TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ …acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/28185/359586.pdf · görüntülenmesi, bronial tıkanıklık ve hastalıklar, yineleyen pneumotoraks

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KÖPEKLERDE AKCİĞER HASTALIKLARININ TANISINDA

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE TORASİK RADYOGRAFİ

BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Deva Başak BOZTOK ÖZGERMEN

CERRAHİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Ali BUMİN

2014 – ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KÖPEKLERDE AKCİĞER HASTALIKLARININ TANISINDA

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE TORASİK RADYOGRAFİ

BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Deva Başak BOZTOK ÖZGERMEN

CERRAHİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. Ali BUMİN

Bu tez, Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Müdürlüğü tarafından 13 B

333 80 03 proje numarası ile desteklenmiştir.

2014 - ANKARA

Ankara Universitesi Saglik Bilimleri EnstlttistiCerrahi Anabilim Doktora Programi

(^erfevesinde yuriitiilmus. olan bu falisma, a§ agidaki jtiri tarafmdanDoktora Tezi olarak kabul edilmistir.

Tez Savunma Tarihi : 17.06.2014

Prof.Dr. BahattinAnkara UniversitesiVeteriner Fakiiltesi

Juri Ba§kam

Prof.Dr. All BUMINAnkara UniversitesiVeteriner Fakiiltesi

(Damsmam)

Prof.Dr. Asian KALINBACAnkara UniversitesiVeteriner Fakiiltesi

AK

Prof.Dr. M. Doga TEMZSOYLUMehmet Akif Ersoy Universitesi

Veteriner Fakiiltesi

Yrd.Do9.Dr. Mehmet SAGLAMAnkara UniversitesiVeteriner Fakiiltesi

ii

İÇİNDEKİLER

Sayfa

No

Kabul ve Onay i

İçindekiler ii

Önsöz vii

Simgeler ve Kısaltmalar ix

Çizelgeler xi

Şekiller xii

1. GİRİŞ 1

1.1. Solunum Yolu ve Akciğer Hastalıkları 1

1.1.1. Solunum Yolu ve Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım 1

1.1.2. Hastanın Anamnezi 1

1.1.3. Fiziksel Muayene 3

1.1.4. Solunum Yolu Hastalıkları 6

1.1.4.1. Trakea 6

1.1.4.1.1. Non-enfeksiyoz Trakeitis 9

1.1.4.1.2. Enfeksiyoz Trakeobronşitis 9

1.1.4.1.3. Trakeal Kollaps 10

1.1.4.2. Köpek Kronik Bronşitis 12

1.1.5. Akciğer Parankimine Ait Hastalıklar 13

1.1.5.1. Pulmoner Parankim Hastalıklarının Klinik Belirtileri 14

1.1.5.2. Solid Pulmoner Tümörler 15

1.1.5.3. Metastatik Akciğer Hastalıkları 18

1.1.6. Alveoler Akciğer Hastalıkları 20

1.1.6.1. Atelektazi 21

1.1.6.2. Pulmoner Ödem 24

1.1.6.3. Boğulma - Dumana Maruz Kalma 27

1.1.6.4. Pneumoni 28

iii

1.1.7. Pleural Boşluğa Ait Hastalıklar 33

1.1.7.1. Radyografik Anatomi 33

1.1.7.2. Pleural Efüzyon 35

1.1.7.2.1. Efüzyonun Nedenleri 35

1.1.7.3. Pneumotoraks 39

1.1.7.3.1. Pneumotoraksın Türleri 40

1.1.8. Toraks Duvarına Ait Hastalıklar 42

1.1.8.1. Kosta Kırığı 42

1.2. Toraks Radyografisi ve Radyolojisinin Temelleri 43

1.2.1. Temel Torasik Radyografi 44

1.2.1.1. Endikasyonlar 44

1.2.2. Radyografide Teknik 46

1.2.2.1. Film 46

1.2.2.2. Çekim Süresi (Exposure) 46

1.2.2.3. Standart Radyografik Pozisyonlar 48

1.2.3. Toraks Radyografilerinde Sistemik İnceleme 51

1.2.3.1. Anatomik İnceleme 52

1.2.3.2. Topografik İnceleme 52

1.2.3.3. Radyografik Anatomideki Çeşitlilikler 53

1.2.3.3.1. Irk, Yaş, Cinsiyet ve Vücut Kondisyonu 53

1.3. Toraksın Ultrasonografi ile Görüntülenmesinde Temel

Bilgiler

60

1.3.1. Genel Toraks Ultrasonografisi 60

1.3.1.1. Endikasyonlar 60

1.3.1.2. Teknik 60

1.3.1.3. Ekipman 61

1.3.1.4. Muayene Yöntemi 61

1.3.1.5. Toraks Duvarı, Pleural Yüzey ve Akciğer Yüzeyi 61

1.3.1.6. Mediastinum 62

iv

1.3.1.7. Diyafram 63

1.3.1.8. İnce İğne Aspirasyonu ve Biyopsi 63

1.4. Toraksın Bilgisayarlı Tomografi ile Görüntülenmesinde

Temel Bilgiler

65

1.4.1. Endikasyonlar 65

1.4.2. Toraks Duvarı 65

1.4.3. Pleural Boşluk 66

1.4.4. Kalp, Büyük Damarlar ve Mediastinum 66

1.4.5. Solunum Yolları ve Akciğerler 67

1.4.6. Hastanın Sabitlenmesi ve Hazırlanması 67

1.4.7. Teknik 70

1.4.8. Bilgisayarlı Tomografi Eşliğinde İnce İğne Aspirasyonu 71

1.5. Toraksın Manyetik Rezonans ile Görüntülenmesinde Temel

Bilgiler

72

1.5.1. Endikasyonlar 72

1.5.2. Toraks Duvarı 73

1.5.3. Pleural Boşluk 73

1.5.4. Kalp, Büyük Damarlar ve Mediastinum 73

1.5.5. Solunum Yolları ve Akciğerler 74

1.5.6. Sınırlamalar ve Bilgisayarlı Tomografi ile Karşılaştırma 74

1.5.7. Hastanın Sabitlenmesi ve Hazırlanması 75

1.5.8. Teknik 76

1.6. Bilgisayarlı Tomografi Cihazlarıyla İlgili Temel Bilgiler 77

1.6.1. Bilgisayarlı Tomografi Cihazların Temel Yapısı 78

1.6.2. Bilgisayarlı Tomografi Cihazının Bölümleri 79

1.6.3. Bilgisayarlı Tomografide Görüntü Kalitesini Etkileyen

Faktörler

84

1.6.4. Bilgisayarlı Tomografide Görüntü Eldesi 88

1.6.4.1. Bilgisayarlı Tomografide Resim Elemanları 88

1.6.4.2. Görüntüleme Alanı (Field of View) 88

v

1.6.4.3. Pencereler 87

1.6.4.4. Ölçümler 89

1.6.4.5. Rekonstrüksiyon (Reformasyon) 89

1.6.4.6. Çözümleme Gücü (Rezolüsyon) 90

1.6.4.7. Filtrasyon (Görüntü İyileştirme) 92

1.7. Bilgisayarlı Tomografi Görüntü Yorumlanmasında Temel

İlkeler

93

1.7.1. Bilgisayarlı Tomografide Temel Tanımlama Terminolojisi 93

1.7.1.1. Yer terminolojisi 93

1.7.1.2. Tarama Düzlemleri 93

1.7.2. Bilgisayarlı Tomografide Dokuların Birbirinden Ayırt

Edilmesi

95

2. GEREÇ VE YÖNTEM 98

2.1. Gereç 98

2.1.1. Çalışma Gerecini Oluşturan Olgular 98

2.1.2. Çalışmada Kullanılan Cihazlar 101

2.2. Yöntem 101

2.2.1. Tez Olgularının Değerlendirme Protokolü 101

2.2.1.1. Anamnez Alınması 101

2.2.1.2. Radyografik Değerlendirme 102

2.2.1.3. Bilgisayarlı Tomografi ile Görüntüleme 103

2.2.1.4. Bilgisayarlı Tomografi Görüntülerinin Yorumlanması 106

3. BULGULAR 107

3.1. Tez Olgularını Oluşturan Irkların Dağılımı 107

3.2. Tez Olgularının Cinsiyet ve Yaşa Göre Dağılımı 108

3.3. Tez Olgularını Oluşturan Hastaların Anamnezleri 109

3.4. Tez Olgularının Radyografik Muayene Sonuçları 109

3.5. Tez Olgularının Bilgisayarlı Tomografi Muayene Sonuçları 124

4. TARTIŞMA 145

vi

5. SONUÇ VE ÖNERİLER 157

Özet 161

Summary 162

Kaynaklar 163

Ekler 167

Ek-1 167

Özgeçmiş 168

vii

ÖNSÖZ

Köpeklerde akciğer hastalıkları ile ilgili şikayetler son zamanlarda gittikçe

artmaktadır. Bundan dolayı bu hastalıklarının kesin tanısı konularak, doğru bir

sağaltım protokolü uygulanması gerekmektedir. Hastalıkların doğru şekilde sağaltımı

ile hem ekonomik olarak hem de hasta sağlığı açısından kazanç sağlanmaktadır.

Akciğerlerde şekillenen hastalıklar denildiğinde alveollerden başlayıp tüm akciğeri

oluşturan anatomik yapılarda primer ya da sekonder olarak şekillenen birçok

hastalığa rastlanılmaktadır. Ayrıca; akciğerlerin yerleştiği göğüs boşluğunda bulunan

diğer yapılarda da değişik hastalıklara rastlanılmaktadır. Bunlar ya tek başına ya da

akciğerlerle ilişkili olarak şekillenmektedir.

Akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde radyografi, en önemli ve en sık

kullanılan tanı yöntemlerinden birisidir. Radyografi ile intratorasik yapıların

incelenmesi ve pulmoner hastalıkların değerlendirilmesi yapılabilir. Radyografik

muayene bulguları ile bazı hastalıkların tanısı tam olarak konulabildiği gibi çoğu

hastalıkta radyografik bulgular yetersiz ya da şüphelidir. Elde edilen bulguların

tanıya etkisi pleural sıvı varlığında ya da torasik bölgede birden çok lezyon olması

durumunda sınırlanmaktadır. Radyografik muayene ile ancak hastalığın ilerlediği

dönemde tanı konulabilmektedir. Ayrıca birçok akciğer hastalığında radyografik

muayenede süperpozisyondan dolayı yanlış tanı da konulabilmektedir. Bu nedenle,

Bilgisayarlı Tomografi ile görüntüleme yapılarak hastalıkların erken dönemde tanısı

konulabilir; çünkü tomografik muayene ile alınan kesit grafilerde çok küçük olan

lezyonlar bile tanımlanabilmekte ve radyografide görülen süperpozisyonlar bu tanı

yönteminde şekillenmemektedir. Bu açıdan bu çalışma akciğere ait hastalıklarda

radyografik ve Bilgisayarlı Tomografik görüntüleme yöntemlerinin akciğer

hastalıklarının değerlendirilmesinde birbiriyle olan uyumunun ve farklı hastalıklarda

birbirlerine olan üstünlüklerinin ortaya konulması ve hastalığın prognozu hakkında

hekime bilgi vermesi yönünden büyük önem taşımaktadır. Günümüzde akciğer

hastalıklarının tanısında klinik, radyografik, ultrasonografik, bronkoskopik,

sintigrafik, Manyetik Rezonans (MR), Bilgisayarlı Tomografi (BT) gibi farklı tanı

yöntemleri kullanılmaktadır.

Toraksın ultrasonografik muayenesinde genellikle pleural efüzyon varlığı ve

kapsamı, mediastinal kitlelerin tanısı koyulabilir. Ultrasonografi eşliğinde efüzyonun

ince iğne ile aspirasyonu ya da kitlesel yapıların biyopsisinin yapılması mümkündür.

Ultrason dalgaları, hava içeren akciğerleri geçemediği için rutin toraks

görüntülemesinde ultrasonografinin kullanım alanı bulamamaktadır ya da belli başlı

lezyonların tanısında kullanılmaktadır.

viii

Üstün yumuşak doku kontrastı ve her düzlemde görüntü alınabildiği için

toraks cerrahisi planlaması için MR değerli bir kaynaktır. MR ile toraks duvarındaki

kitleleri tanısı koyulabilir, diğer görüntüleme yöntemleri ile nedeni belirlenemeyen

pleural efüzyonların da kaynağı tespit edilebilir. BT ile karşılaştırıldığında, akciğer

görüntülenmesinde akciğerlerden düşük sinyal alınması ve artefaktlar nedeniyle MR

ender olarak kullanılmaktadır.

İnsanlarda Bilgisayarlı Tomografi bronşial, akciğer ve mediastinal

hastalıkların değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılmaktadır. BT ile insanlarda

tümör evreleme de yapılabilmektedir. Küçük hayvanlarda BT; beyin, burun boşluğu,

orbita, vertebralar ve abdominal yapıların incelenmesinde kullanılmaktadır; ancak

geçmişte hayvanlarda toraks BT’si sınırlı olarak kullanılmaktaydı. Spiral BT

yaygınlaştıkça insanlarda olduğu gibi hayvanlarda da toraks hastalıklarının tanısında

bu yöntemin kullanılması artmaktadır.

Akciğerler patolojilerinin incelenmesinde, hastalığın altında yatan neden,

kapsamı ve şiddeti konularında radyografik bulguların yetersiz olduğu durumlarda,

BT mükemmel bir görüntüleme tekniğidir. Küçük hayvanlarda, pulmoner kitlelerin

erken dönemde saptanması, kanser evreleme, metastatik akciğer lezyonlarının

görüntülenmesi, bronşial tıkanıklık ve hastalıklar, yineleyen pneumotoraks

durumlarında hastalığın nedenin belirlenmesi amacı ile BT kullanılmaktadır.

1990’lı yılların sonlarına doğru Veteriner Hekimlikte de kullanılmaya

başlanan BT ile ilgili ülkemizde yapılan çalışmalar sınırlı düzeydedir. Bunun en

önemli nedenlerinden birisi Veteriner Fakültelerinde BT cihazının olmaması, bu

amaçla beşeri görüntüleme merkezlerinin kullanılmasıdır. Toraks hastalıklarının

görüntülenmesinde rutinde kullanılan radyografi, çoğu olguda yetersiz kalmakta ve

hastalara kesin tanı konulamayıp, sağaltımlar yetersiz kalmaktadır.

Bu araştırma, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi bünyesinde faaliyete

geçen Bilgisayarlı Tomografi ünitesi kullanılarak gerçekleştirilen ilk bilimsel çalışma

olması nedeniyle, ünitenin rutinde kullanımı ve ileride yapılacak çalışmalara bilimsel

yönden katkıda bulunması da ilke olarak benimsenmiştir.

Doktora eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemde emekleri

bulunan, başta danışmanım Sayın Prof. Dr. Ali BUMİN olmak üzere Cerrahi

Anabilim Dalı öğretim üyelerine, birlikte çalıştığım ve tez çalışmamda emeği geçen

Cerrahi kliniğindeki tüm arkadaşlarıma teşekkürü borç bilirim.

Hayatımın her aşamasında beni sevgi ve sabırla destekleyip yol gösteren,

engeller karşısında asla vazgeçmememi öğütleyen ve hiçbir zaman bana olan

inançlarını ve güvenlerini kaybetmeyen değerli aileme, her zaman yanımda oldukları

için teşekkür ederim.

Son olarak; en zor zamanlarda bile elimi tutan, her zorluğun üstesinden

birlikte gelindiğini bana hep kanıtlayan, desteğini hiçbir zaman benden esirgemeyen

ve her durumda yanımda olan sevgili eşime teşekkür ederim.

Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Müdürlüğü’ne projeye

sağladıkları destek nedeniyle teşekkürlerimi sunarım.

ix

SİMGELER VE KISALTMALAR

BT Bilgisayarlı Tomografi

CdVD Kaudal Vena Kava

cm Santimetre

CrVC Kranial Vena Kava

D/V Dorsoventral

EKG Elektrokardiyografi

FOV Görüntüleme Alanı (Field of view)

G Gauge

g Gram

HU Hounsfield units

HRCT Yüksek Rezolüsyonlu BT

i.v. İntravenöz

kg Kilogram

kV Kilo Voltaj

l Litre

L Sol

L/L Laterolateral

mA Miliamper

mAs Miliamper saniye

mg Miligram

MHz Megahertz

mm Milimetre

ml Mililitre

MR Manyetik Rezonans

no Numara

R Sağ

sn Saniye

v. Vena

x

V/D Ventrodorsal

WL Pencere Seviyesi

WW Pencere Genişliği

% Yüzde

3D Üç Boyutlu

xi

ÇİZELGELER

Çizelge 1.1. Alveoler akciğer hastalıklarının görülme ve sağaltım sonrası

iyileşmesi için gereken zaman.

21

Çizelge 1.2. Toraks radyografisinin endikasyonları. 45

Çizelge 1.3. Köpeklerde inspirasyon ve ekspirasyonda görülen

radyografik özellikler.

55

Çizelge 1.4. Sol lateral ve sağ lateral yönlü radyografilerin arasında

görülen farklılıklar.

57

Çizelge 1.5. Torakstaki anatomik yapılar V/D ve D/V radyografilerde

farklı görünür.

59

Çizelge 1.6. BT ve MR karşılaştırılması. 75

Çizelge 1.7. X-ışını yöntemlerinin ayırabildiği dokular. 97

Çizelge 2.1. Çalışma materyalini oluşturan olgulara ait bilgiler. 99

Çizelge 3.1. Olguların ırk dağılımı grafiği. 107

Çizelge 3.2. Olguların cinsiyetlerine göre dağılım grafiği. 108

Çizelge 3.3. Olguların yaşlarına göre dağılım grafiği. 108

xii

ŞEKİLLER

Şekil 1.1. Sağlıklı bir köpeğe ait toraks radyografisi. Ok: 5. interkostal

aralıkta trakea sonlanarak bronşlara ayrılır.

6

Şekil 1.2. 14 yaşında Pomeranian cinsi köpeğe ait laterolateral grafi.

Ok: Servikal trakeadaki daralma.

11

Şekil 1.3. Sağlıklı bir köpeğe ait sol lateral yatış pozisyonunda elde

edilen radyografi. AC: Akciğer, Ao: Aort, K: Kalp, T:

Trakea, D: Diyafram, KVC: Kaudal Vena Cava, S: Sternum.

13

Şekil 1.4. Sağlıklı bir köpeğe ait V/D pozisyonda elde edilen

radyografi ve anatomik yapılar.

14

Şekil 1.5. 12 yaşındaki melez ırk bir köpeğe ait sol lateral radyografi.

Ok: Sağ orta akciğer lobunda yumuşak doku opasitesi

gösteren soliter nodül görülüyor.

16

Şekil 1.6. 12 yaşındaki bir alman çoban köpeğine ait BT görüntüsü.

Yıldız: Sol hemitoraksta yumuşak doku ile izodens

pulmoner karsinoma dikkati çekiyor.

18

Şekil 1.7. Greyhound ırkı bir köpeğe ait D/V toraks radyografisi.

Travma sonucu oluşan pneumotoraks sonucunda akciğer

loblarında pasif kollaps oluşmuş. Ok işaretleri: Akciğer

lobları yapılarını koruyarak boyutlarını küçültmüşler.

Akciğer loblarının opasitesindeki artış dikkati çekiyor.

22

Şekil 1.8. 8 yaşında, melez ırk bir köpeğin aksesor akciğer lobu

seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. A) Hasta genel

anestezi altında, oksijen takviyesi alıyor. Dorsal yatış

pozisyonunda olduğu için, dorsal akciğer lobları kollabe

olmuş ve metastaz yönünden değerlendirilemiyor. Yıldız:

gaz ve sıvı ile dolu özefagus. B) Hasta sternal yatış

pozisyonuna alındıktan sonra aynı bölgeden alınan transvers

BT görüntüsü. Hareketsiz yatış pozisyonu ve oksijen

xiii

desteğinin olması rezorpsiyon atelektazisi ile sonuçlanmış.

Pozisyonun değiştirilmesiyle atelektazi de normale dönüyor.

23

Şekil 1.9. Parakvat zehirlenmesi şüphesi olan bir köpeğe ait transvers

BT görüntüsü. Oklar: Özellikle kaudoventral akciğer

alanlarında alveolar boşlukların sıvı ile dolduğu görülüyor.

26

Şekil 1.10. Yangından kurtarılmış, 6 aylık alman çoban köpeğine ait

lateral torasik radyografi. Oklar: Dumana maruz kalma

nedeniyle özellikle kaudodorsal akciğer alanlarında alveoler

patern görülüyor.

28

Şekil 1.11. Bronşiektazi ve bronkopneumoni tanısı koyulan bir köpeğe

ait L/L radyografi. Oklar: Çok sayıda, düzgün olmayan,

duvar kalınlığı artmış bronşial halkalar ve etrafındaki

akciğer dokusunda opasite artışı görülüyor.

30

Şekil 1.12. 12 yaşındaki minyatür Dachshund ırkı köpeğe ait, kranial

akciğer loblarının transvers BT görüntüsü. Oklar: Sağ

kranial akciğer lobunda parsiyel konsolidasyon özellikle

ventral alanda görülüyor.

30

Şekil 1.13. Mikoplazmal pneumonisi olan, 9 yaşında melez ırk köpeğe

ait L/L toraks radyografisi. Oklar: Akciğer genelinde

bronkointerstisyel akciğer paterni görülüyor.

31

Şekil 1.14. 2 yaşındaki Rottweiler ırkı, pulmoner coccidioidomycosis

görülen bir köpeğe ait L/L toraks radyografisi. Akciğer

loblarında diffuz olarak yayılmış, sınırları belirsiz nodüller

ve perihilar lenfadenopati nedeniyle dorsale deviye olmuş

kaudal trakea görülüyor.

32

Şekil 1.15. Pleural tabakanın dorsal düzlemde görüntüsü. kostal,

mediastinal ve diyafragmatik parietal pleuranın devamlılığı

dikkati çekiyor. Sağ tarafta ise transvers düzlemdeki

görüntü. H: Kalp, L: Akciğer, T:Trakea.

33

Şekil 1.16. Bir köpekte serbest pleural efüzyon görüntüsü. Oklar: Yer

çekimi ile birlikte sıvının ventralde toplandığı görülüyor.

39

xiv

Şekil 1.17. Sağ orta akciğer lobu, torsiyonu sonucunda sağ kaudal loba

baskı yapıyor. Yıldız: Sol dorsal bölgede pneumotoraks

görülüyor.

41

Şekil 1.18. L/L grafide hayvanın yatırılış pozisyonu ve kollimasyon

sırasında seçilecek toraks alanı.

50

Şekil 1.19. a) D/V grafide hayvanın yatırılış pozisyonu, b) V/D grafide

hayvanın yatırılış pozisyonu.

51

Şekil 1.20. (a) Sağ lateral ve (b) sol lateral toraks radyografileri.

Karaciğer loblarının görünümdeki değişiklik dikkat

çekmektedir (karaciğer sağ lob: pembe çizgi; karaciğer sol

lob: mavi çizgi). Sağ lateral pozisyonda birbirlerine paralel

görünümde iken, sol lateral pozisyonda “Y” şeklinde

görünmektedir. Yeşil çizgi ile gösterilen kaudal vena kava

diyaframdan geçtiği için karaciğerin sağ lobu ile birleşmiş

şekilde görünmektedir. Bu birleşme, sağ lateral pozisyonda

daha kranialde, sol lateral pozisyonda ise daha kaudalde

gerçekleşir. (c) Sağ lateral pozisyonda organların

şematizasyonu. (d) Sol lateral pozisyonda organların

şematizasyonu.

58

Şekil 1.21. BT ile toraks incelemesi yapılan 4 yaşındaki bir St. Bernard

köpeğe ait görüntü.

68

Şekil 1.22. Transvers düzlem için kullanılan terminoloji. Cd: Kaudal;

Cr: Kranial; Di: Distal; Pr: Proksimal; R: Rostral.

94

Şekil 1.23. Dorsal (mavi ve yeşil) ile frontal (sarı ve kahverengi)

düzlemler için kullanılan terminoloji. Cd: Kaudal; Cr:

Kranial; D: Dorsal; Pa: Palmar; Pl: Plantar; V: Ventral.

94

Şekil 1.24. Toraks BT’nin dorsal görüntülenmesinde yönler. 94

Şekil 1.25. Sagittal BT görüntülenmesinde yönler. 95

Şekil 1.26. Toraks BT’nin transversal görüntülenmesinde yönler. 95

Şekil 2.1. BT muayenesi için hastanın pozisyonlandırılması. 103

xv

Şekil 2.2. 3 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. R: Sağ, L: Sol, H:

Baş, F: Ayak.

104

Şekil 2.3. 10 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. P: Dorsal, A:

Ventral, H: Baş, F: Ayak.

105

Şekil 3.1. 1 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Akciğer

parankiminde diffuz tarzda yayılmış yumuşak doku opasitesi

veren kitlesel lezyonlar görüldü.

112

Şekil 3.2. 1 no’lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Akciğer

parankiminde sağ ve sol hemitoraksta diffuz tarzda yayılmış

kitlesel lezyonlar görüldü. R: Sağ.

112

Şekil 3.3. 2 no’lu olguya ait L/L radyografi. Kalbin sternumdan

uzaklaştığı izleniyor. Oklar: Serbest hava.

113

Şekil 3.4. 2 no’lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Kollabe olmuş

akciğer lobları.

113

Şekil 3.5. 2 no’lu olguda torakosentez ile serbest hava boşaltıldıktan

hemen sonraki kontrol amaçlı alınan L/L radyografi. Oklar:

Serbest havanın azaldığı görülüyor.

114

Şekil 3.6. 4 no’lu olguya ait L/L radyografi. Ventralde sıvı varlığı

nedeniyle kalp silüeti kaybolmuş.

114

Şekil 3.7. 4 no’lu olguya ait torakosentez yapıldıktan hemen sonra

alınan kontrol amaçlı L/L radyografi. Yıldız: Serbest sıvının

aspirasyonu sonucunda tekrar genişleyip hava ile dolan

akciğer lobları.

115

Şekil 3.8. 5 no’lu olguya ait L/L radyografi. Ok: Kitle şüpheli lezyon. 115

Şekil 3.9. 5 no’lu olguya ait V/D radyografi. Ok: Kitle şüpheli lezyon. 116

Şekil 3.10. 5 no’lu olguya ait sağ scapulanın A/P ve L/L radyografisi.

xvi

Ok: Kemikteki tümöral oluşum. 116

Şekil 3.11. 7 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: 8. torakal vertebra

hizasında yumuşak doku opasitesi veren kitle şüpheli lezyon

saptandı.

117

Şekil 3.12. 7 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: 8. torakal vertebra

hizasında yumuşak doku opasitesi veren kitle şüpheli lezyon

saptandı.

117

Şekil 3.13. 8 no’lu olguya ait L/L radyografi. Akciğerde diffuz opasite

artışı bronkopneumoni şüphesi oluşturdu.

118

Şekil 3.14 8 no’lu olguya ait V/D radyografi. Bilateral akciğer

loblarındaki diffuz opasite artışı bronkopneumoni şüphesi

oluşturdu.

118

Şekil 3.15. 10 no’lu olguya ait L/L radyografi. 119

Şekil 3.16. 10 no’lu olguya V/D radyografi. 119

Şekil 3.17. 10 no’lu olguya detaylı V/D radyografi. Ok: Kalsifiye

alanlar.

120

Şekil 3.18. 12 no’lu olguya ait L/L radyografi. Şiddetli pleural efüzyon

nedeniyle toraksa ait hiçbir anatomik yapı görülemiyor.

120

Şekil 3.19. 12 no’lu olguya ait V/D radyografi. Şiddetli pleural efüzyon

nedeniyle toraksa ait hiçbir anatomik yapı görülemiyor.

121

Şekil 3.20. 12 no’lu olgunun efüzyon aspire edildikten 1 hafta sonraki

kontrol L/L radyografisi.

121

Şekil 3.21. 12 no’lu olgunun efüzyon aspire edildikten 1 hafta sonraki

kontrol V/D radyografisi. Oklar: Sıvının boşaltılması

sonrasında tekrar hava ile şişen akciğer görüntüsü.

122

Şekil 3.22. 14 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Kitlesel lezyon. 122

xvii

Şekil 3.23. 17 no’lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Kalsifiye alanlar. 123

Şekil 3.24. 17 no’lu olguya ait L/L radyografi. 123

Şekil 3.25. 18 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Ventral ve dorsal

akciğer loblarında yumuşak doku opasitesinde kitle şüpheli

lezyon.

124

Şekil 3.26. 1 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Akciğerde diffuz

olarak yayılmış kitlelerin varlığı dikkat çekiyor. R: Sağ, L:

Sol, H: Baş, F: Ayak. Beyaz kesik çizgi: Transvers

görüntünün alındığı 3. torakal vertebra seviyesi.

128

Şekil 3.27. 1 no’lu olguya ait 3. torakal vertebra hizasından alınan

transvers BT görüntüsü. Trakeanın bifurkasyon bölgesinde

sol tarafta 24,61 x 35,49 mm boyutlarında intraparankimal

kitle. Sağ hemitoraksta toraks duvarına yakın bölgede 5,97 x

5,52 mm boyutlarında nodül. R: Sağ, L: Sol, A: Dorsal, P:

Ventral. Ao: Aort, B: Bronş, K: Kalp, S: Sternum, Ko:

Kosta, AC: Akciğer, V: Torakal Vertebra.

128

Şekil 3.28. 2 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Sağ ve sol

hemitoraksta serbest gaz ve akciğerlerde atelektazi

görülüyor. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak. Beyaz kesik

çizgi: Transvers görüntünün alındığı 7. torakal vertebra

seviyesi.

129

Şekil 3.29. 2 no’lu olguya ait 7. torakal vertebra seviyesinde alınan

transvers BT görüntüsü. Yıldız: Serbest gazın olduğu

alanlar. R: Sağ, L: Sol, A: Dorsal, P: Ventral. Ao: Aort, D:

Diyafram, Ko: Kosta, AC: Akciğer, V: Torakal Vertebra.

129

Şekil 3.30. 3 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Toraksın ventralinde

sıvı nedeniyle kalp silüeti kaybolmuş. H: Baş, F: Ayak, A:

Ventral, P: Dorsal. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün

xviii

alındığı 5. torakal vertebra seviyesi. 130


transvers BT görüntüsü. Siyah oklar: Ventralde sıvı ile

izodens alanlar pleural efüzyonu gösteriyor. Akciğer

penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. B: Bronş,

Ko: Kosta, AC: Akciğer, V: Torakal Vertebra.

130


transvers BT görüntüsü. Siyah oklar: Ventralde sıvı ile

izodens alanlar pleural efüzyonu gösteriyor. Mediastinum

penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. B: Bronş,

AC: Akciğer, K: Kalp.

131

Şekil 3.33. 4 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Ventralde sıvı

birikimi nedeniyle kalp silüeti kaybolmuş. Siyah ok: Serbest

sıvı. H: Baş, F: Ayak, A: Ventral, P: Dorsal. Beyaz kesik

çizgi: Transvers görüntünün alındığı 1. torakal vertebra

seviyesi.

132


transvers BT görüntüsü. Yıldız: Sol hemitoraksın dorsalinde

pneumotoraks. Siyah oklar: Toraksın ventralinde bilateral

pleural efüzyon görüntüsü. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P:

Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea.

132

Şekil 3.35. 5 no’lu olguya ait 4. torakal vertebra transvers BT

görüntüsü. Siyah yıldız: Sol toraks duvarı ile ilişkili; 30,32 x

18,56 mm boyutlarında nodül. Sağ toraks duvarı yakınında

8,83 x 7,14 mm boyutlarında nodül. Akciğer penceresi. R:

Sağ, L: Sol, A: Vental, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea,

Ö: Özefagus.

133

Şekil 3.36. 5 no’lu olguya ait 4. torakal vertebra transvers BT

görüntüsü. Siyah yıldız: Mediastinum penceresi ile

xix

incelendiğinde nodülün toraks duvarı ile ilişkili olduğu

görülüyor. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC:

Akciğer, T: Trakea, Ö: Özefagus.

133


transvers BT görüntüsü. Sol toraks duvarı ile ilişkili 55,73 x

82,38 mm boyutlarında kitle. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P:

Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp, T: Trakea, Ö:

Özefagus.

134


transvers BT görüntüsü. Sağ kaudal ve aksesor akciğer

lobunda kitle görüldü. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal.

AC: Akciğer, Ao: Aort, D: Diyafram.

135

Şekil 3.39. 7 no’lu olguya ait 3 ay sonraki kontrolde alınan 9. torakal

vertebra seviyesinde transvers BT görüntüsü. Sağ kaudal ve

aksesor akciğer lobundaki kitlelerin boyutlarında önemli

değişme görülmedi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal.

AC: Akciğer, D: Diyafram.

135


transvers BT görüntüsü. Boyutları 3,26 mm kadar küçük

olan nodüller dahi tespit edilebildi. R: Sağ, L: Sol, A:

Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea.

136


transvers BT görüntüsü. Sağ ve sol akciğer loblarında

parankimine diffuz tarzda yayılmış kitlesel odaklar tespit

edildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer,

Ao: Aort, B: Bronş, K: Kalp.

136

Şekil 3.42. 11 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Siyah oklar:

Travmaya bağlı oluşmuş 5, 6 ve 7. kostalarda kırık tespit

edildi. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak. Beyaz kesik çizgi:

xx

Transvers görüntünün alındığı 5. torakal vertebra seviyesi. 137


transvers BT görüntüsü. Siyah oklar: Sağ ve sol

hemitoraksta pleural efüzyon. Akciğer penceresi. R: Sağ, L:

Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, K: Kalp.

137


transvers BT görüntüsü. Siyah ve beyaz oklar: Sağ ve sol

hemitoraksta pleural efüzyon. Mediastinum penceresi. R:

Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, K: Kalp.

138

Şekil 3.45. 13 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Siyah oklar:

Akciğer parankiminde kitle şüpheli alanlar. H: Baş, F:

Ayak, A: Ventral, P: Dorsal. Beyaz kesik çizgi: Transvers


139


transvers BT görüntüsü. Sağ orta akciğer lobunda boyutları 1

cm’ye yakın olan hipodens kalsifiye odaklar izlendi. R: Sağ,

L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K:

Kalp, Ö: Özefagus, V: Vertebra.

139


transvers BT görüntüsü. Siyah oklar: Sol kraniyal ve sol orta

akciğer lobunda hipodens kalsifiye odaklar izlendi. R: Sağ,

L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, Ao: Aort, B:

Bronş, K: Kalp.

140


transvers BT görüntüsü. Sağ orta akciğer lobunda boyutları 1

cm’den küçük, yumuşak doku ile izodens nodül tespit edildi.

R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B:

Bronş, K: Kalp.

140

xxi


transvers BT görüntüsü. Sol kaudal akciğer lobunda

boyutları 1 cm civarında, yumuşak doku ile izodens 2 adet

kitle tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC:

Akciğer, K: Kalp.

141


transvers BT görüntüsü. Sol kaudal akciğer lobunda 17,7 x

19,19 mm boyutlarında; sağ kaudal akciğer lobunda ise

20,65 x 12,86 mm boyutlarına sahip, yumuşak doku ile

izodens nodüller tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P:

Dorsal. AC: Akciğer, K: Kalp.

141

Şekil 3.51. 16 no’lu olguya ait toraks girişi seviyesinde alınan transvers

BT görüntüsü. Trakeanın dorsalinde yumuşak doku ile

izodens; 12,27 x 5,71 mm boyutlarında kitlesel lezyon

nedeniyle oluştuğu düşünülen trakeal kollaps tespit edildi.

Beyaz ok: Endotrakeal tüp. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P:

Dorsal. T: Trakea.

142

Şekil 3.52. 18 no’lu olguya ait trakeal birfurkasyon seviyesinde alınan

transvers BT görüntüsü. Oklar: Sağ hemitoraksı kaplayan ve

sağ hemitoraksta dorsalde akciğer parankimi dışında tüm

alanı kaplayan yumuşak doku ile izodens kitle tespit edildi.

Mediastinum penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P:

Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp.

143


transvers BT görüntüsü. Oklar: Sağ ve sol hemitoraksın

ventralinde yerleşen kitle, kalbi dorsale doğru yer

değiştirmesine neden olmuş. Akciğer parankimi yalnızca

dorsal loblarda görülüyor. Akciğer penceresi. R: Sağ, L: Sol,

A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp.

143

xxii


transvers BT görüntüsü. Yıldız: Hiperdens olarak izlenen, içi

hava ile dolu, genişlemiş özefagus yapısının görülmesi ile

megaözefagus tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P:

Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea.

144

1

1. GİRİŞ

1.1. Solunum Yolu ve Akciğer Hastalıkları

1.1.1. Solunum Yolu ve Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

Solunum yolu hastalıklarının tanısı klinisyenleri oldukça zorlamaktadır. Solunum

sistemi, vücutta yaşamsal önem taşıyan dört sistemden birisidir. Hayvanlarda

solunum fonksiyonunun bozulması yaşamı riske sokup, anında girişimde

bulunulmadığında ölümle sonuçlanabilir. Solunum fonksiyonlarının kontrolü

genellikle hastanın genel durumuna göre yapılır. Ciddi solunum sıkıntısı olan

hastalarda geçici bir tanı ve ön sağaltım planı yapıldıktan sonra anamnez ve fiziksel

muayene bulguları değerlendirilip, kesin tanı için görüntüleme yöntemlerine

başvurulur. Yanlızca anamnez ya da klinik bulgular ile tanı konulması neredeyse

olanaksızdır. Solunum yolu hastalıklarında yardımcı tanı yöntemlerinin kullanılması

her zaman gereklidir (Burk ve Feeney, 2003; Farrow, 2003; Ettinger ve Feldman,

2010).

1.1.2. Hastanın Anamnezi

Hastanın ayrıntılı anamnezinin alınması olası hastalıklarda önemli ipuçları sağlar.

Hastanın ne zamandan beri sahibi ile birlikte olduğunun bilinmesi önemlidir.

Örneğin, hasta yavru iken mi sahiplenilmiş, yoksa erişkin yaşta iken mi? Yavru iken

sahiplenilmiş hastaların geçmişine ait bilgiler daha detaylı olarak öğrenilebilir.

Hastanın yolculuk geçmişinin olup olmadığı öğrenilerek endemik hastalıklara maruz

kalma riski öğrenilmiş olur (Schwarz ve Johnson, 2008; Kealy ve Mcallister, 2011).

2

Hastanın yaşadığı çevre hakkında bilgi edinmek akciğer hastalığı

oluşturabilecek potansiyel enfeksiyon ya da toksinlere maruz kalıp kalmadığının

anlaşılmasında klinisyenlere fikir verebilir. Serbest dolaşan ve izlenmeyen hayvanlar

bazı tehlikelere karşılaşabilir. Bu şekilde yaşayan hayvanlarda anti-koagulan

rodentisit zehirlenmeleriyle oluşabilen pulmoner hemoraji sonucu solunum güçlüğü

ile karşılaşılabilir. Evde sürekli dumanlı ortamda yaşayan hayvanlarda ise öksürük

gibi hafif seyirli klinik belirtilerden, ciddi üst solunum yolu tıkanması ya da ileri

derecede alveolar hastalıklarla karşılaşılabilir (Liptak ve ark., 2004; Ettinger ve

Feldman, 2010).

