Tripa Volumen 25 N°1 SVMI · ... (5000 palabras o menos): Trabajos de investigación clínica o experimen-tal donde se describe un aporte relevante que ... Debe de ir precedido del

Medicina InternaMedicina InternaÓrgano Oficial de la Sociedad

Venezolana de Medicina Interna

Volumen 25 n° 1 2009

Revista Indizada en LILACS. Depósito Legal: pp198502DF405. ISSN: 0798-0418

C O n T E n I D O

EDITORIALXV Congreso Venezolano de Medicina Interna.Mario Patiño T; Ramón Castro .............................................................................................................. 1

ARTÍCULOS DE REVISIÓnUso racional del MedicamentoTrina Navas Blanco ................................................................................................................................ 3

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓn MÉDICA Y COMUnIDAD 1.El Secreto Médico

Ramón Castro ...................................................................................................................................... 15

2.Salud Mundial y el Reglamento Sanitario InternacionalAlejandro Rísquez Parra ...................................................................................................................... 21

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓnFuncion diastólica y ventricular en fumadores jóvenes. Luis Eduardo Giménez Baloa, Aurelys Elena López Solórzano............................................................ 24

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICInA InTERnASíndrome Metabólico en pacientes de un Servicio de Medicina Interna.María M. Barrios Briceño, Ana Victoria Terán Korowajczenko, María Inés Calatroni ...................... 44

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOS Paraganglioma con metástasis vertebral dorsalSissy M. Rodríguez, Elizabeth Hernández, Lucia Amendola .............................................................. 57

ÍnDICE ACUMULATIVO MATERIAS Y AUTORES Índice acumulativo de tablas de contenido, materias y autores. Volumen 24# 1-4, año 2008Mario Patiño T; Ronaima Blanco .......................................................................................................... 61

InFORMACIÓn PARA LOS AUTORES.......................................................................................... II

Fe de Errata .......................................................................................................................................... 66

C O n T E n I D O

EDITORIAL

ARTÍCULOS DE REVISIÓn

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓn MÉDICA Y COMUnIDAD

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓn

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOS

InFORMACIÓn PARA LOS AUTORES

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICInA InTERnA

ÍnDICE ACUMULATIVO MATERIAS Y AUTORES

Sociedad Venezolana de Medicina InternaAv. Francisco de Miranda, Edificio Mene Grande, Piso 6 - Oficina 6-4

Teléfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax)Caracas 1010 - Venezuela

e-mail: [email protected] / www.svmi.web.ve

Medicina InternaMedicina InternaÓrgano Oficial de la SociedadVenezolana de Medicina Interna

PresidenteMARIO J. PATIÑO TORRES

VicepresidenteJOSÉ A. PAREJO

Secretaria GeneralMARÍA E. MONSALVE

TesoreraMARITZA DURÁN

Secretaria de ActasGRACE GIESEN

BibliotecariaMARÍA INÉS MARULANDA

VocalesMARÍA A. VARGAS G.MIGUEL ÁNGEL CONTRERASERNESTO RONDÓNSALVATORE VERLEZZALUÍS VÁSQUEZ

REVISTA ÓRGAnO OFICIAL

EDITORAEVA ESSENFELD DE SEKLER

Comité EditorialMARIO J. PATIÑO TORRESCARLOS A. MOROS GHERSIROBERTO OCHOAMARCOS TROCCOLIRAMÓN CASTRO ÁLVAREZTRINA NAVAS BLANCOVIRGINIA SALAZARMARÍA INÉS MARULANDAHÉCTOR MARCANOAÍDA FALCÓN DE VARGAS

Consejo consultivo permanentePesidentes de los capítulos

Sociedad Venezolana de Medicina InternaAv. Francisco de Miranda, Edificio MeneGrande, Piso 6 - Oficina 6-4Teléfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax)Caracas 1010 - Venezuelae-mail: [email protected]

Administración y EdiciónFACUNDIA EDITORES C.A.Teléfonos: 258.1537 / 1906 Fax: 257.1962

Revista indizada en la Base de DatosLILACS Miembro de ASEREMEDepósito legal: pp198502DF405ISSN: 0798-0418

SociedadVenezolana de Medicina Interna

Junta Directiva Nacional2007 - 2009

Medicina InternaMedicina InternaÓrgano Oficial de la Sociedad

Venezolana de Medicina Interna

Volumen 25 n° 1 2009

C O n T E n I D O

EDITORIALXV Congreso Venezolano de Medicina Interna.Mario Patiño T; Ramón Castro .............................................................. 1

ARTÍCULOS DE REVISIÓnUso racional del MedicamentoTrina Navas Blanco ................................................................................ 3

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓn MÉDICA Y COMUnIDAD 1.El Secreto Médico

Ramón Castro ...................................................................................... 15

2.Salud Mundial y el Reglamento Sanitario InternacionalAlejandro Rísquez Parra ...................................................................... 21

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓnFuncion diastólica y ventricular en fumadores jóvenes. Luis Eduardo Giménez Baloa, Aurelys Elena López Solórzano ............ 24

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICInA InTERnASíndrome Metabólico en pacientes de un Servicio de Medicina Interna.María M. Barrios Briceño, Ana Victoria Terán Korowajczenko, María Inés Calatroni .............................................................................. 44

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOS Paraganglioma con metástasis vertebral dorsalSissy M. Rodríguez, Elizabeth Hernández, Lucia Amendola ................ 57

ÍnDICE ACUMULATIVO MATERIAS Y AUTORESÍndice acumulativo de tablas de contenido, materias y autores.Volumen 24# 1-4, año 2008Mario Patiño T; Ronaima Blanco .......................................................... 61

InFORMACIÓn PARA LOS AUTORES .......................................... II

Fe de Errata. .......................................................................................... 66

C O n T E n I D O

EDITORIAL

ARTÍCULOS DE REVISIÓn

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓn MÉDICA Y COMUnIDAD

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓn

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOS


ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICInA InTERnA

ÍnDICE ACUMULATIVO MATERIAS Y AUTORES

I

1. Política EditorialLa Revista Medicina Interna (Caracas) es elórgano oficial de la Sociedad Venezolana deMedicina Interna, depósito legal pp.198502DF405, ISSN 0798-0418. Está indexa-da en el Index Medicus Latinoamericano(IMLA) y registrada en la Asociación deEditores de Revistas Biomédicas Venezola-nas(ASEREME), en la Biblioteca Regional deMedicina (BIREME, Brasil) y en la LiteraturaLatinoamericana en Ciencias de la Salud(LILACS, Brasil).

Es una publicación biomédica periódica queaparece en cuatro números al año y publicamanuscritos de gran interés en el área de laMedicina Interna.

El Comité de Redacción está constituido por eleditor y un número de miembros selecciona-dos por la Junta Directiva Nacional de laSociedad Venezolana de Medicina Interna.Tiene un Consejo Consultivo Permanente inte-grado por los Presidentes de los Capítulos y unComité asesor integrado por personalidadesque fungen de árbitros y que son selecciona-dos por la Junta Directiva Nacional y elComité de Redacción.

Los manuscritos que publica pueden ser deautores nacionales o extranjeros, residentes ono en Venezuela, escritos en castellano o eninglés, que pueden ser remitidos, pero de prefe-rencia entregados a la redacción de la revista.

Los manuscritos deben ser trabajos inéditos.Su aceptación por el Comité de Redacciónimplica que el mismo no ha sido publicado niestá en proceso de publicación en otra revista,en forma parcial o total. El manuscrito debe iracompañado de una carta de solicitud firmadapor el autor principal y el resto de los autoresresponsables del mismo. Al momento de su

entrega, el solicitante debe firmar una carta-acuerdo donde reconoce el carácter inédito delmanuscrito; en el mismo documento, firmadopor un representante de la redacción de larevista, la Sociedad Venezolana de MedicinaInterna se compromete a responder en unplazo no mayor de 60 días hábiles a partir deesa fecha, sobre la aceptación o rechazo delmismo sometido a consideración. En caso deser aceptado, en la carta-respuesta se le espe-cificará al autor, el volumen y el númerodonde el artículo será publicado. El Comité deRedacción al aceptar el manuscrito, no se haceresponsable del contenido expresado en el tra-bajo publicado. Aquellos manuscritos que nose acojan a las consideraciones indicadas, quesean rechazados por lo menos por dos árbitrosque dictaminen sobre su calidad y contenido, yque no cumplan con las instrucciones que semencionan a continuación, no serán publica-dos y devueltos en consecuencia a los autores.Debe usarse el formato word para todos losartículos.

2. Manuscritos para la publicación2.1. Tipo de artículo: La revista MEDICINAINTERNA publica editoriales, artículos derevisión, trabajos de investigación o experien-cias personales, artículos sobre MedicinaInterna, Salud Pública y Comunidad, reunio-nes anatomoclínicas, reportes de casos clíni-cos, noticias de la sociedad, cartas al editor,etc. Todo ello sin el compromiso rígido de queen cada número han de cubrirse todas y cadauna de las secciones.

2.2. Instrucciones a los autores2.2.1. Artículos originales o experienciaspersonales (5000 palabras o menos):Trabajos de investigación clínica o experimen-tal donde se describe un aporte relevante quepuede ser total o parcial, original en su con-cepción o contribuir con nuevas experiencias.

Medicina InternaINFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PÁGINA II MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009


Este tipo de artículo debe tener el siguienteformato en papel tipo bond 20, tamaño carta, adoble espacio y con márgenes de 25 mm. Debeenviarse un original y dos copias con un máxi-mo de 15 páginas, acompañado de la versiónimpresa del artículo en un CD y tres copias decada figura. Todas las tablas y figuras debenser reportadas en el texto y organizadas ennúmeros arábigos consecutivos.

Se aconseja el siguiente orden:Título: Conciso pero informativo. Seguida-mente los autores (aquellos que han participa-do activamente en la ejecución del trabajo,tanto en lo intelectual como en lo material):nombre, inicial del segundo nombre y apelli-dos. Nombres de los servicios, cátedras,departamentos e instituciones que participaronen la realización del estudio. Especificar jorna-da o congreso, nacional o internacional, dondeel trabajo haya sido presentado.

Resumen y palabras clave: El resumen nodebe tener más de 200 palabras. Debe sintetizarel tipo y propósitos del estudio, métodos, resul-tados y conclusiones. Se deben incluir no menosde tres ni más de diez palabras clave, utilizandopara ello los términos de Medical SubjectHeadings (MeSH) o encabezamiento de materiamédica del Index Medicus Internacional.

Abstract: Debe de ir precedido del título eninglés y nombre de los autores. El resumen eninglés debe tener el mismo contenido que elresumen en español. Al final del abstractdeben colocarse las key words (palabras claveen inglés).

Introducción: Sin largos recuentos históricosni bibliográficos, debe contener el fundamentológico del estudio u observación y mencionarlas referencias estrictamente pertinentes.

Métodos: Debe describir claramente los crite-rios de selección de los pacientes objeto delestudio. Identificar los métodos, aparatos(nombre y dirección del fabricante entre parén-tesis) y procedimientos con detalles suficientes

para que otro investigador pueda reproducir losresultados. Se deben identificar los medica-mentos y productos químicos utilizados. Nousar nombres, iniciales o números de historiade los pacientes. Describir los métodos estadís-ticos con detalles suficientes, para que el lectorpueda verificar los datos informados.

Resultados: Deben presentarse siguiendo unasecuencia lógica sin describir todos los datos,excepto los más relevantes, detallados en lastablas o las ilustraciones. Las tablas deben serimpresas en el texto, a doble espacio e identi-ficados con números arábigos. Las ilustracio-nes deben estar dibujadas o fotografiadas enforma profesional e identificadas con númerosarábigos. Las fotos deben ser en blanco ynegro, bien contrastadas y con un tamaño queno exceda los 203 x 254 mm; las micro foto-grafías deben señalar el aumento en que hansido tomadas. Las medidas de longitud, talla,peso y volumen deben expresarse en unidadesdel sistema métrico decimal; la temperatura engrados Celsius; los valores de presión arterialen mmHg; los valores hematológicos y bioquí-micos, según el sistema internacional de uni-dades (SI). No utilizar más de 8 tablas, ilustra-ciones o fotografías.

Discusión: Haga énfasis en los aspectos nue-vos e importantes del estudio y en las conclu-siones que se deriven de él. Relacione lasobservaciones con las de otros estudios perti-nentes. Establezca el nexo de las conclusionescon otros objetivos del estudio. No haga afir-maciones generales, ni conclusiones o reco-mendaciones, que no sean respaldadas por losresultados del estudio.

Agradecimiento: A personas o instituciones porsu colaboración en la realización del estudio.

Dirección: para solicitud de separatas y envíode correspondencia.

Referencias: Deben numerarse en forma con-secutiva según el orden de aparición y reportar-se como números arábigos entre paréntesis en

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009 PÁGINA III

PÁGINA IV MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009

el texto. Para estilo de la cita ver más adelante.

2.2.2. La presentación de casos clínicos(2000 palabras o menos)Debe ser breve y organizada de la manerasiguiente: introducción, caso(s), comentarios,conclusiones y referencias bibliográficas. Nose debe incluir en ese tipo de artículo unaextensa revisión bibliográfica sobre el tema encuestión.

2.2.3. Los artículos de revisión (6 000 pala-bras o menos):Son solicitados directamente por el Comité deRedacción a los autores. Los originales podrán ser sometidos a revisiónde árbitros cuando el comité de redacción loestime pertinente. A petición del autor, éstepodrá corregir las pruebas de páginas.Las separatas deberán solicitarse previamentea la impresión y ser sufragadas por el (los)autor(es).

3. Estilo de las citasLas citas bibliográficas deben hacerse siguien-do las normativas internacionales publicadas:

3.1. International Committee of MedicalJournals Editors: Uniform Requirements forManuscripts Submitted to BiomedicalJournals. Ann inter Med 1997; 126:36-47.

3.2. Patrias K. Nacional Library of Medicine.Recommended formats for bibliographic cita-tion. Suplement: Internet Formats (2001 July).Betheda (MD), The Library.

3.3. Cómo citar recursos electrónicos(Consulta 30 de mayo de 1997). http://www.ub.es/biblio/citae-chtm A EstivalíEstivill(g).fbd.ub.es) y C Urbano([email protected]) Ecola UniversitariaAjordi Rubio i Balaguer de biblioteconomia idocumentació.

4. Ejemplos de citas usadas con mayor fre-cuencia:

4.1. Artículos de revistas periódicas:• Con menos de seis autores: Bell-Smythe SAM, Goatache LG, Vargas-Arenas RE, BorgesR, Celis de Celis S, Bracho G. Glomerulone-fritis lúpica: Relación entre severidad de laneuropatía y variables funcionales renales.Med Interna (Caracas) 2002; 18(l):23-34.• Con más de seis autores: Coppo R,Poircellini MG, Gianoglio B, Alessi D,Pefuzzi I, Amore A,et al. Glomerular permse-lectivity to macromolecules in reflux nephro-pathy. Clin Nephrol 1993;40(6):299-307.

4.2. Referencias de libros• Con autor (es) de libros: Wallace DJ, DuboisELO. Dubois Lupus Erythematosus.Philadelphia: Lea & Febiger; 1987.• Con editores recopiladores: Norman IJ,Redfern SJ, editors. Mental health care forelderly people. New York: ChurchillLivingstone; 1996.• Autores de capítulos: Christian CL. Etiologichypotheses for sistemic lupus erythematosus.En: Lahita RG, editor. Systemic LupusErythematosus. New York: Willey; 1987.p.65-79.

4.3. Referencias electrónicas• Artículo de revista en formato electrónico:Morse SS. Factors in the emergence of infec-tious diseases. Emerg Infect Dis (serial online)1995Jan-Mar (cited 1996 Jun 5); 1(1) 24 (scre-ens). Available from; URL:http://www.edc.gov/ncidod/EID/eid.htm.• Citas tales como "observaciones no publica-das", "comunicación personal", "trabajo enprensa", no deben ser incluidas en la lista dereferencias.

Dirección para recepción de los artículos:Dra. Eva Essenfeld de Sekler (Editora). SociedadVenezolana de Medicina Interna. AvenidaFrancisco de Miranda. Edificio Mene Grande. Piso6, Oficina 6. Teléfono: 2854026. email: [email protected] - [email protected]


PÁGINA IV MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009 PÁGINA 1

* Presidente SVMI** Presidente Comité Científico.

Mario Patino Torres* Ramón Castro Álvarez**

XV Congreso Venezolano de Medicina Interna

Med Interna (Caracas) 2009; 25 (1): 1 - 2 EDITORIAL

del Colegio Americano de Médicos (ACP)Capitulo de Venezuela, que celebra conjuntamentecon el Congreso su XVI Reunión Anual, la cualestará dedicada al Diagnóstico y Tratamiento delos Motivos de Consulta más frecuentes enMedicina Interna y donde intervendrán destacadosmiembros del ACP local e Internacional, entreellos la Dra. Virginia Hood y el Dr. George Meyer(USA); también cuenta con el auspicio de laSociedad Latinoamericana de Medicina Interna(SOLAMI) representada por los Drs. EduardoPenny (Perú) Presidente, José Luis Akaki (México)Secretario Permanente y Cristina Jiménez(Paraguay).

Otro importante soporte para nuestro congresolo representan los invitados especiales de la ClínicaMayo (Estados Unidos), Drs. Juan CarlosGuarderas, Salvador Álvarez, María ReginaCastro, Javier Aduen, Jorge Trejo, Jorge Pascual,Ricardo Paz Fumagalli y Andy Abril, quienes gus-tosamente han aceptado de nuevo acompañarnospara traer diversos tópicos de gran actualidad enMedicina Interna.

El Comité Científico y Organizador delCongreso rinde homenaje al Dr. Henrique BenaimPinto, figura cimera de la Medicina Interna enVenezuela, y para ello, durante el acto de instala-ción, el Dr. Juan Francisco Duque, dictará una con-ferencia en honor a su memoria.

Conjuntamente con la Cátedra de Historia de laMedicina, de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Oriente, de Ciudad Bolívar, la cualdirigen los Drs. Abigail Marín y Melania Marín, se

El XV Congreso Venezolano de MedicinaInterna se realizará este año 2009, en el HotelMargarita Hilton de Porlamar, Estado NuevaEsparta, del 18 al 23 de mayo, y contará con elapoyo de todos los Internistas del país, en especialcon los del Capitulo Neoespartano de la SVMI;representa el primer congreso de esta nueva etapa,ya que, en lo sucesivo, se harán anualmente, segúnmodificación estatutaria aprobada el pasado mesde diciembre 2008.

La Junta Directiva Nacional ampliada, con ungrupo importante de colaboradores, se ha constitui-do en Comité Organizador-Comité Científico e ini-ció la planificación y organización del congresodesde el año pasado, con la finalidad de presentarun programa atractivo, variado y actualizado; par-ticipan activamente los Drs. Carlos Moros Ghersi,Virginia Salazar, Eva E. de Sekler, Samir Kabbabe,Jeannette Reyes, Luis López Gómez, FélixAmarista, Carlos Fernández, Luis Gaslonde, Ánge-la Ceglia, Martin Nieves, Roberto Ochoa, HaydeeRíos, Eddie Kaswan, Héctor Marcano, RamezConstantino, Israel Montes de Oca, Ramón Soto,María del Pilar Mateo, Jaime Rodríguez Muir,Connye García, Grace Giesen, Mario Patiño, JoséAntonio Parejo y Ramón Castro (Presidente)

El magno evento de la SVMI tiene el auspicio

PÁGINA 2 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009

través de un modelo de gestión diferente, conmodificaciones curriculares que le permitan alfuturo Internista ser más participativo en su forma-ción.

Otros aspectos del XV Congreso de MedicinaInterna son de especial atractivo: DiscusionesAnatomoclinicas, El Internista en acción, Perlasclínicas, Desayuno con el Profesor, Entrevista alexperto y almuerzos-conferencia, donde se preten-de destacar el razonamiento clínico a la luz de losavances tecnológicos de la Medicina actual.

Una interesante variedad de Talleres estará adisposición de los interesados, ameritando reservae inscripción aparte por razones de cupo limitado;entre ellos tenemos: Resucitación cardiopulmonaravanzada, Se me olvida todo: ¿qué hago?,Educación médica, Diagnóstico por imágenes,Nutrición, Sexología, Cuidados respiratorios,Calidad de medicamentos, Estimación del riesgocardiovascular y Arritmias cardiacas.

Se presentará también la Norma Venezolanapara el tratamiento de la Hipertensión Arterial,como un aporte de la Sociedad Venezolana deHipertensión Arterial en la búsqueda de mejorespautas para la prevención y tratamiento de estaimportante patología.

Finalmente queremos enfatizar nuestra invita-ción a compartir este magnífico programa científi-co en concordancia con el programa social, en elfraternal ambiente de cordialidad del puebloMargariteño.

rendirá homenaje mediante una exposición de car-teles alusivos a la vida y obra de Internistas funda-dores y miembros de la SVMI cuya trayectoria enla asistencia, docencia e investigación ha sidoejemplar, tal es el caso de los Drs. José María RuizRodríguez (Primer Presidente de la SVMI),Henrique Benaim Pinto, Adolfo Starosta, José A.Lamberti, José María España, Gustavo H.Machado, Mario Ogni Cechini, Otto Lima Gómez,Félix Pífano, Gabriel Trompiz, Rafael ErnestoVargas Arenas, Juan Montenegro, AntonioSanabria, Eduardo Jahn y también a Sir WilliamOsler considerado el Padre de la Medicina Internamundial.

El Programa está conformado por 38 Sim-posios, 15 Conferencias generales, 7 Conferenciasmagistrales, donde se tratarán diversos temas delvasto campo de la Medicina Interna: enfermedadesneurológicas, cardiovasculares, respiratorias, gas-trointestinales, infecciosas, inmunológicas, articu-lares, hipertensión arterial, diabetes, síndromemetabólico, enfermedad tromboembólica, disfun-ción eréctil, adulto mayor, patología médica delembarazo, osteoporosis, nutrición, oncologíamédica, sexología, etc.

La Ponencia Central del Congreso se titula: “53años de la Sociedad Venezolana de MedicinaInterna: hacia dónde vamos”; está centrada en larevisión de la actividad del Internista y de losPostgrados de Medicina Interna, en la vigencia yacción desplegada por la Sociedad desde su funda-ción en 1956 y en la propuesta de innovaciones a

EDITORIAL

* Ex-presidenta de la SVMI. Presidenta de la red de Sociedades CientíficasMédicas Venezolanas. Hospital General del Oeste.

Trina Navas Blanco*

Uso racional del Medicamento

Med Interna (Caracas) 2008; 25(1): 3 - 14 ARTÍCULO DE REVISIÓN

las drogas, con transportadores de drogas y los vin-culados con el HLA. Si bien es cierto que esto esun avance muy útil para la practica médica, debe-mos recordar que las descripciones clásicas de laprescripción y sus complicaciones han sido olvida-das o subvaloradas en la practica clínica, y queademás, se acompañan de otras complicacionesque son desconocidas para el médico (calidad demedicamento, ilícitos farmacéuticos), lo que haceextremadamente complejo el acto de la prescrip-ción. Debe retomarse la vía de la educación médi-ca para mejorar y complementar los conocimientosnecesarios para una prescripción adecuada (1).

Si esta revisión se hubiese realizado años atrás,se centraría en las directrices terapéuticas que rigenla relación farmacología – enfermo. Hoy, a la luzde la enorme problemática que rodea el uso delmedicamento, la orientación es totalmente distinta.La realidad local e internacional del medicamentoha dejado una huella tan profunda que, enVenezuela, nos ha llevado a trazar como meta, con-vertir la problemática del medicamento en unalínea de trabajo con directrices muy claras: 1) edu-car al médico y a la población sobre esta realidad,2) fijar posición, en calidad de expertos en salud,para emitir las opiniones pertinentes a ser tomadasen cuenta por los organismos rectores y dispensa-dores de salud y así brindar las opciones para mejo-rar la salud de cada región.

Los aspectos éticos de la prescripción son elpunto de partida de esta revisión, los cuales siem-pre deben considerar los principios de no malefi-cencia, beneficencia, autonomía y justicia. Elmédico debe buscar, a través de la prescripción, no

El medicamento es apenas una de las estrategiasen el arsenal médico para brindar salud al pacientey a la comunidad. Su acceso debe estar regido porlos principios universales de la ética médica ybasado en los avances y conocimientos científicos,para garantizae el máximo beneficio con el mínimode efectos colaterales.

La importancia del medicamento en la salud hasido tradicionalmente basada en sus beneficios.Las reacciones adversas a las drogas han sidocuantificadas en 2 millones de afectados por año ysólo en los Estados Unidos, se describen por lomenos 100.000 muertes.

Estas reacciones adversas son clasificadas fun-damentalmente en 2 grupos: aquellas relacionadascon la acción de la droga (ej: hipoglicemia) y lasindependientes de su modo de acción (hepatopatíao reacciones epidermolíticas de algunas drogas).La prevención de estas complicaciones se logra através del conocimiento de su mecanismo deacción y de reacciones adversas descritas.

Más recientemente la “farmacogenómica”,nueva rama de la Farmacología y la Medicina, hadescrito hasta el momento tres tipos de genes quese relacionan con efectos adversos medicamento-sos: los relacionados con enzimas que metabolizan


Tabla 1.- Fases de investigación y comercialización de un medicamento

Fase Características

Preclínica Identificación de la moléculaInvestigación en modelos experimentales

Clínica

Fase I Voluntarios Sanos Estudios de seguridad y farmacocinética

Fase II Voluntarios enfermos Estudios de seguridad y eficacia

Fase IIIVoluntarios enfermos Estudios multicéntricos, se estudia seguridad y eficacia en poblaciones especiales

Aprobación por la Agencia Reguladora

Fase IV Prescripción a juicio facultativoAplicación de la farmacovigilancia

Prescripción libre

Molécula original

Prescripción a Juicio facultativoDebe aplicarse la farmacovigilancia

Genéricos*Prescripción a Juicio facultativo. Debe aplicarse la farmacovigilancia. Debe tener la misma cantidad, calidad, bioequivalencia y dosis que el original Al vencimiento

de la patente

Copias*Prescripción a Juicio facultativo. Debe aplicarse la farmacovigilancia. Debe tener la misma formulación. No ha sido evaluada su bioequivalencia

*: Las definiciones pueden variar en su aplicación según el país.


naturales y la medicina tradicional. Esto abarcatanto al personal de salud como a los pacientes.Cada día más, quizá debido al libre acceso a estosproductos o la promoción indiscriminada de losmismos, sumado a la falsa creencia de que ¡soninocuos, se desplaza inadecuadamente la prescrip-ción razonada hacia la medicina herbaria. La con-secuencia de esta conducta nunca ha sido medida,pero representa: el retardo de un tratamiento eficaz,por lo tanto el fracaso de la prevención secundariay la aparición de gran cantidad de complicaciones,que a veces no podemos explicarnos. Acarrea gra-ves costos en salud y productividad para la pobla-ción, por lo que los médicos debemos asumir unaactitud más seria y formarnos para identificar losriesgos de estas prácticas. Los médicos que deci-dan utilizar estas opciones deben formarse adecua-damente para cumplir con los principios básicos dela prescripción y de la ética médica.

Muy importante es recordar que un producto

hacer daño, ofrecer beneficios, respetar la autono-mía y no vulnerar la distribución de las cargas y losbeneficios de la sociedad (2).

Se debe recordar que un medicamento es elresultado de una larga cadena de investigacionesque, dentro de lo posible, garantizan la calidad,seguridad y eficacia de cada uno de ellos (Tabla 1)

Es muy importante que cada prescripción cuentecon el respaldo suficiente de estudios que garanticenla indicación segura, eficaz. Por otra parte, el médicodebe tener los conocimientos suficientes para evaluaresta información, lo cual justifica los largos estudiosde Medicina, que nos capacitan para ponderar losretos de la tecnología médica que, por supuesto,incluyen la fabricación de medicamentos.

En este contexto cabe destacar uno de los gran-des errores de las prescripciones médicas de laactualidad: el desconocimiento sobre los productos

USO RACIOnAL DEL MEDICAMEnTO


TRInA nAVAS BLAnCO

llamada demanda de repetición de la receta,lo que deberá ser razonado en función de supertinencia o no de acuerdo a la realidad decada paciente, 4) solicitud de tratamientopreventivo, lo que debe razonarse en fun-ción del beneficio y aplicabilidad en cadapaciente en particular. La mayoría de lasveces se da la combinación de todas estassituaciones que deben ser profundamenteanalizadas antes de cada prescripción.

2. Objetivo terapéutico (meta): En el caso deuna neumonía, se pueden definir variosobjetivos, los cuales serían: tratamientoantimicrobiano y la fiebre como metasprincipales, la tos se plantearía dependien-do de sus características. Cada medica-mento debe ser analizado para su aplica-ción, el antimicrobiano por ejemplo, deberesponder por lo menos 2 preguntas: 1)¿Qué tipo de germen se plantea?, 2)¿Amerita antimicrobiano?. La mera res-puesta a estas preguntas inicia un razona-miento lógico de la prescripción.

3. ¿Es el tratamiento P (primera elección) eladecuado?. En muchas oportunidades, eltratamiento ideal de una condición clínicadebe ser analizado para su administración.En el caso de la neumonía, un antimicro-biano ideal podría no serlo por alergia alproducto. Esto necesariamente lleva aplantear otras opciones para seguir el análi-sis. Este punto debe considerar la eficacia yseguridad de los medicamentos. Se conoceeficacia como la capacidad para modificarfavorablemente un signo, síntoma, pronós-tico o curso clínico de una enfermedad.Esto se evalúa a través de los ensayos clíni-cos controlados fase II o III. La seguridadse refiere al conocimiento de los efectoscolaterales y reacciones adversas al medi-camento (RAM); esto se analiza con lasinvestigaciones fase II, III y la aplicaciónde la farmacovigilancia. También debenconsiderarse los análisis de convenienciaen la aplicación a una población especial.como por ejemplo, pacientes ingresados en

natural no es un medicamento, podría ser un coad-yuvante en el tratamiento, pero no cumple con lospasos exigidos para la aprobación de un medica-mento, por lo tanto el conocimiento de sus efectoscolaterales y eficacia es limitado, así como el de lasinteracciones medicamentosas. La investigaciónmédica adecuada para implementar su uso comotratamiento es escaso y de mala calidad; se asumentrabajos de calidad insuficiente como pilares demodalidades terapéuticas. Por todo esto, las deci-siones basadas en medicina herbaria deben ser pro-fundamente analizadas por el prescriptor, y elpaciente debe ser educado para que conozca a queriesgos se expone.

La forma más sencilla para iniciar este análisises basarnos en el médico como individuo. Estedebe conocer los principios básicos de la prescrip-ción, y la metodología para optimizar esta activi-dad cotidiana. La OMS propone un sistema organi-zado de toma de decisiones que facilita la eficaciay seguridad de la prescripción, además exige elestudio continuo del médico para garantizar suactualización continua. Este sistema propuesto sedefine como guía de prescripción razonada. Suspasos y el significado de cada uno se resumen acontinuación:

1. Definición del problema: Se refiere a definirla situación clínica que amerita la interven-ción terapéutica. No sólo es el diagnóstico,se trata del elemento de la enfermedad queserá tratada. De esta forma cada indicacióntendrá un objetivo preciso, de forma razona-da y evitando la polimedicación. Ese ele-mento a ser tratado pertenece indefectible-mente a una persona, y la misma tiene deter-minantes que pueden ser importantes almomento de la prescripción. Ejemplos: 1)realidad clínica: si se trata de un pacientecon múltiples problemas médicos, probable-mente tendrá situaciones a tomar en cuentarespecto al metabolismo y sitios de accióndel medicamento, además de la interacciónmedicamentosa nueva que se introducirá, 2)problemas psicológicos y sociales, apoyofamiliar o del entorno y todo lo que puederepercutir en la adhesión al tratamiento, 3) la


un antimicrobiano que actúe contra neu-mococo.

4. Elegir un grupo efectivo según criteriospre establecidos: de la totalidad de fárma-cos activos, se seleccionará aquel que seajuste a las características médicas queanalizamos; es decir, un antibiótico conactividad bactericida antineumococo quesea utilizable vía parenteral, y sin alergiacruzada con la penicilina.

5. Definición del medicamento P: el análisisde precio nos podría llevar a definir lalevofloxacina como medicamento P.

Este excelente sistema de toma de decisiones esideal si todos los medicamentos que sean someti-dos al análisis cumplen con todos los puntos dereferentes a la calidad del medicamento. Es porello, que deben intensificarse todos los aspectosrelacionados con este tema. Por otro lado, deberespetarse la autonomía del paciente, y en la tomade decisiones debe incluirse al paciente respetandosu cultura y temores potenciales, sin olvidar que laeducación es el mejor instrumento en la relaciónmédico - paciente, y suma además conocimientosque le permitirán al paciente realizar una toma dedecisiones mucho más adecuada.

