Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Traumeterapiens
plads i
behandlingen
V. PSYKOLOGER ANNE BOVBJERG & JOHANNES KNIGGE
Kort om os
Vi arbejder i hver vores specialiserede afdelinger i KABS – begge med den del af målgruppen der får substitutionsmedicin. Yderligere specialiseringer:
Hvidovre driver vores Heroin-klinik,
Gentofte driver det udkørende behandlingsteam (DUT)
Målgruppen er de mest stigmatiserede misbrugere med et oftest langvarigt misbrug, samt behov for substitutionsmedicin grundet afhængighed afbl.a. opiater.
Målgruppen kendetegnes generelt set af vanskeligheder med affektregulering og behovsudsættelse – vigtige aspekter af det der populært kaldes ”misbrugsadfærd”.
Pilot-undersøgelse via 3 års
screening i KABS Hvidovre
HTQ ( Harvard Traume Questionnaire)
Undersøger de vigtigste markører:
søvn, stress, genoplevelse (flash Back), undgåelse ( Avoidance) og fysiske
symptomer som nummenhed (følelsesløshed), rysten etc. samt endelig
uspecificeret angst og ekstreme følelser uden relevant foranledning.
SCL 90 (Symptom Check List 90)
Undersøger forekomst af fysiske symptomer som:
konstant hovedpine, svimmelhed, kvalme osv.
Disse er i fl. den seneste forskning ofte kroppens måde at opsamle traumets
effekt over tid, og udgør dermed det somatiske modstykke til de psykiske
eftervirkninger af et konstant forhøjet psykisk beredskab: ( fight and flight
modus)
Instrumenter:
Misbrug som
SELVMEDICINERING ?
59 % af brugerne har symptomer svarende til Post Traumatisk Stress (PTSD).
Af disse har 28 % så alvorlig somatisering, at der er tale om et
symptombillede svarende til Komplex Traume.
34 % har ”kun” alvorligt stress (svarende til en score over 1,5 på HTQ én,
hvor en score på 2,5 modsvarer diagnosen PTSD.
Kun 7 % har ikke nævneværdige symptomer på belastningsreaktioner
Belastningsgrad:
Komplex Traume
PTSD
Alvorligt stess
Ingen nævneværdig stressbelastning.
Hvordan står det til med
KVINDERNE ?
70 % har symptomer svarende til PTSD.
Heraf 44% alvorlig somatiseringsgrad og symptomer på Komplex traume,
ofte alvorlig vold og seksuelle overgreb i barndom og ungdom.
Herudover har 21% alvorlige stress symptomer. Meget ofte med en score
lige under de kritiske værdier.
Der er 1 kvinde, der slet ikke scorer i disse screeninger, og 1 der scorer
meget lavt.
Belastningsgrad:
Komplex traume
PTSD
Alvorligt stress
Ingen nævneværdig stressbelastning
/ ingen score
Konsekvenser af tidlige traumer – belyst via
Adverce childhood experience ( ACE)
Hvad er ACE´s
10 typer barndomstraumer har vist sig de mest signifikante
ifht. at forudsige negative senfølger I voksenalderen:
Fem er personlige:
fysiske overgreb, verbal overgreb, seksuelle overgreb,
fysisk omsorgssvigt og emotionelt omsorgssvigt.
Fem er relaterede til familiemedlemmer:
en forælder som er alkoholiker, en forældre som er offer
for vold I hjemmet, et familiemedlem der er fængslet, et
familiemedlem diagnosticeret med en psykisk sygdom, og
tabet af en forælder gennem skilsmisse, død, eller som
forlader barnet
Også i Danmark er der tydelig
sammenhæng ml. belastning /
ACE og Levealder / livskvalitet
https://www.dr.dk/nyheder/indland/grafik-i-aalborg-oest-doer-de-lige-saa-tidligt-som-i-pakistan
Traumatiserede i terapiVi ser symptomer i misbrugsbehandlingen – hos både børn, unge og voksne
Uhensigtsmæssige forsvarsmekanismer, evt. dissociation
Vanskeligheder ift. affektiv regulering & behovsudsættelse
Vanskelig ”konkurrence” med stoffernes hurtige, Kraftige effekt
Dårligt funktionsniveau, kognitivt, sprogligt, adfærdsmæssigt etc.
Hukommelse og læring
Via terapi søger vi at arbejde med - og bagom –
de traumatiske minder bag bl.a. negativ
erfaringsdannelse og indlæring
Erfaringsdannelse / social læring /
dannelse af strategier i livet
ACE
Alternative strategier (læring)
kompenserer til dels for de
negative erfaringer
(gemt i minder)
Traumer – og senfølger
ACE /Udviklingstraumer samt
hverdagstraume som begreber vs.
Katastrofe-traume:
Simpelt traume vs. Komplekst traume
PTSD – forstås klinisk som en kronisk,
uhensigtsmæssig reaktion på traume
som ér ophørt.
Dysregulering over tid:
Alarm-systen/arousal over-aktiveret af konstant trussel.
+ Amygdala og andre feedback
systemer støtter ikke mere affektregulering til følelsen af fred og ingen fare..
= Krop/Sind systemet kæmper for
overlevelse.
Der er ingen / få kræfter og kapacitet til indlæring, hukommelse, samvær og venskab
Traume
Overgreb
Neglect
Misbrugs-behandlings målgruppen
Risiko for tiltagende dysregulering
efter traumer og omsorgssvigt:
The distress cycle
……..……………………………………..…………….…………………………………………………………………..
.
Tab af forbindelse til
grundlæggende behov
Tab af evnen til
selvregulering
Vrede/frustration
Mod-identifikation
Negativ selvfølelse
skam
VELREGULERET DYSREGULERET
Gentaget
traume
Tiltagende dysregulation
Oversvømmet af følelser:
Håndtering af belastninger:
window of tolerance
Neurobiologi bag PTSD
Der ses ændringer i hjernens funktionalitet ved traumer:
Limbiske strukturer er hyperaktive
Amygdala - Kamp/Flugt/Frys/ Belønning
Deaktivering af kortikale funktioner
Broca´s område – bl.a formulering og forståelse af tale.
Vanskeliggør ofte ”tale-terapi” / samtalebaserede metoder.
Nedsættelse af informationsprocessering
Kognitive kompetencer, forståelse og bearbejdningsevne/hastighed.
• Øget visuel
opmærksomhed
og genkald af
minder
• Potentielt
flashbacks og
mareridt ud fra
dårligt
bearbejdet hukommelse
• Øget adressering
af smerte og
episodisk
hukommelse
(Hændelser /
episoder)
• Øget fare-fokus
Øget / Hyper-aktivering
Nedsat / hypo-aktivering Nedsat
arbejdshukommelse
Del af
Default-mode
network dæmpes.
vores ”pause-skærm”
en ikke-fokuseret
tilstand, som er vigtig
del af ”bevidsthed”
og ”identitet”
Nedsat kognitiv
funktion, herunder
informations-
bearbejdning,
indlæring,
konsekvens-
beregning,
realitetstestning
Terapi med de traumatiserede
Simple traumer
Enkeltstående hændelser eller perioder – denne type er det der lettest kan
afhjælpes – ofte ved enkelte eller ganske få behandlinger.
komplekse / langvarige traumer ( Kompleks PTSD, opvækst-traumer over
mange år etc.)
Det er vanskeligt at ”ramme traumet” - da der ofte er tale om store
”samlinger” / clusters af traumer og reaktioner herpå. De terapi har effekt
på får ofte ny mulighed for at komme videre i tilværelsen
Behandling af traumatiserede misbrugere
Ikke let eller hurtigt - stor grad af traumatisering i målgruppen.
Beroligelse og træning i grundlæggende affektregulering ofte nødvendigt.
Terapi har også svingende effekt. Fx vil dissociation vanskeliggøre
behandling. Dog giver det nye muligheder ifht. det vi ellers blot kan tale om
– uden effekt – eller med decideret negativ effekt (retraumatisering).
Traumeterapi - tilgange
Der er flere relevante tilgange til behandling af traumer –
herunder fx:
EMDR – Eye Movement Desensitivering og Reprocessering
SE – Somatic experience
PE – Prolonged exposure
NARM – NeuroAffective Relationelle Model
EMDR
Nedslag i vores erfaringer fra terapi med traumatiserede
Vi benytter begge EMDR som led i vores terapisom et led i den samlede tilbudte misbrugsbehandling
EMDR er traumefokuseret terapi – men også en måde at forberede samt skabe kontakt til ressourcer, samt ændre mønstre
og fjerne forhindringer for ”det gode liv”.
