Le Bailleul, le 07 avril 2015 Dr Pierre M’BULA, neuropédiatre

  Définition et origine des troubles d’apprentissage   Définition des troubles non spécifiques   Définition des troubles spécifiques

  Rôle du médecin traitant   Déroulement de la consultation de débrouillage   Quand s’alarmer   A quels spécialistes adresser?

  Le centre relais du PSSL

  10 à 15% d’enfants en échec scolaire

◦  Troubles non spécifiques des apprentissages : Le plus souvent socioculturel ou psychologique

◦  Environ 3% à 5% troubles spécifiques

Définition des troubles d’apprentissage / retard d’apprentissage

Les troubles d’apprentissage = perturbation des acquisitions dans un ou plusieurs des domaines de réussite scolaire

retard : fragilité, décalage simple…

- La lecture,

- L’orthographe,

- Les mathématiques

- Langage oral/écrit

- Praxies

- Mémoire,

- Attention,…

De manière générale: Et plus spécifiquement:

Origine des troubles d’apprentissage ?

Les troubles d’apprentissage peuvent survenir dans différents contextes :

1- Après une souffrance cérébrale acquise

2- Dans le cadre d’un trouble neurodéveloppemental

2.1. non spécifique

2.2. spécifique

3- Dans un contexte de souffrance psychique

1- Après une souffrance cérébrale acquise (Survenue de lésions cérébrales à un moment du développement anté ou post-natal)

Autres : inflammation,

toxiques…

Infection

Souffrance périnatale

Tumeur cérébrale

Maladies vasculaires

(AVC)

Traumatisme crânien

Prématurité Hypotrophie

Epilepsie

Souffrance cérébrale acquise

2- Dans le cadre d’un trouble neurodéveloppemental

 Perturbation du développement cérébral de l’enfant, sans cause neurologique acquise identifiable

Attention Langage expressif

Motricité Perception et orientation spatiale

Mémoire Fonctions exécutives

Les troubles spécifiques

Perturbation durable et structurelle (liée à un développement anormal de certaines régions du cerveau)

Ces troubles doivent survenir en l’absence de trouble sensoriel, psychiatrique, de déficience intellectuelle ou de carences éducatives.

Les troubles non spécifiques

Perturbation consécutive d’une cause connue ou suspectée

Carences éducatives

Pathologies psychiatriques (TED)

Maladies Génétiques*

(Retard mental)

Troubles non spécifiques

Micro délétion 22q11 ( 1/4000 à 1/10000)

Syndrome de l’X-fragile (1/4000chez le garçon)

Syndrome de Williams et Beuren (1/10000naissances)

Syndrome d’Angelman ……. ET BIEN D’AUTRES….

Profil psychomoteur

non Retard psychomoteur

Retard psychomoteur

Profil cognitif / comportemental

Troubles des apprentissages sans spécificité (!) Retard de langage Troubles du cpt

Retard de langage Hyperactivité, tbles attentionnels Tble du comportement +/- syndrome autistique

Spécifiquement des troubles visuo-spatiaux alors que la mémoire auditive est très bonne

Profil morphologique

Pyramide nasale rectiligne Luette bifide

dysmorphie dysmorphie

Rééducation parfois déjà en cours

Orthophonie PEC ORL +/- psychomot

Parfois aucune (IME à prévoir!)

Kiné, orthophonie, psychomotricité

Autre signe d’appel

Cardiopathie conotroncale (75% des cas)

épilepsie Cardiopathie (75% des cas) Troubles du sommeil et alimentaire néonataux…..

Trouble déficitaire

de l’attention TDA/H

Dyscalculie Dysphasie

Dyspraxie /

TAC

Dyslexie Dysorthographie

(DLDO)

Troubles spécifiques

Apports de l’imagerie?

Apports de la génétique?

  Une seule fonction touchée (parfois plus si comorbidité) dans un secteur important de la vie de relation

◦  De façon significative (tests déviants : plus de 2ET ou plus de 2 ans de décalage)

◦  durable

◦  Avec risque adaptatif à court ou moyen terme

◦  Sans cause évidente retrouvée

  Dysphasie (langage oral): ◦  rare mais sévère ◦  Intérêt du centre référent pour un bilan pluridisciplinaire

(diagnostic différentiel). ◦  PEC précoce et intensive (aide humaine? orientation

pédagogique? Service de soins?...)