Hastaya ait aşı geçmişinin bilinmesi de önemlidir. Hastanın rutin aşılarının

yapılıp, yapılmadığı bilgilerinin kaydedilmesi gereklidir. Eğer hasta Dirofilaria

immitis’in endemik olduğu bir bölgede yaşıyor ise bu hastalığa karşı aşısının yapılıp,

yapılmadığı önemlidir (Burk ve Feeney, 2003; MacPhail, 2007).

Hastanın içinde yaşadığı çevrede başka hayvanların bulunması da

araştırılması gereken bir durumdur. Diğer hayvanlarda, hastada görülen benzer

belirtiler görülüyor ise hayvanların barındırıldıkları ortamda enfeksiyöz hastalık

varlığı ya da toksin bulunması olasılığı düşünülebilir. Benzer şekilde, hasta sahipleri

ya da ailelerinden herhangi birinin riketsiyal ya da fungal hastalıklar, leishmania gibi

zoonotik hastalık geçirmiş ya da geçiriyor olması da göz önünde bulundurulması

gereken bir durumdur (Mannion, 2006; Ettinger ve Feldman, 2010).

Hastanın ilaçlara, bazı yiyeceklere ya da alerjenlere karşı duyarlı olduğunun

bilinmesi, alerjik reaksiyonlara karşı hem tanısal hem de sağaltım yönünden fayda

sağlar (Schwarz ve Johnson, 2008).

3

Hastanın daha önce travmaya alıp almadığının bilinmesi gerekmektedir.

Geçmişteki akciğer travması sonucunda oluşan bulla oluşumu zaman içinde açılarak

pneumotoraks oluşturabilir (Miller, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011).

Hastanın daha önce gördüğü ve karşılaştığı solunum sistemi rahatsızlıklarında

tanının ne olduğu ve yapılan sağaltımın içeriği bilinmelidir. Yapılan sağaltım

sonucunda hastalık belirtilerinin azalıp azalmadığı anamnez için önemlidir (Miller,

2007; Ettinger ve Feldman, 2010).

Hastanın hangi şikayetler nedeniyle muayeneye getirildiği hasta sahibine

sorulmalıdır. Solunum sistemi hastalığı olan birçok hastada hapşırma, burun akıntısı,

burun kanaması, nefes darlığı, öksürük veya egzersiz intolerans görülür. Daha az

görülen belirtiler ise respiratuar senkop, regürjitasyon, disfaji veya kaşeksidir

(Prather ve ark., 2005; Miller, 2007; Parry ve Lamb, 2012).

1.1.3. Fiziksel Muayene

Akciğer hastalıklarının tanısının konulmasında, hastanın ayrıntılı klinik

muayenesinin yapılması önem taşır. Hastanın anamnezi ve klinik muayene

bulgularının birlikte değerlendirilmesi, hastalığın tanısı için hangi görüntüleme

yönteminin kullanılacağı konusunda klinisyene yol gösterir (Reinero ve Cohn, 2007;

Schwarz ve Johnson, 2008).

Nazal sorunları olan hastalarda genellikle hapşırma, burun akıntısı, solunum

sırasında burun boşluğundan hırıltılı solunum sesleri gelmesi ve burun tıkanıklığına

bağlı gelişen açık ağızla solunum görülür. Nazal boşlukların üst kısmına palpasyonda

ağrı, asimetri, proliferatif ya da destruktif hastalıklar sonucunda bu bölgede şekil

değişikliği görülebilir. Purulent karakterde burun akıntısı görülmesi primer ya da

sekonder bakteriyel enfeksiyonları işaret eder. Unilateral akıntı diş kökü apsesi, kist

4

ya da hematom, oronazal fistül, yabancı cisim ya da neoplazi sonucunda görülebilir.

Bilateral akıntı ise neoplaziler sonucunda, enfeksiyöz nedenlerle ya da nazal

septumun kaudalinde oluşan her türlü hastalık süreci ile şekillenebilir (Miller, 2007;

Ettinger ve Feldman, 2010).

Üst solunum yolları hastalıkları (farinks, larinks ve trakea) steteskopla

dinlemeye gerek kalmadan duyulan hırıltılı solunum sesleri ile fark edilir. Toraks dışı

dinamik solunum yolu hastalıkları tipik olarak inspirasyonda, intratorasik dinamik

solunum yolu hastalıkları ise tipik olarak ekspirasyonda daha fazla gürültüye neden

olur; ancak hastalıklı bölgenin anatomik olarak belirlenmesi güçtür. Oskültasyon ile

lezyonun tam olarak bulunduğu yerde seslerin arttığı fark edilir. Faringeal

hastalıklar; apse, kist ya da hematom, neoplaziler, yabancı cisim, nasofaringeal polip

ve genişlemiş lenf nodülleri olabilir. Bu durumlarda faringeal bölgenin fiziksel

muayenesi sırasında ya da genel anestezi altında direkt olarak görülmesi sorunların

kaynağının anlaşılmasında yardımcı olabilir (Reinero ve Cohn, 2007; Ettinger ve

Feldman, 2010).

Trakeal hastalıklar, özellikle hastanın egzersiz yaptığı veya heyecanlandığı

durumlarda artan hırıltı ve öksürük ile kendisini gösterir. Trakeada olası bir yangı

varlığında trakeal palpasyon sırasında öksürük görülebilir. Orta dereceden ciddi

dereceye kadar değişebilen dispne gözlenebilir. En sık görülen trakeal anormallikler;

enfeksiyoz trakeobronşitis (kennel cough), trakeal kollaps, neoplaziler, yabancı

cisim, travma ya da parazitlerdir (Miller, 2007; Reetz ve ark., 2011).

Alt solunum yolu ve alveolar hastalıkların tanısının konulması klinisyenleri

zorlamaktadır. Oskültasyon ile elde edilen bulgular; solunum güçlüğü, öksürük ve

hırıltı sesleridir. Artmış solunum seslerinin yerinin tam olarak belirlenmesi bu

seslerin kaynağını oluşturan hastalığın tanısının konulmasında yardımcı olur.

Kranioventral ya da sağ orta akciğer lobunda artmış solunum sesleri aspirasyon

5

pneumonisini akla getirir. Peri hilar bölgede artmış solunum sesleri ve

oskültasyonda duyulan anormal kalp sesleri kardiyojenik pulmoner ödemi

düşündürür (Reinero ve Cohn, 2007; Schwarz ve Johnson, 2008). Kafa travması,

elektrik çarpması, boğulma, nöbet veya üst solunum yolu tıkanıklığı geçirmiş

hastalarda akciğerlerin kaudodorsal bölgelerinde artmış solunum seslerinin

duyulması ise nörojenik pulmoner ödemi düşündürür. Belirgin solunum sıkıntısı

olmayan; ancak tüm toraksta diffuz, zayıf çıtırtı sesleri duyulan hastalarda kronik ya

da yavaş seyirli, pulmoner fibrozis ya da metastatik neoplazi gibi pulmoner parankim

hastalıklarından kuşkulanılır. Diğer alt solunum yolu ve pulmoner parankim

hastalıkları ise; pulmoner tromboembolizm, pulmoner kontüzyonlar, pulmoner

hemoraji, akut solunum güçlüğü sendromu, Dirofilaria immitis, alerjik bronşitis,

duman ve bazı toksinlerin inhalasyonu olabilir (Saunders ve Vanbree, 2003; Ettinger

ve Feldman, 2010).

Pleural boşluk hastalıkları; sıvı, yumuşak doku ya da abdominal organların

pleural boşluğa girmesiyle oluşabilir. Pleural boşluk hastalığı olan hayvanlarda kısa,

yüzlek solunum, taşipne ve derin soluk alma çabası görülür. Genellikle

oskültasyonda solunum seslerinin azaldığı fark edilir. Toraksın ventralinde azalan

solunum sesleri sıvı varlığını düşündürürken; dorsalde azalan solunum sesleri hava

toplanmasını işaret eder (Ettinger ve Feldman, 2010). Tek taraflı pleural efüzyon ya

da pneumotoraks olabileceği gibi, genellikle kedi ve köpeklerde pleural efüzyon ve

pneumotoraks bilateral olarak şekillenir. Nadiren, hernia diafragmatikada karaciğerin

pleural boşluğa geçmesiyle göğsün her iki tarafında da önemli derecede sıvı birikimi

görülür (Saunders ve ark., 2002; Schwarz ve Johnson, 2008).

Primer klinik bulgular solunum yolu hastalığı varlığını işaret etse de, hastanın

tüm fiziksel muayenesinin yapılması gerekmektedir. Hasta vücudunun başka bir

bölgesinde karşılaşılan bulgular mevcut solunum hastalığının altında yatan

etkenlerden birisi olabilir. Kilo kaybı ve kaşeksi kronik sistemik hastalıkların

varlığını düşündürür, örneğin; akciğere metastaz yapan bir neoplazi solunum güçlüğü

6

ile kendisini gösterebilir. Buna ek olarak vücudun herhangi bir yerinde bulunan

kitleler, primer neoplaziyi düşündürür (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve

Feldman, 2010).

Özetlemek gerekirse, hayvanın genel durumu, hastalığın geçmişi, klinik

bulgular ve fiziksel muayene, ileri tanı yöntemlerinin belirlenmesinde önem taşır.

Hastalara en doğru şekilde sağaltım yapılmasını sağlamak amacıyla kullanılan birçok

tanı yöntemi bulunmaktadır. Klinisyenlere düşen görev; hastaya ait tüm klinik

bulguların değerlendirilip, uygun tanı yöntemi ya da yöntemlerinin belirlenmesi ile

hastalığın kesin tanısının konması ve uygun sağaltımın yapılmasıdır (Schwarz ve

Tidwell, 1999; Miller, 2007; Schwarz ve Johnson, 2008).

1.1.4. Solunum Yolu Hastalıkları

1.1.4.1.Trakea

Trakea, yarı-sert, tübüler yapıda bir organ olup, larinksi bronşial sisteme bağlar.

Trakea, 4. veya 5. interkostal aralıkta bifurkasyon adı verilen bölgede iki ana bronşa

ayrılır (Şekil 1.1) (Ettinger ve Feldman, 2010).

Şekil 1.1. Sağlıklı bir köpeğe ait toraks radyografisi. Ok: 5. interkostal aralıkta trakea sonlanarak

bronşlara ayrılır (Schwarz ve Johnson, 2008).

7

Trakea duvarı C şeklinde kıkırdaklardan oluşur ve trakeal ligamentleri

solunum mukozasına bağlar. Trakeada görülen değişiklikler genellikle mevcut

hastalığa spesifik değildir. İrritasyona karşı trakeal mukozanın ilk tepkisi mukus

sekresyonu olur. Etkenle devamlı karşılaşma sonucunda epitelyal hücrelerde

deskuamasyon meydana gelir ve goblet hücresi hiperplazisi oluşur. Trakeal

mukozadaki yüzeysel defektler, 2 saat gibi kısa bir zaman içinde iyileşmeye başlar

(Miller, 2007; Seiler ve ark., 2008).

Trakeobronşial hastalıklarda en sık karşılaşılan klinik belirtiler; öksürük,

hırıltılı inspirasyon sesleri, ıslık şeklinde ekspirasyon sesleri, pulmoner ödem ve

siyanozdur. Solunum yolu tıkanıklıklarının nedenleri trakeal patolojiler, dinamik

solunum yolu kollapsı, trakeal kollaps, trakeomalazi veya trakeal parazitler olabilir

(Schwarz ve Johnson, 2008, Ettinger ve Feldman, 2010; Swinbourn ve ark., 2011).

Trakeaya ait hastalıkların tanısında öncelikle radyografik muayene kullanılır.

Radyografik olarak trakeanın laterolateral, ventrodorsal ya da dorsoventral olmak

üzere iki yönlü görüntüsünün alınması gereklidir. Lateral radyografi sırasında başın

normal anatomik pozisyonda olmasına dikkat edilmelidir. Yanlış

pozisyonlandırmadan kaynaklanan artefaktlar radyografinin yanlış yorumlanmasına

neden olabilir (Thrall, 2002; Johnson ve Wisner, 2007).

İntratorasik trakeanın dorsale deviasyonunun nedenleri; kardiyak genişleme,

pleural efüzyonlar ve mediastinal kitleler olabilir. Ventrale deviasyonu ise özefagus

dilatasyonu ya da dorsal mediastinumdaki diğer hastalıklardır (Yoon ve ark., 2004;

Miller, 2007).

Ventrodorsal ya da dorsoventral grafiler ise trakeanın seyrinin incelenmesi

için gereklidir. Persiste sağ aortik ark olan köpeklerde kalbin kranial sınırında

8

trakeanın karakteristik olarak sola deviasyonu dikkati çeker (Ettinger ve Feldman,

2010).

Trakeal radyografilerde, lümene ait dolma defektleri, çapı, servikal ve torasik

bölgelerde yerleşimi de incelenmelidir. Yaşlanmaya bağlı olarak trakeal halkalarda

mineralizasyon şekillenebilir, bu durum patolojik değildir (Schwarz ve Johnson,

2008).

Trakeanın çapı larinksten toraks girişine doğru biraz daralsa da toraksa

girdikten sonra tekrar genişler. Sağlıklı hayvanda 3. kosta seviyesindeki trakeanın

çapı, 3. kostanın genişliğinin üç katı olmalıdır (Ettinger ve Feldman, 2010; Sirois ve

ark., 2010).

Klinik bronşial hastalıklar her zaman radyografik bulgu göstermez. Belirgin

bronşial hastalığı olan kedi ve köpeklere ait radyografilerde trakeanın görünümü

genellikle normaldir. Radyografide görünür hale gelen bronşial yapılar, bronşial

duvardaki kalınlaşmayı gösterir. Bronşial duvarlarda mineralizasyon meydana

gelebileceği gibi, genellikle karşılaşılan bulgular; bronşial duvar kalınlaşması,

mukozal kalınlaşma ve peribronşial infiltrasyondur. Bu bulguları solunum yollarında

oluşan boyut ve şekilsel değişiklikler takip eder (Johnson ve Wisner, 2007; Ettinger

ve Feldman, 2010).

Trakea ve üst solunum yollarının endoskopik muayenesi patolojik durum

hakkında önemli bilgiler verir. Küçük hayvanlarda genel anestezi altında yapılan bu

tanı yöntemi sayesinde direkt olarak görüntülenen dokuda yangı, ülserasyon ve

ödemin varlığı tespit edilebilir. Trakeoskopi veya bronkoskopi, kitle ve tümörlerin

direkt olarak görüntülenmesi ile biyopsi alınmasına olanak sağlar (Thrall, 2002;

Reinero ve Cohn, 2007; Schultz ve ark., 2009).

9

1.1.4.1.1. Non-enfeksiyoz Trakeitis

Trakeanın epitel yapısındaki yangı, trakeitis olarak adlandırılır. Bu yangısal cevap

enfeksiyoz ya da non enfeksiyoz; primer ya da sekonder olabilir. Non-enfeksiyoz

trakeitis uzun süreli havlama, trakeal kollaps, kronik kardiyak hastalıklar ve

orofarinkse ait hastalıklarda sekonder olarak meydana gelir. Alerjik alt solunum yolu

hastalıkları da sekonder trakeitis oluşumunu tetikler (Miller, 2007; Kealy ve

Mcallister, 2011).

Trakeitis genellikle hastalarda öksürük ve geğirme dışında asemptomatik

seyreder. Fiziksel muayenede her şey normal görünümde olup ateş bulunmaz

(Ettinger ve Feldman, 2010).

Primer trakeitis spesifik radyografik bulgulara neden olmaz. Akut trakeitis,

mukozada ödem oluşturarak lümenin daralmasına neden olabilir (Reinero ve Cohn,

2007).

1.1.4.1.2. Enfeksiyoz Trakeobronşitis

Köpek solunum hastalığı kompleksi ya da kennel cough olarak da bilinen enfeksiyoz

trakeobronşitis; tek bir hastalık olmayıp, klinik hastalık sendromudur. Etiyolojisinde

virüs, bakteri, mikoplazma, mantar ve parazitler gibi enfeksiyoz etkenler rol oynar

(Johnson ve Wisner, 2007).

Köpek enfeksiyoz trakeobronşitis, yüksek bulaşıcılığa sahiptir ve genellikle

köpeklerin grup halinde barındırıldıkları ortamlarda meydana gelir. Hastalık etkenine

maruz kaldıktan 3 - 5 gün sonra klinik belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Kuru öksürük

en sık görülen belirtidir. Buna ek olarak purulent karakterde burun akıntısı da

karşılaşılan bulgular arasındadır (Miller, 2007; Ettinger ve Feldman, 2010).

10

Hastalığın tanısı için yalnızca kuru öksürüğün varlığı yeterli değildir. Akciğer

oskültasyonu, toraks radyografileri ile hemogramlar birlikte değerlendirilmelidir

(Thrall, 2002; Ettinger ve Feldman, 2010).

1.1.4.1.3. Trakeal Kollaps

Trakeal kollaps, orta yaşlı ya da yaşlı köpeklerde trakeal halkalarda görülen,

ilerleyici, dejeneratif bir hastalıktır. Trakeal kollapsın iki çeşidi bulunmaktadır:

dorsoventral ve lateral. Lateral kollaps sık görülmemektedir. Dorsoventral kollaps,

sık karşılaşılan bir durum olup, dorsal trakeal membranın lümen içerisine prolapsusu

ile görülür (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010).

Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bu, sonradan şekillenen bir

hastalık olup genellikle orta yaş ve yaşlı köpeklerde ortaya çıkar. Hastalarda

glikoprotein ve glikozaminoglikan eksikliği ya da yokluğu nedeniyle, trakeal

kıkırdakta organik matriksin azalması hastalığın temel nedenidir (Schwarz ve

Tidwell, 1999).

Trakeal kollaps genellikle servikal bölgede gerçekleşir; ancak bazen buna ek

olarak torasik bölgede de kollaps görülebilir (Şekil 1.2). Problemin nedeni ne olursa

olsun, artan solunum yükü nedeniyle dorsal trakeal membranın trakeal lümene

dinamik kollapsı artar. Bu durum daha sonra mukozal membranlarda yangıya neden

olur (Johnson ve Wisner, 2007).

11

Şekil 1.2. 14 yaşında Pomeranian cinsi köpeğe ait laterolateral grafi. Ok: Servikal trakeadaki daralma

(Thrall, 2002).

Trakeal kollaps, solunum stresi sendromuna neden olur. Hastalık kendisini

uzun süren öksürük ile gösterir. Hastalık, genellikle Chihuahua, Pomeranian, Toy

Poodle, Shih Tzus ve Yorkshire Terrier gibi küçük ırk köpeklerde sık görülür

(Johnson ve Wisner, 2007; Reinero ve Cohn, 2007).

Klinik bulgularda kollapsın derecesine göre hastada siyanoz belirtileri ve

öksürük görülür. İleri derecede solunum sıkıntısı olan hastalarda ajitasyon ile birlikte

seyreder (Gough, 2007).

Hastalığın tanısı için radyografi, fluoroskopi ve BT kullanılabilir. Trakeal

lümenin değerlendirilmesinde lateral görüntüler kullanılır. Fluoroskopi ile trakeada

inspirasyon ve ekspirasyon fazında meydana gelen dinamik değişiklikler izlenebilir.

BT ile lezyona ait kesit görüntüler alınarak detaylı inceleme yapılabilir (Gough,

2007; Johnson ve Wisner, 2007).

12

1.1.4.2. Köpek Kronik Bronşitis

Kronik bronşitis, solunum yollarına ait yangısal bir hastalıktır. Kronik bronşitiste

mukozada nötrofilik ya da eozinofilik infiltrasyon görülür. Düz kas katmanında

kalınlaşma, fibrozis ve lamina propriada skar dokusu ile artmış goblet ve glandular

hücre sayısı ve miktarı tespit edilir. Bronşial dokunun kalınlaşması ve mukoz

bezlerden aşırı salgı oluşması sonucunda özellikle bronşların terminal kısımlarında

olmak üzere, solunum yollarında daralma şekillenir (Farrow, 2003; Ettinger ve

Feldman, 2010).

Hastalarda genellikle 2 aydan fazla süredir devam eden, kronik kuru öksürük

ve egzersiz intolerans görülür. Klinik muayenede palpasyonda trakeada duyarlılık

görülebilir. Oskültasyonda ise inspirasyonda hırıltı, ekspirasyonda ise ıslık sesleri

duyulur (Reinero ve Cohn, 2007).

Hastalık tam olarak iyileştirilemese de, medikal sağaltım, kilo kaybı

sağlanması ve hastanın yaşadığı ortamın iyileştirilmesi ile kontrol altına alınabilir.

Bronşitis sağaltımı yapılmadığında, geri dönüşü olmayan bronşiektazi ve hatta

pulmoner hipertansiyona neden olabilir (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve

Feldman, 2010).

Hastalığın radyografik tanısında; bronşial paternin görünür hale gelmesi,

kalınlaşmış ve görünür hale gelmiş bronşial duvarlar önemli bulgular arasındadır


Hastalığın BT bulguları arasında; bronşial yapıların görünürlüğünün artması

ve kalınlaşmış bronşial duvarlar bulunur (Miller, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011).

13

Bronşitise ait kesin tanı; genel anestezi altındaki hastanın bronkoskopik

muayene sırasında trakea ve alt solunum yollarının direkt olarak görüntülenmesi ile

koyulur. Trakeal ya da bronşial lavaj ile elde edilen örneklerde non-dejeneratif

nötrofil, eozinofil ve mukus görülmesi hastalığa ait spesifik bulgulardır (Farrow,

2003; Reinero ve Cohn, 2007; Ettinger ve Feldman, 2010).

1.1.5. Akciğer Parankimine Ait Hastalıklar

Pulmoner parankim yapısı akciğerin primer fonksiyonu olan gaz alışverişine olanak

sağlar (Ettinger ve Feldman, 2010). Akciğer, yoğun bir kapillar ağ ile çevrelenmiş

milyonlarca alveolar hava boşluğu içerir. Alveollerin epitelyum katmanı ile etrafını

saran kapillar ağa ait vasküler endotelyum arasında ince bir destek katmanı olan

interstisyel doku bulunur. Bu interstisyel dokular, daha büyük çaptaki pulmoner arter

ve venleri barındırır. Parankimal hastalıklar; alveolar, pulmoner mikrodolaşım ya da

geniş solunum yolları ve pleural boşluk hariç diğer interstisyel dokuların

hastalıklarından oluşur (Al-Hyani, 2011; Fina ve ark., 2014). Aşağıda sağlıklı bir

hayvana ait radyografik görüntülerde anatomik yapılar gösterilmiştir (Şekil 1.3 ve

1.4).

Şekil 1.3. Sağlıklı bir köpeğe ait sol lateral yatış pozisyonunda elde edilen radyografi. AC: Akciğer,

Ao: Aort, K: Kalp, T: Trakea, D: Diyafram, KVC: Kaudal Vena Cava, S: Sternum (Sirois ve ark.,

2010).

14

Şekil 1.4. Sağlıklı bir köpeğe ait V/D pozisyonda elde edilen radyografi ve anatomik yapılar. L: Sol

(Sirois ve ark., 2010).

1.1.5.1. Pulmoner Parankim Hastalıklarının Klinik Belirtileri

Pulmoner parankim hastalığı olan kedi ve köpekler hem solunum sıkıntısı hem de

sistemik hastalıkla ilişkili çeşitli klinik bulgular gösterirler. Pulmoner hastalıkların

varlığında, hayvanlarda klinik belirtiler ve fiziksel muayene anormallikleri genellikle

solunum yolu, mediastinal ya da pleural boşluk hastalıklarındaki bulgular ile

benzerlik gösterir. İlaveten solunum sistemi ile ilişkili olmayan hastalıklar da

(örneğin; nöromuskuler hastalık, anemi, asidoz) solunum yolu hastalıklarını taklit

eden bulgulara neden olabilir (Reinero ve Cohn, 2007). Pulmoner parankim

hastalıklarının ortak belirtileri; öksürük, egzersiz intolerans, taşipne, aşırı solunum ve

artmış solunum çabası ya da solunum stresidir. Çoğu zaman, pulmoner parankim

hastalıkları nedeniyle oluşan solunum stresi, inspirasyon ve ekspirasyonda zorlanma

ile kendini gösterir (Diana ve ark., 2006; Ettinger ve Feldman, 2010).

15

1.1.5.2. Solid Pulmoner Tümörler

Pulmoner kitle; sıvı, yumuşak doku ya da mineralize yapıda, akciğerin hava ile dolu

olan bölümünü kaplayan bir oluşumdur. Klinik bulgulara bakılarak kitlenin benign

ya da malign karakterde olduğunu belirlemek oldukça güçtür (Liptak ve ark., 2004).

Yalnızca görüntüleme yöntemleri kullanılarak birçok farklı türe sahip kitleler

arasında kesin tanı koyulması zordur; ancak hastanın yaşı, ırkı, yaşadığı ve seyahat

ettiği coğrafik bölgelerin bilinmesi, ileri görüntüleme yöntemleri kullanılarak ayırıcı

tanı konulabilir (Dennirs ve ark., 1998; Dhumeaux ve Haudiquet, 2009).

Toraks radyografisi genellikle birincil tanı yöntemi olarak tercih edilir.

Radyografik muayenede, pulmoner kitleler opasite artışı ve etrafını çevreleyen

akciğer dokusunun daha radyolüsent olması ile dikkat çeker (Johnson ve ark., 2004).

Birçok pulmoner kitle yayılma gösterse de, genellikle bronşlar gibi solunum

yollarına invaze olmaz. Pulmoner kitlelerin çok küçük bir bölümü infiltratif özellikte

olup, bronşları tıkayabilir. Her iki türdeki akciğer kitlesi de bronşları tıkayarak

pulmoner atelektazi, sekonder hemoraji ya da enfeksiyon oluşturabilir (Ettinger ve

Feldman, 2010).

Radyografik bulgular incelenirken; boyutları 3 cm’ye kadar olan lezyonlara

nodül, 3 cm’den fazla olanlara ise kitle adı verilir (Schwarz ve Johnson, 2008). Şekil

olarak genellikle yuvarlak ve her yöne eşit şekilde büyüyen görünümdedirler; ancak

akciğer sınırlarında farklı şekiller gösteren kitleler de görülebilir. Akciğerdeki

kitleler akciğer parankiminden daha radyoopak olarak görülürler, bazıları ise

mineralizasyona bağlı olarak radyoopak görülebilir (Şekil 1.5). Kedilerde pulmoner

neoplazilerin ortasında mineralizasyon sıklıkla görülürken, köpeklerde bu durum

nadirdir. Yer olarak çeşitli bölgelerde yerleşebilirler, bu durum kitlenin karakteri ile

yakından ilgilidir. Sayıları tek (soliter) ya da birden fazla (multiple) olabilir (Diana

ve ark., 2006; Dhumeaux ve Haudiquet, 2009).

16

Şekil 1.5. 12 yaşındaki melez ırk bir köpeğe ait sol lateral radyografi. Ok: Sağ orta akciğer lobunda

yumuşak doku opasitesi gösteren soliter nodül görülüyor (Schwarz ve Johnson, 2008).

Neoplazi: Primer pulmoner neoplaziler tipik olarak soliter nodül ya da kitleler

şeklinde görülür. Buna ek olarak daha küçük lezyonların da görmesi, primer

neoplaziden metastazların olduğunu kanıtlar. Bazı durumlarda, kranial mediastinal

lenfadenopati ya da pleural efüzyon da radyografik muayenede tespit edilebilir

(Liptak ve ark., 2004).

Küçük pulmoner neoplazilerin metastatik ya da primer neoplazi olma şansı

eşittir; ancak nodülün boyutları büyüdükçe primer neoplazi olma ihtimali artar

(Johnson ve ark., 2004).

17

Akciğer tümörleri yuvarlak görünümlü olup genellikle mineralizasyon

göstermez. Kitlelerin radyografik görünümü ile histolojileri arasında henüz anlamlı

bir bağlantı bulunamamıştır (Dhumeaux ve Haudiquet, 2009).

Pulmoner kitlelerin tanısı genellikle radyografik muayene ile koyulur; ancak

kitle ve toraks duvarı arasında hava ile dolu akciğer yapısı yoksa kitlenin

incelenmesinde ultrasonografi de kullanılabilir. Torasik kitlelerin ultrasonografik

muayenesi; kitlenin akciğer kaynaklı olduğunun anlaşılmasında, yumuşak doku ya da

sıvı ile dolu olup olmadığına karar verilmesinde, sitolojik inceleme için ince iğne

aspirasyonu yapılması faydalı olabilir. Neoplaziler ultrasonografik muayenede;

yuvarlak yapıda, hipoekoik görünümdedirler; ancak merkezinde nekroz, kavitasyon

ya da gaz bulunması durumunda görünümleri farklı olabilir. Genellikle

interstisyumdan köken alıp etraflarındaki akciğer dokusunun yerini aldıkları için,

kitle içerisinde bronşial yapılar ya da damarlanmalar görülmez. Yangısal ve infiltratif

lezyonlarda içi sıvı dolu bronşlar ve dallanmalar gösteren damarlaşmalar dikkati

çeker. Apseler içi boşluklu, duvarları kalın ve sınırları düzgün olmayan yapılar

şeklinde görülür. İçerikleri anekoik, hipoekoik ya da ekojenik olabilir (Reinero ve

Cohn, 2007). Yer çekimi doğrultusunda içindeki sıvının hareket ettiği izlenebilir.

İçerisinde bulunan sıvıya ek olarak gaz içermesi, yakınındaki bronşla ilişkili

olduğunu ya da anaerobik enfeksiyon varlığını gösterir. Apseden şüphelenilen

durumlarda, yabancı cismin buna neden olabileceği her zaman düşünülmelidir.

Ultrasonografik muayenede kitle içinde bulunan yabancı cisimlerin çoğu akustik

gölge artefaktı oluşturur (Otoni ve ark., 2010; Kealy ve Mcallister, 2011).

Radyografilerde tespit edilen pulmoner kitlelerin kesin tanısı, kapsamı ve

özellikle cerrahi girişim düşünülüyor ise etraftaki dokularla ilişkili olup olmadığının

belirlenmesinde BT en önemli tanı yöntemidir (Schwarz ve Saunders, 2011).

Radyografide süperpozisyon nedeniyle gizlenmiş olan kitlelerin tanısında BT değerli

bir görüntüleme yöntemidir (Şekil 1.6). BT ile radyografik olarak görünebilen

nodüllerin daha küçük boyutlu olanları da tespit edilebilir, buna ek olarak

18

radyografik olarak görülmeyen, metastatik hastalıklar ya da lenfadenopati gibi başka

lezyonların varlığı da kanıtlanabilir (Johnson ve ark., 2004).

Şekil 1.6. 12 yaşındaki bir alman çoban köpeğine ait BT görüntüsü. Yıldız: Sol hemitoraksta yumuşak

doku ile izodens pulmoner karsinoma dikkati çekiyor (Schwarz ve Johnson, 2008).

Veteriner hekimlikte akciğer kitleleri ile ilgili yapılan çalışmaların çok azında

MR kullanımı tanımlanmıştır. Beşeri hekimlikte ise tek nefes tutumunda 5 mm’ye

kadar olan nodüllerin MR ile tespit edilebildiği bildirilmektedir (Johnson ve ark.,

2005; Otoni ve ark., 2010).

1.1.5.3. Metastatik Akciğer Hastalıkları

Primer neoplazilerin varlığında ya da varlığından şüphelenilen durumlarda

radyografi ilk başvurulan görüntüleme yöntemidir. Radyografinin ucuz, kolay ve

hızlı bir yöntem olması nedeniyle neoplazi riski düşük olan hastaların rutin

görüntülenmesinde karmaşık, zaman alıcı ve pahalı tanısal testlerin kullanımı çoğu

zaman tercih edilmemektedir (Otoni ve ark., 2010). Çoğu pulmoner metastaz,

akciğer nodülü görünümündedir. Bu lezyonların benign nodüler lezyonlardan ve

damarların sonlandığı alanların görüntülerinden ayırt edilmesi gerekmektedir


19

Pulmoner metastazların incelenmesinde toraks radyografisinin duyarlılığı

düşüktür. Pulmoner yumuşak doku nodülünün radyografik olarak görülebilmesi için

boyutlarının en az 5 - 8 mm olması gerekir (Schwarz ve Johnson, 2008). Bundan

daha küçük boyutlara sahip nodüllerin görülebilmesi için birkaç tanesinin bir araya

gelmesi ya da mineralize olması gerekir. Pulmoner metastazlar genellikle mineralize

olmazlar (Johnson ve Wisner, 2007; Dhumeaux ve Haudiquet, 2009).

Nodüllerin görülebilmesi için etrafında hava ile şişmiş radyolüsent akciğer

alanlarının olması gerekir. Bu amaçla, alınan radyografilerin inspirasyon fazında ve

her iki lateral yönde olması gerekir. Bazen lateral yönlü filmlerde görülen nodüller

V/D ya da D/V grafilerde görülemeyebilir. Bu gibi durumlarda lezyonun var

olmadığını düşünmek yanlıştır (Johnson ve ark., 2004).

Pulmoner metastatik hastalıkların en karakteristik radyografik bulgusu;

yumuşak doku opasitesinde, sınırları iyi belirlenmiş nodüllerin akciğer loblarında

görülmesidir. Metastatik hastalıkların diğer görünümleri ise; infiltratif lezyon

varlığında akciğer konsolidasyonu, 2 - 3 mm çapında küçük nodüllerin milier yapıda

akciğerde yaygın olarak görülmesidir (Thrall, 2002; Kealy ve Mcallister, 2011).

Ultrasonografik olarak görünümleri pulmoner metastazlarınkine benzer.

Periferal metastatik nodüllerin görüntülenmesi ve lezyondan ultrason eşliğinde örnek

alınması mümkündür (Burk ve Feeney, 2003; Johnson ve Wisner, 2007).

Beşeri hekimlikte pulmoner metastazların tanısında BT tercih edilen bir

görüntüleme yöntemidir. Pulmoner metastatik neoplazilerin görüntülenmesinde daha

duyarlı bir yöntem olarak kabul edilir (Schwarz ve Saunders, 2011). Standart

teknikle 3 - 6 mm boyutlarındaki nodüller rahatlıkla tespit edilirken; yüksek

20

rezolüsyonlu BT ile 1 - 2 mm boyutlarındakiler bile görüntülenebilir (Cipone ve ark.,

2003).

Metastazların periferal akciğer, subpleural bölge gibi yerlerde konumlanması

lezyonların radyografik olarak tespit edilmesini zorlaştırırken, BT ile görüntülemede

bu bölgelerde olması damarlardan ayırt edilmesini kolaylaştırır (Schwarz ve

Saunders, 2011). Vasküler yapılar ilerleyen kesit görüntülerde devamlı olarak

görülebilirken nodüllerin görülmemesi ile damarsal yapılar nodüllerden ayırt

edilebilir. Peribronşial infiltasyon, artmış opasiteli parankim, subpleural interstisyel

kalınlaşma gibi radyografik olarak diğer lezyonları gizleyen anormal durumlarda bile

BT ile metastatik nodüllerin tanısı koyulabilir (Otoni ve ark., 2010; Goggs ve ark.,

2014).

1.1.6. Alveoler Akciğer Hastalıkları

Alveoler akciğer paterninin en sık karşılaşılan radyografik bulgu olduğu hastalıklara

alveoler hastalık adı verilir. Çoğu alveoler hastalık akciğerin interstisyum ve bronşlar

gibi diğer bölgelerini de etkilediğinden ve farklı alveoler hastalıklarda radyografik

olarak karşılaşılan bulgular birbirine benzediğinden, alveoler akciğer hastalıklarının

tanısı zordur (Cipone ve ark., 2003).

Alveoler akciğer hastalıklara tanısal açıdan yaklaşımda; hastanın anamnezi ve

diğer tanısal testlerin sonuçları, hastalığın oluşum zamanı ve patolojinin görüldüğü

bölgenin iyi tanımlanması gerekir (Çizelge 1.1).

21

Çizelge 1.1. Alveoler akciğer hastalıklarının görülme ve sağaltım sonrası iyileşmesi için gereken

zaman (Schwarz ve Johnson, 2008)

Hastalık Görülme Zamanı Sağaltım Sonrasında

İyileşme Zamanı

Akut Alveoler Hastalıklar

Ödem Saat Saat

Hemoraji Dakika Gün

Pneumoni Saat- Gün Gün-Hafta

Aspirasyon Dakika Gün-Hafta

Kronik Alveoler Hastalıklar

Pneumoni Gün Hafta- Ay

Granülomatoz hastalıklar Hafta Ay- İyileşmeme

Neoplazi Hafta Hafta - İyileşmeme

1.1.6.1. Atelektazi

Pulmoner atelektazi, doğmasal ya da edinilmiş olarak akciğerin akut ya da kronik

olarak hava ile şişmemesi anlamına gelir (Ettinger ve Feldman, 2010). Akciğer

kollapsı ile aynı anlamda kullanılabilir (Johnson ve ark., 2005).

Normal akciğerde, yüzey surfaktanı akciğerin stabilitesini sağlar. Negatif

pleural basınç ve surfaktan, gerilmeyi azaltarak akciğer lobunun kollabe olmasını

engeller. Bu iki etkenden bir tanesi kaybolursa akciğer kollabe olabilir. Atelektazi

birincil bir hastalık değil, bir hastalığın sonucu olarak sekonder olarak ortaya çıkar

(Cipone ve ark., 2003; Farrow, 2003).

22

Atelektazinin farklı tipleri bulunur:

Pasif atelektazi: Alveol dışı basınç orta şiddette değiştiğinde meydana

gelir. Durum tıkanıklık oluşturmaz, eğer basınç düzelirse, akciğerin

tekrar şişmesi mümkündür. En sık görülen çeşidi hipostatik kollapstır.

Bu durumda kalp gibi yapıların akciğere yaptığı baskı sonucu, baskı

altındaki akciğer bölümü kollabe olur ve akciğer kapasitesi tam olarak

kullanılamaz (Şekil 1.7). Orta şiddetteki pleural efüzyon ya da

pneumotoraks ile özellikle anestezi altındaki hayvanların uzun süre

aynı pozisyonda yatması nedeniyle görülebilir (Johnson ve ark.,

2005).

Şekil 1.7. Greyhound ırkı bir köpeğe ait D/V toraks radyografisi. Travma sonucu oluşan

pneumotoraks sonucunda akciğer loblarında pasif kollaps oluşmuş. Ok işaretleri: Akciğer lobları

yapılarını koruyarak boyutlarını küçültmüşler. Akciğer loblarının opasitesindeki artış dikkati çekiyor

(Schwarz ve Johnson, 2008).

Kompresyon atelektazi: Alveol dışı basıncın atmosferik basınçtan

fazla olması durumunda ortaya çıkar. Basınç normale dönerse,

akciğerin tekrar şişmesi mümkündür. Akciğerin hacminin ciddi bir

23

bölümü kaybedilir. Bu duruma örnek olarak gerilme pneumotoraksı,

geniş boyuttaki pleural efüzyonlar ve büyük torasik kitleler

gösterilebilir (Ettinger ve Feldman, 2010).

Rezorpsiyon atelektazi: Alveollere giren gazın oranının çıkan gazın

oranından az olmasıdır. Obstruktif ya da non-obstruktif olabilir. Non-

obstruktif tipte inhalasyon yolu ile oksijen takviyesi yapılan hastalarda

baskın alveoler gaz olan oksijen nitrojenin yerini alır. Dolaşıma daha

hızlı geçen oksijen alveoler hacmin azalmasına neden olur. Bu

fizyolojik bir durumdur (Şekil 1.8). Obstruktif tipte ise bronşial

yabancı cisimler, kitle ve plaklar gibi total bronşial obstrüksiyon

nedeniyle alveoler gaz rezorbe olur (Johnson ve ark., 2005).

