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2016/2017
Joana Andreia Aguieiras Cabrera
Triagem de Manchester, que futuro?
Manchester Triage Scale, which future?
março, 2017
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Administração Hospitalar
Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutora Guilhermina Maria da Silva Rêgo
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Revista Portuguesa de Gestão&Saúde
Joana Andreia Aguieiras Cabrera
Triagem de Manchester, que futuro?
Manchester Triage Scale, which future?
março, 2017
Aos meus pais,
Ao meu irmão
TRIAGEM DE MANCHESTER, QUE FUTURO?
MANCHESTER TRIAGE SCALE, WHICH FUTURE?
Cabrera, Joana Andreia Aguieiras; Rêgo, Guilhermina Maria da Silva
ÍNDICE
-Introdução
1) Triagem dos Cuidados de Saúde
1.1) Evolução do Conceito
1.2) Triagem no Serviço de Urgência
2) Tipos de Triagem
2.1) Emergency Severity Index- ESI
2.2) Australian Triage Scale- ATS
2.3) Canadian Triage and Acuity Scale- CTAS
2.4) Manchester Triage Scale- MTS
-Considerações Finais
Resumo
O acesso massificado aos Serviços de Urgência (SU) por parte de doentes, sejam eles urgentes ou não-urgentes,
é uma realidade cada vez mais frequente, nacional e internacionalmente, conduzindo a SU sobrelotados, cujo
resultado negativo mais evidente é o atraso, muitas vezes relevante, na observação de doentes que precisam de
atenção médica imediata, privilegiando outros doentes que nem precisariam de cuidados de emergência. No SU,
triagem engloba o conjunto de métodos usados para determinar a gravidade do estado de saúde apresentado por
todos os indivíduos que lá afluem, num curto período de tempo após a sua chegada, de maneira estratificar a
gravidade dos vários doentes e a encaminhá-los para os diferentes serviços onde receberão atenção médica.
Entre os Sistemas de Triagem mais difundidos no mundo e que reúnem mais consenso da comunidade científica,
destacam-se 4: o Emergency Severity Index-ESI, o Australian Triage Scale- ATS, o Canadian Triage and Acuity
Scale- CTAS e, finalmente, o Manchester Triage Scale-MTS, os quais partilham um objetivo comum: a distinção
entre o doente verdadeiramente urgente, que depende de atenção médica imediata e o doente que tem condições
para aguardar com segurança o atendimento. Em Portugal, o MTS é utilizado em todos os SU integrados em
Hospitais Públicos.
Apesar de ser incontestável a necessidade de um sistema de triagem no futuro, qual o sistema que irá vigorar, e
em que moldes este funcionará, permanece uma incógnita, sendo que um dos maiores objetivos futuros neste
tema é o da realização de mais estudos, de modo a desenvolver um processo o mais seguro e eficaz possível.
Palavras chave: Serviço de Urgência; Triagem; Emergência; Classificação do Risco.
Abstract
Mass access to the Emergency Services by urgent or non-urgent patients is a more and more frequent reality,
both nationally as internationally, leading to overcrowded ER, whose most adverse result is the delay, many
times relevant, in the observation of patients who would need immediate medical care; favoring other patients
that would rather need emergency care.
Among the Triage Systems most spread in the world, we can distinguish 4: the Emergency Severity Index-ESI,
the Australian Triage Scale- ATS, the Canadian Triage and Acuity Scale- CTAS and, finally, the Manchester
Triage Scale –MTS, that share one common goal: the distinction between the truly ill patient, that relies on
immediate medical care, and the patient that can safely wait for the medical attention. In Portugal, the MTS is
used in every ER incorporated in Public Hospitals.
Although it is incontestable the need of a triage system in the future, which system will prevail and how it will
work remains unknown, although one of the most important future goals in this area is the realization of more
studies, leading to a safer and more efficient process.
Key words: Emergency Medical Services; Triage; Emergency; Risk Assessment.
Introdução
Uma realidade, tanto nacional como internacional, cada vez mais recorrente é o acesso massificado aos Serviços
de Urgência (SU) por parte de doentes, sejam eles urgentes ou não-urgentes. Esta situação faz com que, cada vez
mais vezes, nos deparemos com SU sobrelotados, com salas de espera cheias, cuja consequência deletária mais
evidente é o atraso, muitas vezes relevante, na observação de doentes que precisam de atenção médica imediata,
privilegiando outros doentes que nem precisariam de cuidados de emergência. Apesar de muitos cenários
evitáveis surgirem de uma má distribuição dos cuidados prestados no SU, pela sua importância, o tempo até ao
início do tratamento médico é um dos preditores mais relevantes e transversais dos diferentes outcomes. (Schuetz
et al. 2013)
No SU, triagem refere-se ao conjunto de métodos usados para determinar a gravidade do estado de saúde
apresentado por todos os indivíduos que lá afluem, num curto período de tempo após a sua chegada, de forma a
estratificar a gravidade dos vários doentes e a encaminhá-los para os vários serviços onde receberão atenção
médica, sendo que a triagem não é o ponto final, mas antes o início da prestação e discriminação dos cuidados de
saúde.(Christ et al. 2010; Moreira 2010)
O propósito máximo de triagem é a gestão de risco médico, de forma que, sempre que a procura suplante a oferta
médica, os serviços de saúde (SS) priorizem quem assim o necessita. Muitas vezes, o conceito de triagem surge
erroneamente associado ao conceito de redução de tempo de espera, apesar deste nunca ter sido um dos objetivos
primordiais da triagem, contudo esta variável deve ter sida em conta ao considerar a possível degradação dos
pacientes enquanto aguardam a consulta médica. Em situações de sobrecarga máxima dos SS deve-se ainda ter
em conta o tempo de espera até à classificação da triagem, que, em alguns casos, foi descrito como sendo de até
60 minutos, perdendo-se assim grande parte dos benefícios inerentes à triagem. (Coutinho, Cecílio, and Mota
2012) Neste sentido, o conceito de avaliação dos métodos de triagem surge como uma necessidade, de forma a
potenciar a prestação de cuidados médicos efetivos e nos períodos de tempo adequados. Pilares transversais a
todos os modelos de triagem são ainda a clareza (um sistema simples de entender e de aplicar), a validade (que
assegura que o sistema mede aquilo que é verdadeiramente suposto medir - urgência clínica - sem vieses), a
confiança (em relação à consistência do sistema quando aplicados por profissionais diferentes) e a segurança (em
relação às necessidades clínicas de cada paciente e às apresentações de grande emergência). Tendo um papel tão
preponderante nos cuidados de emergência atuais, a avaliação periódica destes serviços toma uma importância
aumentada, sendo aconselhada a aplicação regular de auditorias e o escrutínio dos registos clínicos gerados em
contexto de urgência. Uma das ilações mais evidentes destes processos de avaliação é a presença, ou não, de
confiança, que se pode traduzir na correlação inter-observador (coerência de resultados quando vários
profissionais avaliam o mesmo paciente em condições semelhantes) e na correlação intra-observador (em que o
mesmo individuo re-avalia a mesma pessoa ao longo do tempo). Outro aspeto a avaliar no contexto da triagem é
a validade, que representa qual a real acuidade dos sistemas de triagem, em termos de sensibilidade (capacidade
de identificação de pacientes de alto-nível de urgência) e especificidade (capacidade de identificar pacientes que
sofrem de distúrbios que carecem de urgência). Qualquer avaliação feita neste sentido enfrenta os mais variados
problemas, dada a alta variabilidade de eventos que podem acometer o paciente desde a sua entrada no SU até ao
momento de alta. Assim, os estudos no sentido de avaliar a confiança de um sistema de triagem muitas vezes
carecem de rigor e, apesar do foco ser cada vez maior na confiança inerente à triagem, há poucos estudos
publicados nesse sentido, sendo que praticamente todos os que existem se baseiam na validade preditiva. (van
Veen and Moll 2009; Twomey, Wallis, and Myers 2007; Ganley and Gloster 2011)
1) Triagem dos Cuidados de Saúde
1.1) Evolução do conceito de Triagem
A palavra triagem, com origem no termo francês trier, surgiu inicialmente no século XVIII, em contexto militar.
