Triage på akutmottagning ur ett

omvårdnadsperspektiv

Triage in an emergency department from

a nursing perspective

Christin Andersson

Maria Meister Helena Olofsson

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad 61-90 hp Ht 2008 Sektionen för Hälsa och Samhälle Box 823 301 18 Halmstad

Titel Triage på akutmottagning ur ett omvårdnadsperspektiv Författare Christin Andersson, Maria Meister, Helena Olofsson Sektion Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, 301 18 Halmstad Handledare Märta Nilsson, Universitetsadjunkt Examinator Kärstin Bolse, Universitetsadjunkt Tid Höstterminen 2008 Sidantal 15 Nyckelord Triage, akutmottagning, sjuksköterska, patient och omvårdnad Sammanfattning I dagsläget finns inget enhetligt prioriteringssystem för att möta

det ökade patientflödet till akutmottagningar. Ordet triage står för en snabb förstahandsbedöming av medicinskt sjuka, vilket innebär att den med störst behov tas omhand först. Triagesystem har utvecklats genom växande behov av struktur och mindre individuella variationer i den medicinska bedömningen. Studien genomfördes som en litteraturstudie med syfte att belysa triageverksamheten på akutmottagningar ur ett omvårdnadsperspektiv. Faktorer som visade sig ha betydelse när sjuksköterskan fattade beslut angående prioritering var kunskap, erfarenhet, samt intuition. Hur och vem som gör triageringen skiljer sig mellan akutmottagningarna i Sverige. Patienternas kunskaper var bristfälliga angående hur arbetet organiserades på akutmottagningen. Ett bra bemötande från personalen visade sig ha stor betydelse för patienten. De önskade att bli mer informerade om väntetider samt vilka rutiner som tillämpades. Fortsatt forskning behövs för att utreda de faktorer som har betydelse då sjuksköterskan gör sina bedömningar.

Title Triage in an emergency department from a nursing perspective Author Christin Andersson, Maria Meister, Helena Olofsson

Department School of Social and Health Sciences, Halmstad University, Box 823, 301 18 Halmstad

Supervisor Märta Nilsson, Lecturer Examiner Kärstin Bolse, Lecturer Period Autumn 2008 Pages 15 Keywords Triage, emergency department, nurse, nursing care perspective Abstract There is no uniform prioritisation system to encounter the increasing number of patients seeking care at the emergency department. The meaning of triage is a quick first assessment of medical ill persons and those who are most in need of care are supposed to be taken care of first. Triagesystems have been developed through a growing need of structure and lesser

individual variations in the medical assessments of patients. The aim of the study was to illuminate emergency department triage from a nursing perspective. Important factors when nurses were making decisions regarding prioritising patients were

knowledge, experience and intuition. How and who carrying out triage differed among emergency departments in Sweden.

The patients’ knowledge was lacking about how work was organised at the emergency department. A satisfying nurse- patient encounter was shown to have great importance to the patients. The patients requested more information about the waiting times and the routines administered. Continuous research is needed to investigate the factors of importance when nurses are making decisions.

Innehållsförteckning

Inledning 1

Bakgrund 1 Definition av triage 1 Utveckling av triageverksamhet på akutmottagning 1 Triagesystem 2

Utländska triagesystem 2

Svenska triagesystem 3

Sjuksköterskans roll ur ett omvårdnadsperspektiv vid 4

triagering

Patientperspektiv 5

Syfte 5

Metod 5 Datainsamling 6

Databearbetning 6

Resultat 7 Faktorer som påverkar sjuksköterskans beslutsfattande vid 7 triagering

Faktorer som belyser förutsättningar för triagering 8

Faktorer som påverkar patienters och närståendes upplevelser 9

av omvårdnad vid triage

Diskussion 11 Metoddiskussion 11

Resultatdiskussion 11

Konklusion 15

Implikation 15

Referenser

Bilagor Bilaga I Sökhistoria

Bilaga II Artikelöversikt

Inledning

SBU bedriver just nu ett forskningsprojekt om triage och flödesprocesser på

akutmottagningar (SBU, 2008) som beräknas vara klart 2010. Projektet går ut på

granskning av nytta och risker samt att undersöka vilket triagesystem som har bäst visad

effekt och träffsäkerhet när det gäller kategorisering av patienter. För hantering av det

stigande vårdbehovet, minska väntetider samt ge alla patienter rätt vård i rätt tid och på

rätt plats används på många akutmottagningar ett triagesystem (SBU, 2008). Syftet med

triage är att dela in patienterna i olika triagenivåer utefter deras symtom och på det sättet

uppnå medicinskt säkerställd turordning (Olofsson, Gellerstedt & Carlström, 2008).

Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska tar bland annat upp att

sjuksköterskans profession innefattar självständigt arbete samt professionellt ansvar för

att bidra till en god och säker vård för patienten (Socialstyrelsen, 2005). Triage ska ses

som ett hjälpmedel vid den första bedömningen (Widfeldt & Örtenwall, 2005) av

patienter som söker på en akutmottagning. Göransson, Eldh och Jansson (2008) skriver

att socialstyrelsen efter beslut fattade vid anmälningsärenden anser att triageverksamhet

bör utföras av legitimerad sjuksköterska. Patientflödet till akutmottagningarna i Sverige

har ökat avsevärt de senaste åren (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU],

2008). Detta beror bland annat på att befolkningen ökar, vi blir äldre samt att fler äldre

lider av multipla diagnoser och dessutom har allmänheten större förväntningar och krav

på sjukvården än tidigare. Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763) tar upp i

2§ att målet med hälso- och sjukvården är att alla ska få vård på lika villkor och den

som har störst behov av vård ska ges företräde. Genom användning av ett gemensamt

enhetligt prioriteringssystem (Göransson, 2008) där prioriteringen utförs av en

triagesjuksköterska uppnås medicinsk säkerställd turordning. Detta säkrar omvårdnaden och kvaliteten för patienterna.

Bakgrund

Definition av triage

Ordet triage (Nationalencyklopedin, 2008) står för en snabb förstahandsbedömning av

medicinskt sjuka och skadade på en akutmottagning eller en katastrofplats. Prioritering

ska utföras så att den med störst behov tas omhand först. Websters nätupplaga

(Merriam-Webster Online dictionary, 2008) beskriver triage som sortering och

fördelning av patienter enligt ett system av prioriteringar utformat för att öka antalet

överlevande vid en katastrof eller strid, eller sortera patienter på en akutmottagning

utefter deras vårdbehov.

Triageverksamhet på akutmottagning

Ordet triage kommer ursprungligen från franskans ”trier” som betyder sortera och

prioritera (Widfeldt & Örtenwall, 2005). Napoleons generalläkare baron Dominique

Jean Larrey utvecklade ett system (Göransson et al. 2008) där skadade soldater snabbt

transporterades bort från slagfältet och blev prioriterade i förhållande till deras behov av

kirurgiska ingrepp. Dominique Jean Larrey använde dock inte ordet triage men var den

som grundade själva triageprocessen. Hans målsättning var att prioritera de med lättast

skador först (Widfeldt & Örtenwall, 2005) för att de så fort som möjligt med enkel vård

skulle kunna återgå till strid.

Inom katastrofsjukvård förekommer en prioritering som ska utföras snabbt och på

bristfälliga grunder, med anledning av knapphändiga resurser (Andrén-Sandberg,

Törnebrandt & Åberg, 1993). Eftersom triage inom katastrofsjukvård innebär att

resurserna är begränsade måste de användas på effektivast sätt.

Patienttillströmningen till akutmottagningarna i USA ökade drastiskt under 50-talet

(Göransson et al. 2008). För säker och effektiv hantering av den stegrade mängden

patienter anställdes kvalificerad personal, mestadels sjuksköterskor, som hade till

uppgift att bedöma och gradera patienternas tillstånd vid ankomst till akutmottagningen.

Triage introducerades därmed på akutmottagningarna. Syftet var att upptäcka de som

var i störst behov av vård och se till att de fick vård först. Tidigare hade patienterna

erhållit vård enligt ett system liknande en sorts turordning, den som var först på plats

fick vård först. Vården blev nu behovsbaserad istället för väntetidsbaserad (Göransson

et al. 2008). Efter hand kände även den övriga världen av det ökade patienttrycket på

akutmottagningar, vilket ledde till framtagning av flera olika triagesystem (Göransson et

al. 2008). De länder som främst har stått för utvecklingen av triagemetoder är

Australien, USA, Kanada och England (SBU, 2008). I norden är Sverige ledande vad

det gäller triageverksamhet (Göransson et al. 2008), främst är det region Skåne och

Stockholms läns landsting som driver utvecklingen av triage.