Şekil 1.8. 8 yaşında, melez ırk bir köpeğin aksesor akciğer lobu seviyesinde alınan transvers BT

görüntüsü. a) Hasta genel anestezi altında, oksijen takviyesi alıyor. Dorsal yatış pozisyonunda olduğu

için, dorsal akciğer lobları kollabe olmuş ve metastaz yönünden değerlendirilemiyor. Yıldız: gaz ve

sıvı ile dolu özefagus. b) Hasta sternal yatış pozisyonuna alındıktan sonra aynı bölgeden alınan

transvers BT görüntüsü. Hareketsiz yatış pozisyonu ve oksijen desteğinin olması rezorpsiyon

atelektazisi ile sonuçlanmış. Pozisyonun değiştirilmesiyle atelektazi de normale dönüyor (Schwarz,

2008).

24

Adeziv atelektazi: Surfaktan azlığı ya da yokluğu nedeniyle ortaya

çıkar. Sağlıklı bireylerde surfaktan, yüzey gerilimini azaltarak

alveollerin hava ile dolmasını sağlar. Non-obstruktiftir, büyük

solunum yolları açıktır. Örnek olarak; konjental atelektazi, pneumoni

ve akut solunum stresi sendromu gösterilebilir (Ettinger ve Feldman,

2010).

1.1.6.2. Pulmoner Ödem

Pulmoner ödem, pulmoner damarlardan kaynaklanan patolojik ekstravasküler sıvının

akciğerlerde toplanmasıdır (Reinero ve Cohn, 2007). İnterstisyel sıvı üretimi,

pulmoner lenfatik drenajdan daha fazla olduğunda ödem görülebilir. Artan sıvı

öncelikle interstisyum daha sonra ise alveoler boşluklarda birikir (Schwarz ve

Tidwell, 1999; Ettinger ve Feldman, 2010).

Ödem oluşumunun 4 temel mekanizması bulunur:

Permeabilite ödem: Alveoler ya da kapiller duvardaki zedelenme

sonucu artmış vasküler permeabilite, ödem sıvısının fazla miktarda

protein içermesi sonucu oluşabilir (Cipone ve ark., 2003).

Hidrostatik ödem: Mikrovasküler basınç artışı, ödem sıvısının protein

miktarının az olması, sol kalp yetmezliği, anürik böbrek yetmezliği,

fazla miktarda intravenöz sıvı replasmanı yapılması

(hiperhidratasyon) gibi pulmoner vasküler hacmi artıran durumlarda

meydana gelebilir (Ettinger ve Feldman, 2010).

Kapiller plazma onkotik basıncının azalması: Ciddi

hipoalbuminemiler (<10 g/l) , ödem sıvısının protein içeriğinin az

olması sonucunda meydana gelir (Ettinger ve Feldman, 2010).

25

Çoğu hastalıkta bu mekanizmalar birlikte görülebilir. Klinik bulgulara

bakıldığında pulmoner ödem kardiyojenik ya da non-kardiyojenik olarak ikiye

ayrılır.

a) Kardiyojenik pulmoner ödem (konjestif kalp yetmezliği): Öncelikle hidrostatik

ödem görülür. Bu durum sol kalp yetmezliğinin patolojik sonuçlarından birisidir.

Mitral kapak regürjitasyonu sonucunda sol ventrikül ve sol atriumda kan basıncı

artar. Artan sol atrial basınç, pulmoner venlerde basınç artışına neden olur. Lenfatik

drenaj kapasitesi aşıldığında, interstisyel sıvı üretimindeki artış pulmoner ödem ile

sonuçlanır (Ettinger ve Feldman, 2010).

Hastalığın etiyolojisinde mitral kapak hastalığı, kardiyomiyopatiler, patent

duktus arteriosus ve ventriküler septal defektler gibi sağ – sol şantlar yer alır


Radyografik bulgular arasında artmış alveoler patern, kardiyojenik ödem

durumunda sol taraflı kardiyomegali, normal kalp boyutlarına sahip hastalarda mitral

kapak prolapsusu olabilir. Sağ kaudal akciğer lobu diğerlerine göre daha fazla

etkilenmektedir. Hayvanın pozisyonu değiştirildiğinde ödemin yeri de değişebilir

(Burk ve Feeney, 2003; Farrow, 2003).

Kullanılabilecek diğer görüntüleme yöntemleri arasında ekokardiyografi

bulunur. Bu yöntemle kalp hastalıklarının nedeni ve kardiyak fonksiyonun

değerlendirilmesinde kullanılır (Schwarz ve Tidwell, 1999; Burk ve Feeney, 2003).

b) Non-kardiyojenik pulmoner ödem: Bu durum öncelikle permeabilite ödemidir.

Kedi ve köpeklerde çok sık rastlanmaz. Nörojenik pulmoner ödem; kafa travması ya

26

da diğer nedenlerle oluşan intrakranial basınç artışı, nöbetler ve genç köpeklerde

görülen elektrik kablolarının ısırılması ile oluşan elektrik çarpmaları durumlarında

görülür. Azalmış interstisyel doku basıncında sekonder olarak gelişen pulmoner

ödem; laringeal tıkanıklık ya da kompresyonlar sonucu şekillenen sekeller, pleural

sıvı ya da havanın hızla boşaltılması nedeniyle tekrar genişlemeye bağlı pulmoner

ödem sekeli durumlarında görülür (Reinero ve Cohn, 2007). Kapiller endotel ve

alveoler epitelyum üzerinde direkt toksik etki nedeniyle oluşan pulmoner ödem;

ciddi viral ya da bakteriyel enfeksiyonlar, duman, sülfür dioksit ve toksik gazların

inhalasyonu, yılan zehri, endotoksinler gibi vasküler toksinlerle kinin, prostaglandin,

alerjenler gibi vazoaktif maddeler, akciğer travması durumlarında görülür (Şekil 1.9)


Radyografik bulgular arasında; artmış akciğer opasitesi ve alveolar patern

görülebilir. Yayılımı; kaudodorsal akciğer alanları, ciddi durumlarda diffuz yayılım,

erken veya orta dönemdeki olgularda akciğer periferinde görülür. Sağ akciğer

genellikle daha çok etkilenir. Üst solunum yolu obstrüksiyonlarında, intratorasik

trakeada dilatasyon görülebilir (Thrall, 2002; Ballegeer ve ark., 2010).

Şekil 1.9. Parakvat zehirlenmesi şüphesi olan bir köpeğe ait transvers BT görüntüsü. Oklar: Özellikle

kaudoventral akciğer alanlarında alveolar boşlukların sıvı ile dolduğu görülüyor (Schwarz ve

Saunders, 2011).

27

Nörolojik bulguları olan hastalarda BT ya da MR ile görüntüleme faydalı

olabilir (Johnson ve Wisner, 2007). MR’nin yumuşak doku kontrastı sayesinde

nöbetlere neden olan kitleler görülebilir. Baş travmasında kemik kırıkları, serbest

havanın tespit edilmesi için BT en iyi görüntüleme yöntemidir. Başın BT ile

incelenmesi, MR incelemesinden daha hızlı olduğu için genel anestezinin

kontrendike olduğu olgularda BT kullanılabilir (Schwarz ve Saunders, 2011).

1.1.6.3. Boğulma - Dumana Maruz Kalma

Evcil hayvanlarda duman inhalasyon hasarı hakkında sınırlı bilgiler vardır. Duman

inhalasyonu her zaman yangın ve dumana maruz kalma sonunda görülmez; ancak

dumanın inhalasyonu genellikle ciddi solunum hastalıkları ile sonuçlanır (Schwarz

ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010).

Boğulmaya ilgili radyografide; özellikle kaudal loblarda artmış akciğer

opasitesi, diffuz interstisyel patern ya da tamamen konsolidasyon görülebilir.

Pulmoner konsolidasyon, gaz yerine sıvı içeren alveoler boşluk anlamında kullanılan

radyolojik bir terimdir. Bu sıvı pulmoner ödem, yangısal eksudatlar ya da kan

olabilir. Akciğerdeki konsolidasyonlar, radyografi ya da BT’de alttan geçen

pulmoner ve vasküler yapıları gizleyen opasite veya dansite artışları şeklinde görülür.

Benzer şekilde pulmoner konsolidasyon ile ortaya çıkabilecek birçok patoloji söz

konusudur. En yaygın neden pneumoni olmakla birlikte, lenfoma, infarktüs,

bronkoalveoler karsinoma ve boğulma ya da duman inhalasyonu gibi enfeksiyon dışı

nedenler de pulmoner konsolidasyon şeklinde ortaya çıkabilir (Schwarz ve Johnson,

2008). Sağ akciğer genellikle daha fazla etkilenir. Dumana maruz kalan hastaların

%25’inde radyografik anormallik görülmediği rapor edilmiştir. Radyografik

değişiklikler olaydan 16 - 24 saat sonra ortaya çıkar. Köpeklerde alveoler patern en

sık karşılaşılan görüntüdür (Şekil 1.10). Kedilerde ise kranial ya da orta loblarda

diffuz interstisyel patern ya da fokal alveoler opasite artışı izlenir (Johnson ve

Wisner, 2007; Parry ve Lamb, 2012).

28

Şekil 1.10. Yangından kurtarılmış, 6 aylık alman çoban köpeğine ait lateral torasik radyografi. Oklar:

Dumana maruz kalma nedeniyle özellikle kaudodorsal akciğer alanlarında alveoler patern görülüyor

(Schwarz ve Tidwell, 1999).

1.1.6.4. Pneumoni

Pneumoni, alveoler parankimin yangısı olarak tanımlanır (Ettinger ve Feldman,

2010; Kealy ve Mcallister, 2011). Pneumoni terimi akut ve eksudatif yangıyı

tanımlamak için kullanılırken; pneumonitis kronik proliferatif lezyonları tanımlar.

Etiyolojileri farklı olmasına rağmen, pneumoni olgularına ait radyografi bulgular

birbiriyle benzerlik gösterir (Schwarz ve Tidwell, 1999).

Bronkopneumoni; bronkoalveoler birleşim yerinden köken alır. Akut olarak

ortaya çıkar ve enfeksiyon kökenlidir. En önemli oluşum nedeni bakteriyeldir.

Akciğer travmasına bağlı olarak sekonder gelişebilir ve supuratif pneumoni olarak

sonlanır (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010).

Lobar pneumoni; tüm akciğer lobunun etkilendiği durumdur. Genellikle

aniden gelişen bronkopneumoniye bağlı meydana gelir, nadiren trakeobronşial

yabancı cisim kaynaklıdır (MacPhail, 2007).

29

İnterstisyel pneumoni; viral enfeksiyon ve kronik yangısal hastalıklar

nedeniyle görülür (Ettinger ve Feldman, 2010).

a) Köpek non-spesifik bakteriyel pneumoni

Pneumonilerin en sık görülen nedenidir, primer akciğer hastalıklarında sekonder

enfeksiyon bazen gelişebilir. Bronkopneumoni en sık görülen patoloji olup, aerojen

enfeksiyonlar nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Hematojen enfeksiyonlarda

kaudal akciğer lobları daha fazla etkileniyor olsa da genellikle yer çekimi nedeniyle

kranial ve orta loblar fazlaca etkilenir (Ettinger ve Feldman, 2010). Klinik bulgular

arasında; yumuşak öksürük ve solunum çabası vardır. Anoreksi ve letarji görülebilir.

Bazı durumlarda ateş görülebilir (MacPhail, 2007; Lee ve ark., 2014).

Radyografik bulgular erken dönemlerde normal görünebileceği gibi lezyonlar

lobların uç kısmında başlar. Radyografik bulgular arasında; tüm lobun etkilendiği

alveoler patern görünümü dikkati çeker. Genellikle ventral loblarda yerleşir. Kranial

ve orta loblar daha çok etkilenir. Asimetrik dağılım sıklıkla karşılaşılan bir

durumdur. Hematojen enfeksiyonlarda sekonder olarak gelişen bakteriyel

pneumonide generalize milier tarzda ya da nodüler görünümde karşılaşılabilir (Şekil

1.11). Şiddetli olgularda az miktarda pleural sıvı ya da pleural kalınlaşma görülebilir.

Akciğerde nekroz oluşması durumunda spontan pneumotoraks gelişebilir (Miller,

2007; Schwarz ve Johnson, 2008).

30

Şekil 1.11. Bronşiektazi ve bronkopneumoni tanısı koyulan bir köpeğe ait L/L radyografi. Oklar: Çok

sayıda, düzgün olmayan, duvar kalınlığı artmış bronşial halkalar ve etrafındaki akciğer dokusunda

opasite artışı görülüyor (Schwarz ve Johnson, 2008).

Olguların BT ile incelenmesinde akciğerde opasite artışı görülür (Şekil 1.12)


Şekil 1.12. 12 yaşındaki minyatür Dachshund ırkı köpeğe ait, kranial akciğer loblarının transvers BT

görüntüsü. Oklar: Sağ kranial akciğer lobunda parsiyel konsolidasyon özellikle ventral alanda

görülüyor (Schwarz ve Johnson, 2008).

31

b) Mikoplazmal pneumoni

Mycoplasma spp. köpek ve kedilerde normal ağız florasında bulunan bir bakteridir.

Akciğerlerde, mikoplazma alt solunum yolları ve akciğer hastalıkları ile ilişkilidir.

İmmun yetmezliği ya da baskılanması olan hayvanlar, mikoplazmal hastalıklara karşı

duyarlıdır. Radyografik olarak diffuz bronkointerstisyel patern görülür (Şekil 1.13)

(Prather ve ark., 2005; Ettinger ve Feldman, 2010).

c) Viral pneumoni

Kedilerde Feline Calicivirus; köpeklerde ise Canine Distemper Virüs, Canine

Adenovirus 2 ve Canine Parainfluenza pneumoniye neden olan virüsler arasındadır.

Genç, aşılanmamış ve immun sistemi baskılanmış olan hayvanlar en fazla

etkilenenlerdir. Klinik bulgular arasında; ateş, öksürük, oküler ve nazal akıntı

bulunur (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010).

Şekil 1.13. Mikoplazmal pneumonisi olan, 9 yaşında melez ırk köpeğe ait L/L toraks radyografisi.

Oklar: Akciğer genelinde bronkointerstisyel akciğer paterni görülüyor (Schwarz ve Tidwell, 1999).

32

Radyografik bulgular normal olabileceği gibi, çoğunlukla kaudodorsal

akciğer loblarında orta derecede diffuz interstisyel patern görülür. Şiddetli olgularda

alveoler akciğer paterni görülür (Ettinger ve Feldman, 2010).

d) Fungal pneumoni: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis,

Coccidioides immitis gibi dimorfik mantarlar özel büyüme şartları nedeni ile belirli

coğrafik bölgelerde yayılım gösterirler (Schwarz ve Johnson, 2008).

Cryptococcus neoformans gibi maya türleri dünya genelinde yaygın olarak

görülür. Enfeksiyon genellikle fungal partiküllerin inhalasyon ile alınması sonucu

gerçekleşir. Dimorfik fungus vücut ısısında parazitik faza geçer ve akciğerde ya da

mediastinal lenf nodlarında primer enfeksiyona yol açar. İmmun sistemdeki herhangi

bir yetersizlik sonucunda hastalık yayılabilir (Burk ve Feeney, 2003; Farrow, 2003).

Fungal hastalıkların torasik radyografik bulguları incelendiğinde; akciğer

loblarında multiple nodül ya da küçük kitleler görülür (Şekil 1.14). Akciğer

konsolidasyonu ve pleural efüzyon olması mümkündür (Ettinger ve Feldman, 2010).

Şekil 1.14. 2 yaşındaki Rottweiler ırkı, pulmoner coccidioidomycosis görülen bir köpeğe ait L/L

toraks radyografisi. Akciğer loblarında diffuz olarak yayılmış, sınırları belirsiz nodüller ve perihilar

lenfadenopati nedeniyle dorsale deviye olmuş kaudal trakea görülüyor (Schwarz ve Johnson, 2008).

33

1.1.7. Pleural Boşluğa Ait Hastalıklar

1.1.7.1. Radyografik Anatomi

Pleural membran, kan ve lenf damarlarını içeren bağ doku tabakasını örten,

yassılaştırılmış tek katlı bir mezotel hücre tabakasından oluşur. 2 çeşit pleura vardır.

Bunlar; parietal ve viseral pleuradır (Ettinger ve Feldman, 2010).

Parietal pleura, toraks duvarı ve diyaframın iç yüzeyini kaplar. Kalp, büyük

damarlar ve özefagus dahil olmak üzere mediastinumu oluşturmak için tüm torasik

organları çevreler (Şekil 1.15). Parietal pleura kendi içinde; kostal, diyaframatik ve

mediastinal olmak üzere üçe ayrılır. Viseral pleura, akciğer yüzeyini sararak

pulmoner ligamentleri oluşturur (Schwarz ve Johnson, 2008).

Şekil 1.15. Pleural tabakanın dorsal düzlemde görüntüsü. Kostal, mediastinal ve diyaframatik parietal

pleuranın devamlılığı dikkati çekiyor. Sağ tarafta ise transvers düzlemdeki görüntü. H: Kalp, L:

Akciğer, T: Trakea (Schwarz ve Johnson, 2008).

34

Parietal ve viseral pleura, pleural boşluk ile birbirinden ayrılmıştır. Bu boşluk,

1 mm’den az kalınlığa sahiptir. Pleural boşluk, yaklaşık 2 - 3 ml hacminde, solunum

sırasında sürtünmeyi minimize etmek için kayganlaştırıcı olarak görev alan sıvıyı

içerir. Pleural sıvının yüzey gerilimi, akciğeri torasik duvarla birlikte tutar. Pleural

boşluktaki negatif basınç, akciğerlerin kollabe olmasını engelleyerek onları hava ile

dolu tutar, böylelikle ekspirasyon sonunda bile akciğerlerin az miktarda şişirilmesini

sağlar. Ayrıca, negatif basınç inspirasyon sırasında kıkırdak tarafından

desteklenmeyen küçük solunum yollarının da genişlemesini korumada önemli rol

oynar. Normal ve hastalıklı durumlarda devamlı ve yüksek hacimde bir pleural sıvı

vardır. İnsanlarda, 24 saatte pleural boşluktan 5 - 10 litre sıvı geçer (Ettinger ve

Feldman, 2010; Parry ve Lamb, 2012).

Parietal pleura, sistemik dolaşımdaki interkostal ve bölgesel arterler ile

desteklenir. Kedi ve köpekte viseral pleura, pulmoner dolaşım ile desteklenir ve

direne edilir. Bu durum pleural sıvının, parietal ve viseral pleura arasında devamlı

hareketini sağlar. Viseral ve diyaframatik pleuranın lenf damarları, pleural kaviteyi

direne eder. Pleural sıvı; parietal pleuranın kapiller damarları boyunca hareket ederek

pleural boşluğa taşınır ve burada viseral pleuranın kapiller damarları ve lenfleri ile

absorbe edilir. Viseral pleuraya ait lenfler, pleural sıvının sirkülasyonunda önemli rol

oynar. Lenf damarları aynı zamanda, proteinlerin ve kırmızı kan hücrelerinin de

vasküler sisteme dönmesini sağlar (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman,

2010).

Genel bir kural olarak, pleura normal bir kedide ya da köpekte torasik

radyografide gözle görülmeyecek kadar ince bir yapıdır; ancak normal pleuranın da

ince bir hat şeklinde görüldüğü durumlar vardır. Bu durumlara örnek olarak; V/D ya

da D/V radyografilerde sol tarafta, kalbin apeksinden diyaframa doğru uzanan keskin

bir çizgi şeklinde, aksesor ve sol kaudal lob arasında uzanan mediastinal pleuranın

katı görülebilir; ancak bu durum genellikle kardiyofrenik ligament olarak yanlış

35

yorumlanır. Yine yaşlı hayvanlarda, pleuranın kalsifikasyonu ya da kalınlaşması da

bu membranları radyografik olarak görünür hale getirir (Schwarz ve Tidwell, 1999).

1.1.7.2. Pleural Efüzyon

Pleural efüzyon, herhangi bir sıvının pleural boşlukta birikmesi durumudur

(Rodriguez-Panadero ve ark., 2006). Küçük hacimli veya yavaş biriken büyük

hacimli sıvı varlığı, primer klinik bulgular görülmeden de tolere edilebilir. Kedilerde

stres durumu olmadıkça veya hasta ölüme yaklaşmadıkça klinik bulgular görülmez.

Klinik muayenede taşipne ve dispne görülebilir. Büyük hacimlerde efüzyonlarda;

kalp seslerinin alınamaması, apikal kalp atımın palpe edilememesi, özelikle ventralde

azalmış solunum sesleri ve perküsyonda donuk sesler ortaya çıkar. İlave klinik

bulgular, efüzyonun nedenine bağlıdır. Pleural efüzyonlu hayvanlarda radyografik

muayene; efüzyon varlığının kanıtlanması; klinik muayenede görülmeyen, küçük

hacimde sıvının görülmesi ve efüzyonun primer nedeninin tanımlanması amacıyla

endikedir (Schwarz ve Johnson, 2008; Salcı ve ark., 2009).

Radyografiden önce hastanın stabilize edilmesinin önemli olduğu

unutulmamalıdır. Bu durum, torakosentezi de içerebilir (Rodriguez-Panadero ve ark.,

2006).

1.1.7.2.1. Efüzyonun Nedenleri:

Pleural efüzyon, pleural sıvının normalden fazla üretilmesinden ya da oluşan sıvının

viseral pleura kapillarından emilmemesinden kaynaklanır (Şen, 2011).

a) Hidrotoraks

Hidrotoraks, transudat ya da modifiye transudat karakterdeki sıvı birikimidir. Gerçek

transudat, hipoproteinemi (serum albümin seviyesinin 15 g/l’nin altında olması)

36

nedeniyle gerçekleşir; protein kaybına neden olan enteropatiler ve nefropatiler,

kronik karaciğer hastalıkları ya da şiddetli malnütrisyonda sekonder olarak

gelişebilir. Gerçek transudat bile pleural irritasyona neden olur ve zamanla modifiye

hale gelir (Rodriguez-Panadero ve ark., 2006; Ettinger ve Feldman, 2010).

Modifiye transudat, yangısal olmayan hücrelerin varlığı ile değişime uğramış

transudattır. Modifiye transudat; sağ kalp yetmezliğine bağlı sistemik hipertansiyon,

kranial mediastinal kitleler nedeniyle pleural lenfatik ya da venöz drenajın azalması,

kronik hernia diafragmatikada karaciğer sıkışmasına bağlı olarak protein kaçağı

olması, akciğer lobu kollapsı ya da tekrar şişmeyi engelleyen durumlarda pleural

hidrostatik basıncın artması nedeniyle oluşabilir (Schwarz ve Johnson, 2008; Reetz

ve ark., 2011).

Eksudatlar yangısal efüzyonlar olup, pleural yüzey hastalıkları ile ilişkilidir.

Eksudat steril ya da septik olabilir. Steril eksudatlar; pneumoni, pulmoner ya da

pleural neoplazi, eksudatif pleuritis (Feline Infectious Peritonitis - FIP), otoimmun

bozukluklar (örneğin, sistemik lupus erytematozus – SLE, romatoid arthritis,

immun-aracılı hemolitik anemi) ve pulmoner granülomatoz bozukluklar nedeniyle

oluşur (Schwarz ve Johnson, 2008).

b) Piyotoraks

Torasik empiyem ya da piyotoraks septik eksudat olup, birçok farklı etkenin

kontaminasyonu sonucunda meydana gelir. En sık görülen etkenler; kedilerde

Pasteurella multocida, Bacteroides ve Fusobacterium; köpeklerde ise Nocardia ve

Actinomyces’dir (MacPhail, 2007). Etkenin girişi; ısırık ya da penetrasyona neden

olan yaralanmalar sonucu direkt travma, deri yüzeyi, özefagus ya da solunum

yolundan giren yabancı cisimlerin migrasyonu, uzak septik odaktan hematojen ya da

lenfatik yolla yayılma, özefagus gibi mediastinal yapıların rupturu, apse ya da

pneumoni gibi akciğer lezyonlarının direkt uzantısı olarak ya da cerrahi girişim veya

37

torakosentez sırasında iatrojenik olarak gerçekleşir (Prather ve ark., 2005; Swinbourn

ve ark., 2011).

c) Hemotoraks

Hemotoraks, pleural boşlukta kan birikimi olup; torasik damarların ya da

hemangiosarkoma gibi intratorasik kitlelerin rupturu, pıhtılaşma bozuklukları,

akciğer lob torsiyonu sonucunda görülebilir (Ettinger ve Feldman, 2010).

d) Şilotoraks

Şilotoraks, lenfatik kanalın konjenital ya da travma nedeniyle bütünlüğünün

bozulması; kardiyomyopati, perikardiyal efüzyon gibi kalp hastalıkları; kalp kurdu;

kranial mediastinal kitleler; kranial vena kava trombozu sonucu pleural boşlukta lenf

sıvısının toplanmasıdır (Salcı ve ark., 2009).

Pleural efüzyonların radyografik bulguları arasında; pleural boşlukta yumuşak

doku opasitesinin varlığı, ventral akciğer sınırının dorsale doğru itilmesi, akciğer

loblarının kollabe olması bulunur. Akut efüzyonlarda akciğer sınırları keskin

görünümde olabilir (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010).

Radyografik olarak tanımlanabilecek sıvı hacmi; küçük köpekler ve kediler

için 50 ml, orta boyuttaki köpekler içinse 100 ml’dir. Radyografik görüntülerde her

zaman tüm sıvı varlığı görülemez. Sıvı olduğunda az görülür. Opasitelerine bakılarak

sıvının karakteri hakkında yorum yapılamaz. Sıvının bulunduğu alanlarda yumuşak

doku kitleleri, akciğer lezyonları gibi lezyonlar hakkında değerlendirme yapılamaz.

Peritoneal efüzyon olmadığı sürece diyafram sınırı görülebilir (Burk ve Feeney,

2003; Farrow, 2003).

38

Radyografiler değerlendirilirken öncelikle efüzyonun nedeni araştırılmalıdır.

Eğer kalp büyümesi, mediastinal kitle gibi durumlardan şüpheleniliyorsa V/D

pozisyonda kardiyak silüet ve kranial mediastinum daha rahat görülebilir. D/V

pozisyon ise solunum güçlüğü olan hastalarda her zaman daha güvenli olup, kaudal

lobar pulmoner damarların değerlendirilmesinde daha iyidir. Akciğer kollapsı, lob

torsiyonu gibi sekonder değişiklikler gözden kaçırılmamalıdır (Farrow, 2003).

Kronik ya da reaktif pleural efüzyonlarda; pleural kalınlaşma ya da pleuritis

mevcut olup, piyotoraks, şilotoraks ya da hemotoraks gibi bazı reaktiflerin de

etkisiyle daha hızlı şekillenir. Radyografik bulgular arasında; akciğer sınırlarının

düzensizliği, küçük loblar ve büyük lobların periferinde akciğer kollapsı dikkati

çeker (Thrall, 2002).

Ultrasonografik muayene, primer nedenin belirlenmesi ve atelektaziler gibi

sekonder değişikliklerin değerlendirilesinde faydalı bir yöntemdir. Az hacimdeki sıvı

varlığında, ultrasonografi eşliğinde sıvının yerinin tespit edilmesi, dren

yerleştirilmesi ya da ince iğne aspirasyonu ile sıvının uzaklaştırılması mümkündür.

Fazla hacimde efüzyonun olduğu durumlarda interkostal aralıktan ultrasonografik

muayene yapılabilir. Efüzyon varlığı, mediastinal yağ, damarlar, özefagus gibi

intratorasik yapıların görünürlüğünü artırarak klinisyene kolaylık sağlar. Sıvının

karakteri, ekojenitesini de etkiler. Örneğin; eksudat, hemoraji ve karsinomatozisler

daha ekojenik görünümdedir. Kronik olgularda fibrin oluşumu lineer ekojenik

iplikler şeklinde görünür (Thrall, 2002; Burk ve Feeney, 2003; Ettinger ve Feldman,

2010).

Bilgisayarlı Tomografi ile inceleme sırasında, efüzyonun altında yatan

nedenler ya da kitle, akciğer lob torsiyonu ya da diyaframdaki hasarlar gibi efüzyonla

birlikte seyreden lezyonlar ortaya çıkarılabilir. İnceleme sırasında hastanın pozisyonu

sternal ya da dorsal yatış pozisyonu olarak değiştirilerek sıvının hareketi izlenebilir

39

(Şekil 1.16). Yüksek çözünürlüklü görüntüler ile pulmoner parankim

değerlendirilebilir (Schultz ve ark., 2009).

Şekil 1.16. Bir köpekte serbest pleural efüzyon görüntüsü. Oklar: Yer çekimi ile birlikte sıvının

ventralde toplandığı görülüyor (Schwarz ve Saunders, 2011).

1.1.7.3. Pneumotoraks

Pneumotoraks, pleural boşlukta gaz birikimidir ve birçok şekilde oluşabilir.

Pneumotoraksa ait klinik bulgular hafif ya da ağır seyredebilir. Genellikle

karşılaşılan bulgular; yüzeysel solunumdan açık ağızla solunuma kadar değişkenlik

gösterebilir. Eğer hava birikimi yavaş gerçekleşirse, solunum güçlüğünün erken

belirtileri inspirasyonda ortaya çıkabilir. Az miktardaki pneumotoraksın klinik olarak

tespit edilmesi mümkün değildir. Radyografik muayene ile hastalığın altında yatan

neden tespit edilebilir (Farrow, 2003; Schwarz ve Johnson, 2008).

40

1.1.7.3.1. Pneumotoraksın Türleri

a) Travmatik: Açık ya da kapalı olabilir. Açık pneumotoraksta göğüs duvarının

bütünlüğü bozulmuştur, dış ortamdaki gaz pleural boşluğa girmektedir. Kapalı

pneumotoraksta toraks duvarı zarar görmemiştir. Hayvanın akciğerinde bulunması

gereken hava akciğerden çıkarak pleural boşluğa dolar. En sık karşılaşılan

pneumotoraks çeşidi, kapalı pneumotorakstır. Genellikle trafik kazaları gibi künt

travmalarda sekonder olarak gelişir. Açık travmatik pneumotoraks toraks duvarı

zedelenmelerinde ortaya çıkar. Örnek olarak, ateşli silahla yaralanma, ısırık ya da

bıçaklanma yarası gösterilebilir. İnspirasyon sırasında yara bölgesinden hızla giren

hava, pleural ve atmosferik basıncın eşitlenmesine neden olur (Burk ve Feeney,

2003; Ettinger ve Feldman, 2010).

Çok sık olmamakla birlikte iatrojenik olarak da pneumotoraks gelişebilir.

Torakosentez ya da perikardiyosentez sırasında pleural boşluğa hava girişi

gerçekleşebilir (MacPhail, 2007).

b) Spontan: Spontan durumlarda oluşan pneumotoraks, travmatik ya da iatrojenik

nedenlerle oluşmaz. Primer olarak bullaların kendiliğinden açılması ya da akciğer

patolojilerinde sekonder olarak geliştiği düşünülmektedir (Diana ve ark., 2006).

Primer pneumotoraks genellikle derin göğüslü ırklarda meydana gelir.

Cinsiyet predispozisyonu bulunmaz; ancak orta yaşlı hayvanların daha çok

etkilendiği bilinmektedir. Sekonder pneumotoraks daha sık karşılaşılan bir durum

olup amfizem, neoplazi, pneumoni, pulmoner apse ya da parazitlerin neden olduğu

akciğer hastalıklarında görüldüğü belirtilmektedir (Ettinger ve Feldman, 2010; Fina

ve ark., 2014).

41

c) Gerilme: Pleural gaz basıncı atmosferik basıncı geçtiği zaman gerilme

pneumotoraksı görülür. İnspirasyon ile pleural boşluğa dolan hava ekspirasyon ile

bulunduğu yerden dışarıya çıkamadığında pleural boşlukta pozitif basınç artar. Her

nefesle basınç artacağı için kısa süre içinde durum hayati tehlike arz eder. Akciğer ve

damarların kollabe olması, ventilasyon ve kardiyak outputta azalma ile sonuçlanır


Radyografik bulgular; akciğer sınırları toraks duvarı, diyafram ve

vertebralardan uzaklaşmış görünümdedir. Kollabe akciğer lobları etrafını çevreleyen

gaz nedeniyle rahatça fark edilir. Kollabe akciğer loblarında opasite artışı görülür.

Kardiyak silüet sternumdan uzaklaşmış görünümdedir (Burk ve Feeney, 2003).

BT ile görüntülemede radyografik olarak görülemeyen; az miktardaki pleural

gaz ya da efüzyon rahatlıkla tespit edilebilir (Şekil 1.17). Spontan pneumotoraksın

altında yatan nedenlerden olan bullaların varlığı tespit edilebilir ve cerrahi girişim

için yol gösterici bir yöntem olarak tercih edilebilir (Johnson ve Wisner, 2007;

Schwarz ve Saunders, 2011).

Şekil 1.17. Sağ orta akciğer lobu, torsiyonu sonucunda sağ kaudal loba baskı yapıyor. Yıldız: Sol

dorsal bölgede pneumotoraks görülüyor (Schwarz ve Saunders, 2011).

42

1.1.8. Toraks Duvarına Ait Hastalıklar

1.1.8.1. Kosta Kırığı

Genellikle kosta kırıklarının nedeni travmadır. Travmatik bulgular genellikle

transvers, oblik ya da segmental olup tek ya da birden çok olabilir. Yer değiştiren

kırık uçları penetrasyon yaraları, açık ya da kapalı pneumotoraksa neden olabilir.

Bilinen bir travma geçmişi varsa kosta kırıkları ile birlikte komşu akciğer bölgesinde

travma varlığı düşünülmelidir. Akciğer kontüzyonunun radyografik bulguları

yaralanma meydana geldikten 6 saat sonra görünür hale gelebilir. Bu gibi durumlarda

bir seri radyografik muayene yapılması tavsiye edilir (Ettinger ve Feldman, 2010).

Kosta kırıkları ve toraks duvarındaki hasarlar çok acı verici olabilir ve düzgün

ventilasyonu engelleyerek hipoksiye neden olabilir. Kırık uçlarının yer

değiştirmediği durumlarda konservatif sağaltım önerilmektedir; ancak kırık uçlarının

yer değiştirmesi sonucunda cerrahi redüksiyon ve stabilizasyon şarttır (Thrall, 2002;

Miller, 2007).

Travma dışında patolojik kosta kırıklarının da nadir olmadığı akılda

tutulmalıdır. Kemik yapısının zayıflamasına neden olan durumlar sonucunda kırıklar

görülebilir. Patolojik kırık bulguları; kronik malunion ya da non-union kırıklar,

çoğunlukla birden fazla kostada görülür ve genellikle ağrısızdır. Travma sonucunda

gerçekleşmemiş kosta kırıklarında altta yatan osteopenik, osteolitik ya da solunum

hastalıkları değerlendirilmelidir. Patolojik kırıkların nedeni olabilecek bazı

hastalıklar; kedilerde kronik renal hastalıklar ya da hiperparatirodizme neden olan

diğer hastalıklar, kosta neoplazileri, kedi astımı, köpek kronik bronşial hastalığı,

lobar amfizemdir (Burk ve Feeney, 2003; Liptak ve ark., 2004).

43

Torakstaki solunum hareketleri nedeniyle sürekli yer değiştiren kırık uçlarının

iyileşme oranı düşüktür ve non-union ya da malunion görülme sıklığı fazladır

(Thrall, 2002).

Radyografik bulgular; kostaların kortikal sınırının kesintiye uğraması, kırık

uçlarının üst üste geldiği bölgelerde radyoopasitenin artması, kostaların yönü ve

konumunun değişmesi şeklinde görülür. Travmatik kırıklarda, travmanın geldiği

yönde lezyon görülür. Metabolik nedenlerden kaynaklanan kırıklar genellikle kaudal

ve dorsal yönde konumlanmıştır (Lee ve ark., 2014). Kırık sınırlarının net olması

yeni oluşmuş travmatik bir lezyonu işaret ederken; yapılanmaya başlamış kırık

bölgesi, olgunun kronik olduğunu gösterir. Net olarak görülmeyen ve yapılanmaya

başlamamış lezyonlarda ise osteolitik sürecin başladığından şüphe edilmelidir (Parry

ve Lamb, 2012).

1.2. Toraks Radyografisi ve Radyolojisinin Temelleri

Toraks radyografisi, torasik ve sistemik hastalıkların nedeninin araştırılmasında ve

tanısının konulmasında önemli bir tanı tekniğidir (Schwarz ve Johnson, 2008).

Radyografi, zaman ve maliyet yönünden etkin olması, kullanımının kolay olması,

genellikle genel anestezi gerektirmemesi, radyografi çekimi sırasında hastanın aldığı

radyasyon dışında girişimsel bir işlem gerektirmediği ve hasta üzerinde az stres

oluşturduğu için toraks hastalıklarının tanısı amacıyla en sık kullanılan görüntüleme

yöntemdir. Bu özellikleriyle diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha üstündür

(Burk ve Feeney, 2003; Farrow, 2003; Parry ve Lamb, 2012).

44

Radyografik muayene her ne kadar uygulanması kolay bir yöntem olsa da,

yüksek kaliteli filmlerin elde edilmesi için tekniğine uygun radyografi alınmalıdır

(Diana ve ark., 2006). Doğru bir tanı için bu çok önemlidir. Eğer kaliteli radyografi

alınmamış ise elde edilen radyografide oluşan düşük görüntü kalitesi yanlış tanıya

neden olabilir (Schwarz ve Johnson, 2008).

Tekniğine uyulduğu sürece torasik radyografiler kolayca elde

edilebilmektedir; ancak torakal bölge radyografilerinin yorumlanması oldukça zordur

(Schwarz ve Tidwell, 1999; Burk ve Feeney, 2003). Bunun nedenleri:

Süperpozisyonun etkileri

Normal anatomik yapıların ve fizyolojinin ırklar arasında çeşitlilik göstermesi

Fizyolojik ve patolojik süreçlerin radyografik özellikleri çok geç değiştirmesi

Farklı hastalıklar için benzer görüntülerin elde edilmesi

Diğer non-invaziv yöntemlerle doğrulama imkanının az olmasıdır (Thrall,

2002).

Bu durum klinisyenleri ikilemde bırakmaktadır; radyografi kolay kullanımı

ile çok tercih edilmekle birlikte, yorumlaması güç olan bir görüntüleme yöntemdir

(Otoni ve ark., 2010).

1.2. 1. Temel Torasik Radyografi

1.2.1.1. Endikasyonlar

Torasik radyografi için çok çeşitli endikasyonlar bulunmakla birlikte bunlar 2 ana

grup altında toplanmaktadır. Birincisi intratorasik bir hastalığın değerlendirilmesi,

ikincisi genel sistemik bir hastalığın tarama ve değerlendirmesidir (Çizelge 1.2)

(Schwarz ve Johnson, 2008). Genel anlamda torasik radyografi ile hastalığın

varlığını, hastalığın yerini, lezyonun tipini, lezyonun genişliğini belirlenir. Olası tanı

veya ayırıcı tanı için bir hastalık listesi oluşturulmasını sağlanır (Burk ve Feeney,

45

2003). Ultrasonografi, Bilgisayarlı Tomografi gibi tanı yöntemlerinin yapılmasından

önce yol göstericidir. Ayrıca var olan bir lezyonun gelişim durumunun takibi

yapılabilir (Farrow, 2003, Nemanic ve ark., 2006).

