Trimestrale - Anno III - n° 5 - Ottobre 2006 - Tariffa R.O.C.: “Poste Italiane Spa - sped. abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art.1, comma 1, DCB/PO”

La voce dell’ordinedi Pistoia Rivista di informazione medica

Ordine provincialedei Medici Chirurghi

e degli Odontoiatridella provincia di Pistoia

n. 5 ottobre 2006

Sommario

2 Segnalazioni• Bacheca

3 PrimoPiano• Lamalattiatromboembolicavenosa• Perlaprofessionemaggioreinteresse epartecipazione

6 FondazioneO.N.A.O.S.I.• Deducibilitàdeicontributiobbligatoriversati all’Onaosi• PacipuntualizzasullaquestioneEnpam

9 NotizieeComunicazioni

• Laregolamentazionedellapubblicitàsanitaria• Nuoviricettariperifarmacistupefacenti• Omniscan:importantiinformazioni sulladermopatianefrogenicafibrosante• RimborsoIrpefsuliquidazioneEnpamaimedici

specialistiambulatoriali• Concorsopermediciprofessionali• CortedeiContieMedicodiMedicinaGenerale• Medicilegalieiva• FNOMCeO–AuroraPolizzaTutelaLegale• RisparmiaconilmutuoagevolatoSpread0,85%• ConvenzioneRCprofessionalepergliiscrittiall’albo• CovenzioneWIND• Missioniall’estero:cercasimedici• Prestazioniprofessionalidimedicistranieri• Obbligodiiscrizioneall’Ordine perglispecializzandi• ECM

La voce dell’ordine di Pistoia

Bollettinoufficialetrimestraledell’OrdinedeiMediciChirurghieOdontoiatridiPistoia

annoIIIn.5–ottobre2006Dir.resp.Dott.GianlucaTalianiReg.Trib.Pistoian.8del9/07/04

Graficaeimpaginazione: Pretesto, PistoiaStampa: GF Press, Masotti

2 Segnalazioni

Bacheca

Il dott. Giulio Tagariello comunica che, a partire dal 1 novembre 2006, tra-sferirà il proprio ambulatorio di Colon Proctologia presso il Centro Medico, via del Villone n. 71 – Pistoia, Tel. 0573 532818.

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3PrimoPiano

La malattia tromboembolica venosaDott. G. Pettinà, Direttore U.O. Medicina Interna IPresidio Ospedaliero di Pistoia

L’embolia polmonare (EP) è una patologia frequente, spesso non diagnosticata ma sempre gravata da un’elevata mortalità che nep-pure la terapia riesce ad annullare: infatti si passa da un 30% senza trattamento a un 2-8% con la miglior terapia.Il nostro presidente Titto Bagnoni mi ha gentilmente invitato a scrivere per il Giornale dell’Ordine di Pistoia e io ho pensato che più che la trattazione scientifica di un argomento che tutti possia-mo trovare su un libro di testo sarebbe stato utile descrivere un caso clinico per trarne alcuni pratici insegnamenti.Nel mese di settembre 2004, si ricovera nel nostro Reparto, per dolore all’arto inferiore destro insorto all’incirca 12-18 ore prima, una signora ancora giovane, ancora bella e tutt’altro che sofferen-te. È fumatrice ed è in terapia ormonale sostitutiva (HRT). La coscia e la gamba destra non sono gonfie ma hanno consi-stenza teso-elastica. Il test di Wells, basato su sintomi e segni ob-biettivi, dà in questo caso un punteggio medio (1-2 punti): il che significa che la paziente ha una probabilità clinica di avere una trombosi venosa profonda (TVP) conferma strumentalmente del 12-23%, cioè bassa.Ciò nonostante l’ecocolor doppler documenta una trombosi ilia-co-femoro politea con occlusione completa della vena poplitea e della femorale superficiale e parziale della femorale comune e iliaca esterna. Il D-dimero è 1334 mg/l.Come sempre in questi casi viene inviato l’assetto coagulativo pri-ma di iniziare la terapia anticoagulante.Pur in assenza di sintomatologia soggettiva specifica, l’estensione del processo trombotico induce a sospettare che vi possa essere stata embolia polmonare e, poiché la paziente riferisce generi-ca diatesi allergica, prima di porre l’indicazione all’esecuzione di angio-TC che implica l’uso di mezzo di contrasto iodato, si cerca supporto al sospetto valutando Ecg ed EGA.L’ecg è normale (RS 55/min) come pure l’EGA (pO2 86 pCO2 38 pH 7.4) e la radiografia standard del torace. Il potere predittivo positivo di ecg ed EGA è elevato, ma quello negativo è basso, per cui si decide di eseguire comunque l’angioTC, dopo 3 giorni di trattamento con steroidi e antistaminici. Il risultato è la dimostra-zione di materiale embolico in un ramo arterioso lobare a destra e in rami segmentari a destra e a sinistra.La terapia che era stata iniziata all’ingresso con enoxaparina 100

