Trombozda Radyolojik Tanı

Dr. Öznur BoyunağaGÜTF Pediatrik Radyoloji 

Serebral venöz tromboz

• Baş ağrısı, nöbetler, koma olb• YD’da venöz trombozun en sık nedeni şok ve dehidrasyon

• Daha büyük çocuklarda mastoidit gibi lokal enf. veya koagülopati

• Erişkinlerde koagülopati %70, enf. %10 • Kadınlarda oral kontraseptifler ve gebelik risk faktörleri 

‐Majör dural sinüsler:Superior sagital sinüs, transvers, straight and sigmoid 

sinüsler‐Kortikal venler:

Labbe veni temporal lobu direne ederTrolard, en büyük kortikal ven sup. sag. sinüse direne olur 

‐Derin venler:İnternal serebral ve talamostriat venlerKavernöz sinüs

Serebral venöz tromboz yerleşimi

RADYOLOJİK BULGULAR  

•  TROMBUS •  PARANKİMAL BULGULAR 

–  LOKAL Ödem (VAZOJENİK ve/veya  SİTOTOKS İK)   Kanama   SAK 

‐ GENEL

Hangi Görüntüleme Yöntemi

• US• BT• MR

Ne zaman venöz tromboz düşünmeli• Trombüs direkt bulguları

– Dens pıhtı işareti– Kord işareti – Boş delta işareti– MR’da N akım sinyalsizliğinin kaybı

• Venöz enfarkt Bilateral ‐Parasagital‐BitalamikTemporal lob enfarktıKortikal ödem veya hemorajiPeriferal lober hemoraji

• Klinik bulgular– Nöbet– Başağrısı– Bilinç kaybı

Dens Pıhtı İşareti

• Kontrastsız BT’de pıhtının direkt görülmesi (1/3 vakada)

• Kontrastlı BT

• Tromboze kortikal venin lineer dens pıhtı veya kord şeklinde izlenmesi 

• Diğer adı dens damar işareti 

Kord işareti

Dens pıhtı işareti 

Boş Delta İşareti

• Kontrastlı BT’de izlenir • Tromboze sinüsün santralde  yer aldığı, çevresinde kontrastlanma olan üçgen yapı

• Trombozun erken döneminde bu işaret görülmeyebilir• Trombüs gelişiminden 2 ay sonra trombüs içinde rekanalizasyon olması nedeniyle bu işaret kaybolabilir

MR’daki Normal Akım sinyalsizliğinin kaybı

Venöz Enfarkt

• Venöz tromboz→ yüksek venöz basınç ve vazojenik ödem 

• vazojenik ödem → enfarkt ve sitotoksik ödem

• Yüksek venöz basınç nedeniyle venöz enfarkttahemoraji sık görülür

• Pek çok ven orta hatta yer aldığı için venözenfarktlar sıklıkla bilateralsuperior sagittal sinus, straight sinus ve internal serebral venler gibi

Venöz EnfarktSuperior sagital sinüs trombozu

• superior sagittal sinus infarktı 75% olguda • Anomaliler parasagital ve sıklıkla bilat.• % 60 olguda hemoraji görülür

Venöz Enfarkt – Derin serebral venler

BT‐venografi

• BT‐venografi venöz trombozu gösteren basit direkt bir teknik 

• Erken evrede tromboze ven kontrastlanmaz, geç evrede trombüs çevresinde kontrastlanmaolur “boş delta işareti”

• En önemli konu venlerin kontrastlanmasındanönce ya da kontrast madde geçtikten sonra BT taraması yapmamaktır

MR‐venografi

• Serebral venöz trombozda kullanılan MR sekansları:– Time‐of‐flight (TOF)– Faz‐kontrast anjiografi (PCA) – Kontrastlı MR‐venografi

• Oluşturulmuş 3 boyutlu görüntülerin yanı sıra her zaman baz görüntülere bakılmalı 

DSA

• DSA sadece ağır olgularda ve bir girişim planlandığı zaman yapılmalı

BT tuzakları

• Araknoid Granülasyonları

Psödo boş delta işareti 

Yanlış KM bolüs zamanlaması

Hipoplastik transvers sinusMR tuzakları

• Sağ veya sol transvers sinüsün hipoplazisi ve aplazisi sık görülür

• MRV’de sinüs trombozu ile karıştırılabilir• Şüphelenildiğinde o taraftaki juguler foramenboyutuna bakmalı

Trombüste düşük sinyal

• MR’da N vende akım sinyalsizliği + • Trombüsün bir evresinde hücre içi deoksihemoglobin geliştiyse T2’de siyah görülür