Çizelge 1.2. Toraks radyografisinin endikasyonları (Schwarz ve Johnson, 2008).

Endikasyon Neden

Öksürük Akut/ kronik bronşitis

Bronkopneumoni

Alerjik akciğer hastalıkları

Bronşiektazi

Sol kalp yetmezliği (pulmoner konjesyon ve ödem)

Solunum yoluyla alınmış yabancı cisimler

Solunum yollarında baskı (genişlemiş sol artium,

pulmoner neoplaziler)

Pulmoner apse ve granüloma

Dispne Pleura ve mediastinal bozukluklar

o Pleural efüzyon

o Pneumotoraks

o Hernia diafragmatika

o Mediastinal kitleler (± pleura sıvısı)

Pulmoner bozukluklar

o Pulmoner ödem (akut veya kronik sol taraflı

kalp yetmezliği)

o Pulmoner kanama (pıhtılaşma bozuklukları

veya travma)

o Bronkopneumoni

o Yaygın pulmoner neoplazi (miliyer metastaz)

o Parakvat zehirlenmesi

o Pulmoner amfizem

o Dirofilaria immitis

Havayolu obstrüksiyonu

o Trakeal yabancı cisim

o İntraluminar trakeal/bronşial tümör

Kardiyovasküler

hastalıklar

Genç köpeklerde üfürüm

Yetişkinlerde dolaşım bozukluğu ile ilişkili üfürüm

Konjestif kalp yetmezliği

Kalp hızı veya ritminde açıklanamayan değişiklik

46

Çizelge 1.2. Devamı.

Endikasyon Neden

Toraks travması Pneumotoraks ya da pneumomediastinum

Pulmoner hemoraji ya da kontüzyon

Hemotoraks

Hernia diafragmatika

Kosta kırığı

Neoplazi Primer torasik ve çok merkezli tümörlerin

değerlendirilmesi

Pulmoner metastazların değerlendirilmesi

Göğüs duvarı lezyonları Kosta tümörleri

Subkutan amfizem

Toraks deformitesi

1.2.2. Radyografide Teknik

1.2.2.1. Film

Çoğu filmde fotosensitif özelliğe sahip olan emülsiyon tabakası filmin her iki

yüzeyinde de bulunur. Emülsiyon tabakası ışığa duyarlı gümüş bromür ve gümüş

iyodür kristalleri içerir, bu kristallerin boyutu filmin hızını ve ışığa olan duyarlılığını

etkiler (Thrall, 2002).

1.2.2.2. Çekim Süresi (Exposure)

Torasik radyografide genel prensip olarak;

Yüksek kilovoltaj (kV)

Düşük miliamper saniye (mAs)

o Yüksek mA

o Kısa çekim süresi kullanılır (Thrall, 2002).

47

kV; fotonun enerjisini yani x ışının kalitesini belirlerken, mAs; gönderilen

fotonların sayısını yani ışındaki x ışını fotonlarının sayısını belirler (Burk ve Feeney,

2003). Torasik radyografide yüksek kV kullanılmasının nedeni düşük kontrasta sahip

olan görüntüye grinin çok çeşitli tonları kazandırılarak akciğerlerin detayı arttırılarak

değerlendirilmesinde kolaylık sağlamasıdır (Farrow, 2003).

Hem kV hem de mAs filmin siyahlaşmasına neden olur. Yüksek kV

kullanıldığında düşük mAs kullanılarak dengeleme sağlanır. mAs’ın düşük

tutulmasının önemli nedenlerinden bir tanesi de çekim süresini kısaltarak solunum

hareketlerine bağlı şekillenebilecek olan detay kaybını ve artefaktları gidermektir

(Thrall, 2002).

Radyografi çekimi genellikle inspirasyon fazının sonunda ya da

inspirasyonun pik olduğu dönemde akciğerler tamamen hava ile şiştiğinde

yapılmalıdır (Farrow, 2003). Ekspirasyon sonunda alınan radyografilerde ortaya

çıkan pulmoner opasite artışı patolojik infiltrasyonu düşündürebilir. Bu da yanlış

tanıya neden olabilir (Gough, 2007). Akciğer ve trakeadaki dinamik değişikliklerin

değerlendirilmesinde hem inspirasyon hem de ekspirasyon fazında alınan

radyografik görüntüler birlikte kullanılmalıdır (Burk ve Feeney, 2003; Schwarz ve

Johnson, 2008).

Eğer hayvanda az miktarda pleural sıvı ve pneumotoraks olduğu

düşünülüyorsa, bunun tanısının konulmasında radyografinin ekspirasyon sonunda

alınması tavsiye edilir (Farrow, 2003). Örneğin; pulmoner fibrozisin tanısı,

solunumun inspirasyon ve ekspirasyon döneminde alınan görüntülerinde akciğer

genişlemesinin karşılaştırılmasıyla konulabilir (Schwarz ve Johnson, 2008).

48

1.2.2.3. Standart Radyografik Pozisyonlar

Radyografik pozisyonlar, x ışının hasta vücuduna girdiği ve hasta vücudundan çıktığı

noktalar esas alınarak belirlenir. Örneğin; ‘ventrodorsal’ terimi; x ışınlarının hastanın

vücuduna ventral bölgeden girdiğini ve dorsal bölgeden çıktığını tanımlamaktadır.

Örneğin; hayvan sola yatırılmışken elde edilen lateral görüntü ‘sol lateral’ görüntü

olarak tanımlanır (Burk ve Feeney, 2003; Sioris ve ark., 2010; Kealy ve Mcallister,

2011).

Tüm torasik organların (özellikle akciğerlerin) radyografik değerlendirilmesi

için üç yönlü: iki lateral yönlü ve bir ventrodorsal (V/D) ya da dorsoventral (D/V)

yönlü görüntü elde edilmelidir. Rutin toraks incelemesinde en az 2 yönlü radyografi

alınması gereklidir (Parry ve Lamb, 2012). Tek yönlü radyografik görüntü alınması

iki veya üç yönlü grafilere göre daha az bilgi sağlamaktadır; ancak hastanın klinik

durumu incelemenin kısa olmasını gerektiriyorsa tek yönlü radyografi de yeterli

olabilir (Farrow, 2003). Radyografinin bir görüntüleme yöntemi olduğu her zaman

akılda tutulmalıdır. Bilinen bir durum için tek yönlü radyografi alınması,

beklenmeyen başka patolojilerin gözden kaçırılmasına neden olabilir (Farrow, 2003;

Schwarz ve Johnson, 2008).

Farklı klinik bulgulara göre toraks radyografisi alınacağı zaman asgari

düzeyde görüntüler alınmalıdır. Eğer hastanın kardiyak görüntülemesi isteniyor ise

sağ lateral ve D/V, akciğerde şekillenen patolojiler için sağ lateral ve V/D, pulmoner

metastazlardan şüpheleniliyor ise sol lateral, sağ lateral ve V/D pozisyonlarda

radyografi alınmalıdır (Burk ve Feeney, 2003; Schwarz ve Johnson, 2008).

a) Lateral görüntüler: Sağ ve sol lateral pozisyonda alınan lateral radyografik

görüntüler farklı olduğu için, toraksa ait farklı bilgiler sağlamaktadır. Bu nedenle her

ikisinin de elde edilmesi gereklidir. Eğer yalnızca lateral yönde alınan bir

radyografiye göre inceleme yapılacak ise bu durumda sağ lateral pozisyonda

49

radyografik görüntü alınması her zaman tercih edilmelidir (Schwarz ve Johnson,

2008). Sağ lateral pozisyonda alınan radyografilerde; diyafram akciğerin kaudodorsal

alanını daha az gizler; sağ akciğerlerin kalp çentiği nedeniyle kalp daha tutarlı bir

konumdadır; göğüs şişirilmiş durumdayken sağ orta akciğer lobu, kalp ve sternum

arasında kendisini saklayacağı için kardiyak detaylar daha iyi görünür; sternal lenf

nodunda olası bir genişleme daha kolay tanımlanır (Thrall, 2002; Sirois ve ark.,

2010).

Lateral Grafide Kullanılan Teknikler

1. Hayvan sağ ve ya sol lateral pozisyonda yatırılır.

2. Hayvanın başı öne doğru gerilir ve gerekli durumlarda buraya sabitleme için

kum torbaları yerleştirilebilir.

3. Ön bacaklar öne doğru gerdirilerek triseps kaslarının kranial akciğer loblarını

süperpoze etmemesi sağlanır.

4. İkinci kum torbası kalçaya ya da arka ayaklara koyularak hayvanın

sabitlenmesi sağlanır.

5. Strenum ve vertebraların aynı seviyede olmalarına dikkat edilir. Bunu

sağlamak amacıyla sternumun altına köpük materyal koyularak yukarıya

doğru kaldırılması sağlanabilir.

6. Işınlar skapulanın kaudalini ve 2/3 oranında göğüs kafesini içine almalıdır.

7. Kollimasyon toraks girişini ve karaciğerin bir bölümü de dahil olmak üzere

tüm diyaframı içerecek şekilde ayarlanmalıdır (Şekil 1.18).

8. Hastanın sağ veya sol lateral yatışta olduğunu belirlemek için sağ/sol işareti

koyulmalıdır (Schwarz ve Johnson, 2008).

50

Şekil 1.18. L/L grafide hayvanın yatırılış pozisyonu ve kollimasyon sırasında seçilecek toraks alanı


b) Dorsoventral ve ventrodorsal görüntüler: Her zaman hem D/V hem de V/D

radyografilere aynı zamanda ihtiyaç duyulmayabilir; ancak her pozisyonun

birbirlerine karşı bazı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. D/V görüntülerde

kalp silüeti standart görünümdedir, daha az büyümüştür yani magnifikasyon azdır.

Kaudal pulmoner arter ve venler daha rahat tespit edilebilmektedir. Bu nedenle kalp

rahatsızlığı olan hastalarda D/V görüntüler tercih edilmektedir (Schwarz ve Johnson,

2008). V/D görüntüler sıklıkla pulmoner parankimin değerlendirilmesinde tercih

edilmektedir. Hem D/V hem de V/D görüntüler elde edilirken dikkat edilmesi

gereken en önemli teknik detay; hastanın tamamen düz olarak

pozisyonlandırılmasıdır. Sedasyondaki hastalarda D/V görüntü elde etmek için

hastaya özel pozisyon vermeye çalışmaya gerek kalmaz; çünkü hasta doğal sternal

yatış pozisyonundadır; ancak bazı derin göğüslü hayvan ırklarında V/D yatışta daha

düzgün görüntüler elde edilebilir (Şekil 1.19a). Solunum stresi olan hastalarda D/V

görüntülerin tercih edilmesi önemlidir (Gough, 2007). Bu pozisyonda; göğüs

kafesinin inspirasyon sırasında tamamen genişlemesi, ön ayakların torakstan

ayrılarak uzaklaştırılması, boyunun gerdirilerek trakeaya hava akışında zorluk

yaşanmaması görüntü kalitesinin iyileştirilmesine fayda sağlar (Schwarz ve Tidwell,

1999; Thrall, 2002).

51

V/D Grafide Kullanılan Teknikler

1. Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılır.

2. Ön ayaklar gerdirilerek kum torbaları ile sabitlenir.

3. Arka ayaklar serbest (kurbağa bacağı) pozisyonda bırakılır.

4. Vertebra ve sternumun aynı hizada olması sağlanır.

5. Işınlar, sternumu ortalayacak şekilde ayarlanır.

6. Kollimasyon toraks girişi, diyafram ve kranial abdomen ile toraksın lateralini

içermelidir (Şekil 1.19b).

7. Hastanın sağ veya sol tarafını belirleme için işaret koyulmalıdır (Schwarz ve

Johnson, 2008).

Şekil 1.19. a) D/V grafide hayvanın yatırılış pozisyonu, b) V/D grafide hayvanın yatırılış pozisyonu


1.2.3. Toraks Radyografilerinde Sistemik İnceleme

Radyografilerin incelenmesi konusunda birçok uygun teknik mevcuttur. Bazı

uzmanlar anatomik yapılar veya alanları belirli bir sırada incelemeyi uygun görürken,

bazıları ise filmi soldan sağa, yukarıdan aşağıya, ortadan kenarlara doğru

değerlendirmeyi tercih eder (Thrall, 2002).

Klinik ortamında radyografiler değerlendirilirken çoğu zaman uzman,

hastanın anamnezini aklında tutarak filmi değerlendirmektedir (Gough, 2007). Bazı

durumlarda hastanın anamnezi hakkında bir fikri olmayan bir uzman ile filmi

değerlendirmek daha faydalı olabilir. Böylesi bir durumda olası hastalıklara

52

odaklanmaktansa gözden kaçabilecek başka patolojiler de tespit edilebilir (Burk ve

Feeney, 2003).

1.2.3.1. Anatomik İnceleme

Aşağıda verilen liste toraks radyografisi değerlendirilirken kullanılabilecek bir yol

olması açısından önemlidir. Bu listedeki her yapıda görülen anormallik ya da

değişiklikler not edilmelidir.

Çevredeki yumuşak doku

Kranial abdomen ve diyafram

Boyun

Tüm kemikler

Pleural boşluk

Mediastinum

Trakea

Bronşlar

Kardiyak silüet

Aort, kaudal vena kava ve pulmoner damarlar

Akciğerler (Farrow, 2003).

1.2.3.2. Topografik İnceleme

Alternatif olarak, film üzerindeki görüntüyü farklı alanlara bölüp bu alanları adım

adım incelemek faydalı olabilir. Kranialden kaudale ya da merkezden perifere doğru

tüm film incelenebilir. Topografik inceleme yönteminin avantajı her alanın kendi

anatomik yapısı ile değerlendirilmesi nedeniyle uzman taraflı ya da önyargılı bir

değerlendirme yapmaktan kaçınmış olacaktır (Schwarz ve Johnson, 2008). Bu

yöntemin dezavantajı ise; bazı önemli torasik yapıların (pleural boşluk, mediastinum

gibi) normalde görünmemesi nedeniyle tüm yapıların birbiriyle uyumlu şekilde

değerlendirilememesi ve bunun sonucunda anlamlı bir tanı konulamamasıdır (Gough,

2007).

53

1.2.3.3. Radyografik Anatomideki Çeşitlilikler

Özellikle köpeklere ait normal radyografilerde çok çeşitli farklılıklar görülmektedir.

Filmler değerlendirilirken bu değişken faktörlerin varlığının her zaman akılda

tutulması gerekmektedir. Hastadan kaynaklanan bazı özellikler (yaş, ırk gibi)

görüntülerde farklılıklar oluşturup yanlış tanı koyulmasına neden olabilir (Farrow,

2003).

1.2.3.3.1. Irk, Yaş, Cinsiyet ve Vücut Kondisyonu

a) Irk: Özellikle köpeklere ait toraks radyografilerinde bu faktör büyük önem arz

etmektedir. Köpekler için temel olarak üç vücut tipi vardır:

Derin, dar göğüs kafesine sahip ırklar: İrlanda Seteri, Greyhound gibi

Ortalama göğüs kafesine sahip ırklar: Alman Çoban Köpeği, Boxer, Retriever

gibi

Geniş, yüzlek yapıda göğüs kafesine sahip ırklar: Boston Terrier, Bulldog

gibi (Schwarz ve Johnson, 2008).

Bu yapısal farklılıklar mediastinum ve kardiyak silüetin değerlendirilmesinde

önem taşır. Buna ek olarak ırkla ilişkili omurga anomalileri (Fransız Bulldoglarda

kama ya da kelebek şeklinde vertebralar) kifoz, skolyoz ve lordoza neden olabilir.

Pectus excavatum gibi sternal anomaliler de toraksın radyografik incelemesini

etkilemektedir (Farrow, 2003). Kondrodistrofik ırklar (özellikle Basset Hound) farklı

yapıda kostal kıkırdağa ve yumru şeklinde kostokondral birleşime sahiptir, film

üzerinde bu yapılar akciğer alanları üzerine denk geldiğinde şüpheli alan görüntüsü

oluşturabilir (Gough, 2007).

b) Yaş: Genç hayvanlara ait radyografilerde toraksın kranial kısmında fark edilir

boyuttaki timus dikkati çeker. Timus, hayvan 4 aylıkken en büyük boyutlara ulaşır ve

daha sonra hızla küçülerek radyografik olarak görünmez hale gelir ve hayvan

54

yaklaşık 6 aylık olduğunda görünmez. Hayvanın yaşına bağlı olarak büyüme plakları

da açık olarak görülebilir. Birçok yaşlı köpekte spondilitis deformans, dejeneratif

sternal değişiklikler, kostokondral birleşme bölgelerinde, bronşial ve trakeal

halkalarda mineralizasyon, pulmoner osteoma görülmektedir. Yaşlı hayvanlarda ise

pleural kalınlaşma radyografik olarak görülebilir (Parry ve Lamb, 2012).

c) Cinsiyet: Özellikle gebe, östrusta ya da daha önce doğum yapmış yaşlı dişi

hayvanlarda dikkati çeken meme uçları akciğer bölgeleriyle süperpoze olduğunda

pulmoner nodüller ile karıştırılabilir (Gough, 2007).

d) Vücut Kondisyonu: Obezite birçok torasik yapıların yorumlanmasını

etkilemektedir. Fazla miktardaki yağ kardiyomegaliyi taklit ederek kardiyak silüetin

görünümünü değiştirir, kranial mediastinumu genişletir, akciğer loblarının

opasitesinde genel bir artışa neden olur ve pleural efüzyonu taklit ederek akciğerin

ucunu toraks duvarından ayırabilir. Bu durumdaki hayvanların radyografisi elde

edilirken değişik radyografik pozisyonda çekim yapılarak, çekimlerin sayısı

artırılmalıdır (Schwarz ve Johnson, 2008).

Çok zayıf hayvanlarda akciğer alanları hiperlüsent görünümde olacağından,

kaliteli radyografiler alınması için radyografik çekimlerin süresi azaltılmalıdır

(Gough, 2007). Benzer vücut yapısına sahip hayvanlarda vena azygous gibi yapılar

da görünür hale gelebilir. Bu durum daha çok dar göğüs yapılı Greyhound ırkı

köpeklerde görülür. Aşırı zayıflama mikrokardiya (kalp silüetinin küçük olması) ile

sonuçlanabilir (Farrow, 2003).

e) Solunum Fazı: Hastanın solunumunun tam inspirasyon veya ekspirasyon fazı

sırasında alınan radyografiler arasında farklılıklar olacağı unutulmamalıdır (Burk ve

Feeney, 2003). Detaylı bilgi aşağıdaki çizelgede verilmiştir (Çizelge 1.3.).

55

Çizelge 1.3. Köpeklerde inspirasyon ve ekspirasyonda görülen radyografik özellikler (Schwarz ve

Johnson, 2008).

Radyografik Özellikler İnspirasyon Ekspirasyon

Generalize Pulmoner

Radyolüsensi

Artmış radyolüsensi

Vasküler yapılar,

bronşial duvarlar ve kalp

ile yüksek kontrast yaratır

Azalmış

radyolüsensi

Vasküler ve

bronşial duvarlar ile düşük

kontrast yaratır, bronşial

lümen görülebilir

Lateral Radyografi

Retrosternal radyolüsensi

(kranial lobların

bulunduğu alan)

Kalbin sağ

ventriküler sınırı

sternumdan hafifçe

uzaklaşmıştır

Retrosternal alanda

radyolüsent görüntü

artmıştır

Kalbin sağ

ventriküler sınırı sternum

tamamen temas etmektedir

Kranial vena kava

(CrVC) ventral duvarı

rahatlıkla görünür

Kalbin kaudal sınırı,

ventral diyafram ve

kaudal vena kava (CdVD)

arasındaki post kardiyak

üçgen (aksesor lob alanı)

Kalp ve diyafram

arasında temas azalmıştır/

kaybolmuştur

Aksesor lob alanı

radyolüsent ve büyük

Diyafram

düzleşmiştir

Kalbin ventrikül

sınırı ile diyafram temas

eder

Aksesor lob alanı

radyoopak ve küçük

Diyafram

yuvarlaklaşmıştır

Göreceli ve mutlak kalp

boyutu

Azalır (örnek: toraks

boyutlarına göre daha

küçük kalp boyutu)

Artar (örnek: toraks

boyutlarına göre daha

büyük kalp boyutu)

56

Çizelge 1.3. Devamı.

Radyografik Özellikler İnspirasyon Ekspirasyon

Dorsoventral Radyografi

Kaudal torakstaki

değişiklikler (solunuma

bağlı olarak kranial toraks

belirgin şekilde değişir ya

da hiç değişmez)

Kaudal toraks

genişler ve uzar

Diyafram eğrisi T8

- T10 seviyesindedir

Kaudal toraks

daralır ve kısalır

Diyafram eğrisi T7

- T8 seviyesindedir

Kalp boyutları

Ekspirasyon da

olduğundan göreceli ve

mutlak olarak daha küçük

İnspirasyonda olduğundan

göreceli ve mutlak olarak

daha büyük

f) Vücut pozisyonu: Toraksın D/V, V/D, sağ ve sol lateral yönde alınan

radyografilerinde görüntülerde farklılıklar bulunmaktadır (Şekil 1.20) (Gough,

2007). Bazen yalnızca film üzerinde görünen anatomik yapılardaki bazı

değişikliklerin tespit edilmesiyle bile radyografinin hangi pozisyonda alındığı tahmin

edilebilir. Bu temel prensipler aşağıda detaylandırılmıştır (Çizelge 1.4 ve 1.5). Bu

farklılıklar büyük ırk köpeklerde, küçük ırklara ve kedilere göre daha rahat ayırt

edilebilmektedir (Schwarz ve Johnson, 2008).

57

Çizelge 1.4. Sol lateral ve sağ lateral yönlü radyografilerin arasında görülen farklılıklar (Schwarz ve

Johnson, 2008).

Yapı Sağ Lateral Sol Lateral

Diyafram Eğimi paralel görünümdedir Eğim ‘Y’ şeklindedir

Gastrik gaz Gaz fundustadır Gaz pilorik antrumda

ventralde yer alır

Kaudal vena kava Diyaframın sağ eğimi ile iç

içe geçmiştir

Diyaframın sol eğimini

geçmiş, sağ eğimi ile iç içe

geçmiştir

Akciğer Sol akciğer daha iyi görünür Sağ akciğer daha iyi görünür

Kardiyak silüet Oval ya da yumurta şeklinde Daha yuvarlak, apeks

sternumun dorsaline kaymış

olarak görünebilir

Kranial pulmoner

arter ve venler

Damarlar üst üste gelerek sağ

ve sol kranial lobar

damarların birbirinden

ayrılmasını zorlaştırır

Sağ ve sol kranial lobar

damarları birbirinden

ayırmak kolaydır

Sternal lenf nodu Ortalama uzunluğu 30 mm

olup normal bir bulgu olarak

görülebilir.

Sıklıkla görülmez

58

Şekil 1.20. (a) Sağ lateral ve (b) sol lateral toraks radyografileri. Karaciğer loblarının görünümdeki

değişiklik dikkat çekmektedir (karaciğer sağ lob: Pembe çizgi; karaciğer sol lob: Mavi çizgi). Sağ

lateral pozisyonda birbirlerine paralel görünümde iken, sol lateral pozisyonda “Y” şeklinde

görünmektedir. Yeşil çizgi ile gösterilen kaudal vena kava diyaframdan geçtiği için karaciğerin sağ

lobu ile birleşmiş şekilde görünmektedir. Bu birleşme, sağ lateral pozisyonda daha kranialde, sol

lateral pozisyonda ise daha kaudalde gerçekleşir. (c) Sağ lateral pozisyonda organların şematizasyonu.

(d) Sol lateral pozisyonda organların şematizasyonu (Schwarz ve Johnson, 2008).

59

Çizelge 1.5. Torakstaki anatomik yapılar V/D ve D/V radyografilerde farklı görünür. Radyografi

doğru yorumlamak ve hatayı önlemek için, bu farklılıkların ayrıt etmek önemlidir (Schwarz ve

Johnson, 2008).

Yapı Ventrodorsal Dorsoventral

Diyafram Kubbe yapısı 3 tepecikli

görünümdedir.

Kubbe yapısı düzgün olarak

seçilir.

Gastrik gaz Gaz merkezde mide

gövdesinde ve pilorik

antrumda yer alır ve sağ

tarafta görülür.

Gaz sol tarafta fundustadır.

Aorta ve büyük

damarlar

Boyut değişiklikleri

şüphelidir. D/V görünümde

kaudal vena kava daha

uzundur.

Boyuttaki değişiklikler

kolaylıkla görülmez.

Akciğer Genellikle ventral akciğer

alanları en iyi şekilde görülür.

Kalp kraniale yönlendiği için

aksesor lob daha iyi görünür.

Genellikle dorsal akciğer

alanları en iyi şekilde

görülür.

Kaudal pulmoner

arter ve venler

D/V görüntülerde olduğu

kadar kolay

görünmemektedir.

Çevredeki akciğer

dokusunun hava ile dolması

ve büyütme (magnifikasyon)

etkisi ile rahatlıkla

görülebilir.

Kardiyak silüet Uzamış, normal bir varyasyon

olarak ana pulmoner arter

şişkin olarak görülmektedir.

Daha dik bir pozisyon

olması nedeniyle kardiyak

silüet oval görünümdedir.

60

1.3. Toraksın Ultrasonografi ile Görüntülenmesinde Temel Bilgiler

1.3.1. Genel Toraks Ultrasonografisi

1.3.1.1. Endikasyonlar

Kalp dışı toraks ultrasonografisinin veteriner hekimlikte kullanımı her geçen gün

artmaktadır (Kealy ve Mcallister, 2011). Her ne kadar ultrason dalgaları hava içeren

akciğerleri geçemese de, toraksın görüntülenmesinde ultrasonografinin kullanım

alanı bulunmaktadır. Başlangıçta bir seri toraks radyografisi elde edildikten sonra

ultrasonografi ile incelenecek bölgeye karar verilmelidir (Thrall, 2002). Toraks

ultrasonografisinin endikasyonları:

Toraks ve mediastinumdaki yapıların görünmesini engelleyen pleural

efüzyonlar

Mediastinal kitle şüpheli durumlar

Akciğer konsolidasyonu

Toraks duvarı ya da pleural kitleler

Hernia diafragmatika şüphesi

Akciğer lob torsiyonu şüphesi

Tanısal amaçlı ince iğne aspirasyonu ya da biyopsisi

Sağaltım amaçlı pleural sıvının uzaklaştırılması olarak özetlenebilir (Farrow,

2003).

1.3.1.2. Teknik

Kalp dışı toraks ultrasonografisinde; toraks radyografisi ile karar verilen incelenecek

bölgeye odaklı inceleme yapılmalıdır. Şüpheli lezyonun yerleşimine bağlı olarak;

mediastinum, toraks duvarı, pulmoner parankim gibi farklı pencere alanları

kullanılmalıdır. Bu pencereler; interkostal, parasternal, subkostal, transhepatik ya da

toraks girişi şeklinde seçilebilir (Burk ve Feeney, 2003). Bununla ilgili bazı öneriler

aşağıda belirtilmiştir.

61

1.3.1.3. Ekipman

Sektör, mikro konveks problar

Lineer problar kostaların neden olabileceği artefaktları önleyerek kaliteli

görüntü alınmasını sağlar (Mannion, 2006).

Prob frekansı olabildiğince yüksek olmalı; ancak yeterli derinliğe

ulaşabilmelidir:

o Küçük köpekler, kediler: 7.5- 10 MHz

o Büyük ırk köpekler 3.5- 5 MHz prob kullanılmalıdır (Thrall, 2002).

1.3.1.4. Muayene Yöntemi

Her interkostal alan inceleme penceresi olarak kullanılarak, dorsal ve transversal

düzlemde radyografi ile önceden belirlenen toraks bölgesi incelenmelidir (Burk ve

Feeney, 2003). Hava alan akciğerler izin verdiği ölçüde interkostal boşlukta

olabildiğince dorsale çıkılarak muayene yapılır. Her iki tarafta rutin olarak muayene

edilmelidir. Aşağıda belirtilen yapıların tanımlanmasına çalışılır (Schwarz ve

Johnson, 2008).

1.3.1.5. Toraks Duvarı, Pleural Yüzey ve Akciğer Yüzeyi

Sağlıklı hayvanlara ait kostalar kısa eksen görüntülemede yuvarlak olup, uzun eksen

görüntülemede lineer yapılar şeklinde izlenmektedir ve distal akustik gölge

oluştururlar. Kostaların yüzeyi düzgündür ve hiperekoiktirler (Burk ve Feeney,

2003). Kortekste görülen herhangi bir kesinti kosta kırığı ya da lizisin habercisidir.

Toraks duvarı en iyi lineer prob kullanılarak incelenir (Farrow, 2003).

Pleural yüzey parlak hiperekoik çizgi görünümünde olup tüm akciğer

loblarını kaplar. Küçük hayvanlarda iki tabaka ayrı ayrı görülmez, yalnızca akciğerin

viseral pleural yüzeyi parlak, düzgün ve sürekli hiperekoik çizgi şekilde görülebilir

(Burk ve Feeney, 2003). Ultrasonografik muayene sırasında viseral pleural yüzeyin

62

hareketlerini takip etmek önemlidir, sağlıklı hayvanlarda solunum sırasında viseral

pleura göğüs duvarında rahatlıkla kayar (Mannion, 2006).

Akciğer yüzeyinde yumuşak doku gaz ara yüzü nedeniyle neredeyse tüm

ultrason dalgaları yansır bu nedenle distal akustik gölge artefaktı oluşur. Hava alan

akciğer dokusunun güçlü bir şekilde yansıttığı ultrason dalgaları reverberasyon

(yankılanma) artefaktı oluşturur (Kealy ve Mcallister, 2011). Oluşan çok sayıdaki

reverberasyon artefaktı nedeniyle gölgelenme heterojen (dağınık) görünümdedir,

akciğer yüzeyine derinlemesine ve paralel görünümde ekojenik lineer çizgiler

görülebilir (Burk ve Feeney, 2003). Normal olarak beklenen bu dağınık çizgilerin

kesintiye uğraması, yoğun miktarda küçük lineer artefaktların görülmesi fokal hava

almayan akciğer dokusu ya da olası benign pulmoner osteoma bağlı periferal

mineralizasyonları işaret eder. Daha büyük konsolidasyon ya da nodüller hipoekoik

alanlar olarak izlenir ve normal hiperekoik pulmoner yapının bozulduğu görülür


1.3.1.6. Mediastinum

Kranial, kardiyak ve kaudal mediastinum olmak üzere üç farklı bölüm

ultrasonografik muayenede ayrıt edilebilir. Dorsal mediastinumun etrafı hava alan

akciğerler ile sarılı olduğundan ultrasonografik inceleme sadece ventral kısımla

sınırlı kalır (Thrall, 2002).

Kaudal mediastinum oldukça ince yapıda olup, kaudal vena kava, özefagus ve

aksesor akciğer lobuna ev sahipliği yapar. Bu yapılar en iyi subkostal yaklaşımla

diyafram - karaciğer sınırından görülebilir (Kealy ve Mcallister, 2011). Kaudal

mediastinumun en dorsal kısmı aort ve vena azygosu içerir; ancak bu bölgeye

ultrasonografik olarak ulaşılamaz (Burk ve Feeney, 2003). Kaudal mediastinum bol

miktarda yağ dokusu içerir, pleural efüzyonun varlığında dalgalanan ince bir

hiperekoik yapı halinde görülebilir (Schwarz ve Tidwell, 1999).

63

Normal sternal ya da mediastinal lenf nodülleri etrafını saran mediastinal

yağdan ayırt edilemez. Mediastinal yağ; kalın, homojen yapıda olup ultrason

dalgalarını az geçirir (Kealy ve Mcallister, 2011). Özellikle brahisefalik ırklar ve

obez hayvanlarda mediastinumda fazla miktarda yağ görülebilir ve bunun

mediastinal kitleler ile karıştırılmaması gerekmektedir. Çoğu mediastinal kitle ya da

anormal lenf nodülü hipoekoik ya da heterojen görünümde yuvarlak olarak kolay ve

iyi bir şekilde tanımlanmaktadır (Farrow, 2003).

Genç hayvanlarda kalbin kranialinde timus bulunur, özellikle sol lateralden

rahatlıkla görülebilir. Timus; granüler, homojen yapıdadır ve bol miktarda kan

damarı içerir (Mannion, 2006).

1.3.1.7. Diyafram

Normal yapıdaki bir diyafram bağımsız bir yapı olarak görülmez (Burk ve Feeney,

2003). Fazla yansıtıcı hiperekoik akciğer ara yüzü diyafram ile birlikte görünür.

Yalnızca pleural ya da peritoneal efüzyon durumlarında diyafram tam kalınlığı ile

görülebilir. Normal diyafram düzgün yapıda, eğimli ve süreklilik gösteren bir yüzeye

sahiptir (Schwarz ve Johnson, 2008). Diyaframın incelenmesinde en iyi yaklaşım

subkostal olandır. Probun göğüs kafesinin hemen altına yerleştirilmesi ve sagittal,

dorsal ve transversal düzlemde diyaframın incelenmesi gerekir. Pleural efüzyon

varlığında, interkostal aralık kullanılarak diyaframın kranial yüzeyi incelenebilir.

Ultrasonografik inceleme sırasında konsolide akciğer lobu ya da perikardial yağ

dokusu ile diyafragmatik hernianın karıştırılmaması gerekmektedir (Thrall, 2002).

1.3.1.8. İnce İğne Aspirasyonu ve Biyopsi

a) İnce iğne aspirasyonu

Farklı uzunluktaki 22 G (gauge) iğneler kullanılarak tanı amaçlı pleural sıvı

aspirasyonu yapılabilir. Çok ekojenik görülen efüzyonlarda daha büyük gauge’lık

64

iğneler kullanılabilir. Bu girişim için genellikle sedasyona gerek yoktur (Parry ve

Lamb, 2012).

Eğer efüzyon belirli bir alanda toplanmış ve toraks drenajı için iğnenin

spesifik bir yere yönlendirilmesi gerekiyorsa, sağaltım amaçlı pleural sıvı

aspirasyonu ultrason eşliğinde yapılmalıdır (Burk ve Feeney, 2003). Hastanın boyutu

ve sıvının yapısına bağlı olarak seçilecek olan 16 - 22 G iğnelere serum seti

bağlanmalı ve serum setinin uç kısmına 3 yollu musluk takılarak kullanılmalıdır.

Kalbin kranial ya da kaudalinde yerleşmiş olan büyük sıvı birikimi tespit edilerek,

akciğer yapısına zarar gelmemesi için iğnenin girişinden prosedürün sonuna kadar

ultrason eşliğinde takip edilir (Mannion, 2006).

b) Biyopsi

Kitlesel lezyonların biyopsisi genel anestezi altında yapılmalıdır. Biyopsi sırasında

solunum hareketlerinin kontrol edilmesi gereklidir. Girişim öncesinde hastanın

koagülasyon parametreleri mutlaka kontrol edilmelidir (Parry ve Lamb, 2012). 14 -

18 G otomatik ya da yarı otomatik biyopsi aletleri kullanılabilir. Biyopsi alınacak

bölge aseptik olarak hazırlanır, bistüri ile deri üzerine küçük bir ensizyon yapılır.

Lezyonun derinliği ve biyopsi aletlerinin boyutu önceden ölçülmelidir. Biyopsi

yapılacak alanda büyük damarların varlığını göstermek amacıyla renkli Doppler

ultrasonografi ile biyopsi alınacak dokunun genel kanlanması değerlendirilmelidir

(Thrall, 2002).

c) Komplikasyonlar

Pulmoner lezyonlardan ince iğne aspirasyonları ya da biyopsileri sırasında veya

sonrasında pneumotoraks şekillenebilir (Kealy ve Mcallister, 2011). Şekillenebilecek

pneumotoraks; girişim sırasında veya sonrasında göğüs duvarının hemen altında,

ultrasonografik muayenede geniş hiperekoik alanın oluşmasıyla anında fark edilebilir

65

(Burk ve Feeney, 2003). Bu görüntü normal akciğer yapısının görüntüsüne benzer;

ancak solunum hareketleri ile uyumlu şekilde hareket etmez (Schwarz ve Tidwell,

1999). Pneumotoraksın ve akciğer kollapsının durumu en iyi radyografi ile anlaşılır.

Pneumotoraks nadiren karşılaşılan bir durum olsa dahi, girişim sırasında sağaltım

amaçlı torakosentez yapılması gereken durumlara karşı önlem önceden alınmalıdır

(Mannion, 2006).

Toraks girişimlerinde hemoraji sıklıkla karşılaşılan bir durum değildir.

Genellikle minimal düzeyde meydana gelir ve herhangi bir müdahale gerektirmez


1.4. Toraksın Bilgisayarlı Tomografi ile Görüntülenmesinde Temel Bilgiler

1.4.1. Endikasyonlar

Kedi ve köpeklerde akciğer hastalıklarından şüphelenildiği durumlarda radyografi,

ultrasonografi gibi diğer görüntüleme yöntemleri ile hastalığın nedeni ve boyutları

anlaşılamıyor ise Bilgisayarlı Tomografi (BT) kullanımının kesin endikasyonu vardır

(Schwarz ve Saunders, 2011; Tsai ve ark., 2012).

1.4.2. Toraks Duvarı

Toraks duvarında palpe edilebilen kitlelerin boyutunun kesin bilinmesi cerrahi

müdahalenin planlanması için önemlidir. Kitlenin boyutunun kesin belirlenmesi her

zaman radyografik olarak tam olarak konamaz (Rivero ve ark., 2005; Tsai ve ark.,

2012). Örnek olarak; aşıya bağlı olarak şekillenen kedi fibrosarkomaları ya da

66

boyutları bilinmeyen kosta tümörlerinin toraks boşluğuna invazyonu BT ile

gösterilebilir (Farrow, 2003; Reid ve ark., 2012).

1.4.3. Pleural Boşluk

Tekrarlayan pneumotoraks olgularında sürekli gaz kaçağının kaynağı eğer

radyografik olarak bulunamıyorsa, BT ile subpleural kabarcık ve pulmoner bullalar

tespit edilebilir (Schwarz ve Saunders, 2011). Yine pleural efüzyon ve kitleler, BT ile

yumuşak doku kitlelerini sıvı olan yapılardan ayrılabilir (Prather ve ark., 2005).

Ayrıca kollabe veya konsolide olmuş akciğer loblarının ayrılmasını kolay bir şekilde

BT ile sağlanmaktadır (Cardoso ve ark., 2007).

1.4.4. Kalp, Büyük Damarlar ve Mediastinum

Şüpheli lezyonlar radyografi ya da ultrasonografi ile kesin olarak tespit edilemiyor

ise BT bu durumda mükemmel bir görüntüleme yöntemidir (Prather ve ark., 2005).

Veteriner hekimlikte kardiyovasküler sistemin BT ile değerlendirilmesi henüz çok

ilerlemiş durumda değildir. Bundan dolayı da çok az sayıda klinik uygulama

bulunmaktadır (Schwarz ve Saunders, 2011).

BT aşağıdaki durumlarda faydalı olabilir:

Sternal, kranial mediastinal ve trakeobronşial lenfadenopati, özelikle orta

dereceli olgularda, onkolojik evreleme ve cerrahi öncesi planlama

Kranial ve kaudal mediastinal kitleler ve kistler

Özefageal kitleler (spiroserkozis, neoplazi)

Aortik mineralizasyon, anevrizma ve parazitik enfeksiyonlar (spiroserkozis)

Perikardiyal ruptur ve kardiyal herni

Caval tromboz ve tıkanma (Budd-Chiari sendromu)

Kalp bazisindeki tümörler

Pneumomediastinum (Schwarz ve Johnson, 2008).

