Amelia Fitriati Masputra 1102007025 Sasaran belajar skenario 2 blok kegawatdaruratan 1. Menjelaskan definisi trauma pelvis ( buli-buli ) dan trauma uretra Trauma buli- buli Trauma buli-bulu atau trauma vesika urinaria merupakan keadaan darurat bedah yang memerlukan penatalaksanaan segera, bila tidak ditanggulangi dengan segera dapat menimbulkan komplikasi seperti perdarahan hebat, peritonitis dan sepsis. Secara anatomic buli-buli terletak di dalam rongga pelvis terlindung oleh tulang pelvis sehingga jarang mengalami cedera. Trauma uretra Ruptur uretra adalah ruptur pada uretra yang terjadi langsung akibat trauma dan kebanyakan disertai fraktur tulang panggul, khususnya os pubis (simpiolisis). 2. Faktor resiko dan manifestasi klinik trauma pelvis (buli - buli) dan trauma uretra Trauma buli- buli Faktor Resiko:Trauma kandung kemih akibat trauma tumpul pada panggul, tetapi bisa juga karena trauma tembus seperti luka tembak dan luka tusuk oleh senjata tajam, dan cedera dari luar, cedera iatrogenik dan patah tulang panggul. Pecahan-pecahan tulang panggul yang berasal dari fraktur dapat menusuk kandung kemih tetapi rupture kandung kemih yang khas ialah akibat trauma tumpul pada panggul atas kandung terisi penuh. Tenaga mendadak atas massa urinaria yang terbendung di dalam kandung kemih yang menyebabkan rupture. Perforasi iatrogen pada kandung kemih terdapat pada reseksi transurethral sistoskopi atau manipulasi dengan peralatan pada kandung kemih Manifestasi Klinik: y Nyeri supra pubik baik verbal maupun saat palpasi. y Hematuria. y Ketidakmampuan untuk buang air kecil. y Regiditas otot. y Ekstravasase urine. y Suhu tubuh meningkat. y Anemia atau Syok. y Tanda-tanda peritonitis Pemeriksaan penunjang Foto pelvis/ foto polos perut terdapat fraktur tulang pelvis Trauma VU ditegakka dengan Sistogram: untuk mengetahui adanya ruptur VU dan lokasi ( intra/ ekstra) Cara: masukan kontras 300- 400 ml ke VU Foto antero-posterior (AP) Kosongkan VU kemudian bilas dan foto lagi

Dengan hasil: a. Tidak ada ekstravasasi merupakan diagnosa dari kontusio buli-buli b. Ekstravasasi seperti nyala api pada daerah perivesikal menunjukkan ruptur ekstraperitoneal c. Kontras masuk rongga abdomen menunjukkan ruptur intraperitoneal Trauma Uretra Faktor Resiko: Adanya trauma pada perut bagian bawah, panggul, genetalia eksterna maupun perineum Manifestasi Klinik: Ruptur uretra posterior: patah tulang pelvis Hematom di daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah Jejas dan nyeri tekan Tanda rangsang peritoneum klo ruptur VU Trias rupture uretra posterior: bloody discharge, retensi urin, floating prostat Ruptur uretra anterior: hematom/ darah memar pada penis dan skrotum Ruptur total: gak bisa BAK sejak trauma( raba VU penuh), nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik karena kateter: obstruksi oleh edema /bekuan darah ekstravasasi urin dapat menambah atau mengurangi darah sehingga dapat meluas juah trgantung fasia yang rusak dan timbul infiltrat: infiltrat urin menimbulkan infeksi kemudian selulitis dan septisemia trias ruptur uretra anterior: bloody discharge, retensio urin, dan hematom/ jejas peritoneal/ urin infiltrat Pemeriksa penunjang Colok dubur: prostat seperti mengapung karena tida terfiksasi lagi pada diagram urogenital / tidak teraba sama sekali karen pindah ke kranial Hati- hati karena fragmen tulang dapat mencederai rektum Pemeriksaan radiologi: uretrogram retrogad untuk mengetahui letak/ tipe ruptur Ruptur posterior curiga kalau ada darah sedikit di meatus uretra disertai patah tulang pelvis trauma uretra posterior: LAB: anemia, urin gak ada karena retensi RADIO: fraktur pelvis 3. Patofisiologi trauma pelvis ( buli buli ) dan trauma uretra TRAUMA KANDUNG KEMIH Vesika Urinaria terletak di dalam rongga pelvis, terlindung tulang pelvis jadi jarang mengalami cedera. Saat vesika urinaria trauma sehingga tulang pelvis juga trauma. Trauma pelvis adalah keadaan darurat bedah yang harus di tata laksana karena dapat terjadi komplikasi peritonitis dan sepsis.

Kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja sehingga fragmen patah tulang pelvis mencederai buli-buli atau ruptur. y Trauma tumpul dengan vesika urinaria penuh atau terdapat kelainan seperti tuberkolosis, tumor/ obstruksi y Trauma tajam oleh luka tusuk/ tembak( jarang) dan luka melewati daerah suprapubik ataupun transperineal TRAUMA URETRA Trauma uretra ada yang anterior letaknya di distal diafgram urogenital dan trauma uretra posterior yang letaknya di proksimal a. Ruptur uretra posterior (hampir selalu disertai fraktur tulang pelvis. Fraktur tulang pelvis dikarenakan robeknya pars membranasea (karena prostat dengan uretra prostatika tertarik ke kranial bersama fragmen fraktur, sedang uretra membranasea terikat di diafragma urogenital. Terdapat ruptur total dan Inkomplit, Ruptur total: uretra terpisah seluruhnya dan ligamen puboprostatika robek sehingga VU dan prostat lepas ke kranial. b. Ruptur uretra anterior, akibat cedera kangkang, instrumentasi urologik cth: pemasangan kateter, businasi, dan bedah endoskopi Paling sering pada bulbosa sehingga disebut Straddle Injury ( terjadi robekan uretra antara ramus infeksi os. Pubis dan benda- benda 4. Penatalaksanaan trauma pelvis ( buli buli ) yang trauma uretra TRAUMA KANDUNG KEMIH Datang syok diberikan resusitasi cairan IV/ darah Setelah sirkulasi stabil, lakukan reparasi VU dengan prinsip memulihkan ruptur VU: a. Penyaliran ruang perivesikal b. Pemulihan dinding, penyaliran VU, dan perivesikal c. Jaminan arus urin melalui kateter Operasi dikerjakan dengan insisi mediana suprapubik. Pada ruptur ekstraperitoneal, setelah buli-buli dibuka, dilakukan repair. Dilakukan juga inspeksi rongga peritoneum untuk memastikan adakh cairan berdarah, yang merupakan indikasi untuk eksplorasi rongga peritoneum lebih lanjut. Luka ditutup dengan meninggalkan sistosomi suprapubik dan juga dipasang kateter uretra. Pada ruptur intraperitoneal operasi dilakukan dengan langsung membuka peritoneum, dan repair buli-buli dilakukan dengan membuka buli-buli Untuk luka yang lebih berat, biasanya dilakukan pembedahan untuk menentukan luasnya cedera dan untuk memperbaiki setiap robekan. Selanjutnya air kemih dibuang dari kandung kemih dengan menggunakan 2 kateter, 1 terpasang melalui uretra (kateter trans-uretra) dan yang lainnya terpasang langsung ke dalam kandung kemih melalui perut bagian bawah (kateter suprapubik). Kateter tersebut dipasang selama 7-10 hari atau diangkat setelah kandung kemih mengalami penyembuhan yang sempurna. TRAUMA URETRAy

RUP mengurangi cedera organ intraabdomen/organ lain dilakukan sistostomi setelah 2-3 hari kemudian reparasi uretra dengan anastomosis ujung ke ujung

y y

dan pemasangan kateter silikon 3 mg. (jika ada cedera organ lain, jangan dilakukan reparasi 2-3 hari kemudian, tapi kateter langsir) RUP total langsung pemulihan uretra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan perineal kemudian pasang kateter silikon 3mg RUA ruptur parsial lakukan sistosomi dan pemasangan kateter foley di uretra 7- 10 hari sampai epitelisasi uretra yang cedera (cabut kateter sistosomi bila pasien udah bisa BAK)

Jika penderita dapat kencing dengan mudah cukup observasi saja Jika sulit kencing atau terlihat ekstravasasi pada uretrogram usahakan memasukkan kateter foley sampai buli-buli: hati-hati akan terjadinya kekeliruan yaitu kateter tergulung diantara buli-buli dan diafragma urogenital setelah kateter masuk buli-buli, tinggalkan selama 14- 20 hari Jika kateter gagal dipasang, lakukan pembedahan. Dalam keadaan darurat cukup dibuat sistosomi untuk menjamin aliran urin. Pasca bedah; buli-buli dibilas dengan larutan antiseptik (KMnO4 encer) setiap hari. Berikan antibiotik dosis tinggi (PP 1,5 juta U/hari) Setelah keadaan umum membaik, dapat dipikirkan untuk menyambung kembali uretranya Setiap penderita dengan trauma uretra harus diperiksa atau diawasi secara teratur selama sekurang-kurangnya 3-4 tahun untuk diagnosa dini striktur uretra. 5. Memahami dan dapat menjelasakan definisi kesadaran dan struktur di serebral yang berfungsi mengatur kesadaran Definisi Kesadaran adalah keadaan yang pengintergrasikan impuls eferent dan aferent. Semua impuls aferen dapat disebut input dan semua influs eferen dapat dinamakan output susunan saraf pusat. Sadar penuh akan sekeliling: orientasi baik terhadap orang, tempat dan waktu. Kooperatif dan dapat mengulang beberapa angka dalam bebrapa menit setelah diberi tahu Struktur di serebral yang berfungsi mengatur kesadaran y Lobus frontal Fungsi: penilaian kepribadian dan bawaan, keahian mental kompleks (abstraksi, buat konsep, pikirkan masa depan gangguan: penilaian, penampila dan kebersihan diri, afek, proses berpikir dan fungsi motorik y Lobus temporal Fungsi: memori pendengaran, kejadian yang baru terjadi, daerah auditorius primer yang mempengaruhi kesadaran gangguan: terhadap memori kejadian barusan, kejang psikomotor, tuli y Lobus parietal dominan Fungsi: bicara, berhitung (matematika), topografi kedua sisi tubuh Gangguan: afasia, agrafia, akalkulia, gangguan sensorik (bilateral) y Lobus non-dominan

y

Fungsi: kesadaran sensorik, sintesis ingatan yang kompleks Gangguan: disorientasi, distorsi konsep ruang, hilang kesadaan pada sisi tubuh yang berlawanan Lobus oksipital Fungsi: memori visual, penglihatan Gangguan: defisit penglihatan dan buta

