Trombólisis y resección de la primera costilla en la trombosis venosa subclavioaxilar primaria

ANGIOLOGÍA 2002; 54 (5): 370-380

R. RIERA-VÁZQUEZ , ET AL

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ORIGINAL

Servicio de Angiología y Ci-rugía Vascular. HospitalUniversitario Son Dureta.Palma de Mallorca, España.

Correspondencia:

Dr. Ramón Riera Vázquez.Servicio de Angiología y Ci-rugía Vascular. HospitalUniversitario Son Dureta.Andrea Doria, 55. E-07014Palma de Mallorca (Illes Ba-lears). Fax: +34 971 175 500.E-mail: [email protected]

© 2002, ANGIOLOGÍA

Introducción

La trombosis venosa subclavioaxilar(TVSA) es una entidad poco frecuente,representa el 1-4% de todas las trombosisvenosas. Se distingue entre una formaprimaria y una forma secundaria, y sus

Trombólisis y resección de la primera costillaen la trombosis venosa subclavioaxilar primaria

R. Riera-Vázquez, A. Plaza, M. Díaz, E. Manuel-Rimbau, J. Juliá,C. Corominas, P. Lozano, F.T. Gómez

etiologías son distintas, así como su for-ma de tratamiento. La TVSA primaria oTVSA por ‘sobresfuerzo’ fue descrita porPaget y von Schroetter en el siglo XIX; elmanejo de la misma ha sido un tema dedebate desde entonces [1-3]. Si bien en laactualidad se acepta de forma unánime la

THROMBOLYSIS AND RESECTION OF THE FIRST RIBIN PRIMARY SUBCLAVICULAR-AXILLARY VENOUS THROMBOSIS

Summary. Aims. The aim of our research was to analyse the long-term results of thrombolysisand posterior resection of the first rib (RFR) in the treatment of primary subclavicular-axillaryvenous thrombosis (SAVT). Patients and methods. We carried out a retrospective review of 18SAVT in 17 patients between February 1991 and September 2000: eight males and nine womenwith an average age of 32 (SD: 8.9) years. In 14 cases a locoregional thrombolysis was per-formed and in four cases it was not carried out because they presented SAVT with more than 2weeks’ evolution. The thrombosed segment was totally repermeabilised in eight cases (57%),partially in five (36%) and was not achieved in only one (7%). The first rib was resected by atransaxillary approach in six patients. All the patients were submitted to clinical follow-up and13 of them were monitored by duplex. Results. The average follow-up was 28 (SD: 11.5) months.At the end of the follow-up, the patients who had not been submitted to thrombolysis or in whomit had not been effective were twice as likely to present oedema as those in whom thrombolysishad been effective; RR: 2.2; CI 95%: 1.35-13.34. All the patients who underwent surgery wereasymptomatic and displayed a normal duplex. There were no major complications during thethrombolytic procedure or following the RFR. Conclusion. Thrombolysis offers excellent resultsin the treatment of SAVT. RFR helps to keep the procedure permeable and the morbidity rate low.[ANGIOLOGÍA 2002; 54: 370-80]Key words. Paget-Schroetter. Resection of the first rib. Subclavicular-axillary. Thrombolysis.Upper thoracic strait. Venous thrombosis.

TROMBOSIS VENOSA SUBCLAVIOAXILAR

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utilidad del tratamiento trombolítico, noexiste esa misma unidad de criterio encuanto a la utilidad de la cirugía, su indi-cación o la vía de abordaje a emplear.Tampoco existe unanimidad en cuanto almejor momento para la realización de laintervención tras el episodio de trombo-sis. Con la introducción de los procedi-mientos endovasculares han aumentadolas herramientas para el tratamiento de laTVSA, si bien la utilidad de las mismasno se ha dilucidado todavía.

Presentamos una revisión de carácterretrospectivo de una serie de pacientescon TVSA primaria tratados en nuestrohospital, con análisis de la respuesta altratamiento, tanto de forma inmediatacomo durante el seguimiento. Posterior-mente, se realiza una revisión de la bi-bliografía médica publicada al respecto yse hace especial hincapié en las distintas

opciones terapéuticas disponibles, sus in-dicaciones y resultados.