67

1.4.5. Solunum Yolları ve Akciğerler

Patoloji şüphesi olan solunum yolları ve akciğerlerin incelenmesinde, hastalığın

altında yatan neden, hastalığın kapsamı ve şiddeti ile radyografik bulguların non-

spesifik olduğu durumlarda, BT mükemmel bir görüntüleme tekniğidir (Prather ve

ark., 2005; Reid ve ark., 2012). BT’nin özellikle endikasyonu olduğu durumlar:

Trakeal kollaps, tıkanıklık ve ruptur

Bronşial tıkanıklık, ruptur ve kalınlaşma, peribronşial infiltrasyon

Onkolojik evreleme ve cerrahi öncesi planlama açısından metastatik akciğer

lezyonlarının görüntülenmesi

Tüm interstisyel akciğer hastalıkları

Pulmoner kitle ve bullaların kesin konumu, tabiatı ve yayılımı

Pulmoner tromboembolizm

Akciğer lob torsiyonları

Kollabe ya da konsolide olmuş akciğer loblarının ayırıcı tanısıdır (Tsai ve

ark., 2012).

1.4.6. Hastanın Sabitlenmesi ve Hazırlanması

Çoğu hastanın toraks BT incelemesinde genel anesteziye ihtiyaç vardır (Tsai ve ark.,

2012). Eğer çok kesitli (multi-slice) BT kullanılıyor ise tek nefes tutumunda tüm

toraks incelenebilir ve o zaman genel anesteziye gerek duyulmaz. Toraks BT için

inhalasyon anestezisi zorunlu olup, yalnızca trakeal BT yapılacağı zaman

endotrakeal tüp tanıyı zorlaştırabileceğinden şüphelenilen lezyonun konumuna göre

endotrakeal tüpün servikal trakeaya kadar ilerletilmesi inceleme için yeterli olabilir

(Rivero ve ark., 2005; Cardoso ve ark., 2007).

Anestezi ve monitörizasyon cihazının yerleştirilmesine özen gösterilmelidir,

öyle ki büyük artefaktlar oluşturan anestezi cihazına ait tüp ve borular ile

monitörizasyon için kullanılan kabloların gantriye girmemesi gerekmektedir (Prather

ve ark., 2005). ‘Önce baş’ pozisyonu, anestezi cihazının BT cihazının arkasına

68

koyulması gerektiği anlamına gelirken, ‘önce kuyruk’ pozisyonu anestezi cihazının

BT’nin önüne koyulması gerektiği anlamına gelmektedir. Pozisyon ne şekilde olursa

olsun bağlantı kabloları ve tüplerin tarama sırasında harekete izin verecek uzunluk ve

yapıda olması gerekmektedir (Schwarz ve Saunders, 2011).

BT, röntgen cihazının değiştirilmiş bir tekniği olup yüksek seviyede iyonizan

radyasyon yaymaktadır. Bu nedenle inceleme süresi birkaç dakika veya daha kısa

bile olsa personelin BT odasının bulunmaması gerekmektedir. Bunun için de

hastanın sabitlenmesi gerekmektedir (Cardoso ve ark., 2007). Bu amaçla hastanın BT

masasına sabitleyici bantlar ya da BT’de kullanımı uygun olan benzer araç gereçlerle

sabitlenmesi gerekmektedir. Radyografide kullanılan kum torbaları ve benzer

radyoopak sabitleme araçları majör artefakt oluşturmaları nedeniyle BT için uygun

olmamaktadır (Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Johnson, 2008).

Özellikle solunum sıkıntısı olan hastalarda sabitleme için kullanılan yardımcı

araçların solunumu baskılamayacak şekilde seçilmesine özen gösterilmelidir (Şekil

1.21). Yapışkan flasterler de genel anestezi altındaki hastaların sabitlenmesinde

kullanılabilir; ancak BT masası hareketli olduğundan flasterlerin hasta ile birlikte

hareket eden, harekeli bölümüme sabitlenmesi gerekmektedir (Schwarz ve Tidwell,

1999).

Şekil 1.21. BT ile toraks incelemesi yapılan 4 yaşındaki bir St. Bernard köpeğe ait görüntü (Schwarz

ve Saunders, 2011).

69

Hastaya verilecek pozisyon incelenecek alana göre farklılık göstermektedir:

Genellikle toraks duvarı, pleura, mediastinum, kardiyovasküler yapılar ve

solunum yolları incelenirken ventral pozisyonda yatış tercih edilmektedir

(Reetz ve ark., 2011).

Torakal vertebralara yakın lezyonlar incelenirken, solunum hareketlerinden

vertebraların etkilenmemesi için dorsal pozisyonda yatış tercih edilmektedir

(Tsai ve ark., 2012).

Akciğer parankimi incelenirken anestezi sırasında fizyolojik hipostatik

akciğer kollapsı gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin,

ventral akciğer loblarında lezyon şüphesi varsa ve eğer hasta tarafından bu

durum tolere edilebiliyor ise hastanın dorsal yatış pozisyonunda olması tercih

edilmektedir (Diana ve ark., 2006). Bu durumda incelenecek bölgede

atelektazi oluşumu engellenmiş olacaktır (Reetz ve ark., 2011). Eğer BT

görüntülerindeki akciğer değişiklikleri atelektazi ile uyumlu ise hastaya

yeniden pozisyon verilip hava almayan akciğer lobları serbestleştirilmelidir.

Hipostatik atelektazi durumunda etkilenen akciğer lobu pozisyon değişimi

sonrasında tekrar eski haline dönerken patoloji mevcut ise atelektazi devam

edecektir (Prather ve ark., 2005).

Eğer BT eşliğinde biyopsi alınması planlanıyor ise hasta pozisyonu biyopsi

alanı yukarıda kalacak şekilde olmalıdır (Tsai ve ark., 2012).

Ön ayaklar öne doğru uzatılmalı ve servikal vertebralara paralel olarak

konumlandırılmalıdır. Ayakların uzatılması flaster yardımıyla olabilir.

Metalik monitörizasyon aletleri (EKG probları gibi) taranacak alanın dışında

tutulmalıdır (Rivero ve ark., 2005; Schwarz ve Saunders, 2011).

Tanı amaçlı BT incelemelerinde solunum kontrolü çok önemlidir (Reetz ve

ark., 2011). Her BT görüntüsü için çekim süresinin nispeten uzun olması nedeniyle,

solunum hareketlerine bağlı olarak inceleme sonunda hastalık tanısının

konulamayacağı bir hale gelir (Cardoso ve ark., 2007). Bu sorun aşağıdaki önerileri

yaparak çözülebilir:

70

Spontan solunum sonunda görüntüleme. Her çekim ekspirasyon sonunda

solunum durduğunda manuel olarak yapılabilir. Bu yöntem en kolay ve bazı

durumlarda tanı amaçlı görüntü elde edilmesi için tek yol olabilmektedir;

ancak devamlı yüksek görüntü kalitesi elde edilemez. Bu şekilde görüntüleme

Helikal BT taramalarında kullanılamamaktadır (Schwarz ve Johnson, 2008).

İndüklenmiş solunum sonunda görüntüleme. Hasta tarama başlayana kadar

birkaç dakika boyunca ritmik olarak hiperventile edilmelidir (Tsai ve ark.,

2012). Çoğu hasta hiperventilasyonu takiben 30 - 60 saniye kadar spontan

ventilasyon yapmamaktadır, bu süre çoğu BT taramasının yapılması için

yeterli olmaktadır. Solunum başladığında tarama durdurulmakta ve işlem

tekrarlanmaktadır (Reetz ve ark., 2011). Hayvanlarda helikal toraks BT

incelemeleri için en yaygın kullanılan yöntem olarak tercih edilmektedir.

Hiperventilasyon sağlayacak özellikli anestezi cihazları olmadan uzatılmış

apne oluşturulması oldukça güçtür. Ayrıca hiperventilasyon yapılması

güvenli olmadıkça uygulanmamalıdır (Prather ve ark., 2005).

İnspirasyon sonunda nefes tutma ile görüntüleme. İnsan akciğer BT

görüntüleme için standart olarak uygulanmakta olup, hayvanlarda kullanımı

bulunmamaktadır (Reid ve ark., 2012).

1.4.7. Teknik

Toraks BT’de kullanılacak olan teknik, incelenecek organa göre değişiklik

göstermektedir (Tsai ve ark., 2012). Tek bir hayvanda; pulmoner parankim,

mediastinal yapılar, kostalar ve toraks duvarının incelenmesi amacıyla farklı

görüntüleme teknikleri kullanılmaktadır (Farrow, 2003; Rivero ve ark., 2005).

Mediastinal ve diğer yumuşak doku yapıları için 5 mm gibi fazla kesit

kalınlığı olmalı ve pencere genişliği 180 - 300 Hounsfield units (HU),

pencere seviyesi 50 - 100 HU olan dar pencere kullanılmalıdır. Eğer kontrast

çalışma yapılacak ise de bu kurallar geçerlidir (Smallwood ve George, 1993;

Cardoso ve ark., 2007).

71

Yüksek çözünürlükte akciğer parankimi görüntülemesi için dar 1 mm kesit

kalınlığı, kVp ve mA yüksek, yüksek çözünürlük rekonstrüksiyon

algoritmaları ve küçük görüntüleme alanı seçilmelidir. Akciğer parankimi için

pencere seviyesi 1500 - 3000 HU, pencere seviyesi -800 ile -400 HU olan

geniş pencere kullanılmalıdır (Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Saunders,

2011).

Metastatik pulmoner hastalıkların görüntülenmesinde 1 mm kesit kalınlığı ve

pitch değeri 2 olan yüksek çözünürlük tekniği kullanılarak olası akciğer

kitlelerinin tespit edilmesi sağlanabilmektedir (Tsai ve ark., 2012). Fakat bu

teknik tüp soğutulması ile ilgili sorunlar meydana getirebilir ve tarama

süresini uzatır. Eğer hekim yeterli görürse 5 mm ve pitch değeri 1,4 olan

kalın kesitlerle de yeterli detaylara ulaşılabilir. Bunun ile birlikte henüz kitle

büyüklüğüne göre seçilmesi gereken tam değerler henüz saptanmamıştır

(Reetz ve ark., 2011).

Toraks incelemelerinde hareketin olumsuz etkilerini azaltmak amacıyla tüp

rotasyon süresi genellikle 1 saniye gibi en az süreye indirilmelidir (Prather ve

ark., 2005).

Transvers görüntülerde tespit edilen lezyonların detaylı incelenmesi için

sagittal ve dorsal rekonstrüksiyonların elde edilmesi faydalı olmaktadır.

Görüntü kalitesi, ortogonal (birbirine dik) rekonstrüksiyonlarda kesit kalınlığı

ve aralığına (helikal BT’ler için pitch değeri) bağlıdır ve çok kesitli BT

kullanıldığında diğer yöntemlere göre çok üstündür (Reetz ve ark., 2011).

1.4.8. BT Eşliğinde İnce İğne Aspirasyonu

Ultrasonografi eşliğindeki teknikler kullanılarak etrafı havalanan akciğer ile sarılmış

lezyonlardan örnek elde edilemediği durumlarda BT eşliğinde ince iğne aspirasyonu

değerli bir tanı yöntemidir (Schwarz ve Saunders, 2011). Ancak ultrasonografi

eşliğindeki ince iğne aspirasyonu ile karşılaştırıldığında örnek alımı gerçek zamanlı

görüntüleme ile yapılamaz ve hazırlık aşaması daha fazla zaman almaktadır. Manuel

olarak yapılan teknik aşağıdaki bazı basmakları içerir:

72

1. Lezyon BT ile tespit edilir ve lezyona yakın tarafta göğüs duvarı cerrahi

kurallara göre uygun olarak hazırlanır.

2. Enjektör iğnesi hastanın aksiyal düzleminde sabitlenir ve subkutan olarak

uygulanır. Gantrideki lazer ışığı, iğne ile aksiyal düzlem arasında çizgi

oluşturmak amacıyla kullanılır.

3. Anestezi altındaki hastaya BT tarama yapılarak ilk önce uygulanmış iğnenin

yeri belirlenir.

4. Yaşamsal organlardan korunarak, BT görüntüsü üzerinde hedef lezyona olan

açı ve yaklaşık derinlik hesaplanır.

5. Akciğer yaralanmalarını engellemek amacıyla girişim öncesi hastayı

hiperventile etmek ve sonrasında solumu durdurmak faydalı olabilir.

6. Direkt BT görüntüsü olmadan iğne ilerletilerek planlandığı üzere örnek

toplanır.

7. Herhangi bir kanama, pneumotoraks gibi komplikasyon oluşumunu kontrol

etmek için girişimden sonra BT ile kontrol görüntüsü alınmalıdır (Cipone ve

ark., 2003; Reetz ve ark., 2011).

Gelişmiş BT merkezlerinde otomatik biyopsi eşliği için robot kollar

kullanılarak gerçek zamanlı görüntüleme altında hassas örnekleme yapılabilmektedir;

ancak bu teknikle biyopsi alınması çoğu uzman tarafından önerilmemektedir

(Smallwood ve George, 1993; Tsai ve ark., 2012).

1.5. Toraksın Manyetik Rezonans ile Görüntülenmesinde Temel Bilgiler

1.5.1. Endikasyonlar

Küçük hayvanlarda toraksın Manyetik Rezonans görüntüleme MR ile

görüntülenmesinin esas amacı toraks kitlelerinin değerlendirilmesidir. Mükemmel

73

yumuşak doku kontrastı ve her düzlemde görüntü alınabildiği için cerrahi girişim

öncesi planlama için MR değerli bir kaynaktır (Farrow, 2003).

1.5.2. Toraks Duvarı

Toraks duvarındaki kitlelerin incelenmesinde ve cerrahi girişimin sınırlarını

belirlemek için MR’nin endikasyonu vardır (Thrall, 2002). Eğer toraks duvarında,

göğüs duvarı rezeksiyonu gibi kapsamlı bir cerrahi girişim öncesi MR alınan

görüntüler çok değerlidir (Schwarz ve Johnson, 2008).

1.5.3. Pleural Boşluk

Klasik görüntüleme yöntemleri ile tanı konulamamış ise pleural efüzyonun

nedenlerinin incelenmesi için MR kullanılabilir (Farrow, 2003).

1.5.4. Kalp, Büyük Damarlar ve Mediastinum

Mediastinal kitlelerin varlığında, lezyon boyutları ve bunların büyük toraks

yapılarına dahil olup olmadığının anlaşılması, ekokardiyografi ile tanı konulamayan

karmaşık kardiyak anomaliler ile vasküler anomaliler, kalp ve büyük damarlar ile

mediastinumun MR ile incelenmesinin endikasyonlarını oluşturmaktadır (Schwarz ve

Tidwell, 1999).

Küçük hayvanlarda kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesinde MR kullanımı

deneysel çalışmalarda rapor edilmiş olup veteriner hekimlikte 2000’li yılların

başlarında klinik olarak henüz rutin kullanıma geçmediği bildirilmiştir (Farrow,

2003). Günümüzde ise kontrast madde kullanımına gerek olmadan kalp ve kalbin

bazisinden köken alan tümörlerin tanısında kullanılmaktadır (Mai ve ark., 2010).

Kardiyak hacim ve fonksiyonun ölçülmesinde ekokardiyografiye göre MR’nin daha

kesin sonuç vermesiyle birlikte pahalı bir yöntem olması kullanımını sınırlamaktadır.

74

Yine kan damarlarının MR anjiyografi ile değerlendirilmesi de mümkündür


1.5.5. Solunum Yolları ve Akciğerler

BT ile karşılaştırıldığında, akciğer görüntülenmesinde akciğerlerden düşük sinyal

alınması ve artefaktlar nedeniyle MR daha nadir kullanılmaktadır (Farrow, 2003).

1.5.6. Sınırlamalar ve BT ile Karşılaştırma

Küçük hayvanda MR taraması için genel anesteziye ihtiyaç duyulduğu için ciddi

derecede kalp ve solunum hastalıklarında kullanımı sınırlıdır (Thrall, 2002).

MR her ne kadar non-invaziv olsa da teknik ile ilgili bazı riskler

bulunmaktadır. Görüntüleme alanı yakınında veya içinde olan hastaya ait metalik

implantlar hareket edebilir ya da ısınabilir ve artefakt oluşturabilmektedir (Diana ve

ark., 2006). Yüksek gücü olan MR birimlerinde bu durum önem arz etmektedir.

Kalça protezi ve kemik implantları toraks MR için sorun yaratabilir. Vücudunda

potansiyel olarak hareket edebilecek metal parçaları (yabancı cisimler, ateşli silah

yaralanmaları) bulunan hayvanlar MR öncesi mutlaka radyografi ile taranmalıdır

(Farrow, 2003). Kalp pili olan hastalarda pilin MR ile uyumlu olup olmadığı

bilinmeden hasta MR’ye alınmamalıdır. Mikroçipler artefakt oluşumuna neden

olabilir ve bu sebeple yakın bölgelerde görüntünün bozulmasına yol açabilir.

Torasik MR için kalp ve solunum hareketlerine bağlı artefaktlar kısıtlayıcı faktör

olmaktadır (Schwarz ve Tidwell, 1999).

Tesla değeri 0.5 den düşük ve orta tesla sisteme sahip MR cihazları toraks

kitlelerinin değerlendirilmesinde kullanılabilir; ancak bu cihazların kardiyovasküler

75

görüntülemede kapasiteleri düşüktür (Schwarz ve Johnson, 2008). BT ve MR’ye ait

karşılaştırma çizelgesi aşağıda verilmiştir (Çizelge 1.6).

Çizelge 1.6. BT ve MR karşılaştırılması (Schwarz ve Johnson, 2008).

Helikal BT MR

Yumuşak doku detayı Orta Mükemmel

Görüntü düzlemi seçimi Sınırlı Sınırsız

Görüntü elde etme zamanı Saniyeler Dakikalar

Maliyet Yüksek Daha yüksek

Görüntülenecek organ Akciğer, solunum yolları,

kemik

Yumuşak doku kitleleri,

kalp

1.5.7. Hastanın Sabitlenmesi ve Hazırlanması

Harekete bağlı artefaktların önlenmesi amacıyla MR incelemelerinde genel anestezi

gerekmektedir (Farrow, 2003). Genel anestezi ve hastanın sabitlenmesi ile ilgili bazı

zorunluluklar bulunmaktadır:

MR ile uyumlu (demir içermeyen) monitörizasyon ve anestezi cihazları

Kontrast madde verilmesi için periferal venöz kateter yerleştirilmesi

İnceleme odasına girmeden önce tüm metalik cisimlerin özenle

uzaklaştırılması

Hasta pozisyonuna göre yeterli olacak uzunlukta anestezik tüp ve

monitörizasyon cihazlarının sağlanması gerekmektedir (Schwarz ve Johnson,

2008).

Genellikle, toraks MR için tercih edilen pozisyon ‘önce kuyruk’ ve sternal

yatış pozisyonudur (Schwarz ve Tidwell, 1999).

76

Göğüs duvarındaki lezyonların incelenmesi için, solunum hareketlerinin

oluşturacağı artefaktlar nedeniyle hasta kitlenin bulunduğu bölgeye aşağıda kalacak

şekilde lateral yatış pozisyonuna alınmalıdır (Thrall, 2002). Böylelikle üstte kalan

yapılar solunum hareketlerinden etkilenirken kitlenin bulunduğu bölge daha

hareketsiz kalacaktır. Great Dane, Irish Wolfhound gibi derin göğüslü köpekleri

tarayıcıya sığdırılmak için genellikle lateral yatış pozisyonuna alınmalıdır. Hastanın

düz konumda olması ve dönmemesi gerekmektedir (Farrow, 2003).

1.5.8. Teknik

İlk önce üç düzlemli yerleştirme taraması yapılır. Eğer bu durumda hasta

pozisyonlandırması iyi değil ise hastanın tekrar pozisyonlandırılması ve taramanın

tekrarlanması gerekmektedir. Görüntüler dorsal, sagittal ve transvers olmak üzere üç

düzlemde elde edilmelidir (Thrall, 2002).

Çalışmanın amacına göre sekans seçimi belirlenmektedir:

Toraks kitlelerinin değerlendirilmesinde standart T1 ve T2 ağırlıklı hızlı spin

eko sekansları kullanılmaktadır. En fazla yumuşak doku kontrastı için T2

ağrılıklı görüntüler birçok durumda kullanılmaktadır (Diana ve ark., 2006).

Anatomik görüntüleme ve intravenöz kontrast madde verildiği durumlarda

kitlelerin sınırlarının belirlenmesi ve damarlaşma bulunan yapıların

incelenmesi amacıyla T1 ağırlıklı görüntüler kullanılmaktadır (Schwarz ve

Johnson, 2008).

Kesit kalınlığı ve görüntüleme alanı incelenecek bölge alanı ve hastanın

boyutuna bağlı olarak değişmektedir. Görüntüleme alanının çapı vücut çapından

biraz fazla olmalıdır.

Genellikle 4 - 5 mm kalınlıktaki kesitler kedi ve köpekler için uygundur.

77

Göğüs kafesi ve mediastinal hastalıklarda hastanın uzun ekseni temel alınarak

üç düzlemde görüntü alınmalıdır.

Kardiyak inceleme için, kesitler kalp temel alınarak uzun veya kısa eksen

görüntüleri elde edilmelidir.

Kosta sayılarının belirlenmesi önemli ise sayma işlemi sagittal ve transversal

görüntülerde zor olabilir. Bu durumda dorsal düzlem görüntüsü alınarak

doğru kosta sayısı belirlenebilir (Diana ve ark., 2006).

MR kontrast madde ile veya kontrast madde olmadan yapılabilmektedir. MR

ile kontrast çalışma daha kullanışlı olup, iyi kalitede anjiyogramlar elde edilebilir


1.6. BT Cihazlarıyla İlgili Temel Bilgiler

Tomografi vücuttan kesit şeklinde görüntü alma işlemini tanımlar. Kelime anlamı

olarak TOMOS (kesit) ve GRAPHY (şekil, resim, görüntü) şeklinde iki eski

Yunanca kelimenin birleşiminden oluşur. Bilgisayarlı Tomografide kesitsel görüntü

bilgisayarlar yardımı ile elde edilir. Bilgisayarların görüntü oluşturmak için

gereksindiği bilgiler, BT’de x ışınları ile elde edilir (Cipone ve ark., 2003; Hsieh,

2009; Schwarz ve Saunders, 2011).

X ışınları Wilhelm Conrad Röntgen tarafından 1895 yılında Würzburg

Üniversitesi’nde keşfedildi. Bu ışınlar fotoğraf plağında şekil oluşturabilmekte ve

kağıt, tahta, bazı metaller ve en önemlisi canlı doku içinden geçebilmekteydiler. Bu

olay tarihte cerrahi araç kullanmadan insan vücudunun içinin ilk defa görülmesini

sağladı (Johnson ve Wisner, 2007; Hsieh, 2009).

78

BT’nin düşünsel ve matematiksel temelleri 1950 - 1960’lı yıllara kadar

uzanmaktadır. BT, 1972 yılında İngiliz mühendis ‘Sir’ Godfrey Hounsfield

tarafından icat edildi. Hounsfield, İngiliz iş bilgisayarının yaratıldığı EMI dizayn

grubunda çalışıyordu. Çalışmada; aynı bölgenin çok çeşitli açılardan röntgen

görüntülerini alıyorlardı. Bu görüntüler ile kendi ürettikleri bilgisayarın kapasitesini

denemek üzerine kurulmuş bir çalışma yaparken BT’yi icat etti (Schwarz ve

Saunders, 2011).

1.6.1. BT Cihazların Temel Yapısı

Bilgisayarlı Tomografi, radyolojinin iyonizan enerji kullanan bir yöntemdir.

Bilgisayarlı Tomografide temel olarak, x ışını üreten bir tüp ve hastadan geçen x

ışınlarını saptayarak elektriksel sinyallere dönüştüren bir dedektör takımı vardır

(Romans, 2011). Bu dedektör takımının sayısı, yerleşim yeri ve hareket açıları,

BT’nin gelişim jenerasyonlarına bağlı olarak değişiklik göstermiştir. İlk ortaya

çıktığında tek dedektörle çok yavaş görüntüler oluşturabilen BT, artık bir saniyede

birden fazla görüntü oluşturabilecek kapasitelere gelmiştir (Scrivani ve ark., 2012).

Bilgisayarlı Tomografi üç boyutlu vücut bölümlerinden iki boyutlu kesitsel

görüntüler oluşturan bir sistemdir. Üç boyutlu bir yapının iki boyutlu görüntüsü

oluşturulurken rekonstrüksiyon olarak adlandırılan matematiksel teknikler kullanır

(Romans, 2011). Görüntüler genellikle aksiyal (transvers) düzlemlerden elde edilir.

Hastaya pozisyon verilerek koronal kesitler de elde edilebilir. Multidedektör BT

sistemlerinde tek plandan elde edilen görüntüler, reformat tekniklerle, belirgin netlik

ve keskinlik kaybı olmaksızın farklı düzlemlere dönüştürülebilmektedir (Johnson ve

Wisner, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011).

Bir BT ünitesi, hastanın incelendiği oda; bilgisayar ve jeneratörün yer aldığı

cihaz odası, çekim ve diagnostik görüntüleme konsollarının yer aldığı operatör odası

olmak üzere başlıca 3 ana bölümden oluşmaktadır (Romans, 2011).

79

İnceleme odası hastanın incelemeye alındığı, BT cihazının masa ve tarayıcı

(gantry) bölümünün bulunduğu yerdir. Gantry; kollimator ve filtreleriyle birlikte x

ışın tüpü, dedektör, analog verilerin dijital verilere dönüşümünü sağlayan elemanları

içerir (Hsieh, 2009; Romans, 2011). Cihaz odası; bilgisayarlar, kayıt araçları ve

jeneratörün bulunduğu yerdir. Operatör odası çekim için gerekli parametrelerin

seçildiği, komutların verildiği, çekim sonrası bilgisayarda elde edilen ve sayılardan

oluşan verilerin, görüntüye dönüştürüldüğü ve filme aktarıldığı bölümdür. Konsol,

BT ünitesinin kumanda panelidir. Monitör ile birlikte hastanın tetkike hazırlanması,

elde edilecek kesit düzeylerinin belirlenmesi, inceleme alanı genişliği, doz, kesit

kalınlığı, kesit aralığı, filtrasyon gibi teknik parametrelerin girilmesine imkan tanıyan

bu bölüm radyolog ya da BT teknisyeni tarafından yönlendirilmektedir (Scrivani ve

ark., 2012).

1.6.2. BT Cihazının Bölümleri

BT cihazında; tarayıcı, bilgisayar ve görüntüleme ünitesi olmak üzere 3 bölüm

vardır. Tarayıcı hasta masası ve gantriden oluşur. Gantri içerisinde tüp ve dedektör

sistemi bulunur. Masa gantri boşluğu içerisine girip çıkabilir. Her kesit alma

işleminden sonra masa bir miktar hareket ettirilir. Bu şekilde hastanın incelenen

bölgesinden ardışık kesitler alınabilir (Hsieh, 2009). BT kesit alma esasına dayanan

bir görüntüleme yöntemi olduğu için, istediğimiz kesit kalınlığına eşit kalınlıkta bir x

ışını demeti yeterli olacaktır. Bu nedenle tüpten çıkan x ışınları kollime edilerek

yelpaze şeklinde bir demet haline getirilir. Işın demetinin kalınlığı operatör

tarafından belirlenir. Hasta vücudundan geçirilen bu x ışını demeti diğer uçta x

ışınlarına hassas bir dedektör zincirine ulaşır. Dedektörlere ulaşan x ışınları hasta

vücudundan geçerken vücudun değişik dokularında değişen oranlarda zayıflamaya

uğrar (Romans, 2011). Dedektörlerde saptanan bu zayıflama miktarı bilgisayarlarla

değerlendirilir. Birçok matematiksel işlem içeren bir süreç sonucu, x ışınlarının

taradığı alanın her bir noktasının x ışınını zayıflatma değeri hesaplanır. Bu değerlerin

saptanmasından sonra görüntüyü oluşturmak oldukça basit bir işlemdir (Hofer,

2007).

80

Daha sonra bu işlemlerden elde edilen sonuçlar, tarama alanını temsil edecek,

sayılardan oluşmuş bir haritaya dönüştürülür. Bu işleme rekonstrüksiyon adı verilir

(Romans, 2011). Harita cihaz üreticilerinin belirledikleri sayıda eleman içerir ve

haritanın eleman sayısı örneğin 520 x 520 gibi ifade edilir. Bu ifade bize haritada alt

alta sıralanan 520 çizgi, her bir çizgide 520 eleman olduğunu gösterir. Tarama

sonucu elde edilen bilgiler, işte bu eleman sayısı kadar değeri hesaplamak amacı ile

kullanılır. Yapılan birçok matematiksel işlemden sonra artık bilgisayarın belleğinde

organizmanın belli bir kesitine ait harita eleman sayısı kadar değer vardır. Bu

elemanlardan herhangi birinin sahip olduğu değer, o elemanın organizmada temsil

ettiği odağın x ışınlarını zayıflatma gücüne eşittir. Organizmadaki bu odağın, kesit

düzlemine paralel x birim uzunluğunda ve y birim genişliğinde iki boyutu vardır

(Hsieh, 2009). Bunun yanı sıra x ışını demet kalınlığına eşit derinlik boyutu da

olacaktır. Bu durumda, noktasal odağımızı hacim boyutunda ele almamız

gerekmektedir. Bu hacime voksel (voxel) adı verilir ve hacim elemanı anlamına

gelen İngilizce (volume element) sözcüklerinin kısaltmasından oluşur (Schwarz ve

Saunders, 2011).

İlk BT cihazlarında, tek bir kesit oluşturabilmek için gerekli verileri toplamak

5 dakika gibi uzun bir süre gerektirmekteydi. Bu kadar uzun sürelerde tetkik alımı ve

yüksek dozlardaki radyasyona maruz kalınma BT'nin kullanılmasını engellemiş ve

geciktirmiştir. Belirli süre bu dezavantaj nedeniyle BT uygulaması sadece beyin

incelemesiyle sınırlandırılmıştır. Sürenin uzunluğu dolayısı ile solunum, intestinal

peristaltik gibi sınırlamalar BT’nin toraks, batın gibi uygulama alanlarında da

kullanılmasını geciktirmiştir (Hsieh, 2009). BT cihazları, geliştirilme ve rutinde

kullanılma aşamalarında bir dizi evrim geçirmiş ve bu gibi dezavantajlarından

arındırılmıştır. Geçirdikleri evrime göre BT cihazları 5 jenerasyon altında

toplanmaktadır (Scrivani ve ark., 2012).

1. Birinci Jenerasyon Cihazlar: Pencil - Beam (kalem ışıması) x ışını ve karşısında

tek bir dedektörün bulunduğu bu tür cihazlar çevirme - döndürme (translate - rotate)

81

prensibi ile çalışmaktadır. İncelenecek olan obje, lineer bir doğrultuda, bir uçtan bir

uca tarandıktan sonra tüp 1 derecelik açı ile dönüş hareketi yapmakta ve obje tekrar

lineer olarak taranmaktadır. Bu işlem tüp ve dedektör 180 derece dönene kadar

tekrarlanmaktaydı. Bu 180 derecelik tek bir dönüşün tamamlanması yaklaşık 4,5

dakika almaktaydı. İlk jenerasyon cihazlarda kesit alım süresi bu nedenle oldukça

uzundur (Hofer, 2007).

2. İkinci Jenerasyon Cihazlar: Bu cihazlarda tek dedektör yerine lineer dizilmiş

birden fazla dedektör kullanılmış ve x ışını hüzmesi de pencil- beam yerine dedektör

genişliğine göre yelpaze biçiminde genişletilmiştir. İkinci jenerasyon cihazlarda

birinci jenerasyonda olduğu gibi çevirme - döndürme (translate - rotate) tekniği söz

konusudur. Daha kısa tarama zamanı elde etmenin yanı sıra aynı anatominin birden

fazla dedektörce izlenmesi sayesinde ayrıntıda artış sağlanmıştır (Hsieh, 2009).

3. Üçüncü Jenerasyon Cihazlar: Bir ve ikinci jenerasyon cihazlardan sonra,

döndürme - döndürme (rotate - rotate) prensibi ile çalışan üçüncü jenerasyon aygıtlar

geliştirilmiştir. Bu cihazlar x ışını kaynağı ve bu kaynağın karşısına yerleştirilmiş,

konveks dedektörlerden oluşturulmuştur. X ışını demeti, karşısına denk gelen

dedektörlerin tümünü içine alacak şekilde yelpaze biçimindedir. X ışını tüpü ve

dedektörler, incelenecek olan obje etrafında birbirleri ile koordineli biçimde hareket

ederek, birinci ve ikinci jenerasyon cihazlarla gerçekleştirilemeyen 360 derecelik

dönüş gerçekleştirilmiştir. 3. jenerasyon cihazların tıp teknolojisine getirmiş olduğu

bir diğer yenilik ise, gantrinin tek bir dönüşünde birden fazla kesit görüntü

alınabilmesidir (Romans, 2011).

4. Dördüncü Jenerasyon Cihazlar: Döndürme - sabit (Rotate - stationary) tekniği

olarak da adlandırılan sistemde sadece x ışını kaynağı hareketlidir. Tek bir x ışını

kaynağı incelenecek obje etrafında 360 derecelik bir dönüş hareketi

gerçekleştirirken, dedektörler gantry boyunca dizilmiş ve sabitlenmiştir. Böylelikle

82

kesit alım süresi 1 - 2 saniye düzeylerine indirgenmiştir (Schwarz ve Saunders,

2011).

5. Beşinci Jenerasyon Cihazlar: Son derece hızlı (Ultrafast) BT olarak da

tanımlanmaktadır. Dönüş hareketi yapan x ışını tüpü ve gantry, yerini yüksek güçlü 4

tungsten hedef anotlu elektron ışınına bırakmıştır. Cihazda hareketli unsurlar

bulunmadığından ve x ışını çok odaklı elektron demeti şeklinde uygulandığından

kesit alım süresi saniyenin altına indirgenmiş ya da aynı sürede birkaç kesit elde

etme imkanı yaratılmıştır. Beşinci jenerasyon cihazlarda düşük ve yüksek rezolüsyon

olmak üzere iki ayrı çalışma modu mevcut olup düşük rezolüsyon modu

kullanıldığında saniyenin yarısı kadar sürede masa hareketi sağlanmaksızın sekiz

adet ardışık kesit alma olanağı mevcuttur. Buna karşın yüksek rezolüsyon modu

seçildiğinde tek bir kesit 0,1 - 0,4 saniye gibi çok daha kısa sürede

tamamlanabilmektedir. Beşinci jenerasyon cihazlarda kullanılan dedektör sistemi,

dördüncü jenerasyon da olduğu gibi gantry boşluğu içine çepeçevre yerleştirilmiş

durumdadır. Günümüzde henüz yaygın kullanıma girmemiş beşinci jenerasyon

cihazlar halihazırda geliştirilme aşamasındadır (Johnson ve Wisner, 2007; Hsieh,

2009).

Teknik gelişiminin yanı sıra kullanım alanı açısından BT temel olarak dört

ana grupta toplanabilir:

a) Yüksek Rezolüsyonlu BT (HRCT)

b) Spiral veya multislice (çok kesitli/ çok dedektörlü) tomografi

c) Toraks anjiyo BT

d) Dinamik BT (Romans, 2011).

83

a) Yüksek Rezolüsyonlu BT

Yüksek uzaysal rezolüsyon algoritma ile (cihazda sağlanan bir özellik) 1 mm kesit

kalınlığıyla görüntü alıp 10 mm kesit aralığı (boşluk) vererek ve her defada nefes

tutulup, kesit alarak çekilen bir yöntemdir (Hofer, 2007).

b) Spiral (Helikal) BT

Spiral BT, BT teknolojisindeki en önemli gelişmelerden biri olarak kabul

edilmektedir. Spiral BT’nin klinik kullanımı ilk kez Kalender ve arkadaşları

tarafından 1980’lerin sonunda gerçekleşmiştir. Spiral BT’de x ışını kaynağı ve

dedektörlerin sürekli rotasyonu esnasında, hastanın eş zamanlı olarak sabit bir hızla

gantry içine doğru hareketi ile incelemesi söz konusudur. Bunun sonucu olarak

hastanın taranması ve aynı esnada BT verilerinin sürekli olarak elde edilebilmesi

mümkündür. Kesitler arası bekleme olmadığı için daha kısa sürede gerçek bir

hacimsel tarama yapılmış olmaktadır. Torakal veya abdominal bölgenin taranması

tek bir nefes tutma ile gerçekleşebilmektedir. Bütün bu gelişmelerin arkasında yatan

teknik yenilikler slip-ring gantrinin geliştirilmesi, artmış dedektör etkinliği ve tüp

soğutma kapasitesidir (Hsieh, 2009; Schwarz ve Saunders, 2011).

Spiral BT sayesinde, özellikle toraks ve abdomen gibi solunum ve hareket

artefaktlarından etkilenen bölgelerde, tek bir nefes tutma sırasında alınan kesit

sayısındaki artış nedeniyle, solunuma bağlı küçük lezyonların gözden kaçması en aza

indirgenmiş, lezyonların saptanması için gerekli kontrast madde miktarında belirgin

azalma sağlanmaktadır (Hofer, 2007). Eğer çalışma istasyonlarında yazılım mevcut

ise üç boyutlu görüntüleme de yapılabilir. Aslında üç boyutlu görüntülemenin aksiyel

görüntüye büyük bir katkısı olmamakla birlikte anatominin daha iyi anlaşılması

açısından yararlıdır. Pulmoner arterler, trakea ve bronş sistemi, değişik varyasyonlar

ve patolojiler üç boyutlu olarak daha iyi gösterilebilir. Yine benzer mekanizma ile

trakea ve bronş içinde uçarak (fly through) sanal bronkoskopi yapılabilir (Schwarz ve

Saunders, 2011).

84

c) Toraks Anjiyo BT

Burada fark daha yoğun kontrast madde vererek daha ince kesitler almaktır. Kesit

kalınlığı 1 - 3 mm arasında değişir. Çekim endikasyonları arasında pulmoner emboli,

santral akciğer kanseri evrelemesi, aorta ve pulmoner arterin patolojileri yer

almaktadır. Kısaca damarsal lezyonlarda ya da damar invazyonu düşünülen tüm

lezyonlarda Anjiyo BT seçilebilir (Romans, 2011).

d) Dinamik BT

Bu tetkik özellikle soliter pulmoner nodüllerin değerlendirilmesinde kullanılan ve

ülkemizde özellikle PET olmayan yerlerde kullanılması gereken hatta PET olan

yerlerde de PET öncesi çekilmesi gereken bir yöntemdir. Daha önceden

lokalizasyonu bilinen nodüle kontrastsız kesitler ile ince tarama yapılır. Sonra

kontrast verilip 1, 2, 3 ve 4. dakikalarda tekrar aynı şekilde taranıp nodül dansitesi

ölçülür. Bu yöntem ile nodüllerin malignite durumu değerlendirilebilir (Schwarz ve

Saunders, 2011).

Gri skala amplifikasyonu için seçilen BT sayıları aralığı pencere genişliği

(WW) olarak adlandırılır ve genellikle tarayıcılarda 1’den tüm skalaya kadar değer

verilebilir (1 verilirse tüm pikseller ya siyah veya beyazdır). Skalanın merkezini

tanımlayan pozisyon pencere seviyesi (WL) olarak adlandırılır (Hofer, 2007).