6. Memahami dan dapat menjelaskan mekanisme gangguan kesadaran PATOFISIOLOGI Lesi Supratentorial Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro-kaudal sepanjang batang otak. Gejala gejala klinik akan timbul sesuai dengan perjalan proses tersebut yang dimulai dengan: gejala neurologik fokal sesuai dengan lokasi lesi. Jika keadaan bertambah berat dapat timbul sindroma diensefalon, sindroma meseisefalon bahkan sindroma ponto meduler dan deserebrasi Oleh kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi herniasi girus singuli di kolong falks serebri, herniasi transtentoril dan herniasi unkus lobus temporalis melalui insisura tentorii. Lesi infratentorial Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik Gangguan difus (gangguan metabolik) Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurolo-giknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomik tertentu pada susunan saraf pusat. Penyebab gangguan kesadaran pada golongan ini terutama akibat kekurangan 0, kekurangan glukosa, gangguan sirkulasi darah serta pengaruh berbagai macam toksin. Kekurangan 02 Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 2/100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02).CMR 0 2 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang- kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 0 2 kurangdari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02/100 gram otak/menit terjadi koma. Glukosa Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otakmemerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut

Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain. Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini. Gangguan sirkulasi darah Untuk mencukupi keperluan dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, dan glukosa darah juga akan berkurang Toksin Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit metabolik dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi. 7. Mampu memahami dan mengerti cara penilaian kesadaran baik secara kualitatif dan kuantitatif terutama dengan penilaian GCS ( Glasgow coma scale ) Penilaian secara kualitatif Kualitas kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemampuan dalam mengenal diri sendiri dan sekitarnya yang merupakan fungsi hemisfer serebri. Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran : Kompos mentis, inkompos mentis (apati, delirium, somnolen, sopor, koma) Kompos mentis : Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visuil, auditorik dan sensorik. Apatis : sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya. Delirium : kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan motorik seperti desorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap rangsang sensorik, sering timbul ilusi dan halusinasi. Somnolen : penderita mudah dibangunkan, dapat lereaksi secara motorik atau verbal yang layak tetapi setelah memberikan respons, ia terlena kembali bila rangsangan dihentikan. Sopor (stupor) : penderita hanya dapat dibangunkan dalam waktu singkat oleh rangsang nyeri yang hebat dan berulang-ulang. Koma : tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun hebatnya Penilaina secara kuantitatif (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya. Eye (respon membuka mata) : (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) : (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon Motor (respon motorik) : (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4 V5 M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1 V1M1. Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil : GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan) GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang) GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat) Sistem penilai tingkat kesadaran yang digunakan secara luas saat ini adalah Skala Koma Glasgow. Tiga petunjuk utama dari kesadaran adalah: membuka mata, respons verbal dan respons motor. Tabel 1 Glasgow Coma Scale Eye opening (E) Spontaneous with blinking

Glasgow Coma Score 4

To call To pain None Motor response (M) Obeys commands Localizes pain Normal flexion (withdrawal) Extension (decerebrate) None (flaccid) Verbal response (V) Oriented Confused coversation Inappropriate words Incomprehensible sounds None

3 2 1 6 5 4 2 1 5 4 3 2 1

Abnormal flexion (decorticate) 3

GCS cum score = (E+M+V); best possible score = 15;worst possible score = 3 Untuk anak-anak, dipakai Skala Koma Glasgow untuk anak-anak, tetapi dengan perubahan pada skor verbalnya bagi anak yang berusia kurang dari 4 tahun (skor respons membuka mata dan respons motornya seperti dewasa) : Skor Verbal SKG/GCS Pediatrik. Tabel 2 Verbal Respons Cries, but consolable Persistenly irritable Restless, agitated None V-score

Appropriate words or social smile, fixes and follows 5 4 3 2 1

Dimasa lalu digunakan Skor Koma Anak (SKA/CCS) dengan nilai maksimum 11. Tabel 3 Children Coma Scale Children Coma Score

Ocular response (O) Pursuit Fixed pupils or EOM impaired Fixed pupils and EOM paralyzed Motor response (M) Flexes and extends Withdraws from painful stimuli Hypertonic Flaccid Verbals response (V) Cries Spontaneous respiration Apneic Total maximum score = 11, Total minimum score = 3 PEMERIKSAAN KLINIK Pemeriksaan klinik penting untuk etiologi dan letaknya proses patologik (hemisfer batang otak atau gangguan sistemik). Pemeriksaan sistematis dilakukan sebagai berikut : Anamnesis -- penyakit -penyakit yang diderita sebelumnya. -- keluhan penderita sebelum terjadi gangguan kesadaran. -- obat-obat diminum sebelumnya. -- apakah gangguan kesadaran terjadi mendadak atau perlahan -lahan. Pemeriksaan fisik -- tanda-tanda vital : nadi, pernapasan, tensi, suhu. -- kulit : ikterus, sianosis, luka-luka karena trauma -- toraks : paru-paru, jantung. -- abdomen dan ekstremitas Pemeriksaan neurologis 1. OBSERVASI UMUM . gerakan primitif : gerakan menguap, menelan dan membasahi mulut. posisi penderita : dekortikasi dan deserebrasi. 2. POLA PERNAPASAN : dapat membantu melokalisasi lesi dan kadang-kadang menentukan jenis gangguan Cheyne-Stokes Pernapasan makin lama makin dalam kemudian makin dangkal Hiperventilasi neurogen sentral pernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi 25 per menit. Lokasi lesi pada tegmentum batang otak antara mesensefalon dan pons. Apnestik 3 2 1 4 3 2 1 4 2 1 Extraocular muscles (EOM) intact,reactive pupils 3

inspirasi yang memanjang diikuti apnoe dalam; ekspirasi dengan frekuensi 1 - 2/menit. Pola pernapasan ini dapat diikuti Klaster ("Cluster breathing")respirasi yang berkelompok diikuti oleh apnoe. Ditemukan pada lesi pons. Ataksik pernapasan tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya. Lesi di medulla oblongata dan merupakan stadium preterminal. 3.KELAINAN PUPIL : Perlu diperhatikan besarnya pupil (normal,midriasis, miosis), bentuk pupil (isokor, anisokor), dan refleks. Midriasis dapat terjadi oleh stimulator simpatik (kokain, efedrin, adrenalin dan lain-lain), inhibitor parasimpatik (atropin, skopolamin dan lain-lain). Miosis dapat terjadi oleh stimulator parasimpatik dan inhibitor simpatik. Lesi pada mesensefalon menyebabkan dilatasi pupil yang tidak memberikan reaksi terhadap cahaya. Pupil yang masih bereaksi menunjukkan bahwa mesensefalon belum rusak. Pupil yang melebar unilateral dan tidak bereaksi berarti adanya tekanan pada saraf otak III yang mungkin dapat disebabkan oleh herniasi tentorial. 4. REFLEKS SEFALIK : Refleks-refleks mempunyai pusat pada batang otak. Dengan refleks ini dapat diketahui bagian mana batang otak yang terganggu misalnya refleks pupil (mesensefalon), refleks kornea (pons), Doll's head manoeuvre (pons), refleks okulo-auditorik (pons), refleks okulovestibuler =uji kalori (pons), gag reflex (medulla oblongata). 5.REAKSI TERHADAP RANGSANG NYERI : Penderita dengan kesadaran menurun dapat memberikan respons yang dapat dikategorikan sebagai berikut : a. sesuai (appropriate) Penderita mengetahui dimana stimulus nyeri dirasakan. Hal ini menunjukkan utuhnya sistem sensorik dalam arti sistem asendens spesifik. b. tidak sesuai (inappropriate) Dapat terlihat pada jawaban berupa rigiditas dekortikasi dan rigiditas deserebrasi. 6.FUNGSI TRAKTUS PIRAMIDALIS : Bila terdapat hemiparesis, dipikirkan ke suatu kerusakan strukturil. Ella traktus piramidalis tidak terganggu, dipikirkan gangguan metabolisme. 7. PEMERIKSAAN LABORATORIK : -- darah : glukose, ureum, kreatinin, elektrolit dan fungsi hepar. -- pungsi likuor untuk meningitis dan ensefalitis. -- funduskopi mutlak dilakukan pada tiap kasus dengan kesadaran menurun untuk melihat adanya edema papil dan tanda-tanda hipertensi. -- dan lain-lain seperti EEG, eko-ensefalografi, CT-scan dilakukan bila perlu PENANGGULANGAN Harus dilakukan cepat dan tepat. Gangguan yang berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan yang ireversibel bahkan kematian. Terapi bertujuan mempertahankan homeostasis otak agar fungsi dan kehidupan neuron dapat terjamin. Terapi umum : 1. resusitasi kardio-pulmonal-serebral meliputi : a. memperbaiki jalan napas berupa pembersihan jalan napas, sniffing position, artificial airway, endotracheal inlubation, tracheotomy. b. pernapasan buatan dikerjakan setelah jalan napas sudah bebas berupa : -- pernapasan mulut ke mulut/hidung. -- pernapasan dengan balon ke masker.

