias a los efectos de enfrentar la diaria consulta masiva, organizar la atención y brindarla en forma oportuna y ajustada a cada uno)."Triage" es una palabra francesa que significa selección, clasificación. En el ámbito sanitario se entiende por triage la función de clasificar a los enfermos antes de que reciban la prestación asistencial definitiva que precisan, y tendiente a que el resultado grupal sea el mejor posible, y a la vez, a que la asistencia individual sea la más adecuada y oportuna a la situación de cada uno. Esta función de clasificar se establece en los lugares donde existe un número considerable de pacientes. Es por eso que fue la Sanidad Militar la primera institución en implantar un sistema de triage en los campos de batalla de los grandes conflictos bélicos. En la Sanidad Civil, el triage se lleva a cabo en los desastres y en los accidentes con múltiples víctimas. En el ámbito bélico, la clasificación busca también distinguir y separar lo más precozmente posible a aquellos combatientes en condiciones de continuar brindando fuerza de combate.Este método introduce un nuevo sistema de clasificación de enfermos atendiendo a su gravedad desde el punto de vista clínico y a su potencial recuperabilidad, de modo que dos enfermos con diagnósticos diferentes podrán quedar incluidos en el mismo grupo después de aplicárseles el sistema de triage. Y puede ocurrir lo contrario, es decir que dos enfermos con la misma patología pertenezcan a grupos de triage diferentes ya que se priorizará no por dicha patología sino por la gravedad de esta. Simultáneamente, se aplica a las

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operaciones de evacuación por prioridad de lesionados de la escena del desastre hacia los diferentes centros hospitalarios, evitando saturación de servicios. Es también una forma de manejo del riesgo (del paciente) y del error (del médico). Es un manejo previsible y calculado del error, escorizado y basado en las evidencias, en datos claros y sencillos, y que permite un manejo más adecuado de la multiplicidad de pacientes. Tiene en cuenta la potencial recuperabilidad y no sólo la gravedad. Tiene en cuenta el tiempo y la cantidad de personal asistencial disponible. Busca el rescate del mayor número de víctimas, no necesariamente de las más graves. No está libre de error, pero éste es calculado y manejable, y de acuerdo a la experiencia conocida, el menor posible si se aplican en rigor los preceptos. Debe contar, por lo expuesto, con el más amplio respaldo institucional, médico legal y legal para su aplicación (en nuestro país no hay legislación al respecto, y el Código de Ética Médica del SMU-FEMI sólo toca colateralmente el tema).

Debe distinguirse, en víctimas masivas, un triage “de campo” (en el lugar del evento: primer y segundo triage, o triage primario y secundario) y un triage “institucional” (en el lugar de recepción de las víctimas, llevado a cabo en el área de triage o explanada de recepción y clasificación, tercer triage, o triage terciario), que difieren sobre todo en lo que tiene que ver con las conductas a adoptar. En el triage de campo, la catalogación inicial influye más que nada en la prioridad y medio de evacuación, en cambio en el institucional, determina la conducta terapéutica definitiva que se adoptará. A su vez, no es lo mismo un triage de campo en situación de enfrentamiento bélico, con malas comunicaciones viales y precarias condiciones de transporte, con alto riesgo de afectación de las propias estructuras sanitarias, que uno realizado en situación civil, con múltiples móviles de traslado bien equipados y buenas rutas de evacuación. Todos estos aspectos deben ser tenidos en cuenta a la hora de formar personal y establecer las directivas de conducta en los planes.

El triage permite conocer en cada momento que parte de todo el desastre existente puede esperar y cual no, de forma que orienta el sentido en el que el Servicio debe concentrar sus recursos de manera racional, dando tranquilidad al personal que está trabajando. Permite la atención de los heridos de una manera organizada, evitando la saturación de los servicios de emergencia. Se reducen los tiempos de espera y de permanencia en el escenario del desastre, consiguiéndose una mejora asistencial y un aumento en general de las probabilidades de supervivencia (como se dijo, también se aplica a las operaciones de evacuación por prioridad de los lesionados de la escena del desastre hacia los diferentes centros hospitalarios, evitando saturación de servicios).

El objetivo del triage es minimizar la morbilidad y mortalidad colectivas, rescatando al mayor número posible de víctimas. La necesidad de realizar una clasificación de los afectados parte de un concepto básico: es siempre imposible atender a todos al mismo tiempo y con la máxima calidad de atención. El triage de alguna manera rechina al médico que juzga en base a su formación

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tradicional, y es visto como no ético. Sin embargo, es una acción de sólida base ética, dado que busca un bien colectivo, aunque, por las adversas circunstancias imperantes, el bien individual de algunos pueda verse relegado. Es, pues, un concepto ético. No es una ética habitual, es una ética de excepción, de la situación límite, es la ética del colectivo y no del individuo. Privilegia a los que tengan mayores probabilidades de sobrevivir, pues les permite una acción terapéutica más temprana. Por esta razón, se ha dicho que “no es democrático”, dado que no resguarda con los mismos derechos (la atención médica total inicial e inmediata) a toda la población de víctimas, y es posible que sea así, no hay “igualdad de derechos” entre todos los integrantes del grupo de víctimas a ser asistidos en primer lugar. Lo serán primero los más graves, con riesgo vital inmediato, pero, además, que sean potencialmente recuperables. Ocurre que las sociedades se han impuesto reglas para circunstancias excepcionales, como las que estamos analizando, y que marcan una ética diferente a la habitual. Esto se pone de manifiesto claramente en todos los convenios internacionales de asistencia médica y humanitaria para situaciones bélicas, como la Convención de Ginebra por ejemplo. Estas convenciones no implican que las situaciones adversas sean deseadas, simplemente marcan una mejor forma de enfrentarlas. Para finalizar e ilustrar mejor estos conceptos, ¿alguien puede dudar de la base ética de la conocida frase, “mujeres y niños primero”, tan difundida en circunstancias de naufragios? Y sin embargo no es otra cosa que un triage espontáneo que una comunidad circunstancial se impone a sí misma, basado en ciertos criterios de selección (que no son los que se establecen técnicamente, en forma unánimemente aceptada, en situación de víctimas múltiples).

El triage impone una rápida valoración de cada caso, realizada en forma casi intuitiva, sin examen propiamente dicho, sólo “viendo” al paciente. Es por ello que implica una enorme responsabilidad y debe ser realizado, en las instituciones, por los técnicos más capaces y de mayor experiencia entre los que prestan servicios en la urgencia (habitualmente el cirujano de mayor experiencia, aunque, de acuerdo a las características de cada centro y a las del evento en cuestión, puede ser otro médico emergentólogo de amplia formación). Marca un diagnóstico básico, lesional y fisiopatológico, y sobre todo, un pronóstico. El primer triage, de campo, en cambio, lo realizan los rescatistas, que deben estar profundamente entrenados en el tema, por las razones mencionadas. En el segundo triage, de campo, intervienen médicos emergentólogos (en nuestro medio) o paramédicos, donde los hay.

Los pacientes son categorizados en el triage según un código de colores que veremos más adelante, y transferidos a diferentes áreas de tratamiento. Existen tablas de categorización, donde se exponen los tipos lesionales que corresponden a cada color (ver anexos). Sólo 2/3 a ¾ de las víctimas traídas al hospital ingresan, y de los que ingresan, sólo 1/3 a 2/3 requieren tratamiento. Esto habla de una “sobrecategorización” (“over-triage”) de los enfermos, que siendo más leves son habitualmente transferidos al hospital por prevención (exceso de sensibilidad en la selección, que lleva a un aumento de “falsos positivos”). Este error, si bien crea dificultades al sobrecargar los servicios

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asistenciales con pacientes que no los requieren, es preferible a la “subcategorización”, que podría implicar no transferir pacientes graves, que requieren asistencia urgente, al considerarlos más leves (intento de aumentar la especificidad en la selección, con el consiguiente incremento de “falsos negativos”). Por otra parte, aquel error es comprensible y excusable si consideramos las difíciles condiciones en que son realizados los triages, sobre todo los de campo. Otro error frecuente de sobrecategorización, sobre todo en los simulacros de triage de campo, es confundir un muerto o moribundo (negro, o gris) con un lesionado grave (rojo), y trasladarlo, haciendo así también mal uso de recursos.

Otro concepto importante es que durante el triage no se asiste, no se trata, sólo se clasifica y se otorga un destino hacia el cual la víctima debe ser desplazada a la brevedad. La única excepción a este precepto es la constatación de riesgo vital inmediato, en cualquier momento desde el rescate, que impone maniobras de salvataje sin dilación (de nada serviría darle un destino adecuado a un paciente de este tipo, que no llegaría con vida). Los auxiliares de Registros Médicos podrán en el área de triage iniciar las tareas de registro, si el espacio lo permite, y sin dificultar las maniobras de clasificación, de lo contrario, esta tarea debe ser diferida.

Una parte importante del proceso de clasificación es la colocación de las tarjetas internacionales de identificación y clasificación, basadas en un código de colores (ver figura adjunta en anexos). Las mismas contienen en el anverso espacios para datos patronímicos y geográficos, identificados mediante pictogramas, y en el reverso, esquemas del cuerpo humano para identificar rápidamente patrones lesionales. Esta parte de la tarjeta es habitualmente poco conocida y utilizada. En el sector más distal de la tarjeta hay franjas transversales de colores diferentes, separadas por líneas de perforaciones que las hacen desprendibles. Estas franjas son de color verde (la más alejada), amarillo, rojo y negro (la más central). Indican la categoría equivalente de víctima en que ha sido clasificado su portador, como veremos más adelante. Admiten una evolución al empeoramiento del paciente, al retirarse las franjas más distales hasta llegar a la negra (algunas tarjetas, en otros medios, están confeccionadas en orden inverso). Deben fijarse firmemente a un miembro del paciente mediante hilos fuertes, y no, como se ha visto, recortar la franja del color que se estima corresponde a la víctima y adherirla con esparadrapo al cuerpo. Permiten una muy rápida apreciación visual de la categoría de enfermo de que se trata, facilitando al transportista la evacuación masiva. Convenientemente las tarjetas de identificación y triage pueden complementarse con brazaletes de identificación, con el número de triage bien visible. Son útiles sobre todo para el triage de campo, pero pueden ser sustituidas por brazaletes y por adecuadas hojas de historia clínica de víctima de desastre para el uso intrahospitalario.Este código de colores, originalmente pensado para triage de campo, equipara en víctimas “negras” a muertos y moribundos (mejor llamados, “pacientes con escasa reversibilidad e irreversibles”), y son, ambos, la última prioridad de

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traslado, y de atención, en el caso de los moribundos. Se colectan, en el terreno, en la misma zona. Manejar con igual criterio a muertos y moribundos es admisible en situaciones extremas en el terreno del evento, pero de ninguna manera es admisible en un centro asistencial. Por tal razón hemos introducido, para uso hospitalario, una banda más, de color gris, que corresponde a estos pacientes de escasa reversibilidad, y que se interpone entre la banda roja y la negra (ver figura). Estos pacientes reciben algún tipo de atención (sostén mínimo y analgesia), y son colectados en el hospital en un área diferente a la de los muertos. Cuando la situación se ha controlado, los pacientes “grises” pasan, eventualmente, a ser considerados como “rojos”. La víctima “gris” de nuestra nomenclatura es equivalente al “amarillo expectante” del PHTLS (19) (paciente cuya lesión es tan severa que sólo tiene una mínima posibilidad de sobrevida). En esta clasificación, el amarillo expectante es de segunda prioridad de traslado, luego de los rojos y amarillos retardados, y antes de los verdes y negros, lo cual parece razonable.Una de las decisiones más difíciles se relaciona con la posibilidad de iniciar procedimientos de reanimación en ciertos pacientes traumatizados. Los pacientes con paro cardíaco postraumático, hipovolémico, pocas veces sobreviven cuando han requerido reanimación cardiopulmonar por más de cinco minutos antes de llegar al hospital, y siempre que el paro haya sido presenciado y la reanimación iniciada de inmediato. La decisión de iniciar reanimación o la de transportar a una víctima de trauma debe basarse en protocolos. El Comité de Trauma del American College of Surgeons y la National Association of EMS Physicians han definido las condiciones en que no debe intentarse reanimación. El muerto o no reanimable, etiquetado como víctima “negra”, es la última prioridad de traslado (20), (21).Los significados de los otros colores son: Verde, víctima leve, mínima. No requieren tratamiento, o el mismo no es urgente. No tienen riesgo vital inmediato ni diferido, ni tampoco riesgo funcional. En realidad, no deberían trasladarse a un centro de asistencia terciaria y podrían ser asistidos en policlínicas. En algunos casos inclusive pueden ayudar a asistir en el terreno a otras víctimas, o ayudar a cercar el área. Son aproximadamente el 50 % de las víctimas con vida. Muchas veces son sobrecategorizados como “amarillos” o “rojos”.Amarillo, víctima que requiere tratamiento urgente, pues tiene riesgo vital o funcional, aunque este no es inmediato y la asistencia inicial puede diferirse por un lapso variable (son las llamadas urgencias en el léxico corriente). Son la segunda prioridad de traslado (“Traslado Retardado” del PHTLS), desde el lugar de los hechos, luego de los “rojos” (emergencias del léxico corriente). La tan difícil distinción entre “rojos” y “amarillos”, es decir entre riesgo vital inmediato y no inmediato, del punto de vista clínico y evolutivo, hace que esta categoría tienda a desaparecer, y se hable de víctimas urgentes estables (de gravedad moderada, serían los “amarillos” propiamente dichos), que constituyen el 30 % del total de víctimas con vida, y de víctimas urgentes inestables (“rojos”, 20% de las víctimas con vida) (14).Rojo, víctima grave, que requiere tratamiento urgente, no diferible, de soporte vital, dado que sufre riesgo vital o funcional inmediato (son las emergencias de

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nuestra nomenclatura habitual). Según la nueva nomenclatura, éstas serían las víctimas urgentes inestables, y son un 20 % de las víctimas vivas (estos porcentajes son sólo aproximados, y dependen en gran forma del evento adverso de que se trate, de las condiciones de traslado, etc.) (14). A diferencia de los dos grupos anteriores (“verdes” y “amarillas”), estas víctimas casi siempre requieren asistencia quirúrgica en Block, cuando son del tipo de víctima “quirúrgica” (traumática), y pese a lo crítico de su situación, muchas se pueden resolver en mínimo tiempo y con poco equipo, con buen pronóstico ulterior de sobrevida. En el lugar de los hechos son la primera prioridad de transporte (“Traslado Inmediato” del PHTLS).Esta categorización se reflejará también en el sitio en que serán asistidos cada uno de los tipos de víctimas (sectores o áreas de tratamiento). Según las tendencias más modernas (14), las víctimas urgentes estables e inestables (“amarillas” y “rojas”) son asistidas en el mismo sector del Departamento de Emergencia, y se prescinde de crear dos sectores separados.

Otra forma útil, al planificar, de categorizar a las víctimas es según la disciplina médica que será la principal encargada de la atención. Se distinguen así víctimas “quirúrgicas” (que son los traumatizados en general), y víctimas “médicas”, que incluyen intoxicados (alimentarios, inhalatorios, de contacto) y afectados por enfermedades infecciosas, entre otros. Los quemados constituyen un capítulo aparte, dado que su manejo depende de ambas disciplinas. Esta distinción permite orientar los esfuerzos, desde el inicio, en el sentido correcto. Por eso, la información del tipo lesional dominante es una de las más importantes a obtener cuando se cumplen las etapas de alerta y activación.

Existen, como dijimos, tres instancias de triage: primario, secundario y terciario.El triage primario se debe realizar en el mismo lugar del accidente o desastre, en forma inmediata al rescate, que se efectúa una vez logradas las mínimas condiciones de seguridad. La clasificación durante el primer triage debe ser rápida y efectiva. Para ello, los criterios de selección tienen que ser fáciles y efectivos a la hora de su aplicación. Debemos tener en cuenta que en una situación de desastre se trata de salvar al mayor número de heridos. El triage primario es una clasificación en función de la necesidad de tratamiento médico inmediato. El objetivo que persigue es controlar las vías respiratorias, detener hemorragias y aplicar medidas de reanimación cardiopulmonar, utilizando equipos básicos de primeros auxilios, y colocar las tarjetas de triage. El triage primario, como otros esfuerzos de respuesta al desastre, empieza con una evaluación. El personal de triage evalúa la condición de las víctimas y las clasifica. Para ello podemos aplicar el criterio conocido como “habla no habla, anda no anda.”El procedimiento general es el siguiente:Deténgase, observe, escuche y piense. Lleve a cabo un triage por voz. Empiece gritando algo como "Equipo de Emergencia. Si puede caminar, venga a donde suena mi voz". Instruya a aquellos sobrevivientes que deambulan para que se mantengan en un lugar designado y continúe la operación de triage. Siga una

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ruta sistemática. Empiece con las víctimas más cercanas a usted y continúe hacia afuera de manera sistemática. Lleve a cabo una evaluación de triage de las víctimas y póngales una etiqueta. Recuerde examinar a los heridos que pueden caminar. Todos deben tener una etiqueta.El personal de triage evalúa así la condición de las víctimas y las clasifica en:

Pacientes Prioridad I (Etiqueta Roja).1) Pacientes en peligro de asfixia, o de muerte inmediata:

Vías respiratorias obstruidas. Otros problemas respiratorios no corregibles en el mismo sitio.Pérdida de conciencia.Paro cardiorespiratorio (apnea, ausencia de pulso) presenciado.Heridas en tórax. Perforaciones torácicas (tórax abierto) o heridas penetrantes abdominales.Neumotórax a tensión.Asfixia traumática (hundimiento del tórax).Heridas maxilo - faciales severas con obstrucción.Quemaduras con compromiso de la vía aérea.

