Trung tâm Y tế Vạn Ninh - trungtamytevanninh.com.vn

Phác đồ điều trị Sản phụ khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh

SỞ Y TẾ KHÁNH HOÀ

TRUNG TÂM Y TẾ VẠN NINH

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

CHUYÊN NGÀNH

SẢN PHỤ KHOA

(Ban hành kèm theo Quyết định số 290 /QĐ-YTVN ngày 18 tháng 7 năm

2019 của Giám đốc Trung tâm Y tế Vạn Ninh)

Vạn Ninh, năm 2019



DANH MỤC 35 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA (Ban hành kèm theo Quyết định số 290 /QĐ-YTVN ngày 18 tháng 7 năm 2019 của Giám đốc

Trung tâm Y tế Vạn Ninh)

STT DANH MỤC PHÁC ĐỒ Trang

1 Phác đồ điều trị viêm âm đạo do trichomonas vaginalis 1

2 Phác đồ điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn 3

3 Phác đồ điều trị viêm âm đạo do nấm 5

4 Phác đồ điều trị u xơ tử cung (fibroid) 7

5 Phác đồ điều trị viêm vú 11

6 Phác đồ điều trị áp xe phần phụ 13

7 Phác đồ điều trị viêm cổ tử cung 18

8 Phác đồ điều trị u nang buồng trứng 21

9 Phác đồ điều trị viêm âm đạo do thiếu nội tiết 26

10 Phác đồ điều trị chửa ngoài tử cung 27

11 Phác đồ điều trị sẩy thai tiến triển 31

12 Phác đồ điều trị băng huyết trong và sau khi hút thai 34

13 Phác đồ điều trị rong kinh – rong huyết 36

14 Phác đồ điều trị chuyển dạ sinh thường 38

15 Phác đồ điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ 40

16 Phác đồ điều trị nhiễm trùng đường tiểu trong thai kỳ 51

17 Phác đồ điều trị song thai trong chuyển dạ 55

18 Phác đồ điều trị thai kỳ trên tử cung có vết phẫu thuật cũ 59

19 Phác đồ điều trị thiểu ối 64

20 Phác đồ điều trị vỡ ối non 67

21 Phác đồ điều trị rau tiền đạo 71

22 Phác đồ điều trị dọa đẻ non và đẻ non 75

23 Phác đồ điều trị thai trình ngưng tiến (chuyển dạ đình trệ) 79

24 Phác đồ điều trị đẻ khó do kẹt vai 81

25 Phác đồ điều trị sa dây rốn 84

26 Phác đồ điều trị vỡ tử cung 86

27 Phác đồ điều trị băng huyết sau sinh 92

28 Phác đồ điều trị điểu trị sót nhau sót thai 98

29 Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn sau đẻ thường 100

30 Phác đồ điều trị tắc mạch ối 109

31 Phác đồ điều trị áp xe vú 113

32 Phác đồ điều trị thai lưu đến hết 12 tuần 122

33 Phác đồ điều trị thủng tử cung trong khi hút thai hoặc nạo sinh thiết 126

34 Phác đồ điều trị hậu sản thường 128

35 Phác đồ điều trị phẫu thuật lấy thai lần đầu 133



PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO TRICHOMONAS VAGINALIS

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm âm đao do nấm là tình trạng viêm âm hộ, âm đạo do trichomonas gây ra.

2. NGUYÊN NHÂN

Trùng roi âm đạo: trichomonas vaginalis.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

- Khí hư nhiều, loãng, có bọt, màu vàng xanh, hôi.

- Đôi khi có ngứa, tiểu khó, đau khi giao hợp.

- Âm hộ và niêm mạc âm đạo viêm đỏ, phù nề, hình thái nặng có thể thấy cổ tử cung

hình trái dâu tây: niêm mạc có nhiều điểm xuất huyết nhỏ, lấm tấm.

3.1.2. Cận lâm sàng

- Soi tươi thấy trùng roi di động và nhiều bạch cầu.

- Whiff test: có mùi cá ươn và mất đi nhanh.

- pH > 4,5.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm âm đạo do các nguyên nhân khác: dựa vào tính chất khí hư, soi tươi.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Luôn điều trị cho bạn tình.

- Tuân thủ phác đồ điều trị, tái khám theo lịch hẹn.

- Không quan hệ trong thời gian điều trị.

- Không uống rượu bia khi điều trị với Metronidazole.

- Tiêu chuẩn khỏi bệnh là không tìm thấy trùng roi trong 3 chu kì kinh liên tiếp.

4.2. Điều trị cụ thể

- Metronidazole/ Tinidazole/ Secnidazole 2 mg x 1 lần duy nhất hoặc,

- Metronidazole 500 mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày hoặc,

- Clindamycin 300 mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày.

Điều trị cho bạn tình: Metronidazole 2 mg x 1 liều duy nhất.

5. PHÒNG BỆNH

- Giữ vệ sinh âm hộ, âm đạo, mặc quần khô ráo, thoáng, sạch, không dùng chung đồ lót,

khăn tắm.

- Tình dục an toàn.

1


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Viêm âm đạo – cổ tử cung, tr 493 – 502, Sản phụ khoa, Bộ y tế.

2. Viêm âm đạo do nấm, tr 119, Phác đồ điều trị Sản phụ khoa, bệnh viện Từ Dũ.

3. Viêm âm đạo, tr 132 – 134, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Bộ Y tế.

4. Viêm âm đạo do trichomonas, tr 295, phác đồ điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Phụ

sản Trung ương.

5. Phác đồ điều trị viêm âm đạo do Trichomonas Vaginalis của Bệnh viện Phụ Sản Nhi

Đà Nẵng.

2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm âm đạo do vi khuẩn là bệnh lý do rối loạn hệ khuẩn chí âm đạo, trong đó giảm sút

chủng Bacillus và tăng vi khuẩn có hại, đặc trưng bởi xuất hiện nhiều khí hư hơn bình thường,

có thể ngứa hoặc không.

2. NGUYÊN NHÂN

Do nhiễm nhiều loại vi khuẩn khác nhau, thường là Gardnerelle vaginalis

3. CHẨN ĐOÁN


Có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

3.1.1. Lâm sàng

Khí hư nhiều, màu trắng xám, hôi, nhất là sau giao hợp


- pH âm đạo > 4,5.

- Whiff test (+): Nhỏ KOH 10% có mùi tanh cá ươn.

- Phết âm đạo: Nhiều “clue cell”, nhuộm gram có nhiều Cocobacille nhỏ (clue cell có >

20% trong quang trường).


- Viêm âm đạo do Trùng roi: khí hư vàng xanh, loãng, có bọt, soi tươi thấy trùng roi di

động

- Viêm âm đạo do nấm: Khí hư trắng đục như váng sữa, ngứa nhiều, soi tươi, nhuộm

gram thấy nấm men.

4. ĐIỀU TRỊ


Kháng sinh

4.2. Điều trị cụ thể (nội khoa- ngoại khoa)

- Uống: Metronidazol 500mg x 2 viên/ngày x 7 ngày hoặc

- Clindamycin 300mg x 2 viên/ngày x 7 ngày

- Đặt âm đạo: Clindamycin 100mg x 1 viên/ngày x 3 ngày

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Tỉ lệ khỏi bệnh cao, đối với liệu trình Metronidazol 1g x 7 ngày là 85%

- Tỉ lệ tái nhiễm 30%

- Nguy cơ tiến triển viêm phần phụ, trong thai kì nguy cơ gây vỡ ối non, nhiễm trùng ối,

sinh non, viêm nội mạc tử cung sau sinh và sau phẫu thuật lấy thai.

3


6. PHÒNG BỆNH

- Giữ vệ sinh âm hộ

- Quan hệ tình dục an toàn.