-- pernapasan dengan mesin pernapasan otomatis. c. peredarah darah Bila peredaran darah terhenti, diberikan bantuan sirkulasi berupa : -- kompresi jantung dari luar dengan tangan. -- kompresi jantung dari luar dengan alat. d. obat-obatan Dalam keadaan darurat dianjurkan pemberian obat secara intravena, seperti epinefrin, bikarbonas, deksametason, glukonas kalsikus dan lain-lain. e. elektrokardiogram dilakukan untuk membuat diagnosis apakah terhentinya peredaran darah karena asistol, fibrilasi ventrikel atau kolaps kardiovaskuler. f. resusitasi otak tidak banyak berbeda dengan orang dewasa,bertujuan untuk melindungi otak dari kerusakan lebih lanjut. g. intensive care 2. anti konvulsan bila kejang. Terapi kausal : segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan 8. Mampu memahami dan menjelaskan kasus kegawatdaruratan mata Kegawatdaruratan (emergency) di bidang oftalmologi (penyakit mata) diklasifikasikan menjadi tiga macam, yaitu: 1. gawat sangat, 2. gawat, dan 3. semi gawat. Berikut ini akan kami uraikan secara singkat dan padat. 1. Gawat Sangat Yang dimaksud dengan keadaan "gawat sangat" adalah keadaan atau kondisi pasien memerlukan tindakan yang harus sudah diberikan dalam waktu beberapa menit. Terlambat sebentar saja dapat mengakibatkan kebutaan. Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah: luka bakar kimia (luka bakar kerena alkali/basa dan luka bakar asam) 2. Gawat Yang dimaksud dengan keadaan "gawat" adalah keadaan atau kondisi pasien memerlukan penegakan diagnosis dan pengobatan yang harus sudah diberikan dalam waktu satu atau beberapa jam. Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah: 1. Laserasi kelopak mata 2. Konjungtivitis gonorhoe 3. Erosi kornea

4. Laserasi kornea 5. Benda asing di kornea 6. Descemetokel 7. Tukak kornea Tukak atau ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. 8. Hifema Hifema atau timbunan darah di dalam bilik mata depan. Terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. 9. Skleritis (peradangan pada sklera) Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata. Sklera bersama dengan jaringan uvea dan retina berfungsi sebagai pembungkus dan pelindung bola mata. 10. Iridosiklitis akut 11. Endoftalmitis Endoftalmitis merupakan infeksi intraokular yang umumnya melibatkan seluruh jaringan segmen anterior dan posterior mata. Umumnya didahului oleh trauma tembus pada bola mata, ulkus kornea perforasi, riwayat operasi intraokuler (misalnya: ekstraksi katarak, operasi filtrasi, vitrektomi). Gejala klinis endoftalmitis adalah penurunan tajam penglihatan (visus menurun), mata merah, bengkak, nyeri. 12. Glaukoma kongestif 13. Glaukoma sekunder 14. Ablasi retina (retinal detachment) Yaitu suatu keadaan terpisahnya (separasi) sel kerucut dan batang atau lapisan sensorik retina dengan sel epitel pigmen (retinal pigment epithelium atau RPE). 15. Selulitis orbita 16. Trauma tembus mata 17. Trauma radiasi 3. Semi Gawat Yang dimaksud dengan keadaan "semi gawat" adalah keadaan atau kondisi pasien memerlukan pengobatan yang harus sudah diberikan dalam waktu beberapa hari atau minggu. Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah: 1. Defisiensi (kekurangan) vitamin A. Sinonim (nama lain) untuk kondisi ini adalah: vitaminosis A, hypovitaminosis A. 2. Trakoma yang disertai dengan entropion. Entropion adalah keadaan kelopak mata yang terbalik atau membalik ke dalam tepi jaringan, terutama tepi kelopak bawah. Namun pada trakoma, entropion terdapat pada kelopak atas. 3. Oftalmia simpatika Yaitu peradangan granulomatosa yang khas pada jaringan uvea, bersifat bilateral, dan didahului oleh trauma tembus mata yang biasanya mengenai badan siliar, bagian

uvea lainnya, atau akibat adanya benda asing dalam mata. 4. Katarak kongenital Yaitu kekeruhan lensa mata yang timbul sejak lahir, dan merupakan salah satu penyebab kebutaan pada anak yang cukup sering dijumpai. Gejalanya: leukokoria (bercak putih), fotofobia (silau, dapat disertai atau tanpa rasa sakit), strabismus (juling), nystagmus (pergerakan bola mata yang involunter. Involunter maksudnya: tanpa sengaja, diluar kemauan; dapat teratur, bolak-balik, dan tidak terkendali). 5. Glaukoma kongenital 6. Glaukoma simpleks 7. Perdarahan badan kaca 8. Retinoblastoma (tumor ganas retina) Yaitu jenis tumor ganas mata yang berasal dari neuroretina (sel kerucut dan batang). 9. Neuritis optika / papilitis 10. Eksoftalmus (bola mata menonjol keluar) atau lagoftalmus (kelopak mata tidak dapat menutup sempurna). 11. Tumor intraorbita 12. Perdarahan retrobulbar 9. Hifema sebagai kasus kegawatdaruratan mata

Definisi Hifema adalah suatu keadaan di mana di dalam bilik mata depan ditemukan darah. Darah dalam bilik mata depan ini dapat mengisi seluruh bilik mata depan atau hanya mengisi bagian bawah bilik mata depan. Bila penderita duduk, maka darah akan berada di bagian bawah bilik mata depan. Etiologi Hifema biasanya disebabkan trauma tumpul pada mata yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak sudut camera oculi anterior (COA). Tetapi dapat juga terjadi secara spontan atau pada patologi vaskuler ocular. Darah ini dapat bergerak dalam kamera anterior, mengotori permukaan dalam kornea. Inflamasi yang parah pada iris, sel darah yang abnormal dan kanker mungkin juga bisa menyebabkan perdarahan pada bilik depan mata. Kadang-kadang pembuluh darah baru yang terbentuk pada kornea pasca bedah katarak dapat pecah sehingga timbul hifema. Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan primer. Perdarahan primer dapat sedikit dapat pula banyak. Perdarahan sekunder biasanya timbul pada hari ke 5 setelah trauma. Perdarahannya biasanya lebih hebat daripada yang primer. Oleh karena itu seseorang dengan hifema harus dirawat sedikitnya 5 hari. Dikatakan perdarahan sekunder ini terjadi karena resorpsi dari bekuan darah terjadi terlalu cepat sehingga pembuluh darah tak mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali. Perdarahan spontan dapat terjadi pada mata dengan rubeosis iridis, tumor pada iris, retinoblastoma, dan kelainan darah. Hifema spontan pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukemia dan retinoblastoma. Pada penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal Schiem sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui

permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini. Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma. Epidemiologi Penelitian USEIR menemukan 33% dari seluruh trauma mata yang serius menimbulkan hyphema, 80 % hyphema terjadi pada pria, Perkiraan rata-rata kejadian di Amerika Utara adalah 17-20/100.000 populasi/tahun. Sering pada pasien yang berumur kurang dari 20 tahun dan pertengahan 30, Perbandingan antara pria dan wanita adalah 3:1, Penyebab tersering akibat benda tumpul, Olah raga penyebab dari 60% pada populasi anak muda, Penggunaan pelindung mata (lensa polycarbonate dengan bingkai keras) dapat secara signifikan menurunkan angka kejadian hifema. Ultrasonography, USEIR (2000) dari 57% pasien trauma mata dengan hyphema berlanjut pada kerusakan segmen posterior dari mata tersebut. Dalam hal ini maka perlu tindakan evaluasi dalam menilai seberapa besar akibat trauma pada segmen posterior mata. Klasifikasi Tingkatan dari hifema ditentukan oleh banyaknya perdarahan dalam bilik depan bola mata. Pembagian mengenai tingginya hifema sangat berbeda-beda dari berbagai pengarang. Tetapi pembagian yang cukup berguna dan paling sering digunakan adalah pembagian menurut2 : Edward Layden: Hifema tingkat 1: bila perdarahan kurang dari1/3 bilik depan mata. Hifema tingkat II: bila perdarahan antara 1/3 sampai 1/2 bilik depan mata. Hifema Tingkat III bila perdarahan lebih dari bilik depan mata. Rakusin membaginya menurut : Hifema tk I: perdarahan mengisi 1/4 bagian bilik depan mata. Hifema tk II : perdarahan mengisi 1/2 bagian bilik depan mata. Hifema tk III: perdarahan mengisi 3/4 bagian bilik depan mata. Hifema tk IV : perdarahan mengisi penuh biIik depan mata. Patofisiologi Kontusio atau benturan yang mengakibatkan penekanan bola mata anteroposterior, pengembangan bagian tengah skleral, limbus menegang dan perubahan letak lensa/ iris posterior dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intra okuli secara tiba-tiba yang mana dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak pada sudut bola mata. Umumnya pendarahan yang timbul dapat berasal dari: Kumpulan arteri utama dan cabang dari badan ciliar, Arteri koroid, Vena badan siliar dapat juga terlibat/tidak, Pembuluh darah iris pada sisi pupil. Manifestasi Klinis Gambaran klinik dari penderita dengan hifema traumatik adalah : adanya anamnesa trauma, terutama mengenai matanya, ditemukan perdarahan pada bilik depan bola mata (diperiksa dengan flashlight) kadang-kadang ditemukan gangguan tajam penglihatan. ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari conjunctiva dan pericorneal, penderita mengeluh