Kontrastlı MR’da akım sinyalsizliği 

Faz kontrast görüntülemeye geçilmeli

Pitfalls in TOF imaging are:

• Aynı düzlemdeki akımda sinyal kaybı• MR’ın VT tanısında yanlış pozitif ve negatif bulguları olabilir 

• Kontrastlı MRV daha güvenilir bir inceleme• BT‐venografi daha da güvenilir (daha kolay ve tuzağı daha az)

Tanı koymada 

• Normal venöz anatomi ve varyantlarının  • Radyolojik bulguların (trombüs, rekanalizasyon, kanama, diffüzyon‐perfüzyon değişiklikleri) 

• Eşlik edebilecek (İdiopatik intrakranialhipertansiyon gibi) durumların ve 

• Hatalı tanıya yol açabilecek yanıltıcı görüntülerin bilinmesi önemlidir

Sinüs Trombozu

• Sanılandan sıktır• Reversibl olabilir • Tanı klinik şüphe gerektirir• Tüm radyolojik modaliteler sınırları bilinerek kullanılmalıdır.

Superior vena kava obstrüksiyonu

Superior vena kava obstrüksiyon nedenleri

• SVK sendromunda ~% 90 olguda malignite, ACkarsinomu ve lenfoma

• santral venöz kateterler• Pacemaker • Fibrozan mediastinit• Behçet hastalığı

Direkt Radyografi 

• superior mediastinal genişleme• sağ hiler belirginlik

BT

• Seçilmesi gereken modalite• Kontrastlı BT SVK obstrüksiyonunun

– lokalizasyonunu ve derecesini– eşlik eden trombüsü– mediastinal kitleyi– LAP– kollateral damarlar – AC kitlelerini gösterir

Pulmoner Emboli

Pulmoner Emboli Risk faktörleri

• Primer hiperkoagülasyon durumları• Yakında geçirilmiş cerrahi• Gebelik• Uzamış yatak istirahati / immobilite• Malignite • Oral kontraseptif kullanımı

Pulmoner Emboli

• % 90’ı pelvik ve alt ekstremite venlerindenkaynaklanır

• PE hastalarının yaklaşık yarısında alt ekstremiteRDUS bulguları normal

• Tedavi edilmezse mortalite: % 25‐30• Antikoag tedavisi ile mortalite: % 5‐8

Pulmoner Emboli

• Pulmoner anjiyografi: referans standart• Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi

– Normal çıkarsa PE ekarte edilir– Duyarlılık: (yüksek olasılıklı PE: %88)

• BTPA– Duyarlılık: 1‐2 mm kesitler: % 94‐96– Özgüllük: 1‐2 mm kesitler: % 96‐100

• MRPA– duyarlılık: % 87– Özgüllük: % 97

Direkt Radyografi

• Olayın akut veya kronik olmasına bağlı • Alt loblarda daha sık

• Direkt Radyografi:• Fleishner sign: genişlemiş pulmoner arter (20%)• Hampton hump: periferal kama şekilli parankimalopasite AC enfarktını düşündürür (20%)

• Westermark's sign: bölgesel oligemi• Plevral effüzyon (35%)• knuckle sign

Akut pulmoner emboli BT

• Akut PE bazan kontrastsız BT’de intralüminalhiperdansiteler olarak saptanır

• BT pulmoner anjiografi (BTPA) pulmonervaskülarite içinde dolma defektlerini gösterir

MRG

• Teknik olarak PE’de zor 

Superior mezenterik ven trombozu

Superior mezenterik ven trombozu

• BT en yüksek tanısal sensitivite (%100’e kadar)• Ultrason ve kateter mezenterik anjiografi 70% sensitivite

BT Bulgular• Barsak duvarı

– Kalınlaşmış • En sık bulgu• 8‐9 mm (genellikle <15 mm)• normal duvar 3‐4 mm

– dansite (değişken)• Ödem nedeniyle hipodens• Kontrastsız görüntülerde hiperdens duvar (intramural hemoraji nedeniyle)

– Kontrastlanma (değişken)• Enfarkt geliştikten sonra görülmez (arteriyel oklüzyonda sık )• hiper‐kontrastlanma veya hedef görünümü• Uzamış kontrastlanma

– pnömatozis intestinalis (transmural enfarkt)• Dilate ve sıvı dolu lümen• Sup. Mezenterik ven ve dallarında dolma defektleri (% 90 olguda)• Mesenterik konjesyon ve kirli görünüm• asit

Portal ven trombozu

Ultrason

• Akut  trombozu (hipoekoik olabileceği için) gri skala US ile saptamak zor olb. 