Com o desenvolvimento dos SS, no início do século XX, assistiu-se à adoção disseminada pelo mundo ocidental
de um método muito primitivo de triagem, baseado numa breve avaliação clínica que definiria os passos seguintes
do atendimento médico. Atualmente, a maioria dos processos de triagem usados nos cuidados de saúde
contemplam 3 fases distintas: a triagem pré-hospitalar, no contexto dos cuidados ambulatórios (muitas vezes
descrita como sendo pouco rigorosa); a triagem em cena, pelo primeiro clínico que encontra o paciente; e a
triagem no SU, em contexto hospitalar. Com o surgir de novas realidades, múltiplos tipos de triagem têm sido
desenvolvidos, como são exemplo a triagem em incidentes de massa (em que se valoriza, o coletivo vs. o doente
individual), a triagem em situações de catástrofe, a triagem telefónica, a triagem para admissão na UCI, entre
vários outros, sempre que é necessário uma discriminação dos doentes em contextos de modestos recursos. O
conceito mais formal de triagem, realizado na admissão ao SU, e sobre o qual me vou debruçar, foi inicialmente
introduzido na década de 80, no Reino Unido, sendo que a sua forma mais primordial, o método SOAP usava
avaliações subjetivas e objetivas, de forma a priorizar e planear o funcionamento do SU. Este método foi refinado
e deu origem a variadas metodologias de 3 níveis (“the traffic light system”), que careciam de uniformização e
de rigor na sua aplicação, resultando em desadequada seriação dos pacientes e subsequente aumento da morbi-
mortalidade. A evolução natural dos sistemas de triagem conduziu-nos a uma técnica de triagem, que classifica
o doente em 5 níveis (à semelhança da atualidade). Atualmente existem diferentes tipologias de triagem, em
diferentes regiões mundiais, que, contudo, partilham bases comuns. O conceito de triagem está cada vez mais
disseminado no mundo e com crescente importância, reconhecida devido às crescentes enchentes dos SU, o que
leva a que, frequentemente, em vez de se discriminar entre quais os doentes que necessitam de cuidados mais
urgentes, se discrimina com base em que doentes não necessitam de cuidados por completo. (Ganley and Gloster
2011; Moreira 2010; Robertson-Steel 2006; Cooke and Jinks 1999; Bindman 1995)
1.2) Triagem no S.U.
Atualmente, a triagem no SU é considerada um sistema de priorização de pacientes, isto é, um conjunto de
critérios que permitem sinalizar rapidamente os doentes que se encontram em situações de risco iminente de vida,
atribuindo uma determinada seriação aos doentes, que traduza fidedignamente a sua urgência efetiva (sendo
urgência definida como o grau de deteorização resultante do atraso na observação por um médico, início da
investigação diagnóstica e tratamento). Para além dessa vantagem major que advém do processo de triagem,
diversas vantagens resultam de uma triagem corretamente realizada, tais como o encaminhamento para a área
médica mais adequada, para prosseguir o tratamento (cirúrgico ou não cirúrgico), entre outras. (Schuetz et al.
2013; Moreira 2010; Krey 2016; Storm-Versloot et al. 2014; Coutinho, Cecílio, and Mota 2012; Roukema et al.
2006; Azeredo et al. 2015)
Independentemente do contexto em que é aplicada, o conceito triagem rege-se, invariavelmente, segundo os
princípios da vida e saúde humana, da clareza e da gestão e uso eficiente de recursos. Determinados pré-requisitos
mostram-se transversais a todas as tipologias de triagem que hoje vigoram no mundo (apesar das diferenças
funcionais dos vários sistemas de triagem mundiais, adaptados a diferentes realidades nacionais), tais como ser o
ponto de entrada comum para todos os pacientes, de forma a assegurar um contacto idêntico à admissão; a
realização do processo de triagem por um profissional de enfermagem treinado e qualificado para o efeito; a
existência de um ambiente calmo e com espaços reservados, que permitam a confidencialidade muitas vezes
necessária; a existência dos recursos materiais e locais de intervenção necessários; e um sistema (informatizado)
de fácil registo, armazenamento e consulta de informação relativa ao paciente. (Moreira 2010; Ganley and Gloster
2011; Vegting et al. 2015)
Qualquer método de triagem escolhido revela-se um processo complexo e dinâmico, com necessidade de tomar
decisões árduas (identificação do problema, determinação das várias respostas existentes e escolha da alternativa
mais adequada), muitas vezes em rápidos intervalos de tempo e com informação incompleta, antes de um
diagnóstico ser feito. Neste contexto, o profissional de enfermagem que atende inicialmente o paciente, reveste-
se de especial importância, por ser o primeiro contato entre o doente e o SU, estando provado que profissionais
mais experientes e com formação específica para o efeito resultam em menores tempos de espera por parte dos
doentes. O tipo de linguagem, a sua clareza e perceção também desempenham um pilar essencial, sendo a
comunicação efetiva essencial para obter informações confiáveis para a implementação dos sistemas de triagem.
(Ganley and Gloster 2011) As consequências da má aplicação da metodologia de triagem podem resultar em
consequências catastróficas para os pacientes: na undertriage (em que ao paciente é atribuído um nível de triagem
inferior ao real), o tempo de triagem pode ser excessivo, possibilitando uma degradação exagerada do estado de
saúde do paciente à espera de atenção médica, sendo esta uma situação particularmente alarmante em crianças
que se apresentem com sinais vitais anormais, em que as consequências da espera podem ser particularmente
deletérias. Por outro lado, na overtriage, os pacientes são vistos num espaço de tempo demasiado curto, dispondo
de serviços médicos que, de outra forma, estariam disponíveis para doentes que necessitassem de atenção médica
mais imediata. (Nienke Seiger et al. 2014; Cooke and Jinks 1999; Guedes, Martins, and Chianca 2015;
Funderburke 2008; Moreira 2010; Ganley and Gloster 2011)
2) Tipos de Triagem
Entre os Sistemas de Triagem mais difundidos no mundo e que reúnem mais consenso da comunidade científica,
destacam-se quatro: o Emergency Severity Index-ESI, o Australian Triage Scale- ATS, o Canadian Triage and
Acuity Scale- CTAS e, finalmente, o Manchester Triage Scale-MTS, os quais partilham um objetivo comum: a
distinção entre o doente verdadeiramente urgente, que depende de atenção médica imediata e o doente que tem
condições para aguardar com segurança o atendimento. Para além desse propósito comum, estes quatro sistemas
de triagem partilham características comuns, como possuírem cinco categorias de urgência, considerarem a dor
como um parâmetro de relevo para medir a urgência, reavaliarem periodicamente os doentes (no sentido de
detetar mudanças no seu prognóstico durante o período de espera que alterem o prognóstico do paciente, bem
como a gestão do fluxo interno), serem realizados por um enfermeiro e indicarem qual o espaço mais adequado
para o atendimento médico, em função do risco. (Coutinho, Cecílio, and Mota 2012)
2.1) Emergency Severity Index- ESI
Originário nos EUA, com implantação em 1999, o ESI define a prioridade com base num único fluxograma, com
avaliação da gravidade da doença e dos recursos que se estimam necessários para uma assistência médica
completa (a previsão de recursos é utilizada apenas para os indivíduos das categorias mais baixas de triagem).