Todas estas condiciones, potencialmente reversibles si se toman las medidas adecuadas, deben ser asistidas de inmediato si se quiere obtener sobrevida.2) Pacientes con shock o amenaza inminente de shock:

Hemorragias severas internas o externas (1 litro).Quemaduras con extensión mayor al 20% de la superficie corporal.Taponamiento cardíaco.

3) Otras situaciones: Algunas fracturas graves (pelvis, tórax, vértebras) Salida de LCR por oído o nariz.

Aumento rápido de la presión sistólica (HIC). Vómitos biliosos. Cambio en la frecuencia respiratoria. Pulso menor de 60 por minuto. Hinchazón o amoratamiento por debajo de los ojos (fascies de mapache). Anisocoria. Reacción motriz débil a la estimulación sensitiva.

4) Personal que actúa en el rescate (bomberos, enfermeras, etc.). Se les da prioridad, independientemente de su condición clínica.

Pacientes Prioridad II (Etiqueta amarilla).Heridas abdominales (sin shock). Pérdida de sangre moderada (500 cc.)Heridas vasculares (todas aquellas heridas que necesitan torniquetes).Heridas en la cabeza con nivel de conciencia disminuida.Quemaduras con extensión menor al 20% de la superficie corporal (en áreas críticas como la cara, manos, pies y genitales). Quemaduras superficiales con más del 30% de superficie corporal comprometida. Quemaduras profundas con más del 10% de superficie corporal comprometida. Quemaduras complicadas por lesiones mayores o tejidos blandos o fracturas menores. Quemaduras profundas que involucran áreas críticas como manos, pies, cara, sin problema de vía aérea.

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Lesiones dorsales, con o sin daño de la columna vertebral.Pacientes concientes con daño cráneo-encefálico importante (confusión mental, hematoma subdural).Fracturas abiertas.

Pacientes Prioridad III (Etiqueta verde).Heridas de tejido blando (sin shock). Fracturas menores, abrasiones, contusionesHeridas de tejidos blandos y músculo esqueléticas (sin shock y sin pérdida de pulso en las extremidades).Heridas en los ojos y faciales (con respiración normal).Quemaduras menores (Quemaduras de tipo AB menores del 15% de superficie corporal, quemaduras tipo B menores del 2% de superficie corporal y quemaduras tipo A menores del 20% de superficie corporal. Quemaduras en otros sitios del cuerpo con extensión menor del 20%).

Pacientes Prioridad 0 (Etiqueta negra).Muertos.Víctimas a punto de morir, en forma irreversible (grises).

Algunos de los cuadros clínicos mencionados implican diagnósticos anatómico-clínicos elaborados que son imposibles de realizar en circunstancias de triage primario, por lo que es importante atender a los desequilibrios fisiopatológicos que se constaten para basar la clasificación.

El triage secundario se debe realizar en un lugar amplio, fuera de peligro y cercano al área del siniestro, con acceso fácil para las ambulancias, debe ser realizado por médicos y personal paramédico especializado. El lugar seleccionado debe ser un área segura, libre de peligro y escombros. Debe estar cercano, pero en un lugar inclinado y contra el viento, fuera de la(s) zona(s) de peligro. Debe tener vías de acceso a vehículos de transporte, tales como ambulancias, camiones, y helicópteros y debe ser capaz de crecer (aumentar su capacidad operativa).El objetivo que persigue el segundo triage es evaluar prioridades, aplicar tratamiento prehospitalario, lograr la estabilización de los lesionados, establecer la magnitud del problema y solicitar ayuda. En el segundo Triage es también donde se procede a la clasificación para la evacuación de los heridos a los diferentes centros. Utiliza equipos avanzados para la atención de pacientes y sistemas de comunicaciones.Las dos acepciones que con más frecuencia se dan al Segundo Triage son:1) Lugar relativamente distante del lugar del accidente, al que deben ser trasladados los heridos para poder dispensarles algún tipo de atención médica. Normalmente se trata de un lugar protegido de las inclemencias del tiempo y dotado de luz artificial, calefacción y suministro de agua. Este concepto de 2º triage tiene interés en catástrofes con un gran número de heridos o en circunstancias en que las inclemencias del tiempo y otros factores ambientales impiden la dispensación de una primera asistencia en lugar o el traslado

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oportuno hacia centros instalados. Es de muy escasa utilización este concepto en nuestro medio, donde las distancias son cortas, los medios de traslado son adecuados, y las circunstancias ambientales no suelen impedir la evacuación.2) La otra acepción de 2º triage que se utiliza con una cierta asiduidad, es la de la valoración que se realiza de cada herido, una vez estabilizado y dispuesto para su traslado, y que va a permitir establecer el orden de evacuación, así como el destino de cada uno. Este es el concepto con que se usa el segundo triage en nuestro medio. Para realizar esta segunda clasificación se debe tener en cuenta:Respecto a los heridos: la gravedad de los mismos (1º Rojos, 2º Amarillos, 3º Verdes, 4º Negros), y su posibilidad de supervivencia.Respecto a los recursos disponibles: los tipos de recursos disponibles para el traslado (nivel de especialización de los vehículos disponibles, ambulancias especializadas, helicópteros, etc.), la disponibilidad de centros especializados (supone categorización), la distancia a los centros y otros recursos.

El orden de evacuación según la clasificación es como sigue:Color Verde: No evacuar hasta que hayan finalizado las operaciones de evacuación primaria (rojos) y evacuación ordinaria (amarillos), utilizando para esta operación recursos de transporte no vital (autobuses, transporte civil, etc.). No requieren traslado inmediato a centros hospitalarios pues sus heridas pueden ser atendidas en el lugar.Color Amarillo: Pacientes cuyas heridas requieren atención médica hospitalaria, pero que por su gravedad pueden ser trasladados en una segunda ronda de evacuación (evacuación ordinaria, retardada), una vez que hayan sido atendidos los casos de evacuación prioritaria rojos).Color Rojo: Pacientes con heridas de gravedad, y que tienen una buena probabilidad de supervivencia si son tratados de manera inmediata en centros hospitalarios. Requieren de evacuación prioritaria, inmediata.Color Negro: Fallecidos. No evacuar. Se trasladan en vehículos no sanitarios al final de todas las acciones.Existen varios algoritmos de ayuda para la aplicación del triage secundario, el más conocido es el S.T.A.R.T. (“Triage sencillo y tratamiento rápido”), expuesto en Anexos.

El triage terciario se realiza a nivel hospitalario en la sala de emergencia, siguiendo los preceptos ya señalados, pero destinando a las víctimas a sus lugares definitivos de atención dentro de la institución. Eventualmente puede ser necesario sólo estabilizar al paciente o realizar cirugías de emergencia con intención de control primario del daño, y preparar un segundo traslado ulterior. Esto ocurre en el caso de los hospitales clasificadores o, a veces, de los hospitales de nivel menor al terciario (que es el que permite el cuidado definitivo de todos los requerimientos, en nuestro caso, el H.C.FF.AA.).

- Aspectos psicológicos y sociales. Es importante tenerlos en cuenta, tanto en lo que respecta al trato del paciente, como al de los familiares. Es por ello que psicólogo y asistente social forman parte del complejo asistencial así como del

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cuerpo técnico en el área de información. Los aspectos psico - sociales a tener en cuenta a la hora de planificar esta cobertura son: situaciones de pánico y de histeria colectiva, simuladores y “aprovechadores”, situaciones de desamparo e indefensión familiar, sobre todo de menores, etc.

- Seguridad y vías de acceso. Salvaguardar la seguridad tiene que ver con las víctimas, el personal médico y no médico, y las instalaciones físicas y recursos materiales de la institución asistencial. El sector de “Seguridad y Vigilancia” del hospital deberá planificar en este sentido. Esto tiene mayor importancia aún en tiempos de guerra o cuando se trata de desastres internos, que afectan la propia infraestructura del centro asistencial. Debe regularse y controlarse estrictamente el acceso al hospital, restringiéndolo al máximo, sectorizando y señalizando. Evitar el “segundo accidente” tiene tanta validez aquí como en el sitio de los hechos. Esto vale para familiares, curiosos, pero también para funcionarios que no tengan una función específica que cumplir en el momento dado. Por eso se deberá instituir una tarjeta de identificación de funcionarios para situaciones de desastre, donde consten los datos patronímicos, foto, sector al que pertenece, cargo, función a cumplir y sector correspondiente, teléfono y/o sector de referencia y de presentación, dependencia jerárquica y áreas de acceso autorizado. Es decir, un resumen de su propio “manual de funciones” (ver figura). Convenientemente, éstas deberían tener diferente color según cual sea la función. El propio atuendo del personal debería también permitir distinguir rápidamente los diferentes escalones operativos, usando túnicas o casacas de diferentes colores. Esto es válido sobre todo en la asistencia en el lugar de los hechos. La primera misión de los grupos de rescate “in situ” es sectorizar el área del desastre, brindando seguridad, limitando áreas “calientes, tibias y frías”, evitando la mayor difusión el evento, e impidiendo el ingreso de los grupos médicos asistenciales hasta tanto se haya dotado de seguridad al entorno, y con accesos restringidos, a través de corredores establecidos, según función en el operativo. Un funcionario bien intencionado pero sin una tarea a cumplir, también entorpece. Esto se pone de manifiesto en situaciones reales cuando ocurre una “autoconvocatoria” voluntaria, lo que, pese a la buena intención de fondo, puede dificultar las operaciones. La tarjeta de identificación de funcionarios puede también ayudar a ordenar y controlar este aflujo de voluntarios, dirigiéndolos al lugar correcto. Entra dentro de la planificación de seguridad el dotar al personal de todos los elementos de protección que sean necesarios según las circunstancias (lentes de protección, túnicas, guantes, máscaras, etc.). El acceso a Emergencia debe ser el de máxima limitación, y debe impedirse la llegada al sector a curiosos, familiares, funcionarios no implicados y prensa. Los funcionarios de Vigilancia deben tener la autoridad y el respaldo para cumplir su función. Otros sectores donde garantizar seguridad son, la entrada principal, la explanada de recepción y clasificación, el centro de información y las entradas a sectores de tratamiento (Block, CTI, etc.).El acceso de vehículos, de ser posible, debe seguir un circuito unidireccional, entrando por un sitio preestablecido y saliendo por otro, para no entorpecer el tránsito. También de ser posible, el tránsito de vehículos particulares debe

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limitarse al máximo o impedirse, o bien ser derivado a otro sector que no interfiera con el tránsito de ambulancias. Para que se cumplan estos cometidos es de suma importancia todo el trabajo previo de señalización y planos de orientación, claramente visibles y comprensibles.Las actividades de seguridad y vías de acceso tienen su máxima importancia en los operativos asistenciales montados en el lugar de los hechos, y sobre todo cuando se trata de eventos con sustancias peligrosas.

c) Organización de las actividades Analizaremos aquí diversos aspectos organizativos que deben tenerse en cuenta a la hora de planificar. Desarrollaremos la idea de que el mejor manejo de estas circunstancias surge del perfecto conocimiento y cuantificación de recursos disponibles versus necesidades asistenciales surgidas a raíz del evento, de fortalezas y vulnerabilidades.

c-1) El manejo del recurso humano. Es un punto fundamental para el correcto funcionamiento de un plan manteniendo la satisfacción del grupo humano involucrado. Ya han sido comentados algunos tópicos referentes a este recurso en los párrafos anteriores. El grupo humano puede constituir la máxima fortaleza o la principal vulnerabilidad de una institución, según como se lo enfoque en la planificación y organización del plan. Los principales puntos alrededor de los cuales, con una óptica psico – socio - laboral, debe girar el planeamiento, en lo que tiene que ver con los recursos humanos para situaciones con víctimas masivas, son, capacitación, responsabilidad, motivación, solidaridad, compromiso, higiene del trabajo y subordinación jerárquica. En la planificación de estos aspectos es conveniente tener en cuenta la participación del personal, no sólo del de jerarquía más alta, en las etapas iniciales, constituyendo grupos de trabajo. El manejo del recurso humano debe ser realizado en forma sectorial, es decir, por departamentos y servicios, dado que en instituciones complejas sólo los jefes directos conocen adecuadamente el funcionamiento interno de su personal y pueden organizar adecuadamente al mismo para situaciones extremas. Esto no exime de la coordinación intersectorial de los servicios y departamentos afines o que compartan actividades.

Plantilla de personal. Es esencial conocer el número de personal integrante de cada servicio o departamento. Pero esto no es suficiente y puede inducir a errores si no se consideran otros aspectos. Para cualquier evaluador extranjero que sólo se basara en los números absolutos, nuestras plantillas laborales aparecen como superpobladas de personal. Sin embargo, los horarios son parciales, existe la no concurrencia diaria (“multiempleo”), la función, disposición y capacitación de cada uno es muy variable, etc. Por lo tanto, es ideal que cada servicio y departamento cuente con una plantilla “analítica”, donde consten no sólo teléfonos, celulares, y direcciones, sino también edad, función, horarios, días de no disponibilidad absoluta habituales, especialización, capacidades, etc. Esto permitirá constituir equipos de trabajo de relevo racionales, con segura disponibilidad. Sin embargo, las variables

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pueden ser muchas, y a veces la convocatoria “a demanda”, de “aquél que esté disponible” ante el evento, suele ser el mejor procedimiento operativo. Lo expuesto vale sobre todo para el personal médico. El personal técnico, administrativo y el auxiliar tienen horarios prefijados más manejables y controlables. Otro punto a considerar es la hora del día a la que ocurren los acontecimientos. En la noche la posibilidad de concurrir rápido suele estar más limitada, aunque el personal disponible puede ser numéricamente mayor. En la planificación, los servicios de transporte del hospital deben contemplar este hecho, para facilitar la concurrencia mediante medios propios del centro asistencial.Es por estas razones que preferimos hablar de personal “activable” (convocable) en situaciones especiales (víctimas masivas), y de recursos humanos activables “disponibles”. La disponibilidad o no disponibilidad son conceptos dinámicos que varían con el tiempo y las circunstancias externas, por lo que deben “monitorizarse” constantemente para verificar cual es la verdadera disponibilidad en cada momento. Esta tarea exige una importante participación de personal administrativo. Lo mismo vale también, por supuesto, para los recursos materiales. De poco sirve presumir de contar con un hospital de 600 camas con 500 médicos, si ante una situación de víctimas masivas sólo serán activables y disponibles efectivamente cuatro camas y cinco médicos, por ejemplo. Por el contrario, a los efectos de una planificación realista, más vale considerar que ese es un hecho irreversible a asumir, que constituye una vulnerabilidad, y planificar teniéndolo en cuenta. Hay que tener en cuenta a la hora de planificar, que existe un tiempo de latencia, para un técnico dado o para un equipo, que es más notorio en las especialidades quirúrgicas, constituido por aquel lapso durante el cual el técnico o el equipo están “anulados funcionalmente” para atender nuevas víctimas, en tanto están asistiendo otra. No hay que olvidar que la asistencia de cada víctima en particular debe ser estándar, y que no sería lícito planificar en base a la disminución de los tiempos de atención, a expensas de una disminución de la calidad asistencial. Un médico asistencial atiende un solo paciente por vez, no debe multiplicar simultáneamente actos asistenciales. Este tiempo puede ser bastante prolongado; baste considerar que un acto quirúrgico de urgencia puede llevar más de dos horas, e involucra un mínimo de dos cirujanos. En cambio, la atención en boxes de enfermos categoría “verde” o “amarilla” puede requerir, promedialmente, de 10 a 30 minutos, y en muchos casos puede llevarse a cabo con una sola unidad operativa. Estas latencias pueden obligar a un cambio del nivel del operativo, al no disponer efectivamente del personal, y deben tenerse en cuenta para determinar la capacidad operativa de los equipos.También hay que tener en cuenta que el factor limitante del punto de vista de la utilización de recursos humanos no suele ser el personal médico, del cual hay en abundancia en la mayoría de los centros, por lo menos de la capital, sino el auxiliar. Es así que suele haber falta de camilleros, personal de seguridad, mensajeros, administrativos, etc. Por ello es que en la planificación de los servicios auxiliares debe tenerse en cuenta la posibilidad de redistribuir tareas

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en su personal no especializado, para cumplir alguna de las mencionadas cuando las propias estén satisfechas.