Pacientes y métodos

Se recogen todos los casos de TVSA pri-maria diagnosticados en nuestro hospitalen el período comprendido entre febrerode 1991 y septiembre de 2000. Se exclu-yeron a todos aquellos pacientes con an-tecedentes de enfermedades intercurren-tes, traumatismos previos, puncionesvenosas recientes, adicción a drogas porvía parenteral o antecedentes de enferme-dad tromboembólica venosa, así comoaquellos con contraindicación para fibri-nólisis (cirugía reciente, antecedentes he-morrágicos recientes, etc.).

El protocolo empleado en nuestro ser-vicio supone la realización de un dúplexde forma inmediata ante todo paciente conla sospecha de TVSA primaria (edema sú-bito de miembros superiores y cianosis odolor asociado). En caso de confirmarseel diagnóstico, el paciente se somete a an-ticoagulación sistémica mediante hepari-na de bajo peso molecular. Posteriormen-te, se realiza una flebografía ascendente yse inicia la fibrinólisis directa (Fig. 1).

La trombólisis se realiza tras recanali-zar de forma mecánica el segmento trom-bosado con una guía suficientemente rígi-da, que permita atravesar el trombo hastallegar a la vena cava superior. Luego, seadministran 250.000 unidades de uroci-nasa en bolo y a continuación se inicia unaperfusión directa a un ritmo de 100.000unidades/hora. Se realiza un control a las24 horas y finaliza la administración si seha recanalizado totalmente el segmento

Figura 1. Flebografía TVSA. Prefibrinólisis. Posición neutra.

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trombosado (Fig. 2). En caso de lisis par-cial se mantiene la perfusión durante 12horas más, al final de las cuales se realizaun nuevo control. Si no se observa ningu-na mejoría con respecto al control previo,se suspenderá la perfusión de urocinasa.Al finalizar la trombólisis se realiza unaflebografía dinámica mediante abducciónde 90º y rotación externa del miembroafecto, con el objetivo de determinar lapresencia de una compresión extrínsecaque ocluya el segmento venoso subcla-vioaxilar o sus colaterales (Fig. 3). Todoslos pacientes se someten posteriormente aanticoagulación sistémica con heparina debajo peso molecular, para posteriormenteanticoagularse con acenocumarol y man-tener un INR (del inglés, International Nor-malized Ratio) entre 2 y 3 durante un pe-ríodo de tres meses.

Los pacientes en los que se demuestrauna compresión extrínseca de la vena sub-clavioaxilar o de sus colaterales en la fle-bografía dinámica se someten a resecciónde la primera costilla (RPC). No existe uncriterio uniforme en nuestro hospital encuanto al período de espera entre la TVSAy la intervención quirúrgica; algunos pa-cientes se someten a RPC cuando ingre-saron por el episodio de TVSA y otrospacientes se intervienen varios meses mástarde. Para la RPC se emplea la vía tran-saxilar, y se seccionan los músculos esca-lenos en su inserción costal, así como cual-quier banda fibrosa que comprima la vena.No se realizan trombectomías venosas nivenoplastias durante la intervención.

A todos los pacientes se les realizaseguimiento clínico cada 6-12 meses, conreconocimientos hemodinámicos me-diante dúplex.

Figura 2. Flebografía en posición neutra posfibrinólisis. Segmento venoso reper-meabilizado.

Figura 3. Flebografía dinámica posfibrinólisis. Imagen de compresión extrínsecaen la unión costoclavicular.


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Se analizan los factores que puedeninfluir en el resultado inicial de la trom-bólisis, como son el tiempo de evoluciónde la trombosis y la duración de la perfu-sión de urocinasa. El análisis estadísticose ha realizado mediante el test de la χ2 oel test de Fisher para las variables discre-tas, y para el de variables continuas seemplea el test de ANOVA. Asimismo, seanaliza la evolución clínica y hemodiná-mica de los pacientes al final del períodode seguimiento, y se distingue entre elgrupo de pacientes en los que la fibrinó-lisis resultó eficaz con respecto a aquellosen los que la lisis fue ineficaz. Finalmen-te, se realiza un análisis descriptivo de laserie de pacientes sometidos a la RPC.

