Upload
dorel-noroc
View
19
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
trauma
Citation preview
USMF Nicolae Testemianu
Catedra Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi
TRAUMATISMELE TORACICE
Dr.hab. n med., profesor
Gheorghe Rojnoveanu
Modulul Chirurgie, anul IV medicin
CONINUT
Statistici Etiologie Clasificare Consecine fiziologice Examen clinic (primar, secundar) Examinri paraclinice Leziuni particulare: diagnostic, tratament Repere tehniceTRAUMATISMELE TORACICE
Conform OMS:
10% pts din staionar traumatisme toracice
25% din decesele n traume sunt datorate traumatismelor toracice
mortalitatea constituie 25-28 la 100.000 locuitori 10 mln anual
85% sunt tratabile prin manevre simple !!!
Numai 15% sau mai puine necesit toracotomie
TRAUMATISMELE TORACICE
Etiologie:
- accidente de circulaie 50%
- arm alb
- arm de foc
- agresiune fizic
- trauma de munc, sportive
- katatraumatisme
Mecanisme de producere:
- impact direct
- penetrare
- strivire
- explozie
- inhalare (fum, ap, etc)
CLASIFICARE
Etiopatogenetic: [Coman C., Coman B., 1989]
TT nchise (contuzii) TT deschise (plgi)- oarbe sau transfixiante
- nepentrante i penetrante (cu/fr leziuni viscerale)
Toate traumele pot fi nsoite de revrsate:
- pleurale (HT, PT, HPT, ChT)
- mediastinale (hemo- sau pneumomediastin)
- pericardiace (hemopericard)
CLASIFICARE
Clinico-anatomic: [ .., 1981]
TT cu leziuni ale organelor toracice (pulmon, cord, diafragm, arbore bronhial, vase magistrale) TT cu leziuni scheletice (coaste, stern, clavicul, coloan vertebral, torace strivit) TT cu leziuni asociate (cranio-cerebrale, abdominale, ale membrelor superioare sau inferioare, ale feei, ale aparatului urogenital)CLASIFICARE
Patofiziologic: [Horvat T et all., 2008; Coman C, Coman B., 1989; ., 1981; , , 1942; Campbell DB., 1992]
TT fr tulburri patofiziologice TT cu tulburri patofiziologice:- TT cu sindrom obstructiv al cilor respiratorii
- TT cu sindrom de perete toracic mobil (volet costal, torace strivit)
- TT cu sindrom pleural (PT, TH, HPT, ChT)
- TT cu sindrom mediastinal (pneumomediastin, tamponad cardiac, asfixie traumatic)
- TT cu sindrom diafragmal (paralizie nerv frenic, ruptur de diafragm)
CLASIFICARE
Patofiziologic: [Horvat T et all., 2008; Coman C, Coman B., 1989; ., 1981; , , 1942; Campbell DB., 1992]
- TT cu sindrom metabolic (deshidratare extracelular, acidoz respiratorie prin hipercapnie urmat de acidoz metabolic)
- TT cu oc hipovolemic (hemoptizie, hemotorax, hemoragie extern)
- TT cu sindrom toxicoinfecios (empiem sau hematom infectat, mediastinit, oc septic)
- TT cu sindrom de insuficien multipl de organe (MODS), inclusiv ARDS (sindrom de detres respiratorie acut)
CLASIFICARE
Dup evoluia clinic, pronostic i gradul de urgen a msurilor terapeutice: [J.Holliman, 2010]
Traumatisme toracice rapid letale (6 tipuri)
- obstrucia cilor aeriene
- pneumotoracele sufocant
- pneumotoracele deschis
- hemotoracele masiv
- voletul costal
- tamponada cardiac
CLASIFICARE
Dup evoluia clinic, pronostic i gradul de urgen a msurilor terapeutice: [J.Holliman, 2010]
Traumatisme toracice potenial letale (6 tipuri)
- ruptura de aort (disecia)
- contuzia miocardic
- ruptura traheobronic
- ruptura (perforaia) esofagian
- contuzia pulmonar
- ruptura diafragmatic (hernia posttraumatic)
CLASIFICARE
Dup evoluia clinic, pronostic i gradul de urgen a msurilor terapeutice: [J.Holliman, 2010]
Traumatisme toracice fr potenial letal (8 tipuri) - pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
- luxaia sternoclavicular
- fractura sternal
- fractura de clavicul
- fractura scapular
- asfixia traumatic
- fracturile costale simple
- contuzia de perete toracic
EXAMEN CLINIC PRIMAR (ABCDE)
A. Airway de deschis cile respiratorii + imobilizarea coloanei cervicale
fixarea mandibuleieliberarea cilor respiratorii de corpi strini, mase vomitivePEEPCricotireotomiaB. Breathing estimarea respiraiei i asigurarea ventilrii adecvate a plmnilor
Cutai 3 stri patologice n cazul FR > 20/min!!!
