bai giang trieu chung hoc ngoai khoa

TRNG I HC Y H NIB MN NGOI

BNH N1.Hnh chnh

- H v tn:GiiTui

- Ngh nghip

- a ch

- Ngy vo vin: ngy, gi

- Ngi lin lc

2. Hi bnh:2.1. L do vo vin:- Cc triu chng cch nhau bng du phy hoc gch ni, khng ghi bng du cng gia cc triu chng

2.2. Bnh s:- Nu chi tit l do vo vin

- Din bin tun t cc triu chng ny v nh hng qua li ca cc triu chng vi nhau.

- Biu hin bnh l no xut hin u tin.

- c chn on l g, u

- c iu tr g, trong thi gian bao lu.

- Kt qu ra sao, triu chng no cn/mt

- Trc khi n tuyn trn c chn on l g, mc

Ch :- M t din bin trn theo tun t, theo cc cp hnh chnh v y t (thn > xm > x > huyn >

tnh > thnh ph > trung ng)- Nu bnh nhn b bnh t lu, ti i ti li, phi vo vin nhiu ln, ln ny bnh nhn vo vin vi biu hin nh mi ln mi vic din ra trc khi c biu hin bnh t ny c m t phn tin s.

2.3. Tin s:- Bn thn, gia nh, thn cn.

- Cc bnh mc.

2.4. Hin ti:Cc triu chng c nng, ch quan ca bnh nhn tr li cu hi ca thy thuc lc khm bnh

3. Khm bnh:3.1. Ton thn:8 phn chnh yu phi khm, m t theo trnh t:

- Tnh trng tinh thn

- Da, t chc di da.

- Nim mc

- Lng, tc, mng

- Hch

- Tuyn gip

- Thn nhit

- Mch, huyt p

3.2. Thc th- Nhn, s, g, nghe.

- M t th t: c quan b bnh >tun hon > h hp > ni tit > tiu ho > thn - tit niu > c

xng - khp > thn kinh v cc chuyn khoa khc (nu c).4. Tm tt bnh n s b:- Bnh nhn nam/ n, tui, ngh nghip (nu lin quan n bnh)

- B bnh bao lu.

- Vo vin v sao

- Khm lm sng thy g c bit m t cc triu chng, hi chng (nu c).Nu cc triu chng (+) khng nh chn on, ng thi nhng triu chng (-) gp phn xc nh v c th loi tr.

- Chn on s b ban u.

5. Cn lm sng xut cc nghim php, xt nghim, thm d lm sng t.

5.1. Cc xt nghim mu:Ghi theo th t kt qu no gip cho chn on xc nh trc, ri theo th t: xt nghim t bo, sinh ho, vi khun

5.2. Xt nghim nc tiu:Xt nghim sinh ha, t bo, vi khun.

5.3. Cc xt nghim c bn khc:XQ chun phi, in tim

5.4. Cc thm d, xt nghim c tnh cht chuyn khoa:- H hp: chc nng h hp, chp ph qun cn quang, CT scan ngc, soi ph qun, chc d khoang mng phi, xt nghim dch mng phi, sinh thit mng phi

- Tim mch: in tim, nghim php gng sc, Siu m Doppler tim, thng tim

- Ni tit: nghim php tng ng mu, nghim php nhn ung, siu m tuyn gip, nh lng

T3 T4, nh lng insulin bng phng php phng x- Tiu ho: nghim php Koler, soi d dy t trng, chp ng mt, sinh thit gan, d dy

- Thn - tit niu: chp h tit niu c cht cn quang, chp thn ngc dng, sinh thit thn

- C xng - khp : soi chp khp, o long xng

- Thn kinh: cc nghim php, chp MRI, CT scan s, chc d nc no tu, xt ngim cc thnh phn ca dch no tu, in no.

6. Chn on xc nh:7. Chn on phn bit, nguyn nhn hay th bnh:C bnh no cc cc triu chng gn tng t nh vy khng, cn thiu xt nghim g lm r chng.

8. Hng iu tr: iu tr triu chng & iu tr nguyn nhn

- Phn iu tr nguyn nhn: nguyn nhn gy ra bnh & nguyn nhn gy nn t cp bnh nhn phi vo vin.

- Trong iu tr chia ra: tn cng duy tr - cng c ( mt s bnh mn tnh, khng qun cc phng php iu tr bng liu php)

9. Tin lng:- Gn: phi tp hp cc yu t khch quan, ch quan nh gi ( thi gian b bnh, th trng bnh nhn, tnh trng bnh, cc bin php iu tr p dng, bnh K / lnh tnh/ mn tnh, iu kin ti chnh)

- Xa: tt hay khng tt (cn c vo cc yu t nu trn)

10. Kt lun: bnh chnh, bnh ph l g. ?

BNH N HU PHUDo c im ca ngoi khoa v sinh vin d hiu hn v phng php thm khm mt bnh nhn sau m - chng ti c th ha hn na phng php lm mt bnh n hu phu nh sau:

1. Hnh chnh:2. Hi bnh:2.1. L do vo vin: ging bnh n tin phu.2.2 Bnh s

V nguyn tc, vic khai thc bnh s cng ging nh bnh n tin phu m mc ch ca bnh n hu phu l chn on v iu tr nhng bnh n sau m ( nhng bnh mc sau m hay tai bin, bin chng ca hu phu) nn vic khai thc din bin ca bnh trng t sau m cho n thi im lm bnh n l quan trng nht. C th chia bnh s ca bnh n hu phu thnh 3 qu trnh sau:

- Qu trnh trc m:Ch nu nhng triu chng c nng chnh v chn on trc m

- Qu trnh trong m ( phn ny hi phu thut vin) M phin hay m cp cu.

Ngy gi m.

Phng php v cm

M t k tn thng v phng php x ly

Cc tai bin xy ra khi m (c do phng tin gy m ln phu thut - nu c)

- Qu trnh sau m (y l phn quan trng nht) Nu bnh nhn mi m trong khong 24h 48h u (cha c trung tin) cn ch trng khai thc t m cc triu chng biu hin ca tai bin do gy m hoc phu thut.

Nu bnh nhn m c nhiu ngy th vic khai thc cc triu chng ca 24h 48h u khng cn t m, chi tit na m ch m t khi qut.

Nhn chung vic khai thc bnh s ca mt bnh nhn sau m trc thi im thm khm (c th l m bng) cn i vo nhng vn sau:

Sau m bao lu th tnh hon ton (phng tin lm sng c tnh cht tng i)

Tnh hnh v tiu tin: ln u, nhng ln sau, s lng (s ml/gi), tnh cht(ngy u v nhng ngy tip theo)

Trung tin ngy th my ?

Tnh hnh n ung, ng i tin ra sao?

Tnh hnh vt m, chy mu, au nhc, st, chy m, ct ch thay bng

Tnh hnh cc ng dn lu: ngy u, nhng ngy sau: chy g? s lng (s ml/ gi)? Tnh cht? c rt vo ngy th my sau m?

din bin v t tng ca bnh nhn, thuc men iu tr v nhng phu thut c can thip trong qu trnh sau m.

Cui cng kt thc bng tnh trng bnh hin ti cn nhng triu chng g ni bt? (ch ghi nhn triu chng c nng).

3. Tin s: Ch khai thc tin s cc bnh c lin quan ti vic theo di, iu tr, tin lng phu thut.

4. Khm thc th:- Sau m ngy th my? gi khm?

- Ton thn: nh bnh n tin phu

- B phn: nh bnh n tin phu

- Ch : khm vt m xem kh v lin so cha, c sng, au, chy m khng?

5. Chn on s b: Nh bnh n tin phu.

6. Cn lm sng:- Nh bnh n tin phu.

- Ch : khng nu li nhng cn lm sng trc m.

7. Tm tt bnh n v chn on xc nh:- Bnh nhn nam/n, tui

- Vo vin: gi, ngy , thng, nm.

- L do vo vin

- Chn on trc m

- Chn on phu thut

- Phng php x tr

- Bnh nhn sau m ngy th my, khm thy:

Nu cc hi chng (nu y ), hoc cc triu chng chnh.

Nhng triu chng cn lm sng c hiu

Tin s bnh (nu c)

8. Chn on:- Sau m g? x tr nh th no? Ngy th my ? (sau m ct d dy, ung th hay u, ngy th 7 r mm t trng)

- Din bin bnh thng hay c bin chng g?

9. iu tr: nh bnh n tin phu

10. Tin lng: nh bnh n tin phu

11. Phng bnh: nh bnh n tin phu.

Ngy thng nm Ngi lm bnh n

(ghi r h tn sau khi k)

CCH KHM BNG NGOI KHOA. BNH N NGOI KHOAMC TIUNm vng cc ni dung ca mt bnh n ngoi khoa

Bit cch khai thc v pht hin cc triu chng lm sng (bao gm cc du hiu c nng, ton thn v thc th)

Trnh by c gi tr ca mt s thm d cn lm sng c bn

Trnh by c tm tt bnh n: triu chng chnh, cc triu chng v cc hi chng. Nm vng cch thm khm bng

Xc nh c cc du hiu bnh l v tnh trng thnh bng, bng

Nm c cc triu chng ca mt s bnh l cp cu bng thng gp.

NI DUNG:Hi bnh:Trc khi hi bnh, ta bt buc phi c nhng li cho hi x giao lm quen vi bnh nhn, to s tin tng ca ngi bnh vi mnh ng thi cng tm hiu trnh dn tr v vn ho ca ngi bnh ra nhng cu hi khai thc bnh s mt cch thch hp. Ngoi ra, nhng cu hi x giao cng tm hiu thm v hon cnh gia nh, x hi bnh nhn. i vi ngi vn ho cao, cn c nhng cu hi t nh nhng i vi nhng ngi vn ho thp th li chn nhng cu hi n gin, c th. Hin nay, hu nh cc bc s v sinh vin u b qua mc ny v thng c mt thi ban n, trch thng i vi ngi bnh. Nhng biu hin ny ang lm mt dn i tnh nhn vn, nhng th hin vn ho ti thiu ca mt con ngi.

Trong hi bnh v trong khm bnh, ngi lm bnh n phi ghi vo nhng du hiu dng tnh (nhng du hiu ngi bnh c) v c nhng du hiu m tnh (l nhng du hiu ngi bnh khng c) v nhing du hiu m tnh c tc dng rt ln trong chn on phn bit v chn on xc nh. V d, au qun vng mng sn c i ra mu s khc hn au mng sn khng i ra mu, hoc au vng di sn phi c st nng v rt s rt khc au di sn phi khng c st.

L do vo vin.L do vo vin l l do khin ngi bnh i n tip xc vi c s y t u tin ch khng phi l l do hnh chnh nh chuyn vin hay hn vo m. L do vo vin chnh l du hiu ch o khai thc trong qu trnh hi bnh. V d nh bnh nhn vo vin v au bng. Khi bnh nhn vo vin v au bng th vic khai thc du hiu xung quanh au bng l quan trng nht. s l phn chnh trong khai thc bnh s. Nu ngi bnh i n c quan y t u tin l nn ra mu th vic khai thc cc u hiu lin quan n nn ra mu s l nhng phn chnh can khai thc trong bnh s.

Bnh s:Bnh s l khai thc cc thng tin xung quanh l do vo vin. u tin ta phi hi n c hi xut hin l do ny ri v tr xut hin ca l do vo vin i vi nhng trng hp au v thng thng mi mt c quan ni tng u c mt s tng ng bn ngoi. Ta bt u hi n thi gian xut hin ca l do vo vin v chng ta bit rng s tin trin ca bnh thng tng quan vi thi gian. l iu quan trng trong s b nhn nhn bnh nhn c trong tnh trng cp cu hay khng. Nu

nh l do vo vin ca bnh nhn c t lu th rt t khi l mt bnh cp cu ngoi khoa v nu nh c cp cu ngoi khoa th y l iu t hi, c th do tuyn y t nhng cng c th do ngi bnh dn tr thp hoc khng c kh nng kinh t i khm bnh v n khi khng chu ng ni h mi i khm bnh. Tip theo thi gian xut hiu du hiu u tin ta cn hi n cng ca du hiu ny. Cng d di hay va phi ch cm thy kh chu. Cng vi hi cng , ta cn hi tip n c tnh ca du hiu ny: c cn hay khng, c lin tc hay khng, c lan i theo hng no. Sau khi hi v k cc du hiu ny, ta mi hi n cc du hiu khc xut hin km theo du hiu ny.

Ly mt v d khi bnh nhn b au bng v phn ln bnh nhn n khm cp cu l v au bng. khai thc du hiu ny:

- C hi xut hin ca du hiu au. C th l t nhin, nhng cng c th sau khi n c v ung ru (vim tu) sau khi lao ng nng (si tit niu), hoc thay i thi tit (lot d dy-t trng).

- au t bao gi, au vng no ca bng. Nu l vng trn rn thng ta hay ngh n d dy- t trng, nu au vng di sn phi, ta ngh n gan mt, nu au h chu phi ta ngh n rut tha, nu au vng bng di ta ngh n phn ph hoc bng quang. S suy ngh ny xut pht t v tr gii phu v h s tng quan gia v tr bn ngoi vi bnh l cc tng bn trong. Tuy nhin nu chng ta li nh kin vo quan im ny th c th dn n sai lm trong chn on. V d nh tr em, khi b vim rut tha li thng bt u au vng trn rn, hoc khng t cc trng hp au h chu phi li thuc v bnh l phn ph hay i trng.

- Cng au cng tu thuc vo tng loi bnh. V d nh thng d dy thng xut hin t ngt, cn au d di nh b m dao vo bng khin bnh nhn phi gp ngi li v v cn au d di nn h nh rt chnh xc thi gian xy ra v thng i n bnh vin rt sm trong khi vim rut tha li ch au lm dm v do vy ngi bnh thng n vin kh mun, k c nhng ngi c hc vn hoc chc v cao.

- Tnh cht au cng mang tnh c th cho tng bnh. au do tc rut hoc vim i trng, giun ln ng mt, si niu qun ... thng au thnh tng cn in hnh.

- Hng lan ca au cng mang tnh c th cho mt s loi bnh: au ca vim tu, si mt thng lan ra sau lng, au ca thot v l bt thng lan xung mt trong i (do chn vo thn kinh thn), vim ti mt, p xe gan, vim gan thng lan ra sau lng v ln b vai, si tit niu thng lan xung b phn sinh dc.

- Cng trong khi hi v au, ta phi hi thm bnh nhn trong khi au th t th no gip cho bt au: nu nh thng d dy, bnh nhn khng dm th mnh v gp ngi li, hai tay m gh ly vng bng trn trong khi cn au do giun ln ng mt, bnh nhn thng nm chng mng hoc vt chn ln tng.

- Cc du hiu km theo ca au bng cng mang tnh c trng. V d nh si ng tit niu thng km theo i ra mu, au do tc rut, vim tu thng km theo nn, b trung i tin. Nhng trng hp nhim trng ng mt hoc p xe gan hoc nhng nung m thng km theo du hi st cao v rt run, au do vim bng quang hay phn ph thng km theo i but v i dt hoc au do vim rut th thng km theo bun nn v ngy ngy st.

iu quan trng trong khi hi bnh phi kin nhn, khng gi cho bnh nhn k theo nh hng ca ngi thy thuc, nn t cc cu hi mang tnh la chn v nu thy g nghi ng cn hi i hi li trnh nhng tng tng ca bnh nhn.