Former för sortering och prioritering har alltid genomförts på akutmottagningar men det

är först på senare år som prioriteringen har fått ett namn (Widgren, 2008). Triagesystem

har utvecklats genom växande behov av struktur och mindre individuella variationer i

den medicinska bedömningen.

Nedan beskrivs de skalor som har fått störst inflytande internationellt.

Utländska triagesystem

Australien införde i början av 1990-talet en triagemodell (Göransson et al. 2008),

National Triage Scale (NTS). När NTS reviderades år 2001 ändrade den namn till

Australasian Triage Scale (ATS), då även närliggande länder hade anammat skalan och

den inte längre var enbart australiensisk. ATS består av en femgradig triageskala där

varje kategori utgörs av en maximal väntetid för när medicinsk behandling bör påbörjas

(Australasian College for Emergency Medicine 2000). Tidsintervallen i kategorierna

kan variera från omedelbart omhändertagande och upp till två timmar. Om läkaren inte

undersökt patienten inom tidsintervallet görs en omprioritering som noggrant

dokumenteras. I varje kategori beskrivs symtom och tillstånd (Göransson et al. 2008)

som fungerar som ett beslutsstöd för sjuksköterskorna i sin bedömning.

Den kanadensiska modellen Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

bygger på den australiensiska triageskalan ATS (Beveridge, Clarke, Janes, Savage,

Thompson & Dodd, 1998) och är vidareutvecklad av läkare och akutsjuksköterskor i

Kanada i mitten av 1990-talet. CTAS är en femgradig triageskala med tidsintervall i

varje kategori. Murray (2004, citerad av Göransson et al. 2008) belyser vikten av att

sjuksköterskan omprioriterar patienten då den inte träffar läkare inom tidsramen,

patientsäkerheten betonas därmed i CTAS. Anledningen till detta är att

sjukdomstillstånd förändras och måste kunna följas upp.

I CTAS använder sig sjuksköterskan av patientens sökorsak och utvecklar

frågeställningen därefter för att sedan kunna placera patienten i rätt kategori.

Emergency Severity Index (ESI) togs fram i USA under slutet av 1990-talet av läkare

och sjuksköterskor (Olofsson et al. 2008). I ESI finns inga tidsbegränsningar inom

kategorierna (Göransson et al. 2008) och triagesjuksköterskan har till uppgift att

bedöma behovet av resurser för varje patient. Detta görs genom förutbestämda frågor

som sedan hjälper sjuksköterskan att bedöma rätt triagenivå. Det finns fem olika

triagekategorier (Olofsson et al. 2008) och i varje kategori finns specifika åtgärder som

sjuksköterskan beslutar om.

År 1994 bildades Manchester Triage Group (Mackway-Jones, Marsden & Windle,

2006) vars syfte var att skapa en triageskala för brittiska akutmottagningar. Triageskalan

fick namnet Manchester Triage Scale (MTS). Gruppen bestod av äldre erfarna

akutläkare och akutsjukköterskor. Triagesjuksköterskan börjar med att fråga efter de

symtom patienten söker för och utifrån dessa utgår hon/han från ett flödesschema. Det

finns totalt 52 olika flödesscheman i MTS och genom att följa ett av dessa kommer

sjuksköterskan fram till en lämplig triagenivå.

Svenska triagesystem

I dagsläget finns inga samlade riktlinjer i Sverige för prioritering och bedömning av

patienter som söker vård på akutmottagningen (Widfeldt & Örtenwall, 2005), utan det

används både importerade och lokalt utformade prioriteringssystem. Fördelarna med att

ha en enhetlig triageskala i Sverige (Göransson et al. 2008) är att det skulle bli lättare att

jämföra patienttillströmningen mellan olika sjukhus och därigenom kunna dirigera till

exempel ambulanstransporter till mottagningar med mindre beläggning.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset (Göransson et al. 2008) har utvecklat en egen

femgradig triageskala, Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS-A).

Upphovsmakarna till METTS-A gick skilda vägar och detta ledde till att ytterligare ett

system utvecklades, nämligen Adaptiv processtriage (ADAPT). Även detta system

består av en femgradig skala. Genom att ge patienterna en prioriteringsnivå

effektiviseras besöken till akutmottagningen.

Sjuksköterskans roll ur ett omvårdnadsperspektiv vid triagering

Sjuksköterskeyrket ställer hela tiden nya krav på att arbetet utförs och utvecklas enligt

beprövad erfarenhet och med ett vetenskapligt förhållningssätt (SFS, 1998:531).

Sjuksköterskan är ansvarig för de beslut och handlingar som utförs kring patienten när

det gäller undersökningar, behandling och omvårdnad. Sjuksköterskan ska dessutom

(Socialstyrelsen, 2005) kunna införa ny kunskap samt kritiskt granska och reflektera

över befintliga arbetsmetoder. Det är arbetsgivarens ansvar att se till att sjuksköterskans

kompetens hålls aktuell i enlighet med utvecklingen inom verksamheten (Svensk

författningssamling, [SFS] 1995:15).

I dag betonas vikten av att sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande (Ehnfors,

Ehrenberg & Torell - Ekstrand, 2007) kritiskt granskar, analyserar och reflekterar över

observationer samt utförda omvårdnadsåtgärder. I detta arbete kan

omvårdnadsprocessens metodiska problemlösningsmodell tillämpas vilken inkluderar

bedömning, planering, genomförande och utvärdering. Att ta reda på patientens

omvårdnadsbehov är en komplicerad process som utvecklas genom träning och

erfarenhet. Det är därför viktigt att ägna tid åt att komma fram till en relevant

prioritering då det är detta som styr det fortsatta arbetet.

Det finns i dagsläget ingen specialistutbildning till akutsjuksköterska (Göransson et al.

2008). En sjuksköterska som arbetar på en akutmottagning bör dock ha fallenhet för

uppgiften, bland annat stresstålighet och kritiskt förhållningssätt samt personlig

lämplighet. Studien visar emellertid att längre erfarenhet inte har betydelse för att kunna

göra korrekta triagebedömningar. Däremot har kunskap (Botti, Considine & Thomas,

2007) visat sig vara en förutsättning för att kunna göra tillförlitliga triagebeslut.

I sitt arbete med att prioritera patienten samt som hjälp för att upptäcka allvarliga

tillstånd (Göransson et al. 2008) kan sjuksköterskan använda sig av de traditionella

vitalparametrarna. Till dessa hör andningsfrekvens, puls, blodtryck, temperatur och

saturation. En del anser även att EKG, medvetandegrad och observation av pupillstorlek

hör till vitalparametrarna.

Göransson et al. (2008) beskriver flera områden inom omvårdnad som är viktiga att

uppmärksamma för en triagesjuksköterska. Tyngdpunkten ligger på de patienter som är

äldre, multisjuka eller barn samt de som får vänta länge på att få träffa en läkare. En

viktig omvårdnadsdel är smärtlindring. Om effektiv smärtlindring ges av

triagesjuksköterskan kan patienten dels prioriteras till en lägre triagenivå och dessutom

stå ut med en eventuellt lång väntetid på ett bättre sätt. Detta gäller givetvis de patienter

vars smärta inte är tecken på allvarlig skada eller sjukdom. I svårare fall måste en läkare

först träffa patienten för att ställa diagnos. Det ingår även i triagesjuksköterskans

uppgift att uppmärksamma de patienter som är i behov av speciella omvårdnadsåtgärder

vad det gäller nutrition, till exempel äldre patienter och patienter med diabetes.

Patienten bör även delges information om eventuella restriktioner angående mat och

dryck. Övriga risker som triagesjuksköterskan bör beakta i sin tidiga bedömning är

trycksår och risk för trycksår samt fallrisk. Vidare betonar Göransson et al. (2008)

vikten av att triagesjuksköterskan för en dialog med patienten där hon eller han tar till

vara patientens uppfattning av sin situation och sina symtom. Dessutom har patienter

med kroniska tillstånd ofta mycket kunskap och erfarenhet av sin sjukdom vilka

triagesjuksköterskan har stor nytta av.

Patientperspektiv

Patienter som söker vård på akutmottagning känner sig många gånger oroliga över sitt

tillstånd (Göransson et al. 2008) och det är inte ovanligt att personal inom hälso- och

sjukvården glömmer av denna faktor. Väntetider, turordning samt frågor om varför

andra patienter hamnar före i kön är omständigheter som patienter och anhöriga många

gånger ifrågasätter. Det är därför viktigt att patienten bemöts av kompetent personal

som kan skapa trygghet (Boudreaux & O`Hea, 2004).

Alla akutmottagningar har mer eller mindre väntetider (Göransson et al. 2008) och

orsaken till den varierar. Oberoende av väntetiden bör alla patienter triageras för att

bestämma hur länge han eller hon kan vänta på att få träffa läkaren utan att det

medicinska tillståndet försämras.

