Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos vuxna – behandlingsrekommendation

Ett konsensusdokument från Läkemedelsverkets expertmöte 26–27 oktober 2016

Långvarig smärta hos vuxna Huvudbudskap

• Långvarig smärta – smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp.

• Multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt är viktigast.

• Läkemedel är inte en självklar del vid behandling av långvarig smärta. När läkemedel används ska de ses som en del i det multimodala omhändertagandet.

Vuxna

Långvarig smärta hos vuxnaHuvudbudskap (fortsättning)

• Läkemedelsbehandling ska i möjligaste mån väljas utifrån smärtmekanism – nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk –och smärtgenererande strukturer.

• Utvärdera insatt läkemedelsbehandling. Vid utebliven eller otillräcklig effekt ska behandlingen omprövas.

• Innan behandling med opioider inleds ska risken för beroendeutveckling och problematiskt bruk värderas och en vårdplan upprättas. Den förskrivare som påbörjar opioidbehandling är skyldig att följa upp medicineringen tills den formellt överlämnas och accepteras av annan förskrivare.

Vuxna

Bakgrund

• Ca 40 % av befolkningen har långvarig eller återkommande smärta.

• Smärtdiagnoser är en av de vanligaste orsakerna till besök i primärvården och utgör, efter psykisk ohälsa, den näst vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning.

• Grunden för all smärtbehandling är en smärtanalys, för att fastställa vilka smärtmekanismer och andra faktorer som påverkar smärtan samt hur patienten påverkas av den.

Vuxna

Vuxna

Varningssignaler för allvarlig sjukdom

Vuxna

Smärtmekanismer

• Nociceptiv smärta Vävnadsskada, stimulering av smärtreceptorer i somatisk eller visceral vävnad.

• Neuropatisk smärtaSkada eller sjukdom som innefattar det perifera och/eller centrala somatosensoriska nervsystemet.

• Nociplastisk smärtaFörändrad nociception orsakad av störd smärtmodulering, kombinerat med avsaknad av tecken på pågående eller hotande vävnadsskada, eller skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet.

• Smärta av okänd orsak

Vuxna

Läkemedelsval vid olika smärtmekanismer

• Val av läkemedel vid behandling av långvarig smärta baseras på vilken smärtmekanism som föreligger: nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk.

• Ett multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt är viktigast – läkemedel är en del i denna process.

Vuxna

Läkemedelsbehandling Nociceptiv smärta

Läkemedelsvalet baseras på ett stegvist förfarande:

• Steg 1: Vid lindrig nociceptiv smärta påbörjas behandlingmed paracetamol och/eller COX-hämmare (NSAID).

• Steg 2: Vid måttlig smärta övervägs kodein, tramadol eller buprenorfinplåster.

• Steg 3: Vid svår smärta kan morfin och andra opioiderövervägas.

Vuxna

Läkemedelsbehandling Neuropatisk smärta

Linje 1 – stark rekommendation för gabapentinoider, TCA och SNRI: • Gabapentinoider

Viss risk för beroendeutveckling/missbruk vid långvarig behandling.- Pregabalin- Gabapentin är godkänd för lindring av perifer neuropatisk smärta (evidens finns även för användning vid central neuropatisk smärta).

Vuxna

LäkemedelsbehandlingNeuropatisk smärta

Linje 1 (fortsättning)• Tricykliska antidepressiva (TCA)

- Amitriptylin är förstahandsval. Obs. doseringen: startdosen 10 mg ökas successivt till maxdos 80 mg. - Nortriptylin och klomipramin (sker utanför godkänd indikation).

• SNRI- Duloxetin är godkänt för behandling av smärtsam diabetes-neuropati (god dokumentation och flerårig erfarenhet stödjer användning även vid andra typer av neuropatisk smärta).- Venlafaxin (saknar godkänd indikation, har en välkänd biverkningsprofil).

Vuxna

LäkemedelsbehandlingNeuropatisk smärta

Linje 2 – svag rekommendation för:• Tramadol. Använd depotberedning. Börja med låg dos.

Observera risken för beroendeutveckling.

• Lokalbehandling kan prövas vid lokaliserad perifer neuropatisk smärta med allodyni eller hyperalgesi och kvarvarande sensibilitet i området.- Kapsaicinplåster – se produktinformation för applikation.- Lidokainplåster – godkänd vid postherpetisk neuralgi, få systemiska biverkningar.

Vuxna

LäkemedelsbehandlingNeuropatisk smärta

Linje 3 – svag rekommendation för:• Morfin eller oxikodon har en liten andel responders. Kan, i samråd med smärtspecialist, provas till utvalda patienter med t.ex. diabetesneuropati, postoperativ neuropatisk smärta eller postherpetisk neuralgi.

Vuxna

LäkemedelsbehandlingNociplastisk smärta

• Begreppet nociplastisk smärta är relativt nytt och omfattar tillstånd som fibromyalgi och irritabel tarm (IBS). Läkemedelsbehandlingen liknar den vid neuropatisk smärta, d.v.s. SNRI och gabapentinoider. Opioider bör undvikas.

Vuxna

LäkemedelsbehandlingOpioider

• De flesta med långvarig smärta får endast marginell smärtlindring av opioider.

• 5 % av befolkningen i Europa och ca 10 % av invånarna i USA har ett opioidbrukssyndrom.

• Mortalitet orsakad av överdosering av opioider är hög.

• Behandling med opioider vid långvarig smärta vilar på ofullständig evidens.

• Hos vissa patienter kan opioider ge god smärtlindring utan toleransutveckling över tid.

Vuxna

LäkemedelsbehandlingOpioider

Smärttillstånd känsliga för opioider• Nociceptiva tillstånd som artros, reumatiska och

inflammatoriska sjukdomar, tillstånd efter trauma och komplicerade operationer.

• Neuropatisk smärta i vissa fall av t.ex. diabetes-neuropati, postoperativ neuropatisk smärta och postherpetisk neuralgi.

Vuxna

LäkemedelsbehandlingOpioider

Smärttillstånd där opioidbehandling inte är lämplig• Smärta av okänd orsak

• Primär huvudvärk

• Dysfunktionella tillstånd i mag-tarmkanalen

• Primära psykiatriska tillstånd som depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom

• Unga vuxna löper i högre grad risk för beroendeutveckling, kognitiva och hormonella störningar.

Vuxna

LäkemedelsbehandlingOpioider

Risk för beroendeutveckling!Biverkningar:• Obstipation och muntorrhet. Ingen toleransutveckling sker, måste förebyggas.• Illamående, yrsel, trötthet och klåda är vanliga biverkningar i inledningsskedet.• Hormonrubbning, kognitiv påverkan, svettning och opioid-hyperalgesi; oftast efter längre tids behandling, fr.a. med långverkande preparat. Kroniska buksmärtor som förvärras under ökande opioidbehandling – Narcotic Bowel Syndrome.

Vuxna

LäkemedelsbehandlingOpioider

Efter beslut om att opioidbehandling ska inledasPlanering• Förberedelser

- Bedöm risken för substansbrukssyndrom. - Upprätta en vårdplan.

• Val av läkemedel- Välj opioid efter bedömning att opioidkänslig smärta föreligger. - Vid intermittent återkommande smärta: kortverkande beredningar vid behov.- Äldre patienter har ofta ont vid aktivitet: låg dos kortverkande beredningsform i förbyggande syfte vid behov.- Vid kontinuerlig smärta: långverkande beredning.

• PatientinformationEffekt, biverkningar, hämtningsintervall, nationell patientöversikt.

Vuxna

LäkemedelsbehandlingOpioider

Behandlingsstart

• Titrera dosen, uppföljning med täta intervall. Minsta förpackning, korta expeditionsintervall.

• Daglig dos bör inte överstiga 100 mg orala morfin-ekvivalenter. Vid högre doser ökad risk för biverkningar, riskbruk och ökad smärta (opioidhyperalgesi).

• Förebygg förstoppning och illamående. Observera behovet av laxantia. Illamående främst inledningsvis.

Vuxna

LäkemedelsbehandlingOpioider

Behandlingsuppföljning• Följ upp effekt och biverkningar, initialt efter 2–4 veckor.

- Om behandlingen inte har avsedd effekt bör den trappas ut, helst inom 3 månader.- Om behandlingen bedöms ha god effekt: förnya vårdplanen och följ upp med givna intervall.

• Vid otillräcklig effekt eller besvärliga biverkningar – överväg byte av opioid.

• Den som påbörjar opioidförskrivning är skyldig att följa upp medicineringen tills ansvaret för patientens smärtbehandling accepterats av annan förskrivare.

Vuxna

Vuxna

Fibromyalgi

• Fibromyalgi kännetecknas av generaliserad smärta, framför allt lokaliserad till muskler och leder, med ömhet, trötthet och sömnstörning.

• En störd funktion i kroppsegna smärtreglerande system leder till förstärkt signalering i smärtbanorna, vilket innebär att sådant som normalt inte gör ont blir smärtsamt.

• Prevalensen är ca 2–4 % i befolkningen, varav ca 80 % är kvinnor.

• Fibromyalgi diagnosticeras enligt American College of Rheumatology´s (ACR) 1990-kriterier.

Fibromyalgi

• I Sverige finns inga läkemedel som är godkända för behandling av fibromyalgi.

• Läkemedelsbehandling liknar den vid neuropatisk smärta. • En minoritet av patienterna får mycket god effekt av

läkemedel, medan effekten hos flertalet är relativt blygsam och kortvarig.

• Insatta läkemedel ska alltid följas upp och ska vid bristande effekt sättas ut.

Vuxna

Fibromyalgi

Farmakologisk behandling bör erbjudas patienter med svår smärta eller uttalad sömnstörning.Följande läkemedel används i klinisk praxis:• Antidepressiva läkemedel

- TCA: amitriptylin- SNRI: duloxetin

• Antikonvulsiva läkemedel- pregabalin, gabapentin

• Analgetika- tramadol (ev. i kombination med paracetamol) sporadiskt eller under kortare perioder.

Vuxna

Fibromyalgi

Läkemedel som bör undvikas vid fibromyalgi:• COX-hämmare: ingen visad effekt (kan dock ges vid samtidigt

smärttillstånd känsligt för COX-hämmare)

• Opioider (förutom tramadol): effektstudier saknas

• Andra läkemedel som saknar effekt: kortikosteroider, kapsaicin, tillväxthormon, MAO-hämmare.

Vuxna

Långvarig ryggsmärta

Behandlingsrekommendationen omfattar: - Smärta i hals-, bröst- och ländrygg på degenerativ basis- Smärta i halsrygg efter trauma- Överbelastningstillstånd

Smärtgeneratorer:- Muskler- Leder och ligament- Nerver

All behandling bör vila på en grundlig anamnes och klinisk undersökning. Patienten bör göras delaktig i behandlingen.

Vuxna

Långvarig ryggsmärta

Syftet med läkemedelsbehandling vid ryggsmärta är att ”öppna dörren” för andra åtgärder, t.ex. fysioterapi.

De långsiktiga effekterna av enbart läkemedelsbehandling är mycket begränsade.

Principer för val av läkemedel• Tydlig och avgränsad målsättning med läkemedelsbehandlingen.

• Utformas utifrån aktuella smärtgeneratorer och smärtmekanismer.

• Behandla relaterade symtom eller samsjuklighet vid behov.

• Hos äldre och personer med komplexa sjukdomstillstånd bör särskild hänsyn tas till polyfarmaci, interaktioner och farmakokinetik.

Vuxna

Långvarig ryggsmärta

Principer för val av läkemedel (fortsättning):• COX-hämmare och/eller paracetamol väljs enligt regionala/lokala

rekommendationer. Ska inte ges slentrianmässigt. Utvärdera alltid effekten!

• Opioider är aldrig förstahandsalternativ.

• Muskelavslappnande läkemedel (t.ex. orfenadrin, klorzoxazon) kan provas vid muskulära spänningstillstånd.Obs. – inte bensodiazepiner!

Vuxna

Långvarig postoperativ smärta (LPOS)

Vuxna

• Nervskada anses allmänt spela en stor roll för utvecklingen av LPOS.

• Om nervskada ej bedöms föreligga, förefaller det rimligt att betrakta smärtan som kronisk nociceptiv/inflammatorisk tillsammans med förmodad central sensitisering.

• Det är viktigt att tidigt fånga upp LPOS, helst redan i det subakuta skedet.

Långvarig postoperativ smärta (LPOS)

Läkemedelsbehandling av LPOS• Behandlingen bör väljas utifrån möjliga smärtgeneratorer och

smärtmekanismer. Om smärtan bedöms vara neuropatisk –se Neuropatisk smärta.

• Paracetamol och/eller COX-hämmare kan provas.

• Vid beröringsallodyni – beakta möjligheten att provbehandlamed lidokainplåster.

• Sekundära muskulära komponenter kan bidra till smärtan. Orfenadrin eller klorzoxazon kan ev. provas, men inte bensodiazepiner.

Vuxna

Långvarig postoperativ smärta (LPOS)

Läkemedelsbehandling av LPOS (fortsättning):• Vid långvarig neuropatisk och viss nociceptiv smärta i en

extremitet efter ryggkirurgi eller annat trauma kan Spinal Cord Stimulation, SCS, vara aktuellt.

• Multimodal smärtrehabilitering kan övervägas.

• Opioidernas plats i smärtbehandlingen – se avsnitt om opioider. Vid långvariga smärtor efter bukkirurgi beakta den negativa effekten på tarmfunktionen.

Vuxna

Definition och diagnostikFyra kriterier ska vara uppfyllda:

1. Kontinuerlig smärta som är oproportionerligt intensiv i relation till debutorsaken (t.ex. mindre trauma eller immobilisering).2. Minst ett tecken i två eller fler av följande fyra kategorier:

- sensorisk (allodyni eller hyperalgesi)- vasomotorisk (temperatur eller hudfärg)- sudomotorisk (förändrad svettning eller ödem) - motorisk/trofisk (minskat rörelseomfång, motordysfunktion, eller trofiska förändringar i hud/hår/naglar).

3. Minst ett symtom i åtminstone tre av de fyra kategorierna enligt punkt 2 ovan.

4. Ingen annan diagnos förklarar symtom och tecken bättre.

Vuxna

Komplext regionalt smärtsyndrom CRPS

Komplext regionalt smärtsyndrom CRPS

Behandling• Analys, uteslutande av andra differentialdiagnoser och

förklaring av tillståndet är viktigt.• Försiktig, graderad mobilisering i samråd med specialistklinik

(inkl. arbetsterapeut/fysioterapeut). • Specifik evidens saknas för läkemedelsbehandling.

Sympatikusblockader, antiepileptika, TCA och SNRI har prövats.

• Opioider bör undvikas.• SCS kan provas i svåra fall.

Vuxna

DeltagarlistaEmmanuel Bäckryd, universitetsöverläkare, specialist i anestesi och smärtlindring, med. dr, Smärtenheten i Linköping, Smärt- och Rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset i Linköping

Ulla Caverius, överläkare, VO Smärtrehabilitering, Barn och ungdomssmärtenheten för långvarig smärta, Skånes universitetssjukhus, Lund

Erik Eklund, överläkare, docent, Sektionen för barnneurologi, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukhus, Lund

Leif Ekmark, bitr. överläkare, Barnsmärtenheten Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Solna

Susan Erichsen, specialistläkare anestesi/intensivvård, med. dr, utredare, Läkemedelsverket, Uppsala

Anders Fasth, professor i pediatrisk immunologi, med. dr, Göteborgs universitet, Drottning Silvias barnsjukhus, Avdelningen för pediatrik, Göteborg

Torsten Gordh, professor, överläkare, Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala Universitet, Uppsala

Ebba Gregory*, medicinsk utredare, leg. apotekare, med. dr, TLV, Stockholm

Ninna Gullberg, med. dr, specialist i anestesi och intensivvård med inriktning på barnintensivvård, Läkemedelsverket, Uppsala

Sara Holm**, forskare, med. dr, leg. fysioterapeut, specialist i pediatrik, Centrum för forsknings- & bioetik (CRB), Uppsala universitet, Uppsala

Eva Kosek, professor, överläkare, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm och Stockholm Spine Center, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby

Helén Liljeqvist, assistent, Läkemedelsverket, Uppsala

Karin Lundbäck, specialistsjuksköterska/sektionsledare, Smärtmottagning/smärtrehab, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Stefan Lundeberg, överläkare, med. dr, Smärtbehandlingsenheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

Eva-Maj Malmström, leg. sjukgymnast, specialist ortopedi, smärta och smärtrehabilitering, dr med. vet, OMTII, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund

Kia Melin, specialistläkare psykiatri och smärtlindring, överläkare, Beroendecentrum Stockholm, Smärtteamet Syd, Stockholm Huddinge

Monica Millisdotter Krantz, leg. sjukgymnast, specialist ortopedi och smärtrehabilitering, MSc, OMTII, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund

Ola Olén**, barnläkare, bitr. överläkare, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset (KI SÖS), Stockholm

Gunnar L. Olsson, överläkare, docent, Beteendemedicin, medicinsk psykologi, Smärtcentrum, ANOPIVA, Karolinska universitetssjukhuset, Solna, Stockholm

Annica Persson Rhodin, överläkare, specialistläkare smärtmedicin och anestesi, med. dr, Smärtcentrum och beroendepsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala och Smärtavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

Magnus Peterson, leg. läkare, specialist i allmänmedicin och smärtlindring, med. dr, Uppsala universitet/BMC, Inst. för folkhälso- och vårdvetenskap, Enheten för allmänmedicin, Uppsala

Marcelo Rivano Fischer, leg. psykolog, fil. dr, verksamhetschef, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund, och HSC, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet

Peter Rosenberg, gruppchef, leg. läkare, med. dr, Läkemedelsverket, Uppsala

Hans Sjögren, specialistläkare i anestesi med inriktning på smärta, utredare, Läkemedelsverket, Uppsala

Anna Skogh Andrén, leg. apotekare, Läkemedelsverket, Uppsala

Lars Ståhle, överläkare, specialistläkare klinisk farmakologi och smärtmedicin, docent Karolinska universitetssjukhuset, Smärtmottagningen, Huddinge och CLINTEC, Karolinska institutet, Stockholm

Agneta Uusijärvi, specialistläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Huddinge, Barnmedicin 1, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Hans Westergren, med. dr, överläkare, medicinskt ledningsansvarig, Smärtrehabilitering, Skånes universitetssjukhus, Lund

Rikard Wicksell, docent i psykologi, leg. Psykolog, Sektionen för Beteendemedicinsk Smärtbehandling, Smärtcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, och funktionsområdeschef Medicinsk Psykologi, Funktion Hälsoprofessioner, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Ellen Vinge, specialistläkare klinisk farmakologi, docent, Läkemedelskommittén, Landstinget i Kalmar län, Kalmar

Kerstin Åberg, allmänläkare, Primärvårdsrehab, Multimodala smärtrehabteamet, Smärtrehabiliteringen Säter och Falu lasarett, Falun

Muzaffer Özalp, specialist i allmänmedicin och leg. apotekare, Läkemedelsverket, Uppsala

*Närvarade vid mötet men har inte medverkat i framtagandet av behandlingsrekommendationen

**Närvarade ej vid mötet men har bidragit med bakgrundsdokument och i framtagandet av behandlingsrekommendationen

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos vuxna – behandlingsrekommendationLångvarig smärta hos vuxna �HuvudbudskapLångvarig smärta hos vuxna�Huvudbudskap (fortsättning)BakgrundBildnummer 5Varningssignaler för allvarlig sjukdomSmärtmekanismerLäkemedelsval vid olika smärtmekanismerLäkemedelsbehandling �Nociceptiv smärtaLäkemedelsbehandling �Neuropatisk smärtaLäkemedelsbehandling �Neuropatisk smärtaLäkemedelsbehandling �Neuropatisk smärtaLäkemedelsbehandling �Neuropatisk smärtaLäkemedelsbehandling �Nociplastisk smärtaLäkemedelsbehandling�OpioiderLäkemedelsbehandling�OpioiderLäkemedelsbehandling�OpioiderLäkemedelsbehandling�OpioiderLäkemedelsbehandling�OpioiderLäkemedelsbehandling�OpioiderLäkemedelsbehandling�OpioiderBildnummer 22FibromyalgiFibromyalgiFibromyalgiLångvarig ryggsmärtaLångvarig ryggsmärtaLångvarig ryggsmärtaLångvarig postoperativ smärta (LPOS)Långvarig postoperativ smärta (LPOS)Långvarig postoperativ smärta (LPOS)Komplext regionalt smärtsyndrom CRPSKomplext regionalt smärtsyndrom CRPSDeltagarlista