TIN SKhai thc tin s c mt gi tr quan trng khng ch trong chn on, iu tr m cn gp phn cho nghin cu.

- Trong tin s, khai thc nhng bnh l trc y lin quan n xut hin bnh ln ny. V d nh mt ngi c tin s to bn lu ngy th l iu kin ht sc thun li gy nn bnh tr; hoc tin s mt ngi t lu c biu hin cn au kiu giun chui ng mt s lin quan n bnh si mt, hoc l tin s st rt s lin quan n lch to... l khai thc tin s nhm h tr cho chn on.

- Khai thc trong tin s bnh nhn c bnh g km theo hay khng nh cao huyt p, i tho ng, bnh tim mch... hoc nhng tin s d ng nh d ng vi mt loi thuc no trong qu trnh gy m v iu tr ta c k hoch trc, trnh nhng ti bin ng tic xy ra. l khai thc tin s phc v cho iu tr.

- Khai thc tin s h tr cho nghin cu khoa hc, ta cn khai thc nhng thi quen trong sinh hot ca bnh nhn nh ht thuc, n mn, ung ru hoc ung nc khng un si... t c th tm n nguyn nhn hoc iu kin thun li gy nn bnh ny. ng thi cng cn khai thc trong gia nh hoc xm ging c ai biu hin bnh ging ca bnh nhn t c th pht hin bnh mang tnh di truyn hoc bnh sinh ra do tc ng ca nh hng mi trng. V vy, tin s phi c khai thc mt cch nghim tc v t m, trnh qua loa, ly l nh hin nay.

Trong khi ta hi bnh, ng thi tin hnh quan st bnh nhn t sc din, mu da, mi, kiu th, hi th, kiu ni, t th v kiu au, thn sc... c nh hng dn nhng vic s cn lm trong khi khm bnh.

KHM BNHKhm bnh phi c xy dng thnh mt trnh t logic thnh mt thi quen v nh thi quen ny m ngi thy thuc gii t khi b st du hiu c th pht hin ra cc triu chng khng ng b qua.

Trc ht ta phi xem da v nim mc, lu nim mc mt (vng, nht ...) v nim mc li (bn

...), s mch xem r, u, nhanh chm. Ly nhit v o huyt p. Nu bnh nhn c biu hin th kh ngi khm bnh phi m nhp th bng cch p bn tay ln vng thng v, mt nhn ng h trong t nht mt phn t pht. Khi thy ngi bnh c biu hin bt thng v mch, huyt p, nhp th m c th l mch nhanh, nh, huyt p thp, nhp th qu nhanh hoc qu chm ta phi c ng tc can thip ngay v y l nhng du hiu c nguy c nh hng n tnh mng trc khi tin hnh khm pht hin bnh.

V d nh mt ph n n khm v au bng d di, vo n phng khm, ngi nht, da ti, mch nhanh nh, huyt p h. Trong tnh trng ny nu ngi cha c kinh nghim phi lm ngay ng tc m, truyn dch v xt nghim mu cn ngi c kinh nghim s hng ngay n chn on l v khi cha ngoi d con v chuyn vo phng m tip tc hon thin chn on v sn sng can thip. Nu lc chng ta tip tc thm khm, tm kim du hiu chn on th nguy c tru mch e do tnh mng ngi bnh l rt ln v c khi chn on xong th qu mun khng cn thi gian x l. Nu ngi bnh n trong tnh trng m man, mt thc, ti ni tip nhn phi c bin bn ca mt nhm gm ba ngi kim k mi loi giy t, ti sn, t trang trn ngi v trong ti qun o ng

thi phi ghi tn tui a ch ca ngi a n. Mt iu cn lu i vi khm cp cu bng do nguyn nhn tai nn giao thng hoc sinh hot nh nh nhau hay m chm nhau. y l nhng trng hp c lin quan n yu t php lut sau ny trong vic nh ti hoc gim ddnh thng tt v vy mi vt tch c trn ngi nn nhn phi c thng k y , m t t m trong h s bnh n.

1. Khm bng.Khm bng l nhng thm khm vng bng, vng bn bu v thm trc trng hoc thm m o v vy phi c ni khm kn o v i vi ph n khi ngi thy thuc l nam gii khm bnh th trong ch khm bnh bt buc phi c t hai ngi tr ln.

a. Thm khm vng bng.Thm khm vng bng ngi khm bnh phi yu cu ngi bnh bc l y t ngang nm v xung ti phn trn ca i. Ngi bnh nm nga, chn chng xung ging bng v i to mt gc ln hn 45 lm chng c bng. Ngi khm ngi bn phi nu thun tay phi v ngi bn tri nu thun tay tri. Tuy nhin c mt s trng hp au d di, bnh nhn khng th nm nga c v d nh trong thng lot d dy t trng. Trong nhng trng hp ny cn ai i nh nhng thng bnh nhn v nhanh chng xc nh bnh nhn c co cng thnh bng hay khng c chn on quyt nh.

Quan st.Trc ht l nhn. Nhn xem bng bnh nhn c di ng theo nhp th hay khng, bng lm hay chng.

- Nu bng khng di ng theo nhp th, ta c th pht hin du hiu co cng thnh bng qua quan st: cc mi c thng ca bng ni r lin tc nh ngi ln gn bng.

- Nu bng lm, ng tc tip theo l tm kim du hiu Bouveret .

- Nu bng chng, ng tc tip theo l xc nh chng do hi hay do dch bng cch g.

Ngoi ra cn quan st xem trn bng c vt m c hoc c ch no g ln hay khng cng nh vng bn bu c g khc l hay khng...iu ny rt quan trng trong mi lin quan chn on.

- Nu nh bnh nhn c so m hay so thng tch trn thnh bng th thng lin quan n tc rut sau m.

- Nu bnh nhn c nhng ch li ln vng bn, nu trn ng Malgaine (ng ni t gai chu trc-trn n b trn phi xng mu) thng l khi thot v bn, di ng ny thng l khi thot v i; li ln quanh rn thng l thot v rn, li ln di so m thng l sa li thnh bng. Nhng l thot v ny l do im yu ca thnh bng (bm sinh hoc mc phi) lm cho mt s quai rut nm ra ngoi bng v c th b tht nght li.

Trong quan st, ta cng cn nhn n cc cht thi ca bnh nhn nh cht nn, nc tiu, phn... c th hng ti chn on v d nh nn ra mu hay i ngoi phn en, i ra mu hay i ra m, dch nn c dch mt hay khng phn bit gia tc t trng vi hp mn mn v.

S nn bng.Mc ch ca s nn bng trong cp cu ngoi khoa tp trung cho pht hin tnh trng thnh bng ng thi cng tm cc du hiu khc trong khm bng. Tnh trng thnh bng th hin tn thng ca cc tng trong bng v vy vic thm khm mt cch k cng ca nhng ngi c kinh nghim mang li nhiu gi tr trong chn on cp cu bng v cho n nay, vi nhng p dng tin b trong cc thm d b tr, khm lm sng vn mang tnh cht quyt nh trong chn on v ch nh cp cu bng ngoi khoa.

nh gi tnh trng thnh bng, ngi khm cn p nh ton b bn tay ca mnh ln bng bnh nhn, mm mi n t t, khng khm bng cc u ngn tay v cc u ngn tay s kch thch thnh bng to ra nhng p ng ca thnh bng do phn x. Nguyn tc t ra trong khm bng l khm t vng khng au n vng au, so snh tnh trng c thnh bng cc vng bng i din. Thng thng, ch c khi thnh bng mm hon ton mi xc nh c cc khi u hoc cc tng trong bng nh gan, lch, ti mt, thn ... to ra cn khi thnh bng phn ng hoc co cng, du hiu ny rt kh xc nh.

Phn ng thnh bng.Phn ng thnh bng l tnh trng c thnh bng co li khi ta n nh bn tay vo bng bnh nhn t nng xung su. trnh tnh trng phn ng thnh bng gi to do ngi khm bnh gy nn, bn tay ngi khm bnh phi c lm m trc khi khm, p st ton b bn tay ln bng, t vng bng khng au n vng bng b au, so snh tnh trng thnh bng bn au vi bn i din. Phn ng thnh bng c th biu hin bng th c thnh bng cng li gn nh ln gn bng, nt mt au n v th hin ng tc i khng nh gi tay ngi khm li, gt tay ngi khm ra ...Nguyn nhn phn ng thnh bng l mt phn x ca thnh bng nhm bo v cc tng bn trong khi b tn thng do sang chn hay vim nhim.

Co cng thnh bng.Co cng thnh bng ngha l thnh bng phi co cng lin tc v ngoi mun ngi bnhCo cng thnh bng c chia lm hai loi:

- Co cng thnh bng cc b - ch co cng mt nhm c ca mt vng bng - nh ch co cng h chu phi hay di sn phi, trong khi nhng ni khc vn cn mm

- Co cng ton th cc c thnh bng.

Cn lu khi xc minh co cng thnh bng ngha l thnh bng phi co cng lin tc v ngoi mun ngi bnh. Pht hin du hiu ny, ch cn p nh bn tay ln bng bnh nhn cm nhn tnh trng co cng lin tc ca cc khi c thnh bng. Khi co cng cc b c ngha l mt tng b v nhng cha v vo ton bng cn co cng ton th l du hiu sm ca thng tng rng.

Co cng thnh bng lin tc ton thCm ng phc mc.Cm ng phc mc l th hin thnh bng cc du hiu m trong phc mc c dch vim hoc mu hoc ni cch khc l tnh trng th hin ca thnh bng trong trng hp phc mc b kchthch do dch vim nhim hoc do mu.

Trong nhng trng hp ny, bng bnh nhn thng trng, v mt biu hin nhim trng nu trng hp c m trong bng hoc nht nht nu c mu trong bng. Nn bng rt nh nhng cng lm ngi bnh khng chu ni hoc khi ta b tay t ngt khi thnh bng sau khi n su vo khin bnh nhn au ny ngi ln. Trong mt s trng hp th hin kn o, tm cc im au xung quanh rn pht hin cm ng phc mc rt c gi tr. Cng c th tm du hiu cm ng phc mc bng cch gim p lc t ngt bng trong khi khm: Ta p c bn tay n su u vo thnh bng ri t ngt b ra. Nu bnh nhn au ny ngi ln l th hin du hiu dng tnh. ng thi vi biu hin trn thnh bng, nu ta thm trc trng, bao gi cng pht hin ti cng Douglas phng v au vag du hiu ny rt trung thnh v c gi tr...

Tm cc im au.Nhc li v phn khu vng bngBng c chia thnh 9 vng do hai ng thng i t gia xng n i xung ct vung gc vi hai ng ngang m ng ngang th nht to bi ng ni hai gai chu trc trn v ng ngang th hai ni im ct ca ng thngvi hai b sn.

- Vng trn rn (tng ng vi d dy, i trng ngang, tu, thu gan tri).

- Vng quanh rn (tng ng vi rut non) .

- Vng di rn (tng ng vi bng quang, t cung).

- Vng di sn phi (tng ng vi t trng, ti mt, gan, thn phi).

- Vng mng sn phi (tng ng vi i trng ln, niu qun phi).

- H chu phi (tng ng vi rut tha, manh trng, phn ph).

- Di sn tri (tng ng vi ui tu, lch, i trng gc lch, thn tri).

- Mng sn tri (tng ng vi i trng xung v niu qun) .

- H chu tri (tng ng vi a trng xch ma, vi trng v bung trng tri).

Cc im au c hiu.Trong khm bng ngoi khoa cp cu, ngi ta lu tm n mt s im nh im MacBurney trong bnh vim rut tha, im cnh c tri trong trng hp gan tri nung m, im sn lng tri trong ph tu hoc vim tu cp.

ng thi vi vic tm cc im au c hiu, c mt s nghim php thng c tin hnh cng vi ng tc khm. V d nh nghim php Murphy, nghim php rung gan, nghim php kch thch gy tng nhu ng ca d dy hai quai rut.

- Nghim php Murphy nhm pht hin du hiu vim nhim ca ti mt. Bnh nhn nm nga, hai chn chng xung ging to thnh mt gc 45 . Ngi thy thuc ngi bn phi, bn tay di b sn phi. Khi bnh nhn ht vo bn tay ngi thy thuc n nh v y ln trn, nu ti

mt vim, bnh nhn s ngng ng tc ht vo. C ch ca nghim php ny l khi bnh nhn ht vo, c honh h xung, y gan v ti mt xung theo. Khi ngi thy thuc a tay ln, ti mt ang b y xung do ng tc ht vo chm vo u ngn tay ngi thy thuc v v ti mt b vim nn au v v th bnh nhn t nhin ngng ht vo.

- Nghim php rung gan nhm pht hin nhng nung m trong gan. Cc ngn tay ca mt bn tay p ln cc khoang lin sn t th 6 tr xung ri dng cnh ca bn tay kia cht xung bn tay ang p vo sn bnh nhn. Nu nghim php dng tnh c ngha l bnh nhn au ny ngi ln.

- Nghim php kch thch tng nhu ng rut hoc d dy bng cch bng nh hoc vo nh c bng to kch thch v ta nhn tip tuyn vi thnh bng. Nu dng tnh, ta s thy cc nhu ng rut cun ln nh rn b v vt du hiu dng tnh c gi l du hiu rn b.

Nghe bngNghe bng nhm pht hin ting nhu ng rut phn bit gia tc rut c gii (c v tng nhu ng) vi tc rut c nng do lit rut (mt nhu ng rut), ng thi mt s trng hp ti phnh ng mch ch v thng biu hin mt bnh cnh ca hi chng phc mc v trong trng hp ny khi nghe bng s thy ting thi tm thu rt r.

Khm cc l thot v.Trong khm bng bnh thng ni chung v khm bng cp cu ni ring, khm cc l thot v v thm trc trng hoc m o l nhng ng tc bt buc. Thot v ngha l mt quai rut chui qua mt l bn trong bng (thot v trong) hoc ra di da bng, bn, i (thot v ngoi). Thot v trong thng gp do l bt khng kn hon ton, thot v qua c honh ... cn thot v ngoi thng l thot v bn, thot v i, thot v rn. Khm bng ch c th pht hin c nhng thot v ngoi. Thng thng, thot v khng phi l mt bnh ngoi khoa cp cu nhng khi on rut thot v b nght li s gy nn tc rut v mun hn, on rut ny s b hoi t do vic cp mu ng mch cho quai rut b kh khn cng vi vic quai rut ph n do mch mch v tnh mch tr v b tr, cng lm tng thm cn tr cho vic cp mu ng mch. Du thot v nght l khi thot v khng t ln, bnh nhn au, nn v khi khm vo c bao thot v, bnh nhn rt au. Khi xc nh l thot v nght, mi ng tc th y khi thot v ln l cm tuyt i v cho d khi thot v c n ln nhng tin trin ca on rut ny khng xc nh c v nu hoi t s gy nn vim phc mc trm trng.