El uso racional del medicamento puede versedesvirtuado por situaciones particulares. Estassituaciones se entrelazan íntimamente y coexistenen la realidad, por lo que su análisis es difícil.Además, Entre ellas podemos citar:

1. Omisión de la indicación2. Alteraciones de la calidad del medicamen-

to3. Masificación del medicamento4. Responsabilidad del gran prescriptor5. Ilícitos farmacéuticos6. Farmacoeconomía

1. Omisión de la prescripción: el avance de laciencia ha permitido controlar grandesendemias de la humanidad, de esta formael promedio de vida del individuo ha

una unidad de terapia intensiva o caracte-rísticas propias del paciente: ej un adultomayor. El costo beneficio debe plantearsetambién en este punto. No es el costo aisla-do, es el contraste con los logros en saluddel paciente en comparación con otrosmedicamentos. Aquí deben aplicarse estu-dios de farmacoeconomía para una toma dedecisiones ideal.

4. Inicio del tratamiento: una vez analizada laprescripción ideal, debe tenerse claro: lavía de administración que se necesita tantopara el inicio del tratamiento como para elseguimiento, que dosis, que efectos colate-rales y precauciones de seguimiento sedeben tomar en cuenta durante toda suadministración. El médico no debe iniciarel tratamiento, sin tener claros todos estospuntos en su pensamiento.

5. Seguimiento y supervisión: Deben moni-torearse los cambios clínicos que hablande mejoría o no, la respuesta terapéuticapara poder tomar la decisión de mantenerel tratamiento o cambiarlo en el momentoindicado.También deben conocerse loscambios paraclínicos y cuándo se debenrealizar las respectivas pruebas para moni-torizar los efectos colaterales y/o la mejo-ría del paciente.

Por otro lado, la selección del medicamento Ptambién lleva a un razonamiento; simplificando elsistema de razonamiento de la OMS, deben cum-plirse los siguientes pasos (obviando el análisis delos pasos 1 y 2 incluidos en el análisis previo):

1. Definir el diagnóstico

2. Especificar el objetivo terapéutico

3. Realizar un inventario de fármacos efecti-vos: en este punto, el médico debe revisarlos medicamentos existentes en el arsenalterapèutico nacional, que cumpla con losestudios que justifiquen su uso. Así, sepodría llegar a la conclusión de que elmedicamento necesario es, por ejemplo,



TRInA nAVAS BLAnCO

únicos logros de esta situación son lascomplicaciones previamente descritas, elausentismo laboral y escolar.

2. Alteraciones en la calidad del medicamen-to: La necesidad de masificar los medica-mentos, con la intención de que estos esténdisponibles para toda la población, haplanteado una situación que no es necesa-riamente real. La prescripción por princi-pio activo es una aspiración de muchosgobiernos, en especial del tercer mundo.Sin embargo, observaciones aisladas y laaparición reciente de algunos estudios quecomparan opciones terapéuticas con la ori-ginal, producen gran preocupación. Dosejemplos importantes de patologías parti-cularmente importantes son la osteoporo-sis y el cáncer.

a. Epstein y col. (6) en 2003, realizaronun estudio sobre la disolución y des-integración de las tabletas de alendro-nato 70 mg comparando la moléculaoriginal con copias u originales fabri-cadas fuera de Estados Unidos. Seevaluaron 12 copias. Se encontró que9 copias se desintegraban entre 2 y 10veces más rápido que la molécula ori-ginal, el resto lo hacía por lo menos 5veces más lento; otra presentación, apesar de que no entraba en ninguna delas dos opciones descritas, presentabagrandes diferencias entre las tabletasanalizadas. Es bien conocido que estamolécula tiene indicaciones precisasrelacionadas con las características dedisolución de la tableta y momento deingesta de la misma. La prescripciónde las opciones analizadas, todas ellaslatinoamericanas, demuestra que nose logrará el efecto terapéutico, muyprobablemente en presencia de esofa-gitis como efecto colateral importan-te. Además, ante el claro vacío decalidad que este hallazgo plantea, elmédico debe plantearse la necesidadde conocer los datos de bioequivalen-

aumentado sustancialmente, en paralelocon la calidad de vida. Todo este conoci-miento acumulado, ha permitido contarcon pautas de tratamiento que existencomo decisiones universales sencillas quedeben ser respetadas en pro de la salud delas comunidades. Un ejemplo vívido sonlas vacunas. Su eficacia ha sido demostra-da a través de los años y la tecnología nosofrece vacunas más seguras. El esquemade vacunación que ha funcionado, logran-do niveles adecuados de vacunación debemantenerse en el tiempo y mejorarse,nunca alterarlo en detrimento de su efica-cia. La decisión del gobierno venezolanode cambiar la administración clásica y efi-caz de la vacuna triple viral (parotiditis,sarampión, rubéola) por la doble (rubeola -sarampión) cuya cobertura es baja (3), es elejemplo más reciente con graves conse-cuencias sobre la salud del individuo. Elascenso de los casos de parotiditis en todaslas edades ha sido exponencial. Para lasemana 28 del año 2008, el boletín epide-miológico describió 5.476 casos acumula-dos, lo que denota un aumento progresivoy severo de una enfermedad previamentecontrolada por la vacunación. Este aumen-to se observó en las regiones más pobladascon mayor número de casos entre 15 y 44años, es decir, la población académica yeconómicamente activa. Las complicacio-nes que pueden acompañar a esta enferme-dad, en base a los hallazgos de Rojas yJiménez, en Chile, sobre 200 pacientesentre 1962 y 1965, son: orquitis 32%,meningitis 22%, pancreatitis 10,5% yooforitis 2,5%. López y colaboradoresseñalan la falta de vacunación como el fac-tor de riesgo más importante para la orqui-tis, basados en una casuística de estudio enuna zona de España (4). La meningitis esuna complicación a evaluar, ya que en larevisión de Jiménez Caballero, siempreacompañó a la orquitis y se describieron13 casos, para concluir igualmente que lavacunación es indispensable para evitartoda esta problemática (5). En síntesis, los


la interpretación de lo exigido.

3. Masificación de la disponibilidad delmedicamento: Nada más cerca de la reali-dad en lo que se refiere al acceso del medi-camento en los países pobres. Sin embar-go, el principio de equidad y de no vulne-rar la distribución de las cargas y los bene-ficios de la sociedad en el momento de latoma de decisiones, nos obliga a: 1) recor-dar todos los ciudadanos del mundo debenrecibir opciones terapéuticas que garanti-cen su seguridad y eficacia, no se trata delcosto solamente, es el costo beneficio -efectividad el que realmente importa, 2)La responsabilidad de los gobiernos delmundo en garantizar el acceso al medica-mento de calidad, exigiendo a sus fabri-cantes los estándares necesarios paragarantizar la salud más perfecta posiblepara los pueblos del mundo. Esto es facti-ble si se cumplen todos los reglamentos ylegislaciones disponibles; en caso de noexistir esta reglamentación, la solución escrearlos a partir de los principios éticos.

4. Responsabilidad del gran prescriptor: lla-memos gran prescriptor a los gobiernosdel mundo. Como hemos esbozado, ellostienen la responsabilidad de velar poradquirir el medicamento ideal, pero másallá, deben realizar legislaciones, vigilan-cia, favorecer a las entidades reguladoraspara que se encuentren a la par de la tecno-logía y conocimiento, de manera tal decontar con personal capacitado para unejercicio ideal de sus responsabilidades.Este punto, garantizaría que los ejemploscitados en los análisis previos no existie-ran. Un ejemplo de la enorme responsabi-lidad del gran prescriptor, es la crisis del2006 en Panamá con el dietilenglicol (unproducto antitusígeno para diabéticos) y elsíndrome de parálisis e insuficiencia renal.Esta droga fue aprobada por la Caja deSalud de Panamá y causò muertes asocia-das con su ingesta; Este producto es un ilí-cito farmacéutico, acompañado de graves

cia de estas opciones terapéuticas.

b. Enfermedades oncológicas: la tomade decisiones sobre el uso de citostá-ticos es una de las decisiones más crí-ticas de la práctica médica. Tanto elmédico como el paciente se preparanpara una situación difícil, en la cualsiempre se teme el resultado, a pesarde los estudios clínicos de los cualespuedan disponer. Un medicamento decalidad, en este caso, no brinda unbeneficio inmediato. Según el estadiode la enfermedad, puede ofrecer cura-ción o sobrevida con calidad, con losconsabidos riesgos de la medicación.El estudio de calidad de Víal y col; (7)

en relación con la calidad de fabrica-ción de los genéricos de docetaxel,demostró enorme deficiencia de lascopias y genéricos estudiados en suscomponentes, hecho que tiene crucialimportancia en el comportamientofarmacodinámico del producto. Loshallazgos mas importantes fueron queel 90% de los productos estudiadoscontenían cantidad insuficiente de ladroga, alto nivel de impurezas oambas. De tal forma que es de espe-rarse que la respuesta terapéutica deestas opciones no sea similar a laestudiada con la molécula original yasí, se concluye que el resultado tera-péutico será distinto, lo que obliga aplantear la necesidad de estudios debioequivalencia.

Estos dos ejemplos de patologías en lascuales es imperativo el uso de medicamen-tos, le plantea al médico una gran pregun-ta: ¿Debe prescribirse por principio acti-vo? La respuesta en pro de la equidad queplanteamos en los principios bioéticos dela práctica médica es que todos los medi-camentos deben ofrecer al médico estudiosrelativos a calidad de medicamento, inclu-yendo bioequivalencia, por lo que se debeestar preparado para realizar la exigencia y



TRInA nAVAS BLAnCO

restringir la falsificación, el hurto, el contra-bando y la falsificación. La situación con laheparina Baxter (8), en la que impresiona laintención exclusivamente criminal, señalala necesidad de una acción universal, envías de una buena prescripción, en especialcuando los entes reguladores tienen sobresus hombros pesos que probablemente nopuedan resolver sin un compromiso mun-dial frente a esta problemática.

La lectura crítica de la literatura, es el instru-mento más utilizado por el médico en ejerciciopara decidir su prescripción en forma adecuada. Elmédico que utiliza esta vía debe estar en plenoconocimiento de su metodología. Los puntos críti-cos para evaluar un trabajo aplicado a tratamientose basan en la idoneidad de la metodología deinvestigación, de esta forma existen guías para laevolución de estas investigaciones que se resumenen las siguientes preguntas y cálculos (9,10,11):

1. ¿Hubo asignación aleatoria de los pacien-tes a los grupos?

a. ¿Se mantuvo en secreto la asignaciónal azar para el que realiza la seleccióny asignación de los pacientes a losdiversos grupos?

2. ¿Se mantuvo enmascarada la asignacióndurante toda la investigación?

3. ¿Eran similares los grupos al inicio del tra-tamiento?

4. ¿Se tratò a los grupos de la misma forma?

5. Evaluar los valores encontrados en lainvestigación referentes a: RiesgoRelativo, Reducción absoluta y relativa deriesgo, Número necesario para tratar, inter-valos de confianza.

6. Para aplicar los hallazgos, las preguntasmas importantes son:

a. ¿Se pueden aplicar los resultados a mi

errores del gran prescriptor.

5. Ilícitos farmacéuticos: esto es un problemamundial. La OMS define los productos fal-sificados como aquellos que deliberada yfraudulentamente son rotulados de formaidéntica a un producto legítimo. La falsifi-cación puede aplicarse tanto a productos demarca como a genéricos, puede incluirmedicamentos falsificados con los ingre-dientes correctos o con los ingredientesequivocados, sin ingredientes activos, coningredientes activos insuficientes o conenvase falso. Detrás de todo esto hay inten-ción de lucro con un componente criminal.El conocimiento de esta situación por losgobiernos debe definir líneas de ataque, locual se logra a través del conocimiento delproblema, integración de las autoridadessanitarias, policiales y tributarias; sólo asíse controla la venta ilegal, el contrabando yla compra a vendedores dudosos. Un estu-dio presentado en el 1er Foro de IlícitosFarmacéuticos, realizado en Venezuela enel año 2005, definió que una gran cantidadde médicos no estaba en capacidad de iden-tificar una situación clínica relacionada conilícitos farmacéuticos. Al realizar unaencuesta sobre el conocimiento del área, el53% de los médicos respondió que conocíael termino “Ilícitos farmacéuticos” y, alevaluar en estos la calidad del concepto,sólo el 31% tenía el conocimiento correcto,lo que genera una gran realidad: menos del20% es capaz de conocer el problema. Alevaluar la capacidad de reconocer un pro-ducto ilícito, sólo el 13% podía identificar-lo, y las situaciones en que los médicos setoparon con esta situación y la identificaronse relacionaron con falla terapéutica a dro-gas tan importantes como productos bioló-gicos (eritropoyetina), prednisona, antire-trovirales y anestésicos, todas situacionespotencialmente mortales. Estos escasosdatos, señalan la importancia de la educa-ción del médico en esta problemática, sóloasí podrá encontrarse la vía de implantarsoluciones locales e internacionales para


las recomendaciones del Task Force onComunity Preventive Services en el uso dedos intervenciones: control glicémico ydespistaje de complicaciones crónicascomo: retinopatía diabética, microalbumi-nuria, neuropatía periférica y lesiones enlos pies. Define la macro organizacióncomo: las instituciones preparadas para laatención del paciente con las situacionesplanteadas y el manejo de casos, que serefiere al médico con los conocimientos deatender al paciente y utilizar los recursosque se les ofrece. Esta combinación resul-tò eficiente y costo-efectiva. 13 La simpli-cidad de este hallazgo es sólo aparente,pues señala la necesaria relación del siste-ma de atención a un paciente.

2. Rubio Terres y col. demuestran, a través demodelos matemáticos, la eficacia del trata-miento en la exacerbación de la bronquitiscrónica con dos opciones antimicrobianas,concluyendo que ambas tienen eficienciaterapéutica similar y que, en el mejor delos casos, se podría tener un ahorro de 14Euros por paciente tratado con estos medi-camentos (14). De esta forma se van constru-yendo esquemas que aporten el beneficiodeseado.

3. Una de las prescripciones más subutilizadaes la vacuna Antineumocócica en ancia-nos. Jiménez y col. demuestran en unainvestigación farmacoeconómica el bene-ficio clínico y de costos que la introduc-ción de la vacuna ofrece. Esto es, con uncosto de US$ 97.593.633 en los siguientes5 años al inicio de la indicación, basadosen 3 neumonías neumocócicas por cada100.000 personas y una eficacia de lavacuna de 66%, el programa resultaría enel beneficio neto de US$ 127.142.481, uncosto beneficio de 2,30 y un beneficio porcaso prevenido de US$ 2.656. Siguiendocon la importancia de las vacunas, particu-larmente en el adulto, estos análisis justifi-can un costo en salud sin mitos, con reali-dades sustentables y evaluables (15).

paciente?: Esto se relaciona al juicioclínico capaz de comparar la condi-ción clínica del paciente y del indivi-duo que se incluyó en la investigación.

b. ¿Cuál sería el grado de beneficiopotencial del paciente?

c. ¿Cuál es la decisión del paciente alconocer la opción y sus consecuencias?

También es necesario comprender el conceptode calidad del medicamento. En la actualidad, seconsidera que la calidad del medicamento se basaen la obtención de un producto de acuerdo con lasbuenas prácticas de manufactura y calidad integraldel medicamento. Este concepto lleva implícitouna enorme complejidad. Las buenas pràcticas demanufactura implican todas las técnicas, pautas yreglamentos, infraestructura y condiciones, queexigen las autoridades regulatorias, inclusiva laOMS, en la fabricación de medicamentos. El con-cepto de calidad integral se mezcla con las buenasprácticas de manufactura y resulta en la investiga-ción de los principios activos que serán luegomedicamentos (cumplimiento de todas las etapasde investigación), la obtención del producto, lagarantía de una cadena de distribución adecuada,así como del almacenamiento y dispensación.

La farmacoeconomía también es una rama de laMedicina en la que debemos formarnos paraimplementarla en nuestra área de trabajo, así comolo debe hacer el gran prescriptor.

La fármacoeconomía es el estudio de los costosy beneficios que ofrecen los tratamientos y las tec-nologías médicas; combina epidemiología, econo-mía, análisis de decisiones y bioestadística. Se basaen modelos matemáticos aplicados a diversassituaciones que permiten simular la realidad y faci-litar la toma de decisiones (12). Algunos ejemplos:

1. Norris y colaboradores presentaron unarevisión sistemática de la efectividad y efi-ciencia del manejo de casos y del manejode la enfermedad, aplicado a la diabetesmellitus, basados en el cumplimiento de



TRInA nAVAS BLAnCO

familia y es parte de nuestra cultura. Describe esteestudio que el 74% de las personas evaluadas habíautilizado esa opción por lo menos una vez en lavida, el 46% lo realizaba sin consultar a un prove-edor y los proveedores frecuentes, cuando se con-sultaban, eran “curiosos”. El 81% utilizaba terapiaherbaria, los motivos de consulta más frecuentesfueron la fiebre (41%) y alteraciones gastrointesti-nales (29%). La suspensión de la terapia se basó enla cura de la enfermedad o el síntoma en 47%, noobservar cambios en 27% y efectos colaterales en6,5%. Entre los más importantes. El 78% no locomunicó a su médico y en el 42% de los casos sedebió a que el médico no lo preguntó. Este traba-jo, en conjunto con la experiencia de Rengel y col.en el Hospital General del Oeste donde se demos-tró que los pacientes con múltiples enfermedadescrónicas utilizaban la terapia herbaria como opciónterapéutica, que no conocían la diferencia entremedicamento y producto natural, sumado al datoque un porcentaje de pacientes con enfermedadrenal terminal había utilizado la medicina herbariacomo un recurso terapéutico, nos señalan la severi-dad de la realidad en nuestro país (18).

Uno de las limitaciones más graves de la medi-cina alternativa y/o complementaria, es la falta deequidad en su uso. La equidad se refiere al derechode recibir el tratamiento adecuado para una situa-ción clínica dada, independientemente del lugar delmundo donde el enfermo se encuentre. La OMS,cumpliendo otro principio ético, el de la autono-mía, y basado en el respeto de las diferencias cul-turales ha avalado las pràcticas de la medicina tra-dicional. Sin embargo, a la luz de la justicia, nece-sidades y realidad médica de cada país, aunado aun buen número de aprovechadores sin escrúpulos,producen una combinación mortal, que ha produci-do un monstruo de difícil control, y que sólo perju-dica al paciente, particularmente al de menosrecursos económicos y culturales, que no cuentacon el juicio o los medios para mejorar su situa-ción. Un ejemplo dramático de esta situación, lorepresenta la situación de la malaria en Ghana.

Desde dos puntos de vista, avalados ambos porla OMS, analizamos cómo puede perjudicarse lasalud de una población completa, por la inadecua-

4. Como último punto, analizo las terapiasalternativas, particularmente la herbaria,por su gran difusión y fácil acceso a lapoblación. Existen múltiples mitos que tra-tan de justificar el uso, y son manejadostanto por los médicos como por la pobla-ción en general. Estos son: inocuidad, uni-versalidad, eficacia y seguridad. Ningunade estas características es real, ya que altener efectos colaterales e interacción medi-camentosa, no deberían ser usados indiscri-minadamente; por otro lado los estudiosque demuestren eficacia terapéuticas sonescasos, de calidad insuficiente y pocosconcluyen a favor de la opción herbaria. Portodas estas razones, los médicos debemosesforzarnos en tener acceso al conocimien-to de la medicina herbaria para poder edu-car adecuadamente a nuestros pacientes, ylos pacientes deben asumir una conductamás responsable en cuanto a sus cuidadosde salud y las decisiones que toman.

Eissenberg (16) define a la medicina no conven-cional como: “Intervenciones médicas no enseña-das ampliamente en las escuelas de Medicina o uti-lizadas en el sistema hospitalario en USA” y sedefinen generalmente como Medicina Comple-mentaria: Tratamiento utilizado en conjunto con lamedicina convencional y Medicina Alternativa:Medicina utilizada en sustitución de la medicinaconvencional. Recientemente se ha usado el tèrmi-no “agentes nutracéuticos”, lo cual es alarmente,pues reclasifica productos con cierta y velada per-misividad, con la que no estamos de acuerdo.

En Venezuela estamos iniciando la definicióndel problema pero aun no existen estudios suficien-tes. Actualmente nos encontramos motivando a losinvestigadores para que incursionen en esta área.Un estudio realizado en la Universidad deCarabobo17 demostró que en los usuarios de lasopciones alternativas del país hay un predominiodel sexo femenino, más del 50% son obreros o des-empleados y la fuente de referencia más frecuentefue un familiar, lo que señala que probablemente laenseñanza de este tipo de práctica se inicia en la


el gasto en salud. Es obvio que el respeto a la cul-tura de los países y a la autonomía debe ir paraleloa la educación y a la planificación en salud, demanera tal que la ignorancia y el descuido no seanlas excusas de la interpretación de los derechos éti-cos de los pacientes. La OMS debe cuidar estecumplimiento (19,20).

Los pacientes juegan con una cantidad impor-tante de conceptos adquiridos de fuentes inadecua-das, donde se toman como criterios veracesmuchos mitos que rigen en sus decisiones. Entreellos podemos citar mitos y desconocimientossobre el significado de la prescripción propiamen-te dicha, aplicar la automedicación a situacionesinadecuadas, la indicación a terceras personas porexperiencias anecdóticas, particularmente en losproductos herbarios, vitaminas y similares. Se creeerróneamente que no tienen efectos colaterales, seasume que son iguales a los medicamentos, no secomunica al médico sobre su uso y, más reciente-mente, en muchos de nuestros países, la indiscrimi-nada campaña publicitaria que no brinda educacióny promociona opciones terapéuticas sin sustentoscientíficos adecuados sobre todo tipo de productos.

Estamos frente a situaciones que generan crisisglobales, tales como, agentes infecciosos (porejemplo, gripe aviar), contrabando de medicamen-tos o la transculturización de hábitos, entre los quees interesante mencionar el ascenso de la diabetesen los países asiáticos o el uso de la medicina her-baria para patologías crónicas.

Una vez analizadas todas estas situaciones rela-cionadas con la calidad del medicamento, noshemos planteado varios escenarios para solucionarla situación. Una vía va relacionada con el médicoy el personal de salud y la otra con la población engeneral. Para ello, tenemos varias metas a cumpliry algunas cumplidas.

Con respecto al médico y al personal de salud,hemos planteado 1) ofrecer educación en Calidaddel Medicamento que se inició en este año 2008como un Curso de Ampliación o Diplomado conuna cohorte de 12 médicos que serán multiplicado-res del mensaje, la segunda cohorte será dedicada a

da participación del gran prescriptor y las conse-cuencias de los pésimos sistemas sanitarios (19,20).

En un lamentable comentario del libro“Estrategias de la medicina tradicional 2002 -2005”, editado por la OMS, se señala una realidadque nunca debe ser avalada: “Algunas poblacionessimplemente no pueden permitirse el lujo de pagarfármacos químicos”. Esto debido a la asignaciónper capita de 6 US$ para la salud en Ghana. Seseñala también que el costo de antimaláricos es de1,10 US$, comparado con la automedicación y lamedicina herbaria que equivale respectivamente a0,53 y 0,10 US$. De ninguna manera, esto puedeser un razonamiento válido, debido a que las pro-pias estadísticas del país, señalan la no solución delproblema a través del tiempo, y eso lo podemosilustrar de la siguiente forma: para el año 2000 lasNaciones Unidas determinaron que la prevalenciapor malaria en Ghana era de 15,344 por 100.00habitantes, los niños de 0 a 4 años tenían una pre-valencia de 448 por 100.000 casos reportados, lamuerte general era de 70 por 100.000, definidatambién como mortalidad general de 13%, en losmenores de 5 años del 22% y una mortalidadmaterna del 9%. Además se cuantificó que duran-te la enfermedad los pacientes son cuidados por sufamilia y se calculó que en la familia había sacrifi-cio de la actividad productiva en los cuidadores del52%, en las mujeres el tiempo empleado para cui-dar era aproximadamente de 5 días, los hombresperdían entre 3,20 y 5,87 días de trabajo, y aquellosque no dejaron de trabajar, el 100% del tiempo dis-minuyen su tiempo laboral en un 53%, que equiva-le a 3,71 – 5,30 en hombres y 3,26 – 5,06 en muje-res. Esto tiene una repercusión monetaria de 48,9millones de cedis lo que equivale a 237.083 millo-nes de US$. El sentido común señala la enormediscrepancia de interpretación sobre lo que se pier-de en el aspecto laboral y lo que se invierte ensalud. Se desprenden dos grandes reflexiones: 1)la equidad no existe, pues los ghaneses tienen elmismo derecho a recibir la solución de sus proble-mas de salud, ya que con las opciones herbarias nose resuelve el problema y 2) el gran prescriptor esel responsable de la inversión inadecuada en lasáreas analizadas y debe cambiar su planificaciónpara mejorar los parámetros de costo beneficio en



TRInA nAVAS BLAnCO

una decisión inadecuada a nivel de salud públicapuede acarrear grandes consecuencias de morbi-mortalidad incontrolables. Es nuestro deber que losmédicos tomen cada día más conciencia de la res-ponsabilidad ética frente al análisis de la disponibi-lidad de opciones terapéuticas tradicionales y notradicionales, así como su compromiso con la edu-cación de su paciente, la cual inicia en la consulta,pero debe ir más allá de la misma. Esto debe ir enparalelo con la disposición del gran prescriptor,cuya responsabilidad masiva es de primera impor-tancia, para crear las políticas de calidad y ofreci-miento de las opciones más adecuadas para la pre-vención y control de las enfermedades e incremen-to de la calidad de vida de nuestras poblaciones.

En conclusión no hay respuesta sencilla, elmédico debe conocer esta realidad, empaparse yconcientizar su responsabilidad, y entender que elproblema es de todos, que nos queda un largocamino de educación que depende de la iniciativade los médicos y el apoyo que puedan recibir deinstituciones, y que el plazo no es cortos, son yserán años de difusión de la información paralograr la meta del uso racional del medicamento.

Referencias

1. Nakamura Y .Pharmacogenomics and Drug Toxicity: Editorial.2008. 1 – 3, disponible en www.nejm.org on July 23, 2008.

2. Manzini JL.. ética de la prescripción médica en un país pauperi-zado Acta Bioethica 2005; 11 (2). 191

3. Inmunizaciones en las Américas 2007, Unidad de Inmunización,Área de salud familiar y Comunitaria, OPS/OMS. Pp: 1 - 3

4. Lopez P., Parra M., Pineiro F., Gomez C., Sanchez S., Rivas E.,Madrid G., Garcia A. Orquitis urliana: revision de 8 casos. ArchEsp Urol. 1998. 51;4:331

5. Caballero Jimenez, P, Servia M, Mondejar Marin B, Navarro S,Pérez Martinez I, Marsal Alonso C, Alvarez A. Meningitis urlia-na: casuística en un servicio de neurología. Revista de Neurología2005. 40; 7: 420 - 422

6. Epstein S;. Cryer B; Ragi S; Zanchetta J.R; Walliser J; Chow J;Johnson M.A; Leyes A.E. Desintegrarion/ dissolution profile ofcopies of Fosamax (Alendronato) Curr Med Res Opin 19(8):781-789, 2003

7. Vial J, Cohen M, Sassiat P. Thiebaut D. Pharmaceutical quality ofdocetaxel generics versus originator drug product: a comparativeanalysis. Current Reaserch and opinion 2008. 24;7,:2019–2033

8. Schweitzer S. Trying Times at the FDA — The Challenge ofEnsuring – 1778. the Safety of Imported Pharmaceuticals. N EngJMed 2008 ;358;17: 1773

9. Patiño M. Medicina Basada en la evidencia. Med Intern (Caracas)2001. 17;2: 45 - 62

10. Sintchenko, G. Evidence based diagnostic microbiology: has itstime come? 2001. J Clin Pathol;54:441–442.

11. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ 1994; 309:

médicos hospitalarios relacionados con la gestióndel medicamento, se han dictado cursos cortos encongresos y en talleres donde han asistido alrededorde 300 personas. Aspiramos con el nuevo personalformado aumentar el nùmero de eventos en partici-pación .2) Exportar el mensaje a otras regionesdonde es común la problemática del medicamento,y lograr una actividad educativa y de promocióncomún por lo menos en Latinoamérica. 3) acercar-nos a los medios de comunicación para masificar elmensaje 4) opinar formal y públicamente sobre eltema con lo cual se informarà a los pacientes ypoblación en general.

Como se ha expresado previamente es impor-tante: a) reconocer las motivaciones de la publica-ción (diferenciar entre promoción y educación, b)identificar la fuente adecuada (información prove-niente de universidades o de organismos brindado-res de salud son los adecuados), c) entender que lostestimonios no son un criterio científico y rechazareste tipo de información, d) reconocer las ofertasengañosas (curas milagrosas o a plazos, tratamien-to curativo de enfermedades crónicas), e) publica-ciones adecuadas (revistas medicas vs. revistas deentretenimiento), f) Las publicaciones descargadasde Internet deben ser interpretadas con su médico,g) tener acceso a discutir toda la información quequiera interpretar con su médico y h) conocer quetiene derecho a saber que tratamiento recibe, cua-les son sus efectos colaterales y sus beneficios, lasprecauciones durante su uso, y que el médico tieneel deber de responder a todas sus preguntas.

Un ejemplo de la labor asumida, es la declara-ción pública a través de comunicados de la Red deSociedades Científicas Médicas Venezolana, ins-tando a la reflexión sobre el uso racional de losproductos naturales y el respeto ético y de la legis-lación venezolana en cuanto a la su promoción.Esta vía, se mantendrá en uso para alertar a lapoblación y poner al tanto a todos nuestros médi-cos de la realidad referida a opciones terapéuticasinadecuadas.

Estamos frente a un reto educativo, tanto de lacomunidad médica como de la población en gene-ral, con implicaciones incalculables, puesto que

597-59912. Rubio T. Introducción a la utilización de los modelos de Makcov

en los modelos farmacoeconómicos. 2000. Farm Hospitl. 24;4:241-247.

13. Norris S, Nichols P, Caspersen C, Glasgow R, Engelgau M, JackL, Isham G, Zinder S, Carande-Kulis V, Garfield S, Briss P,McCulloch D, and the Task Force on Community PreventiveServices The Effectiveness of Disease and Case Management forPeople with Diabetes. A Systematic Review. Am J Prev Med2002;22(4S): 15 - 37

14. Rubio Terres C, Dominguez A. Analisis farmacoeconómico deltratamiento de pacientes con exacerbación aguda de la bronquitiscrónica con cefditoren pivoxilo o cefuroxima axetilo.Pharmacoeconomics 2005. 2;2: 45 – 54.

15. Jiménez F, Guayar P, Rubio C, Villasante P, Guayar D, Cost –effectivenss análisis of pneumoccocal vaccination in the elderlySpanish population. British J Med Econom 1996. 10: 193 - 202

16. Eissenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trnd in alternativeMedicine use in United States 1990 – 1997: result of a follow upnational survey. JAMA 1998. 280: 1569 - 75

17. Velásquez Rodríguez G, Villamizar J, Yanez T, Marti A. Medicinaaltrnativa y/o complementaria: Prevalencia y factores asociados.Med Intern (Caracas) 2004. 20;2: 70 – 82.

18. Marcano G, Rengel S, Ramirez N. Estudio epidemiológico de lospacientes diabéticos con enfermedad renal crónica terminal some-tidos a hemodiálisis. Med Interna(Caracas)2008;24:169-177

19. Ankomah Asante A, Asenso-Okyere K, Economic Burden ofMalaria in Institute of Statistical, Social and Economic Research(ISSER)University of Ghana Legon. A Technical ReportSubmitted to the World Health Organisation (WHO), AfricanRegional Office (AFRO). November 2003

20. Estrategia de la medicina tradicional 2002 – 2005. Capítulo I:Perspective Global. Ediciones OMS 2002 Ginebra. Pp: 6 - 19



MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓN MÉDICA Y COMUNIDAD

Med Interna (Caracas) 2009; 25 (1): 15 - 20

IntroducciónSecreto es un término impactante y llamativo

que despierta la curiosidad al solo mencionarlo; esuna palabra derivada del latín “Secretum” que seutiliza para designar “Lo que cuidadosamente setiene reservado y oculto” (1).