4 PrimoPiano

UI/Kg sc due volte al dì insieme al dicumarolo, viene modificata sostituendo alla enoxaparina l’eparina sodica ev in dose tale da mantenere il PTT fra 1.5 e 2 il valore basale. L’ecografia addominale è risultata normale e i markers neoplastici negativi.Dopo alcuni giorni arriva la risposta dello studio della coagulazio-ne: la proteina S è a valore basso (36 vs 55 normale) ed è presente in forma eterozigote la variante della Protrombina G20210A e del MTHFR.Il decorso è favorevole e la signora viene dimessa in ottava gior-nata con coumadin in dose da mantenere l’INR fra 2 e 3 e tutore elastico durante l’ortostatismo.Quali suggerimenti utili per la pratica clinica quotidiana si posso-no trarre da questo caso?Il primo dato da sottolineare è che trombosi venosa ed embo-lia polmonare, anche severe, possono essere oligosintomatiche: quanto era diverso l’aspetto di questa signora da quello che abbia-mo in mente quando si pensa ad altri casi di embolia diagnosticati in pazienti spesso anziani, sofferenti, dispnoici con polipatologia associata. E anche ecg ed EGA erano normali, pur in presenza di EP bilaterale.Vi sono dati in letteratura che suggeriscono che molti casi di insuf-ficienza respiratoria cronica siano dovuti a ipertensione polmona-re secondaria, a embolie polmonari ripetute e misconosciute.Il secondo insegnamento riguarda l’attendibilità del test di Wells tanto esaltato e, in alcune esperienze, usato per ridurre le liste di attesa, ma di fatto utile solo nei casi che indica ad alta probabilità, che sono la minoranza. Per cui nel caso di sospetto clinico, specie se come in questo caso supportato da due fattori di rischio come fumo e HRT, è raccomandabile far eseguire un ecocolor doppler in regime di urgenza ed inviando il paziente con le opportune cautele (non deve camminare!)Altro insegnamento deriva dal rilievo che spesso i fattori di rischio per trombosi sono multipli, in questo caso HRT (Rischio Relativo 3), deficit di proteina S (RR 11.2), protrombina G20210A (RR 2.8), polimorfismo per MTHFR (RR non determinato) e che pertanto i soggetti giovani con TEV dovrebbero essere sempre indagati in tal senso per le implicazioni terapeutiche e profilattiche che ne derivano. Inoltre in assenza di un evento scatenante, come la chirurgia o l’immobilizzazione, dovrebbe essere ricercata una neoplasia oc-culta poiché il 20% circa dei TEV in comunità avviene in soggetti con questa patologia: una RX standard del torace, un’ecografia

5PrimoPiano

dell’addome, i markers neoplastici e la ricerca del sangue occulto nelle feci sono ritenuti sufficienti per l’opera di screening.È questa indubbiamente la presentazione di un caso singolare di embolia polmonare, ma avvalora la coscienza che credo di con-dividere con molti colleghi: pazienti con la stessa patologia sono spesso molto diversi e le malattie alle volte non rassomigliano a quelle che sono schematicamente descritte sui libri.

Per la professione maggior interessee partecipazioneEgisto Bagnoni, presidente Ordine provinciale dei Medici Chi-rurghi e degli Odontoiatri di Pistoia

La società è profondamente cambiata e solo in pochi, all’interno della nostra categoria, hanno avvertito la necessità di una maggio-re partecipazione per cogliere a pieno la portata e il senso di que-sto cambiamento, come è possibile che i medici non abbiano più interesse alla professione e ai problemi ad essa connessi, che non si confrontino più né all’interno della categoria, né con il mondo esterno. La classe medica, in generale, questo cambiamento lo ha subito e non ha cercato di governarlo e addirittura i più giovani non lo hanno neppure percepito fino a quando non ne hanno su-bito gli effetti. Questa rivoluzione nella sanità è stata vissuta male dalla categoria e in molti hanno reagito nel peggiore dei modi, rifiutando l’evidenza dei fatti con irritazione, con supponenza e, alcuni, con grave frustrazione. Le ragioni per un grave disagio ci sono state e ci sono tutte, basti pensare che il medico non è più l’attore principale nella gestione della sanità, è stato sostituito dai burocrati con la sola visione economicistica dei problemi sanita-ri. Sono perfettamente consapevole che i medici sono ancora in preda al malessere per aver perduto il ruolo che spetta a questa professione e che i carichi di lavoro, in una routine opprimente, non sono più sostenibili per attività di tipo intellettuale e sono anche consapevole che i medici hanno svolto generalmente la loro professione con passione, lavorando con impegno e dedizione, aggiornandosi dal punto di vista scientifico e tecnico, ma questo non è bastato e non basta per un professionista. Forse, appagati dai successi della medicina in campo scientifico, hanno trascura-to l’aspetto etico della professione, mostrando scarso interesse ai problemi della professione, disertando gli Ordini, sottraendosi al confronto sui problemi reali di una società che cambia e delegan-do a pochi la gestione degli organi istituzionali e il destino della professione. I laureati in medicina oggi vantano una preparazione

