Traumatisme articulaire … · Bilan radiologique dynamique ... Imagerie de la cheville / Incidence de face 3 5 4 6 1 1. Tibia 2. Fibula 3. Malléole postérieure 4. Malléole latérale

Traumatisme articulairerécent de la cheville

Dr Sébastien CHOMEL

Infirmerie Protestante

Vendredi 3 avril 2009

Infirmerie Protestante

Clinique St CHARLES

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Traumatisme articulaire récent de la cheville

Ce que nous verrons

Entorse grave et

fracture malléolaire fibulaire

Ce que nous ne verrons pas

Fracture-luxation ouverte

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Traumatisme de la cheville

6000 cas/jour

Entorse latérale = accident traumatique le plus fréquent du membre inférieur

Conséquences socio-économiques +++

En France, prescription large de l’imagerie et grande variabilité des indicationsthérapeutiques

Arbre décisionnel diagnostique et thérapeutique

o Collaboration clinicien / radiologueo Collaboration clinicien / radiologue

o Nécessité de bonnes pratiques cliniques et radiologiques

Evolution clinique habituellement favorable

Séquelles

Sous-estimation de la gravité lésionnelle avec traitement non adapté

Méconnaissance des lésions associées

Absence de prise en charge initiale d’une lésion jugée sans gravité par letraumatisé

Limitation fonctionnelle, douleurs, instabilité ( 5 à 20 %)

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Règles d’Ottawa

o Etudes de Stiel 1993, 1994, 1995

o 3ème étude 12777 patients et 2OO médecins

o Application stricte des règles

o Diminution du nombre de prescriptions

o Diminution du délai d’attente

o Pas d’augmentation du nombre d’erreurs diagnostiques

o 10 cas de fractures méconnues

• 3 erreurs de lecture radiologique

• 6 mauvaises utilisations des critères

• 1 cas critères + sans bilan Rx

• Erreurs commises = défaut de palpation des 6 dernierscm de la fibula et de la malléole médiale

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Règles d’Ottawa

o Attention, champ d’application réduit de 18 ans à 55 ans

o Vigilance des traumatismes des âges extrêmes

o Pédiatrie = fracture-décollement épiphysaire

o Gériatrie = fréquence +++ des fractures et arrachement simulantentorse (25 %)entorse (25 %)

o Application en France depuis 1997

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Imagerie de la cheville

Jamais d’imagerie sans clinique

o Mécanisme lésionnel

o Données de l’examen clinique

o Orientation diagnostique du clinicien essentielle : gravitéclinique?

o En cas d’entorse avec signes O+, buts de l’imagerieo En cas d’entorse avec signes O+, buts de l’imagerie

• Recherche d’une lésion osseuse ou ostéo-chondrale

• Bilan capsulo-ligamentaire si modification du projetthérapeutique

On ne trouve bien que ce que l’on cherche bien

Jamais d’imagerie lourde sans bilan radiologique standard

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Radiologie standardEchographieTDM


TDMIRMArthro-TDMArthro-IRM

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Lésions ostéo-chondrales Traumatique

○ Radiologie standard○ TDM○ Echographie +/-

Micro-traumatique○ Radiologie standard○ Arthro-scanner

Lésions capsulo-ligamentaires Traumatique et micro-

traumatique○ Echographie○ Radiologie standard○ Arthro-scanner

Imagerie de la cheville / Indications

○ Arthro-scanner○ Arthro-IRM

Lésions tendineuses Traumatique

○ Echographie○ Radiologie standard○ IRM

Micro-traumatique○ Echographie○ Radiologie standard○ IRM

○ Arthro-scanner○ Arthro-IRM

Lésions synoviales et péri-articulaires Radiologie standard Echographie IRM

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Imagerie de la cheville / Rx

Bilan radiologique standard

Face

Profil

Mortaise (face rotation interne 20°)

Pied déroulé +/-

Bilan radiologique dynamique

Caractère aléatoire des clichés en stress

Plus d’indication en aigu

Règles de base

2 incidences orthogonales

Plus d’indication en aigu

Bilan radiologique standard TOUJOURS !!!Aussi bien au stade initial que retardé

Structure osseuse

Classification fractures et luxations

Interlignes articulaires

Axes

Analyse des parties molles

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Imagerie de la cheville / Rx

Règles de base

2 incidences orthogonales

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Imagerie de la cheville / Incidence de face

3 5

46

1

1. Tibia2. Fibula3. Malléole postérieure4. Malléole latérale5. Malléole médiale

2

6

7

Critères de qualité essentiels:. Interligne talo-crural bien dégagé, parallèle. Chevauchement tibio-fibulaire distal

5. Malléole médiale6. Talus7. Calcaneus

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Imagerie de la cheville / Incidence de profil

35

4

6 7

12

8

109

Critères de qualité essentiels:. Interligne talo-crural bien enfilé. Pas de superposition osseuse sur l’interligne. Calcaneus et base M5 visibles