I dagsläget saknar Sverige en nationell gemensam triageskala. Det finns heller inga

gällande riktlinjer angående kompetensen hos den personal som utför triageringen.

Genom att använda en gemensam triageskala ges samma förutsättningar för en rättvis

bedömning till alla patienter som söker till en akutmottagning. Det är viktigt att det är

en legitimerad sjuksköterska som utför triageringen eftersom sjuksköterskan har

omvårdnadskompetens och medicinsk kunskap. Eftersom triage är en komplex uppgift

och sjuksköterskors huvudkompetens ligger inom omvårdnaden så bör detta ämne

belysas.

Syfte

Syftet med litteraturstudien var att belysa triageverksamheten på akutmottagningar ur ett

omvårdnadsperspektiv.

Metod

Studien genomfördes som en litteraturstudie vilket innebär en granskning av publicerat

forskningsmaterial (Friberg, 2006) för att få en överblick över kunskapsläget inom ett

visst område samt att sammanställa redan publicerade forskningsresultat. Både

kvantitativa och kvalitativa artiklar analyserades i studien. Utgångspunkten för studien

var induktiv. En pilotsökning gjordes i databaser samt i övrig litteratur, då det är en

förutsättning att det finns publicerad och aktuell litteratur i det valda ämnet. Därefter

fastställdes problemformulering och syfte.

Datainsamling

Sökning gjordes i databaserna PubMed och Cinahl. Sökorden omvandlades till

Thesaurus – termer i Cinahl och i PubMed benämns de som MeSH – termer. I PubMed

användes MeSH – termerna triage, emergency service hospital, emergency service

nursing, nurse-patient relations, patient satisfaction och nursing. I Cinahl användes

Thesaurus – termerna emergency service och triage. De sökord som användes i

respektive databas finns även redovisade i tabell I bilaga I. Många av de artiklar som

kom upp återfanns i samtliga databaser där sökning genomfördes.

Inklusionskriterierna för artiklarna var att de skulle vara publicerade de senaste fem

åren, samt skrivna på engelska och handla om triageprocessen ur ett

omvårdnadsperspektiv på en akutmottagning med inriktning mot patienter eller

sjuksköterskor. Exklusionskriterierna för artiklarna var att de inte skulle vara

reviewartiklar. Artiklar som valdes bort innefattade bland annat specifika sjukdomar, pediatrik, geriatrik, undersökning av triagesystem samt telefontriage.

Till urval 1 beställdes eller skrevs ut i fulltext 25 artiklar via Högskolebiblioteket i

Halmstad. Artiklarna lästes och sammanfattades. Därefter diskuterades artiklarnas

relevans för syftet i litteraturstudien. Efter diskussionen gjordes urval 2, och det

bestämdes att 15 artiklar skulle behållas för att användas i resultatet då de motsvarade

syftet i litteraturstudien. De artiklar som valdes bort från urval 1 handlade bland annat

om team-triage vilket innebar ett nära samarbete mellan sjuksköterskor och läkare, samt

om ”lean thinking” och ”fast track”, två metoder som fortfarande är under utveckling.

Dessutom valdes de artiklar bort som handlade om patienter som inkom med ambulans

då de redan blivit triagerade, eftersom fokus för litterturstudien låg på de patienter som

själva sökte sig till akutmottagningen. Alla artiklarna som valdes ut i urval 2 var

vetenskapliga och svarade mot syftet. För att få fram den vetenskapliga graden

granskades artiklarna med en bedömningsmall (Carlsson & Eiman, 2003) för studier

med kvantitativ respektive kvalitativ metod. Graden av vetenskaplighet redovisas i

artikelöversikten tabell 2 bilaga II.

Databearbetning

De artiklar som valdes ut lästes och sammanfattades. För att få en överblick av

artiklarna gjordes en artikelöversikt där syfte, metod och konklusion sammanfattades.

Artiklarna granskades och jämfördes utifrån litteraturstudiens syfte. En induktiv ansats

användes då inga förutbestämda uppfattningar fanns om hur litteraturstudien skulle

utvecklas. Artiklarna lästes flera gånger för att få en större förståelse och för att bli

bekanta med innehållet. Därefter fördes flera diskussioner som resulterade i följande tre

kategorier:

Faktorer som påverkar sjuksköterskans beslutsfattande vid triagering.

Faktorer som belyser förutsättningar för triagering.

Faktorer som påverkar patienters och närståendes upplevelse av omvårdnad vid triage.

Resultat

Faktorer som påverkar sjuksköterskans beslutsfattande vid triagering

Den mest förekommande strukturen som användes av sjuksköterskor i triageprocessen

(Andersson, Omberg & Svedlund, 2006; Chung, 2005; Göransson, Ehnfors, Fonteyn &

Ehrenberg, 2007) var att samla in information från patienten och eventuell medföljare.

Den information som patienten angav var till hjälp för beslutsfattandet av

prioriteringsnivå. Chung (2005) menade även att information från andra professioner,

till exempel ambulanspersonal och polis, var av betydelse och skulle tas med i

triageringsbeslutet. I de fall som patienter inte kunde medverka till att ge information

(Chung, 2005; Göransson et al. 2007) blev det svårare för sjuksköterskan att fatta rätt

beslut.

Kraven på utbildning varierade från att vara allmänsjuksköterska till att vara speciellt

utbildad triagesjuksköterska mellan (Göransson, Ehrenberg & Ehnfors, 2005b)

akutmottagningar i Sverige. Däremot rådde enighet i att erfarenhet genom arbete

fordrades. En viktig faktor som framkom när triagesjuksköterskan gav patienterna deras

triagenivå samt gjorde sina triagebeslut (Andersson et al. 2006) var att det krävdes

kompetens hos triagesjuksköterskan. Med kompetens menades här kunskap, erfarenhet

samt intuition.

Den medicinska kunskapen skulle vara aktuell (Andersson et al. 2006; Chung, 2005) för

att sjuksköterskan skulle kunna utföra korrekta bedömningar. Inom vissa områden

kände sjuksköterskan ibland att hon hade otillräckliga kunskaper (Andersson et al.

2006; Chung, 2005) vilket resulterade i att patienten gavs en högre prioritet än vad som

var rätt. Vid tillfällen då den medicinska kunskapen var bristfällig var det vanligt att

sjuksköterskorna gav patienterna för hög prioritering, till exempel när barn skulle

bedömas (Andersson et al. 2006; Edwards, 2007) eller vid specifika sjukdomar (Chung,

2005). Nivå ett och fem visade sig vara de triagenivåerna som hade mest korrekt

träffsäkerhet (Göransson, Ehrenberg, Marklund & Ehnfors, 2005c). Triagenivåerna två

till fyra visade på en betydande variation och var både över och undertriagerade

(Göransson, Ehrenberg & Ehnfors, 2005a).

Erfarenhet bidrog till säkerhet i beslutsfattandet (Andersson et al. 2006; Chung, 2005)

hos triagesjuksköterskor. Tidigare upplevda patientsituationer (Andersson et al. 2006;

Chung, 2005) bidrog till erfarenhet och kunskap, som kunde användas vid liknande

situationer längre fram. Erfarna sjuksköterskor förmedlade en känsla av säkerhet till

triageteamet (Andersson et al. 2006) och mindre erfarna sjuksköterskor kände en

trygghet i att kunna vända sig till dem och få råd. Däremot framkom det i en annan

studie (Göransson et al. 2005c), vars syfte var att identifiera förhållandet mellan

sjuksköterskans exakthet i triagebeslut och sjuksköterskans personliga karakteristika där

bland annat klinisk erfarenhet ingick, att klinisk erfarenhet inte hade signifikans för

sjuksköterskans förmåga att utföra korrekta triageringsbeslut.

Intuition användes som ett redskap i situationer då (Andersson et al. 2006; Chung, 2005;

Göransson et al. 2007) vitala parametrar, patienters egna upplysningar eller medicinska

symtom saknades. Det talades även om ett sjätte sinne (Andersson et al. 2006; Chung,

2005), en subjektiv känsla som fanns inom sjuksköterskorna och som användes

automatiskt när de kände att något var fel. Vid de tillfällen sjuksköterskan använde sig

av sin intuition (Andersson et al. 2006; Chung, 2005) fick patienten oftast en för hög

prioritering. Det framkom att redan vid första anblicken av patienten (Edwards, 2007;

Göransson et al. 2007) började triagesjuksköterskan göra en bedömning. Denna

inledande visualisering baserades på patientens utseende, därigenom kunde

sjuksköterskan urskilja de som var i omedelbart behov av vård samt de som kunde

vänta. Fanns det uppenbara symtom såsom andningspåverkan, blekhet eller

kallsvettning förstod hon med en gång att patienten var i behov snabbt

omhändertagande.