1.6.3. BT’de Görüntü Kalitesini Etkileyen Faktörler

Bilgisayarlı Tomografi kesitlerinde görüntü kalitesi, uzaysal rezolüsyon ve kontrast

rezolüsyonuna bağlı olarak değişmektedir (Hsieh, 2009). Uzaysal rezolüsyon,

birbirine komşu iki yapının ayırt edilebilme gücünü gösteren bir parametredir.

Görüntüyü oluşturan piksel boyutları ile yakından ilgilidir. Piksel boyutlarının

küçültülmesi, görüntünün daha fazla sayıda noktadan oluşmasına yol açacağından,

daha küçük oluşumların birbirlerinden ayırımı sağlanacak ve uzaysal rezolüsyon

85

artacaktır. BT’de uzaysal rezolüsyon, tüpün fokal spot boyutu, görüntüleme alanı

(field of view) ve kesit kalınlığı ile ters orantılıdır (Cipone ve ark., 2003; Scrivani ve

ark., 2012).

Kontrast rezolüsyonu, film üzerindeki farklı yoğunlukları ayırt edebilme

yeteneği olarak ifade edilebilir. Başlıca x ışını intensitesi ve dozuna bağlıdır. BT

cihazında hastaya uygulanacak x ışını dozu; kilo voltaj (kV) düzeyi, mA değerleri ve

ekspozür süresi (sn) ile ayarlanmaktadır. Miliamper değeri artırıldıkça daha yüksek

oranda x ışını enerjisi oluşmakta ve bununla birlikte tüpe daha fazla yük binmektedir.

Seçilen kesit kalınlığı artırıldıkça kontrast rezolüsyonu artar. Yüksek intrinsik

kontrast düzeylerinden dolayı toraks BT tetkiklerinde ve sinüs, bronş gibi hava

içeren yapıların görüntülenmesinde uygulanacak dozun düşürülmesi görüntü

kalitesini fazla etkilemez (Hofer, 2007; Hsieh, 2009).

İmaj gürültü oranı (noise), görüntüyü oluşturan foton miktarı ile ilişkilidir. kV

değerinin, kesit kalınlığının veya tüp akımının artırılması gürültü oranını düşürür.

Gürültüyü yarıya indirebilmek için x ışını dozu 4 kat artırılmalıdır. Vücut kalınlığı

fazla olan hastalarda foton geçişi daha az olduğu için gürültü oranı yüksektir. Bir

lezyonun görüntülenebilmesi için, lezyonun görüntü kontrastının, görüntü kalitesinde

kayba neden olan gürültüden daha yüksek düzeyde olması gerekmektedir (Johnson

ve Wisner, 2007; Romans, 2011).

Elde edilen görüntü kalitesi ile hastaya uygulanan radyasyon dozu arasında

kompleks bir ilişki mevcuttur ve BT’ye bağlı teknik faktörlere göre değişir (Hsieh,

2009). Radyasyon dozu tüp voltajı (kV), tüp akımı (mA) ve ekspozür süresi (sn) ile

doğru, pitch değeri ile ters orantı gösterir. Hastaya verilen dozu azaltmaya yönelik

spiral BT tetkikinde ultra - fast seramik dedektör kullanımı veya beam - doz

modülasyonu uygulanması gibi birçok çalışma da yapılmıştır. Ancak pratikte, bu

86

metotların her biri doz azaltılmasında sadece %10 - 30 oranında etkilidir (Hsieh,


Bilgisayarlı Tomografi görüntülerinde ve diğer dijital görüntüleme

tekniklerinde kullanılan yüksek radyasyon dozu, konvansiyonel filmlerde olduğu gibi

filmlerin görüntü kalitesinin düşmesine (film kararması) sebep oluşturmadığı gibi

görüntü kalitesini artırır. Bu durum gerekenden yüksek hasta dozu kullanmaya olan

eğilimi artırır. Görüntü kalitesi için üst sınır limitlerini belirlemek kolay değildir

(Scrivani ve ark., 2012).

1.6.4. BT’de Görüntü Eldesi

1.6.4.1. BT’de Resim Elemanları

BT görüntüleri piksel adı verilen resim elemanlarının oluşturduğu bir matriksten

ibarettir (Hofer, 2007). Matriks boyutu BT cihazlarının teknolojik gelişimine paralel

olarak 256 x 256, 512 x 512 veya 1024 x 1024 olabilir. Pikseller seçilen kesit

kalınlığına bağlı olarak voksel adı verilen bir hacime sahiptir ve voksel organizmayı

geçen x ışınının atenüasyonunu (x ışınları fotonlarının sayısı) gösteren sayısal bir

değer taşır. Bu değer "Hounsfield units (HU)" olarak adlandırılır ve +1000 ila -1000

arasındaki değerleri kapsar. Bu değerin ortasındaki 0 sayısı genel olarak suyu temsil

ederken yağ dokusu ve hava skalanın negatif, yumuşak dokular, kan ve kompakt

kemik pozitif yönünde yer alır (Johnson ve Wisner, 2007; Hsieh, 2009).

1.6.4.2. Görüntüleme Alanı (Field of View)

BT kesitini oluşturan görüntü alanının genişliğini gösteren bir parametredir.

İncelenecek olan objenin boyutuna göre seçilir. Field of View (FOV) büyütüldükçe,

sabit olan matriks içindeki piksellerin boyutları genişleyeceğinden görüntünün

87

geometrik çözümleme (rezolüsyonu) azalacaktır. Matriks sayısını değiştirmeden

geometrik rezolüsyonun azalmasını önlemeye yönelik odaklama (zooming) ya da

hedefleme (targeting) adı verilen incelenecek objenin bir bölümüne yönelik

netleştirme (fokuslama) uygulaması denenir (Hsieh, 2009; Romans, 2011).

Odaklama (zooming) işlemi, daha büyük bir FOV ile elde edilmiş görüntü üzerinden,

ilgilenilen bir bölgenin seçilerek büyütülmesi işleminden farklı bir uygulamadır.

Aksi takdirde bu işlem fotoğrafik büyütmeden başka bir anlam ifade etmeyecek ve

geometrik çözünürlük azalacaktır. Odaklama (zooming) işlemi rekonstrüksiyon

odaklama ve interpolatif odaklama olmak üzere iki farklı biçimde

gerçekleştirilebilmektedir. Bunlardan; Rekonstrüksiyon Odaklama kesit

parametreleri büyük FOV'a göre elde edilmiş görüntülerin, bilgisayarın belleğinde,

dedektörlerden geldiği biçimiyle durması halinde gerçekleştirilebilen ve görüntü

üzerinde işaretlenen bölgenin yeniden değerlendirilerek oluşturulması işlemidir. Bu

tip odaklamada görüntünün rezolüsyonu artırılabilmektedir (Rivero ve ark., 2005;

Hofer, 2007). Interpolatif odaklamada ise görüntünün bilgisayar hafızasında sayısal

olarak rekonstrükte edilmiş şekli bulunduğunda odaklama gerçekleştirilebilmektedir.

Büyütülmesi istenilen alan işaretlendikten sonra, bu alanın tüm pikselleri bilgisayar

tarafından genişletilmekte, komşu piksel aralıkları da çevre piksel değerlerinin

aritmetik ortalaması alınarak tamamlanmaktadır. Bu işlem ile görüntüde büyüme

gerçekleşmekle beraber detay kalitesinde, büyütülen görüntüye oranla bir farklılık

bulunmamaktadır. Odaklama işlemine tabi tutulacak olan alan “curser” ile

işaretlendikten sonra bilgisayarlar tarafından aynı matriks sayısı ile yeniden

şekillendirilir (Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Saunders, 2011).

1.6.4.3. Pencereler

a) Pencere Genişliği (Window Width)

Monitörde ince1enecek yapının, diğer yapılardan optimum ayrımı amacı ile gri ton

başına düşen doku yoğunluğu sayısının değiştirilmesine yönelik elektronik bir

ayardır. Monitör ve her bir BT kesitinde +1000 ila -1000 arasındaki değişen gri

skalada seçilen sıklık (density) aralığının üst ve alt sınırını işaret eder (Hofer, 2007;

88

Hsieh, 2009). Pencere genişliği daraltıldıkça, gri ton başına düşen absorpsiyon

farklılığı yani doku sayısı azalmakta ve görüntülerde yüksek kontrast sağlamaktadır.

Bununla beraber dar pencere seçimi, pencere alanı dışında kalan oluşumların yetersiz

değerlendirilmesi ya da gözden kaçırılması açısından tehlikelidir. Geniş pencere

genişliği seçildiğinde, gri ton başına düşen doku sayısı artacağından inceleme alanı

oldukça homojen görülecektir. Buna bağlı olarak küçük sıklık (density)

değişikliklerinin saptanması zorlaşacak dolayısı ile de rezolüsyonu azalacaktır

(Cipone ve ark., 2003; Romans, 2011).

b) Pencere Seviyesi (Window Level)

Pencere genişliğinde seçilen sıklık (density) aralığının orta noktasını ifade eden bir

parametredir. Bu parametre vasıtasıyla görüntüler listelenir ve öncelik sırasına

koyulurlar. Pencere seviyesi görüntülerin daha iyi algılanmasını sağlayarak ileri

düzey görüntülemenin kapısını açar (Johnson ve Wisner, 2007; Schwarz ve

Saunders, 2011).

c) Pitch değeri

Helikal BT’de hasta gantri içinden geçerken gantri parçaları hasta etrafında

dönmektedir. Böylelikle helikal (spiral) şekilde taranan tüm alanın devamlı verileri

alınmaktadır. Gantrideki tam bir tur sırasında masanın hareketi ile kesit kalınlığı

arasındaki ilişki pitch değeri olarak ifade edilir ve bu değerin herhangi bir birimi

yoktur. Pitch değeri direkt olarak görüntü bulanıklığına etki eder, yani yüksek pitch

değeri olan bir taramada görüntüler bulanıklaşır. Tek kesitli BT’de kollimasyon ve

kesit kalınlığı aynı anlama gelmektedir. Bunun tersine çok kesitli BT’de pitch değeri

masa ilerlemesinin tüm dedektörlerin kesit kalınlığına olan oranı olarak ifade edilir

(Rivero ve ark., 2005; Schwarz ve Johnson, 2008).

89

Tek kesitli BT’de en uygun pitch değeri 1,4 olarak belirlenmiştir. Eğer daha

detaylı bir görüntü elde edilmek isteniyorsa pitch değeri 1 olarak seçilebilir. Tek

kesitli BT için en yüksek pitch değeri 2 olarak belirlenmiştir, bunun üzerindeki

değerler kullanıldığı zaman görüntü bulanıklaşmaktadır (Johnson ve Wisner, 2007;

Hofer, 2007).

1.6.4.4. Ölçümler

BT görüntülerinin sayısal veriler üzerinden işlenerek yaratılmış olması, elde edilmiş

imaj üzerinde farklı değerlendirme ve ölçümlerin yapılmasına imkan tanımaktadır.

Elde edilmiş görüntüler üzerinde sıklık (density), boyut, sıklık (density) profili,

reformasyon, toplama, çıkarma, histogram gibi ölçümler içinde rutinde en sık

gerçekleştirilenleri sıklık (density) ve boyutsal ölçümlerdir. Boyut ölçümlerinde iki

nokta arasındaki mesafe tayin edilirken, sıklık (density) ölçümünde, değişik

genişlikteki kare - dikdörtgen ya da yuvarlak - oval şekilli bir “curser” ile ilgili alan

içindeki piksellerin yoğunluğu belirlenebilir. Cihaz bu son işlem sırasında, seçilen

bölgedeki piksellerin toplam HU değerlerini, piksel sayısına bölerek ortalama bir

sıklık (density) değeri saptamaktadır. Sıklığı (density) ölçülecek alanın gerçeğe en

yakın bir şekilde değerlendirilmesi açısından örnekleme alanının olabildiğince

homojen ve gerektiğinden daha büyük olmamasına dikkat edilmelidir (Hsieh, 2009;

Romans, 2011).

1.6.4.5. Rekonstrüksiyon (Reformasyon)

Gantri boşluğunun sınırlandırmasına bağlı olarak BT cihazları ile genellikle aksiyal

düzlemde kesitler alınabilmektedir. Çok sınırlı olmakla birlikte bazı vücut

bölümlerinden koronal ya da sagital düzlemden de inceleme yapılabilmektedir

(Örneğin hipofiz bezinin, temporomandibuler eklemlerin, paranazal sinüslerin

görüntülenmesinde olduğu gibi). Her ne kadar genelde sadece aksiyal düzlemden

kesitler alınmış da olsa, bilgisayar teknolojisinin sağladığı imkanlarla görüntülerin

aksiyal kesitler üzerinden farklı düzlemlere dönüştürülmesi mümkün olabilmektedir.

90

Bu işlem bilgisayar belleğindeki özel bir program tarafından sağlanmaktadır (Hsieh,

2009). Bilgisayarın hafızasında yer alan, kesitleri üst üste yerleştirerek sıralar ve

daha sonra istenilen düzlemdeki resim elemanlarını yeni görüntüyü oluşturacak

şekilde birleştirir. Mevcut plandaki kesitlerin, istenilen bir başka planda yeniden

yaratılması işlemlerine reformasyon veya rekonstrüksiyon adı verilmektedir. Mevcut

reformasyon görüntüsünün çözünürlüğü (rezolüsyonu) temel olarak, işleme tabi

tutulan görüntülerdeki kesit kalınlığı ve kesitler arasında bırakılan boşluğa bağlıdır.

Reformasyona tabi tutulan temel görüntülerin kesit kalınlığı ne kadar birbirine eşit ve

küçük, kesitler arası mesafe ne kadar dar ve aralıksızsa, reformasyon görüntüsü de o

ölçüde yüksek rezolüsyonda elde edilecektir. Ancak ne kadar ideal ölçülerde

gerçekleştirilirse gerçekleştirilsin reformasyon görüntüleri, tam anlamıyla ilk alınan

ana görüntülerin rezolüsyonuna erişemez. Son yıllarda geliştirilen yeni bilgisayar

programları ile ileri algoritmalar kullanılarak mevcut görüntüler üzerinden üç

boyutlu (3D) rekonstrüksiyonlar da gerçekleştirilebilmektedir (Hofer, 2007). Bu

işlemlerin bir örneği, yüzey rekonstrüksiyonu (surface reconstruction) adı verilen bir

uygulamadır. Aksiyal planda alınan kesitler üst üste konarak yerleştirildikten sonra

belirli sınırlar içinde bir HU değeri belirlenmekte, bu seçilen değer doğrultusunda

bilgisayar, tüm görüntülerde o değerler içinde kalan pikselleri saptayıp bir araya

getirerek birleştirmektedir. Birleştirilen pikseller ise değişik planlardan 3D olarak

reformasyona tabi tutulmaktadır. Elde edilen görüntüler, yine bilgisayarlardaki

mevcut programlar çerçevesinde değişik yönlere çevrilerek de incelenebilmektedir

(Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Saunders, 2011).

1.6.4.6. Çözümleme Gücü (Rezolüsyon)

Birbirinden ayrılabilen iki yapı arasındaki minimum aralık olup, geometrik

çözümleme, obje kontrastı, gürültü (noise) ve kontrast çözümlemeye bağlı olarak

değişmektedir. Bu değer santimetrede 5 - 20 çizgi şifti arasında değişmektedir

(Hsieh, 2009). BT üreticisi firmalar cihazlarının etkinliği açısından daha ziyade

çözümleme gücü değerini vermektedirler. Sonuç olarak; BT'de kesit kalınlığı

azaltıldıkça parsiyal volüm etkisi azalacak ve geometrik rezolüsyon artacaktır. Buna

91

karşın x ışını dozu ve dolayısı ile gürültü (noise) azalacağından kontrast rezolüsyonu

düşecektir (Romans, 2011; Schwarz ve Saunders, 2011).

a) Geometrik Çözümleme (Spatial Rezolüsyon)

İncelenecek bir nokta, çizgi ya da kenarın bulanıklaşmasının ölçüsüdür. Bir diğer

ifade ile birbirine komşu iki yapının ayırt edilebilme gücünü gösteren bir

parametredir. Geometrik çözümleme, görüntüyü oluşturan piksel boyutları ile

yakından ilgilidir. Piksel boyutlarının küçültülmesi, görüntünün daha fazla sayıda

noktadan oluşmasına yol açacağından, daha küçük oluşumların birbirlerinden ayrımı

sağlanacak ve spatial çözümleme artacaktır. BT’de geometrik çözümleme tüpün

fokal spot boyutu, FOV ve kesit kalınlığı ile ters orantılıdır. Tüpün fokal spot boyutu,

FOV ve kesit kalınlığı arttıkça geometrik çözümleme gücü azalmaktadır. BT'nin

geometrik çözümleme gücü, konvansiyonel radyografiden daha düşüktür (Hofer,

2007; Romans, 2011).

b) Kontrast Çözümleme (Kontrast Rezolüsyon)

Film üzerindeki farklı yoğunlukları ayırt edebilme yeteneğidir. BT'de konvansiyonel

röntgen'den daha yüksektir. Kontrast çözümleme gücü başlıca x ışını şiddeti

(intensty) ve dozuna bağlı bir kavramdır. BT sistemlerinde hastaya gönderilecek x

ışını dozu kV, mA değerleri ve ışınlama (ekspozür) süresi (sn) ile ayarlanmaktadır

(Hofer, 2007). Birçok sistemde kV değeri genelde sabit olup x ışını yoğunluğu 150

mA'dan başlamak üzere 200, 250, 300, 500'e kadar yükseltilebilen mA seçenekleri

ile artırılabilmektedir. Ancak yeni teknoloji ile üreti1en BT cihazlarında kV

parametresi de değiştirilebilmektedir. Mevcut x ışını yoğunluğu, ışınlama (ekspozür)

süresi de uzatılarak artırılabilmektedir. Miliamper değeri artırıldıkça daha yüksek

oranda x ışını enerjisi oluşmakta, bununla birlikte tüp daha fazla yüklenmektedir.

Kesit alım süresi (sn) artırıldıkça hareket artefaktları fazlalaşmaktadır. Kontrast

çözümleme gücü, gürültü (noise) ve kesit kalınlığı ile birlikte değerlendirilmektedir.

İncelenen objenin homojenitesinden kaynaklanan deviasyonlar olup ortalama 2 - 4

92

HU değerindedir. Gürültüyü yarıya indirmek için x ışını dozu 4 kat artırılmalıdır.

Seçilen kesit kalınlığı artırıldıkça kontrast çözümleme gücü artar (Romans, 2011;

Schwarz ve Saunders, 2011).

1.6.4.7. Filtrasyon (Görüntü İyileştirme)

BT'de filtreler, görüntülerin optimizasyonuna yönelik gürültüyü (noise) önleyen,

görüntü netliğini ve kenar keskinliğini düzenleyen mekanizmalardır. BT'de primer ve

sekonder olmak üzere 2 tip filtrasyon mevcuttur. Görüntülerin ilk oluşturulduğu

aşamada, program içinde tanımlanan, incelenecek alana göre seçilen ve dijital

verilerin rekonstrüksiyonu sırasında gerçekleştirilen filtrasyon, primer filtrasyon

adını almaktadır. Primer filtrasyon ile elde edilmiş görüntüler tekrar filtrasyona tabi

tutulabilir. Bu amaçla, yumuşak dokulara yönelik yumuşak (soft), kemik dokulara

yönelik keskin (sharp) filtreler kullanılmaktadır. Mevcut filtrasyonlu görüntüler

üzerinde gerçek1eştirilen bu ikinci filtrasyon işlemine sekonder filtrasyon adı

verilmektedir (Romans, 2011).

a) Soft (pürüzsüz) Filtreler: Kontrast rezolüsyonu artırmak amacı ile

kullanılmaktadır. Daha çok yumuşak doku incelemelerinde yararlanılmaktadır.

b) Sharp (Edge enhance) Filtreler: Geometrik rezolüsyonu artırmaya yönelik

kullanılmaktadır. Kemik yapıların incelenmesinde uygulama alanı bulmaktadır

(Hofer, 2007).

93

1.7. BT Görüntü Yorumlanmasında Temel İlkeler

1.7.1. BT’de Temel Tanımlama Terminolojisi

1.7.1.1. Yer Terminolojisi

Kranial: Baş kısmına doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Aksiyel

iskelet (baş, boyun, omurga ve pelvis), toraks, abdomen için kullanılan bir

terimdir.

Kaudal: Kuyruk kısmına doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

Aksiyel iskelet, toraks, abdomen için kullanılan bir terimdir.

Distal: Vücuttan uzağa doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

Appendiküler iskelet için kullanılan bir terimdir.

Dorsal: Aksiyel iskelet, toraks, abdomen için arka tarafa doğru

yönlendirilmiş, appendiküler iskeletin distal kısmı için baş tarafına doğru

yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

Lateral: Median hattan uzak, yanlara doğru yönlendirilmiş anlamına

gelmektedir.

Sol: Vücudun sol tarafına doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

Medial: Median hatta (orta çizgi) doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

Palmar/Plantar: Kuyruğa doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

Proksimal: Vücuda doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

Sağ: Vücudun sağ tarafına doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

Rostral: Buruna doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

Ventral: Bel bölümüne doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir.

1.7.1.2. Tarama Düzlemleri

Tarama ve rekonstrüksiyon için kullanılan standart düzlemler aşağıdaki gibidir:

Transvers düzlem (Şekil 1.22, 1.26)

Dorsal düzlem: Aksiyal iskelet, toraks ve abdomende (Şekil 1.23, 1.24)

94

Sagittal düzlem (Şekil 1.25)

Frontal düzlem: Appendiküler iskelet görüntülemesinde.

Şekil 1.22. Transvers düzlem için kullanılan

terminoloji. Cd: Kaudal; Cr: Kranial; Di: Distal;

Pr: Proksimal; R: Rostral (Schwarz ve Saunders,

2011).

Şekil 1.23. Dorsal (mavi ve yeşil) ile frontal (sarı

ve kahverengi) düzlemler için kullanılan

terminoloji. Cd: Kaudal; Cr: Kranial; D: Dorsal;

Pa: Palmar; Pl: Plantar; V: Ventral (Schwarz ve

Saunders, 2011).

Şekil 1.24. Toraks BT’nin dorsal görüntülenmesinde yönler (Schwarz ve Saunders, 2011).

95

Şekil 1.25. Sagittal BT görüntülenmesinde yönler (Schwarz ve Saunders, 2011).

Şekil 1.26. Toraks BT’nin transversal görüntülenmesinde yönler (Schwarz ve Saunders, 2011).

1.7.2. BT’de Dokuların Birbirinden Ayırt Edilmesi

Radyografide benzer yoğunlukta izlenen sıvı ve yumuşak dokular, BT kesitlerinde

birbirinden ayrılabilir. Kist, ödem ve hematom BT’de ayrı yoğunluklarda

görüntülenir. Karaciğer ve dalağın yoğunlukları da birbirinden farklıdır. Kontrast

madde kullanılarak küçük lezyonlar görünür hale getirilebilir (Johnson ve Wisner,


Yağ düşük yoğunluğu ile özellikle abdominal organlar için doğal bir kontrast

oluşturur. Şişman hastaların abdominal incelemelerinde görüntü, abdomen içinde yağ

dokusu çok az olan yavrulara göre daha kalitelidir. Bu nedenle diğer radyolojik tanı

96

yöntemleri için görüntüyü bozan bir faktör olan şişmanlık, BT için bir avantaj

olabilmektedir (Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Johnson, 2008).

X ışını kullanıldığı için BT görüntülerdeki yoğunluk farklılıkları radyografide

olduğu gibi yorumlanmaktadır. Bir BT kesitinde yoğunluğu göreceli olarak yüksek

olan, radyoopak bölgeler x ışınını fazla tutan yerleri gösterir. Yoğunluğu düşük olan,

radyolüsent bölgeler ise x ışınını daha fazla geçiren yapıları temsil eder (Çizelge 1.7)

(Burk ve Feeney, 2003; Johnson ve Wisner, 2007).

BT’de radyoopak (beyaza yakın) bölgeler hiperdens, radyolüsent (siyaha

yakın) bölgeler hipodens, yoğunluğu eşit olan bölgeler ise izodens olarak

tanımlanmaktadır. İzodens terimi mutlaka referans bir doku ile birlikte

kullanılmalıdır (Örneğin: karaciğerle izodens, kemik doku ile izodens) (Romans,


97

Çizelge 1.7. X ışını yöntemlerinin ayırabildiği dokular (Schwarz ve Saunders, 2011).

Radyografi Gri Ölçek BT

Metal Metal

Kemik

Kalsifikasyon

Kemik

Kalsifikasyon

Hematom

Sıvı

(Yumuşak Dokular)

Dalak

Karaciğer

Ödem

Sıvı

Yağ Yağ

Hava Hava

Bu çalışmada, akciğer hastalığı bulunan köpeklerde anamnez alındıktan sonra;

köpeklerin direkt toraks grafisi alınarak akciğer hastalıklarının radyografik

muayenesi yapılacaktır. Radyografik muayene sonunda akciğer hastalıklarına ait elde

edilen bulgular; yetersiz, şüpheli veya tanısı tam olarak konulacaktır. Daha sonra bu

olguların ileri görüntüleme yöntemi olan BT ile değerlendirilmesi yapılacaktır.

Böylece herhangi bir patoloji varlığı, konumu ve kapsamı ile ilgili Bilgisayarlı

Tomografi kullanılarak elde edilen bulgular değerlendirilerek, radyografik tanıyı

doğrulayıp doğrulamadığı, ayırıcı tanıya olan etkisi ve iki yöntemin birbirine olan

üstünlükleri incelenerek, akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde radyografik

muayene ve BT bulgularının karşılaştırılması ile hastalıkların kesin tanısının

konulması amaçlanmıştır.

98

2. GEREÇ VE YÖNTEM

2.1. Gereç

2.1.1. Çalışma Gerecini Oluşturan Olgular

Çalışmamıza Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Küçük Hayvan

Kliniği’nden 9, Doğum ve Jinekoloji Küçük Hayvan Kliniği’nden 5 ile Cerrahi

Küçük Hayvan Kliniği'nden 6 adet akciğer hastalığı şüphesi ile Radyodiagnostik

ünitesine gönderilen ve akciğer grafisi istenen çeşitli ırk, cinsiyet, ağırlık ve yaştaki

20 köpek dahil edildi. (Çizelge 2.1).

99

Çizelge 2.1. Çalışma materyalini oluşturan olgulara ait bilgiler.

Olgu

No Irk Yaş Cinsiyet

Canlı

Ağırlık

Gönderen

Klinik Anamnez

1 Terrier 14 Dişi 12 kg Cerrahi 2 haftadır devam eden solunum güçlüğü, egzersiz intolerans, son 3 gündür

disfaji. Meme tümörü metastazı şüpheli.

2 Melez 1 Dişi 5,5 kg Cerrahi Trafik kazası.

3 Melez 8 Dişi 18 kg Doğum Meme tümörü, 1 aydır devam eden dispne.

4 Setter 9 Dişi 16 kg İç hastalıklar Soğuk ve yağmurlu havada dışarıda kalma, şiddetli abdominal solunum,

dispne.

5 Rottweiler 5 Erkek 22 kg Ortopedi Sağ ön bacakta osteosarkom şüpheli kitle, akciğere metastaz şüphesi var.

6 Kangal 1 Erkek 10 kg İç hastalıklar Solunum güçlüğü.

7 Labrador 9 Erkek 23,5 kg İç hastalıklar Kalp hastası (aritmi), 1 yıl önce radyografi sırasında akciğerde kitle

saptanmış, kontrole getirilmiş.

8 Doberman 8,5 Dişi 21 kg İç hastalıklar

Meme tümörü nedeniyle 4 yıl önce mastektomi yapılmış, tekrarlamış. 2

haftadır solunum güçlüğü. Burundan kanlı akıntı geliyor. Anoreksi, kilo

kaybı.

9 Alman

çoban 8 Dişi 27 kg Doğum

Abdominal loblarda meme tümörü var, barınaktan alınmış, ovariektomi

yapılmış, yalancı gebelik geçirmiş.

9

9

100

Olgu

No Irk Yaş Cinsiyet

Canlı

Ağırlık

Gönderen

Klinik Anamnez

10 Golden 3 Dişi 24 kg İç hastalıklar Sokaktan alınmış, 10 gündür vaginal kanama, Transmissible venereal tümör

(TVT). Operasyon öncesi kontrol için geldi.

11 Melez 1 Erkek 4,5 kg Cerrahi Yüksekten düşme, dispne.

12 Rottweiler 9 Erkek 21 kg İç hastalıklar 1 aydır solunum güçlüğü, iştahsızlık.

13 Rottweiler 6 Erkek 24 kg İç hastalıklar Lenfoma şüpheli, akciğere metastaz yönünden inceleme için geldi.

14 Terrier 18 Erkek 11 kg Cerrahi Sırt, sternal ve perianal bölgede kitleler var, daha önce opere edilmiş.

Akciğere metastaz yönünden inceleme için geldi.

15 Terrier 13 Dişi 14 kg Doğum 3. ve 4. meme loblarda tümör var, akciğere metastaz yönünden inceleme için

geldi.

16 Chihuahua 13 Dişi 7 kg Cerrahi Brahisefalik sendrom, dispne, egzersiz intolerans, hırıltılı solunum.

17 Terrier 13 Dişi 14 kg Doğum Meme tümörü, akciğere metastaz yönünden inceleme için getirilmiş.

18 Golden 7 Dişi 15 kg İç hastalıklar Son 1 ayda artmış egzersiz intolerans, taşipne, iştahsızlık.

19 Terrier 12 Dişi 11 kg İç hastalıklar Herhangi bir sorunu yok, rutin kontrole geldi.

20 Alman

Çoban 6 Erkek 20 kg İç hastalıklar Megaözefagus, timoma şüphesi, solunum güçlüğü.

1

00

101

Bu çalışma, Ankara Üniversitesi Rektörlüğü Hayvan Deneyleri Yerel Etik

Kurulu 14/03/2012 tarih, 2012-6 toplantı no, 2012-31 dosya no ve 2012-6-44 sayılı

kararı ile onaylanmıştır (Ek 1).

2.1.2. Çalışmada Kullanılan Cihazlar

Torasik bölgenin radyografisi için Innomed marka, TOP-X HF model iki tüplü

röntgen cihazı kullanıldı. Hayvanın boyutuna göre değişmekle birlikte, küçük ırk

köpekler için 18 x 24, orta boy ırk köpekler için 24 x 30 ve büyük ırklar için 30 x 40

cm Kodak marka röntgen kasetleri kullanıldı.

Bilgisayarlı Tomografi için General Electric (GE Medical Systems,

Milwaukee, WI) Marka, 2119734-2 model, spiral (tek kesitli) BT cihazı kullanıldı.

BT çekimi sırasında genel anestezi için AMS Junior 620 V otomatik ventilatörlü

anestezi cihazı ve Shei marka Sevoflurane vaporizatörü kullanıldı. BT görüntülerinin

bilgisayardan CD’lere aktarılması amacıyla Rimage marka 2000i 2 - serisi CD robot

kullanıldı.

2.2. Yöntem

2.2.1. Tez Olgularının Değerlendirme Protokolü

2.2.1.1. Anamnez Alınması

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Radyodiagnostik

ünitesine akciğer hastalığı şüphesi ile gönderilen hastaların öncelikle anamnezi

alınarak şikayetlerin ne olduğu, ne kadar süredir devam ettiği ve varsa daha önceki

yapılmış sağaltımlar, cerrahi girişimler kayıt altına alındı. Anamnezi kaydedilen

102

hastaların sahipleri bilgilendirilmiş ve kendilerine sunulan aydınlatılmış onam formu

ile yazılı onayları alındı. Çalışmaya dahil edilen hastalar radyografi çekimi için

yönlendirildi.

2.2.1.2. Radyografik Değerlendirme

Solunum stresi olmayan hastalarda radyografi sırasında hastanın hareketsizliğini

sağlamak amacıyla Propofol (Propofol %1, 20 ml, Fresenius Kabi, İsveç) v.

cephalica antebrachii’ye 6 mg/kg dozunda uygulandı. Ciddi solunum stresi olan ya

da travması olan hastalarda anestezi uygulanmadan gerekli radyasyondan koruyucu

önlemler alınarak hasta sahibinin yardımı ile hastaların radyografisi elde edildi.

İncelenecek bölgeye ve hastanın durumuna bağlı olarak sağ laterolateral,

ventrodorsal veya dorsoventral pozisyonlarda hastaların radyografileri alındı.

Laterolateral radyografide akciğer parankimini daha detaylı incelenebildiği için sağ

laterolateral pozisyon tercih edildi. Bunun için hastanın sağ tarafı röntgen kasetine

tam olarak değecek şekilde, hayvanın başı ve ön ayakları öne doğru, arka ayakları ise

geriye doğru gerdirildi. Sternum ve vertebraların aynı seviyede olmasına dikkat

edildi. Skapulanın kaudalinden başlanarak karaciğerin bir bölümü de dahil olmak

üzere tüm diyaframı içerecek şekilde ayarlandı. Kollimasyon da bu şekilde

ayarlanarak, 54 kV, 20 mAs dozunda ışınlama yapıldı. Akciğer parankiminin daha

kolay incelenebilmesi için hastanın durumuna göre dorsoventral pozisyon tercih

edildi. Dorsoventral pozisyon için hasta sırtüstü pozisyonda yatırıldı, ön ayaklar

gerdirilerek kum torbaları ile sabitlendi ve arka ayaklar serbest pozisyonda bırakıldı.

Görüntülerin simetrik olması önem taşıdığından vertebra ve sternumun aynı düzyyde

olmasına özen gösterildi. Kollimasyon toraks girişi, diyafram ve kranial abdomen ile

toraksın lateralini içerecek şekilde ayarlandı. Hastanın sağ tarafını belirlemek için

kaset üzerine işaretleyici konuldu. Pulmoner yapıların daha iyi değerlendirilebilmesi

için radyografi inspirasyonun pik olduğu anda alındı.

103

Olguların radyografik değerlendirmesi danışman ile birlikte yapıldı. Trakea,

akciğer parankimi, mediastinum, pleurada ve diğer torasik yapıların sistematik

incelemesi yapılıp, şüpheli alan saptanan olgular ya da ayrıntılı inceleme yapılacak

olan hastalar, Bilgisayarlı Tomografi’ye yönlendirildi.

2.2.1.3. BT ile Görüntüleme

Bilgisayarlı Tomografi sırasındaki hareketsizliğin sağlanması için hasta genel

anesteziye alındığından, hasta sahipleri bilgilendirilerek BT çekiminden 12 saat önce

hastalar aç bırakıldı. Anestezi indüksiyonu için v. cephalica antebrachii’ye damar

çapına göre 22 G ya da 20 G intraket (Beybi A. Ş., Türkiye) yerleştirilip sabitlenerek,

6 mg/kg dozunda Propofol intravenöz yolla uygulandı. İndüksiyonu tamamlanan

hasta oro-trakeal yolla entübe edildi. Hasta BT masası üzerinde kuyruk gantriye

yakın olacak şekilde, sternal yatış pozisyonuna alınarak, otomatik ventilasyonlu

anestezi cihazına bağlandı ve anestezi Sevoflurane (Sevorane likid 250 ml, Aesica,

İngiltere) ile sürdürüldü. Kesit görüntü alındığı sırada harekete bağlı artefakt

oluşumunu önlemek amacı ile anestezi derinleştirilerek, hastanın spontan

ventilasyonu baskılandı. Anestezi süresince hastaların vital bulguları izlendi.

Masanın hareketini engellemeyecek şekilde hasta flasterler ve bantlar ile uygun

pozisyon verilerek sabitlendi (Şekil 2.1).

Şekil 2.1. BT muayenesi için hastanın pozisyonlandırılması.

104

BT ile akciğer taraması kaudalden kraniale doğru yapıldı. Kesit kalınlığı

hastanın büyüklüğü ve incelenecek bölgeye göre değişmekle birlikte 1 - 3 mm

arasında olacak şekilde ayarlandı. Küçük boyutlu şüpheli lezyonların incelenmesinde

veya detaylı inceleme gerektiğinde 1 mm kesit kalınlığı seçilirken, daha büyük

kitleler ve daha az detay gerektiren incelemelerde 3 mm’lik kalınlık tercih edildi.

Işınlama zamanı incelenecek bölgenin büyüklüğüne göre 40 - 60 saniye, 120 kV,

100 - 150 mAs, pencere seviyesi (window level) -100 HU, pencere genişliği

(window width) 2000 HU ve pitch değeri 1 olarak ayarlandı.

BT ile kesit görüntüler alınmaya başlamadan önce “scout” adı verilen ön

izleme ile hasta vücudu tamamen tarandı (Şekil 2.3 ve 2.4). Scout görüntünün elde

edilmesini takiben kesit görüntü alınacak bölgeler bilgisayar ekranı üzerinde seçilip

işaretlenerek akciğer taraması başlatıldı. Hipoksiyi engellemek amacıyla, görüntü

alınmadan önce ve alındıktan hemen sonra hastaya hiperventilasyon yaptırıldı.

Şekil 2.2. 3 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak.

105

Şekil 2.3. 10 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. P: Dorsal, A: Ventral, H: Baş, F: Ayak.

Radyasyon riskine karşı, çekim sırasında BT cihazının bulunduğu odaya giriş

engellendi. Işınlama süresince kurşun ile kaplı olan gözetleme camından hastanın

vital bulguları izlendi.

Çekim tamamlandıktan hemen sonra anestezi sonlandırılıp hastaya yalnızca

oksijen verilerek, hastanın spontan solunuma başlaması beklendi. Spontan solunuma

başlayan hasta anestezi cihazından ayrılıp, yutkunma refleksinin gelmesiyle birlikte

ekstübe edildi. Hastanın anesteziden tam olarak uyanması beklenip yürüyecek

duruma gelene kadar gözlem altında tutuldu.

Elde edilen BT görüntülerinin bilgisayardan CD’lere aktarılması amacıyla

Rimage marka 2000i 2 - serisi CD Robot kullanıldı ve görüntüler CD’ler ile

arşivlendi.

106

2.2.1.4. BT Görüntülerinin Yorumlanması

BT görüntüleri pneumotoraks, bronşial kollaps, bronşitis, bronşiektazi, atelektazi,

pulmoner enfeksiyon ve yangı, granülomatöz akciğer hastalıkları ve apseler, post-

travmatik pulmoner lezyonlar, pulmoner fibrozis, pulmoner ödem ve neoplazilerin

varlığı ile derecesi şeklinde değerlendirilip, elde edilen BT bulguları daha sonra

radyografik bulgular ile karşılaştırıldı; kesin tanı, ayırıcı tanı ve ayrıntı konusunda iki

radyodiagnostik yöntemin çeşitli hastalıklarda birbirlerine olan üstünlükleri belirtildi.

107

3. BULGULAR

3.1. Tez Olgularını Oluşturan Irkların Dağılımı

Tez olgularını 5 Terrier (Olgu no: 1, 14, 15, 17, 19), 1 Setter (Olgu no: 4), 3

Rottweiler (Olgu no: 5, 12, 13), 1 Kangal (Olgu no: 6), 1 Labrador retriever (Olgu

no: 7), 1 Doberman (Olgu no: 8), 1 Chihuahua (Olgu no: 16), 2 Alman çoban (Olgu

no: 9, 20), 2 Golden retriever (Olgu no: 10, 18) ve 3 melez ırk (Olgu no: 2, 3, 11)

olmak üzere 10 farklı ırka ait toplam 20 köpek oluşturdu (Çizelge 3.1).