Resultados

Durante el período comprendido entre

enero del 1991 y septiembre del 2000 sediagnosticaron 17 pacientes con TVSAprimaria. Se excluyeron todos aquellospacientes con antecedentes de enfermeda-des intercurrentes, traumatismos previos,punciones venosas recientes, adicción adrogas por vía parenteral o antecedentesde enfermedad tromboembólica venosaprevia. Se incluyeron ocho varones y nue-ve mujeres, con una edad media de 32 años(DE: 8,9 años). Únicamente se constata-ron antecedentes previos de sobresfuerzoen cuatro casos (22,2%). Cinco mujeres(55%) presentaban antecedentes previosde toma de anticonceptivos orales. El tiem-po medio desde el inicio de la clínica hastasu diagnóstico fue de 41 horas (DE: 20).En 14 de los 17 casos la TVSA se produjoen la extremidad superior derecha, y se tra-tó del brazo dominante en el 90% de loscasos (Tabla I). En ningún caso se constatóla presencia de sintomatología isquémicani neurológica asociada.

En todos los pacientes el motivo deconsulta era una cianosis con edema pro-gresivo y dolor asociado del miembro. En14 casos se realizó una trombólisis, mien-tras que en los cuatro restantes no se in-tentó, por tratarse de TVSA de más de dossemanas de evolución. Dos de ellos seanticoagularon durante tres meses porconsiderarse como TSVA reciente (tiem-po de evolución menor a un mes), mien-tras que los otros dos se trataron única-mente con medidas posturales, al consi-derarse como edemas secundarios a unasecuela postrombótica; en ambos casoshabían transcurrido más de nueve mesesdesde el episodio de edema inicial.

De los 14 casos tratados mediantetrombólisis, se consiguió la repermeabi-

Tabla I. Características clínicas de la serie.

Edad 32±8,9 años

Sexo Varones 8 (47%)

Mujeres 9 (53%)

Miembros sup. Derechos 14 (83%)

Izquierdos 3 (17%)

Tiempo 41±20 horasde evolución

Causa Desconocida 13 (78%)

Sobreesfuerzo 4 (22%)

Factores Ninguno 12 (72%)trombogénicos

Anticonceptivos 5 (28%)orales

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lización completa en 8 casos (57%), par-cial en 5 (36%) y no se consiguió en 1(7%). El tiempo medio de perfusión deurocinasa fue de 41 horas (DE: 24,2). Larespuesta inmediata al tratamiento trom-bolítico no se vio influida por el tiempode evolución del cuadro clínico, es decir,un retraso en el inicio de la trombólisis noimplicó una peor respuesta. Tampoco seobservó un mejor resultado en aquellospacientes que recibieron dosis mayoresde urocinasa con respecto a los pacientesque recibieron dosis menores (Tabla II).Durante la trombólisis, únicamente sepresentó una complicación menor, en unpaciente con una hematuria leve, que ce-dió tras el cese de la fibrinólisis. No hubocomplicaciones mayores en la serie deri-vadas del tratamiento trombolítico.

En la flebografía dinámica postrom-bólisis se observó la compresión extrín-seca de la vena subclavioaxilar en los ochocasos (57%) en que se consiguió una re-canalización completa, mientras que enun caso con recanalización parcial se apre-ció la oclusión de la circulación colateralcon las maniobras.

Todos los pacientes cumplieron unperíodo de anticoagulación de 3-6 mesestras el episodio de TVSA. Únicamentelos dos pacientes con una TVSA de ca-rácter crónico, con un tiempo de evolu-ción superior a los nueve meses, se trata-ron con medidas posturales sin anticoa-gulación oral.

Se realizó RPC en seis de los ochocasos con recanalización completa; losotros dos pacientes se encuentran en es-pera de la intervención quirúrgica. Tam-bién fue intervenido el paciente con reca-nalización parcial en el que se observaba

la oclusión de las colaterales en la flebo-grafía dinámica. El tiempo medio desdeel tratamiento trombolítico hasta la inter-vención quirúrgica fue de 96 días (lími-tes: 4-304), y se realizó RPC durante elmismo ingreso de la TVSA en tres casos.Durante el postoperatorio se presentarondos complicaciones menores: una neural-gia por lesión del nervio torácico lateral yun hematoma de la zona intervenida, quese resolvieron con medidas conservado-ras. No hubo complicaciones mayores.

