Tréning-program jelent ősége és alkalmazási lehet őségei az obliterativ arteriosclerosis korszer ű kezelésében

Dr. Landi AnnaBLESZ Angiológiai Szakrendelés

2017. junius 15. MAÉT Kongresszus Szombathely

Atherosclerosis: Progressziv és szisztémás folyamat

NormalFatty

StreakFibrousPlaque

Occlusive Atherosclerotic

Plaque

PlaqueRupture/Fissure &

Thrombosis

MI

Stroke

Critical Leg

Ischemia

subclinicus

Coronariahalál

Növekv ő életkor

Effort AnginaClaudication

Renovascular Dz

UnstableAngina

~ 3/5 of the 8,273 patients with PAD also haveatherothrombotic disease in other arterial territor ies

RISK FACTORS ONLY

1.2%4.7%

1.6%

A tünetes PAD betegek ~ 60%polyvascularis –több érbeteg 1

4.7%

1. Bhatt DL et al, on behalf of the The REduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) REACH Registry Investigators.JAMA 2006; 295(2): 180-189.

Patients with PAD = 12.2% of the total REACH Registry

population

(%s are of total population) 1

Coronary Artery Dis

Cerebro-vascular

Periph Art Disease

44,2

66,7

24,5

81,0

0

20

40

60

80

100

Diabetes Hypercholesterolemia Current smoker Hypertens ion

Pat

ient

s† (

%)

†Of the 8,273 patients with symptomatic PAD, the mea n age was 69.2 years and 70.7% were male

*Data shown may differ slightly from published abst racts owing to a subsequent database lock.

Magas a rizikó faktorok prevalenciája tünetes PAD betegeknél

1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006; 295(2): 180-189.

Prevalence of risk factors in the PAD population(% of subpopulation) 1

5

A világon 200millióUSA 8-12millióEurópa 13-14llió

Claudicatio intermittens terápiájaPAD diagnózisának meger ősítése

Nincs szignifiánsFunkció csökkenés

Életminőséget rontó tünetek Életminőséget rontó súlyosabbtünetek

• Nincs CI terápia• Évenként monitorizálni,

hogy ischemiás tünetek vannak-e.

Felügyelt fizikai tréning

Pharmacologiaiterápia:

Cilostazol(Pentoxifyline)

További anatomiai definitioextensive noninvasive vagyangiographiás diagnosztikustechnikák

3 hónapos tréning

3 hónap

Endovascularis therapiavagy sebészeti bypass

Pre/post fizikai tréning program

hatásának lemérése

Klinikai javulás,évenkénti vizit

Szignifikáns tünetek a belgyógy. terápia ellenéreés

Endovascularis, vagy sebészirevascularizatio

ACC/AHA Guidelines 2013. Circulation, aprilis 2.

Claudicatio Intermittent terápiájának hasznossága

Pentoxifylline

Cilosztazol

Kontrollált tréning

Improvement Over Baseline After 90 to 180 Days (%)

Gardner AW, Poehlman ET. JAMA. 1995;274:975-980; Girolami B, et al. Arch Intern Med. 1999;159:337-345.Hiatt WR. N Engl J Med. 2001; 344;1608-1621.

0 50 100 150 200

IschemiásReperfusio

RHy↓FMVD↓

Systemás inflammatioszabadgyök generatio

CRP, sCAP-1Interl 6Haemorheológiai romlás

PADRedukált oxygén kínálat

Endothelialisdysfunctio,

redukált NO biohasznosulás

Izomrost atrófia;térfogat ↓, denzitás ↓, zsírtart. ↑

Izomrost denervatio apoptózis ↑,I.típusú rostok ↓

Kapilláris denzitás ↓

Alterált izom metabolizmusAcylcarnitine accumulatio

Gátlódik az energiatermelés

Csökkent aerobic capacitásredukált izomer őés állóképesség

Károsodott járásképességCsökkent életmin őség

depresszió

Dekondicionáló, rontó:Obesitás, Hypertonia

HyperlipidemiaHyperglycemia

dohányzás

A fizikai gyakorlatok mechanizmusa a CI javulásában

Tréning hatása a CI pathofiziológiai tényez őire: A javulásra jó evidenciákPotentiális javulásRövid táv.: rosszabbodhatHosszú táv: javulás

PAD EXERCISETRAINING TOOLKIT A GUIDE FOR HEALTH CAR E PROFESS IONAL S 2016 VascularCures

2017.08.16.