K cc nhng trng hp ch nh m, sau khi gy m, do tc dng mm c nn mt s trng hp khi thot v t tt ln. Trong nhng trng hp ny, v s an ton ca bnh nhn, ta vn phi tip tc m kim tra quai rut b sa xung ng thi gii quyt nguyn nhn gy thot v.

b.Thm trc trng, m oThm trc trng hoc thm m o l nhng ng tc bt buc trong khm bng cp cu. ng tc thm khm ny bt buc v ba l do:

- N xc nh tnh trng phc mc thng qua kim tra ti cng Douglas. Chng ta u bit ti cng Douglas l ch thp nht ca phc mc v tnh cht sinh l ca phc mc vng ny l ti hp thu km nht trong ton bng v vy khi trong bng c dch, s t li ti cng ny. Bnh thng ti cng Douglas l mt khoang o v khi cha dch n mi y ln v vy khi thm trc

trng hoc m o, ta s thy ti cng ny y v rt au.

- Qua thm khm trc trng hay m o, ta c th gin tip kim tra mt s tng qua thnh bn (nh rut tha, phn ph) hoc thnh trc (tuyn tin lit, t cung).

- Khi thm trc trng hay m o, ta c th chn on nguyn nhn mt s bnh nh trong tc rut ngi gi ta c th s thy kh u trc trng, trong tc rut tr cn b, nu a tr b b, n ngi, khc tht cng vi khi thm trc trng (bng ngn tay t) c mu dnh vo gng th chn on lng rut s c xc nh, i vi ph n t nhin xu i, tt huyt p m khi thm m o c mu ra theo gng th chc chn l v cha ngoi d con.

Thm trc trng v m o l mt ng tc thm khm t nh v vy n phi c gii thch k v l do v quy trnh thao tc vi bnh nhn v ngi nh ca h trc khi tin hnh. i vi ph n bao gi cng phi c mt ngi y t hoc nhn vin y t l n c mt trong lc thm khm v nu ngi ph n cha sinh hot tnh dc th khng c php thm khm m o. Thm khm c tin hnh trong bung ring, bnh nhn nm nga trong t th ph khoa, di mng c lt mt ming toan nh. Ngi thm khm i gng, s dng ngn tr trong thm trc trng ngi ln, ngn t tr em v ngn tr cng ngn gia trong thm m o. Sau khi i gng, ngi khm nhng ngn tay vo du parafin ri tin hnh thm khm. ng tc thm khm phi ht sc nh nhng, t t v tuyt i khng c th bo v s th bo s cho kt qu nhm do phn ng ca ngi bnh. Trong khi thm trong, c th dng bn tay cn li kt hp nm trn thnh bng pht hin cc du hiu km theo.

Sau khi tin hnh khm bng xong, ngi thy thuc phi nghe tim, phi, khm vng c, ct sng pht hin nhng bnh km theo v nhng bnh km theo ny c khi gip cho chn on (nh khi khm bng pht hin gan to v au m nghe tim c ting rung tm trng th chc chn phi ngha n gan to l do suy tim) ng thi gip cho gy m la chn nhng phng n ti u trong khi gy m.

CC THM D CN LM SNG B TRSau khi thu nhn c nhng triu chng c nng thng qua hi bnh, triu chng thc th thng qua khm bnh v cc yu t v ton thn, ngi khm c hng no ngh n chn on v lm r thm, ngi khm s cho tin hnh cc thm d cn lm sng gm xt nghim mu, xt nghim sinh ho, thm d hnh nh v mt s thm d khc nh ni soi d dy thc qun...

1. Xt nghim huyt hc: gm xt nghim m hng cu v cng thc bch cu, huyt sc t nhm mu, thi gian mu ng, mu chy v hmatocrit. Hng cu v hematocrit tng trong trng hp mu b c c do mt nc hoc sc v gim khi b mt mu. Bch cu tng trong cc trng hp nhim trng hay chn thng tng c nh v lch hoc v gan . Thi gian mu ng v mu chy khi qut v trng thi ng mu, cm mu ca bnh nhn. Nhm mu ABO l i vi ngi Vit Nam v ng nhng vi ngi phng ty, xt nghim nhm Rh l iu bt buc bo m an ton trong truyn mu.

2. Xt nghim sinh ho. Nhng xt nghim sinh ho thng thng l ur, ng mu. Nu ur cao th phi lm tim creqtinin xc nh tnh trng suy thn v kali mu nh gi mc suy thn. Nu ng mu cao th phi lm ngay ng niu xc nh c hay khng c bnh i tho ng. Nu bnh nhn nn nhiu th phi xt nghim in gii. Nu bnh nhn c vng mt th phi cho th bilirubin cng vi mui mt v sc t mt trong nc tiu. Nu bnh nhn c tin s tim chch th bt

buc phi th HIV, vim gan C v vim gan B....

3. Thm d chn on hnh nh.- Chp bng khng chun b. Cc du hiu thu c trn phim chp bng khng chun b gm: si cn quang, lim hi, mc hi nc... Chp bng khng chun b mt phn gip cho chn on xc nh (nh lim hi di c honh trong thng tng rng) hoc chn on phn bit (u h chu phi c hnh nh si niu qun phi phn bit vi au h chu phi do vim rut tha). Tuy nhin cc du hiu ny khng th thay th cho cc du hiu lm sng.

- Siu m: Siu m l mt phng php thm d c p dng nhiu v khng gy nguy him v au n cho bnh nhn. Siu m cho php nh gi u tin phc mc c dch hay khng. Tip n siu m cho php chn on xc nh mt s tng tn thng nh hnh nh dn ng mt c hoc khng km si, vim v si ti mt, hnh nh v tng c, tnh trng t cung v bung trng, tnh trng tu, thn. i vi tng rng mt i khi c th thy hnh nh rut tha hoc khi u ca rut. i vi mch mu, siu m c th xc nh c ng knh ca tnh mch ca, pht hin nhng ti phnh ca ng mch ch hoc cc ng mch khc trong bng. Tuy nhin mt nhc im ln ca siu m chn on ph thuc rt nhiu vo cht lng my v c bit l kinh nghim v trnh ngi c siu m.

- Chp ct lp vi tnh. Nhn chung hin nay chp ct lp vi tnh cha l mt thm d thng thng trong cp cu nc ta v li gi tr trong chn on cp cu bng khng hn nhiu siu m.

4. Ni soi ng tiu ho (Endoscospy): Trong nhng trng hp chy mu ng tiu ho, mt trong nhng ch nh rt cn xc nh nguyn nhn chy mu l ni soi d dy t trng. Trc ht n xc nh chy mu do v bi dn tnh mch thc qun hay do lot d dy t trng hay do ng mt (dch chy qua Oddie c mu hay khng), ng thi n c th can thip cm mu tm thi nh tim cht gy x vo bi dn tnh mch thc qun hoc tim thuc cm mu lot.

5. Chc ra bng: Nu nh trong nhng nm u ca th k XX, chc d bng c cp n trong cp cu bng ngoi khoa nhng hin nay phng php ny c thay th bng chc ra bng. Sau khi lun mt catheter di rn hng xung Douglas, ngi ta cho dch sinh l chy vo trong bng t 500 n 1000ml. Sau dung nguyn tc xi phng cho dch ra ny t chy ra. Nu nh i th xc nh r dch chy ra c mu hoc dch tiu ho l ch nh m nhng n cha r, ngi ta mang dch ny i ly tm n hng cu, bch cu v th amylase. Chc ra bng cho mt gi tr chn on cao.

6. Ni soi bng (Laparoscopy). Trong mt s trng hp nghi ng, trnh m bng thm d, mt s c s c iu kin c th tin hnh soi bng chn on v qua ni soi bng c th tin hnh cc th thut cn thit nh khu l thng d dy, ct rut tha, ct ti mt, g dnh rut. y l mt hng mi ca ngoi khoa trong th k XXI.

7. Nhng thm d khc: trong nhng trng hp nghi ngh bnh nhn c bnh khc km theo qua thm khm ton thn ta phi cho lm cc thm d khc nh chp phi (i vi nghi ngo lao phi) in tim, siu m tim (i vi ngi cao huyt p hoc nghi ngh bnh tim). c bit hin nay, trong mi e do ca i dch HIV, tt c nhng bnh nhn c nguy c cao (c bit l nghin chch, mi dm) vic xt nghim tm HIV, vim gan B v vim gan C l bt buc.

KT LUNKhm bng ngoi khoa c bt u t hi bnh. Qua hi bnh ta s thu thp c cc triu chng c nng. Trn c s nhng triu chng c nng ny ta s tp trung tm kim cc triu chng thc th thng qua ng tc khm bnh. Tp hp triu chng c nng v triu chng thc th li ta s thu c cc triu chng lm sng lm c s cho hng ti mt s chn on lm sng. T nhng chn on lm sng ny ta cho lm thm cc nhm xt nghim v thm d khc nhm phn bit mt s biu hin lm sng ging nhau ca mt s bnh khc nhau tin ti chn on xc nh. Mt khi chn on xc nh c r rng, vic xy dng nhng phng n iu tr khng l kh khn. Nh vy mun iu tr tt ta phi c c chn on ng v mun c c chn on ng ta phi bit cch hi bnh, cch khm bnh cch yu cu cc xt nghim v thm d cn lm sng khc. Khi c c nhng thng tin ny, xc dnh nhng chn on loi tr hoc chn on phn bit theo mt t duy logc dn ti chn on xc nh. Khng bao gi c qun khm ton thn pht hin nhng bnh km theo hoc l nhng nguyn nhn c th gy nn nhng du hiu bng ngoi khoa gi nh suy tim, vim phi.

1. Mc tiu hc tp:I CNG V BNG1.1. Trnh by c cc nguyn nhn gy nn bng.

1.2. Nm c cch tnh din tch v xc nh su ca bng

1.3. Trnh by c din bin lm sng ca bng.

1.4. Trnh by c cp cu ban u ca bng

2. Ni dung:2.1. i cng:- Bng l mt cp cu thng gp trong cuc sng i thng. Thnh thong phi cp cu bng hng lot.

- n 80 % tng s bnh nhn l bng nng trn din hp, chim di 20% din tch da ca c th. i vi loi bng ny, iu tr rt n gin: cho bnh nhn ngh ngi, gim au v chng bi nhim.

- S 20 % cn li l bng va rng va su. Loi ny rt nng, cn phi tp trung hi sc tch cc, c bit trong 8 gi u. T l t vong loi ny cn rt cao.

2.2. Nguyn nhn ca bng :- Bng do nhit: do nc si, do bng xng C th bng do nhit thp: nc , nit lnh

- Bng do tia la in (c bit l in cao th), do st nh.

- Bng do ho cht: phospho, acid, xt

- Bng do phng x.

2.3. Cch tnh din tch bng:C nhiu cch tnh din tch bng, ngi ln tnh khc tr em v tr em t l gia u - mt - c so vi cc chi ln hn ngi ln:

- Ngi ln theo lut 9 ca Wallace:V trDin tch ( %)Cng

u - mt - c9 %9 %

Thn mnh pha trc9 % x 218 %

Thn mnh pha sau9 % x 218 %

Mt chi trn9 %18 % ( 2 tay)

Mt chi di9 % x 236 % ( 2 chn )

Vng hu mn sinh dc1 %1 %

100 %

- Cch tnh bng lng bn tay ( theo Faust ): mi lng bn tay ca bnh nhn c tnh bng 1 %

din tch da b bng.

- i vi tr em: Tr em cng nh tui th t l u mt c so vi chi di cng ln hn ngi ln.

Mi 1 tui5 tui10 tui13 tui.

u mt20 %17 %13 %10 %8 %

Hai i11 %13 %16 %18 %19 %

Hai cng chn9 %10 %11 %12 %13 %

- Bng trn 15 % din tch c th ngi ln v trn 8 % tr em l bng nng.

2.4. Phn loi su bng:Ngi ta da vo nguyn nhn gy bng ( bng xng su hn bng nc si), thi gian gy bng ( ngm trong nc si th nng hn b di thong qua) v din bin lm sng ( t nh c th thnh nng ) m chia su ca bng ra cc loi : bng nng, bng su, bng trung gian.

Bng nng: l bng nh, d khi v khi khi khng li so.

- Bng 1: l bng lp sng. Ch da b bng , rt, 2 3 ngy th khi v khng li so. Hay gp: bng nng, bng nc si ch khng c qun o.

- Bng 2 : thng tn lp biu b. Trn nn da , xut hin nhng nt phng nc cha dch trong. V cha ti lp t bo y nn khi khi khng li so. Khi sau 10 14 ngy. Hay gp: bng nc si ch c qun o

Bng su: l loi bng nng v rt nng, tc nhn gy bng ph hu lp t bo y, li s dm d, a s cn phi li v da.

- Bng 3: lp t bo y b ph hu, bng n lan ti trung b, gy hoi t da din rng. V mt lp t bo sinh sn, da khng c bo v, nn bng loi ny hu ht b nhim khun. Thng gp bng do xng, acid, bng in

- Bng 4: tc nhn gy bng ph hu ht da, bng n ti tn c, xng, c mt vng ca chi b chy en. Thng gp do in cao th, st nh, chy nh ( trong cc thm ho chy nh cao tng), chy t tr khch).

Bng trung gian: l loi bng nm gia gii hn bng nng v bng su. Bng lan ti mt phn ca lp t bo y ( lp nng, phn un ln ln xung ). Bng loi ny tin trin tt, nhng cng c th nng ln v thnh bng su. Thng gp bng nc si ch c qun o

2.5. Chn on su ca bng: mt s nghim php n gin chn on bng nng v bng su:

Th cm gic vng da b hoi t bng: dng kim nhn, tm bng

- Bng thng b: au s tng.

- Bng trung b: cn au nhng gim.

- Bng su: khng bit au.

Cp rt lng vng hoi t bng : nu khng au, rt d l bng su.

Nghim php tun hon vng bng: t vng vi ca dng c o HA ln trn ca vng chi b bng. Bm khng kh n 80 90 mmHg 10 pht. Nu l bng nng mu s tm dn. Nu l bng su s khng thay i mu sc ( do tc mch).

2.6. Tin lng bng: da vo

Nguyn nhn gy bng: bng do ho cht nng hn bng nhit

Din tch v su ca bng: din tch bng rng nng hn din tch bng hp, bng su nng hn bng nng

C a bnh nhn: bng tr em v ngi gi yu tin lng nng. Ngi ln, bng 2 qu 30

%, 3 qu 15 % l bng nng. Nhng tr em, bng 2 qu 12 %, 3 qu 6 % l nng.

Da vo v tr bng: bng ng h hp him gp hn nhng rt nng. Bng vng u mt, tin lng nng c l do ri lon vn mch gy thiu mu no, gy ph no. Bng vng hu mn sinh dc d b nhim khun. Bng bn tay gy so co v dn n mt chc nng ca bn tay

2.7. Din bin lm sng ca bng:a s bng nng, din tch hp nn tin lng nh, ch cn chm sc ti ch l khi. Bng nng din bin qua cc giai on:

Giai on u: sc bng: trong 48 gi u.