Las causas que generan el secreto son de 3tipos:

1. Secreto Natural: es el que se deriva de unaverdad que al revelarse va a producir dañoa la persona involucrada.

2. Secreto Prometido o Promiso: es aquel queobliga a mantenerlo por una promesalibremente otorgada.

3. Secreto Comiso o Pactado: es el que obli-ga por la voluntad expresa de quien lo con-fía y por un pacto o contrato con el cual secompromete a no revelarlo, el que lo reci-be. Cuando el pacto o contrato está rela-cionado con el ejercicio de una profesiónse denomina Secreto Profesional (2).

La medicina es una profesión donde el Secretose origina en base a la relación médico-paciente, lacual se considera una comunicación privilegiada;

ese privilegio le asegura al paciente que lo revela-do al médico no será divulgado a otras personas.

OrígenesEl origen del Secreto Médico está íntimamente

relacionado con el Juramento Hipocrático el cualrepresenta el comportamiento médico ideal al cualdebe aproximarse todo médico de excelsa vocacióny formación.

El Juramento Hipocrático fue proclamado enGrecia hace mas de 20 siglos (Siglo V A.C.) y, aun-que no se ha determinado su autoría exacta, todaslas evidencias lo identifican con la escuela MédicaHipocrática, cuyo representante mas destacado fueHipócrates (3).

Hipócrates era un famoso practicante y maestrode la Medicina, oriundo de la Isla de Cos, contem-poráneo de Sócrates y además Asclépida, que era ladenominación que se daba a los miembros de lafamilia o del gremio que tenía su origen enAsclepio, el Dios de la Curación. (Asclepio en laMitología Griega, Esculapio en la MitologíaRomana) (3-5).

A Platón se deben los mayores aportes para elconocimiento de Hipócrates, y en sus textos desta-caba la obra del Padre de la Medicina, no solodesde el punto de vista curativo, sino también ladisposición para enseñar su arte a los numerososdiscípulos que iba formando en sus viajes de ciu-dad en ciudad (4,6).

El Juramento Hipocrático se puede considerar

El Secreto Médico

Ramon Castro Alvarez*

* Médico Internista. Docente del Post-Grado de Medicina Interna U.C.V. Hospital Militar deCaracas. ExPresidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna.ExPresidente de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna.

EL SECRETO MÉDICO

un código de conducta para el médico, consta deuna serie de enunciados en ocho párrafos y en elpenúltimo de ellos se refiere explícitamente alSecreto Médico: “Lo que en el tratamiento, o inclu-so fuera de el, viere u oyere, aquello que jamásdeba trascender, lo callaré, teniéndolo por secreto”.Esto muestra claramente el valor de la confidencia-lidad que los médicos tienen la obligación de man-tener para generar la confianza que debe existirentre el médico y su paciente; en otras palabras, elSecreto Médico nace como un deber moral delmédico para con su paciente y su importancia es detal magnitud que, con el transcurso del tiempo havenido a ocupar un espacio fundamental en elmarco de los Derechos de los Pacientes.

EvoluciónEl Secreto Médico como expresión de confi-

dencialidad en la relación médico-paciente se hamantenido y fortalecido durante siglos, a pesar dehaber encontrado algunos detractores que, inexpli-cablemente, no han valorado su profunda raízética; salvo raras excepciones se ha venido cum-pliendo de generación en generación y se ha enten-dido la obligación de preservarlo aun después de lamuerte (2,4,5,7). Además su cumplimiento se ha hechoextensivo al resto del equipo de salud y administra-tivo que acompañan al médico en sus labores pro-fesionales.

Diversos códigos de ética, enunciados y apro-bados en grandes eventos internacionales estánrelacionados, directa e indirectamente, con la con-fidencialidad, y con otros valores cuya base es elJuramento Hipocrático, contribuyendo así a darlevigencia en la época contemporánea; entre esoscódigos podemos mencionar los siguientes: 1)Código de Nuremberg (1947) relacionado conexperimentación en seres humanos; 2) CódigoInternacional de Ética Medica de Londres (1949),que trata sobre los deberes de los Médicos; 3) LaDeclaración de Helsinski (1964) sobre laInvestigación en seres humanos; 4) La Declaraciónde Ginebra (1948) sobre la fidelidad profesional;5) La Declaración de los Médicos de Francia(1973) sobre el Aborto; 6) La Declaración de Tokio(1975) sobre los Derechos de los detenidos y pri-sioneros; 7) La Declaración de los Médicos de

Europa (1976) sobre los derechos de enfermos yagonizantes; 8) La Declaración de Lisboa (1981)sobre los derechos de los pacientes; 9) Política dela Asociación Medica Británica (1959) (2,3).

Es indudable que la aparición de los diversosCódigos en las diferentes épocas ha marcado laevolución de los mismos teniendo como base elJuramento Hipocrático; ya hemos mencionado queen un principio el Secreto Medico era un deber delmédico y luego ha tomado el carácter de derechodel paciente. El otro aspecto evolutivo a destacar esque en el modelo Hipocrático, propio del pensa-miento Griego de la época antigua, el médico era elexperto que tomaba las decisiones más convenien-tes para el paciente, es decir se aplicaban los prin-cipios éticos de beneficencia y no maleficencia. Enel modelo posthipocrático, ya en el Siglo XVIII, elpensamiento es más liberal y el médico desempeñael papel de Consultor o Socio, se toman en cuentalos valores y creencias del paciente y se consolidael respeto por los derechos humanos. En estemodelo se cumplen los principios de Beneficenciay Autonomía (7).

Los derechos fundamentales de los pacientesson:

1. La Confidencialidad.2. El Consentimiento informado.3. La Segunda opinión.4. La Protección contra los abusos de poder.5. La Privacidad e Intimidad.6. El Acceso a la historia clínica.

Aspectos Legales del Secreto Médico.Según el distinguido Profesor Dr. Augusto

León, la inviolabilidad del Secreto Profesional haquedado formalizada en las legislaciones de lospaíses del mundo civilizado, señalando además quela revelación del secreto solo es posible siguiendoel “Principio del justo motivo” en la siguientes cir-cunstancias; A) por autorización del confidente B)en el caso del secreto profesional interdisciplinarioC) por mandato de la Ley (2,8).

La nueva Constitución de la RepúblicaBolivariana de Venezuela (9).


Fue aprobada por la población venezolanamediante referendo constituyente, el 15 de diciem-bre de 1999 y entró en vigencia el 24 de marzo de2000 al ser publicada en la Gaceta Oficial; como enla anterior Constitución, allí quedan establecidosuna serie de artículos, de obligatorio cumplimien-to, que guardan relación directa e indirecta con losderechos humanos y el secreto profesional; entreellos podemos mencionar:

Artículo 19: El Estado garantizará a toda per-sona, conforme al principio de progresividad y sindiscriminación alguna el goce y ejercicio irrenun-ciable, indivisible e interdependiente de los dere-chos humanos. Su respeto y garantía son obligato-rios para los órganos del Poder Público, de confor-midad con esta constitución, con los tratados sobrederechos humanos suscritos y ratificados por laRepública y con las leyes que los desarrollen.

Artículo 23: Los tratados, pactos y convencio-nes relativos a derechos humanos, suscritos y rati-ficados por Venezuela, tienen jerarquía constitucio-nal y prevalecen en el orden interno, en la medidaen que contengan normas sobre su goce y ejerciciomas favorables a las establecidas en esta constitu-ción y en las leyes de la República, y son de apli-cación inmediata y directa por los Tribunales ydemás órganos del Poder Público.

Artículo 28: Toda persona tiene el derecho deacceder a la información y a los datos que sobre símisma, o sobre sus bienes, consten en registros ofi-ciales o privados, con las excepciones que esta-blezca la ley, así como de conocer el uso que sehaga de los mismos, y su finalidad, y de solicitarante el Tribunal competente la actualización, larectificación o la destrucción de aquellos, si fuesenerróneos o afectasen ilegítimamente sus derechos.Igualmente, podrá acceder a documentos de cual-quier naturaleza que contengan información cuyoconocimiento sea de interés para comunidades ogrupos de personas. Queda a salvo el secreto de lasfuentes de información periodística y de otras pro-fesiones que determinen la ley.

Artículo 48: Se garantiza el secreto o inviolabi-lidad de las comunicaciones privadas en todas sus

formas, no podrán ser interferidas sino por ordende un Tribunal Competente, con el cumplimientode las disposiciones legales y preservándose elsecreto de lo privado que no guarda relación con elcorrespondiente secreto.

La nueva ley de ejercicio de la medicina.Entró en vigencia luego de su publicación en la

Gaceta Oficial el 3 de agosto de 2000 y de ella transcri-bimos el Capitulo VI dedicado al Secreto Médico: (10,11).

Artículo 46: Todo aquello que llegare a conoci-miento del médico con motivo o en razón de suejercicio, no podrá darse a conocer y constituye elSecreto Médico. El Secreto Médico es inherente alejercicio de la Medicina y se impone para la protec-ción del paciente, el amparo y salvaguarda delhonor del médico y de la dignidad de la ciencia. ElSecreto Médico es inviolable y el profesional estáen la obligación de guardarlo. Igual obligación y enlas mismas condiciones se impone a los estudiantesde la Medicina y a los miembros de profesionales yoficios paramédicos y auxiliares de la medicina.

Artículo 47: No hay violación del SecretoMédico en los casos siguientes:

• Cuando la revelación se hace por mandatode la Ley.

• Cuando el paciente autoriza al médicopara que lo revele.

• Cuando el médico, en su calidad de exper-to de una empresa o institución, y previoconsentimiento por escrito del paciente,rinde su informe sobre las personas some-tidas a exámenes, al Departamento Médicode aquella.

• Cuando el médico ha sido encargado por laautoridad competente para determinarsobre el estado físico o mental de una per-sona.

• Cuando actúa en el desempeño de sus funcio-nes como médico forense o médico legista.

• Cuando hace la denuncia en los casos de

RAMOn CASTRO ÁLVAREZ


EL SECRETO MÉDICO

enfermedades notificables de que tenga cono-cimiento ante las autoridades sanitarias.

• Cuando expide un certificado de naci-miento o de defunción o cualquiera otrorelacionado con un hecho vital destinado alas autoridades judiciales, sanitarias, deestadísticas o del registro civil.

• Cuando los representantes legales delmenor exijan por escrito, al médico, larevelación del secreto. Sin embargo, elmédico podrá, en interés del menor, abste-nerse de dicha revelación.

• Cuando se trate de salvar la vida o el honorde las personas.

• Cuando se trate de impedir la condena deun inocente.

• Cuando se informe a los organismos gre-miales médicos, de asuntos relacionadoscon la salud de la comunidad, en cuantoatañe al ejercicio de la medicina. Estainformación no releva de la obligación aque se refiere el ordinal 1º del artículo 25de esta ley.

Artículo 48: Cuando lo considere necesario, elmédico podrá suministrar información sobre la saluddel paciente a los familiares o representantes de este.

Artículo 49: El pronóstico grave puede sermantenido en reserva, pero si el médico teme unaevolución incapacitante, o un desenlace fatal debe-rá notificarlo oportunamente según su prudentearbitrio, a los familiares o a sus representantes.

Artículo 50: El médico puede compartir el secre-to con cualquier otro médico que intervenga en elcaso, quien, a su vez, queda obligado a no revelarlo.

Artículo 51: El paciente tiene derecho a cono-cer la verdad de su padecimiento. El médico tratan-te escogerá el momento oportuno para dicha reve-lación y la forma adecuada de hacerla.

Artículo 52: El médico debe respetar los secre-tos que se le confíen, o de que tenga conocimientopor su actuación profesional, aun después de lamuerte del enfermo.

Artículo 53: En los procedimientos relativos altransplante de órganos, el médico se sujetará estricta-mente al principio del secreto profesional, sin prejui-cio de lo dispuesto en el artículo 31 de la presente ley.

Tipos de Secreto (2)1. Según las causas que obligan a mantener el

Secreto: A) Natural B) Prometido oPromiso (ya comentados en laIntroducción)

2. Según el confidente:a) Secreto Compartido: Cuando el secre-

to se comparte con otro médico enprocura de conseguir colaboración delcolega para el mejor tratamiento delpaciente.

b) Secreto Derivado: cuando, obligato-riamente el personal encargado de laatención del paciente, se entera, direc-ta o indirectamente del Secreto médi-co y sus implicaciones.

Como consecuencia de todas estas incidenciasdel Secreto Médico relacionadas con sus principa-les actores (Médico-Paciente) y demás personasinvolucradas, se van a producir una serie de situa-ciones o dilemas que tienen mucho que ver con laformación ética de los personajes y con el descono-cimiento de aspectos legales que pueden variarsegún los diferentes países; en relación de lo ante-rior se mencionan algunos de ellos:

Estudiantes de Medicina y Enfermeras(2,5,8,10-13)

El Artículo 46 de la nueva Ley de ejercicio de laMedicina establece que el Secreto Médico esinviolable; tanto el profesional de la Medicinacomo los estudiantes de medicina y los miembrosde profesiones y oficios paramédicos, y auxiliaresde medicina, están en la obligación de guardarlo,con las excepciones que la misma ley establece.


La mayoría de las violaciones al SecretoMédico por profesionales, estudiantes y personalparamédico y auxiliar se deben a desconocimientode principios éticos, muchas veces elementales,por una deficiente formación en nuestras escuelasde Medicina y por fallas de información y vigilan-cia de los comités de Bio-ética de las institucionesoficiales y privadas; de hecho en algunas de ellasno se han instalado o funcionan precariamente (14).

CónyuguesPocas veces se encuentran referencias en rela-

ción al rol de los cónyugues de médicos y médicasrespecto a su participación en la inviolabilidad delSecreto Médico; a tal efecto mencionamos la cita delDr. Augusto León en su libro Ética y Medicina, apropósito del trabajo de Escardo, quien insiste enque el profesional de la Medicina debe ser herméti-co con su pareja para todo lo relacionado con elSecreto Médico; sin embargo señala también que elmédico necesita “el reposo de la confidencia, el des-ahogo de la inquietud confiada y el apoyo de laincertidumbre compartida”. En consecuencia plan-tea la necesidad de que se extienda a los cónyuguesde médicos y médicas la obligatoriedad de la discre-ción incluida la eventualidad de que alguno de elloscumpla también funciones de secretaria o secretario.La violación del secreto médico por esposas y/oesposos no solo expone a la pareja a sancionesmorales y penales, sino que también se expone a simismo, ya que, en el nuevo Código Penal (15) el artí-culo 189 establece pena de prisión de 5 a 30 díaspara “el que por razón de su estado, funciones, arteu oficio tenga conocimiento de algún secreto y lorevele produciendo así algún perjuicio”.

Fuerza Armada nacional (2,16)

A pesar de que en algún momento pudiese exis-tir alguna presión de los superiores sobre los subal-ternos médicos militares y/o civiles de institucio-nes médicas militares, el artículo 102 de la Ley delEjercicio de la Medicina establece con precisiónque “los médicos dedicados al servicio de laMedicina Institucional deberán ejecutar su trabajoprofesional, de acuerdo con las normas y condicio-nes que rigen el acto médico, basado en el respetoa la dignidad de la persona, en la relación médico-paciente, en la responsabilidad individual y en el

Secreto Profesional”; es obvio que aunque no lomencione el precitado artículo, las excepciones sonlas mismas que aparecen en los códigos y leyes quetienen relación con la materia.

Servicio Médico de Empresas.Las implicaciones laborales en relación al

Secreto Médico constituyen un aspecto muyimportante en cualquier empresa; en este caso elprofesional debe tener muy claro que debe mante-ner con firmeza sus principios de ética médica y noconfundir sus obligaciones con el paciente y su res-ponsabilidad con la empresa (2,12,13). Debe estar muyatento a los compromisos que el paciente-aspirantea un cargo ha asumido con la empresa, en especial,autorizaciones suscritas con anterioridad al exa-men médico anual, o al examen médico de ingreso,donde aceptan ciertas condiciones que relevan almédico de la inviolabilidad del Secreto Médico, locual tiene mucha vigencia en lo referente a consu-mo de drogas ilícitas y a la infección por VIH.

Manipulación Genética (17)

Los grandes avances en el conocimiento delGenoma Humano, Clonación, Inseminación inVitro, “vientres prestados”, etc. representan un retopara el médico contemporáneo, ya que dichosavances obligan al profesional a resguardar la con-fidencialidad haciéndola mas elevada y firme en elsentido de considerarla mas como un deber delmédico que como un derecho del paciente.

Influencia del Dr. Luis Razetti (13,18)

En Venezuela la emblemática figura del Dr. LuísRazetti ha sido rectora de la ética médica; su brillan-te trayectoria ha sido honrada por la AcademiaNacional de Medicina mediante la publicación desus obras y por la creación de la conferencia anualLuis Razetti en homenaje a su memoria. Aunque suproyecto Código de Moral Médica aprobado por laAcademia de Medicina y publicado en la GacetaMédica de Caracas, no llegó a ejecutarse, constituyeun aporte extraordinario para todo el gremio médicojunto con sus numerosos ensayos sobre múltiplestópicos, incluido el secreto médico, hasta su famosaobra Moral Médica.

RAMOn CASTRO ÁLVAREZ


Referencias

1. Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española.Vigésima edición 1984.

2. León A. Ética en Medicina. Editorial Científico-Medica. Caracas,Venezuela 1973; capítulo 7, p 77-90.

3. Goic G A. El fin de la Medicina. Publicaciones técnicasMediterráneo Ltda. Santiago de Chile, 2003; capítulo 2, p 32-44.

4. Grupo Ángeles. Servicios de Salud. Código de Ética. Juramentode Hipócrates. 2000; p. 33. México, D. F.

5. Castillo Valery A. Ética Médica ante el enfermo grave. EditorialJIMS, S.A. Disinlimed, C.A. Caracas, Venezuela, 1986; capítulo3, p 53-66.

6. Garzón Díaz F. Bioética. Manual Interactivo. Segunda edición.Panamericana Editorial Ltda., 3R Editores. Bogota, Colombia.2003; Capítulo 2, Tema 10,p. 63-81.

7. Cataldi A RM. Ética en Gastroenterología. Edición Junta deEducación Médica para América Latina (JEMAL) Buenos Aires,2002; Capítulo VI ,Los Derechos de los pacientes. LaInformación. La responsabilidad en la prescripción de medica-mentos, p. 49-62.

8. León A . La Enfermera y las historias médicas. Incertidumbres.Gac. Med Caracas 1996; 105 (1): 123-130.

9. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela EditorialLa Piedra. 24 de marzo de 2000.

10. Nueva Ley del ejercicio de Medicina. Gaceta Oficial Nº 37.006.

Caracas 3 de agosto de 2000. Capítulo VI: Del Secreto Medico: p17-19.

11. Pérez Lozano A. Ética en la práctica Médica. 4ª edición. Colegiode Médicos del Distrito Federal. El secreto profesional en la prác-tica medica. P. 17-26.

12. León A. La Medicina, profesión humanitaria en declinación; enensayos sobre ética y profesión médica. Consejo de profesoresuniversitarios jubilados; UCV. Impresión EDIYE, 1985. P. 17-30.

13. Castillo Valery A. Los derechos de las personas enfermas.Imprenta Miguel Angel García e Hijo, S.R.L. Caracas. Venezuela1987; P. 90 93.

14. Marques J. Análisis de funcionamiento de los comités de ética enInvestigación, al comienzo del siglo XXI, en Venezuela. MedInterna (Caracas) 2008; 24 (2): 107-110.

15. Nuevo Código Penal. Gaceta Oficial No 5768 Extraordinario.Caracas 13 de Abril de 2005. Capítulo V: De los delitos contra lainviolabilidad del secreto; artículo 189, p-86.

16. Nueva Ley del Ejercicio de la Medicina. Gaceta Oficial No37006. Caracas 3 de Agosto de 2000. Título III, Capítulo I: de laMedicina Institucional; artículo 102. P 33.

17. Garzón Díaz F. Bioética. Manual Interactivo. Segunda Edición.Panamericana Editorial LTDA. 3 R Editores Bogota, Colombia2003; Capítulo 5. Tema 23 Manipulación Genética; p- 159-183.

18. León A. Primera Conferencia Anual Luis Razetti: Razetti y la éti-ca en Medicina; en colección Razetti; Dr. Otto Lima Gómez y Dr.José Enrique López, Editores. Volumen I, Capítulo 10; p-143-157.



MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓN MÉDICA Y COMUNIDAD

ContextoLa mundialización, o también conocida como

globalización, incluye procesos que contribuyen aintensificar la interacción humana en un ampliorango de esferas a través de las fronteras espacia-les, temporales y cognitivas que separan a los indi-viduos y a las sociedades. Esto no es un fenómenonuevo y ha sido identificado por todas las civiliza-ciones a través del tiempo, pero indudablemente elaceleramiento es exponencial durante los últimoscien años y con la ampliación tecnológica de lossistemas de informática y comunicación. En gene-ral, se acepta que la globalización es una combina-ción de procesos económicos, sociales, políticos,ideológicos, ambientales y culturales (1). Todosestos procesos afectan o son determinantes de laproducción de un estado o nivel de salud colectiva.

Para la salud pública mundial la necesidad delos países de apoyarse contra las epidemias deenfermedades infecciosas como el cólera, la peste,fiebre amarilla, tifus epidémico, ha invitado asumar esfuerzos para controlar el libre tránsito depersonas y mercancías.

La Oficina Sanitaria Panamericana fue creadaen 1902 por 11 países de las Américas. Como con-secuencia de la situación sanitaria de los puertos yla lucha contra las enfermedades endemo-epidémi-

cas que afectaban la región. El descubrimiento dela transmisión de enfermedades por los vectores, apartir de las investigaciones del Dr. Carlos Finlayen cuanto a la fiebre amarilla y el paludismo le die-ron un impulso regional más científico (2).

El siglo pasado, como consecuencia de las gran-des conflagraciones mundiales, se logró finalmen-te la creación de la Organización de las NacionesUnidas en 1946, y a partir de ella, sus organismosinternacionales subalternos relacionados con lasalud, la Organización mundial de la Salud (OMS),el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia(UNICEF), el Programa de las Naciones Unidaspara el Desarrollo (PNUD), la Organización para laAlimentación y la Agricultura (FAO), ComitéConsultivo de Informaciones Médicas (CCIM),Consejo de Organizaciones Internacionales de lasCiencias Médicas (COICM), y otros organismos (3).

Entre las actividades específicas más relevantespara la salud pública de la OMS están: actualiza-ción del Clasificador Internacional deEnfermedades (CIE) el cual está en su DécimaEdición; la unificación de criterios diagnósticos deenfermedades, los productos biológicos y farmace-úticos (vacunas, sueros, antibióticos) y de la ali-mentación, los boletines epidemiológicos y de bro-tes y el tema que nos trae la Reglamentación de lasactividades de control de las enfermedades transmi-sibles con el Reglamento Sanitario Internacional.

Existen además muchas organizaciones nogubernamentales (ONG) en relación con la salud,La cooperación entre las agencias de las Naciones

Med Interna (Caracas) 2009; 25 (1): 21 - 23

Salud Mundial y el Reglamento Sanitario Internacional

Alejandro Rísquez Parra*

* Médico pediatra y epidemiólogoProfesor Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Preventiva ySocial. Cátedra de Salud Pública. UCV,Caracas,Venezuela

SALUD MUnDIAL Y EL REGLAMEnTO SAnITARIO InTERnACIOnAL

Unidas y las ONG a nivel de los países es hoy algocotidiano. Las ONG ejercen una función visible yvital en las conferencias de las Naciones Unidas (4).Entre ellas resaltan la Cruz Roja Internacional(Media Luna Roja en el mundo Islámico, EstrellaRoja en Israel) la cual data desde 1859 para crearauxilio a los heridos y enfermos en situaciones deguerra, la Fundación Rockefeller, Médicos SinFronteras, publicaciones académicas como elBritish Médical Journal y Lancet; más reciente-mente la Fundación Bill and Melinda Gates.

Reglamento Sanitario Internacional (RSI,2005)

Es un acuerdo internacional jurídicamente vin-culante, que tiene como propósito “prevenir la pro-pagación internacional de enfermedades, protegercontra esa propagación, controlarla y darle una res-puesta de salud pública proporcionada y restringi-da a los riesgos para la salud pública y evitando almismo tiempo las interferencias innecesarias conel tráfico y el comercio internacionales”

La Organización Panamericana de laSalud/Organización Mundial de la Salud(OPS/OMS) ha revisado y puesto en vigencia elúltimo RSI que entró en vigor el 15 de junio de2007. Abarca a enfermedades conocidas o nuevasy desconocidas aún, que independientemente deorigen o fuente puedan producir daño a los sereshumanos y así prevenir y controlar la propagaciónde las enfermedades dentro y fuera de lo estadosmiembros. Todas las medidas siempre deben respe-tar la dignidad, los derechos humanos y las liberta-des fundamentales de las personas.

Se establecen cuatro criterios a los que debeceñirse el Estado Parte al evaluar un evento queocurra en su territorio así como su decisión de si elevento debe notificarse o no a la OMS:

1. ¿Tiene el evento una repercusión de saludpública grave?

2. ¿Se trata de un evento inusitado o impre-visto?

3. ¿Existe un riesgo significativo de propaga-ción internacional?

4. ¿Existe un riesgo significativo de restriccio-nes a los viajes o al comercio internacional?

El RSI reglamenta las condiciones marítimas desanidad y de las aeronaves para garantizar el con-trol de las enfermedades contagiosas (transmisi-bles). Se establecen sistemas de notificación ycolaboración en casos de epidemias, brotes y situa-ciones de peligro para la salud pública nacional,regional e internacional.

El RSI (2005) tiene por finalidad prevenir lapropagación internacional de las enfermedadeslimitando al mismo tiempo las restricciones inne-cesarias a la libre circulación de los viajeros.Durante una emergencia de salud pública deimportancia internacional o en relación con deter-minados riesgos para la salud pública, se puedenrecomendar medidas que afectarán a los viajes, conobjeto de evitar la propagación internacional deuna enfermedad. Los Estados pueden en sus aero-puertos, puertos y pasos fronterizos designados,pedir a los viajeros que faciliten información sobresu salud, se sometan a exámenes básicos o presen-ten documentos de vacunación. Aplicar medidassanitarias como atención médica de casos sospe-chosos y enfermos, cuarentena y aplicar las medi-das recomendadas para desinsectizar, desratizar,desinfectar, descontaminar o someter a otro trata-miento equipajes, cargas, contenedores, medios detransporte, mercancías o paquetes postales, inclusi-ve, cuando corresponda, en lugares designados yequipados especialmente a ese efecto

¿Qué tipo de vacunas antiamarílicas (contra la fie-bre amarilla) son válidas conforme al RSI (2005)?;¿deben ser administradas en un centro de vacunacióndesignado por el Estado o en un centro de vacunacióninscrito en una lista aprobada por la OMS?

Conforme al RSI (2005), cada Estado debedesignar al menos un centro de vacunación antia-marílica, pero, si lo desea, ya no tiene que restrin-gir la expedición de los certificados de vacunacióna ese centro oficialmente designado. La vacunaantiamarílica administrada debe estar aprobada porla OMS. La OMS ya no lleva más una lista de cen-tros de vacunación designados para la administra-ción de la vacuna antiamarílica y la expedición decertificados de vacunación o revacunación contrala fiebre amarilla.


La fiebre amarilla es la única enfermedadexpresamente designada en el RSI (2005) respectoa la cual se puede seguir exigiendo a los viajerosprueba de vacunación o tratamiento profilácticocomo condición para entrar en un país. El docu-mento exigido para viajar es el “certificado inter-nacional de vacunación o profilaxis”. Otras enfer-medades prevenibles por vacunas pueden serincluidas por los estados en casos de riesgo para lasalud pública local, nacional o regional.

Los actuales programas de lucha contra lasenfermedades que se ocupan de las enfermedadesinfecciosas así como de la inocuidad de los alimen-tos y la higiene del medio favorecen considerable-mente la acción del sistema mundial de alerta y res-puesta de la OMS, además de impulsar el fortaleci-miento de la capacidad básica de los países en lotocante a la salud pública.

Con arreglo al RSI (2005), la OMS ha de estable-cer definiciones de casos respecto alas cuatro enfer-medades de importancia crítica que siempre se con-sideran inusitadas o imprevistas y que pueden tenerrepercusiones de salud pública graves, por lo cual sedeben notificar en cualquier circunstancia, a saber:viruela, poliomielitis por poliovirus salvaje, gripehumana causada por un nuevo subtipo de virus ysíndrome respiratorio agudo severo (SRAS).

Otras enfermedades específicas reglamentadasen el RSI 2005 son: Cólera, Peste neumónica,Fiebre amarilla, Fiebres hemorrágicas virales (delEbola, de Lassa, de Marburgo), Fiebre del NiloOccidental, Otras enfermedades de especial impor-tancia nacional o regional por ejemplo, dengue, fie-bre del Valle del Rift, y enfermedad meningocócica.

En Venezuela se creó el Centro Nacional deEnlace (CENAEN) con la OMS para la aplicacióneficaz del RSI 2005, con el Ministerio del PoderPopular para la Salud como ente rector, el cualestará conformado por representantes de las distin-tas Direcciones del Ministerio y coordinado por laUnidad de Alerta Temprana y RespuestaInmediata, adscrito a la Dirección de VigilanciaEpidemiológica de la Dirección General deEpidemiología. Para la comunicación a los efectos

del RSI 2005 con el CENAEN, se realiza a travésdel e-mail: [email protected] (6).También se han implantado algunos planes y accio-nes concretas durante eventos internacionalescomo los Juegos de la Copa Libertador de 2007entre otros, para ejercitar las salas situacionales yde control de riesgos para la salud colectiva enparticular entre otros con relación a las enfermeda-des endémicas debido la afluencia de miles de visi-tantes nacionales e internacionales (7).

Para concluir, a manera de resumen, es impor-tante y necesario que los profesionales y trabajado-res de la salud, los medios de comunicación masi-vos y el público en general, a través de sus diver-sas formas de organización, conozcan, divulguen yapliquen la normativa del Reglamento SanitarioInternacional que busca mejorar la salud globalcon la máxima colaboración de los estados miem-bros y la comunidad internacional.

Referencias

1. Franco A.. Globalizar la salud. Gac Sanit [serial on the Internet].2003 Apr [cited 2009 Feb 14]; 17(2):157-163.Available from:http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112003000200011&lng=en. doi: 10.1590/S0213-91112003000200011.

2. Organización Panamericana de la Salud. www.paho.org/ (enero209) OMS/OPS. Reglamento Sanitario Internacional (2005)http://www.who.int/csr/ihr/es/index.html (enero 2009)

3. Gil P y colaboradores. Medicina Preventiva y Salud Pública. 9aEd. PP. 1454-1461. 1991.

4. Dickson Kate. Colaboración entre organizaciones no guberna-mentales y los gobiernos en la reforma del sector de la salud. RevPanam Salud Publica [serial on the Internet]. 1997 Apr [cited2009 Feb 14] ; 1(4): 324-329. Available from: http://www.scie-losp .o rg / sc i e lo .php?sc r ip t=sc i_a r t t ex t&pid=S1020-49891997000400022&lng=en. doi: 10.1590/S1020-49891997000400022.

5. OMS. Estados Partes al Reglamento Sanitario Internacional(2005) Alerta y Respuesta ante Epidemias y Pandemias (EPR).http://www.who.int/csr/ihr/states_parties/es/index.html Extraídoel 21 de enero de 2009

6. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Boletín epidemiológi-co. Publicación semanal. 30 de diciembre de 2007 al 5 de enerode 2008. Semana epidemiológica No. 1

7. Rosales K. El Reglamento Sanitario Internacional: Antecedentese Implementación en Venezuela. Comunidad y Salud. [online].jun. 2007, vol.5, no.1 [citado 14 Febrero 2009], p.38-45.Disponible en la World Wide Web:<http://www2.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-32932007000100006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1690-3293.

ALEJAnDRO RÍSQUEZ PARRA


ResumenObjetivos: Determinar la relación entretabaquismo y alteraciones de la función diastólicaventricular. Método: Se realizó un estudio decohorte, longitudinal,, durante 1 año y se midiómediante ecocardiografía transtorácica: dopplerpulsado transmitral, ecocardiograma dopplerpulmonar superior derecha y ecocardiogramamodo M. Se calculó media y desviación estándarde las variables continuas; las variables nominalesse estudiaron con frecuencias y porcentajes. Laspruebas no paramétricas como la U de Mann-Whitney, la prueba chi-cuadrado, y otros se usaronen el análisis; los contrastes a posteriori, sebasaron en las pruebas de Bonferroni. Resultados:De un total de 170 personas, 89 fumadores y 81 nofumadores, se observaron alteraciones ecocar-diográficas como patrón pseudonormal y patrónde relajación retrasada, estadísticamentesignificativos en los fumadores, independiente delgénero, y siendo más frecuente el hábito enpersonas con una media de 30 años a diferencia delos no fumadores con un promedio de edad menor;además también se constató elevación de lapresión arterial y aumento del colesterol total ytriglicéridos en el grupo fumador Conclusiones:El cigarrillo se asocia con alteracionesecocardiográficas al evaluar la función diastólicaventricular, representando este estudio un

predictor de riesgo cardiovascular de bajo costo ygran eficacia.

