2014-02-17

1

Triggerpunkter

T6

Palpation! Kraftigt ömmande punkter Palperbara muskelband/strängar Muskel twitch Jump Sign Radierande smärta

Myofasciell triggerpunkt

2014-02-17

2

Definitioner

• Muskelband

– Buntar av muskelfibrer, under “kontraktur”

• “Kontraktur”

– aktivering av actin- and myosin-filament utan

elektrisk retning

• Muskel twitch

– elektrisk aktiv muskelkontraktion

– utan viljemässig kontroll

– oberoende av kroppshållning

Palperbara muskelband/-strängar:

En grupp muskelfibrer som är associerad med MTrPs

Repliknande konsistens

Muskel twitch:

En snabbt övergående kontraktion i en del av

affekterad muskel som svar på nålstick.

Jump Sign: Ett generellt smärtsvar hos patienten (röst, rörelse) som svar på tryck på MTrPs

2014-02-17

3

Latent TP •Ingen smärta vid normal aktivitet

•Lokal ömhet vid palpation

•Kan ge refererad smärta vid långvarigt tryck

Aktiv TP •Ger smärta i vila el rörelse som belastar eller töjer muskeln

•Hindrar full förlängning av muskeln

•Ger trötthet och minskad styrka

•Palpation ger refererad smärta

Latent TP •Ingen smärta vid normal aktivitet

•Lokal ömhet vid palpation

•Kan ge refererad smärta vid långvarigt tryck

Aktiv TP •Ger smärta i vila el. rörelse som belastar eller töjer muskeln

•Hindrar full förlängning av muskeln

•Ger trötthet och minskad styrka

•Palpation ger refererad smärta

2014-02-17

4

Myofascial Pain Syndromes

- pain syndromes caused and maintained by one or more

active Trigger Points and their associated reflexes

- the Trigger Point is the Pain Generator

- An active Myofascial trigger point causes the patient ‘s pain

The Trigger Point Story Pathogenesis

Trauma Stress

Muscle Spasm Sympathetic

Activation

TRIGGER POINT

MUSCLE SPASM

(Taut Band)

Pain

Pain

Dorsal

Horn

2014-02-17

5

Myofascial TrPs Pain Syndrome Perpetuating factors

Mechanical:

• Posture

• Work practice-Ergonomics

• Clothes

Jeans related buttock pain,

Bra strap headache,

wallet sciatica

Natural course of Myofascial pain caused by Trigger Points

Taut Band

Latent TrPs

Active TrPs

Spontaneous

Recovery

Persistence

without

progression

Perpetuating

Factors

Additional TrPs

& Chronicity

STRESS

Pathogenic

Factors

2014-02-17

6

2014-02-17

7

2014-02-17

8

Trigger Punkter Potentiell TP Latent TP Aktiv TP

Lokal + refererad smärta

Ev. fortsatt spridning (aku-meridianer?)

TP – utlösande faktorer

Primära TP 1. Trauma 2. Muskelkontraktion 3. Köld, värme, fukt, drag, feber 4. Immobilisering

Sekundära TP

1. I synergistisk muskulatur 2. I områden med refererad smärta från

a) muskler b) skelett c) leder d) viscera

2014-02-17

9

New Views of Myofascial Trigger Points: Etiology and Diagnosis

David G. Simons, MD. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:157-9.

There is severe hypoxia in the vicinity of an MTP that would result from the ischemia.

Topographical mapping and mechanical pain sensitivity of myofascial trigger points in the infraspinatus muscle. Hong-You Ge a,*, Ce´sar Ferna´ndez-de-las-Pen˜as b, Pascal Madeleine, Lars Arendt-Nielsen

..suggest a crucial role of peripheral sensitization in chronic myofascial pain conditions

Identification and Quantification of Myofascial Taut Bands With Magnetic Resonance Elastography Qingshan Chen, MS, Sabine Bensamoun, PhD, Jeffrey R. Basford, MD, PhD, Jeffrey M. Thompson, MD, Kai-Nan An, PhD Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1658-61.