- Do au: BN ku la vt v, nn v bun nn, dn dn nm l i, v mt th , v m hi trn, mi, lnh u chi.

- Do gim khi lng tun hon: huyt tng thot ra ngoi mch, ngm vo t chc gy ph n. Nn nhn nm l i, mch nhanh nh, HA tt.

- Xt nghim mu: mu b c c, d tr kim gim, BN nhim toan. Kali mu tng, creatinin tng.

- Cc c quan b nh hng ca sc l : no, gan, thn, trong thn nng nn nht. D b vim thn do sc bng: nc tiu ngy cng t i, c, i ra huyt cu t, protein T thiu niu, dn dn tr nn v niu suy thn cp.

- Nu khng bi ph khi lng tun hon sm v y , t l t vong rt cao.

Giai on 2 : nhim c cp tnh bt u t ngy th 3 tr i ( 3 15 ngy) do nhim khun, do hp thu nhng cht c ca t chc hoi t.

- V lm sng: BN kch thch vt v, l m, tri gic km dn, c th di vo hn m. BN st cao 40

410 C, da lnh, ni vn tm. BN th nhanh nng, khng u, do b vim phi. BN chn n, nn, i a lng v thm ch cn b chy mu tiu ho.

- Trong mu: lng hng cu gim do mu b c c, ri lon in gii v toan ho mu. Ure v creatinin tng cao, protein gim.

- y l giai on nguy him nht ca bng v d dn n t vong. V vy cn iu tr ti ch, ct lc t chc hoi t tt, bi ph khi lng tun hon, cn bng c in gii mu cho BN

Giai on 3 : nhim trng l chnh , do mt mt din tch da rng v trong thi gian di. Cc vi khun thng gp l t cu vng, lin cu tan huyt, trc khun m xanh, c th c un vn. Nhim trng ti ch bng c th gy nhim khun mu. Nhng trng hp bng nng, nu qua c thi k sc bng, th 70 % t vong trong giai on ny.

- V iu tr: bi ph mu, dch v v da sm cho bnh nhn.

Giai on 4: hi phc v suy kit- Nu iu tr tt, bng nh, v da sm th BN hi phc dn.

- Nu iu tr km, bng nngBN suy kit dn mt vng lun qun: thiu mu, thiu protein, nhim khun cng lot thm, ming da v b bong khng t kt qu

CC PHNG PHP GY M-GY T ,TRIU CHNG GY M CC BIN CHNG GY M-GY TMc tiu:

Nu c khi nim gy m hi sc.

Nu c cc phng php gy m-gy t

Nu c triu chng hc ca gy m bng ete n thun

Nu c cc bin chng ca gy m. KHI NIM V GY M HI SC

S pht trin ca phu thut hin i khng ch b cn tr bi s thiu hiu bit v qu trnh bnh l, gii phu, v nhim trng ngoi khoa m cn do thiu k thut gy m hi sc an ton v ng tin cy. T trc ti nay, gy m pht trinr t thuc m h hp n thuc t gy t ti ch gy t vng v cui cng l gy m tnh mch.

m bo cho v cm cho ngi bnh, ngi ta phi tin hnh cc phng php gy m hoc gy t.

Gy m l phng php iu tr c bit, n lm cho bnh nhn ng, khng gy au, khng lo s, khng nh g v cuc m, cng nh khng c cc phn ng thn kinh ni tit trong m v khng c p ng vi yu cu ca cuc m, sau m hi tnh nhanh v cc chc nng sng cng phc hi nhanh v m bo. cng chnh l yu cu ca cuc gy m.

Mun lm c nh vy ngi gy m hi sc phi hiu c cc qu trnh sinh l, sinh l bnh, gii

phu, qu trnh bnh l ngoi khoa ni chung, cc bnh l chuyn khoa km theo, dc l hc v cc k thut gy m, hi sc v iu tr bnh ngay c trc, trong v sau khi phu thut.

S PHT TRIN CA GY M HI SC NGY NAY

Nm 1996, trong mt cun sch v thng tin ca U ban gy m hc M(the American Board of Anesthesiology) nh ngha gy m hc l vic gii quyt s hnh ngh y hc khng b gii hn l:

nh gi, hi chn v chun b bnh nhn gy m.

Chun b y v v cm i vi au trong cc th thut m x, sn khoa, u tr v chn on, cng nh chm sc cc bnh nhn b cc tc ng nh vy.

Theo di v phc hi s n nh ni mi trong sut thi k phu thut, cng nh s n nh ni mi trong nhng chn thng v bnh him ngho(hoc ni cch khc l nhng bnh nhn nng) Chn on v iu tr nhng hi chng au.

Qun l v lm sng v ging dy v nh gi s thc hin ca cc nhn vin y t v lm sng trong gy m, hi sc ho hp v hi sc tng cng.

Ch o hng dn vic nghin cu khoa hc mc khoa hc c bn v lm sng gii thch v ci thin vic chm sc bnh nhn.

Phi hp v hnh chnh trong bnh vin, cc trng y v cc c s bnh nhn thm ngoi tr cn thit cho s thc hin y cc nhim v ny.

Cc phng php gy m

Ngy nay, gy m hi sc pht trin thnh mt ngnh hon chnh, nn khng th tho mn cc kin

thc v gy m hi sc cho hc vin trong mt vi gi. V vy, chng ti chn mt vn m trong thc t cc bc s khng chuyn khoa cn bit. Vn cc phng php gy m, y chng ti cp mt cch khi qut khng i vo l lun cng nh chi tit k thut, bi v mt thc t hng ngy l cc thy thuc s kh phn bit tng trng hp v cc nh gy m hi sc thng phi hp cc phng php trong gy m nh: gy m h hp+gy m tnh mch, gy m mask h, h thng h, kn li c c gy m vng kn, gy m+gy t

V d:

Nu gy m bng Ete n thun th phi ch n giai on III3 th c bng mi gin ht m bng, vi phng php gy m phi hp c thuc gin c ngi ta c th gy m nng hn( giai on III1).

Gy m bng Ete n thun c bit khi bnh nhn ngng th( giai on III4) l nguy him sang thi k nhim c, nhng phng php gay m phi hp ngi ta dng h hp ch huy cho bnh nhn trong qu trnh m th cng ch cn giai on III1.

Mt khc, khi gy m n thun n lc huyt p h cng l sang thi k nhim c. Vi phng php gy m phi hp ngi ta c th h huyt p ch huy bng thuc m vn gi cho bnh nhn khng nguy him, chy mu khi m, n cui cuc m ngi ta li nng huyt p bnh nhn ln-m iu khng phi l du hiu ng c thuc.

Phn loi phng php gy m theo ng vo ca thuc

Phung php gy m h hp.

Phng php ny thng dng vi cc thuc m th kh(N2O, Cyclopropan) hoc thuc m bc hi (Ete, cloroform, Halothane, Isofluran,). Cc thuc m ny qua ng h hp( do bnh nhn t ht hoc a vo qua my gy m) ri mi khuych tn vo mu ti thn kinh trung ng lm m. Phn ln thc m h hp b thi tr theo ng h hp, mt phn nh tri qua thoi bin sinh hc gan v thi theo ng nc tiu.

Nng gy m tu thuc tng loi thuc. V d: Ete cn m 5%, Halothane 0.753%. Vi cc thuc gy m mnh ta c th iu khin m d dng bng cch thay i nng .

Vi phng php gy m ny ngy nay ngi ta thng gy m ni kh qun nn c th nm chc c ng h hp ca bnh nhn h hp ch huy v c th ko di cuc m nn to iu kin cho cc phu thut ko di.

Tuy nhin, phng php ny c mt s nhc im l:

Mt s thuc c th gy chy n khi c tia la in v oxy.

Thuc m bay ra ngoi gy lng ph, nhim c cho nhn vin y t.

mt s bnh nhn c bnh ng h hp th tc dng ca thuc b hn ch, c thuc gy tng tit m di(Ete)

Phng php gy m tnh mch:

Phng php ny thng dng vi cc thuc gy m v cc thuc phi hp nh thuc gy gin c, thuc gim au.

Ngi ta c th gy m tnh mch n thun, gy m tnh mch+gin c v h hp ch huy hoc gy m tnh mch phi hp vi gy m h hp, tu theo yu cu iu tr.

V d:

Nu cuc m ngn, khng i hi gin c, khng vo cc c quan nguy him ngi ta c th dng. Khi m bng Thiopental 5mg/kg( hoc Ktamin 2mg/kg).

Phi hp cc thuc gim au h morphin hoc cc thuc Neurolep tanalgesie.

Phng php ny c nhng u im: Phng tin cn dng t.

Khng gy chy n.

Khng gy c cho ngi xung quanh. Nhng cng c mt s nhc im:

Bnh nhn t th nu khng c kinh nghim s bnh nhn thiu O2. Gin c khng .

Ch :

Hin nay, ngi ta khng dng gy m tnh mch n thun bng Thiopental m v Thiopental khng c tc dng gim au.

Trong trng hp cn gin c th ngi ta gy m tnh mch +thuc gin c, t ni kh qun +h hp ch huy.

Phng php gy m trc trng:

Hin nay, t dng v khng hn g cc phng php khc. Tr mt s trng hp c bit ngi ta dng lm gy m c s cho tr em.

Phn loi gy m theo phng php loi tr kh CO2 trong khi th ra ca bnh nhn

Trong qu trnh gy m-hi sc vic ng qu mc CO2 trong c th(u thn) v vic loi tr qu mc CO2 gy gim CO2 trong c th(nhc thn) u nh hng khng tt cho chc nng sng ca bnh nhn. S trao i CO2 nh hng trc tip n hot ng ca tim, phi, no, thn

Trong gy m c rt nhiu nguyn nhn a n s thay i CO2 trong mu bnh nhn l do cu to ca my m, k thut s dng v kinh nghim ca ngi gy m.

Da theo kh nng loi tr CO2 m ngi ta a ra cc phng php gy m sau: Phng php gy m h hon ton(phng php mask h)

phng php ny, bnh nhn t ht vo thuc m cng vi khng kh qua mt n( mask - schimmelbush)- thng dng vi cc thuc m bc hi(Ete-Halothane)

C th cho thm Oxy v hn hp kh th vo bng cch cho 1 sonde oxy vo mt n.

phng php ny bnh nhn khng ht li hi th ca mnh nn khng ht phi CO2 v vy khng b ng CO2u im : n gin. An ton.

thch hp trong gy m cho tr em.

Kh gy u thn, khng c sc cn ca my th. Nhc im:

M khng u, mt nhit, mt m. Tn thuc.

D gy chy n.

c vi ngi xung quanh. Phng php na h

Phng php ny thng dng vi van ch T v van khng ht tr li(Ruben, Erumin)

Do cu to ca van khi th ra ngoi ri bnh nhn ch ht li 1 phn rt nh CO2 trong kh th ca mnh, m ngi ta cho php chp nhn c.

Phng php kn:

Trong phng php ny do cu to ca h thng m nn lng CO2 bnh nhn ht tr li c cao hn v vy ngi ta lm mt van th ra gn ming ca bnh nhn khi th ra mt phn ln hi th ( ch yu l CO2 ) bay ra ngoi. Tuy nhin, nu van th ra khng ng hoc k thut khng tt cng c th gy ri lon trao i CO2.

Phng php gy m kn hon ton:

Trong phng php ny, ngi ta c th dng 2 loi my: My ti-lui hoc h thng vng kn. Khi dng h thng kn ny ngi ta phi dng k thut hp th CO2 bng vi Soda.

u im:

V l vng kn nn thuc khng bay ratit kim thuc, O2. Gi c nhit , m.

Khng gy chy n.

Khng c cho ngi xung quanh. Nhc im:

D gy ng CO2 (nu vi Soda hng d nguy him). Bi vo ng h hp ca bnh nhn.

Triu chng hc gy m bng ete n thun Guedel 1920

Mc d ngy nay ngi ta hu nh khng s dng ete n thun gy m, v vic nhiu loi thuc gy m mi c nhng tnh cht khc khng cn in hnh na nhng triu chng hc gy m bng Ete n thun ca Guedel vn l c s ngi gy m iu khin cuc m- Theo Guedel th triu chng gy m ny chia lm 4 thi k:

Thi k I gim au:

Thi k ny ko di khong 1-3 pht do thuc bt u c ch lp v no. Cc du hiu theo di gn nh bnh thng.

H hp: Th bng v ngc tng i u.

ng t: Co va phi, nhn cu c ng t ch.

Phn x mi mt, gic mc, da mng bng (+), hng (). Mch c hi nhanh, huyt p tng.

p dng: Nh rng, nn sai khp, nn xng gy. Thi k II:

Thi k ny ko di hay ngn tu thuc vo tin m tt hay khng tt, k thut gy m v c a ca bnh nhn.

Lc ny, v bn cu i no b c ch, cc trung tm di v thot c ch khng cn c iu ho v kim ch ca bn cu i no.

Cc du hiu u ri lon.

H hp-th nhanh khng u. ng t co nh hn.

Nhn cu c ng t ch.

Cc phn x: Mi mt,gic mc, da mng bng, hng u(+). Mch nhanh, huyt p tng.

Thi k ny cm khng c phu thut. Ni chung, cn trnh thi k ny, nu xy ra thi khng ko di.

Thi k III: thi k phu thut chia lm 4 giai on

Giai on III1: M nng chnh thc. H hp: Th u n( th my).

ng t co nh va phi, nhn cu c ng t ch.

Phn x: Mi mt, da mng bng, hng cn (+), phn x gic mc mt(-). Mch v huyt p tr li bnh thng.

C nhai lit lm cho hm di tr(gi l du hiu ri hm).

p dng: C th m lng ngc, ct sng, bu c, bng quang, nn xng, m thot v. Giai on III2: M su chnh thc

Th nhanh hn v tn s.

ng t co nh ng yn-gic mc kh.

Cn phn x mi mt v mng bn(cc phn x khc mt). Mch, huyt p bnh thng.

Lit thn c chi.

p dng: C th m cc khp, m bng. Giai on III: tin nhim c

H hp: th nhanh nng.

ng t gin-mt phn x nh sng. Nhn cu ng yn ko vo trong. Cc phn x khc mt.

p dng: C th ni xoay thai.

Giai on III4: Nhim c phi cp cu. ng t gin to-mt cc phn x.

Lit c lin sn v c honh ngng th. Mch nhanh nh, huyt p thp.

Thi k IV: Thi k nhim c(lit tu) Lit c honh, ngng th.

Mch khng bt c, huyt p khng o cngng tim. T vong.

CC BIN CHNG GY M

T n gin n phc tp cc bin chng ca gy m, gy t cng rt nguy him nu nh khng hiu bit v chuyn ngnh ny, n c cc nh gy m hi sc rt quan tm tm cch hiu bit v hn ch. Mc d rt kh o chnh xc cc tai bin gy m, nhng ngi ta thy u tin l do cc bnh vn c ca bnh nhn, ri ti th thut ngoi khoa v n s iu khin gy m. Nhiu nghin cu chng minh r rng nh hng nguy him trc m l do cc bnh trc m ca bnh nhn v ri l cc th thut ngoi khoa.