  DL/DO (langage écrit): ◦  A évoquer si plus de deux ans de décalage de lecture sans

cause retrouvée et malgré orthophonie intensive ◦  Médecins de niveau 2 pour le diagnostic ◦  Aménagements pédagogiques, suivi orthophonique

prolongé et soutien psychologique

  Non automatisation des gestes appris (les praxies)

  Donner à l’enfant « le bénéfice du doute »… et le laisser grandir

  Diagnostic difficile et pluridisciplinaire

  Pour parler de troubles, il faut des répercussions scolaires, sociales et familiales

  Et un soutien psychologique

  Impulsivité, instabilité motrice et trouble de l’attention: ◦  D’origine constitutionnelle ◦  Avec des répercussions scolaires et familiales

  Intérêt d’un avis double : pédopsychiatrique et neuropédiatrique

  Discuter en plus de la prise en charge psychologique d’un traitement par méthylphénidate ◦  Prescription hospitalière annuelle spécialisée ◦  Renouvellement mensuel par le MT avec contrôle croissance

poids/taille et tension artérielle

Difficultés d’apprentissage

Retard d’apprentissage

Trouble d’apprentissage

Souffrance cérébrale acquise

Troubles neurodéveloppementaux

Troubles spécifiques

Troubles non spécifiques

  Rôle de coordinateur de niveau 1 autour de l’enfant en difficultés scolaires

◦  Ecouter la plainte ◦  Eliminer une cause médicale : neurologique, sensorielle

(ORL ou visuelle) ◦  Suspecter une origine psychologique ◦  Cerner le contexte socio-culturel (nature de la cellule

familiale, ATCD psy familiaux,,,) ◦  Lancer les premiers examens et bilans ◦  Savoir orienter vers un spécialiste ◦  Suivi +++

  Anamnèse : ◦  Ecouter la plainte ◦  antécédents familiaux (niveau d’études des parents...) ◦  grossesse et accouchement

  Développement psychomoteur (s’aider du carnet de santé et d’échelles de développement) : motricité globale et fine, langage oral

  On parle de développement psycho-moteur jusqu’à l’âge de 2-3 ans : normal ou décalé

  Sur le plan moteur , après 3 ans: vérifier âge du vélo sans stabilisateurs, les jeux de coordination, âge de l’autonomie pour l’habillage, le graphisme et la motricité fine, l’organisation…

  Puis intellectuel uniquement : le langage oral, les différentes étapes de l’apprentissage scolaire (acquisition du langage oral, des règles de la collectivité, langage écrit, mathématiques…), attention, mémoire…

  Examen sensoriel par des spécialistes ORL et ophtalmo +/- bilan orthoptique

  Examen neurologique de débrouillage ◦  Signe de Gowers ◦  Prise du périmètre cranien et courbe ◦  Examen morphologique ◦  Examen cutané ◦  Quelques praxies bucco-faciales et d’imitation (idéomotrices) ◦  Paires crâniennes, absence de Sd cérébelleux ◦  Équilibre et coordination

  Sommeil , alimentation   Propreté   Sociabilisation   Activités extrascolaires et loisirs   Structure familiale

  Rencontre de la psychologue scolaire?   Suivi psychologique?

  Parcours scolaire , aides apportées (RASED, aide humaine, PPRE, PAI…)

  Avis des enseignants

  Lecture des cahiers scolaires

  Projet scolaire et/ou professionnel

  Pathologie sensorielle ◦  ORL et ophtalmo ◦  PEC spécifique

  Pathologie pédopsychiatrique suspectée ◦  Pédopsychiatre et inter-secteurs

  Retard global suspecté ◦  centre relais des apprentissages via les pédiatres pour

confirmation ◦  Neuropédiatre et généticien ◦  IRM cérébrale , bilan métabolique…

  Origine neurologique ◦  neuropédiatre

  Conduite à tenir:

  1 - Évaluation cognitive de débrouillage

  2- A quel spécialiste adresser l’enfant? ◦  Quel(s) bilan(s) paramédical(aux)? ◦  Quel médecin spécialiste? ◦  Quelle prise en charge de première intention? ◦  Quel suivi?