Higiene del trabajo. Es necesario tener en cuenta aspectos psicológicos (estrés, depresión, rechazo e incluso pánico) y físicos (fatiga, rendimiento óptimo ante situaciones extremas). Los tiempos pueden ser variables y discutibles, pero en el planeamiento de algún centro hospitalario de nuestro medio se ha considerado como el tiempo máximo de atención médica continua, en condiciones fisiológicas y de rendimiento adecuadas, para pacientes graves (rojos), las seis horas. Luego de este período, el personal médico debiera poder ser sustituido, por lo menos para un período equivalente de descanso. Esto es más notorio aún, si el momento de inicio de las acciones es luego de un período prolongado de actividad del médico (al final de la guardia). Para víctimas que exijan un menor desgaste psicofísico, como las “amarillas”, y sobre todo las “verdes”, este tiempo es mayor, considerándose las ocho horas como un límite adecuado. Cada centro deberá adecuar estos tiempos de acuerdo a las características de su personal. Los números aproximados expuestos permiten calcular que, dos cirujanos (equipos “en menos”) pueden asistir hasta tres actos quirúrgicos consecutivos en el período máximo estimado de atención continua de seis horas, y uno solo puede atender, en las ocho horas estimadas, entre 16 y 48 víctimas catalogadas como verdes o amarillas. Los centros asistenciales promedio en nuestro país, por lo menos en la capital y en el caso del H.C.FF.AA., habilitan a formar hasta cuatro equipos quirúrgicos simultáneos, sólo con los médicos de guardia (Nivel 0): dos o tres cirujanos generales, uno o dos ginecólogos, un traumatólogo, un cirujano de niños, un neurocirujano, un cirujano plástico, totalizan hasta nueve técnicos con formación quirúrgica. El elemento médico limitante, que obliga a un cambio de nivel, convocando personal externo, es en estos casos el anestesista, debido a la constitución más restringida de sus planteles de guardia. Las acciones en las situaciones de desastre suelen ser efectivas y producen en todo el personal involucrado un sentimiento de satisfacción personal y colectiva por el deber cumplido, pese a que los resultados no sean los ideales. Gran parte de este sentimiento surge del sincero esfuerzo que se pone en el cumplimiento, que va más allá de la capacitación y el resultado, y que implica siempre un aporte superior a lo esperado y exigido para cada funcionario. Este esfuerzo debe reconocerse y recompensarse, si no materialmente, sí en forma de asuetos compensatorios o reconocimientos formales en el legajo o en actos públicos.

Actividad por niveles. (22) Las plantillas de personal, categorizadas, de cada servicio o departamento, permitirán configurar equipos de trabajo en cada disciplina. Estos podrán integrar, según necesidad, equipos multidisciplinarios, con otras especialidades. El análisis concienzudo de estos recursos humanos así clasificados permiten apreciar cual es la capacidad de respuesta, que es una de las fortalezas de la institución, pero que puede constituirse en una de sus vulnerabilidades si no es bien analizada o manejada. Enfrentando la capacidad de respuesta a los requerimientos reales de la situación dada, en número y gravedad de las víctimas, se puede concluir que, según el caso, aquella puede

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exceder o ser insuficiente para estos. Esto permite una actuación gradual y sucesiva, adecuando en cada momento la capacidad de respuesta a las necesidades. Esa es la actividad por niveles de atención, que consideramos la más adecuada por diversas razones. Se entiende por “actividad por niveles”, el grado de activación de los recursos necesarios para cumplir con los requerimientos del Plan: asistencia de las víctimas a gran escala, manteniendo el funcionamiento basal de los organismos de respuesta. Este sistema permite por un lado el uso racional del recurso humano, adecuándolo a la situación y sus demandas. Permite además mantener un grado adecuado de reserva funcional, basado en equipos de trabajo alertados pero no convocados, hasta tanto el número o gravedad de las víctimas, o la suplencia de un anterior equipo que ya cumplió su tiempo máximo de atención médica continua, lo haga necesario, y evita sobrecargas innecesarias. Evita la interferencia entre personal activo y personal no necesario en el momento, pero presente y sin tareas concretas. Permite compatibilizar el desempeño en el centro asistencial en cuestión con otros desempeños en otros centros, que pueden estar requiriendo los servicios al mismo tiempo, dado que no todo el personal estará involucrado en el operativo en todo momento. Permite también, hasta llegar a los niveles máximos de utilización de los recursos humanos, mantenerse siempre “por fuera” de la situación de desastre, según la definición utilizada, ya que “las demandas de atención” originadas pueden ser resueltas por un procedimiento planificado. En suma, contribuye a optimizar el desempeño. Los niveles que se manejan son tres:

Nivel 0 Permite resolver la situación excepcional con los medios disponibles habitual y permanentemente en la guardia del hospital o sistema asistencial, pero funcionando en un contexto de desastre. Se trata de la guardia interna habitual del hospital, más los especialistas de guardia de retén, o, los móviles y personal rutinariamente disponibles por una unidad de asistencia ambulatoria. El comienzo de las actividades en cualquier situación de desastre se realiza obviamente en este nivel, sin importar el número presunto de los afectados, hasta tener la información necesaria como para saber si este nivel es suficiente o no. La operación en nivel 0 (decisión de activación inicial) surge del contexto de desastre, y no de ninguna información sobre número o tipo de víctimas. Es una importante responsabilidad que debe asumir el médico jefe de la guardia, en base a la información disponible. Este nivel es suficiente para resolver la mayoría de las emergencias y accidentes múltiples habituales. Se considera “contexto de desastre”, la información confirmada y fidedigna acerca de la ocurrencia de un evento capaz de generar víctimas en un número tal, o con una gravedad tal, o en una concentración tal, que probablemente origine al sistema médico demandas tales que no puedan ser resueltas por los procedimientos de socorro, admisión y tratamiento de rutina. No son pocas las acciones que se llevan a cabo en este nivel, antes de la llegada de las víctimas. Por ejemplo, se comienza con el control de las llamadas de la central telefónica, de entrada y salida, se mantienen libres y controladas las vías de acceso a Emergencia, se evacua y expande el área de Emergencia, se distribuye el flujo de pacientes de la consulta normal hacia otras áreas, se

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activan y organizan los equipos de triage, asistencia, identificación y registro, coordinación de información, y servicios de limpieza, se alerta a todos los servicios involucrados, se abren los almacenes de desastre donde se guardan los equipos personales y materiales de asistencia, se redistribuye el personal para las nuevas funciones según directivas de cada servicio, y finalmente, cuando corresponde por la información recibida, se consultan los planes de contingencia ante situaciones especiales. Una vez llegada la primera víctima, se comienza a asistir. No son pocas las víctimas de desastre que se pueden asistir en este nivel, con el personal de guardia del día constituyendo equipos mixtos, dependiendo, por supuesto, de la gravedad y características de las mismas. Se puede calcular que un hospital de tercer nivel (caso del H.C.FF.AA.), con su guardia normal de dos o tres cirujanos, uno o dos ginecólogos, un traumatólogo, un cirujano plástico, un neurocirujano, un pediatra, un intensivista y dos médicos de guardia (diez a doce médicos en total) puede asistir alrededor de ocho o nueve enfermos simultáneamente, de variada categoría (22).

Nivel 1 La situación se resuelve utilizando los recursos activables en situaciones especiales, de forma gradual, hasta alcanzar el número máximo de recursos activables disponibles en ese momento. Este nivel termina cuando se alcanza el nivel siguiente, es decir, al alcanzar el máximo de recursos activables disponibles en ese momento (Nivel 2). Exige la convocatoria de equipos de trabajo que no están de servicio en el día en cuestión, pero cuya constitución deberá estar prevista en el plan. La localización, citación o convocatoria y eventual movilización de personal es lo que caracteriza a este nivel y al siguiente, y es la única actividad que se agrega a las realizadas en el Nivel 0, que se siguen cumpliendo de igual manera en estos niveles. El cambio de nivel 0 a nivel 1 se realiza ante la inminente o real llegada de la primera víctima que supere las posibilidades de atención en el nivel más bajo (lo llamamos, “número mínimo de disparo” del cambio de nivel). Si la información recibida hace presumir un persistente arribo de afectados por la situación, es propio del buen juicio del coordinador de las acciones o jefe del operativo el decretar un cambio de nivel y comenzar con las convocatorias con tiempo suficiente. Esta importante decisión requiere, como el triage, un excelente nivel de capacitación de parte de esta persona, así como un adecuado y respaldado ejercicio de autoridad. La decisión de cambio de nivel 0 a 1 es también una importante responsabilidad. Depende del balance “recursos disponibles / necesidades actuales o inmediatas” que realice el jefe médico. Se debe actuar con “alta sensibilidad”, y ante la duda se aconseja ¡cambiar de nivel! En la práctica, se ve que el decretar “contexto de desastre” o el cambio de nivel han sido fuente frecuente de error por omisión. Ante la duda, es siempre preferible activar el Plan o aumentar el nivel operativo ante circunstancias no claramente definidas que no hacerlo, dado que las consecuencias de una u otra conducta serán diferentes en caso de percepción equivocada.La citación es un acto que requiere capacitación previa e información detallada, para quién cita, de los medios de comunicación de quién es citado, y del orden establecido para cada sector de realizar las convocatorias. No a toda hora hay

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personal administrativo suficiente para realizar esta tarea, por lo cual un punto importante de la planificación es determinar quién, cuando, como y bajo qué directivas realizará las convocatorias en cada servicio o departamento. Otro aspecto a considerar, relacionado con la citación, será el sitio de presentación. Convenientemente, este sitio no deberá ser el Departamento de Emergencia, pues interferiría con las acciones. Cada hospital deberá determinar si el sitio más conveniente serán los respectivos departamentos o servicios del personal convocado, o bien se creará un “Control Central de Recepción y Distribución de Personal”. La citación impone la responsabilidad de concurrencia.En el medio capitalino, con abundante personal médico de habitualmente fácil disponibilidad, suele preferirse un cambio de nivel a constituir equipos quirúrgicos “mixtos”, con otros especialistas disponibles en la guardia. Lo contrario, en cambio, es lo habitual en el interior. Ambas posturas son aceptables, lo importante es que la conducta del centro asistencial esté pautada en un manual de procedimientos y sea adecuada al medio, conocida, aceptada y seguida por todos. Es evidente que la constitución de equipos mixtos requiere una excelente coordinación en la planificación de los servicios involucrados.

Nivel 2 La situación se resuelve utilizando todos los recursos activables en situaciones especiales que estén disponibles en ese momento. Nivel 3 Implica la verdadera situación de desastre para el hospital o sistema asistencial, dado que aún activando todos los recursos disponibles no puede resolver la situación y se requiere participación de recursos extrainstitucionales, que eventualmente también pueden llegar a verse superados. Es decir que existe un número máximo de atención de víctimas para cada circunstancia y cada centro asistencial, que debe saberse asumir oportuna y correctamente, pues implica movilización de recursos que están más allá de la responsabilidad del centro en cuestión, pasando a tener que actuar en Nivel 3. Se trata, obviamente, de situaciones de gran magnitud y enorme gravedad, pero no imposibles de acuerdo a lo que muestra la historia reciente. La coordinación interinstitucional no está bien articulada actualmente, y es lo que busca lograr el SAVEM en la órbita del SNE.La acción por niveles basada en la confrontación de recursos disponibles (capacidad de respuesta) y requerimientos de la situación, es una forma mucho más racional y cuantificable de manejar los eventos con víctimas masivas, con un adecuado y medido uso de los recursos. No era infrecuente oír hablar de “niveles” basados en forma empírica sólo en el número de víctimas, sin tener en cuenta ni siquiera su gravedad, y así se decía, por ejemplo, que un nivel 0 eran hasta 10 víctimas, que la capacidad máxima asistencial del centro era de 100 heridos, etc. Más grave aún, en algunos planes se consideraba la capacidad de respuesta del Hospital de Clínicas en 600 víctimas, dado que esa era su dotación de camas. Una forma más racional de estimar la “capacidad de absorción” de víctimas de desastre para un centro asistencial instalado fue un determinado porcentaje de su capacidad locativa. Hoy en día se estima más adecuado igualar la capacidad de absorción al número de camas del servicio de emergencia (este concepto presupone que todos los pacientes previamente atendidos en ese sector son evacuables del mismo) (14).

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Es de destacar que, en un centro asistencial dado, un sector o servicio podrá estar operando en un Nivel 0, mientras otros lo hagan en un Nivel 1 o superior, según cuales sean los recursos y exigencias de cada uno de ellos. Estos elementos deberán ser evaluados a posteriori, a los efectos de contemplar cambios y redistribuciones en la planificación y en los recursos si son necesarios.

El Manual de funciones y procedimientos. Si bien no se puede considerar de manera simplista que la elaboración de un Manual de funciones y procedimientos sea la etapa final de la planificación y organización en materia de víctimas masivas, tampoco se puede prescindir del mismo al encarar esas tareas. El manual debe tener una parte conceptual, doctrinaria, pero sobre todo debe ser operativo, con directivas sectoriales, a manera de librillo de consulta permanente, para ser consultado cuando sea necesario, difundido y conocido. Este manual operativo para servicios y departamentos debe contener también los planes de contingencia para situaciones especiales. Asimismo, es de desear la existencia de cartillas individuales con directivas para cada funcionario involucrado. Estas deben contener la forma de convocatoria, los teléfonos de referencia, los pasos iniciales a seguir, el sitio de presentación, las personas a notificar, contactos a realizar, aspectos técnicos a cumplir (protocolos de actuación), las nuevas dependencias eventualmente generadas, y las conductas a evitar (qué “no hacer”). Para una mayor simplificación, las directivas individuales pueden estar impresas en las tarjetas de identificación de personal que han sido propuestas. Cuando un funcionario cambia de destino, es responsabilidad de su nueva jefatura instruirlo también en sus nuevas responsabilidades en caso de activarse el plan.

c-2) El hospital clasificador. (14) Hay centros asistenciales que no están en condiciones, por dotación de recursos, de brindar toda la atención a las víctimas de desastre. En otras ocasiones, un hospital de nivel secundario o terciario, ante un evento de magnitud inusitada, puede ver sobrepasadas sus posibilidades, lo que equivale a tener que actuar en un Nivel 3. En estos casos, el hospital debe declararse sobrepasado por la emergencia, en forma transitoria o definitiva, y actuar sólo como centro clasificador, estabilizador y de derivación en tanto se prolongue la situación. En un hospital en estas condiciones de funcionamiento, sólo se opera para evitar la muerte inminente o para estabilizar para permitir el traslado. Son ejemplos explícitos, el obtener una vía de aire quirúrgica, drenar un neumotórax, contener un sangrado. Es decir, que sólo no se evacuan aquellos pacientes que no tolerarían el traslado. Hay centros en nuestro país que funcionan permanentemente en este nivel operativo. Esto debiera ser contemplado por las máximas autoridades a la hora de planificar a nivel nacional, para ser incluido en el diseño de los mapas de riesgo como una vulnerabilidad regional, y para utilizar el recurso en forma realista. Como estos hospitales sólo actuarán en sus servicios de Emergencia, sin alojar pacientes en áreas de diagnóstico y tratamiento definitivo, la disponibilidad de personal de piso para redistribuirlo hacia Emergencia será mayor. Requieren además mucho apoyo de los hospitales centrales, en cuanto a “kits” de asistencia, ambulancias,

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e incluso personal médico. La única área especial que hay que planificar en estos centros es la de espera de evacuación, una vez estabilizado, de características similares al área de atención de víctimas graves, y esta área operativa debe ser reforzada en equipamiento y personal. Es importante también realizar los contactos y coordinaciones y brindar la máxima información hacia el hospital receptor.

