Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Öğretim ve ......Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Öğretim ve Eğitim Grubu Bülteni / Haziran 2009 / Sayı:

Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Öğretim ve Eğitim Grubu Bülteni / Haziran 2009 / Sayı: 3

KL‹N‹K NÖROANATOM‹: KAVRAMSAL GÖRÜfi

BEY‹N CERRAH‹S‹NDE DOKTORANIN YER‹

L‹F D‹SEKS‹YON TEKN‹⁄‹

NÖRÖfi‹RÜRJ‹ E⁄‹T‹M‹NDE KADAVRAD‹SEKS‹YONLARI ‹Ç‹N S‹L‹KON ENJEKS‹YONUYEN‹ TEKN‹K ve TECRÜBELER‹M‹Z

KRANYO-ORB‹TOZ‹GOMAT‹K YAKLAfiIM

KRAN‹OSERV‹KAL B‹LEfiKE CERRAH‹ANATOM‹S‹

KADAVRADA LOMBER VERTEBRALARDAPROCESSUS MAMILLARIS, PROCESSUSACCESSORIUS VE PARS ‹NTERART‹CULAR‹S‹NKANT‹TAT‹F DE⁄ERLEND‹RMES‹

De¤erli Meslektafllar›m,

Cerrahi Nöroanatomi Ö¤retim ve E¤itim Grubunun üçüncübülteni ile alt› ayl›k bir aradan sonra yeniden sizlerle birliktey-iz. Bültenin kapa¤›nda yer alan kifli ile bafllayacak olursak;resim cerrahi anatominin en önemli ismi ve tart›flmas›z öncüsüBelçika do¤umlu cerrah Andreas Vesalius’a (1514-1564) aittir.Vesalius’un “De Humani Corporis Fabrica” adl› kitab› 1542 y›l›nda Padua Üniversitesindenyay›nland›¤› zaman T›p bilimi ve cerrahi sanat› bir daha geri dönüflü olmayacak flekilde köktenbir de¤iflime, hatta bir devrime, u¤rad›. Cerrahinin evriminde bundan sonra hiçbir bireyve/veya yaz›l› bir belge bu derece büyük bir etkiye sahip olmam›flt›r. Vesalius’un bültenimizinön kapa¤›nda yer almas›n›n bir baflka nedeni ise ard›nda b›rakt›¤› en önemli mesajd›r; ona göreiyi bir anatomi bilgisi olmadan iyi ve güvenli bir cerrahinin asla mümkün olamayaca¤› aç›kt›r.Elinizdeki bültende bir nöroanatomist’in klinik anatomiye kendi gözü ile bak›fl› ve beyin vesinir cerrahisi prati¤inde anatomi doktoras›n›n›n avantajlar›n› özetleyen birbiri ile iliflkili ikimakale ile birlikte, biri kadavralarda yeni enjeksiyon yöntemlerini inceleyen dört adet derlemebulunmaktad›r.

‹lk makalede, nöroanatomi dal›nda ülkemizin öncülerinden Prof. Dr. ‹brahim Tekdemir birklinik anatomist gözü ile nöroflirurji için anatomi çal›flmalar›n›n önemini özetlemekte ve kliniknöroanatomi kavram›n›n geliflmesi ile birlikte gelen kazan›mlara vurgu yapmaktad›r. AnkaraÜniversitesinden Doç. Dr. Hasan Ça¤lar U¤ur ilk makale ile iliflkili yaz›s›nda günümüz beyin vesinir cerrahisi e¤itimi içerisinde doktora (PhD) programlar›n›n ne anlam ifade etti¤ini ve asis-tanlar›n e¤itimine ne ölçüde katk› yapt›¤›n› kendi tecrübeleri do¤rultusunda özetlemektedir.Bu detayl› yaz›s› ile Dr. U¤ur’un anatomi doktoras› ile ilgili özellikle genç nöroflirurjiyenleremerak edilen birçok konuda ›fl›k tutaca¤› kan›s›nday›m.

Beyinde üç boyutlu anatominin iyi anlafl›labilmesi sadece kortikal gri cevher, sulkus vegiruslar›n varyasyonlar›n›n tek bafl›na iyi bilinmesi ile de¤il, derindeki ak madde yolaklar›n›nher yöndeki oryantasyonlar›n›n (lateral-mediyal, mediyal-lateral, inferior-superior vs…) sis-tematik diseksiyonlar ile iyi çal›fl›lmas› sayesinde baflar›labilir. Dr. Ak›n Akak›n bültende lif dis-eksiyon tekni¤ini yaz›s›nda özetlemekte ve ak madde yolaklar›n›n birbiri ile ve derin nöralyap›lar ile iliflkisini Rhoton laboratuar›ndan diseksiyonlar ile birçok yönden okuyucuya sunmak-tad›r. Bu konuda önerilecek kaynaklar aras›nda Dr. Türe ve Dr. Yaflargil’in öncü yaz›lar›n›n yan›s›ra Dr. Fernandez-Miranda ile Dr. Rhoton’nun son dönemdeki yaz›s› özellikle öne ç›kmaktad›r.

Ondokuz May›s Üniversitesinden Dr. Ahmet Hilmi Kaya kendi tasar›m› olan kadavralardasilikon enjeksiyon yöntemini baflka bir derlemede tart›flmaktad›r. Türkiye flartlar›nda, özellikleAdli T›p Kurumu gibi kadavralara ulafl›m›n k›s›tl› sürelerle s›n›rl› oldu¤u birimlerle ortak yap›lançal›flmalarda bu pratik enjeksiyon tekni¤i yararl› olmaktad›r. Halen Cerrahpafla T›p Fakültesi,Nöroflirurji Anabilim Dal›, Mikronöroanatomi Laboratuar›nda bahsedilen enjeksiyon yöntemininbir benzeri kullan›lmaktad›r. Mersin Üniversitesinden Doç. Dr. Emel Avc› kafa taban›yaklafl›mlar› içinde en s›k kullan›lan 2 parçal› kranyo-orbito-zigomatik yaklafl›m› bültendekiyaz›s›nda sistematik olarak 30’un üzerinde diseksiyon foto¤raf› ile özetlemektedir. ‹ki parçal›kranyo-orbito-zigomatik yaklafl›m gerek orbita ve zigoma üzerindeki osteotomilerin tümününgörerek uygulanabilmesi, gerek uygulama zaman›n›n k›sal›¤› ve ç›kart›labilen orbita tavan›miktar›n›n daha fazla olmas› nedeni ile tek parçal› yönteme göre daha s›kl›kla kullan›lmaktad›r.Dr.Avc›’n›n bu yaz›s› ile genç nöroflirurjiyenlerin bahsedilen yaklafl›m› osteotomiler ve çevre-deki anatomik yap›lar›n iliflkisini göz önüne alarak daha iyi anlayabileceklerini umuyoruz.

Bültenimizde ayr›ca Cerrahpafla T›p Fakültesi’nden Uzm. Dr. Hakan Han›mo¤lukranyoservikal bileflkenin cerrahi anatomisini k›saca özetlemektedir. Trakya ÜniversitesindenDoç. Dr. Cumhur K›l›nçer ise lomber vertebralarda processus mamillaris ve accessorius ile parsinterarticularisin kantitatif de¤erlendirmesini yapt›¤› çal›flmas›nda lomber bölgede stabilizasy-on için güvenli cerrahinin ancak cerrah›n posteriordan direkt görüfl alan›ndaki kemik yap› olanarcus vertebrae anatomisinin iyi bilinmesi ile mümkün oldu¤unu hat›rlatmaktad›r.

Özellikle genç meslektafllar›m›z› birkez daha Cerrahi Nöroanatomi Ö¤retim ve E¤itim Grubuiçinde aktif çal›flmaya ve grubumuza bülten içindeki baflvuru formu ile birlikte üye olmayadavet ediyoruz. Elinizdeki bültenin sizler taraf›ndan be¤enilece¤ini ve yararlan›laca¤›n› umuy-orum. Bültenin haz›rlanmas›nda eme¤i geçen tüm meslektafllar›ma teflekkür ederim. 2009 y›l›ikinci yar›s›n›n derne¤imiz ve grubumuz için baflar›l› geçmesini dilerim.

Sayg›lar›mla,

Doç. Dr. Necmettin Tanr›överT.N.D. Cerrahi Nöroanatomi Grubu Baflkan›

Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni2

Baflkan›n Mesaj›

TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹ DERNE⁄‹YÖNET‹M KURULU

Baflkan

Dr. ETHEM BEfiKONAKLI

2. Baflkan

Dr. MURAD BAVBEK

Sekreter

Dr. A⁄AHAN ÜNLÜ

Muhasip

Dr. MEHMET YAfiAR KAYNAR

Veznedar

Dr. SÜLEYMAN ÇAYLI

TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹ DERNE⁄‹CERRAH‹ NÖROANATOM‹

Ö⁄RET‹M ve E⁄‹T‹M GRUBU

Baflkan

Dr. NECMETT‹N TANRIÖVER

Üyeler

Dr. ERDENER T‹MURKAYNAK

Dr. NAC‹ BALAK

Dr. FUNDA BATAY

Dr. HASAN ÇA⁄LAR U⁄UR

Taflkent Caddesi 13/4 Bahçelievler06500 ANKARA

Tel : + 90 312 212 64 08Faks: + 90 312 215 46 26

Web: www.turknorosirurji.org.tr E-posta: [email protected]

BULUfi Tasar›m ve Matbaac›l›k Hizmetleri

Tel: (312) 222 44 06

E-posta: [email protected]

Klinik anatomi kavram› ilk olarak Amerika'da 1970’liy›llar›n sonlar›nda tart›fl›lmaya bafllanm›fl, hemensonras›nda baflta American Association of ClinicalAnatomist, daha sonra British Association of ClinicalAnatomist ve China Association of Clinical Anatomistdernekleri kurulmufl ve bunu bu derneklerin resmi yay›norgan› olarak Clinical Anatomy dergisinin yay›nlanmas›izlemifltir. Bu dernek ve yay›n organlar›n›n temelarzusu, anatomi temel görüflü alt›nda anatomikyap›lar›n klinik anlamlar›n› ortaya koymak, tan›salamaçl› çal›flmalarda anatomik varyasyon ve anomalileritan›mlamak, teknolojik geliflmelere uygun cerrahiyöntemlerin adaptasyonunu sa¤lamak ve dearaflt›rmalarda vazgeçilmez olan diseksiyona dayal›çal›flmalar›n› sürdürmektir.

Klinik anatomi dergisinin içerisinde yer alanmakaleler incelendi¤inde makalelerin yar›dan dahafazlas›n›n materyal metodunda diseksiyon ön plandayer almaktad›r. Geri kalan çal›flmalarda ise CT, MRI, USGgibi radyolojik inceleme teknikleri ve anjiyografi gibidaha spesifik metotlar kullan›lmaktad›r. Bumetotlardan yararlan›larak elde edilen sonuçlar›n büyükbir k›sm› içerisinde topografik anatominin yer ald›¤› vepratik olarak bir cerrah›n en çok ihtiyaç duydu¤ubilgileri içermektedir. Bu durum özellikle nöroflirürjialan›nda daha yo¤un bir eksiklik olarak hissedilmekteve nöroflirürji alan›nda yay›nlanan yay›nlar›n büyük birbölümünde temel anatomi çal›flmalar› ön planaç›kmakta ve bu çal›flmalarda da topografik ve radyolojikanatomi bilgileri sonuçlarda yo¤un olarakvurgulanmaktad›r. Nöroflirürji'de son 30 y›ldadiseksiyon mikroskobunun rutin olarak kullan›lmas› ilebirlikte vasküler patolojilere daha kolay yaklafl›l›rolmas›n›n alt›nda detayl› bir vasküler anatomiçal›flmalar›n›n yap›lmas› yatmaktad›r. Tabiat›yla buhususta öncü olan Dr. Gazi Yaflargil Hoca'n›n

Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni

duayenli¤ini unutmamak gerekmektedir. Bunun yan›s›ra Rhoton, Schear ve Al Mefty gibi araflt›rmac›lar›npür anatomi çal›flmalar› nöroflirürüji'nin bu günegeliflinde önemli mihenk tafllar›n› oluflturmufltur.

Bu geliflmeler Dünya üzerinde öyle yank› yapm›flt›rki, art›k önemli Nöroflirürji merkezleri mutlaka içlerindeanatomi laboratuarlar› oluflturmufllar ve zamanlar›n›nbüyük bir bölümünü bu alanda harcam›fllard›r.Neredeyse nöroflirürji'de herkes taraf›ndan kabul edilenbir otör olabilmek art›k yapt›¤›n›z ve yapmaktaoldu¤unuz temel anatomi çal›flmalar›yla ifade edilirolmufltur. Bir nöroflirüjyenin en çok ihtiyac› olan bilgitopografik anatomi bilgisidir. Bu bilgiyi cerrah ancakyapaca¤› anatomi kadavra diseksiyonlar›yla eldeedebilmektedir. Bu nedenlede dünyada son y›llarda çoksüratle yayg›nlaflan ve büyük talep gören Work Shopuygulamalar› ilgi oda¤› olmaktad›r. Bu çal›flmalardagenç cerrahlar pratik kadavra diseksiyonu ilealanlar›nda bilgi ve becerilerini art›rabilmektedirler.Ayr›ca Ausman’›n "ben okuduklar›ma inanmam, benimiçin tecrübelerim ve kiflisel çal›flmalar›m çok ön plandagelir" sözleri ak›llarda tutulmal›d›rtad›r.

Nöroflirürji'de klinik anatomi çal›flmalar› nas›lprojelendirilir? Çal›fl›lacak konunun belirlenmesi belkide araflt›rmada en önemli ad›md›r. Çünkü bu çal›flman›nen can al›c›, stratejik ve vazgeçilmez bölümünüoluflturmaktad›r. Çal›flma konusu, çal›flma projesininasl›nda bütün çal›flman›n en önemli çekirde¤i verehberi olmaktad›r. Hatta çal›flman›n baflar›s› da bunaba¤l›d›r denilebilir.

Çal›flma yap›lacak konunun seçiminde konununyak›n ve uzak tarihi hakk›nda bilgi sahibi olunmal›,konunun flimdiki mevcut durumun tespitinin yap›lmas›,konular hakk›nda gelecekteki genel e¤ilimlerinbelirlenmesi ve çözümlenememifl bölümünün çok aç›k

3

KL‹N‹K NÖROANATOM‹: KAVRAMSAL GÖRÜfi

Prof. Dr. ‹brahim TekdemirAnkara Üniversitesi T›p Fakültesi, Anatomi Anabilim Dal›

ortaya konulmas› gerekmektedir. Bu konularbelirlenirken ve proje oluflturulurken, çal›flmadanbeklenen pratik yararlar›n de¤erlendirmesi yap›lmal›,insano¤lunun yaflant›s›n›n uzat›lmas›, yaflamkalitesinin art›r›lmas›, teflhis tedavi ve rehabilitasyonsorunlar›na çözüm olmas› bak›m›ndan faydalarbeklenmelidir.

Bu temel konular› içine alan proje konu bafll›¤›belirlendikten sonra metodoloji üzerinde çafl›lmal› veçal›flman›n hangi metotlardan yararlan›laraksonuçland›r›laca¤› tespit edilmelidir. Bunun için geçerlideneysel, gözlemsel, diseksiyon ve verilerin analizedilece¤i istatiksel metotlar seçilmelidir.

Kadavra çal›flmalar›nda olmazsa olmazlar›n bafl›ndagelen diseksiyon için teknik flartt›r. E¤er çal›flmalaryeni bir teknolojinin uyarlanmas› fleklinde ise yeniestrüman›n da içinde yer alaca¤› diseksiyon setioluflturulmal› ve uygulaman›n benzeri flekildediseksiyon yap›lmal›d›r. fiayet çal›flma sadecebilinmeyen sorular›n bulundu¤u bir alanda sorularacevap bulmak için yap›l›yorsa diseksiyon ameliyatpozisyonu esas al›narak sürdürülmeli ve yap›lar buaç›dan ortaya konulmal›d›r. Varyasyon çal›flmalar›ndakadavra say›s›n›n art›r›lmas› ve kad›n erkek ay›r›m›yap›larak sonuçlar›n verilmesi daha k›ymetli olacakt›r.Klinik nöroanatomi kavram›n› geliflmesi ile ilgilikazan›mlar flu flekilde özetlenebilir:


• Tüm bu çal›flmalar›n yap›labilmesi için öncelikliolan bir di¤er konuda anatomistin nöroflirürjyen gibidüflünebilmesi ve onun sorunlar›na cevap verecekaltyap›y› oluflturmas› gerekir. Bunun için her ikigurubun s›k biraya gelmesi ve sorunlar›n› ortayakoyarak tart›flmas› gerekmektedir.

• Multidisipliner bu çal›flmalarda nöroflirürjyen veanatomistin harcayaca¤› efor yar› yar›ya düflmekte amasonuçlar en az iki kat› daha yararl›l›kta ortayakonmaktad›r.