Triagebeslut handlade om att ta del av allt som rörde patientens situation (Edwards &

Sines, 2007; Göransson et al. 2007) såsom patientens livsvärld, tidigare sjukdomar samt

medicinering, under så kort tid som möjligt. Det var också viktigt för sjuksköterskorna

att kunna argumentera (Andersson et al. 2006; Göransson et al. 2007) för de beslut hon

gjorde angående prioriteringsnivå, omvårdnadsåtgärder och medicinsk behandling.

Sjuksköterskor tenderade ibland att kringgå de kliniska symtomen genom att lägga in

personliga värderingar (Andersson et al. 2006; Edwards & Sines, 2007; Göransson et al.

2007) då hon triagerade patienter. Det gällde bland annat klädsel och hygien hos

patienterna, eller när de berördes känslomässigt av patienternas situation.

Sjuksköterskorna ansåg att beroende på det sättet patienterna både medvetet och

omedvetet lade fram sina symtom och sin situation (Edwards, 2007; Göransson et al.,

2005) hade de möjlighet att påverka hur sjuksköterskan fattade sina beslut, gjorde sin

bedömning, samt vilken undersökning och vilka omvårdnadsåtgärder som utfördes.

Konstruktiv feedback samt råd från medarbetare var viktigt då det påverkade och stärkte

sjuksköterskan (Andersson et al. 2006; Chung, 2005) i sina beslut angående triagering.

Den begränsade tiden sjusköterskan hade att förfoga över vid triagebeslut (Andersson et

al. 2006; Chung, 2005; Edwards & Sines, 2007) var också något som uppgavs påverka

beslutet. Att på kort tid göra korrekta bedömningar av en människa man aldrig träffat

förr upplevdes som svårt.

Faktorer som belyser förutsättningar för triagering

Hur triageringsverksamheten utövades i Sverige varierade stort mellan

akutmottagningarna (Göransson et al. 2005b). Det handlade bland annat om vem som

utförde triageringen, om den överhuvudtaget utfördes, var den utfördes samt vilket

triageringssystem som användes. I de fall där patienten anlände med ambulans till

akutmottagningen utfördes alltid en triagebedömning. På 24 akutmottagningar av 69

träffade de patienter som inte inkom med ambulans en triagesjuksköterska för en första

bedömning, på övriga mottagningar träffade patienterna en undersköterska eller en

sekreterare. På 16 av de 24 mottagningar som använde sig av triagesjuksköterskor fanns

speciella triagerum att tillgå, de övriga mottagningarna använde sig av de rum som

fanns tillgängliga. Ett enskilt rum för triagering ökade patientsäkerheten (Andersson et

al. 2006), minskade störmomenten samt skapade en bättre arbetsmiljö för

sjuksköterskan.

Utförandet av triageringen skiljde sig mellan mottagningarna (Göransson et al. 2005b).

Det varierade från att endast lyssna till patienternas besvär till att utföra en komplett

undersökning av vitalparametrar, blodprov samt ordinera röntgenundersökning. På

drygt hälften av akutmottagningarna användes någon form av triageskala för att

prioritera och dokumentera patientens besvär. De övriga akutmottagningarna använde

ingen form av triageskala, vilket bland annat förklarades med att de hade för få patienter

eller att de nuvarande rutinerna som användes var tillräckliga. På de akutmottagningar

som utövade triageverksamhet användes ingen enhetlig triageskala utan det varierade

mellan tre- fyra och fem-nivå skalor samt lokalt utformade triageskalor. Personalen på

de akutmottagningar som använde sig av triage (Meek & Phiri, 2005) upplevde att det

var ett korrekt och fungerande system. Majoriteten av de huvudansvariga för

akutmottagningarna (Göransson et al. 2005b) var inte medvetna om nationella

lagstiftningar, riktlinjer och gällande författningar angående prioritering av patienter.

Faktorer som påverkar patienters och närståendes upplevelser av

omvårdnad vid triage

Grundkunskaperna kring triage visade sig vara måttliga (Meek & Phiri, 2005; Watt,

Wertzler & Brannan, 2005) hos patienterna. De önskade att få mer information omkring

triagefunktionen (Cross, Goodacre, O`Cathain & Arnold, 2005; Meek & Phiri, 2005;

Watt et al. 2005) dessutom ville patienterna få information om maximal väntetid och

ansåg sig berättigade till vidare information om väntetiden förändrades och blev längre.

Många patienter uttryckte frustration, oro och rädsla (Watt et al. 2005) över att ha blivit

lämnade ensamma i behandlingsrummet under det som de upplevde som långa perioder

utan tillsyn eller vidare information. Det framkom att patienterna inte hade tillräcklig

vetskap om (Cross et al. 2005) hur arbetet organiserades på akutmottagningen. Ett

exempel där det rådde okunskap var att de patienter som var akut sjuka och som inkom

via ambulans hade företräde. Samt att de patienter som blev tilldelade en hög

prioriteringsnivå inte behövde vänta lika länge på att träffa läkare som de patienterna

med en lägre prioriteringsnivå. Då många akutmottagningspatienter ofta var rädda,

oroliga och hade svåra smärtor (Watt et al. 2005) förväntade de sig att personalen skulle

behandla dem individuellt. Att lyssna till deras oro och bekymmer samt ge dem

tillförsikt var viktiga åsikter som framkom.

Patienterna upplevde ibland (Watt et al. 2005) att personalens beteende var olämpligt då

de kände att personalen ignorerade dem och var upptagna av egna konversationer

istället för att lägga tid på patienterna. Patienter som upplevde sig bli väl bemötta och

var nöjda med de omvårdnadsåtgärder triagesjuksköterskan utövade (Ekwall, Gerdtz &

Manias, 2007; Elder, Neal, Davis, Almes, Whitledge & Littlepage, 2004) kunde tänka

sig att återkomma till samma akutmottagning. En god mellanmänsklig relation mellan

sjuksköterska och patient (Ekwall et al. 2007) kunde bidra till en förbättring i patientens

omvårdnad och hälsotillstånd. Anhöriga ansåg att de viktigaste omvårdnadsåtgärderna

var att de upplevde att sjuksköterskan utförde sina uppgifter med kompetens (Ekwall et

al. 2007), sjuksköterskan var förstående då hon lyssnade till patientens problem samt att

sjuksköterskan var så försiktig hon kunde vara då smärtfulla undersökningar och

omvårdnadsåtgärder utfördes.

Patienterna upplevde att triageprocessen var ett bra och rättvist system (Cross et al.

2005; Watt et al. 2005) efter att de blivit introducerade i processen. Beslut angående

prioritet skulle tas av (Cross et al. 2005; Meek & Phiri, 2005; Watt et al. 2005)

legitimerad personal. Patienterna uttryckte att triagering (Meek & Phiri, 2005) låg

utanför deras kunskapsområde och de ansåg att sjukvårdspersonalen var mest

kompetent för beslutsfattandet. Då patienterna själva fick frågan angående hur

triageringsbeslut skulle fattas (Cross et al. 2005) ansåg de att somliga patienter borde ha

en lägre prioriteringsnivå än andra. Det handlade om patienter som de ansåg hade

förvållat sin skada eller sjukdom själva. Till exempel missbrukare samt de med skador

relaterade till rökning eller idrottsaktiviteter. Vid de tillfällen patienten själv tillhörde

någon av dessa kategorier framkom dock inga sådana åsikter utan de ville bli rättvist

prioriterade.

Patienters förväntningar på väntetiden var mycket varierade (Watt et al. 2005) och de

patienter som inte hade besökt akutmottagningen på lång tid, var de som förväntade sig

snabbast vård. När patienterna väl hade fått komma från väntrummet till ett

behandlingsrum, räknade de med att provtagning och läkarkontakt skulle ske direkt.

Akuta patienter visade sig vara mer nöjda med sin prioriteringsnivå samt sina

akutmottagningsbesök (Boudreaux, Friedman, Chansky & Baumann, 2003; Elder et al.

2004) än de som inte var akuta. Att de var nöjda berodde på att de blev omhändertagna

för bedömning fortare, även fast det kunde innebära att de fick stanna kvar längre på

akutmottagningen. Det var väntan på den första bedömningen som blev avgörande för

upplevelsen av väntetiden. Upplevd väntetid inverkade mer på belåtenheten än den

faktiska väntetiden. Även medföljare till patienten (Ekwall et al. 2007) angav att det inte

var den faktiska väntetiden som var avgörande för om de var nöjda eller inte. Ju högre

prioritetsnivå som gavs till patienten desto nöjdare var medföljaren, dessutom visade det

sig att äldre medföljare var betydligt nöjdare med den vård patienten fick än de yngre

medföljarna.