nyeri pada mata, fotofobia (tidak tahan terhadap sinar), sering disertai blepharospasme, kemungkinan disertai gangguan umum yaitu lethargia, disorientasi, somnolen. Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Selain itu, dapat terjadi peningkatan tekanan intra ocular, sebuah keadaan yang harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya glaucoma. Diagnosis Pemeriksaan lengkap perlu dilakukan pada pasien trauma bola mata untuk menyingkirkan trauma terbuka pada bola mata. Dan setiap kunjungan selanjutnya ketajaman visus, keadaan jaringan mata lainnya, luas hifema, dan tekanan bola mata harus diperiksa6. Pemeriksaan menggunakan slit lamp digunakan untuk menilai jumlah akumulasi darah, 6 memastikan tidak ada darah yang menggeras (clot), dan penyerapan darah tetap lancar . Pemeriksaan Laboratorium; seluruh orang kulit hitam dan keturunan Hispanik dengan hifema harus diketahui keadaan sel darah sabitnya6. Pemeriksaan Radiologi; tidak terlalu diperlukan, tetapi dapat menilai adanya tulang orbita yang patah atau retak. Diferensial Diagnosis Darah dapat juga dijumpai pada trauma yang ringan seperti pada keadaan: Rubeosis iridis Malignant neoplasma Juvenile xanthogranuloma Penatalaksanaan Biasanya hifema akan hilang sempurna. Bila perjalanan penyakit tidak berjalan demikian maka sebaiknya penderita dirujuk. Walaupun perawatan penderita hifema traumatik ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya adalah2,4 : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Menghindarkan timbulnya perdarahan sekunder. 3. Mengeliminasi darah dari bilik depan bola mata dengan mempercepat absorbsi. 4. Mengontrol glaukoma sekunder dan menghindari komplikasi yang lain. 5. Berusaha mengobati kelainan yang menyertainya. Berdasarkan hal tersebut di atas, maka cara pengobatan penderita dengan traumatik hifema pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu (A) Perawatan dengan cara konservatif/tanpa operasi, dan (B) Perawatan yang disertai dengan tindakan operasi2. A. PERAWATAN KONSERVATIF/TANPA OPERASI 1. Tirah baring sempurna ( bed rest total) Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala diangkat (diberi alas bantal) dengan elevasi kepala 30 - 45. Hal ini akan mengurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita mengevaluasi jumlah perdarahannya. Ada banyak pendapat dari banyak ahli mengenai tirah baring sempurna ini sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan bila menemui kasus traumatik hifema. Bahkan Darr dan Rakusin menunjukkan bahwa dengan tirah baring sempurna absorbsi dari hifema dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder. Istirahat total ini harus dipertahankan minimal 5 hari mengingat kemungkinan perdarahan sekunder. Hal ini sering sukar dilakukan, terlebih-lebih pada anak-anak, sehingga

kalau perlu harus diikat tangan dan kakinya ke tempat tidur dan pengawasan dilakukan dengan sabar. 2. Bebat mata Mengenai pemakaian bebat mata, masih belum ada persesuaian pendapat di antara para ahli. Edward- Layden lebih condong untuk menggunakan bebat mata pada mata yang terkena trauma saja, untuk mengurangi pergerakan bola mata yang sakit. Selanjutnya dikatakan bahwa pemakaian bebat pada kedua mata akan menyebabkan penderita gelisah, cemas dan merasa tak enak, dengan akibat penderita (matanya) tidak istirahat Akhirnya Rakusin mengatakan bahwa dalam pengamatannya tidak ditemukan adanya pengaruh yang menonjol dari pemakaian bebat atau tidak terhadap absorbsi, timbuInya komplikasi maupun prognosa bagi tajam penglihatannya:2 3. Pemakaian obat-obatan Pemberian obat-obatanpada penderita dengan traumatik hifema tidaklah mutlak, tapi cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud di atas digunakan obat-obatan seperti2,3 : (a) Koagulansia Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteral, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya : Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K dan vit C: Pada hifema yang baru dan terisi darah segar diberi obat anti fibrinolitik (Dipasaran obat ini dikenal sebagai transamine/ transamic acid) sehingga bekuan darah tidak terlalu cepat diserap dan pembuluh darah diberi kesempatan untuk memperbaiki diri dahulu sampai sembuh. Dengan demikian diharapkan terjadinya perdarahan sekunder dapat dihindarkan. Pemberiannya 4 kali 250 mg dan hanya kira-kira 5 hari jangan melewati satu minggu oleh karena dapat timbulkan gangguan transportasi cairan COA dan terjadinya glaukoma juga imbibisio kornea. Selama pemberiannya jangan lupa pengukuran tekanan intra okular. (b) Midriatika Miotika Masih banyak perdebatan mengenai penggunaan obat-obat golongan midriatika atau miotika, karena masing-masing obat mempunyai keuntungan dan kerugian sendiri-sendiri: Miotika memang akan mempercepat absorbsi, tapi meningkatkan kongesti dan midriatika akan mengistirahatkan perdarahan. Gombos menganjurkan pemberian midria tika bila didapatkan komplikasi iridiocyclitis. Akhirnya Rakusin membuktikan bahwa pemberian midriatika dan miotika bersama-samadengan interval 30 menit sebanyak dua kali sehari akan mengurangi perdarahan sekunder dibanding pemakaian salah satu obat saja. Darr menentangnya dengan tanpa menggunakan kedua golongan obat tersebut pada pengobatan hifema traumatik. (c) Ocular Hypotensive Drug Semua para ahli menganjurkan pemberian acetazolamide (Diamox) secara oral sebanyak 3x sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler. Bahkan Gombos dan Yasuna menganjurkan juga pemakaian intravena urea, manitol dan gliserin untuk menurunkan tekanan intraokuler, walaupun ditegaskan bahwa cara ini tidak rutin. Pada hifema yang penuh dengan kenaikan tekanan intra okular, berilah diamox, glyserin, nilai selama 24 jam :y

Bila tekanan intra okular tetap tinggi atau turun, tetapi tetap diatas normal, lakukan parasentesa yaitu pengeluaran drah melalui sayatan di kornea

Bila tekanan intra okular turun sampai normal, diamox terus diberikan dan dievaluasi setiap hari Bila tetap normal tekanan intra okularnya dan darahnya masih ada sampai hari ke 5-9 lakukan juga parasentesay

(d) Kortikosteroid dan Antibiotika Pemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi komplikasi iritis dan perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotika. Yasuna menganjurkan pemberian prednison 40 mg/hari secara oral segera setelah terjadinya hifema traumatik guna mengurangi perdarahan sekunder. (e) Obat-obat lain Sedativa diberikan bilamana penderita gelisah. Diberikan analgetika bilamana timbul rasa nyeri. PERAWATAN OPERASI Perawatan cara ini akan dikerjakan bilamana ditemukan glaukoma sekunder, tanda imbibisi kornea atau hemosiderosis cornea dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dengan perawatan non-operasi selama 3 - 5 hari. Untuk mencegah atrofi papil saraf optik dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari atau tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari. Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata rata-rata > 25 mmHg selama 6 hari atau bila ditemukan tanda-tanda imbibisi kornea. Untuk mencegah sinekia anterior perifer dilakukan pembedahan bila hifema total bertahan selama 5 hari atau hifema difus bertahan selama 9 hari. Intervensi bedah biasanya diindikasikan pada atau setelah 4 hari. Dari keseluruhan indikasinya adalah sebagai berikut : Empat hari setelah onset hifema total Microscopic corneal bloodstaining (setiap waktu) Hifema total dengan dengan Tekanan Intra Okular 50 mmHg atau lebih selama 4 hari (untuk mencegah atrofi optic) Hifema total atau hifema yang mengisi lebih dari COA selama 6 hari dengan tekanan 25 mmHg (untuk mencegah corneal bloodstaining) Hifema mengisi lebih dari COA yang menetap lebih dari 8-9 hari (untuk mencegah peripheral anterior synechiae) Pada pasien dengan sickle cell disease dengan hifema berapapun ukurannya dengan Tekanan Intra Ocular lebih dari 35 mmHg lebih dari 24 jam. Jika Tekanan Inta Ocular menetap tinggi 50 mmHg atau lebih selama 4 hari, pembedahan tidak boleh ditunda. Suatau studi mencatat atrofi optic pada 50 persen pasien dengan total hifema ketika pembedahan terlambat. Corneal bloodstaining terjadi pada 43% pasien. Pasien dengan sickle cell hemoglobinopathi diperlukan operasi jika tekanan intra ocular tidak terkontrol dalam 24 jam. Tindakan operasi yang dikerjakan adalah 1. Paracentesa : mengeluarkan cairan/darah dari bilik depan bola mata melalui lubang yang kecil di limbus. Parasentese dilakukan bila TIO tidak turun dengan diamox atau jika darah masih tetap terdapat dalam bilik mata depan pada hari 5-9. Cara melakukan parasentese: 1. 1 jam sebelum operasi, penderita diberikan sedative cocktail, terdiri dari largaktil 25 mg, petidin 50 mg, phenergan 80mg. Mata yang sakit didisinfeksi dengan asam pikrin 2 %. Kornea ditetesi dengan pantokain 2% atau prokain 2 % tiap 3 menit, 3 kali. Suntikkan B.