6 PrimoPiano

scientifica e un bagaglio tecnico di tutto rispetto, ma per essere

buoni professionisti occorre anche avere capacità manageriali, ca-

pacità di sapersi relazionare con i cittadini, di confrontarsi con le

altre professioni, con le istituzioni e le società in genere e soprat-

tutto conoscere e avere rispetto del codice deontologico.

Il margine di tempo che ci rimane è strettissimo, dobbiamo trova-

re la forza e la capacità di dare contributi concreti alla soluzione

dei molti problemi che ci riguardano, quali la modifica della legge

istitutiva degli Ordini, l’aggiornamento del codice deontologico, la

legge sulla pubblicità, la fiscalità e non ultimi i problemi della giu-

stizia che condizionano pesantemente il nostro modo di operare.

Attualmente sappiamo che un medico su quattro ha avuto o ha

un procedimento giudiziario a suo carico e non credo che questo

significhi un degrado morale e professionale superiore agli altri

professionisti, ma che invece ci dimostri quanto sia a rischio il

nostro lavoro, del quale la società non riconosce il giusto valore.

A mio avviso esiste una sola via per il recupero del ruolo che ci

compete nella società ed è quella del rinnovato interesse e della

partecipazione per poter indicare al mondo della politica un pro-

getto unitario e condiviso per una sanità equa, efficiente e gover-

nata dai medici. L’Ordine potrebbe essere il catalizzatore di tutte

le forze impegnate in un simile progetto.

Deducibilità dei contributi obbligatoriversati all’OnaosiL’Agenzia delle Entrate con la circolare 17 risponde al quesito re-lativo all’obbligatorietà del versamento del contributo agli organi professionali da parte dei sanitari iscritti:“L’articolo 10, comma 1, lett. e) del Tuir, prevede tra gli oneri deducibili dal reddito complessivo i contributi previdenziali e as-sistenziali dovuti in ottemperanza a disposizioni di legge. L’arti-colo 52, comma 23, della legge n. 289 del 2002 (Legge finanziaria 2003), ha modificato l’art. 2, lett. e) della Legge n. 306 del 1901, estendendo l’obbligo contributivo, a favore dell’Onaosi, a tutti i sa-nitari iscritti agli Ordini Professionali italiani dei Farmacisti, Medici Chirurghi, Odontoiatri e Veterinari (tale obbligo, precedentemen-te, era previsto solo per i Sanitari dipendenti da enti pubblici).

7FondazioneO.N.A.O.S.I.

L’obbligatorietà della contribuzione in esame è confermata dal disposto dell’art. 10 del regolamento di riscossione dei contributi Onaosi, approvato con atto interministeriale del 31 luglio 2003, secondo cui “i contribuenti, nonché le amministrazioni pubbliche che non provvedano al versamento dei contributi obbligatori entro i termini previsti, ovvero vi provvedano in misura inferiore al do-vuto, sono tenuti a versare il contributo evaso, maggiorato di una somma aggiuntiva determinata applicando, in ragione d’anno, il tasso di interesse di differimento e di dilazione in cui all’art. 13 del D.L. 29 luglio 1981, n. 402”. Alla luce della normativa sopra richiamata, considerata l’obbligatorietà e la natura assistenziale dei contributi a favore della Fondazione Onaosi, si ritiene che gli stessi siano deducibili dal reddito complessivo del contribuente ai sensi dell’art. 10, comma 1, lett. e) del Tuir”.La risposta dell’Agenzia scioglie definitivamente ogni dubbio e difficoltà interpretativa e conferma l’interpretazione degli uffici Onaosi.