Não há uma determinação formal quanto ao tempo máximo que o paciente pode esperar até ser visto por um
médico, cada instituição tem autonomia para determinar esse aspeto. O algoritmo de triagem apresenta 4 etapas
de decisão, em que os enfermeiros de triagem questionam os pacientes.
Os 5 níveis de prioridade definidos por esta escala estão representados na tabela 1.
Nível 1 Emergente, com necessidade absoluta de cuidados médicos imediatos.
Nível 2 Urgente, em que se recomenda que o paciente seja examinado por um médico em não mais que 10 minutos.
Nível 3 Em que a doença aguda apresentada pelo doente parece estável e não apresenta probabilidade de rápida
deteorização, para além de ser a responsável pelos sintomas do doente.
Nível 4 Atribuído a utentes com patologia crónica e sintomas daí resultantes (estima-se a necessidade da utilização
de apenas 1 recurso material neste episódio de SU).
Nível 5 Em que os pacientes se apresentam estáveis e sem necessidade de cuidados no SU (estima-se a ausência
de necessidade da utilização de recursos neste episódio de SU).
Tabela 1: Níveis de prioridade no ESI.
Os primeiros níveis a ser classificados são o nível 1 (pacientes altamente instáveis) e o nível 2 (pacientes com
patologias potencialmente ameaçadoras da vida, dor severa, intoxicações e distúrbios psiquiátricos graves), sendo
que a posterior classificação entre o nível 3 a 5 se faz através de regras que visam a previsão de utilização de
recursos e os sinais vitais. Ao contrário dos outros sistemas, no ESI, para os níveis de menor prioridade, em vez
de estabelecer um limite temporal até ao atendimento médico, tenta-se que o doente receba assistência médica o
mais rapidamente possível, de acordo com o fluxo do SU.
Estudos clínicos demostram boa validade e confiança neste sistema de triagem, com uma boa correlação entre o
nível de triagem, a mortalidade hospitalar e a utilização de recursos e boa correlação inter-observadores. Por
consenso geral acredita-se que este método de triagem deve sofrer uma avaliação mais exaustiva, no que diz
respeito à triagem de crianças. (Christ et al., 2010; Coutinho et al., 2012; Storm-Versloot et al., 2011)
2.2) Australian Triage Scale (ATS)
Na década de 90, o sistema de triagem não regulamentado então utilizado na Austrália foi reestruturado pelo
Australian College for Emergency Medicine, tendo entrado em vigor em 1994 a nova versão, que, em 2000, se
viria a chamar Australian Triage Scale.
É composta por um sistema de 5 categorias de urgência, baseados em fatores de caráter clínico e comportamental,
que são correlacionados com uma extensa lista de descritores clínicos compilados, sem distinção de acordo com
a faixa etária do paciente. Os doentes são distribuídos por uma de 5 categorias, descritas na Tabela 2.
Categoria 1 Exige atendimento imediato por ameaça imediata à vida.
Categoria 2 Exige atendimento num máximo de 10 minutos, por ameaça iminente à vida.
Categoria 3 Exige atendimento num máximo de 30 minutos, por ameaça potencial à vida.
Categoria 4 Exige atendimento num máximo de 60 minutos, por se tratarem de “doentes potencialmente sérios”.
Categoria 5 Exige atendimento num máximo de 120 minutos, sem critérios de urgência.
Tabela 2: Categorias de prioridade na ATS.
Este sistema de triagem peca por falta de estudos que avaliem os seus critérios de validade e confiança. Cinco
estudos classificaram o sistema como tendo uma confiança razoável. Uma das maiores lacunas deste método de
triagem diz respeito às conclusões de um trabalho recente, que estudou a acuidade na avaliação de doentes com
patologia psiquiátrica e que obteve taxas de correlação com métodos gold standard (de categorização da urgência
psiquiátrica) de apenas 60%, pelo que, desde então, este método de triagem é desaconselhado em pacientes com
patologia do foro psiquiátrico. Apesar destas lacunas, desde a implementação do ATS que o tempo de espera no
SU tem progressivamente diminuído (tendo chegado a ser, em média, metade do inicial), para além de haver uma
maior satisfação por parte dos doentes e mesmo dos profissionais de saúde, que referem uma maior organização
do trabalho. (Christ et al. 2010; Coutinho, Cecílio, and Mota 2012)
2.3) Canadian Triage and Acuity Scale- CTAS
A CTAS, baseada na ATS, surgiu no Canada em 1998. Esta classificação baseia-se na atribuição de um
diagnóstico preliminar aquando da triagem, classificado segundo o CID-10 (Internacional Classification of
Diseases, 10th edition), de acordo com dados recolhidos na anamnese (tais como a queixa principal do doente),
achados evidentes numa avaliação física sumária (sinais vitais alterados, dor abdominal, dispneia, etc.) e fatores
de risco que possam pesar na decisão do enfermeiro de triagem (antecedentes médicos).
Após este passo, o doente integra então um de 5 níveis de gravidade, em que cada um dos níveis corresponde a
uma cor e a um tempo máximo até à consulta médica, descritos na Tabela 3.
Nível 1 Correspondente à cor azul, exige atenção médica imediata (normalmente reanimação).
Nível 2 Correspondente à cor vermelha, codifica situações emergentes, com um limite de 15 minutos até à
consulta médica.
Nível 3 Correspondente à cor amarela, representa as situações urgentes, que podem esperar até 30 minutos para
ver um médico.
Nível 4 Correspondente à cor verde, usa-se para situações menos urgentes/semi-urgentes, que podem ser
avaliadas por um médico dentro de um limite de 60 minutos.
Nível 5 Correspondente à cor branca, codifica diagnósticos não urgentes, que podem esperar ate 120 minutos até
ver um médico.
Tabela 3: Níveis de prioridade na CTAS.