a) b) c) d) e) f)

retrobulbar novokain untuk blok semua otot-otot ekstra okuler. Pasang spekulum untuk memegang kelopakmata, supaya jangan menutup kembali. Dengan jarum parasentese yang steril dilakukan insisi pada kornea di jam 6 dekat limbus. Jangan dilimbus, karena banyak pembuluh darah. Dengan beratnya sendiri, darah akan keluar melalui luka tersebut, sesuadah jarum parasentese dikeluarkan lagi. 2. Melakukan irigasi bilik depan bola mata dengan larutan fisiologik, 3. Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka corneo-scleralnya sebesar 120. Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan pada traumatik hifema adalah perdarahan sekunder, glaukoma sekunder dan hemosiderosis di samping komplikasi dari traumanya sendiri berupa dislokasi dari lensa, ablatio retina, katarak dan irido dialysis: Besarnya komplikasi juga sangat tergantung pada tingginya hifema. Perdarahan sekunder Komplikasi ini sering terjadi pada hari ke 3 sampai ke 6, sedangkan insidensinya sangat bervariasi, antara 10 - 40%. Perdarahan sekunder ini timbul karena iritasi pada iris akibat traumanya, atau merupakan lanjutan dari perdarahan primernya. Perdarahan sekunder biasanya lebih hebat daripada yang primer. Glaukoma sekunder Timbulnya glaukoma sekunder pada hifema traumatik disebabkan oleh tersumbatnya trabecular meshwork oleh butir-butir/gumpalan darah. Insidensinya 20% (11), sedang di R:S: Dr: Soetomo sebesar17,5%. Adanya darah dalam COA dapat menghambat aliran cairan bilik mata oleh karena unsur-unsur darah menutupi sudut COA dan trabekula sehingga terjadinya glaukoma. Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu reses sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata. Hemosiderosis kornea Pada penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal Schlemm sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini. Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma. Hemosiderosis ini akan timbul bila ada perdarahan/perdarahan sekunder disertai kenaikan tekanan intraokuler. Gangguan visus karena hemosiderosis tidak selalu permanen, tetapi kadang-kadang dapat kembali jernih dalam waktu yang lama (2 tahun). Insidensinya 10%. Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ftisis bulbi dan kebutaan. Posterior synechiae Posterior synechiae bisa timbul pada pasien traumatik hifema. Komplikasi ini akibat dari iritis atau iridocyclitis. Komplikasi ini jarang pada pasien yang mendapat terapi medikamentosa dan lebih sering terjadi pada pada pasien dengan evakuasi bedah pada hifema. Peripheral anterior synechiae Peripheral anterior synechiae terjadi pada pasien dengan hifema pada COA dalam waktu yang lama, biasanya 9 hri atau lebih. Patogenesis dari Peripheral anterior synechiae berhubungan dengan iritis yang lama akibat trauma atau dari darah pada COA. Bekuan darah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

pada sudut bilik mata depan kemudian bisa menyebabkan trabecular meshwork fibrosis yang menyebabkan sudut bilik mata tertutup Atrofi optik Atrofi optik disebabkan oleh peningkatan tekanan intra okular. Hifema dapat pula menimbulkan uveitis. Jadi penyulit yang harus diperhatikan adalah glaukoma, imbibisio kornea, uveitis. Selain dari iris, darah pada hifema juga datang dari badan siliar yang mungkin juga masuk ke dalam badan kaca (corpus vitreum) sehingga pada funduskopi gambaran fundus tak tampak dan ketajaman penglihatan menurunnya lebih banyak. Hifema dapat sedikit, dapat pula banyak. Bila sedikit ketajaman penglihatan mungkin masih baik dan tekanan intraokular masih normal. Perdarahan yang mengisi setengah COA dapat menyebabkan gangguan visus dan kenaikan tekanan intra okular sehingga mata terasa sakit oleh karena glaukoma. Jika hifemanya mengisi seluruh COA, rasa sakit bertambah karena tekanan intra okular lebih meninggi dan penglihatan lebih menurun lagi. Prognosa Prognosa dari hifema traumatik sangat tergantung pada : tingginya hifema, ada/tidaknya komplikasi dari perdarahan/traumanya, cara perawatan dan keadaan dari penderitanya sendiri. Hifema yang penuh mempunyai prognosa yang lebih buruk daripada hifema sebagian dengan kemungkinan timbulnya glaukoma dan hemosiderosis. 10. Mampu memahami dan menjelaskan patogenesis, menegakan diagnosis, penatalaksanaan serta pencegahan kebutaan yang berhubungan dengan kasus kegawatdaruratan. Trauma Tumpul Bola Mata Macam-macam bentuk trauma: Fisik atau Mekanik 1. Trauma Tumpul, misalnya terpukul, kena bola tenis, atau shutlecock, membuka tutup botol tidak dengan alat, ketapel. 2. Trauma Tajam, misalnya pisau dapur, gunting, garpu, bahkan peralatan pertukangan. 3. Trauma Peluru, merupakan kombinasi antara trauma tumpul dan trauma tajam, terkadang peluru masih tertinggal didalam bola mata. Misalnya peluru senapan angin, dan peluru karet. Khemis 1. Trauma Khemis basa, misalnya sabun cuci, sampo, bahan pembersih lantai, kapur, lem (perekat). 2. cuka, bahan asam-asam dilaboratorium, gas airmata. Fisis 1. Trauma termal, misalnya panas api, listrik, sinar las, sinar matahari. 2. Trauma bahan radioaktif, misalnya sinar radiasi bagi pekerja radiologi. Struktur wajah dan mata sangat sesuai untuk melindungi mata dari cedera. Bola mata terdapat di dalam sebuah rongga yang dikelilingi oleh bubungan bertulang yang kuat. Kelopak mata bisa segera menutup untuk membentuk penghalang bagi benda asing dan mata bisa mengatasi benturan yang ringan tanpa mengalami kerusakan.

Meskipun demikian, mata dan struktur di sekitarnya bisa mengalami kerusakan akibat cedera, kadang sangat berat sampai terjadi kebutaan atau mata harus diangkat. Cedera mata harus diperiksa untuk menentukan pengobatan dan menilai fungsi penglihatan. Trauma tumpul, meskipun dari luar tidak tampak adanya kerusakan yang berat, tetapi transfer energi yang dihasilkan dapat memberi konsekuensi cedera yang fatal. Kerusakan yang terjadi bergantung kekuatan dan arah gaya, sehingga memberikan dampak bagi setiap jaringan sesuai sumbu arah trauma. Trauma tumpul dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu: 1. Kontusio, yaitu kerusakan disebabkan oleh kontak langsung dengan benda dari luar terhadap bola mata, tanpa menyebabkab robekan pada dinding bola mata 2. Konkusio, yaitu bila kerusakan terjadi secara tidak langsung. Trauma terjadi pada jaringan di sekitar mata, kemudian getarannya sampai ke bola mata. Baik kontusio maupun konkusio dapat menimbulkan kerusakan jaringan berupa kerusakan molekular, reaksi vaskular, dan robekan jaringan. Menurut Duke-Elder, kontusio dan konkusio bola mata akan memberikan dampak kerusakan mata, dari palpebra sampai dengan saraf optikus. Pemeriksaan paska-cedera bertujuan menilai ketajaman visus dan sebagai prosedur diagnostik, antara lain: 1. Kartu mata snellen (tes ketajaman pengelihatan) : mungkin terganggu akibat kerusakan kornea, aqueus humor, iris dan retina. 2. Lapang penglihatan : penurunan mungkin disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, glukoma. 3. Pengukuran tonografi : mengkaji tekanan intra okuler ( TIO ) normal 12-25 mmHg. 4. Tes provokatif : digunakan untuk menentukan adanya glukoma bila TIO normal atau meningkat ringan. 5. Pemerikasaan oftalmoskopi dan teknik imaging lainnya (USG, CT-scan, x-ray): mengkaji struktur internal okuler, edema retine, bentuk pupil dan kornea. 6. Darah lengkap, laju sedimentasi LED : menunjukkan anemia sistemik/infeksi. 7. Tes toleransi glokosa : menentukan adanya /kontrol diabetes Berbagai Kerusakan Jaringan Mata Akibat Trauma Orbita Trauma tumpul orbita yang kuat dapat menyebabkan bola mata terdorong dan menimbulkan fraktur orbita. Fraktur orbita sering merupakan perluasan fraktur dari maksila yang diklasifikasikan menurut Le Fort, dan fraktur tripod pada zygoma yang akan mengenai dasar orbita. Apabila pintu masuk orbita menerima suatu pukulan, maka gaya-gaya penekan dapat menyebabkan fraktur dinding inferior dan medial yang tipis,