Se realizó seguimiento clínico y he-modinámico a todos los pacientes. El se-guimiento medio de la serie completa fuede 28 (DE: 11,5) meses. El seguimientopostoperatorio de los pacientes someti-dos a RPC fue de 20 (DE: 19) meses. Alfinal del seguimiento, tres de los cuatrocasos en los que no se había realizadotrombólisis presentaban un edema resi-dual de carácter moderado. Ninguno delos pacientes sometidos a RPC presenta-ba edema al final del seguimiento, y seobservó en el dúplex de control permeabi-lidad del segmento subclavioaxilar.

Entre el grupo de pacientes con reca-nalización parcial se produjo un caso deretrombosis a los 30 meses del primer epi-sodio y fue sometido a un nuevo ciclo detrombólisis. No se observó ningún signode compresión extrínseca, ni en la flebo-grafía dinámica inicial ni en la posterior,

Tabla II. Factores que influyen en el resultado inmediato de la trombólisis.

Completa Parcial No lisis p

Tiempo de evolución (horas) 28,7 22,3 24 NS

Tiempo de fibrinólisis (horas) 38,5 44,3 48 NS


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pero al tratarse de un segundo episodio deTVSA se optó por la descompresión qui-rúrgica. En los cuatro casos restantes conrepermeabilización parcial, la anticoagu-lación oral fue el tratamiento de elección;al final del seguimiento, dos de ellos seencuentran asintomáticos y los dos res-tantes presentan un edema moderado.

Los pacientes a los que no se habíarealizado trombólisis o que ésta no consi-guió la recanalización tenían el doble deprobabilidades de presentar edema al fi-nal del seguimiento (RR= 2,2; IC 95%=1,35-13,34), con respecto a aquellos pa-cientes en los que se consiguió la recana-lización.

Los ocho pacientes en los que se con-siguió la repermeabilización completa seencontraban permeables al final del segui-miento, al igual que cuatro de los cincopacientes con una recanalización parcial.Únicamente se repermeabilizó de formaespontánea el segmento trombosado en unpaciente del grupo en el que no se consi-guió la recanalización. El riesgo de perma-necer trombosada la vena subclavioaxilaral final del seguimiento es dos veces supe-rior en aquellos pacientes que no se hansometido a fibrinólisis o en la que ésta noha sido eficaz con respecto al grupo de pa-cientes con trombólisis eficaz, aunque lasdiferencias no llegan a ser significativas(RR= 2,5; IC 95%= 0,86-7,31).

Discusión

La mejor opción terapéutica en el trata-miento de la TVSA ha supuesto un conti-nuo debate desde la primera descripciónrealizada por Paget y von Schroetter hace

más de 100 años [4,5]. La TVSA primariasupone un 1-4% de todas las trombosisvenosas [6]. El tratamiento de la mismadebe cumplir tres objetivos: repermeabi-lización del segmento trombosado, trata-miento de la causa desencadenante y pre-vención de una retrombosis posterior.

Inicialmente se realizaba un tratamien-to mediante medidas simples, como re-poso y elevación de la extremidad, y seañadía posteriormente la anticoagulaciónsistémica; pero con este tipo de tratamien-to el resultado clínico era malo, con unporcentaje de edema residual superior al75% de los casos, muchos de ellos decarácter incapacitante, con una tasa deembolismo pulmonar superior al 12% [7].Debe tenerse en cuenta el hecho de queesta patología se produce en personasjóvenes laboralmente activas. En nuestraserie la edad media era de 32 años, en losque la presencia de una extremidad supe-rior edematosa y con dolor supone unaincapacidad importante para el desarro-llo de una vida activa.

Al igual que en otras series publica-das, la extremidad más frecuentementeafecta es la dominante, con predominiode la extremidad superior derecha [8-10].En nuestra serie, a diferencia de otras se-ries publicadas, el antecedente de sobres-fuerzo únicamente se recogió en cuatrocasos (22%).

Posteriormente, la TVSA se tratabamediante trombectomía quirúrgica y pre-sentaba buenos resultados, aunque en es-tas primeras series el número de pacien-tes analizado era pequeño. ÚnicamenteAdams presenta una serie amplia con unbuen seguimiento y unos resultados ex-celentes [11-14]. La ventaja de la trom-

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bectomía quirúrgica es que en el mismoacto operatorio se asocia la descompre-sión de la vena. En los últimos años se haintroducido la posibilidad de emplear lossistemas mecánicos de tromboaspiración,cuyos resultados parecen aceptables, aun-que deberán acompañarse de un segui-miento adecuado [15].