Os valores de validade e confiança do CTAS são extremamente favoráveis, com numerosos estudos apontando
para uma correlação significativa na mortalidade hospitalar e na utilização de recursos (p<0.01) e uma
reprodutibilidade inter-observador considerada excelente. Estas vantagens fizeram com que este sistema acabasse
por ser implantado fora do Canada, estando em funcionamento em vários SU dispersos pela Europa. (Christ et
al. 2010; Coutinho, Cecílio, and Mota 2012; Lin and Worster 2013; Manos et al. 2016; Murray, Bullard, and
Grafstein 2004)
-Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale- paedCTAS
A observação de algumas lacunas na triagem de pacientes em idade pediátrica usando o CTAS levou a que fosse
desenvolvida uma nova versão deste método de triagem exclusivamente para as crianças, de forma a evitar erros
de classificação potencialmente danosos ou até mesmo fatais.
Recentes avaliações deste subtipo de método de triagem sugerem uma alta validade e confiança, com boa
correlação entre o nível de triagem e os recursos usados. (Christ et al. 2010)
2.4) Manchester Triage Scale- MTS
Finalmente, resta abordar a Manchester Triage Scale- MTS, que se destaca dos demais por ter um grande número
de vantagens, que a tornam internacionalmente reconhecida, com uma utilização que se expandiu do seu país de
origem (Inglaterra, em 1997) um pouco por toda a Europa e, nos últimos anos, até para outros continentes (a MTS
é atualmente utilizada com maior expressividade no Reino Unido, Irlanda, Portugal, Espanha, Itália, Alemanha,
Suécia, Holanda, Hong Kong e Japão, bem como em múltiplos SU dispersos por todo o mundo, adaptando-se
com facilidade aos vários modelos de SU e havendo já múltiplas versões validadas nas mais variadas línguas).
Entre as vantagens que a tornam tão difundida e confiável mundialmente, destacam-se a quantidade de avaliações
a que se sujeita a MTS, que assenta num princípio de auditoria individual sobre a triagem, o facto de estar
preconizado um programa de treino específico para os profissionais de enfermagem que iniciam o seu trabalho
com este modelo e, por fim, os bons resultados clínicos e a melhoria do fluxo de pacientes na urgência conseguido
com este modelo de triagem. (Coutinho, Cecílio, and Mota 2012; Santos, Freitas, and Martins 2014)
Em 2006 observou-se uma reformulação, altura em que surge uma nova edição, comummente designada por
Manchester Triage Scale Version II. Ambas as versões assentam num modelo de atuação em muito semelhante
ao dos outros sistemas de triagem de 5 níveis.
O processo de triagem do doente que chega ao SU sobrelotado inicia-se com a avaliação sumária e a escuta
terapêutica das principais queixas do doente. Este primeiro contacto deve direcionar o processo de triagem para
um dos 52 fluxogramas existentes no MTS, que contêm discriminadores gerais e específicos (sinais e sintomas
que fazem a distinção entre os vários graus de prioridade possíveis). Enquanto que os discriminadores gerais
estão presentes em todos os fluxogramas e devem ser aplicados em todos os doentes (probabilidade de morte,
agravamento dos estado patológico, estado de consciência, dor, temperatura e hemorragia); os discriminadores
específicos tendem a ser característicos de apresentações particulares, estando restritos a um fluxograma ou um
conjunto de fluxogramas relacionado com a mesma patologia (os discriminadores específicos foram alvo de
modificações na segunda versão do protocolo da MTS, de forma a irem ao encontro das necessidades e das
queixas mais frequentes da população que recorre ao SU). De forma a alocar o paciente num dos 52 fluxogramas
disponíveis, as técnicas de comunicação e de exame físico sumário que os enfermeiros devem apresentar são
transversais aos outros sistemas de triagem já discutidos (ouvir as queixas do doente e eventuais dados
importantes sobre a história médica pregressa, entre outras) e devem ser o mais precisas possível, de forma a
encaminhar o doente para o fluxograma mais adequado à sua apresentação. O exame físico que se segue deve
avaliar sobretudo a aparência geral, os sinais vitais, os indicadores de estabilidade hemodinâmica e respiratória,
bem como o estado mental do doente. O doente é então submetido aos vários discriminadores do fluxograma em
questão que recolhem informação baseando-se num “Sistema PQRST”. O acrónimo PQRST analisa os fatores
provocantes (Provoking factors), incluindo fatores de alívio/agravamento; o tipo de dor (Quality of pain); a
localização e irradiação da dor, bem como o seu carater migratório (Region/Radiation); a gravidade da dor,
incluindo fatores de agudização (Severity of pain); a cronologia dos sintomas, incluindo o início, a duração e o
carater transitório (Time); e, finalmente, o tratamento que o paciente já realizou devido à situação patológica atual
(Treatment). Após avaliar todas estas variáveis, o paciente deve ser incluído num dos 5 níveis de prioridade
preconizados no MTS (deixando este de ser um processo aleatório, por ordem de chegada, por exemplo, para ser
uma estratificação de prioridade baseada em critérios definidos), definidos na Tabela 4.
Nível 1 Paciente emergente, codificado com a cor vermelha, que necessita de atenção médica imediata.
Nível 2 Paciente muito urgente, codificado com a cor laranja, que necessita de atenção médica num máximo de
10 minutos.
Nível 3 Paciente urgente, codificado com a cor amarela, que necessita de atenção médica num máximo de 60
minutos.
Nível 4 Paciente pouco urgente, codificado com a cor verde, que necessita de atenção médica num máximo de 120
minutos.
Nível 5 Paciente não-urgente, codificado com a cor azul, que necessita de atenção médica num máximo de 240
minutos.
Tabela 4: Níveis de prioridade na MTS.
Em vários países em que a MTS está em utilização (incluindo Portugal), surgiu um 6º nível de classificação,
codificado pela cor branca (sem um limite temporal atribuído), que traduz pacientes que estão fora da categoria
de urgência, mas que recorrem ao SU para a realização de procedimentos eletivos.
Após a atribuição de um nível de prioridade, com um tempo-alvo até ao cuidado médico estabelecido, o processo
de triagem ainda não terminou. A MTS é considerado um sistema dinâmico, que pressupõe não só a eventual
reclassificação do paciente, caso as suas caraterísticas clinicas se agravem mais do que o pressuposto numa
avaliação inicial, caso o tempo até atendimento médico tenha sido ultrapassado ou caso tenha havido necessidade
da administração de um analgésico, por exemplo (a área de espera deve ser considerada uma zona de prestação
de cuidados clínicos). (Ganley and Gloster 2011; Coutinho, Cecílio, and Mota 2012; Moreira 2010; Amthauer
and Cunha 2016)
Um dos parâmetros mais controversos na MTS é a quantificação da dor (aspeto muito frequente e importante,
porém subjetivo) apresentada pelo paciente, que é feita através de uma escala visual (Fig. 1), em que cada degrau
na escada corresponde a uma classificação álgica. A dor desempenha, então, um papel fulcral na atribuição de
um grau de prioridade ao paciente em questão. Vários aspetos interferem com a perceção da dor, a realçar: idade,
agravamento, experiência prévia de dor, contexto social e cultural, ansiedade, comprometimento do quotidiano e
sinais clínicos álgicos, devendo-se avaliar a dor através não só da descrição do paciente, mas também através de
sinais fisiológicos, não-verbais e achados no exame físico. (Coutinho, Cecílio, and Mota 2012; Ganley and
Gloster 2011; Moreira 2010; van der Wulp et al. 2011)
O objetivo da MTS é fazer seleção de prioridades, reconhecendo critérios pré-estabelecidos de gravidade que
indiquem a prioridade clínica e a urgência do doente, sem formular diagnósticos. O termo “prioridade clínica”
também não deve ser confundido com o de “gestão clínica”, que se refere a aspetos próprios de cada um dos
pacientes que condicionam o seu tratamento e a ordem de atendimento (idosos, alcoólicos, toxicodependentes,
detidos, portadores de deficiência ou elementos de outro subgrupo). Outros aspetos próprios de cada SU, como a
capacidade do SU, a sua resposta à sobrelotação, o tamanho e a formação específica da equipa, podem alterar a
ordem de atendimento dos pacientes. (Moreira 2010; Ganley and Gloster 2011)
À semelhança do que acontece nos outros sistemas de triagem, os benefícios que advêm de uma MTS efetiva
passam por um acesso médico adequado ao grau de urgência do utente, que diminua a probabilidade de outcomes
nefastos para o doente e que, simultaneamente, aumente o grau de satisfação dos doentes.