Ngi ta thy t vong l im cui cng r nht nhng t vong trc m l rt him. Ngi ta cng tin hnh hng lot cc nghin cu nhm thu c kt lun c ngha thng k. Nhng do s lo ngi m php y nn gy cn tr vic bo co chnh xc cc s liu.

T l cht c th quy ch yu cho gy m l: 1-2/3000 tri qua gy m nhng nm 1960, cho n nay gim xung cn 1-2/200000. Tuy nhin, t l ny c th thay i nhng nc khc nhau, trong cc iu kin khc nhau.

Cc bin chng gy m c th xy ra trong bt k giai on no cuc gy m l cc giai on tin m, khi m, duy tr m, thot m(hi tnh) v sau m. mi giai on c nhng bin chng c trng ring. y chng ti ch nhn mnh vo cc bin chng v h hp v tun hon l cc chc nng sinh tn nhy cm nht khi gy m.

Giai on tin m

Gim h hp

Nguyn nhn: Do cc thuc gy m c tc dng c ch h hp, nht l cc nha phin. Ngi gi v tr em d mn cm vi cc thuc ny.

Triu chng: Gim h hp v tn s v bin .

X tr: Cho th oxy, h hp nhn to, nu cn t ni kh qun, cho thuc kch thch h hp. Tru tim mch:

Nguyn nhn: Hay gp ngi mt nc, mt in gii nng, ngi bnh thiu m dng ko di. c bit l khi tin m bng cc thuc phong b hch thn kinh giao cm(Phenothiazin) d tru tim mch khi thay i t th.

Triu chng: Mch nhanh nh, huyt p h. X tr: Truyn dch, tr tim, th oxy.

Ch : Khi di chuyn bnh nhn c tin m bng thuc phong b hch thn kinh phi nh nhng, lun gi t th nm ngang.

Giai on khi m

Ngng th:

Nguyn nhn: Tim thuc m tnh mch nng cao, tim nhanh, do thuc gin c, bnh nhn nn th lu do khng chu c mi thuc.

Triu chng: Ngng th, c th tm ti, tru tim mch.

X tr v phng: X tr theo cn nguyn, h hp nhn to(bng Ambu +mask, my th). Ngt:

Do tc ng h hp trn bi m ri tit nhiu, co tht thanh, kh ph qun, tt li vo thanh mn, nn, mu, d vt.

Triu chng: Kh th, tm ti.

X tr: Gii quyt nguyn nhn, khai thng ng h hp, h hp h tr hoc ch huy. Tt huyt p: Do b dch khng hoc do tc dng ca mt s thuc m.

Mch chm, mch nhanh. Ngng tim.

Nn.

Nguyn nhn: D dy ng thc n, thng gp khi m cp cu(tc rut, vim phc mc).

phng: t sonde ht d dy cho tt c cc bnh nhn m cp cu, nht l tr em, ch gy m khi bnh nhn nhn n qu 6 gi, nhn ung nc trong qu 3 gi.

X tr: Nghing u bnh nhn, ht sch, rt ph qun nu c tro ngc. Giai on duy tr m:

Thiu oxy

Nguyn nhn: Cc nguyn nhn gy cn tr hoc tc ng h hp trn, h hp nhn to khng tt, vi

Sonde hng khi gy m bng h thng kn, gy m bng N2O 80%, oxy 20% d thiu oxy. Triu chng: Tu theo mc c th tm ti, huyt p ti a v ti thiu kt.

X tr: Tu cn nguyn, h hp nhn to tt. Tha CO2(u thn)

Nguyn nhn: Nh thiu oxy.

Triu chng: Huyt p ti a tng, huyt p ti thiu gim, mch nhanh, mt , v m hi. X tr: Gii quyt nguyn nhn, tng thng kh thi CO2.

Ngng tim

Nguyn nhn: Nhim c thuc m, cc phn x hay gp tron phu thut lng ngc, kch thch thn kinh

X.

Yu t thun li: Thiu oxy, tha CO2.

Triu chng: Mch c, mch bn khng bt c, nghe tim khng thy ting tim.

X tr: Bp tim ngoi lng ngc, hoc bp tim trong lng ngc(khi m ngc), truyn dch, dng thuc tr tim.

Mch nhanh, mch chm: X tr theo nguyn nhn. Nc

Nguyn nhn: Do kch thch dy X v thn kinh hoanh, d dy cng, u thn, li ko khi phu thut. X tr: X tr theo nguyn nhn, ht d dy, tng thng kh, cho gin c, atropin.

H thn nhit:

Do nhit phng m thp, vng m rng, phi by cc ph tng, truyn dch mu lnh.

phng v x tr: nhit phng m 25o, m, dng chn in, p gc m ln rut, truyn dch m, mu m.

Nu c h thn nhit: m, th oxy, cho an thn. Thot m:

Nn: Sau khi gy m do tc dng ca thuc m cn hay gy nn hoc do ht dch d dy khng ht. phng l chnh: Ht d dy, t u nghing, theo di cht ch.

Tc ng h hp trn:

Tt li, li vo thanh mn(hay gp ngi gi, rng rng, bo, tr em). phng t t th thch hp, t Canuyn Mayo.

Tru tim mch: c th do:

Tha CO2 giai on sau gy m. Mt mu do b cha .

Di chuyn khng nh nhng. phng l chnh.

Sau m

Vim xp phi: Hay gp ngi gi v tr em.

St cao xanh xm(St c tnh): Hay gp tr em, ngi c tin s bn thn v gia nh c bnh c. Sau m st cao 40-41oC, tm ti, co git, tng trng lc c, kali mu cao, d t vong.

phng: Khng tng nhit khi gy m, nu dng thuc m h Halogene cng thuc gin c kh

th v atropin cn theo di cht ch.

iu tr: An thn, h nhit, chng co git, th oxy nu cn th h hp nhn to. Thuc dantroleme l thuc c hiu tuy nhin gi thnh t v Vit Nam cha c.

Cc thuc gy t v bin chng gy t

Phn loi thuc t:

Chia lm 2 nhm chnh

Thin nhin: Cocaine.

Tng hp: Chia lm 3 nhm.

Nhm Hydroxy : i din l Benzocain(1900). Nhm ester: Chia lm 4 nhm

Ester ca acid benzoic: Pipercain(Mytycaine). Meprilcaine(Oracain). Isobucaine(Kincaine).

Ester ca acid para amino benzoic: Novocaine(procaine). Tetracaine(pontocaine). Nonocaine(butethemine). Ravocaine(propoxycaine). Nesacaine(2 chloroprocaine).

Ester ca acid meta amino benzoic: Unacaine(Metabutathamine). Primacaine.

Ester ca acid ethoxy benzoic: Intracaine(diethoxyne).

Nhm linh tinh: Nhm Quinolinel: Dibucaine(Nupercaine) Percaine.

Nhm amid:

Xylocaine(Lidocaine, lignocaine). Mepivacaine(carbocaine). Prilocaine(Dyncaine). Bupivacaine(Marcaine).

Nhm Cylaine.

Cc bin chng do thuc t: Nhim c thuc t:

Nguyn nhn: Do liu cao tim vo mch mu, thuc c ch thn kinh trung ng lm trung tm di v thot c ch gy co git. nhng ngi lo u, nht nht, thn kinh d b kch thch th tai bin d xy ra v vy cn c thuc an thn trc khi gy t.

Phn ng ca c th i vi thuc t tu thuc tng ngi v ph thuc vo: Liu lng thuc t.

m thuc t.

Tnh cht ca thuc(nhm ester).

iu kin ton thn v yu t tinh thn( nhy cm ca bnh nhn).

thm ht vo mu. Tc tim.

Kh nng v tc phn hu ca thuc. Biu hin lm sng:

Lc u c triu chng kch thch thn kinh trung ng. Ni nhiu, s hi, kch thch, li c b tanh.

Mch tng, huyt p tng(do lc u kch thch). Sau l c ch thn kinh trung ng.

Co git(do c ch v).

Mch chm, yu (do c ch dn truyn trong tim v gim co bp c tim). Huyt p gim( do gin mch v gim co bp c tim).

Ngp ng hoc ng(tri gic gim).

Nng c th ri lon h hp hoc ngng th. Bun nn hoc nn.

C khi triu chng ng c xy ra nhanh qu khng c triu chng bo hiu. X tr chung:

An thn: Seduxen 0,2 mg/kg tim tnh mach.

Thiopental 1,25%(5mg/kg cn nng) tim chm tnh mch. H hp h tr vi oxy.

Nu co git cho gin c-t ni kh qun h hp nhn to.

Hi sc tun hon bng dch truyn, nu cn cho CaCl2, Ephedrin hoc Adrenaline. X tr ring:

Nu thuc t loi prilocaine(eitanest) cn cho Pneumethylen 10% x 10ml tim tnh mch. Phng nga: theo nhng nguyn tc sau:

Chun b tm l v tinh thn cho bnh nhn. Trong tin m dng Seduxen, Bacbituric. Cho thm thuc co mch vo thuc t.

Dng lng thuc t ti thiu m t c hiu qu t. Dng m thuc ti thiu m t c hiu qu t. Tim rt chm v theo di bnh nh.

Trc khi tim bao gi cng rt pittong xem c vo mch mu khng. Chn thuc thch hp.

c ng: Trc khi chn on l c ng phi loi tr nhim c.

Cc triu chng t ngt, rm r khi mi tim rt t thuc, bnh nhn co git, mt tri gic, mt ti, mch chm, huyt p tt.

X tr: Nh nhim c, corticoit(100-200mg TM). D ng-phn v: Chim 15 khi gy t.

Khi gy t bnh nhn ln cn hen, ph, vim mi, ni mn st, nu d ng mnh c th tt huyt p-Hay xy ra trn c a d ng.

C th xy ra mun sau khi gy t 12-24 gi(thng l ph).

X tr: Dng khng Histamin, corticoit, c th dng Adrenalin nh di li. Bin chng do thuc co mch:

Ph thuc phn ng ca tng bnh nhn.

Sau khi gy t: Bnh nhn hi hp nh trng ngc, s hi, lo lng vt v, nhc u, mch nhanh huyt p tngch yu phng ngac hn l iu tr: cho t thuc co mch vo thuc t, thng dng t l

1/2000001/400000.

Phn ng ti ch ca dung dch thuc t: Nhim trng.

Kch thch ti ch do thuc khng ng trng, qu hn, pH thpti vng gy t nng rt nh bng. khng ti ch gim, vt m lu lnh do nui dng km.

Cc k thut gy t:

Gy t ti ch c gii thiu ln u tin trong thc hnh nm 1884 bi Koller. T n nay nhiu k thut gy t c nghin cu v ci tin khng ngng. N tr thnh mt trong cc phng php v cm trong ngoi khoa, hn th na n cn c tc dng gim au sau m v mn tnh.

Cc k thut gy t c th c chia ra nh sau: Gy t b mt.

Gy t ti ch-gy t lp. Gy t vng.

Gy t trong xng. Gy t tnh mch.

Gy t ngoi mng cng(NMC), gy t NMC qua khe xng cng. Gy t tu sng.

Gy t cc thn thn kinh.

Cc thuc t thng dng gy t:

Cc ester ca acid para amino benzoic: Novocaine, tetracaine(pontocaine).

Nhm c amide: Xylocaine(lignocaine, lydocaine), trong h amide cn c Bupivacaine

(Marcaine), Mepivacaine.

Gy t ti ch v gy t tng lp: nh ngha:

Gy t ti ch l bm thuc t ngay vo trong vng nh m, thuc t ngm n u th t n . N khc vi gy t b mt chn khng nhng lm t ngn thn kinh, m t c nng v su.

Gy t tng lp cng l mt loi gy t ti ch nhng khng phi chi t mt lp no , m ln lt t t nng n su v gy t tt c cc lp m trong su.

Phng php Visnhepski l phng php gy t tng lp thng dng. Nguyn tc gy t ca Visnhepski

Mi tim i trc mi dao. i tng lp t nng n su.

Li dng s n hi ca cn, mc y thuc i xa. Tn trng thi gian tc dng v lan to ca thuc t. Dung dch Visnhepski:

Novocaine 2,5g. NaCl 5gr.

KCl 0,075g. Adrenalin 0,005g. Nc ct va 1 lt.

Ta thy trong dung dch ny c mt s cht in gii n tng i ging dch gian bo nn thuc

khng kch thch ti ch, n c th tim mt khi lng ln. Ngoi ra c th dng cc thuc t cc nng khc nhau: Xylocaine 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 5%...

Novocaine 0,25%, 0,5%, 1%... Marcaine 0,25%, 0,5%...

Ch nh:

m phn mm.

m mt s bnh hm mt, thot v bn, thot v i Kyst di da, cc phu thut ngn chn, tay, nh rng, tit niu, tai mi hng, mt.

nn xng.

Ch nh tng i: Dng gy t trong:

Phu thut bng( v i hi co ko, mm c). Mt s phu thut ln.

Chng ch nh:

Bnh nhn khng chu c hay d ng vi thuc t.

Tc dng vo vng nhim trng(v tc dng thp v a vi khun i xa). C hoi th sinh hi.

Gy t vng-gy t m ri thn kinh cnh tay:

Gii phu: m ri thn kinh cnh tay c cu to bi nhnh nguyn pht t C5C8 v D1 (T1). Ngoi ra cn c nhnh D2, 3 i khi D4.

m ri thn kinh cnh tay i gia c bc thang gia v c bc thang trc ri vt qua mt trn xng sn I, di xng n i vo nh nch.

m ri thn kinh cnh tay nm trong bao nch v c lin quan n ng v tnh mch di n. Lc u trn sau ngoi ng v tnh mch di n.

Ch nh gy t:

m, ct on chi trn.

nn khp vai, khp khuu. Chng ch nh:

Vng chc kim b vim nhim hoc ung th. K thut:

V chun b bnh nhn: nh phn chun b.

C 4 ng chnh vo m ri thn kinh cnh tay gy t: ng cnh sng(Kappis).

ng trn xng n(Kulen Kampf).

Phng php gy t qua ng trn xng n.

bnh nhn nm nga, tay xui theo thn, u quay sang bn i din, k vai bn nh chc kim gy t.

im chc kim: L im 1 cm ngoi im gia xng n ct 1 ng trn xung n 1cm-hoc gc to bi tnh mch c nng v b trn xng n.

Kim tim bao gi cng phi lp vi bm tim c thuc t. Chc kim vo b trn xng sng 1. Khi gp b trn xng sn 1, nhc kim ln khong 0,5 cm. Rt nh pittng, nu khng c mu th bm thuc. Thng tc dng t khong 15-20 pht sau khi bm thuc.

Thuc t v liu lng:

Xylocaine 25 :6-8mg/kg trng lng. Marcaine 0.5%: 1-2mg/kg trng lng.

Thi gian tc dng ca thuc t 1 liu u khong 60 pht n 90 pht. Mun ko di thm thi gian t nhiu, tim liu cch qung.