A kontrollált fizikai tréning fajtái

Standardizált fokozatúGardner – Skinner féle protokoll(1991):- treadmill sebesség konstans; 2mf/ó- kezdetben 0 emelkedés, majd 2 percenként 2º növekedés Hiatt protokoll (1990): - tredmill sebesség 2mf/ó- emelkedés 0, majd 3 percenként 3,5 º növekedésBonas/Treat-Jakobson protokoll (2009):- treadmill sebesség kezdetben 2mf/ó- emelkedés 0, majd 3 percenként 3,5 º , míg eléri a 10,5 fokot,- ezután az emelkedés konstans, a sebesség 3 percenként növekszik 0,5 mf-del

Standardizált fix sebességű/inclinációjú protokoll- 10-12 º- 3km/ó

Felső végtagi (amp., v. AV betegségek esetén)

2017.08.16.

Egyéb standardizált járás-tesztek

6-perces járásteszt (Gyyett et al 1985, Montgomery and Gardner 1998)- A résztvevők járnak le és fel 100 láb (30m) hosszú folyosón 6 percen át normál sebességgel- A megtett út feljegyzése- A távolságot az egyénhez kell illeszteni, standardizáni kell minden beteg esetében.

Ingázó járóteszt- Kimérni a lakásban 10 méteres távolságot.- Egy készülék segítségével beállítják a 3km/ó sebességet- Begyakorolni ezt a járássebességet.- Majd minden percben 0,5 km/ó-val növelni a sebességet- Az idő és/vagy a távolság feljegyzése.

4 méteres járássebesség mérés- A résztvevő járja a saját normál sebességével a 4 méteres távot.- Álljon a start vonalra és instrukcióra induljon.- Ekkor az időmérés is indul és sec.-ban adják meg a megtételhez szükséges időt.- A tesztet kétszer végzik és a jobb idővel számolnak.

2017.08.16.

Felmérő kérdőívek

Globális felmérés1. SF-36: speciális funkciók, vitalitás felmérés2.Sicness Impact Profile /SIP/ Betegség –hatás profil3.Funkcionális status felmérő kérdőív

Betegségspecifikus kérdőív1. Járásromlás kérdőív (Walking Impairment Questionner(WIQ) by Regensteiner JG, Hiatt WR.Copyrighted, permission required prior to useTitle: Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise

training improves functional status in patients withperipheral arterial disease.Citation: J Vasc Surg1996:23;104-115

2.Peripheral Artery Questionner (PAQ)by Spertus J, Jones P, Poler S, andRocha-Singh KTitle: The peripheral artery questionnaire: a newdisease-specific health status measure for patients withperipheral arterial diseaseCitation: Am Heart J 2004 Feb;147(2):301-8)

3.Vascular Quality of life Questionner (VascuQol, Vaszkuláris Életminőség Kérdőív)Morgan MB, Crayford T, Murrin B, andFraser SCTitle: Developing the Vascular Quality of Life Questionnaire: a new disease-specific quality of lifemeasure for use in lower limb ischemia.Citation: J Vasc Surg 2001 Apr; 33(4):679-87.

Gardner A.W., Poehlman E.T.: Exercise rehabilitatio n programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JA MA, 1995;274:975-980 .

21 study metaanalyziseMódszer: treadmill program, fokozatos felépítés

KDT 179%MDT 122%-1 elem id őtartama- heti elemszám- program id ő- egyszeri terhelési mód;

submaximális terhelés

-tréning -kombináció

- Otthonival kombináció

2017.08.16.

GOALS (Group Oriented Arterial Leg Study) I, II

Group-mediated cognitiv behavioral (GMCB) elvi alapon szerveződött, 2 csoport.1. GMCB intervenciós 71 PAD személy

Heti 1 x 90’-s csoportos foglalkozás 6 hónapig, 7-9 hó 1/hét, 10-12 hó 1/2 hét telefonHeti 5x 50 perc járás, kérdőívek napi kitöltése

2. Kontroll 72 PAD személyHeti 1x egészségnevelő előadások (az egészség centrumban).: hypertonia, carcinoma7-9 hó 1/hét, 10-12 hó 1/2 hét telefon

Alkalmazott vizsgálatok: - 6-perces járásteszt- Fizikai aktivitás mérése accelerométerrel- Járásnehézség mérése kérdőíves módszerrel: ~járás távolság

1-100 skála ~járás sebesség~lépcsős gyakorlat

- globális életminőség mérése (SF-12)Eredmények GMCB Kontroll p

DT 355m→382m 353m→345,6m 0,01WIQd 18 → 36,6 9 → 12,9 nsWIQs 36→ 46,5 35 → 36,5 0,018

J Am Heart, 2014;3:eooo711

2017.08.16.

walking distance. A, Six-month outcomes. B, Twelve-month outcomes

American Heart Journal 2015 169, 924-937.