disertai dengan prolaps bola mata beserta jaringan lunak ke dalam sinus maksilaris (fraktur blow-out). Mungkin terdapat cedera intraokular terkait, yaitu hifema, penyempitan sudut, dan ablasi retina. Enoftalmos dapat segera terjadi setelah trauma atau terjadi belakangan setelah edema menghilang dan terbentuk sikatrik dan atrofi jaringan lemak. Pada soft-tissue dapat menyebabkan perdarahan disertai enoftalmus dan paralisis otototot ekstraokular yang secara klinis tampak sebagai strabismus. Diplopia dapat disebabkan kerusakan neuromuskular langsung atau edema isi orbita. Dapat pula terjadi penjepitan otot rektus inferior orbita dan jaringan di sekitarnya. Apabila terjadi penjepitan, maka gerakan pasif mata oleh forseps menjadi terbatas. Palpebra Meskipun bergantung kekuatan trauma, trauma tumpul yang mengenai mata dapat berdampak pada palpebra, berupa edema palpebra, perdarahan subkutis, dan erosi palpebra. Konjungtiva Dampak trauma pada konjungtiva adalah perdarahan sub-konjungtiva atau khemosis dan edema. Perdarahan subkonjungtiva umumnya tidak memerlukan terapi karena akan hilang dalam beberapa hari. Pola perdarahan dapat bervariasi, dari ptekie hingga makular. Bila terdapat perdarahan atau edema konjungtiva yang hebat, maka harus diwaspadai adanya fraktur orbita atau ruptur sklera. Sklera Ruptur sklera ditandai oleh adanya khemosis konjungtiva, hifema total, bilik depan yang dalam, tekanan bola mata yang sangat rendah, dan pergerakan bola mata terhambat terutama ke arah tempat ruptur. Ruptur sklera dapat terjadi karena trauma langsung mengenai sklera sampai perforasi, namun dapat pula terjadi pada trauma tak langsung. Koroid dan korpus vitreus Kontusio dan konkusio bola mata menyebabkan vitreus menekan koroid ke belakang dan dikembalikan lagi ke depan dengan cepat (contra-coup) sehingga dapat menyebabkan edema, perdarahan, dan robekan stroma koroid. Bila perdarahan hanya sedikit, maka tidak akan menimbulkan perdarahan vitreus. Perdarahan dapat terjadi di subretina dan suprakoroid. Akibat perdarahan dan eksudasi di ruang suprakoriud, dapat terjadi pelepasan koroid dari sklera. Ruptur koroid secara oftalmoskopik terlihat sebagai garis putih berbatas tegas, biasanya terletak anterior dari ekuator dan ruptur ini sering terjadi pada membran Bruch. Kontusio juga dapat menyebabkan reaksi inflamasi, nekrosis, dan degenerasi koroid.9

Kornea Edema superfisial dan aberasi kornea dapat hilang dalam beberapa jam. Edema interstisial dalah edema yang terjadi di substania propria yang membentuk kekeruhan seperti cincin dengan batas tegas berdiameter 2 3 mm. Lipatan membrana Bowman membentuk membran seperti lattice. Membrana descement bila terkena trauma dapat berlipat atau robek dan akan tampak sebagai kekeruhan yang berbentuk benang. Bila endotel robek maka akan terjadi inhibisi humor aquous ke dalam stroma kornea, sehingga kornea menjadi edema. Bila robekan endotel kornea ini kecil, maka kornea akan jernih kembali dalam beberapa hari tanpa terapi. Deposit pigmen sering terjadi di permukaan posterior kornea, disebabkan oleh adanya segmen iris yang terlepas ke depan. Laserasi kornea dapat terjadi di setiap lapisan kornea secara terpisah atau bersamaan, tetapi jarang menyebabkan perforasi. Iris dan Korpus Siliaris Segera setelah trauma, akan terjadi miosis dan akan kembali normal bila trauma ringan. Bila trauma cukup kuat, maka miosis akan segera diikuti dengan iridoplegi dan spasme akomodasi sementara. Dilatasi pupil biasanya diikuti dengan paralisis otot akomodasi, yang dapat menetap bila kerusakannya cukup hebat. Penderita umumnya mengeluh kesulitan melihat dekat dan harus dibantu dengan kacamata. Konkusio dapat pula menyebabkan perubahan vaskular berupa vasokonstriksi yang segera diikuti dengan vasodilatasi, eksudasi, dan hiperemia. Eksudasi kadang-kadang hebat sehingga timbul iritis. Perdarahan pada jaringan iris dapat pula terjadi dan dapat dilihat melalui deposit-deposit pigmen hemosiderin. Kerusakan vaskular iris, akar iris, dan korpus siliaris dapat menyebabkan terkumpulnya darah di kamera okuli anterior, yang disebut hifema. Trauma tumpul dapat merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak sudut kamar okuli anterior. Tetapi dapat juga terjadi secara spontan atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini dapat bergerak dalam kamera anterior, mengotori permukaan dalam kornea. Tanda dan gejala hifema, antara lain: - Pandangan mata kabur - Penglihatan sangat menurun - Kadang kadang terlihat iridoplegia & iridodialisis - Pasien mengeluh sakit atau nyeri - Nyeri disertai dengan efipora & blefarospasme - Pembengkakan dan perubahan warna pada palpebra - Retina menjadi edema & terjadi perubahan pigmen - Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan - Pupil tetap dilatasi (midriasis) - Tidak bereaksi terhadap cahaya beberapa minggu setelah trauma. - Pewarnaan darah (blood staining) pada kornea - Kenaikan TIO (glukoma sekunder )

- Sukar melihat dekat - Silau akibat gangguan masuknya sinar pada pupil - Anisokor pupil - Penglihatan ganda (iridodialisis) Hifema primer dapat cepat diresorbsi dan dalam 5 hari bilik mata depan sudah bersih. Komplikasi yang ditakutkan adalah hifema sekunder yang sering terjadi pada hari ke-3 dan ke-5, karena viskositas darahnya lebih kental dan volumenya lebih banyak. Hifema sekunder disebabkan lisis dan retraksi bekuan darah yang menempel pada bagian yang robek dan biasanya akan menimbulkan perdarahan yang lebih banyak.9,10 Lensa Kerusakan yang terjadi pada lensa paska-trauma adalah kekeruhan, subluksasi dan dislokasi lensa. Kekeruhan lensa dapat berupa cincin pigmen yang terdapat pada kapsul anterior karena pelepasan pigmen iris posterior yang disebut cincin Vosslus. Kekeruhan lain adalah kekeruhan punctata, diskreta, lamelar aau difus seluruh massa lensa. Akibat lainnya adalah robekan kapsula lensa anterior atau posterior. Bila robekan kecil, lesi akan segera tertutup dengan meninggikan kekeruhan yang tidak akan mengganggu penglihatan. Kekeruhan ini pada orang muda akan menetap, sedangkan pada orang tua dapat progresif menjadi katarak presenil. Dengan kata lain, trauma dapat mengaktivasi proses degeneratif lensa. Subluksasi lensa dapat aksial dan lateral. Subluksasi lensa kadang-kadang tidak mengganggu visus, namun dapat juga mengakibatkan diplopia monokular, bahkan dapat mengakibatkan reaksi fakoanafilaktik. Dislokasi lensa dapat terjadi ke bilik depan, ke vitreus, subskleral, ruang interretina, konjungtiva, dan ke subtenon. Dislokasi ke bilik depan sering menyebabkan glaukoma akut yang hebat, sehingga harus segera diekstraksi. Dislokasi ke posterior biasanya lebih tenang dan sering tidak menimbulkan keluhan, tetapi dapat menyebabkan vitreus menonjol ke bilik depan dan menyebabkan blok pupil dan peninggian TIO. Retina Edema retina terutama makula sering terjadi pada kontusio dan konkusio okuli. Bila hebat dapat meninggalkan bekas yang permanen. Edem retina bisa terjadi pada tempat kontusio, tetapi yang paling sering terjadi mengenai sekeliling diskus dan makula. Dapat pula terjadi nekrosis dan perdarahan retina yang pada proses penyembuhan akan meninggalkan atrofi dan sikatrik. Pada edem makula, tampak retina di sekeliling makula berwarna putih ke abu-abuan dengan bintik merah di tengahnya, menyerupai gambaran oklusi arteri retina sentralis. Edema dapat berkembang menjadi kistik atau macular hole. Bila edema tidak hebat, hanya akan meninggalkan pigmentasi dan atrofi. Segera setelah trauma, terjadi vasokonstriksi yang diikuti oleh vasodilatasi, menyebabkan edema dan perdarahan. Perdarahan dapat terjadi di retina, subhyaloid, atau bahkan dapat ke vitreus, sehingga