Bin chng:

Chc kim vo mch mu, tim thuc liu cao s gy ng c. Thuc t ngm vo khoang ngoi mng cng c gy lit h hp. Trn kh mng phi.

Lit thn kinh(thng l hi phc). Gy t trong xng:

C s l lun ca thc nghim:

Khi garo chi ri tim xanh Methylen vo u xng xp thy xanh Methylen thm c ra phn mm v da. Ngi ta thy rng sau khi tim thng theo cc tnh mch su ra ngoi xng ri i v pha gc chi v t s lan to ra cc phn mm nng. Thi gian t lc tim n khi thuc ra phn mm khong 3 pht.

Phng tin gy t:

Bm tim 20ml, kim gy t trong xng di 6 cm, ng knh 1mm,c nng thng chc qua xng cng.

Garo.

Chn ni t garo cn ch t pha trn ch m, vng c nhiu c, trn cai xng nh chc kim. Chn ni chc kim gy t.

Chi trn

Li cu xng cnh tay. Mm khuu.

Mm di xng quay v pha mu tay. Mm di xng tr.

u cc xng t bn tay. Chi di

Li cu xng i.

Hai mt c(mt c ngoi hay dng).

u trn xng chy(mm chy trong l tt nht). Xng gt(mt ngoi).

u xng t bn th nht.

Lng thuc t: Vi dung dch Visnhepski, Novacaine 0,25%. Chi trn

Bn v c tay:50-70ml. Cng tay: 80-100ml. Khuu tay: 60-80ml. Chi di

Bn v c chn: 70-90ml

u gi: 80-100ml

i: 150-200ml.

Vi xylocain ch nn dng khong 5mg/kg trn lng c th.

Bin chng:

Nhim c thuc t(do garo khng cht, tho garo nhanh). Lit chi tm thi do garo, but ch garo.

Ch nh:

Cc phu thut cch gc chi 10cm. Bnh nhn trn 5 tui.

Phu thut ngn di 1 gi. Gy t tnh mch:

V bn cht gy t tnh mch ging gy t trong xng nhng cn kim gy t tnh mch, tt nht lun polyten ri qun garo p dn mu.

Chn ni t garo pha trn ch m v hng gc chi t garo dn p mu v gc chi-ri mi t garo lu trong qu trnh m.

Chn tnh mch pha ngn chi, tim hoc lun polyten. Thuc dng:

Dung dch Visnhepski, Novocaine 0,25%. Xylocaine 0,25%, 0,5% hoc 1%.

Liu lng: Tu thuc v tr garo v d vi dung dchVisnhepski. Chi trn:

Nu garo 1/3 gia cnh tay: 120ml.

1/3 gia cng tay: 5060ml

Chi di:

Garo 1/3 di cng chn: 120-150ml. Garo 1/3 di i: 150-200ml.

Garo 1/3 gia i:200-250ml. Vi Xylocaine 0,25%:

Chi trn: 80-100ml. Chi di: 160-200ml.

Thc t vi chi trn nu garo 1/3 di cng tay c th dng dung dch Xylocaine 2%x2015ml

Ch : Cc tnh mch c ng knh nh hn 2mm khng c van, tnh mch ln hn c van, khi bm thuc p lc mnh s thng c van, lc bnh nhn s hi chong vng(do phn x).

Bin chng: Nh gy t trong xng.

Ch nh: m cc chi vi thi gian ngn(1 gi).

Kt lun: Vic gy m v gy t vng m i hi phi nh gi chnh xc tnh trng bnh nhn c ch nh thch hp. c bit cn ch khi bnh nhn tnh trng st nng, l ngi gi, tr em v ngi c bnh phi hp.

Gy t b mt Gy t b mt da: Thuc dng:

Xylocaine: 2%, 5%, 10%. Dicaine: 1%.

Thiocaine: 1%. Percaine: 0,02%. Carcaine: 0,25-0,5%.

Citanest : 4%. Cocaine: 2%.

Dung dch Bonin gm: (lng nh nhau) Cocain

Acid phenic. Metol

Cch dng:

Dng bng tm thuc t thm ln b mt nim mc. Phun thnh bi(gy t t ni kh qun).

Nh git(mt).

Bin chng: Ch yu l ng c thuc t. Gy t cc dy thn kinh:

Thc t l mt phng php gy t vng nhng c chn lc vp tng vng chi phi ca cc dy thn: Chi trn

Thn kinh quay. Thn kinh tr. Chi di

Thn kinh i. Thn kinh hng to.

Gy t ngoi mng cng. nh ngha:

Gy t ngoi mng cng(NMC) l a thuc t vo khoang NMC lm t cc r TK tu sng qua n, t gy t cc vng ngoi bin ph thuc cc dy TK ny(v vy thc cht l gy t vng).

Gii phu khoang NMC:

T da vo khoang NMC phi qua cc lp: da, t chc di da, dy chng sau gai, dy chng lin gai, dy chng vng, khoang NMC.

Qua mi lp u gp sc cn khc nhau, nht l da ri n dy chng vng.

Khoang NMC nm gia dy chng vng v mng cng t l chm n khe xng cng. Mng cng tn cng t cng 2 nhng khoang NMC tn cng khe xng cng cch nh xng ct 5 cm.

Th tch khoang NMC=115-275 ml(ngi ln). mt s bnh nhn l chm mng cng khng inh hon ton nn khoang NMC tu sng thng vi khoang NMC trn no.

Chun b bnh nhn:

Khm k bnh nhn: Ct sng, t sng, mch, huyt p(HA90 mmHg khng nn gy t NMC). V sinh ton thn: c bit vng lng ch nh chc kim.

Nhn n, ung nh cc phu thut khc. Chun b bnh nhn v tinh thn.

Chun b v thuc:

Ti hm trc v sng hm m nn cho Gacdenal.

Tin t: Atropin 0,01mg/kg cn nng, Dimedrol 0,05mg/kg cn nng. Ch nh:

Phu thut di c honh nhng ngoi bng: tit niu, ph khoa, y chu, chi di. M cc c quan trong bng(ch tng i).

Phu thut lng ngc(khng tt lm). Gy t NMC+gin c+h hp nhn to.

Phu thut u, c, chi trn(khng nn lm). Chng ch nh:

Nhim trng da vng lng. Nhim khun huyt.

Huyt p ti a90 mmHg.

Mch 50 tui: c 5 tui bt 2ml. Pontocaine 5%: ngi ln 10-15ml.

C th dng: Pontocaine 5% + Gelatin 5% + Adrenalin 1/100000 vi liu lng nh trn c th t 6 ting.

Ch : Khi ht thi gian t tuyt i nu phu thut cn co ko nhiu nn b sung thm bng cc thuc gim au trung ng th thi gian t c th ko di (90-120 pht).

Bupivacaine(Marcaine): 1,5-2mg/kg. Tai bin:

a thuc t vo khoang di nhn: Do chc thng mng cng, d dng nn cng kim nh nc no tu khng ra, lun polyten thng mng cng.

Lm sng:

Sm nht bnh nhn ngng th hon ton mi mt ti nht. Mt tri gic hon ton.

Mch khng bt c, huyt p khng o c. X tr:

H hp nhn to vi O2 ngay. Nu HA 2 nm khng phc hi.

Nc: Khi m hoc hu phu do cng ph giao cm hoc d dy y hikch thch c hoanhg. B i: t sonde 1-3 ngy s ht.

Vim mng no tu:

Do bnh nhn c nhim trng. Do th thut khng v trung

Thng ng mch hoc tnh mch nh: Khi chc kim hoc lun polyten s c mu chy ra x tr: li kim li, bm ra n khi dch trong, ch mt lc ri bm thuc t, nu khng c chuyn phng php khc.

t polyten trong mng cng: Do rt ngc polyten.

u im:

T tt, t su.

Vng m t chy mukh sch.

Bnh nhn tnh c th bo bnh nh phi hp vi phu thut vin, d pht hin tai bin(do thuc, truyn mu).

Rut nm im khi m, nhu ng rut tr li nhanh. Hu phu nh nhng.

Khng c cho gan, thn(bnh tim, bnh gan, Ure huyt cao c th gy t NMC). bnh nhn cao huyt p c th dng liu nh ri rc.

Thun tin cho cng tc lu ng.

Nhc im: K thut kh.

To ra nhng vng t khng cn thit. Bnh nhn scn cho tin m nh.

i hi thn trng khi di chuyn bnh nhn. Gy tt huyt p.

Liu lng thuc t cao(4 ln t tu sngd nhim c, tn thuc). Cn cm gic ng chm.

Khng c ch ht cm gic bng(khi m thp li ko rut tha bnh nhn tc vng thng v). Cm gic tc khng ht(chn meche, gc bnh nhn kh chu).

Gy t tu sng

Mt vi im v sinh l: Khi chc d tu sng:

p lc nc no tu b h do

Mt s nc no tu(NNT) b chy ra ngoi.

Mng cng n hi km, nn khi rt kim ra n khng bt kn l lm cho NNT ra khoang NMC. Bnh thng p lc NNT l 12cm H2O,

p lc NNT h nhiu hay t do

Lng NNT b mt.

L chc kim to hay b.

Chnh lch p lc gia khoang NMC v khoang di nhn. Phn ng ca c th khi b mt mt lng NNT:

Nu phn ng ca m ri nhn km, thi gian hi phc lu. Nu m ri nhn b kch thch s tng tit lm tng p lc s.

ng tc chc d t nhiu gy ra xung huyt mng cng(gy nhc u). Hin tng khuych tn ca thuc ph thuc cc yu t sau:

Quy lut chung ca 2 cht lng khi ho vo nhau: 37OC thuc khuych tn nhiu nht.

S lng nc no tu(nhiukhuych tn km). m thuc(caokhuych tn tng).

T trng thuc(t trng NNT 1,003-1,009).

Ch : Khi bnh nhn nm ngang hon ton im cao nht ca ct sng m thuc t t trng thp ng li l L3, im thp nht m thuc t t trng thp ng li l D5.

nh hng ca gy t tu sng:

Mt phn nh thuc t ngm vo tu sng nhng s lng ny khng ct ngang tu sng v mt sinh l .

Thuc t ngm vo cc r TK t ch xut pht n l lin t.

Kt qu gy t s c ch TK giao cm, ph giao cm, vn ng v mt phn x tu sng b phong b. Chun b bnh nhn:

Nh gy t NMC. Phng tin:

Ging nh gy t NMC, nhng khc l cn kim nh, cng, mi nhn(thng dng s 24,25,26) v nh t gy thot dch no tu v tn thng mng cngt nhc u).

Thuc t(nu pha thm vi Adrenalin 1/200000 thi gian t tng gp ri).

Novocaine: 5% T trng 1,010x2ml Tc dng 90Percaine:5%1,0016x1ml2-4h

Pentocaine:1%1,007x1,6ml.90-120

Xylocaine:5%1,007x2ml.120.

1%1,007x5ml60-90.

Marcaine(Bupivacaine): 0,5%- 0,25-0,3mg/kg, ch i vi ngi Vit Nam khng c qu 15 mg.

Ngoi ra cn dng Dolacgan gy t tu sng, liu lng 1mg1,4mg/kg.(tu kinh nghim tng ngi lm, thng dng 1,2mg/kg.

K thut:

T th bnh nhn: Nh gy t NMC.

V trng, st trng v xc nh t sng: nh gy t NMC.

Chc d tu sng: n khi c nc no tu chy ra th bm thuc t-cng c th gy t lin tc( lun polyten), lc liu sau bng 2/3 liu u, Vit Nam cha nn lm v khng phng tin.

Lm sng hin tng t v phn x:

Sau khi tim thuc t vi pht bnh nhn t ngay. Nu t thp bnh nhn c cm gic kin b 2 chi di, mt cm gic, mt phn x gn bnh ch v phn x da bu.

Cm gic mt dn t tng sinh mn, vng xng cng ct, 2 mng-bu, m h, pha trn mt sau i, cng chn bn chn, mt trc trong i, h v, mt phn x da bng ri mt vn ng, su hn na s gin c trn.

Sau khi gy t vi pht s xut hin tt huyt p.

Sau khi tt huyt p s xut hin triu chng co mch b tr vng khng t nn mu sc, da khng hng ho.

Tai bin:

Nhn chung nh gy t ngoi mng cng: Tt huyt p, mch chm.

Thiu nng h hp. Bun nn, nn.

B i. Nhc u.

iu tr dng Pleu methylen 5% 2-3ml tim tnh mch 2-3 pht. Cafein: 0,25mg(Tm).

MgSO4 50g%x5ml.

Vit B1 50-100mg+Vit PP 100mg/24h.

Vim mng nolit thn kinh s do VMN, dnh mng no tu.

Tn thng tu do chn thng, chn p, dng thuc t hng gy lit. Ri lon c trn.

17 quy tc phng bin chng:

Chn kim nh cng(Gauge 24,25). Khi chc v bm thuc phi gi kim chc. Khng NNT chy ra nhiu qu.

Kim, bm tim, pittong phi va kht nhau(khng mt thuc). Khng bm thuc vo v ht ra nhiu ln.

B khi lng tun hon tt. Cho ngi oxy.

Nm vng t trng thuc t trc khi dng iu khin t. Trc khi bm thuc phi ht th.

Sn sng phng tin cp cu h hp v tun hon. Theo di st bnh nhn(h hp, huyt p,vng t).

Thay i t th bnh nhn nh, khi cn tc dng t nm ti ging 3-5h sau khi ht t. Tin t phi c Atropin.

Trong khi m khng nn bn chuyn nh hng n bnh nhn. Thuc v dng c phi v trng.

Kim tra thuc trc khi dng.

Khi m ni tng cn phong b thm thuc t. Ch nh: nh gy t NMC.

Chng ch nh: Nh gy t NMC. u im: Nh gy t NMC. Nhc im: Nh gy t NMC.

HI CHNG CHY MU TRONGKin thc:

Pht hin c cc th loi chy mu trong.

Xc nh bc u nguyn nhn chy mu trong.

X tr ng cc trng hp chy mu trong theo hon cnh c th. Thi :

Khng b st cc trng hp chy mu trong c bit biu triu chng lm sng ngho nn. K nng:

Lm c chc r v chc r bng c ra bng.

Lm c chc r mng phi(tm hi, tm mu trong mng phi).

Ch c trn phim hnh c dch mng phi, c hi mng phi, y lch trung tht. Ni dung:

nh ngha:

C mu trong bng.

Khng c vt thng thu bng. C mu trong khoang mng phi. Khng c mu chy ra ngoi.

Trn mu trong cc khoang t nhin, nhng mu khng chy ra ngoi. Trng hp trn dch mng tim khng gy hi chng chy mu nhng gy hi chng chn p tim cp.

Nguyn nhn

Chy mu trong bng

Do v(cc) tng c: do chn thng hoc do bnh l

Tng trong phc mc: gan , lch.

Tng ngoi phc mc+rch phc mc: thn.

Do tn thng mch mu: do chn thng hoc do bnh l. Thnh bng(khng tn thng ton b cc lp thnh bng). Mch mc treo, mc ni(cha ngoi t cung v).

Chy mu trong khoang mng phi: Do tn thng mch mu lin sn. Do tn thng nhu m phi.

Do tn thng mch mu trung tht v vo mng phi. Triu chng hc

Du hiu ton thn: sc mt mu. Du hiu c nng:

Lit rut c nng(chng bng) trong chy mu bng. Kh th trong chy mu khoang mng phi.

Du hiu thc th:

Chy mu trong bng: C dch trong bng:

Bnh nhn nm nga: g c vng c thp, i t th nm nghing vng c cng chuyn n ni thp.

Thm trc trng, m o, ti cng Douglas phng(c bit trong trng hp cha ngoi t cung v). Chc r bng:

Chc thng ti 4 im ni giao nhau ca cc ng phn chia vng bng hoc 2 im gia b ngoi

c thng to.

Nu chc thng khng thy mu, bm vo qua kim chc r 500ml huyt thanh mn ng trng(chc ra bng) sau ht ra.

Cn lu trnh nhm khi chc vo mch mu thnh bng. Cm ng phc mc.

Chy mu trong khoang mng phi:

C dch trong khoang mng phi(hi chng 3 gim: gim ph nang, gim rung thanh, gim g c). Chc r mng phi c mu khng ng.

Du hiu huyt hc:

HC, HST, Hematocrit.Du hiu hnh nh(Xquang, siu m). C dch trong bng.

C dch di honh(hnh ti hi, d dy b y thp xung, trong v lch). C dch rnh i trng thnh bng.

C dch trong mng phi. Cc th lm sng:

Th ti cp: tn thng mch mu ln thng cht trc khi vo vin. Th bnh thng.

Th n: c triu chng thiu mu nh, au bng nh. Chn on nh theo di din bin lm sng, chc r bng, hnh nh Xquang hoc siu m.

Th th pht hai th: thng do chn thng v gan hoc lch: th u c t mu di bao Glison ca gan hoc v lch cha c triu chng c mu trong bng, khi v bao mi th hin r.

Nguyn tc iu tr:

Ti tuyn huyn: Hi sc tt, ch chuyn ln tuyn trn khi tnh trng n nh, huyt p ti a trn 90 mmHg, di chuyn nh nhng c nhn vin v phng tin hi sc i km.

Nu tnh trng khng cho php mi tuyn trn v m. Ti tuyn c kh nng phu thut:

Vi trn mu bng, nguyn tc m phi kim tra ton b cc tng trong bng, mc d thy mt tn thng.

Vi trn mu mng ph, chc ht v theo di, nu dn th tip tc. Nu nng dn, mu ht ra khng ng th m x tr tu tn thng(khu phi, ct phi, khu cm mu mch lin sn, trung tht).

HI CHNG TC MT.MC TIU:Trnh by c mt s c im gii phu v sinh l c lin quan ti tc mt.

Trnh by c cch khm v pht hin cc triu chng lm sng, cn lm sng ca tc mt. Trnh by c cc triu chng chnh ca mt s nguyn nhn tc mt thng gp.

NI DUNG:Tc mt l tnh trng tc ng bi xut mt trong hay ngoi gan lm mt ngm vo mu, gy vng da v nim mc. Khi c tc mt vi khun s pht trin trong ng mt gy nhim khun ng mt. Vi khun c th xm nhp vo mu gy nhim khun mu, y l giai on rt nng ca tc mt, nguy c t vong cao. Tc mt lu ngy dn n x ho khong ca, gy x gan mt.

Cc nguyn nhn gy tc mt thng gp: Si ng mt

U u tu.

U vng bng Vater.

Ung th ng mt ( hay gp u vng rn gan, cn gi l u Klatskin)>

Mt s nguyn nhn khc: giun chui ng mt, bin chng gy cht hp hay tc ng mt sau phu thut ct ti mt, sau ct on d dy

Nhc li mt s c im gii phu v sinh l c lin quan vi tc mt c hc: ng mt gm 2 phn:

ng mt chnh bao gm ng mt trong v ngoi gan. ng mt ph gm c ti mt v ti mt.

Cc t bo gan t b Remark bi tit mt vo cc vi qun mt, ri vo cc mt qun khong ca ca tiu thu gan, cc ng ny tp trung li thnh cc ng ln hn to thnh ng mt ca cc h phn thu gan, ri phn thu gan v cc ng gan phi v ng gan tri, sau hp li rn gn to thnh ng gan chung. ng gan chung di chng 3 cm, i tn thnh ng mt ch (OMC) t ch vo ca c ti mt. Phn thp ca OMC chy sau u tu vo on II ca t trng, phn c trn y dy ln to thnh nh Vater. Trc khi vo t trng OMC v ng Wirsung c mt on chung gi l ng mt - tu di khong 0,5 1 cm.

Mt (c cc t bo gan bi tit ra) l mt cht lng trong sut mu vng, pH t 7 7,7, gm mui mt (tc dng nh tng ho lipid, hot ho lipase v kch thch bi tit mt), sc t mt (bilirubin - dng o thi ca Hb) v mt s cht khc nh in gii, cholesterol, phosphatase kim Ti ti mt 50 % lng mt c gan bi tit sau khi c c c bng cch hp thu li nc v cc cht khong c d tr y, khi c s kch thch bi tit mt ca thc n, dch mt c tng xung t trng tham gia qu trnh tiu ho.

p lc ng mt bnh thng thay i t 12 20 cmH2O, khi tng trn 25 cmH2O gy nguy c nhim khun ngc dng t ng mt vo mu v bch mch. Khi tng trn 30 cmH2O s lm t bo gan ngng bi tit mt.

Triu chng lm sng:

au bng:

V tr au thng xut hin ti vng gan, c mt s t au vng thng v hay sau lng bn phi. Mc au ph thuc vo nguyn nhn gy tc mt:

C th rt d di trong cc trng hp tc mt cp do si mt di chuyn hay kt phn thp OMC.

au vng gan vi mc rt d di lan ln vai hay sau lng (cn au qun gan), c khi lm ngi bnh phi gp ngi li nm ph phc trong giun chui ng mt

C khi au m hay cm gic nng tc vng h sn phi hay vng trn rn nh trong ung th ng mt, u bng Vater.

Du hiu y bng, m ch kh tiu sau khi n nhiu m, c th c a ra m hay a lng.

St: xut hin ng thi hay sau au vi gi, st cao 38 390C km theo rt run, tng cn gp trong tc mt do si. Giai on mun c vim ng mt nng v apxe ng mt st c th lin tc. Tc mt do cc nguyn nhn ung th thng st giai on cui.

Vng da:

Vng da di nhiu hnh thc v lin quan ti cc du hiu khc. C th vng da tng t 1 hay 2 tun ri li khi v sau mt thi gian li xut hin li trong tc mt do si. Hay c th vng da t t tng dn trong tc mt do u. Mc vng da c th r rng hay kn o

Trnh t xut hin ca vng da v cc du hiu au bng v st c th cho bit nguyn nhn gy tc mt. V d:

Tc mt si ng mt: du hiu u tin l au vng gan, sau l du hiu st km rt run ri mt vi ngy sau xut hin vng da vng mt. Sau iu tr cc du hiu ny bin mt cng theo trnh t trn. Ri sau mt thi gian li pht nh vy, gi l tam chng Charcot.

Tc mt do u: vng da tng dn, c th au t v khng c st trong giai on u.

Nc tiu sm mu:

Thng xut hin khi c vng da, c th sm nh nc vi hay nc ch.

Phn bc mu: c th trng nh phn c trong cc t tc mt hon ton, thng gp trong tc mt do u, tc mt do si mt t c du hiu ny.

Nga: do d ng mui mt.

Triu chng ton thn:

Vng da, vng mt (khi bilirubin > 20 mg/l):

Thm khm di nh sng t nhin, v tr khm c th l cng mc mt, lng bn tay cc trng hp vng da kn o. Nhng trng hp r rng th d pht hin.

nh gi mc vng da, mu sc cu vng: vng nh, vng sm, vng da cam, vng xanh

Din bin vng da tng t ti din (tc mt do si ng mt) hay t t, tng dn lin tc ( thng l tc mt do u).

Hi chng nhim khun:

St 38 390 C, c khi st rt cao, li bn, mi kh, hi th hi trong nhim khun phi hp.

Tnh trng thng t thay i trong tc mt do si giai on u, tri li trong tc mt do u thng c

biu hin ca gy st cn nhanh, chn n, mt mi

mch chm:

Trong cc trng hp tc mt cha c nhim khun ng mt thng c mch chm. Nhng nu c vim ng mt cp hay cc bin chng ca vim ng mt th mch li nhanh, c khi c sc do nhim khun ng mt.

Xut huyt di da, cng mc do chc nng gan b gim, kh nng tng hp Protrombin mu thp do vitamin K khng c hp thu t rut hay do nhim khun nng gy nn ri lon ng mu.

Thc th:

Thm khm: t th bnh nhn nm nga, thy thuc ngi bn phi ngi bnh, thm khm tm cc du hiu:

Gan to:

Nhn xem vng mng sn phi c g ln do gan to

S tm gan to: bnh thng khng s c gan. Khi gan to xung di s s thy b di ca gan. Cn xc nh tnh cht ca b gan sc hay t.

Xc nh b trn ca gan bng cch g: gii hn bnh thng l mt ng vng cung theo ung nm v khoang lin sn 5, ng nch gia khoang lin sn 7, ng nch sau khoang lin sn 9 bn phi. Gan to ln trn s c din dc ln trn ng ny.

Du hiu n k sn hay rung gan: cc ngn bn tay tri thy thuc t vo cc khoang lin sn cui ca lng ngc vng gan, dng b tr tay phi g vo cc ngn tay tri. Du hiu dng tnh khi ngi bnh c cm gic au nhi. Du hiu ny thng gp trong p xe gan.

Ti mt to:

Khi ti mt to c th nhn thy mt khi g di sn phi, di ng theo nhp th ca ngi bnh. S nn thy mt khi cng, trn hay hnh qu ln, di ng theo nhp th, nn tc hay au.

Tm cc im au:

im ti mt: giao im ca b sn phi v phn gic gc vung t rn bn phi.

Nghim php Murphy: khi ti mt khng to. Cch tin hnh: bn tay phi ca thy thuc s chm vo vng ti mt, trong trng hp ti mt vim, bnh nhn au v nn th, gi l nghim php Murphy dng tnh.

Cc du hiu khc:

Lch to: tc mt lu ngy dn ti x gan tng p lc tnh mch ca mu n lch nhim v tr h thng ca, lch s to tu mc .

Xc nh lch to: khm vng mng sn tri, ngi bnh nm nghing phi, lch s ra gia. S thy b rng ca t.

Dch c trng: do chc nng gan gim, kh nng tng hp protid mu thp, tnh trng tng p lc tnh mch ca v tng tnh thm mng bng. Dch s trn vo bng gi l c trng hay bng. Khi thm khm thy bng ngi bnh trng u, rn li, c du hiu sng v v g c vng thp.

Tun hon bng h hay tun hon ph do tng p lc tnh mch ca: cac tnh mch ni di da vng h v, di sn 2 bnh hay quanh rn.

Cn lm sng: Xt nghim mu: Tnh trng tc mt:

Bilirubin mu bnh thng: 10 mg/l hay 17 mmol/l. Khi c tc mt lng bilirubin trong mu tng, ngm vo cc m m, da, gy vng da, trong tc mt tng bilirubin trc tip.

Phosphatase kim l 1 loi men c bi tit theo dch mt, khi c tc mt men ny tng sm v c gi tr c bit chn on tc mt. Bnh thng khong 10 n v King Amstrong.

nh gi chc nng gan:

T l prothrombin mu gim do thiu ht vitamin K khng c hp thu t rut do tc mt, gp trong tc mt hon ton v ko di, t gp trong si mt ( gp trong hnh thi nng).

Thi gian mu chy, mu ng ko di.

Cc men gan bnh thng hay tng nh (GOT, GPT), nu tng cao nhiu ln phi ngh ti nguyn nhn vim gan phi hp.

Protid mu c th thp.

Tnh trng nhim khun: s lng bch cu tng cao, ch yu tng bch cu a nhn trung tnh. Tc lng mu cao.

Chn on hnh nh: Xquang:

Chp gan xa trong cc trng hp tc mt s c mt s du hiu nh:

Bng gan to (bnh thng ng honh - nh t 9 12 cm, honh ct sng 14 16,5 cm ) Gc sn honh t do phn ng mng phi.

Bng ti mt c th thy di gan, mt s t trng hp si ti mt c cn quang biu hin bng cc hnh cn quang nhiu vng ng tm.

Chp ng mt qua ng ung hay ng tim tnh mch cc thuc thi tr qua ng mt nh Orabilli, billispek tuy nhin rt kh nh gi c tnh trng cy mt m ch nhn v nh gi chc nng co bp ca ti mt bng nghim php Boyden, do vy phng php ny hin nay t c p dng. chp ng mt qua da: c Huard v Xun Hp thc hin ln u tin trn th gii nm 1937, qua ng chc xuyn gan qua da vo ng mt, bm thuc cn quang ri chp cc phim. Kt qu cho thy hnh nh ng mt trong v ngoi gan rt r, tnh trng ung mt, nguyn nhn v v tr gy tc mt. Phng php thm d ny c th gy bin chng nguy him nh chy mu bng, vim phc mc mt ch nn lm c s ngoi khoa vi ch nh cht ch. C th thc hin th thut iu tr ng thi vi k thut chn on.

Chp ng mt tu ngc dng (ERCP: endoscopic retrograde cholangio pancreatography): l mt phuong php mi c p dng trong nhng nm gn y. Cho php xc nh c tnh trng ng mt v tu tng, v tr tn thng v gy tc mt. C th thc hin th thut iu tr ng thi vi k thut chn on.

Chp khung t trng: cho bnh nhn ung thuc cn quang, khi thuc xung t trng chp cc phim giai on ny, c th thy khung t trng dn rng (u u tu, nang tu..) hay u bng Vater, u t trng

xm ln thnh t trng gy tc mt.

Siu m gan mt: phng tin thm d hnh thi khng gy sang chn, c nhy v c hiu cao trong thm d v chn on cc tn thng hnh thi v gan v ng mt,xc nh tnh trng nhu m gan nh cc khi u, nang, apxe tnh trng ng mt trong v ngoi gan gin c nguyn nhn gy tc mt nh si ng mt, u u tu, giun chui ng mt, u ng tu Nhc im l hn ch thm khm khi vng hi.

CT scanner: l phng tin chn on c nhy v c hiu cao hn siu m, khng b ph thuc vo tnh trng hi trong bng, tuy nhin gi thnh cao hn.

Chp cng hng t: l phng php c coi l phng php thm d hnh thi tt nht hin nay trong chn on tc mt cha r nguyn nhn. Nhc im l gi thnh cn cao.

Thng t trng: t c lm hin nay. Soi bng: t c p dng.

Cc nguyn nhn tc mt thng gp:

Si ng mt ( m t trong trng hp si ng mt ch th in hnh)

C nng: au qun gan, d di. St thng xut hin ng thi hay sau au mt vi gi, km theo rt run. Vng da xut hin sau 2 triu chng trn r rng hay kn o. Cc du hiu trn xut hin v bin mt theo mt trnh t nht nh, ti din nhin ln gi l tam chng Charcot.