PT sufocant (cu supap) toracocentez cu ac gros (14-18G) sp.II linia medioclavicularPT deschis pansament oclusivVolet costalMsuri: Masca cu O2, VMP, toracocentez cu ac, pansament ocluziv
EXAMEN CLINIC PRIMAR (ABCDE)
C. Circulation estimarea circulaiei sangvine
Ps la arterele centrale i perifericeContienaTegumentele (palide, pmntii deficitul VCS 30%)Pulsul capilar (reumplere >2 sec - dereglarea microcirculaiei)Hemoragie extern?Msuri: perfuzie i/v (NaCl 0.9%), controlul hemoragiei externe
D. Disability examen neurologic rapid
nivelul contieneireacia la stimul verbal reacia la stimul dolorincontienMsuri: Masca cu O2 n regim hiperventilare
E. Exposure expoziie (dezbrcare complet) examen local
EXAMEN CLINIC SECUNDAR (ECS)
IMPORTANT!!! ECS nu se iniiaz pn n momentul finisrii examenului primar i msurilor de resuscitare
Aprecierea semnelor vitale: TA, Ps, Frecvena i caracterul respiraiei, Temperatura corporal
Examenul sistemic al ntregului corp:
Craniu cerebralCraniu facialGtToraceAbdomenBazin i perineum/inferioare i m/superioareSpateExamen neurologic detaliat (scor Glasgow)Anamneza:
cauza accidentului i mecanismul producerii (accident de circulaie, de munc, agresiune, cdere de la nlime etc) natura agentului vulnerant poziia corpului n momentul accidentrii principalele semne relatate de pacient sau nsoitori (dureri, hemoptizie, hemoragie din plag, emfizem subcutan) tratamentul administrat pn la internare patologiile pulmonare preexistenteEXAMEN CLINIC
Inspecia:
tegumente palide, cianoz, transpiraii modificri de form a toracelui emfizem subcutanat masca echimotic Morestin (hemoragii sclero-corneene si retiniene) dereglarea amplitudinii micrilor respiratorii respiraie patologic i tipul acesteia prezena plgilor toracice i caracterul acestoraPalparea:
punctele dureroase crepitaie osoas crepitaii cauzate de emfizemul subcutanat fluctuien (hematom, ruptur de muchi) absena vibraiilor vocale (n revrsate pleurale sau PT)EXAMEN CLINIC OBIECTIV
Percuia:
matitate n revrsatele lichidiene pleurale timpanism n PT i herniile diafragmale posttraumatice matitate decliv i timpanism supraiacent n HPT deplasarea matitii cardiaceAuscultaia:
prelungirea expirului n obstrucia cilor aeriene cu snge, secreii, absena murmurului vezicular (n revrsate pleurale, PT) atenuarea sau absena zgomotelor cardiace (hemopericard, tamponada cordului) raluri (snge sau secreii n trahee i bronhii, sindromul de suprancrcare) garguimente intestinale pe aria hemitoracelui (hernii diafragmale posttraumatice voluminoase)EXAMEN CLINIC OBIECTIV
Emfizem subcutanat facial
Emfizem subcutanat torace
Pneumotorace deschis
Radiografia toracic (frontal i profil) n poziie ortostatic, poziie semieznd sau decubit dorsal:
fracturi costale, sternale i coloanei vertebrale revrsate pleurale i PT atelectazii pulmonare, pneumonie corpi strini modificri mediastinale (hemo- pneumomediastin) hemopericard parez sau ruptur diafragmal pneumoperitoneum (n perforaii ale organelor abdominale cavitare)EXPLORRI PARACLINICE
Emfizem subcutanat
Pneumotorace sufocant stng, fracturi costale stnga