Palabras clave: ecocardiograma, cigarrillo,disfunción diastólica,

AbstractObjectives: To find out if there is a relationshipbetween smoking and altered ventricular function.Methods: A cohort, longitudinal study was done,measuring by transthoracic echocardiogram thefollowing: transmitral doppler pulse, superiorright pulmonary doppler and M modeechocardiogram. Results: The total sample was189 individuals, of whom 89 were smokers and 81non-smokers. The statistically significantechocardiographic abnormal findings in smokerswere a pseudonormal pattern and a delayedrelaxation pattern in the group of smokers,independently of gender, and more frequent if theaverage age was 30 years. Also there was foundhyperlipidemia and higher blood pressure.Conclusion: smoking is associated withechocardiographic left ventricular anomalies, andthis could be a cardiac risk predictor of low costand high efficacy.

Key words: echocardiogram, smoking,diastolicdysfunction

IntroducciónEl tabaquismo crónico es uno de los principales

factores de riesgo para enfermedad cardiovascular(ECV). El consumo de cigarrillo causa disfunciónendotelial, ateroesclerosis coronaria, ritmo cardía-co más alto, presión arterial (PA) elevada y puede

Función diastólica ventricular en fumadores jóvenes *

Luis Eduardo Giménez Baloa, Aurelys Elena López Solórzano**

* Hospital Vargas de Caracas, Venezuela** Galardonado por Jhonson & Jhonson, “Premio a la excelencia de respon-

sabilidad social en salud”.

Med Interna (Caracas) 2009; 25 (1): 24 - 43 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN


llevar al aumento del consumo miocárdico de oxi-geno. El aumento en la resistencia vascular sisté-mica también ha sido observado en pacientes jóve-nes fumadores (1,-3).

Cada día un alto índice de personas se exponeal humo del cigarrillo, el cual contiene 4 mil com-ponentes químicos divididos en 4 grupos: nicotina,43 carcinógenos, monóxido de carbono e irritantes.

Se calcula que los fumadores pierden 5 minutosy medio de vida cada vez que fuman un cigarrilloy se ha demostrado que 1 de cada 4 fumadoresmuere prematuramente.

La inhalación aguda de nicotina disminuye tem-poralmente el nitrato, el nitrito, las concentracionesséricas de antioxidantes y está asociado con ritmocardíaco acelerado y PA más alta. También causaaumento en la resistencia coronaria, reducción enel flujo de sangre coronario y reserva coronaria delmismo y la posibilidad de espasmo coronario enpacientes con Enfermedad Arterial Coronaria(EAC) (1,4,5).

El deterioro de la función diastólica ventricularusualmente precede a la disfunción sistólica ypuede causar signos clínicos de insuficiencia car-diaca congestiva (1,6). En pacientes con EAC, cadacigarrillo provoca alteración en la función diastóli-ca ventricular izquierda (2,7-9).

El tabaquismo afecta tanto la circulación coro-naria como la periférica. La disfunción endotelialse ha observado en la arteria braquial y en las coro-narias de fumadores crónicos. Además, la disfun-ción coronaria microvascular también ha sidodemostrada en fumadores asintomáticos, sin evi-dencia de síndrome coronario agudo (SCA), enquienes la reserva del flujo coronario estuvo redu-cida en 21% comparado con los controles no fuma-dores. La administración durante periodos cortosde tiempo con antioxidantes, normalizó la reservade flujo coronario en fumadores, pero no tuvo unsignificativo efecto en los controles, dando soportea la hipótesis que el daño efectuado por el tabacoes explicado, al menos en parte, por incrementodel stress oxidativo (10).

Independientemente de otros factores de riesgo,el consumo de tabaco puede incrementar el riesgode EAC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) y cáncer del tracto aéreo, digestivo supe-rior y pulmón (11).

Según la Organización Mundial de la Salud(OMS), en el mundo hay 1,3 billones de fumado-res, de los cuales 84% viven en países en desarro-llo, con economías en transición. El tabaquismocausa 13.500 muertes diarias. A nivel mundial,47,5% de los hombres y 10,3% de las mujeres, sonfumadores. Las personas que empiezan a fumardurante la adolescencia (como ocurre en más del70% de los casos) y siguen haciéndolo durante 20años ó más, vivirán entre 20 y 25 años menos quequienes nunca hayan probado el tabaco. El cáncerde pulmón y las cardiopatías no son los únicos cau-santes de serios problemas de salud y de defuncio-nes. La investigación también arrojó que en elmundo aproximadamente 5 millones de personasmueren al año a consecuencia del cigarrillo, más de10 mil muertes diarias. Afirmó “de no revertirseesta tendencia los fallecimientos llegarán a 10millones entre los años 2001-2030” (5).

En Venezuela se producen 16 mil muertes anua-les por enfermedades relacionadas con el tabaquis-mo; 4 millones de adultos venezolanos fuman y20% de jóvenes escolarizados entre 6º y 9º gradoconsumen productos derivados del tabaco (5).

Por otra parte, se ha demostrado que el númerode niños y personas jóvenes que se inician en elhábito de fumar se está incrementando. En el año1988, la proporción de fumadores regulares, entre11 a 15 años de edad en Inglaterra fue reportada en8% y para 1996, aumentó a 13%. Así como 82%de los fumadores adquieren el hábito durante laadolescencia, la tasa de incremento de fumadoresjóvenes, eventualmente incrementará la tasa deadultos fumadores. El alto costo de fumar causóalrededor de 12 mil muertes en todas las edades, enel año 1995 (6).

El riesgo de mortalidad global es 2 vecesmayor en los fumadores comparado con los nofumadores, y el de EAC asociado al tabaquismo es


LUIS E. GIMÉnEZ B; AURELYS E. LÓPEZ S.

mayor en los más jóvenes. El riesgo global depadecer EAC en menores de 65 años es 3 vecesmayor en los fumadores. Cuando se deja de fumar,el riesgo se reduce en ambos sexos, de todas lasedades. El exceso de riesgo de ésta enfermedaddisminuye aproximadamente a la mitad, despuésde un año de abstinencia (7).

En años recientes la evaluación con ecocardio-grafía doppler conjuntamente con el eco dopplertisular (TDE), se ha convertido en un método noinvasivo aceptado y práctico para el diagnóstico defunción diastólica y sistólica del ventrículo dere-cho. Existen pocos estudios que han investigado elefecto del cigarrillo sobre la función ventricular.Karayaca, Osman y cols; estudiaron los efectosagudos del cigarrillo mediante ecocardiografíadoppler transtorácica y demostraron cambios signi-ficativos en las velocidades de flujo a nivel de lasválvulas mitral y tricúspide, acompañado de cam-bios en la función sistólica ventricular derecha eizquierda (3,8).

En el tabaquismo (activo ó pasivo) existe unacorrelación positiva establecida entre fumar yenfermedad cerebrovascular (ECV). El fumar pasi-va ó indirectamente interfiere con el aporte de oxí-geno al miocardio, reduce el uso del adenosin tri-fosfato (ATP) por la célula miocárdica; además,aumenta la actividad plaquetaria y acelera el des-arrollo de lesiones ateroescleróticas. En la evalua-ción específica de los factores de riesgo cardiovas-culares tradicionales se encontró asociación conniveles elevados de la proteína C reactiva, fibrinó-geno y de homocisteína; se evidenció que existenrelaciones positivas y significativas dosis-respues-ta entre la cantidad fumada y las elevaciones deéstos factores de riesgo para ECV (9-12).

Es importante resaltar que existen tres aspectosque han contribuido al creciente interés por ladeterminación de la función diastólica en los últi-mos años, como son la comprobación de insufi-ciencia cardiaca (IC) en presencia de disfuncióndiastólica aislada, no susceptibles a tratamientoinotrópico (30- 40 % de los pacientes), a lo que sesuman no solo las observaciones de la falta decorrelación de la FE del VI con la capacidad fun-

cional, sino con las presiones de llenado. De igualforma, puede hacerse estratificación pronóstica enpacientes con IC secundaria a miocardiopatía dila-tada con peor evolución en pacientes con disfun-ción diastólica severa independiente de la FE delVI. Por último, un aspecto relevante es que la fun-ción diastólica se altera en todos los procesos queafectan al corazón, siendo esta alteración más pre-coz que en el caso de la función sistólica, por loque la detección de sus manifestaciones permitedeterminar afección cardiaca en estadios más tem-pranos (13).

La función diastólica normal del VI viene defini-da por la existencia de un llenado suficiente de estacámara como para producir un gasto cardíaco quesatisfaga las necesidades del organismo, con unapresión venosa pulmonar menor de 12 mm Hg (14).

Los índices de disfunción diastólica puedendividirse en 3 grupos: 1) índices de relajación iso-volumétrica; 2) índices de las características pasi-vas del VI derivadas de las relaciones presión-volumen en telediástole del VI; y 3) medidas delpatrón del llenado diastólico del VI obtenidas enlos estudios con ecocardiografía doppler ó median-te ventriculografía doppler ó mediante ventriculo-grafía radioisotópica (14,15).

Estudios epidemiológicos recientes sugieren que40 a 50% de los casos de falla cardíaca han preser-vado la función sistólica ventricular izquierda.Aunque la falla cardíaca diastólica a menudo no esreconocida clínicamente, ella está asociada conmarcado incremento en la morbilidad e importantecausa de mortalidad. Así, el ecocardiograma dop-pler ha emergido como la herramienta clínica prin-cipal para la evaluación de la función diastólicaventricular izquierda. Las variables velocidad-deri-vadas afluencia mitral de doppler, siguen siendo lapiedra angular de la evaluación de la función dias-tólica. Los índices venosos pulmonares del flujo dedoppler y las medidas mitrales de la afluencia conla maniobra de Vasalva, son complementos impor-tantes para distinguir patrón mitral normal y pseu-donormal de la afluencia. Desafortunadamente,éstas variables del flujo doppler son influenciadassignificativamente por condiciones de cargamento


FUnCIÓn DIASTÓLICA VEnTRICULAR En FUMADORES JÓVEnES

y, por lo tanto, los resultados de éstas técnicasestándares pueden ser poco concluyentes.Recientemente, el M-modo del color y proyecciónde imagen del tejido fino de doppler, han emergidocomo nuevas modalidades que son afectadas menospor la carga y así, proporcionan un fuerte comple-mento en la evaluación de la función diastólica (16).

La ecocardiografía provee información anató-mica y funcional, sobre la función diastólica. En laprimera mitad de la época de los ochenta la aten-ción se centró en el “análisis de la función diastóli-ca mediante ultrasonido doppler aplicados a loscambios producidos en la curva de velocidad delflujo sanguíneo transmitral”. Además de su demos-trada reproducibilidad técnica, tiene la ventaja depoder analizar la función diastólica de forma ins-tantánea latido a latido, lo que en algunas situacio-nes concretas la convierte en un método útil. Sinembargo, existe dificultad en el análisis de la fun-ción diastólica mediante esta técnica, y consiste enque los parámetros hemodinámicos relacionadoscon los índices doppler obtenidos sobre la curvamitral, (ésta técnica analiza la hemocinemática, esdecir los cambios de velocidad del flujo sanguí-neo), no resultan sencillos de traducir en paráme-tros que reflejan cambios de presión ó de volumen.No obstante el análisis de llenado rápido parececorrecto para establecer presencia de alteracionesde la relajación ventricular así, múltiples estudiosde carácter clínico y experimental avalan que latécnica doppler es útil en el análisis de la funcióndiastólica.

Existe gran semejanza en la forma de la curvade velocidad de flujo transmitral evaluada conultrasonido y la curva obtenida al realizar la prime-ra derivada de la curva de llenado mediante ventri-culografía isotópica y cineventriculografía. Elestudio realizado por Rokey y cols., compara lacineventriculografía con el análisis doppler trans-mitral con técnica de onda pulsada. Se halló buenacorrelación en la medición del valor máximo de latasa de llenado ventricular (PFR) mediante ambosmétodos (r= 0.88) así como en la normalización dedicho valor para el volumen diastólico final (r=0,83). Spirito y colaboradores analizaron un totalde 37 pacientes mediante ventriculografía isotópi-

ca en equilibrio y doppler transmitral, encontrandobuena correlación entre los intervalos medidosdesde el cierre aórtico y el final del llenado inicialde la curva de velocidad mitral (mediante ultraso-nido), y el intervalo entre la tele sístole y el finaldel llenado rápido, calculado sobre la curva de lle-nado VI obtenida con isótopos (r= 0,85). De igualforma el valor de PRF determinado en la curvaactividad tiempo mostró buena correlación con elvalor obtenido al medir la pendiente de desacelera-ción del llenado inicial por doppler. La relaciónentre la velocidad máxima E y la velocidad máxi-ma A mostró correlación (r = 0,76) con la relaciónentre las fracciones de llenado rápido y llenadoactivo con isótopos. Friedman y cols., observaronen un estudio similar que la medición por ambosmétodos de los parámetros fracción de llenado ini-cial y fracción de llenado aórtico mostró una buenacorrelación (r= 0,84 y 0,83 respectivamente); perono se observó correlación entre el valor de PFR delas curvas de llenado con isótopos y el intervalo delllenado inicial de la curva de velocidad transmitralmedida por ultrasonido; lo que se explica por quela primera engloba el intervalo de tiempo de relaja-ción isovolumétrica lo cual no quedaría reflejadoen el doppler.

Más recientemente Bowman y cols; han insisti-do en la valoración del PFR, utilizando un paráme-tro simplificado, PFR normalizado para el volumentransmitral, y que se obtiene por doppler pulsadode la relación: velocidad máxima de llenado ini-cial/integral de velocidad tiempo de la curva de lle-nado mitral, esto muestra una correlación excelen-te (r = 0,91). La ventaja de este método es que evitala medición del diámetro del anillo mitral y lassuposiciones geométricas para medir el volumenVI con ecocardiografía bidimensional.

Es necesario mencionar que el PFR presentalimitaciones como medida de la función diastólica,porque dicho parámetro refleja el gradiente AV, locual se ve influido por las condiciones de carga y ladistensibilidad auricular. Por eso su determinaciónno es comparable a las medidas invasivas. Por otrolado, la comparación entre las técnicas de ultrasoni-do doppler y la ventriculografía isotópica en equili-brio para medir función diastólica no resulta ideal



debido a las diferentes cualidades que presentandichos métodos para el análisis de imágenes.

Índices de función diastólica por medio dedoppler transmitral.

La forma bifásica de la curva de velocidad trans-mitral, en situaciones de ritmo sinusal, consta deuna onda inicial que refleja el efecto de la fase derelajación y la fase de llenado rápido inicial, deno-minada E (early). Tras ella aparece una fase de des-censo de la velocidad próxima a la línea cero de laimagen espectral, y así surge la segunda onda deno-minada habitualmente A (contracción auricular).

Existen múltiples parámetros doppler para elanálisis de la función diastólica. Sin embargo, sóloalgunos resultan especialmente útiles y han alcan-zado gran difusión y se exponen a continuación:Velocidad máxima de la onda de llenado inicial(E), velocidad máxima de llenado auricular (A),relación entre ambas velocidades (E/A), velocidadque se emplea en alcanzar el pico E determinadapor tiempo de aceleración E y pendiente de descen-so de E, determinada desde el pico de la onda hastael final de la misma sobre la línea de base, expre-sada por el tiempo de desaceleración y el tiempo dehemipresión (parámetro extraído del cálculo delorificio mitral en presencia de estenosis válvular).Se ha empleado con menos frecuencia la integralde E y A y la relación entre ellas. El parámetrotiempo de relajación isovolumétrica (TRI), aportainformación útil para la valoración de la relajación,sobre todo cuando se obtiene en forma continua enun mismo paciente; cuando existen valores porencima de 100 mseg se puede asegurar que existentrastornos de la relajación ventricular.

Es importante destacar que no es posibleextraer una información global sobre la funcióndiastólica a partir de la medición de un solo índi-ce. Algunos investigadores han propuesto que eltiempo de desaceleración transmitral es más sen-sible que la relación E/A, de tal forma que elaumento de la frecuencia podría alterar la relaciónde velocidad pero afectaría en menor grado alintervalo del tiempo de desaceleración. Además,éstos índices no sólo son usados con propósitosdiagnósticos sino para establecer pronóstico y

evaluar efecto de interacciones terapéuticas.

Factores que influyen en el flujo transmitral1. Localización del volumen de muestra: el

estudio con doppler de onda pulsada per-mite medir con el volumen de muestra deuna forma precisa la velocidad del flujotransmitral en distintos puntos. En condi-ciones normales el estudio se lleva a cabopor abordaje transtorácico. La medición serealiza en dos puntos concretos que son elanillo mitral ó entre los bordes libres de losvelos valvulares; los estudios publicadoshan sido realizados desde cualquiera deestas dos localizaciones. Sin embargo, lamedición en el punto máximo de desplaza-miento es la más utilizada y obtiene valo-res de velocidad máxima de E, velocidadmáxima de A y relación E/A superiores alos que se encuentran en la curva obtenidaen el anillo mitral. Cuando se intenta ana-lizar parámetros de velocidad máxima E yA, es importante utilizar siempre la mismalocalización, con el objeto de poder efec-tuar estudios seriados de la función diastó-lica, mantener reproducibilidad y controlarvariabilidad intra e interobservador (17).

2.- Modificación de la función diastólica conla edad: Al igual que con otros tejidos, elcorazón presenta alteraciones con la vejez.Esto es especialmente cierto al analizar lafunción diastólica ya que la relajación sedeteriora con el paso de los años y se hacemás lenta, aunque permanezca intacta lacapacidad contráctil. En mayores de 60años y sobre todo a los 70 años, hay queser precavidos en la interpretación de loshallazgos sobre la curva de llenado mitral.Esto se debe a que en este grupo de pobla-ción un gran porcentaje de individuossanos muestran reducción de la velocidadmáxima inicial E, incremento en la veloci-dad máxima auricular, y relación E/A < 1;así mismo, reducción del tiempo de des-aceleración de la onda E (17).

3.- Influencia de la frecuencia cardíaca (FC) y



ritmo cardíaco: Incrementos en la FCdeterminan cambios significativos en laduración de la fase de llenado y producenacortamientos importantes que se deben auna desaparición progresiva del período dediastasis, localizado entre el llenado rápidoy la contracción auricular. En principiocon frecuencias rápidas, las ondas de lle-nado E y A de la curva mitral se aproximany después se superponen, hasta que ambasondas están totalmente superpuestas, porlo que resulta difícil delimitar los picos.Cuando desaparece el ritmo sinusal, porfibrilación auricular desaparece la onda Ay sólo se distingue una onda de llenadomitral monofásica cuya velocidad máximay desaceleración varían en forma constan-te debido a las diferencias del intervalo dellenado diastólico. En caso de retraso en laconducción AV, como sucede en situacio-nes de bloqueo AV de primer grado, con unalargamiento del impulso sinusal a losventrículos, el período de contracción auri-cular puede aparecer de forma precoz en lasecuencia de llenado, invadiendo la fase dellenado lento lo que determina un aumentode la velocidad máxima de la onda A yreducción de la relación E/A. Así, la FC yen menor medida, el intervalo PR del elec-trocardiograma, son determinantes inde-pendientes de los índices doppler, con unacorrelación inversa con la velocidad máxi-ma E y relación E/A, y una relación direc-ta con la velocidad máxima A y fracción dellenado auricular (17).

En caso de bloqueo AV completo, la curvavariará en función de la relación que exis-ta entre las diferentes frecuencias de con-tracción de aurículas y ventrículos. Estodeterminará velocidades variables en laonda de llenado E (en general la única visi-ble en la imagen espectral) y en algunoslatidos podrán verse diferentes combina-ciones de ambas ondas E y A, dependien-tes del grado de sincronización que puedeproducirse ocasionalmente entre los estí-mulos de aurículas y ventrículos.

4.- Efecto respiratorio: En condiciones fisio-lógicas la fase de inspiración condicionacierta reducción del volumen del retornopulmonar hacia el VI, lo que se traduce enuna reducción poco importante de la velo-cidad máxima E (10 %) y una reducción dela velocidad máxima A (17).

5.- Otros: En los síndromes de pre excitacióncomo el Wolf-Parkinson White se ha obser-vado que la conducción anterógrada por lavía accesoria produce una modificación enla fase final de la curva de llenado transmi-tral (18). En pacientes con IC se ha observa-do que la velocidad máxima E se reduce enforma considerable al modificar la posicióndel paciente, lo que probablemente reflejamenor precarga en decúbito lateral derechoque izquierdo, hecho relacionado a su vezen el retorno venoso pulmonar (19).

Patrones doppler de disfunción diastolica.Utilizando los parámetros: E, A, E/A, TRI

Appleton y Hattle describieron dos patrones básicosen disfunción diastólica por análisis doppler, poste-riormente corroborados por otros investigadores yse aplican en la clínica en forma habitual (20 -22).

Uno de los patrones hace referencia al retrasoen la relajación ventricular propiamente dicha y secorresponde con la fase precoz de deterioro diastó-lico. En este aparece la onda E con velocidad máxi-ma reducida, y con valores de aceleración y des-aceleración retrasados expresados como intervalosde aceleración y desaceleración. El otro patrón sedenomina restrictivo y representa un estadio avan-zado en la secuencia de afectación de la fase de lle-nado ventricular. Dicha fase se asocia a trastornosen las propiedades pasivas del VI (distensibilidad),por aumento de la rigidez intrínseca miocárdica(hipertrofia, fibrosis, cicatrices).

Con frecuencia los pacientes muestran índicesE, A, y E/A dentro de límites normales, lo que sedenomina a menudo, patrón de pseudonormaliza-ción y representa un estado intermedio entre losdos estadios descritos. En estos casos, el tiempo dedesaceleración de la onda E puede estar aumenta-



do y la contribución auricular al llenado se encuen-tra reducida, de tal forma que la duración de laonda A dentro de la duración total del llenado, dis-minuye. Esto queda reflejado en la reducción de lafracción de llenado auricular.

Independientemente de la evolución del proce-so de disfunción diastólica a estadios más avanza-dos, en un mismo paciente los factores que influ-yen sobre la curva de velocidad mitral puedendeterminar intercambios entre los diferentes patro-nes. Así la isquemia aguda, insuficiencia mitral,hipovolemia, aplicación de PEEP en pacientesconectados a ventilación mecánica y administra-ción de calcio-antagonistas, digoxina ó nitroglice-rina, modifican patrones establecidos previamente.

La maniobra de Valsalva puede detectar anoma-lías de la función diastólica, ya que la reduccióndel retorno venoso pone de manifiesto, al modifi-car las condiciones de carga, situaciones de patro-nes doppler alterados que pasarían inadvertidas encondiciones basales.

Utilidad y limitaciones de los índices están-dar de llenado doppler.

Varios estudios clínicos han demostrado unaasociación entre anormalidades de relajación delVI y patrones específicos de velocidad de flujotransmitral. Pacientes con enfermedad arterialcoronaria, edad avanzada, HTA y cardiomiopatíarestrictiva, típicamente exhiben un patrón dopplerde relajación retrasada; caracterizada por disminu-ción de la onda E, con incremento de la onda Acomúnmente atribuido a reducción de la tasa derelajación del VI. El deterioro de la relajaciónresulta en prolongación del TRI, disminución en lavelocidad de flujo E y prolongación del tiempo dedesaceleración de la onda E.

Los incrementos en la presión de llenado, acor-tan el tiempo de relajación isovolumétrica, aumen-tan tempranamente el gradiente transmitral y lavelocidad de flujo transmitral reduciendo precoz-mente el tiempo de desaceleración y la velocidadde flujo auricular (23).

En la amiloidosis cardíaca la elevación progre-

siva de la presión en la AI causa patrón doppler quecambia desde relajación retrasada a seudo-normaly finalmente restrictiva, mientras aumenta la seve-ridad de la enfermedad. Aunque los patrones de lle-nado del doppler transmitral dependen de ambosparámetros, la elevación progresiva de la presiónde AI en ventrículos con deterioro de la relajaciónse expresa con un patrón seudo-normalizado( 24).

En un intento por sobrepasar las limitacionesde los índices de flujo doppler transmitral variosinvestigadores han incorporado rutinariamente laevaluación del flujo de las venas pulmonares.Estos índices han sido usados en la valoración depresión en aurícula izquierda, diferenciación depericarditis constrictiva de cardiomiopatía restric-tiva y valoración de severidad de regurgitaciónmitral. Pacientes con elevación de las presionesde llenado y distensibilidad reducida de la AI ydel VI ó con severa regurgitación mitral, tienenaplanamiento de la onda S con incremento de laonda D en flujo venoso pulmonar. Este patrón, enadición a onda A reversa prominente, se ha utili-zado para distinguir llenado doppler transmitralnormal de seudo-normal. Sin embargo en adultosjóvenes normales y atletas en quienes la contribu-ción auricular al llenado ventricular es mínimo yla AI se comporta como un conducto pasivo, elaplanamiento de la onda S en también común.Aunque los pacientes normales pueden ser reco-nocidos por velocidades de onda A reversa depoca duración y amplitud; la onda A reversa tam-bién disminuye en pacientes con llenado restricti-vo probablemente debido a insuficiencia mecáni-ca de la AI. Además de esto, la medición por ecotranstorácico de la amplitud y la duración de laonda A reversa, se dificulta (25-26).

El análisis cuidadoso de los patrones de doppleren combinación con la ecocardiografía bidimensio-nal y datos clínicos, permiten la correcta evalua-ción de la función diastólica en muchos pacientes.Sin embargo en muchas instancias la informaciónobtenida es inconclusa ó contradictoria, por lo quenuevos índices de llenado del VI pueden ser usadossolos ó en combinación con el doppler pulsadoestándar, para sobrepasar tales limitaciones.



Valoración del llenado del VI por dopplercolor Modo M.

Esta técnica provee distribución espacio tempo-ral de las velocidades a través de una línea verti-cal, siendo la información recogida comparable ala suministrada por múltiples trazados de dopplersimultáneos obtenidos en diferentes niveles, desdeel orificio mitral al ápex del VI.

Principios fisiológicos de la ecocardiografíadoppler Modo M

Un típico doppler modo M color proporcionauna resolución temporal de 5 ms y una resoluciónespacial de 1 mm (con un límite Nyquist de 64cm/seg y velocidad de resolución de 4 cm/seg). Enun paciente con ritmo sinusal la primera onda pro-pagada de la AI al ápex del VI corresponde al llena-do temprano (onda E) y la segunda a la contracciónatrial (onda A); la magnitud de esas velocidades esalta alrededor de la válvula mitral y disminuyecuando el flujo alcanza el ápex, mostrando un cam-bio en el registro del color. En ventrículos norma-les, el llenado temprano se realiza gracias al gra-diente de presión intraventricular durante la diásto-le temprana, el cual produce un efecto de succiónque acelera el flujo más allá del orificio mitral ; asíes evidente que a nivel valvular ocurre más tempra-no que en la región apical. La velocidad con la cualse propaga (Vp) el flujo dentro del ventrículo esdada por la caída del frente de onda del color.

Diversos estudios clínicos han demostrado unasignificante correlación negativa entre la Vp(Velocidad de propagación) y la constante de tiem-po de relajación en varios grupos de pacientes conenfermedad coronaria y cardiomiopatía, los cualessugieren que una rápida relajación ventricular pro-mueve una rápida propagación del flujo dentro delventrículo. Tales hallazgos sugieren que la veloci-dad de propagación modo M color podría represen-tar un índice no invasivo para evaluar la relajacióndel VI e identificar la diferencia temporal entre elpunto de máxima velocidad a nivel mitral y el ápexó tiempo de desaceleración (TD) (27).

Reportes preliminares muestran que el TD esreducido por catecolaminas, infusión prolongada

con beta–agonistas. Otros estudios sugieren que eldoppler modo M color puede ser útil para distin-guir entre cardiomiopatía restrictiva de la pericar-ditis constrictiva en pacientes con preservada fun-ción sistólica28; mientras tales pacientes podríantener similar onda de doppler pulsado transmitral,los pacientes con pericarditis constrictiva presen-tan Vp extremadamente rápida, mientras lospacientes con cardiomiopatía restrictiva muestranuna lenta Vp, del doppler pulsado de la onda E.

En contraste, los índices doppler estándar dellenado, sugieren que la Vp es independiente de laprecarga (29,30). En Grandes estudios de pacientescon relajación normal, retrasada y pseudonormal,el patrón de llenado por doppler pulsado es confir-mado por hallazgos hemodinámicos.

Evaluación de la función diastólica por eco-cardiografía con Doppler Tisular

Recientemente desarrollado para uso clínico, elecodoppler tisular (TDE) es una nueva aplicaciónecocardiográfica que hace posible la adquisiciónde velocidades miocárdicas sobre una línea duran-te un examen de ultrasonido (31). Esta tecnologíaestá disponible en diversos sistemas de ultrasonidode última generación y proporciona una informa-ción cuantitativa, segura, acerca del movimientomiocárdico durante cada ciclo.

Bases Fisiológicas del TDEEl ultrasonido doppler ha sido tradicionalmente

aplicado para la medida de las velocidades del flujosanguíneo a través de estructuras intravasculares.El movimiento de los glóbulos rojos refleja señalesdoppler de baja amplitud pero de relativa alta velo-cidad. En contraste, el movimiento del tejido mio-cárdico típicamente refleja baja velocidad peroseñales de doppler de amplitud alta. Los sistemasdoppler tradicionales poseen un filtro alto que eli-mina esas velocidades bajas e incrementan laganancia con el fin de amplificar las señales refleja-das por el movimiento de la sangre. Para desplegaro evidenciar las velocidades tisulares se requierendos alteraciones en el procesado de las señales dedoppler: 1- bypasear el filtro alto y 2- disminuir laamplificación de la ganancia, para eliminar lasseñales de flujo sanguíneo de intensidad más débil.



Las velocidades de doppler tisular pueden serevidenciadas en un espectro pulsado, modo Mcolor ó bidimensional. Los principios de la técni-ca o limitaciones de cualquier modalidad sonsimilares a aquellos encontrados con sistemas deflujo estándar. El método de doppler pulsadoespectral proporciona una alta resolución espacialpero un bajo rango de resolución temporal y develocidad, típicamente el valor de la velocidad (31).El eco doppler tisular puede ser utilizada paracuantificar las velocidades miocárdicas en múlti-ples segmentos, desde diferentes ventanas acústi-cas ecocardiográficas (32-34).

Estudios clínicos usando TDEEn sujetos jóvenes y sanos el movimiento mio-

cárdico durante la diástole, tanto en el plano axialcomo circunferencial, aparece como imagen enespejo del patrón de flujo de llenado mitral; unacaída en la relación de la velocidad Em se observacon la edad; sin embargo la concordancia observa-da entre la velocidad diastólica miocárdica en elplano axial y el patrón de flujo de llenado ventricu-lar se interrumpe en varias enfermedades. Enpacientes con cardiomiopatía restrictiva apareceEm baja en presencia de velocidad de E por dop-pler pulsado baja ó alta y frecuentemente la rela-ción Em/ Am es < 1 en pacientes con llenado pseu-donormalizado ó restrictivo (E/A >1) (34).

Basado en éstas observaciones, el TDE se hautilizado para diferenciar cardiomiopatía restricti-va de pericarditis constrictiva. Los pacientes conpericarditis constrictiva pura y función sistólicanormal, tienen velocidad de Em elevada o normalindicando relajación ventricular normal, el puntode corte de 8 cm/ seg para la velocidad Em ofreceuna completa separación entre los pacientes conconstricción o restricción (34).

Discordancias similares entre tasa de llenado yvelocidades miocárdicas pueden ser encontradosen pacientes con cardiomiopatía hipertrófica, dila-tada e hipertensiva (35). Las velocidades diastólicasmiocárdicas han sido reportadas para diferenciarcardiomiopatía hipertrófica de hipertrofia miocár-dica en atletas con una aproximación >0,9. Estasobservaciones sugieren que los cambios en la velo-

cidad Em causadas por deterioro de la velocidad derelajación son menos dependientes de los cambiosen la precarga, observándose en pacientes con unllenado seudonormal definido como combinaciónde variables de flujo mitral normal y ▼ > o 0 50mseg pueden ser separados de pacientes con patrónde llenado normal por una velocidad Em < 8,5cm/seg y relación Em/Am < 1, con sensibilidad de88 % y especificidad de 67 %.