1. Tibia2. Fibula3. Queue talienne4. Dôme talien5. Col talien6. Tête talienne

7. Os naviculaire8. Sous-talienne9. Rostre10. Calcaneus11. Cuboïde

10

11

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Imagerie de la cheville / Incidence de mortaise

3

5 46 7

1 2

8

Critères de qualité essentiels:. Interligne talo-crural bien enfilé. Pas de superposition osseuse sur l’interligne

. Dôme et angles taliens dégagés de toute superposition

1. Tibia2. Fibula3. Malléole postérieure4. Malléole latérale5. Malléole médiale6. Angle supéro-médial7. Dôme talien8. Angle supéro-latéral9. Processus latéral

du talus

9

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Imagerie de la cheville / Incidence de pied déroulé

1. Talus2. Os naviculaire3. Calcaneus4. C. Médial5. C. Intermédiaire6. C. Latéral7. Cuboïde8. Métatarses9. Sésamoïdes10. Base M5

1

87

6

54

3

2

Critères de qualité essentiels:. Non superposition desmétatarses

. Analyse satisfaisante, osnaviculaire, cuboïde, cunéiformes

10. Base M5

9

1O

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Echographie

Jamais sans Rx

Accessible, faible coût, inocuité

Appareillage récent, sondes hautes fréquences

Imagerie de la cheville / Echographie

Appareillage récent, sondes hautes fréquences

Opérateur dépendant avec courbe d’apprentissagelongue

Etude live dynamique, écho-palpation

Classification précise des lésions ligamentaires ettendineuses

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Imagerie de la cheville / Echographie

Pas de consensus établi sur l’indication d’échographie au stade aigu

Utilisation systématique non justifiée

Imagerie de première intention après Rx surtout si évolution cliniquedéfavorable

Impression de terrain

o Pas d’indication

• Entorse bénigne clinique

• Fracture associée dépistée radiologiquement• Fracture associée dépistée radiologiquement

o Indication possible

• Doute clinique sur rupture ligamentaire ou lésions associées,tendineuses…

• Douleurs osseuses palpatoires avec Rx –

• Contexte médico-légal (AT, agression, discordance clinique)

o Indication formelle

• Rupture tendineuse aigue (achilléenne)

• Sportif de haut niveau

• Signes de gravité clinique immédiats avec implication thérapeutique

• Evolution défavorable à 3 semaines

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Tomodensitométrie Multi-détecteurs Collimation infra-millimétrique Résolution spatiale +++ Reformatage multi-planaire 2D Reformatage 3D

Imagerie de la cheville / TDM et Arthro-TDM

Reformatage 3D Sans arthrographie

○ Quelques indications au stade aigu○ Bilan traumatique précis complément Rx○ Bilan pré-opératoire

Avec arthrographie○ Pas d’indication au stade aigu○ Bilan ostéo-chondral et capsulo-ligamentaire○ CEIA○ Relief synovial et ses renforcements

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Face

Profil Face

Mortaise

Fracture naviculaire

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Imagerie de la cheville / TDM

Fracture non déplacée de l’os naviculaireComminution de sa face médiale

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Pas d’indication au stade aigu

Imagerie par résonance magnétique Résolution en contraste +++

Séquences multiplanaires

Os spongieux (impaction trabéculaire) et parties molles +++

Sans arthrographie

Imagerie de la cheville / IRM et Arthro-IRM

Sans arthrographie

○ Bilan traumatique ostéo-ligamentaire, tendineux, synovial (Gd+)

Avec arthrographie :

○ Bilan ostéo-chondral et ligamentaire

Limites

○ Disponibilité

○ Quelques limites techniques, qualité variable, mouvements

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Imagerie de la cheville / IRM et Arthro-IRMLésions osseuses et ostéo-chondrales

Œdème sous-chondral angle supéro-latéral talienBilan chondral en 3ème intention à prévoir

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Fracture-impaction trabéculaireAngle supéro-latéral talien

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Atteinte sous-talienneInfiltration du sinus du tarse

Avulsion haute du ligament TCIO(en haie)

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Atteinte sous-talienneArthrose destructrice rapide

Post-traumatique

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Imagerie de la cheville / IRM et Arthro-IRMLésions ligamentaires

Rupture LTFA(faisceau antérieur LLE)

Rupture LTFA + LCF(faisceaux antérieur et

moyen LLE)Lésions de contre-coup

Plan profond LCM

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Imagerie de la cheville / IRM et Arthro-IRMLésions tendineuses

Fissuration stade IVCourt fibulaire

Synovite

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Rupture traumatique longfibulaire

Os fibulaire = sésamoïdeaccessoire du LF

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Rupture traumatiqueCorps tendineux achilléen

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Traumatisme récent de la cheville