Paci puntualizza sulla questione ENPAMIn riferimento alla nota del Presidente Enpam del 20.07.2006 agli Ordini, il presidente della Fondazione Onaosi, il Dr Aristide Paci, in una lettera all’Ordine, ha specificato di non essere mai stato coinvolto in una presunta “disputa con la Fondazione ENPAM”. La vicenda di cui parla Parodi – continua il Presidente – è origi-nata da una nota del 28/03/2006 di Caprio trasmessa ai Presidenti di indirizzo, in cui sottoponeva “importanti, urgenti, indilaziona-bili osservazioni e proposte” concernenti, quasi esclusivamente l’ENPAM, cui sono dedicate, come si ricorderà, numerose pagine della missiva, mentre, in parte assai residuale, si rivolge all’ONAO-SI con osservazioni, peraltro, agevolmente confutate dalla legisla-zione e dalla realtà dei fatti. Il Dr Paci si è interessato alla lettera di Caprio, poiché metteva in discussione soprattutto il principio di autonomia dell’intera previdenza privata. Da sempre sostenitore della necessità per la categoria medica e, quindi, anche per i suoi enti previdenziali (ENPAM e ONAOSI) di operare in maniera uni-taria, soprattutto su questioni spinose (come la tutela dell’obbliga-torietà di iscrizione), Paci ha ritenuto necessario puntualizzare la sua posizione. Per questo, con la nota n. 1706 del 18/04/2006, ha segnalato i rischi di iniziative come quella di Caprio per le pos-sibili ricadute sulla professione e ha ulteriormente ribadito il suo impegno per trovare accordi su questioni basilari e contribuire al rafforzamento dell’immagine della classe medica.

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9NotizieeComunicazioni

La regolamentazione della pubblicità sanitaria

Dott. Amedeo Bianco, presidente FNOMCeO

Molti ordine hanno mostrato perplessità e dubbi circa la regolamentazione della pubblicità sanitaria alla luce delle previsioni del DL 223/06, così come modificate dal maxiemendamento del Governo ed approvate con voto di fiducia al Senato il 25/07/06.L’articolo 2 del Decreto Legge 4 luglio 2006, n. 223, profondamente rivisitato dal maxiemendamento governativo in sede di conversione in legge (nel testo in grassetto), al primo comma, lettera b), abroga le disposizioni legislative e regolamentari che vietano, anche parzialmente, la pubblicità informativa di titoli, specializzazioni professionali, caratteristiche del servizio offerto non-ché il prezzo e i costi complessivi delle prestazioni, secondo criteri di traspa-renza e veridicità del messaggio il cui rispetto è verificato dall’Ordine.Va innanzitutto precisato che la legge n. 175 del 1192 – che regola, in via primaria, la materia nel settore sanitario – non è stata abrogata, ma par-zialmente interessata dal DL, estendendo ad altre fattispecie la liceità della comunicazione informativa.Tale legge, in quanto contiene una disciplina positiva, deve ritenersi pie-namente compatibile con il decreto richiamato. Essa infatti, così come il regolamento di sua attuazione approvato con D.M. 657/94, non contiene divieti e neppure limitazioni che possano ritenersi in conflitto con la nuova previsione normativa.L’originaria limitazione contenuta nell’art. 1 della L. 175/92 che consentiva al medico di far conoscere solo i propri titoli e le proprie specializzazioni, è venuta meno a seguito dell’ampliamento delle facoltà introdotto dalla L. 112/04 che ha previsto la possibilità di pubblicità, anche attraverso emit-tenti radiotelevisive, in aggiunta a quella su giornali periodici consentita dalla L. 42/99.La legge 175/92 e il D.M. 657/94 non possono quindi ritenersi abrogati dalla nuova disciplina alla quale, in virtù dell’art. 12 delle preleggi, non si può attribuire altro senso che quello fatto palese dal significato proprio delle parole, dalle quali non emerge affatto una dichiarazione abrogativa esplicita, ma neppure implicita per sopravenuta loro incompatibilità. Anzi, la legge 175/92 consente proprio di pubblicizzare titolo e specializzazioni e specifica le modalità pratiche in cui ciò può essere fatto per esigenze di uniformità, a tutela del bilanciamento degli interessi coinvolti, in un settore particolarmen-te delicato qual è quello della salute.In altri termini, l’abrogazione delle disposizioni di divieto non è presuppo-sto in sé sufficiente per consentire qualsiasi contenuto e forma dei messag-gi pubblicitari, specie in presenza di una normativa speciale che disciplina dettagliatamente proprio questi profili. L’abolizione dei divieti non rende automaticamente consentite tutte le fattispecie non regolamentate dalla nor-mativa speciale, per le quali è pur sempre necessaria una regolamentazione specifica non tanto che le renda “non vietate”, quanto che ne renda palesi le modalità di loro concreta esplicitazione.Va in questo senso interpretata la previsione nel testo emendato per la quale l’Ordine professionale deve verificare il rispetto della trasparenza e veridicità del messaggio.Conforta questa interpretazione il comma 3 dell’art. 2 che invita a adeguare le disposizioni deontologiche e di autodisciplina quasi a voler consentire di