1. Phác đồ bệnh viện Phụ sản Trung ương, Viêm âm đạo do vi khuẩn, tr. 293.

2. Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa – bệnh viện Từ Dũ, 2015, Nhiễm khuẩn âm đạo, tr.

116.

3. Giáo trình Sản phụ khoa, Đại học Y Dược Huế, 2007, Viêm âm đạo – cổ tử cung, tr.

493 – 504.

4. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, 2016, Hội chứng

tiết dịch âm đạo, tr. 326 – 338 .

5. Netter’s Obstetrics and Gynecology, 2e, 2009, Vaginitis: Bacterial (nonspecific) and

bacterial vaginosis, p. 241 – 242.

6. Shaw’s Textbook of Gynaecology, 15e, 2011, Gardnerella (bacterial) vaginosis.

7. Phác đồ điều trị viêm âm đạo do vị khuẩn Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

4


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm âm đao do nấm là tình trạng viêm âm hộ, âm đạo do nấm gây ra.

2. NGUYÊN NHÂN

Nấm (Candida albicans hoặc không phải albicans).

3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1. Lâm sàng

- Ngứa nhiều.

- Đôi khi có cảm giác nóng rát, tiểu khó, đau khi giao hợp.

- Âm hộ và niêm mạc âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xướt, nhiễm khuẩn do gãi.

- Khí hư nhiều, trắng đục giống như váng sữa, thành mảng dày, bám dinh vào thành âm

đạo.


- Soi tươi hoặc nhuộm gram thấy có sợi tơ nấm hoặc bào tử nấm. Nuôi cấy ở môi trường

- Whiff test (-).

- pH < 4,5.


Viêm âm đạo do các nguyên nhân khác: dựa vào tính chất khí hư, soi tươi.

4. ĐIỀU TRỊ


- Dùng thuốc kháng nấm.

- Không giao hợp trong thời gian điều trị.


- Uống: Fluconazole 150 mg x 1 viên duy nhất hoặc,

- Itraconazole (Sporal) 100 mg x 2 viên/ ngày x 3 ngày hoặc,

- Đặt âm đạo: Clotrimazole 200 mg x 1 viên/ ngày x 3 ngày hoặc,

- Clotrimazole 500 mg x 1 viên duy nhất hoặc,

- Nystatin 100.000 UI x 1 viên/ ngày x 14 ngày.

Đối với viêm âm đạo do nấm mạn tính: Ketoconazole 400mg/ngày x 5 – 10 ngày sau

đó 100mg/ngày trong 6 tháng hoặcFluconazole 150 mg x 1 ngày duy nhất sau đó

Ketoconazole 100 mg/ngày trong vòng 6 tháng.

5



- Tỉ lệ tái phát 15%.

- Điều trị không triệt để đợt cấp có thể thành viêm âm đạo mạn tính do nấm.

6. PHÒNG BỆNH

- Giữ vệ sinh âm hộ, âm đạo, mặc quần khô ráo, thoáng, sạch.

- Tình dục an toàn.


1. Viêm âm đạo – cổ tử cung, tr 493 – 502, Sản phụ khoa, Bộ Y tế.

2. Viêm âm đạo do nấm, tr 117- 118, Phác đồ điều trị Sản phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ.

3. Viêm âm đạo, tr 132 – 134, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Sản phụ khoa, Bộ Y tế.

4. Viêm âm đạo do nấm, tr 234, Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Bệnh viện Phụ sản

Trung ương.

5. Phác đồ điều trị Viêm âm đạo do nắm của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

6


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG (FIBROID)

1. KHÁI NIỆM

U xơ tử cung là khối u lành tính, có nguồn gốc từ cơ trơn của tử cung, thường gặp ở phụ

nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi thường gặp 35-50; kích thước khối u thường gặp khoảng dưới

15cm. U xơ tử cung thường ít có triệu chứng nhưng khi khối u lớn có thể gây rối loạn kinh

nguyệt, đau do chèn ép và vô sinh.

Phân loại :tùy theo vị trí khối u xơ có thể chia thành:

- Dưới thanh mạc.

- Trong cơ tử cung.

- Duới niêm mạc.

- Có thể ở CTC hoặc trong dây chằng rộng.

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ÐOÁN

2.1. Triệu chứng cơ năng

- Ra huyết từ buồng tử cung: là triệu chứng chính gặp trong 60% trường hợp,thể hiện

dưới dạng cường kinh, dần dần kinh nguyệt rối loạn: rong kinh kéo dài và ra nhiều máu.

- Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gầy sút nếu ra máu kéo dài.

- Ðau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức, nặng bụng dưới,(40%trường hợp) do khối

u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu.

- Ra khí hư loãng, hoặc ra khí hư do viêm âm dạo, viêm niêm mạc tử cung.

2.2. Triệu chứng thực thể

- Nhìn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to.

- Nắn bụng: có thể thấy khối u (nếu to) ở vùng hạ vị, mật độ chắc, di dộng liên quan đến

tử cung.

- Ðặt mỏ vịt: có thể thấy polyp có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung.

- Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy toàn bộ tử cung to, chắc, có khi thấy

nhiều khối nổi trên mặt tử cung; di dộng cổ tử cung thì khối u di dộng theo.

2.3. Cận lâm sàng

- Siêu âm: Có u xơ tử cung (phân biệt u nang buồng trứng).

- Có thể sử dụng CT- scan, MRI trong những trường hợp khó (u to, cần chẩn đoán phân

biệt…). ( gửi tuyên trên)

UIV đánh giá chèn ép niệu quản, thận.( gửi tuyên trên)


- Xuất huyết tử cung bất thuờng do chu kỳ không rụng trứng hay bệnh lý tăng sinh nội

mạc TC hay bệnh lý ác tính của NMTC.

7


- Ðau vùng chậu (do lạc nội mạc ở cơ tử cung, lạc nội mạc buồng trứng,thai ngoài tử

cung, UNBT xoắn, viêm phần phụ).

- Khối u hạ vị (thai, lạc nội mạc ở cổ TC, polyp tử cung, khối u BT,leiomyosarcoma).

3. XỬ TRÍ

3.1. Mục tiêu điều trị

• Làm giảm nhẹ các triệu chứng (xuất huyết tử cung bất thuờng, đau,các triệu chứng do

chèn ép…).

• Giảm kích thước khối u xơ.

Cách thức can thiệp nên tùy vào từng người bệnh dựa trên các yếu tố sau

• Kích thuớc và vị trí khối u xơ (to hay nhỏ, duới niêm mạc, trong cơ hay dưới thanh mạc).

• Triệu chứng kèm theo (chảy máu, đau, chèn ép, vô sinh).

• Tình trạng mãn kinh.

• Nguyện vọng của nguời bệnh (giá thành, sự thuận lợi, mong muốn bảo tồn TC, tác

dụng phụ).

• Xử trí : u xơ tử cung có thể bằng biện pháp theo dõi,điều trị nội khoa hay phẫu thuật.

3.2. Nội khoa: chỉ định điều trị nội khoa khi u xơ tử cung có triệu chứng

a. Progestins

• Lynestrenol 5mg: liều 1viên x 2 lần (uống) / ngày.

• Norethisterone 5mg: liều 1viên x 2 lần (uống) / ngày.

• Dydrogesterone 10-30mg/ ngày.

• Nomegestrol acetate 5mg: liều 1viên (uống)1 lần/ngày.

• Tùy theo mức độ xuất huyết hoặc nhu cầu có con:

- Có thể điều trị từ ngày thứ 16 đến 25.

- Hay từ ngày thứ 5 tới 25 của chu kỳ.

- Hoặc liên tục, trong 3 - 6 tháng.

• DCTC có nội tiết (levonorgestrel) được sử dụng để giảm bớt thể tích

khối u và cường kinh, đồng thời ngừa thai.

• Progestins (chích, cấy..) dùng để điều trị các triệu chứng nhẹ ở

những nguời muốn kết hợp ngừa thai.