• Zamanla ekojenik olacaktır• Renkli Doppler US (Doppler gain ve filtrelerinayarı önemli)

• SMV, intrahepatik portal ven dalları, ve hepatik venler de incelenmeli

Portal ven trombozu

BTCT• Kontrastsız BT genellikle trombüsü gösteremez• Arteriyel faz BT trombüsü gösteremez• Tanı portal venöz faz kontrastlı BT ile konur• Bulgular:• Portal ven ve dallarının komplet veya parsiyelnonopasifikasyonu

• Portal ven duvarlarının kontrastlanması• Trombüs kontrastlanmaz, kontrastlanıyorsa tümör trombüsü

• Kavernöz transformasyon görülebilir• Portal HT’nun eşlik eden bulguları olb. 

MRG• Portal venöz trombozu gösteren en sensitif modalite• 3B kontrastlı MRA en sensitif sekans• Trombüs ile tümör trombüsü ayırımı için:• T1

– akut trombüs yüksek sinyal– Yavaş ve türbülan akım artefaktları !

• T2– akut trombüs yüksek sinyal – kronik trombüs düşük sinyalli veya sinyalsiz – Yavaş ve türbülan akım artefaktları ! – tümör trombüsü tipik olarak yüksek sinyallidir

• T1 + C (Gad) – tümör trombüsü kontrast tutar 

• MR anjiografi• 3B kontrastlı MRA (%98 sensitif ve  %99 spesifik)

Derin ven trombozu

DVT Tanı

• Hiçbir görüntüleme yöntemi mükemmel değil• Klinik bulguların tanı değeri çok düşük• Kontrast venografi referans standart olarak biliniyor

Derin ven trombozu US

• DVT gen.le alt ekstremitededir• Seçilecek inceleme Doppler venöz US• US’de:• Komprese olmayan venöz segment• Artmış venöz çap: akut trombüs• Azalmış venöz çap: kronik trombüs• Valsalva manevrasında fazik akımın kaybı • Renkli Doppler’de akımın olmaması • Yüzeyel venlerde artmış akım • lack of flow augmentation of calf squeeze

Renkli Doppler US

• Uyluk bölgesinde ilk tanı yöntemi• Avantajları

– Kolay bulunur ve ucuz– Kontrast verilmez ve radyasyon içermez– Hasta başında yapılabilir

Renkli Doppler US

• Dezavantajları– Yapanın tecrübesine bağlı– Şişman hastada, yaralı‐alçılı bacakta kısıtlı– Krural ve pelvik venlerde, addüktör kanal düzeyinde, ven duplikasyonlarında kısıtlı

– Duyarlılık• Semptomatik hastalarda: % 95• Asemptomatik hastalarda: % 60

Neden BT venografi?

• PE ile DVT tek bir hastalığın iki ayrı bulgusu• Kaynak (DVT) ve hedef (PE) aynı anda incelenebiliyor (BTPA‐BTV)

• DVT endovasküler tedavisinde pelvik ve İVK uzanımı önemli

BTV, avantajlar

• Ayak bileğinden toraksa kadar tarama imkanı• Kesit düzlemine dik venleri değerlendirme kolay• Venler arterlere göre daha büyük yapılar• Kontrast zamanlaması çok önemli değil• Pelviste ve İVK değerlendirilmesinde US den üstün

• Damar duvarı ve dışını değerlendirebilir• Endovasküler girişime yardımcı

BTV, dezavantajlar

• Kontrast madde allerjisi ya da toksisitesi• Radyasyon (gebelerde kullanılamaz)• Ortopedik protez varlığında artefaklara bağlı kısıtlı kullanım

MR venografi

• BT ile benzer avantajlara sahip• TOF, 2B PC, ya da kontrastlı MRV• Kontrastlı MRV avantajları

– Hızlı çekim– Yüksek çözünürlük ve yüksel S/N oranı– Yavaş akım ve tortüoz damarlardan az etkilenme

MR venografi

• Kruris ve uylukta Doppler US ile benzer ya da daha yüksek duyarlılık

• Pelvik venler ve İVK uzanımında Doppler US’yebariz üstün

• Duyarlılık % 95‐100• Özgüllük % 95‐100

Bölgelere göre modalite

• Kruris bölge incelemesi– Venografi, BTV ya da MRV

• Uyluk bölge incelemesi– Venografi, RDUS, BTV ya da MRV

• Pelvis ve inferior vena kava incelemesi– BTV ya da MRV

Sonuç

• DVT tanısında BT ve MR venografi US ve konvansiyonel venografinin yerini alıyor

• Referans standart– BTV?– MRV?– Endovasküler tedavi sırasında venografi?

Teşekkürler