  Graphie : ◦  Formes géométriques :

  le rond : 3 ans ; la croix : 3 ans1/2 ; le carré : 4 ans; le triangle : 5 ans ; le losange : entrée en CP

◦  Le bonhomme:   Le bonhomme têtard : 3ans½ ; le bonhomme 5 parties : 4ans1/2 puis les détails

  Langage oral : la spontanéité verbale, raconter une histoire +/- support d’un livre (désigner les images, commenter une scène…) ‏

  Langage écrit : lecture et dictée

  Calculs et figures géométriques

  Complétions de formes et cubes

  Les batteries des médecins de PMI : DPL3, l’ERTL4/ ERTL6 (environ 20 min de passation mais si bien connue se réalise pendant l’oscultation) (pour l’achat Site com.medic.com:)

  Les batteries des médecins scolaires : ERTLA6, BSEDS et Odédys... (www.cognisciences.com )

  Les batteries des pédiatres : BREV et EDA (batteries longues, peu réalisables en cabinet)

  Plainte sur le langage oral: bilan orthophonique +/- PEC ◦  Dès 3 ans

  Plainte sur le langage écrit : bilan orthophonique +/- PEC ◦  Possible dès le milieu du CP ◦  Important en CE1 si décodage non fluide

  Plainte sur les praxies ◦  Bilan psychomoteur ou psychologique?

  Plainte sur la graphie ◦  Bilan psychomoteur à l’âge primaire? ◦  Bilan ergo chez le collégien?

  Plainte sur l’attention +/- hyperactivité ◦  Questionnaires de Conner’s? ◦  Avis psychologique?

  Les « remboursés » sur prescription médicale ◦  Bilan orthophonique normé de langage oral et écrit +/-

logicomathématique ◦  Bilan orthoptique

  Les « non remboursés » mais sur prescription médicale ◦  Bilan psychomoteur ◦  Bilan en ergothérapie

  Les « sans prescription » ◦  Évaluation (Neuro)psychologique

  Devant un Trouble du langage oral : bilan orthophonique +/- PEC devant:

◦  Toute plainte du langage oral à 3 ans doit être prise en considération (guidance parentale, accompagnement pédagogique…)

◦  En urgence et avec PEC intensive si critères de gravité à 3 ans   Agrammatisme   Inintelligibilité   Trouble de la compréhension

◦  Systématique à 5 ans si persistance d’un retard de parole ou de langage même modéré

  Aspects qualitatifs et quantitatifs   fragilité entre -1ET et -2 ET, déviance < - 2 ET   Pragmatisme

  Compréhension : lexique, syntaxe   Expression ◦  Praxies bucco-linguales et articulation ◦  Phonologie ◦  Lexique ◦  morphosyntaxe

  Devant un Trouble du langage écrit: bilan orthophonique +/- PEC devant:

◦  Toute plainte du langage écrit dès le CP

◦  Ou si signalement par les instituteurs en GSM

◦  Ou si ATCD particulier dans la famille

◦  avec PEC intensive

  Conscience phonologique

  Lecture ◦  Les deux stratégies : assemblage et adressage ◦  La vitesse de lecture ◦  La compréhension

  Orthographe ◦  Phonologie ◦  Usage ◦  grammaire

Devant un Trouble des praxies: Bilan psychomoteur et ergo

  Motricité globale : équilibre, coordination   Motricité fine : dextérité manuelle   Praxies : idéomotrices, idéatoires, visuo-constructives   Dont graphie : vitesse et précision   Tonus et schéma corporel

  Conséquences écologiques   Proposition de moyens de compensation

  Devant un doute sur l’état psycho-affectif de l’enfant et cognitif: Évaluation psychologique et « psychométrique »

  Bilan neuropsychologique : à réserver aux cas les plus sévères et/ou complexes (mémoire, attention, fonctions exécutives…)

  On naît et on meurt dys…

  Rééducation : 2 fois par semaine (si possible pendant les temps scolaires)

  Aide de la MDPH (maison du handicap) : ◦  pour obtenir une AVSI ◦  Des financements pour du matériel informatique ◦  Un accord pour un tiers-temps ◦  Une notification pour un service de soins type SSEFIS, voire une

classe spécialisée « DYS »

  Aide de la sécurité sociale: ◦  Obtenir le remboursement d’un taxi entre l’école et le cabinet

d’orthophonie ◦  Les associations

  Valoriser : il n’apprendra pas à lire en lisant !! ; contourner ; favoriser ses talents… ; suivi psychologique

  « Comment ça va à l’école? »

  Examen médical et sensoriel

  Indication d’un bilan orthophonique

  Consultation par un médecin de niveau 2 si absence de progrès

Le parcours de soin en 3 niveaux Niveau 1 :

REPERAGE et DEPISTAGE des troubles d’apprentissage

par école/famille/médecin traitant/paramédicaux / psychologues, etc

Niveau 2 :