• Progestins có thể giảm kích thước nhân xơ nhung khi ngưng thuốc sẽ to trở lại.

b. Thuốc ngừa thai phối hợp Làm teo NMTC, do đó giảm bớt tình trạng cuờng kinh

trong UXTC.

3.3. Phẫu thuật

* Cận lâm sàng trước phẫu thuật:

Được xếp phẩu thuật loại I, II nên các xét nghiệm cần phải có:

8


- Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước đây gọi là CTM.

- Nhóm máu.

- Ts, Tc; hoặc PT, APTT.

- Test HIV, HBsAg, HCV.

- Xét nghiệm nước tiểu thường quy.

- Sinh hóa máu < chức năng gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin.,

protein TP tùy vào bệnh lý cụ thể.

- Glucose máu.

- ECG.

- Siêu âm bụng tổng quát.

Chỉ định phẫu thuật: khi có 1 trong các yếu tố sau:

1. UXTC to bằng thai 12 tuần có triệu chứng.

2. Xuất huyết tử cung bất thuờng điều trị nội thất bại.

3. UXTC dưới niêm mạc, rong huyết.

4. Có biến chứng (chèn ép bàng quang, niệu quản).

5. UXTC hoại tử, nhiễm trùng điều trị nội thất bại.

6. UXTC to nhanh, nhất là sau mãn kinh.

7. Kết hợp với các bệnh lý khác: K CTC, K NMTC, TS NMTC không điển hình, sa SD.

8. Vô sinh, sẩy thai liên tiếp.

9. Khối u vùng hạ vị không phân biệt được với khối u buồng trứng.

Phương pháp phẫu thuật: Mục đích phẫu thuật lấy khối nhân xơ bảo tồn tử cung hay

cắt tử cung toàn phần tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và nguyện vọng của nguời bệnh.

• Bóc nhân xơ

- UXTC ở cơ và dưới thanh mạc mở bụng.

- UXTC dưới niêm mạc nội soi BTC.

- UXTC thoái hóa sa xuống âm đạo cắt đường âm đạo.

• Cắt tử cung toàn phần: người bệnh đã được tư vấn kỹ và đồng ý trước khi phẫu thuật.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- U xơ tử cung thường tiến triển chậm, có thể ngừng phát triển sau khi mãn kinh.

- Biến chứng:

+ Chảy máu: rong kinh, rong huyết, kéo dài gây thiếu máu.

+ Chèn ép các tạng chung quanh gây đau, táo bón, bí tiểu.

+ Thoái hóa, hoại tử vô khuẩn.


1. Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa-Bv Từ Dũ 2015.

9


2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa ( ban hành kèm theo quyết

định số 315/QĐ –BYT ngày 29/01/2015).

3. http://www.tailieuydakhoa.info/phac-do-dieu-tri-san-phu-khoa-bv-tu-du-2015.

4. https://kcb.vn/vanban/quyet-dinh-so-315qd-byt-ngay-29012015-cua-bo-y-te-

ban-hanh-tai-lieu-chuyen-mon-huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-cac-benh-san-phu-khoa.

5. Phác đồ điều trị U xơ tử cung của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

10

https://kcb.vn/vanban/quyet-dinh-so-315qd-byt-ngay-29012015-cua-bo-y-te-ban-hanh-tai-lieu-chuyen-mon-huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-cac-benh-san-phu-khoa




PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM VÚ

1. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng tổn thương viêm khu trú tại nhu mô tuyến vú, thường gặp ở phụ nữ đang

cho con bú, nhất là sau sinh 2 – 4 tuần.

2. NGUYÊN NHÂN

- Thường gặp những loại vi khuẩn từ mũi miệng trẻ đưa vào, hay gặp nhất là

Staphylococcus aureus. Ít gặp hơn là beta – hemolytic Steptococci, Haemophilus influenza,

Klebsiella pneumoniae và E.coli.

- Hiếm gặp Candida.

3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1 .Lâm sàng

Sờ thấy khối sưng, nóng, đỏ, đau ở vú, thường ¼ trên ngoài. Sốt cao, mạch nhanh, đau

đầu, buồn nôn. Sờ thấy hạch nách.


- Công thức máu: Bạch cầu tăng, ưu thế bạch cầu trung tính.

- CRP tăng.

- Siêu âm.


- Áp xe vú.

- Những trường hợp viêm vú không liên quan đến cho con bú nên được loại trừ nguyên

nhân ung thư.

4. ĐIỀU TRỊ


Kháng sinh + kháng viêm + giảm đau


Có thể dùng thuốc hoặc không dùng thuốc tùy theo mức độ:

- Nhẹ: vật lý trị liệu: Chườm ấm trước khi cho bú, mát xa, cho bú hoặc vắt sữa tích cực,

chuờm lạnh sau khi cho bú xong.

- Nặng: Dùng thuốc:

+ Kháng sinh:

Penicillin G hoặc Erythromycine (250 – 500 mg) x 4 lần/ngày x 10 ngày, hoặc;

Amoxicillin/clavulanate (augmentin) 250 mg x 3 lần/ngày, hoặc;

Amoxicillin/Sulbactam, Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin 500 mg x 2

lần/ngày, cefaclor 250 mg x 3 lần/ngày.

11


+ Giảm đau, kháng viêm


- Tỉ lệ khỏi bệnh cao.

- Có thể tiến triển thành áp xe vú.

6. PHÒNG BỆNH

- Giữ vệ sinh tay, vú.

- Cho bú đúng cách.


1. Phác đồ bệnh viện Hùng Vương, 2016, Chẩn đoán và điều trị viêm vú – áp xe vú,

tr158 – 163.

2. Netter’s Obstetrics and Gynecology, 2e, 2009, Mastitis (Lactational), p390 – 391.

3. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 4e, 2011, Breast Disease.

4. Phác đồ điều trị viêm vú của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

12


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHẦN PHỤ

1. ĐỊNH NGHĨA

Áp xe phần phụ là khối viêm nhiễm tại ống dẫn trứng, buồng trứng, một số trường hợp

có cả cơ quan lân cận trong vùng chậu như ruột và bàng quang. Áp xe phần phụ thường gặp ở

phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, điển hình là do viêm nhiễm đường sinh dục trên.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tác nhân gây bệnh

- Thường đa khuẩn ( hiếu khí, kỵ khí), tác nhân tương tự như viêm vùng chậu (PID).

- Tác nhân gây bệnh chủ yếu là Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhea.

- Các tác nhân khác cũng có thể gây bệnh như:

+ Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homonis, Ureaplasma urealyticum.

+ Streptococcus, Staphylocoques, Haemophilus influenzae.

+ Enterobacteries (E.coli, Klebsiella, yếm khí, Bacteroides fragilis).

+ Cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis.

- Bệnh nhân có dụng cụ tử cung phân lập được Actinomycines israelii.

2.2. Yếu tố nguy cơ

- Áp xe phần phụ thường do lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt quan hệ tình dục

bừa bãi, nhiều bạn tình.

- Sau các thủ thuật xâm lấn như nạo hút thai, đặt vòng, nạo sinh thiết, và đẻ không đảm

bảo vô khuẩn…

3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1. Lâm sàng

Cơ năng:

+ Đau vùng chậu, thường đau một bên.

+ Sốt > 38,3 độ C

+ Dịch mủ âm đạo, hôi.

Thực thể:

- Khám mỏ vịt thấy dịch mủ ở kênh cổ tử cung.

- Khám âm đạo phối hợp tay trên tay dưới có thể thấy được khối căng đau, giới hạn

không rõ, dính ở một hoặc hai bên hố chậu hoặc mặt sau tử cung, lắc cổ tử cung bệnh nhân

đau nhiều.

- Áp xe phần phụ vỡ sẽ có triệu chứng điển hình là đau bụng cấp, viêm phúc mạc và sốc

nhiễm trùng. Tuy nhiên nó có thể bị bỏ sót nếu khối áp xe rò rỉ chậm.