Con la introducción de la trombólisisdirecta se consigue una tasa de éxitos su-perior al 80% en la mayoría de las series;su carácter menos agresivo y su menormorbilidad con respecto a la trombecto-mía quirúrgica ha hecho de ella el trata-miento de elección en la TVSA [16-20].La mayoría de series publicadas empleanla urocinasa, con una menor tasa de reac-ciones alérgicas en comparación con laestreptocinasa. Una de las ventajas de latrombólisis con respecto a la trombecto-mía es su mayor eficacia en aquellos ca-sos evolucionados, aunque la tasa de éxi-tos decae en aquellos pacientes con TVSAde más de dos semanas de evolución. Ennuestra serie se consiguió la repermeabi-lización completa o parcial en el 93% delos casos, y únicamente fracasó en un pa-ciente. Debe tenerse en cuenta que aque-llos pacientes con TVSA con más de dossemanas de evolución no se sometieron atrombólisis. Al igual que otras series pu-blicadas, el tiempo de evolución de latrombosis, la duración de la administra-ción de urocinasa o la dosis total emplea-da no influyeron en el resultado de la fi-brinólisis [19,21,22].

Una vez establecida la superioridaddel tratamiento trombolítico sobre cual-quier otro tratamiento en la TVSA prima-ria, el debate se centra actualmente en laactitud a seguir posteriormente. La ma-

yoría de los autores aceptan que tras latrombólisis se debe realizar la descom-presión del estrecho torácico; los tres in-terrogantes a resolver son: la selección depacientes en los que se indicaría, el mo-mento a realizar tras la trombólisis y lavía de abordaje a emplear.

La indicación para la intervenciónparece clara en aquellos pacientes en losque la flebografía dinámica demuestra unacompresión extrínseca con los movimien-tos de la extremidad afectada. En ocasio-nes, tras la trombólisis no se observa nin-guna imagen de compresión extrínseca;en dichos casos la mayoría de los autoresson partidarios de establecer un tratamien-to anticoagulante durante 3-6 meses y rea-lizar un seguimiento para observar la evo-lución clínica. En este grupo de pacientesse supone que el sobresfuerzo físico hasido el desencadenante de la trombosis,más que la presencia de una anormalidadanatómica [2,15].

Una vez establecida la indicación qui-rúrgica, se debe decidir el mejor momen-to para realizarla. La ventaja de diferir laintervención se basa en la posibilidad depermitir la reparación endotelial de lasuperficie venosa dañada en la que seformó el trombo. Se presupone que laintervención quirúrgica inmediata podríafavorecer la retrombosis local por la ma-nipulación venosa que se produce duran-te la cirugía. Por otra parte, las ventajas dela cirugía inmediata se basan en evitar unperíodo de espera durante el cual se po-dría retrombosar el segmento tratado. Sedebe considerar, además, que durante di-cho período el paciente debe evitar losesfuerzos o movimientos que podrían fa-vorecer un nuevo episodio de trombosis


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[18,19]. Molina establece como períodoideal tres semanas para la intervencióntras el episodio de trombosis; dicho autorrealiza una nueva flebografía tras la inter-vención, y en caso de persistir una lesiónintrínseca procede a la dilatación percu-tánea de la misma, inmediatamente [23].Kunkel y Machleder también realizan unaflebografía tras la intervención para de-terminar la necesidad de una angioplastiapercutánea en toda lesión residual [17,24].Finalmente, Lee establece un nuevo pro-tocolo en el que, tras la trombólisis, serealiza una flebografía dinámica; poste-riormente, el paciente se somete a anti-coagulación oral durante un mes, momen-to en que se revalorará; se intervendránlos pacientes con persistencia de la sinto-matología en los que se ha demostrado lapresencia de una compresión extrínseca,y aquellos que se encuentren asintomáti-cos, aunque con flebografía positiva, nose intervienen. En la serie mencionada,hasta el 44% de los pacientes no interve-nidos mostraban una obstrucción de lascolaterales con las maniobras de la extre-midad [20]. En nuestra serie existe unagran variabilidad: hay pacientes interve-nidos en el mismo ingreso de la TVSA yotros intervenidos meses más tarde; pro-bablemente las dos opciones puedan serválidas, con sus ventajas e inconvenien-tes, pero hasta la publicación de un estu-dio aleatorizado cualquiera de las dosactitudes puede ser igualmente correcta.