Diskussion

Metoddiskussion

Studien utfördes som en litteraturstudie och syftet var att belysa triage ur ett

omvårdnadsperspektiv. Denna metod visade sig vara bra då det fanns mycket aktuell

litteratur inom området valt för fördjupning. Det gjordes en inledande pilotsökning i

databaserna Cinahl och Pubmed för att fastställa om det fanns relevant material

tillgängligt som motsvarade syftet. För att få fram bästa möjliga artiklar användes i

Pubmed MeSH-termer och i Cinahl Thesaurus-termer. De valda ämnesorden visade sig

ge ett stort antal träffar. Trots det stora antalet träffar vid sökningen i Cinahl valdes

dessa att granskas för att inte missa något av värde. Då syftet i litteraturstudien var

tydligt, granskades endast abstract på de artiklar vars titel var relevant till studiens syfte.

I sökningarna dök det även upp artiklar som inte var relevanta, vilka genast valdes bort.

Det var bland annat artiklar som handlade om telefontriage, triagering av patienter med

specifika sjukdomar samt jämförelser av olika triageinstrument. Detta för att

litteraturstudiens fokus låg på triage ur ett omvårdnadsperspektiv med intresse för de

patienter som själva sökte sig till akutmottagningen.

Många av artiklarna återfanns i flera sökningar vilket visade på att sökorden var

relevanta och att genomsökningen i databaserna var noggrann. Samma författarnamn

uppkom i flera av artiklarna. Detta kan tyda på att de är väl insatta i ämnesområdet,

vilket kan ses som en styrka. Att samma författare förekommer kan även ses som en

svaghet då författaren är färgad av sitt intresse och engagemang inom ämnet. Det visade

sig att vissa artiklar var baserade på samma undersökning. Metoden var densamma i

dessa men syftet och resultatet skiljde sig åt, och då de motsvarade denna

litteraturstudies syfte valdes att behålla dessa artiklar. Det förekom både kvantitativa

och kvalitativa artiklar i litteraturstudien. De kvalitativa artiklarna gav mest då de mer

på djupet beskrev tankar och upplevelser hos deltagarna i studierna. Sammanlagt

innefattar litteraturstudien 15 artiklar. Artiklarna kom huvudsakligen från de länder som

varit ledande i utvecklingen av triage nämligen Australien, Kanada, USA och England,

vilket ger en tyngd åt studien. Dessa länder har likheter med Sveriges samhällsstruktur,

vilket gör det lätt att applicera på svenska förhållanden.

Resultatdiskussion

Resultatartiklarna granskades enligt en bedömningsmall (Carlsson & Eiman, 2003) för

studier med kvalitativ respektive kvantitativ metod. Granskningen ledde till att

artiklarna blev vetenskapligt graderade på en skala I-III. Grad I stod för hög

vetenskaplig kvalitet och grad III för en lägre vetenskaplig kavitet. Tanken var att

granskningen skulle ske med öppna ögon, trots detta kan det finnas en risk för

felbedömning då det är en subjektiv granskning. En kvantitativ artikel hade ett mycket

svårtolkat resultat och en artikel saknade introduktion men de togs ändå med då de

uppfyllde syftet och överensstämde med granskningsmallen i Carlsson & Eimans

rapport (2003) och var publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Av artiklarna som valdes

ut och ingick i litteraturstudien fick 14 stycken artiklar grad I och en artikel fick grad II.

Trycket på akutmottagningarna har ökat drastiskt de senaste åren (SBU, 2008). Trots

detta ska en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen kunna tillgodoses

(SFS 1982:763), alla patienter som söker på en akutmottagning ska snarast ges en

medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd samt den som har störst behov av vård ska

ges företräde. Det är sjukvården som har vårdansvaret (Göransson et al. 2008) för

patienten från det att den inkommer till akutmottagningen. Sjukvården ansvarar

dessutom för att patientens väntetid ska vara säker. Resultatet i en artikel visade att

bland de medverkande akutmottagningarna i studien (Göransson et al. 2005b) använde

endast 35 % av de deltagande mottagningarna en triagesjuksköterska, på de övriga

akutmottagningarna utfördes den första bedömningen av antingen en undersköterska

eller läkarsekreterare. Det visade sig även att en stor del av de huvudansvariga för

akutsjukvård (Göransson et al. 2005b) hade bristande kunskaper om lagstiftning,

riktlinjer och författningar när det gällde prioritering av patienter. Genom att använda

ett triageringsinstrument (Göransson et al. 2008) bedöms det medicinska vårdbehovet

av kompetent personal i ett tidigt skeende vilket leder till ökad patientsäkerhet. Vid

användning av ett enhetligt triagesystem samt att bedömningen utförs av en

triagesjuksköterska får alla patienter möjlighet till en så rättvis bedömning som möjligt.

Det är även en säkerhet för sjuksköterskan att veta att patienten är bedömd och därmed

även hur lång tid patienten kan vänta utan att den medicinska säkerheten påverkas.

Bristfälliga kunskaper hos de huvudansvariga angående riktlinjer för prioritering är ett

stort problem. Patienter har snart mer kunskaper angående sina rättigheter till snabb

bedömning och vård än vad de beslutsfattande inom hälso- och sjukvården har.

I Sverige varierade kraven på utbildning för att utföra triage på akutmottagningen

(Göransson et al. 2005b). När direktiv och riktlinjer saknas är det upp till

verksamhetschefen (Göransson et al. 2008) att bestämma vem som skall utföra triage.

Vidare beskriver Göransson et al. (2008) hur socialstyrelsen har rekommenderat

akutmottagningar att det bör vara en legitimerad sjuksköterska som utför den första

bedömningen samt att den bör göras inom tio minuter efter det att patienten anlänt.

Detta då triage är en komplicerad process vilken erfordrar medicinskt kunnande, kritiskt

förhållningssätt och en förmåga att utvärdera situationen korrekt. Detta stöds också av

nationella och internationella studier.

Ett resultat visade på att sjuksköterskor skulle ha klinisk erfarenhet (Göransson et al.

2005c) innan de fick arbeta som triagesjuksköterskor. Andersson et al. (2006) och

Chung (2005) menade att det var erfarenheten som bidrog till säkerheten i

beslutsfattandet samt att tidigare upplevda patientsituationer bidrog till erfarenhet och

kunskap som kunde användas vid likande situationer längre fram. Sjuksköterskor med

lång erfarenhet bidrog med säkerhet till triageteamet (Andersson et al. 2006) och de

mindre erfarna sjuksköterskorna. Studier som undersökt sambandet mellan erfarenhet

och kunskap med beslutsfattandet inom triage (Considine et al. 2007; Göransson et al.

2006) visade på att den kliniska erfarenheten inte hade signifikans för sjuksköterskans

förmåga att utföra korrekta triageringsbeslut. Däremot kunde inte ett samband uteslutas

mellan erfarenhet och kunskap (Considine et al. 2007). Det skulle underlätta för

personalen på akutmottagningar om det hade funnits riktlinjer angående vem som ska

utföra triage och vilket triagesystem som skall användas. När den nyutbildade

sjuksköterskan kommer ut i arbetslivet finns en baskunskap i grunden och den bör

byggas på med erfarenhet då kunskap och erfarenhet följs åt. Att bedöma en patient, en

människa man inte mött förut, är en svår uppgift. Ett väl utarbetat triagesystem

tillsammans med kunskap och erfarenhet hjälper sjuksköterskan att göra de rätta

prioriteringarna. Dessutom ger ett utarbetat triagesystem sjusköterskan trygghet och

stöd i de beslut hon fattar. När ett sådant system är vedertaget bör det introduceras redan

under sjuksköterskeutbildningen, då sättet att tänka är användbart vid alla former av

bedömningar.

Vid prioritering kan sjuksköterskan fatta beslut (Göransson et al. 2008) med hjälp av

vitalparametrar såsom andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck och temperatur. I de

fall normala vitalparametrar förekommer kan det ändå inte uteslutas att tillståndet är

allvarligt. Studier visade att i de fall sjuksköterskorna inte kunde använda sig av

vitalparametrar eller då medicinska symtom saknades för prioritering (Andersson et al.

2006; Chung 2005; Göransson et al. 2007) använde sig sjuksköterskorna av sin

intuition. Intuition beskrevs även som ett sjätte sinne (Andersson et al. 2006; Chung

2005), vilket upplevdes som en subjektiv känsla hos sjuksköterskorna. Redan vid första

anblicken av patienten, samt med hjälp av de tecken och symtom patienten uppvisar

inleder sjuksköterskan sin bedömning (Edwards, 2007; Göransson et al. 2007). Detta

tillsammans med de kunskaper sjuksköterskan redan har (Botti et al. 2007) utgör de

gemensamt grunden för ett triagebeslut. Det visade sig också att sjuksköterskor kunde

kringgå de kliniska symtomen (Andersson et al. 2006; Edwards & Sines, 2007;

Göransson et al. 2007) genom att lägga in personliga värderingar då hon triagerade

patienter. Det handlade om patienternas klädsel, hygien samt att bli känslomässigt

berörd av deras situation. Studier visade att då barn bedömdes fick de en högre prioritet

(Andersson et al. 2006; Edwards, 2006) både på grund av att sjuksköterskan ansåg sig

har otillräckliga kunskaper angående barn samt att de blev mer personligt engagerade.