Meta-analysis of the effect of supervised exercise v s unsupervised exercise

on Maximal walking distance

2074 PAD beteg1995.jan.-2014 márc.27 tanulmány

2017.08.16.

Meta-analysis of the effect of supervised exercise v s unsupervised

exercise on painfree walking distance

American Heart Journal 2015 169, 924-937.

2017.08.16.

Meta-analysis of the effect of supervised exercise vs unsupervised exercise on general QOL (SF-36). A, Three-month outcomes. B, Six-monthoutcomes. Data marker size is relative to study weight. Large standardized mean

difference = 0.8, medium standardized mean difference = 0.5, small standardized mean difference 0.2.Vic Hasselblad, PhD, e Kristine Schmit, MD, MPH, fAdam Banks, (Am Heart J 2015;169:924-937.e3.)

ÁLTALÁNOS ÉLETMIN ŐSÉG

2017.08.16.

A rendszeres fizikai tréning hasznossága,vitát nem képez ő elemek

Teljes körű anamnézis felvétel, CV rizikó faktorokTerv a rizikó faktorok eliminálására, v. mérsékl.Biztos diagnózisKezdeti kapacitás felmérése, FIII és IV. stádiumban nem szabad alkalmazni.

Tréning idő: 30-60’/ alkalomLegyen bemelegítő, levezető részEgyénre szabott legyen, illeszteni a beteg állapotához

Tréning frequencia: min.heti 3xTeljes program időtartama: 3-6 hónapTréning program után a kapacitás felmérése.

Tréning módja: rezisztencia nem, lépcső gyakorlat nem, felső végtag gyak. választható, szükséges alternatíva lehet

Az otthoni tréning program is hasznos.- heti 5x-i alkalom- egyszeri 50 perc- szoros kapcsolat kialakítása az irányító stábbal- betegek edukálása, a trénig fontosságának és módjának tanítása

2017.08.16.

Vitát képez ő elemekA tredmillel végzett gyakorlatok több variációja, me lyik legyen?Melyik tesztet használjuk a diagnosztikához és a terápi a leméréséhez?Kontrollált, vagy otthon végzett tréning?

Kontrollált Otthoni, n em kontrolláltHatékonyság DT + + Életminőség - + +Szofisztikált eszköz + -Szakszemélyzeti

óraszám + + -Tanulási folyamat + -Milyen teszttel mérjük az eredményt; járópad + -

6’-s járás - +Elérhetőség - +Ára + -Biztosító fizeti - -Utazást igényel + -

PTA, vagy tréning

2017.08.16.

Claudication: Exercise vs Endoluminal Revascularizat ion CLEVER Study; stent, tredmill program, optimális belgyógy. terápia

N=111 PAD beteg3csoport: 1.Optimális belth. 2.OBT+tréning3.OBT+endovasc.

2017.08.16.

Claudication: Exercise vs Endoluminal Revascularization CLEVER Study globális, betegségspecifikus felmérés

SF-12=globálisWIQ=járásromlás PAQ=perif. art. kérdőív

2017.08.16.

Rendszeres fizikai tréning, vagy endovascularis beava tkozás?

Döntést befolyásoló tényezők:

Tréning PTAHatásosság + lassan alakul ki + azonnalElérhetőség - , vagy rossz +Hatásosság/ár jó sokkal drágábbBiztosító fizeti - +Jó hatás a CV rizikó faktorokra + -Jelentős életminőségjavulás + +

Kimutatottan a legjobb eredményt a PTA + trénig alkalmazása adja.

2017.08.16.

Klinikai vizsgálat: - a diagnózis biztossága(boka/k ar index)

- rizikó faktorok felmérése

- járásképesség felmérése

- kardiális állapot felmérése (fizikális vizsgálat, RR mérés, 12 elv.EKG)

- a program, terápia megbeszélése

Tréning: Minden alkalommal 5-10 perces bemelegíté s treadmillen, v., egyéb ellen őrzött Módon.

Intenzitás: A kezdeti teljesítmény 3-5’-ig, majd pi henés(megállás, v., lassítás, v., ülés), amíg a fájdalom nem oldódik.

Időtartam: gyakorlat – pihenés – gyakorlat 35’, alkalman ként 5’-cel emelni 50’-ig

Gyakoriság: 3-5x /hét

Direkt irányítás el őnyei:- Fokozatosan növelhet ő a teljesítmény; akár a járópad sebessége, akár a

dőlésszöge, figyeli a klaudikációs választ a terhelés re.-A járásképesség és a terhelés növekedése kardiális panaszokat (angina,

dysrhytmia, ST depresszió) provokálhat, melyek azon nal észlelhet őek.