La vía de abordaje utilizada para la des-compresión quirúrgica también es motivode polémica entre los distintos autores.Mientras unos defienden la utilidad de lavía infraclavicular como una vía versátilque permite la descompresión de la vena,

además de permitir la reconstrucción ve-nosa en caso de necesitarse [17], otros au-tores prefieren emplear un abordaje supra-clavicular, y asociar ocasionalmente unabordaje infraclavicular. El abordaje supra-clavicular permite la descompresión totalde la vena mediante la RPC completamen-te, así como resecar una porción del múscu-lo escaleno anterior y evitar que una fibro-sis posterior pueda reproducir el cuadro [18-20]. En la serie analizada el abordajeempleado ha sido siempre el transaxilar;este abordaje permite la RPC en su totali-dad, así como resecar una porción del mús-culo escaleno anterior y liberar la vena encaso de que ésta se encuentre comprimidapor alguna banda fibrosa. En cualquier caso,la vía de abordaje de elección depende delas preferencias del cirujano y presentantodas ellas un bajo índice de complicacio-nes [15,20]. No se han descrito episodiosde retrombosis en pacientes sometidos acirugía tras la trombólisis, y la tasa de reci-diva en pacientes tratados es únicamentecon trombólisis inferior al 10% [20,25-30].

La utilización de la angioplastia per-cutánea en el tratamiento de la TVSA pri-maria es también motivo de debate. Lamayoría de los autores analizados le con-ceden únicamente un papel coadyuvantea la cirugía; se utilizaría en aquellos casosque tras la descompresión quirúrgica dela vena subclavioaxilar se observara en laflebografía de control una estenosis resi-dual en el interior de la luz [16-20].

Conclusiones

La TVSA primaria es una entidad pocofrecuente, cuyo tratamiento de elección

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es la trombólisis. Una vez repermeabili-zado el segmento trombosado, deberáplantearse el tratamiento de la causa des-encadenante. La utilidad de la cirugía,su indicación y la vía de abordaje a em-plear, así como el momento adecuadopara la intervención, son los aspectosque quedan por aclarar. En espera de larealización de un estudio aleatorizadoen el que se analicen todas estas varia-

bles, creemos que debe realizarse des-compresión quirúrgica de la vena sub-clavioaxilar en todos aquellos pacientesque han sufrido un episodio de TVSA.El momento de realizar la intervencióny la vía de abordaje a emplear depende-rán de las preferencias del cirujano, sinque hasta el momento se hayan demos-trado unos resultados superiores entrelas distintas opciones.

Bibliografía

1. Horattas MC, Wright DJ, Fenton AH. Chang-ing concepts of deep venous thrombosis of theupper extremity: report of a series and reviewof the literature. Surgery 1998; 104: 561-7.

2. Rutherford RB, Hurlbert SN. Primary subcla-vian-axillary vein thrombosis: consensus andcommentary. Cardiovasc Surg 1996; 4: 420-3.

3. Marie I, Levesque H, Cailleux N, Primard E,Peillon C, Watelet J, et al. Deep venous throm-bosis of the upper limbs. Apropos of 49 cases.Rev Med Interne 1998; 19: 399-408.

4. Paget J. Clinical lectures and essays. London:Longmans Green; 1875.

5. von Schroetter L. Erkrankungen der Gefossl.In Nathnogel Handbuch del Pathologie undTherapie. Wein: Holder; 1884.

6. Baker NW, Nygaard K, Walters W, PriestlyJT. A statistical study of postoperative venousthrombosis and pulmonary embolism. MayoClin Proc 1941; 16: 33-7.

7. Adams JT, McEvoy RK, DeWeese JA. Prima-ry deep thrombosis of upper extremity. ArchSurg 1965; 91: 29-42.

8. Molina JE. Need for emergency treatment insubclavian vein effort thrombosis. J Am CollSurg 1995; 181: 414-20.

9. Sheeran SR, Hallisey MJ, Murphy TP, FabermanRS, Sherman S. Local thrombolytic therapy as partof multidisciplinary approach to acute axillosub-clavian vein thrombosis (Paget-Schroetter syn-drome). J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 253-60.