c-3) El Sistema de Trauma. El Sistema de Atención de Trauma se define como “un procedimiento organizado para tratar al paciente agudamente lesionado, el cual proporciona personal, servicios y equipo para los cuidados óptimos con base en las urgencias determinadas por el área geográfica” (18). Sin un sistema, el porcentaje de muertes evitables en trauma es del 30 %, mientras que con el establecimiento de un sistema de trauma completo, este se reduce a 5 %. Por otra parte, son muy importantes los ahorros en los costos de la atención a la salud. El buen funcionamiento del sistema se basa en un adecuado triage en el sitio de los hechos para decidir el destino del paciente al centro adecuado. Un sistema de trauma implica una doctrina y políticas que lo sustenten, una financiación, uso adecuado y racional de recursos, recursos humanos en correcta cantidad y calidad y capacitación de los mismos, transportación de diferentes tipos (terrestre, aérea, naval), equipamientos, comunicaciones, adecuada atención prehospitalaria, centros hospitalarios adecuados (preferentemente Centros de Trauma) y coordinados, información y educación públicas, dirección adecuada y evaluación constante. Como se ve, en el Uruguay se está muy lejos aún de este óptimo. “Quizás en ninguna ocasión es más pertinente el concepto de sistema de trauma que en la que se presenta una gran cantidad de heridos, en la que la capacidad de un solo hospital es claramente sobrepasada” (18). El Sistema de Trauma es el que permite funcionar en óptimas condiciones en un Nivel 3. En realidad, un sistema de trauma es una parte de una organización aún más amplia, un Sistema de Atención de Víctimas en Masa (23).

c- 4) Centro de Control. Fundamental para el desempeño de las acciones, constituye el punto de desempeño del comando del operativo, que tiene poder resolutivo, y debe incluir personas clave de varios sectores. Deberá contar con un sitio de reunión cercano al Departamento de Emergencia, pero sin interferir con las acciones, con buenas comunicaciones con el resto del hospital. Las comunicaciones adecuadas, hoy en día incluyen no sólo teléfonos internos funcionantes, sino, idealmente, conexión en red de computadoras, que permitan actualizar la información necesaria de todo el hospital al instante. Sin embargo, también debe estar previsto un sistema sustitutivo de registro e información por si falla el sistema informático. El Jefe del Operativo (Jefe Administrativo) integra y comanda administrativamente el Centro de Control, por lo cual tiene que ser una persona con alta autoridad dentro del hospital. Al inicio de las acciones, en tanto no se constituyan en el hospital las autoridades, la jefatura interina la llevará el Jefe médico de la guardia o el Jefe administrativo de la misma, en los sitios en que este cargo existe, ejerciendo su función desde el área de emergencia. Idealmente el Jefe del Operativo será, una vez constituido, el

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Subdirector del hospital, y no el Director, mediante delegación de funciones de parte de éste, pero bajo su directa responsabilidad intransferible. El enlace entre ambos debe ser permanente, y actuará en condición de subordinación jerárquica. La razón de esto radica en que el mejor puesto para el Director será aquél donde pueda influenciar más en las decisiones globales del centro asistencial, las que tienen que ver con la situación excepcional y las que no, y este sitio no es el Centro de Control. El Director debe poder movilizarse por todas las instalaciones, para observar, evaluar, coordinar y decidir. El Jefe del operativo, en cambio, estará más referido al Centro de Control en permanente enlace con el Departamento de Emergencia (14). Es de desear que el Jefe del Operativo sea una persona de gran capacitación administrativa, particularmente en lo que tiene que ver con desastres, y ejerza un liderazgo natural sobre sus subordinados.Otros componentes natos del Centro de Control serán los Jefes (o los responsables directos a quién ellos deleguen) de los Departamentos de Enfermería y Servicios involucrados, Emergencia, Cirugía, Traumatología, etc. (para ejecutar la distribución del personal), un administrador de alta jerarquía, los encargados de suministros y seguridad, y una dotación suficiente de administrativos y auxiliares, para tareas de secretaría, informática y comunicaciones. Es importante que algunos o varios de los integrantes del Centro de Control sean también integrantes del Comité Permanente de Desastres del hospital.Son numerosas las funciones del Centro de Control. La principal es la de coordinar y decidir acciones. Es el órgano ejecutivo por excelencia, bajo el mando administrativo de la dirección del hospital. Realiza además un análisis periódico de la situación. Para ello debe manejar información. Debe recibir información de las fuentes asistenciales directas, para mantener actualizado un “Cuadro de Situación” hospitalaria, que contenga los datos de lo que está ocurriendo, como y donde. A su vez, deberá brindar información, canalizada a través del Centro de Información, hacia la prensa, hacia los organismos de seguridad, cuando corresponda, y hacia los familiares. En cuanto al manejo de información respecto a las víctimas, deberá llevar registro actualizado del recuento de número de víctimas, y catalogación de las mismas en las categorías mencionadas antes, mediante tablas de registro y seguimiento. Una de las tareas que le competen, con el debido asesoramiento técnico, es el de decidir y coordinar cuándo, hacia dónde, y qué pacientes derivar.En estrecha colaboración con el Centro de Control y con el Jefe del Operativo, y subordinado administrativamente a éste, trabajará el Jefe Técnico del Operativo. El mismo será el encargado de las decisiones técnicas, médico - asistenciales. Deberá tener gran formación en medicina de urgencia y emergencia (emergentología), y en particular, capacitación en asistencia de víctimas masivas, y especialmente en trauma, y actuará en el Departamento de Emergencia. En general, esta función recae sobre el Jefe Médico de la guardia, que habitualmente reúne, o debería reunir, las cualidades mencionadas, y en general es un médico avezado y experiente. En general, sobre todo al inicio de las operaciones, deberá cumplir simultáneamente funciones administrativas, y funciones asistenciales personalmente, y no sólo de dirección técnica del operativo. Las funciones asistenciales que más se adecuan al Jefe Técnico son

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las del triage, por la gran responsabilidad que implican, por la experiencia y capacitación que exigen, y porque, al no implicar maniobras directas sobre pacientes y ser de rápida resolución, permiten que simultáneamente siga cumpliendo tareas de control e impartiendo directivas. Protocolos extranjeros (14) indican que el encargado del triage debe ser el cirujano con mayor experiencia. En las situaciones habituales, el cirujano jefe es rápidamente “inactivado funcionalmente” al arribar la primera víctima de atención en sala de operaciones. Esta situación obligaría a un cambio de Nivel, convocando a un segundo cirujano jefe para cumplir tareas de triage. Por esta razón, en nuestro medio (H.C.FF.AA. en particular), se ha preferido en general, adjudicar la función de clasificación al Jefe Médico de la guardia. Otra misión asistencial habitualmente adjudicada al Jefe Médico de la guardia es la de encargarse del área de atención de víctimas graves (“rojas”). La distribución de funciones dependerá de la dotación de personal médico de cada centro y del Nivel en que se esté operando, entre otras variables.El Jefe Técnico también deberá ser alguien con liderazgo natural sobre sus técnicos subordinados, respetado científica y técnicamente. Para respaldar su acción, es de desear también que jerárquicamente sea superior al resto del personal médico actuante.

c-5) Tablas de registro y seguimiento. Constituyen una herramienta de trabajo importante para el Centro de Control. Toda la información registrada debe actualizarse permanentemente y debe haber registro horario de todas las acciones. Pueden ser confeccionadas en planillas escritas, pizarras o computadoras portátiles. Una de estas tablas debe contener toda la información de las víctimas, nombre si está disponible, número de identificación, diagnóstico, hora de llegada, área de atención, destino, hora de transferencia, médico a cargo. Otra de las tablas debe registrar todas las disposiciones y órdenes impartidas, quién las realiza, quién las debe cumplir, los hechos importantes constatados, los problemas surgidos y la solución brindada. Estas tablas contendrán información muy importante para la evaluación de las acciones, y para imponer las correcciones que sean necesarias.

c-6) Distribución de funciones. Deben estar previamente establecidas en el plan, y cada funcionario debe saber que tareas le corresponde realizar, y de que sector asistencial se hará cargo. Es así que debe haber un responsable médico del sector de víctimas leves y uno del sector de víctimas graves, esto en lo que hace al Departamento de Emergencia. A su vez, habrá un responsable médico del Área de Internación. Cada sector involucrado en acciones deberá contar con una Jefatura de Operaciones o responsable directo durante la aplicación del plan (Block quirúrgico, Radiología, Hemoterapia, etc.). Estos puntos deben estar contemplados en los respectivos planes de esos sectores. Cada centro asistencial decidirá, dado que el plantel médico de guardia es limitado, si para cumplir estas funciones de dirección y control, convocará a personal externo (cambiando así el nivel del sector), o adjudicará más de una función operativa a determinados técnicos. Ante situaciones no previstas en el plan, serán el Jefe del Operativo y

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el Jefe Técnico, quienes tendrán la autoridad para adjudicar tareas y funciones a sus subordinados.

c-7) El recurso material. Incluye el sector instalado (la planta física) y los recursos materiales renovables. c-7-1) La planta física. Áreas o sectores de tratamiento. La planta física debe ser estudiada minuciosamente durante la planificación, para adecuarla, dentro de lo posible, a las necesidades de la asistencia de víctimas masivas. Esto es muchas veces prácticamente imposible en Hospitales en los que no se tuvieron en cuenta para nada estos aspectos en el momento de su diseño. Por ello es que lo ideal es pensar en la planta física antes de la construcción de la misma, y no planear modificaciones. Para ello hay que tener en cuenta instalaciones de suministros auxiliares (O2, aire, aspiración, electricidad), áreas de expansión, diseño de las áreas de circulación, y una infinidad de aspectos más en los que no podemos entrar en este momento, y que corresponden a la ingeniería y arquitectura hospitalaria. Lo importante es destacar las necesidades básicas del área de emergencia: fáciles accesos, espacios amplios y numerosos, bien señalizados y equipados, fáciles desplazamientos hacia el resto del hospital, enfermería en lo posible de disposición central y con buen control visual de todos los sectores, sala de espera amplia, fácilmente evacuable.

Áreas de tratamiento. Además del área de triage (explanada de recepción y clasificación), el Departamento de Emergencia deberá contar con otras tres áreas funcionales: área de atención de enfermos leves, área de atención de enfermos graves, y área de atención de enfermos de muy escasa probabilidad de reversibilidad o irreversibles (moribundos). Además, en el hospital, deberán instrumentarse un área de depósito de muertos (la morgue habitual u otros espacios adicionales si esta no es suficiente) y un área de diagnóstico y tratamiento definitivo. Ya se mencionó que la dotación de camas del Departamento de Emergencia marca la capacidad inicial de absorción de víctimas del hospital. Todas estas áreas deben ser perfectamente conocidas y estar bien señalizadas.

Ya se ha hablado algo del área de triage. Debe permitir un acceso fácil y protegido a las ambulancias, en lo posible unidireccional, con un sector de arribo y otro de salida, minimizando el número de maniobras de los vehículos y el entorpecimiento del tránsito. El tránsito de los pacientes en esta, como en todas las otras áreas, será en un solo sentido, desde la ambulancia a la explanada, clasificación y pasaje, lo más rápidamente posible, al sector correspondiente de tratamiento. La explanada de clasificación no debería coincidir con ninguna otra vía de entrada, ni de funcionarios, ni de familiares o pacientes, y estar destinada sólo a esta función. En algunos protocolos se contempla iniciar la toma de datos para el llenado de la ficha en esta área, pero lo más conveniente es realizarlo en la correspondiente área de atención, para no entorpecer la clasificación. Cuando el paciente arriba previamente clasificado, en esta área se realiza una reclasificación, que puede coincidir o no con la

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inicial. Puede habilitarse esta área, si es necesario por la estructura del hospital, por expansión hacia sitios semicubiertos o no utilizados con fines de atención.

Área “roja”, o de atención de enfermos graves, o de soporte vital (pacientes graves, estables e inestables, “amarillos” y “rojos”). Debe estar dotada prácticamente como un CTI (“shockroom”), con todos los recursos diagnósticos y terapéuticos necesarios. El recinto, como todos, deberá estar claramente señalizado. De acuerdo a las características de cada medio se determinará si esta área deberá permitir asistir a una víctima sola o a más de una simultáneamente. En cualquier caso, la dotación mínima será de un médico y una enfermera por cada paciente. Como en todas las áreas del Departamento de Emergencia, la evacuación hacia áreas de tratamiento definitivo debe ser lo más rápida posible, una vez estabilizado el paciente. Estará a cargo de un emergentólogo o de un cirujano con experiencia cuando se trate de víctimas “quirúrgicas”, que puede ser el Jefe de la guardia de cirugía, en tanto no tenga que acudir a sala de operaciones. Si esto ocurre, en la planificación se determinará si corresponde citar a un segundo cirujano. Otros integrantes del sector serán, una enfermera universitaria, un administrador, un administrativo encargado de los registros, otros cirujanos o especialistas quirúrgicos de guardia, y auxiliares de enfermería. Es de destacar que la atención del paciente puntual debe ser realizada en forma diligente, pero sin apresuramientos inconvenientes o negligentes. Para cada paciente se aplicará estrictamente un protocolo de valoración y tratamiento inicial del tipo del ATLS, según corresponda para su situación (19), insumiendo el tiempo que sea necesario. Una vez tomado contacto con su paciente, para ese médico no existirán otros hasta que la situación del mismo se resuelva. El Jefe Médico del operativo determinará cuando serán necesarias las citaciones. Como se mencionó, en esta área se atienden estables e inestables, pero todos ellos graves. No se realiza ningún tipo de triage secundario, ni se cambia de sector hasta ser resuelto. Una vez llegado, el enfermo se asume como fue clasificado. En este sector se completa (si ya fue iniciada) o se realiza en su totalidad, el llenado de la hoja de registro de datos, así como el registro fotográfico o de características físicas, en pacientes inconscientes. Concomitantemente con las maniobras asistenciales, se toman muestras para exámenes, según protocolo, que incluyen básicamente sólo clasificación ABO y Rh y pruebas cruzadas, en los pacientes traumatizados. Según situación, características del paciente y protocolos propios, pueden ser necesarios otros exámenes. El método de toma de exámenes será guiado por el concepto de “tubo al enfermo”, es decir, que las muestras se colocan en los tubos rotulados junto al enfermo, y no se desplazan a enfermería, para minimizar las posibilidades de error. La radiología a solicitar incluye sólo, a lo sumo, cráneo, raquis, tórax y pelvis. Salvo circunstancias muy especiales, no se hacen placas de miembros en estos pacientes. Hay que tener en cuenta que el sector es de diagnóstico lesional y fisiopatológico y de estabilización para el traslado rápido hacia otra área asistencial.

Área verde o de atención de enfermos leves. (“verdes”) Esta área tiene menores requerimientos asistenciales. Puede ser atendida por uno o dos médicos en total,

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dependiendo, por supuesto, del número de víctimas, y que pueden ser internistas o pediatras con capacitación, aunque se trate de víctimas traumáticas, porque los de esta categoría de traumatizados son en cualquier caso leves. Complementariamente debe haber en el área, enfermeras universitarias, auxiliares de enfermería y psicólogos. Este último técnico es fundamental, ya que se ha visto que hay cuatro pacientes con reacciones emocionales de diverso grado por cada herido leve (14). La observación en el sector debe ser prolongada, ya que todo lesionado aparentemente leve puede empeorar y cambiar de categoría. El lugar físico también tiene bajos requerimientos. No son necesarias las camillas para todos. Debe estar dotado de sillones cómodos, y en un ambiente psicológico tranquilo y confortable. Es conveniente que haya adecuados servicios, higiénicos y de abastecimiento de café, etc. Por estas razones, a falta de un lugar mejor, la propia cafetería del centro asistencial puede adaptarse a estos fines.

Área de atención de enfermos irreversibles o de escasa probabilidad de reversibilidad. (moribundos o “grises”) Ya se mencionó que la categoría de víctimas “grises” se creó para el hospital, porque es inadmisible equiparar en un centro asistencial los muertos a los moribundos (lo que si puede ser valedero en situación de triage de campo). Son pacientes que tienen tal gravedad de lesiones, que estadísticamente tienen ínfimas probabilidades de sobrevivir (estas lesiones están explicitadas en tablas, y son por ejemplo, pérdida severa de masa encefálica, desmembramientos masivos, evisceraciones totales o del corazón, etc.). Prácticamente, son situaciones agónicas, pero aún con vida. Sin embargo, en una situación normal, no de víctimas masivas, requerirían eventualmente todo el apoyo y esfuerzos de la guardia médica. Es necesario también tener en cuenta que estos pacientes se constituyen en ocasiones en potenciales donantes de órganos, lo que justificaría su atención también por esta razón. Por razones éticamente valederas, de disponibilidad limitada de recursos y de probabilidades de sobrevida, en situación de víctimas masivas, estos pacientes son asistidos sólo con medidas paliativas de sedación y analgesia, higiene y confort, con mantenimiento mínimo de las funciones vitales. Si la situación general se revierte, los recursos pueden pasar a volcarse sobre ellos, que son ahora eventualmente recategorizados como “rojos”. En tanto sean considerados como “grises”, serán asistidos en un ambiente aparte, tranquilo, en lo posible alejado del área “roja” y “verde”, aunque accesible. Estarán a cargo de un médico, que no tiene que ser cirujano aunque se trate de traumatizados, y que no requiere dedicación exclusiva. Además requieren una auxiliar de enfermería y una enfermera universitaria que tampoco tiene que tener dedicación exclusiva. La dotación de recursos de esta área es la normal de cualquier sala asistencial hospitalaria.