Radiografia toracic n ortostatism
HT stng
Corp strin hemitorace drept
Esofagografia cu contrast hidrosolubil: n suspecia de leziuni traumatice ale esofagului
TC: precizarea sediului corpului strin, rupturilor de trahee, coleciilor intratoracice nchistate
USG cardiac i USG abdominal: n taumatismele cordului i a vaselor mari, n hernii diafragmale traumatice, traumatisme asociate toracoabdominale
Bronhoscopia i esofagoscopia de diagnostic i cu opiuni terapeutice: aspiraia secreiilor traheobronice sau a sngelui din arborele bronic cu obturaia bronhiei, extragerea corpilor strini
Examene funcionale: EKG, teste ventilatorii
EXPLORRI PARACLINICE
Pneumotorace sufocant drept. Imagine CT
Semne:
Colabarea parenchimului pulmonar Deplasarea organelor mediastinuluiEmfizem subcutanat. Imagine CT
Traumatism toracic deschis
Semne:
- Hernierea parenchimului pulmonar (stnga)
- Contuzie pulmonar (dreapta)
EXPLORRI PARACLINICE
Pneumoperitoneum
Pulsoximetru
Examene funcionale: EKG, teste ventilatorii
Monitoring: EKG, Saturaia PO2, Ps, TA
Examene de laborator:
hemoleucograma, ureea sanguin, trombocite, glicemia; an.gen a urinei; grupul sanguin i Rh-factor; analiza gazelor sanguine: PaO2, PaCO2, PvO2, saturaia cu oxigen a esuturilorExamenul sputei:
analiza general i examenul bacteriologic cu antibiogramaEXPLORRI PARACLINICE
Puncia exploratorie:
puncia pleural (HT, PT, ChT, biliotorax, coninut gastric sau intestinal n hernii diafragmale)EXPLORRI PARACLINICE
Puncia pericardului:
(n sp.V intercostal sau retrosternal (Marfan) cu scop diagnostic i decompresiv n hemopericard
EXPLORRI PARACLINICE
Puncia abdominal (LDP) n traumatismele toracice inferioare i traumatismele asociate
Toracoscopia
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Se va face blitz diagnostic pe baza:
scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min
cianozei
retraciei intercostale / sternale / subcostale
respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor)
agitaiei sau obnubilrii
OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Tratament de urgen imediat!!!
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
intubaie endotraheal
cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical
Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare
Cricotiroidotomia
Traheostomia inferioar procedeul Bjork
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
PNEUMOTORACELE SUFOCANT
Semne:
dispnee
detresa respiratorie
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat
expansiunea sau hiperinflaia prii lezate
timpanism la percuie hemitoracelui lezat
adesea distensia (turgescena) venelor gtului
deviaia traheei spre partea opus
Pneumotorace sufocant bilateral
PNEUMOTORACELE SUFOCANT
Tratament de urgen imediat:
nu se va atepta confirmarea radiologic!!!
decompresie imediat cu un ac de 14-18 G introdus n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei - permite evacuarea aerului sub presiune, diminund tensiunea
ulterior drenajul toracic
Aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare!