• Çal›flmalardan sonra klinik uygulama alanlar›genifllemekte ve daha güvenli cerrahi yapma flans›artmaktad›r.

• Preoperatif hastan›n kadavra üzerinde de¤erlen-dirmesinin yap›lmas› ve ameliyat stratejisininbelirlenmesinde çok güvenli bir yol al›nmas›.

• Bu birlikteliklerle birlikte nöroflirürjide asistane¤itiminde yeni bir konsepte yönelinmesi yani anatomie¤itiminin yeniden ele al›nmas›na imkan sa¤lamas›.

• Nöroflirürjyene karfl›laflt›¤› sorunlar› anatomibölümünde çözme al›flkanl›¤› kazand›rmas›.

• Anatomi e¤itiminin sadece t›p ö¤rencileriyles›n›rl› kalmay›p mutlaka mezuniyet sonras› ve uzmanl›ksonras›nda devam etmesi gereklili¤ini ortaya koymas›bak›m›ndan önemlidir.

4

Günümüz beyin cerrahi e¤itimi içerisinde doktora(PhD) programlar›n›n ne anlam ifade etti¤i, beyincerrahisi e¤itimine ne kadar katk›da bulundu¤u ve nezaman yap›lmas› gerekti¤i sorgulanmaktad›r. Yurtd›fl›ndaki baz› beyin cerrahisi uzmanl›k e¤itimprogramlar›, ö¤renci seçmeleri s›ras›nda doktora yapm›flolmay› seçilecek aday için önemli bir avantaj olarakkabul etmektedir. Peki, doktora e¤itimini art›kyurdumuzda da bu kadar önemli k›lan fley nedir ve nedendoktora yap›l›r? Hekimin klinik uygulamalar›nda vebilimsel araflt›rmalar›nda "yeterlilik" bu soruyaverilebilecek en uygun yan›tt›r. Burada sorgulanmas›gereken, evrensel normlarda objektif ölçütleredayand›r›labilecek ve kifliden kifliye de¤iflmeyen, formalbir "yeterlilik" tan›mlamas› yapabilmektir. Butan›mlaman›n içini dolduran en uygun tariftir asl›nda"doktora".

Doktora yapmak isteyen bir beyin cerrah›n›n hangialana yönelece¤i, beyin cerrah› olduktan sonra neyapmay› planlad›¤› ile iliflkili olmal›d›r. Tümör biyolojisive geneti¤i ile ilgilenmek isteyen bir hekimin seçece¤idoktora program› ile sinir sistemi iflleyifli ile ilgilenmekisteyen bir hekimin seçece¤i alan tabi ki farkl› olacakt›r.

Bir beyin cerrah›n›n klinik uygulamalar›na katk›dabulunmak için üç boyutlu anatomi bilgisini gelifltirmekistemesinden do¤al bir durum olamaz. Sadece usta ç›rakiliflkisi ile ameliyatlarda anatomiye hakim olmak olas›de¤ildir. Kitap ve resimli atlaslar›n ne derecede verimlibir ö¤renme sa¤layaca¤› ise oldukça tart›flmal›d›r. Bu ikimetodun yeterlili¤ine inanlar genelde flu soruyu daberaberinde sorarlar. Biz beyin cerrah›y›z, doktora bizene ö¤retebilir ki? Biz zaten biliyoruz; doktoraprogram›nda ö¤retilen ço¤u fley ayr›ca gereksizdir veklinik kullan›m› yoktur. Üç boyutlu ö¤renmeyi sa¤layanen önemli metot kuflkusuz kadavra diseksiyonudur. Bugerçek son zamanlarda beyin cerrahlar›n›n anatomidoktoras›na olan ilgisini artt›rm›fl ve ne kadar


bildiklerinin (daha da önemlisi bekli de bilmediklerinin)fark›nda olmalar›n› sa¤lam›flt›r. Böyle bir programayaz›lman›n ideal zaman›n›n ne oldu¤u ise ayr› birtart›flma konusudur. T›p e¤itimi s›ras›nda ve uzmanl›köncesinde doktora yapma özellikle yurt d›fl›ndakiprogramlarda s›kl›kla görülür. Türkiye’de çok k›s›tl›üniversitemizde t›p e¤itimi s›ras›nda doktora e¤itimi eflzamanl› olarak verilmektedir. Bu programlara yaz›lanö¤renci say›s› ise Türkiye genelinde oldukça k›s›tl›d›r.Uzmanl›k e¤itimi s›ras›nda doktora programlar›n›nkarfl›s›ndaki en büyük problem ise zaman ve motivasyoneksikli¤idir. Doktora programlar›n›n tam zamanl› bire¤itim olmas› nedeni ile bir beyin cerrahisi uzmanl›kö¤rencisinin doktora yapmas› pek mümkün de¤ildir.Uzmanl›k sonras› dönem doktora programlar›na kat›l›m,ülkemizde en s›k tercih edilen zaman dilimidir.

Doktora programlar›n›n en önemli kazançlar›ndan birtanesi bir araflt›rmay› planlama, yürütme ve bitirmeyetisini araflt›rmac›ya kazand›rmas› ve bütün bunlar›fark›nda olarak ve sorgulayarak yapmas›n› sa¤lamakt›r.Bu durumun, ülkemizin bilimsel araflt›rmalar›n say›s› vekalitesi aç›s›ndan dünya s›ralamas›ndaki yerine katk›sa¤layaca¤› aç›kt›r.

Farkl› alanlardaki doktora programlar› farkl›müfredatlar içermekle beraber doktora programlar› 4senedir. Bu dönemler içinde zorunlu durumlar için kay›tdondurulabilir (askerlik, do¤um, mecburi hizmet vb). Busürenin ilk 2 y›l› teorik dersleri, son iki y›l› ise tezdönemini kapsar. ‹lk 2 senedeki 4 dönem içindemüfredattaki al›nmas› zorunlu dersler bitirilir ve herdersin s›nav› verilir. Tüm dersler bitirildikten sonra tezdönemine geçifl öncesi, al›nan tüm dersleri kapsayandoktora yeterlilik s›nav›n›n geçilmesi gerekmektedir.Anatomi doktora programlar›nda hangi dalda uzmanl›kyaparsan›z yap›n tüm anatomi sistemlerinin derslerininal›nmas› zorunludur. Doktora yeterlilik s›nav›n›nverilmesinden sonra tez dönemi bafllar. Tez döneminde

5

BEY‹N CERRAH‹S‹NDE DOKTORANIN YER‹

Doç. Dr. Hasan Ça¤lar U¤urAnkara Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroflirürji Anabilim Dal›

ö¤renci tez hocas› ile bir konu belirler ve 3 ayda birolmak üzere tez geliflim seminerleri anlat›r. 2 sene içindebitirilemeyen tezler için tez uzatmas› verilebilir. Sondönemlerde doktora tezlerinin SCI dergilerindeyay›nlanmas›n›n doktoray› bitirme k›staslar›ndan biriolarak de¤erlendirilmesi daha s›kl›kla konuflulmayabafllanm›flt›r. Doktora yapmak isteyen kiflilerin ilgilidoktora program›n› yürüten bölümlere taleptebulunulmas› gerekir. Doktora program›n› yürütenbölümlerin de adaylardan baz› beklentileri vard›r ve budoktora program›na kabul edilip edilmemeyi belirler.Baflvuruyu yapacak aday›n derslere devaml› kat›l›m›, herdönem seminer haz›rlamas›, s›navlarda geçer not almas›,tez çal›flmalar›n› zaman›nda bitirmesi ve yay›nlamas›beklenir. Ayr›ca baflvuru s›ras›nda ÜDS ve LES s›navsonuçlar› ile t›p fakültesi ders geçer notlar›n›n sunulmas›gerekmektedir.

Anatomi doktora program›nda sorgulanan konulardanbir tanesi de beyin cerrah› olacak bir doktorun tümsistemlerin anatomisini ö¤renmesinin gerçekten gerekliolup olmad›¤›d›r. Bu sorunun cevab› gerçekten "evetgereklidir". Periferik sinir cerrahisi yapacak bir kiflininkas iskelet sisteminin cerrahi anatomisini, hidrosefaliameliyat› yapacak bir kiflinin abdomen cerrahianatomisini, spinal enstrümastasyon yapacak bir kiflinintoraks ve pelvis cerrahi anatomisini, hipofiz cerrahisiyapacak bir kiflinin paranazal sinüs anatomisini, kritikbeyin bölgelerinde ameliyat yapacak bir kiflinin isebeyinin üç boyutlu cerrahi anatomisini bilmemesi kabuledilebilir bir durum de¤ildir.

Sonuç olarak doktora programlar› emek ve zamangerektiren çok ciddi e¤itim programlar›d›r. Klinikuygulamalara katk› ve araflt›rma gücünün gelifltirilmesinehizmet eder ve "fark›ndal›k" yarat›r.

Kaynaklar:1. U¤ur, H. Ç., Uz, A., Attar, A., Tekdemir, ‹., Egemen N, A. ve A.

Elhan, “Anatomic projection of the cervical uncinate process forthe ventral, ventrolateral, and posterior decompressive surgery”, JNeurosurg:Spine, 93 (2 Suppl), 248-51 (2000).

2. U¤ur, H. Ç., Attar, A., Uz, A., Tekdemir, ‹., Egemen, N., Ça¤lar, fi.ve Y. Genç, “Surgical anatomic evaluation of the cervical pedicleand adjacent neural structures”, Neurosurg, 47(5), 1162-9 (2000).

3. U¤ur. H. Ç., Attar, A., Uz, A., Tekdemir, ‹., Egemen, N. ve Y Genç,“Thoracic pedicle:surgical anatomic evaluation and relations”, JSpinal Disord, 14(1), 39-45 (2001).

4. Attar, A., U¤ur, H. Ç., Uz, A., Tekdemir, ‹., Egemen, N. ve Y. GençY, “Lumbar pedicle:surgical anatomic evaluation andrelationships”, Eur Spinal J, 10(1), 10-5 (2001).

5. Uz, A., U¤ur, H. Ç. ve ‹. Tekdemir, “Is the asterion a reliablelandmark for the lateral approach to posterior fossa? ”, J Clin


Neurosci, 8(2), 146-147 (2001).

6. Çankal, F., U¤ur, H. Ç., Tekdemir, ‹., Elhan, A., Karahan, T. ve A.Sevim, “Fossa navicularis:anatomic variation at the skull base”,Clin Anat, 17(2), 118-22 (2004).

7. Ça¤lar, fi., Dolgun, H., U¤ur, H. Ç., Torun, F., Attar, A., Uz, A.,Tekdemir, ‹ ve A. Elhan, “Extraforaminal lumbar arterial anatomy”,Surgl Neurol, 61(1), 29-33 (2004).

8. U¤ur, H. Ç., Savafl, A., Elhan, A. ve Y. Kanpolat, “Unanticipatedcomplication of percutaneous radiofrequency trigeminalrhizotomy: rhinorrhea: report of three cases and a cadaver study”,Neurosurgery, 4(6), 1522-1526 (2004).

9. Ça¤lar, fi., Dolgun, H., U¤ur, H. Ç., Kahillo¤ullar›, G., Tekdemir, ‹.ve A. Elhan, “A ligament in the lumbar foramina:inverted Yligament:an anatomical report”, Spine, 29(14), 1504-1507,(2004).

10. U¤ur, H. Ç., Kahilo¤ullar›, G., Coscarella, E., Ünlü, A., Tekdemir, ‹.,Morcos, J. J., Elhan, A. ve M. K. Baflkaya, “Arterial vascularizationof primary motor cortex (precentral gyrus) ”, Surg Neurol, 64 Suppl2:S48-S52 (2005).

11. U¤ur, H. Ç., Kahilo¤ullar›, G., Esmer, A.F., Cömert, A., Odabafl›, A.B., Tekdemir, ‹., Elhan, A. ve Y. Kanpolat, “A neurosurgical view ofanatomical variations of the distal anterior cerebral artery: ananatomical study”, J Neurosurg, 104(2), 278-84 (2006).

12. Kahilo¤ullar›, G. ve H. Ç. U¤ur, “Accessory middle cerebral arteryoriginating from callosomarginal artery”, Clinical Anatomy, 19(8),694-695 (2006).

13. Kahilogullar›, G., Comert, A., Aslan, M., Esmer, A. F., Tüccar, E.,Elhan, A., Tubbs, R. S., ve H. Ç. U¤ur, ‘’ Callosal branches of theanterior cerebral artery: an anatomical report’’, Clinical Anatomy,21(5), 383-388 (2008).

14. Ünlü, A., Meco, C., Ugur, H. Ç., Cömert, A., Özdemir, M., ve A.Elhan, ‘’Endoscopic anatomy of sphenoid sinus for pituitarysurgery’’, Clinical Anatomy, 21(7), 627-632 (2008)

15. Özdemir, M., Kahilo¤ullar›, G., Cömert, A., Ça¤lar, Y. fi., Elhan, A.,Silav, G. ve H. Ç. U¤ur, “Prosessus clinoideus anterior ve posterioraras› köprüleflme ve foramen caroticoclinoidale”, AnkaraÜniversitesi T›p Fakültesi Mecmuas›, 59, 175-178 (2006).

16. Kahilogullar›, G., U¤ur, H. Ç., Torun, F., Kanpolat, Y., Tekdemir, ‹.ve A. Elhan, “Anterior komünikan arter varyasyonlar›: Anatomiçal›flmas›”, 17. Ulusal Türk Nöroflirurji Kongresi, Antalya, 2003.

17. Kahilogullar›, G., U¤ur, H. Ç., Bozkurt, M., Ayd›n, Z., Kanpolat, Y.,Tekdemir, ‹., ve A. Elhan, “Heubner’in rekürren arteri vevaryasyonlar›: Anatomi çal›flmas›”, 17. Ulusal Türk NöroflirurjiKongresi, Antalya, 2003.

18. Kahilo¤ullar›, G., U¤ur, H. Ç., Cömert, A., Esmer, A. F., Tekdemir,‹., Elhan, A. ve Y. Kanpolat, “Orta serebral arterin distal k›s›manatomisine nöroflirürjikal bak›fl”, 20. Ulusal Türk NöroflirurjiKongresi, Antalya, 2006.

19. Kahilo¤ullar›, G., U¤ur, H. Ç., Cömert, A., Cömert, E., Esmer, A. F.,Tekdemir, ‹. ve N. Egemen, “Olfaktör sinirin arteryelvaskülarizasyonu”, 20. Ulusal Türk Nöroflirurji Kongresi, Antalya,2006

20. Kendir, S., Açar, H. ‹., Özdemir, M., Ayhan, C., Kahilo¤ullar›, G.,Elhan, A. ve H. Ç. U¤ur, “Nöroflirurjikal giriflimler için pencereanatomisi: Anatomi temelli navigasyon”, 21. Ulusal TürkNöroflirurji Kongresi, Antalya, 2007.

21. F›rat, A. F., Tülin, fi., Cömert, A., Apayd›n, N., Mevci, Ö., Karahan,S. T. ve H. Ç. U¤ur, “Nöroflirurjikal bak›fl aç›s› ile süperior serebellararter”, 21. Ulusal Türk Nöroflirurji Kongresi, Antalya, 2007.

6

Beyinde mevcut olan beyaz madde içinde myelinlifasiküller ve sinir lifleri yada lif yolaklar› içerir. Bu lifler3 ana k›s›ma ayr›l›r. Assosiye lifler komflu ve uzak kortikalbölgeleri ayn› hemisferde birbirine ba¤lar. Arkuat liflerk›sa liflerdir ayn› hemisferde giruslar› birbirine ba¤lar.Ana uzun assoiye lifler singulum, unsinat fasikül,oksipito-temporal lifler ve superior ve inferiorlongitudinal liflerdir. Kommisural lifler orta hattan geçerve iki hemisfer aras›nda ba¤lant›y› sa¤lar. Bu liflerkorpus kallosum lifleri, anterior kommisur vehippokampal kommisuru içerir. Projeksiyon lifleri serebralkorteks ile beyin sap› ve spinal kordu birbirine ba¤lar. Bulifler internal kapsül ile korona radiataya projekte olurlar.Klingler ve arkadaslar› beyin fiksasyon ve lif diseksiyontekniklerini kendi adlar› ile gelifltirmifllerdir. Bu teknik ilebeyin cerrahlar› derin beyin anatomisini daha iyianlamakta ve minimal invaziv yaklafl›mla beyinin internalorganizasyonuna baflka bir aç›dan bakabilmektedirler.

Klingler metodunda dondurulmufl olan taze örnekler(1-4 günlük) -10 ile -15 derecede bir hafta süre ile %10formalin içeren s›v›da, derin dondurucuda 2 ay saklan›r,ard›ndan diseksiyon ifllemi öncesinde örneklerin sudacözünmesi gerekmektedir. Araknoid diseksiyon vedamarlar›n temizlenmesinden sonra sertli¤ini kaybedenörneklerin 1 hafta daha formalinli s›v›da bekletilmesigerekmektedir. Diseksiyon esnas›nda x6 yada x40büyütmelerde çal›fl›lmal›d›r. Dondurma ifllemi sayesindelifler aras›nda yüksek konsantrasyonda bulunanformalinin kristalleflip lifleri birbirinden ay›rd›¤›düflünülmektedir. Yeterince fikse edilmifl beyindokusunun bu aflamalardan sonra diseksiyona haz›roldu¤u söylenebilir. E¤er uzun bir süre diseksiyonifllemine ara verilecekse, örne¤in 1 aydan fazla, örneklertekrar %5 formalinli s›v› içerisinde dondurulmal›d›r.Yaklafl›k 12 saat dondurma ifllemi yeterli olacakt›r.


Diseksiyon ifllemi esnas›nda kendi elimizle ucuna sekilverdigimiz, de¤iflik boyutlarda tahta spatulalar kullan›l›r.Yumuflak uçu bu tahta spatulalar lifleri en az zararladiseke etmemizi sa¤lar. Diseksiyonlar anatomik yap›laraparalel ve her life özen gösterecek flekilde olmal›d›r. Lifdisseksyon teknigi genis ve iyi bir beyin anatomi bilgisigerektirmektedir. Iyi bir disseksiyon uc boyutludusunebilme ve norolojik yolaklari iyi bilmekle olur.Ayrica disseksiyona baslamadan once denemeleryapilmali, yuzeyel girus anatomisine hakim olunmalidir.

Beyaz cevher 3 grupta incelenebilen myelinli liflerdenoluflur. Asosiye lifler ayn› hemisferde de¤iflik bölgeleri,komisural lifler mediyan planda iki hemisferi ve projektörlifler korteksi ve spinal kordun kaudal k›sm›n› birbirineba¤lar. Son yay›nlarda birçok yazar lif diseksiyontekni¤ini ayr›nt›l› tan›mlam›fl ve özellikle birkaç çal›flmalif yolaklar›n›n iyi anlafl›lmas›n› sa¤lam›flt›r. Anatomikdiseksiyon her bir hemisferik yüzeyin sulkus vegiruslar›n›n detayl› çal›flmalar› ile bafllar. Sulkus ve giruspaternindeki çeflitlilik belirgin olmas›na ra¤men ayr›nt›l›inceleme nispeten sabit temel organizasyon varl›¤›n›göstermifltir. Devaml› sulkuslar sylvian, kallozal, parieto-oksipital, kalkarin ve santral sulkus (%100); yüksekdevaml›l›k gösterenler postsantral, singulat,intraparietal, superior temporal ve kollateral sulkuslar(%60-87); ço¤unlukla aral›kl› sulkuslar superior veinferior frontal, presentral, inferior temporal veoksipitotemporal sulkuslard›r (%7-33) (Sekil 1).

Kortikal gri cevherin kald›r›lmas› sulkus derinli¤indebafllay›p girus yüzeyine do¤ru ilerletilir. Gri cevherin d›fltabakas›n›n kald›r›lmas› ile beyaz cevherin d›fl yüzeyindeince gri tabaka olan subkorteks görülür. Gri cevherinkald›r›lmas›ndan sonra diseksiyon girus yüzeyindenbafllayarak sulkus derinli¤ine do¤ru subgiral sektöreilerler. Bu seviyede, iki tip beyaz lif belirlenir; komflu

7

L‹F D‹SEKS‹YON TEKN‹⁄‹

Ak›n Akak›n, Aflk›n fieker, Albert L Rhoton Jr., JuanCarlos Fernandez Miranda

Florida Üniversitesi, Nöroflirürji Anabilim Dal›


fiekil 1: Sulkus ve giruslar›n ay›r›m›. A: Lateral görünüm, solserebrum. ‹nferior frontal girus pars orbitalis, triangularis, veoperkularis taraf›ndan oluflturulur. ‹nferior frontal sulkuspresantral sulkus ile kesiflir. Postsantral sulkus inferior vesuperior parietal lobulleri postsantral girustan ay›r›r.‹ntraparietal sulkus postsantral sulkus ile kesiflir ve inferior ilesuperior parietal lobülü birbirinden ay›r›r. ‹nferior parietal lobülantero-superior ve postero-inferior olmak üzere iki k›s›ma ayr›l›r.B: Sol serebral hemisferin mediyal yüzü. Frontal lobun medialyüzünün ço¤unlu¤u singulat sulkus taraf›ndan ayr›lan superiorfrontal girus ve singulat girus taraf›ndan oluflturulur.Paraterminal ve paraolfaktor giruslar korpus kallosum rostrumunalt›nda lokalizedir. Singulat sulkusun asendan ramusu pre vepostsantral giruslar›n hemisferin medial yüzeyine ekstansiyon

giruslar› ba¤layan k›sa asosiasyon lifleri olarakadland›r›lan lifler (ayr›ca intergiral, arkuat veya U lifleriolarak da bilinen lifler) ve uzun asosiasyon, projeksiyonveya kommisural fasiküllere yönelen vertikal lifler (veyainkorporasyon lifleri). K›sa lifler girus ak cevheriyüzeyinde yer al›rlar, uzun lifler ise girus ak cevheriderinlerinde yerleflmifllerdir (Sekil 2).

Lateralden Mediyale Lif Diseksiyon Tekni¤i:Lateralde hemisferik yüzeyden bafllayan diseksiyonlardabelirlenen ilk fasikül superior longitudinal fasikül veyaarkuat fasiküldür. Bu fasikül insulay› çevreleyen ters Cfleklinde yap› olarak tan›mlan›r ve frontal ve temporalloblar› ba¤lar. Superior longitudinal fasikülü görebilmekiçin kortikal gri cevheri ve frontal, temporal ve parietaloperkulumlar›; orta frontal, superior ve orta temporalgiruslar› ve inferior parietal lobülün komflu k›sa liflerinikald›rmak gereklidir. K›sa liflerin kald›r›lmas› giruslardaninen ve uzak giruslara do¤ru farkl› mesafelerde gidendaha derin uzun asosiasyon liflerini ortaya koyar. Uzunliflerin kortikal yüzeye 22-25 mm uzakl›kta yaklafl›k 20mm lateromedial uzunlukta kompakt fasiküloluflturduklar› gözlenir, ayr›ca inferior ve orta frontalgiruslar›n derinliklerindeki horizontal orientasyonubelirgindir. ‹lginç olarak, superior longitudinal fasikülünfrontal liflerinin ço¤u inferior parietal lobül bölgesindesuperior longitudinal fasikülun frontoparietal veyahorizontal segmenti olarak adland›r›lan k›sm› oluflturmaküzere sonlan›r. Temporaparietal bileflke alan› seviyesindeve kortikal yüzeyden yaklafl›k 20-25 mm mesafede, ortave superior temporal giruslar›n posterior bölümü ileinferior parietal lobül bölgesi aras›nda yol alan iyitan›mlanm›fl vertikal oriente lif grubu belirlenir. Bunlartemporo-parietal veya superior longitudinal fasiküllerin


vertikal segmentini oluflturur. Daha derin seviyedetemporo-parietal alanda, posterosuperior insular kenarçevresinde ark oluflturan bir grup lifin posterior temporalbölge ve prefrontal alan aras›nda ilerledi¤i görülür. Bulifler superior longitudinal fasikülün fronto-temporalveya arkuat segmentini oluflturur (Sekil 2). ‹nferolateralhemisferik yüzeyde diseksiyonda superior longitudinalfasikülün temporo-parietal segmentinin derinindeanterior temporal lobdan posteriora giden bir grup lifgörülür. Bu lif grubu inferior longitudinal fasikül veyatemporo-oksipital fasikülü oluflturur

Lateral Hemisfer-Basal Ganglia: Superiorlongitudinal fasikülün liflerinin progresif diseksiyonuinsular korteksin görülmesini sa¤lar. ‹nsulan›n anterioryüzü inferiorda insular kutba birleflen ve posterior orbitalgiruslarla devam eden insulan›n transvers ve de¤iflkenaksesuar giruslar› taraf›ndan oluflturulur. ‹nsulan›ntopografisi, insular yüzeyin dekortikasyonu ile sa¤lan›r.‹nsular subkorteksin kald›r›lmas› ekstrem kapsül beyazliflerinin ve limen insula seviyesinde unsinat ve inferioroksipito-frontal fasikül liflerinin görülmesini sa¤lar.Ekstrem kapsül klasik tan›mlamayla insular korteks veklaustrum aras›nda yer alan lif grubudur (fiekil 3). Dorsal(veya posterosuperior) insular bölge k›sm›nda ve alt›ndayer alan insular subkortekste insular girus ve frontal,parietal ve temporal operkula aras›nda seyreden ince birk›sa lif tabakas› vard›r. Bu lifler ekstrem kapsülün dorsalk›sm›n› olufltururlar. Bu liflerin rezeksiyonu insular,dorsal veya unsinat ve inferior oksipito-frontal fasikülündorsal ve superiorunda yer alan kompakt klaustrumunkarakteristik ovoid lateral yüzeyini aç›¤a ç›kar›r. Ekstremkapsülün ventral (veya anteroinferior) k›sm› dorsalk›sm›ndan daha kal›nd›r ve insular giruslar›n ve bunlarla

9

bölgesi olan parasantral lobülün arkas›ndan geçer. Mediyal yüz parasantral lobülün arkas›nda prekuneus, kuneus, lingula ve singulatgirusun posterior k›sm› taraf›ndan oluflturulur. Prekuneus singulat sulkusun asendan ramusu, parietooksipital sulkus ve prekuneususingulat girusun istmusundan ay›ran singulat sulkusun posterior ekstansiyonu olan subparietal sulkus aras›nda yer almaktad›r. Kuneusparieto-oksipital ve kalkarin sulkuslar aras›nda ve lingula kalkarin sulkusun alt›nda yer almaktad›r. Parieto-oksipital ve kalkarin sulkuslarY flekilli konfigürasyon oluflturmak üzere birleflirler. Parahippokampal girus temporal lobun mediyal yüzünün ço¤unlu¤unu oluflturur veoksipitotemporal veya fusiform girustan genellikle sürekli olan kollateral sulkuslar taraf›ndan ayr›l›r. Kalkarin sulkusun anterior k›sm›parahipokampal girusu posteriorda singulat girusun istmusu ile birleflen superior dala ve lingula ile kaynaflan inferior dala ay›r›r. C:Frontal lobun orbital yuzeyi. Olfaktor tractus olfaktor sulkus boyunca ilerler, anterior perforan maddenin mediyal ve lateral olmak üzereiki k›sma ay›r›r. Posterior orbital girus transvers insular girus ile devam eder. Lateral orbital girus inferior frontal girusun pars orbitalisk›sm› ile devam eder. D: Temporal ve oksiptal loblar›n bazal yüzeyi. Kollateral sulkus parahippokampal girusu oksipitotemporalsulkustan ay›r›r. Rinal sulkus unkusun anterior ve lateral s›n›rlar›n› oluflturur. Unkusun anterior ve posterior bölümleri vard›r ve anteriork›sm› amygladay›, posterioru hippokampusun bafl k›sm›n› içerir. E: Sol lateral serebral hemisfer ve lateral ventrikül k›s›mlar› ortayakonmufltur. Supramarjinal girus atriuma göre yüzeyel, orta temporal girusta temporal boynuza göre daha yüzeyeldir. Lentiform nukleusinternal kapsul medialinde, putamenin lateralinde yer al›r. Unsinat fasikül ile inferior oksipital fasikül kald›r›ld›ktan sonra optikradyasyon gorülür. Optik radyasyonda kald›r›l›rsa amyglada ve hippokampusun bafl k›sm› gözükür. F: Gri madde kald›r›ld›ktan sonra ilkolarak U lifler gözükür. U lifleri birbirlerinden bag›ms›z ama korona radiataya bagl› olarak yay›l›rlar.

frontal ve temporal operkulumlar›n aras›nda seyredenk›sa liflerin superfisyal tabakas›ndan ve unsinat veamigdalar, ventral veya fragmante klaustrumuçaprazlayan inferior oksipito-frontal fasikül liflerininderin tabakas›ndan oluflur (fiekil 3). Eksternal kapsülklasik olarak klaustrum ve putamen aras›nda yer alanlifler tabakas› olarak tan›mlan›r. Dorsal ekstrem kapsülliflerinin kald›r›lmas› dorsal klaustrumun periferindemerkezi dorsal klaustrum bulunacak flekilde karakteristikyaylanma paterni oluflturarak dorsal (veyaposterosuperior) eksternal kapsül liflerinin ortayaç›kmas›n› sa¤lar (fiekil 3-4).

Eksternal kapsül diseksiyonu ilerletildikçe klaustrum


(ve/veya ona yönelen) ve korona radiata (ve/veya ondanç›kan) aras›ndaki liflerin yay›l›m paterni daha iyigözlenir. Birleflip korona radiatan›n parças› olduklar›eksternal kapsülün periferinden bafllayarak ve merkezcilolarak klaustruma do¤ru ilerleyerek bu liflerin detayl› venazik diseksiyonu, ço¤u lifin dorsal klaustrumun gricevheri ile kar›fl›p birleflti¤ini göstermifltir; böyleceorijinlerinin (veya sonlanmalar›n›n) dorsal klaustrumdaoldu¤u do¤rulanmaktad›r. Beyaz cevherin kald›r›lmas›dorsal klaustrumun gri cevherinin kald›r›lmas› ileiliflkilidir, böylece dorsal eksternal kapsül kald›r›l›ncadorsal klaustrum da kald›r›lm›fl olur. Dorsal eksternalkapsül lifleri sadece derin tabakada bu noktada

10

fiekil 2: Superior ve inferior logitudinal fasiküller A:Kortikal gri maddenin kald›r›lmas› ve yan k›sa liflerin parietal operkuluma ortafrontal, superior temporal, ve orta temporal girus, ve inferior parietal lobül insula etraf›nda superior longitudinal fasikül olarak döner.Superior parietal lobüle ve inferior frontal girusun pars orbicularis k›sm›na uzanmazlar. B: Superior longitudinal fasikülden lifdiseksiyonunun devam›. Superior longitudinal fasikülün lifleri inferior parietal lobüle do¤ru uzan›r. Kortikal yüzeyden 20-25 mmuzakl›kta vertikale oryante lifler inferior parietal lobül yolu ile superior temporal girus ve orta temporal girus aras›ndan geçer vesuperior longitudinal liflerin vertikal segmentini oluflturur. C: Superior longitudinal fasikül korona radiata ve eksternal kapsüle göredaha superiordan geçer. Anterior, orta ve posterior olmak üzere 3 k›sa k›sma ayr›l›r. Anterior ve posterior uzun giruslar›n limeninsuladan arkadan öne do¤ru uzad›¤› görülür. Odituar da¤al›m›n distal k›sm› Heschl girusunun içine do¤ru gider. Infratemporalbölgenin, yüzeyel k›sa lifleri ve temporo-oksipital lifleri anterobasal bölgeden oksipital lob bölgesine giderler. D: Gri madde ve U liflerikald›r›ld›ktan sonra ortaya ilk c›kan superior longitudinal lifler ve arkuat liflerdir. Hemen alt›nda korona radiata, sagittal stratum veklaustrum kald›r›ld›ktan sonra putamen görülür. Limen k›sm›n›n anterior ve superiorunda unsinat fasikül bulunmaktad›r.

neredeyse tamamiyle görülebilen putamenin eksternalyüzeyine net bir ataçman sergiler (fiekil 4-5).

Unsinat fasiküle limen insulan›n kortikal yüzeyininalt›nda rastlan›r. Bu kal›n, çengel fleklindeki fasikülfrontotemporal geçiflin (ayr›ca temporal kök olarak dabilinir) anterior k›sm›n› oluflturur ve en lateral k›sm›ndafronto-orbital bölge ile temporal kutbu ekstrem veeksternal kapsülün ventral k›s›mlar›n›n bir bölümünüoluflturmak üzere birlefltirir. Unsinat lifler kald›r›ld›¤›zaman, liflerle birbirine kar›flan pekçok ada benzeri gricevher kitleleri görülür. Bu gri cevher adalar› superfisyalplanda unsinat fasikülün superior ve posteriorunda yeralan dorsal klaustrum ile iliflkili olan ventral klaustrumuoluflturur. Unsinat fasikülün diseksiyonunu medial olarakilerletmek frontomesial (girus rektus, subkallosal alan)ve temporomesial bölgeleri birlefltiren eksternal kapsülünventral k›sm›n›n beyaz liflerini ve unsinat fasikülüninferomedialinde yer alan amigdaloid nukleusa kar›flan


ventral klaustrumun gri cevherini ortaya ç›kart›r. Limeninsulan›n alt›nda yatan beyaz cevherin kald›r›lmas› daayr›ca prefrontal bölgeden unsinat fasikülün frontalliflerinin dorsaline do¤ru çapraz yapan bir grup liftaraf›ndan oluflturulan inferior oksipitofrontal fasikülünortaya ç›kmas›n› sa¤lar. Frontotemporal geçiflbölgesinde, fasikül putamenin alt eksternal yan›çevresinde sallan›rken daral›r ve posteriorda middle veposterior temporal bölgeye do¤ru devam eder. Lifleridorsal eksternal kapsül lifleri ve inferior longitudinalfasikülün temporo-oksipital lifleri ile o kadar yak›ndaniliflkilidir ki ay›rmak mümkün de¤ildir. ‹nferior oksipito-frontal fasikül ekstrem ve eksternal kapsülün ventralk›sm›n›n ana bölümünü oluflturur (fiekil 4-5).

Basal Ganglia Bölgesi: Eksternal kapsül veklaustrumun diseksiyonu sonras›nda ortaya ç›kan, ovoid,iyi-tan›mlanan gri cevher kitlesi olan putamen,aspirasyon sistemi ve ince spatula kullan›larak kald›r›l›r.

11

fiekil 3: A: Sylvian fissürün operkuler duda¤› kald›r›ld›ktan sonrainsula görülür. K›sa girus anterior, orta ve posterior olmak uzereüçe ayr›l›r. Posterior ve anterior giruslar limen insulaya görearkaya ve posteriora uzar. ‹nferior limitan sulkus insulan›n uzungirusunun alt›nda bulunur. Superior limitan sulkus insulan›nfrontal ve parietal k›s›mlar›n› birbirinden ay›r›r. B: Kortikal grimadde kald›r›ld›ktan sonra ekstrem kapsül ve klaustrum ileeksternal kapsül ortaya ç›kar. Klaustrumun dorsal k›sm› gri maddeventral k›sm› unsinat fasikül ile inferior oksipital fasiküllerin grimadde ile birleflmesi ile oluflur. Eksternal kapsül ventral k›sm›,unsinat ve inferior oksipital fasiküllerin birleflmesi ile oluflur velimen insulan›n alt›nda görülebilir. Eksternal kapsülün dorsal k›sm›dorsal klaustrumun merkezi olacak sekilde yaylanma hareketiyapar. Klaustrokortikal lifler eksternal kapsülün dorsal k›sm›ndanoluflur. C: Klaustro-kortikal lifler kald›r›ld›ktan sonra ortaya

eksternal kapsül ç›kar. Eksternal kapsülün arka k›sm›ndan ç›kan lifler dorsal klaustrum gri maddesine girerler. Eksternal kapsülün ventralk›sm› dorsal klaustrumun anterior k›sm› ile içiçe girer. Ventral k›sm›ndan ç›kan lifler unsinat ve inferior oksipital fasiküle girerler.

Putamen ve globus pallidusu ay›ran eksternal medüllerlaminan›n tan›nmas› güçtür, fakat her iki nukleus yüksekyo¤unluklar› ve globus pallidusun aç›k görülmesi ileay›rtedilir. Anterior komissür globus pallidusun anteriorve bazal kutuplar›nda belirlenir; mediolateral ve hafifanteroposterior yola¤› vard›r. Anterior komissür önündeve inferiorda anterior perforan madde üzerinde yer alansubstansiya innominata (veya bazal önbeyin) korteksinana kolinerjik uyar›s› olan Meynert’in nukleus bazalisalan›d›r. Medialde, substansiya innominata, anatomik vefonksiyonel olarak kaudat nukleus bafl› ve septal nukleusile iliflkili olan limbik sistem ve ekstrapiramidal sistemaras›nda ara nukleus olan akkumbens nukleusu içerenseptal bölgenin taban› ile devam eder (fiekil 6).


Medial globus pallidusun rezeksiyonu tamamlan-d›ktan sonra internal kapsülün korona radiata iledevaml›l›¤› bütünüyle gözlenir. ‹nternal kapsülünfrontopontin ve talamofrontal (anterior talamikpedünkül) liflerden oluflan anterior baca¤› vard›r.Anterior baca¤›n bu lifleri medial olarak internalkapsülün alt seviyesinde posterior baca¤›n lifleri ileiliflkidedir. Posterior bacak kortikospinal, talamopost-santral (superior talamik pedünkül), kortikopontin vekortikotegmental lifler taraf›ndan oluflturulur. ‹nternalkapsülün retrolentiküler k›sm› parietopontin lifler,oksipitopontin lifler ile posterior talamik pedünküldenoluflur. Posterior talamik pedünkül sadecegenikulokalkarin lifler ve optik radyasyonlar› de¤il, ayr›ca

12

fiekil 4: Basal ganglia bölgesi. A: Dorsal eksternal kapsül ile klaustrum kald›r›ld›ktan sonra putamenin lateral yüzeyi görülür. Unsinatfasikül kortikal gri maddenin kald›r›lmas› ard›ndan ortaya ç›kar ve temporal pol içindeki orbitofrontal bölgeyi birbirine ba¤lar. Birçokada fleklinde gri cevheri ventral klaustrum ve unsinat fasiküllerin aras›ndan ç›kar. Korona radiata putamen etraf›ndan yay›l›r. B: ‹nternalkapsül ve anterior komissür putamen ve globus pallidus diseke edildikten sonra görülür. ‹nternal kapsül korona radiata ile devam ederve superior longitudinal fasikülün alt›nda yer al›r. Superior longitudinal fasikül arkuat segment seviyesinde kald›r›l›r ise sagittal stratumile karfl›lafl›l›r. Sagittal stratum içinde optik radyasyon lifleri ve internal kapsülün posterioruna giden lifler yer al›r. C: Lentiküler vekaudat nukleuslar aras›ndaki gri madde internal kapsülün anterior baca¤›na göre daha koyu bir renktedir. Presantral ve postsantralbölgeden gelen lifler posterior baca¤› oluflturur. Retrolentiküler k›s›m posterior parietal ve oksipital korteksten beslenir ve sagital plandainternal kapsüle do¤ru yönelir. D: Daha yak›n görüntüleme. ‹nternal kapsülün anterior baca¤›, posteriorunda anterior komissür, internalkapsülün posteriorunda posterior bacak ve anterior kapsülün supero-medialinde genu izlenmektedir.

talamusun pulvinar› ve parieto-oksipital korteks aras›ndauzanan lifleri de içerir. Diseksiyonlar s›ras›nda,retrolentiküler k›sm›n liflerinin posterior parietal(prekuneus) ve oksipital (kuneus) kortekslerden yönlenipsagital planda internal kapsüle do¤ru geçti¤i belirlenir.Böyle bir oryantasyon bunlar›n inklüzyonlar›n›n


hemisferlerin arka bölümünde internal kapsüle efl olansagital stratumun komponenti oldu¤unu do¤rula-maktad›r. Sagital stratum iki lif tabakas› taraf›ndanoluflturulur; optik radyasyonlar taraf›ndan oluflturulaneksternal tabaka ve parieto-pontin ve oksipito-pontinlifler taraf›ndan oluflturulan internal tabaka. ‹nferior

13

fiekil 5: A: Unsinat fasikülün mediyal lifleri kald›r›ld›ktan sonraamyglada ön plana ç›kar. Ventral klaustrum amyglada ilesubstansia innominata aras›nda da¤›l›r. Anterior komissürün birk›s›m lifleri sagittal stratuma do¤ru ilerler. B: Bir di¤erdiseksiyonda inferior oksipital fasikül ve unsinat fasikülkald›r›ld›ktan sonra Meyer halkas› kalkarin kortekse kadar takipedilebilmektedir. Bir k›s›m Meyer halkas› lifleri sublentikuleralanda görülüyor. C: fiekil A daki diseksiyonun devam›nda, koronaradiata lifleri kald›r›lm›fl ve internal kapsülün kaudal k›sm›, Meyerhalkas›n›n ön k›sm› ile korunmufl durumdad›r. Meyer halkas›n›nposterior ve lateralinde amyglada bulunmaktad›r. Kaudat nukleusve stria terminalis bölgesine amygdala ve septal bölgedenyükselen lifler ulafl›r. Nukleus akkumbens substansiainnominatan›n medialinde, kaudat nukleusun alt›nda yer al›r. D:‹nternal kapsül, sagittal stratum, tapetum ve internal kapsülün

ependim tabakas› kald›r›ld›ktan sonra lateral ventrikül görülmektedir. Kaudat nukleus karaktersitik C flekli ile tan›nmaktad›r. Frontalboynuzun lateral k›sm›nda kaudat nukelusun bafl› bulunmaktad›r. E: Eksternal kapsül, putamen ve optik radyasyon net olarakizlenmektedir. Hippokampusun superomedialinde optik radyasyon bulunmaktad›r.

longitudinal fasikül, inferior oksipito-frontal fasikül veanterior komissürün posterior lifleri sagital stratumalateralde lokalizedir. ‹nferior oksipito-frontal fasikül veinferior longitudinal fasikül liflerinin kald›r›lmas› optikradyasyonun anterior liflerini oluflturan Meyer halkas› ilekarfl›lafl›lmas›n› sa¤lar. Meyer halkas›n› oluflturan lifgruplar› lateral genikulat nukleusdan ç›kar, anterioryönde 8-16 mm devam eder, ve posteriora do¤ru kalkarinkortekse do¤ru geçen optik radyasyonlar›n orta ve


posterior bölümlerine kat›lmak üzere bükülür. Meyerhalkas›n›n anterior s›n›r›, tüm vakalarda temporalboynuzun anterior s›n›r›na ulaflacak flekilde temporalkutbun 28-34 mm (ortalama, 31 mm) posteriorunda yeral›r. ‹nternal kapsülün, sagital stratumun ve koronaradiatan›n kaudat nukleus, talamus ve lateral ventrikülünlateral duvar›n› kaplayan tapetum (kallosal radyasyonlar)lifleri ile karfl›lafl›lmas›n› sa¤lar. Tapetum liflerinin vealt›ndaki ependimal tabakan›n kald›r›lmas› ile lateral

14

fiekil 6: A: Sol hemisferin mediyal yüzeyi. Korteks ve singulatgirusun k›sa lifleri paraterminal girustan singulat girusun istmusbölgesine kadar takip edilir. Burada mamillotalamik yolakmamiller cisim ile talamusun anterior nukleusu aras›nda yol al›r.B: Sol mediyal hemisferik yüzey incelendi¤inde forseps major’unkommisural lifleri singulumun frontal liflerini çarprazlayarakgeçti¤i yerde singulum daral›r. Bu seviyenin alt›nda singulumkalkarin sulkusun anterior k›sm›n›n inferior duda¤›n›n yan›ndangeçer. C: Superiordan lif disseksiyonu. Sol ve sa¤ singulum korpus

kallosum üzerinden seyreder. Korpus kallosum lifleri karfl› hemisfere cingulumun alt›ndan geçer. D: Medialden bak›flta orta hatt›nlateralinde mamillotalamik yolak anterior nukleusa uzanmakta ve bu yap›n›n superolateralinde forniks bulunmaktad›r. Mamillotalamikyola¤›n posteriorunda subtalamik nukleus ve subtalamik nukleusun inferiormedialinde red nukleus bulunmaktad›r.

ventrikül görülür. Kaudat nukleusun karakteristik C fleklivard›r. Kaudat bafl› frontal hornun lateralinde, cismilateral ventrikül cisminin ve atriumun lateral duvar›ndave kaudat kuyru¤u temporal hornun tavan›ndayerleflmifltir. Talamus kaudat nukleusun C fleklindekiinternal kenar›nda yer al›r. Talamusun anterior yar›s›lateral ventrikül cismi taban›nda, talamusun posteriorkutbu (pulvinar) atriumun anterior duvar›nda vetalamustan inferior do¤ru uzanan lateral genikulatnukleus ise lateral ventrikül temporal boynuzu tavan›n›nmedialinde yer al›r. Sonuç olarak, unsinat fasikülünliflerinin tamamiyle kald›r›lmas› ventral klaustrum vesubstansiya innominata ile yak›n iliflkide olanamigdalan›n tan›mlan›lmas›n› sa¤lar. Amigdala, temporalboynuz tavan›ndan kaudat nukleus medialine septalbölgeye do¤ru giderek ana amigdala eferent yola¤› olantemporal boynuz tavan›n›n anterosuperior bölümünüoluflturan stria terminalisi ve temporal boynuz anteriorduvar›n› oluflturur. Anterior komissürün lateraluzant›s›n›n rezeksiyonu amigdaladan anterior perforanmaddeyi geçerek septal k›sma, lateral hipotalamik alanave medial talamik nukleusa yönelen ansa pedunkularis(ventral amigdalofungal lifler) ile karfl›lafl›lmas›n› sa¤lar(fiekil 6-7).

Mediyalden Laterale Lif Diseksiyon Tekni¤i -Singulum ve Forniks Bölgesi: Korteksin, subkorteksin


ve singulat girusun k›sa liflerinin kald›r›lmas›ylasingulumu oluflturan korpus kallosumun uzerindeuzunlamas›na korpus kallosuma parallel seyreden birgrup lif görülür. Superior frontal girus, parasantral lobülve prekuneustan vertikal liflerin aç›¤a ç›kt›¤› vesingulumun içine kat›ld›¤› izlenmektedir. ‹nferiorparietal lobül liflerinin superior longitudinal fasikül içinönemli olmas› gibi prekuneusdan orijin alan vertikal liflersingulumun genifllemesi aç›s›ndan çok önemlidir.Diseksiyon s›ras›nda korpus kallosum genusu önündek›vr›lan ve subkallosal girusta (veya paraolfaktor alan›)ve paraterminal girusta sonlanan singulumu izlemek içinanteriora devam edilir. Singulum optik radyasyonun enanterior k›sm›na yak›n yönlenir ve kalkarin sulkusunanterior bölümünün inferior duda¤›n› kaplar.Parahippokampal girusun gri cevherinin kald›r›lmas›singulumun anterior parahippokampal bölgeye do¤rudevam etti¤ini, hippokampus komflulu¤undapresubikulum ve entorinal kortekste sonland›¤›n›gösterir. Singulum liflerinin tamamiyle diseksiyonuhipokampusun en eksternal kortikal tabakas›n›ngörülmesini sa¤lar. Fasioular girus ve devam›,subsplenial girus, subsplenial seviyede hippokampalkuyru¤un bir bölümünü oluflturur. Subsplenial girusspleniumu çevreler ve spleniumun üzerinde indusiumgriseum ile devam eder. ‹ndusium griseum korpus

15

fiekil 7: A: Lif disseksiyon tekni¤i ile sol mediobasal yüzeyin incelenmesi. Oksipitotemporal gri madde, lingual, parahippokampalgiruslar ve istmus’un gri maddesi kald›r›lm›flt›r. Singulum lifleri istmus ve parahippokampal gri madde içine do¤ru gider. Subsplenialgirus spleniumu sarar ve splenium üzerinden indusium griseum olarak devam eder. ‹ndusium grisum korpus kallosumun superioryüzeyinden hareket eder ve subkallosal bölgeye ulafl›r. Lateral longitudinal stria indusium griseum ile devam eder. B: Lateral hemisferlif diseksiyonunda korona radiata, lateralinde superior longitudinal fasikül, internal kapsül, internal kapsülün lateral ve inferiorundadorsal klaustrum bulunmaktad›r.

kallosumun superior yüzeyi boyunca ilerler ve subkalosalalana ulafl›r. Lateral longitudinal stria indusium griseumüzerinde seyreder ve fimbriay› terkederek rostral olarakfornikse kat›lmak üzere korpus kallosumun superioryüzeyine ulafl›p forniksin aberan lifleri olarakde¤erlendirilir. Ana efferent hippokampal yolak olanfornikse ulaflabilmek için lateral ventriküleri ortayakoyacak olan ardarda transvers ve horizontal kesileryap›l›r. Forniksin ilk bölümü olan fimbria, hippokampalformasyonun ventriküler yüzeyinin üzerinde temporalboynuzun taban›nda ortaya ç›kar ve forniks krusu olmaküzere posteriora geçer. Krus pulvinar›n posterior yüzeyiçevresine sar›l›r ve superomedialde korpus kallosumspleniumunun alt yüzeyine do¤ru ark yapar. Atrium velateral ventrikül gövdesi birleflim yerinde eflleflen kruralateral ventrikül gövdesi medial duvar›nda superomedials›n›r boyunca ileriye yönelen forniks gövdesinioluflturmak üzere devam eder. Gövde üçüncü ventrikülçat›s› ve her iki lateral ventrikül gövdesi taban› aras›ndahafif bir ark oluflturur. Forniks gövdesi foramenMonro‘nun lateral ventriküllere aç›l›fl›n›n anteriorkenar›nda iki kolomnaya ayr›l›r (fiekil 9). Talamusunsuperior yüzeyi iki beyaz cevher fasikülü ile çaprazlan›r;habenular k›s›mdan septohipotalamik k›sma uzanan striamedullaris talami ve forniks. Forniksin anteriorkolomnas›n›n ayr›nt›l› diseksiyonu postkommisuralk›sm›n mamiller cisme do¤ru ve prekommisural k›sm›n iseseptal bölgeye do¤ru çatallanmas›n› gösterir.Mammillotalamik traktus mamiller cismi talamusunanterior nukleusu ile ba¤lar (fiekil 6-7).