Estudios similares que incluyen pacientes condiferentes grados de disfunción diastólica muestranque Em fue el mejor discriminador entre pacientesnormales y seudo-normales cuando se comparabacon cualquier otro índice de llenado transmitralindividual o combinado y con el flujo doppler devenas pulmonares. (35).

La velocidad Em en el doppler miocárdico esmarcadamente baja en pacientes con cardiomiopa-tía hipertrófica o restrictivas con algún retraso de larelajación en el llenado restrictivo o seudonormal,en presencia de función sistólica conservada36.Estos datos sugieren que las medidas de las veloci-dades diastólicas miocárdicas por TDE son muysensibles para detectar rechazo en pacientes contransplante cardiaco. (37).

Obtención e interpretación del TDESe recomienda emplear la zona adyacente al

anillo mitral, ya sea septal, lateral o anterior. Elestudio debe se recogido durante apnea para mini-mizar artefactos inducidos por traslación. En suje-tos normales Em y Em / Am disminuye con laedad de igual forma que ocurre en doppler pulsa-do transmitral. Los pacientes ancianos y aquelloscon HVI con función sistólica normal y relajaciónretrasada, tienen Vp baja y velocidad E y E/A pordoppler pulsado < 1. Debido a su independenciarelativa de la precarga, la velocidad diastólicamiocárdica puede ser utilizada para diferenciarpatrón de llenado normal de pseudonormal. Lospacientes con disfunción diastólica avanzada yllenado pseudonormal tienen Em baja comparadacon aquellos con llenado normal (38).

La evaluación general clínica y ecocardiográfi-ca de disfunción diastólica reconoce cuatro esta-



dios distintos desde normal a enfermedad avanza-da. La tabla 1 incorpora color modo M y dopplertisular a los criterios aceptados por el consensoCanadiense de disfunción diastólica (38). Estospatrones no son únicos a una enfermedad específi-ca pero representan un espectro que pudiese serinfluido por la edad y cambios en los patroneshemodinámicos (Tabla 1).

Patrones de llenado normalSon los patrones de llenado vistos en pacientes

con tasas de relajación, presiones de llenado ycompliance normal. La contribución de la aurículaal llenado es mínima, así los índices de llenadodoppler estándar y flujo venoso pulmonar (PV) soncaracterizados por una onda E alta y relación E/A> 1; TRI <100 ms y tiempo de desaceleración tem-prana DT < 220 ms. En adultos jóvenes, atletas yembarazadas, con una muy rápida tasa de relaja-ción, resulta en una rápida y completa relajación enla diástole temprana causando un corto TRI, pro-minente onda E y corto DT. La aurícula izquierdase comporta primariamente como un conducto dereserva; mientras el volumen auricular antes de lacontracción atrial es mínimo, la contractilidad auri-cular es reducida resultando en un bajo volumen deeyección. Las velocidades de la onda A y la ondaAR (A reversa) son reducidas. Como la contribu-ción aurícular al llenado ventricular se incrementa

con la edad, la onda A y la onda S son prominentesy el radio SD (Radio sistólico/diastólico del flujovenoso pulmonar) > 1 .La Vp modo M es rápida >de 55 cms /seg en pacientes jóvenes y de 45 cm/segen adultos. Por ecocardiografía doppler tisular, lavelocidad Em medida en el eje largo del VI es > 10y en adultos < 8 cm/s.

Estadio I. Relajación retrasada.Este patrón es visto en pacientes con relajación

del VI reducida y compliance y presiones de llenadorelativamente normales. Los pacientes típicamentepresentan síntomas moderados y pueden tenermoderado crecimiento de la AI. La AI contribuyecon más del 30% del volumen. El patrón de relaja-ción retrasada está caracterizado por una relaciónE/A <1, tiempo de desaceleración prolongado (>220 mseg) y TRI > 100 ms. El flujo venoso pulmo-nar muestra S> D con AR prominente. Vp está redu-cido < 45 cm/seg así como TDE Em < 8 cm/seg.

Estadio II. Pseudonormal. Este patrón frecuentemente es el más difícil de

reconocer. Como su nombre lo indica los índicesde llenado doppler se asemejan al de los sujetosnormales. La tasa de relajación y la distensibilidadventricular están reducidas, pero las presiones dellenado están aumentadas como un mecanismocompensador o sobrecompensador para mantener

el gasto cardíaco. Los pacientes sepresentan con síntomas leves omoderados de congestión pulmo-nar y varios grados de crecimientoAI, dependiendo de la cronicidadde la enfermedad. Otras alteracio-nes que demuestran son dañoestructural cardíaco como dilata-ción e hipertrofia del VI y reduc-ción de la FE. La elevada presiónen la AI resulta en apertura tem-prana de la válvula mitral y acorta-miento del TRI. La distensibilidadreducida del VI causa un rápidoaumento de la presión en el VI coninterrupción del llenado y reduc-ción del tiempo de desaceleración.La contribución de la AI al llenadoes reducida debido al incremento

Tabla 1. Estadios de la disfunción diastólica.

Normal(Jóvenes)

Normal(Adulto)

RelajaciónRetrasada

Seudonorm RestrictivoNormal

(Jóvenes)

E/A cm/s > 1 > 1 < 1 01 - feb > 2

DT (ms) < 220 < 220 > 220 150 - 200 < 150

IVRT(ms) < 100 < 100 > 100 60 - 100 < 60

S/D < 1 > = 1 > = 1 < 1 < 1

AR (cm/s) < 35 < 35 < 35* > = 35 > = 25*

Vp (cm/s) > 55 > 45 < 45 < 45 < 45

Em (Cm/s) > 10 > 8 < 8 < 8 < 8

* Falla auricular mecánica presente. AR: Velocidad reversa pulmonary de la onda A de contrac-ción auricular; DT: Tiempo de desaceleración de la onda E; E/A: Relación del llenado ventricularizquierdo temprano; IVRT: Tiempo de relajación isovolumétrica; S/D: Relación flujo sistólicodiastólico de venas pulmonares; Vp: Modo M color de la velocidad de propagación del flujomitral. García, M; Thomas J. New Doppler Echocardiographic Applications for the Study of dias-tolic Funtion’s. J Am Cull 1998;32:865-75.



de la rigidez telediastólica del VI resultando enreducción de la onda A y relación S/D del flujo pul-monar < 1. La onda A reversa pulmonar es > 35cm/seg a menos que un mecanismo de falla auricu-lar esté presente. Aunque la relajación del VI estédeteriorada, la Vp permanece reducida < 45 cm/segy TDE Em < 8 cm/seg.

Estadio III. Llenado restrictivo.Se observa en presencia de anormalidades pro-

fundas de la distensibilidad ventricular y marcadoaumento de las presiones de llenado. Esta dismi-nuida la relajación del VI con la única excepciónde la pericarditis constrictiva aislada. Los pacientesse presentan con IC y crecimiento de moderado asevero de la AI que depende de la cronicidad.Además profundo daño estructural que se eviden-cia por ecocardiograma. Los índices de dopplerestándar se caracterizan por aumento de la relaciónE/A > 2, acortamiento del DT (< 150 mseg) y TRI< 60 mseg. El flujo de las venas pulmonares mues-tra aplanamiento marcado de la onda S. AR promi-nente no es frecuente debido a falla mecánica de laAI, y lleva a peor pronóstico. Vp por color modo-M y TDE Em están bajos, excepto en pericarditisconstrictiva donde la relajación es normal.

Estimación de las presiones de llenado del VI.Los índices doppler de llenado del VI y flujo

pulmonar han sido utilizados para estimar en formano invasiva las presiones de llenado. Todos losmétodos propuestos previamente son aplicablescuando se emplean en un grupo de paciente contrastornos homogéneos de la relajación, ya que seasume que la reducción del TRI, fracción de llena-do auricular, S/D pulmonar y DT ocurren única-mente como consecuencia del aumento de las pre-siones en la AI. Sin embargo, cuando estos méto-dos se aplican a pacientes jóvenes ó con mínimodaño estructural, sobreestiman las presiones de lle-nado del VI, ya que no pueden separar el efecto dela relajación y la precarga como variables confu-sionales. El doppler color modo-M y el dopplertisular son utilizados como índice de relajación delVI y puede ser combinado con flujo doppler están-dar para separar dichos efectos confusionales.Como se comentó, la presión de AI y la relajacióndel VI son los principales determinantes de la velo-

cidad E del doppler pulsado. Una relación linealpositiva entre E y la presión de AI y negativa óinversa entre E y ▼, se ha demostrado en animalesexperimentales. Ya que existe una fuerte correla-ción lineal negativa entre Vp y ▼ la combinacióndel color modo M y doppler estándar puede emple-arse para predecir la presión de la AI según lasiguiente formula: 5,27* ( E/Vp) + 4,6 mmHg; conr = 0,80, p < 0,001, SEE= 3,1 mmHg 39. Esta ecua-ción no sólo ha sido desarrollada y validada en gru-pos relativamente heterogéneos de pacientes admi-tidos a unidad de cuidados coronarios, terapiaintensiva médica y quirúrgica, sino que es teórica eintuitivamente legítima.

Un sujeto normal con relajación rápida bajocondiciones de precarga normal tendrá tanto Ecomo Vp elevadas. Un sujeto con trastorno de larelajación y precarga normal tendrá reducción deambos parámetros. En contraste, pacientes contrastornos de relajación y elevada precarga muestraE prominente pero Vp reducida. Las combinacio-nes de doppler estándar y velocidad miocárdicadiastólica medidas por TDE, parecen proveer esti-mación bastante aproximada de las presiones dellenado de la AI (39).

Efectos del Tabaquismo sobre la funcióndiastólica ventricular

El tabaquismo aumenta resistencia coronaria enpacientes con EAC, causando disturbios profundosen la perfusión del miocardio. Los efectos agudosde fumar un cigarrillo en la función diastólica ven-tricular izquierda, fueron estudiados en 20 fumado-res con angina típica y EAC demostrada angiográ-ficamente, comparado con 20 fumadores sanos(grupo de control). Utilizaron el ecocardiogramasimultáneo del M-modo de las válvulas mitrales yaórticas para medir tiempo isovolumétrica de larelajación, y el ecocardiograma pulsado doppler deflujo transmitral para evaluar llenado ventricularizquierdo antes e inmediatamente después defumar. Estos resultados demostraron que en pacien-tes con EAC, cada cigarrillo provoca trastornos dela función diastólica ventricular izquierda (40).

Aunque existen datos con respecto al efecto deltabaquismo sobre funciones del VI, su acción en la



función ventricular derecha, en el período agudo,es desconocido. El objetivo de otro estudio fueinvestigar el efecto del tabaquismo en la funciónventricular derecha. Se evaluaron 20 pacientesmasculinos sanos por ecocardiografía, antes y des-pués de fumar 1 cigarrillo, y los parámetros deritmo cardíaco, presión arterial, afluencia mitral ydel tricúspide así como parámetros de velocidad.Concluyeron que el tabaquismo no cambia la fun-ción sistólica ventricular derecha, sin embargodeteriora la función diastólica ventricular derechaen el período agudo. Su efecto sobre la funcióndiastólica se puede relacionar con el incremento dela postcarga debido al aumento en la presión pul-monar de la arteria (41).

En otro estudio se investigó, utilizando unacombinación de la proyección de imagen ecocar-diográfica convencional y del doppler (TDI) tisu-lar, los efectos agudos de fumar en la función ven-tricular izquierda y derecha, en fumadores cróni-cos. A 30 fumadores crónicos (>1 paq/año por 7.4± 1.3 años) se determinó índices ecocardiográficosde relajación isovolumétrica, tiempo de contrac-ción isovolumétrica, tiempo de eyección derecha eizquierda y el índice de funcionamiento miocárdi-co derecho, 30 minutos antes y después de fumarun cigarrillo. Tanto las medidas de las afluenciasmitral y triscúpide cambiaron significativamentedespués de fumar 1 cigarrillo. También el índicedel funcionamiento miocárdico ventricular derechoaumentó inmediatamente después de fumar uncigarrillo. Encontraron que el tabaquismo agudodeterioró tanto la función diastólica ventricularizquierda y derecha en fumadores crónicos8.

LimitacionesLas mediciones del doppler color modo M nece-

sita ser estandarizada. Debe determinarse si el rangode valores normales es comparable con los diferentesmodelos de ultrasonido. Algoritmos automatizadosse han desarrollado para facilitar tales mediciones.

La mayor limitación del TDE es la dependenciadel ángulo. Ha sido particularmente problemáticoestudiar segmentos miocárdicos apicales con estatécnica. La concordancia entre doppler color modoM y doppler pulsado no ha sido sistemáticamenteestudiado. Basado en rangos de valores normales

publicados en la literatura pareciera que las veloci-dades con color modo M son mayores. Estas dife-rencias pueden ser atribuidas a mayor aplanamien-to espacio temporal con la técnica de color o a dife-rencias en las mediciones de la velocidad picousando el eje sobre el espectro del doppler pulsadovs. la media de velocidades del doppler color.Ambas técnicas deben ser comparadas en estudiosfuturos. Disparidades entre ellas pueden ocurrir enalgunos pacientes particularmente en aquellos contrastornos segmentarios de relajación, donde eldoppler color modo M ofrece información globalmientras TDE lo hace segmentaria (42).

En Venezuela, no existen estudios que relacio-nen directamente la función ventricular al consu-mo de cigarrillos. Por ello se plantea este estudio,con la finalidad de detectar alteraciones cardiovas-culares tempranas en pacientes cuyo factor de ries-go principal lo representa el tabaquismo, lo cualpermitiría a los especialistas que tratan enfermeda-des relacionadas con el consumo de tabaco,emplear tratamientos farmacológicos y desarrollarprogramas multifactoriales de deshabituación,para disminuir así el riesgo de desarrollar eventoscardiovasculares.

Objetivos General Determinar la relación entre el tabaquismo y

las alteraciones ecocardiográficas de la funcióndiastólica ventricular.

Específicos Determinar la frecuencia de la disfunción dias-

tólica en pacientes fumadores y no fumadores.1. Determinar la frecuencia de la disfunción

diastólica, por género y edad, entre pacien-tes fumadores y no fumadores.

2. Establecer la relación entre el número decigarrillos con la frecuencia y severidad dela disfunción diastólica.

3. Identificar los grados de severidad de ladisfunción diastólica entre pacientes fuma-dores y no fumadores

4. Asociar edad de inicio del hábito tabáquicocon severidad de la disfunción diastólica.

5. Determinar la relación entre tabaquismo y



dislipidemia en personas con ó sin altera-ciones en la función diastólica ventricular.

MétodosSe diseñó un estudio de cohorte, en personas

entre 18 a 40 años de edad, quienes de formavoluntaria participaron y cumplieron con el criterioúnico de inclusión que fue ausencia de anteceden-tes o historia de enfermedad crónica. La recolec-ción de muestra se realizó entre agosto 2007 yagosto 2008. Luego del consentimiento informadose les realizó una encuesta para la recolección dedatos. Se empleó para los estudios ecocardiográfi-cos un equipo de ecocardiografía marca HP 2000,con doppler color y transductores multi-frecuencia2,5 a 3,5 MHz.

El tamaño de la muestra se calculó en base aque la frecuencia de disfunción diastólica enpacientes fumadores es de 20,5% y en pacientes nofumadores es de menos de 3,35% con un error alfade 5% y un error beta de 20%, resultando 150 per-sonas, 75 para cada grupo. El número total fue de170 que se dividió en 2 grupos: a) grupo estudio:estuvo constituido por 89 personas, quienes poseí-an el hábito de fumar durante al menos 1 año pre-vio al estudio ó que hayan abandonado el mismo enmenos de 1 semana, y b) grupo control está consti-tuido por 81 personas, no fumadores.

Se realizó ecocardiograma transtorácico com-pleto utilizando vistas y técnicas estándar, emple-ándose para estudio:

• Doppler pulsado transmitral paracuantificar: • Tiempo de relajación isovolu-

métrica (TRIV)• Velocidad máxima de onda E

y onda A • Relación E/A• Tiempo de desaceleración de

la onda E.• Se realizó doppler de la vena pul-

monar superior derecha para identi-ficar patrón doppler y cuantifica-ción de la velocidad retrógrada devenas pulmonares u onda A reversa.

• Se empleó modo M color, para

determinar velocidad de propagación delflujo transmitral.

Para cumplir con el objetivo de determinar elgrado de disfunción diastólica en pacientes asinto-máticos, se empleó el ecocardiograma dopplertransmitral, para la detección del flujo a nivel de lavena pulmonar; el modo M a color, para medir latasa de propagación de flujo. La aplicación demaniobras (Vasalva, Trendelemburg) al eco dop-pler transmitral estándar, combinado con nuevastécnicas (relación entre la duración de la velocidadreversa auricular y la duración de la velocidad Atransmitral, relación entre la velocidad pico Etransmitral, y el doppler tisular derivado Em delanillo mitral ó velocidad de propagación de flujo),son suficientes para predecir la presión de la paredcapilar y distinguir acuciosamente las variacionesen la presión del VI al final de la diástole.

Los criterios de normalidad de estos parámetrosse presentan en la tabla 2.

Fueron considerados para análisis estudios eco-cardiográficos técnicamente adecuados definidoscomo: Buena ventana apical, patrones doppler conespectros completos y bien definidos, buena defini-ción de la interfase de color en el doppler modo Mcolor, posibilidad de medición de todos los pará-metros a estudiar.

Los ecocardiogramas fueron realizados en 2



Tabla 2. Llenado ventricular diastólico en sujetos normales Promedio 95% CI

Parámetro 21 - 49 años 50 - 70 años > de 70 años

Velocidad de E(m /seg)

0,72 (0,44 - 1,00) 0,62 (0,34 - 0,90) 0,44 (0,25 - 0,76)

Velocidad de A(m /seg)

0,40 (0,20-0,60) 0,59 (0,31-0,87) 0,59 (0,38 - 0,84)

Relación E/A 1,9 ( 0,7-3,1) 1,1 (0,5-1,5) 0,8 (0,5 - 1,2)

TDE (ms) 179 (139 - 219) 210 ( 138 - 282) 140 (90 - 230)

TRI (ms) 76 ( 54 - 98) 90 ( 56 - 124)

VPM (cm / seg) < 55 < 45 < 45

CI: Intervalo de confianza; TDE: Tiempo de desaceleración de la onda E, TRI: Tiempo de relajación isovolumétrica. J. Am. Coll. Cardiol. 1996. 27: 1753 - 1760

unidades cardiológicas de Caracas, CEDCAR yFUNDACAMI. Las grabaciones de los estudiosfueron analizadas por 2 especialistas (variabilidadínter observador), quienes estuvieron a ciegassobre la condición de cada paciente.

Diagnóstico de disfunción diastólica ecocar-diográfica.

Se empleó como patron de oro ecocardiográficopara disfunción diastólica la combinación de crite-rios de mayor utilidad, tal y como se señala en latabla 2, que resulta de la modificación (se añadeVPM y Em) documentada en el consenso cana-diense de disfunción diastólica (Tabla 3).

Por tal motivo, se estratificaron los pacientes

según las combinaciones de los diversos paráme-tros cuantificados por separados en 4 categorías:patrón normal, patrón de relajación retrasada,patrón pseudonormal, y patrón restrictivo (verTabla 2). Se consideró que tenían disfunción dias-tólica, los individuos que quedaron incluidos encualquiera de las últimas tres categorías.

El patrón de relajación retrasada se definiócomo la presencia de una relación E/A < 1 con Vp< 45 ó 55 según edad, acompañados de alteraciónde al menos uno de los parámetros restantes de latabla (TRI ó TDE). Se consideró patrón pseudonor-mal la presencia de relación E/A >1 (que se haceigual o menor de uno con maniobras), acompañadade Vp alterada y/o alteraciones en la onda A rever-

sa. En el patrón restrictivo existe relaciónE/A > 2, acompañado de alteraciones de Vp,con al menos uno de los restantes parámetrosde la tabla (acortamiento en TDE ó TRI, alte-raciones en la onda A reversa). No se consi-deró disfunción diastólica la presencia de unsolo parámetro anormal aislado. Estos casosse asignaron al grupo con patrón normal(Tabla 4).

Para la determinación cuantitativa decolesterol, HDL, LDL, triglicéridos se utilizóel producto comercial SPINREACT®, lasmuestras fueron tomadas a los pacientes quecumplieron con los criterios de inclusión, parasu análisis en el laboratorio central del HVC.

Análisis estadísticoLos datos fueron analizados son SPSS

14.0 para Windows. Se calculó la media y ladesviación estándar de las variables conti-nuas; en el caso de las variables nominales secalcularon sus frecuencias y sus porcentajes.Los contrastes bivariados entre grupos se rea-lizó según el tipo de datos: en el caso de lasvariables continuas se aplicaron pruebas noparamétricas como la U de Mann-Whitney,para el caso de variables nominales se aplicóla prueba chi-cuadrado de Pearson. Para lacorrelación del diagnostico con la edad delpaciente, tiempo fumando y tiempo del ulti-mo cigarrillo se utilizo la prueba no paramé-



Tabla 3. Estudios de la disfunción diastólica.

Normal(Jóvenes)

Normal(Adulto)

RelajaciónRetrasada

Pseudonormal

Restrictivo

E/A cm/s > 1 > 1 < 1 01 - feb > 2

DT (ms) < 220 < 220 > 220 150 - 200 < 150

IVRT(ms) < 100 < 100 > 100 60 - 100 < 60

S/D < 1 > =1 > = 1 < 1 < 1

AR (cm/s) < 35 < 35 < 35* Ê35 Ê 25*

Vp(cm/s) > 55 > 45 < 45 < 45 < 45

Em (Cm/s) > 10 > 8 < 8 < 8 < 8

* Falla auricular mecánica presente. AR: Velocidad reversa pulmonar de laonda A de contracción auricular; DT: Tiempo de desaceleración de la onda E;E/A: relación del llenado ventricular izquierdo temprano; IVRT: tiempo de rela-jación isovolumétrica; S/D: Relación flujo sistólico diastólico de venas pulmo-nares; Vp: modo M color de la velocidad de propagación del flujo mitral.Garcia, M; Thomas J. New Doppler Echocardiography Applications for theStudy of diastolic Function’s Am Cull 1998;32:865-75.

Tabla 4 . Disfunción diastólica como variable: indicadores y métodos diagnósticos para su detección

Variable Indicador Método diagnóstico

Disfunción diastólicaRelación E/A

TDE TRI

Ecocardiografía doppler Transmitral

Onda A retrograda Doppler pulmonary

Vp Modo M color

TDE: tiempo de desaceleración de la onda E, TRI: tiempo de relajación isovolumétrica. Vp: velocidad de propagación del flujo transmitral.

al control. En los niveles séricos de glucosa noexiste diferencia significativa entre ambos grupos(Tabla 7).

En cuanto a las alteraciones en los parámetrospara la evaluación de la función diastólica ventri-cular no se obtuvo diferencias en la Onda A entrelos 2 grupos estudiados. Sin embargo cuando seevalúa los demás parámetros que permiten estable-cer el diagnostico de disfunción diastólica ventri-cular (Onda A retrograda, TRI, Onda E, VPM yTDE) podemos establecer diferencias estadística-mente significativas en cada uno de estos siendoevidente su alteración en el grupo fumador con res-pecto al grupo control (Tabla 8).

Se evaluaron las alteraciones ecocardiográficasen la función diastólica ventricular de 170 perso-nas, de los cuales 123 no presentaron alteracionesy 47 presentaron alteraciones ecocardiográficasdadas por Patrón pseudormal y Patrón de relaja-ción retrasada, estos resultados fueron estadística-mente significativos para relacionar el habito tabá-

trica ANOVA de Kruskal–Wallis; Los contrastes aposteriori, se basaron en las pruebas de Bonferroni.La correlación de la edad y el VPM se realizo usan-do un coeficiente de correlación producto momen-to de Pearson. Los contrastes se consideraron sig-nificativos si p < 0,05.

Resultados La tabla 5 señala la distribución por género y

por edad de la muestra estudiada; del total de per-sonas estudiadas 65 fueron hombres, y 105 muje-res. De ellos 89 pertenecen al grupo de fumadoresy 81 al grupo no fumadores, observándose que noexisten diferencias estadísticamente significativasen cuanto a la distribución por género y la presen-cia del hábito tabáquico. El promedio de edad paralos fumadores fue de 30,5 años con una Desviacióntípica de 6,2 años. Para el grupo no fumadores elpromedio de edad fue 25,6 años con una desvia-ción típica de 6,4 años. Esto demuestra que el pro-medio de edad fue mayor en las personas fumado-ras (Tabla 5).

La media de la PA sistólica y diastólica segúnlos grupos reporto un aumento de ambas en elgrupo fumadores (Tabla 6).

Se obtuvieron 127 mediciones de perfil lipídi-co, el promedio de colesterol total en los pacientesfumadores fue de 151 ± DS 40mg/dl, mientras queen los no fumadores se observan niveles de 132 ±DS 40 mg/dl. La elevación del colesterol total enpacientes fumadores con respecto a los no fumado-res fue estadísticamente significativo; de igualforma se obtuvo mayores concentraciones séricasde triglicéridos en este mismo grupo con respecto

Tabla 5. Características generales de la muestra

Variables Fumadores No fumadores p

Edad 30,5 ± 6,3 25,6 ± 6,4 0,001

Género 0,269

Masculino 38 (42,7%) 27 (33,3%)

Femenino 51 (57,3%) 54 (66,7%)

Edad expresada como media ± desviación estándar (DE)

Tabla 6. Presión arterial sistólica y presión arterialdiastólica según los grupos

Variables Fumadores No fumadores δ p

N 81 75 - -

PAS 117 ± 16 108 ± 12 9 0,001

PAD 72 ± 9 66 ± 11 6 0,001

Edad expresada como media ± desviación estándar (DE);PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arterial diastólica;δ: Diferencia de medias

Tabla 7. Perfil lipídico según los grupos

Variables Fumadores No fumadores δ p

N 81 75 - -

Colesteroltotal

151 ± 40 132 ± 40 19 0,009

ColesterolHDL

45 ± 11 50 ± 4 4 0,362

Triglicéridos 108 ± 23 96 ± 26 10 0,026

Glicemia 87 ± 13 81 ± 16 7 0,066

Edad expresada como media ± desviación estándar (DS)δ: diferencia de medias



28 años con una DS de 5,7 años, mientras que losque tienen diagnóstico de patrón de relajaciónretrasada fue de 32,8 años con una DE de 6,4 años.Por último, el patrón pseudonormal tuvo una mediade edad de 32,5 años con una DE de 5,7 años.Además, también se demuestra que existe una rela-ción estadísticamente significativa entre la edad yaparición de alteraciones ecocardiográficas, ya seapatrón pseudonormal ó patrón de relajación retra-sada, siendo más frecuente en los pacientes demayor edad y no existiendo diferencias entre lasedades de los pacientes que presentan alteracionesecocardiográficas (Tabla 11).

En cuanto a la media en años del tiempo fuma-do, siendo de 7,7 años para los que presentan estu-dios normales, de 13,1 años para el patrón de rela-jación retrasada y de 12,1 años para el patrón pseu-donormal. Cuando se realiza el análisis de varian-

quico con la aparición de alteraciones ecocardio-graficas en las personas estudiadas (Tabla 9).

Al evaluar las alteraciones ecocardiográficassegún el género, se observa un mayor número demujeres con habito tabáquico; sin embargo, en lamayoría de ellas el estudio realizado resultó normal,en cambio en el género masculino, a pesar de ser unamuestra menor, se observó un número mayor de alte-raciones ecocardiográficas, estadísticamente signifi-cativas, lo que concluye una relación directa entre elsexo masculino y la presencia de alteraciones ecocar-diográficas con respecto a las femeninas (Tabla 10).

El análisis de varianza de la relación que existeentre la presencia de disfunción diastólica con lamedia de edad para los grupos en estudios, sepuede determinar que la media de edad en las per-sonas que tuvieron ecocardiograma normal fue de

Tabla 8. Características ecocardiográficas según los grupos

Variables Fumadores No fumadores δ P

N 89 81 - -

Onda A 0,69 ± 0,22 0,63 ± 0,20 0,06 0,083

A retrogrado 0,24 ± 0,04 0,19 ± 0,02 0,05 0,001

TRI 100 ± 7 93 ± 4 7 0,001

Onda E 0,78 ± 0,24 0,87 ± 0,25 0,09 0,012

VPM 51 ± 7 62 ± 6 10 0,001

TDE 258 ± 39 234 ± 25 24 0,001

Edad expresada como media ± desviación estándar; TDE: tiempode desaceleración de la onda E; TRI: tiempo de relajación isovolu-métrica; VPM: Velocidad propagación de flujo transmitral; δ: diferencia de medias

Tabla 9. Relación del tipo de diagnóstico ecocardiográfico según los grupos.

Fumadores No fumadores

Diagnóstico N % N %

Normal 42 47,2 81 100

Patrón de relajaciónretrasada

24 27 0 0

Pseudonormal 23 25,8 0 0

Total 89 100 81 100

Chi2 = 59,120 (p = 0,001)

Tabla 10. Género y diagnóstico ecocardiográfico según los grupos

Género

Masculino Femenino

Diagnóstico N % N %

Normal 12 31,6 30 58,8

Patrón de relajaciónretrasada

12 31,6 12 23,5

Pseudonormal 14 36,8 9 17,6

Total 38 100 51 100

Chi2 = 7,053 (p = 0,029)

Tabla 11. Diagnósticos ecocardiográficos y edad

Diagnóstico Media Desv. típ.

Normal 28,1 5,7

Patrón de relajación retrasada 32,8 6,4

Pseudonormal 32,5 5,7

F = 6,843 (p = 0,002)

Pruebas post-hoc:

Normal versus Patrón de relajación retrasada: p = 0,006

Normal versus Pseudonormal: p = 0,013

Patrón de relajación retrasada versus pseudonormal: p = 1,000



Se puede observar que existe relación estadísti-camente significativa en cuanto al tiempo transcu-rrido posterior al consumo del último cigarrillo,presentándose mayor frecuencia de alteracionesecocardiográficas en las personas que tienen menortiempo transcurrido posterior al último cigarrillo,con una media de 13 horas para el patrón pseudo-normal y de 19,7 horas para el patrón de relajaciónretrasada. Las personas que tienen ecocardiogramanormal tuvieron en promedio 39,1 horas posterioral último cigarrillo consumido (Tabla 14).

DiscusiónEl efecto del consumo de cigarrillo a nivel de la

esfera cardiovascular, ha sido tema importante deestudio desde hace varias décadas, como lodemuestran múltiples estudios realizados enpacientes fumadores con presencia o no de episo-dios cardiovasculares mayores (IM y EVC), ade-más de alteraciones en la morfología y funcionali-dad del corazón. Para el año 1976, Sultan, Ahmedy colaboradores, estudiaron los efectos a largoplazo del consumo de cigarrillo y de la administra-ción de nicotina parenteral a nivel de la esfera car-diovascular en animales de experimentación,encontrando alteraciones importantes en las medi-ciones de presión arterial, además de elevación delípidos totales (medidos por química sanguínea) ydisminución de la contractilidad cardiaca evaluadamediante ecocardiografia doppler (43).

Otros estudios han evaluado los efectos deleté-reos del cigarrillo sobre la función cardiaca, comofactor de riesgo único y junto a otros factores deriesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipidemia),como el clásico estudio epidemiológico de FRA-

za de estos mismos datos se puede concluir que enlos estudios ecocardiográficos patológicos son másfrecuentes en las personas que tienen mayor tiem-po fumando, por lo que existe una relación estadís-ticamente significativa entre el número de años conel hábito tabáquico y la aparición de alteracionesecocardiograficas (Tabla 12).

El estudio de la relación existente entre el con-sumo diario de cigarrillos (< o > a 10 cigarrillos) ysu expresión ecocardiográfica, mostró significan-cia estadística en el grupo de fumadores de más de10 cigarrillos al día, en los cuales se observó mayornúmero de alteraciones ecocardiográficas con res-pecto al grupo que fuma menos de 10 cigarrillosdiarios (Tabla 13)

Tabla 12. Tiempo de evolución del tabaquismo ydiagnóstico ecocardiográfico

Diagnóstico Media Desv. típ.

Normal 7,7 5,2

Patrón de relajación retrasada 13,1 6,5

Pseudonormal 12,1 6,1

F = 7,812 (p = 0,001)

Pruebas post-hoc:

Normal versus Patrón de relajación retrasada: p = 0,002

Normal versus Pseudonormal: p = 0,016

Patrón de relajación retrasada versus pseudonormal: p = 1,000

Tabla 13. Relación del diagnóstico de disfunción diastólica y el número de cigarrillos / día

Numero de cigarrillos

< 10 cigarrillos > 10 cigarrillos

Diagnostico N % N %

Normal 39 62,9 3 11,1

Patrón de relajación retrasada

9 14,5 15 55,6

Pseudonormal 14 22,6 9 33,3

Total 62 100 27 100

Chi2 = 23,280 (p = 0,001)

Tabla 14. Relación del diagnóstico de disfunción diastólica y el tiempo transcurrido del último cigarrillo

Diagnóstico N Media Desv. típ.