13



- Siêu âm thấy hình ảnh khối giảm âm dạng hình ống, nhiều thùy; thành dày; vách dày

không hoàn toàn; dính với tử cung ( với độ nhạy cao 70- 80%).

- CT hoặc MRI cho những trường hợp chẩn đoán khó (độ nhạy CT 78-100%).

- Soi tươi dịch mủ thấy nhiều bạch cầu.

- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế, CRP tăng.

* Lưu ý: Triệu chứng có thể không điển hình: sốt nhẹ (40%), đau vùng chậu mạn (25%),

bạch cầu bình thường (23%), đi kèm các triệu chứng không liên quan như đau bụng mạn lan

tỏa hay thay đổi thói quen đi cầu. Không có sốt không loại trừ được áp xe phần phụ.


- Hệ sinh dục: viêm vùng chậu, u buồng trứng, u buồng trứng xoắn, vỡ nang buồng

trứng, nhân xơ tử cung thoái hóa, thai ngoài tử cung bội nhiêm, sẩy thai nhiễm trùng.

- Hệ tiêu hóa: viêm ruột thừa, viêm dạ dày ruột, viêm ruột, hội chứng ruột, kích thích,

viêm túi thừa, táo bón, viêm túi mật.

- Hệ tiết niệu: viêm bàng quang, viêm bể thận, sỏi thận, viêm niệu đạo.

4. ĐIỀU TRỊ


- Kháng sinh phổ rộng.

- Dẫn lưu xâm lấn tối thiểu/siêu âm: bệnh nhân có diễn tiến lâm sàng không nặng hơn

nhưng không cải thiện rõ rệt sau điều trị kháng sinh.

- Phẫu thuật: bệnh nhân không cải thiện lâm sàng với liệu pháp KS và không thể thực

hiện dẫn lưu (như khối AXPP đa ổ, khó tiếp cận khối áp xe…).


4.2.1. Nội khoa

Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh:

- Tình trạng huyết động ổn định và không có dấu hiệu vỡ AXPP (đau bụng cấp tính,

nhiễm trùng huyết).

- Kích thước ổ áp xe (< 8 cm – Nguy cơ phẫu thuật: 30-40%).

- Có đáp ứng với liệu pháp KS.

- Chưa mãn kinh.

*Lưu ý: Bênh nhân có khối áp xe phần phụ lớn (≥ 8 cm – nguy cơ phẫu thuật: 60%) và

tình trạng lâm sàng ổn định, có những lý do cần tránh phẫu thuật và được tư vấn liệu pháp

kháng sinh có thể thất bại, diễn tiến lâm sàng có thể nặng hơn và cần thiết phẫu thuật.

14


Phác đồ điều trị kháng sinh

Lựa chọn đầu tay:

- Cefoxitin 2g (TMC) mỗi 6 giờ + Doxycycline 100mg (uống hay TM) mỗi 12 giờ.

- Hoặc Clindamycin 90mg ( truyền tĩnh mạch) mỗi 8 giờ + Gentamycin 3-5mg/kg x 1

lần/ ngày (TB).

- Hoặc Ampicillin- sulbactam 1.5g (TMC) mỗi 6 giờ + Doxycycline 100mg uống mỗi

12 giờ + Metronidazol 500mg/ml ( truyền tĩnh mạch) mỗi 8 giờ.

Lựa chọn 2:

- Levofloxacin 500mg/100ml truyền TM 1 lần/ ngày + Metronidazol 500mg/100ml

truyền TM mỗi 8 giờ.

- Hoặc Imipenem-cilastatin 500mg (TM) mỗi 6 giờ.

Sử dụng kháng sinh ở chọn lựa 2 khi dị ứng với lựa chọn 1 hay điều trị theo chọn lựa 1

không đáp ứng sau 48 giờ.

Kháng sinh đường uống được khuyến cáo cho điều trị tiếp tục sau khi xuất viện, kéo

dài ít nhất 2 tuần cho đến khi mất khối áp xe.

- Levofloxacin 500mg uống 1 lần/ ngày + metronidazole 500mg uống 2 lần/ ngày.

- Hoặc Amoxicillin _ acid clavulanic 1g uống 2 lần/ ngày.

Theo dõi đánh giá điều trị nội:

Theo dõi sát trong 48-72 giờ đầu.

Lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, dấu nhiễm trùng ( môi khô, lưỡi bẩn), sốt, đau bụng.

Không khám âm đạo vì nhiều nguy cơ vỡ khối áp xe.

Cận lâm sàng:

+ Huyết đồ – CRP mỗi ngày trong 72 giờ đầu và ngày 7.

+ Siêu âm bụng mỗi 3 ngày và sẽ thưa dần nếu tình trạng lâm sàng cải thiện ( ngày 1, 4, 7).

Đánh giá điều trị kháng sinh thất bại sau 48-72 giờ điều trị:

- Sốt không giảm/tăng.

- Đau vùng chậu không giảm/nặng hơn.

- Khối áp xe lớn hơn.

- Bạch cầu máu không giảm/tăng nhiều hơn.

- Có dấu hiệu nhiễm trùng huyết.

4.1.2. Điều trị phẫu thuật

Tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên, có thể dẫn lưu khối áp xe qua ngã âm đạo

dưới hướng dẫn của siêu âm, nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật hở.

Chỉ định

- Khi khối áp xe > 8 cm, áp xe vỡ, viêm phúc mạc toàn thể.

15


- Nghi ngờ áp xe vùng chậu không phân biệt được với áp xe ruột thừa.

- Điều trị nội khoa sau 48 - 72 giờ không đáp ứng.

Nguyên tắc

- Phá ổ mũ, làm sạch, cắt lọc khối áp xe, rửa và dẫn lưu ổ bụng.

- Cấy kháng sinh đồ và gửi gải phẫu bệnh lý mô cắt lọc.

- Cắt 2 vòi tử cung nếu bệnh nhân đủ con, lớn tuổi.

- Kháng sinh vẫn tiếp tục duy trì trước, tỏng và sau khi can thiệp phẫu thuật, tốt nhất

nên sử dụng kháng sinh 2 giờ trước phẫu thuật.

Cận lâm sàng trước phẫu thuật apxe cho thêm:

- Nhóm máu.


- Test HIV.



protein TP. Tùy vào bệnh lý cụ thể

- Glucose máu.

- ECG.

Lưu ý

- Áp xe phần phụ kèm dụng cụ tử cung: phải tháo vòng.

- Áp xe phần phụ ở phụ nữ đã mãn kinh: áp xe phần phụ kèm với ung thư sinh dục

chiếm 8/17 phụ nữ hậu mãn kinh so với 1/76 phụ nữ tuổi tiền mãn kinh. Nên phẫu thuật điều

trị tốt hơn điều trị kháng sinh đơn độc hay kèm dẫn lưu xâm lấn tối thiểu. Cần khảo sát di căn ở vùng chậu và ổ bụng.

- Áp xe phần phụ trên phụ nữ mang thai: hiếm gặp. Việc điều trị cũng tương tự như phụ

nữ không có thai. Cần lưu ý tránh những thuốc có thể gây quái thai (như quinolones). Ngoài

ra quyết định phẫu thuật còn phụ thuộc và độ an toàn ở những thời điểm tuổi thai thích hợp.


5.1. Biến chứng gần

- Vỡ áp xe (15% trường hợp): là biến chứng nguy hiểm, có thể gây viêm phúc mạc toàn

thể, sốc nhiễm trùng, tử vong, cần phẫu thuật cấp cứu.

- Nhiễm trùng huyết: là biến chứng nặng, cần điều trị tích cực, phối hợp nhiều chuyển

khoa: sản phụ khoa, gây mê hồi sức…

5.2. Biến chứng xa

- Viêm đau vùng chậu mãn tính.