10 NotizieeComunicazioni

integrare nella normativa speciale della fattispecie che, non trovando in essa regolamentazione, possono dar adito a contestazione.Il termine per tali adeguamenti è previsto entro il 31 dicembre 2006 e fino alla sua scadenza la materia continua ad essere regolata dalla L. 175/92 e dal relativo regolamento al quale gli Ordini professionali dovranno informare la valutazione delle domande per il rilascio dei “nulla osta” di competenza.In conclusione, ferma rimanendo l’autonomia di ciascun Ordine:• le domande per il rilascio dei “nulla osta” a pubblicità sanitaria dovranno

continuare a essere evase nel rispetto della normativa speciale e relativo regolamento fino alla scadenza del termine per l’adeguamento delle di-sposizioni deontologiche e in difetto di modifiche della L. 175/92

• viene sospeso l’esame di tutte quelle fattispecie che non possano essere ricondotte alla richiamata normativa, in attesa dell’adozione di misure a garanzia della qualità delle prestazioni professionali, così come previsto nelle disposizioni conclusive dell’art. 2

• occorre, da ultimo, porre in evidenza come stante la piena validità ed efficacia negli ambiti suddetti della L. 175/92, il D.L. in questione non incida sotto alcun profilo sulla potestà disciplinare degli Ordini.

I procedimenti pendenti, inerenti a violazioni deontologiche in materia pub-blicitaria, nonché le eventuali condotte in contrasto con le disposizioni che regolamentano la materia, continuano ad essere disciplinati dalla normativa vigente e dovranno essere conclusi nel suo rispetto. La normativa sopravve-nuta induce, tuttavia, a suggerire di prestare particolare attenzione al profilo soggettivo delle condotte violative, al fine di una corretta e adeguata valuta-zione dell’incidenza che assumono sui profili sostanziali tutelati dalla regola deontologica.

Nuovi ricettari per i farmaci stupefacentiSi ricorda a tutti i colleghi che, con l’entrata in vigore della nuova legge sulla droga (Legge 49/2006) è stata prevista l’introduzione di un nuovo ricettario per la prescrizione dei farmaci stupefacenti che andrà progressivamente a sostituire l’attuale ricettario distribuito dalle Aziende Sanitarie. Anche il nuo-vo ricettario verrà distribuito dalle ASL, non appena queste avranno esaurito le scorte di quelli attualmente in uso. Contestualmente il vecchio ricettario che a suo tempo veniva distribuito dall’Ordine dei Medici è stato abrogato e, quindi, non è più utilizzabile. La legge prevede che tali ricettari (per in-tendersi, quelli di colore giallo), ormai “fuori uso”, siano restituiti all’Ordine da parte dei medici che ancora ne fossero in possesso. Pertanto si invitano i colleghi interessati a recarsi presso la sede dell’Ordine di appartenenza per la restituzione.

Nota informativa importante concordata con l’AIFA, l’Agenzia Italiana del Farmaco

Omniscan: importanti informazioni sulla dermopatia nefrogenica fibrosanteAmersham Health Srl1, parte del gruppo GE Healthcare, in accordo con l’Agenzia Italiana del Farmaco, desidera informare tutti i medici su una que-stione, giunta recentemente alla nostra attenzione. Due ospedali europei2 hanno segnalato 25 casi di una malattia di recente tipizzazione denominata

11NotizieeComunicazioni

Dermopatia Nefrogenica Fibrosante o Fibrosi Sistemica Nefrogenica (NFD/NSF), in seguito alla somministrazione di Ominiscan (Gadodiamide), un mezzo di contrasto per risonanza magnetica nucleare a base di gadolinio. Le reazioni hanno avuto luogo in un periodo di tempo di 4 anni.Si tratta di una rara patologia che, in base alle informazioni disponibili, è stata osservata solo in pazienti con insufficienza renale cronica di grado severo. Al momento non risulta che altri gruppi di pazienti possano essere a rischio di sviluppare questa patologia. La NFD/NSF porta ad un’anomala crescita di tessuto connettivo a livello cutaneo, che quindi aumenta il suo spessore e si indurisce e può a volte determinare contratture. La NFD/NSF può evolvere a livello sistemico e avere un decorso progressivo fulminante descritto nel 5% dei casi.Amersham Health Srl sta collaborando con gli ospedali che hanno segnalato il problema e con alcuni esperti del settore per condurre un’analisi approfon-dita di questi casi. Questa indagine è eseguita in stretta collaborazione con la Food and Drug Administration, con l’Agenzia del Farmaco Danese e con altre Autorità Regolatorie europee che stanno studiando l’incidenza di questa condizione patologica in pazienti a cui sia stato somministrato un qualunque mezzo di contrasto a base di gadolinio. Ad oggi, una relazione di causa tra questi agenti e la patologia non è stata dimostrata.Omniscan è in commercio in molti paesi ed ha ottenuto la prima autoriz-zazione nel 1993. Si può stimare che ogni anno circa 5 milioni di pazienti ricevano Omniscan, e che, dal momento della sua introduzione sul mercato, il prodotto sia stato somministrato ad un totale di 30 milioni di pazienti.Amersham Health Srl tiene nella massima considerazione la sicurezza dei pazienti a cui vengono somministrati i propri prodotti; mantenendo sempre informati i propri clienti su come usare i prodotti in maniera efficace e sicura. Per ulteriori informazioni, contattare il nostro Servizio Scientifico:stefania.salamano@ge.comQualora nuove informazioni si rendessero disponibili, Amersham Health Srl e l’Agenzia Italiana del Farmaco forniranno gli aggiornamenti sui propri siti web.