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
PNEUMOTORACELE DESCHIS
Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant)
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic (tub pleural Bulay sau racordat la valva unidirecional Heimlich)
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
HEMOTORACELE MASIV
Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural
Semne:
oc hipovolemic
colabarea venelor gtului
murmur vezicular diminuat/absent pe partea lezat
matitate la percuia hemitoracelui lezat
opacifierea radiologic a unui hemitorace
Hemotorace: Radiografie efectuat n clinostatism
Hemotorace stng masiv
Hemotorace drept
Hemotorace stng masiv
Imagine X-ray
Imagine CT
HEMOTORACELE MASIV
Tratament:
alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important - dac se realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanghinare
se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului toracic
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh
pregtire pentru toracotomie
autotransfuzia poate fi foarte util
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
VOLETUL COSTAL
Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri
Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii
Este adesea prezent contuzia pulmonar
Rar este necesar terapia chirurgical
VOLETUL COSTAL
Semne:
Insuficiena respiratorie acut
- micrile paradoxale ale voletului
- fenomenul de aer pendular
- balana mediastinal
- hipoxemie
- hipercapnie
Fracturi costale multiple
Volet costal drept
Fracturi costale multiple
Volet costal i hemotorace drept
VOLETUL COSTAL
Management - Combaterea respiraiei paradoxale se face prin metode directe i indirecte
Metodele directe temporare:bandaje adezive, pelote
fixarea braului pe torace
decubitusul pe hemitoracele lezat (n voletul posterior)
Metodele directe definitive (folosite n spital):osteosinteze cu srm inoxidabil
fixatoarele externe i traciune la zenit
fixarea voletelor cu lame din oel inoxidabil
VOLETUL COSTAL
Metoda indirect intubarea i ventilare mecanic (stabilizarea pneumatic intern)Indicaii:pacienii cu leziuni cerebro-medulare
comatoi, preagonici
leziuni asociate grave
leziuni toracice parietale bilaterale sau foarte extinse (volete prin strivire)
Hemitorace drept strivit
Fracturi costale multiple
Volet costal i hemotorace drept
- dup ventilaie -
- pn la ventilaie -
Hemitorace drept strivit: volet costal
Stabilizare intern chirurgical
Fixarea extern a voletului i traciune la zenit
Hemitorace drept strivit
- dup stabilizare chirurgical intern -
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
TAMPONADA CARDIAC
Tamponada cardiac - consecina acumulrii sngelui n sacul pericardial inextensibil dintr-o leziune a cordului sau a unui vas mare intrapericardial (aorta, vene cave, vase pulmonare).
Diagnostic prin triada Beck:
Hipotensiune
Turgescena venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite
NB: Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului traumatic n care venele gtului sunt dilatate
TAMPONADA CARDIAC
Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei chirurgicale
fluide - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O
uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min)
se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol! de leziune de perete de arter coronar sau perete ventricular)
se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardice subxifoidiene
tratamentul definitiv: toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace
Plag penetrant n regiunea precordial
Corp ascuit penetrat n regiunea precordial
TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE
RUPTURA DE AORT
Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlime
Semne radiologice:
- lrgirea mediastinului (peste 8 cm)
- tergerea sau obliterarea butonului aortic
- dom pleural stng +/- lichid pleural stng
- devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
- compresia bronhiei principale stngi
- detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5
mm
Mediastin lrgit
Aortogram
Aortogram diagnostic
Tratament:
- de evitat: reechilibrarea volemic n exces i hipertensiunea
arterial (ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90
mmHg)
- grup sanguin, minimum 10 unitati de rezervat
- intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie
sintetic)
- iniial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active
abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei
RUPTURA DE AORT
Aort clampat: Segment lezat excizat
TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE
CONTUZIA PULMONAR
Semne:
- hemoptizie
- diminuarea murmurului vezicular
- submatitate la percuie
- detres respiratorie
- hipoxemie
- infiltrat pulmonar (X-ray)
Deseori asociat cu fracturi costale
Contuzie pulmonar
Contuzie pulmonar dreapt: Imagini CT
Tratament:
- Oxigen
- Toaleta bronic
- Restricie lichidian
- Bronhodilatatoare n caz de respiraie uiertoare
Contraindicat administrarea steroizilor
Antibioticele sunt iniial fr efect
De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale pulmonare
CONTUZIA PULMONAR
TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE
RUPTURA TRAHEOBRONIC
Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor
Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de
drenaj toracic
- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet
aerul i reexpansiona plmnul
- deseori este prezent emfizemul subcutanat
Tratament:
- drenaj toracic bilateral (sp.2+sp.7 intercostal)
- +/- intubaie endobronic selectiv
- bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen
Ruptur de trahee
TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE
RUPTURA ESOFAGIAN
Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor nchise
Semne:
- disfagia
- dureri toracice profunde
- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin
- pneumotorace +/- efuziune pleural
- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic
Perforaie esofagian
Pneumomediastin
Dac se suspecteaz:
- Radioscopie cu contrast hidrosolubil (gastrografin) sau
esofagoscopie
- Drenaj toracic ct mai curnd posibil
- Antibioterapie (cu spectru larg)
Dac se confirm:
- Intervenie chirurgical de urgen
RUPTURA ESOFAGIAN
Ruptur esofagian
86,7% - sunt diagnosticate la necropsie
Risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la compresie pulmonar, mediastinit
Nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani
TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE
RUPTURA DE DIAFRAGM
Frecven: 0,8 - 5,8%;
n trauma nchis circa 95% sunt leziuni asociateEtiologie:
plgi penetrante toraco-abdo-minale (arm alb, arm de foc)accidentele de circulaiecderile de la nlimeLeziune prin arm de foc a diafragmei
RUPTURA DE DIAFRAGM
Simptomatologie:
insuficien respiratorie insuficien cardiovasculardurere n torace i abdomensemne de ocluzie intestinal (n caz de strangulare a stomacului sau intestinului)Investigaii:
Radiografia de ansamblu a toracelui Radiografia de ansamblu a abdomenului TC Examenul baritat al stomacului irigoscopia de urgen laparoscopie toracoscopieRUPTURA DE DIAFRAGM
Semne radiologice:
Neregularitatea conturului diafragmuluiHernierea viscerelor abdo-minale n toraceDeplasarea mediastinuluiRUPTURA DE DIAFRAGM
Investigaii adiionale:
Examenul radiologic baritat al stomacului IrigoscopiaRUPTURA DE DIAFRAGM
5.bin6.binPrincipiile tratamentului:
Hemostaz (laparotomie/toracotomie)Managementul organelor lezateSutura/plastia diafragmeiDrenarea cavitilor pleurale i peritonealeSuturi continue sau separate
n defectele mari aloplastie
RUPTURA DE DIAFRAGM
Leziune de hemidiafragm drept
Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei
Ruptur de diafragm.Gastrotorax
Ruptur de diafragm. Gastrotorax
Imagine CT
Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei
Leziune de hemidiafragm drept
Caz clinic: P.S, b/32 ani, f/o 1456/2007,
Prezint: dureri periodice n epigastru rebordul costal stng, vome periodice, dispnee
Antecedente: 4 ani n urm politraumatism prin accident de circulaie (strivire cu volanul)
R-grafia toracic (peste 4 ani): Hernie diafragmal?
Examenul radiologic panoramic i baritat al stomacului: hernie diafragmal paraesofagian
TC: plmnul stng comprimat spre dreapta, hemitoracele coninnd anse intestinale
Hernie posttraumatic a diafragmei
Hernie posttraumatic a diafragmei
Hernioplastie me bicomponent ULTRAPRO, drenarea cavitii pleurale perioada p/o favorabil Externare la a 8 ziLezarea diafragmei trebuie suspectat!!!