Sjuksköterskor ansåg att beroende på hur patienten presenterade sina symtom och sin

situation (Edwards & Sines, 2007) hade de möjlighet att påverka hur sjuksköterskan

gjorde sin triagebedömning. Sjuksköterskors intuition kan uppnås och utvecklas genom

upplevda erfarenheter och kunskaper tillsammans. Detta är en process som står i ständig

utveckling hos sjuksköterskan. Däremot är det sjätte sinnet en personlig förmåga eller

gåva som inte alla har. Då sjuksköterskan lägger in personliga värderingar när hon

triagerar patienter vars kläder eller hygien är bristfällig kan detta uppfattas som

fördomar. Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om sina fördomar för att kunna

utföra ett professionellt arbete. Den sjuksköterska som utför triagering måste kunna

fånga upp de patienter som har svårare att verbalisera sina symtom och besvär för att

dessa ska kunna få en rättvis bedömning.

Några akutmottagningar tyckte sig inte behöva använda sig av någon form av

triagesystem (Göransson, 2005b) då de ansåg att de rutiner som användes var

tillräckliga och att de hade för få patienter för att triagering skulle vara till någon nytta.

Enligt kompetensbeskrivningen ska sjuksköterskor sträva efter att kritiskt reflektera

över de metoder och rutiner (Socialstyrelsen, 2005) som redan finns samt inspirera och

implementera ny kunskap. Då statistik visar att befolkningen blir äldre och sjukare kan

vi inte längre förlita oss på det som varit utan vi måste våga hitta nya vägar och ta till

oss ny kunskap. Allmänhetens krav på sjukvården har ökat i takt med

informationssamhällets utveckling vilket kräver både en effektivisering av hälso- och

sjukvården samt att patienten får träffa en legitimerad sjuksköterska direkt. Det är

viktigt att lyfta sjuksköterskeprofessionen genom att påvisa att det är sjuksköterskans

uppgift att ansvara för triageringen.

Många patienter ansåg sig dåligt insatta i prioriteringsprocessen som tillämpas på

akutmottagningar (Meek et al. 2005; Watt et al. 2005) samt de önskade få mer

information om väntetiderna på akutmottagningen (Cross et al. 2005; Meek et al. 2005;

Watt et al. 2005). En studie visade på att många patienter kände oro och rädsla (Watt et

al. 2005) för att bli lämnade ensamma i behandlingsrummet. Det är inte helt ovanligt att

personal (Göransson et al. 2008) som jobbar inom hälso- och sjukvården förbiser

patientens rädsla vilket ofta sker omedvetet då sjukvårdspersonalen ibland vet att

sökorsaken är ofarlig men för patienten kan det innebära en livskris. För att patienten

ska känna sig väl omhändertagen (Boudreaux et al. 2004; Watt et al. 2005) är det viktigt

att bemötandet utförs på ett professionellt sätt av personal som lyssnar och tar del av

problemen samt ger dem hoppfullhet. Med information minskar sannolikt patientens

ifrågasättande av väntetider och turordning. Genom att ge både skriftlig och muntlig

information ökar chanserna att patienten förstår triagesystemets funktion. I de fall då

patienten också omprioriteras känner sig patienten mer trygg och nöjd med vården. För

att minska trycket på akutmottagningen och för att patienterna ska hamna på rätt

vårdenhet från början, till exempel primärvården, behöver allmänheten upplysas om

vilken form av vård akutmottagningen bedriver. Detta tjänar både patienter och

sjukvården på då patienter slipper långa väntetider på akutmottagningen innan de

hänvisas till rätt vårdenhet.

Då patienterna blivit informerade om triageprocessens funktion (Cross et al. 2005; Watt

et al. 2005) upplevde de att triage var ett bra och rättvist system. Då det medicinska

vårdbehovet bedömts samt att patienten har delgivit sjuksköterskan sina symtom och

besvär kan patienten känna sig trygg (Göransson et al. 2008) trots att väntetiden kan bli

lång. Det var väntan på den första bedömningen som blev avgörande för upplevelsen av

väntetiden (Boudreaux et al. 2004; Elder et al. 2004). Personalen måste våga uppskatta

hur lång väntetiden (Göransson et al. 2008) kan bli och ge patienten besked om detta,

det är bättre att överdriva hellre än att underskatta väntetiden. Många patienter ansåg sig

ignorerade (Watt et al. 2005) av personalen då de var upptagna av egna konversationer

istället för att ägna sig åt patienterna. Det är viktigt att våga möta patienterna även när

det är obekvämt. Genom att patienterna känner sig sedda och bekräftade i ett tidigt

skede samt att patienten informeras om att det kan bli en lång väntetid förebyggs både

oro, rädsla samt irritation. Detta arbetssätt är inte enbart positivt för patienten, det är

även arbetsbesparande för personalen. För att detta ska bli verklighet krävs

kommunikation mellan personal och att rutiner ses över.

Konklusion

Triage är ett relativt nytt begrepp inom den svenska hälso- och sjukvården som endast

ett fåtal akutmottagningar tillämpar. Triage handlar bland annat om att ta del av

information från både patient och närstående angående patientens sökorsak, symtom,

livsvärld, tidigare sjukdomar samt medicinering. Det finns idag inga gällande riktlinjer

för vem som ska utföra triagering eller hur prioritering ska utföras då det saknas ett

nationellt vedertaget triagesystem. Kunskap visade sig vara en nödvändig komponent i

beslutsfattandet, däremot uttrycktes skillnader mellan graden och vikten av erfarenhet. I

situationer då objektiv information inte är tillräcklig för att ge patienten en triagenivå

använder sig triagesjuköterskan av sin intuition. Den inledande visualiseringen, det vill

säga sjuksköterskans första anblick av patienten är också en viktig del när det gäller

vilken prioriteringsnivå patienten får. Majoriteten av de huvudansvariga för

akutmottagningar i Sverige var inte medvetna om gällande riktlinjer och lagar angående

prioritering av patienter. De akutmottagningar som inte utförde triage förklarade det

med att de nuvarande rutinerna som användes var tillräckliga samt att de hade för få

patienter, så något nytt system var inte aktuellt.

Patienter hade endast måttliga kunskaper angående hur arbetet organiserades på

akutmottagningen. De önskade få mer information om väntetider samt vilka rutiner som

tillämpades när det gällde patienternas prioritering. Patienter som blivit informerade om

systemet för prioritering ansåg att det var ett funktionellt och rättvist system samt att

personalen som utförde prioriteringen var kompetent.

Implikation

Trycket har ökat på akutmottagningarna i Sverige. För att upprätthålla patientsäkerheten

samt underlätta arbetet för personalen inom sjukvården bör det finnas ett fungerande

och enhetligt system för bedömning och prioritering av patienter. Det bör vara

legitimerade sjuksköterskor som utför denna prioritering då det krävs både

omvårdnadskompetens och medicinsk kunskap. Information angående prioritering,

turordning och väntetid behöver klargöras för att de patienter som söker på

akutmottagningen ska få förståelse om detta.

Forskning bör bedrivas i syfte att utreda vilka effekterna blir av triage ur ett

omvårdnadsperspektiv på en akutmottagning. Det bör även forskas vidare på om

individuella egenskaper hos sjuksköterskan påverkar hennes beslutsfattande. Dessutom

måste också sambandet mellan erfarenhet och kunskap klargöras tydligare.

Referenslista

* Andersson, A-K., Omberg, M. & Svedlund, M. (2006). Triage in the emergency department

– a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions. Nursing in

critical care, 11 (3), 136 – 145.

Australasian College for Emergency Medicine. (2000). “Guidelines on the implementation of

The Australasian triage scale in emergency departments.” Hämtad 2008-11-24 från

http://www.acem.org.au/media/policies_and_guidelines/G24_Implementation__ATS.pdf

Beveridge, R., Clarke, B., Janes, L., Savage, N., Thompson, J. & Dodd, G., et al. (1998).

Implementation Guidelines for the Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale

(CTAS). Ottawa: CAEP. Hämtad 2008-11-24 från

http://www.caep.ca/template.asp?id=B795164082374289BBD9C1C2BF4B8D32#intro

* Boudreaux, E., Friedman, J., Chansky, M.E. & Baumann, B.M. (2004). Emergency

department patient satisfaction: examining the role of acuity. Academic Emergency

Medicine, 11, 162 – 168.