Área de depósito de muertos. (morgue) Todo hospital cuenta con una morgue, que puede ser insuficiente para víctimas masivas. Por lo tanto hay que prever un lugar adecuado complementario para depósito transitorio de cadáveres. Debe ser alejado, seguro y vigilado (puede haber implicancia de aspectos médico - legales), de amplitud adecuada al número de fallecidos. En sector aparte de este

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capítulo se analiza el manejo de cadáveres en masa, en cuanto a su conservación, cuando las posibilidades de refrigeración son insuficientes.

Área de diagnóstico y tratamiento definitivo. En esta denominación se incluyen genéricamente todas las áreas de diagnóstico y tratamiento del hospital fuera del área de Emergencia. Incluye básicamente, salas de internación general, de cuidados intermedios e intensivos, Block quirúrgico, Departamento de Radiología (convencional, TAC, RNM), y los servicios médicos involucrados (cirugía, neurocirugía, traumatología, medicina interna, medicina intensiva, hemoterapia, cirugía plástica, cirugía de niños, anestesiología, y otros), con sus dotaciones de personal funcionando en un contexto de desastre de acuerdo al plan. Doctrinariamente, el Block quirúrgico también puede ser considerado parte del área de soporte vital.

La circulación entre las áreas. Debe ser fácil, segura, libre de obstáculos, para lo cual el servicio de seguridad y vigilancia es esencial. Además debe ser unidireccional, es decir, que todo enfermo que salga hacia el área de diagnóstico y tratamiento definitivo no debe volver a Emergencia. Por razones de infraestructura y funcionamiento, esto no siempre se cumple en nuestros hospitales. Para que se pueda cumplir es muy importante la precoz tarea de expansión y evacuación que se realice en el sector de diagnóstico y tratamiento definitivo, que permita alojar los pacientes ya estabilizados en Emergencia. Es de desear que la circulación por estas vías de comunicación internas sea restringida a los directamente involucrados en las acciones.

c-7-2) Recursos materiales renovables. En este aspecto es ideal el sistema de “kits” o “sets”, que contengan todos los materiales necesarios para determinada actividad, por ejemplo, ropa y gafas de protección, cajas de cirugía menor, carros y cajas de curación, carros de reanimación, ropas de quirófano, etc. Es necesario asegurar el abastecimiento de materiales críticos, como sueros, tubuladuras, jeringas, etc. Los materiales contenidos en estos “sets” estarán acopiados en “almacenes de desastre”, muy cercanos al área de Emergencia, y deben controlarse periódicamente para verificar su vencimiento. Los materiales vencidos pueden ser destinados a simulacros, y los que están en inminente vencimiento deberán entrar en un “pool” renovable, pasándolos al uso habitual del Departamento y sustituyéndolos por otros nuevos. En otros medios, los “sets” de protección individual, completos, están en placares o lockers destinados sólo a tal fin, teniendo cada médico siempre el suyo disponible para estas situaciones.

c-8) Centro de información. Ya se han señalado los aspectos relativos a la información cuando se trataron las actividades técnicas a cumplir. Sólo cabe agregar aquí que, lógicamente, el Centro de Información debe funcionar en íntima relación con el Centro de Control.

c-9) Casos particulares. Planes de contingencia especiales. Cada nación, región y centro asistencial deberán analizar sus hipótesis de contingencia y planificar

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de acuerdo a ellas. Debe recordarse que estas hipótesis cambian mucho con el tiempo, en general agregando factores de riesgo, por lo que la actualización en este aspecto debe ser permanente. De acuerdo a las hipótesis, que en ocasiones son muy complejas, puede ser necesaria la participación de diferentes especialistas en la planeación (toxicólogos, químicos, bomberos, agrónomos, infectólogos, etc.). En nuestro país, las hipótesis más recientemente incorporadas son las que derivan del transporte de sustancias peligrosas, químicas o biológicas. Estas planificaciones y directivas deberán estar en los Servicios de Emergencia de los hospitales, a disponibilidad del Jefe Técnico del operativo de víctimas masivas, para consultar las recomendaciones específicas cuando sea necesario.

c-10) Limitaciones. Numerosas son las barreras que se interponen a una adecuada planificación, organización y ejecución para situaciones con víctimas masivas. Ya se mencionaron los factores de apatía y los económico - financieros. La planificación puede ser una limitación. Hay que encararla sin prejuicios, evitando caer en sectarismos, “chacras” o “guetos”. Todos deben participar en la misma. Un error frecuente suele ser terminar en la etapa de planificación general, estableciendo las doctrinas, la base teórica y las directivas generales, así como el consabido texto, que se considera el “plan” o tarea final concluida. Se olvidan sin embargo las etapas de planificación sectorial, de los departamentos y servicios, y, sobre todo, las directivas de acción individual y la indispensable difusión y capacitación dirigidas hasta el último de los funcionarios involucrados. Las demás limitaciones hay que buscarlas en los recursos, que siempre resultan insuficientes para estas situaciones. Justamente, la finalidad última de los planes es el mejor aprovechamiento de los recursos. Entre los recursos materiales, la planta física suele ser inadecuada e insuficiente, o de difícil adaptación para asistir víctimas masivas. Emergencia, CTI y las salas de pediatría suelen ser los principales limitantes del punto de vista de la planta física. El stock de sangre y el laboratorio suelen plantear límites a las acciones, por insuficiencia de suministros o por carencias en algunos rubros, por ejemplo, dosificaciones toxicológicas. Las instalaciones para decontaminación externa de tóxicos faltan, hasta donde sabemos, en casi todos los centros asistenciales del país. Los abastecimientos suelen plantear limitantes al funcionamiento en condiciones basales, tanto más en circunstancias de víctimas masivas. El personal también ofrece dificultades que generan limitaciones de acción. Hay especialidades de muy pocos integrantes, como neurocirugía, por lo que, excepto en el Hospital de Clínicas, es muy difícil instrumentar más de una operación simultánea. Los mecanismos de citación y convocatoria de los técnicos suelen ser difíciles y lentos. Por último, los médicos en general, pese a una buena formación clínica, tienen muy poca capacitación en asistencia de víctimas masivas. El personal, globalmente considerado, suele tener poca información, y menos aún capacitación, respecto a los aspectos operativos del plan. En términos generales se puede decir que en los desastres de instauración aguda y rápida, la principal limitante al funcionamiento son los recursos humanos, en tanto que en los de comienzo y evolución lenta, pro progresiva y con gran número de afectados, lo

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es la infraestructura edilicia, el problema locativo. En planificación hay que trabajar para que nuestro límite (que siempre lo hay) sea la planta física instalada, y no los recursos materiales renovables (abastecimientos) o, menos aún, los recursos humanos. Las soluciones pasan, como siempre, por el equipamiento, las contrataciones de personal faltante, y, sobre todo, la capacitación.

III-2) Planes de desastre extrahospitalariosSe analizarán someramente, dado que no constituyen la intención de este capítulo, los aspectos relativos a la planificación en la búsqueda y rescate, la asistencia en el sitio de los hechos, y el traslado y evacuación terrestre, aérea y naval. La mayoría de los conceptos generales vertidos hasta el momento valen también para este sector asistencial, cuando no, se hará mención expresa.

a)Asistencia en el lugar . “El traslado del paciente agudo crítico es el momento más crítico”. Este aforismo debe tenerse en cuenta a la hora de planificar y capacitar en asistencia extrahospitalaria. Cada vez está más definida la vieja controversia entre “cargar y transportar” (“scoop and run”) y “permanecer y actuar” (“stay and play”) a favor de la primera conducta. Es necesario lograr un control definitivo de la hemorragia como terapéutica primaria para el shock hemorrágico, y esto sólo se logra con el transporte rápido del paciente al centro apropiado más cercano. Las acciones en el lugar de los hechos deben limitarse al mínimo posible, con una extensión no superior a los 10 minutos. Otras maniobras deberán instrumentarse durante el traslado (17). En situación de víctimas masivas, estos conceptos varían, dado que no es posible transportar a todos al mismo tiempo, rápidamente, en el medio más adecuado y hacia el centro más apropiado y más cercano. De ahí la importancia del triage de campo y de la buena asistencia “in situ” en estas situaciones. Este concepto de asistencia en el lugar ha sido desarrollado para víctimas individuales por la escuela francesa, y en término de víctimas masivas por la organización Maguen David Adom de Israel.

Reconocimiento. El reconocimiento del escenario y de la situación es la primera etapa de la asistencia en el lugar. Corre a cargo de personal técnico de otras disciplinas: bomberos, policía, fuerzas armadas, y pretende brindar las bases para estructurar el sistema asistencial con seguridad. Tiene en cuenta el hecho en sí, las vías de acceso, las condiciones geográficas y naturales del entorno, los riesgos del área, las condiciones climáticas (lluvias, dirección e intensidad del viento), etc.. Es importante tener en cuenta estos aspectos, porque a cualquier médico o a cualquier persona no especializada le puede tocar en suerte ser el primero en llegar al lugar de un evento adverso e iniciar el reconocimiento y las medidas primarias Una vez realizado el reconocimiento, y determinadas las condiciones de seguridad, las medidas necesarias para brindar esa seguridad, y la forma de aproximación más conveniente (o sea la declaración, en general por parte de Bomberos de “Zona Segura”), el equipo médico queda habilitado para actuar. Otra de las actividades que tienen que ver con el reconocimiento es el recabar testimonios de testigos presenciales del acontecimiento, que pueden ayudar a caracterizar mejor lo ocurrido. Asimismo, del lugar del evento surge el alerta y las comunicaciones para

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transmisión de información hacia los organismos competentes, en particular hacia los centros asistenciales, para la puesta en marcha de los planes correspondientes, como vimos antes. Se procede a la evacuación de personas no afectadas que se encuentren en zona de riesgo (curiosos o participantes indemnes del evento) o zona de operaciones, hasta un sector seguro.

Balizamiento y sectorización. Concomitantemente con el inicio de las acciones de búsqueda y rescate, que se llevarán a cabo teniendo en cuenta los riesgos y vulnerabilidades detectados, se realiza, por parte de otros integrantes del equipo, el marcado del área (balizas, cintas amarillas, “pinitos”, guardias, reperes naturales), de manera de resaltar sectores de mayor riesgo (“zona caliente”) y vías de acceso, brindar seguridad (evitar el segundo accidente), impedir el acceso del público, impedir la difusión del evento (por ejemplo, en caso de sustancias peligrosas), delimitar áreas de trabajo (sectorización), de asistencia y evacuación de diferentes tipos de víctimas. Los sectores de trabajo a demarcar y señalizar son sobre todo, el área de búsqueda y rescate, el área de colección de las víctimas (triage) y área de atención “in situ”, el área de evacuación y la base de operaciones. Estos sectores deben ser conocidos por los funcionarios que participan del operativo. Cuando hay víctimas muy desperdigadas sobre grandes superficies de terreno, se sugiere la constitución de grupos operativos, constituidos por un Jefe Médico, una ambulancia de desastre (suministros), una ambulancia de soporte avanzado, y tres a cinco ambulancias de traslado, para asistir a las diferentes áreas de mayor densidad de víctimas. El balizamiento y la sectorización adquieren particular relevancia en ocasiones de eventos con sustancias volátiles peligrosas. En estos casos, el perímetro inicial de seguridad, independientemente de la sustancia (salvo que sea conocida, y esto marque un perímetro diferente) será de 200 metros alrededor del foco. Se demarcará una “pluma” o “embudo” de riesgo, en forma angular, con vértice en el foco y bisectriz siguiendo la dirección del viento. El Área Operativa y Puesto de Comando se constituirán fuera de este “embudo” de riesgo, perpendiculares a la dirección del viento, y a más de 200 metros del foco. El foco en sí es manejado por el Cuerpo de Bomberos, mediante dilución y lavado de arrastre (se desaconseja la neutralización “in situ” de las sustancias, dado que puede generar reacciones exotérmicas).

La asistencia propiamente dicha comienza con la búsqueda y el rescate. En la mayoría de las ocasiones, la búsqueda y el rescate corren por cuenta de los funcionarios especializados correspondientes (bomberos, etc.), pero en otras el médico (o paramédico) participa directamente, como es el caso de la asistencia durante la extricación de vehículos. Todas las acciones, así como su orden, deben ser realizadas siguiendo un estricto protocolo técnico elaborado en etapas previas de planificación, adecuado al medio en que se actúa. Las víctimas rescatadas son trasladadas por los rescatistas entrenados al área de colección, donde se realiza la clasificación (triage primario) y el tratamiento inicial básico según protocolos del tipo del PHTLS. Según las condiciones ambientales del entorno donde se opere, deberá procurarse un área de atención y tratamiento cercana pero separada al sitio donde se efectúa el triage, para favorecer ambas tareas, y las

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víctimas se separarán según la categoría que les fue adjudicada en el triage. Es evidente pues, que estas acciones requieren por lo menos dos equipos médicos, bajo un comando técnico único. La distinción por colores de las distintas jerarquías operativas permite una mayor eficiencia y disciplina. Son útiles a los efectos de la asistencia los “kits” o “sets” de reanimación básica, que pueden ser reabastecidos hacia el lugar del evento mediante vehículos de materiales (“móviles de catástrofe”), que son en realidad depósitos móviles de materiales, como los que se utilizan en Israel. En muchas circunstancias puede ser necesario acudir a la ayuda de voluntarios (tareas de apoyo, control, mensajería, etc.), para lo cual es esencial una buena educación y capacitación del público en general. Asimismo son importantes las comunicaciones. En algunos medios se tienen centrales operativas de comunicaciones multifuncionales que incluyen sistemas de radio de diversas frecuencias y diversas fuentes de alimentación, centrales propias de “bipers”, etc. También son importantes en el lugar de los hechos las tablas de registro, ya mencionadas para el hospital. Debe registrarse todo, el personal actuante, su destino o ubicación, las órdenes impartidas, su cumplimiento, los problemas detectados, las evacuaciones realizadas o a realizar, el orden prioritario de las mismas, el destino, la gravedad de cada víctima, etc. Las tablas de registro y los elementos de comunicaciones forman el “kit” del Comandante Técnico del operativo. La asistencia de víctimas contaminadas tiene algunas particularidades. El personal debe actuar con equipo protector especial (trajes impermeables, máscaras o escafandras, guantes, gafas). El personal no protegido sólo está autorizado a tratar víctimas no contaminadas o descontaminadas. Todas las víctimas deben ser rescatadas y tratadas, independientemente de su estado, dado que en estas condiciones operativas (trabajando con el equipo de protección) es muy difícil aún el diagnóstico de muerte. Una víctima que salga caminando por sus propios medios del foco seguramente está poco contaminada. Estas víctimas van directamente al hospital. Por el contrario, una víctima que no tiene movimientos provocados, tiene poca chance de sobrevida, equivale a una calificación de “gris” y es el último en evacuarse. El manejo inicial consiste en la decontaminación mediante ducha de arrastre, desvestir y nueva ducha de arrastre, durante 20 minutos. Esto debe realizarse lo antes posible, idealmente en el lugar de los acontecimientos, pero si no es posible, en áreas especiales a la llegada al centro asistencial. A esto se agrega luego el tratamiento fisiopatológico, sintomático y específico cuando existe. Las ropas son una fuente de evaporación y de contaminación secundaria. Debe evitarse la formación de un segundo foco en el terreno, colocando las ropas en bolsas de nylon adecuadas, herméticas e identificadas. Las sustancias radiactivas afectan por radiación directa, para lo cual la mejor protección es la distancia, pero también por contaminación radiactiva (nube). Para este segundo mecanismo de afectación se requieren ropas especiales, dos pares de guantes, mascarillas, etc..En otros medios adquiere particular relevancia para la asistencia en el lugar de los hechos y durante el traslado, la figura del paramédico, que no existe en nuestro medio. No hay que subestimar la capacitación de estos técnicos no médicos. En Israel, por ejemplo, un Técnico en Emergencias Médicas (el nivel básico) recibe 120 horas certificadas de capacitación. Un Paramédico Jefe de Evento recibe 600

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horas, independientemente y a posteriori del PHTLS. A Oficial de Comunicaciones se accede luego de 60 horas de capacitación posteriores al curso de Técnico. Todos estos técnicos reciben además 16 horas de curso anual de “refresco” (14).

b)El traslado de las víctimas. Una vez rescatadas desde el foco del evento y cumplidas las instancias de tratamiento inicial mínimo, debe procederse al traslado o evacuación hacia los centros de asistencia.