plgile toracelui inferior i a abdomenului superior accidente, katatraumatisme, striviriImportant!!! Trebuie neaprat exclus sau confirmat! prin examene paraclinice
TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE
CONTUZIA MIOCARDIC
Are inciden rar, dei este deseori suspectat
Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA
Diagnostic:
- EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale,
unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie
atrial sau bloc de ramur
- Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid
intrapericardic
- Enzimele cardiace frecvent crescute
Tratament:
- monitorizare cardiac 24-48 ore
- lidocain pentru aritmii ventriculare
- ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale
peretelui
Prognostic:
- de obicei bun (mai bun dect n IMA)
- de obicei fr sechele funcionale cardiace
Alte leziuni cardiace cu prognostic letal
- excepie ruptura atrial prin traumatism toracic nchis; cteodat tratabil prin toracotomie i sutur
CONTUZIA MIOCARDIC
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar (sp.int.2 linia medioclavicular)
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
2. Luxaia sternoclavicular
dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic
dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular
3. Fractura sternal
de obicei necesit doar Rx i analgetice
de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic
Fractura Sternal
n asociere cu alte afeciuni trauma provoac o mortalitate de 25-45%:Ruptura aortei toracice
Ruptura de trahee sau bronhii
Ruptur de diafragm
Piept mblciu, (flail chest - eng., volet costal)
Trauma miocardului
O inciden sporit n contuzia miocardului, tamponada cordului, sau contuzia pulmonar4. Fractura de clavicul
bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular
tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise
5. Fractura de scapul
analgetice i bandaj triunghiular
tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac
este implicat suprafaa glenoid
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
6. Asfixia traumatic:
apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc a presiunii n vena cav
semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial
de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
7. Fractura costal simpl
Cea mai frecvent leziune a cutiei toracice cauzat de trauma direct Mai des intlnit la aduli dect la copiin deosebi tipic pentru btrniForma inelar a coastelorPosibilitatea fracturii n dou locuri
Tipic este fractura coastelor 5-9Protecie slab
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
Fractura coastelor
Fractura coastelor 1 i 2 cere o for mareFrecvent se asociaz cu leziunea aortei sau a bronhiilor
Se nregistreaz n 90% la pacienii cu ruptur traheo-bronchial
Pot leza artera/vena subclavicular
Se poate solda cu pneumotorax
30% dintre acetia vor decedaFractura coastelor
Fracturile coastelor 1012 pot cauza lezarea organelor solide abdominale adiacente:Ficat
Splin
Rinichi
Fractura coastelor
ObiectivDureri localizate, care se mresc la palpare sau cnd pacientul:
Tuete
Se mic
Respir adnc
Respiraie ntrerupt
Instabilitatea peretelui toracic, crepitaii
Deformare
Asociere cu pneumo- sau hemotorace
Fractura coastelor
ManagementulTerapie cu O2
Ventilare cu presiuni pozitive la necesitate
Bandaj moale
De ncurajat pacientul s respire adnc
Ajut la prevenirea atelectaziilor
Analgezie adecvat
Bandaj non-circumferenial
Fractura coastelor
ManagementulMonitorizare atent n special a pentru btrni
Fractura coastelor poate fi cauza decompensarea patologiilor preexistente
Pacienii vor evita respiraia adnc i tusea, care va duce la reinerea secreiei bronice
De regul nu necesit transport de urgen
8. Contuzia de perete toracic
tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul)
informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
TEHNICA TORACOSTOMIEI
Dezinfecia cu iod a regiunii
Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia axilar medie
Anestezie local
Incizie 2 cm
Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei
Incizia muchilor intercostali deasupra coastei
Ptrunderea n spaiul pleural
Controlul digital al aderenelor
Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid
Fixarea tubului prin sutur la piele
Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie
Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren
TORACOSTOMIA: repere tehnice
TORACOSTOMIA
Drenaj pleural Biulay
TORACOSTOMIA
Valva unidirecional Heimlich
TORACOSTOMIA N TRAUM
Indicat ntotdeauna pentru:
Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspiciune de leziune traheobronic
Suspiciune de ruptur esofagian
Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5-10%
Hemotorace redus dac provine din fracturi costale
Volet costal
INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM
Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 1500 ml/or
Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic (chiar dublu)
Suspiciune de tamponad cardiac
Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar
Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen
SUMAR
Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe:
Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primar
Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului secundar
De obicei neletale > tratament dup examenul secundar
Diagnostic i aciuni prompte
Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie