STEREOTAKTİK ve FONKSİYONEL NÖROŞİRÜRJİ · -Vasküler malformasyonun ekarte edilmiﬂ olmas› (8,11,17). B- Olmamas› gereken kriterler-Lokal sepsis,-Kanama diyatezi,-Cerrahi

STEREOTAKTİK ve FONKSİYONEL NÖROŞİRÜRJİTÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ

Başkanın Mesajı

Dr. Şükrü AYKOL

Kesin Tanıda Stereotaksik Biyopsinin Önemi

Dr. Aslan GÜZEL

Alternatif Uygulamalar

Dr. Feridun ACAR

Hareket Bozklukları Toplantısı İzlenimleri

(7-11 Haziran 2009, Paris)

Dr. Sabri AYDIN

Olgu Sunumu

Dr. Sabri AYDIN

Epilepsi Cerrahisinde İnvaziv Monitörizasyonun Yeri

Dr. Ersin ERDOĞAN - Dr. Zeki GÖKÇİL

Kitap Tanıtımı

Dr. Feridun ACAR

TND Stereotaktik ve Fonksiyonel Ağrı ve Epilepsi Cerrahisi Öğretim ve Eğitim Grubu Bülteni • Sayı: 2 • Ağustos 2009

Sevgili meslektafllar›m,

Fonksiyonel ve Stereotaktik Nöroflirürji Ö¤retim ve E¤itim Grubuolarak Türk Nöroflirürji Derne¤inin 23. kongresinde bir araya gelinmiflve karfl›l›kl› görüflmeler yap›lm›flt›r. Toplant›ya epilepsi ile u¤raflande¤erli arkadafllar›m›z da kat›lm›fl ve grubumuza üye olmay›arzulad›klar›n› belirtmifllerdir. Önerileri kabul edilerek, genel fikirlerdo¤rultusunda grubumuzun ad›n›n stereotaktik, fonksiyonel, a¤r› veepilepsi cerrahisi ö¤retim ve e¤itim grubu olarak de¤ifltirilmesiyönünde karara var›lm›flt›r. Karar›n hepimize hay›rl› olmas›n› diliyoruz.Grubumuza üye olmak isteyen arkadafllar›m›z›n baflvuru formunudoldurarak derne¤e göndermelerini bekliyoruz. Bültenimizinç›kar›lmas› bu nedenle biraz gecikmifltir. ‹kinci olarak al›nan karardo¤rultusunda sonbaharda Ankara’da grup ad›na toplant› yap›lmas›konusunda fikir birli¤ine var›lm›flt›r. Ankara’daki toplant›n›n 24-25Ekim 2009 tarihinde Gazi Üniversitesi T›p Fakültesinde yap›lmas›uygun görülmüfltür. Toplant›da görüflmek üzere hepinize iyi günlerdilerim

Dr. fiükrü Aykol

Türk Nöroflirürji Derne¤i Stereotaktik, Fonksiyonel, A¤r› ve Epilepsi CerrahisiÖ¤retim ve E¤itim Grubu Baflkan›

BBaaflflkkaann››nn MMeessaajj››

TND Stereotaktik ve Fonksiyonel,

Ağrı ve Epilepsi Cerrahisi

Öğretim ve Eğitim Grubu

Önceki Başkanlar

Dr. Bülent BOYER

BaşkanDr. Şükrü AYKOL

ÜyelerDr. Ali SAVAŞDr. Feridun ACARDr. Bülent TUCERDr. Bülent BOYER

Türk Nöroşirürji DerneğiTaşkent Cad. 13/4 Bahçelievler-06500 Ankara

Tel : + 90 312 212 64 08Faks: + 90 312 215 46 26

Web: www.turknorosirurji.org.tr E-posta: [email protected]

Kapak resmi: Andy Rekito, OHSU, Portland, Oregon

Buluş Tasarım ve Matbaacılık HizmetleriTel: (312) 222 44 06 • Faks: (312) 222 44 07, Ankara

Türk Nöroşirürji Derneği

Yönetim Kurulu

BaşkanDr. Ethem BEŞKONAKLI

2. BaşkanDr. Murad BAVBEK

SekreterDr. Ağahan ÜNLÜ

MuhasipDr. Mehmet Yaşar KAYNAR

VeznedarDr. Süleyman ÇAYLI

Özet

Nöroradyolojideki h›zl› geliflmelere ra¤men, intrakraniyalbaz› lezyonlar›n kesin tan›s› için histopatolojik incelemehalen alt›n standart olarak kabul edilmektedir.Günümüzde birçok intrakraniyal lezyonun histopatolojiktan›s› stereotaktik cerrahi yöntemiyle rahatl›klakonabilmektedir. Bu yöntem, kesin tan› ile birlikte,planlanacak tedavi aç›s›ndan da önemlidir. Lokal anestezialt›nda da kolay uygulanabilen, mortalite ve morbiditesidüflük bu yöntemin uygulanmas›nda nöroflirürjiyen,patolog ve nöroradyolo¤un iflbirli¤i gereklidir. Bu yaz›da,yap›lm›fl baz› çal›flmalardan yararlan›larak k›sacastereotaktik beyin biyopsisinin önemi üzerindedurulmufltur.

Girifl: Geliflmifl nöroradyolojik yöntemler sayesindenöroflirürjide pek çok intrakraniyal lezyonun tan›s› kolaykonulabilmekle birlikte, baz› lezyonlar›n kesin tan›s›ndakigüçlükler hala önemli bir sorun olmaya devam etmektedir.Harvey Cushing’in 1931’de ifade etti¤i “Hiçbir fley, birnöroflirürjiyenin tümörün kaba görünümünden olas›histolojik do¤as›n› tahmin etmesi kadar de¤erli olamaz”(18) cümlesi lezyonu tan›man›n önemine vurguyapmaktad›r.

Hastan›n yak›nmas›, öyküsü, nörolojik muayene bulgular›ve radyolojik yöntemler [bilgisayarl› tomografi (BT),manyetik rezonans (MR) görüntüleme, pozitron emisyontomografi deste¤i ile intrakraniyal lezyonlar›n %90’›nayak›n›na günümüzde tan› koymak mümkün olabilmektedir(20,23). Ancak, geri kalan lezyonlara histolojik incelemeolmadan kesin tan› koymak günümüz koflullar›ndamümkün olmayabilir. Baz› lezyonlar›n radyolojik olarakbenzerlik göstermesi (örne¤in, serebral abse, lenfoma ileserebral metastazlar) histolojik kesin tan›y› do¤rulamay›gerektirmektedir (1). Günümüzdeki nöroflirürji prati¤indehistolojik tan› konmadan sadece radyolojik incelemelersonras› olas› tan›ya göre hastalar› kemoterapi ya daradyoterapiye yönlendirmek, hatal› bir yaklafl›m olarakkabul edilmektedir (19,21,22).

3

Kesin tan› için stereotaktik cerrahi; en az hasarla kolayuygulanabilen, ucuz, komplikasyon oran› düflük biryöntemdir. Kesin tan›ya varmadaki yararl›l›¤› yan›nda baz›intrakraniyal lezyonlar›n tedavisinde de önemli bir roloynamaktad›r (19,21).

Stereotaktik cerrahinin biyopsi ve di¤er çeflitliuygulamalardaki avantajlar›:

Stereotaktik yöntem sayesinde;

1- Seri örneklemelerle kesin doku tan›s› için yeterlimateryal al›nabilmekte,

2- ‹ntrakraniyal neoplastik doku s›n›rlar› belirlenebilmekte,

3- Hastal›¤›n prognozu konusunda fikir sa¤lanabilmekte,

4- Nonneoplastik lezyonlarda malignitenin ekarte edilerekgereksiz radyasyon veya cerrahi giriflim önlenebilmekte(multipl skleroz plaklar›, nörobehcet, radyonekroz,sarkoidoz, tüberküloma streotaktik biyopsi için özel biralan oluflturmaktad›r) ve kemoterapi ya da radyoterapigerektiren hastal›klarda da (lenfoma, germinoma) gerekli

TND Stereotaktik ve Fonksiyonel, A¤r› ve Epilepsi Cerrahisi Ö¤retim ve E¤itim Grubu Bülteni

KES‹N TANIDASTEREOTAKT‹K B‹YOPS‹N‹N ÖNEM‹

Dr. Aslan GÜZEL

olmayan cerrahi giriflimlerin önüne geçilebilmekte,

5- Hasta yönetiminde h›zl› ve emniyetli karar vermeolana¤› sayesinde hastay› erken taburcu edebilme(ekonomik avantajlar) olana¤› sa¤lanmakta,

6- Genetik dan›flmanl›k gibi yararlar›n sa¤lanmas› mümkünolabilmektedir.

7- Nöronavigasyon, tedavi amaçl› kateterizasyon-aspirasyon, nöroendoskopi, a¤r› cerrahisi, radyoflirürji,psikoflirürji, hareket bozukluklar›n›n tedavisi, nörotrans-plantasyon gibi alanlarda da stereotaktik cerrahidenyararlan›lmaktad›r (2,5,813,22).

Stereotaksik cerrahi ile biyopsi almada hasta seçimkriterleri:

Hasta seçimindeki kriterler özetle afla¤›daki gibis›ralanabilir.

A- Olmas› gereken kriterler

-Kitlesel intrakraniyal lezyonun varl›¤›,

-Biyopsiden sa¤lanacak potansiyel yarar beklentisininolmas›,

-Biyopsinin alternatif ifllemlerden daha düflük risk tafl›yorolmas›,

-Lezyonun radyografik olarak görülebilmesi,

-Vasküler malformasyonun ekarte edilmifl olmas› (8,11,17).

B- Olmamas› gereken kriterler

-Lokal sepsis,

-Kanama diyatezi,

-Cerrahi ifllem için uygunsuzluk,

-Dissemine hastal›¤›n olmamas› (4, 8, 10, 11, 19).

Lezyonlar›n klinik, radyoljik ve patolojik uyumlulu¤u:

Uygun hasta seçimi yap›ld›¤›nda stereotaktik cerrahi ileintrakraniyal yerleflimli lezyonlarda % 99’u geçen orandahistopatolojik tan› konabilmektedir (12). Bu konudayap›lm›fl çeflitli klinik çal›flmalar mevcut olup, morbidite vemortalitenin daha düflük seviyelere indi¤ini belirtençal›flmalar yay›nlanmaktad›r. Nöroradyolojik incelemeler iyibir düzeye ulaflm›fl olmakla birlikte kesin tan› için halaradyolojik incelemelerde düflünülen tan› ile histopatolojikbulgular aras›nda uyumsuzluk olabilmektedir. Örne¤in,MR spektroskop tan›da % 82’lik role sahiptir. Ancak stxbiyopsi’nin yerini alabilecek düzeyde kesin sonuçverememektedir (10,23). Metastazlar, lenfoma, infeksiyonve glial tümörler histolojik tan› konmadan tedaviplanlanmamas› gereken lezyonlar aras›ndad›r (10).

Smir ve parafin bloklar›ndaki uyumluluk: Biyopsi,periferden merkeze do¤ru seri halinde al›nmal›d›r.Stereotaktik cerrahi s›ras›nda al›nan biyopsi örneklerininyayma fleklinde incelenmesi düflük bir oranda da olsa

parafin bloklar›ndan edinilen sonuçlar ile uyumsuzolabilmektedir (7,6,24). Buradaki çeliflkinin nedeni olaraksmirin uygun haz›rlanmamas› ve nekrozun varl›¤›ndankaynakland›¤› belirtilmektedir. Örne¤in, Heper ve ark.’n›n130 hasta içeren klinik çal›flmalar›nda sterotaktik cerrahi ilelezyonlar›n patolojik tan› %99.23’üne kesin tan›konabilmifl, ancak smir inceleme sonuçlar› ile parafinbloklar›ndan al›nan sonuçlardaki uyumsuzluk %6.98 (9olgu) olarak bildirilmifltir (12). Firlik ve ark’lar›n›n 595olguluk seri çal›flmalar›nda ise bu oran %11 olarak raporedilmifltir (9).

Sterotaktik biyopsi riskleri biyopsi sonras› kontrol CTgereklili¤i: Aç›k cerrahiye oranla çok düflük oranda daolsa stereotaktik cerrahinin de baz› riskleri mevcuttur.Kanama, infeksiyon, BOS fistülü, genellikle geçici ancakçok nadir de olsa kal›c› parezi ve plejiler ve mortalite ilesonuçlanan oranlar bildirilmifltir (3,10,25). Biyopsi sonras›kanamalar›n büyük ço¤unlu¤u sessiz kanamalar olup,herhangi bir müdahale gerektirmemektedir ve stereotaktikbiyopsi sonras› ilk 2 saatlik takipte nörolojik gerilemeolmayan olgulara kontrol bilgisayarl› tomografiye de gerekolmad›¤› belirtilmifl (23).

Streotaktik biyopsi komplikasyonlar›:

Düflük oranlarda da olsa stereotaktik biyopsi sonras›afla¤›daki komplikasyonlar görülebilmektedir.

-Subdural hematoma,

-‹ntraserebral hematoma,

-BOS fistülleri,

-Geçici hemipareziler,

-Porensefali

-‹kincil yara enfeksiyonlar›,

-Virüs enfeksiyonlar›n›n kontaminasyonu,

-Tümörün baflka yere ekimi (3, 8, 14, 26).

Sonuç: Stereotaktik biyopsi, intrakraniya lezyonlar›n kesintan›s› için pratik, düflük morbidite ve mortalite özelli¤i ilederin yerleflimli lezyonlarda ile kolay uygulanabilen, kesintan›da oldukça güvenilir, ekonomik bir yöntemdir.Uygulamalarda nöroflirürji, patoloji ve nöroradyolojibölümlerinin iflbirli¤i çok önemli ve gereklidir.

Kaynaklar1. Bak›rc› A: Klinik ve radyolojik ön tan›lar ile stereotaktik biyopsi

tan›lar›n›n karfl›laflt›r›lmas›, stereotaktik biyopsinin intrakranyallezyonlarda kesin tan› ve tedavi yönetimi üzerindeki rolü. Uzmanl›ktezi, ‹stanbul, 2005

2. Barlas O, Bayindir C, Imer M, Ayan I, Darendeliler E: Non-resectivemanagement of pineoblastoma. Minim Invasive Neurosurg 43:163-70, 2000

3. Bekar A, Korfali E, Calisir B, Tolunay S: Minimally invasivecraniotomy using the Steiner-Lindquist stereotaxic guide. MinimInvasive Neurosurg 44:13-16, 2001

4


4. Bosch DA: Indications for stereotactic biopsy in brain tumours. ActaNeurochir (Wien) 54:167-79, 1980

5. Boyar B: Spastisite tedavisi. Kaya Aksoy (ed), Temel Nöroflirürji, Cilt2, birinci bask›, Ankara: Türk Nöroflirürji Derne¤i Yay›nlar›, 1557-1561, 2005

6. Brainard JA, Prayson RA, Barnett GH: Frozen section evaluation ofstereotactic brain biopsies: diagnostic yield at the stereotactic targetposition in 188 cases. Arch Pathol Lab Med 121:481-484, 1997

7. Colbassani HJ, Nishio S, Sweeney KM, Bakay RA, Takei Y: CTassisted stereotactic brain biopsy: value of intraoperative frozensection diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51:332-41, 1988

8. Çeviker N, Kurt G: Beyin biyopsisi. Kaya Aksoy (ed), TemelNöroflirürji, Cilt 2, birinci bask›, Ankara: Türk Nöroflirürji Derne¤iYay›nlar›, 1499-1504, 2005

9. Firlik KS, Martinez AJ, Lunsford LD: Use of cytological preparationsfor the intraoperative diagnosis of stereotactically obtained brainbiopsies: a 19-year experience and survey of neuropathologists. JNeurosurg 91:454-458, 1999

10. Grossman R, Sadetzki S, Spiegelmann R, Ram Z: Haemorrhagiccomplications and the incidence of asymptomatic bleedingassociated with stereotactic brain biopsies. Acta Neurochir (Wien)147: 627–31, 2005

11. Hall WA. The safety and efficacy of stereotactic biopsy forintracranial lesions. Cancer 82:1749-55, 1998

12. Heper AO, Erden E, Savas A, Ceyhan K, Erden I, Akyar S, KanpolatY. An analysis of stereotactic biopsy of brain tumors andnonneoplastic lesions: a prospective clinicopathologic study. SurgNeurol 64:S82-8, 2005

13. ‹mer M, Barlas O, Bay›nd›r Ç, Can M, Darendeliler E, Hubehi F: Pinealbölge kitlelerinin stereotaktik tan› ve tedavisi. Türk Nöroflirürji Dergisi8:6-9,1998

14. Kanpolat Y1, Karatafl A: A¤r› sendromlar›. Kaya Aksoy (ed), TemelNöroflirürji, Cilt 2, birinci bask›, Ankara: Türk Nöroflirürji Derne¤iYay›nlar›, 1535-1547, 2005

15. Kepes JJ: Pitfalls and problems in the histopathologic evaluation ofstereotactic needle biopsy specimens. Neurosurg Clin N Am 5:19-33, 1994

5

16. Kita T, Hayashi K, Yamamoto M, Kawauchi T, Sakata I, Iwasaki Y,Kosuda S: Does supplementation of contrast MR imaging withthallium-201 brain SPECT improve differentiation between benignand malignant ring-like contrast-enhanced cerebral lesions? AnnNucl Med 21:251-6, 2007.

17. Kondziolka D, Firlik AD, Lunsford LD: Complications of stereotacticbrain surgery. Neurol Clin16:35-54, 1998

18. Ostertag CB. Mennel HD, Kiessling M: Stereotactic biopsy of braintumors. Surg Neurol 14;275-83,1980

19. Ostertag CB: Brachytherapy-interstitial implant radiosurgery.Actaneurosurgery 58:79-84, 1993

20. Pirotte B, Acerbi F, Lubansu A, Goldman S, Brotchi J, Levivier M: PETimaging in the surgical management of pediatric brain tumors.Childs Nerv Syst 23:739-51, 2007.

21. Roujeau T, Machado G, Garnett MR, Miquel C, Puget S, Geoerger B,Grill J, Boddaert N, Di Rocco F, Zerah M, Sainte-Rose C: Stereotacticbiopsy of diffuse pontine lesions in childrenJ Neurosurg 107(1Suppl):1-4, 2007

22. Savafl A: Stereotaksik cerrahi tekni¤i. Kaya Aksoy (ed), TemelNöroflirürji, Cilt 2, birinci bask›, Ankara: Türk Nöroflirürji Derne¤iYay›nlar›, 1505-1520, 2005

23. Setzer M, Herminghaus S, Marquardt G, Tews DS, Pilatus U, SeifertV, Zanella F, Lanfermann H: Diagnostic impact of proton MR-spectroscopy versus image-guided stereotactic biopsy. ActaNeurochir (Wien) 149:379-3786, 2007

24. Warnick RE, Longmore LM, Paul CA, Bode LA. Postoperativemanagement of patients after stereotactic biopsy: results of a surveyof the AANS/CNS section on tumors and a single institution study. JNeurooncol 62:289-96, 2003

25. Winkler D, Lindner D, Richter A, Meixensberger J, Schober J: Thevalue of intraoperative smear examination of stereotaxic brainspecimens. Minim Invasive Neurosurg 49:353-356, 2006

26. Yu X, Liu Z, Tian Z, Li S, Huang H, Zhao Q, Xu Y, Cui Y, Yu X: CT-guided stereotactic biopsy of deep brain lesions: report of 310 cases.18: Chin Med J (Engl) 111:361-363, 1988


Medikal ve giriflimsel tedavilere dirençli idrar ve gaytainkontinans› tedavisinde, uygun olgularda sakralstimulasyon tedavi seçeneklerinden biridir. Cerrahi karar›,üroloji, genel cerrahi, nöroloji, nöroflirurji, psikiyatri ortakkonseyinde verilir. Urge inkontinans›, obstruktif olmayanüriner retansiyon, interstisiyal sistit, pelvik intraktabl a¤r›,fekal inkontinans ve retansiyon endikasyon grubundad›r.

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesinde, ‹nkontinanskonseyi karar› ile nörolojik kökenli idrar ve gaitainkontinans› olan 4 olguya perkutan Medtronic interstimnörostimulasyon uygulanm›flt›r. Uygulama 3 bayan ve 1erkek olguda yap›lm›flt›r. Yafl ortalamas› 47.7 (37-55) dir. 1olguda kauda lifleri ateflli silah yaralanmas›, 1 olgudaopere sakral Tarlov kisti ve 2 olguda parsiyel spinal kordyaralanmas›na sekonder idrar ve gaita inkontinans›geliflmifltir. Ortalama semptom süresi 12 ayd›r. Ortalama 3haftal›k stimulasyon denemesini takiben, 3 olguda kal›c›implantasyon yap›lm›fl, 1 olgu baflar›s›z kabul edilmifltir.

Denemeye al›nan 4 olguya preoperatif, deneme 7. gün,14.gün ve 21. gün üroflowmetre ve anal manometreyap›lm›fl ve objektif sfinkter bas›nç art›fl› olan vefonksiyonel inkontinans kontrolü sa¤lanan 3 olguya kal›c›implantasyon uygulanm›flt›r. Ortalama takip süresi 6 ayd›rve fonksiyonel kontinans her 3 olguda devam etmektedir.Hiçbir olguda morbidite saptanmam›flt›r.

Uygun inkontinans olgular›nda sakral stimulasyon etkinfonksiyonel sonuç vermektedir. fiu anda uygulama SGKtaraf›ndan karfl›lanmamaktad›r.

6


ALTERNAT‹FUYGULAMALAR

Dr. Feridun ACAR

‹NKONT‹NANS TEDAV‹S‹NDE SAKRAL ST‹MÜLASYON

Herkese merhaba,

Sizlerle Haziran ay› bafl›nda Paris’de yap›lan “movementdisorders” toplant›s› ile ilgili izlenimlerimi paylaflmakistiyorum.

Kiflisel olanlardan bafllayay›m: Öncelikle belirtmeliyim ki,Paris ‘e bay›ld›m. Çok güzel bir flehir! fiehiri iyi bilen birarkadafl›mla gezmifl olmak da buna katk› sa¤lad› do¤rusu.En çok be¤endiklerin ne oldu diye sorarsan›z da, ilk s›radaParis metrosu, 2. s›rada eski dokusunu çok iyi korumuflolduklar› flehir merkezi ve 3. olarak da çok flansl›oldu¤umu düflündü¤üm”Petit Nicolas”-bildi¤iniz bizimP›t›rc›k, Arkadafl yay›nlar›ndan- sergisi oldu. SergideSempe’ nin 200 ün üzeri bir say›da orijinal çizimlerinigörme flans›m oldu ve tabiki duvardaki çocuklukarkadafl›m ‘P›t›rc›k‘ ile de foto¤raf çektirmeyi de ihmaletmedim.

Kongreye gelince: Türkiye’den ben, Ali Z›rh, Ali Savafl veSertaç ‹fllekel ve say›s›n› bilemeyece¤im kadar çok nörologvard›; ama Ali A¤abey(Z›rh) bu sene ilk defa Türkiye’ninkat›l›mc› say›s› olarak 2.likten 3. lü¤e düfltü¤ünü söyledi.Bu gelen ciddi say›daki uzakdo¤ulu doktordankaynaklan›yor, diye düflündük beraberce.

Kongre merkezi ulafl›m› çok kolay bir yer. Metro alt›ndaduruyor. Büyük olmas›na büyük ama, fiziksel olarak yeterligelmedi bana. 3000 i aflk›n insan›n kullanabilece¤i 3 adettuvalet vard› yaln›zca. Yeterli olmayan yang›n merdiveni,ikramlar›n çok yetersiz oluflu (pasta börekten de¤il,ö¤ünlerden bahsediyorum), idare eder bir yeme¤eulaflmak için hat›r› say›l›r bir mesafe yürümek gerekiyorduki, yine belirtmem gerekirse, toplant› video gösterimleri ileakflam 10 u geçe bitiyordu.

7

fiikayetleri bir yana b›rak›rsak, oldukça büyük bir toplant›salonu ve de toplant›n›n fena say›lmayacak da bir bilimselprogram› vard›. Aç›l›flta Lozano’ nun konuflmas› ve toplant›boyunca da cerrahinin hat›r› say›l›r bir a¤›rl›¤› vard›.Toplant› sonras›nda bizim nörologlarla olan sohbetlerden,özellikle DBS ile çok olumlu yaklafl›m kazand›klar›n› ve detoplant›n›n 2 ana sponsorunun iki Botulinum toksinifirmas› olmas›na ra¤men DBS in kongrenin yükselen y›ld›z›oldu¤unu rahatl›kla söyleyebilirim san›rsam.

Hep ya¤an ya¤mur ile kongreye yak›flan bir havadatamamland› toplant›lar. Kendim için faydal› oldu¤unudüflünüyorum. Toplant› sonras›nda bildirilerin oldu¤u birCD verildi. Arzu eden olursa memnuniyet ile adreslerinegönderebilirim.

Herkese çok selamlar. Bir aksilik olmaz ise ön haz›rl›klar›nyap›ld›¤› “sonbahar sempozyumu” nda görüflmek üzere.


B‹L‹MSELTOPLANTILAR

Dr. Sabri AYDIN

HAREKET BOZUKLUKLARI TOPLANTISI (PAR‹S-2009) ‹ZLEN‹MLER‹

63 yafl, kad›n hasta. 5 sene önce geçirdi¤i iskemik strokesonras› sol vücut yar›s›nda güçsüzlük geliflmifl. Bir süresonra baca¤›n› tamamen kulan›r hale gelmifl, ama kolda veyüzün sol yar›s›nda hakim olan siddetli yan›c› a¤r› ortayaç›km›fl. 3 ayr› a¤r› tedavi klini¤inde, 4 y›l› aflk›n bir süretedavi görmesine ra¤men sikayetlerinin devam etmesiüzerine bize baflvuru yapt›. Biz yap›lan de¤erlendirmesonras›nda hastay› ‘inme sonras› talamik a¤r› sendromu’olarak adland›rd›k ve yap›labilecek en iyi tedavi yöntemininde “motor korteks stimülasyonu” oldu¤una karar verdik.Bu seçene¤i hasta ve yak›nlar› ile paylaflt›k. Sonras›nda SSKl› olan hastaya kurum nezninde giriflimlere bafllad›k veyaklafl›k 9 ayl›k bir karfl›l›kl› yaz›flma sonras›nda SSK ya ilkdefa bu sistemin kullan›m gerekçesini kabul ettirdik.

Hastay› gerekli tetkikler sonras›nda 3 sene öncenavigasyon ve EMG kullanarak opere ettik 4 kontaktl› birstrip elektrodu ekstradural yüzeye yerlefltirdik ve eksternalbir stimülatöre ba¤lad›k. Hastan›n 3. günden itibarena¤r›lar›nda belirgin bir azalma oldu ve kendi ifadesi ile de‘4 y›ld›r ilk defa uyudu’. 15 gün beklemenin ard›ndanelektrodu internalize ettik ve bir pile ba¤lad›k. Hasta 3 günsonras›nda kendi ifadesi ile, çok iyi olarak hastanedentaburcu oldu.

1 ay sonra, herfley iyi giderken, hasta tekrar flikayetlerindeart›fl oldu¤unu ifade etmeye bafllad›. Aktif kontaktbölgelerini ve stimülasyon parametrelerini birçok seferde¤ifltirdik. Hastan›n ameliyattan sonra kesti¤imizantidepresan tedavilerine tekrar bafllamak zorunda kald›k.2. ay sonunda hastada psikoz geliflti ve zaten zor koopereoldu¤umuz aile ile de iliflkilerimiz ray›ndan ç›kt›. Hasta birsüre sonra bize kontrole gelmemeye bafllad›. 2 ay önce dehastan›n sisteminin bir baflka nöröflirurjiyen arkadafl›m›zcaç›kar›ld›¤›n› ö¤rendim.

fiimdi dönüp geriye bakt›¤›mda bafllang›çta vermifloldu¤um tedavi seçene¤i karar›n›n en uygun seçenekoldu¤unu halen düflünüyorum. Ama yapmamam gerekenfley psikiatristin “oluru”ndan daha çok nöropsikolo¤unde¤erlendirdi¤i nörokognitif testleri yapt›rmam›fl olmamidi. Bafl›nda bu testleri yapt›m›fl olsa idim, art›k çok iyibilinmekte olan e¤ilimli insanlardaki psikoz e¤ilimininstimülasyon sonras› agreve olaca¤› gerçe¤ini de atlamam›flolurdum.

fiimdi, hem Amerikan Hastanesi, hem de Cerrahpafla’daplanlad›¤›m›z tüm spinal ve kranyal stimülasyonameliyatlar› öncesinde, nöropsikolo¤umuz ile testleri tamolarak yap›p, testlerden geçen hastalara stimülasyonameliyatlar›n› yap›yoruz.

Ben bu vakay› sizlerle hem stimülasyon ameliyat›öncesindeki kognitif de¤erlendirmenin de¤erinivurgulamak, hem de motor korteks stimülasyonunun iyiseçilmifl hastalarda deeferantasyon a¤r›l› hastalar için çokiyi bir tedavi seçene¤i oldu¤unu belirtmek için paylaflmakistedim.

8


OLGU SUNUMU

Dr. Sabri AYDIN

Epilepsi cerrahisinde en önemli basamak “karar”aflamas›d›r, yani hastaya cerrahi yap›lmal› m›d›r? Yap›lacakcerrahinin flekli ne olmal›d›r? Bu sorulara cevap bulabilmekiçin bizler hastalar› faz sistemine göre inceleriz.

FAZ I: Anamnez, nörolojik muayene ve non invazivtestlerdir.

(EEG, Video-EEG, MRI, iktal ve interiktal SPECT, PET venöropsikolojik testler)

FAZ II: WADA testi (son dönemlerde kullan›l›rl›¤› gittikçeazalm›flt›r)

FAZ III: ‹nvaziv testler. Grid, strip ve derin elektrotlarkullan›larak invaziv EEG uygulamalar›

Bu yaz›da ülkemizde de son dönemlerde uygulanabilirli¤iartan Faz III çal›flmalar› ile bilgi vermek istiyoruz.

‹nvaziv EEG Monitörizasyonu

Birçok de¤iflik elektrot tipi ve tekni¤i uygulanmaktad›r:derin elektrotlar, multipl derin elektrotlar, subduralelektrotlar, epidural elektrotlar, kemi¤e aplike edilen PEGelektrotlar, sfenoidal ve foramen ovale elektrotlar›. Kronikolarak implante edilen invaziv kay›tlama halenkullan›lmaktad›r. Endikasyonlar›n› k›saca üç madde deözetleyebiliriz:

1) iktal ve interiktal kay›tlardan elde edilen veriler ilesonuca var›lamazsa ve aralar›nda uyumsuzluk varsa;

2) yüksek rezolüsyonlu lezyonsuz MRI veya multipllezyonlu olgularda;

3) tahmin edilen epileptojenik lezyonun önemli merkezlerile üst üste gelmesi, bu da kortikal haritalanma iste¤ido¤urmaktad›r (uyan›k beyin ameliyat›na alternatiftir).

9

Derin Elektrotlar

Mesial temporal nöbetleri olan zor vakalarda (örne¤in;bilateral hipokampal skleroz veya tek tarafl› hipokampalsklerozu olup da nöbetlerin karfl›dan bafllad›¤› EEGvarl›¤›nda), temporobazal subdural elektrotlar yanl›flnöbetleri lokalize edilebilir. Stereotaksik olarak beyinelektrotlar›n›n yerlefltirilmesi Spencer ve arkadafllar›taraf›ndan intrahipomkampal olarak birçok elektrodyerlefltirilmesi önce anjiyografi ve beyin atlaslar›n›n yard›m›ile daha sonra CT ve MRI ile yap›lm›flt›r. Temporomezialelektrotlar sayesinde stereotaksik olarak oksipito-paryetalbölgeden geçerek hipokampusa paralel olarakhipokampus içinden amigdalaya kadar ulafl›p buralar›nkayd› yap›labilmektedir (fiekil-1). Elektrotlar beynin her


Dr. Ersin ERDO⁄ANGATA Epilepsi Cerrahisi Grubu Nöroflirürji AD

Dr. Zeki GÖKÇ‹LGATA Epilepsi Cerrahisi Grubu Nöroloji AD

EP‹LEPS‹ CERRAH‹S‹NDE ‹NVAZ‹VMON‹TÖR‹ZASYONUN YER‹

fiekil-1: Prone posizyonunda çivili bafll›¤a hastasabitlendikten sonra stereotaksik olarak oksipitalden küçükiki Burrhole yard›m›yla iki hipokampal iki neokortikalelektrot yerlefltirilmesi ifllemi gösterilmektedir.

yerinden yerlefltirilebilir elektrotlar her zaman stereotaksikolarak yerlefltirilmek zorunda de¤ildir manüel olarak dayerlefltirilebilmektedir önemli olan istenilen problem olanbölgelere yerlefltirmektir. Ameliyattan sonra çekilen CTveya MRI ile yerlefltirme kontrol edilir. (fiekil-2)

Ekstraoperatif beyin stimülasyonu yap›lmas› gere¤iepileptojenik alan›n beynin fonksiyonel olarak önemlialanlar› üzerinde oldu¤u durumlarda veya flüphesi varsayap›l›r (fiekil-5).

10


fiekil-2: Sol temporal lob epilepsisi olan hastan›n faz IIIçal›flmas› esnas›nda manüel olarak derin elektrotunyerlefltirilmesi gösterilmektedir.

Subdural Strip ve Grid Elektrotlar

Stripler 4 ila 16 kontakl›d›r ve duran›n küçük aç›ld›¤› küçükbir delikten direk korteks üzerine yerlefltirilebilir. S›kl›klaTLE olan hastalarda kullan›l›r, tipik olarak iki elektrotinferior ve meziale yönlendirilirken di¤er üçüncü olanlateral kortekse yönlendirilir. Birçok olguda bu stripelektrotlar derin elektrotlarla kombine edilirler. Baz›vakalarda düzgün yerlefltirmek için nöronavigasyon sistemikullan›l›r. Bununla birlikte baz› kompleks alanlardasubdural hematom oluflmas› gibi risklere aç›kt›r. CT gridelektrotlar›n lokalize edilmesini sa¤lamas›na ra¤men MRIda beyin anatomisi ile daha iyi korale olmas›na ra¤menafl›r› artefakttan düzgün görüntü al›nmakta zorlukçekilebilir. Bu nedenle ameliyat öncesi çekilen MRI üzerinepostoperatif çekilen CT dijital olarak birlefltirilebilir.Anatomik lokalizasyonu tam yapmak için grid elektrotlaryerlefltirildikten sonra mutlaka dijital foto¤raf makinesi ilegörüntü al›nmal›d›r (fiekil-3). Postoperatif dönemde çekilenCT ile özellikle manüel olarak yerlefltirilen derinelektrotlar›n lokalizasyonu, navigasyon sistemininbilgisayar› kullan›larak üç boyutlu iyi görüntüler eldeedilebilmektedir (fiekil-4). Korteks anatomisine göreelektrot kontaklar› üç boyutlu MRI yüzey rendering tekni¤iile hastan›n beyin görüntülerine yerlefltirilebilir. ‹ktalaktiviteden ve haritalanmadan elde edilen bilgilerameliyatta çekilen dijital foto¤rafa göre planlanarak cerrahiplanlan›r.

fiekil-3: Faz III çal›flmas› yap›lan bir olguda hem strip hemgrid hemde derin elektrotlar yerlefltirildikten sonragörülmektedir.

fiekil-4: Postoperatif dönemde çekilen CT ile özelliklemanüel olarak yerlefltirilen elektrotlar›n lokalizasyonu,navigasyon sisteminin bilgisayar› kullan›larak üç boyutluolarak tespit edilmifltir.

GATA epilepsi cerrahisi program›nda, ekstraoperatif beyinstimülasyonu kay›t edilmek amac›yla video-EEG odas›ndayap›lmaktad›r ve hastaya herhangi bir sedasyonuygulanmamaktad›r. Stimülasyon, kortikal stimülatör ileyap›l›r ve stimülasyon bipolar flekilde basamak basamakuyar›p komflu elektrotlara geçilerek yap›l›r. Motor ve duyufonksiyonlar› tek uyar› ve multipl uyar› serileri fleklindeyap›l›r. (fiekil-5)

‹ntraoperatif ECoG

ECoG’nin endikasyonlar› ve kullan›m› merkezden merkezede¤ifliklik göstermektedir. Dezavantajlar›; anestetiklerdenetkilenir, kay›t süresi k›sad›r, nöbet kayd› söz konusude¤ildir. Temel olarak ECoG kayd› interiktald›r. Bu nedenleyap›lan kay›tta gösterilen yer irritatif zonu ortaya koyar veepileptik bölgenin ve önemli beyin bölgelerinin tam olarakortaya konulmas›n› engeller. Merkezimizde temporallobektomilerde bilgi toplamak amac›yla yap›lmakta oluphiçbir zaman rezeksiyon s›n›r›n› belirlemede kullan›lmaz.Fakat ETLE’ lerde non invaziv olarak özellikle beynin hassasbölgelerine uzak olan olgularda kortikal rezeksiyon s›n›r›n›belirlemek için kullan›lmaktad›r. Elektrotlar (32-20’lik gridveya 4-6 kontakl› strip elektrotlar) direk beyin üzerinegenel anestezi alt›nda yerlefltirilir.

11


fiekil-5: Daha önce baflka bir merkezde epilepsi nedeniyleopere edilmifl olan hastan›n epileptik fokusun hassasbölgeye yak›n olmas› nedeniyle ekstra-operatif beyinharitalanmas› uyguland›ktan sonra elektrotlar›n yerinegöre fonksiyonel bölgelerin iflaretlendi¤i bir olgu. Beyazpullar: Wernicke alan›, K›rm›z› Pullar: Broca alan› ve yeflilpullar: motor stripin dudak bölgesi gösterilmektedir. Yeflilpullar›n posteriorundaki malazik alan daha önceki yap›lanlezyonektomi cerrahisine ba¤l›d›r.

2009 bask›s› kitab›n editörleri Lozano ve Gildenberg.Kitab›n ilk bölümleri stereotaksi ve fonksiyonelnöroflirürjinin temelleri ve frame sistemleri üzerineodaklan›yor. ‹lerleyen bölümlerde çerçeveli ve çerçevesizstereotaksi, radyocerrahi, a¤r› cerrahisi, epilepsi cerrahisive yeniden gündeme oturan psikocerrahi iflleniyor.

Hans Luders’in bu yeni kitab› 22 bölüm ve 160’dan fazlabafll›k içeriyor ve epilepsi cerrahisindeki tüm yeniliklerikaps›yor. Her bölüm, konusunda uzmanlar taraf›ndanyaz›lm›fl. Yeni nöro görüntüleme teknikleri, katastrofikepilepsilerde agresif cerrahi yaklafl›mlar ilgi çeken konubafll›klar›ndan baz›lar›.

K‹TAP

TANITIMI

Dr. Feridun ACAR

Documents

STEREOTAKTİK ve FONKSİYONEL NÖROŞİRÜRJİ · -Vasküler malformasyonun ekarte edilmiﬂ olmas› (8,11,17). B- Olmamas› gereken kriterler-Lokal sepsis,-Kanama diyatezi,-Cerrahi