Korpus Kallosum Bölgesi: Singulumun kald›r›lmas›anteriorda genu ve rostrumdan posteriorda spleniumakorpus kallosumun izlenmesini sa¤lar. Diseksiyon transversyönde kallosal liflerin oryantasyonunu takip ederek yap›l›r.Her iki hemisferin presantral ve parietal bölgeleri aras›ndaba¤lant› kuran pekçok transvers kommisural lifler gözlenir.Korpus kallosum genu seviyesinde lifler anterior oblikyönlenirler ve prefrontal ve orbitofrontal bölgeler aras›ndaba¤lant› kuran forseps minoru olufltururlar. Spleniumseviyesinde lifler posterior oblik yönlenirler veparietooksipital ve kalkarin bölgeler aras›nda ba¤lant›kuran forseps majoru olufltururlar (fiekil 6).

Beyaz Cevher Yolaklar›n›n Nöroflirurjide Önemi:Nöroflirurjiyenler için beyaz cevher yolaklar›n›n anatomo-fonksiyonel ba¤lant›lar›n›n iyi bilinmesi cerrahi aç›dandaönem tafl›maktad›r. Her intraserebral lezyon bir yerekadar beyin beyaz cevher yap›lar›n› etkiler ve yap›laninme çal›flmalar› beyaz cevher lezyonlar›n›n kortikal


hasarlardan daha ciddi ve daha kal›c› nörolojik hasaroluflturdu¤unu göstermektedir. Gliomlar kortikal vesubkortikal yap›lar› içerdi¤i ve böylece lif ba¤lant›lar›n›nyerleflimlerini de¤ifltirebilece¤i için, ay›ca gliomlar›ndifüzyonu beyaz cevher yolaklar› boyunca gerçekleflti¤iiçin lif diseksiyon tekni¤i ile ortaya konan ve iyianlafl›lan beyaz cevher anatomisi serebral gliomlar›ncerrahi tedavisi için büyük kolayl›k sa¤layabilir. Moderngliom cerrahisinde cerrahi rezeksiyonun s›n›rlar› flimdianatomo-kortikal beyaz cevher yolaklar› aç›s›ndanincelenebilmekte ve hemen herbir yolak preoperativeolarak nöroradyolojik tetkikler ile tan›mlanabilmektedir.Ayr›ca bu tekniklerin, intraoperatif haritalama teknikleriile kombinasyonu cerrahi s›ras›nda fonksiyonel alanlar›nkorunmas›n› beynin bu bölgeleri aras›nda direkt ba¤lant›bilgilerine eriflimi sa¤layarak gelifltirir.

Sonuç olarak, yolaklar›n sadece lokalizasyonununde¤il, beyaz cevher liflerinin üç boyutlu oryantasyo-nunun ve fonksiyonunun bilinmesi güvenli bir cerrahiiçin önem kazanmaktad›r. Örne¤in, fasikül liflerininoryantasyonlar›na paralel kesilmesi perpendikülerinsizyona oranla daha az hasara yol açabilir. Bu tipcerrahi modifikasyonlar›n faydas› üçüncü ventriküllezyonlar›na yaklafl›mda longitudinal kallosotomidenziyade transvers uygulama sonras› gösterilen daha iyinöropsikolojik sonuçlar ile ortaya konmufltur. Bu strateji,spesifik anatomik bölgelerde faydal› olabilmesinera¤men, farkl› bölgelerde farkl› oryantasyon gösterenbeyaz cevher yolaklar›n›n birbirleri içinde yak›n seyrinedeni ile her bölgede uygulanamamaktad›r.

Kaynaklar1. Yasargil MG: Microneurosurgery: CNS Tumors: Surgical Anatomy,

Neuropathology,Neuroradiology, Neurophysiology, ClinicalConsiderations, Operability, Treatment Options. Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 1994, vol 4A.

2. Nieuwenhuys R, Voogd J, van Huijzen C: The Human CentralNervous System. Berlin, Springler-Verlag, 1988, ed 3.

3. Standring S, Crossman AR, Turlough FitzGerald MJ, Collins P:Neuroanatomy, in Standring S (ed): Gray’s Anatomy: TheAnatomical Basis of Clinical Practice. New York, Elsevier ChurchillLivingstone, 2005, ed 39, pp 227–431

4. Türe U, Yas¸argil MG, Friedman AH, Al-Mefty O: Fiber dissectiontechnique: Lateral aspect of the brain. Neurosurgery 47:417–427,2000.

5. Tanriover N, Rhoton AL Jr, Kawashima M, Ulm A, Yasuda A:Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure. JNeurosurg 100:891–922, 2004.

6. Carpenter MB, Sutin J: Human Neuroanatomy. Baltimore, Williams& Wilkins, 1983, ed 8, pp. 35–45, 552–564, 586, 612–642.


16

8. Standring S, Crossman AR, Turlough FitzGerald MJ, Collins P:Neuroanatomy, in Standring S (ed): Gray’s Anatomy: TheAnatomical Basis of Clinical Practice. New York, Elsevier ChurchillLivingstone, 2005, ed 39, pp 227–431.

9. Brand S: A serial section Golgi analysis of the primate claustrum.Anat Embryol (Berl) 162:475–488, 1981.

10. Fernandez-Miranda JC, Rhoton AL Jr, Kakizawa Y, Choi C, Alvarez-Linera J:The claustrum and its projection system in the humanbrain: A microsurgical and tractographic anatomical study. JNeurosurg

11. Filimonoff IN: The claustrum, its origin and development. JHirnforsch 8:503–528, 1966.

12. Morys J, Narkiewicz O, Wisniewski HM: Neuronal loss in the humanclaustrum following ulegyria. Brain Res 616:176–180, 1993.

13. Rae AS: The connections of the claustrum. Confin Neurol14:211–219, 1954.

14. Rae AS: The form and structure of the human claustrum. J CompNeurol 100:15–39, 1954.

15. Standring S, Crossman AR, Turlough FitzGerald MJ, Collins P:Neuroanatomy, in Standring S (ed): Gray’s Anatomy: TheAnatomical Basis of Clinical Practice. New York, Elsevier ChurchillLivingstone, 2005, ed 39, pp 227–431

16. Brand S: A serial section Golgi analysis of the primate claustrum.Anat Embryol (Berl) 162:475–488, 1981.

17. Türe U, Yas¸argil MG, Friedman AH, Al-Mefty O: Fiber dissectiontechnique: Lateral aspect of the brain. Neurosurgery 47:417–427,2000.

18. Catani M, Howard RJ, Pajevic S, Jones DK: Virtual in vivointeractive dissection of white matter fasciculi in the human brain.Neuroimage 17:77–94, 2002.

19. Catani M, Jones DK, Donato R, Ffytche DH: Occipito-temporalconnections in the human brain. Brain 126:2093–2107, 2003.


21. Rhoton AL Jr: The cerebrum. Neurosurgery 51 [Suppl]:S1–S51,2002.

22. Standring S, Crossman AR, Turlough FitzGerald MJ, Collins P:

23. Neuroanatomy, in Standring S (ed): Gray’s Anatomy: The


Anatomical Basis of Clinical Practice. New York, Elsevier ChurchillLivingstone, 2005, ed 39, pp 227–431.

24. Young P, Young P: Basic Clinical Neuroanatomy. Philadelphia,Williams & Wilkins, ed 1, 1997.

25. Schmahmann JD, Pandya DN: Fiber Pathways of the Brain. NewYork, Oxford University Press, 2006.

26. Klinger J, Gloor P: The connections of the amygdala and of theanterior temporal cortex in the human brain. J Comp Neurol115:333–369, 1960.

27. Duvernoy HM: The Human Hippocampus. New York, Springer-Verlag, 2005, p 44.

28. Duffau H: New concepts in surgery of WHO grade II gliomas:Functional brain mapping, connectionism and plasticity—areview. J Neurooncol 79:77–115, 2006

29. Yas¸argil MG: Microneurosurgery: CNS Tumors: Surgical Anatomy,Neuropathology, Neuroradiology, Neurophysiology, ClinicalConsiderations, Operability, Treatment Options. Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 1994, vol 4A.

30. Yas¸argil MG, Türe U, Yas¸argil DC: Impact of temporal lobe surgery.J Neurosurg 101:725–738, 2004.

31. Berger M: Fiber dissection technique: Lateral aspect of the brain.Neurosurgery 47:417–427, 2000 (comment).

32. Burger PC, Heinz ER, Shibata T, Kleihues P: Topographic anatomyand CT correlations in the untreated glioblastoma multiforme. JNeurosurg 68:698– 704, 1988.

33. Druga R: Cortico-claustral connections. II. Connections from theparietal, temporal, and occipital cortex to the claustrum. FoliaMorphol (Praha) 16:142–149, 1968.

34. Henry RG, Berman JI, Nagarajan SS, Mukherjee P, Berger MS:Subcortical pathways serving cortical languages sites: Initialexperience with diffusion tensor imaging fiber tracking combinedwith intraoperative language mapping. Neuroimage 21:616–622,2004.

35. Mazza M, Di Rienzo A, Costagliola C, Roncone R, Casacchia M, RicciA, Galzio RJ: The interhemispheric transcallosal-transversalapproach to the lesions of the anterior and middle third ventricle:Surgical validity and neuropsychological evaluation of theoutcome. Brain Cogn 55:525–534, 2004.

17

Yaklafl›k 8 y›l önce Cerrahpafla T›p Fakültesi,Nöroflirürji Anabilim Dal›’nda asistan oldu¤um s›rada,Prof. Dr. Emin Özyurt’un tavsiyesi üzerine kadavralardabeyin damarlar›n› madde enjeksiyonu ile doldurmay›denemeye bafllad›m. Çok çeflitli maddeler denememera¤men, tatmin edici sonucu sadece silikon ile eldeedebildim. Kulland›¤›m maddenin en önemli özelli¤i,yurtd›fl›ndan siparifl edilmifl olmas› de¤il, silikonu farkl›amaçlarla yurtiçinde kullanan bir tasar›m flirketininmühendis sahibi ile bizzat oranlar›n› deneyerekkendimizce ideal kar›fl›m› elde etmifl olmam›zd›r.Sonuçta, kulland›¤›m›z madde ve yöntemi ana hatlar› ileafla¤›da özetlemekteyim.

Silikon enjeksiyonunun baflar›s› kadavraya ba¤l›faktörler ve enjekte edilen maddenin ak›flkanl›¤› iledo¤rudan iliflkilidir. Kullan›lacak kadavran›n, postmortemerken saatlerde damar yata¤›n›n p›ht›dan temizlenmiflolmas›, damar t›kan›kl›¤›n›n daha nadir görülmesi sebebiile kadavran›n genç olmas› gibi faktörler kadavraya ba¤l›faktörlerdir (1,2). Di¤er yandan enjeksiyon materyaligenellikle ak›flkan silikon, renklendirici, yumuflat›c›(ak›flkanlaflt›r›c›) ve sertlefltiriciden oluflmaktad›r.Özellikle yumuflat›c› ve sertlefltirici bizim tecrübelerimizegöre çok önemli faktörlerdir. Yumuflat›c›, enjeksiyonöncesi silikonun viskozitesini artt›rarak enjeksiyonuoldukça kolaylaflt›rmaktad›r. Sertlefltirici ise silikonudondurarak nihayi kat› haline getirdi¤inden, otopsikadavralar›nda çal›flmak gerekirse, 24-48 saat gibi uzunsüreler yerine, 1 saat gibi k›sa sürede donmas›n›


sa¤layarak otopsi süresine engel olmamaktad›r. Kendienjeksiyon yöntemimiz ile, postmortem dönemde k›sasüre içinde Adli T›p Kurumuna ulaflm›fl kadavralardaenjeksiyon yapma flans› bulduk ve bu flekilde yumuflat›c›ile viskozitesi artt›r›l›p, sertlefltiricisi ile 1 saat gibisürede kat›laflmay› sa¤layan madde dizayn ederek otopsisüresine engel olmadan diseksiyon için uygunenjeksiyonu uygulamay› baflard›k. Ayn› flekilde, anatomidepartmanlar›nda bulunan kadavralarda yine ayn›yöntemle iyi sonuçlar ald›k. Tekni¤imiz k›saca kadavradiseksiyon haz›rl›¤›, kar›fl›m› haz›rlayarak enjeksiyonyapma, ve beynin ç›kar›lmas› aflamalar›n› içermektedir.

Kadavra diseksiyonu aflamas›nda rutin olarak, her ikikarotid arter, jugüler venler ve vertebral arterler ortayakonup, her biri kanüle edilir. Karotid arterler ve jugülervenler boyun ön yüzünde, sternokleidomastoid adeleninmedial s›n›r›ndan insizyon yaparak, bu kas›n alt›ndaortaya konur. Vertebral arterlerin ortaya konmas› için enuygun bölge, sa¤ vertebral arterin subklavian arterdenç›k›fl yeri ile sol vertebral arterin aortadan ç›k›flyerleridir. Bunun için toraks› aç›p, klavikulalar› iki tarafl›manibriumdan ay›r›p laterallere retrakte etmek yeterliolacakt›r. Vertebral arterlerin ç›k›fl›n›, aorta ya dasubklavian arterin kendisine kesi yaparak bizzat damariçinden kanüle etmek çok daha kolayd›r. Damarlar›nkanülasyonuna uygun olan boyda aspirasyon sondalar›n›damar içerisine yerlefltirmek ve sonra damar etraf›n› kal›nserbest ipekle bo¤arak dü¤ümlemek yeterlidir. Kullan›lanaspirasyon sondalar›n›n girifl ucu, gavaj enjektörününgirebilece¤i flekilde olanlardan seçilmelidir. Aspirasyon

18

NÖRÖfi‹RÜRJ‹ E⁄‹T‹M‹NDE KADAVRAD‹SEKS‹YONLARI ‹Ç‹N

S‹L‹KON ENJEKS‹YONU - YEN‹ TEKN‹K veTECRÜBELER‹M‹Z

Ahmet Hilmi Kaya1, Bülent Sam2

1 Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi, Nöroflirürji Anabilim Dal›, 2 ‹stanbul Adli T›p Kurumu

sondalar›n›n kesilerek bir miktar k›salt›ld›ktan sonratak›lmas›, silikon enjeksiyonu aflamas›nda ölü enjeksiyontrasesini engeller. Haz›rl›k aflamas›nda en son,kanüllerden bol ›l›k su enjeksiyonu hem p›ht› temizli¤inisa¤lar, hem de Willis Poligonu’nun aç›k olup olmad›¤›konusunda size fikir verir. Tek bir damardan enjekteedilen suyun, di¤erlerinden rahatl›kla gelmesi,enjeksiyonun iyi olaca¤›n› müjdeler. E¤er taze kadavrakullan›r ise, bu aflamada %10’luk formaldehid solusyonuile bolca irigasyon beynin sertleflmesini sa¤layacak ve sizbeyni ç›kar›rken korteksin da¤›lmas›n› engelleyecektir.E¤er anatomi laboratuarlar›nda bulunan damar yata¤› iyitemizlenmemifl ve yafll› kadavrada enjeksiyonyap›lacaksa, karotis arter t›kan›kl›¤› ihtimali yüksektir.Endarterektomi yapar gibi bulbusu temizleyip, dikifllekapatmak, çok daha iyi sonuçlar vermektedir.

Yukar›da bahsetti¤imiz 4 farkl› kar›fl›m bize tasar›mfirmas› taraf›ndan sa¤lanmaktad›r (TGC Dizayn,‹stanbul). Prof. Dr. U¤ur Türe’nin tavsiyeleri ileoluflturdu¤umuz en son kar›fl›m›, kendi tekni¤imizlebirlikte, daha önceden ayr›nt›l› flekilde tariflemifltik (3).Silikon, boya, sertlefltirici ve yumuflat›c›, istenilendonma süresi ve ak›flkanl›k do¤rultusunda dizayn edenkiflinin verdi¤i oranlarda spatula yard›m› ilekar›flt›r›ld›ktan sonra, 50 cc lik gavaj enjektörüne 30 cckadar doldurulur. Enjeksiyon en az iki kifli ileyap›lmal›d›r. Çünkü, silikonun viskozitesi, hiçbir zamanbir kiflinin manuel olarak rahatl›kla enjekte edebilece¤i


kadar düflük olamamaktad›r. Bir kifli, enjektör ile kanülba¤lant›s›n› tutarken, di¤er kifli tüm gücü ile enjekteeder. Genellikle manuel enjeksiyon ileri derecede eforgerektirir. Biz bu aflamada, Prof.Dr.Bülent Canbaztaraf›ndan tavsiye edilen ve enjeksiyon aflamas›n› ciddiflekilde kolaylaflt›ran silikon tabancas›n› kullanmaltay›z.Gavaj enjektörü, nalburlarda sat›lan silikon tabancas›naoturtuldu¤unda bile enjeksiyon zorludur, fakat silikontabancas› sabit bir güçle sab›rla s›k›ld›¤›nda, silikonunfleffaf aspirasyon kanülünden sabit bir h›zla ak›p gidiflinigözlemleyebilirsiniz. Burada tabancay› abart›l› ve h›zl›s›kmamak gerekir, çünkü bu durumda ya aspirasyonsondas› damardan ç›kmakta, ya da beyin içinde damary›rt›lmakta ve silikon kaça¤› oluflmaktad›r. Genelliklearteryel enjeksiyon için 100 cc, venöz enjeksiyon için200 cc yeterli olmaktad›r. Enjeksiyonun hangi aflamadab›rak›laca¤›n› belirlemek için yöntemimiz k›saca, karotidarterin birinden verdi¤imiz silikon di¤er karotisinkanülüne geldi¤i anda enjekte etti¤imiz damar›klempleyip, di¤er karotise enjeksiyona bafllamakt›r. Buaflamada di¤er karotis enjeksiyonu da bir miktar yap›l›pklemplenir. E¤er ikinci karotis’in enjeksiyonu esnas›nda,vertebral arterin birinden silikon gelirse, o vertebral arterde klemplenip, karfl› vertebral arterden bir miktarenjeksiyon yap›l›r ve sonuçda o vertebral arter deklemplenir. Tekrar belirtmek gerekir ki, enjeksiyon zorluoldu¤undan, bu zorlu¤a karfl› sab›rl› ve nazik dirençgösterilmelidir. Bu tutum hem ana damarda y›rt›¤› ve

19

a. Silikon tabancas› ve gavaj enjektörü, b. Taze kadavra enjeksiyonu sonras›nda interhemisferik fissürde anterior serebral arter ve seyri,c. Transvers ve sigmoid sinüsler, d. Anatomi departman›nda 12 y›ll›k kadavra enjeksiyonu sonras› baziler arter ve trasesi, e. Taze kadavraenjeksiyonu sonras› ekarte edilen alanda lentikülostriat arterler, f. Taze kadavrada baziler arter ve trasesi

kaça¤› önler, hem de perforan damarlar›n daha sa¤l›kl›dolmas›n› sa¤lar. Bu sab›rl› tutum, venöz enjeksiyondadaha önemlidir, çünkü venöz yap›n›n hasar› çok dahakolay, yata¤›n tam dolumu ise çok daha yavaflolmaktad›r.

Beynin ç›kar›lmas› aflamas›, otopsi yap›lan kadavraenjeksiyonlar› sonras› gerekir. Bu durumda, mümkünoldu¤unca medulla foramen magnuma yak›n kesi ilebeyin ç›kar›lmal›d›r ki, her iki vertebral arter intrakranialk›sm› görülebilsin. Asl›nda ideal olan, bütün kafa ya datam kadavraya sahip olmakt›r. Bu imkan var ise, beyni


ç›karmadan çal›flmak daha uygundur, çünkü kafa taban›n›gerçek hali ile çal›flma imkan› vermektedir.

Kaynaklar1. Sanan A, Abdel Aziz KM, Janjua RM, van Loveren HR, Keller JT.

Colored silicone injection for use in neurosurgical dissections:anatomic technical note. Neurosurgery. 1999;45:1267-74.

2. De Oliveira E, Wen HT. Colored silicone injection for use inneurosurgical dissections: anatomic technical note. Neurosurgery.1999;45:1274 (comment).

3. Kaya AH, Sam B, Celik F, Türe U. A quick-solidifying, colouredsilicone mixture for injecting into brains for autopsy: technicalreport. Neurosurg Rev. 2006;29:322-6.

20

Kranyoorbitozigomatik yaklafl›m klasik pterionalkraniotomiyi geniflletme esas›na dayanmaktad›r. Bugiriflim beyin retraksiyonu olmadan veya en az beyinretraksiyonu ile orbita apeksine, kavernöz sinüse,paraklinoid, parasellar bölgeye, orta-ön fossaya vebaziler tepeye daha genifl bir görüfl aç›s› ile ulaflmay›sa¤lar (Resim 1,2,3,4). Bu yaklafl›mda üst ve yan orbitaduvarlar› ile birlikte zigoma ve orbita tavan›kald›r›lmaktad›r. Bu yap›lar›n ç›kar›lmas› ile birlikte ön-orta fossaya en az beyin retraksiyonu ile ulafl›l›r. Buçal›flmada 2 parça kranyo-orbitozigomatik kranyotomikadavralar üzerinde basamak basamak yap›lm›fl ve iliflkilinöroanatomik yap›lar ortaya konmufltur.

Cerrahi Teknik ve ‹liflkili Nöroanatomik Yap›lar:Bafl 30-60 derece çevrilerek malar eminens üst seviyedeolacak flekilde ekstansiyona al›n›r (Resim 5). Tragusun 5-


10 mm önünde, zigoman›n 5 mm alt›nda insizyon yap›l›r.‹nsizyonun alt s›n›r› fasial sinirin hasarlanmas›n›önlemek için bu seviyenin alt›na indirilmemelidir. Fasialsinirin temoral dal› daima zigoman›n alt›nda olacakflekilde parotidomasseterik fasyay› deldikten sonraterminal dallar› olan ön (anterior), orta (middle) ve arka(posterior) dallar›na ayr›l›r. Ön ramus korrugatorsupersili ve orbikülaris okuli adelelerini innerve ederkenorta (middle) dal yani frontal dal frontal adeleyi innerveeder. Arka yani posterior dal ise ön, arka, superioraurikuler ve tragus adelelerini innerve eder ve insanlardabir önemi yoktur (Resim 6). Fasial sinirin temporaldallar›n›n ön ve orta dallar› subgaleal masafede lateralkantustan tragusa uzanan hatt›n 1,1cm alt›nda vezigoman›n alt›nda yer al›r. Temporal adelenin ön?bölümünde 3 farkl› ya¤ tabakas› mevcuttur. ‹lk tabaka

21

KRANYO-ORB‹TOZ‹GOMAT‹K YAKLAfiIM

Doç. Dr. Emel Avc›Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroflirurji Anabilim Dal›

Resim 1-2: Kadavra üzerinde aksial ve oblik kesitlerde kranyo-orbitozigomatik yaklafl›m ile ön ve orta fossaya daha genifl aç› ileulafl›lmas› gösterilmektedir. II: Optik Sinir, ICA: ‹nternal karotid arter, PCA: Posterior serebral arter, MCA: Orta serebral arter, ACA:Anterior serebral arter, III: Okulomotor sinir, IV: Troklear sinir, V3: Mandibuler sinir, V2: Maksiller sinir, V1: Oftalmik sinir

galean›n alt›ndaki subgaleal ya¤ tabakas›d›r, ikincitabaka süperfisial temporal fasyan›n duplikasyonuaras›nda olup 3. tabaka ise bu fasyan›n alt›ndaki ya¤dokusudur. Fasial sinirin frontal dallar› subgalealmesafede süperfisyal ya¤ tabakas› ile ayn› plandabulunur (Resim 7-8). Buna karfl›n Ammirati ve arkadafllar›%30 olguda frontal sinirin dallar›n›n interfasyalmesafede seyredip ard›ndan frontal adeleye gittiklerinigöstermifllerdir.


Cilt insizyonu yukar›ya do¤ru uzat›larak karfl› tarafageçilir, hafifçe öne do¤ru dönülür ve karfl› pupiligösterecek flekilde saç çizgisinde sonland›r›l›r. Ciltinsizyonu öne devrilerek temporal fasya ve frontalperiosteum ortaya konur, Fasial sinirin frontal dal›subgaleal doku alt›nda ya¤dokusu içinde yer al›r. Bu dal›korumak için subgaleal disseksiyon orbita yan kenar›n›n2,5-3 cm arkas›nda sonland›r›l›r (Resim 9). Ard›ndansuperior temporal hat boyunca dar bir miyofasyal bantb›rak›lacak flekilde subfasyal disseksiyona bafllan›r(Resim10-11). Derin temporal fasya subperiostal olarak

22

Resim 3: ICA: ‹nternal karotid arter kavernöz segment, II: OptikSinir, III: Okulomotor sinir, IV: Troklear sinir, V3: Mandibulersinir, V2: Maksiller sinir, V1: Oftalmik sinir, *: Trigeminal sinirmotor dal, mma: Middle meningeal arter, VI: Abdusens siniri.

Resim 4: II: Optik Sinir, III: Okulomotor sinir, IV: Troklear sinir,V3: Mandibuler sinir, V2: Maksiller sinir, V1: Oftalmik sinir, *:Trigeminal sinir motor dal, mma: Middle meningeal arter, VI:Abdusens siniri, ICA: ‹nternal karotid arter, Gspn: Greatersüperfisyal petrozal sinir, pika: Petroz internal karotid arter,akp: Anterior klinoid proçes.

Resim 5: Kadavra üzerinde kranyo-orbitozigomatik yaklafl›mdacilt insizyonu ve bafl›n pozisyonu görülmektedir.

Resim 6: Sa¤ tarafta fasial sinir ve dallar› disseke edilmifl. Fasialsinirin temporal dallar›ndan biri olan frontal sinir ortayakonmufltur. Fasial sinirin frontal dal› ilk ya¤ tabakas› üzerinde(subgaleal mesafede) seyretmektedir.


superior orbital rim, zigomatik proçes, zigomatikofasialforamenin alt›nda olacak flekilde malar eminens vezigomatik ark ortaya konur (Resim 12). Temporal adelecilt insizyonu boyunca kesilir ve subperiostal olaraks›yr›l›r. Cilt insizyonu oltalar ile çekilir ve periorbitaorbita rimlerinin üst ve yan yüzeylerinden s›yr›l›r. Ek ortahat uzan›ma ihtiyaç olunan olgularda supraorbital sinirsupraorbital foramenden-ç›k›nt›dan tur veya keskiyard›m› ile serbestlefltirilir. Ard›ndan tur ile zigoma rotuseviyesine ve keyhole noktas›na kraniotomi için delikleraç›l›p frontotemporal kranyotomi yap›l›r (Resim 13,14).

23

Resim 7: Kadavra üzerinde temporal adele üzerindeki farkl›katmanlardaki ya¤ dokular› ortaya konmufltur. ‹kinci ya¤tabakas› süperfisyal temporal fasyan›n duplikasyonu aras›ndabulunur.

Resim 8: 3. ya¤ tabakas› ise bu fasyan›n alt›nda yer al›r.

Resim 9: Subgaleal disseksiyon orbita köflesinin 2,5-3cmarkas›nda olacak flekilde sonland›r›lmal›d›r.

Resim 10: Kranyo-orbitozigomatik yaklafl›mda temporal adeleüzerindeki fasyal tabakalar görülmekte olup ayn› zamandafrontal periosteum ortaya konmufltur.

Resim 11: Temporal adele üzerindeki fasya frontal sinirindallar›na zarar vermeyecek flekilde subfasyal olarak dissekeedilmifl.

Kraniotominin büyüklü¤ü ve uzan›m› lezyonunlokalizasyonuna göre belirlenir. Ard›ndan duray› asmakiçin kraniotomi kenarlar›na delikler aç›l›r ve dura as›l›r.Sfenoid kanat frontotemporal dural katlant›ya kadarturlanarak düzlefltirilir (Resim 15,16). Turun testere ucuile orbital ve zigomatik osteotomiler tamamlan›r.Orbitozigomatik osteotomi için 6 adet kemik kesisiyap›lmas› gerekir (Resim 18,19). Birinci kesi zigomarotunun üzerine yap›l›r ve bu kesi esnas›nda temporo-mandibular eklemin hasar görmemesine özengösterilmelidir (Resim 18). ‹kinci ve üçüncü kesi malareminens üzerine zigomay› ay›rmak için yap›l›r. ‹kincikeside zigomatik kemi¤in alt lateral bölümü orbita yan


Resim 12: Frontal periosteum ve temporal fasyan›ndisseksiyonundan sonra malar eminens, zigoma ve orbita köflesiortaya konmufltur.

Resim 13: Frontotemporal kranyotomide delik yerleri vekranyotominin s›n›rlar› gösterilmektedir.

Resim 14: ‹ki parça kranyo-orbitozigomatik yaklafl›mdaki ilk flebolan frontotemporal kemi¤in ç›kar›lmas›ndan sonraki spesmenizlenmektedir.

Resim 15-16: Dura kenarlar› orbita tavan›ndan ve lateralyüzeyinden s›yr›ld›ktan sonra sfenoid kanat turlanmas›gösterilmektedir.


duvar›na do¤ru kesilir (Resim18), üçüncü kesiintraorbital olarak inferior orbital fissürden bafllar veikinci kesi ile birleflir (Resim 19). Dura orbita tavan›ndanve ve temporal fossan›n ön duvar›ndan s›yr›larakorbitan›n üst ve yan duvarlar› ortaya konur (Resim20,21,22,23). Dördüncü kesi üst orbita çat›s›ndan veduvar›ndan yukar›dan afla¤›ya do¤ru yap›l›r. Bu kesisupraorbital foramenin 1-2 mm yan›ndan yap›l›r, ortahatta uzanan lezyonlar için supraorbital sinir, foramen-çentikten serbestlefltirildikten sonra forameninmedialine geçilir. Bu kesi 2,5-3 cm afla¤›ya uzanacakflekilde orbita çat›s›na paralel olarak yap›l›r (Resim24,25,26). Beflinci kesi inferior orbital fissürden bafllay›pkeyhole uzan›r (Resim 27,28), alt›nc› kesi ise superiororbital fissürün yan›ndan geçecek flekilde dördüncü kesiile birlefltirilir (Resim 29). Ard›ndan periorbital dokularorbitozigomatik kemik flebden ayr›larak serbestlefltirilirve kranyotomi tamamlanm›fl olur (Resim 30,31,32).

25

Resim 17-18-19: Orbitozigomatik osteotomide kemik kesiyerleri gösterilmektedir.

17

18

19

20

21


Resim 20-21-22-23: 20: ‹lk kesi zigoma rotu üzeinden yap›l›r,21,22,23: ‹kinci ve üçüncü kesi zigomay› malar eminensüzerinden ay›r›r.

22

23

24

25

26

Resim 24-25-26: Dördüncü kesi orbita çat›s›na paralel olacakflekilde yukar›dan afla¤›ya do¤ru yaklafl›k 2,5-3 cm inilerekyap›l›r.

27


Okunmas› Önerilen Kaynaklar: 1. Al-Mefty O, Anand VK. Zygomatic approach to skull-base lesions. J

Neurosurg. 1990;73(5): 668-73.

2. Ammirati M, Spallone A, Ma J, Cheatham M, Becker D. Ananatomicosurgical study of the temporal branch of the facialnerve..Neurosurgery. 1993;33(6):1038-43.

3. Honeybul S, Neil-Dwyer G, Lees PD, Evans BT, Lang DA. Theorbitozygomatic infratemporal fossa approach: a quantitativeanatomical study. Acta Neurochir (Wien). 1996;138(3):255-64.

4. Seçkin H, Avci E, Uluç K, Niemann D, Baflkaya MK. The work horseof skull base surgery: orbitozygomatic approach. Technique,modifications, and applications. Neurosurg Focus. 2008;25(6):

5. Tanr›över N, Ulm AJ, Rhoton AL Jr, Kawashima M, Yoshioka N,Lewis SB. One-piece versus two-piece orbitozygomatic craniotomy:quantitative and qualitative considerations. Neurosurgery.2006;58(4 Suppl 2),229-237.

6. Zabramski JM, Kirifl T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF.Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg.1998;89(2):336-41.

27

28

Resim 27-28: Beflinci kesi inferior orbital fissürden keyholenoktas›na uzanacak flekilde yap›l›r. 27: ‹nferior orbital fissürdissektör ile gösterilmektedir, 28: ‹nferior orbital fissürdenuzanan kemik kesi iflaretlenmifltir.

29

Resim 29: Orbita çat›s›ndan 2,5-3 cm afla¤›ya indirilen 4. kesiile inferior orbital fissürden bafllay›p keyhole noktas›na gelen 5.çizginin son kemik kesisi olan 6. kesi ile birlefltirilmesigörülmektedir.

30

31

32

Resim 30-31-31-32: ‹ki parça halindeki kranyo-orbitozigomatikkemik flebler görülmektedir. 31-32: Kranyotomiden sonraepidural mesafedeki panoromik görünüm izlenmektedir.

Kranioservikal bileflke, tan›m olarak oksipital kemik,atlas ve aksisi ve bunlar›n ligamanlar›n› kapsar. Bu bölgebafl a¤›rl›¤›n› tafl›y›p subaksiyal servikal omurlara iletiriken, ayn› zamanda oldukça hareketlidir. Asl›ndabölgenin önemini anlamak için gerçekte bafl ile vücutaras›ndaki geçifl bölgesi oldu¤unu hat›rlamak yeterliolacakt›r.

Kranioservikal Bileflkenin Kemik Yap›lar›:

Oksipital Kemik (Os Oksipitale): Kafa iskeletinin arkaalt k›sm›n› oluflturan bu kemik, pars basilaris, parslateralis (2) ve squama occipitalis olmak üzere 4bölümden oluflur. Foramen magnumu çevreleyen bu dörtparça yeni-do¤anlarda ayr› kemikler halindedirler vek›k›rdak dokusu ile birbirlerine ba¤l›d›rlar. Bu k›k›rdaklar2 yafl›nda kemikleflmeye bafllay›p, 6 yafl›nda tamamenkemikleflerek tek parça kemik halini al›rlar.

Pars basilaris, foramen magnumum ince önkenar›ndan bafllar ve öne do¤ru kal›nlaflarak sfenoidkemi¤in pars basillarisi ile birleflip syncondrosissphenooccipitalisi oluflturur. Oksipital ve sfenoidalkemikler beraberce klivusu olufltururlar. Syncondrosissphenooccipitalis 20–25 yafllar›nda kemikleflir. Parsbasilarisin ortalar›nda bulunan ç›k›nt› tuberculumpharengeum olarak isimlendirilir ve farinks’in fibrözk›sm› olan raphe pharingis, farinksin üst konstriktörkaslar› ile birlikte bu bölgeye yap›fl›r. Tuberculumpharengeuma yap›flan bir baflka kas ise 3,4,5 ve 6.servikal vertebralar›n transvers ç›k›nt›lar›n›n anteriortüberküllerinden yukar› do¤ru uzanan longus kapitiskas›d›r. Yine bu bölgede, tuberculum pharengeum’unhemen alt›nda foramen magnumun ön kenar›na yap›flanve atlas’›n lateral kitlelerinden ve transvers ç›k›nt›s›ndanöne ve mediyale do¤ru uzanan rectus capitis anteriorkas› yer almaktad›r. Foramen magnumun hemen önüneayr›ca önde rektus kapitis anterior kas› ile arkada alarligaman aras›nda yer alan atlanto-oksipital membran


yap›fl›r. Foramen magnum ön kenar›na yap›flan di¤er biranatomik yap› ise rudimenter intervertebral fibrokartilajile iliflkili olan apikal ligamand›r.

Oksipital kemi¤in pars lateralis k›sm›, foramenmagnumun iki yan›nda yer al›r ve alt yüzlerinde oksipitalkondiller bulunur. Kondillerin ön uçlar› birbirine dahayak›n arka uçlar› ise foramen magnumun orta hizalar›ndabulunur. Kondillerin arka taraflar›nda fossa kondilarisbulunurken, taban k›s›mlar›nda hipoglossal kanallar yeral›r. Bu kanaldan hipoglossal sinir ve asendan farengialarter’in bir dal› geçer. Kondillerin arka yar›s›nda d›fltaraf›nda, jugular foramenin arka k›sm›n› oluflturan verektus kapitis lateralis’in yap›flt›¤› yer olan jugular ç›k›nt›bulunur. Pars lateralisler 20–25 yafllar›nda kemikleflmesitamamlanan bir k›k›rdak arac›l›¤› ile os temporalenin altyüzüne ba¤lan›rlar.

Squama occipitalis, oksipital kemi¤in en büyükbölümüdür. En belirgin özelli¤i protuberentia occipitalisexternad›r. Parietal kemik ile birleflerek suturalambdoidea’y›, ve ayr›ca sutura occipitomstoidea’y›oluflturur. D›fl yüzünün ortalar›nda yer alan linea nuchalissuperior çizgileri trapezius ve sternocleidomastoideuskaslar›n›n yap›flma yerleridir. Squama occipitalis’in içyüzünü haç flekilli eminentia cruriformis dörde ay›r›r. Üstbölümlere oksipital lob alt bölümlere ise serebellumoturur. Bu dört çukurun ortas›ndaki ç›k›nt›yaprotuberentia occipitalis interna denilir. Buradanafla¤›ya do¤ru uzanan kenara krista occipitalis internaad› verilir. Membrana atlanto-occipitalis posteriorsquama oksipitalislerin en alt k›s›mlar›na yani foramenmagnumun posterior s›n›r›na yap›flm›flt›r.

Oksipital kemi¤in tarif edilen dört parças› foramenmagumu s›n›rlar. Foramen magnumun ön arka çap› dahagenifltir, topografik olarak bu çap›n kesti¤i ön noktayabasion, arka noktaya ise opistion denilir. Foramenmagnumdan medulla oblangata, bunun zarlar›, n.

28

KRAN‹OSERV‹KAL B‹LEfiKE CERRAH‹ ANATOM‹S‹

Uzm Dr. Hakan Han›mo¤lu,Doç. Dr. Necmettin Tanr›över, Prof. Dr. Murat Hanc›

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Nöroflirurji Anabilim Dal›

aksesoriusun spinal bölümü, a. vertebralisler, a. spinalisanterior ve posterior, membrana tectoria ve lig. alaregeçer.

Atlas: En önemli özelli¤i korpusu ve spinalç›k›nt›s›n›n olmamas›d›r. Geliflimi s›ras›nda korpusu aksisile birleflerek densi oluflturur. Atlas›n eklem ç›k›nt›lar›n›nbulundu¤u k›sma massa lateralis atlantis denilir. Her ikimassa lateralisi önde halkan›n 1/5 ini oluflturan arcusanterior atlantis ve arkada halkan›n 2/5’ini oluflturanarcus posterior atlantis birlefltirir. Posterior arkusundorsal yüzü künttür ve üst eklem yüzünün arkak›sm›ndaki olu¤a sulkus arteria vertebralis denilir. Üsteklem yüzlerinin iç k›s›mlar›nda bulunan ç›k›nt›lara lig.transverum atlantis tutulur ve forameni önde küçükarkada büyük iki parçaya ay›r›r.

Aksis: Ayn› zamanda “epitrofiz” olarak ta adland›r›l›r.En önemli özelli¤i densin bulunmas›d›r. Korpus ilebirleflti¤i yere collum dentis, sivri tepesine ise apeksdentis denilir. Densin boyutlar› oldukça de¤iflken olmaklaberaber; ortalama yüksekli¤i 37,8mm, eksternal transversçap› 9,3 mm, internal transvers çap› 4,5 mm, ortalamaAP eksternal çap› 10,5 mm, internal çap› ise 6,2mm dir.Densin lateralinde korpus aksisin facies articularissuperior mevcuttur. Laminalar ve massa lateralisler aras›s›n›r tam belirgin de¤ildir ve yaklafl›k 10mm uzunluk ve8 mm geniflli¤e sahip pedikülü mevcuttur. Pedikül yukar›,mediale ve öne do¤ru ilerler. Aksis’in laminas› kal›n,spinöz prosesi büyük ve bifiddir. Transvers prosesiforamen transversriuma sahiptir. Büyük pedikül ve derinspinal kanal kord hasar› yapmadan yüksek mobilitetolerasyonunu sa¤lar.

Kranioservikal Bileflkenin Eklemleri ve Ligamanlar›:

Kranioservikal bileflkenin kemik elemanlar› birçokeklem ve ligamanlar ile birbirlerine ba¤lanm›fllard›r.Atlantooksipital kompleks iki membranöz yap› ve ikisinovial eklem ile birbirlerine ba¤lanm›fllard›r.Atlantoaksiyal kompleks ise bir median ve iki lateralolmak üzere 3 sinovial eklem ile birbirlerinetutunmufllard›r.

Atlanto-oksipital Eklem: Atlas›n superior artikülerfaseti ile oksipital kondiller aras›ndad›r. ‹ki ayr› eklemolmalar›na ra¤men beraber hareket ederler. Eklem yüzlerihyalin k›k›rdak ile kapl›d›r. Ba¤lar›; capsula articulari,membrana atlanto-occipitalis anterior, membranaatlantooccipitalis posterior ve lig. atlanto-occipitalelaterale’dir. Capsula articularis, bol fakat sa¤lamyap›dad›r ve eklem yüzü kenarlar›na tutunur. Membranaatlanto-occipitalis anterior ise foramen magnumun ön


kenar›na ve atlas›n arcus anterioruna tutunur ve yantaraflarda eklem kapsülü ile devam eder. Orta k›sm›ndalig. atlanto-occipitale anterior bulunur ve tuberculumpharengeumdan atlas›n arcus anteriorundakituberculuma uzan›r ve anterior longitudinal ligamanolarak devam eder. Membrana atlanto-occipitalisposterior ise daha ince fakat daha genifltir, eklemkapsülü ile devam eder. Kapsülle birleflti¤i yerde sulcusarteriae vertebralis ile bir delik oluflturur. Bu delikten a.vertebralis ve n. suboccipitalis geçer. Lateral atlanto-oksipital ligaman, yukar›da oksipital kemi¤in jugularç›k›nt›s›na ve afla¤›da atlas›n transvers ç›k›nt›s› taban›natutunur. Atlanto-oksipital eklem C1’den innerve olur vetektoriyal membran, alar ve apikal ligamanlar bu ekleminhareketlerini etkiler.

Atlanto-aksiyal Eklem: Dens ile fovea dentis ve lig.transversum atlantis aras›ndad›r. Burada iki sinovialeklem vard›r; birincisi fovea dentis ile densin ön yüzüaras›nda ikincisi, densin arka yüzü ile lig. transversariumatlantis aras›ndad›r. ‹kincisinin eklem bofllu¤u atlanto-oksipital eklem bofllu¤u ile ifltirakli olabilir. Bu ekleminbaglar› aras›nda alar ve apikal ligamanlar, cruciformligaman say›labilir. Ayr›ca posterior longitudinalligaman›n devam› olan tektoriyal membranda bu eklemile iliflkilidir. Eklem kapsülü zay›f ve gevflektir. Alarligaman, densin apeksinden ve hemen yanlardankuvvetli ve yuvarlak bant fleklinde bafllar ve oksipitalkondil’lerin mediyal taraflar›ndaki pürtüklü sahayatutunur. Alar ligaman›n ortalama uzunlu¤u 10,3mm’dirve bafl›n rotasyonunu s›n›rlar. Corda dorsalisin kal›nt›s›olan apikal ligaman densin tepesinden foramenmagnumun ön yüzüne uzan›r. Apikal ligaman›n ortalamauzunlu¤u 23,5 mm olup, 20 derecelik anterior e¤imesahiptir. Haç fleklinde olan cruciforme ligaman›n esasbölümünü atlas›n lateral kitlelerinin iç kenarlar›natutunan transvers ligaman oluflturur ve ortalamauzunlu¤u 21,9 mm kadard›r. Densi çaprazlad›¤› ortak›sm›ndan yukar› ve afla¤›ya fasiculi longitudinalesdenilen uzant›lar verir. Üst bölümü foramen magnumdangeçerek os occipitalenin pars basillarisinin ön yüzünetutunur. Tektoriyal membran posterior longitudinalligaman›n devam› fleklinde aksisin gövdesinden oksipitalkemi¤e tutunur. Bu eklemin hareketlerini longitudinalligaman ve atlas ile axis aras›ndaki ligamantum flavumda etkiler. Lateral atlanto-aksiyal eklem atlas›n lateralkitlelerinde bulunan inferior artiküler ç›k›nt› ile aksisinsuperior artiküler ç›k›nt›s› aras›ndad›r. Bol miktardacapsula articularise sahiptir.

29


fiekil 1A: Foramen magnum bölgesinin inferiordan görünümü ve oksipital kondillerin jugular foramen ve foramen magnum ile iliflkisi.fiekil 1B: Foramen magnum bölgesi ve klivusun alt k›sm›n›n inferiordan görünümü. Hipoglossal kanal›n oksipital kondil ile iliflkisinigöstermek için disektör ile kanal iflaretlenmifl. fiekil 1C: Kafa taban›n›n superiordan görünümü. Farengeal tüberkülün internal akustik meatus ile iliflkisi. fiekil 1D: Kranioservikal bileflkenin anteriordan transoral görünümü.

Kranioservikal Bileflkenin Fonksiyonel Anatomisi:

Oksiput-C1-C2 kompleksi tüm servikal fleksiyon-ektansiyonun %40’›na ve tüm servikal rotasyonun%60’›na sahiptir. Birincisi için oksiput-C1, ikincisi içinise C1-C2 kompleksi en önemli rolü oynamakla birlikte,her iki hareket içinde bu üçlü ço¤u zaman birbirlerinietkilemektedir. Örne¤in Oksiput-C1 stabilitesiniyorumlamak için sadece oksiput ile C1 aras›ndakifonksiyonel anatomiyi de¤il, ayn› zamanda oksiput ile C2aras›ndaki iliflkiyi de anlamak gerekmektedir. Bu nedenile ayr› ayr› ele ald›¤›m›z bu fonksiyonel ünitelerinbirbirine ba¤l› olduklar›n› unutmamak gerekir.

Oksiput-C1 kompleksi: Sagital düzlemdeki harekettenprimer derecede sorumludur. Fleksiyon densin foramenmagnumun ön kenar›na tekabül etmesi ile, ekstensiyonise tektoriyal membran›n gerilmesi ile s›n›rlan›r.Translasyon normal hereketler s›ras›nda 1mm’den az

olacak flekilde tektoriyal membran ve alar ligaman iles›n›rlan›r. Rölatif ligamantöz laksite ve atlanto-oksipitaleklemin horizontal yap›s› nedeni ile bu bileflkenin hasar›çocuklarda daha fazlad›r. Alar ligamanlar bu bileflkeninrotasyonel ve lateral hareketlerini yaklafl›k 5 derece iles›n›rlarlar. Distraksiyon ve kompresif hareketler destekyap›lar›n patolojisine iflaret eder. Romatoid artrit gibikemik-eklem yap›s›n›n erozyonu baziller invajinasyonasebep olabilir. C1’in transvers ligaman y›rt›klar› ileberaber olan instabil k›r›klar› kompresif çökmeye sebepolabilir. Distraksiyon primer olarak tektoriyal membranile ve sekonder olarak alar ligaman ile s›n›rlan›r. Bukompleks üzerinde anterior ve posterior atlanto-oksipitalmembranlar ve apikal ligaman minimal etkilidir.

Atlanto-aksiyal kompleks: Bu kompleksin stabilitesiprimer olarak ligamantöz yap›lar ile iliflkilidir. Bueklemde fleksiyon ve ektansiyon yaklafl›k olarak 15

derecedir ve tektoriyal membran›n gerilmesi ve kemikyap›lar›n dayanmas› ile s›n›rlan›r. Posterior translasyon C1’önünün dense dayanmas› ile anterior translasyon isetektoriyal membran›n gerilmesi ile s›n›rlan›r. Alarligaman›n atlanto-dental mesafenin anterior translasyo-nunun engellenmesine yard›mc› olur. 3 mm’ye kadarölçülen atlanto-dental aral›k (anterior translasyon) normalolarak kabul edilir. Bu aral›¤›n daha fazla artmas› içintranvers ligaman›n yaralanmas› gereklidir. 5 mm’den fazlaolmas› için ise ek olarak di¤er yard›mc› ligamanlar›nhasarlanmas›n› gerektirir. Bu eklemde rotasyon oldukça


serbest b›rak›lm›flt›r. Tek tarafl› rotasyon 34 ile 47 derecearas›ndad›r. Transvers ligaman ayn› zamanda atlanto-aksiyel eklemi rotasyonel subluksasyondan dakorumaktad›r. Tranvers ligaman sa¤lam oldu¤u taktirde 65derecede rotasyonel subluksasyon oluflurken, bu ligamanhasarland›¤›nda subluksasyon 45 derecede oluflmaktad›r.Eklemin rotasyonel hareketinin s›n›rlanmas›nda alarligamanlarda rol almaktad›r.

TeflekkürYazarlar Prof. Dr. Albert L. Rhoton Jr.’a bu yaz›da kullan›lan

anatomik diseksiyonlar için teflekkür eder.