Os riscos de uma triagem segundo a MTS inadequadamente realizada podem agrupar-se em dois grandes grupos:
os doentes que sofrem undertriage, que foram alocados pelo profissional de enfermagem numa categoria de
urgência inferior à real, aumentando assim as probabilidades de uma intercorrência médica durante o tempo de
espera – aumentado – até à observação por um médico (esta situação é particularmente preocupante nos idosos e
nas crianças com patologias urgentes, em que as situações clinicas muitas vezes evoluem de forma atípica); e os
doentes que sofrem overtriage, ficando alocados a uma categoria de urgência superior à real e levando ao aumento
do tempo de espera dos outros doentes, o que pode trazer consequências para o seu estado de saúde. Muitas das
vezes estes erros de classificação traduzem não mais que uma comunicação paciente/enfermeiro deficiente, que
pode depender de infindas variáveis (ambiente envolvente, interrupções do processo de triagem,
incompatibilidade da língua falada, comportamentos não-verbais, diversidade cultural, emoções,
constrangimentos de tempo, etc.), a destacar as situações em que a informação é dada por um terceiro (familiar,
cuidador ou tradutor), em que muitas vezes a informação transmitida reflete a interpretação do terceiro e mascara
a realidade. Os erros de classificação traduzem também, frequentemente, erros de enfermagem: apesar de todos
os profissionais serem treinados para tal, vários estudos comprovam que a taxa de fiabilidade da triagem efetuada
é diretamente proporcional à experiência do enfermeiro que a realiza. A interação enfermeiro/doente é de extrema
importância desde um primeiro momento, visto que irá ditar a escolha de um fluxograma, que pode, ou não, ser
o mais correto e assim influenciar todo o percurso do doente. Daí advém a importância da competência por parte
da equipa de enfermagem e da existência de um local e de recursos adequados para a realização da triagem. Por
outro lado, a ideia pré concebida que os doentes que chegam de ambulância têm, por defeito, um grau de urgência
superior aos ambulatórios está enraizada na maioria dos SU, porém é errada, conduzindo várias vezes a erros de
triagem. (Ganley and Gloster 2011; Clifford-Brown, Challen, and Ryan 2010; de Souza, Araújo, and Chianca
2015; Parenti et al. 2014; Azeredo et al. 2015)
No sentido de regular a qualidade da aplicação da MTS e o próprio sistema de triagem, avaliações regulares
devem ser aplicadas focando-se nos parâmetros de sensibilidade, especificidade e correlação intra e inter-
observador, correlacionando a avaliação feita na MTS com os parâmetros fisiológicos e clínicos medidos à
admissão, bem como nos outcomes futuros dos doentes. Dado ser uma triagem com vários anos de existência,
utilizada um pouco por todo o mundo, existem numerosos estudos, avaliando doenças, grupos etários e
populações específicas que avaliam estes parâmetros, muitas vezes chegando a resultados não consensuais. Neste
contexto, a sensibilidade corresponde à proporção de doentes com um estado de saúde cuja gravidade é
corretamente identificada pela MTS, enquanto a especificidade se define como a correta identificação dos
indivíduos que não possuem certo diagnóstico, isto é, que são corretamente alocados em níveis de prioridade
mais baixos. Teoricamente, qualquer variável considerada durante o processo de triagem pode ser avaliada,
contudo existem algumas que se destacam, devido ao elevado número de estudos em que figuram, em diferentes
contextos, conferindo-lhes um valor estatístico acrescido. (de Souza, Araújo, and Chianca 2015; Azeredo et al.
2015)
Em geral, esta é uma triagem que apresenta valores elevados de sensibilidade e especificidade, sendo
internacionalmente avaliada com conclusões sugestivas de ser um sistema que protege os pacientes, ao conferir-
lhes um mais alto grau de prioridade e, consequentemente, um menor tempo de espera até à avaliação médica
(um aspeto positivo com que, contudo, não deve ser demasiado incentivado, sob pena de se incorrer numa situação
de overtriage dos casos de menor urgência). A MTS revelou-se ainda coerente na previsão da necessidade de uso
de métodos de diagnósticos acessórios, de necessidade de internamento e da duração deste (com a duração do
internamento a ser congruente ao grau de urgência apresentado por estes pacientes à chegada ao SU), bem como
na previsão da mortalidade, o que acarreta não só vantagens para a qualidade dos cuidados de saúde prestados ao
paciente mas também vantagens a nível administrativo e de gestão de recursos, humanos e materiais, sendo capaz
de fazer uma previsão das necessidades futuras com base no nível de previsão atribuído pelo sistema de triagem.
Em geral, este é um sistema de triagem que prenuncia, com rigor, quem está mais doente e quem precisa de
atenção médica mais imediata sob pena de uma degradação do estado de saúde mais agudo e irreversível (dados
comprovados, por exemplo, pela maior gravidade conferida pelo TISS-28 - um marcador do estado fisiológico -
aos doentes classificados com cor vermelha, laranja ou amarela, decrescentemente). (de Souza, Araújo, and
Chianca 2015; Azeredo et al. 2015; Martins, Cuña, and Freitas 2009; Guedes, Martins, and Chianca 2015)
As várias auditorias apreçam não só o sistema de triagem em si mas também a qualidade do serviço prestado pela
equipa de enfermagem, considerada como variando entre ‘moderada’ e ‘quase perfeita’, comprovado por vários
estudos estatisticamente relevantes postos em prática desde a disseminação deste método de priorização.