Lésions habituelles et pièges

à connaître et reconnaîtreà connaître et reconnaître

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Check list

Malléoles médiale, latérale etpostérieure

Processus latéral du talus

Base de M5

Angles et dôme taliens Angles et dôme taliens

Sous-talienne, tarse, os naviculaire

Congruence articulaire Chopart, Lisfranc

Parties molles

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Fracture malléolaire latérale partielleConfirmation sur le cliché en rotation interne 20°

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Fracture bi-malléolaireCliché en rotation interne 20°

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Traumatisme articulaire récent de la cheville

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Arrachement malléolaire médial Fracture malléolaire postérieure

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Fracture processus latéral (apophyse externe) du talus

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Fracture processus latéral (apophyse externe) du talusDiagnostic + IRM, confirmation arthro-TDM

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Fracture base M5

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Avulsion de l’enthèse taliennedu ligament talo-naviculaire

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Fracture du talus

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Lésion ostéo-chondraleStade V

Angle supéro-latéral talien

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Fracture os naviculaire

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Analyse des parties molles

Triangle graisseux de Kager

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1. Ré-examiner2. Incidences complémentaires3. Avis spécialisé4. TDM

fonction du tableau clinique fonction sanction thérapeutique fonction accès

Si je doute…

fonction accès

5. ATTENDRE et VOIR ostéoclastose péri-fracturaire apposition périostée immobilisation 7-10 jours

traitement des lésions ligamentaires… ATTENTION AUX LUXATIONS !!!!

6. Échographie : pédiatrie surtout (hématome sous-périosté)

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Si je doute…Revenir à la clinique

Concordance radio-clinique évidente

Avulsion corticale calcanéenne LCF

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Si je doute… Revenir à la clinique

? ?

Concordance radio-clinique évidenteFracture P1

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Si je doute… Incidences dédiées

Tableau clinique de fracture malléolaire latérale

Confirmation formelle radiologique

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Si je doute… Prendre le temps…

J 1

Fracture base de M5

Confirmation formelle radiologique à J7

J 7

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Si je doute… Imagerie lourde/TDM

Fracture articulaire distale tibiale

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Imagerie de la cheville/TDM

Fracture malléolaire latérale

Fracture malléolaire médiale

Fracture malléolaire postérieureFracture tri-malléolaire

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Imagerie de la cheville/TDM

Fracture tri-malléolaire

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Imagerie de la chevilleArrachements vs ossicule accessoire

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Arrachementmalléolaire latéral

Arrachementcalcanéen

Arrachement calcanéenOs naviculaire accessoire

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Os trigoneFracture tubercule postérieur

talien

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Imagerie de la chevilleCarrefour postérieur

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Imagerie de la chevillePièges/ Epuisement du trait de fracture

Fracture malléolaire latéraleExtension supra-malléolaire

Epuisement du trait de fracture+++Attention au genou

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Imagerie de la chevillePièges/ Association

Fracture malléolaire latérale

Lésion ostéo-chondraleangle supéro-médial talusangle supéro-médial talus

Fracture base M5

Association lésionnelle +++

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Imagerie de la cheville / Piège

Arrachement bi-polaire du ligament talo-naviculaire

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Mécanisme lésionnel imprécisAprès 5 jours d’immobilisation,patient pauci-symptomatique

Confirmation TDMfracture de l’os naviculaire

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5-12

20 - 12Fracture du talus

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Fracture-enfoncementcortico-thalamique

calcanéen

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Fracture comminutiveType V Duparc

Enfoncement thalamique

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Fracture extra-thalamiquetubérositaire postéro-inférieure

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Entorse grave du CHOPART

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Entorse grave du LisfrancArrachement ligament de Lisfranc

Fracture articulaire M2

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Imagerie de la cheville / particularités pédiatriques

Noyau non soudéBase de M5 parallèle

à la diaphyse

FractureBase de M5 perpendiculaire

à la diaphyse

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Salter II tibial postérieur Salter IV

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FractureSalter Harris

Type 3

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Type 3Fracture de Tillaux

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Type 5



Type 4

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Enfoncement thalamiqueTDM +++


T1T2T3

Fracture calcaneusEnfant de 12 ans

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Imagerie de la chevilleConclusion

Clinique +++

Connaissance et application précise des règles d’Ottawa

Imagerie non systématique ou retardée fonction de laclinique et de son évolution

Si bilan > Imagerie orientée = Imagerie optimisée

Tous les traumatismes de cheville ne sont pas des entorses Tous les traumatismes de cheville ne sont pas des entorses

Diagnostic radio-clinique précis= PEC thérapeutiqueadaptée

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Traumatisme articulairerécent de la cheville

QUIZ

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Documents

Traumatisme articulaire … · Bilan radiologique dynamique ... Imagerie de la cheville / Incidence de face 3 5 4 6 1 1. Tibia 2. Fibula 3. Malléole postérieure 4. Malléole latérale