L’AIFA coglie l’occasione per ricordare a tutti i medici l’importanza della se-gnalazione delle reazioni avverse da farmaci, quale strumento indispensabile per confermare un rapporto beneficio rischio favorevole nelle loro reali con-dizioni di impiego. Le segnalazioni di sospetta reazione avversa da farmaci devono essere inviate al Responsabile di Farmacovigilanza della Struttura di appartenenza.

1. Titolare dell’Autorozzazione all’immissione in Commercio di Omniscan®2. In Danimarca (20 casi) e in Austria (5 casi)

Rimborso Irpef su liquidazione Enpam ai medici specialisti ambulatorialiIl 20 maggio 2006 è stata depositata la sentenza n. 6/18/06 della Commis-sione Tributaria Regionale di Venezia – Sezione 18, la quale ha accolto il ricorso predisposto dal Dottore Commercialista Pierpaolo Baldinato dello studio “eAssociati” per conto di un medico specialista ambulatoriale della provincia, teso a ottenere il rimborso IRPEF della ritenuta operata sulla li-quidazione dell’indennità adducendo che l’ENPAM, l’Ente erogatore di detta

12 NotizieeComunicazioni

indennità, non ha debitamente considerato che l’aliquota del 22%, gravante sui compensi ricevuti, era ripartita, per un 9% a carico del medico, mentre l’altro 13% era a carico del Servizio Sanitario Nazionale.Il dott. Baldinato ha richiamato la risoluzione del 10/06/1986 prot. 686 del Ministero delle Finanze che distingue la disciplina fiscale delle indennità ero-gate dall’ENPAM sulla base del rapporto esistente fra medico e S.S.N. (lavoro dipendente o lavoro autonomo) specificando che “sotto il profilo tributario la categoria dei medici specialisti ambulatoriali si atteggia in maniera diversa rispetto alle altre categorie mediche interessate; per tale categoria, infatti, questo Ministero ha tradizionalmente ritenuto ricorrere, nell’attività svolta nei confronti, prima degli enti che prestavano assistenza sanitaria in regime mutualistico, e poi del S.S.N., un rapporto di lavoro fiscalmente conducibile a quello di lavoro dipendente”.Ha fatto inoltre presente che la stessa Agenzia delle Entrate nella propria rivi-sta telematica “Fisco Oggi” ha riportato la sentenza n. 18307 del 10 settembre 2004 della Corte di Cassazione per un caso speculare al suo che recita: la Cassazione richiamando la giurisprudenza della Suprema Corte (Cass. N. 7799/2003 6056/2002 7982/2001 e 4230/1999), riconosce il carattere peculia-re dell’indennità di fine rapporto dovuta ai medici convenzionati SSN e, pur escludendo la sussistenza di un lavoro dipendente nel senso stretto proprio del termine, ritiene che essa debba rientrare non nella lettera c) del comma 1 dell’art. 16 del TUIR (corrispondente all’attuale art. 17) che riguarda le in-dennità percepite per la cessazione dei rapporti di collaborazione coordinata e continuativa, bensì nella seconda ipotesi residuale configurata dalla lettera a), ossia fra le altre indennità comprese le norme risultanti dalla capitalizza-zione di pensioni.Di conseguenza la norma fiscale applicabile è l’art. 17, comma 2, in materia di tassazione separata corrispondente all’attuale art. 19).L’indennità di fine rapporto, erogata, come nella specie, dall’ENPAM ai medi-ci specialisti ambulatoriali, pur in difetto di un rapporto di lavoro dipendente in senso stretto, è comunque riconducibile alla seconda, residuale ipotesi configurata dall’art. 16, lettera a) del DPR n. 91771986, e di conseguenza è soggetta alla disciplina fiscale di cui al successivo art. 17, comma 2.

Concorso per medici professionaliL’Ufficio Sanitario Provinciale ha indetto un concorso, per titoli ed esami, per il conferimento di dodici posti di ruolo di medici professionali della Polizia di Stato. Il bando è stato pubblicato sulla G. U. IV serie speciale concorsi e esami del 22/08/2006.

Corte dei Conti e Medico di Medicina GeneraleA cura di Marco Perelli ErcoliniI medici di base convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale e i farma-cisti che, disponendo con la loro attività di risorse pubbliche, altro non sono che professionisti che erogano un pubblico servizio, rispondono alla Corte per i danni causati all’erario nell’esercizio delle loro funzioni. Lo ha affermato la Corte dei Conti Campana, con l’ordinanza numero 131/2006, intervenendo su una vicenda di ricette false, sciogliendo così i dubbi e le perplessità che erano sorti in merito alla configurazione dei soggetti chiamati a rispondere dei danni subiti dal SSN.

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In particolare, il medico di base, giacché opera in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, svolge un’attività di prestazione d’opera pro-fessionale con i requisiti della parasubordinazione nei confronti dell’Azienda sanitaria locale. Ne deriva che se provoca un danno erariale ne risponde innanzi alla Corte dei Conti.Anche il farmacista, professionista che per conto dell’ASL eroga un servizio pubblico disponendo delle risorse pubbliche nell’ambito dell’organizzazione sanitaria, è soggetto a precisi obblighi e doveri che, se violati, ne causano il rinvio alla magistratura contabile per responsabilità amministrativa.

Medici legali e ivaA cura di Marco Perelli ErcoliniRecependo le sentenze della Corte di Giustizia del 20 novembre 2003, rela-tive alle cause C-307/01 e C-212/01, l’agenzia delle Entrate, con la circolare 4/E/2005, aveva riconosciuto che l’esenzione iva va limitata alle prestazioni mediche di diagnosi, cura e riabilitazione il cui scopo principale è quello di tutelare, mantenere o ristabilire la salute delle persone. Restavano escluse dall’esenzione le attività rese dai medici nell’ambito della loro professione peritale. In questi casi, infatti, l’attività del medico consiste nella redazione di perizie eseguite per finalità note connesse con la tutela della salute.La circolare 4/E chiariva che, a partire dal 2005, i medici legali dovevano ap-plicare l’iva sulle loro prestazioni peritali, ma non specificava il trattamento da riservare alle fatture emesse. Con la risoluzione 174/E l’Agenzia ha ritenu-to che l’Italia è obbligata ad applicare sin dall’origine l’interpretazione fornita dalla Corte di Giustizia in materia di esenzione delle prestazioni mediche.Secondo l’Agenzia, quindi, risulta legittimo da parte dell’Amministrazione finanziaria il recupero dell’imposta nei confronti dei medici legali che hanno applicato l’esenzione iva negli anni pregressi. Non sono dovuti, invece, né sanzioni né interessi moratori in base all’articolo 10, legge 212/2000 (statuto del contribuente), poiché i medici hanno applicato l’esenzione seguendo l’in-terpretazione costante espressa in passato dall’amministrazione finanziaria. Al riguardo vi è da dire che questa interpretazione potrebbe essere sconfes-sata dalla Corte di Giustizia. Infatti nelle conclusioni dell’avvocato generale depositate il 1 dicembre 2005, la Corte è stata invitata a riconoscere non sol-tanto l’abbandono delle sanzioni ma anche dell’imposta, quando nel passato il comportamento del contribuente è stato errato per una risposta inesatta dell’amministrazione tributaria.La Corte non ha ancora deciso, ma se accoglierà le richieste dell’avvocato generale, potrebbe impedire anche il recupero dell’imposta.

FNOMCeO – Aurora Polizza Tutela LegaleScade il prossimo 10 luglio 2007 la polizza di tutela legale stipulata con Au-rora Assicurazioni.Vi rammentiamo che la polizza prevede:• massimali per sinistro senza limite per anno assicurativo di euro

26.000,00; premio annuo di euro 30,00• libera scelta del legale• garanzia per il penale e per il contrattuale nei confronti delle aziende• retroattività di due anni, con il presupposto che la conoscenza dell’even-

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to comportante la responsabilità sia avvenuta successivamente alla de-correnza delle garanzie

• attivazione immediata delle coperture di polizzaIl Medico o l’Odontoiatra dovrà:• per informazioni chiamare il numero verde 800.59.59.59 oppure 06.86895944 – 06.86890046, fax 06.8272038, e-mail: giuseppe.doria@age.auroraassicurazioni.it, sito internet: www.doriaassicurazioni.com per scaricare la scheda di adesione e le condizioni di polizza• per aderire: compilare la scheda di adesione, effettuare il versamento,

inviare tutto via fax allo 06.8272038 ed entrerà in garanzia immediata-mente.

Risparmia con il mutuo agevolato Spread 0,85%Nei 41115 sportelli convenzionati con il Club Medici, è possibile per gli iscrit-ti all’Ordine usufruire del mutuo agevolato Spread 0,85%. Per usufruire di questa vantaggiosa offerta è sufficiente, prima di andare in Banca, richiedere al Club la lettera di accredito con il relativo codice per le speciali condizioni agevolate, in assoluto le più convenienti del mercato. Per informazioni, contatta il Club Medici al numero 06 8607891, oppure scrivi una mail a: mutui@clubmedici.it

Convenzione RC Professionale per gli iscritti all’alboLa convenzione RC professionale garantisce i medici che svolgono qualsiasi tipo di attività: ospedaliera, extra-ospedaliera (cliniche, case di cura, ambu-latori, studi propri o altrui), libero-professionale, di consulenza, di medicina generale congiunta all’attività specialistica, di pronto soccorso, ospedaliera ed extra-ospedaliera preventiva, diagnostica, terapeutica. Sono inoltre com-prese le seguenti garanzie: postuma, pregressa, danni estetici e fisionomici, per danni derivanti da fatto imputabile a dipendenti, sottoposti e collabo-ratori nonché da atti invasivi a scopo diagnostico e terapeutico. Le polizze possono avere varie durate: • Annuale• Decennale, per le specializzazioni non chirurgiche e per odontoiatria• Quinquennale, per le specializzazioni di Chirurgia, Ginecologia e Ane-

stesiaPer un preventivo chiama Club Medici, T 06 8607891 oppure scrivi una mail a: assicurati@clubmedici.it

Convenzione WINDSono a disposizione degli iscritti che non hanno mai sottoscritto contratti telefonici con la convenzione WIND attraverso quesiti on-line alcune SIM. Per informazioni contattare la segreteria dell’Ordine ei Medici.

Missioni all’estero: cercasi mediciL’organizzazione non governativa COSV – Comitato di Coordinamento delle Organizzazioni per il Servizio Volontario – che si occupa da più di trenta

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anni di progetti di solidarietà in Africa, Asia, America Latina e nella regione Balcanica, sta cercando possibili candidati per missioni all’estero nell’ambito della cooperazione internazionale, in particolare: • un supervisore delle attività del centro di salute di Kulbus in Darfur,

Sudan• un coordinatore per un progetto di prevenzione della trasmissione del-

l’HIV in Zimbawe• un coordinatore sanitario in Sud SudanLa durata media dei progetti varia da 6 a 12 mesi e i requisiti generalmente richiesti sono:• Esperienza professionale pluriennale• Discreta conoscenza della lingua inglesePer informazioni, visitate il sito www.cosv.org

Prestazioni professionali di medici stranieriIn seguito ai casi sempre più frequenti di irregolarità nell’esercizio della pro-fessione da parte dei medici dell’Unione Europea presso Case di Cura italia-ne, la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odon-toiatri richiama l’attenzione dei Direttori Sanitari delle strutture all’osservanza della normativa vigente. Infatti, ai sensi dell’art. 14 del D.Lvo 368/1999, i medici comunitari possono effettuare prestazioni di servizi occasionali in Italia senza la necessità di iscriversi all’Albo dei Medici, purché siano a ciò autorizzati dal Ministero della Salute. In caso di carenza di autorizzazione (che comunque nei casi di urgenza può essere richiesta anche dopo la pre-stazione, comunque entro 15 giorni), il Direttore Sanitario è sanzionabile per aver favorito l’esercizio abusivo della professione medica.

Obbligo di iscrizione all’Ordine per gli specializzandiLa Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici (FNOMCeO) ha segnalato al Ministero dell’Università che alcuni atenei non prevedono, nel bando di ammissione alle scuole di specializzazione afferenti alla facoltà di Medicina e Chirurgia, il requisito dell’iscrizione all’Albo professionale. Considerato che gli specializzandi esercitano la professione sia in forma teorica che pratica, come previsto dai piani formativi, la mancata loro iscrizione all’Albo profes-sionale li porrebbe in una condizione di illegittimità, esponendoli oltretutto al rischio di non vedersi garantita alcuna copertura assicurativa nei casi di eventi sfavorevoli. La FNOMCeO, pertanto, ha sollecitato il Ministero com-petente a dare disposizioni alle sedi universitarie affinché nei bandi di con-corso venga previsto, per i medici specializzandi, l’obbligo di essere iscritti all’Albo.

ECMI medici che operano a vario titolo nelle ore di cura accreditati (medici di-pendenti, convenzionali o a rapporto libero professionale) sono tenuti a con-seguire crediti formativi (DL 229 del 19/06/1999). La Regione Toscana, con decreto n. 4041/2004, permette ai medici liberi professionisti l’accesso ai pro-getti formativi organizzati dalle ASL. L’ordine si farà carico di stimolare la ASL a ratificare l’accordo Regionale. I medici potranno richiedere di frequentare i corsi presso la ASL dove ha sede la casa di cura convenzionata