Çizelge 3.1. Olguların ırk dağılımı grafiği.

0

1

2

3

4

5

Olgu Sayısı

Olgu Sayısı

108

3.2. Tez Olgularının Cinsiyet ve Yaşa Göre Dağılımı

Tez olgularını oluşturan köpeklerin 12’sinin (% 60) dişi (Olgu no: 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10,

15, 16, 17, 18, 19), 8’inin (% 40) erkek (Olgu no: 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 20) olduğu

belirlendi (Çizelge 3.2). Buna ek olarak, olguların yaşlarının 1 ile 18 arasında

(ortalama 8,2 yaş) olduğu belirlendi (Çizelge 3.3).

Çizelge 3.2. Olguların cinsiyetlerine göre dağılım grafiği.

60%

40%

Cinsiyet

Dişi

Erkek

Çizelge 3. 3. Olguların yaşlarına göre dağılım grafiği.

14

1

8 95

1

9 8 8

31

96

18

13 13 13

7

12

6

Yaş (ort. 8,2)

Yaş (yıl)

109

3.3. Tez Olgularını Oluşturan Hastaların Anamnezleri

Çalışma materyalini oluşturan 20 adet köpeğe ait hasta sahiplerinden alınan

anamnezlerde; 10 olguda (Olgu no: 1, 2, 3, 6, 8, 11, 12, 16, 18, 20) solunum güçlüğü

(dispne), 5 olguda (Olgu no: 1, 7, 16, 18, 19) egzersiz intolerans, 1 olguda (Olgu no:

4) abdominal solunum, 1 olguda (Olgu no: 8) burun akıntısı, 6 olguda (Olgu no: 1, 8,

12, 13, 18, 20) disfaji, 1 olguda (Olgu no: 8) anoreksi, 2 olguda (Olgu no: 8, 20) kilo

kaybı varlığı belirlendi.

Tez olgularını oluşturan köpeklerin 6’sında (Olgu no: 1, 3, 8, 9, 15, 17) meme

tümörü saptandı. Bu 6 olgudan yalnızca 1’inde (Olgu no: 8) daha önce mastektomi

yapıldığı söylendi. 1 olguda (Olgu no: 5) sağ ön bacakta osteosarkoma kuşkulu kitle

gözlendi, 1 olguda (Olgu no: 7) 1 yıl önce radyografi ile akciğer parankiminde kitle

tespit edildiği söylendi. 1 olguda ise (Olgu no: 14) sırt, sternal ve perianal bölgede

kitleler görüldü. 1 olgu (Olgu no: 2) trafik kazası geçirmiştir, 1 olgu ise (Olgu no: 11)

yüksekten düşme şikayetiyle Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Kliniklerine

başvurarak, radyografi istemi ile Radyodiagnostik bölümüne sevk edilmiştir (Çizelge

2.1).

3.4. Tez Olgularının Radyografik Muayene Sonuçları

Çalışma materyalini oluşturan 20 adet köpeğe ait toraksın radyografik muayene

sonuçları değerlendirildiğinde 1 olguda (Olgu no: 1) akciğer parankiminde yumuşak

doku opasitesi veren en büyüğünün çapı yaklaşık 5 cm olan, sağ ve sol hemitoraksta

diffuz şekilde akciğer parankimine yayılmış multiple kitleler gözlendi (Şekil 3.1 ve

3.2).

5 olguda (Olgu no: 3, 4, 6, 11, 12) akciğer loblarında detay kaybı ile sıvı

görünümünde pleural efüzyon şüpheli alanlar dikkati çekti. 3 no’lu olguda ventral

akciğer loblarında detay kaybı ve kalp silüetinin kaybolduğu görüldü. 4 no’lu olguda

110

kalp çevresinde görülen efüzyon nedeniyle kalp silüeti tam olarak gözlenemedi

(Şekil 3.6 ve 3.7). 6 no’lu olguda V/D grafilerde kranial akciğer lobları hava ile dolu

şekilde görülürken, kaudal loblar sıvı nedeniyle net olarak değerlendirilemedi. 11

no’lu olguda L/L grafilerde ventral akciğer loblarında sıvı birikimi nedeniyle kalp ve

diğer torasik yapılar gözlenemezken, yine aynı olguya ait V/D grafide sağ 7, 8, 9.

kostaların orta bölgeden kırık olduğu ve özellikle bu bölgede efüzyon saptandı. 12

no’lu olguya ait L/L grafide ise pleural efüzyonun şiddeti nedeniyle hiçbir torasik

yapı değerlendirilemedi (Şekil 3.18). Aynı olguya ait V/D grafi incelendiğinde

efüzyonun özellikle sağ tarafta daha fazla miktarda biriktiği dikkat çekti (Şekil 3.19,

3.20 ve 3.21).

4 olguda (Olgu no: 7, 14, 15, 18) akciğerde yumuşak doku opasitesi veren

kitle şüpheli odaklar gözlendi. 7 no’lu olguya ait L/L grafiler incelendiğinde 8.

interkostal aralıkta yaklaşık 1,5 cm boyutlarında bir adet nodül tespit edildi (Şekil

3.11). Aynı olguya ait V/D grafide ise tespit edilen nodülün median hatta yakın

bölgede olduğu görüldü (Şekil 3.12). 14 no’lu olguda ise 7 ve 8. torakal vertebra

seviyesinde yaklaşık 2 cm boyutlarında yumuşak doku opasitesi veren kitle şüpheli

odak tespit edildi (Şekil 3.22). 15 no’lu olguda 5. interkostal aralıkta büyüklüğü

yaklaşık 1 cm olan kitlesel lezyon gözlendi. 18 no’lu olguya ait L/L grafiler

incelendiğinde kranioventral ve kraniodorsal akciğer loblarında, yumuşak doku

opasitesi veren kitle şüpheli büyük lezyonların varlığı gözlendi, kalp silüeti

görülebiliyordu (Şekil 3.25).

1 olguda (Olgu no: 2) L/L grafiler incelendiğinde, kalbin sternumdan

uzaklaştığı ve toraksta serbest gaz alanları şeklinde görülen pneumotoraks varlığı

dikkati çekti. Aynı olguya ait V/D grafiler incelendiği zaman sağ ve sol olmak üzere

her iki hemitoraksta serbest gaz alanları görüldü (Şekil 3.3, 3.4 ve 3.5).

111

5 olguda (Olgu no: 9, 10, 13, 17, 19) akciğer parankiminde radyoopasite

gösteren çok küçük boyutlarda kalsifiye odaklar izlendi. 9 no’lu olguda V/D grafiler

incelendiğinde, özellikle 6. interkostal aralıkta hem sağ hem de solda olmak üzere

birden fazla kalsifiye alan gözlendi. 10 no’lu olguda ise V/D grafiler solda 6, 7 ve 10.

interkostal aralıkta; sağda ise 7 ve 8. interkostal aralıkta kalsifikasyon varlığını

gösterdi (Şekil 3.15, 3.16 ve 3.17). 17 no’lu olguda ise 7. kosta seviyesinde sağ

hemitoraksta kalsifiye alanlar dikkati çekti (Şekil 3.23 ve 3.24). 19 no’lu olguya ait

L/L grafilerde ise hastanın dorsal akciğer loblarında kalsifiye alanların varlığı

gözlendi.

1 olguda (Olgu no: 8) ise bu milier tarzdaki odakların opasitesi neredeyse

kemik ile eş radyoopasitede olduğu ve akciğerin bütün loblarına diffuz olarak

yayılması pneumoni varlığını düşündürdü (Şekil 3.13 ve 3.14).

1 olguya (Olgu no: 16) ait L/L grafide; trakea halkalarında herhangi bir

opasite artışı görülmezken; toraks girişinde, özellikle 1. torakal omur düzeyinde

trakeanın ventrodorsal yönde daralması ile karakterize trakeal kollaps saptandı.

Ön bacağında tümör oluşumu bulunan (Şekil 3.10) 1 olguya (Olgu no: 5) ait

L/L radyografide 7. interkostal aralıkta kaudoventral akciğer lobunda metastaz

şüpheli alan gözlendi (Şekil 3.8). Aynı olguya ait V/D grafi incelendiğinde şüpheli

alanın sol hemitoraksta yer aldığı ve boyutlarının yaklaşık 1 cm civarında olduğu

anlaşıldı (Şekil 3.9).

L/L toraks radyografisi incelenen 1 olguda (Olgu no: 20) akciğer parankimi

normal olarak değerlendirilirken, trakeanın sınırları net olarak görülememiş, trakea

seyrinde detay kaybı izlendi.

112

Şekil 3.1. 1 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Akciğer parankiminde çok sayıda yumuşak doku

opasitesi veren kitlesel lezyonlar.

Şekil 3.2. 1 no’lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Akciğer parankiminde sağ ve sol hemitoraksta

çok sayıda kitlesel lezyonlar. R: Sağ.

113

Şekil 3.3. 2 no’lu olguya ait L/L radyografi. Kalbin apeksinin sternumdan uzaklaştığı izleniyor. Oklar:

Radyolüsent bant görünümü.

Şekil 3.4. 2 no’lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Kollabe olmuş akciğer lobları.

114

Şekil 3.5. 2 no’lu olguda torakosentez ile serbest hava boşaltıldıktan hemen sonraki kontrol amaçlı

alınan L/L radyografi. Oklar: Radyolüsent bantın azaldığı görülüyor.

Şekil 3.6. 4 no’lu olguya ait L/L radyografi. Ventralde sıvı varlığı nedeniyle kalp silüeti

gözlenemiyor.

115

Şekil 3.7. 4 no’lu olguya ait torakosentez yapıldıktan hemen sonra alınan kontrol amaçlı L/L

radyografi. Yıldız: Serbest sıvının aspirasyonu sonucunda tekrar genişleyip hava ile dolan akciğer

lobları.

Şekil 3.8. 5 no’lu olguya ait L/L radyografi. Ok: Kitle şüpheli lezyon.

116

Şekil 3.9. 5 no’lu olguya ait V/D radyografi. Ok: Kitle şüpheli lezyon.

Şekil 3.10. 5 no’lu olguya ait sağ scapulanın A/P ve L/L radyografisi. Ok: Kemikteki tümöral oluşum.

117

Şekil 3.11. 7 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: 8. torakal vertebra hizasında yumuşak doku

opasitesi veren kitle şüpheli lezyon.

Şekil 3.12. 7 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: 8. torakal vertebra seviyesinde yumuşak doku

opasitesi veren kitle şüpheli lezyon.

118

Şekil 3.13. 8 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Akciğerde milier tarzda, diffuz opasite artışı.

Şekil 3.14. 8 no’lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Akciğerde milier tarzda, diffuz opasite artışı.

119

Şekil 3.15. 10 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Kalsifiye alanlar.

Şekil 3.16. 10 no’lu olguya V/D radyografi. Oklar: Kalsifiye alanlar.

120

Şekil 3.17. 10 no’lu olguya ait yakın görüntülü V/D radyografi. Oklar: Kalsifiye alanlar.

Şekil 3.18. 12 no’lu olguya ait L/L radyografi. Şiddetli pleural efüzyon nedeniyle toraksa ait hiçbir

anatomik yapı değerlendirilemiyor.

R

121

Şekil 3.19. 12 no’lu olguya ait V/D radyografi. Şiddetli pleural efüzyon nedeniyle toraksa ait hiçbir

anatomik yapı değerlendirilemiyor.

Şekil 3.20. 12 no’lu olgunun efüzyon aspire edildikten 1 hafta sonraki kontrol L/L radyografisi.

R

122

Şekil 3.21.12 no’lu olgunun efüzyon aspire edildikten 1 hafta sonraki kontrol V/D radyografisi. Oklar:

Sıvının boşaltılması sonrasında tekrar hava ile şişen akciğer görüntüsü.

Şekil 3.22. 14 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Kitlesel lezyon.

123

Şekil 3.23. 17 no’lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Kalsifiye alanlar.

Şekil 3.24. 17 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Kalsifiye alanlar.

R

124

Şekil 3.25. 18 no’lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Ventral ve dorsal akciğer loblarında yumuşak

doku opasitesinde kitle şüpheli lezyon.

3.5. Tez Olgularının BT Muayene Sonuçları

Tez olgularını oluşturan 20 adet köpeğe ait Bilgisayarlı Tomografi bulguları

incelendiğinde 7 olguda (Olgu no: 1, 5, 7, 8, 10, 14, 15) akciğer parankiminde kitle

saptandı. 1 no’lu olguda tüm kranial, kaudal ve aksesor akciğer loblarında en küçüğü

yaklaşık 5 mm çapında olan çok sayıda nodül tespit edildi (Şekil 3.26 ve 3.27). 10

no’lu olguda ise sağ hemitoraksta, kaudal akciğer lobunun ventralinde, 7-8.

interkostal aralıkta, boyutları 1,8 x 1,8 cm olan hiperdens nodül görüldü. 5 no’lu

olguya ait BT görüntüleri incelendiğinde, 4. torakal vertebra seviyesinde sol toraks

duvarı ile ilişkili; 30,32 x 18,56 mm boyutlarında yumuşak doku ile izodens nodül

gözlenirken; sağ toraks duvarı yakınında 8,83 x 7,14 mm boyutlarında nodül görüldü

(Şekil 3.35 ve 3.36). Aynı olguya ait 7. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers

BT görüntüsünde sol toraks duvarı ile ilişkili 55,73 x 82,38 mm boyutlarında

hiperdens kitle saptandı (Şekil 3.37). 7 no’lu olguya ait 8. torakal vertebra

seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü incelendiğinde, sağ kaudal ve aksesor

akciğer loblarında hiperdens kitle görüldü (Şekil 3.38 ve 3.39). 8 no’lu olguya ait 3.

torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsünde, boyutları 3,26 mm

kadar küçük olan nodüller tespit edildi (Şekil 3.40). Aynı olguya ait 6. torakal

vertebra seviyesinde alınan BT görüntüsünde ise sağ ve sol akciğer parankimine

125

diffuz tarzda yayılmış, hiperdens kitlesel odaklar saptnadı (Şekil 3.41). 14 no’lu

olguya ait BT görüntüleri incelendiğinde, sol kaudal akciğer lobunda 17,7 x 19,19

mm boyutlarında; sağ kaudal akciğer lobunda ise 20,65 x 12,86 mm boyutlarına

sahip, yumuşak doku ile izodens nodüller gözlendi (Şekil 3.48, 3.49 ve 3.50). 15

no’lu olguda ise 4. torakal vertebra seviyesinde, sağ orta akciğer lobunda 6 x 4 mm

boyutlarında nodül saptandı.

2 olguda (Olgu no: 2, 4) toraksta hava ile izodens, serbest gaz birikimi ile

karakterize pneumotoraks görüldü. 2 no’lu olguda hem sağ hem de sol toraksın

dorsalinde gaz birikimi görüldü, buna bağlı olarak akciğer loblarının da kollabe

olduğu dikkati çekti (Şekil 3.28 ve 3.29). 4 no’lu olguda ise 1. torakal vertebra

seviyesinde alınan transvers BT görüntülerinde sol hemitoraksın dorsalinde hava ile

izodens pneumotoraks alanı izlendi (Şekil 3.33 ve 3.34).

Olguların 3’ünde (Olgu no: 3, 4, 12) serbest sıvı görünümünde yumuşak

dokuya göre hipodens alanlar görülerek pleural efüzyon varlığı gözlendi. 3 no’lu

olguda hem sağ hem de sol olmak üzere toraksın kranioventralinde serbest sıvı

görüntüsü veren hipodens alanlar akciğer penceresi ile bakıldığında görüldü (Şekil

3.30 ve 3.31). Aynı olguda mediastinum penceresinden inceleme yapıldığında

ventralde toplanan efüzyon saptandı (Şekil 3.32). 4 no’lu olguya ait BT görüntüleri

incelendiğinde ise bilateral ventral toraksta pleural efüzyon varlığı tespit edildi. 1.

kosta seviyesinde, sol hemitoraksta, bu duruma pneumotoraksın da eşlik ettiği

görüldü (Şekil 3.33 ve 3.34). 12 no’lu olguda, sağ ve sol olmak üzere her iki

hemitoraksta da, özellikle kranioventral bölgede şiddetli pleural efüzyon nedeniyle

akciğer loblarının dorsale doğru itildiği görüldü.

3 olguda (Olgu no: 13, 17, 19) kemiksel yapılar ile izodens kalsifikasyon

odakları görüldü. 13 no’lu olguya ait BT görüntüleri incelendiğinde, 2. torakal

vertebra seviyesinde, sağ ve sol akciğer parankiminde boyutları 1 cm’den büyük

126

olmayan kalsifiye alanlar görülürken; 4. torakal vertebra seviyesinde sağ kranial

akciğer lobunun dorsalinde, 5. torakal vertebra seviyesinde sol kaudal akciğer

lobunda ve 7. torakal vertebra seviyesinde sol kaudal akciğer lobunda kalsifiye

alanlar gözlendi (Şekil 3.45, 3.46 ve 3.47). 17 no’lu olguda ise 7. torakal vertebra

seviyesinde sağ kaudal akciğer lobunda 4 adet, solda ise 1 adet kalsifiye alan

görüldü. 19 no’lu olgunun 4 ve 6. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT

görüntülerinde ise sağ ve sol akciğer loblarında kalsifiye alanlar görüldü.

2 olguda (Olgu no: 6, 11) ventral akciğer loblarında izlenen hipodens alanlar

pulmoner ödem varlığını kanıtladı. 6 no’lu olguya ait radyografide pleural efüzyon

benzeri olarak görülen şüpheli alanların BT ile incelenmesi sonucunda mevcut

sıvının toraksta serbest olmadığı, akciğer parankiminde yerleştiği görüldü. Travma

sonucunda kosta kırığı bulunan 11 no’lu olguda ise, kırıkların bulunduğu bölgedeki

sağ akciğer loblarında ödem görüntüsü izlendi (Şekil 3.42, 3.43 ve 3.44).

9 no’lu olguya ait toraks radyografilerinde rastlanan kalsifiye alanların varlığı

nedeniyle oluşan kitle şüphesi, BT görüntüleri değerlendirilmesi ile negatif olarak

sonuçlandı. Hastaya ait 6. interkostal aralık seviyesinde alınan transvers BT

görüntüleri incelendiğinde hem sağ hem de sol hemitoraksta boyutları 3 mm

civarında birkaç kalsifiye alanların varlığı tespit edilirken, herhangi bir kitlesel

lezyon görülmedi.

16 no’lu olguya ait radyografide toraks girişinde tespit edilen trakeal

kollapsın nedeni BT ile incelendiğinde, 1. torakal vertebra hizasında, trakeanın

dorsalinde, yumuşak doku ile izodens görünümde kitlesel lezyon tespit edildi.

Lezyonun yeri nedeniyle büyümüş bir lenf nodülü olabileceği düşünüldü (Şekil

3.51).

127

Toraks radyografisinde kranioventral ve kraniodorsal akciğer loblarında,

yumuşak doku opasitesi veren kitle şüpheli büyük lezyonların varlığı tespit edilen 18

no’lu olguya ait BT görüntüleri incelendiğinde, trakeal birfurkasyon seviyesine kadar

sağ ve sol hemitoraksta kitlesel yapının akciğer parankimi ile yer değiştirdiği

görüldü. Birfurkasyon seviyesinde alınan transvers BT görüntülerinde, yumuşak

doku ile izodens kitlenin sağ hemitoraksı tamamen kapladığı; sol hemitoraksta ise

yalnızca dorsal akciğer lobu görüldü. 8. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers

görüntülerde ise kitle nedeniyle kalbi sternumdan uzaklaştığı ve dorsale deviye

olduğu görüldü (Şekil 3.52 ve 3.53).

Toraks radyografisinde trakea seyrinde detay kaybı görülen 1 olgunun (Olgu

no: 20) BT ile muayenesi sonucunda, trakeanın dorsalinde seyreden özefagus gaz ile

dolu olup, lümeni hava ile izodens görüldü. Özefagusta oluşan anormal

genişlemenin, sağ hemitoraksta kranial akciğer loblarına basınç yaptığı da görülerek

hastaya megaözefagus tanısı konuldu (Şekil 5.54).

128

Şekil 3.26. 1 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Akciğerde diffuz olarak yayılmış kitlelerin varlığı

dikkat çekiyor. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün alındığı 3.

torakal vertebra seviyesi.

Şekil 3.27. 1 no’lu olguya ait 3. torakal vertebra hizasından alınan transvers BT görüntüsü. Trakeanın

bifurkasyon bölgesinde sol tarafta 24,61 x 35,49 mm boyutlarında parankimde kitle. Sağ hemitoraksta

toraks duvarına yakın bölgede 5,97 x 5,52 mm boyutlarında nodül. R: Sağ, L: Sol, A: Dorsal, P:

Ventral. Ao: Aort, B: Bronş, K: Kalp, S: Sternum, Ko: Kosta, AC: Akciğer, V: Torakal Vertebra.

129

Şekil 3.28. 2 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Sağ ve sol hemitoraksta serbest gaz ve akciğerlerde

atelektazi görülüyor. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün

alındığı 7. torakal vertebra seviyesi.

Şekil 3.29. 2 no’lu olguya ait 7. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Yıldız:

Serbest gazın olduğu alanlar. R: Sağ, L: Sol, A: Dorsal, P: Ventral. Ao: Aort, D: Diyafram, Ko: Kosta,

AC: Akciğer, V: Torakal Vertebra.

130

Şekil 3.30. 3 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Toraksın ventralinde sıvı nedeniyle kalp silüeti

görülemiyor. H: Baş, F: Ayak, A: Ventral, P: Dorsal. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün

alındığı 5. torakal vertebra seviyesi.

Şekil 3.31. 3 no’lu olguya ait 5. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Siyah

oklar: Ventralde sıvı ile izodens alanlar pleural efüzyonu gösteriyor. Akciğer penceresi. R: Sağ, L:

Sol, A: Ventral, P: Dorsal. B: Bronş, Ko: Kosta, AC: Akciğer, V: Torakal Vertebra.

131


oklar: Ventralde sıvı ile izodens alanlar pleural efüzyonu gösteriyor. Mediastinum penceresi. R: Sağ,

L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. B: Bronş, AC: Akciğer, K: Kalp.

132

Şekil 3.33. 4 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Ventralde sıvı birikimi nedeniyle kalp silüeti

kaybolmuş. Siyah ok: Serbest sıvı. H: Baş, F: Ayak, A: Ventral, P: Dorsal. Beyaz kesik çizgi:

Transvers görüntünün alındığı 1. torakal vertebra seviyesi.


Sol hemitoraksın dorsalinde pneumotoraks. Siyah oklar: Toraksın ventralinde bilateral pleural efüzyon

görüntüsü. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea.

133

Şekil 3.35. 5 no’lu olguya ait 4. torakal vertebra transvers BT görüntüsü. Siyah yıldız: Sol toraks

duvarı ile ilişkili; 30,32 x 18,56 mm boyutlarında nodül. Sağ toraks duvarı yakınında 8,83 x 7,14 mm

boyutlarında nodül. Akciğer penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Vental, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea,

Ö: Özefagus.

Şekil 3.36. 5 no’lu olguya ait 4. torakal vertebra transvers BT görüntüsü. Siyah yıldız: Mediastinum

penceresi ile incelendiğinde nodülün toraks duvarı ile ilişkili olduğu görülüyor. R: Sağ, L: Sol, A:

Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea, Ö: Özefagus.

134

Şekil 3.37. 5 no’lu olguya ait 7. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sol toraks

duvarı ile ilişkili 55,73 x 82,38 mm boyutlarında kitle. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC:

Akciğer, B: Bronş, K: Kalp, T: Trakea, Ö: Özefagus.

135

Şekil 3.38. 7 no’lu olguya ait 8. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sağ

kaudal ve aksesor akciğer lobunda kitle görüldü. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer,

Ao: Aort, D: Diyafram.

Şekil 3.39. 7 no’lu olguya ait 3 ay sonraki kontrolde alınan 9. torakal vertebra seviyesinde transvers

BT görüntüsü. Sağ kaudal ve aksesor akciğer lobundaki kitlelerin boyutlarında önemli değişme

görülmedi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, D: Diyafram.

136

Şekil 3.40. 8 no’lu olguya ait 3. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Boyutları

3,26 mm kadar küçük olan nodüller dahi tespit edilebildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC:

Akciğer, T: Trakea.

Şekil 3.41. 8 no’lu olguya ait 6. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sağ ve

sol akciğer loblarında parankimine diffuz tarzda yayılmış kitlesel odaklar tespit edildi. R: Sağ, L: Sol,

A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, Ao: Aort, B: Bronş, K: Kalp.

137

Şekil 3.42. 11 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Siyah oklar: Travmaya bağlı oluşmuş 5, 6 ve 7.

kostalarda kırık tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak. Beyaz kesik çizgi: Transvers



oklar: Sağ ve sol hemitoraksta pleural efüzyon. Akciğer penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P:


138

Şekil 3.44. 11 no’lu olguya ait 5. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Siyah ve

beyaz oklar: Sağ ve sol hemitoraksta pleural efüzyon. Mediastinum penceresi. R: Sağ, L: Sol, A:

Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, K: Kalp.

139

Şekil 3.45. 13 no’lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Siyah oklar: Akciğer parankiminde kitle şüpheli

alanlar. H: Baş, F: Ayak, A: Ventral, P: Dorsal. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün alındığı 6.

torakal vertebra seviyesi.

Şekil 3.46. 13 no’lu olguya ait 6. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sağ orta

akciğer lobunda boyutları 1 cm’ye yakın olan hipodens kalsifiye odaklar izlendi. R: Sağ, L: Sol, A:

Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp, Ö: Özefagus, V: Vertebra.

140


oklar: Sol kraniyal ve sol orta akciğer lobunda hipodens kalsifiye odaklar izlendi. R: Sağ, L: Sol, A:

Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, Ao: Aort, B: Bronş, K: Kalp.

Şekil 3.48. 14 no’lu olguya ait 6. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sağ orta

akciğer lobunda boyutları 1 cm’den küçük, yumuşak doku ile izodens nodül tespit edildi. R: Sağ, L:

Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp.

141

Şekil 3.49. 14 no’lu olguya ait 8. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sol

kaudal akciğer lobunda boyutları 1 cm civarında, yumuşak doku ile izodens 2 adet kitle görülüyor. R:

Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, K: Kalp.

Şekil 3.50. 14 no’lu olguya ait 10. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sol

kaudal akciğer lobunda 17,7 x 19,19 mm boyutlarında; sağ kaudal akciğer lobunda ise 20,65 x 12,86

mm boyutlarına sahip, yumuşak doku ile izodens nodül görülüyor. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P:


142

Şekil 3.51. 16 no’lu olguya ait toraks girişi seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Trakeanın

dorsalinde yumuşak doku ile izodens; 12,27 x 5,71 mm boyutlarında kitlesel lezyon nedeniyle

oluştuğu düşünülen trakeal kollaps görülüyor. Beyaz ok: Endotrakeal tüp. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral,

P: Dorsal. T: Trakea.

143

Şekil 3.52. 18 no’lu olguya ait trakeal birfurkasyon seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Oklar:

Sağ hemitoraksı kaplayan ve sağ hemitoraksta dorsalde akciğer parankimi dışında tüm alanı kaplayan

yumuşak doku ile izodens kitle görülüyor. Mediastinum penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P:

Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp.

Şekil 3.53. 18 no’lu olguya ait 8. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Oklar:

Sağ ve sol hemitoraksın ventralinde yerleşen hiperdens kitle, kalbin dorsale doğru yer değiştirmesine

neden olmuş. Akciğer parankimi yalnızca dorsal loblarda görülüyor. Akciğer penceresi. R: Sağ, L:

Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp.

144


Hiperdens olarak izlenen, içi hava ile dolu, genişlemiş özefagus yapısının görülmesi ile megaözefagus

saptandı. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea.

145

4. TARTIŞMA

Evcil hayvanlarda solunum yolu hastalıkları ile sıklıkla karşılaşılmakta; ancak

hastalıkların kesin tanısının konulmasında klinisyenler çok zorlanmaktadır. Vücutta

hayati önem taşıyan sistemlerden birisi olan solunum sistemi, hastalıkları nedeniyle

solunum fonksiyonunun bozulması hastanın hayatını riske sokar ve zamanında doğru

tanısı ve sağaltım yapılmazsa hastanın ölümüyle sonuçlanabilmektedir (Schwarz ve

Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010).

Hastanın ayrıntılı anamnezinin alınması olası hastalıklar hakkında önemli

ipuçları sağlamaktadır. Anamnez ve klinik bulguların birlikte değerlendirilmesi

sonucunda, kullanılması gereken tanısal yöntemin seçimi için de yol gösterici

olmaktadır (Ettinger ve Feldman, 2010; Scrivani ve ark., 2011). Solunum sistemi

hastalığı olan birçok hastada hapşırma, burun akıntısı, burun kanaması, dispne,

öksürük veya egzersiz intolerans görülmektedir. Daha az görülen belirtiler ise

senkop, regürjitasyon, disfaji veya kaşeksi olarak bildirilmektedir (Miller, 2007;

Ettinger ve Feldman, 2010). Çalışmayı oluşturan olguların anamnezleri alındığında;

dispne görülen olgulardan 4’ünde (Olgu no: 1, 4, 6, 8) 2 haftadır, 5’inde (Olgu no:

3, 12, 16, 18, 20) 1 aydır solunum güçlüğünün devam ettiği, 1 olguda ise (Olgu no:

11) travmaya bağlı aniden gelişen dispne olduğu hasta sahiplerinden öğrenildi.

Egzersiz intolerans anamnezi olan 5 olgudan 4’ünde (Olgu no: 7, 16, 18, 19) son 1

aydır koşma ve merdiven çıkma sırasında zorlanmanın dikkati çektiği, 1 olguda ise

(Olgu no: 1) bu şikayetlerin 2 haftadır olduğu hasta sahipleri tarafından bildirildi. 1

olguda (Olgu no: 8) 2 haftadır devam eden çift taraflı, seröz karakterde burun akıntısı

olduğu öğrenildi. 6 olguda (Olgu no: 1, 8, 12, 13, 18, 20) son 1 haftadır disfaji

görüldüğü hasta sahipleri tarafından bildirildi. 1 olguda ise (Olgu no: 8) disfaji ile

birlikte anoreksi olduğu tespit edildi. 2 olguda (Olgu no: 8, 20) kaşeksi varlığı

belirlenerek, olgulara ait bulguların literatür bulgularıyla uyumlu olduğu anlaşıldı.

146

Miller’ın (2007) yaptığı çalışmada rapor edilen anamnez ve klinik bulgulara ek

olarak, çalışmaya dahil edilen 4 no’lu olguda abdominal solunum görüldü. Parry ve

Lamb (2012) travmalı hastalarda yaptıkları çalışma sonucunda, abdominal

solunumun genellikle hernia diafragmatika ve pneumotoraks olgularında

görüldüğünü bildirilmektedir. Bu olguda herhangi bir travma varlığı anamnezde

bildirilmedi; ancak hastanın soğuk ve yağmurlu havada dışarıda kaldığı hasta

sahipleri tarafından belirtildi.

Kedi ve köpek gibi küçük hayvanlarda, toraks ve pulmoner hastalıkların

incelenmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi radyografidir (Schwarz ve

Johnson, 2008; Tsai ve ark., 2012). Radyografinin kısa süren bir işlem olması, diğer

tanı yöntemlerine göre maliyetinin düşük olması, genellikle genel anestezi

gerektirmemesi gibi avantajlarının yanı sıra; süperpozisyon nedeniyle bazı

lezyonların tanımlanamaması, radyografik bulguların bazı hastalıklarda geç dönemde

ortaya çıkması gibi dezavantajların da olduğu belirtilmektedir (Thrall, 2002; Diana

ve ark., 2006).

Radyografi, kolay kullanımı ile çok tercih edilen bir görüntüleme yöntemi

olmakla birlikte, torasik radyografilerin yorumlanması oldukça zordur. Bunun

başlıca nedenleri arasında, farklı ırklara ait torasik organların normal anatomik

pozisyonlarının farklı olması, farklı hastalıklarda radyografik görüntülerin birbiri ile

benzerlik göstermesi olarak rapor edilmektedir (Saunders 2003; Otoni ve ark.,

2010).

Pleural boşluk içerisine, her çeşit sıvının anormal derecede birikmesi pleural

efüzyon olarak adlandırılmaktadır (Ettinger ve Feldman, 2010). Radyografi, pleural

efüzyonun tanısı için en çok kullanılan görüntüleme yöntemi olup efüzyonun şiddeti

hakkında bilgi sağlar; ancak efüzyonun altında yatan nedenin radyografi ile

belirlenmesinin güç olduğu bildirilmektedir (Schultz ve ark., 2009). Radyografik

147

muayenede pleural efüzyon varlığı torasik boşlukta yer alan organların

görüntülenmesini engelleyerek tanıyı ve hastalığın altında yatan nedenin

anlaşılmasını zorlaştırdığı bildirilmektedirler (Rodriguez-Panadero ve ark., 2006;

Rademacher ve ark., 2014). Prather ve ark.’nın 2005’te yaptıkları bir çalışmaya göre;

pleural efüzyonla ilgili en önemli radyografik bulgular, özellikle ventral akciğer

loblarında ve diyafram ile kalp silüetinde detay kaybı görülmesi olarak

tanımlanmaktadır. Efüzyonun özellikle ventralde toplanması yer çekimi ile

açıklanmaktadır. Bu bulgulara ek olarak, akciğer lobunun dorsale itilmiş olması da

önemli bulgulardan biri olarak belirtilmektedir (Burk ve Feeney, 2003; Parry ve

Lamb, 2012). Bu değişikliklerin sıvının karakterine bağlı olmaksızın her efüzyon

tipinde aynı olduğu rapor edilmektedir (Farrow, 2003).

Bu çalışmada, radyografik muayenede akciğer loblarında detay kaybı ve sıvı

görünümünde pleural efüzyon şüpheli alanlar tespit edilen 5 olgudan (Olgu no: 3, 4,

6, 11, 12) 2’sinde (Olgu no: 3, 4) ventral akciğer loblarında detay kaybı ve kalp

silüetinin kaybolduğu saptandı. 6 no’lu olguda V/D grafilerde kranial akciğer lobları

hava ile dolu şekilde görülürken, kaudal loblarda sıvı nedeniyle detay kaybı görüldü.

11 no’lu olguda L/L grafilerde ventral akciğer loblarında sıvı birikimi nedeniyle kalp

ve diğer torasik yapılar görülemezken, yine aynı olguya ait V/D grafide sağ 7, 8, 9.

kostaların orta bölgeden kırık olduğu ve özellikle bu bölgede efüzyon varlığı tespit

edildi. 12 no’lu olguya ait radyografide pleural efüzyonun şiddeti nedeniyle hiçbir

torasik yapı görülemedi. Aynı olguya ait V/D grafi incelendiğinde efüzyonun

özellikle sağ tarafta daha fazla miktarda biriktiği görülerek mevcut bulguların

literatürle uyumlu olduğu anlaşıldı.

Rademacher ve ark. (2014) toraksın alternatif yöntemlerle görüntülenmesini

içeren çalışmalarında; ultrasonografi, BT, MR gibi alternatif görüntüleme teknikleri

kullanılarak radyografi ile elde edilen bilgilerden daha fazlası sağlanabildiğini

savunmaktadırlar. Bu yöntemler kullanılarak, akciğer ve etrafındaki torasik yapıların

detaylı incelenmesi yapılarak, kompleks hastalıkların tanısının koyulabildiği, cerrahi

148

işlemler için planlama yapılabileceği belirtilmektedir (Mannion, 2006). Schwarz ve

Johnson (2008) pleural boşluğun ultrasonografik muayenesinde anekoik yapıların

kist, hiperekoik yapıların ise efüzyonu gösterdiğini belirtmektedir.

Çalışmada 3 no’lu olguda toraks ultrasonografisi yapılarak kalbin kranialinde

hiperekoik görünümde efüzyon varlığı belirlendi. Efüzyonun yerleşiminin kalbe çok

yakın olması nedeniyle içerik aspire edilmeyerek medikal sağaltım yapıldı.

12 no’lu olguda hiperekoik görünümde, heterojen yapıda şiddetli pleural

efüzyon varlığı tespit edildi. Aynı olguda kalpte 1. derece mitral kapak prolapsusu ve

kardiyak tamponad görüldü. Laboratuar sonuçlarına göre eksudat karakterde olan

efüzyon, aspirasyonla boşaltıldı.

Johnson ve Wisner (2007), radyografi ile tanısı koyulabilen pleural efüzyonlu

olgularda, efüzyonun nedeninin anlaşılabilmesi için BT kullanımının endikasyonu

olduğunu rapor etmektedir. Neoplazik efüzyonlar, primer veya metastazik

neoplazilerle ilişkilidir. Lenfosarkoma, pulmoner karsinoma, metastazik karsinoma

ve hemanjiosarkoma, neoplazik efüzyona en sık neden olan neoplazi türleridir.

Efüzyonun intratorasik kaynağının kitlesel lezyonlar, hemangiosarkom olması

durumunda, BT’nin sağaltıma yönelik yol gösterici olabileceği belirtilmektedir (Fina

ve ark., 2014).

Radyografik muayenelerinde pleural efüzyon varlığı tespit edilen olguların

(Olgu no: 3, 4, 6, 11, 12) BT görüntüleri incelendiğinde 3 no’lu olguda hem sağ hem

de sol olmak üzere toraksın kranio-ventralinde serbest sıvı görüntüsü veren hipodens

alanlar görüldü. 4 no’lu olguda ise bilateral ventral toraksta pleural efüzyon varlığı

tespit edildi. 1. kosta seviyesinde, sol hemitoraksta, bu duruma pneumotoraksın da

eşlik ettiği görüldü.

149

12 no’lu olguya ait BT görüntüleri incelendiğinde, sağ ve sol olmak üzere her

iki hemitoraksta da, özellikle kranioventral bölgede şiddetli pleural efüzyon

nedeniyle akciğer loblarının dorsale doğru itildiği görüldü. Hiçbir olguda BT

bulguları pleural efüzyon nedeninin anlaşılmasında ek bilgi sağlamadı; ancak

efüzyonun yeri, miktarı ve akciğer loblarının durumlarının değerlendirilmesinde

faydalı olduğu kanısında varıldı. Çalışmada BT’nin pleural efüzyonlu olgularda

ayırıcı tanıya fazla katkısının olmaması efüzyon nedenlerinin kitlesel yapılardan

kaynaklanmaması ile açıklandı.

Schwarz ve Saunders (2011) kardiyojenik pulmoner ödemin, kalp

hastalıklarına bağlı bir sekel olarak kedi ve köpeklerde görülmesine rağmen, non

kardiyojenik ödem oluşumuna sık rastlanmadığını belirtmektedir. Pleural efüzyon ile

pulmoner ödeme ait radyografik bulguların birbirine benzemesi nedeniyle, BT’nin

ayrıcı tanıda önemli bir etkisinin olduğu rapor edilmektedir (Rivero ve ark., 2005;

Goggs ve ark., 2014). Pulmoner ödeme ait BT bulguları; akciğer parankiminde

yamalı alanlar görünümde yumuşak doku infiltrasyonlarının varlığı ve kardiyojenik

ödem varlığında genişlemiş pulmoner venlerin görülmesi olarak tanımlanmaktadır

(Jung ve ark., 2010; Beukers ve ark., 2013).