Ton thn: biu hin ca tc mt nh da, nim mc vng v hi chng nhim khun, giai on u tnh trng ton thn cn tng i tt, c thay i hnh thi nng nh sc nhim khun ng mt, apxe gan ng mt.

Thc th: thng gp du hiu gan to, khong 60 % trng hp c ti mt to.

C th c cc bin chng ca tc mt nh thm mt phc mc, vim phc mc mt, chy mu ng mt hay vim tu cp

Cc xt nghim mu : tng bilirubin mu dng trc tip.

Siu m c m km bng cn m hnh nn ca si v hnh nh ng mt gin trn ch tc. CT scanner: ch p dng trong trng hp kh chn on.

Tc mt do u u tu hay u vng bng Vater. Cc du hiu lm sng rt ging nhau:

C nng: au bng thng m , m h hay cm gic nng tc vng trn rn. Giai on cui ca ung th th mc au bng d di v ko di.

St cng xut hin mun hoc khng st. Thng c biu hin ca gy st cn, mt mi, chn n. Vng da tng dn, phn bc mu: ay l du hiu c bit c gi tr chn on bnh

Thm kh thy gan to, ti mt to. C th thy khi u h sn phi hay vng trn rn, dch c trng. Cc xt nghim:

Biu hin tnh trng tc mt: bilirubin mu tng cao th trc tip, phosphatase kim tng. Cht ch th u nh CEA, v CA19 9 tng cao.

Cc phng tin chn on hnh nh:

Siu m: gan to, ti mt to, ng mt trong v ngoi gan gin, c th thy ng Wirsung gin (u Vater), hnh nh hch to, khi u gy tc mt v nhn di cn gan

U bng Vater c th ni soi t trng chn on xc nh v sinh thit.

Chp ct lp vi tnh hay chp cng hng t ht nhn c gi tr cao trong chn on xc nh v nh

gi kh nng m. Tuy nhin gi thnh cao.

Ung th ng mt

Thng gp vi bnh nhn vng da tng dn, au t v st t trong giai on u, da vng sm. Thm khm thy gan to, mt chc. Ti mt c th to nu tc di ch vo ca ng c ti mt.

Cc xt nghim biu hin tnh trng tc mt: bilirubine mu v phosphatase kim tng. Cht ch th u nh CEA v CA19-9 tng.

Chn on hnh nh:

Siu m: gan to, hay gp hnh thi tn thng gim m v ng m trong ng mt, t gp khi hn hp m, hnh nh thnh ng mt dy ln v cht hp, ng mt pha trn gin. Cu trc m ging nhu m gan nn d b st.

Chp ERCP t p dng do nguy c nhim khun ngc dng.

Chp cng hng t hay chp CT Scanner cho nhng thng tinh c gi tr trong chn on xc nh, chn on giai on ca u v chn on kh nng phu thut.

Giun chui ng mt

L bnh l kh ph bin nc ta, gp c ngi ln v tr em.

C nng: biu hin bng cn au bng vng mi c d di, thng ln ln, t th gp ngi, nm ph phc.

Ton thn: St xut hin mun mt vi ngy do vim ng mt. Vng da t gp v thng tc mt khng hon ton.

Thc th: c th thy gan to, ti mt to. C th thy cc du hiu ca apxe gan ng mt do giun.

Siu m hnh nh ng mt gin, bn trong c hnh nh giun l cc ng song song m m khng bng cn.

HI CHNG TC RUTMC TIU:T pht hin trn bnh nhn cc du hiu lm sng ca tc rut. Gii thch ng do u c cc du hiu trn.

Xc nh bc u nguyn nhn gy tc rut. Ch ng hnh nh tc rut trn phim X- quang.

NI DUNG:Tc rut l mt hi chng do ngng lu thng thng ca hi v dch tiu ho trong lng rut gy ra. Tc rut do cc cn tr c hc nm t gc Treitz n hu mn l tc rut c hc, tc rut do ngng nhu ng ca rut l tc rut c nng hay tc rut do lit rut.

Tc rut l mt cp cu ngoi khoa rt thng gp trong cp cu bng, ch ng sau vim rut tha. C rt nhiu nguyn nhn gy tc rut khc nhau. Triu chng, cc ri lon ton thn,ti ch v mc cp tnh thay i ph thuc vo c ch tc ( do tht nght hay bt tc), v tr tc (tc i trang hay rut non). Chn on nhiu khi cn kh khn mc d c nhiu phng tin chn on hnh nh hin i c p dung.

Trong vi ba chc nm tr li y, vi nhng tin b ca gy m hi sc v tin b ca phu thut, t l t vong v bin chng sau m tc rut ci thin rt r rt.

SINH L B NH:Nguyn nhn v c ch tc. Tc rut c hc:

Nguyn nhn trong lng rut: rut non:

Giun a dnh kt li gy tc rut l nguyn nhn thng gp tr em v ngi ln nhng vng nng thn, trng rau, n ung mt v sinh

Tc do khi b thc n (mng, x mit, qu sim) gp ngi gi, rng rng, suy tu hoc b ct d dy.

Si ti mt gy vim, thng vo t trng v di chuyn xung rut gy tc rt him gp Vit Nam. i trng:

Nguyn nhn gy tc c th l khi u, phn ngi gi b to bn ko di.

Nguyn nhn thnh rut:

c rut non v i trng, nguyn nhn tc rut c th l:

Cc khi ung th ca rut non v ca i trng, trong ung th i trng tri hay gp nht. Cc khi u lnh tnh ca thnh rut vi kch thc ln c th gy tc rut nhng t gp.

Hp thnh rut do vim nhim hoc do so x: lao rut, bnh Crhon rut, vim rut sau x tr, hp ming ni rut, hp rut sau chn thng.

Lng rut: l do on rut ph trn chui vo on rut ph di, c nhiu kiu lng khc nhau nh lng hi - hi trng, lng hi - i trng, lng i - i trng. Lng cp tnh thng gp tr em cn b, ngi ln t gp v thng phi hp vi cc nguyn nhn tc rut thnh rut nh khi u, ti tha

Nguyn nhn ngoi thnh rut

Dy chng v dch cc quai rut l nguyn nhn chim t l cao nht. Trong , trn 80 % c ngun gc do phu thut bng, s cn li c ngun gc vim nhim, chn thng v bm sinh. Cc dy chng hoc x dnh gp hai quai rut hoc dnh mt quai rut vi vng b mt thanh mc thnh bng, to ra cc khe v mt hoc nhiu quai rut chui vo, v nght chn quai rut cng vi phn mc treo tng ng gy thiu mu, hoi t nh trong thot v ngt.

Cc thot v bao gm cc thot v thnh bng ( thot v bn, thot v i, thot v rn) v cc thot v ni: thot v bt, thot v khe Winslow, thot v Treitz,) c th gy nght khi rut chui vo cc khe l ny.

Xon rut l trng hp nng nht trong cac tc rut do nght. Xon rut c nh ngha l quai rut b xon trn trc mc treo ca n. rut non, xon rut thng do hu qu ca tc rut pha trn do dy chng dnh vo nh hoc chn ca quai rut . i trng, xon rut thng t pht do on i trng Sigma di, hai chn gn nhau, b ln xoay xung (xon i trng Sigma), xon ca manh trng do i trng phi khng dnh bm sinh, t gp.

Nh vy cc nguyn nhn tc rut c gii c th xp lm hai nhm theo c ch tc l cc nguyn nhn gy tc rut do bt tc v cc nguyn nhn gy tc rut do tht ngh rut cng vi mch mu ca on mc treo tng ng lm on rut ny nhanh chng thiu mu, hoi t.

Tc rut do lit rut:

Tc rut do lit rut, cn gi l tc rut c nng chim khong 5 10 % cc trng hp, cng c rt nhiu nguyn nhn khc nhau:

Lit rut phn x c th gp trong si niu qun, trc ht l trong chn thng ct sng, v xng chu do mu t sau phc mc. Cc nguyn nhn vim phc mc, dch thng d dy, dch tu cng gy lit rut.

Thiu mu cp v huyt khi tnh mch mc treo cng lm lit nhu ng on rut tng ng.

Ngoi ra cn rt nhiu cc nguye nhn khc lm tn thng thn kinh c ca rut v gy ra mt tnh trng gi tc rut, bao gm:

Ri lon chuyn ho: kali mu thp, tng canxi mu, toan chuyn ho. Mt s thuc: dn cht ca thuc phin, khng cholinergic

Tn thng rut trong cc bnh ton thn: tiu ng, thiu nng tuyn gip, ri lon chuyn ha porfirin, x cng b.

Tn thng khu tr m ri thn kinh thnh rut (bnh gin i trng bm sinh), tn thng thn kinh lan to, cc tn thng c c th gy ra cc ri lon vn ng ca rut c gi chung l gi tc rut khng r nguyn nhn mn tnh. Hi chng Ogilvie l mt h c bit, c trng bi gin i trng cp khng do tc v c th phc hi.

Hu qu ca tc rut:

Cc ri lon ton thn v ti ch do tc rut gy nn rt khkc nhau ph thuc vo: C ch gy tc: tc do bt tc hay do tht nght.

V tr tc: tc rut non hay tc i trng. Tc hon ton hay khng hon ton.

Tc rut c hc hay tc rut c nng

Tc rut do bt tc:

Trong tc rut non, nh hung ln on rut trn ch tc xy ra nhanh chng v nng n. Lc u do c ch thn kinh, cc sng nhu ng rut tng rt mnh on rut trn ch tc nhm thng s cn tr, cc sng nhu ng gy ra cc cn au v du hiu rn b trn thnh bng. V sau cc sng nhu ng gim dn v mt khi thnh rut b tn thng.

Rut trn ch tc chng dn dn ln do cha hi v dch. Trn 70% hi trong ng tiu ho l do nut vo, phn cn li l do vi khun phn hu thc n, ln men v sinh hi. Dch l do bi tit ca ng tiu ho, rut bi tit trung bnh 6 lt/ 24 gi. S tng p lc trong lng rut gy tr tnh mch, gim ti mu mao mch thnh rut lm cho nim mc rut b tn thng, ph n, xung huyt, dn ti gim dn, hoc mt hn qu trnh hp thu dch tiu ho, gy ng dch trong lng rut.

Nn v phn x tro dch ln cao trn ch tc c th gim bt phn no s tng p lc trong lng rut. Nhng nn nhiu, c bit l trong cc tc rut cao lm nng thm tnh tng mt nc, ri lon cc cht in gii v thng bng kim toan.

Cc xt nghim sinh ho, huyt hc cho thy c hin tng gim khi lng tun hon, mu c c vi hematocrit, protid mu tng cao.

Ri lon in gii:

Na+ mu gim do dch ng trong rut cha nhiu Na+.

K+ , Cl- mu thng gim do trong dch nn cha nhiu K+ , Cl- .

K+ mu tng trong giai on mun khi cc t bo ca thnh rut b hoi t, gii phng K+.

Ure, creatinin mu thng cao do c hin tng suy thn c nng v nhanh chng hi phc nu c hi sc tt.

Ri lon thng bng kim toan: thng c hin tng kim chuyn ho do nn dch d dy cha nhiuHCl v di chuyn gc HCO -t trong t bo ra ngoi t bo, t khi c toan chuyn ho vi K+mu

cao. Cui cng, bng chng, c honh b y ln cao lm gim thng kh, lm nh hng ti c ch b.

di ch tc, trong nhng gi u, nhu ng rut y phn v hi xung di lm rut xp xung v khng c hi.

Tc i trng, cc hu qu ti ch v ton thn cng xy ra nh trong tc rut non nhng chm v mun hn. Hin tng tng sng nhu dng trn ch tc t gp, rut gin to, cha nhiu kh hn dch do c hin tng ln men ca vi khun i trng. Nu van Bauhin m ra khi p lc trong i trng cao do ng dch v hi trn ch tc, dch tro ln rut non v hu qu xy ra cng nh trong tc rut non. Nu van ny t ch , ng kn, phn v hi ca i trng khng trn ln rut non c, i trng gin rt to, p lc trong lng i trng rt ln v c nguy c v i trng do cng gin. p lc cao nht l manh trng v manh trng c kch thc ln nht (nh lut Laplace). Do vy, trong tc i trng, v tr b thng v nhiu nht l manh trng.

Tc rut do tht nght.

Xon rut l hnh thi in hnh nht v hu qu cng xy ra nhanh chng v nng n nht trong cc loi tc rut do c ch tht nght. Cc ri lon ton thn v ti ch mt phn do nh hng ca rut trn ch tc gy ra nh trong tc rut do bt tc nhng ch yu l do quai rut v mch mu mc treo tng ng b nght gy ra.

Quai rut b xon, nght gin to, cha dch l ch yu, hi rt t, tr xon i trng. Trong quai rut

xon c nhiu hi l do vi khun ln men. S tr tnh mch quai rut xon lm thot huyt tng v mu vo trong quai rut b xon v vo trong bng. Rut b tn thng lm cho hng ro bo v ca nim mc rut b ph hu. S tng sinh ca vi khun trong quai rut b loi tr do trong lng rut lm cho ni c t ca v khun c th thot vo phc mc. y, ni c tos ca vi khun c ti hp thu. Do , c ch sc trong tc rut do tht nght l sc nhim c, nhim khun phi hp vi sc do gim khi lng tun hon. Trong loi tc rut ny, ng mch mc treo tng ng cng b nght lm cho quai rut ny thiu mu v cui cng b hoi t, v vo bng gy vim phc mc.

Trong trng hp lng rut cp tnh, c ca khi lng lm nght on rut lng cng vi mc treo v dn ti hu qu ti ch l chy mu trong lng rut, hoi t khi lng v cc hu qu ton thn nh trong xon rut.

Tc rut do lit rut:

Trong tc rut c nng do lit rut m cc nguyn nhn l cc bnh cp tnh bng, hu qu ti ch v ton thn thay i tu theo tng nguyn nhn . Trong lit rut c nng do phn x, hu qu ca tc rut ti ton thn v ti ch din ra t t v rt mun. Rut chng rt sm v nhiu, chng hi l chnh. t khi c nn v rut khng c nhu ng. Lng dch ng trong lng rut khng nhiu, tn thng thnh rut xy ra rt mun v c ch ti hp thu ca rut c bo tn lu hn. Do vy, cc hu qu ton thn v ti ch nh v xy ra mun.

Chn on:

Chn on xc nh: Chn on lm sng:

Hi v thm khm k cng, cn thn chn on hi chng tc rut. Cc thm khm cn lm sng, c bit l Xquang ch yu khng nh v c th xc nh c v tr tc rut, i khi l c ch tc v nguyn nhn tc.

Triu chng c nng: c 3 triu chng c nng chnh: au bng:

au bng bao gi cng l triu chng khi pht ca bnh.

Tnh cht au in hnh trong tc rut l au thnh cn. Cn au c th khi pht t t hoc t ngt, d di, bt u vng rn hoc mng sn v nhanh chng lan to khp bng. Hi k tnh cht au c t