EXPLORATION des troubles d’apprentissage +/- DIAGNOSTIC

par les équipes de proximité (institutionnelles ou libérales) PSSL sur le bassin Sablé- LA Flèche

CRTA CHU DE NANTES

Troubles des apprentissages dans un contexte médical précis

En cas de difficultés d’apprentissage parents, enseignants, médecins traitants

Suspicion d’un trouble sévère et/ou complexe des

apprentissages

Consultation médicale spécialisée au CHU

Démarches & Renseignements

Secrétariat Centre relais du langage et apprentissages

PSSL

LE PARCOURS DE SOINS EN PAYS DE LOIRE/ SARTHE

Consultation avec un médecin pédiatre ou bilan auprès du médecin scolaire

Dossier complet ensuite adressé au centre relais

Diagnostic établi de Trouble Spécifique des

Apprentissages

- Courrier médecin scolaire (cc med ttt) pour mise en place du plan d’aides)

Conseils et Informations

sur le parcours de soin

Structure régionale des

troubles d’apprentissage

Nantes

Guidance et accompagnement des

parents et des professionnels

Formation et Recherche

EXPLORATION PSSL

CENTRE RELAIS DU LANGAGE ET DES APPRENTISSAGES

le 7 Avril 2015

  Circonscription de La Flèche (2013) :   Ecoles Primaires Publiques : 4792   Ecoles Primaires Privées : 612

  Ecoles Maternelles Publiques : 958

  soit 6362 enfants

  Circonscription de Sablé sur Sarthe (2013) :   Ecoles Primaires Publiques : 4256   Ecoles Primaires Privées : 1011

  Ecoles Maternelles Publiques : 716

Soit 5983 enfants

petit rappel: 10 à 15% en difficulté scolaires

◦  Offrir un accès rapide et identifié aux consultations spécialisées pluridisciplinaires

◦  Offrir un service de proximité,

◦  Offrir un partenariat plus aisé, facilité par la proximité entre le lieu de consultation et les lieux de prise en charge (école, orthophonie, CAMSP, centre spécialisé…).

  Composition de l’équipe:

  Dr Pierre M’BULA: neuropédiatre, médecin référent

  Dr H.Z. RAKOTOMALALA: pédiatre

  Stéphanie ROY: orthophoniste (30%)

  Marie MALHAIRE: neuropsychologue (40%)

  Céline HUET: orthoptiste (20%)

  MC. COUTABLE: secrétaire (50%)

  T.CÔME-DURANT: chef de projet/coordinatrice (20%)

1. Réception du dossier envoyé par l’équipe de proximité, comprenant l’avis détaillé du médecin (pédiatre, médecin scolaire), le bilan normé du rééducateur et toute autre investigation réalisée

2. Expertise du dossier pour contacts avec les différents professionnels déjà actifs autour de l’enfant

3. Exploration pluridisciplinaire puis synthèse en équipe pour un diagnostic ou une piste diagnostique,

4. Rencontre avec les parents et l’enfant: cs d’annonce

5. Rédaction d’un courrier complet accompagné des préconisations de prises en charge et d’aménagements pédagogiques (avec contact possible par les instit spé). Copie systématique au medecin ttt

Envoi du dossier par le Médecin scolaire/ pédiatre

PSSL

Réception du dossier

Présentation en Staff

BILAN HDJ

Neuropsychologue

Synthèse

Diagnostic

Plan de soins personnalisés

Fin de suivi

Envoi courrier Médecin Scolaire/ médecin traitant/ Parents

Orthophoniste Pédiatre

CS avec Pédiatre Orthoptiste (6 sem avant)

Récapitulatif

  Même filière (suspicions de dyspraxie, NF1…); dossiers qui sont ensuite renvoyés vers la SRTA de Nantes ou l’Arche pour étude et réalisation de bilans pluridisciplinaires si le dossier est accepté.

  Pour les troubles secondaires : enfants intelligents, sans trouble psy ou sensoriel, mais avec une pathologie primitive : ◦  Cas neuro les plus sévères : neuropédiatrie d’Angers ◦  Cas particuliers Nantes: NF1…,

  Liste d’attente: environ 7 mois

  Transfert des dossiers présentant des troubles complexes et/ou sévère du langage

  Permanence téléphonique du jeudi de 14 à 16h pour des contacts entre l’équipe pédagogique et les enseignantes spécialisées du CRL pour des conseils d’adaptation pédagogique

Contacts

 Secrétariat : 02 44 71 31 23 – Mme COUTABLE Christine

Permanence téléphonique du lundi au vendredi de 9h à 17h