pada penyembuhannya menyebabkan retinopati proliferatif. Robekan retina jarang terjadi pada mata sehat. Biasanya robekan retina terjadi pada mata yang memang telah mengalami degenerasi sebelumnya, sehingga trauma yang ringan sekalipun dapat memicu robekan. Ruptur retina sering disertai dengan ruptur koroid. Dialisis ora serata sering terjadi pada kuadran inferotemporal atau nasal atas, berbentuk segitiga atau tapal kuda, disertai dengan ablasio retina. Ablasio retina pada kontusio dan konkusio dapat terjadi akibat: - Kolaps bola mata yang tiba-tiba akibat ruptur - Perdarahan koroid dan eksudasi - Robekan retina dan koroid - Traksi fibrosis vitreus akibat perdarahan retina atau vitreus. - Adanya degenerasi retina sebelumnya, trauma hanya sebagai pencetus. Nervus Optikus Kontusio dan konkusio dapat menyebabkan edem dan inflamasi di sekitar diskus optik berupa papilitis, dengan sekuele berupa papil atrofi. Keadaan ini sering disertai pula dengan kerusakan koroid dan retina yang luas. Kontusio dan konkusio yang hebat juga mengakibatkan ruptur atau avulsi nervus optikus yang biasanya disertai kerusakan mata berat. Penatalaksanaan Trauma Tumpul Bola Mata Prinsip penanganan trauma tumpul bola mata adalah apabila tampak jelas adanya ruptur bola mata, maka manipulasi lebih lanjut harus dihindari sampai pasien mendapat anestesi umum. Sebelum pembedahan, tidak boleh diberikan sikloplegik atau antibiotik topikal karena kemungkinan toksisitas obat akan meningkat pada jaringan intraokular yang terpajan. Antibiotik dapat diberikan secara parenteral spektrum luas dan pakaikan pelindung fox pada mata. Analgetik, aneiemetik, dan antitoksin tetanus diberikan sesuai kebutuhan, dengan restriksi makan dan minum. Induksi anestesi umum harus menghindari substansi yang dapat menghambat depolarisasi neuromuskular, karena dapat meningkatkan secara transien tekanan bola mata, sehingga dapat memicu terjadinya herniasi isi intraokular. Pada trauma yang berat, ahli oftalmologi harus selalu mengingat kemungkinan timbulnya kerusakan lebih lanjut akibat manipulasi yang tidak perlu sewaktu berusaha melakukan pemeriksaan mata lengkap. Anestetik topikal, zat warna, dan obat lainnya yang diberikan ke mata yang cedera harus steril. Kecuali untuk cedera yang menyebabkan ruptur bola mata, sebagian besar efek kontusio-konkusio mata tidak memerlukan terapi bedah segera. Namun, setiap cedera yang cukup parah untuk menyebabkan perdarahan intraokular sehingga meningkatkan risiko perdarahan sekunder dan glaukoma memerlukan perhatian yang serius, yaitu pada kasus hifema.

Kelainan pada palpebra dan konjungtiva akibat trauma tumpul, seperti edema dan perdarahan tidak memerlukan terapi khusus, karena akan menghilang sendiri dalam beberapa jam sampai hari. Kompres dingin dapat membantu mengurangi edema dan menghilangkan nyeri, dilanjutkan dengan kompres hangat pada periode selanjutnya untuk mempercepat penyerapan darah. Pada laserasi kornea , diperbaiki dengan jahitan nilon 10-0 untuk menghasilkan penutupan yang kedap air. Iris atau korpus siliaris yang mengalami inkarserasi dan terpajan kurang dari 24 jam dapat dimasukkan ke dalam bola mata dengan viskoelastik. Sisa-sisa lensa dan darah dapat dikeluarkan dengan aspirasi dan irigasi mekanis atau vitrektomi. Luka di sklera ditutup dengan jahitan 8-0 atau 9-0 interrupted yang tidak dapat diserap. Otot-otot rektus dapat secara sementara dilepaskan dari insersinya agar tindakan lebih mudah dilakukan. Prognosis pelepasan retina akibat trauma adalah buruk, karena adanya cedera makula, robekan besar di retina, dan pembentukan membran fibrovaskular intravitreus. Vitrektomi merupakan tindakan yang efektif untuk mencegah kondisi tersebut PATOFISIOLOGI Trauma akibat bahan kimia basa akan memberikan iritasi ringan pada mata apabila dilihat dari luar. Namun, apabila dilihat pada bagian dalam mata, trauma basa ini mengakibatkan suatu kegawatdaruratan. Basa akan menembus kornea, camera oculi anterior, dan sampai retina dengan cepat, sehingga berakhir dengan kebutaan. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia basa bersifat koagulasi sel dan terjadi proses persabunan, disertai dengan dehidrasi. Bahan alkali atau basa akan mengakibatkan pecah atau rusaknya sel jaringan. Pada pH yang tinggi alkali akan mengakibatkan persabunan disertai dengan disosiasi asam lemak membrane sel. Akibat persabunan membrane sel akan mempermudah penetrasi lebih lanjut dari pada alkali. Mukopolisakarida jaringan oleh basa akan menghilang dan terjadi penggumapalan sel kornea atau keratosis. Serat kolagen kornea akan bengkak dan stroma kornea akan mati. Akibat edema kornea akan terdapat serbukan sel polimorfonuklear ke dalam stroma kornea. Serbukan sel ini cenderung disertai dengan masuknya pembuluh darah baru atau neovaskularisasi. Akibat membrane sel basal epitel kornea rusak akan memudahkan sel epitel diatasnya lepas. Sel epitel yang baru terbentuk akan berhubungan langsung dengan stroma dibawahnya melalui plasminogen activator. Bersamaan dengan dilepaskan plasminogen aktivatir dilepas juga kolagenase yang akan merusak kolagen kornea. Akibatnya akan terjadi gangguan penyembuhan empitel yang berkelanjutan dengan tukak kornea dan dapat terjadi perforasi kornea. Kolagenase ini mulai dibentuk 9 jam sesudah trauma dan puncaknya terdapat pada hari ke 12-21. Biasanya tukak pada kornea mulai terbentuk 2 minggu setelah trauma kimia. Pembentukan tukak berhenti hanya bila terjadi epitelisasi lengkap atau vaskularisasi telah menutup dataran depan kornea. Bila alkali sudah masuk ke dalam bilik mata depan maka akan terjadi gangguan fungsi badan siliar. Cairan mata susunannya akan berubah, yaitu terdapat kadar glukosa dan askorbat yang berkurang. Kedua unsure ini memegang peranan penting dalam pembentukan jaringan kornea. Teori terbentuknya kolagenase :

y y y y y

Pada defek epitel kornea plasminogen activator yang terbentuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin melaui C3a mengeluarkan faktor hemotaktik untuk leukosit polimorfonuklear (PMN) Kolagenase laten berubah menjadi kolagenase aktif akibat terdapatnya tripsin, plasmin ketepepsin. Kolagenase aktif dapat juga berasal dari tukak kornea. Keratosit juga membentuk kolagenase akif melalui kolagenase laten.

Perjalanan penyakit trauma alkali : Keadaan akut yang terjadi ada minggu pertama :y y y y y y y

Sel membrane rusak. Bergantung pada kuatnya alkali akan mengakibatkan hilangnya epitel, keratosit, saraf kornea dan pembuluh darah. Terjadi kerusakan komponen vascular iris, badan siliar dan epitel lensa, trauma berat akan merusak sel goblet konjungtiva bulbi. Tekanan intra ocular akan meninggi. Hipotoni akan terjadi bila terjadi kerusakan pada badan siliar Kornea keruh dalam beberapa menit. Terjadi infiltrasi segera sel polimorfonuklear, monosit dan fibroblast

Keadaan minggu kedua dan ketiga :y y y y y y

Mulai terjadi regenerasi sel epitel konjugtiva dan kornea. Masuknya neovaskularisasi ke dalam kornea diserta dengan sel radang. Kekeruhan pada kornea akan mulai menjernih kembali, Sel penyembuhan berbentuk invasi fibroblast memasuki kornea. Terbentuknya kolagen. Trauma alkali berat akan membentuk jaringan granulasi pada iris dan badan siliar sehingga terjadi fibrosis.

Keadaan pada minggu ketiga dan selanjutnya :y y y y y y y

Terjadi vaskularisasi aktif sehingga seluruh kornea tertutup oleh pembuluh darah. Jaringan pembuluh darah akan membawa bahan nutrisi dan bahan penyembuhan jaringan seperti protein dan fibroblast. Akibat terdapatnya jaringan dengan vaskularisasi ini, tidak akan terjadi perforasi kornea. Mulai terjadi pembetukan panus pada kornea. Endotel yang tetap sakit akan mengakibatkan edema kornea. Terdapat membaran retrokornea, iristis, dan membrane siklitik. Dapat terjadi kerusakan permanen saraf kornea dengan gejala-gejala seperti tekanan bola mata mata dapat rendah atau tinggi.

Kelainan pada jaringan lain akibat trauma alkali : Kelopak Mata :

y y y y

Trauma alkali akan membentuk jaringan parut pada kelopak. Margo palpebra rusak sehingga mengakibatkan gangguan ada break up time air mata. Lapisan air pada depan kornea atau tear film menjadi tidak normal. Terjadinya pembentukan jaringan parut pada kelenjar asesori air mata yang mengakibatkan mata menjadi kering.

Konjungtiva :y y

y y y

Terjadi kerusakan pada sel goblet. Sekresi musin konjungtiva bulbi berkurang daya basahnya pada setiap kedipan kelopak. Dapat terjadi simblefaron pada konjungtiva bulbi yang akan menarik bola mata sehingga pergerakan mata menjadi terbatas. Akibat terjadinya simblefaron penyebaran air mata menjadi tidak merata. Terjadi pelepasan kronik daripada epitel kornea. Terjadi keratinisasi (pertandukan) epitel kornea akibat berkurangnya mucin.

Lensa :y

Lensa keruh diakibatkan kerusakan kapsul lensa.