10. Machleder HI. Effort thrombosis of the axillo-subclavian vein: a disabling vascular disorder.Compr Ther 1991; 17: 18-24.

11. Adams JT, DeWeese JA. Effort thrombosis ofthe axillary and subclavian veins. J Trauma1971; 11: 923-30.

12. Drapanas T, Curran WL. Thrombectomy in the

treatment of effort thrombosis of the axillary andsubclavian veins. J Trauma 1966; 6: 107-19.

13. Inhara T. Surgical treatment of effort throm-bosis of the axillary and subclavian veins. AmSurg 1968; 34: 479-83.

14. Aziz S, Straehley CJ, Whelan TJ. Effort-relat-ed axillosubclavian vein thrombosis. Am J Surg1986; 152: 57-61.

15. Pulido JM, et al. Trombectomía percutánea enla trombosis venosa subclavio-axilar: caso clí-nico. Angiología 1998; 2: 91-4.

16. Rutherford RB. Primary subclavian-axillaryvein thrombosis: the relative roles of throm-bolysis, percutaneous angioplasty, stents andsurgery. Sem Vasc Surg 1998; 2: 91-5.

17. Machleder MI. Evaluation of a new treatmentstrategy for Paget-Schroetter syndrome: spon-taneous thrombosis of the axillary-subclavianvein. J Vasc Surg 1993; 17: 305-15.

18. Lee MC, Grassi CJ, Belkin M, Mannick JA,Whittemore AD, Donaldson MC. Early operativeintervention after thrombolytic therapy for primarysubclavian vein thrombosis. An effective treat-ment approach. J Vasc Surg 1998; 27: 1101-8.

19. Azakie A, McElhinney DB, Thompson RW,Raven RB, Messina LM, Stoney RJ. Surgicalmanagement of subclavian-vein thrombosis asa result of thoracic outlet compression. J VascSurg 1998; 28: 777-86.

20. Lee WA, Hill BB, Harris EJ Jr, Semba CP,Olcott C IV. Surgical intervention is not re-quired for all patients with subclavian veinthrombosis. J Vasc Surg 2000; 32: 57-67.

21. AbuRahma AF, Sadler D, Stuart P, Khan MZ,Boland JP. Conventional versus thrombolytictherapy in spontaneous (effort) axillary-sub-clavian vein thrombosis. Am J Surg 1991; 161:459-65.


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TROMBÓLISIS Y RESECCIÓN DE LAPRIMERA COSTILLA EN LA TROMBOSISVENOSA SUBCLAVIOAXILAR PRIMARIA

Resumen. Objetivos. Analizar los resultadosa largo plazo de la trombólisis y posteriorresección de la primera costilla (RPC) en eltratamiento de la trombosis venosa subcla-vioaxilar (TVSA) primaria. Pacientes y mé-todos. Revisión retrospectiva de 18 TVSA en17 pacientes, entre febrero de 1991 y sep-tiembre de 2000; ocho varones y nueve muje-res, con una edad media de 32 años(DE: 8,9).En 14 casos se realizó trombólisis locorre-gional y en cuatro no se realizó por presentarTVSA de más de 2 semanas de evolución. Serepermeabilizó totalmente el segmento trom-bosado en ocho casos (57%), parcialmenteen cinco (36%) y no se consiguió en uno (7%).Seis pacientes con recanalización completay uno con recanalización parcial, se les rese-có la primera costilla vía transaxilar. Se harealizado seguimiento clínico a todos lospacientes y mediante dúplex a 13 pacientes.Resultados. El seguimiento medio fue de 28meses (DE: 11,5). Al final del seguimiento, alos pacientes que no se les había realizadotrombólisis o que ésta no había sido efectiva,tenían el doble de posibilidades de presentaredema que aquellos que la trombólisis habíasido efectiva; RR: 2,2; IC 95%: 1,35-13,34.Todos los pacientes intervenidos se encon-traban asintomáticos y con dúplex normal.

22. Adelman MA, Stone DH, Riles TS, LamparelloPJ, Giangola G, Rosen RJ. A multidisciplinaryapproach to the treatment of Paget-Schroettersyndrome. Ann Vasc Surg 1997; 11: 149-54.

23. Molina JE. Surgery for effort thrombosis ofthe subclavian vein thrombosis. J Thorac Car-diovasc Surg 1992; 103: 341-6.