Variáveis que contribuem para estes resultados são a existência de nomenclatura estandardizada e definições bem
esclarecidas, um guia metodológico único e bem adaptado a várias situações e a educação de base comum dos
aplicadores da triagem. (de Souza, Araújo, and Chianca 2015; Azeredo et al. 2015) No geral, estes elevados
padrões de qualidade auditados traduzem-se num sentimento de satisfação por parte dos pacientes de todos os
grupos de triagem, que apresentam menos queixas sobre o tempo de espera (que consideram estar bem
distribuído) e maior confiança no diagnóstico obtido e nos cuidados prestados. As avaliações de qualidade
mostraram ainda que, apesar das vantagens, os pacientes consideram que durante o método de triagem têm pouco
tempo para expor as suas queixas e receiam que a informação veiculada não seja suficiente. (Storm-Versloot et
al. 2014)
Uma das situações mais particulares em que a MTS mostrou mais lacunas em sucessivos estudos e avaliações foi
na triagem de pacientes pediátricos, apresentando recorrentemente valores inferiores de sensibilidade e
especificidade, de correlação intra e inter-observadores, bem como uma atribuição incorreta dos graus de
prioridade na triagem, com uma percentagem muito elevada (chegando aos 40% em vários estudos) de overtriage
e ainda casos de undertriage (cuja percentagem em alguns estudos chegou aos 15%) que resultam em
consequências dramáticas para as crianças afetadas. Vários estudos nesse âmbito relacionam o atraso
condicionado pela undertriage pediátrica com maior número de exames auxiliares de diagnóstico, maior número
de intervenções, maior número de complicações decorrentes da situação clínica, tempo de hospitalização mais
longo e maior taxa de morbi-mortalidade do que se tivessem sido corretamente triados aquando da chegada ao
SU (pelo que atualmente é considerado que as crianças - em especial as crianças com menos de 1 ano de idade-
são mais suscetíveis aos efeitos da undertriage que os adultos). (N Seiger et al. 2011; Roukema et al. 2006; van
Veen and Moll 2009; Nienke Seiger et al. 2014)
A MTS apresenta vários fluxogramas dedicados exclusivamente aos pacientes pediátricos, tais como “pai
preocupado”, “criança que manca”, “bebé queixoso”, “criança com dor abdominal” ou “falta de ar em criança”,
que, à semelhança dos restantes fluxogramas, apresentam discriminadores gerais (ameaça à vida, dor, hemorragia,
nível de consciência, temperatura e lucidez) e específicos (tais como, por exemplo, “esforço respiratório” no
fluxograma de “falta de ar em criança” ou “vómitos persistentes” em relação ao fluxograma “criança com dor
abdominal”), para atribuir um grau de urgência adequado. Uma das situações que se julga causadora destes erros
de atribuição de urgência é o fato de se utilizarem variáveis como “choque”, “respiração errática”, “via aérea
comprometida” e “inadequada resposta ao estímulo” na classificação pela MTS, mas não se utilizarem
diretamente os sinais vitais, que podem estar anormais e serem desvalorizados ou mesmo nem reconhecidos. Esta
situação pode ser ainda agravada pelo fato das crianças apresentarem mais frequentemente um conjunto de
sintomas não específicos, que surgem num extenso número de situações patológicas, com um espetro muito díspar
de gravidade, o que condiciona uma maior importância da avaliação sistemática dos sinais vitais. Considera-se
ainda que os fluxogramas particularmente designados às crianças são muito redutores e não abrangem toda a
variedade de situações clinicas que podem levar a criança ao SU (como o caso do fluxograma “criança com mau
estado aparente”, que foca sobretudo parâmetros de doenças infeciosas, tornando difícil a atribuição de um grau
preciso de urgência a uma criança que seja incluída neste fluxograma com uma patologia de foro extra-infecioso.
Assim sendo, a MTS é considerada um método inadequado para categorizar vários dos quadros clínicos com que
os pacientes pediátricos chegam às urgências, particularmente no período neonatal, no caso de crianças que
apresentem um problema não traumático e pacientes mais velhos com febre. (N Seiger et al. 2011; Roukema et
al. 2006; van Veen and Moll 2009; Nienke Seiger et al. 2014)
Face a estas conclusões, algumas alterações foram progressivamente introduzidas no MTS, dirigidas aos doentes
pediátricos. Atualmente é imperativo a avaliação de todos os sinais vitais a qualquer doente pediátrico que se
apresente no SU, independentemente do grau de urgência atribuído, apesar de não ser necessário efetuar um
exame físico completo, com vista à economia de tempo e visto que, à semelhança da MTS para adultos, no caso
das crianças, o objetivo da triagem não é a obtenção de um diagnóstico, mas antes a categorização por graus de
emergência.
Apesar das pequenas remodelações que foram sendo implementadas a nível dos vários discriminadores
específicos dos vários fluxogramas específicos para a idade pediátrica, a MTS continua a não ser o método de
triagem ideal para pacientes em idade pediátrica, sendo superado em vários aspetos pela versão pediátrica da
Canadian Triage and Acuity Scale (paedCTAS), que surgiu em 2001 para suprir lacunas apresentadas pela versão
original da CTAS, no que à triagem pediátrica diz respeito. Neste subsistema de triagem, existem critérios
específicos para alocar pacientes em diferentes níveis de prioridade, construídos em especifico para a população
pediátrica (e mesmo para diferentes faixas etárias dentro da população pediátrica) e que, por essa razão,
apresentam maior fiabilidade que outros sistemas de triagem que pressupõem a aplicação dos critérios da
população adulta na pediatria. Apesar de ainda não haver muitos estudos que avaliem a validade do paedCTAS,
o estudo de maior escala até hoje confere uma taxa de correlação de 90% entre os pacientes admitidos na Unidade
de Cuidados Intensivos e os pacientes que tinham sido previamente triados com o nível 1 ou 2 (os de maior
gravidade) e níveis de boa validade e confiabilidade. (van Veen and Moll 2009; Nienke Seiger et al. 2014)
Em Portugal, o MTS é utilizado em todos os SU integrados em Hospitais Públicos, tendo sido introduzido no
ano de 2000 no Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, prática que se alastrou a todos os hospitais em
2004, aquando do Euro 2004, para resposta à procura crescente de cuidados médicos. Na altura da
implementação deste sistema de triagem em território português, o grupo britânico responsável pela criação do
algoritmo de triagem criou e deu formação ao Grupo Português de Triagem, até hoje em funcionamento, cujas
principais funções são a divulgação de informação, a implementação de todas as alterações que vão sendo
realizadas no sistema, a formação dos profissionais que irão aplicar este sistema, a uniformização dos registos
dos diferentes hospitais e a monotorização, em geral, da aplicação do MTS, com auditorias regulares.
Uma diferença relevante entre a realidade portuguesa e a de muitos outros países em que a MTS é aplicada é que,
em Portugal, os hospitais são pagos em função do tipo de diagnósticos obtidos, o que muitas vezes funciona como
incentivo para uma sobre-investigação etiológica e patofisiológica em contexto de SU o que pode enviesar a
correlação entre a categoria atribuída pelo sistema de triagem e a verdadeira urgência do doente.
Inúmeros estudos utilizados internacionalmente e com alto valor estatístico foram realizados em território
português, sendo que todos eles atribuíram vantagens à utilização da MTS, quer para a instituição prestadora dos
cuidados de saúde, quer para o paciente que recorre ao SU com as mais variadas queixas. Mesmo assim, a
realização de mais estudos, que analisem a validade do sistema de triagem em relação às diferentes variáveis
envolvidas, urge no contexto português para melhor compreender quais os aspetos em que é possível intervir no
sentido de melhorar.