El traslado terrestre .

Historia del traslado. Se podría decir que comienza con Dominique Larrey, el cirujano de Napoleón, quién en 1786 creó las “ambulancias volantes”. Durante la Guerra Civil norteamericana, el traslado se realizó en ambulancias y en ferrocarril. Este tipo de ambulancias de tracción animal, fue utilizado también en nuestro país durante la Guerra Grande. El Cincinnati General Hospital, en 1860, fue el primer hospital en contar con ambulancias propias. Un hito para la asistencia en el lugar y el traslado se marcó en 1863, con la creación de la Cruz Roja Internacional, por parte de Jean Henry Dunant. El Michael Reese Hospital de Chicago fue el primero en contar con ambulancias motorizadas en 1899. A partir de 1915 se inicia la evacuación aeromédica, en Europa. En Irlanda, en 1967, se inician las unidades móviles de cuidados intensivos, siendo el Uruguay, pocos años después el primer país de Latinoamérica en contar con ellas. Más datos históricos se pueden obtener en la literatura (17), (24).

Las reglas de oro que rigen el traslado de pacientes son: 1) Llevar al paciente indicado, al lugar indicado en el tiempo indicado (Donald Trunkey) Se podría agregar además, utilizando el medio más adecuado. 2) El paciente se hospitaliza desde el momento en que accede al sistema de salud, con la llegada del primer móvil. A partir de allí, no deben haber diferencias conceptuales en el nivel de manejo del mismo hasta que llegue al centro de mayor complejidad (24).

Clasificación del transporte. Analizaremos ahora sobre todo la forma de transporte terrestre; más adelante se verán las formas de transporte aéreo y marítimo – fluvial, con los aspectos que corresponda agregar. Existen varios tipos de transporte terrestre (que se hacen extensivos también a las otras formas). Puede ser urgente o coordinado, individual o colectivo, asistido o no asistido (y dentro del asistido, puede ser medicalizado o no medicalizado, asistido sólo por personal paramédico o auxiliar). Finalmente, el transporte puede ser primario, hacia el primer centro, o secundario, de derivación hacia un centro de referencia. Estos tipos admiten combinaciones entre sí. En asistencia de víctimas masivas, el transporte es, habitualmente urgente, y, según la categoría de víctimas, y el momento evolutivo, puede ser de cualquiera de las otras categorías.

Etapas del transporte. Hasta llegar al centro de recepción, el paciente deberá pasar por varias etapas. En primer lugar, debe seleccionarse el tipo de transporte más adecuado. Esta es una de las tareas principales del triage de campo. Seguidamente, una vez elegido el medio terrestre, de ser posible se elige la ambulancia adecuada, y

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se procede a prepararla para el traslado, verificando el equipamiento adecuado. Es fundamental la preparación del paciente, la atención “in situ” y la estabilización mínima que haga tolerable el traslado. No hay que olvidar que siguen una serie de movimientos que deben realizarse con seguridad, y que pueden, de por sí, afectar el estado del paciente. Estos movimientos son el traslado a la ambulancia, la realización del traslado propiamente dicho, y la transferencia al centro asistencial. Los protocolos modernos de atención y traslado de traumatizados adhieren cada vez más a la doctrina de “cargar y transportar”, con asistencia durante el transporte (“cargar, asistir y transportar”) (17). Las tareas asistenciales no son fáciles ni inocuas durante el traslado, menos aún en vehículos inadecuados y a campo traviesa, y muchas veces imposibles. La finalidad básica de la asistencia en ruta es mantener la estabilización y prevenir el deterioro, maximizando la utilización del tiempo. Finalmente, luego del traslado, debe realizarse una evaluación del mismo, verificación y reposición de materiales, y un registro e informe final en las correspondientes tablas.

Componentes del transporte. El traslado no se compone solamente del vehículo. Los tres componentes básicos del transporte son la asistencia o atención (que requiere recursos humanos, equipamientos y protocolos de actuación), los medios de comunicación y los medios de transporte. Ya se ha enfatizado la importancia de la comunicación con el centro de referencia para coordinar la llegada, antes de salir. Durante el recorrido, estas comunicaciones son vitales ante eventuales cambios evolutivos surgidos. Los medios de transporte para el traslado pueden ser de soporte vital avanzado (unidades de cuidados intensivos, aptas para víctimas de categoría “rojas” y “amarillas”), de soporte básico (adecuadas para víctimas “verdes” o “grises”), ambas medicalizadas, o, simplemente de traslado (no medicalizadas, en ocasiones no asistidas, a veces para transporte colectivo. Estas últimas son sólo aptas para transporte de heridos leves, de categoría “verde” o muertos). Otros tipos de móviles utilizados son, el de primera respuesta y el de desastre, que no son para realizar traslados. El móvil de primera respuesta permite llevar rápidamente, al lugar de los hechos, personal capacitado operativo y equipamientos para iniciar las tareas asistenciales. El móvil de desastre permite reponer recursos materiales y abastecimientos. Son verdaderos depósitos móviles.

Fisiopatología del transporte terrestre. Es necesario tener en cuenta algunos aspectos importantes. Del punto de vista psicológico, debe saberse que, una víctima de desastre, ya afectada por el evento, será sometida al impacto del traslado, en condiciones que distan de ser ideales. Ansiedad, angustia, temor y a veces pánico son reacciones esperables. El movimiento y el ruido del vehículo aportan alteraciones adicionales. La cinetosis es también una alteración habitual, que afecta a víctimas y rescatistas. La polución sonora del vehículo ronda los 70 – 75 dB, límite máximo admitido por la OMS, y puede ser superior, según el estado del transporte. A esto se agregan las vibraciones mecánicas y la inestabilidad, también muy dependientes del vehículo. La alteración térmica en el interior, cuando no está acondicionado, en más o en menos, es otro factor a tener en cuenta, sobre todo en traslados largos. Finalmente, la aceleración lineal, transversal y circular, produce alteraciones fisiológicas, sobre todo en la hemodinamia y en la PIC. Estas

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aceleraciones también pueden coadyuvar al desprendimiento de objetos, que deben estar bien fijados en soportes.

El traslado aéreo .

Evacuación aeromédica. Consiste en el traslado de víctimas por vía aérea desde el lugar de los hechos hacia un centro asistencial (traslado primario), o entre un centro de atención inicial y otro de mayor nivel (traslado secundario). Puede ser medicalizado o no medicalizado. En ese sentido, en EE.UU. se distinguen dos tipos de traslado aéreo, la evacuación aeromédica (MEDEVAC), y la evacuación aérea de bajas (CASEVAC) (25), (26) (27). La evacuación aérea mejoró el pronóstico de los heridos, modificó los criterios de transferencia, contribuyendo a gestar el concepto de regionalización de la asistencia del politraumatizado. El transporte aéreo de víctimas puede realizarse utilizando aeronaves dedicadas (adaptadas para este uso en forma permanente) o de oportunidad. Las mismas pueden ser de ala fija (aviones) o rotatoria (helicópteros). Dentro de los primeros, los que se han dedicado específicamente al transporte de víctimas son el C130 (“Hércules”), C9, C12, el LEAR 25, 35 y 36, el FALCON 50 y el MU2. Los helicópteros usados son el Bell UH1H, el UH60 y el Wessex. Estas últimas aeronaves tienen normas operativas propias, debidas a su ala rotativa. Debe respetarse un perímetro de seguridad de 30 por 30 metros alrededor del aparato. La pendiente del terreno no debe ser superior al 5 %. La aproximación debe ser desde abajo hacia arriba y desde adelante. Las ambulancias, que se deben aproximar desde adelante y a la izquierda, para que el piloto no pierda contacto visual con las mismas, llegan hasta 5 metros por fuera del disco del rotor. Este medio de transporte tiene ventajas y desventajas. Dentro de las ventajas destacan la velocidad, flexibilidad, mejores posibilidades de tratamiento en ruta, el confort y la moral adecuada que permite mantener entre víctimas y operadores. Permite actuar con baja mortalidad y baja morbilidad, y concentrar y racionalizar los recursos finales de alto nivel. Son desventajas del medio, una tendencia a su sobreutilización (sobreevacuación aérea), su alta dependencia de condiciones meteorológicas y de visibilidad, su vulnerabilidad a la acción del enemigo en caso de conflictos armados, y los altos costos e infraestructura necesarios. Valen para este medio de transporte, con especial jerarquía, las reglas de oro mencionadas antes.

Historia. En 1870, durante el sitio de París, se realizó evacuación en globo de víctimas. En 1910, un proyecto de evacuación aeromédica en EE.UU. se desechó por su peligrosidad. En 1915, durante la Primera Guerra Mundial, se llevan a cabo los primeros vuelos sanitarios documentados, por parte de Francia y de Serbia. En 1917, durante la batalla de Amiens, se utilizó un avión modificado, con dos camillas, para la evacuación de heridos. En 1917 se crea en Australia el Royal Flying Doctor Service, de transporte medicalizado aéreo. En 1936, durante la Guerra Civil Española, Alemania hace el primer uso a gran escala del transporte aéreo de víctimas. El gran desarrollo de este medio de transporte en traslado de víctimas se lleva a cabo durante y a partir de la Segunda Guerra Mundial. En este conflicto, se trasladaron 1.300.000 heridos en tres años, 1350 heridos por día

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durante 29 meses. La mortalidad de estos traslados era de 8,1 %. El helicóptero significó un avance importante. Su primer uso médico fue en 1944 en Burma (Birmania). En Corea, utilizando el helicóptero Sykorsky S51 se trasladaron 2600 heridos. Durante el conflicto de Vietnam, utilizando los helicópteros Bell UH1H, de los que se dispone en nuestro país, se trasladaron 1.000.000 de víctimas. Las fuerzas de EE.UU. contaban con 120 helicópteros de evacuación. La mortalidad de estos traslados bajó a cifras de 2,5 %. En 1969 se inicia el uso de helicópteros en la vida civil para traslado de víctimas, en Los Ángeles y Maryland.

Indicaciones del transporte aéreo. El transporte por aire está indicado cuando no puede hacerse por tierra. Esto responde a causas del entorno (geográficas, meteorológicas, etc.) o a causas del enfermo (inestabilidad, urgencia de tratamiento definitivo). En términos generales, el transporte aéreo está indicado cuando el tiempo total empleado sea sensiblemente menor (este tiempo total incluye los traslados intermedios o finales entre aeropuertos y centros asistenciales). En nuestro medio, de cortas distancias y poca infraestructura aérea instalada - escasos helipuertos -, las indicaciones suelen ser reducidas, ya que los tiempos totales suelen ser poco reducidos por el transporte aéreo. Con todo, hay casos específicos que se benefician de este tipo de transporte, y en un entorno de víctimas masivas deben ser muy bien seleccionados. Hay dos etapas del transporte aéreo. Desde el sitio de los hechos hasta el primer centro de atención se utilizan los helicópteros, cuando está indicado el transporte aeromédico. Esto es válido sobre todo para áreas suburbanas y rurales, y para algunas áreas urbanas especiales (de difícil conexión terrestre, horas de alto tránsito). Luego de la estabilización inicial en un centro asistencial, entre ese centro y otro de derivación, de mayor complejidad, definitivo, se utilizan aviones presurizados, dado que son los que permiten mejor cumplir con la regla de no descender el nivel de atención logrado. Es válido lo expuesto antes para preparar el traslado. La comunicación médico a médico es esencial, entre el médico derivador del enfermo, el receptor, y el que vaya a realizar el traslado medicalizado. Deben preverse la hora de llegada, la ruta de vuelo y rutas alternativas, y la recepción al arribo, con vehículos acondicionados acordes al estado del paciente. Es sumamente importante verificar la presencia de todo el material necesario antes de emprender el vuelo. La preparación médica del paciente debe ser realizada según protocolos, básicamente el PHTLS. Debe transportarse la documentación del paciente, la historia clínica previa, que debe ser completada con una historia durante el vuelo.

Efectos clínicos y fisiológicos de la altitud. Son producidos por dos mecanismos: la disminución de la presión parcial de oxígeno (hipoxia), y la expansión de los gases. Hipoxia por altitud. Los efectos máximos se observan en aeronaves no presurizadas por encima de los 2000 metros de altitud. La presión parcial de oxígeno a 2400 metros se reduce a 62 mm de Hg. Los efectos de la hipoxia se agravan por anemia concomitante, hipoperfusión y alteraciones torácicas previas o traumatismos de tórax con hipoventilación. Por esta razón, todas estas alteraciones deben ser corregidas previamente al traslado aéreo. Expansión de los gases. Se explica por la Ley de Boyle, que dice que el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presión que soporta. A 2400 metros hay

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un 30 % más de volumen de gas que a nivel del mar. Esto produce efectos en el organismo y en el equipo. Los efectos son minimizados en aeronaves presurizadas.Efectos en el organismo. Con la altitud existen mayores presiones en las cavidades del organismo, sobre todo las cerradas (senos óseos, oído medio), pero también las semicerradas (intestino). Ciertas situaciones clínicas deben ser contempladas. El neumotórax no drenado, isotensivo, puede volverse hipertensivo. Las heridas oculares y las fracturas expuestas, que atrapan aire, pueden generar un aumento local de la presión, con síndrome compartimental. Como precaución, antes del traslado, deben drenarse los neumotórax (idealmente con válvula de Heimlich, menos sensible a las alteraciones de los equipos que se verán luego) y solucionarse las lesiones oculares y de miembros fracturados. La colocación de SNG y de sonda rectal permite disminuir la presión intraluminal y la molesta sensación de meteorismo.Efectos en el equipo. Pueden producirse roturas en los frascos de vidrio o ampollas. La tasa de infusión de los sueros por goteo espontáneo variará (es mejor utilizar circuitos para infusión discontinua o bombas de infusión). Se generará hipertensión en férulas inflables y pantalones neumáticos antishock, que deben ser evitados. Asimismo, habrá hipertensión en los manguitos de los tubos orotraqueales, catéteres de Swan-Ganz y sondas vesicales. Se aconseja usar suero fisiológico en estos manguitos o desinflarlos al ascender. Otros efectos. La aceleración lineal en el despegue produce disminución del flujo sanguíneo cerebral, y aumento o disminución de la PIC, según cual sea la orientación del paciente en el eje de la nave. La proa más baja en los helicópteros durante el vuelo acentúa estos efectos. Las turbulencias durante el vuelo, con inestabilidad y desprendimiento de objetos, son tanto más fuertes cuanto más bajo es el vuelo. La hipotermia ambiental es manifiesta en aviones no acondicionados. Cada 300 metros de altitud disminuye dos grados centígrados la temperatura. Asimismo, se produce una disminución de la humedad del aire, que es de 10 a 25 % a 3500 – 4000 metros. Además de estos efectos principales, hay que tener en cuenta los mencionados en el transporte terrestre (mareos o cinetosis, escaso espacio e incomodidad para maniobras, polución sonora, etc. Respecto a este punto, debe recordarse que el nivel de ruido en un avión de transporte médico habitual ronda los 90 a 100 dB, lo que hace imposible auscultar).

Catástrofes marítimas. Evacuación naval.

El avance tecnológico de este último siglo determinó progresos en la actividad marítima que incluyen: la carrera armamentística, el transporte de pasajeros y de carga, la industria de la pesca, los buques factoría, las actividades deportivas o de recreación; lo que llevó a la creación de buques con mayor calado y capacidad de carga, mayor número de tripulantes, mayor velocidad de desplazamiento, travesías de mayor distancia, mayor permanencia en alta mar, etc..Estos avances también están dados en la mejora de las condiciones de navegación (GPS, Radar, Sonar) mejores comunicaciones (Radio y Satelital), mejores medios de evacuación (helicópteros)

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Sin embargo son innumerables los accidentes y catástrofes que han acompañado este desarrollo. Basta con citar algunas de estas como: naufragio, colisión, incendio, explosiones, electrocución, intoxicaciones alimentarias y por gases, contaminación química, biológica, radioactiva (Q. B. R.), ahogamiento, hipotermia, hipertermia, congelamiento, accidentes del buceo.

Estas catástrofes tienen puntos en común con las ocurridas en tierra firme y puntos que difieren, sobre todo por las condiciones particulares en que ocurren, espacio reducido, factores climáticos adversos, dificultad en la evacuación, recursos limitados, aislamiento y lejanía de centros sanitarios especializados, etc..

Vamos a hacer referencia a las catástrofes marítimas y la forma de actuación frente a éstas:- Asistencia “in situ”.- Evacuación de las víctimas.

Desde hace mucho tiempo se vio la necesidad de contar con un plan de actuación (28) para ser aplicado frente a distintas situaciones previstas (por ej.: maniobra de atraque, fondeo, carga de combustible, embarque y desembarque de material, etc.) y otras que pudieran ocurrir durante una navegación (como incendio, explosión, naufragio, abandono de buque, caída de un tripulante al agua, emergencia médica, etc.).El procedimiento que se aplica en cada situación particular se encuentra en los manuales (28,29) que varían de acuerdo al tipo de embarcación, bandera de origen, etc. Pero una característica común tiene que ser la planificación, la designación de roles, la organización de grupos de trabajo, la adecuación a normas preestablecidas, y el efectuar ejercicios de simulacro de éstas situaciones.Por lo que se deduce que la actuación sanitaria no solo se limita a la atención de enfermos puntuales sino que está integrada a todas las actividades en que pueda verse amenazada la integridad física o psicológica de los tripulantes.Los recursos sanitarios de un buque son los medios de los que se dispone para hacer frente a cualquier problema vinculado con la salud de sus tripulantes. Estos pueden ser clasificados en:1. HUMANOS: Asistencia médico - quirúrgica, odontológica, paramédica,

enfermería, camilleros.2. MATERIALES: Medicamentos, material quirúrgico, equipos de reanimación,

camillas de extracción etc..3. ESTRUCTURALES: Los vinculados a la ergonomía del barco, como

enfermería con capacidad de alojamiento, sala de operaciones, sala de rayos X, cámara hiperbárica, cámara de calentamiento, etc.

4. ECONOMICOS: Es la asignación de recursos económicos destinados al área de la salud de los tripulantes.

La actuación del médico frente a una situación de víctimas masivas está basada en los siguientes puntos:

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- Clasificación de las víctimas en categorías no solo en función de su gravedad, sino de su pronóstico: TRIAGE.- Efectuar maniobras de reanimación básicas.- Efectuar maniobras de reanimación avanzadas.- Determinar qué enfermos pueden ser manejados a bordo y cuales deben ser evacuados a un centro especializado.- Organizar la evacuación y el traslado de los tripulantes.- Comenzar el tratamiento de los enfermos de acuerdo a los medios con que se cuenta, hasta ser evacuados o tratar definitivamente las lesiones cuando sea posible.

Los principios de la actuación sanitaria (30) deben ser:- Flexibilidad para poder adaptarse a cada situación.- Acción de conjunto: en la cual se suman los esfuerzos para luchar por el mismo

fin.- Coordinación: interna y externa para poder llevar a cabo el proyecto.

Al aplicar las medidas anteriormente descritas es necesario además:- Cuidar la propia seguridad de los socorristas.- Alejar a la víctima del lugar del peligro (incendio, emisión de gases, etc.).- Evitar lesiones secundarias o segundo accidente.

En las embarcaciones que no cuentan con personal sanitario a bordo, se puede contar con personal instruido en primeros auxilios y realizar una consulta radiomédica en la cual de acuerdo a un código internacional de señales (Organización Mundial de la Salud - Organización Marítima Internacional) se transmite por radio la situación y se puede orientar el tratamiento inicial y determinar la evacuación de enfermos desde lugares distantes.La evacuación puede ser marítima o mediante helicópteros de salvamento, trasladando las víctimas hacia centros asistenciales en tierra o hacia buques de asistencia en el mar.La situación ideal es realizar el traslado asistido hacia una emergencia hospitalaria de un nivel adecuado de acuerdo a la magnitud del problema, que posibilite que las víctimas ingresen en el hospital más idóneo. De ser necesario se podrá realizar el traslado interhospitalario hacia un centro más especializado (Centro de Trauma, CTI, Sala de operaciones).

Buques de asistencia Destinados a realizar actividades de búsqueda y rescate en alta mar, que pueden ser llevadas a cabo por buques de la flota de la Armada Nacional, por Organizaciones no Gubernamentales como las lanchas de salvamento marítimo ADES, e incluso por barcos mercantes y pesqueros que se encuentren en el área cercana al incidente.Algunos países cuentan con Barcos Hospitales totalmente equipados, capaces de brindar asistencia de nivel terciario.

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Helicópteros de salvamento marítimo En ocasiones el rescate de supervivientes en el agua o en una embarcación se tiene que hacer en helicóptero, que, si es posible, dispondrá de grúa de maniobra, personal sanitario para prestar medidas de soporte vital, y personal especializado como buzos rescatistas.La utilización de helicópteros en una emergencia está condicionada por factores climáticos (viento, lluvia, visibilidad), por la distancia a la costa desde el lugar de la catástrofe y depende fundamentalmente de la autonomía del aparato.

La recogida de personas por un helicóptero requiere una adecuada coordinación entre las partes implicadas. A gran distancia las comunicaciones entre barco y helicóptero se harán por radio y cuando se tome contacto visual se utilizarán adicionalmente señales determinadas para estos casos en el Código Internacional de Señales (28).Cualquiera que sea el equipo utilizado en la izada (eslinga, cesto, red, asiento) las persona a ser evacuadas: - llevarán chaleco salvavidas durante toda la operación.- no llevarán ropas sueltas ni materiales que puedan ser succionados o arrastrados hacia los rotores o motores del aparato.- no tocarán el aparejo de izada sin que éste haya sido descargado a tierra de su potencial corriente electrostática.- en caso de accidentes disbáricos del buceo debe tenerse en cuenta que el traslado debe ser manteniendo las medidas asistenciales iniciadas “in situ” y normobaro, no sobrepasando el helicóptero una altitud máxima de vuelo de 100 a 150 m.

Cámaras hiperbáricas Los accidentes del buceo tienen una patología especifica, que en la mayoría de las ocasiones requieren un tratamiento de recompresión con oxígeno que se realiza en cámaras hiperbáricas. En nuestro país se cuenta con cámaras hiperbáricas en unidades de la Armada Nacional, tanto en tierra como en buques, en el Hospital Central de las FF.AA., y otras en centros privados.

IV) APÉNDICE. Otros aspectos importantes relacionados

IV-1) La capacitación en manejo de desastres. Ya se destacó que en la preparación para situaciones con víctimas masivas es esencial la capacitación como una de las actividades a planificar. Se entiende por capacitación, no una mera transmisión de datos, opiniones, hechos y conocimientos, sino una “experiencia de enseñanza – aprendizaje, diseñada y practicada de manera que garantice a los participantes el logro de los objetivos de desempeño preestablecidos” (6). Esta definición hace énfasis en el desempeño operativo que se busca lograr, esencial en materia de enfrentar situaciones con víctimas masivas. Por supuesto que algunas instancias informativas deben existir, al inicio de sensibilización o motivación, luego de aspectos estructurales, organizativos y de los contenidos de los planes, pero lo esencial son los cursos interactivos, participativos, de capacitación. OFDA – USAID realizó en nuestro país cursos y talleres de capacitación desde el año 1994 hasta hace poco tiempo (Curso de Capacitación para Instructores -CPI-, Administración para Desastres -APD-, Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades -EDAN-, Bases Administrativas de la Gestión de Riesgos ). Desde hace años el Uruguay

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cuenta con instructores de estos cursos, que han conformado un grupo de capacitación (GCU, Grupo de Capacitación Uruguay), y que han llevado a cabo numerosos cursos en nuestro medio. Pero además de los cursos generales, como los mencionados, cada centro o servicio asistencial debe llevar adelante cursos de capacitación internos, contemplando los aspectos operativos propios de su plan de víctimas masivas. Queda claro pues, que la difusión del plan y sobre todo la capacitación en la ejecución del mismo, son etapas obligatorias que siguen a la planificación. De nada sirve tener un excelente plan, si este no es conocido, entrenado, y operativo en su ejecución. En este sentido, los simulacros son la instancia final, cosa que no es manejada así por las instituciones. Habitualmente se generan simulacros, inmediatamente, una vez concluida la planificación, como muestra de la eficacia del plan, sin difusión, información ni capacitación previas, lo cual lleva a rotundos fracasos y a descrédito del plan, con la consiguiente pérdida de motivación. En realidad, durante el proceso de capacitación, que es muy complejo por el alto número de funcionarios involucrados y por los diferentes servicios y departamentos que deben tomar parte, se debe comenzar con simulaciones de menor envergadura, en salas de trabajo o talleres, sobre tableros o mesas, o incluso sobre el terreno, pero entrenando aspectos puntuales, parciales del plan (por ejemplo, el Centro de Control, o el Departamento de Emergencia), a veces utilizando figuras de cartón en vez de víctimas, para facilitar la organización. La informática brinda hoy en día una herramienta importantísima en la planificación para eventos adversos. Existen programas informáticos como el Transims, que permiten realizar simulaciones de eventos y respuestas a nivel de ciudades, con un realismo impactante.El simulacro es la última etapa de la capacitación. No tiene sentido realizar simulacros sólo como un requisito más de algún sistema. Es sumamente costoso (promedialmente, un simulacro de 50 a 100 víctimas implica 500 km de uso de ambulancias, numerosísimas horas – funcionario, y 9000 dólares de costo libre), difícil de organizar, de realizar con eficacia y de evaluar. Lo primero que hay que definir es “qué” se quiere practicar (el objetivo del ejercicio, el tema de interés a ejercitar y a ser evaluado). La segunda etapa ineludible es la obtención y organización de los recursos humanos y materiales necesarios. Los simulacros deben ser cuidadosamente planificados. En un simulacro, todos los que eventualmente tengan que participar en hechos reales deben ejercitarse de alguna manera, algunos simulando víctimas, otros con acciones operativas, y otros evaluando. Es sabido que el nivel de estrés del evaluador es superior al de aquél que está participando cumpliendo acciones simuladas. Lo ideal es realizarlos en forma combinada y coordinada con otras instituciones participantes (Bomberos, Policía, etc.), para evaluar también la “interfase” o interrelación de las planificaciones. En general se prefieren los simulacros preanunciados, aunque nunca pre-preparados (no se deben llevar a cabo acciones “facilitadoras” que no se hubiesen hecho en condiciones reales habituales). Los eventos sin aviso son los reales, que también permiten ejercitarse y deben ser evaluados. En los simulacros se podrá hacer la reproducción de eventos reales, utilizando casos locales, o plantear nuevas hipótesis plausibles, planificando y organizando bien el desarrollo temporal y espacial del ejercicio. Hay que procurar introducir cambios, para extrapolar acciones a situaciones nuevas o no practicadas. En la evaluación cobra especial importancia la detección de dificultades, carencias o errores, así como las eventuales soluciones a estos problemas detectados. El desempeño a evaluar es el colectivo, no el individual, que corresponde a instancias previas, durante la capacitación, aunque, si se detectan fallas graves, deben señalarse para

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corregirlas. Los evaluadores deben ser personal seleccionado, en general de los niveles superiores de los servicios, e integrantes del Comité permanente. Se evalúan todas las instancias del plan ejercitadas, triage, asistencia inicial y ulterior, evacuación, derivación, seguridad, control, coordinación interna y externa, mando, comunicaciones, comportamiento psicológico, funcionamiento global y eficacia técnica grupal, disciplina, abastecimientos y recursos disponibles, estrés, etc. Se debe realizar registro en planillas de evaluación adecuadas, prediseñadas, y si es posible, registro en video. La evaluación debe analizarse luego a nivel superior, para introducir eventuales cambios al plan. Constituye una buena forma de estímulo y motivación, difundir los aspectos positivos y los logros, incluso premiando o asentando estos éxitos en los legajos personales. Es importante tratar de discriminar respuesta espontánea eficaz de respuesta planificada. Hasta el momento se han realizado algunos simulacros de gran alcance, en el Aeropuerto Internacional de Carrasco, en dos ocasiones, en el Aeropuerto Internacional de Laguna del Sauce, en la planta urbana de Montevideo, junto al Estadio Charrúa, y en ocasión de diversos Congresos, desde 1996, con participación de diversas entidades y numerosos centros asistenciales, y con resultados diversos. Otras instancias de capacitación se llevan a cabo desde hace más de seis años en el H.C.FF.AA., con cursos y simulacros internos. Pero es evidente que la preparación y capacitación en este tema es aún escasa en nuestro medio. El logro principal hasta el momento fue la planificación en distintos sistemas asistenciales. Es así que se han conseguido planes de desastre en la mayoría de las instituciones asistenciales, públicas y privadas, instaladas y móviles, sobre todo en Montevideo, aunque esos planes no siempre son operativos.

IV-2) Ética y víctimas masivas. Ya se mencionaron algunos aspectos al hablar de triage. El Código de Ética Médica del SMU recoge en su Capítulo V (Problemas éticos específicos), Artículo 48, la regulación dispuesta por la X Asamblea de la Asociación Médica Mundial de 1956, enmendada por la XXXV Asamblea de 1983, respecto a casos de conflictos armados, incluida la lucha civil. Esta regulación expresa en su punto Nº 4: “En caso de urgencia, el médico debe suministrar siempre los cuidados inmediatos imparcialmente y sin consideración de sexo, raza, nacionalidad, religión, afiliación política o cualquier otro criterio similar. Tal asistencia médica debe continuarse siempre mientras sea necesaria y practicable.” En la misma Asamblea, de Venecia, en 1983, se agrega un proyecto de normas que regulan la asistencia del enfermo y herido particularmente en tiempo de conflicto. El mismo expresa en su literal B.1.: “En caso de emergencia, los médicos y personal médico asociado deben prestar atención inmediata en la mejor forma posible dentro de su capacidad. No se hará ninguna distinción entre pacientes, salvo la que impondría la urgencia médica” (31), (32).

IV-3) El Sistema Nacional de Emergencias y la Comisión Asesora de Emergencias y Desastres del MSPEl Sistema Nacional de Emergencias fue creado por decreto del Poder Ejecutivo 103/995 de fecha 24 de febrero de 1995, con los cometidos de planificar, coordinar, ejecutar, conducir, evaluar y entender en la prevención y en las acciones necesarias en todas las situaciones de emergencia, crisis y desastres excepcionales o situaciones similares,...que afecten en forma significativa y grave, al Estado, sus habitantes o los bienes de los mismos, cuando excedan las capacidades propias de los órganos u organismos originariamente competentes. Se consideran situaciones de emergencia, crisis y desastres excepcionales,

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accidentes gravísimos, tormentas que provoquen daños masivos, sequías, inundaciones, plagas, epidemias, incendios, contaminación ambiental, acciones terroristas y otras situaciones excepcionales que causen conmoción social, ocasionadas por fenómenos naturales o por la acción humana. El Sistema está integrado por el Comité Nacional de Emergencias (constituido por el Presidente de la República, los Ministros de Defensa e Interior, y otros Ministros según situación), el Consejo Nacional de Emergencias, la Dirección Técnica y operativa Permanente y los Comités Departamentales de Emergencias (33). Depende directamente del Poder Ejecutivo. Ha tenido numerosas participaciones en eventos nacionales, el más reciente, el vendaval e inundaciones de marzo de 2002, e internacionales, como el envío de helicópteros para asistir en las inundaciones del Chaco, en Paraguay, y de plantas potabilizadoras de agua, medicamentos, ropa y alimentos, para Honduras, Nicaragua, Guatemala y El Salvador. Particularmente los Comités Departamentales han mostrado una alta eficiencia en situaciones catastróficas, desde la creación del Sistema. Últimamente, bajo su égida y en conjunto con el MSP y diversas ONG´s se ha creado el SAVEM (Sistema de Asistencia de Víctimas en Masa), que tiende a lograr mayor integración y respuesta colectiva.La Comisión Asesora de Emergencias y Desastres del MSP fue creada por resolución del MSP de fecha 19 de julio de 1996 (Ord. Nº 274), con el cometido de instrumentar la actualización diagnóstica continua, generar fuentes de información, investigar, y colaborar en la planificación, capacitación, coordinación e implementación de acciones ante situaciones de emergencia y desastre, en el ámbito de competencia de este Ministerio. La misión principal de la Comisión es elaborar un Plan Nacional de preparación de la respuesta médica ante emergencias y desastres naturales y provocados por el hombre. Numerosas actividades ha llevado a cabo hasta el momento, destacándose la colaboración en la elaboración de un relevamiento de los establecimientos de salud en el Uruguay (34) , la participación en los simulacros de aeropuertos realizados, en numerosas jornadas de difusión general y sensibilización, y cursos de capacitación, el más reciente de los cuales fue en Durazno, en el mes de marzo de 2002, en colaboración con OFDA-USAID y el Grupo de Capacitación Uruguay. El relevamiento de los centros asistenciales del Uruguay tiene como finalidad última la elaboración de un mapa de riesgos nacional. Últimamente esta Comisión ha estado trabajando en la preparación de planes de contingencia para enfrentar epidemias de enfermedades infecciosas (influenza, dengue, gripe aviar).Estas dos entidades públicas han contribuido grandemente a la coordinación interinstitucional, tan necesaria para la creación de un Plan Nacional de Emergencias y Desastres.

IV-4) El manejo de cadáveres en masa (enfoque médico-legal). Un aspecto particular de las situaciones de desastre con víctimas masivas es el manejo de los cadáveres y restos, lo cual tiene importancia ética y médico - legal, además de social y familiar. No debe olvidarse que toda muerte violenta, como es el caso de la mayoría de las situaciones de desastre, genera la necesidad, por lo menos, de un reconocimiento forense externo. Nuestra Morgue Judicial, en Montevideo, tiene capacidad para hasta 33 cuerpos congelados simultáneamente. Por lo tanto, y prescindiendo de los cuerpos que puedan estar presentes al comienzo del evento, será necesario planificar para más de 33 cadáveres. Otros 30 lugares pueden aportar las cámaras de frío del Hospital de Clínicas. Por encima de 63 cuerpos surgen los problemas de conservación, en cuanto a forma de realizarla y sitio donde llevarla a cabo. Una eventualidad puede ser la utilización de contenedores

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refrigerados, de los utilizados para transporte de mercaderías y alimentos. Otra eventualidad técnicamente posible y accesible económicamente es la formolización. Numerosos cadáveres formolizados pueden ser conservados, de ser necesario, en recintos amplios como el Cilindro Municipal, sin necesidad de refrigeración. Otros aspectos importantes son la identificación y el levantamiento de los cadáveres. La identificación puede ser difícil por los daños físicos, particularmente la calcinación (en accidentes aéreos importa consignar el Nº de asiento en que estaba la víctima), y en ocasiones, la descomposición. La falta de personal capacitado y las demandas sociales, de familiares que reclaman los cuerpos, son factores que dificultan el levantamiento e identificación de las víctimas. Sería ideal contar con médico legista o forense en el lugar de los hechos, para realizar adecuadamente el levantamiento, como ocurre en los casos individuales de muertes en vía pública o violentas. En realidad, se necesitan dos equipos de trabajo, uno en el lugar de los hechos (a cargo del médico forense de turno), y otro en el sitio de conservación. Un médico legista, designado por el Director del Instituto Técnico Forense, actuará como coordinador de los dos equipos. El equipo del área de desastre certifica el diagnóstico de muerte, asigna un Nº a las muertes certificadas, documenta en fotos y video, realiza la planimetría del área, dispone en bolsas los cuerpos y restos, y supervisa el traslado de los cuerpos al punto de reunión de muertos, previo al traslado final hasta el sitio de conservación. El equipo en el lugar de conservación debe contar con técnicos auxiliares, peritos, fotógrafos, antropólogos, odontólogos forenses. Aquí se termina la identificación del cadáver, se toman las muestras orgánicas que se estimen necesarias (ADN), las huellas dactilares, el registro de objetos, y se determina la necesidad de autopsia, finalizando con la localización de los familiares (35). El manejo de los cadáveres en cuanto a problema sanitario, para aislamiento y prevención de enfermedades es un aspecto que excede la intención de este trabajo.

IV-5) El futuro. Las tareas de futuro pasan por completar la planificación y organización en las instituciones que aún no posean planes. La evaluación y corrección de los planes existentes, adaptándolos a la realidad y a los cambios constantes, es otra tarea permanente, de mantenimiento y perfeccionamiento. La difusión de los planes, así como la capacitación en su ejecución, son necesarias para mantener operatividad. Al tiempo de lograr eficientes planes institucionales, la coordinación interinstitucional es otra tarea a emprender. El Sistema Nacional de Emergencias debe tener una participación central en este proceso, que involucrará de manera organizada al sistema asistencial público y privado, tal vez coordinado por el MSP a través de la Comisión Asesora, que deberá adquirir, para el caso, una jerarquía mayor. La creación del SAVEM es un paso importante en este sentido. La elaboración de un amplio Plan Nacional de Emergencias es la etapa final de este proceso. El Mapa de Riesgos a nivel nacional es una parte integrante fundamental de este Plan. La conformación del Sistema Nacional Integrado de Salud deberá, necesariamente, tener en cuenta en su estructura el mecanismo de respuesta organizada y colectiva a situaciones de víctimas múltiples. El ideal lejano aparece como una coordinación internacional de recursos para enfrentar estas situaciones, en el marco del Mercosur o aún más amplio.

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V) Bibliografía

(1) Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. 19ª ed. 1970. Reimpresión 1982. Enciclopedia Encarta, Microsoft. Edición 1997.

(2) World Disasters Report 2000. Focus on Public Healt. International federation of Red Cross and Red Crescent Societies.

(3) Historia de los Desastres en el Uruguay. Federico Blixen. Inédito. Presentado en la Jornada de Sensibilización para Emergencias y Desastres. Presidencia de la República. 14 de Octubre de 1998.

(4) Documento de la Historia. El País. Tomos I y II. 1998.(5) Anuario. El Observador. Tomos 98 – 99, 99 – 00 y 00 – 01.(6) OFDA – USAID. Cursos “Administración para Desastres” y “Bases Administrativas de

la Gestión de Riesgos”, “Capacitación para Instructores” y “Evaluación de daños y análisis de necesidades”. Dictados año 1994 y siguientes. ©.

(7) Socorros de la Cruz Roja en casos de desastres. Manual de la Liga de Sociedades de la Cruz Roja. 1976.

(8) Dr. Héctor Morse. Medicina del desastre. Monografía inédita. Material docente de circulación interna de la Escuela de Sanidad de las FF.AA. Montevideo. 1969.

(9) Visión general sobre manejo de desastres. Programa de entrenamiento para el manejo de desastres. 2ª. Edición. PNUD. UNDRO. ONU. 1992.

(10)Puesta al día en Urgencias, emergencias y catástrofes. ARAN Ediciones. Madrid, Barcelona. Publicación periódica desde 1999.

(11)Desastres. Preparativos y mitigación en las Américas. OPS – OMS. Publicación periódica.

(12)EIRD Informa. América Latina y el Caribe. ONU. Publicación periódica desde 2001.(13)Villar, H. Programa para casos de desastres colectivos. Montevideo, Hospital de

Clínicas. 1961. Plan de Desastre del Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas, Prof. Guaymirán Ríos Bruno, aprobado por la Dirección del Hospital en agosto de 1979.

(14) Jaime Refalowsky, de Maguen David Adom, Israel. Ciclo de Conferencias sobre atención pre e intrahospitalaria en eventos de múltiples víctimas. SMU. Montevideo. 7 y 8 de mayo de 2001.

(15)Seminario sobre asuntos civiles. Comando Sur del Ejército de los EE.UU. Comando general del Ejército. Montevideo. 1997.

(16)Kofi Annan. Citado en EIRD Informa Nº 3, 2001.(17)Scott Frame. Atención prehospitalaria. Capítulo 7, Tomo I de “Trauma”, de Kenneth

Mattox y cols., 4ª. Edición. McGraw – Hill Interamericana. 2001.(18)Kimball Maull y Thomas Esposito. Diseño del sistema de trauma. Capítulo 4, Tomo I

de “Trauma”, de Kenneth Mattox y cols., 4ª. Edición. McGraw – Hill Interamericana. 2001.

(19)PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support) y ATLS (Advanced Trauma Life Support) © de National Association of Emergency Medical Technicians y del Comitee on Trauma del American College of Surgeons.

65

(20)American College of Surgeons. Comitee on Trauma: Principles for prehospital trauma care. En “Resources for optimal care of the injured patient” 1993. Chicago.

(21)Pepe, P.: Resuscitation issues. Pág 388 – 398. En Kuehl A E (ed), National Association of EMS Physicians: Prehospital Systems & Medical Oversight,2nd ed. St. Louis, Mosby Year Book, 1994.

(22)Plan “Desastre 98” del H.C.FF.AA. 1998.(23)Establecimiento de un Sistema de Atención de Víctimas en Masa. OPS. OMS. 1996.(24)Horacio Locatelli. Transporte del paciente agudo crítico. Relato Oficial del XVI

Congreso Argentino de Patología de Urgencia y Emergentología y XV Congreso Rioplatense de Medicina y Cirugía de Emergencia, en “Patología de Urgencia”, año 7, Noviembre de 1999.

(25)Marcelo Muro, María del Carmen Rasetto, Horacio Vivaldi, Jorge Neira. Transporte aero – médico del paciente crítico. Relato Oficial del XVI Congreso Argentino de Patología de Urgencia y Emergentología y XV Congreso Rioplatense de Medicina y Cirugía de Emergencia, en “Patología de Urgencia”, año 7, Noviembre de 1999.

(26)Simposio Internacional sobre Respuesta Médica ante Casos Masivos de Trauma y Desastres. Academia de Guerra Aérea de Chile. Santiago de Chile. Noviembre 1998.

(27)Medical Aspects of Disaster Preparedness for Natural and Man – Made Disasters. Curso de The New York Army National Guard. Montevideo, agosto 1997.

(28)Código Internacional de Señales. Organización Marítima Internacional.(29)Guía Medica Internacional de a Bordo. 2ª Edición en Español. OMS Ginebra 1989. (30)Atención al Paciente Politraumatizado, Medical Practice Group, Cap. 1, pág. 19).(31)Código de Ética Médica del SMU , aprobado el 27 de abril de 1995.(32)La Ética Médica. SMU. Normas, Códigos y Declaraciones Internacionales. Diciembre

de 1988.(33)Decreto 371/95 del Poder Ejecutivo del 2 de octubre de 1995.(34)Establecimientos de Salud en el Uruguay. MSP. 1999.(35)Protocolo para el Manejo de Cadáveres en Masa. Dra. María Inés Cheda Aguirre. 1998.

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VI) Índice del contenido

I) Introducción a los desastres a) Historia de los desastres.b) Definiciones.c) Clasificación de los desastres.d) Consecuencias de los desastres.e) El Ciclo de los Desastres.

II) Planes de desastre Conceptos administrativos básicos. a) Historia de los planes de desastre.b) Definición de Plan Desastre.c) Clasificación de los Planes de Desastre.d) Aspectos básicos de la planificación.e) Características principales generales de los planes de desastre.

III) Planes de desastre de asistencia médica Planes hospitalarios y extrahospitalarios.Componentes operativos generales del plan. III – 1) Plan de desastre hospitalario.

a) Situaciones clínicas probables (hipótesis de contingencia o análisis de riesgo).

b) Actividades técnicas.- Alerta, verificación y activación del plan.- Alarma.- Contactos e información inicial.- Evacuación.- Expansión.- Redistribución de espacios y tareas.- Interconexiones.- Información.- Registro y aspectos epidemiológicos.- Clasificación o triage.- Aspectos psicológicos y sociales.- Seguridad y vías de acceso.

c) Organización de las actividades.c – 1) El manejo del recurso humano. Plantilla de personal. Higiene del trabajo. Actividad por niveles. El manual de funciones y procedimientos.c – 2) El hospital clasificador.c – 3) El Sistema de Trauma.c – 4) Centro de Control.c – 5) Tablas de registro y seguimiento.

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c – 6) Distribución de funciones.c – 7) El recurso material. c – 7 – 1) La planta física. Áreas o sectores de tratamiento.

Áreas de tratamiento. La circulación entre las áreas.

c – 7 – 2) Recursos materiales renovables. c –8) Centro de Información. c – 9) Casos particulares. Planes de contingencia especiales. c – 10) Limitaciones.

III - 2) Planes de desastre extrahospitalarios.

a) Asistencia en el lugarReconocimiento.Balizamiento y sectorización.Asistencia.

b) El traslado de las víctimas.

El traslado terrestre. Historia del traslado. Las reglas de oro. Clasificación del transporte. Etapas del transporte. Componentes del transporte. Fisiopatología del transporte terrestre.

El traslado aéreo. Evacuación aeromédica. Historia. Indicaciones del transporte aéreo. Efectos clínicos y fisiológicos de la altitud.

Catástrofes marítimas. Evacuación naval. Los principios de la actuación sanitaria. Buques de asistencia. Helicópteros de salvamento marítimo. Cámaras hiperbáricas.

IV) Apéndice. Otros aspectos importantes relacionados. IV – 1) La capacitación en materia de desastres.IV – 2) Ética y víctimas masivas.IV– 3) El Sistema Nacional de Emergencias y la Comisión Asesora de Emergencias y Desastres del MSP.IV – 4) El manejo de cadáveres en masa. Enfoque médico – legal.IV – 5) El futuro.

V) Bibliografía.

68

VI) Índice del Contenido.

69

ANEXOS

70

71

Tipos de triage

RojoRojo

AmarilloAmarillo

VerdeVerde

NegroNegro

1er 1er TriageTriage

Zona de Zona de desastredesastre

2º 2º TriageTriage

RuedaRueda dedeEvacuaciónEvacuación

RescateRescate

Estructura geográfica de un área de desastre con sus organismos de respuesta

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Clasificación: 1er Triage

ANDA NO ANDA, HABLA NO HABLAANDA NO ANDA, HABLA NO HABLArealizado por técnicos formados para dicha actuación.realizado por técnicos formados para dicha actuación.

Los heridos vienen por su propio pie.Los heridos vienen por su propio pie.

NoNo SíSí ““No Habla”No Habla” “Habla”“Habla” Dirigir a zona deDirigir a zona deInconsciente ConscienteInconsciente Consciente Tratamiento VerdeTratamiento Verde

Dirigir a zonaDirigir a zona Dirigir a 2º triage Dirigir a 2º triage RojaRoja

73

Tarjetas Tarjetas de de

triage triage Identificación Identificación y clasificacióny clasificación

III

III

0

Tratamiento Administrado en Escena y Hora:_____ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sex

Fecha ____/____/____Hospital

Brigad

a de Bomberos Voluntarios

PDVS

N° N° N°

__________________________________________

Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________

III

II

0

Tratamiento Administrado en Escena y Hora:____ __________________________________________________

BO MB

ER OS

VO

LU NT

AR

IO S

BOMB

EROS

VO

LUNT

AR

IOSH.C.FF.AA.

Algoritmos de ayuda en triage secundarioy decisión de traslado

74

S.T.A.R.T.(Triage sencillo y

tratamiento rápido)

Respiraciones

No

Establezcavía aérea

No Si

Muerto Urgente

Si

> 30/minutos< 30/minutos

Urgente

Evalúe perfusión(Llenado capilaro pulso radial)

Evalúe nivelde conciencia

No urgente

Sigue órdenessimples

<2 segundos opulso palpable

>2 segundoso sin pulso

No sigue órdenessimples

Urgente

Urgente

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Esquema de Decisión de 2º Triage y Traslado

Paso 1

Medir signos vitales y nivel de conscienciaEscala de Glasgow < 13 oPresión arterial sistolica < 90 o

Frecuencia respiratoria < 10 o >29

Traslade a centrode trauma Evalúe la lesión y

elmecanismo de la lesión

NoSi

Paso 2

Paso 3

Lesión penetrante de tórax, abdomen, cráneo, cuello o ingleFractura de 2 o más huesos largos

Combinación de quemaduras >15% cara o vías aéreasTórax inestableEvidencia de alto impacto: -Caida de altura mayor de 6 metros

Accidente de transito con: -Velocidad mayor de 35 Km/h-Eyección del automóvil-Muerte de un ocupante-Volcamiento

-Retrodesplazamiento del tren delantero-Peatón golpeado a una velocidad de 35 Km/h o más

NoSi

Traslade a centro de trauma Edad <5 o >55 añosEnfermedad cardíaca o respiratoria conocida

Si No

Considere traslado a centro detrauma por lesión moderada

Reevaluar paciente con controlmédico

Cuando exista duda traslade al pacientea un centro de trauma

Estructuras de respuesta hospitalaria ante el desastre

76

Comando deComando deIncidenteIncidente

FinanzFinanzasas

LogístiLogísticaca

OperacionOperacioneses

PlaneamiePlaneamientonto

AsesorAsesoríaía

SeguridSeguridadad

InformacióInformación n

ContactContactosos

SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTES (a nivel hospitalario)SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTES (a nivel hospitalario)

Área Área médicamédica

Centro de Centro de control control hospitalariohospitalario

Jefes Jefes de de servicioservicioss

Jefe médico Jefe médico administrativoadministrativo

Jefe técnico del Jefe técnico del eventoevento

Médico Médico informaninformantete

Acciones de respuesta a emergencias y desastres

Estructura geográfica básica de un hospital funcionando en condiciones basales y en condiciones de víctimas múltiples.

77

Área de Área de recepciónrecepción DirecciónDirección AdministracióAdministració

nn

Shockroom. Shockroom. Área de Área de EmergenciaEmergencia

CTICTI

BQ

Área de Área de serviciosservicios

Área Área internacióinternaciónn

AltaAlta

Morgue

ÁREAS DE ÁREAS DE ATENCIÓN en ATENCIÓN en situación basalsituación basal

DepartamenDepartamento de to de EmergenciaEmergencia

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