31

fiekil 1E, F, G: Kranioservikal bileflkeye anterior bak›fl. 1E; Tuberculum pharengeuma yap›flan longus kapitis ve C1 anterior arkusunayap›flan longus colli kaslar› görülmekte. 1F; C1 anterior arkusu lateralde C1 yan kitlelerine kadar al›nd›ktan sonra odontoid ve C2gövdesi en önde görünüyor, hemen arkas›nda alar ligaman, daha geride cruciate ligaman›n transvers parças› (transvers ligaman) ve enarkada posterior longitudinal ligaman›n yukar›da devam› olan tektoriyal membran. 1G; odontoidin, alar ve arkada cruciate ligaman ileanteriordan görünümü.fiekil 1H: Kranioservikal bileflkeye posteriordan bak›fl.fiekil 1I, J: Kranioservikal bileflkeye posteriordan bak›fl ve kadavrada bileflkenin posteriordan anteriora diseksiyonu. 1I; Arkada yer alantektoriyal membran aç›ld›ktan sonra haç fleklinde olan cruciate ligaman ortaya konmufl. Bu ligaman yukar› ve afla¤› do¤ru uzananvertikal k›s›m ile yana do¤ru uzanan transvers ligamanlar taraf›ndan oluflturulur. Cruciate ligaman önünde alar ligaman görülmekte.1J; Cruciate ligaman aç›ld›ktan sonra dense yap›flan alar ve apikal ligamanlar ve en önde anterior atlanto-oksipital membran görülüyor. Aks.: aksiyal, Ark.: arkus, Ant.: anterior, Art.: arter, artiküler, Atl.: atlanto, Cruc.: cruciate, Fareng. Tüberkül: tuberculum pharengeum,For.: foramen, Hip.: hipoglossal, ‹nf.: inferior, ‹nt.: internal, Jug.: jugular, Kar.: karotid, Lig.: ligaman, Mea.: meatus, Meb.: membran,Oks.: oksipital, Squama: oksipital squama, Sup.: superior, Transv.: transvers,

Klinik olarak spinal stabilite, fizyolojik yükler alt›ndaomurgan›n anatomik dizilimini sa¤layarak omurilik vesinir köklerini bas›ya u¤ramaktan koruyabilme ve yap›salde¤iflikliklere ba¤l› deformite ya da a¤r›y› önleyebilmeyetene¤idir (1). Stabilitenin kayb› demek olan instabilitedurumunda ise fizyolojik yükler alt›nda omurga afl›r›hareket gösterir ve anatomik dizilimini koruyamad›¤› içinçevre sinir ve di¤er yumuflak dokularda bas› ya da gerilmeoluflur. Klinik tablo instabilite yapan etkene, tutulanomurga ve omurilik segmentlerine, tutulumun fliddetineve süresine ba¤l› olarak de¤iflir.

Lomber bölge büyük yükler tafl›yan ve hareketli biromurga parças›d›r. Kompleks yap›s› ve fonksiyonelzenginli¤i nedeniyle bu bölge; gerek yaflla artandejeneratif süreçler, gerekse travma, tümöral veenfeksiyöz hastal›klar nedeniyle instabilite ve a¤r›sorunuyla s›k karfl›lafl›lan bir bölgedir. Son y›llardaomurga cerrahisinde ve özellikle de implantteknolojisindeki ilerlemelerle cerrahi tekniklerin baflar›s›ve önemi artm›flt›r. Lomber bölgede stabilizasyon içinkullan›lan enstrumanlar pedikül vidalar›, lamina, pedikülve processus (proc.) transversuslara uygulanabilenkancalar, transfaset vidalar ve son zamanlarda kullan›magiren ve proc. spinosuslar›n aras›na yerlefltirileninterspinöz cihazlard›r. Tüm bu enstrumanlar›n güvenlikullan›m›, bir posterior cerrahi s›ras›nda cerrah›n direktgörüfl alan›ndaki kemik yap› olan arcus vertebraeanatomisinin iyi bir flekilde bilinmesini gerektirir. Klasikanatomi metinlerinde lomber arcus vertebrae anatomisihakk›ndaki bilgiler tamamen tan›mlay›c›d›r ve kantitafif


veriler içermez. Klinik çal›flmalardaki daha detayl› verilerise bafll›ca pedikül üzerine yo¤unlaflm›flt›r ve arcusvertebraenin di¤er parçalar› hakk›ndaki bilgiler s›n›rl›d›r.

Bu çal›flman›n amac›, lomber bölgede arcusvertebrae’yi oluflturan pedikül ve laminalarla birlikte,iliflkili kemik yap›lar olan artiküler faset, spinöz ç›k›nt› vetransvers ç›k›nt›lar›n anatomisini kantitatif olarakde¤erlendirmektir. Cerrahi için yararl› olabilecek pratikde¤erler verebilmek amac›yla ölçümler, bir posteriorcerrahi s›ras›nda ortaya konan kemik yap›lar referansal›narak yap›lm›fl, tüm bu yap›lar›n flekilleri, boyutlar›,birbirleriyle iliflkileri ve aç›lar› konusundaki kantitatifbilgi elde edilmifltir. Bu yaz›da yer darl›¤› nedeniyle,çal›flman›n yaln›zca proc. mamillaris, proc. accessorius vepars interarticularisin incelendi¤i k›s›mlar› sunulmak-tad›r.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çal›flma Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi AnatomiAnabilim Dal›nda, 14 adet kadavran›n lomber vertebralar›üzerinde gerçeklefltirilmifltir. Ö¤renci e¤itimi amac›ylayumuflak doku diseksiyonu yap›lm›fl ancak kemik yap›s›nadokunulmam›fl 13’ü erkek, biri kad›n bu 14 kadavran›nyafl, cinsiyet ve vücut özellikleri eldeki kay›tlardanyararlan›larak tesbit edildi. Kadavralar›n önce boyun, s›rtve bel bölgelerinde kas ve çevre yumuflak dokular disekeedildi, oksipital kemik, kaburga ve pelvis kemiklerindenkemik makas› ve elektrikli testere kullan›larak omurgalar›tek parça halinde ç›kar›ld›. Disk mesafesi ve interspinözaral›klar›n yüksekliklerinin ölçümünü takiben her bir

32

KADAVRADA LOMBER VERTEBRALARDAPROCESSUS MAMILLARIS,

PROCESSUS ACCESSORIUS VE PARS‹NTERART‹CULAR‹S‹N KANT‹TAT‹F

DE⁄ERLEND‹RMES‹

Doç. Dr. Cumhur K›l›nçerTrakya Üniversitesi, Nörflirürji Anabilim Dal›

vertebra omurgadan ayr›larak yumuflak dokular›temizlendi ve numaraland›r›lm›fl plastik pofletleriçerisinde ölçüm zaman›na dek sakland›. Bu temizlemeifllemi s›ras›nda önce çevre yumuflak dokular, periost vek›k›rdak dokusu fiziksel olarak temizlendi, daha sonra hervertebra 1:1 su ve %5.25 hipoklorid çamafl›r suyukar›fl›m› içinde 12-15 saat tutularak kalan dokulartemizlendi. Vertebralar son olarak bir saat %70’lik etanolbanyosuna konuldu ve havayla kurutuldu (2). Bu flekildehaz›rlanarak seviyesine göre numaralanan 70 adetlomber vertebra kantitatif olarak de¤erlendirildi.

Ölçümler s›ras›nda literatürde tan›mlanm›fl uzunluk veaç› parametrelerine yenileri eklenerek toplam 65parametre kullan›ld›. Bu yaz›da sadece proc. mamillaris,proc. Accessorius, pars interarticularise ait sonuçlarsunulmufltur ve ilgili parametreler fiekil 1’de


F. Pars Superomedial-‹nferolateral Yöndeki Çap›(PaSM‹LÇ)

G. Pars Supero-Medial Kenar Kal›nl›¤› (PaSMKK)H. Pars Lateral Kenar Kal›nl›¤› (PaLKK)I. Pars›n Diverjans Aç›s› (PaDAç›) (=transvers/aksiyal

planda pedikül eksenine göre)J. Pars›n Sagittal ‹nklinasyon Aç›s› (PaS‹Aç›)

(=sagittal planda pedikül eksenine göre)K. Mamiller ç›k›nt› (MÇ) (1=Var, belirgin; 2=Var,

belirgin de¤il; 0=Yok)L. Aksesuar ç›k›nt› (AÇ) (1=Var, belirgin; 2=Var,

belirgin de¤il; 0=Yok)

BULGULAR

Pars interarticularis: Pars interarticularise aitölçümler Tablo 1’de sunulmufltur. Pars interarticularisinsüpero-medial, inferomedial, süpero-lateral, inferiorkenar uzunluklar› ve superomedial-inferolateral yöndekiuzunlu¤u L1’den L5’e gidildikçe artmakta; lateral kenar›ise k›salmaktad›r. Afla¤› vertebralara inildikçe supero-medial kenar kal›nl›¤› hafifçe azalmakta, lateral kenarkal›nl›¤› ise artmaktad›r. Pars›n pedikül eksenine göremediyalleflme aç›s› tüm seviyelerde 70 derececivar›ndayken, sagittal plandaki aç›s› L5’e inildikçeazalmaktad›r.

Proc. mamillaris ve accessorius: Sa¤ ve sol tarafa aitproc. mamillarisler toplam 110 tarafta (55 vertebra)de¤erlendirmeye uygun bulunmufl, diseksiyon s›ras›ndaoluflan afl›nma ve kopmalar nedeniyle de¤erlendirmedi¤er vertebralarda de¤erlendirme yap›lmam›flt›r. Bu 110de¤erlendirmenin 55’inde (%50) proc. mamillaris belirginflekilde tan›nm›flt›r. 31 tarafta (%28,2) proc. mamillarisvard›r ancak belirgin de¤ildir. 24 tarafta (%21,8) iseproc. mamillaris seçilememektedir. Proc. accessorius 117tarafta de¤erlendirilmifltir. 70 tarafta (%59,8) proc.mamillaris belirgin flekilde tan›nm›flt›r. 24 tarafta(%20,5) proc. mamillaris vard›r ancak belirgin de¤ildir.23 tarafta (%19,7) ise proc. mamillaris seçilememektedir.

SONUÇ

Pars interarticularis (isthmus) proc. articularis superiorve inferior aras›nda, bu iki yap›y› birlefltiren k›s›m olaraktan›mlan›r. Klasik anatomik bir terim olmad›¤› halde,klinik anatomide ad› geçen ve önem atfedilen birbölgedir. ‹stmik tip spondilolisteziste k›r›k oluflan bölgeburas›d›r. Spinal cerrahi terminolojisinde ad› s›kçageçmesi ve cerrahi olarak tamiri konusunda çal›flmalaryay›nlanmas›na ra¤men pars interarticularisin kantitatifmorfolojisi konusunda sadece bir çal›flma bulunabildi(3). Çal›flmam›zda, Ebraheim ve ark. (3) taraf›ndan

33

verilmektedir. Uzunluk ölçümleri 0.01 mm hassasiyetderecesine sahip bir dijital kumpasla, aç› ölçümleri ise 1derece hassasiyet derecesine sahip bir manyetikinclinometre ile yap›ld›. Proc. mamillaris ve accessoriusise vertebra üzerinde seçilip seçilememesine göre 1=varve belirgin, 2=var ama belirgin de¤il, 0=yok fleklindes›n›fland›.

fiekil 1. Pars interarticularis ölçüm parametreleri

A. Pars Supero-Medial Kenar Uzunlu¤u (PaSMKUz)B. Pars ‹nfero-Medial Kenar Uzunlu¤u (Pa‹MKUz)C. Pars Supero-Lateral Kenar Uzunlu¤u (PaSLKUz)D. Pars Lateral Kenar Uzunlu¤u (PaLKUz)E. Pars ‹nferior Kenar Uzunlu¤u (Pa‹KUz)

L1 L2 L3 L4 L5

Ort SS EK EB Ort SS EK EB Ort SS EK EB Ort SS EK EB Ort SS EK EB

PaSMKUz 7,7 1,5 5,6 10,5 7,9 1,3 6,2 9,8 8,1 2,2 3,1 11,8 9,8 2,7 5,9 15,5 10,2 2,8 5,9 14,0

Pa‹MKUz 14,3 1,8 11,5 16,7 15,9 2,2 13,1 19,7 17,8 3,0 14,2 20,9 16,4 2,7 12,0 21,0 15,1 2,0 12,4 19,0

PaSLKUz 12,6 2,1 9,6 16,0 11,6 1,4 9,2 13,7 12,3 1,5 9,9 15,1 13,3 2,0 10,6 17,3 14,7 2,9 11,8 20,7

PaLKUz 8,9 1,1 7,5 11,1 10,6 2,8 4,1 15,3 10,0 2,3 5,4 13,3 7,6 2,5 3,6 10,7 4,8 2,4 0,0 7,5

PaIKUz 5,6 1,1 4,0 8,3 5,9 0,9 4,5 7,1 7,0 1,1 4,8 8,7 8,0 2,2 5,4 13,6 8,8 2,6 6,0 15,0

PaSM‹LÇ 13,3 2,1 9,7 15,9 13,3 1,8 9,9 15,6 14,5 1,9 11,1 17,7 15,2 1,8 11,9 17,7 15,6 3,3 11,7 23,2

PaSMKK 4,1 0,5 2,8 5 4,3 0,8 2,5 5,6 3,8 0,7 2,9 5,1 3,5 0,8 2,2 5,2 3,8 0,7 2,7 4,8

PaLKK 7,0 1,3 4,4 9,1 7,9 1,4 5,8 9,9 8,5 1,8 4,4 10,5 9,1 1,5 6,7 11,9 9,2 2,6 4,9 15,5

PaDAç› 69,8 4,8 62,5 77,5 70,2 2,6 67,0 75,0 68,5 4,1 60,0 75,0 69,0 6,3 58,0 80,0 70,6 7,3 62,0 80,0

PaS‹Aç› 72,8 5,7 63,0 82,5 73,0 6,1 62,5 81,5 72,0 5,0 62,5 81,0 67,5 5,5 57,5 79,0 65,9 6,5 56,5 77,5

ölçümü yap›lan noktalardan yararlanarak parsinterarticularisin s›n›rlar› net olarak tarif edildi.Tan›mlanan befl kenar›n uzunluk ölçümüne ek olarak ikikenar›n›n kal›nl›¤›, klinik olarak k›r›k oluflan hatt›nuzunlu¤u, ayr›ca pars›n oluflturdu¤u plan›n pedikülekseniyle yapt›¤› diverjans aç›s› ve sagittal plandaki aç›s›ölçüldü. L5 vertebras›n›n en kal›n lateral kenara ve endüflük sagittal aç›ya sahip oldu¤u saptand›.

Lomber bölgede proc. articularis superior ile proc.transversuslar›n birleflme bölgelerinde proc. mamillaris veproc. accessorius ad› verilen iki ç›k›nt› bulunur.Bunlardan daha büyük olan› proc. mamillaris, proc.articularis superiorun posterior ve superior köflesindenç›kar. Buraya yap›flan kaslar›n (m. multifidus) kemiküzerinde yaratt›¤› çekme etkisiyle oluflmufltur. Proc.accessorius ise daha inferior ve lateralde, proc.transversusun proc. articularis superior ile birleflmenoktas›na yak›n yerleflmifltir ve torasik bölgedeki proc.


transversusun lomber bölgedeki art›¤›d›r. Bu ç›k›nt›yamedial intertransvers kas yap›fl›r. Çal›flmam›zda buç›k›nt›lar›n yaklafl›k %80 oran›nda belirgin ya da belirginolmaks›z›n fakat hala tan›nabilir flekilde mevcut oldu¤usaptand›. Bu ç›k›nt›lar›n tan›nmas›, cerrahi s›ras›ndaanatomik oryantasyona yard›m edece¤inden önemlidir.

(Bu yaz›, Dr. Cumhur KILINÇER’e ait “Kadavrada lomber bölgearcus vertebrae’lar›n›n kantitatif de¤erlendirmesi” adl› anatomi tezçal›flmas›ndan al›nt›d›r)

Kaynaklar1. White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed.

Philadelphia: J.B. Lippincot, 1990: 227-378.

2. Shin EK, Panjabi MM, Chen NC, Wang JL. The anatomic variabilityof human cervical pedicles: considerations for transpedicular screwfixation in the middle and lower cervical spine. Eur Spine J 2000;9:61-6.

3. Ebraheim NA, Lu J, Hao Y, Biyani A, Yeasting RA. Anatomicconsiderations of the lumbar isthmus. Spine 1997; 22:941-5.

34

Tablo 1. Pars interarticularise ait ölçümlerin de¤erleri

Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, EK: En küçük, EB: En büyük, PaSMKUz: Pars Supero-Medial Kenar Uzunlu¤u; Pa‹MKUz: Pars ‹nfero-Medial KenarUzunlu¤u; PaSLKUz: Pars Supero-Lateral Kenar Uzunlu¤u; PaLKUz: Pars Lateral Kenar Uzunlu¤u; Pa‹KUz: Pars ‹nferior Kenar Uzunlu¤u; PaSM‹LÇ:Pars Superomedial-‹nferolateral yöndeki Çap›; PaSMKK: Pars Supero-Medial Kenar Kal›nl›¤›; PaLKK: Pars Lateral Kenar Kal›nl›¤›; PaDAç›: Pars›nDiverjans Aç›s›; PaS‹Aç›: Pars›n Sagittal ‹nklinasyon Aç›s›.

Documents

Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Öğretim ve ......Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Öğretim ve Eğitim Grubu Bülteni / Haziran 2009 / Sayı: