TravmalıHastaya(Genel( Yaklaşım( · Türkiye(Acil(Tıp(Derneği(Oryantasyon(Eğitimi(TravmalıHastaya(Genel(Yaklaşım(Hazırlayan) Uzm.Dr.Fatma)Özdemir)

Türkiye Acil Tıp Derneği Oryantasyon Eğitimi

Travmalı Hastaya Genel Yaklaşım

Hazırlayan

Uzm. Dr. Fatma Özdemir

TATD Oryantasyon Eğitimi Tanım

§ Mekanik bir güce maruz kalma sonucu oluşan yaralanma

§ Injury, hasar

§ Troma, yara

TATD Oryantasyon Eğitimi Tanım

§ Baş-‐boyun

§ Toraks

§ Karın

§ Ekstremiteler

2 veya daha fazla bölge, çoklu travma

TATD Oryantasyon Eğitimi

Epidemiyoloji

§ Tüm dünyada ciddi ölüm ve sakatlanma nedeni

§ DSÖ’ne göre trafik kazalarına bağlı sakatlanma 2004 yılında 9. sırada

iken, 2030 yılında 3. sıraya yükselmesi bekleniyor


Epidemiyoloji

§ Bir yılda değişik şekil ve derecelerde yaralanma oranı %25

§ ≤ 14 yaş ölümlerin %50’si

§ 0 – 40 yaş populasyonun birinci ölüm nedeni


Travma Mekanizmaları

6

Künt Travma

§ Motorlu araç kazası

§ Düşme

§ İki güç arasında sıkışma

Penetran Travma

• Kesici-‐delici alet

• Ateşli silah (ASY)

• Patlama


Çoklu Travma

§ Travmaya bağlı ölümlerde en sık kafa, göğüs ve majör vasküler

yaralanmalar

§ Travma bakımı hızlı değerlendirme, triyaj, resusitasyon, tanı ve

tedavi girişimlerini kapsamalıdır


Hastane Öncesi Sağlık Personeli

§ Ek yaralanmalardan koruma

§ Hastaneye hızlı transfer

§ Hastanenin bilgilendirilmesi

§ Tedavinin başlatılması

§ Triaj


Travma Merkezi

1. Seviye Travma merkezi

§ 24 saat tüm cerrahi branşlar

§ 24 saat nöroradyoloji ve hemodiyaliz ünitesi

§ Travma eğitimi

§ Travma hastalarının tüm gereksinimlerini karşılayan donanım


Çoklu Travmalı Hastaya Yaklaşım Sırası Ø İlk değerlendirme (Hızlı primer bakı),

Ø Resüsitasyon işlemleri

Ø Yatak başı radyolojik testler

Ø Detaylı ikincil bakı

Ø Tanısal çalışmalar

Ø Sık aralıklarla hastanın değerlendirilmesi

Ø Hastanın kesin tedavisi veya transferi

10


Birincil Değerlendirme

§ Ani gelişen ve yaşamı tehdit eden durumu engellemeye, ortadan

kaldırmaya çalışmak


İlk Değerlendirme

§ A (Airway) Havayolu sağlanması (+Servikal stabilizasyon!)

§ B (Breathing) Etkili ve yeterli solunum

§ C (Circulation) Dolaşım ve kanama kontrolü

§ D (Disability) Nörolojik değerlendirme

§ E (Exposure) Hastanın tamamen soyulması

§ F (Foley) İdrar sondası § G (Gastrik) Nazogastrik sonda


A -‐ Hava yolu

§ Erken dönem ölüm nedeni beyin ve diğer hayati organlara oksijenize

kanın ulaşamaması

-‐ hava yolu açıklığı

-‐ oksijen

-‐ solunum desteği


Havayolu ve solunum sorunlarına bağlı

ölüm nedenleri

§ Tıkalı hava yolu ve yetersiz solunumu tanımada gecikme

§ Gerektiği halde hava yolunu açmada ve solunumu desteklemekte

gecikme

§ Teknik zorluklar (özefagus/sağ ana bronş)

§ Gastrik içeriğin aspirasyonu


Havayolunu Açık Tutma Teknikleri

§ Çene kaldırma/çene itme

§ Aspirasyon § Oral airway

§ Geçici hava yolu yöntemleri

§ In-‐line stabilizasyon ile endotrakeal entübasyon § Cerrahi hava yolu


Kalıcı Havayolu Sağlama Endikasyonları

§ Solunumun olmaması /apne/ciddi takipne

§ Havayolu açıklığının korunamaması

§ Aspirasyon riski

§ Havayolu tıkanıklığı gelişme riski

§ GKS ≤ 8 (travma hastası için GKS < 10)

§ %100 O2’e rağmen (O2 sat < %90)


Hava yolu

TATD Oryantasyon Eğitimi Boyun Güvenliği

§ Orta hat

§ Boyunluk

§ Radyolojik olarak aksi ispat edilinceye

kadar her çoklu travma hastası

boynu kırıktır

18

TATD Oryantasyon Eğitimi B -‐ Solunum

§ Trakea deviasyonu § Krepitasyon § Yelken göğüs § Penetran göğüs yaralanması

§ Sternum kırığı

§ Solunum sesleri

19

Göğüs ve boyun

•  inspeksiyonu

• oskültasyonu

• palpasyonu

yapılmalıdır

TATD Oryantasyon Eğitimi Toraksta Ölümcül Yaralanmalar

Birincil bakı sırasında tanınmalı ve müdahale yapılmalıdır.

§ Tansiyon pnömotoraks

§ Açık pnömotoraks

§ Masif hemotoraks

§ Yelken göğüs

§ Kalp tamponadı


Solunumu Akut Olarak Tehlikeye Sokan Diğer Durumlar

§ Kafa travması (herniasyon ve beyin sapı lezyonları)

§ Üst servikal vertebra yaralanması

§ Diyafragma rüptürü

§ Akut mide dilatasyonu

TATD Oryantasyon Eğitimi Tansiyon Pnömotoraks

§ Kapalı göğüs boşluğu içine tek yönlü hava kaçağı

§ Trakeal deviasyon § Solunum sıkıntısı

§ Solunum sesleri azalmış/kaybolmuş

§ JVD § Hipotansiyon § Siyanoz / şok

22

TATD Oryantasyon Eğitimi Tansiyon Pnömotoraks

23


Tansiyon Pnömotoraks

§ İğne torakostomi

-‐-‐2. interkostal aralık midklavikular hat

§ Tüp torakostomi

-‐ 5. interkostal aralık midaksillar hat

TATD Oryantasyon Eğitimi Açık Pnömotoraks

§ Göğüs duvarında defekt

§ Açık yaradan içeriye hava emilmesi ve akciğerde kollaps

§ Açık yara çapı > 2/3 trakeal çap § Şiddetli solunum sıkıntısı

§ Tansiyon pnömotoraks gelişebilir

§ Açık yara kapalı hale getirilir ve eş zamanlı göğüs tüpü uygulanır

25


26

TATD Oryantasyon Eğitimi Masif Hemotoraks

§ Akciğer, büyük damar,

bronş arteri

§ Solunum sesleri az/

kaybolmuş

§ Perküsyonda matite

§ Hipotansiyon, şok

27

•  Tüp torakostomi

•  N/G sonda

• Kan transfüzyonu

•  Tüp torokostomi ,kan

transfüzyonu ile eş zamanlı

• Masif drenaj

TATD Oryantasyon Eğitimi Masif Hemotoraks

28

TATD Oryantasyon Eğitimi Yelken Göğüs

§  Göğüs duvarında paradoks hareket

§  Ardışık ≥ 2 kotun iki ayrı yerden kırılması

§  Gaz değişimi bozulur, akciğer ödemi

§  Palpasyonda ağrı

§  “Flail” segment üzerinde krepitasyon

29


Yelken Göğüs -‐ Tedavi

§ O2, interkostal blokaj, epidural kateter

§ PaO2 < 60 mm Hg

§ PaCO2 > 45 mm Hg entübasyon ve MV

§ Altta yatan patoloji gözden kaçırılmamalı

TATD Oryantasyon Eğitimi Kalp Tamponadı

§ Genellikle penetran travma §  Beck Triadı (1/3 olgu) -‐ hipotansiyon -‐ JVD -‐ azalmış kalp sesleri §  Pulsus paradoksus

31

TATD Oryantasyon Eğitimi Kalp Tamponadı

§  EKO eşliğinde perikardiyosentez

§  Cerrahi

§  Sıvı replasmanı

§  Tansiyon pnömotoraks ile ayrımı

yapılmalı

32


C (Circulation) Dolaşım

Ø Travma hastalarında şok durumunda öncelikle hemorajik şok akla gelmelidir.

Ø Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır

33


C (Circulation) -‐ Dolaşım

Ø 2 büyük IV yol�

Ø Dış kanama kontrolü

Ø Gerekirse Santral Kateter

34


Damar Yolu

ü Pelvis fraktürü ü Retroperitoneal hematom

ü Karın içinde büyük damar yaralanması ihtimali

ü Alt ekstremitede fraktür mevcut ise

alt ekstremite venleri kullanılmamalıdır


Travmatik hemorajik şokta sıvı resusitasyonu

§ Travma hastalarında yeterli bir mental durum varsa ve periferik

nabızlar alınıyorsa

§ Sistolik kan basıncının 80 mmHg civarında tutulmasıdır

§ Travmatik beyin hasarı olan hastalarda normotansiyon hızla

sağlanmalıdır

36


D -‐ Kısa Nörolojik Muayene

§ Pupil çapı ve ışık reaksiyonu

§ Ekstremite hareketleri

§ Bilinç Durumu: AVPU veya Glaskow Koma Skoru (GKS)


Bilinç Bozukluğu

Dikkat edilecek durumlar

§ Kafa travması

§ Azalmış serebral oksijenizasyon (hipoksi)

§ Şok (hipovolemi)

§ Alkol veya diğer ilaçlar (ayırıcı tanı)


E – Giysilerin Çıkartılması

§ Boyun, göğüs, üst ekstremite birincil değerlendirmede öncelikli

§ Giysiler dikiş yerlerinden kesilir (delil)

§ Tüm giysiler ikinci değerlendirmede çıkarılır

§ Tüm vücut travma açısından gözden geçirilir

§ Hipotermi riski


Resusitasyon

§ Havayolu -‐ Solunum/oksijenizasyon

§ Dolaşım – 2 geniş çaplı damar yolu

§ Uygun sıvı ve kan tedavisi

§ Monitörizasyon: EKG, KB, SS, Saturasyon

TATD Oryantasyon Eğitimi Travmatik Şokta Ayırıcı Tanı

Etyoloji Klinik

Hemoraji/sıvı kaybı Daralmış NB, taşikardi vb.