Normal 40 39,1 116,1

Patrón de relajación retrasada

24 19,7 73

Pseudonormal 21 13 44,2

Chi2 = 15,309 (p = 0,001)





que comprueba los datos obtenidos en estudiosanteriores en los cuales se demostró que el consu-mo de cigarrillo y la presión arterial sistólica estánasociados al crecimiento del ventrículo izquierdo.Tambíen refieren que el habito tabáquico puedeconducir a enfermedad cardiovascular e hipertrofiadel ventrículo izquierdo a través de varios meca-nismos. Además, los fumadores tienen deterioro enel perfil lipídico (44), lo cual también lo podemosevidenciar en los resultados de nuestro estudio endonde la relación entre perfil lipídico y tabaquismoencontrándose significancia estadística en cuanto ala elevación del colesterol total en pacientes fuma-dores con respecto a los no fumadores; de igualforma se midieron mayores concentraciones séri-cas de triglicéridos en este mismo grupo con res-pecto al control. Con respecto a los niveles séricosde glucosa, no se encontró relación estadísticamen-te significativa entre ambos grupos.

Se estableció diferencia estadísticamente signi-ficativa entre los parámetros que nos permitendiagnosticar disfunción diastólica (Onda A retro-grada, TRI, Onda E, VPM y TDE) en el grupofumador con respecto al grupo control.

En nuestro estudio se demostró la presencia dedisfunción diastólica dados por Patrón pseudonor-mal y Patrón de relajación retrasada en el 52, 8%(47 personas) de los sujetos con tabaquismo, esdecir, éstos resultados fueron estadísticamente sig-nificativos para relacionar el habito tabáquico conla aparición de alteraciones ecocardiograficas enlas personas estudiadas.

Con respecto a la relación del género y el diag-nóstico ecocardiográfico de disfunción diastólicaen pacientes fumadores, se pudo observar una rela-ción directa entre el género masculino y la presen-cia de alteraciones ecocardiograficas con respectoal género femenino.

En nuestro estudio se determinó una relaciónestadísticamente significativa en cuanto a la edad yla aparición de alteraciones ecocardiográficas yasea patrón pseudonormal o patrón de relajaciónretrasada, siendo mas frecuentes dichos patronesen los pacientes de mayor edad y no existiendo

MINGHAN que demostró que por cada 10 cigarri-llos diarios fumados la mortalidad aumenta un18% en hombres y 31% en mujeres y además queel tabaquismo aumenta entre 2 y 4 veces la proba-bilidad de padecer enfermedad coronaria y cere-brovascular, así mismo se presenta un aumento delriesgo relativo de muerte súbita cardiaca 10 vecessuperior en hombres y 4,5 veces en mujeres, solopor el hecho de fumar.

El hábito tabáquico afecta significativamente lafunción diastólica ventricular izquierda indepen-dientemente de su rol como factor para ateroescle-rosis coronaria, (43). En este estudio se pudo deter-minar que las personas que tenían el habito tabá-quico, independientemente del género, presentaronun numero estadísticamente significativo de altera-ciones en el patrón ecocardiográfico con respecto alos no fumadores (patrón de relajación retrasada ypatrón pseudonormal).

Además podimos observar que el promedio deedad para los fumadores fue de 30,5 años con unaDesviación típica de 6,2 anos, y el promedio deedad fue mayor en las personas fumadoras con res-pecto a las no fumadoras, lo que hace concluir queel cigarrillo esta mas difundido en las personasmayores de 30 años, a diferencia de edades meno-res en las cuales, el consumo de cigarrillos seencuentra menos establecido, pero que vienen arepresentar la población en riesgo de adquirir elhábito del consumo de cigarrillo, en vista de que ennumerosos estudios epidemiológicos, se ha corro-borado que los más jóvenes, son los mas suscepti-bles a la campaña de medios para el consumo deltabaco y sus derivados.

Un estudio demostró que los parámetros de fun-ción diastólica miocárdica son afectados por elconsumo cónico de cigarrillos en personas sanasjóvenes. Aunque los fumadores tienen parámetrosde función sistólica normal ellos tienen anormali-dades en los parámetros de función diastólica (4).

Dentro del estudio de un total de 156 personasse observó una relación estadísticamente significa-tiva entre alteraciones de la presión arterial sistóli-ca y diastólica con el consumo de cigarrillos, lo


• La evaluación de la función diastólica ven-tricular es un predictor emergente de pato-logía cardiovascular, representa un métodosencillo, de bajo costo, para evaluar deforma temprana alteraciones leves en laesfera cardiovascular, y plantear a futurouna estratificación de riesgo según lasmencionadas alteraciones.

• La VPM alterada es un hallazgo importan-te presente en los fumadores, a pesar detener el diagnóstico de ecocardiogamanormal, lo que como parámetro únicopuede ser de gran utilidad en el futuro parael diagnostico de alteraciones aun mástempranas en la función ventricular.

• El tabaquismo es el riesgo cardiovascularprevenible más importante a nivel mun-dial, y deben tomarse medidas urgentes desalud pública eficientes basadas en la edu-cación que incluyan a nuestro país.

Referencias

1. Lichodziejewska B, Kurnicka K, Grudzka K , Maysz J,Ciurzyn M ,et al. Chronic and Acute Effects of Smoking on Leftand Right Ventricular Relaxation in Young Healthy Smokers.Chest 2007; 131: 1142-1148

2. Kyriades ZC, Kremastinos DT, Rentoukas E, Mavrogheni S,Kremastinos DI, et al . Acute effects of cigarette smoking on leftventricular diastolic function. Eur Heart J 1992 jun; 13 (6): 743-8

3. Çiftçi Ö, kan C, Güllü H, Aylin Y, Müderriso¤lu H, et al.Mentholated cigarette smoking induced alterations in left andright ventricular functions in chronic smokers. Anadolu KardiyolDerg 2008; 8: 116-22

4. Alam M , Samad B ,Wardell J, Andersson E , Ho¨glund C, et al .Acute Effects of Smoking on Diastolic Function in HealthyParticipants: Studies by Conventional Doppler Echocardiographyand Doppler Tissue Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:1232-

5. Arunabh T, Muskesh J, Vijayan V. Phamacotherapy of tobaccodependence. Med clin N Am 2004; 88: 1517-1534.

6. Effective Health care. NHS centre for reviews and dissemination.1999 oct; 5 (5): 1-10.

7. López V. Tabaquismo tiempo de actuar. Rev Esp Car 2001; 54(11) : 1254-55.

8. Karayaca O, Barutcu I, Esen A, Kaya D, Turkmen M, et al. AcuteSmoking Induced Alterations. Clinical investigation 2006 ;33(2): 134-138.

9. Burns, D M. Adicción a la nicotina. En : Kasper D, Braunwald E,Fauci Anthony, Hauser S, Longo Dan, Jameson L, editores.Harrison Principios de Medicina Interna.16 ed. México: Mc GrawHill; 2006. p. 2834-2837

10. Camiri P, Crea F. Coronary Microvascular Dysfunction. N EnglMed 2007 feb; 356: 830-40

11. Iribarren C, Tekawa I, Sidney S, Friedman G. Effects of cigar

diferencias entre las edades de los pacientes quepresentan alteraciones ecocardiográficas.

Se determinó que hubo relación estadísticamen-te significativa de disfunción diastólica con eltiempo del tabaquismo. Así mismo pudimos encon-trar que los sujetos que consumían > de 10 cigarri-llos al día presentaron mayor numero de alteracio-nes ecocardiográficas con respecto al grupo quefuma menos de 10 cigarrillos diarios.

Con respecto a parámetros ecocardiograficosespecíficos como el VPM (velocidad de propaga-ción de flujo transmitral), diversos estudios hanrevelado alteraciones específicamente en el tiempode velocidad en pacientes fumadores, como el lle-vado a cabo por Çiftçi Ö, kan C, Güllü H, y cola-boradores (3), en los que demostraron que tanto elconsumo de cigarrillo regular como mentolado tie-nen efectos perjudiciales agudos sobre función sis-tólica y diastólica ventricular derecho e izquierdo.Implicación adicional de este estudio demostró queel consumo de cigarrillos mentolado causas efectosagudos en especialmente sobre el índice de con-tracción y relajación ventricular derecha (VPM).Los resultados que relacionan la edad de las perso-nas estudiadas, con la alteración ecocardiográficaen el VPM (velocidad de propagación de flujotransmitral), que para personas de menos de 25años debe ser mayor de 45 cms/sg, mientras que enpersonas mayores de 25 años, la normalidad secentra en 45 cm/seg, arrojo que en el grupo fuma-dor se altera el valor de VPM para la edad, convalores menores de 55 cm /seg en personas demenos de 25 años y menos de 45 cm/ seg en perso-nas mayores de 25 años.

Conclusiones• El habito tabáquico como único factor de

riesgo cardiovascular, produce efectosdirectos en la función diastólica ventricu-lar izquierda y derecha.

• Los hallazgos útiles encontrados en losfumadores que orientan a disfunción dias-tólica fueron el patrón pseudonormal ypatrón de relajación retrasada.




30. Garcia MJ, Rodríguez L, Ares MA, Griffin BP, Thomas JD, et al.Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive car-diomyopathy: assessment of left ventricular diastolic velocities inthe longitudinal axis by Doppler tissue imaging. J Am CollCardiol 1996; 27:108-14.

31. Farias CA, Rodriguez L, Sun JP, Garcia MJ, Klein AL, et al.Assessment of diastolic dysfunction by conventional Dopplerand Doppler tissue imaging (abstr). Circulation 1997; 96:1-343.

32. Mankad S, Mulari S, Mandarino WA, Kormos RL, Gorcsan J.Assessment of actue cardiac allograft rejection by quantitative tis-sue Doppler echocardiography. Circulation 1197; 96:I-342

33. Palka P, Lange A, Fleming AD. Differences in myocardial velo-city gradient measured throughout the cardiac cycle in patientwith hypertrophic cardiomyopathy, athletes and patient with leftventricular hypertrophy due to hypertension. J Am Coll Cardiol1997; 30:760-8.

34. Rakowski H, Appleton C, Chan KL. Canadian consensus recom-mendations for the measurement and reporting of diastolicdysfunction by echocardiography: from the investigators ofConsensus on Diastolic Dysfuntion by Echocardiography(review). J AM Soc Echocardiogr 1196; 9:736-60.

35. Nageh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, QuiñónezMA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evalua-tion of left ventricular relaxation and estimation of filling pressu-res. J an Coll Cardiol 1997; 30:1527-33.

36. Schnider AR, Giddings S.S. Doppler evaluation of left ventriculardiastolic filling in children with systemic hypertension. Am. J.Cardiol 1985; 56: 921.

37. Pearson AC, Gudipati C. Echocardiographic evaluation of car-diac structure and function in elderly subjects with isolated systo-lic hypertension. J Am Coll. Cardiol 1991; 17 : 442.

38. Takatsuyi H. A new approach for evaluation of left ventriculardiastolic function: Spatial and temporal analysis of left ventricu-lar filling flow propagation by color M mode Doppler echocar-diography. J Am Coll Cardiol 1996 ; 27 :366-71.

39. García, M J, James T D, Klein, Allan. New Doppler echocardio-graphic applications for the study of diastolic function. J. Am.Coll. Cardiol. 1998; 32: 865-75

40. Kyriades ZC, Kremastinos DT, Rentoukas E, Mavrogheni S,Kremastinos DI, et al. Acute effects of cigarette smoking on leftventricular diastolic function . Heart J 1992 jun; 13 (6) : 743-8

41. Ilgenli T, Akpinar O .Acutte effects of smoking on right ventricu-lar function. Swiss med wkly 2007; 137: 91-96

42. Mulvagh Q. Estimation of left ventricular end diastolic pressurefrom Doppler transmitral flow velocity in cardiac patient inde-pendent of systolic performance. J Am Coll Cardiol 1999; 20 :112-9.

43. Stork T, Eichtadt H, Mockel M, Bortfeldt R, Muller R, et al.Changes of Diastolic Function Induced by Cigarette Smoking:An Echocardiographic Study in Patients with Coronary ArteryDisease. Clin Cardiol. 1992; 15: 80-86

44. Boaz D. Rosen, Mohammed F. Saad, Steven Shea, KhurramNasir, et al. Hypertension and Smoking Are Associated WithReduced Regional Left Ventricular Function in AsymptomaticIndividuals. Journal of the American College of Cardiology. Vol.47, No. 6, 2006

45. Payne J , Eleftheriou K, James L, Hawe E, Mann A , ET AL.cigarette smoking: data from LARGE Heart Left ventriculargrowth response to exercise and. Heart 2006; 92: 1784-1788

smoking on the risk of cardiovascular disease, Chronic obstructi-ve pulmonare disease, and cancer in men. N Engl Med 1999 jun;340 (23): 1773-80.

12. Kyriades ZC, Kremastinos DT, Rentoukas E, Mavrogheni S,Kremastinos DI, et al .Acute effects of cigarette smoking on leftventricular diastolic function. Eur Heart J 1992 jun; 13 (6): 743-8

13. Dougherty AH, Naccarelly GV, Gray EL. Congestive FailureWith normal systolic function . Am Cardiol 1984; 54:778

14. Little W. Valoración de la función cardíaca en condiciones norma-les y patológicas. Em : Braunwald E, Zipes D, Libby P,editores.Braunwald's Cardiologia. 1 ed. Madrid: Marbán ; 2004. p. 585-613

15. Oh J, Hatle L, Tjik A, Little W. Diastolic Heart Failure can bediagnosed by comprehensive Two- Dimensional and DopplerEchocardiography. JACC 2006 feb; 47(3) :500-6

16. Khouri S, Maly G, Sush D, Walsh T. A practical Approach to theEchocardiografic Evaluation of Diastolic Function. Journal ofthe American Society of Echocardiography. 2004; 17(3): 290-97.

17. Galderisi, B .Impact of heart rate and PR interval on Dopplerindexes of left ventricular diastolic filling in an elderly cohort (the Framingham heart study). Am J Cardiol 1993; 72 : 1183

18. Jue J, Ossipov M . Effect of preecitacion on Doppler indexes osleft ventricular filling. Am J Acrdiol 1993; 71: 1462

19. Tanabe KI . Effect of left and right lateral decubitus positions onmitral flow pattern by Doppler echocardiography in congestiveheart failure. Am J Cardiol 1993 ; 71: 751.

20. Appleton CO, Hatle LK, Popp RL. Relation of transmitral flowvelocity patterns to left ventricular diastolic function : newsinsights from a combined hemodynamic and Doppler echocardio-graphy study. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 426.

21. Myreng Y, Smiseth O. Assesment of left ventricular relaxation byDoppler echocardiography: Comparison of isovolumic relaxa-tion time and transmitral flow velocities with time constant ofisovolumic relaxation. Circulation 1990; 81:260.

22. Pearson AC, Labovitz, AJ. Valoration of function diastolic in nor-mal and hypertrophied heart: Comparison of Doppler echocar-diography and M-mode echocardiography. Am Heart J 1987; 113:1417.

23. Brun P, Tribouilloy C, Duval AM. Left ventricular flow propaga-tion during early filling is related to wall relaxation: a colorM_mode Doppler analysis. J Am Coll Cardiol 1992; 20:420-32

24. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodríguez L, Vandervoot P, et al .Color M-mode flow velocity propation: an index of early left ven-tricular filling that combined with pulsed Doppler peak E velocitymay predict capillary wedge pressure. J Am Coll Cardiol 1997;29:448-54.

25. McDicken WN, Sutherland GR, Moran CM, Gordon LN. ColourDoppler velocity imaging of the myocardium. Ultrasound MedBiol 1992; 18: 651-4.

26. Isaaz K, Munoz L, Lee E, Shiller NB. Quantitation of the motionof the cardiac base in normal subjects by Dopper echocargio-graphy. J Am Echocardiogr 1993; 6:166-76.

27. Flaschskamp L . Analysis of mitral inertance: a factor critical forearly transmitral filling .J Am Echocard 1993; 6 :442-32.

28. Stugar M ,Risoe C. Intraventricular early diastolic filling duringacute myocardial ischemia assessment by multigated color Mmode Doppler echocardiography. Circulation 1993 ; 88:2705-13.

29. Isaaz K, Munoz L, Lee E, Shiller NB. Quantitation of the motionof the cardiac base in normal subjects by Dopper echocargio-graphy. J Am Echocardiogr 1993;6:166-76

ResumenIntroducción: El síndrome metabólico (SM) estáasociado a un riesgo incrementado para diabetesmellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular.Métodos: Ingresaron 1256 pacientes a los servi-cios de medicina interna del HUC en el periodoabril – septiembre 2008 y de ellos, 191 cumplieroncriterios de inclusión, a quienes se les practicóuna historia clínica predeterminada, glicemia enayunas, colesterol total, HDL, triglicéridos y ácidoúrico. Es un estudio descriptivo y de corte trans-versal. El SM fue definido de acuerdo con los cri-terios de la IDF y ATP III modificado. Resultados:Se diagnosticó SM en 89 pacientes (46,59%)según los criterios de la IDF y ATP III modificado,19 pacientes (21,34%) solo con la clasificación dela IDF, y 11 pacientes (12,35%) por la ATP III. Lafrecuencia de SM aumentó con la edad con unamedia de 51,22 años, más frecuente en mujeres56%, 90% sedentarios, historia familiar 50,3%,antecedentes personales 45% y obesidad central88,76% No se encontró asociación entre HTA,niveles elevados de HDL colesterol y ácido úrico.Encontramos diferencia estadísticamente significa-tiva con respecto al IMC; Circunferencia abdomi-nal, glicemia en ayunas e hipertrigliceridemia p0,000, entre los pacientes con SM y sin SM.Conclusión: El SM se diagnosticó en 46,59% delos pacientes ingresados en los servicios de

Medicina interna del HUC en los últimos 6 meses.

Palabras clave: Síndrome metabólico, NCEP/ATPIII modificado, IDF, obesidad, riesgocardiovascular, diabetes mellitus.

AbstractBackground: The Metabolic Syndrome (MS) isrelated to a high risk of type 2 diabetes andcardiovascular disease (CV). In order to determineits frequency in Internal Medicine Sections of theHospital Universitario de Caracas (HUC),Venezuela, we studied 191 who met the inclusioncriteria. Of a total of 1256 inpatients in a sixmonths period, between April to September 2008,MS was diagnosed in 89 patients (46,59%)according with IDF and ATP III criteria, 19patients (21,34) only with IDF and 11 patients(12,35%) only with ATP III. Methods: A medicalhistory was performed and fasting blood glicemia,total cholesterol, HDL, triglyceride and uric acidlevels were measured. Results: this case-controlstudy to identify MS in an Internal MedicineSections showed that the patients with MS whencompared with patients with no MS hadsignificantly higher median body mass andabdominal circumference and fasting glucose andtriglyceride levels (p 0,000). It is relevant as theassociation of high glicemia and triglyceride levelshave been considered as high risk factors forcardiovascular disease. Conclusion: MS wasdiagnosed in 46,59% of the patients admitted inInternal Medicine Sections of our hospital.

Key Words: Metabolic Syndrome. NCEP/ATPIII,IDF, obesity, cardiovascular risk, diabetes mellitus.

Sindrome Metabólico en pacientesde un Servicio de Medicina Interna

María M. Barrios Briceño, Ana Victoria Terán Korowajczenko, María Inés Calatroni*

* Servicios de Medicina Interna, Universidad Central de Venezuela,Hospital Universitario de Caracas, Venezuela.

Med Interna (Caracas) 2008; 25 (1): 44 - 56ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSDE LA MEDICINA INTERNA


IntroducciónEl síndrome metabólico (SM) consiste en un

grupo de signos que incluyen obesidad abdominal,hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa,colesterol HDL bajo e hipertrigliceridemia (1-2).

Se estima que alrededor de un cuarto de lapoblación de adultos en el mundo tiene síndromemetabólico y estos pacientes tienen dos veces másprobabilidades de morir y tres veces más probabi-lidades de tener un infarto agudo del miocardio oun accidente cerebrovascular en comparación conla población que no padece el síndrome (3,4).También tienen cinco veces más riesgo de desarro-llar diabetes mellitus tipo 2 (3,4).

El SM no se trata de una enfermedad única sinode una asociación de problemas de salud que pue-den aparecer de forma simultánea o secuencial enun mismo individuo, causados por la combinaciónde factores genéticos y ambientales asociados alestilo de vida especialmente la alimentación y laausencia de actividad física , de forma que el exce-so de grasa corporal (particularmente la abdomi-nal) y la inactividad física favorecen el desarrollode insulinoresistencia, pero algunos individuosestán genéticamente predispuestos a padecerlo (1-2).Esto nos permite afirmar que el SíndromeMetabólico es el acontecimiento clínico-bioquími-co que precede a las enfermedades cardiovascula-res y a la Diabetes Mellitus. Cuando está presente,tenemos la certeza de que el paciente tiene ya unaalteración del endotelio. De allí surge la importan-cia del diagnóstico temprano, es decir, antes queocurra el daño endotelial y así poder prevenir eldesarrollo y las consecuencias del mismo (3,4).

Los dos factores de riesgo más importantes paradesarrollar el SM son la obesidad y la resistencia ala insulina; exacerbada por la falta de actividadfísica, la edad avanzada y los factores genéticos. Lacondición es progresiva y, en muchos pacientes,finalmente culmina en la diabetes tipo 2, queaumenta aún más el riesgo de enfermedad cardio-vascular (3,4).

El SM cada vez tiene mayor importancia comofactor de riesgo para desarrollar diabetes y padecer

eventos cardiovasculares. Se han propuesto múlti-ples clasificaciones para definir los criterios de SMque permitan reconocerlo clínicamente, entre ellasLa Organización Mundial de la Salud (OMS), elPanel Nacional de Expertos en Colesterol (NCEP-ATPIII), el Grupo Europeo para el estudio de laResistencia a la Insulina (EGIR) y la FederaciónInternacional de Diabetes (IDF). Actualmente lasclasificaciones más aceptadas son la del ATP-III,modificada por última vez en octubre del 2005 porla American Heart Association (AHA) y elNational Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)de los Estados Unidos y la clasificación propuestapor la IDF. Ambas clasificaciones permiten diag-nosticar el SM de una manera mas práctica, ya quela clasificación del ATP-III modificado no incluyeninguna medición de resistencia a la insulina (RI),mientras que la IDF considera que la etiología estáen la obesidad abdominal (5,7).

La prevalencia de SM varía considerablementeen diversas partes del mundo. En América delNorte, la frecuencia es aproximadamente de un25%; en Europa (con excepción de Francia) es infe-rior al 20%. En América del Sur sólo se dispone decifras en Colombia, México y Argentina, con valo-res cercanos al 22%; en Venezuela específicamenteen el estado Zulia (Flores y col.) se encontró unaprevalencia del 32%. Además, la frecuencia siem-pre es mayor en mujeres. Su importancia radica enque las personas que la padecen tienen un mayorriesgo de eventos coronarios a los 10 años (8).

El incremento del número de casos de SM esuna de las causas de la expansión de la epidemiamundial de diabetes tipo 2 y de enfermedades car-diovasculares, según datos recientes de laFederación Internacional de Diabetes (IDF) (9). Eldiagnóstico oportuno de esta afección permitiríaaplicar intervenciones tempranas para propiciarcambios a estilos de vida más saludables, así comotratamientos preventivos que impidan las compli-caciones de la diabetes y de la enfermedad cardio-vascular (9).

En vista de la alta prevalencia del SM en elmundo y algunas evidencias encontradas en los tra-bajos de investigación de nuestro país con respec-

MARÍA M. BARRIOS B; AnA V. TERÁn K;MARÍA I. CALATROnI


SÍnDROME METABÓLICO En PACIEnTES

to a este problema y por lo antes expuesto de queel SM incrementa el riesgo de Diabetes y enferme-dades cardiovasculares nos propusimos estudiar atodos aquellos pacientes que ingresaronn a losServicios de Medicina Interna del HUC en elperiodo abril – septiembre 2008 para determinar lafrecuencia de este síndrome.

El Síndrome Metabólico (SM) fue descrito hacemás de 80 años en la literatura médica y ha recibi-do diversas denominaciones a través del tiempo.Las primeras descripciones de asociaciones entrediversas situaciones clínicas como la diabetesmellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) y ladislipidemia (DLP) datan de los años 20 del pasa-do siglo. Sin embargo, fue Gerald Reaven quiensugirió en su conferencia de Banting, en 1988, queestos factores tendían a ocurrir en un mismo indi-viduo en la forma de un síndrome que denominó"X" en el que la resistencia a la insulina constituíael mecanismo fisiopatológico básico, y propuso 5consecuencias de esta resistencia, todas ellas rela-cionadas con un mayor riesgo de enfermedad coro-naria. Dentro de los componentes del síndrome Xoriginal propuesto por Reaven están: (10)

• Resistencia a la captación de glucosamediada por insulina.

• Intolerancia a la glucosa. • Hiperinsulinemia. • Aumento de triglicéridos en las VLDL. • Disminución del colesterol de las HDL. • Hipertensión arterial.

A través de los años se han agregado nuevoscomponentes a la definición inicial del síndromeX, éste a su vez recibe diversas denominaciones,como por ejemplo: Síndrome X plus, Cuartetomortífero, Síndrome plurimetabólico, Síndrome deinsulinorresistencia, Síndrome Cardiovascular dis-metabólico. No debe confundirse con otro trastor-no llamado síndrome de X cardiaco: en el que seproduce la angina de pecho en pacientes con arte-rias coronarias normales (11).

El síndrome metabólico ha sido reconocidocomo un estado pro-trombótico, pro-inflamatorio,asociado con niveles elevados de proteína C-reac-

tiva, interleuquina 6 (IL-6), y el inhibidor del acti-vador del plasminógeno (PAI) (12-13). Estos marcado-res inflamatorios y pro-trombóticos están asocia-dos con un mayor riesgo para las enfermedadescardiovasculares tales como infarto de miocardio(IM), angina, enfermedad cerebrovascular (ECV) yenfermedad arterial periférica (14-15).

Actualmente, se concibe al adipocito no comoun simple reservorio energético sino como el res-ponsable de la secreción de múltiples sustanciascon efectos endocrinos, paracrinos y autocrinotales como: leptina, adiponectina, angiotensinóge-no, NEFA (ácidos grasos no esterificados), factorde crecimiento insulino-símil (IGF- 1), IL-6, PAI,factor de necrosis tumoral α (TNF α), factor decrecimiento del endotelio vascular (VEGF), resisti-na (por resistencia a la insulina). Estas sustanciaspredisponen así a la dislipidemia aterogénica, lahipertensión arterial, la disfunción endotelial, laresistencia a la insulina (disglicemia e hipertrigli-ceridemia) y al estado pro-trombótico (21,22). Ladepuración renal de uratos se relaciona inversa-mente con el grado de resistencia a la insulina. Lamenor excreción renal de uratos en los pacientescon síndrome metabólico puede explicar la mayorfrecuencia de hiperuricemia (18).

En 1998, investigadores de la OMS propusieronque se denominara Síndrome Metabólico y sugirie-ron una definición de trabajo la cual viene a corres-ponder la primera definición unificada del mismo, (19)

Los criterios diagnósticos de la OMS incluyen: HTA,obesidad abdominal, glicemia alterada en ayunas,dislipidemia, microalbuminuria (20). (Cuadro 1)

Con el estudio de las propiedades endocrinasdel adipocito (especialmente el de origen visceral),la descripción de la asociación existente entre obe-sidad y resistencia a la insulina, y el reconocimien-to del papel de la inflamación de bajo grado en eldesarrollo de la enfermedad aterosclerótica condu-jeron a un replanteamiento del parámetro antropo-métrico que mejor definía el SM, razón por la cualen 1999 el European Group for Study of InsulinResistance (EGIR), incluyó por primera vez el cri-terio de perímetro abdominal en la definición delsíndrome metabólico adoptando en su momento un


punto de corte de 94 cm en hombres y 88 cm enmujeres (21).

La American Heart Association/National Heart,Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI) proponecomo criterio diagnóstico de SM la coexistencia detres o más de cualquiera de los mismos cinco com-ponentes, como lo hacía el ATPIII, pero con unumbral diferente para la alteración del metabolis-mo glucidico (22).

A pesar de que existen numerosos criterios ycomponentes para definir SM, una de las más acep-tadas es la establecida por el Panel Nacional deexpertos en Colesterol (NCEP-ATPIII) y el de laIDF (cuadro 2). Sin embargo, el 14 de abril del2005, la Federación Internacional de Diabetes, en unSimposium Internacional(Berlín) reunió un grupode expertos de la OMS,representantes del ATPIII,del grupo de expertoseuropeo para el estudio dela resistencia de la insuli-na (EGIR) y de la comuni-dad científica de diferen-tes regiones del mundo,para elaborar una defini-ción globalmente acepta-da del SM y hacer reco-mendaciones sobre dife-rentes aspectos como eltratamiento. Según un

acuerdo unánime de más de 4.000expertos de todo el mundo, se estable-ció que el diagnóstico de este síndro-me se haga con el dato esencial de lapresencia de la obesidad central/abdo-minal (23).

Los resultados de estudios interna-cionales han puesto de manifiesto queel SM es altamente prevalente y que seasocia de manera estrecha con lasprincipales afecciones cardiovascula-res, como la cardiopatía isquémica, losaccidentes cerebrovasculares o la arte-riopatía periférica. Además, la presen-cia del SM modifica el pronóstico de

los pacientes hipertensos o diabéticos, lo que haceque el SM se haya constituido en una entidad concreciente interés epidemiológico, clínico y terapéu-tico.

El estudio de la Tercera Encuesta Nacional deSalud Americana (NHANES III 1988-1994), sobreel SM fue el estudio pionero en advertir de la alar-mante prevalencia de esta entidad. Para estaencuesta se seleccionaron aleatoriamente a esta-dounidenses no institucionalizados con edadescomprendidas entre los 20 y 89 años, y se incluyófinalmente a más de 8.800 sujetos. La prevalenciaglobal de SM fue del 24%, ligeramente superior enlos varones (el 24 frente al 23,4%). Aparte deobservar diferencias relevantes interraciales, este

Cuadro 1.

Cuadro 2.

International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolicsyndrome. Bruselas: IDF 2005




estudio demostró que la prevalencia de SM aumen-ta de forma paralela con la edad: entre 20 y 29(6.7%), 60 a 69 (43,5%) y en mayores de 70 años(42,0%). Además, los sujetos que tenían SM mos-traban mayor prevalencia de cardiopatía isquémicaque los diagnosticados de diabetes mellitus (DM)sin SM (13,9 y 7,5% respectivamente; p <0,001),pero mucho menor que la de los que presentabanambas entidades (19,2%) (24-26).

De forma consecutiva, estudios de cohortes tanrelevantes en la prevención cardiovascular comolas de los estudios Framingham, WOSCOPS,Women's Health Study o San Antonio Heart Studyhan evaluado la prevalencia de SM encontrandocifras similares. La mayoría de las series coincideen que la prevalencia se encuentra en torno al 24%en la población general y cerca del 50% en lospacientes con cardiopatía isquémica o alguna otraafección vascular. La prevalencia aumenta parale-lamente con la edad y el sobrepeso (27,31). El estudioWOSCOPS, realizado en el 2003 plantea que elsíndrome metabólico aumenta el riesgo de diabetesen mayor medida que las enfermedades cardiovas-culares (27-28). Entre los hombres con cuatro o cincocaracterísticas del síndrome metabólico, el aumen-to en el riesgo de la diabetes y las enfermedadescardiovasculares fueron 24,5 y 3,7 veces mayor,respectivamente, en comparación con los pacien-tes, sin estas características (32). En un estudio decohorte prospectivo de los Estados Unidos, lossujetos con síndrome metabólico, según la clasifi-cación de la ATP III modificado, presentaban unmayor riesgo de cardiopatía coronaria y mortalidadpor ECV, así como de la mortalidad global, encomparación con los que no tienen el SM (33). En uninforme de 780 mujeres del estudio WISE, el sín-drome metabólico se asoció con mayor riesgo demuerte y de aumentar los eventos cardiovascularesen un periodo de tres años (34).