Conclusions: Our findings suggest that MRE (Magnetic Resonanse Elastography) can quantitate asymmetries in muscle tone that could previously only be identified subjectively by examination. Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache C Fernández-de-las-Peñas, ML Cuadrado, L Arendt-Nielsen, DG Simons & JA Pareja

Cephalalgia 2007; 27:383–393. Based on available data, an updated pain model for CTTH is proposed in which headache can at least partly be explained by referred pain from TrPs in the posterior cervical, head and shoulder muscles. In this updated pain model, TrPs would be the primary hyperalgesic zones responsible for the development of central sensitization in CTTH.

2014-02-17

10

Muskelsmärta • Mekanisk smärta • Inflammatorisk

- Ischemisk * Statiskt muskelarbete

• * Tp? * Kramp?

• * Energibrist? - Refererad

Exempel på refererad smärta

http://www.smarta.nu

2014-02-17

11

Refererad smärta- möjliga orsaker

• Perifera afferenta fibrer (PAF)Kollateraler (förgrening till djup och ytlig vävnad)PAFs projektion till kontralateral sida

• Centrala mekanismerKonvergens av PAF från olika vävnad till samma ställe i dorsalhornetUtveckling av sensitiserade dorsalhornsceller på flera segmentKonvergens av nociception till ThalamusKortiko-thalamiska loops mellan supraspinala smärtmoduleringsområdenFörändring av descenderande inhibition; inte bara till områden med smärta

Trigger Points

The muscle containing the active Trigger Point

is frequently found by recognising the Patient’s

Pain Pattern.

TrP

Perceived Pain

Frequently cold

Paraesthesia

Numbness

2014-02-17

12

Pain referral patterns

Schmidt-Hansen et al. 2006 (N = 20; 0.2 mL 5.8% saline)

Masseter Temporalis ant Temporalis post

Trapezius Sternocleidomastoid Splenius

x

x x

x x

x

2014-02-17

13

Fibromyalgia Diagnostic criteria:

Pain in 11 of 18 tender point sites on digital palpation.

Digital palpation should be performed at around 4kg and must be declared as “painful”.

(The description tender is not considered as painful)

Triggerpunkter –

möjliga orsaker

2014-02-17

14

Triggerpunkter

• I: Läckage i muskeländplattan

• II: Energikris-Ischemi

• III: Trauma

Läckage i muskeländplattan

• Ca2+ flödar in i nervändslutet (utan att CNS aktiverats)

- leder till att acetylkolin töms ut

- en ändplattepotential uppstår

- sprids i muskeln som en muskelaktionspotential

- ned i T-tubuli till sarkoplasmatiska retiklet

- tömmer ut Ca2+ varvid en kontraktion uppstår genom

en reaktion mellan aktin och myosin.

• Så länge Ca 2+ flödar in i nervändslutet står

kontraktionen kvar.

2014-02-17

15

Energi kris i muskeln • En energikris i en muskel uppstår vid en syrebrist (ischemi).

• Ischemin kan ha utlösts av statisk belastning eller av stress.

• Efter muskelarbete är muskelfibrerna förkortade och för att dessa skall återgå i ett viloläge krävs att Ca2+ återtransporteras (aktiv/energikrävande pump) till sarkoplasmatiskaretikle.

• Vid en energi kris kan detta ej ske – dvs muskeln kvarstår förkortad.

Energi kris i muskeln

• Energikrisen i muskeln leder till att laktat ansamlas samt att pH sjunker och att K+ joner frisätts.

• Sänkt pH, K+ och laktat leder till en sensitisering av polymodala C fibrer i muskeln (känslig för beröring-ömhet) samt en aktivering av nociceptorer (värk uppstår).

• När nociceptorerna aktiveras frisätts substans P (SP) –neuroptetid från nervändslutet.

2014-02-17

16

Energikris i muskeln • Frisättning av SP medför att mastceller aktiveras och histamin frisätts (från

mastcellen).

• Histaminet binder sig till venolerna som öppnar sk. endotelgap – genom vilket plasma läcker ut i vävnaden (svullnad-ödem)

• I plasman finns plasmaproteiner som omvandlas till bradykinin vilket i sig kan aktivera den nociceptiva afferenterna samt även sensitisera muskelspolarna

Energikris i muskeln

• Muskelspolens primära afferenter sensitiseras av bradykinin vilket medför en ökad känslighet för längdförändringar i muskeln.

• Vid palpation av muskel uppstår ett sk ”muscle twitch” = då muskelbandet kontraherar sig lokal.

Reaktionen motsvarar den som sker vid en sträckreflex reaktion.

2014-02-17

17

Trauma (Post-) - Inflammation

• Liknar i stort det sker vid en ischemisk reaktion men här spelar sannolikt prostaglandinerna en större roll genom att dessa kan sensitisera (aktivera) nociceptorer i muskeln med en neurogen inflammation som följd.

Övriga hypoteser

1. Inflammation + central sensitisering

2. Muskelspole-inflammation

2014-02-17

18

Treatment Principles

• A fine 30 - 32 Gauge needle is painlessly inserted through the skin over the active trigger point/points.

• The needle is then twirled (900 left-right ) with downwards pressure until the trigger point is penetrated and “needle grasp” Objective - Deqi occurs.

• At this stage the patient’s typical pain can/should be replicated. [Qi reaching the pain] -a type of Subjective Deqi or Acupuncture sensation.

• The needle is left in situ for 30+ minutes.

TRIGGERPUNKTER EFFEKT AV DRY NEEDLING

INTRAMUSKULÄR STIMULERING

2014-02-17

19

EFFEKT AV DRY NEEDLING INTRAMUSKULÄR STIMULERING

• Vasodilation

• Denervation/ Inflammation (vävnadsskada)

• Perifer hämning

• Central hämning av Alfa motorneuron i ryggmärgen

EFFEKT AV DRY NEEDLING INTRAMUSKULÄR STIMULERING

Vasodilation

• a. axonreflex

• b. dorsalrots ganglie reflex

• Frisättning av CGRP samt NO från perifera nervändslut – medför en lokal vasodilation och en ökad nutrition samt ökad syresättning

2014-02-17

20

EFFEKT AV DRY NEEDLING INTRAMUSKULÄR STIMULERING

Denervation • Intensiv nålstimulering (in och ut ur TP) i trigger-

punktsområde tills en lokal reflex erhålles – ”muscle twitch”, dvs kontraktion längs ”taught band”.

Inflammation • Sensoriska smärtnerver aktiveras – ”neurogen

inflammation” uppstår.

2014-02-17

21

Muscle fibre

Sensory nerve Motor nerve

Sympathetic nerve

Motor endplate

Blood vessels

Muscle fibre

Sensory nerve Motor nerve

Sympathetic nerve

Motor endplate

Blood vessels

2014-02-17

22

Muscle fibre

Motor nerve

Sympathetic nerve

Motor endplate

Blood vessels

Sensory nerve

Myofascial syndrome and pain: A neurophysiological approach Juhani V. Partanena,∗, Tuula A. Ojalab, Jari P.A. Arokoskic

Pathophysiology 17 (2010) 19–28

”Thus the accumulation of “inflammatory soup” may be stronger intrafusally than extrafusally.” “It can also be speculated that massage and stretching may mechanically improve perfusion of the muscle spindles and empty the “inflammatory soup.” “The technique involves mechanical disruption of the TrP and by the present hypothesis the effect is due to disruption of the spindle capsules, which empties the intrafusal “inflammatory soup” to the well perfused extrafusal muscle tissue, from which it is soon carried away.”

2014-02-17

23

2014-02-17

24

2014-02-17

25

2014-02-17

26