Tansiyon Pnx Deviye trakea, unilateral akciğer seslerinin alınamaması, daralmış NB, JVD, P.paradoksus

Perikard Tamponadı JVD, azalmış kalp sesleri, daralmış NB, P.paradoksus

Myokardiyal Kontüzyon Anormal EKG/kardiyak enzimler, beklenenin ötesinde taşikardi

Nörojenik Şok T6’nın üzerinde spinal yaralanma, sıcak ekstremiteler

41


Tanısal Testler

§ Düz grafiler

§ USG (e-‐FAST)

§ Tanısal periton lavajı (?)

§ EKG

§ Laboratuar


Tanısal Testler

§ Yan servikal grafi (NEXUS ve Kanada kuralları)

§ Ön-‐arka akciğer grafisi

§ Ön-‐arka pelvis grafisi

§ Endikasyona göre diğer düz grafiler


NEXUS

§ Bilinç değişikliği, intoksikasyon § Orta hat boyun hassasiyeti

§ Nörolojik bulgu ve semptomlar

§ Çeldirici yaralanma (boyundan farklı bölgelerde olan ağrılı yaralanmalar)

§ Kriterlerden birisinin varlığı durumunda servikal görüntüleme gerekliliği vardır


İkincil Değerlendirme

§ Tepeden tırnağa bakarak, dokunarak tam fizik ve nörolojik muayene

§ Birincil değerlendirme ve resusitasyon tamamlanmadan başlanmaz

TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme

46

§ Saçlı deri § Kulak ve zarı § Gözler § Yüz, yüz kemikleri

§ Burun § Ağız içi § Boyun, omurlar ve trakea

•  Toraks • Karın • Pelvis • Genital bölge

• Ekstremiteler

• Nörolojik •  Sırt



Toraksa ait potansiyel ölümcül yaralanmalar

-‐ Pulmoner kontüzyon

-‐ Aorta yaralanması

-‐ Trakeabronşiyal yaralanmalar

-‐ Myokard kontüzyonu

-‐ Özefagus yaralanması

-‐ Diafragma rüptürü

-‐ Kot kırıkları

TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme -‐ Toraks

48

§ Torasik aort yırtığı (AC grafisi, travma mekanizması)

§ Özefagus rüptürü (AC

grafisi, sol pnx, ağrı)

§ Trakeabronşiyal yaralanma

(inatçı pnx)

•  Pulmoner kontüzyon (AC grafisi, kan

gazı)

•  Kardiyak kontüzyon (EKG, enzim)

•  Diyafram yırtığı (FM, AC grafisi, N/G)

TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme -‐ Karın

§ Künt, penetran travma § Sık fizik muayene

§ Alt kotlarda kırık, karın içi yaralanma!

§ Fizik muayene destek olarak mutlaka yatak başı FAST (serbest sıvı)

49

TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme -‐ Pelvis

İnstabilite varlığı

FM, AP grafi

§ Kırık varsa

§ Kan ihtiyacı

§ Pelvis hacmi küçültülmeli

50

TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme -‐ Pelvis

51

Rektal Tuşe

§  Sfinkter tonusu

§  Yüksek prostat

§  Dışkıya bulaşık kan

Üretra yaralanması

•  Üretra ucunda kan •  Skrotal hematom

•  Yüksek prostat


İkincil Değerlendirme -‐ Laboratuar

§ Kan grubu, çapraz karşılaştırma

§ Tam kan sayımı

§ Karaciğer ve böbrek fonksiyonları § İdrar analizi § Gebelik testi § Kan alkol, ilaç düzeyi § Koagülasyon parametreleri



§ Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram/sistogram

§ Kafa, toraks, karın ve boyun için BT endikasyonlarını değerlendir



§ Tetanoz profilaksisi

§ Gereken hastalara antibiyotik


Yeniden Değerlendirme

Sürekli değerlendirme

Analjezik tedavi

Vital bulgular ve idrar çıkışı

Kesin Tedavi

Cerrahi girişim -‐ yatış -‐ sevk


Kayıt

§ Tüm travmalar ADLİ olgulardır

§ Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve istemin kaydı zamanında

ve eksiksiz olarak yapılmalıdır

YAZILMAMIŞSA, YAPILMAMIŞTIR

Documents

TravmalıHastaya(Genel( Yaklaşım( · Türkiye(Acil(Tıp(Derneği(Oryantasyon(Eğitimi(TravmalıHastaya(Genel(Yaklaşım(Hazırlayan) Uzm.Dr.Fatma)Özdemir)