Boudreaux, E. & O´Hea, E. (2004). “Patient satisfaction in the Emergency Department:

A review of the literature and implications for practice.”

Journal of Emergency Medicine, 26, 13-26.

Botti, M., Considine, J. & Thomas, S. (2007). Do knowledge and experience have specific

Roles in triage decision-making? Academic Emergency Medicine, 14, 722-726.

Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad Malmö Högskola,

Hälsa och samhälle, Malmö.

* Chung, J.Y.M. (2005). An exploration of accident and emergency nurse experiences of triage

decision making in Hong Kong. Accident and Emergency Nursing, 13, 206 – 213.

* Cross, E., Goodacre, S., O`Cathain, A. & Arnold, J. (2005). Rationing in the emergency

Department: the good, the bad and the unacceptable. Emergency Medicine Journal, 22,

171 – 176.

* Edwards, B. & Sines, D. (2007). Passing the audition-the appraisal of client credibility and

Assessment by nurses at triage. Journal of Clinical Nursing, 17, 2444 – 2451.

* Edwards, B. (2007). Walking in – Initial visualization and assessment at triage. Accident and

Emergency Nursing, 15, 73 – 78.

Ehnfors, M., Ehrenberg, A., Thorell-Ekstrand, I. (2007). VIPS-boken. (s. 23-25). Lund:

Studentlitteratur.

* Ekwall, A., Gerdz M. & Manias, E. (2008). The influence of patient acuity on satisfaction

with emergency care: perspectives of family, friends and carers. Journal of Clinical Nursing,

17, 800 – 809.

* Elder, R. Neal, C., Davis, B., Almes, E., Whitledge, L. & Littlepage, N. (2004). Patient

satisfaction with triage nursing in a rural hospital emergency department. Journal of Nursing

Care Quality, 19 (3), 263 – 268.

Friberg, F. (2006). Att göra en litteraturöversikt. Ingår i F. Friberg, (red), Dags för uppsats-

Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 115-124). Lund: Studentlitteratur.

* Göransson, K., Ehrenberg, A. & Ehnfors, M. (2005a). Registered nurses´allocation of triage

acuity ratings in Swedish emergency departments. Australasian Emergency Nursing Journal,

8 (3), 97 – 98.

* Göransson, K., Ehrenberg, A. & Ehnfors, M. (2005b). Triage in emergency departments:

national survey. Journal of Clinical Nursing, 14, 1067 – 1074.

* Göransson, K., Ehnfors, M., Fonteyn, M. & Ehrenberg, A. (2007). Thinking strategies used

by Registered Nurses during emergency department triage. Journal of Advanced Nursing,

61 (2), 163 – 172.

Göransson, K., Eldh, A-C. & Jansson, A. (2008). Triage på akutmottagning.

Lund: Studentlitteratur.

* Göransson, K., Ehrenberg, A., Marklund, B. & Ehnfors, M. (2005c). Accuracy and

concordance of nurses in emergency department triage. Scandinavian Journal of Caring

science, 19, 432 – 438.

* Göransson, K., Ehrenberg, A., Marklund, B. & Ehnfors, M. (2006). Emergency department

triage: Is there a link between nurses´personal characteristics and accuracy in triage

decisions? Accident and Emergency Nursing, 14, 83 – 88 .

Mackway-Jones, K., Marsden, J. & Windle, J. (2006). Emergency Triage- Manchester Triage

Group. Second edition. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.

* Meek, R. & Phiri, W. (2005). Australasian Triage Scale: Consumer Perspective. Emergency

Medicine Australasia, 17, 212 – 217.

Nationalencyklopedin. (2008). Triage. [Elektronisk version]. Hämtad 2008-11-17 från

http://www.nationalencyklopedin.se/artikel/1167563

Olofsson, P., Carlström, E. & Gellerstedt, M. (2008). Forskningsrapport: Triage på

akutmottagning-En utvärdering av triage i Västra Götalandsregionen.

Hämtad 2008-11-14 från http://www2.bibliotek.hv.se/publ/Forskrapp200803.pdf

Sandrén-Sandberg, Å., Törnebrandt, K. & Åberg, T. (1993). Katastrofsjukvård. Lund:

Studentlitteratur.

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 2008-11-24 från

http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763

SOSFS 1995:15. Socialstyrelsens allmänna råd om kompetenskrav för tjänstgöring som

sjuksköterska och barnmorska. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 2008-11-18 från

http://www.sos.se/sosfs/1995_15/1995_15.htm

SFS 1998:531. Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Stockholm:

Riksdagen. Hämtad 2008-11-18 från

http://62.95.69.3/SFSDOC/98/980531.PDF

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

Hämtad 2008-11-14 Från http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-

420A-B8B4- 2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf

Statens beredning för medicinsk utvärdering (u.å.) Projektarbete om Triage och flödesprocesser

på akutmottagningen. Hämtad 2008-11-13 från

http://www.sbu.se/sv/Pagaende-projekt/Triage-och-flodesprocesser-pa-akutmottagningen/

Merriam-Websters online dictionary. (2008). Triage. [Elektronisk version]. Hämtad 2008-11-17

från http://www.merriam-webster.com/dictionary/triage

* Watt, D., Wertzler, W. & Brannan, G. (2005). Patient expectations of emergency department

care: phase I – a focus group study. Canadian Journal of Emergency Medicine, 7(1) 12 – 16.

Widfeldt, N. & Örtenwall, P. (2005). Triage metod för bästa möjliga omhändertagande på

akutmottagningen. Läkartidningen, 102, 2751-2753.

Widgren, B. (2008). Triage måste användas strukturerat. Läkartidningen, 105, 2713.

Tabell 1 Sökhistoria Bilaga I

Databas Datum Sökord Limits Antal

träffar

Genomlästa

abstracts

Urval

1

Urval

2

Pubmed 081127 Triage [MeSH] AND Emergency Service, Hospital [MeSH] OR Emergency Nursing [MeSH] AND Nursing [Subheading]

5 years, Abstract, English

158 23 8 4

Pubmed 081201 Nurse-Patient Relations [MeSH] AND Triage [MeSH]

5 years, Abstract, English

13 3 0

Pubmed 081201 Triage [MeSH] AND Patient Satisfaction [MeSH] AND Emergency Nursing [MeSH]

5 years, Abstract, English

9 3 0

Cinahl 081201 Emergency Service (MH”Emergency Service”) AND Triage (MH”Triage”)

English, Research Article, 2003-2008

258 57 17 11

Tabell 2 Artikelöversikt Bilaga II:1

Publikationsår

Land

Författare Titel Syfte Metod

Urval

Slutsats Vetenskaplig

kvalitet

2006 Sverige

Andersson, A-K. Omberg, M., & Svedlund, M.

Triage in the emergency department – a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions

Syfte med studien var att beskriva hur sjuksköterskan genomför triage, när patienter söker till akutmottagningen på ett länssjukhus, i ett landsbygdsområde i Sverige. Meningen var också att belysa faktorer rörande prioritering i förbindelse med sjuksköterskans beslutsfattande.

Kvalitativ Intervjuer med semistrukturerade frågor. n = 45

Studien visar att triage är en komplex uppgift. Både interna faktorer såsom skicklighet och personlig kapacitet samt externa faktorer såsom arbetsmiljön och arbetsbelastning är viktiga då sjuksköterskan prioriterar patienter som ankommer till akutmottagningen.

Grad I

2004 USA

Boudreaux. E, Friedman. J, Chansky. M, Baumann. B

Emergency Department Patient satisfaction: examining the role of acuity

Syftet var att utforska sambandet mellan patientens upplevda och faktiska väntetid på akutmottagningen.

Prospektiv studie med frågeformulär. Analyser av skillnader, samvaritationer och korrelationer användes för att utforska hypotesen. n=1865

De akuta patienterna är nöjdare med sitt akutmottagningsbesök än de icke akuta. Upplevd väntetid inverkar mer på belåtenheten än den faktiska väntetiden.

Grad I

Bilaga II:2

Publikationsår

Land Författare Titel Syfte Metod

Urval

Slutsats Vetenskaplig

kvalitet

2005 England

Chung, J.Y.M. An exploration of accident and emergency nurse experience of triage decision making in Hong Kong

Syftet var att få en förståelse av hur akutsjuksköterskor upplever beslutsfattandet inom triage och det kontextuella inflytandet på beslutsfattandet

Kvalitativ Ostrukturerade Djupintervjuer. Informanterna skulle ha jobbat minst ett år på en akutmottagning och vara involverade i triage. Intervjuerna spelades in, transkriberades och analyserades. Översattes sedan till engelska. n= 7

Slutsatsen var att triagesjuksköterskor stöter på flera olika patientgrupper varje dag och att beslutsfattandet påverkas av en mängd olika kontextuella faktorer.