ETIOLOGI Zat-zat basa atau alkali yang dapat menyebabkan trauma pada mata antara lain :y y y y y y

Semen Soda kuat Amonia NaOH CaOH Cairan pembersih dalam rumah tangga

Bahan alkali Amonia merupakan gas yang tidak berwarna, dipakai sebagai bahan pendingin lemari es, larutan 7% ammonia dipakai sebagai bahan pembersih. Pada konsentrasi rendah ammonia bersifat merangsang mata. Amonia larut dalam air dan lemak, hal ini dangat merugikan karena kornea mempunyai komponen epitel yang lipofilik dan stroma yang hidrofilik. Amonia mudah merusak jaringan bagian dalam mata seperti iris dan lensa. Amonia merusak stroma lebih sedikit disbanding dengan NaOH dan CaOH. pH cairan mata naik beberapa detik setelah trauma. Bahan alkali lainnya adalah NaOH dan Ca(OH)2. NaOH dikenal sebahai kausatik soda. NaOH dipakai sebagai pembersih pipa. pH cairan mata naik beberapa menit sesudah trauma akibat NaOH. Ca(OH)2 memiliki daya tembus yang kurang pada mata. Hal ini akibat terbentuknya sabun kalsium pada epitel kornea. pH cairan mata menjadi normal kembali sesudah 30 sampai 3 jam pascatrauma. DIAGNOSIS Pemeriksaan awal pada trauma mata antara lain meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. ANAMNESE

Sering sekali pasien menceritakan telah tersiran cairan atau tersemprot gas pada mata atau pastikel-partikelnya masuk ke dalam mata. Tanyakan kepada pasien apa persisnya zat kimia dan bagaimana terjadinya trauma tersebut (misalnya tersiram sekali atau akibat ledakan dengan kecepatan tinggi).2 Secara umum, pada anamneses dari kasus trauma mata perlu diketahui apakah terjadi penurunan visus setelah cedera atau saat cedera terjadi. Onset dari penurunan visus apakah terjadi secara progresif atau terjadi secara tiba-tiba. Nyeri, lakrimasi, dan pandangan kabur merupakan gambaran umum trauma. Dan harus dicurigai adanya benda asing intraokular apabila terdapat riwayat salah satunya apabila trauma terjadi akibat ledakan.2,6,7 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan yang seksama sebaiknya ditunda sampai mata yang terkena zat sudah terigasi dengan air dan pH permukaan bola mata sudah netral. Obat anestesi topical boleh digunakan untuk membantu pasien lebih nyaman dan kooperatif. Setalah dilakukan irigasi, pemeriksaan mata yang seksama dilakukan dengan perhatian khusus untuk memeriksa kejernihan dan keutuhan kornea, derajat iskemik limbus dan tekanan intra okuli.2 Pada kasus trauma basa dapat dijumpai kerusakan kornea yaitu terjadi kekeruhan kornea, konjungtivalisasi pada kornea, neovaskularisasi, peradangan kronik dan defek epitel yang menetap dan berulang serta perforasi kornea. Apabila trauma basa tersebut mengakibatkan penetrasi kedalam intraokuler dapat kita jumpai adanya komplikasi katarak, glaukoma sekunder dan kasus berat ptisis bulbi. Kelainan lain yang dapat dijumpai yaitu pada palpebra berupa jaringan parut pada palpebra dan sindroma mata kering. Pada konjungtiva dapat dijumpai adanya simbleparon.2 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dalam kasus trauma basa mata adalah pemeriksaan pH bola mata secara berkala. Irigasi pada mata harus dilakukan sampai tercapai pH netral. Pemeriksaan bagian anterior mata dengan lup atau slit lamp yang bertujuan untuk mengetahui lokasi luka. Pemeriksaan oftalmoskopi direk dan indirek juga dapat dilakukan. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan tonometri untuk mengatahui tekanan intraocular. DIAGNOSA DIFFERENSIAL Diagnosa differenisal dari trauma basa pada mata adalah :y y y y y

Konjugtivitis Konjugtivitis hemoragik akut Keratokunjugtivitis sicca Ulkus kornea Dan lain-lain

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada trauma mata bergantung pada berat ringannya trauma ataupun jenis trauma itu sendiri. Namun demikian ada empat tujuan utama dalam mengatasi kasus trauma okular adalah :

y y y y

Memperbaiki penglihatan. Mencegah terjadinya infeksi. Mempertahankan arsitektur mata. Mencegah sekuele jangka panjang.

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk menangani trauma basa pada mata adalah : 1. Bila terjadi trauma basa adalah secepatnya melakukan irigasi dengan garam fisiologik selama mungkin. Irigasi dilakukan sampai pH menjadi normal, paling sedikit 2000 ml selama 30 menit. Bila dilakukan irigasi lebih lama akan lebih baik. 2. Untuk mengetahui telah terjadi netralisasi basa dapat dilakukan pemeriksaan dengan kertas lakmus. pH normal air mata 7,3. 3. Bila penyebabnya adalah CaOH, dapat diberi EDTA karena EDTA 0,05 dapat bereaksi dengan CaOH yang melekat pada jaringan. 4. Pemberian antibiotika dan debridement untuk mencegah infeksi oleh kuman oportunis. 5. Pemeberian sikloplegik untuk mengistirahatkan iris mengatasi iritis dan sinekia posterior. 6. Pemberian Anti glaukoma (beta blocker dan diamox) untuk mencegah terjadinya glaucoma sekunder. 7. Pemberian Steroid secara berhati-hati karena steroid menghambat penyembuhan. Steroid diberikan untuk menekan proses peradangan akibat denaturasi kimia dan kerusakan jaringan kornea dan konjungtiva. Steroid topical ataupun sistemik dapat diberikan pada 7 hari pertama pasca trauma. Diberikan Dexametason 0,1% setiap 2 jam. Steroid walaupun diberikan dalam dosis tinggi tidak mencegah terbentuknya fibrin dan membrane siklitik. 8. Kolagenase inhibitor seperti sistein diberikan untuk menghalangi efek kolagenase. Diberikan satu minggu sesudah trauma karena pada saat ini kolagenase mulai terbentuk. 9. Pemberian Vitamin C untuk pembentukan jaringan kolagen. 10. Selanjutnya diberikan bebat (verban) pada mata, lensa kontak lembek dan artificial tear (air mata buatan). 11. Operasi Keratoplasti dilakukan bila kekeruhan kornea sangat mengganggu penglihatan. KOMPLIKASI Komplikasi dari trauma mata juga bergantung pada berat ringannya trauma, dan jenis trauma yang terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus trauma basa pada mata antara lain : 1. Simblefaron 2. Kornea keruh, edema, neovaskuler 3. Katarak traumatik, merupakan katarak yang muncul sebagai akibat cedera pada mata yang dapat merupakan trauma perforasi ataupun tumpul yang terlihat sesudah beberapa hari ataupun beberapa tahun. Katarak traumatik ini dapat muncul akut, subakut, atau pun gejala sisa dari trauma mata. Trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak, selain menyebabkan kerusakan kornea, konjungtiva, dan iris. Komponen basa yang masuk mengenai mata menyebabkan peningkatan PH cairan akuos dan menurunkan kadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat terjadi secara akut ataupun perlahan-lahan. Trauma kimia dapat juga disebabkan oleh zat asam,

namun karena trauma asam sukar masuk ke bagian dalam mata dibandingkan basa maka jarang 4. Phtisis bulbi PROGNOSIS Trauma kimia pada mata dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat jangka panjang dan rasa tidak enak pada mata. Prognosinya ditentukan oleh anestesi kornea dan bahan alkali penyebab trauma tersebut. Terdapat 2 klasifikasi trauma basa pada mata untuk menganalisis kerusakan dan beratnya kerusakan. Klasifikasi akbat luka bakar alkali: Klasifikasi Huges Enteng : y Prognosis baik y Terdapat erosi epitel kornea y Pada kornea tedaat kekeruhan yang ringan y Tidak terdapat iskemia dan nekrosis kornea ataupun konjungtiva Sedang : y Prognosis baik y Terdapat kekeruhan kornea sehingga sulit melihat iris dan pupil secara terperinci y Terdapat iskemia dan nekrosis enteng pada kornea dan konjungtiva Sangat berat : y Prognosis buruk y Akibat kekeruhan kornea upil tidak dapat dilihat y Konjungtiva dan sclera pucat Klasifikasi Thoft Menurut klasifikasi Thoft, trauma basa dapat dibedakan menjadi: y Derajat 1 : terjadi hiperemi konjungtiva disertai dengan keratitis pungtata y Derajat 2 : terjadi hiperemi konjungtiva disertai hilangnya epitel kornea y Derajat 3 : terjadi hiperemi disertai dengan nekrosis konjungtiva dan lepasnya epitel kornea y Derajat 4 : konjungtiva perilimal nekrosis sebanyak 50% Luka bakar alkali derajat 1 dan 2 akan sembuh dengan jaringan arut tanpa terdapatnya neovaskularisasi kedalam kornea. Luka bakar alkali derajat 3 dan 4 membutuhkan waktu sembuh berbulan bulan bahkan bertahun-tahun. KESIMPULANy y

y y

Trauma pada mata dapat terjadi dalam bentuk-bentuk antara lain trauma tumpul, trauma tembus bola mata, trauma kimia, dan trauma radiasi. Trauma kimia basa mengakibatkan suatu kegawatdaruratan. Basa akan menembus kornea, camera oculi anterior, dan sampai retina dengan cepat, sehingga berakhir dengan kebutaan. Trauma basa adalah trauma kimia yang disebabkan zat basa dengan pH>7. Zat-zat basa atau alkali yang dapat menyebabkan trauma pada mata antara lain Semen, Soda kuat, Amonia, dan Cairan pembersih dalam rumah tangga

y

y y

Tindakan bila terjadi trauma basa adalah secepatnya melakukan irigasi dengan garam fisiologik selama mungkin. Bila mungkin irigasi dilakukan paling sedikit 60 menit setelah trauma. Penderita diberi sikloplegia, antibiotika, EDTA untuk mengikat basa. EDTA diberikan setelah 1 minggu trauma basa, diperlukan untuk menetralisir kolagenase yang terbentuk pada hari ketujuh. Penyulit yang dapat terjadi ada trauma basa mata adalah simblefaron, kekeruhan kornea, edema, dan neovaskularisasi kornea, katarak, disertai dengan ptisis bola mata. Pada rauma alkali biasanya prognosisnya tidak terlalu baik dan tergantung pada kerusakan yang terjadi.