Recentemente tem-se ainda verificado um número cada vez maior de hospitais portugueses que têm vindo a
substituir a tradicional MTS pela paedCTAS nas suas urgências pediátricas. (Moreira 2010; Coutinho, Cecílio,
and Mota 2012; Azeredo et al. 2015; Santos, Freitas, and Martins 2014; Martins, Cuña, and Freitas 2009)
Múltiplos outros sistemas de triagem têm sido implantados nos mais variados SU ao longo do mundo, dos quais
se destacam, pela sua franca evolução e até pela sua expansão internacional, o Gruppo Formazione Triage System,
a Taiwan Triage Scale, a Cape Triage Scale e a Geneva Emergency Triage Scale. (Christ et al. 2010)
Outro aspeto sobre o qual muito pouco foi publicado é sobre a triagem nos países em desenvolvimento. Apesar
de não ser uma prioridade, no que a estes países diz respeito, existe um protocolo da Organização Mundial de
Saúde, no sentido da aplicação de uma escala de triagem particularmente para eles desenvolvida, a Emergency
Triage Assessement and Treatment (ETAT). Enquanto alguns países aplicaram este sistema com sucesso, outros
países em desenvolvimento como a Índia, a Africa do Sul ou o Brasil procuraram métodos de triagem mais
objetivos, tendo, em muitos casos, desenvolvido as suas próprias guidelines ou incorporado sistemas dos países
desenvolvidos. Deve-se ter em conta que os objetivos do mesmo Sistema de Triagem num país desenvolvido e
noutro em desenvolvimento não serão os mesmos e, consequentemente, a avaliação destes mesmos métodos
também variará. Esta variabilidade pode traduzir-se em erros na priorização dos pacientes com consequências
catastróficas na sua saúde, pelo que atualmente é recomendação geral preferir um método local, adaptado às
necessidades, recursos e características da população em questão, em vez da importação de um método
estrangeiro (por falta de validação externa, que pode também resultar de cuidados médicos pós-triagem não
efetivos ou de falta de registos clínicos, enviesando até estas conclusões). (Twomey, Wallis, and Myers 2007)
Considerações Finais
Em função do crescente número de utentes que diariamente recorre ao SU, a triagem tornou-se um elemento
fulcral e indispensável à gestão hospitalar e à qualidade dos serviços médicos, completamente disseminado pelo
mundo desenvolvido e com vantagens comprovadas no outcome dos pacientes bem como na organização
funcional dos SS.
Apesar de ser indiscutível a necessidade de um sistema de triagem no futuro, qual o sistema que irá vigorar, e em
que moldes este funcionará, permanece uma incógnita. A triagem é um processo que se caracteriza por dinamismo
e mutação constante ao longo dos vários passos que a constituem. Precisamente devido a esta realidade, talvez
um dos maiores objetivos futuros neste tema é o da realização de mais estudos, bem como de apreciações
frequentes de forma a escrutinar passo-a-passo quais os discriminadores que conferem maior rigor ao processo,
bem como quais os que enviesam a correta atribuição de graus de urgência, com o objetivo último de desenvolver
um processo seguro e eficaz. Nesse sentido, toda a literatura sobre o processo de triagem foca a necessidade de
auditorias de forma a identificar quais as variáveis que necessitam de melhorar, bem como a continuação dos
projetos que analisam a relação entre as variáveis do sistema de triagem e o resultado final. Atualmente são
recomendados estudos mais aprofundados em relação à formação dos enfermeiros que realizam a triagem e que
consequências advêm das diferentes formações; estudos que analisem de que forma o ambiente físico onde a
triagem é realizada influencia os resultados; estudos específicos sobre cada um dos passos da realização da
triagem e a sua contribuição individual para o outcome final, com destaque para alguns parâmetros mais
controversos como a medição dos sinais vitais, a quantificação da dor (entre outros discriminadores gerais e
específicos, individualmente). O incentivo à realização de auditorias regulares, para análise da evolução dos
valores de sensibilidade, especificidade, correlação intra e inter-observador é também evidente na bibliografia
existente.
Há ainda que valorizar a realização de estudos que comparem os diferentes tipos de triagem, pois o protocolo que
melhor se adapta a uma população num determinado momento da sua existência pode não ser o mesmo à medida
que a história natural deixa a sua marca nesse mesmo povo. Casos há relatados, em que a substituição de um
sistema de triagem por outro com uma metodologia distinta trouxe mais benefícios que a realização de adaptações
sucessivas a um protocolo de triagem que se tornou obsoleto na população em questão. Cabe às autoridades
regulamentadoras dos SS estar a tentos a estas realidades e avaliarem quais as melhores respostas às necessidades
da população (tanto à requisitante como à prestadora de serviços).
Por fim, importa considerar que vivemos num mundo em constante mutação. Os contextos ambientais, sócio-
culturais e económicos modificam-se diariamente e, com essas mudanças, também a população que recorre aos
SS varia ao longo do tempo. Novas doenças surgem quase diariamente, novos patógenos são identificados,
epidemias surgem, alastram e cessam mundialmente, novas indicações terapêuticas são instituídas e cabe aos SS
adaptarem-se a estas variáveis em constante renovação - com destaque para os SU, que, na maioria das vezes
funcionam como porta de entrada para os doentes que recorrem aos serviços médicos, funcionando como uma
interface fulcral na dicotomia paciente/SS.
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Agradecimentos
A realização desta dissertação contou com importantes apoios e incentivos sem os quais não se teria tornado
uma realidade . Agradeço especialmente todo o apoio, disponibilidade, compreensão e simpatia por parte da
Prof.ª Dr.ª Guilhermina Rego, que ao longo dos últimos meses foi incansável na resposta às minhas dúvidas e
na orientação do trabalho, contribuindo sempre com sugestões oportunas e críticas construtivas,
indispensáveis à elaboração do trabalho.
Agradeço também a todos os professores que me acompanharam ao longo do curso pois, sem os
conhecimentos e os princípios que me transmitiram durante este, nunca teria sido possível achegar até aqui.
Aos meus pais, quero agradecer por todo o apoio incondicional ao longo destes 6 anos, por toda a (muita)
paciência, por todos os sacrifícios e por todo o incentivo que sempre me transmitiram: à minha mãe, sem a
qual nunca teria passado sequer da primeira semana de curso, pelas horas infindáveis ao meu lado a ajudar-
me em tudo ao seu alcance e pelo “curso de medicina” que foi tirando ao longo de 6 anos, desde os dramas
de Anatomia I até ao drama que é o temível Harrison; e ao meu pai, que, para além de incentivo,
preocupação e proteção permanente, que tantas horas de sono lhe tiraram, me deu a maior prova de carinho
ao me levar a todo e qualquer exame que fiz durante 6 anos na FMUP.
Ao meu irmão, uma versão de mim melhorada em todos os aspetos, um atleta sobredotado com veia de
humorista, com a esperança que encontre aquilo que o fará feliz ao longo da vida, como eu encontrei em
Medicina e com o desejo de poder estar sempre ao lado dele para partilhar dessa felicidade.
Aos meus avós, que “simplesmente” me criaram e me transmitiram os valores e as ambições que me
trouxeram até aqui.