Un estudio realizado en nuestro país, específi-camente en el estado Aragua sobre la manifesta-ción del Síndrome Metabólico en el Personal de laDirección Municipal de Salud Tovar en el 2005 porS. López, y colaboradores, donde se evaluaron 46personas (34 mujeres y 12 hombres), con edadescomprendidas entre 19 y 49 años, y de acuerdo a

los criterios del ATP III modificado, obtuvieronque el 100% presentaban Presión Arterial elevadaasí como, obesidad abdominal, seguida del IMC >de 30 kg/m2, con un 33, 3%. En cuanto a las prue-bas de laboratorio el 100% obtuvo hipertrigliceri-demia, sólo el 11,11% glicemia alterada en ayunasy ninguna de las personas cumplió con el criteriode niveles de HDL plasmáticos disminuidos, cons-tituyendo todo esto en orden de frecuencia criteriosdiagnósticos del SM en el personal de salud de laDirección Municipal de Salud Tovar en el 2005 delEstado Aragua (35). Otro estudio venezolano, en elestado Zulia, realizado en el Instituto deEnfermedades Cardiovasculares y en el deInvestigaciones Clínicas de la Facultad deMedicina de la Universidad del Zulia, por FloresH, y colaboradores entre el periodo 2000 y el 2002en un total de 3108 individuos provenientes detodas las regiones del estado, encontró que la pre-valencia del SM fue del 35 %, según los criteriosdel ATP III modificado; sin embargo, esta tasa deprevalencia resultó altamente variable con respec-to a la edad, sexo, grupo étnico e índice de masacorporal (36).

Objetivos • General • Determinar la frecuencia del Síndrome

Metabólico en pacientes adultos ingresa-dos a los servicios de Medicina Interna delHospital Universitario de Caracas entreabril – septiembre 2008.

• Específicos 1.- Describir las características poblacionales

de los pacientes con síndrome metabólico:edad, sexo, actividad física y enfermeda-des concomitantes.

2.- Estudiar las características del síndromemetabólico en nuestra población en fun-ción de los criterios del ATP III modifica-do e IDF.

3.- Establecer la asociación existente entre lapresencia de antecedentes familiares y elsíndrome metabólico.

4.- Obtener el valor de ácido úrico y su aso-ciación con síndrome metabólico.

5.- Comparar los datos obtenidos tanto delATP III modificado como de los de la IDF


para determinar la frecuencia de SíndromeMetabólico.

Métodos• DiseñoLa investigación fue diseñada como estudio

descriptivo de corte transversal, en el cual se obser-van los fenómenos tal como se dan en su contexto,para después analizarlos.

Población Se evaluarán todos los pacientesingresados en el área de hospitalización de los dife-rentes Servicios de Medicina Interna del HospitalUniversitario de Caracas en el período de abril -septiembre 2008.

Criterios de inclusión 1. Pacientes con edades comprendidas entre

18 y 80 años ingresados al servicio demedicina interna de HUC.

2. Pacientes con Índice de Masa Corporal(IMC) mayor de 18,5.

• Criterios de exclusión :1.- Pacientes en periodo de gestación 2.- Tratamiento con esteroides, dislipidemia o

hiperuricemia.3.- Pacientes con enfermedades endocrinas

(Síndrome de Cushing, hipotiroidismo),masas intraabdominales, ascitis, abscesoabdominal, peritonitis, presencia de herniaabdominal, pacientes con Enfermedadrenal crónica avanzada (ERCA) en hemo-diálisis (HD), distensión de asas por cual-quier causa, procedimientos invasivos anivel abdominal (catéteres).

4.- Pacientes con antecedentes de liposucción.5.- Pacientes con presencia de insuficiencia

cardiaca III/IV según la clasificación deNYHA.

6.- Pacientes en radioterapia por cualquiercausa

7.- Pacientes con infección por el VIH (con ysin tratamiento antirretroviral)

8.- Pacientes en tratamiento con drogas antio-besidad (sibutramina, orlistat).

9.- Pacientes con Laparotomía reciente ≤ a 8días.

10.- Pacientes que manifestaron su deseo de noparticipar.

• Procedimientos • La técnica utilizada para la obtención de la

información de los datos clínicos, medidasantropométricas y laboratorio fue la apli-cación de una historia clínica predetermi-nada además de la evaluación antropomé-trica, la medida de la circunferencia abdo-minal y la presión arterial (PA). Tambiénse registraron los valores de glicemia,colesterol total, HDL colesterol, triglicéri-dos y ácido úrico, para establecer si lospacientes cumplen criterios según la IDF yla ATP III modificado para SM.

• Índice de Masa Corporal: el peso en Kgdividido entre la talla en metros al cuadrado.

• Circunferencia abdominal: A cada pacien-te en posición de pie, con las piernas jun-tas y los brazos extendidos y utilizandouna cinta métrica flexible, inextensible,milimetrada, con un ancho no mayor a 5mm se le realizó la medición de la siguien-te manera:

• Presión arterial: Actividad Física:Para evaluar la actividad física se interrogó a

los pacientes con respecto a la práctica de activida-des como, trotar, caminar más de 30 minutos al día,pasear en bicicleta, nadar, ir al gimnasio, jugar fút-bol u otros deportes de equipo, y bailar o danzar.

Evaluación bioquímica: Las muestras de san-gre se obtuvieron por punción venosa, en ayunos.Las cifras de glicemia, triglicéridos, HDL y ácidoúrico (previa precipitación), se procesaron en ellaboratorio central del HUC.

Tratamiento estadístico Se realizó un estudio de tipo descriptivo, de

corte transversal y analítico. Se utilizó el programaestadístico Startgraphic 6.1.

Se efectuó el análisis de las características




poblacionales, clíni-cas, exámenes delaboratorio enpacientes hospitaliza-dos en los diferentesservicios de medicinainterna del HUC en elperíodo comprendidoabril – septiembre2008, y se compara-ron los pacientes quepresentaron SM conlos que no presenta-ban SM utilizandolas clasificaciones dela ATP III modificadoe IDF.

A las variablesnominales se lesdeterminaron las frecuencias y los porcentajes, serealizaron tablas de contingencia 2x2. Con las varia-bles cuantitativas se trabajó con medidas de tenden-cia central (media). Para la comparación y el análi-sis de las variables, se utilizaron las medidas de latendencia central (me-dia), determinación de larazón y nivel de significancia p. Las diferencias fue-ron consideradas significativas con una p: < 0,05.

Resultados:A todos los pacientes se les aplicó la clasifica-

ción de IDF y ATPIII modificado, encontrando que102 (53,40%) pacientes no cumplían ningún crite-rio para síndrome metabólico por ninguna de las 2clasificaciones, 89 (46,56%) pacientes tuvieronSíndrome Metabólico independientemente de laclasificación utilizada, 59 (66,29%) pacientes porlas dos clasificaciones, 19 (21,34%) pacientes conlos criterios de la IDF y 11 (12,35%) pacientes conlos criterios del ATP III modificado. (ver figura 1)

En función de estos resultados se clasificaron alos pacientes en cuatro grupos:

• Grupo 1: sin síndrome metabólico.• Grupo 2: con síndrome metabólico por las

dos clasificaciones.• Grupo 3: con síndrome metabólico con la

clasificación IDF.

• Grupo 4: con síndrome metabólico con laclasificación ATP III modificado. (figura 1)

Se compararon los pacientes sin SM (grupo 1)con los pacientes con SM (grupos 2,3,4) y luegolos grupos entre sí.

Con respecto al sexo, de los pacientes que nopresentaron SM predominó el sexo femenino en un59,8%. De todos los pacientes con SM el 56% eranmujeres. En los grupos 2 y 4 predomino el sexofemenino, sin embargo, en el grupo 3 el sexo quemás predomino fue el masculino con un 57,8%).La media de edad de la población total fue de 51,22años, (43,5 y 63,6 años). El Grupo 1 sin SM tuvouna media de edad de 45,7 años, mientras que en elgrupo con SM (2,3,4) la media de la edad fue de53,1 años siendo estadísticamente significativo p0,0147. Con respecto a la raza se evidenció que enmás de un 90% fue predominantemente latina y entodos los grupos en general (Tabla 1).

Los resultados de las características clínicasfueron los siguientes: la media del peso para lapoblación total fue de 74,18 kg (67,3-85,3) (Tabla2). Para el grupo sin SM (grupo 1) la media delpeso fue de 69,02 kg, mientras que para el grupocon SM (grupos 2,3,4) fue de 75.91 kg. La mediade la talla de la población total fue de 1,60 cms.

Figura 1.


No se evidenció diferencias significativas entre lospacientes con SM y sin SM (Tabla 2). La media delIMC para la población total fue 27,70 kg/m2. Parael grupo sin SM (grupo 1) fue de 25,90 kg/m2,mientras que para el grupo con SM (grupos 2,3,4)fue 28,30 kg/m2 siendo mayor la media del IMC

en el grupo 2 de 31,29 kg/m2, (IDF +ATP III modificado) con nivel de signi-ficancia p 0.000. Con respecto a la cir-cunferencia abdominal la media para elgrupo total fue de 89,18 cms. Para elgrupo sin SM (grupo 1) fue 87,50 cmsy para el grupo con SM (grupos 2,3,4)fue de 89,74 cms, siendo mayor 98,34cms para el grupo 2 (IDF + ATP IIImodificado), con un nivel de signifi-cancia p 0,000. Por último la media dela Presión Arterial de la población totalfue de 118/78 mmHg y no hubo dife-rencias significativas desde el punto devista clínico y estadístico entre elgrupo sin SM y los grupos con SM(Tabla 2).

Al establecer y clasificar por sexo lapresencia de SM y obesidad central obtuvimosque: de los 102 pacientes sin SM, 67 pacientes(65,7%) tenía una CA mayor de 80 cms, de los cua-les, 38 pacientes del sexo femenino tenían unamedia de CA 92,95 cms y 29 pacientes del sexo

masculino tenían una media de95,0 cms de CA. Mientras quede los 89 pacientes con SM, 78pacientes (87,6%) presentabanuna CA mayor de 80 cms, 39ptes mujeres con media de CAde 96,76 cms y 39 hombres conmedia de CA de 104,6 cms.(Tabla 3).

Al asociar CircunferenciaAbdominal con presencia deSM por sexo según clasifica-ción ATP III modificado e IDFencontramos que 28 pacientesdel sexo femenino y 22 pacien-tes del sexo masculino cumplí-an criterios de obesidad centralsegún la clasificación ATP IIImodificado. Mientras que porla clasificación de la IDF 39pacientes del sexo femenino y39 pacientes del sexo masculi-no cumplían criterios de obesi-

Tabla N° 1: Características demográfica

Característica Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 RazónNivel

significancia

N° - % N° - % N° - % N° - % f

Sexo 102 59 19 11

NSFemenino 61 (59,8) 31 (52,5) 8 (42,1) 7 (63,6)

Masculino 41 (40,2) 28 (47,4) 11 (57,8) 4 (36,3)

Edad (años)

Media 45,7 52,7 49,5 57 3,6 0,0147

IC 95% 43,5-47,8 49,9-55,6 44,4-54,5 50,4-63,6

Raza n° (%)

NSCaucásico 5 (5) 1 (1,7) 0 (0) 1 (9,1)

Negro 4 (4) 0 (0) 1 (5,3) 0 (0)

Latino 93 (91) 58 (98,3) 18 (94,7) 10 (90,9)

Tabla N° 2: Características clínicas

Característica Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Razón fNivel

significancia

Peso (kg)

NSMedia 69,02 84,95 74,06 68,72

IC 95% 67,3-70,2 83,9- 85,3 74,3 – 75,9 67,1-70,2

Talla (cms)

NSMedia 1,61 1,55 1,63 1,62

IC 95% 1,59-1,63 1,53-1,56 1,62-1,64 1,61-163

IMC (kg/m2)

0Media 25,9 31,29 27,29 26,34 15,5

IC 95% 25,3-26,8 30,8-32,7 26,1-29,5 24,1-28,5

CA (cms)

0Media 87,5 98,34 92,18 78,72 31,3

IC 95% 86,2-89,3 101,4-105,4 89,7-96,8 74,1-83,4

PA (mmHg)

NSMedia 118/77 124/80 110/78 120/80

IC 95%




dad central (Tabla 4).

Con respecto a la actividad física de los 191pacientes incluidos en el estudio, 172 pacientes (90%) nunca realizaban ejercicio. De estos 89 pacien-tes (87,2%) que corresponde al grupo sin SM y el83 pacientes (90,5%) con SM. sin presentar evi-dencia estadísticamente significativa entre el grupocon SM y los que no presentan SM (Tabla 5)

Los resultados de los exámenes complementa-rios realizados a los pacientes incluidos en el estu-dio fueron los siguientes: La media de la Glicemiapara la población total fue de 139,35 mg/dL. Parael grupo sin SM (grupo N°1) la media fue de 106,1mg/dL y para el grupo con SM (grupos 2,3,4) fuede 150,43 mg/dL, una razón f de 8,45 y un nivel de

significancia p 0,000. La media de la glicemia fuemayor para el grupo 3 (IDF) con una con un valorde 190,5 mg/dL. Triglicéridos con una media en lapoblación total de 201,8 mg/dL. Para el grupo sinSM la media fue de 116,5 mg/dL; mientras quepara el grupo con SM la media fue de 230,23mg/dL, con una razón f de 23,9 mg/dL y un nivelde significancia p 0,000 entre los grupos. El grupo4 (ATP III modificado) fue el que presentó mayorhipertrigliceridemia con una media de 328,9mg/dL. El resto de los exámenes complementariosa saber, HDL y Ácido úrico no fueron estadística-mente significativos en ningunos de los 4 grupos(Tabla 6).

De los pacientes que presentaban antecedentesmédicos, el 29,4% tenían HTA de los cuales el25,8% correspondían al grupo sin SM, 31,5% algrupo con SM (grupos 2,3,4). El 35,3% de lospacientes con antecedentes personales tenían DM,de estos, el 35,5% correspondían al grupo sin SM,y 45,2% tenían SM (grupos 2,3,4). El 7% de lospacientes presentaban ECV, el 12,9% pertenecíanal grupo sin SM y el 5,3% al grupo con SM. El8,23% de los pacientes presentabanECV+HTA+DM de estos, el 3,2% correspondíanal grupo sin SM, y el 15% al grupo con SM. El1,2% de los pacientes presentaban HTA +Dislipidemia correspondiente solo al grupo conSM. El 11,8% de los pacientes presentabanHTA+DM, de estos, el 12,9% eran del grupo conSM, 15,2% al grupo con SM El 3,5% tenían ECV+ HTA, de los cuales 3,2% eran del grupo sin SM,6,3% al grupo con SM. El 1,2% de los pacientespresentaba como antecedente personal ECV + DMcorrespondiente solamente al grupo sin SM. Porúltimo, el 2,3% de los pacientes correspondientes

al grupo con SM presentaban Enfermedadcerebrovascular + HTA (Tabla 7).

El 12,5% de los pacientes tenían comoantecedente familiar HTA de los cuales el17,8% correspondían al grupo sin SM y el11,4% al grupo con SM. El 15,6% de lospacientes tenían como antecedente familiarDM, de estos el 13,3% son del grupo sinSM y el 28,2% corresponde al grupo conSM. El 36,4% de los pacientes presentaban

Tabla 3: Relación de Circunferencia Abdominal con/sin SM de acuerdo al sexo

Sexo Ptes sin SM Ptes con SM

Femenino N°-% 38 (56,7) 39 (50,0)

Media CA 92,95 96,76

Masculino N°-% 29 (43,3) 39 (50,0)

Media CA 95 104,6

Total 67 (100) 78 (100)

Tabla 4: Relación de Circunferencia Abdominal con SM según clasificación ATP III modificadoIDF de acuerdo al sexo

Sexo ATP III IDF

Femenino N° 28 39

Masculino N° 22 39

Total 50 78

Tabla 5: Actividad Física y presencia de SM

Actividad físicaGrupo 1 N° - %

Grupo 2 N° - %

Grupo 3 N° - %

Grupo 4 N° - %

Total N° - %

Nunca 89 (87,2) 57 (96,6) 16 (84,2) 10 (90,9) 172 (90,0)

< 1 vez / sem 9 (8,8) 2 (3,4) 2 (10,5) 1 (9.1) 14 (7,3)

1 vez / sem 4 (3,9) 0 0 0 4 (2,1)

2 veces / sem 0 0 1 (5,3) 0 1(0,5)

Total 102 59 19 11 191


antecedente familiar de ECV, el 37,8% pertenecíanal grupo sin SM y el 31,9% al grupo con SM. El7,3% de los pacientes que presentaban anteceden-tes familiares de ECV+HTA+DM, el 8,9% corres-pondían al grupo sin SM y el 8,6% al grupo conSM. El 5,2% de los pacientes presentaban antece-dentes familiares de DM +HTA, de estos, el 4,4%eran del grupo sin SM, y el 16% al grupo con SM.El 9,3% tenían antecedente familiar de HTA+

ECV, de los cuales 6,7%eran del grupo sin SM yel 13% del grupo conSM. Por último, el 13,5%de los pacientes presenta-ba como antecedentefamiliar de ECV + DM,de estos el 11,1% corres-pondían al grupo sin SMy 14,2% al grupo con SM(Tabla 8).

Discusión En el presente estudio

se encontró que 191pacientes, 89 (46,59%)presentaban SM utilizan-do las clasificaciones deATP III modificado e

IDF, 59 pacientes presentaron SM independiente-mente de la clasificación utilizada, por la clasifica-ción de la IDF 19 pacientes (21,34%) presentabanSM y por la clasificación de la ATP III modificado11 pacientes SM (12,35%). Estos resultados esta-blecen que la frecuencia del SM fue más alta encomparación con otros estudios tales como NHA-NES III, estudios Framingham, WOSCOPS,Women's Health Study o San Antonio HeartStudyhan que encontraron una prevalencia del22%. (25, 26, 27, 28) Sin embargo, esta frecuencia

Tabla 6: Hallazgos de exámenes de laboratorio para identificar SM

Característica Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Razón fNivel

significancia

Glicemia (70-110 mg/dl)

Media 106,1 143,4 117,4 190,5 8,45 0

IC 95% 97,2 - 114,9 131,7 - 155,0 96,9 - 137,9 163,5 - 217,4

Triglicéridos (35-150 mg/dl)

Media 116,5 218,2 143,6 328,9 23,9 0

IC 95% 102,7-130,2 200,1-236,2 111,8-175,4 287,1-370,7

HDL (35-60 mg/dl)

Media IC 95%

2,01 0,11

Ácido úrico (2,6-7,2 mg/dl)

Media IC 95%

2,3 0,08

Tabla 7: Patologías en antecedentes personales y presencia o no de SM

A. médicosPtes sin SM

N° - %Ptes con SM

N° - %Total N°-%

HTA 8 (25,8) 17 (31,5) 25 (29,4)

DM 11 (35,5) 19 (35,2) 30 (35,3)

ECV 4 (12,9) 2 (3,7) 6 (7,0)

ECV+HTA+DM 1 (3,2) 6 (11,1) 7 (8,23)

HTA + Dislip. 1 (3,2) 0 (0) 1 (1,2)

DM + HTA 4 (12,9) 6 (11,1) 10 (11,8)

HTA + ECV 1 (3,2) 2 (3,7) 3 (3,5)

ECV + DM 1 (3,2) 0 (0) 1 (1,2)

Enf. Cerebrov. + HTA 0 (0) 2 (3,7) 2 (2,3)

Total 31 54 85

Tabla 8: Patologías en antecedentes familiares y presencia o no de SM

A. FamiliaresPtes sin SM

N° - %Ptes con SM

N° - %TotalN° - %

DM 6 (13,3) 9 (28,2) 17,6(16)

HTA 8 (17,8) 4 (11,4) 7,8(13)

ECV 17 (37,8) 18 (31,9) 35,2(36.4)

HTA + ECV 3 (6,7) 6 (13) 11,7(9,4)

DM+HTA ECV+HTA+DM 2 (4,4) 3 (16) 5,8(5.2)

ECV + DM 4 (8,9) 3 (8,6) 5,8(7.3)

5 (11,1 8 (14,2) 15,6(14)

Total 45 51 96



es de una población seleccionada (pacientes hospi-talizados en los servicios de medicina interna delHUC, en un periodo de 6 meses) con mayores fac-tores de riesgo, lo cual podría explicar este aumen-to en la frecuencia. Esto no refleja la frecuenciadel SM de la población general en Caracas.

En cuanto al sexo no se encontró diferenciaestadísticamente significativa. Con respecto a laedad de la población estudiada, la media fue de51,22 años, el rango de edad fue de 49,9 y 63,6años, se evidenció diferencia estadísticamente sig-nificativa p 0,0147 entre el grupo sin SM y conSM, obteniendo que a mayor edad mayor riesgo depresentar SM con una media de 53 años en los quepresentaban diagnóstico de SM. Lo cual coincidecon la literatura revisada (estudio MESYAS, WOS-COPS) ya que la mayor prevalencia se ubica porencima de los 40 años de edad (27,28,37).

Si comparamos con un estudio realizado en elInstituto Mexicano del Seguro Social en el año2006, donde se estudió la prevalencia de SM entrabajadores de dicha institución y utilizando laclasificación ATPIII modificado con una muestrade 200 pacientes, 142 mujeres (71 %) y 58 hom-bres (29 %), con promedio de edad de 41 años(rango ente 19 y 59 años) donde predominó el sexofemenino y los mayores de 40 años tuvieron eldoble de prevalencia que los menores de esa edad(66.1 vs 33.8 %).

En cuanto al análisis del Índice de MasaCorporal se pudo establecer que existió diferenciaentre los pacientes sin SM y con SM, la media delIMC fue de 25,90 kg/m2, para el grupo sin SM yde 27,85 kg/m2 para el grupo con SM. Estos resul-tados coinciden con el Registro MESYAS, estudiorealizado en España por Eduardo Alegría y colabo-radores en una población conformada por 7.256personas en donde la media del IMC fue ≥28,8kg/m2 (37).

Otra variable en la que se observó diferenciaestadísticamente significativa fue en la determina-ción de circunferencia abdominal al utilizar la cla-sificación de la IDF se encontró mayor frecuenciade obesidad abdominal al comparar pacientes sin

SM y con SM, así como al establecer la compara-ción entres las clasificaciones ATP III modificado eIDF, con un nivel de significancia p 0,00. Se evi-dencio un incremento en la obesidad central poreste último, ya que tiene puntos de corte menor (80cms mujeres, 90 cms hombres) por lo que se obtie-ne mayor número de pacientes. Estos resultadosconcuerdan con los estudios de Ford y Ashner enlos cuales informan de una subestimación de laobesidad central al emplear los criterios de la ATPIII modificado (39).

Con respecto al análisis de la Presión Arterial(PA) no se encontró diferencia estadísticamentesignificativa en nuestro estudio, la media de la PAestaba dentro de límites normales en todos los gru-pos. A diferencia del estudio WOSCOPS en el queel 95% de los pacientes que tenían SM cumplían elcriterio de PA elevada, el Registro MESYAS con-formado por 7256 personas donde el 44,4% pre-sentaban HTA y un estudio realizado en el estadoAragua (Venezuela) sobre la manifestación delSíndrome Metabólico en el Personal de laDirección Municipal de Salud Tovar en el 2005 porS. López y colaboradores, donde encontraron queel 100% de los pacientes presentaban PA elevadasegún los criterios del ATP III modificado. Sinembargo este trabajo solo incluyo 46 pacientes(27,28,36,37).

Con respecto al análisis de la actividad física seencontró que el 90% de la población que confor-mo la totalidad de la muestra no realizaban ningúntipo de actividad física, lo que demuestra la asocia-ción del sedentarismo y SM lo cual ha sido estu-diado ampliamente en la última década, hasta elpunto de proponer al sedentarismo como parte dela base fisiopatológía principal para el desarrollode SM. Nuestros resultados coincide con un estu-dio realizado en el suroccidente de Barranquilla(Colombia) por Edgar Navarro Lechuga y RusveltVargas Morante, en el 2008 donde encontraron enuna muestra total de 62 pacientes con SM que el 55(74,5%) de los pacientes no realizaban ningunaactividad física (40).

Con respecto a los hallazgos obtenidos en laspruebas de laboratorio las variables más significa-tivas asociadas al SM encontradas en nuestro estu-



dio fueron: glicemia en ayunas y triglicéridos. Lamedia de la glicemia alterada en ayunas fue de106,1 mg/dL en los pacientes sin SM, mientras quepara el grupo con SM la media fue de150,43mg/dL. En cuanto a los triglicéridos, para elgrupo sin SM la media fue de 116,5 mg/dL; mien-tras que para el grupo con SM la media fue de230,23 mg/dL ambos estadísticamente significati-vos con p 0,000. Por otra parte, encontramos quelos valores de HDL colesterol no fueron estadísti-camente significativos entre los grupos estudiados(p0,11), Resultados similares a un estudio realiza-do en el estado Aragua (Venezuela) sobre la mani-festación del Síndrome Metabólico en el Personalde la Dirección Municipal de Salud Tovar en el2005 por S. López y colaboradores, donde evalua-ron 46 personas (34 mujeres y 12 hombres), conedades comprendidas entre 19 y 49 años, y deacuerdo a los criterios del ATP III modificado obtu-vieron en las pruebas de laboratorio que el 100%obtuvo hipertrigliceridemia, difiriendo en nuestroestudio en cuanto a los valores de glicemia enayuna y HDL colesterol ya que sólo el 11,11%tenia glicemia alterada en ayunas y todos teníanHDL en limites normales (36).

En relación a la hiperuricemia y presencia deSM no encontramos diferencias estadísticamentesignificativas ya que la media de acido úrico esta-ba dentro de limites normales y no diferían entrelos grupos, con p 0,08.

En nuestro estudio, se demostró la relaciónexistente entre SM y antecedentes personales yaque el 30,4% de los pacientes sin SM cursaban conantecedentes personales, a diferencia del grupo conSM que solo el 60,6% lo presentaban, siendo esta-dísticamente significativo con p0,05. Entre laspatologías mas frecuente se encontró DM en un35,18% e HTA en 31,48%.

En cuanto a los antecedentes familiares seencontró que el 57,30% de los pacientes presenta-ban antecedentes familiares, siendo las patologíasmas frecuentes fueron ECV en 35,3%, seguida deDM en 17,64% y 15,68% presentaban ECV + DM.Resultados que difieren del estudio realizado en elestado Aragua (Venezuela) sobre la manifestación

del Síndrome Metabólico en el Personal de laDirección Municipal de Salud Tovar en el 2005 porS. López y colaboradores, donde se encontró que el88,88% de los encuestados con diagnóstico del sín-drome metabólico presentaban antecedentes fami-liares específicamente Hipertensión Arterial, hiper-colesterolemia, hipertrigliceridemia y DiabetesMellitus tipo 2 (36).

En este trabajo pudimos establecer que la fre-cuencia de SM en los pacientes hospitalizados ennuestra institución fue mayor que en las seriespublicadas en la literatura revisada a nivel mundialy latinoamericana.

Las variables de IMC, CA, Glicemia alterada enayunas e Hipertrigliceridemia fueron significativascomo parte de los criterios que intentan definir estesíndrome.

Referencias

1. Solymoss BC, Bourassa MG, Lesperance J. Incidence and clinicalcharacteristics of the metabolic syndrome in patients with coro-nary artery disease. Coron Artery Dis 2003; 14 (3): 207-12.

2. Ramírez CJ, Jaramillo C. Síndrome metabólico y factores de ries-go cardiovascular en pacientes con un primer evento coronario.Acta Med Colomb 2003; 28 (1): 15-22.

3. Grundy SM, Brewer HB, Jr., Cleeman JI, Smith SC, Jr., LenfantC. Definition of metabolic syndrome: Report of the NationalHeart, Lung, and Blood Institute/ American Heart Associationconference on scientific issues related to definition. Circulation2004; 109 (3): 433-38.

4. Grundy SM, Hansen B, Smith SC, Jr., Cleeman JI, Kahn RA.Clinical management of metabolic syndrome: report of theAmerican Heart Association/National Heart, Lung, and BloodInstitute/American Diabetes Association conference on scientifictissues related to management. Circulation 2004; 109 (4): 551-56.

5. Alberti KG, Zimmet PZ, for the WHO Consultation. Definition,diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its compli-cations. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.Report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15: 539-53.

6. Executive Summary of The Third Report of the NationalCholesterol Program (NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-97

7. Grundy SM, Cleeman JI, Daniela SR, Donato KA, Eckel RH,Franklin BA, et al. Diagnosis and manegement of the metabolicsyndrome: an American Herat Association/Nacional Herat, Lung,an Bloob Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112:2735-52.

8. Lúquez HA. Síndrome Metabólico: Las Definiciones Actuales yla Realidad Argentina. Revista de la Federación Argentina deCardiología. Abr 2005; 34(2):195-201.

9. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, etal. Cardiovascular morbidity an mortality associated with themetabolic syndrome. Diabetes Care. 2001; 24(4):683-9.

10. Reaven G. Banting lecture: Role of insulin resistance in human



disease. Diabetes. 1988;37:1595-607. 11. WHO consultation: Definition, diagnosis and classification of

diabetes mellitus and its complications. Part 1.WHO/NCD/NCS/99.2; 31-3.

12. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, themetabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events:an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women.Circulation 2003; 107:391.

13. Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM. C-reactive protein, themetabolic syndrome, and prediction of cardiovascular events inthe Framingham Offspring Study. Circulation 2004; 110:380.

14. Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardio-vascular disease detection and prevention. Circulation 2003;107:363.

15. Hu FB, Meigs JB, Li TY. Inflammatory markers and risk of deve-loping type 2 diabetes in women. Diabetes 2004; 53:693.

16. Solymoss BC, Bourassa MG, Lesperance J. Incidence and clinicalcharacteristics of the metabolic syndrome in patients with coro-nary artery disease. Coronary Artery Disease 2003;14:207-12.

18. Choi H, Ford E. Encuesta representativa nacional. Riesgo de sín-drome metabólico en sujetos con hiperuricemia. AmericanJournal of Medicine. 120(5):442-447, May 2007.

19. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classificationof diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis andclassification of diabetes mellitus provisional report of a WHOconsultation. Diabet Med 1998; 15: 539-53.

20. National Cholesterol Education Program (NCEP). Third report ofthe National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panelon detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterolin adults (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation2002; 106: 3143-421.

21. Lúquez HA. Síndrome Metabólico: Las Definiciones Actuales yla Realidad Argentina. Revista de la Federación Argentina deCardiología Abr 2005; 34 (2): 195-201.

22. International Diabetes Federation. The IDF ConsensusWorldwide definition of the Metabolic Syndrome. Apr 14, 2005;433.674.528.

23. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolicsyndrome among US adults: findings from the third NationalHealth and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287:356-9.

24. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM. NECP-Defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coro-nary heart disease among NHANES III participants age 50 yearsand older. Diabetes. 2003; 52:1210-4.

25. Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, D'Agostino RB, Wilson PW.C-reactive protein, the metabolic syndrome, and prediction of car-diovascular events in the Framingham offspring study.Circulation. 2004;110:380-5.

26. Sattar N, Gaw A, Scherbakova O, Ford I, O'Reilly DS, HaffnerSM, et al. Metabolic syndrome with and without C-reactive pro-tein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in theWest of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2003;108:414-9.

27. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, themetabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: a8-year follow-up of 14,719 initially healthy American women.Circulation. 2003;107:391-7.

28. Meigs JB, Wilson PW, Nathan DM, D'Agostino RB, Williams K,Haffner SM, et al. Prevalence and characteristics of the metabolicsyndrome in the San Antonio Heart and Framingham OffspringStudies. Diabetes. 2003; 52:2160-7.

29. Alberto C, Eduardo A, Monserrat L. Prevaelncia de SM. Rev. EspCardiol 2006; 5:11-15

30. Lakka H, Laaksonen D, Lakka T. The metabolic syndrome andtotal and cardiovascular disease mortality in middle-aged men.JAMA 2002; 288: 2709.

31. Malik, S, Wong N, Franklin S. Impact of the metabolic syndromeon mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease,and all causes in United States adults. Circulation 2004;110:1245.

32. Kip K, Marroquin O, Kelley D. Clinical importance of obesityversus the metabolic syndrome in cardiovascular risk in women:a report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation(WISE) study. Circulation 2004; 109:706.

33. López S, Rada L, Rivero A, Melchor A, Sánchez L. Manifestacióndel Síndrome metabólico en el personal de la dirección municipalde salud Tovar, Aragua, Venezuela 2005. S. Escuela de medicinaJosé Maria Vargas, Facultad de Medicina, UCV CaracasVenezuela.

34. Florez H, Silva E, Fernández V, Ryder E, Sulbaran T, Campos G,et al. Prevalence and risk factors associated with the metabolicsyndrome and dyslipidemia in White, Black, Amerindians andMixed Hispanics in Zulia state, Venezuela, Diabet Res Clin Pract2005.