Grad I

2005 England

Cross, E. Goodacre, S. O´Cathain, A. Arnold, J.

Rationing in the emergency department: the good, the bad and the unacceptable

Syftet var att undersöka patienters upplevelser av väntetider och andra sätt att fördela och prioritera.

Kvalitativ Semistrukturerade djupintervjuer. Avsiktligt stickprov utfört av forskaren för att reflektera olikheterna hos besökare på en akutmottagning. De kontaktades inom En vecka efter besöket. n=11

Intervjudeltagarna accepterade väntetiderna och prioriteringen. De tyckte det var bra att omdirigera de icke-akuta patienterna. De tyckte dock att de inte fick tillräcklig information angående väntetiden och triagesystemet.

Grad I

Bilaga II:3

Publikationsår

Land

Författare Titel Syfte Metod

Urval

Slutsats Vetenskaplig

Kvalitet

2007 England

Edwards, B. Walking in – Initial visualization and assessment at triage

Syftet var att med hjälp av videoinspelning och analys av denna, tillsammans med triage sjuksköterskorna, utforska processen vid den inledande visualiseringen av patienterna.

Kvalitativ Grounded theory metod. 38 möten vid triagebedömning spelades in. 14 akutsjuksköterskor medverkade. Efter varje möte spelades videon upp tillsammans med akutsjuksköterskan och stannades för att fråga vad sjuksköterskan tänkte just där.

Redan före undersökning hade triagesjuksköterskorna gjort en första bedömning av patienterna genom att titta på patienternas beteende, utseende och kroppsspråk.

Grad I

2007 England

Edwards, B. Sines, D.

Passing the audition – the appraisal of client credibility and assessment by nurses at triage

Syftet var att skapa en teori om hur akutsjuksköterskor påbörjar den inledande bedömningen vid triageprocessen

Kvalitativ Grounded theory metod. 38 möten vid triagebedömning spelades in. 14 akutsjuksköterskor medverkade. Efter varje möte spelades videon upp tillsammans med akutsjuksköterskan och stannades för att fråga vad sjuksköterskan tänkte just där.

Triage kan ses som en process i vilken sjuksköterskor är den dömande panelen. De dömer kliniska data genom uppskattning av det sättet patienter presenterar sina problem och berättar sin historia.

Grad I

Bilaga II:4

Publikationsår

Land

Författare Titel Syfte Metod

Urval

Slutsats Vetenskaplig

kvalitet

2007

Sverige

Ekwall, A Gerdtz, M Manias, E

The influence of patient acuity on satisfaction with emergency care: perspectives of family, friends and carers.

Syftet var att ta reda på faktorer som påverkar tillfredsställelsen med akutvård bland medföljande personer till patienten. Utforska enighet mellan triagesjuksköterskan och medföljande person rörande hur angeläget patientens behov av vård är.

Kvantitativ Prospektiv tväröversiktlig granskning med hjälp av frågeformulär. Resultaten analyserades med The statistical package for the social sciences samt Kappa analys. n=128

Goda mellanmänskliga relationer har inflytande på belåtenheten med besöket på akutmottagningen. Relationen kan bidra till att förbättra patientens vård och hälsoresultat. Skillnader i uppfattningen angående patientens angelägenhetsgrad mellan sjuksköterskan och medföljande person påvisades.

Grad I

2004 USA

Elder, R. Neal, C. Almes, E. Whitledge, L., & Littlepage, N.

Patient satisfaction with triage nursing in a rural hospital emergency department

Syftet med studien var att undersöka förhållandet och skillnaden mellan patient och sjuksköterskan gällande tillfredsställelsen med triagesjuksköterskans omsorgsbeteende, allmän tillfredställelse med triagesjuksköterskan samt avsikten att kunna tänka sig att återvända till akutmottagningen.

Kvantitativ Demografiskt frågeformulär för sjuksköterskorna. n=11 Intervjuer med patienter. n = 65

Det finns ett signifikant behov av vidare undersökningar gällande patienters tillfredsställelse med triage på akutmottagningar. Studien visar även att triagesjuksköterskan generellt påverkas av patienternas tillfredställelse med omvårdnaden.

Grad I

Bilaga II:5

Publikationsår

Land Författare Titel Syfte Metod

Urval Slutsats Vetenskaplig

kvalitet

2005 Sverige

Göransson, K. Ehrenberg, A., & Ehnfors, M.

Registered nurses

allocation of the

triage acuity ratings

in Swedish

emergency

departments

Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors av korrekta bedömningar under triage på svenska akutmottagningar

Kvantitativ Patient scenarier n = 423

Utförandet av triage var en mycket komplex uppgift. Triagenivå 1 visade sig vara den enda som bedömdes korrekt av alla sjuksköterskorna. Triagenivå 2-4 var både över och undertriagerade.

Grad I

2005 Sverige

Göransson, K, E. Ehrenberg, A., & Ehnfors, M.

Triage in the

emergency

departments:

national survey

Syftet med studien var att beskriva hur triagerelaterat arbete är organiserat samt hur det utförs på svenska akutmottagningar.

Kvalitativ Intervjuer med strukturerade frågor. n = 69

I motsats till flertalet andra länder, visar denna studie att svenska akutmottagningar inte ansluter sig till etablerade mönster och riktlinjer angående triage på akutmottagningar.

Grad II

Bilaga II:6

Publikationsår

Land Författare Titel Syfte Metod

Urval

Slutsats Vetenskaplig

kvalitet

2007

Sverige

Göransson. K, Ehnfors. M, Ehrenberg. A, Fonteyn. M.

Thinking strategies used by Registered Nurses during emergency department triage.

Syftet var att beskriva samt jämföra sjuksköterskans tankestrategier och tankeprocesser under triage Processen i förhållande till låg respektive hög träffsäkerhet.

Kvalitativ Deskriptiv och komparativ design. Think aloud metod med olika patientsituationer. Deduktiv ansats. n= 16

Trots forskning saknas kriterier för att beskriva vilken kompetens samt vilken lämplighet sjuksköterskan bör ha för att utföra triage.

Grad I

2005 Sverige

Göransson, K. Ehrenberg, A. Marklund, B., & Ehnfors, M.

Accuracy and concordance of nurses in emergency department triage

Syftet med studien var att undersöka noggrannheten och överensstämmelsen av sjuksköterskans träffsäkerhet i bedömningar av patienter på akutmottagningen.

Kvantitativ Patient scenarios n = 423

Det visade sig att det fanns en stor variation i sjuksköterskans träffsäkerhet angående bedömningarna på akutmottagningen. Detta kunde innebära risker för patientsäkerheten. Eftersom triage är en vardagsuppgift för sjuksköterskor på en akutmottagning måste det utföras så korrekt och säkert som möjligt.

Grad I

Bilaga II:7

Publikationsår

Land Författare Titel Syfte Metod

urval

Slutsats Vetenskaplig

kvalitet

2005 Sverige

Göransson, K.E. Ehrenberg, A. Marklund, B. Ehnfors, M.

Emergency

department triage:

is there a link

between nurses´

personal

characteristics and

accuracy in triage

decisions?

Syftet var att identifiera förhållandet mellan sjuksköterskornas exakthet i triagebeslut och personliga karakteristika (ålder, erfarenhet och utbildning) hos sjuksköterskorna.

Kvantitativ Patient scenarios n= 423

Det fanns ingen signifikant skillnad mellan sjuksköterskornas personliga karakteristika och förmågan att utföra triage.

Grad I

2005 Australien

Meek. R

Phiri.W

Australian Triage Scale: Consumer perspective

Syftet var att redogöra för akutmottagnings besökares förståelse och önskemål angående ATS samt för att få fram personalens inställning gentemot ATS information.

Kvantitativ Tväröversiktlig granskning med hjälp av frågeformulär. Sjuksköterskor, n=45 Brukare, n=289. Analysen utfördes med SPSS software, Version 11,5.

Patienters förståelse för ATS är måttlig och de önskar bli försedda med mer specifik förstahandsinformation samt därefter fortlöpande information. Innan brukarnas önskemål kan bli bättre tillgodosedda måste personalen tveksamheter övervinnas.

Grad I

Bilaga II:8

Publikationsår

Land

Författare Title Syfte Metod Slutsats Vetenskaplig

kvalitet

2005 Kanada

Watt, D. Wertzler, W. Brannan, G.

Patient expectations

of emergency

department care:

phase I – a focus

group study

Syftet var att

utforska

allmänhetens

förväntningar av

akutsjukvården och

att jämföra dessa

med personalens

uppfattning av

patienternas

förväntningar

Kvalitativ Intervjuer med 12 st. fokus-grupper. n=87

Det som

allmänheten ansåg

var viktigt var

personalens

kommunikation

med patienterna,

korrekta väntetider,

och att få

information om

triageprocessen.

Grad I