24. Kunkel JM, Machleder HI. Treatment of Paget-Schroetter syndrome. Arch Surg 1989; 124:1153-8.

25. AbuRahma AF, Short YS, White JF 3rd, BolandJP. Treatment alternatives for axillary-subcla-vian vein thrombosis: long-term follow-up.Cardiovasc Surg 1996; 4: 783-7.

26. Pegis JD, Papon X, Pasco A, Regnard O, Abra-ham P, Enon B. In situ thrombolysis in thetreatment of venous thrombosis of effort in thearm. J Mal Vasc 1997; 22: 187-92.

27. Sheeran SR, Hallisey MJ, Murphy TP, Faber-man RS, Sherman S. Local thrombolytic ther-apy as part of a multidisciplinary approach toacute axillosubclavian vein thrombosis (Pag-et-Schroetter syndrome). J Vasc Interv Radiol1997; 8: 253-60.

28. Petrakis IE, Katsamouris A, Kafassis E, D’An-na M, Sciacca V V. Two different therapeuticmodalities in the treatment of the upper extrem-ity deep vein thrombosis: preliminary investi-gation with 20 case reports. Int J Angiol 2000;9: 46-50.

29. Gil J, Ferrer MD, Blanquer J, et al. Axillo-sub-clavian effort thrombosis: main characteristics.An Med Interna 1999; 16: 394-7.

30. Hood DB, Kuehne J, Yellin AE, Weaver FA.Vascular complications of thoracic outlet syn-drome. Am Surg 1997; 63: 913-7.

TROMBÓLISE E DISSECÇÃO DAPRIMEIRA COSTELA NA TROMBOSEVENOSA SUCLAVIO-AXILAR PRIMÁRIA

Resumo. Objectivos. Analisar os resultados alongo prazo da trombólise e posterior dissec-ção da primeira costela (DPC) no tratamentoda trombose venosa subclavio-axilar (TVSA)primária. Doentes e métodos. Revisão retros-pectiva de 18 TVSA em 17 doentes, entre Fe-vereiro de 1991 e Setembro de 2000; oito ho-mens e nove mulheres, com idade média de 32anos (DP: 8,9). Em 14 casos realizou-se trom-bólise loco-regional e em quatro não se reali-zou por apresentarem TVSA com mais de 2semanas de evolução. O segmento trombosa-do foi repermeabilizado totalmente em oitocasos (57%), parcialmente em cinco (36%) enão se conseguiu em um (7%). Seis doentescom recanalização completa e um com reca-nalização parcial foram submetidos a dissec-ção da primeira costela por via transaxilar.Seguimento clínico de todos os doentes e me-diante duplex a 13 doentes. Resultados. O se-guimento médio foi de 28 meses (DP: 11,5).No final do seguimento, os doentes que nãotinham sido submetidos a trombólise, ou aque-les em que esta não tinha sido eficaz, tinhamo dobro das probabilidades de apresentaremedema do que os em que a trombólise tinhasido eficaz; RR: 2,2; IC 95%: 1,35-13,34. To-dos os doentes submetidos à intervenção en-contravam-se assintomáticos e com duplex nor-

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No hubo complicaciones mayores durante elprocedimiento trombolítico ni tras la RPC.Conclusión. La trombólisis ofrece un exce-lente resultado en el tratamiento de la TVSA.La RPC contribuye a mantener permeable elprocedimiento con una baja morbilidad.[ANGIOLOGÍA 2002; 54: 370-80]Palabras clave. Estrecho torácico superior. Pa-get-Schroetter. Resección de la primera costi-lla. Subclavioaxilar. Trombólisis. Trombosisvenosa.

mal. Não se observaram complicações majordurante o procedimento trombolítico, nemapós a DPC. Conclusão. A trombólise ofereceum excelente resultado no tratamento da TVSA.A DPC contribui para a permeabilidade doprocedimento com uma baixa morbilidade.[ANGIOLOGÍA 2002; 54: 370-80]Palavras chave. Dissecção da primeira cos-tela. Estreito torácico superior. Paget-Schro-etter. Subclavio-axilar. Trombolise. Trombo-se venosa.

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Trombólisis y resección de la primera costilla en la trombosis venosa subclavioaxilar primaria