A terápiás klaudikációs tréning program kulcs elemei

Összegezés

- A rendszeres fizikai tréning gyógyszerekkel el nem ért mértékben javítja ajárás távolságot, a fizikai aktivitást.

-Javítja az életminőséget. Növeli az egyén független életvezetési lehetőségét.

- Lassítja az életkorral és a kórképpel járó fizikai leépülést.

- Mérsékli a CV rizikó tényezőket. Javítja a CV morbiditást és mortalitást

- Gátolja az egyén társadalomból – közvetlen környezeti és tágabb társadalmiértelemben – való kiszorulását.

- Az otthoni fizikai trénig olcsó, hozzáférhető, de az eü.-i stábnak jelentős szakmai elkötelezettséget, megszerzendő tudásbázist igénylő terápiás forma.

- Hazánkban a valóság szabta lehetőségek egyelőre többnyire csupán akevésbé/ugyanolyan hatásos otthoni, előírással irányított fizikai tréningre van mód. Minden erővel arra kell törekedni, hogy országszerte kialakítsuk mind a személyi -, mind az infrastrukturális feltételeket, hogy az eddigitől lényegesen nagyobb életminőség és életesély javulást biztosíthassunk a PAD betegeknek.

Köszönöm a figyelmet.

70

60

0

10

20

30

40

50

Pat

ient

s S

topp

ing(

%)

ABI

McDermott MM, et al. Ann Intern Med. 2002;136:873-883.

ABI and Functional Outcomes: 6-Minute Walk

1600

400

0

800

1200

Mea

n D

ista

nce

(fee

t)ABI

N=740

2017.08.16.

Optimális terápiától elvárások

- javítsa a járástávolságot, járáskészséget- javítsa az életmin őséget, - javítsa a fizikai aktivitást- javítsa a besz űkült életmódot- csökkentse a depressziót- könnyen hozzáférhet ő legyen( ne kelljen utazni, eü. rendszerrelalkalmanként felvenni a kapcsolatot)

- ára olcsó legyen- ne igényeljen hosszabb tanulási folyamatot az elsa játítása- ne igényeljen szofisztikált eszközt- javítsa a CV rizikó faktorokat is

4 év esemény rátája az egy vagy több érterületi betegség szerint

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Összeshalálozás

CV halálozás Nem fatalis MI Nem fatalisstroke

CV halálozás MIstroke

CV halálozás MIstroke rehosp.

4 év

es e

sem

ény

ráta

(%

)

Egy érterületi betegség

Több érterületi betegség

JAMA, 2010;304:1322.

2017.08.16. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2011 41, 97-103DOI:Copyright © 2010 European Society for Vascular Surgery Terms and Conditions

EXITPAD(EXITPAD(Exercise Therapy in Peripheral ArterialDisease)study study SET és WA hatásosságának és árának meghatározására

JÁRÁSTÁVOLSÁG

Incremental cost-effectiveness plane for cost perme tre walking distance (SET versus WA). All cost-effectivenesspairs are situated in th e northeast quadrant, implying that SETis more effective in terms of walking distance, but also moreexpensive.

304 PAD beteg, 12 hó3csoport: 1. SET

2.SET+FB3.WA

Járástávolság, életminőségSET ára: 3407 EuWA ára: 2304 Eu

2017.08.16.

A 6-perces járás- és a járópad teszt összevetése

6-perces járóteszt Járópad teszt ÉrvekNapi tevékenység fogódzó, diktált sebesség, idősek Reprezentációja igen nem egyensúlytalansága, tachycardia Tanulás szükséges nem igen 6’-snél a tesz-reteszt korreláció 0,9

SILC, GOALS(JP:51 vs 19%, 6’:6,4 vs 11,8 K:7vs -4%)

Fizikai állapot, mobilitás igen nem Kis mértékű 20m, nagy mértékűcsökkenés látható 50m (összevetették a 2 tesztet 156

PAD betegen)Könnyen hozzáférhető, igen nem Nem kell sofisztikált eszköz, nem olcsó kell trénerJárásképesség évi csökk. Igen nem WALCS 676 PAD, nem PAD

Jelzi a CV morbiditást és igen nem WALCS cohorsból 440 PADmortalitást tovakövetés(1)

Vizsgálati szövődmény: 7900 vizsgálat esetén 1 kartörés, 1300 járópad vizsgálatnál 2 esetben sürgősségi osztályra szállítás; 1 ventricularis tachycardia, 1 hypotonia (2)

1.J Am Coll Cardiol 2011;57:962–70,2.Circulation,2014;130:61-68