35. Montserrat L.Síndrome metabólico en una muestra de poblaciónlaboral española. Análisis transversal de prevalencia, forma depresentación y relación con la cardiopatía isquémica MESYAS.Zaragoza, mayo 2005

36. Padierna L, Flavia S,Ochoa R, Blanca J. Prevalencia de síndro-me metabólico en trabajadores del IMSS. Rev Med Inst MexSeguro Soc 2007; 593-599

37. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolicsyndrome among US adults. JAMA 2002; 287: 356-9

38. Edgar Navarro Lechuga1, Rusvelt Vargas Morante. Síndromemetabólico en el suroccidente de Barranquilla (Colombia) 2008;24, N° 1



ResumenLos tumores del cuerpo carotideo son losparagangliomas más frecuentes de cabeza ycuello. La mayoría de estos tumores son benignoscon un pequeño potencial de malignidad y demetástasis, siendo poco frecuente la afectaciónespinal. Técnicas cada vez menos invasivas hanfacilitado el diagnóstico de éstos tumores, sinembargo persisten controversias sobre el correctomanejo de ellos En pacientes jóvenes ypreviamente sanos, la mejor estrategia terapéuticaes la exéresis del tumor. Sin embargo en unapequeña parte de la los pacientes se recomiendanotras modalidades tales como la radioterapia y laumbilicación tumoral. Presentamos el caso de unpaciente masculino de 73 años con paragangliomadel cuerpo carotideo asociado a paraplejia,evidenciándose en la resonancia magnética unalesión hiperintensa con realzamiento posterior alcontraste (gadolinio) en la séptima vértebradorsal.

Palabras clave: Tumor de cuerpo carotideo,paraganglioma metastásico.

AbstractMetastatic paraganglioma in a 73 year-old manCarotid body tumors are the most commonparagangliomas of the head and neck. Most of

them are benign with a small malignant potentialand rarely metastasize to the spinal cord. Althoughnewer non-invasive diagnostic techniques havesignificantly enhanced our diagnostic abilities,controversy exists over the adequate managementof these rare tumors. In younger, previously healthypatients, the best therapeutic strategy is a completeexcision of the tumor. However, in other patients,population radiation and tumor embolization canbe considered. We present a case of 73 year-oldmale patient with a carotid body paragangliomaand paraplegia. The MR with gadolinium showeda lesion with contrast enhancement of the seventhdorsal vertebra.

Key Words: Carotid body tumor; metastaticparaganglioma.

IntroducciónLos paragangliomas son tumores de células

neuroepiteliales cuya característica morfológicamas común es la presencia de numerosos gránulosneurosecretores citoplasmáticos que contienencatecolaminas. Paraganglioma es un término gené-rico independiente de la localización, siendo elparaganglioma de medula adrenal el más común,también conocido como feocromocitoma (1). Losparagangliomas extraadrenales se dividen en doscategorías: los que se relacionan con el sistemaparasimpático y aquellos que se conectan con elsistema simpático, siendo este ultimo de células nocromafines ubicados en cabeza y cuello que inclu-yen el cuerpo carotideo, intravagal, foramen yugu-lar y oido medio (2).

Los tumores del cuerpo carotideo son la varie-

Paraganglioma con metástasis vertebral dorsal en un hombre de 70 años

Sissy M. Rodríguez, Elizabeth Hernández, Lucia Amendola*

* Servicio de Medicina III, Hospital Universitario de Caracas, Venezuela

Med Interna (Caracas) 2009; 25 (1): 57 - 60 PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS


PARAGAnGLIOMA COn METÁSTASIS VERTEBRAL DORSAL

dad más común de paraganglioma de cabeza y cue-llo y es la única patología que afecta el cuerpocarotideo (3). Su etiología es desconocida pero, exis-ten reportes de un incremento de la incidencia delmismo en pacientes con enfermedad obstructivapulmonar crónica y en personas que viven en gran-des altitudes porque las células del cuerpo caroti-deo típicamente detectan cambios de presión par-cial de oxigeno, presión parcial de dióxido de car-bono y niveles de pH (4, 5, 6). Los tumores del cuerpocarotideo pueden presentarse como caso aislado oen forma familiar, representando este último un10% de todos los tumores de cuerpo carotideo, contrasmisión autosómica dominante de penetranciavariable y se caracterizan por una alta incidencia depresentación bilateral (7,8,9). El paraganglioma decuerpo carotideo se presenta a menudo como unamasa de crecimiento lento en el cuello, de consis-tencia dura y localizada anterior al esternocleido-mastoideo a nivel de la tiroides. Los reportes detasa de malignidad de estos tumores están dentroun rango de 2-50% (6,10). Raramente envían metásta-sis a riñón, tiroides, páncreas, cerebro y pulmones,pero la mayoría de las metastásis de los paragan-gliomas cervicales están confinadas al cuello (11,12).De forma muy infrecuente, puede presentarse en lamédula espinal. La metástasis esquelética puedepresentarse como osteolítica u osteoblástica (13). Eltratamiento de elección para los paragangliomasmetastasicos con compresión del cordón espinal esusualmente la cirugía descomprensiva y la radiote-rapia externa (14).

Servicio de Medicina III, Hospital Universitariode Caracas, Venezuela.

Caso ClínicoPaciente masculino de 73 años de edad natural

del Estado Táchira y procedente del DistritoCapital sin antecedentes patológicos de importan-cia quien inicia enfermedad actual desde Enero2008 con aumento progresivo de volumen deregión submaxilar izquierda, no doloroso, de con-sistencia dura, móvil y sin concomitantes. Nuevemeses más tarde inicia lumbalgia derecha, conti-nua, de moderada intensidad, no irradiada y para-plejía 1 mes después, por lo que acude al HospitalUniversitario de Caracas y ingresando al serviciode medicina interna.

Al examen físico: PA: 110/80 mmHg, peso esti-mado: 75 kg, presencia de una masa de 8 cm dediámetro, dura, móvil, e indolora en la región sub-maxilar izquierdo, sin cambios en la la piel.Tiroides no visible no palpable, no se palpan ade-nopatías y sin soplos carotídeos, cardiopulmonarnormal a igual que abdomen. Neurológico pacien-te consciente y orientado en tiempo, espacio y per-sona con minimental test de 30pts, pares cranealesindemnes, taxia y praxia normal, trofismo y tonomuscular: normales. Fuerza Muscular V/V enmiembros superiores y paraplejía espástica enmiembros inferiores, con nivel sensitivo en T8,Reflejos tendino Musculares: I/IV rotuliano y aqui-leano derecho, III/IV rotuliano y aquiliano izquier-do, Babinsky bilateral y clonus agotable en miem-bros inferiores.

Laboratorio: monocitosis, no alteraciones elec-trolíticas, LDH y VSG elevadas. Epinefrina enorina de 24 horas: 38 mcg/24h (VN: 2,5-30mcg/24horas) Tomografía de cuello: lesión ocu-pante de espacio hiperdensa que rodea la carótidaexterna extendiéndose hasta la bifurcación (fig.1).Se realiza eco doppler carotideo que informa lesiónocupante espacio de aspecto sólido localizado enbifurcación de carótida común izquierda con arte-riografía que concluye en un tumor altamente vas-cularizado que separa ambas ramas (fig.2).

Figura 1. TC cuello


En la electromiografía se observa denervaciónescasa del miotomo L3, L4, L5 con estudio de con-ducción motora normal, aunque hay hallazgoscompatible con lesión radicular múltiple o lesiónde asta anterior de medula espinal por lo que serealiza resonancia magnética de columna vertebralcon gadolinio, encontrándose fractura del cuerpovertebral D7 con lesión que comprime severamen-te en cordón medular y con realzamiento óseo, pos-terior a administración del contraste (fig.3).

DiscusiónEl curso clínico de los paragangliomas de cuer-

po carotideo se caracteriza por dos modos de des-arrollo: crecimiento local regional y diseminaciónmetastásica distante (15). Estos tumores son de cursoclínico variable según su localización y extensión yson en su mayoría de comportamiento benigno; ladisfunción barométrica, vértigo, cefalea, tinitus,hipoacusia, compromiso de pares craneales son,entre otros, algunos de los síntomas Se requiere ladeterminación de catecolaminas en orina y plasmaque al estar elevadas generalmente implican malig-nidad (16). Existen pocos casos reportados en la lite-ratura de malignidad y metástasis y no existencaracterísticas histológicas o celulares que contri-

buyan de forma significativa a este diagnostico.

Los hallazgos clínicos son el criterio más fiablepara malignidad, y, por ello, el seguimiento a largoplazo es esencial. Las formas malignas son másfrecuentes en caso de paragangliomas funcionales,especialmente en caso se secreción de dopamina(15). La evaluación clínica inicial incluye TC y/oRM, angiografía carotidea y cerebral. El abordajeterapéutico multidisciplinario, endovascular y qui-rúrgico, es seguro, efectivo y aceptado en este tipode tumores altamente vascularizados (17).

El tratamiento quirúrgico es el tratamiento deelección (17), aunque hay motivos de discusión debi-do a los riesgos postoperatorios de disfunciónbarorefléxica y parálisis de los nervios cranealesIX-X o XII (18). Experiencias recientes como la deNetterville y colabortadores, con resección detumores de cuerpo carotideo estuvieron asociadas aparálisis de nervios craneales en un 30%, y otrascomplicaciones neurológicas postoperatorias(eventos cerebrales isquémicos) en un 8-20% (19,20).

El tamaño del tumor carotideo es de muyimportante para definir la estrategia terapéutica.

Figura 2. Angiografía Figura 3. RM col cervical

SISSY M. RODRÍGUEZ, ELIZABETH HERnÁnDEZ, LUCIA AMEnDOLA


Generalmente, tumores mayores de 4 - 5cm tien-den a envolver parcial o totalmente las arteriascarótidas, estando asociado a alto riesgo de sangra-do y morbi-mortalidad. La embolización del tumorprevio a la cirugía ha sido empleada para disminuirel tamaño y así evitar las complicaciones (20).

La radioterapia se emplea en pacientes que sonpobres candidatos para excisión quirúrgica oembolización, debido a la edad o condiciones decormorbilidad. Las complicaciones de la radiotera-pia incluyen inflamación del oído medio y delcanal auditivo externo, osteoradionecrosis, neuro-patías de nervios craneales, y daño directo del teji-do cerebral. A pesar de la experiencia limitada, laradioterapia en los paragangliomas es aparente-mente beneficiosa en casos de lesiones irreseca-bles, en pacientes de alto riesgo, y como coadyu-vante en cirugías de exceresis incompletas deltumor o metástasis (21,22,23).

Debido a lo anteriormente descrito se decidióen el caso clínico presentado iniciar radioterapia enla zona submaxilar izquierda y llevar a cabo laresección del tumor en D7 con laminectomia ycolocación de prótesis para estabilizar la columnavertebral con posterior radioterapia local así comoun seguimiento en el tiempo, tomando además encuenta la negativa del paciente para la interven-ción quirúrgica y respetando así su principio deautonomía.

Referencias

1.- Asterios Karagiannis et al. Pheochromocytoma an update ongenetics and management. Endocrine-Related Cancer.2007; 14(4): 935 -956

2.- Archana B. Rao et al. Paragangliomas of the Head and Neck:Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:1605-1632

3.- Lack E, Cubilla A. et al., Paragangliomas of the head and neckregion, Cancer 39 1977; 397–409.

4.- Saldana M.J., Salen L.E. and Travezan R., High altitude hypoxe-mia and chemodectomas, Hum Pathol 4 1973; 63–251

5.- Lack E.. Hyperplasia of vagal and carotid body paraganglia inpatients with chronic hypoxemia. Am J Pathol. 1978; 91(3):497–516

6.- Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th edition.2005;Chapter 113

7.- Pratt L.W., Familial carotid body tumors, Arch Otol 97.1973;6–334.

8.- Wilson H.. Carotid body tumors. Familial and bilateral. Ann Surg.1970; 171(6): 843–848.

9.- Gardner P., Dalsing M. and Weisbarger E. et al., Carotid bodytumors, inheritance and a high incidence of associated cervicalparagangliomas, Am J Surg 172 1996; 9–196.

10.- Gaylis H. and Mieny C.J., The incidence of malignancy in caro-tid body tumors, Br J Surg 64.1977; 9–885.

11.- Shamblin W.R., ReMine W.H. and Sheps S.G. et al., Carotid bodytumor, (Chemodectoma): clinocopathological analysis of ninetycases, Am J Surg. 1971, 9–732.

12.- Lee JH, Barich F, Karnell LH, et al. National Cancer Data Basereport on malignant paragangliomas of the head and neck. Cancer2002; 94:730–7

13.- Brodkey JA, Brodkey JS, Watridge CB. Metastatic paraganglio-ma causing spinal cord compression. Spine. 1995;20:367–372.

14.- Ahmet Levent Aydin, Lale Hanci, Taner Tanriverdi, and MuratHanci, Chemodectoma presenting with Dorsal VertebralMetastasis Neurosurg Q. 2006; 16 (1): 32-34

15.- Righini Ch, Pecher M, Halmmi S, Magne JL, Reyt E. Malignantcarotid paraganglioma. A case report. Ann Otolaryngol ChirCervicofac. 2003 ;120(2):103-8.

16.- Hausmann ON et al, Bilateral glomus tumors with a blood pres-sure regulation disorder due to baroreceptor dysfunction. DtschMed Wochenschr. 1997;122(9):253-8.

17.- Persky MS et al. Combined endovascular and surgical treatmentof head and neck paragangliomasv - a team approach. Head Neck.2002; 24(5):423-31.

18.- Diez Porres L et al, Multiple paraganglioma: careful with sur-gery! Rev Clin Esp. 2003; 203(9):434-8.

19.- Netterville James L. et al. Carotid body tumors: A review of 30patients with 46 tumors. Laryngoscope. 1995; 105(2):115-26

20.- Devender Singh et al. Management for carotid body paraganglio-mas. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery (2006);692–695

21.- Hinerman R .W. et al. Definitive radiotherapy in the managementof chemodectomas arising in the temporal bone, carotid body andglomus vagale, Head Neck 2001; 71–363

22.- Cole J.M and Beiler D, Long-term results of treatment for glomusjugulare and glomus vagale tumors with radiotherapy,Laryngoscope.1994; 5–1461.

23.- Evenson L.J. et al. Radiotherapy in the management of chemo-dectomas of the carotid body and glomus vagale, Head Neck.1998; (7):609-13.

PARAGAnGLIOMA COn METÁSTASIS VERTEBRAL DORSAL


Mario J. Patiño Torres, Ronaima Blanco.

Índice acumulativo de tablas de contenido, materias y autoresMed Interna (Caracas) Volumen 24, 2008

Med Interna (Caracas) 2008; 25 (1): 61 - 63 ÍNDICE ACUMULATIVO

Denneth Oropeza, Salvatore Verlezza ...... 334. Estudio de un reflejo periférico compensador

de la actividad simpática en diabéticos con ysin neuropatía autonómica mediante el uso deun dinamómetro. Sonia Alvarado, HumbertoA. Campos, Trina Navas Blanco .............. 42

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAMEDICInA InTERnA En VEnEZUELAComparación del nivel de conocimiento y la con-ducta preventiva entre adultos portadores y no por-tadores de VIH y SIDA.Constantino Ch Ramez, Isabel De La Postilla.. 58

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOSSarcoma granulocítico primario de las mamas enuna adolescente.Yraicy Martínez, Julmery J. Cermeño V; KleiraCabrera, Amara Nouel .................................... 65

ÍnDICE ACUMULATIVO DE TABLAS DECOnTEnIDO, MATERIAS Y AUTORES MEDInTERnA (CARACAS) VOLÚMEn 23, 2007 .......................................................................... 68

Med Interna (Caracas) 2008; 24(2): 75 - 132

InFORMACIÓn PARA LOS AUTORES .. II

EDITORIALLa investigación en Medicina Interna enVenezuela.Carlos Moros Ghersi. ...................................... 75



EDITORIALSociedad Venezolana de Medicina Interna, institu-ción nacional con pertinencia social.Mario J. Patiño Torres...................................... 1

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓnMÉDICA y COMUnIDADPonencia Central del XIV Congreso Venezolano deMedicina Interna: IV. Papel del Internista en elfuturo sistema de salud venezolano.José Félix Oletta .............................................. 3Conclusiones: Proposición de la SociedadVenezolana de Medicina Interna para el ejerciciode la especialidad en Venezuela.Trina Navas Blanco ........................................ 8 Declaración de Maracaibo .............................. 9

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓn1. Utilidad de los niveles de fibrinógeno,grosor

de la Intima Media Carotídea Común e IndiceTobillo-brazo, como marcadores de severidaden el ictus isquémico agudo.Gerardo Antonio Abreu M; MichelleMercedes Goddard.................................... 11

2. Genotipificación de la infección por el Virusdel papiloma humano en pacientes hombrescon Virus de Inmunodeficiencia Humana quetienen sexo con hombres.Ruthnorka González Natera, Víctor JoséSaravia Molina, Mario Comegna. ............ 22

3. Procalcitonina como marcador de severidad ypronóstico en pacientes con neumonía.





EDITORIALEducación Médica Continua: Principios y BuenaPráctica.Mario J. Patiño Torres...................................... 133

ARTÍCULOS DE REVISIÓn“Tratamiento de las dislipidemias” 2008.Luis Enrique López Gómez ............................ 135

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓnMÉDICA Y COMUnIDADEducación Médica y Globalidad.Mario J. Patiño Torres...................................... 143

GALERÍA DE IMÁGEnES1. Lepra Lepromatosa.2. Síndrome de Osler-Weber-Rendu.

Juan José Daza R ...................................... 148

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓn1. Uso de ácidos grasos insaturados en pacientes

con dislipidemia y prueba de tolerancia a gra-sas alteradas.Kati Lozano, María Gabriela Troncone yAlberto Paiva ............................................ 149

2. Dislipidemia y estatosis hepática en pacientescon HIV.Darlene Estrada Yánez, Carlos Pereira DeAbreu, Leyda Aldana, María Inés Calatroni................................................................... 158

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAMEDICInA InTERnA En VEnEZUELAHemodiálisis en diabéticos con enfermedad renalcrónica terminal en la Zona Metropolitana.Sharon Rengel, Gabriela Marcano, Cruz NacaryRamírez ............................................................ 169

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOSLinfoma Mesentérico.Ma. Fernanda Ollarves, Alfredo González, DanielLeón .................................................................178

ARTÍCULOS DE REVISIÓnEl edema agudo de pulmón.Enrique Vera .................................................... 80

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓnMÉDICA Y COMUnIDADAnálisis del funcionamiento en Venezuela de losComités de Ética en Investigación (CEI) a comien-zos del siglo XXI.Juan Marques .................................................. 87

GALERÍA DE IMÁGEnES1. Enfermedad de Raynaud.2. Embolismo arterial.

Juan José Daza R. .................................... 94

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓn1. Estrés oxidativo en familiares sanos de pacien-

tes diabéticos tipo 2 y con síndrome metabólico.José Félix Oletta Pimentel, Jair Vargas, LuisEnrique López Gómez, Oswaldo Obregón,José Félix Oletta López, Mary Lares,Consuelo Medina, Marta Isturiz .............. 95

Fe de Errata .................................................... 1072. Relación entre la circunferencia abdominal e

hipertensión arterial. María R. Hernández Rangel, Victoria J.Stepenka, José C. Rincón, Oscar A. Hevia,Yoleida Rivas ............................................ 108

3. Efectos clínicos de la L-Arginina en el IctusIsquémico Agudo.Igor Dlujnewsky, Marcos Troccoli, CarmenZambrano .................................................. 115

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAMEDICInA InTERnA En VEnEZUELAUtilidad del índice tobillo/brazo en la evaluaciónde la enfermedad aterotrombótica en Venezuela.Grupo de estudio VEN – AGHATA, Venezuela.......................................................................... 123

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOSLehismaniasis Mucocutánea Recidivante tratadacon Anfotericina B.Alida M. Navas C., Marisol Sandoval, AnaBatistini, Jhonny Barreto ................................ 129

ÍnDICE ACUMULATIVO

AAnálisis del funcionamiento en Venezuela de los

Comités de Ética en Investigación (CEI) acomienzos del siglo XXI. 2008;24(2): 87-93

CComparación del nivel de conocimiento y la con-

ducta preventiva entre adultos portadores y noportadores de VIH y SIDA. 2008;24(1): 58-64

Conocimiento de un grupo de diabéticos venezola-nos acerca de la hemoglobina glicosilada y la

autovigilancia glicémica. 2008;24(4): 205-215

EEditoriales.Educación Médica Continua: Principios y Buena

Práctica. 2008; 24(3): 133 - 134La investigación en Medicina Interna en

Venezuela. 2008; 24(2): 75 - 79Sociedad Venezolana de Medicina Interna, institu-

ción nacional con pertinencia social. 2008;24(1): 1 - 2

Índice de Materias


MARIO J. PATIÑO TORRES, ROnAIMA BLAnCO

zolanos acerca de la hemoglobina glicosiladay la autovigilancia glicémica.Aquino Alinest, Francys Gómez, Luis ChacínÁlvarez...................................................... 205

2. Positividad de la inmunofluorescencia directapara Pneumocystis jirovecii en contactos depacientes con neumocistosis.Ena Carrillo, Arabia Marelli y Trina Navas .................................................................. 216

3. Diabetes Mellitus y arteriopatía periférica:relación entre el indice tobillo-brazo, engrosa-miento del complejo Intima- media carotídeoy complicaciones crónicas.Nina M. Chacín Sucre, Susana I. GómezVargas, Luis F. Chacín Álvarez, LeandroFernández, Rafael Muci Mendoza, FrancoBisignano Guevara, Consuelo Medina,Amparo Hernández .................................. 231

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOSTrombosis del seno longitudinal superior en unamujer joven.Elías Jatem, Carlos Rojas, Marta Muñoz-Cardona,Luis Chacín Álvarez, Leopoldo Córdova, AngieRodríguez ........................................................ 248



EDITORIAL1. Toma de posesión de la Red Venezolana de

Sociedades Científicas.Trina Navas Blanco .................................. 183

2. In Memoriam: Eloy Dávila Celis.Carlos Guillermo Cárdenas D .................. 186

ARTÍCULOS DE REVISIÓn1. Prevención de la nefropatía Inducida por con-

trastes.Nuria Tortosa ............................................ 189

2. Hipertensión arterial recientemente diagnosti-cada.Myriam Marcano Torres .......................... 193

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓnMÉDICA Y COMUnIDADPerspectivas de la enseñanza de Clínica Médica enVenezuela.Herman Wuani ................................................ 198

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓn1. Conocimiento de un grupo de diabéticos vene-

Toma de posesión de la Red Venezolana deSociedades Científicas. 2008; 24(4): 183 - 185

Educación Médica y Globalidad. 2008; 24(3): 143- 148

Efectos clínicos de la L-Arginina en el IctusIsquémico Agudo. 2008; 24(2): 115 - 122

El edema agudo de pulmón. 2008; 24(2): 80-86Estrés oxidativo en familiares sanos de pacientes

diabéticos tipo 2 y con síndrome metabólico.2008; 24(2): 95 - 107

Estudio de un reflejo periférico compensador de laactividad simpática en diabéticos con y sinneuropatía autonómica mediante el uso de undinamómetro. 2008; 24(1): 42 - 57

DDiabetes Mellitus y arteriopatía periférica: relación

entre el indice tobillo-brazo, engrosamiento delcomplejo Intima- media carotídeo y complica-ciones crónicas. 2008; 24(4): 231 - 247

Dislipidemia y estatosis hepática en pacientes conHIV. 2008; 24(3): 158 - 181

FFe de Errata. 2008; 24(2): 107

GGalería de Imágenes.

• Enfermedad de Raynaud.• Embolismo arterial. 2008; 24(2): 94 - 147• Lepra Lepromatosa.• Síndrome de Osler - Weber - Rendu. 2008;

24(3): 148Genotipificación de la infección por el Virus del

papiloma humano en pacientes hombres conVirus de Inmunodeficiencia Humana que tie-nen sexo con hombres. 2008; 24(1): 22 - 32

LLehismaniasis Mucocutánea Recidivante tratada

con Anfotericina B. 2008; 24(2): 129 - 132Linfoma Mesentérico. 2008; 24(3): 178 - 182

PPerspectivas de la enseñanza de Clínica Médica en

Venezuela. 2008; 24(4): 198 - 204Ponencia Central del XIV Congreso Venezolano de

Medicina Interna: IV. Papel del Internista en el

futuro sistema de salud venezolano. 2008;24(1): 3 - 7

Conclusiones: Proposición de la SociedadVenezolana de Medicina Interna para el ejerci-cio de la especialidad en Venezuela. 2008;24(1): 8

Declaración de Maracaibo. 2008; 24(1): 8Positividad de la inmunofluorescencia directa para

Pneumocystis jirovecii en contactos de pacien-tes con neumocistosis. 2008; 24(4): 216-230

Prevención de la nefropatía Inducida por contras-tes. 2008; 24(4): 189 - 192

Procalcitonina como marcador de severidad y pro-nóstico en pacientes con neumonía. 2008;24(1): 33 - 41

HHemodiálisis en diabéticos con enfermedad renal

crónica terminal en la Zona Metropolitana.2008; 24(3): 169 - 177

Hipertensión arterial recientemente diagnosticada.2008; 24(4): 193 - 197

IÍndice acumulativo de tablas de contenido, mate-

rias y autores med interna (caracas) volúmen23, 2007. 2008; 24(1): 68 - 73

In Memoriam: Eloy Dávila Celis. 2008; 24(4): 186- 188

RRelación entre la circunferencia abdominal e hipertensión arterial. 2008; 24(2): 108 - 114

UUso de ácidos grasos insaturados en pacientes con

dislipidemia y prueba de tolerancia a grasasalteradas. 2008; 24(3): 149 - 157

Utilidad de los niveles de fibrinógeno,grosor de laIntima Media Carotídea Común e IndiceTobillo-brazo, como marcadores de severidaden el ictus isquémico agudo. 2008; 24(1): 11 -21

Utilidad del índice tobillo/brazo en la evaluaciónde la enfermedad aterotrombótica enVenezuela. 2008; 24(2): 123 - 128


ÍnDICE ACUMULATIVO

AAbreu M. GA. 2008; 24(1): 11 - 21Aldana L. 2008; 24(3): 158 - 181Alinest A. 2008; 24(4): 205 - 215Alvarado S. 2008; 24(1): 42 - 57

BBarreto J. 2008; 24(2): 129 - 132Batistini A. 2008; 24(2): 129 - 132Bisignano Guevara F. 2008; 24(4): 231 - 247

CCabrera K. 2008; 24(1): 65 - 67Calatroni MI. 2008; 24(3): 158 - 181Campos HA. 2008; 24(1): 42 - 57Cárdenas D. CG. 2008; 24(4): 186 - 188Carrillo E. 2008; 24(4): 216 - 230Cermeño V. JJ. 2008; 24(1): 65 - 67Chacín Álvarez L. 2008; 24(4): 205 - 215Chacín Álvarez L. 2008; 24(4): 248 - 252Chacín Álvarez LF. 2008; 24(4): 231 - 247Chacín Sucre NM. 2008; 24(4): 231 - 247Comegna M. 2008; 24(1): 22 - 32Córdova L. 2008; 24(4): 248 - 252

DDaza R. JJ. 2008; 24(3): 148Daza R. JJ. 2008; 24(2): 94 - 147

De La Postilla I. 2008; 24(1): 58 - 64Dlujnewsky I. 2008; 24(2): 115 - 122

EEstrada Yánez D. 2008; 24(3): 158 - 181

FFernández L. 2008; 24(4): 231 - 247

GGoddard MM. 2008; 24(1): 11 - 21Gómez F. 2008; 24(4): 205 - 215Gómez Vargas SI. 2008; 24(4): 231 - 247González A. 2008; 24(3): 178 - 182González Natera R. 2008; 24(1): 22 - 32Grupo de estudio: VEN–AGHATA, Venezuela. 2008; 24(2): 123 - 128Guevara FB. 2008; 24(4): 231 - 247

HHernández A. 2008; 24(4): 231 - 247Hernández Rangel MR. 2008; 24(2): 108 - 114Hevia OA. 2008; 24(2): 108 - 114

IIsturiz M. 2008; 24(2): 95 - 107

Índice de Autores


MARIO J. PATIÑO TORRES, ROnAIMA BLAnCO

dislipidemia y prueba de tolerancia a grasasalteradas. 2008; 24(3): 149 - 157

Utilidad de los niveles de fibrinógeno,grosor de laIntima Media Carotídea Común e IndiceTobillo-brazo, como marcadores de severidaden el ictus isquémico agudo. 2008; 24(1): 11 -21

Utilidad del índice tobillo/brazo en la evaluaciónde la enfermedad aterotrombótica enVenezuela. 2008; 24(2): 123 - 128

SSarcoma granulocítico primario de las mamas en

una adolescente. 2008; 24(1): 65 - 67

T“Tratamiento de las dislipidemias” 2008. 2008;

24(3): 135 - 142Trombosis del seno longitudinal superior en una

mujer joven. 2008; 24(4): 248 - 252

UUso de ácidos grasos insaturados en pacientes con

JJatem E. 2008; 24(4): 248 - 252

LLares M. 2008; 24(2): 95 - 107León D. 2008; 24(3): 178 - 182López Gómez LE. 2008; 24(2): 95 - 107López Gómez LE. 2008; 24(3): 135 - 142Lozano K. 2008; 24(3): 149 - 157

MMarcano G. 2008; 24(3): 169 - 177Marcano Torres M. 2008; 24(4): 193 - 197Marelli A. 2008; 24(4): 216 - 230Marques J. 2008; 24(2): 87 - 93Martínez Y. 2008; 24(1): 65 - 67Medina C. 2008; 24(2): 95 - 107Medina C. 2008; 24(4): 231 - 247Moros Ghersi C. 2008; 24(2): 75 - 79Muci Mendoza R. 2008; 24(4): 231 - 247Muñoz Cardona M. 2008; 24(4): 248 - 252

nNavas Blanco T. 2008; 24(1): 42 - 57Navas Blanco T. 2008; 24(1): 8Navas Blanco T. 2008; 24(4): 183 - 185Navas C. A.M. 2008; 24(2): 129 - 132Navas T. 2008; 24(4): 216 - 230Nouel A. 2008; 24(1): 65 - 67

OObregón O. 2008; 24(2): 95 - 107Oletta JF. 2008; 24(1): 3 - 7Oletta López JF. 2008; 24(2): 95 -107Oletta Pimentel JF. 2008; 24(2): 95 - 107Ollarves MF. 2008; 24(3): 178 - 182Oropeza D. 2008; 24(1): 33 - 41

PPaiva A. 2008; 24(3): 149 - 157Patiño Torres MJ. 2008; 24(1): 1 - 2Patiño Torres MJ. 2008; 24(3): 143 - 148Patiño Torres MJ. 2008; 24(3): 133 - 134Pereira De Abreu C. 2008; 24(3): 158 - 181

RRamez CCh. 2008; 24(1): 58 - 64Ramírez CN. 2008; 24(3): 169 - 177Rengel S. 2008; 24(3): 169 - 177Rincón JC. 2008; 24(2): 108 - 114Rivas Y. 2008; 24(2): 108 - 114Rodríguez A. 2008; 24(4): 248 - 252Rojas C. 2008; 24(4): 248 - 252

SSandoval M. 2008; 24(2): 129 - 132Saravia Molina VJ. 2008; 24(1): 22 - 32Stepenka VJ. 2008; 24(2): 108 - 114

TTortosa N. 2008; 24(4): 189 - 192Troccoli M. 2008; 24(2): 115 - 122Troncone MG. 2008; 24(3): 149 - 157

VVargas J. 2008;24(2): 95 - 107Vera E. 2008; 24(2): 80 - 86Verlezza S. 2008; 24(1): 33 - 41

WWuani H. 2008; 24(4): 198 - 204

ZZambrano C. 2008; 24(2): 115 - 122

Fe de Errata: Vol 24, Nº 4, 2008.

En el Trabajo de Investigación denominado Positividad de la inmunofluorescen-

cia directa para Pneumocystis jirovecii en contactos de pacientes con neumocis-

tosis; fue omitido involuntariamente el nombre de las Dras. Vera Reviakina y

Mercedes Panizo, quienes son autoras del estudio junto con las Dras. Arabia

Marellis, Ena Carrillo y Trina Navas, por lo cual les pedimos excusas.


ÍnDICE ACUMULATIVO

Documents

Tripa Volumen 25 N°1 SVMI · ... (5000 palabras o menos): Trabajos de investigación clínica o experimen-tal donde se describe un aporte relevante que ... Debe de ir precedido del