2 olguda (Olgu no: 6, 11) ventral akciğer loblarında izlenen hipodens alanlar

pulmoner ödem varlığını kanıtladı. 6 no’lu olguya ait radyografide pleural efüzyon

benzeri olarak görülen şüpheli alanların BT ile incelenmesi sonucunda mevcut

sıvının toraksta serbest olmadığı, akciğer parankiminde yerleştiği görüldü.

Travma sonucunda kosta kırığı bulunan 11 no’lu olguda ise, kırıkların

bulunduğu bölgedeki sağ akciğer loblarında ödem görüntüsü izlendi. Çalışmada,

radyografik olarak benzer bulgular gösteren pleural efüzyon ve pulmoner ödemin

ayırıcı tanısında literatürle de uyumlu olarak BT’nin etkili olduğu sonucuna varıldı.

Nemanic ve ark. (2006) pulmoner kitleleri olan köpeklerde radyografi ve BT

bulgularının karşılaştırılması konulu çalışmalarında; pulmoner nodüllerin

150

radyografide görülebilmesi için en az 7 - 8 mm boyutlarında olması gerekirken, BT

ile 1 mm boyutlarına sahip nodüllerin bile tespit edilebildiğini rapor edilmektedir.

1 no’lu olguya ait radyografi değerlendirildiğinde; akciğer parankiminde

yumuşak doku opasitesi veren, farklı boyutlara sahip ve en büyüğünün çapı yaklaşık

5 cm olan, sağ ve sol hemitoraksta diffuz şekilde akciğer parankimine yayılmış

multiple kitleler tespit edildi. Aynı olgunun BT ile elde edilen transvers görüntüleri

incelendiği zaman; her iki hemitoraksta kranial, kaudal akciğer lobları ve sağ aksesor

akciğer lobunda en küçüğü yaklaşık 5 mm çapında olan, yumuşak doku ile izodens

çok sayıda kitle tespit edildi. Meme tümörü de olan bu hastaya akciğer metastazı

tanısı koyuldu.

Sağ ön scapulada kitlesi bulunan 5 no’lu olguya ait radyografik muayenede

sol hemitoraksta 7. interkostal aralıkta kaudoventral akciğer lobunda metastaz

şüpheli alan dikkati çekti. Aynı olguya ait 4. torakal vertebra seviyesinde alınan

transvers BT görüntüsü incelendiğinde sağ toraks duvarı yakınında 8,83 x 7,14 mm

boyutlarında nodül ve 7. torakal vertebra seviyesinde ise sol toraks duvarı ile ilişkili

55,73 x 82,38 mm boyutlarında kitle tespit edildi. Nodülün radyografik muayenede

görülmemesi; ancak BT görüntülerinde tespit edilmesi; BT ile transversal düzlemde

kesit görüntü alması nedeniyle radyografide karşılaşılan süperpozisyonun BT’de

olmaması ile açıklandı.

Radyografik bulguları incelendiğinde radyoopak görünümde, milier tarzda

diffuz olarak yayılmış akciğer lezyonlarının varlığı nedeni ile pneumoniyi

düşündüren; ancak nazal lavaj yapıldığında örneğin mikrobiyolojik yönden negatif

sonuç verdiği 8 no’lu olguya ait 3. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT

görüntüsünde, boyutları 3,26 mm kadar küçük olan nodüller tespit edildi. Aynı

olguya ait 2. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntülerinde, sol

hemitoraksta, sternuma yakın, 3 mm çapında; 5 – 6. torakal vertebra seviyesinde,

151

kostaya yakın 4,5 mm çapında yumuşak doku ile izodens nodüller tespit edildi.

Meme tümörü de olan bu hastaya akciğer metastazı tanısı koyuldu.

Nemanic ve ark. (2006) tarafından pulmoner kitleleri olan köpeklerin

radyografik ve BT muayenesi sonucunda BT ile tespit edilen kitlelerin yalnızca %

9’unun toraks radyografilerinde görülebildiği bildirilmektedir.

Çalışmada 2 olguda (Olgu no: 7, 14) radyografi ile yalnızca bir adet kitle

şüpheli lezyon tespit edilirken; aynı olgulara ait BT görüntüleri incelendiğinde

radyografi ile tespit edilen nodüllerin dışında da değişik sayı ve boyutta nodüllerin

varlığı gösterildi.

1 yıl önce yapılmış olan radyografik muayenede akciğerde kitle şüpheli alan

tespit edilen 7 no’lu olguya ait radyografiler incelendiğinde 8. interkostal aralıkta,

median hatta yakın bölgede yaklaşık 1,5 cm boyutlarında bir adet nodülün varlığı

tespit edildi. Aynı olguya ait 8. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT

görüntüsünde, sağ kaudal akciğer lobunda 23,23 x 25,99 mm ve aksesor lobda 18,93

x 16,27 mm boyutlarında nodül görüldü. Radyografik olarak görülebilir boyutlara

sahip olan ikinci kitlenin, radyografik muayene sırasında oluşan süperpozisyona

bağlı olarak gözden kaçtığı düşünüldü.

Sırt, sternal ve perianal bölgesinde kitleleri olan 14 no’lu olguya ait

radyografik muayenede 7 ve 8. torakal vertebra seviyesinde yaklaşık 2 cm

boyutlarında yumuşak doku opasitesi veren kitle şüpheli odak belirlendi. Bu olgunun

BT görüntüleri incelendiğinde, 6. torakal vertebra seviyesinde sağ orta akciğer

lobunda 6,8 mm boyutlarına sahip; 10. torakal vertebra seviyesinde sol kaudodorsal

akciğer lobunda 17,7 x 19,19 mm boyutlarında; sağ kaudodorsal akciğer lobunda ise

20,65 x 12,86 mm boyutlarına sahip, yumuşak doku ile izodens nodüller tespit edildi.

152

Hastaya akciğer metastazı tanısı koyuldu. Bu olguda 7 - 8 mm’den küçük olan sağ

orta akciğer lobundaki nodülün radyografik olarak tespit edilebilecek boyutlarda

olmaması, sol kaudodorsal akciğer lobundaki nodülün ise süperpozisyon nedeniyle

tespit edilemediği kanısına varıldı.

Meme kanseri olan hastalarda en sık görülen metastaz bölgelerinin akciğer ve

lenf olduğu bildirilmektedir (Saunders ve ark., 2002; Ballegeer ve ark., 2010).

Akciğere metastazdan şüphelenilen olgularda kitlesel yapıların en iyi görüntüleme

yönteminin BT olduğu araştırmacılar tarafından rapor edilmektedir (Reetz ve ark.,

2011; Schwarz ve Saunders, 2011; Secrest, 2014) 3. ve 4. meme loblarında kitleler

bulunan 15 no’lu olguda radyografik muayene sonucunda 5. interkostal aralıkta

büyüklüğü yaklaşık 1 cm olan kitlesel lezyon tespit edildi. Aynı olguya ait elde

edilen transvers BT kesitleri incelendiğinde 4. torakal vertebra seviyesinde, sağ orta

akciğer lobunda 6 x 4 mm boyutlarındaki kitle detaylı olarak görüldü. Bu olguda BT

ile elde edilen görüntüler daha küçük boyutlarda ya da radyografik olarak

görülemeyen nodül veya kitlelerin tespit edilmesinde avantaj sağlamadı. Kitlenin tek

olması ve boyutlarının yaklaşık 1 cm olması söz konusu kitlenin radyografi ile tespit

edilmesini sağladı; ancak BT ile muayene sonucunda kitlenin yeri tam olarak tespit

edildi.

Solunum güçlüğü ve egzersiz intolerans şikayeti ile kliniğe başvuran 18 no’lu

olguya ait L/L grafiler incelendiğinde kranioventral ve kraniodorsal akciğer

loblarında, yumuşak doku opasitesi veren kitle şüpheli büyük lezyonların varlığı

belirlendi, ancak efüzyon olgularından farklı olarak bu olgu da kalp silüeti

görülebiliyordu. Opasite artışının olduğu alanlar ve konumu göz önüne alındığında

hastalığın efüzyon değil, kitlesel lezyon olabileceği düşünüldü. Bu olguya ait BT

görüntüleri incelendiğinde, trakeal birfurkasyon seviyesine kadar sağ ve sol

hemitoraksta kitlesel yapının akciğer parankimi ile yer değiştirdiği görüldü.

Birfurkasyon seviyesinde alınan transvers BT görüntülerinde, yumuşak doku ile

izodens kitlenin sağ hemitoraksı tamamen kapladığı; sol hemitoraksta ise yalnızca

153

dorsal akciğer lobu görüldü. 8. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers

görüntülerde ise kitle nedeniyle kalbin sternumdan uzaklaştığı ve dorsale deviye

olduğu görüldü. Opere edilen hastaya ait kitlenin timoma olduğu anlaşıldı. Timoma,

timusa ait epitelyal hücrelerden köken alan tümörlere verilen isimdir (Ettinger ve

Feldman, 2010). Timoma olgularında tanısal amaçla ilk kullanılan yöntem BT’dir

(Schwarz ve Saunders, 2011). Bu olguda kitlenin ana yerleşiminin kranial toraksta

olması timoma ihtimalini düşündürdü; ancak kesin tanı için biyopsi alınması

gerekliydi. Operasyon yapılan hastadan alınan doku örneği incelendiğinde kesin tanı

konuldu.

Pulmoner kalsifikasyonlar, yaşa bağlı olarak gelişen akciğer parankiminde

kalsiyum kristallerinin birikimi ile karakterize, radyoopak yapıdaki lezyonlar olarak

tanımlanmaktadır (Saunders ve ark., 2002; Farrow, 2003; Beukers ve ark., 2013).

Meme tümörü olan 9 no’lu olguya ait radyografiler incelendiğinde 6. interkostal

aralıkta sağ ve sol hemitoraksta, boyutları oldukça küçük, radyoopak yapıdaki

kalsifiye alanların varlığı dikkati çekti. 10 no’lu olguda V/D grafiler solda 6, 7 ve 10.

interkostal aralıkta; sağda ise 7 ve 8. interkostal aralıkta radyoopak yapıdaki birden

fazla kalsifikasyon varlığını gösterdi. 13 no’lu olguda ise radyografik muayenede 6

ve 7. interkostal aralıkta boyutları oldukça küçük, radyoopak yapıdaki kalsifiye

alanların varlığı dikkati çekti. Meme tümörü olan 17 no’lu olguya ait radyografiler

incelendiğinde 7. kosta seviyesinde sağ hemitoraksta kalsifiye alan varlığı dikkati

çekti.

Saunders ve ark. (2003) köpeklerde nazal aspergillozisin BT ile tanısını konu

alan çalışmalarında; akciğer patolojisinden şüphelenilen hastalarda, hastalığın altında

yatan neden, hastalığın kapsamı ve şiddeti ile radyografik bulguların non-spesifik

olduğu durumlarda, BT’nin mükemmel bir görüntüleme tekniği olduğunu

belirtilmektedir.

Toraks radyografilerinde rastlanan kalsifiye alanlar nedeniyle kitle şüphesi

olan 9 no’lu olguda kalsifiye alanların bulunduğu bölgeden elde edilen BT

154

görüntülerinin değerlendirilmesi ile kitle şüphesi olmadığı anlaşıldı. Hastaya ait 6.

interkostal aralık seviyesinde alınan transvers BT görüntüleri incelendiğinde hem sağ

hem de sol hemitoraksta boyutları 0,3 mm civarında, kemik ile izodens, birkaç

kalsifiye alanların varlığı tespit edilirken, herhangi bir kitlesel lezyon görülmedi.

Kitlesel lezyonlardaki mineralizasyona bağlı opasite artışı bazen kalsifikasyonlar ile

karıştırılabilmektedir (Rivero ve ark., 2005; Ballegeer ve ark., 2010). Bu olguda

radyografide kalsifikasyon olarak tanımlanan alanların BT ile incelenmesi

sonucunda, kitlesel yapıda olmadıkları anlaşıldı.

10 no’lu olguya ait BT görüntüleri incelendiğinde, sağ hemitoraksta, kaudal

akciğer lobunun ventralinde, 7 - 8. interkostal aralıkta, boyutları 1,8 x 1,8 cm olan

yumuşak doku ile izodens nodül görüldü. Nodülün mineralizasyonu nedeniyle

radyografik olarak kalsifikasyon şeklinde değerlendirilmiş; ancak BT ile kesin

tanısının konuldu.

13 no’lu olguya ait BT görüntüleri incelendiğinde, 2. torakal vertebra

seviyesinde, sağ ve sol akciğer parankiminde boyutları 1 cm’den büyük olmayan

kalsifiye alanlar görüldü. Bu olguda 4. torakal vertebra seviyesinde sağ kranial

akciğer lobunun dorsalinde, 5. torakal vertebra seviyesinde sol kaudal akciğer

lobunda ve 7. torakal vertebra seviyesinde sol kaudal akciğer lobunda kalsifiye

alanlar tespit edildi. 17 no’lu olguda ise 7. torakal vertebra seviyesinde sağ kaudal

akciğer lobunda 4 adet, solda ise 1 adet, boyutları 3 mm’den küçük, kalsifiye alanlar

belirlendi. Bu iki olguda radyografik bulguların, BT bulguları ile uyumlu olduğu

görüldü.

Pneumotoraks, pleural boşlukta gaz birikimidir ve travma kaynaklı ya da

spontan şekilde oluşabilir (Rivero ve ark., 2005; Schwarz ve Saunders, 2011).

Radyografik incelemede; akciğer sınırları toraks duvarı, diyafram ve vertebralardan

uzaklaşmış görünümde olduğu, kollabe akciğer lobları etrafını çevreleyen gaz

155

nedeniyle rahatça fark edildiği, kollabe akciğer loblarında opasite artışı görüldüğü ve

kardiyak silüetin sternumdan uzaklaştığı rapor edilmektedir (Miller, 2007; Schwarz

ve Johnson, 2008; Kealy ve Mcallister, 2011). 1 olguda (Olgu no: 2) L/L grafiler

incelendiğinde, kalbin sternumdan uzaklaştığı ve toraksta radyolüsent serbest gaz

alanları şeklinde görülen pneumotoraks varlığı dikkati çekti. Aynı olguya ait V/D

grafiler incelendiği zaman sağ ve sol olmak üzere her iki hemitoraksta serbest gaz

alanları görüldü. BT x ışınlarının dokularda tutulumu prensibiyle çalışmaktadır.

Dolayısı ile radyografide radyolüsent olarak görülen alanlar BT’de de aynı şekilde

görülür (Gough, 2007; Hofer, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011). Radyografik

olarak pneumotoraks tanısı konulan 2 no’lu olgunun BT ile incelenmesi sonucunda

hem sağ hem de sol toraksın dorsalinde pleural boşlukta serbest gaz birikimi görüldü.

Pneumotoraks tanısının radyografik olarak konulabildiği daha önceki çalışmalarda

bildirmektedirler (Miller, 2007; Schwarz ve Johnson, 2008; Kealy ve Mcallister,

2011). Pneumotoraks’ın şiddeti, akciğer parankimini nasıl etkilediği ve kaynağının

belirlenmesi için BT’nin iyi bir tanı yöntemi olduğu belirtilmektedir (Schwarz ve

Tidwell, 1999; Schwarz ve Saunders, 2011). Bu olguda literatürle uyumlu olarak

hastalığın tanısı radyografi ile konulmuş olup, BT ile detaylı incelemede

pneumotoraksa bağlı olarak akciğer loblarının kollabe olduğu dikkati çekti.

Trakeal kollaps, orta yaşlı ya da yaşlı köpeklerde trakeal halkalarda görülen,

progresif, dejeneratif bir hastalıktır (Ettinger ve Feldman, 2010). Trakeaya ait

hastalıkların tanısında öncelikle radyografi kullanılır (Thrall, 2002; Kealy ve

Mcallister, 2011). 16. olguya ait L/L grafide; trakea halkalarında herhangi bir opasite

artışı görülmemekle birlikte; toraks girişinde, özellikle 1. torakal omur hizasında

trakeanın ventrodorsal yönde daralması ile karakterize trakeal kollaps tespit edildi.

Transversal düzlemde görüntü alınabilmesi, elde edilen görüntülerin bilgisayar

yazılımları kullanılarak 3 boyutlu hale getirilebilmesi ile BT’nin, trakea, bronşlar

gibi boşluklu organların görüntülenmesinde kullanıldığı bildirilmektedir (Schwarz ve

Saunders, 2011). Radyografide toraks girişinde tespit edilen trakeal kollapsın nedeni

BT ile incelenen bu olguda, 1. torakal vertebra hizasında, trakeanın dorsalinde,

yumuşak doku ile izodens görünümde kitlesel lezyon tespit edildi. Lezyonun yeri

156

nedeniyle büyümüş bir lenf nodülü olabileceği düşünüldü. Trakeal kollaps tanısı

konulan bu olguda radyografik görüntüler tanı için yeterliydi. Trakeal kollaps

genellikle servikal bölgede gerçekleşir; ancak bazen buna ek olarak torasik bölgede

de kollaps görülebilir (Parry ve Lamb, 2012). Çalışmada, bu olgudaki kollapsın

toraks girişinde olduğu saptandı. Kitlesel lezyonların kollapsa neden olabileceği

düşünülerek BT ile inceleme yapıldı. Bu inceleme sonucunda elde edilen transvers

görüntüler sayesinde kollapsın dorsalde, büyüyen bir lenf nodülünden

kaynaklanabileceği kanısına varıldı.

L/L toraks radyografisi incelenen 1 olguda (Olgu no: 20) akciğer parankimi

normal olarak değerlendirilirken, trakeanın sınırları net olarak görülememiş, trakea

seyrinde detay kaybı olduğu belirlendi. Detay kaybının görüldüğü alanlar trakea ve

özefagusun geçtiği bölgeler olduğundan herhangi bir patoloji olabileceği

düşünülerek, hastanın BT ile muayenesi yapıldı. BT ile muayenesi sonucunda,

trakeanın dorsalinde seyreden özefagusun gaz ile dolu olduğu ve lümeninin hava ile

izodens olduğu görüldü. Özefagusta oluşan bu anormal genişlemenin, sağ

hemitoraksta kranial akciğer loblarına basınç yaptığı görüldü. Megaözefagus,

özefagusun hipomotilitesiyle seyreden hastalıkların komplikasyonu olarak ortaya

çıktığı bilinmektedir. Bu hastalıklar konjenital olabileceği gibi idiyopatik veya

primer başka hastalıklara bağlı sekonder olarak şekillenebilir (Ettinger ve Feldman,

2010). Sağlıklı hayvanlara ait radyografilerde özefagus görülmez (Thrall, 2002;

Burk ve Feeney, 2003, Schwarz ve Johnson, 2008). Radyografik olarak

megaözefagus tanısının kontrast madde kullanılarak yapıldığı belirtilmekte; ancak

özefagusta herhangi bir defekt olması kontrast madde kullanımını sınırlamaktadır

(Schwarz ve Tidwell, 1999; Farrow, 2003). Özefagustaki bir defekt nedeniyle

radyografik muayene yapılamayan olgularda BT kullanılabilir (Schwarz ve Saunders,

2011). Çalışmadaki bu olguda özefagusta herhangi bir travma ya da defekt varlığı

bilinmiyordu. Radyografideki detay kaybı nedeniyle yapılan BT muayenesi

sonucunda, trakeanın dorsalinde, içinde hava ile izodens yoğunluk görülen anormal

şekilde genişlemiş özefagus görülerek, olguya megaözefagus tanısı koyuldu.

157

5. SONUÇ VE ÖNERİLER

Bu çalışmada, değişik solunum sistemi hastalığı şikayeti ile gelen köpeklerin

anamnezleri alındı. Akciğerlerin önce radyografik muayeneleri yapıldı. Daha sonra

bu olguların BT ile değerlendirilmesi yapılarak elde edilen bulguların, radyografik

tanıyı doğrulayıp doğrulamadığı, ayırıcı tanıya olan etkisi ve iki yöntemin birbirine

olan üstünlükleri incelenerek, akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde

radyografik muayene ve BT bulgularının karşılaştırılması ile hastalıkların kesin

tanısının konulması amaçlandı.

Çalışmaya dahil edilen 20 köpekte anamnez ve klinik bulguların önemli

olduğu kanısına varıldı. Çalışmada en sık karşılaşılan klinik bulgular; burun akıntısı,

burun kanaması, dispne, öksürük ve egzersiz intoleranstır. Bunlara ek olarak disfaji

ve kaşeksi de bazı olgularda karşılaşılan klinik bulgulardandır.

Kedi ve köpek gibi küçük hayvanlarda, toraks ve pulmoner hastalıkların

incelenmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi radyografidir. Radyografi,

kolay kullanımı ile tercih edilen bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte,

süperpozisyon nedeniyle bazı lezyonların tanımlanamaması, radyografik bulguların

bazı hastalıklarda geç dönemde ortaya çıkması, küçük boyutlardaki lezyonların tespit

edilememesi gibi dezavantajları da bulunur.

Kedi ve köpeklerde akciğer hastalıklarından kuşkulanıldığında radyografi,

ultrasonografi gibi diğer görüntüleme yöntemleri ile hastalığın nedeni ve boyutları

anlaşılamıyor ise BT kullanımının endikasyonu vardır.

158

Radyografi ile tanısı konulabilen pleural efüzyonlu olgularda, efüzyonun

nedeninin anlaşılabilmesi için BT kullanımı ön plana çıkar. Efüzyonun intratorasik

kaynağının kitlesel lezyonlar ya da hemangiosarkom olması durumunda, BT’nin

sağaltıma yönelik yol gösterici olabileceği literatürde belirtilmektedir. Çalışmada,

bunlar dışındaki nedenlerden kaynaklanan efüzyonlu olgularda BT ile muayene,

hastalığın nedeninden çok, şiddeti ve yeri konusunda ayrıntılı bilgi verdi. Aynı

şekilde radyografik olarak varlığı tespit edilen pneumotorakslara ait detaylı tanısal

bilgi de BT muayenesi sonucunda elde edildi.

Radyografik bulguları pleural efüzyona benzer olan pulmoner ödem

olgularının BT ile muayenesi sonucunda tanısı konuldu. BT’nin ayırıcı tanıya

yardımcı olduğu sonucuna varıldı.

Trakeal kollapslar radyografik olarak çoğu zaman tespit edilebilmektedir.

Kollapsın nedenlerinin anlaşılması ise yalnızca radyografik muayene ile

yapılamamaktadır. BT’nin kesit görüntü sağlama avantajı ile trakeaya komşuluk

eden yapıların değerlendirilmesi ve böylelikle kollapsın nedeninin lümen içerisinde

şekillenen bir patoloji mi yoksa etraftaki dokuların yaptığı baskı mı olduğu ya da

kitle varlığının olup olmadığı tespit edildi.

Özefagusun görüntülenmesi için kontrastlı radyografi, endoskopi gibi

görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Trakea gibi boşluklu bir organ olan

özefagusa ait patolojilerin belirlenmesinde, kontrastlı radyografinin kontrendike

olduğu durumlarda BT kullanılarak patolojiler tespit edilmektedir.

İnsanlarda akciğer tümörlerinin varlığının tespitinde, metastazların

değerlendirilmesinde ve kanser evrelemesinde kullanılan toraks BT, en iyi akciğer

parankimi görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Çalışmada, kitle ya da

159

nodüllerin radyografik olarak tespit edilebilmesi için boyutlarının en az 8 - 9 mm

olması gerektiği görüldü. Bu boyutlara ulaşan lezyonların birçoğu için sağaltım

seçenekleri sınırlıdır. Lezyonların erken tespiti ile cerrahi sağaltım ya da kemoterapi

düşünülebilir. İşte bu nedenle pulmoner nodüllerin tespitinde duyarlılığı çok yüksek

olan BT ile boyutları 3 mm kadar küçük olan nodüller bile tespit edildi. Çalışmada

radyografik olarak tespit edilen nodül ya da kitlelerin haricinde, BT muayenesi ile

boyutları küçük olan ve radyografide süperpozisyon nedeniyle tespit edilemeyen

lezyonlar da rahatlıkla görüldü.

Vücutta akciğer dokusu dışındaki dokularda oluşan primer kitlelerin

metastazları BT ile saptandı. Özellikle meme tümörü görülen olgularda BT ile

torasik görüntüleme yapıldığında, olguların birçoğunda radyografik olarak

gözlenemeyen nodüller izlendi.

BT inceleme sırasında hastanın aldığı radyasyon miktarı radyografiye göre

daha fazladır. Ancak elde edilen bilgiler sonunda hastalığın tanısı kesin

konulduğunda radyasyonun önemi ikinci sıraya gerilemektedir.

Sonuç olarak; köpeklerde akciğer hastalıklarının tanısında sıklıkla kullanılan

bir görüntüleme yöntemi olan radyografinin özellikle kitlesel yapıların ve tümör

metastazlarının değerlendirilmesinde yetersiz olduğu anlaşıldı. BT ile elde edilen

transversal düzlemde alınan görüntülerle, en küçük boyuttaki lezyonlar bile

kolaylıkla değerlendirildi. Efüzyon, pneumotoraks gibi hastalıklarda hastalığın

tanısının konulmasında yeterli bulunan radyografi, lezyonların yerinin

belirlenmesinde ve şiddetlerinin değerlendirilmesinde ise yetersiz kaldı. Kesit

görüntü olanağı sağlayan BT sayesinde hastalığın şiddeti ve yerleşimi rahatlıkla

değerlendirildi. Trakea, özefagus gibi boşluklu organlara ait lezyonlarda

süperpozisyonun da etkisiyle radyografik muayenenin ayrıntılı bilgi sağlayamadığı

kanısında varıldı. Boşluklu organların kesit görüntülerinin alınması sonucunda

160

lezyonların lümene ya da çevresel organlarla olan ilişkisi açığa kavuşturuldu. BT’nin

kesit görüntü sağlama özelliği ile radyografiye olan üstünlüğü ortaya kondu; ancak

akciğer hastalıklarının tespitinde ilk görüntüleme yöntemi olarak kullanılan

radyografinin de tanı konulmasında sağladığı yararların da yadsınamayacağı

gözlendi. Hastaların anamnez ve klinik muayenelerini takiben öncelikle radyografik

inceleme yapılması, akciğer parankimi ve çevredeki organların detaylı

değerlendirilmesi içinse BT kullanılması önerildi.

Bu çalışma ile veteriner hekimlikte ilk defa BT kullanımı ile akciğer

hastalıklarının tanısı konulmuş ve konvansiyonel radyografik bulgular ile BT

bulgularının birbirine olan üstünlükleri gösterilmiştir. Gelecekte yapılacak olan

çalışmalarda hastalıkların BT ile ayrıntılı değerlendirilmesi yapılarak, tanı

konulmasından bir adım ileri gidilerek, hastalığa neden olan etkenlerin belirlenmesi

ve sağaltıma katkıda bulunulması önerildi.

163

KAYNAKLAR

AL-HYANI, O. H. (2011). A comparative study for lung biopsy in dogs. Iraqi Journal of

Veterinary Sciences, 25: 35-40.

BALLEGEER, E. A., ADAMS, W. M., DUBIELZIG, R. R., PAOLONI, M. C., KLAUER,

J. M., KEULER, N. S. (2010). Computed tomography characteristics of canine

Tracheobronchial lymph node metastasis. Veterinary Radiology & Ultrasound, 51:

397–403.

BEUKERS, M., GROSSO, F. V., VOORHOUT, G. (2013). Computed tomographic

characteristics of presumed normal canine abdominal lymph nodes. Veterinary

Radiology & Ultrasound, 54: 610–617.

BURK, R. L., FEENEY, D. A. (2003). Small Animal Radiology and Ultrasonography. ABD:

Saunders. Chapter: 2.

CARDOSO, L., GIL, F., RAMIREZ, G., TEIXEIRA, M. A., AGUT, A., RIVERO, M. A.,

ARENCIBIA, A., VAZQUEZ, M. J. (2007). Computed Tomography (CT) of the

Lungs of the Dog Using a Helical CT Scanner, Intravenous Iodine Contrast Medium

and Different CT Windows. Anatomia, Histologia, Embryologia, 36: 328–331.

CIPONE, M., DIANA, A., GANDINI, G., FAVA, D., TRENTI, F. (2003). Use of Computed

Tomography in Thoracic Diseases of Small Animals. Veterinary Research

Communications, 27: 381–384.

DENNIRS, S., SELLON, R. K., THRALL, D. E., BOSTIAN, A. E., BOSTON, G.T. (1998).

Computed Tomographic Diagnosis: Use of Computed Tomography to Distinguish A

Pulmonary Mass from Alveolar Disease. Veterinary Radiology & Ultrasound, 39:

532-535.

DHUMEAUX, M. P., HAUDIQUET, P. R. (2009). Primary pulmonary osteosarcoma treated

by thoracoscopy-assisted lung resection in a dog. Canadian Veterinary Journal, 50:

755–758.

DIANA, A. , PIVETTA, M., CIPONE, M. (2006). Imaging Evaluation of the Small Animal

Mediastinum. Veterinary Research Communications, 30: 145–151.

ETTINGER, S. J., FELDMAN, E.C. (2010). Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th

Edition, USA: Saunders. Page: 10-150.

FARROW, C. S. (2003). Veterinary Diagnostic Imaging: The Dog and Cat. ABD: Mosby.

Chapter 36.

FINA, C., VIGNOLI, M., TERRAGNI, R., ROSSI, F., WISNER, E., SAUNDERS, J. H.

(2014). Computed tomographic characteristics of eosinophilic pulmonary

granulomatosis in five dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 55: 16–22.

GOGGS, R., CHAN, D. L., BENIGNI, L., HIRST, C., KELLETT-GREGORY, L.,

FUENTES, V. L. (2014). Comparison of computed tomography pulmonary

angiography andpoint-of-care tests for pulmonary thromboembolism diagnosis in

dogs. Journal of Small Animal Practice, 55: 190–197.

GOUGH A. (2007). Differential Diagnosis İn Small Animal Medicine. İngiltere: Blackwell

Science. Page: 193-214.

HOFER, M. (2007). CT Teaching Manual. Almanya: Thieme. Page: 74-99.

164

HSIEH, J. (2009). Computed Tomography: Principles, Design, Artifacts, and Recent

Advances. ABD: Spie.

JOHNSON, E. G., WISNER E. R. (2007). Advances in Respiratory Imaging. Veterinary

Clinics of North America: Small Animal Practice, 37: 879–900.

JOHNSON, V. S., CORCORAN, B. M., WOTTON, P. R., SCHWARZ, T., SULLIVAN, M.

(2005). Thoracic High-Resolution Computed Tomographic Findings in Dogs with

Canine Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Journal of Small Animal Practice, 46: 381–

388.

JOHNSON, V. S., RAMSEY, I. K., THOMPSON, H., CAVE, T. A., BARR, F. J.,

RUDORF, H., WILLIAMS, A., SULLIVAN, M. (2004) Thoracic High-Resolution

Computed Tomography in the Diagnosis of Metastatic Carcinoma. Journal of Small

Animal Practice, 45: 134–143.

JUNG, J., CHANG, J., OH, S., YOON, J., CHOI, M. (2010). Computed tomography

angiography for evaluation of pulmonary embolism in an experimental model and

heartworm infested dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 51: 288–293.

KEALY, J. K., MCALLISTER, H. (2011). Diagnostic Radiology and Ultrasonography of

The Dog and Cat. ABD: Saunders. Page:149-192.

LEE, C. M., KIM, J. H., KANG, M. H., EOM, K. D., PARK, H. M. (2014). Unusual

congenital pulmonary anomaly with presumed left lung hypoplasia in a young dog.

Journal of Small Animal Practice, 55: 247-277.

LIPTAK, J. M., MONNET, E., DERNELL, W. S., WITHROW, S. J. (2004). Pulmonary

metastatectomy in the management of four dogs with hypertrophic osteopathy.

Veterinary and Comparative Oncology, 2: 1–12.

MACPHAIL, C. M. (2007). Medical and Surgical Management of Pyothorax. Veterinary

Clinics of North America: Small Animal Practice, 37: 975–988.

MAI, W., WEISSE, C., SLEEPER, M. M. (2010). Cardiac Magnetic Resonance Imaging in

Normal Dogs and Two Dogs with Heart Base Tumor. Veterinary Radiology &

Ultrasound, 51: 428-435.

MANNION, P. (2006). Diagnostic Ultrasound in Small Animal Practice. İngiltere:

Blackwell Science. Page: 170-186.

MILLER, C. J. (2007). Approach to the Respiratory Patient. Veterinary Clinics of North

America: Small Animal Practice, 37: 861–878.

NEMANIC, S., LONDON, C. A., WISNER, E. R. (2006). Comparison of Thoracic

Radiographs and Single Breath-Hold Helical CT for Detection of Pulmonary Nodules

in Dogs with Metastatic Neoplasia. Journal of Veterinary Internal Medicine, 20: 508–

515.

OTONI, C. C, RAHAL, S. C, VULCANO, L. C, RIBEIRO, S. HETTE, M, GIORDANO,

K., T., DOICHE, D. P, AMORIM, R. L. (2010). Survey Radiography and

Computerized Tomography Imaging of the Thorax in Female Dogs with Mammary

Tumors. Acta Veterinaria Scandinavica, 52: 20.

PARRY, A., LAMB, C. (2012). Radiology of Thoracic Trauma in the Dog and Cat. In

Practice, 32: 238-246.

PRATHER, A. B., BERRY, C. R., THRALL, D. E. (2005). Use Of Radiography in

Combination with Computed Tomography for the Assessment of Noncardiac Thoracic

Disease in the Dog and Cat. Veterinary Radiology & Ultrasound, 46: 114-121.

165

RADEMACHER, N., PARIAUT, R., PATE, J., SAELINGER, C., KEARNEY, M. T.,

GASCHEN L. (2014). Transthoracic lung ultrasound in normal dogs and dogs with

cardiogenic pulmonary edema: a pilot study. Erişim:

[http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/vru.12151/abstract]. Erişim tarihi:

27.05.2014.

REID, L. E., DILLON, A. R., HATHCOCK, J. T., BROWN, L. A., TILLSON, M.,

WOOLDRIDGE, A. A. (2012). High-Resolution Computed Tomography Bronchial

Lumen To Pulmonary Artery Diameter Ratio In Anesthetized Ventilated Cats with

Normal Lungs. Veterinary Radiology & Ultrasound,53: 34–37.

REINERO, C. R., COHN L. A. (2007). Interstitial Lung Diseases. Veterinary Clinics of

North America: Small Animal Practice, 37: 937–947.

REETZ, J. A., BUZA, E. L., KRICK, E. L. (2011). CT Features of Pleural Masses and

Nodules. Veterinary Radiology & Ultrasound, 1: 1–7.

RIVERO, M. A., RAMIREZ, J. A., VAZQUEZ, J. M., GIL, F., RAMIREZ, G.,

ARENCIBIA, A. (2005). Normal Anatomical Imaging of the Thorax in Three Dogs:

Computed Tomography and Macroscopic Cross Sections with Vascular Injection.

Anatomia, Histologia, Embryologia, 34: 215–219.

RODRIGUEZ-PANADERO, F., JANSSEN, J. P., ASTOUL, P. (2006). Thoracoscopy:

general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion.

European Respiratory Journal, 28: 409– 421.

ROMANS, L. E. (2011). Computed Tomography for Technologists. ABD: Williams &

Wilkins. Page: 3-12, 267-281.

SALCI, H., YILMAZ, Z., BAYRAM, A. S., YALCIN, E., KAYA M. (2009). Medical and

Surgical Treatment of Chylothorax in a Dog with Right-Sided Heart Failure. Turkish

Journal of Veterinary and Animal Sciences, 33: 165-170.

SAUNDERS, J. H., VANBREE, H. (2003). Comparison of radiography and computed

tomography for the diagnosis of canine nasal aspergillosis. Veterinary Radiology &


SAUNDERS, J. H., VANBREE, H, GIELEN, I. (2003). Diagnostic value of computed

tomography in dogs with Chronic nasal disease. Veterinary Radiology & Ultrasound,

44: 409-413.

SAUNDERS, J. H., ZONDERLAND, J., CLERCX, C., GIELEN, I., SNAPS, F. R.,

SULLIVAN, M., VANBREE, H., DONDELINGER, R. F. (2002). Computed

tomographic findings in 35 dogs with Nasal aspergillosis. Veterinary Radiology &


SCHULTZ, R. M., PETERSY, J., ZWINGENBERGER, A. (2009). Radiography, Computed

Tomography and Virtual Bronchoscopy in Four Dogs and Two Cats with Lung Lobe

Torsion. Journal of Small Animal Practice, 50: 360–363.

SCHWARZ, T., JOHNSON, V. (2008). BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic

Imaging. İngiltere: BSAVA Publishing. Page: 5-72.

SCHWARZ, T., SAUNDERS, J. (2011). Veterinary Computed Tomography. İngiltere:

Wiley-Blackwell. Chapter 1, 6.

SCHWARZ, L. A., TIDWELL A. S. (1999). Alternative Imaging of the Lung. Clinical

Techniques in Small Animal Practice, 14: 187-206.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/vru.12151/abstract

166

SCRIVANI, P. V., THOMPSON, M. S., DYKES, N. L., HOLMES, N. L., SOUTHARD, T.

L., GERDIN, J. A., BEZUIDENHOUT, A. (2012). Relationships Among Subgross

Anatomy, Computed Tomography, and Histologic Findings in Dogs with Disease

Localized to the Pulmonary Acini. Veterinary Radiology & Ultrasound, 53: 1–10.

SECREST, S., SAKAMOTO, K. (2014). Halo and reverse halo signs in canine pulmonary

computed Tomography. Erişim: [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24417646].

Erişim tarihi: 27.05.2014.

SEILER, G., SCHWARZ, T., VIGNOLI, M., RODRIGUEZ, D. (2008). Computed

Tomographic Features of Lung Lobe Torsion. Veterinary Radiology & Ultrasound,

49: 504–508.

SIROIS, M., MAURAGIS, D., ANTHONY, E. (2010). Handbook of Radiographic

Positioning for Veterinary Technicians. ABD: Delmar. Sayfa 11-13.

SMALLWOOD, J. E., GEORGE, T. F. (1993). Anatomic Atlas for Computed Tomography

in the Mesaticephalic Dog: Thorax and Cranial Abdomen. Veterinary Radiology &


SWINBOURN,E F., BAINES, E. A., BAINES, S. J., HALFACREE, Z. J. (2011). Computed

tomographic findings in canine pyothorax and correlation with findings at exploratory

thoracotomy. Journal of Small Animal Practice, 52: 203–208.

ŞEN, Y. (2011). Kedi ve Köpeklerde Pleural Efüzyonun Tanısal Değerlendirilmesinde

Radyografik, Ultrasonografik ve Torakoskopik Yaklaşım. Ankara Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Enstitüsü, Ankara. Sayfa: 10.

THRALL, D. E. (2002). Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. ABD: Elsevier.

Chapter 5.

TSAI, S., SUTHERLAND-SMITH, J., BURGESS, K., RUTHAZER, R., SATO, A. (2012).

Imaging Characteristics of Intrathoracic Histiocytic Sarcoma in Dogs. Veterinary

Radiology & Ultrasound, 53: 21- 27.

YOON, J., FEENEY, D. A., CRONK, D. E., ANDERSON, K. L., ZIEGLER, L. E. (2004).

Computed Tomographic Evaluation of Canine and Feline Mediastinal Masses in 14

Patients. Veterinary Radiology & Ultrasound,45: 542–546.

Documents

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ …acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/28185/359586.pdf · görüntülenmesi, bronial tıkanıklık ve hastalıklar, yineleyen pneumotoraks