Upload
tranlien
View
236
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TRAUMA KEPALA PADA
ANAK
Erny, Darto Saharso Kelompok Studi Neuro-Developmental
1
Pendahuluan
• USA : Trauma kepala : mortalitas utama pada anak > 1 tahun
• Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus trauma
• Kematian seketika : 5%.
• Dampak :
- Emosi
- Psikososial
- Ekonomi keluarga
2
EPIDEMIOLOGI
• ♂ > ♀
• Puncak kejadian : bayi % 15 tahun
• 50% kasus : usia < 5 tahun.
• USA : 1,6 juta kasus /tahun (anak &
remaja)
• 250.000 kasus : perawatan di RS.
• Kasus kematian : 60.000 dari seluruh kasus/tahun.
• 70.000 – 90.000 : kecacatan permanen.
3
• Morbiditas/mortalitas :
Hasil akhir lebih baik daripada dewasa.
Tetapi waktu pulih anak lebih lama
National Centre for Health Statistic
- Mortalitas : 75-97%
- 10-20% cedera kepala sedang - berat
- GCS 6-8 + koma ≥ 3 minggu : gangguan :
* Ingatan jangka pendek
* Respon lambat
- >50% GCS 3-5 : Defisit neurologi permanen.
4
• Morbiditas jangka panjang / kerusakan otak ireversibel :
1. Perubahan kepribadian, emosi & kemampuan mental
2. Gangguan bicara dan bahasa
3. Hilangnya fungsi sensasi, pendengaran, pengelihatan, merasa atau penciuman.
4. Kejang
5. Kelumpuhan
6. Penurunan kesadaran hingga koma
5
Faktor penyebab trauma kepala : usia & jenis kelamin
- Kendaraan bermotor (27-37%)
- Jatuh dari ketinggian > 15 kaki (24% pd usia <4 th)
- Aktivitas rekreasi (21% pada usia 10-14 th)
- Kekerasan pd anak (child abuse) (24% pada usia < 2 th)
- Kejang
- Proses persalinan operatif (VE & FE)
- Kecelakaan rumah tangga
6
7
Cedera primer
Parenkim otak
Sepanjang traktus
white-matter
Benturan otak
dg protuberans
tulang calvaria
Penetrasi
bagian tulang / benda asing Coup injury
ICH
Robeknya traktus
white-matter
aselerasi-deselerasi
Patofisiologi trauma kepala
8
Cedera sekunder
cedera primer
Coup injury
ICH
Robeknya traktus
white-matter
gangguan
ditingkat mikrosirkulasi
disintegrasi neuronal
Proses inflamasi
Radikal bebas
zat besi bebas
neurotransmiter eksitatori
(glutamat, aspartat)
edema cerebral
peningkatan TIK
hyperemia
iskemia gangguan sistemik
Hipotensi
hipoksia
hiperkapnea
CBF ↓
9
Otak
metabolisme aerobik
proses kerja optimal
CBF
tekanan darah rata-rata
tekanan intrakranial
viskositas darah
produk metabolik
diameter pembuluh darah
CBV
mekanisme autoregulasi
diameter
pembuluh darah
intrakranial
stabil tekanan arteri 60-150 mmHg
produk metabolik
komponen gas darah arterial
Myogenic
Neurogenic
endothelium-dependent factors
perubahan
tekanan parsial O2
atau CO2
10
Trauma
penetrasi
Fr os
calvaria
Hem
epidural
Perdrh
subarach
Contusio Concusion
ICH
Hem
subdural
Trauma
difus
axonal
Fr tl
basilar
Trauma
scalp
Trauma
primer
11
Subdural
hematoma
epidural
Intracerebral
hemorrhage 12
Pemeriksaan fisik
Pernafasan Pola nafas Sirkulasi darah Neurologi
Benda asing
Laserasi fasial
Deviasi trakea
sianosis
circumoral
Apnea sekunder
s/d paralise diafragma
Cheyne-stokes
periode alternating
hiperpnea - apnea
Hiperventilasi
Apnea memanjang
dg jeda akhir
ekspirasi sekunder
Cushing triad
Bradikardi
hipertensi
Gangguan
respirasi
Kesadaran
PGCS
Ukuran pupil
reflek cahaya
Retina
papil optikus
Fungsi motorik
sensorik
Kepala
13
Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
* Identifikasi : - Benda asing, gigi tanggal,
- Laserasi fasial & tidak stabilnya tulang,
- Deviasi trakea & sianosis circumoral
* Menunjukkan : Hipoksia krn obstruksi saluran nafas
atas
2. Pola nafas :
• Apnea sekunder s/d paralise diafragma : trauma tulang belakang superior
• Cheyne-stokes / periode alternating hiperpnea - apnea : hemisfer cerebri / diencepalon
• Hiperventilasi : rostral batang otak / tegmentum
• Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder : pontine medial / kaudal
14
3. Sirkulasi darah : Identifikasi : - Cushing triad
- Bradikardi, hipertensi
- Gangguan respirasi
Menunjukkan : Manifestasi lambat herniasi
Penyebab : - Perdarahan intrakranial
- Perdarahan internal
- Trauma pada tulang belakang
- Contusio kardiak
- Disritmia sekunder akibat gangguan
cardiac output
15
4. Neurologi :
a. Kesadaran
b. Kemampuan verbal, nyeri
c. Pediatic GCS (PGCS) : < 5 tahun
* 13-15 : trauma ringan
* 8-12 : trauma sedang
* < 8 : trauma berat
16
d. Ukuran pupil & reflek cahaya :
1. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks cahaya (+) - herniasi transtentorial
- kompresi serabut parasimpatik N III
2. Dilatasi bilateral, refleks cahaya (-) kompresi bilateral NIII / anoksia global cerebral & iskemia
3. Pin-point : kerusakan pontine
4. Posisi tengah & refleks cahaya (-) R akomodasi (+) : trauma tectum midbrain.
5. Sindroma horner (konstriksi pupil ipsilateral, ptosis &
anhidrosis) :
- hipotalamus & disrupsi jalur simpatetik
- Tanda awal herniasi transtentorial
6. Nystagmus : cerebelar / vestibular
7. Deviasi mata terjadi sekunder akibat : - Lesi kortikal
- Disfungsi saraf otak
- Bangkitan kejang
17
e. Retina & papil optikus :
1. Perdarahan retina: trauma kepala non-acidental/TIK ↑
2. Papil bendung, pulsasi vena (-) : TIK ↑
3. Refleks kornea, muntah & oculovestibular & nafas
spontan : menunjukkan lokasi tingkat kerusakan
f. Fungsi motorik & sensorik :
1. Refleks tendon profundus :
simetris & hiperaktif : trauma kepala / tulang belakang
asimetris : lesi unilateral
2. Refleks babinski : tingkat traktus piramidalis
18
3. Pergerakan spontan & simetris atau dengan penekanan
pd nail bed / sternum :
- pergerakan spontan ↓ dengan / tanpa flasiditas :
trauma tulang belakang
- Postur decerebrasi : kerusakan pada otak tengah
- Postur decortikasi : kerusakan cortex cerebral,
white matter / basal ganglia
19
g. Kepala :
- Deformitas cervical, pembengkakan
- Nyeri perabaan
- Berpindahnya bagian tubuh : tdk stabil os cervical
- Laserasi & depresi
- Benda asing & disrupsi tulang & duramater
- Tanda battle / ekimosis retroaurikuler & mastoid : tanda
patognomonis fr. Os basiler.
- Mata racoon / ekimosis periorbita : fr.os basiler
- Hemotipanum : fr. os temporal, berhubungan dg distrupsi N VII
& VIII
- Otorhea CSS rhinorea : fr. os basiler, akibat disrupsi
leptomeningen & os cribiformis.
- Fontanella cembung : TIK ↑
20
Resume Pemeriksaan fisik dan status
neurologis Pemeriksaan umum
Tanda vital
Tanda fraktur tulang kepala
Hematotympanum
Ekimosis periorbital atau postauricular
otorrhea atau rhinorrhea CSS
Fraktur impresi atau cedera penetrasi
Pemeriksaan Neurologi
GCS/PGCS
Refleks cahaya pupil
Pemeriksaan nervi cranialis
Gerakan ekstremitas Respon plantar
21
Klasifikasi derajat cedera intrakranial
Ringan
Asimptomatis
Nyeri kepala ringan
Muntah < 3 kali
GCS 15
Penurunan
kesadaran < 5 menit
Sedang
Letargi progresif
Nyeri kepala progresif
Amnesia pasca-trauma
Kejang pasca-trauma
Multiple trauma
Cedera fasial
GCS 11 – 14
Tanda fraktur basis
Penurunan kesadaran ≥ 5 menit
Kemungkinan cedera penetrasi /
fraktur impresi tulang kepala
Muntah sering (>3 kali) /
bersama dengan gejala lainnya
Berat
GCS ≤ 10 /
penurunan ≥2 poin
tidak jelas
penyebabnya
Tanda neurologi fokal
cedera tulang kepala
penetrasi
Teraba garis
fraktur impresi skull
Compound skull
fracture
22
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
DL serial
Profil koagulasi
Golongan darah
BGA
Pemeriksaan imaging
CT Scan
kejang post trauma
Amnesia
nyeri kepala progresif
anamnesa tidak jelas
penurunan kesadaran
> 5 menit
muntah berulang > 8jam
pasca trauma
keadaan tidak stabil
pasca trauma multiple.
MRI
lebih sensitif
estimasi
mekanisme
awal
cedera lanjut
prediksi
hasil akhir
Foto kepala
< 1 tahun
↓ kesad ≥ 3 menit.
Penetrasi tl kepala
post shunt
Hematoma Scalp
depresi skalp
Otorrhea
rhinorrhea
Hemotympanum
Tanda Battle
Mata Raccoon
Perub status mental
Kel neurologis fokal
USG
ECG
23
Hal yang dievaluasi pada CT Scan :
- Integritas jaringan lunak
- Fontanella, garis sutura
- Benda asing
- Gambaran struktur
- Perdarahan
- Tanda pembengkakan
- Infark
- efek massa : pergeseran garis tengah
- ventrikel & kista
* Kompresi ventrikel : efek masa
* Pembesaran ventrikel : hidrosefalus
* Edema cerebral : hilangnya demarkasi white matter
24
Tindakan pada trauma kepala
Trauma kepala ringan
diobservasi di rumah
RS
72 jam I
Perilaku aneh
Disorientasi nama & tempat
Tidak dapat dibangunkan
Nyeri kepala progresif
Kejang
berdiri tegak (-)
Tidur & mengantuk berlebihan
Muntah ≥ 2-3 kali provokasi (-)
Cedera sedang
observasi ketat
minl 6 jam
pasca-trauma
progresif membaik
di rumah
belum baik
Perawatan
diperpanjang
hingga 24 jam
CT scan bedah saraf
Cedera berat
Harus dirawat
di RS dg fasilitas lengkap
supervisi dokter NS.
25
Terapi gawat darurat peningkatan TIK
Kontrol hiperventilasi ( Pa CO2 pada 25 - 30 mm Hg)
Elevasi kepala dari tempat tidur derajat 30° - 45°
Menempatkan kepala & tubuh pada posisi tengah
Meminimalisasi stimulus (mis menghisap lendir dengan alat )
Restriksi cairan s/d 60% dari kebutuhan (kecuali dalam keadaan
shock)
Memberi diuretik (mannitol 0.5 - 1 g/kg iv, atau furosemide 1 - 2
mg/kg iv) pada kasus yang mengalami perburukan
26
Penanganan Gawat darurat :
1. External Ventrikuler Drain (EVD) :
- Tujuan : * monitoring TIK
* evakuasi CSS selama TIK ↑
* evakuasi darah
- Harus dilakukan pada fase awal
- sisterna basiler harus di evaluasi dg CT Scan untuk
mengevaluasi ujung drain
- Indikasi:
* Trauma kepala berat (GCS < 8)
* Kelainan CT Scan saat MRS & mengalami
deteriorasi cepat pemeriksaan neurologi
* Dugaan TIK ↑.
27
2. Lumbar drain :
Indikasi : - TIK ↑ refrakter,
- mengikuti pembuangan CSS berikutnya
3. Monitoring subarachnoid & epidural :
- Indikasi : pemasangan kateter intraventrikuler
- Secara teoritis :
* pemasangannya mudah
* menurunkan resiko infeksi
* menurunkan resiko perdarahan
* kurang mampu untuk ↓ CSS yang berlebih.
28
Penatalaksanaan trauma kepala :
1. Terapi medis
Tujuan utama :
- menemukan & menangani kondisi kritis
- menghilangkan / meminimalkan cedera sekunder
Brain Trauma Foundation :
Landasan : - Resusitasi jantung paru
- tanda TIK ↑ tidak jelas : terapi propilaksis ↑ TIK
tidak boleh dilakukan karena bertentangan dengan
proses resusitasi optimal.
29
Penatalaksanaan Medis :
- Managemen saluran pernafasan :
* pernafasan stabil
* Stabilisasi tulang cervical
- Cardiovascular management :
* Tujuan : Mencapai normotensi & euvolemia
* variabel fisiologis: Cranial perfusion pressure
(CPP) : 70-80mmhg
* Monitoring kardiak secara terus menerus
30
- Peningkatan TIK & managemen perfusi cerebral
* pengaturan posisi tidur
* cegah agitasi & ↑ aktivitas motorik
* ↓ produksi CSS, memperbaiki kompliance cerebral,
↓CBF & ↓ CBV
* Cara : - diuretika : menjaga status euvolemia
- Hiperventilasi
- Barbiturat
- CSS drainage
- Managemen kejang post trauma : 10% anak : antikonvulsan
- Managemen perdarahan : DIC
- Terapi bedah :
- Dekompresi bedah
- Elevasi fr kompresi
31
• Managemen nutrisi
Tujuan :
1. Cegah hipoglikemia / hiperglikemia
2. Cegah katabolisme & balans negatif nitrogen
Cara :
1. Enteral
2. Parenteral
32
• Kriteria perawatan poliklinis:
1. Cedera kepala ringan (PGCS 14-15) dgn instruksi observasi ketat oleh orang yang dapat diandalkan
2. - Penurunan kesadaran <5 menit
- status neurologi normal
- gejala peningkatan TIK (-) mis muntah atau
nyeri kepala
- tanda fraktur basis (-)
- CT scan normal
- skul foto normal
33
• Terapi pada perawatan poliklinis:
1. Imunisasi Tetanus harus diperiksa & diperbaharui,
jika laserasi (+) atau kontaminasi pada luka.
2. Antikonvulsan untuk profilaksis kejang.
3. NSAIDs : kontrol nyeri yang ringan.
4. Beta-blockers : migren yang diinduksi oleh
trauma.
34
Komplikasi
• Kejang
• Kista Leptomeningeal
• Meningitis sekunder
• Cedera N Cranial sekunder
• Post-traumatic syndrome
• Buta Cortical
• Migren
• Hydrocephalus
35
Prognosis • PGCS 3-5 : mortalitas 6-35%, 50-60%
• PGCS 3 : mortalitas 50-60%
• PGCS 3-5 : morbiditas 90% perlu rehabilitasi &
sebagian besar dapat membaik.
• PGCS 3 : prognosa neurologis buruk.
• PGCS 6-8 : 1/3 kasus deficit neurologis fokal &
kesulitan belajar, terutama penderita dengan koma yang
persisten <3 minggu.
36
37