Aos meus “amigos de Chaves”, únicos e insubstituíveis, que ao longo destes anos tanto souberam
desencaminhar-me como dar-me palavras de força e apoio quando necessário, sem vocês duvido que este
percurso tivesse sido possível e certamente teria sido muito menos divertido; que este seja apenas mais um
dos muitos momentos importantes que partilhamos ao longo das nossas vidas e que tenho a certeza que
continuaremos a partilhar.
Aos meus amigos da faculdade, que já parecem amigos de há dezenas de anos, por terem transformado todos
os dias que passei na FMUP uma verdadeira viagem alucinante. Por todos os desesperos pré-exames, por
todas as noitadas de estudos, por todos os (muitos) momentos de “descompensamento”, por todas as pausas,
por todos os cafés, por todos os jantares, por todas as saídas, por todas as fotos, por todas as conversas que
descambaram, por todos os ataques de riso, por todas as paredes seguradas; por tudo e ainda mais.
Anexos
1. Normas de publicação
�
Fevereiro • �006
Revista Portuguesa de Gestão & Saúde
Normas de Publicação
Enviar correspondência para:Revista Portuguesa de
Gestão & SaúdeAvenida Cidade de Montgeron, �1�
4490-40� – Póvoa de VarzimFax: �5� 688 939
E-mail: [email protected]
ARevista Portuguesa de Gestão & Saúde (RPGS) tem como
objectivo analisar artigos, estudos e casos na área da gestão em saúde a partir de uma orientação científica. Por isso, apresentamos um conjun-to de procedimentos formais que devem ser seguidos nos trabalhos a publicar, com o objectivo de os ho-mogeneizar, diminuindo o trabalho complexo e moroso na revisão for-mal dos artigos e facilitando a tarefa dos avaliadores da RPGS.Foram definidas as seguintes nor-mas científicas de publicação que deverão ser seguidas pelos autores:1. Todos os leitores com investi-
gação académica ou jornalística na área da Gestão em Saúde podem submeter trabalhos originais no formato de artigos, estudos, casos ou resumos de teses de mestrado ou doutora-mento. Também se aceitam resu-mos de livros, na área da Gestão em Saúde, notícias das institui- ções e eventos académicos.
�. Os trabalhos devem ser redigi-dos em português, no formato Word, em Times New Roman, corpo de letra 1� e espaço e meio. Os artigos, estudos e casos podem ter a extensão máxima de 30 mil caracteres (o equiva-lente a cerca de 15 páginas A4 dactilografadas), incluindo espa-ços, resumos, palavras-chave, CV, figuras, tabelas e gráficos, notas e referências bibliográficas.
3. Em todas as propostas deverão constar os CV resumidos (no máximo de 4 linhas) dos auto-res, em português e em inglês, i.e., enquadramento institucional, grau académico, funções actuais, e-mail, telefone e morada para envio de correspondência.
4. A fim de intensificar e promover o intercâmbio entre a comuni-dade científica nacional e inter-nacional, os trabalhos têm de incluir, para além do título em português e inglês, o resumo em português e o abstract em inglês, cada um com não mais de 1.000 caracteres. O resumo/abstract deve expor o objectivo do tra-balho, a metodologia seguida no mesmo, os resultados obtidos e as conclusões apresentadas.
5. Após o resumo e o abstract é indispensável a indicação das palavras-chave e key-words, res-pectivamente, representativos do trabalho (no máximo de 5).
6. Os trabalhos devem ser ordena-dos da seguinte forma: página com título na língua original, nomes, e-mails e CV resumidos dos au-tores em português e inglês (pela ordem da língua original), seguido à parte da repetição do título na língua original, re-sumo/abstract (conforme a língua do trabalho, aparece a do original primeiro), palavras- -chave/key-words (conforme a língua do trabalho), título tra-duzido para português ou inglês (conforme a língua do trabalho), data da conclusão do trabalho, texto, notas referências biblio-gráficas e anexos.
7. As referências bibliográficas apre-sentadas devem ser integradas no texto de acordo com o sis-tema “apelido, data” (i.e., Hughes, �000). Em caso de citações tex-tuais, deve acrescentar-se o nú-mero da(s) página(s). Exemplos:“Consequentemente, Shah
(1998) classifica-a como…”;“Como é referido por Kelly
(1995, p. 62) …”;“Relativamente às expectati-
vas do público, David (1975, pp. 47-50) …”;
Diversos autores: (Farr e oscovi-ci, 1984) ou (Lewin et. al., 1944).
8. A lista de referências bibliográfi-cas, obrigatória e a incluir no final do texto, será organizada alfabe-ticamente e deverá obedecer ao formato dos exemplos seguintes:Livro: CAMERON, K. and
QUINN, R. (1999). Diagnosing and Changing Organizational Culture. EUA: Addison-Wesley.
Livro traduzido: SCHUMPE-TER, J. (1934). The Theory of Economic Development. Trad. R. Opie da �ª ed. alemã (19�6). Cambridge: Harvard Universi-ty Press. [no corpo do texto deve referir-se: “SCHUMPE-TER (1926/1934) …”]
Capítulo de livro: LOVEMAN, G. (1994), «An assessment of the productivity impact on information technologies». In T. Allen e M. Scott-Morton (eds.), Information Technolo-gy and the Corporation of the 1990s: Research Studies. Cam-bridge: MIT Press, pp. 84-110.
Artigo de publicação: OR-TON, J. and WEICK, K. (1990). «Loosely Coupled Systems: A Reconceptualization». Acade-my of Management Review, vol.
15, n.º �, pp. �03-��3.Comunicação em reunião
científica: MOSS, Larissa (1998). «Dirty data: diffusing the bomb that can destroy your data warehouse». Chicago Confe-rence on DQ, Fevereiro.
Working Paper: BUCHHERT, Lee C. and GULATI, Mitu G. (�00�). «Sovereign Bonds and the Collective Will». George-town University Law Center, Working Paper no. 34, Março.
Dissertação não publicada: NASCIMENTO, G. (�003). «A Gestão Estratégica das Pesso-as e o Desenvolvimento Orga-nizacional». Tese de Mestrado não publicada. Lisboa: ISCTE.
Sítio na Web: MOSS, Larissa. «Data cleansing – dichotomy of data warehousing?». http://www.dmreview.com/issues.1998/Feb/articles/feb98-46.htm.
9. A publicação dependerá da ava-liação anónima dos membros do Conselho Científico da RPGS. O Director e a Redacção reser-vam-se ao direito de não publi-car os originais a que o Conse-lho Científico não atribua nível adequado ou que não obedeçam às normas aqui referidas. Os autores serão avisados da sua publicação num prazo máximo de três meses. Poderão ser su-geridas pistas para o aperfeiço-amento dos trabalhos. Em cada trabalho serão indicadas as datas de recepção e de aceitação.
10. O material deve ser entregue em suporte electrónico, sendo preferível em anexo de e-mail.
11. O envio de um trabalho implica compromisso por parte dos au-tores de publicação exclusiva na RPGS, sendo o trabalho da sua inteira responsabilidade.
1�. Os originais aceites para publica-ção ficam propriedade editorial da RPGS. Qualquer reprodução integral ou parcial dos mesmos só pode ser efectuada após au-torização escrita do Director ou da Redacção e requerem refe-rência à RPGS. Os originais não publicados não serão devolvidos.