EMDR-behandling foregår via aktivering af
borgerens ”egen” kognitive proces -
Adaptive Informations Processering (AIP)
AIP finder ”naturligt sted under REM-søvnen.
Hukommelse adresseres, bearbejdes og gemmes i ”ny form” som minde.Vi aktiverer AIP med EMDR processen via bilateral stimulation.
Aktivering og adressering af hukommelse Fra: implicit hukommelse / ”sorte boks” / ”set-indefra-hukommelse, der ligger låst og med affekt indlejret.
Via AIP processering skabes:
Forståelse og mening med mindet, samt etablere et processeret, ”eksplicit” minde. Højre og venstre hjernehalvdel samarbejder via AIP - via EMDR.
Mindet kan genkaldes og ”tænkes om”. – frem for at ”befinde sig midt i” (Flashback / Mareridt)
Neuro-nørderi fascinationSynaptisk depotentiations koncept
Rasolkhani-Kalhorn & Harper (2006)
Den neurale basis for EMDR effekten kan teknisk set forstås som elektrisk depotentionering af
frygthukommelsescentrets synapser i bl.a amygdala. Dette via aktivering af en hjernetilstand lig den der findes
under langsom bølge-søvn (Slow wave Sleep) – via bilateral stimulation via øjne eller på anden vis (visual, taktil eller
auditive). EMDR skifter ml. Bilateral stimulation (ro) og bevidst fokusering (uro/kognitivt focus) – frem og tilbage.
En teori og studie postulerer at traumatiske erindringer fastholdes i amygdalas synapser på grund af at de kraftige
elektriske signaler overpotentierer alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl- 4-isoxazole (AMPA) receptorerne og fastlåser
mindet. De lagrede hukommelses-spor (elektrisk aktiverede nerver) er kraftigere “tændt” (signal-styrke) end den
normale “renselses-process” der foregår under langsom-bølge søvn (Slow-wave sleep ( SWS) / non-REM).
Dette forhindrer derved at den traumatiske hukommelse kan sammenflettes med den kognitive hukommelse via
anterior cingulate cortex. Erindringsmaterialet er derved fastlåst, og giver fx. mareridt og flashbacks ved kontakt –
med “rå genoplevelse” til følge – fremfor bearbejdning, indkorporering af kognitiv forståelse, samt efterfølgende
lagring som processeret minde fremfor det oprindelige traumatisk minde.
Dyrestudier har vist at lavfrekvent tetanisk stimulation (elektriskaktivering af individuelle nerver) med 2-4 pulser per
sekund kan medføre at synapser og AMPA receptorerne i områder af amygdale depotentionerer (falder til ro /
mister deres fastlåste spænding) proportionelt med stimulations frekvensen og udslukker den traumatiske
hukommelse.
Sådan elektrisk stimulering er lig den der gives ved EMDR sessioner (omkring 2-4 Hz) og den helende/effektfulde
mekanisme ved EMDR kan være relateret til manipulation af depolarisationsraten af neuroner i det limbiske system
via bilateral stimulation. Dette giver mulighed for at den emotionelle hukommelse som er patalogisk fastfrosset i
amygdala kan bevæges til højere fungerende hjernecentre og ende med at være fuldt processerede.
EMDR aktiverer via bilateral stimulation samarbejdet
mellem begge hjernehalvdele, og processering
finder sted i ellers ”fastlåst” materiale.
Stimulationen kan være visuel, auditiv eller taktil
Ved bilateral stimulation aktiveres hjernens
interconnectivitets-samarbejde. Effekten er
hurtig og målbar, bl.a. på fysisk arousal
Nedsat og øget neural aktivitet
før og efter EMDR
Fremadrettet fokus
Vi skal have modet til at adressere traumer, og forstå det som en stor del af
misbrugsbehandlingen – da traumer ofte er det der har udløst behovet for
at dulme og ændre på oplevelsen af at ”være i verden”.
(Heraf fx selvmedicinerings-hypotesen – stof-effekten søges brugt til at
ændre negative tilstande)
Traumebehandling er vanskelig og kræver positiv behandler relation.
Potentialet og udbyttet er dog indsatsen værd – de forskelle der potentielt
kan opnås er ofte livsforandrende for den pågældende borger
EMDR
Muliggør terapi uden mange ord – med fokus på krop, følelser og tanker i
mindet.
Vigtigheden af at behandle traumatiserede misbrugere er ubestridelig !
Debat, spørgsmål og
til sidst - Tak for i dag