- Thai lạc chỗ.

16


- Vô sinh do dính vòi tử cung.

6. PHÒNG BỆNH

- Quan hệ tình dục an toàn, một bạn tình.

- Vệ sinh vùng kín sạch sẽ.

- Khám phụ khoa định kỳ, phát hiện sớm và điều trị dứt điểm các tình trạng viêm nhiễm

âm đạo, cổ tử cung.

- Không nạo hút thai bừa bãi.

- Thủ thuật xâm lấn buồng tử cung đảm bảo vô khuẩn.


1. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ 2015.

2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Hùng Vương 2016.

3. Barbara L.H, Karen D.B. Tuboovarian Abscess. Williams Gynecology, 2e, 2012.

4. Jonathan S.B. Tuboovarian Abscess. Berek và Novak’s Gynecology, 15e, 2012.

5. Pelvic Inflammatory Disease 2010, CDC.

17


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM CỔ TỬ CUNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Hai tác nhân gây bệnh thường gặp là: Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis.

20% bệnh nhân viêm CTC sẽ diễn tiến viêm sinh dục trên, di chứng lâu dài: vô sinh, thai

ngoài tử cung, đau vùng chậu mạn tính.

Thường gặp ở phụ nữ < 25 tuổi có quan hệ tình dục.

2. YẾU TỐ NGUY CƠ

Nhiều bạn tình hoặc không sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục.

Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.

Bạn tình mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

- Không có triệu chứng lâm sàng nổi bật.

- Có thể đau bụng dưới trước và trong thời kỳ kinh nguyệt.

- CTC viêm đỏ, lộ tuyến, phù nề, dễ chảy máu khi chạm.

- Có nhiều khí hư vàng xanh như mủ ở CTC, đôi khi có mùi hôi khó chịu.

- Thường kèm triệu chứng đau khi giao hợp, viêm niệu đạo, trực tràng.


Xét nghiệm soi tươi khí hư lấy từ kênh CTC sau khi đã lau sạch cổ ngoài CTC có nhiều

tế bào bạch cầu.

Nhuộm gram khí hư: Nếu có song cầu gram (-) hình hạt cà phê có thể chẩn đoán nguyên

nhân do lậu cầu.

Cấy khí hư, dịch tiết lỗ ngoài CTC, lỗ tiểu, tuyến Skene, tuyến Bartholin để chẩn đoán

Neisseria gonorrhoeae.

Huyết thanh chẩn đoán Chlamydia bằng phương pháp ELISA: IgM, IgG Chlamydia

trachomatis.

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán lậu và Chlamydia: xét nghiệm DNA PCR (các mẫu bệnh

phẩm lấy từ dịch tiết âm đạo, CTC, nước tiểu).

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu

- Điều trị ngay khi có kết quả xét nghiệm, tránh các biến chứng lâu dài

- Điều trị cho bạn tình cùng thời gian và liều lượng.

- Điều trị cho phụ nữ có thai, ngăn chặn lây nhiễm cho trẻ sơ sinh

- Khuyến cáo nên điều trị đồng thời Chlamydia cho tất cả bệnh nhân bị nhiễm Lậu cầu.

18


4.2. Điều trị viêm CTC do lậu cầu

Các thuốc được đề nghị:

- Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều duy nhất.

- Cefixime, viên 200mg uống một lần 2 viên, liều duy nhất.

- Spectinomycine, 2g tiêm bắp 1 liều duy nhất.

- Levofloxacin, viên 500mg, uống 1 viên, liều duy nhất.

Lựa chọn 1: Hiệu quả # 99%

- Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều duy nhất + Azithromycine, viên 500mg uống một

lần 2 viên, liều duy nhất.

Lựa chọn 2 (nếu không có Ceftriaxon): hiệu quả # 92%

- Cefixime, viên 200mg uống một lần 2 viên, liều duy nhất + Azithromycine, viên

500mg uống một lần 2 viên, liều duy nhất.

Chú ý:


- Xét nghiệm lậu cầu (+) → tư vấn xét nghiệm HIV, TPHA, HBsAg.

- Khi bệnh nhân có thai: Điều trị tương tự.

- Metronidazol không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

4.3. Điều trị viêm CTC do Chamydia Trachomatis

Lựa chọn 1:

- Azithromycine, viên 500mg uống một lần 2 viên, liều duy nhất (hiệu quả điều trị

97%).

- Hoặc Doxycycline,viên 100mg ngày 2 lần trong 7 ngày, uống sau ăn. (hiệu quả điều

trị: 98%).

Lựa chọn 2:

- Erythromycine, viên 500mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày (uống lúc no).

- Levofloxacin 500mg uống 1 lần/ ngày trong 7 ngày, hoặc.

- Ofloxacin 300mg, uống 2 lần/ ngày trong 7 ngày.

Chú ý:


- Xét nghiệm lậu cầu (+) → tư vấn xét nghiệm HIV, TPHA, HbsAg.

Khi bệnh nhân có thai:

- Azithromycine, viên 500mg uống một lần 2 viên, liều duy nhất, hoặc;

- Amoxicillin, viên 500mg uống 3 lần/ngày trong 7 ngày, hoặc;

- Erythromycine, viên 500mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày (uống lúc no);

- Erythromycine, viên 250mg uống 4 lần/ngày trong 14 ngày;

19


- Doxycycline không được dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 12 tuổi.

5. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

- Tư vấn và điều trị cho bạn tình.

- Không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị cho đến khi hết triệu chứng và bạn tình

được điều trị đầy đủ.

- Tái khám sau điều trị, xét nghiệm kiểm tra: soi tươi và nhuộm gram dịch tiết âm đạo,

CTC, lậu, huyết thanh chẩn đoán ELISA (Chlamydia).

- Xét nghiệm kiểm tra lại sau 3 tháng điều trị.


1. Phác đồ điều trị BV Từ Dũ năm 2015.

2. Phác đồ điều trị BV Hùng Vương năm 2016.

3. Phác đồ điều trị Viêm cổ tử cung của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

20


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U NANG BUỒNG TRỨNG

1. KHÁI NIỆM

U nang buồng trứng là những u có vỏ bọc ngoài, bên trong chứa dịch, có thể gặp ở mọi

lứa tuổi. U nang buồng trứng có thể gây rối loạn kinh nguyệt, gây khó chịu tại chỗ, làm giảm

chức năng sinh sản, đôi khi gây suy nhược cơ thể hoặc có thể gây tử vong do các biến chứng:

tiến triển thành ung thư, tắc ruột.

2. CHẨN ÐOÁN

2.1. Lâm sàng

Tiền sử: Bản thân và gia đình: ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thư nội mạc tử cung

hay ung thư buồng trứng đang điều trị.

• Bệnh sử:

- Tình trạng kinh nguyệt: thống kinh, rong kinh, rong huyết.

- Thời điểm phát hiện bướu buồng trứng.

- Các triệu chứng liên quan đến bướu buồng trứng: bụng to, nặng bụng

- Các triệu chứng chèn ép: rối loạn tiêu hóa (bón), tiết niệu (bí tiểu)

• Thăm khám (phối hợp khám bụng, ngả AÐ và trực tràng): có khối u, mô tả các đặc

tính của u.


• SA Doppler: được chỉ định sau khi đã phát hiện buớu buồng trứng bằng siêu âm trắng

đen. Siêu âm sẽ mô tả, chẩn đoán và tính nguy cơ ác tính theo khuyến cáo của Hiệp hội siêu

âm sản phụ khoa thế giới (ISUOG).

Có thể gửi đi ;

• MRI: chỉ định khi cần đánh giá tổn thương xâm lấn vào các cơ quan lân cận.

• CT scan: chỉ định khi nghi ngờ ung thư có di căn xa hoặc chống chỉ định với MRI.

• Dấu ấn sinh học bướu (tumor markers):

- CA125: chỉ định thường qui.

3. Các loại u buồng trứng

3.1. Các nang cơ năng

3.1.1. Nang bọc noãn

Nang bọc noãn do nang De Graff không vỡ vào ngày qui định, lớn dần lên,thường từ 3-

8 cm hoặc lớn hơn.

- Triệu chứng: không rõ ràng, đôi khi có ra máu, nang to có thể gây đau tiểu khung, đau

khi giao hợp, có thể gây ra chu kỳ kinh dài, hoặc ngắn.Nang có thể bị xoắn hoặc vỡ gây bệnh

cảnh cấp cứu.

- Chẩn đoán phân biệt với: viêm vòi trứng, lạc nội mạc tử cung, nang hoàng thể, khối u

21


khác.

- Xử trí: thường nang tự biến mất trong khoảng 60 ngày, không cần điều trị.Có thể dùng

thuốc tránh thai gây vòng kinh nhân tạo.Nếu nang tồn tại trên 60 ngày với chu kỳ kinh đều thì

có khả năng không phải nang cơ năng.

3.1.2. Nang hoàng thể

Có hai loại nang hoàng thể: nang tế bào hạt và nang tế bào vỏ.

- Nang hoàng thể tế bào hạt: là nang cơ năng, gặp sau phóng noãn, các tế bào hạt trở

nên hoàng thể hoá.

+ Triệu chứng: đau vùng chậu, gây vô kinh hoặc chậm kinh, dễ nhầm với chửa ngoài tử

cung, có thể xoắn nang, vỡ nang gây chảy máu phải nội soi ổ bụng hoặc mở bụng dể cầm máu.

- Nang hoàng thể tế bào vỏ: loại nang này không to, hay gặp ở hai bên buồng trứng,

dịch trong nang màu vàng rơm. Loại nang này thường gặp trong buồng trứng đa nang, chửa

trứng, chorio hoặc quá mẫn trong kích thích phóng noãn.

+ Xử trí: nang thường biến mất sau điều trị như nạo trứng, điều trị chorio.

- Nang hoàng thể trong thai nghén :Là những nang gặp trong khi có thai, có thể cả hai

bên buồng trứng, kích thước khoảng < 5cm

3.2. U nang buồng trứng thực thể

3.2.1. U nang biểu mô buồng trứng

Chiếm 60-80% tất cả các loại u nang gồm: u nang nước, u nang nhầy, lạc nội mạc tử

cung, u tế bào sáng, u Brenner, u đệm buồng trứng.

- U nang nước: Là loại u có vỏ mỏng, cuống thường dài, chứa dịch trong, kích thước

thường to, có khi choáng hết ổ bụng, là loại khối u lành tính, có thể có nhú ở mặt trong hoặc

mặt ngoài vỏ nang. Những khối u lành tính thường có vỏ nhẵn, chứa dịch vàng nhạt. Nếu có

nhú thường là ác tính.

+ Triệu chứng: gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay được phát hiện ở tuổi 20-30,cũng gặp cả ở tuổi tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

+ Khám tiểu khung thấy khối u.

+ Xử trí: phẫu thuật cắt bỏ nang, trong khi phẫu thuật nên sinh thiết lạnh để chẩn đoán loại

trừ ung thư.

- U nang nhầy:

Chiếm khoảng 10-20% các loại khối u biểu mô, và khoảng 85% u nang nhầy là lành

tính, tuổi thường gặp từ 30-50.

U nang nhầy vỏ mỏng và nhẵn, ít khi có nhú, vỏ nang gồm 2 lớp: tổ chức xơ và biểu mô

trụ. U nang gồm nhiều thuỳ ngăn cách bởi các vách ngăn, trong chứa chất dịch nhầy vàng,

kích thước thường to nhất trong các u buồng trứng.

22


Xử trí: phẫu thuật cắt bỏ u nang.

- Lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng:

Thường phát hiện được qua nội soi ổ bụng hoặc trong phẫu thuật 10-25% do tuyến nội

mạc tử cung lạc chỗ ở buồng trứng.

Cấu tạo vỏ nang mỏng, bên trong chứa dịch màu chocolate (máu kinh), khối u thường

dính, dễ vỡ khi bóc tách.

Chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng đau hạ vị, đau bụng khi hành kinh, đau khi giao

hợp, khám tiểu khung và nội soi ổ bụng phát hiện khối u . Siêu âm thường có hình ảnh hồi âm

dạng gương mờ

- Khối u tế bào sáng (Mesonephroid tumour) giống u lạc nội mạc tử cung. Chỉ chẩn

đoán xác định được bằng giải phẫu bệnh.

- Khối u Brenner: 80% là lành tính, có nguồn gốc từ một nang De Graff,chiếm khoảng

1-2 % của khối u buồng trứng nguyên phát thường chỉ gặp ở một bên buồng trứng.

Khám tiểu khung: phát hiện khối u, mật độ khối u có chỗ mềm chỗ cứng, do đó dễ

nhầm với u xơ tử cung, bổ ra có màu vàng hoặc trắng, kích thước khối u không to, đường kính

5-8cm.

Xử trí : phẫu thuật cắt bỏ khối u.

3.2.2. U nang bì (Dermoid cyst)

Chiếm tỷ lệ 25% khối u buồng trứng.Hay gặp là teratome, khối u chứa tổ chức phát sinh

từ tế bào mầm. Trong nang chứa các tổ chức như răng, tóc, bã đậu. U nang bì thường lành

tính nhưng cũng có thể trở thành ác tính. Hay được phát hiện ở lứa tuổi 20-30. Khoảng 20%

phát triển ở cả hai bên buồng trứng.

- Triệu chứng: thường ít triệu chứng. Phát hiện khi phẫu thuật lấy thai hoặc chụp X-

quang thấy răng trong khối u.

- Ðiều trị: phẫu thuật là phương pháp tối ưu. Nếu nang nhỏ nên cắt bỏ phần u, để lại

phần buồng trứng lành.

3. NGUYÊN TẮC ÐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc chung

- Khi đã chẩn đoán u nang thực thể nên phẫu thuật cắt u sớm.

- Nang nước gặp ở người lớn tuổi nên cắt cả hai buồng trứng

- Nang nhầy cần cắt bỏ cả hai bên buồng trứng để tránh tái phát.

- Nang bì cắt bỏ khối u cố gắng bảo tồn nhu mô lành.

- Nếu nang buồng trứng hai bên ở người trẻ tuổi cần bảo tồn bên lành.

- Nang ở người có thai nếu có chỉ định giữ thai nên bóc nang vào tháng thứ tư.

- U nang có dấu hiệu nứt vỡ cần sinh thiết tức thì đề phòng ung thư.

23


- U nang to ở người già chú ý tránh làm giảm áp lực đột ngột ổ bụng.

- Nếu các u nang phát triển trong đáy dây chằng rộng, bóc tách cẩn thận đề phòng chạm

niệu quản, ruột, bàng quang.

3.2. Cận lâm sàng trước phẫu thuật



- Nhóm máu.





protein TP tùy từng trường hợp cụ thể

- Glucose máu.

- ECG.


3.3. Thuốc sau phẫu thuật

- Dịch truyền.

- Kháng sinh trong hoặc sau phẫu thuật. Cephalosporine thế hệ 2, 3.

- Giảm đau, vitamin.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nói chung các khối u nếu không được xử trí cắt bỏ sẽ lớn dần lên, gây chèn ép các tạng

trong ổ bụng, có thể bị xoắn hoặc bị ung thư hóa.

Biến chứng hay gặp là:

- Xoắn nang: hay gặp ở khối u có kích thước nhỏ, cuống dài, không dính, xoắn nang có

thể xảy ra khi đang mang thai (nhất là trong những tháng đầu thai nghén), hoặc sau khi đẻ.

Triệu chứng: đau đột ngột, dữ dội, vã mồ hôi, choáng, nôn.

Xử trí: Phẫu thuật cấp cứu:

- Vỡ nang: thường xảy ra sau khi nang bị xoắn hoặc sau chấn thương vùng bụng dưới.

- Nhiễm khuẩn nang: xảy ra khi xoắn nang. Nhiễm khuẩn làm nang to lên,dính vào các

tạng xung quanh. Biểu hiện lâm sàng giống viêm nội mạc tử cung.

- Chèn ép tiểu khung: khối u đè vào trực tràng, bàng quang. Nang to, tiến triển trong

nhiều năm choán hết ổ bụng, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ

chướng.

- Có thai kèm u nang buồng trứng:

24


Ðược chẩn đoán qua khám thai định kỳ hoặc qua siêu âm.Có thể gặp bất kỳ loại nang

nào, nhưng hay gặp là nang hoàng thể hay u nang bì, ít khi gặp nang ác tính.Nên phẫu thuật

vào thời gian sau 13 tuần vì lúc này rau thai đã tiết đủ hocmon để nuôi dưỡng thai, nếu là

nang hoàng thể thì thường giảm kích thước hoặc không phát triển nữa, có thể không cần phải

phẫu thuật.Nếu u phát triển to nên trong 3 tháng giữa thai kỳ, thì nên phẫu thuật ngay, trừ khi

chỉ phát hiện được trong thời kỳ cuối thai nghén.





3. http://www.tailieuydakhoa.info/phac-do-dieu-tri-san-phu-khoa-bv-tu-du-2015/.

4. https://kcb.vn/vanban/quyet-dinh-so-315qd-byt-ngay-29012015-cua-bo-y-te-ban-

hanh-tai-lieu-chuyen-mon-huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-cac-benh-san-phu-khoa.

5. Phác đồ điều trị U nang buồng trứng của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

25


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm âm đạo do nguyên nhân thiếu nội tiết cũng thường gặp trên lâm sàng.Bệnh lý này

gặp ở phụ nữ có phẫu thuật cắt bỏ hai buồng trứng, có điều trị xạ hay hóa chất và những phụ

nữ trong độ tuổi mãn kinh.

2. NGUYÊN NHÂN

Phụ nữ mãn kinh thiếu nội tiết estrogen làm cho niêm mạc âm đạo mất lớp bề mặt và

trung gian, trở nên mỏng, khô và kém đàn hồi, dễ tổn thương và nhiễm trùng.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Thường viêm không đặc hiệu, khí hư ít, cõ mủ, có thể lẫn máu.

Cảm giác đau trằn, tức hạ vị, nóng rát, khô âm hộ âm đạo, quan hệ tình dục đau, ra máu

sau quan hệ.

Niêm mạc âm đạo nhợt nhạt, có thể kèm viêm đỏ với nhiều chấm xuất huyết đỏ. Đau

âm hộ, âm đạo khi khám.

Thường kèm theo những rối loạn về đường tiểu như tiểu buốt, tiểu lắt nhắt.


Soi tươi dịch âm đạo thấy tế bào trung gian.

4. ĐIỀU TRỊ

- Tại chỗ:

+ Cream estrogen bôi âm đạo hoặc

+ Cream promestriene bôi âm hộ, âm đạo ngày 1 lần x 2 tuần

+ Promestriene 10mg đặt âm đạo 1 viên/ ngày x 20 ngày.

- Sử dụng kháng sinh phù hợp nếu có bội nhiễm.

5. THEO DÕI

- Sau điều trị hết đợt cấp thì phải duy trì.

- Tái khám phụ khoa định kỳ hoặc có dấu hiệu bất thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015, ban hành kèm theo quyết định cố 2084/ QĐ-

BVTD ngày 15/10/2015 của Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ.

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo quyết

định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015).

3. Phác đồ điều trị viêm âm đạo do thiếu nội tiết của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

26

http://phongkhamdakhoaquocte.vn/viem-am-dao-va-nhung-dieu-can-biet-1074/


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

1. KHÁI NIỆM

Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Có thể gặp ở

nhiều vị trí khác nhau như ở vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại các vị trí

khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy nhiên, khoảng hơn 95% trường hợp

chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung (55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và chỉ 2%

đoạn kẽ).

2. CHẨN ÐOÁN

2.1. Lâm sàng

- Cơ năng:

+ Chậm kinh: nhiều trường hợp không rõ vì đôi khi ra máu trước thời điểm dự báo có

kinh.

+ Ra máu âm đạo với tính chất: ra ít một, sẫm màu, ra liên tục dai dẳng.

+ Ðau bụng: thường xuất hiện do vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc máu trong ổ

bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau ở vị trí chỗ chửa. Ðôi khi đau bụng kèm theo mót

rặn khi trực tràng bị kích thích.

- Toàn thân:

+ Có thể choáng ngất do đau, do vỡ khối chửa.

+ Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da hơi ánh vàng nhạt trong thể huyết tụ thành

nang.

- Thực thể:

+ Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trong trường hợp có máu trong ổ

bụng.

+ Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai như cổ tử cung tím khó phát hiện, nhưng âm đạo có

máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống như bã café.

+ Thăm âm đạo: tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai. Sờ nắn

thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau

đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Ðặc trưng là tiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi

cùng sau làm người bệnh đau giật nảy người và hất tay thầy thuốc ra.


- Phản ứng chẩn doán có thai: xét nghiệm HCG/ nước tiểu dương tính hoặc ßHCG/máu

> 5UI/ml.

+ Trong 3 tháng đầu lượng ßHCG tăng gấp đôi sau 48h.

+ Trong chửa ngoài tử cung mức độ tăng ßHCG chậm nên cần kết hợp với siêu âm.

27


- Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung kết hợp với nồng độ ßHCG

để nghĩ nhiều đến chửa ngoài tử cung.

+ Tìm khối chửa ở xung quanh, cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas.

+ Hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu và màng rụng đọng lại.

+ Siêu âm đường bụng nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung là khoảng 6 tuần (chậm

kinh 2 tuần, ßHCG đạt 3000-3500 mUI/ml). Siêu âm đường âm đạo có thể nhìn thấy túi ối

sớm hơn khoảng 5 ngày ( ßHCG đạt 1000- 2000mUI/ml). Khi chưa đến các thời điểm này hay dưới các giới hạn này thì không quan sát thấy túi ối trong buồng tử cung cung là bình thường.

- Một số thăm dò khác:

+ Chọc dò túi cùng sau âm đạo có máu không đông


- Dựa vào lâm sàng: chậm kinh + đau bụng dưới + ra máu âm dạo.

- Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung

- Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm + hCG (hoặc ßhCG nếu cần)

2.4. Các thể lâm sàng

2.4.1. Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Toàn trạng bình thường, không mất máu. Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung,

khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, không đau. Siêu âm không có máu trong ổ

bụng.

2.4.2. Thể lụt máu ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là đau và choáng nặng do chảy máu trong, xuất hiện đột ngột.Bụng

trướng, ấn đau khắp bụng.Siêu âm dịch nhiều ở cùng đồ và trong ổ bụng.

2.4.3. Thể giả sẩy

Khi có biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị tống ra ngoài làm dễ

nhầm với sẩy thai, bỏ sót chửa ngoài tử cung. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo ra thấy

hình ảnh màng rụng, không thấy lông rau - hình ảnh Arias Stella.

2.4.4. Thể huyết tụ thành nang

Do máu chảy ít một, đọng lại sau đó ruột, các tạng và mạc nối phản ứng,bọc

lại thành khối huyết tụ. Chẩn đoán thường khó vì triệu chứng không điển hình.

Toàn thân có tình trạng thiếu máu. Chọc dò hút ra máu đen lẫn cặn.

2.4.5. Chửa ở buồng trứng

Thường chỉ chẩn đoán được sau khi đã mở bụng hay nội soi. Chẩn đoán khi thấy túi thai

nằm ở buồng trứng. Theo tiêu chuẩn của Spiegelberg thì đặc điểm của chửa buồng trứng là:

+ Túi ối nằm trên vùng buồng trứng

+ Khối chửa liên tục với tử cung bởi dây chằng tử cung - buồng trứng

28


2.4.6. Chửa trong ổ bụng

Thai nằm ngoài hoàn toàn tử cung, thường phát triển khá lớn, thậm chí có thể sờ nắn

thấy thai ở ngay dưới da bụng. Vị trí chửa có thể ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng, thường là ở

vùng hạ vị nhưng cũng có thể gặp ở vùng gan, vùng lách, thậm chí ở sau phúc mạc

2.4.7. Chửa ống cổ tử cung

Hiếm gặp, là trường hợp thai làm tổ ở phía dưới lỗ trong cổ tử cung. Triệu chứng nghèo

nàn, không đặc hiệu, khám thấy cổ tử cung phình ra một cách bất thường. Hậu quả gây thai

chết lưu hoặc sẩy thai, rau cài răng lược, khi rau bong dở dang làm chảy máu khó cầm. Nạo

không cầm được máu mà thường phải tiến hành cắt tử cung.

2.4.8. Chửa ở sẹo phẫu thuật tử cung

2.4.9. Phối hợp chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung

Rất hiếm gặp, dễ bỏ sót. Hiện nay hay gặp trong trường hợp thụ tinh ống nghiệm

3. CHẨN ÐOÁN PHÂN BIỆT

- Sẩy thai, doạ sẩy thai: siêu âm trước đó đã quan sát thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử

cung.

- Viêm phần phụ: có tình trạng nhiễm khuẩn, để phân biệt có thể dùng xét nghiệm định

lượng HCG và soi ổ bụng

- Vỡ nang noãn: trường hợp chảy máu trong ổ bụng gây choáng thì buộc phải phẫu thuật

để cầm máu và rửa ổ bụng, thường chẩn đoán sau khi đã mở bụng.

- Khối u buồng trứng: không có dấu hiệu có thai, triệu chứng thường xuất hiện khi có

biến chứng, thăm trong có khối cạnh tử cung nên cần siêu âm dể phân biệt.

- Viêm ruột thừa: đau hố chậu phải, có biểu hiện nhiễm trùng và rối loạn tiêu hoá,

không có phản ứng thai nghén. Phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang.

4. ÐIỀU TRỊ


Là cấp cứu sản khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm.Có thể điều trị nội khoa hay

ngoại khoa tuỳ thuộc vào thể bệnh và biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung.

4.2. Ðiều trị cụ thể

4.2.1. Phẫu thuật

+ Thể lụt máu trong ổ bụng: phẫu thuật cấp cứu để cắt khối chửa cầm máu, đồng thời

hồi sức tích cực, bồi phụ thể tích tuần hoàn đã mất.

+ Thể chưa vỡ: bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự do vòi tử cung lấy khối

thai nếu khối chửa nhỏ ở đoạn loa, bóng và sau đó phải theo dõi nồng dộ ßhCG sau phẫu thuật,

nếu nồng độ ßHCG không giảm hoặc thậm chí còn tăng thì phải điều trị tiếp tục bằng tiêm

MTX.

Thường cắt bỏ khối chửa vì tỷ lệ thành công có thai lại thấp và lại có nguy cơ chửa ngoài dạ

29


con lại cao.

+ Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật bán cấp cứu để tránh vỡ thứ phát hay tránh nhiễm

khuẩn. Lấy hết máu tụ và khối chửa, cầm máu, lau rửa sạch khoang chứa máu, chú ý khi phẫu

thuật không gây tổn thương ruột, bàng quang khi tách dính.

4.2.2. Cận lâm sàng trước phẫu thuật



- Nhóm máu.

- Ts, Tc, hoặc PT, APTT.

- Test HIV.



protein TP. Tùy bệnh lý và trường hợp cụ thể

- Glucose máu.

- ECG.


4.2.3. Thuốc sau phẫu thuật

- Dịch truyền.



5. TIẾN TRIỂN

Khả năng sinh đẻ của những phụ nữ đã bị phẫu thuật chửa ngoài tử cung là rất khó khăn:

50% bị vô sinh và 15% bị tái phát chửa ngoài tử cung. Với những phụ nữ trẻ chưa có đủ con

có thể phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, nhưng kết quả cũng rất hạn chế.





3. http://www.tailieuydakhoa.info/phac-do-dieu-tri-san-phu-khoa-bv-tu-du-2015.

4. https://kcb.vn/vanban/quyet-dinh-so-315qd-byt-ngay-29012015-cua-bo-y-te-

ban-hanh-tai-lieu-chuyen-mon-huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-cac-benh-san-phu-khoa.

5. Phác đồ điều trị chửa ngoài tử cung của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

30





PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SẨY THAI TIẾN TRIỂN

1. ĐỊNH NGHĨA

Sẩy thai đang tiến triển là một tình trạng thai dưới 20 tuần, cổ tử cung giãn rộng, ra

huyết nhiều, phần thai hoặc nhau đang tống xuất qua cổ tử cung.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Yếu tố di truyền

- Phát triển bất thường của trứng thụ tinh.

2.2. Yếu tố giải phẫu

- Bẩm sinh:

Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn,…;

Thiểu sản tử cung;

Bất thường ở động mạch tử cung;

Hở eo tử cung.

- Mắc phải:

U xơ tử cung, thường là u xơ tử cung dưới niêm mạc;

Dính lòng tử cung (do nhiễm trùng hoặc sau thủ thuật nạo lòng tử cung);

Lạc nội mạc tử cung trong cơ.

2.3. Yếu tố nội tiết

- Suy hoàng thể.

- Bệnh lý tuyến giáp (suy giáp hoặc cường giáp).

- Tiểu đường.

- Rối loạn androgen, prolactin.

- Hội chứng Cushing.

- Tác nhân nhiễm trùng: vi khuẩn, virút, ký sinh trùng hay nấm đều là nguyên nhân gây

sẩy thai. Trong đó tác nhân gây sẩy thai thường gặp là vi khuẩn Mycoplasma hominis và

Ureaplasma urealyticum, Garderella vaginalis, virút Herpes simplex, ký sinh trùng

Toxoplasma gondii.

2.4. Yếu tố miễn dịch

- Miễn dịch dịch thể:

Kháng thể kháng phospholipid;

Kháng thể kháng tinh trùng;

Kháng thể kháng tế bào nuôi.

- Miễn dịch tế bào:

Phản ứng loại bỏ thai của cơ thể mẹ để chống lại kháng nguyên thai.

31


2.5. Các yếu tố khác

- Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố chì, thủy ngân, ethylene oxide…

trong môi trường, trong công việc hàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai.

- Nghiện rượu, ma túy, thuốc lá và caffein có liên quan đến nguy cơ sẩy thai.

- Thuốc sử dụng trong thai kỳ: một số loại thuốc có thể gây độc và gây sẩy thai.

- Bất thường bánh nhau, dây rốn như hoại thư bánh nhau, dây rốn chỉ có 1 động mạch.

- Bệnh lý nội khoa: tim, thận, bệnh về máu, cao huyết áp, tiểu đường,…

- Hoạt động thể lực cường độ cao như chạy bộ,… có thể ảnh hưởng và gây sẩy thai.

- Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật, hoặc do thủ thuật chọc dò ối qua

thành bụng.

- Ngoài ra khoảng 20-30% các trường hợp sẩy thai mà không có nguyên nhân nào rõ

ràng.

3. CHẨN ĐOÁN


- Trễ kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo.


- Đánh giá tổng trạng, sinh hiệu, lượng máu mất.

- Xác định tư thế tử cung. Xác định tuổi thai.

- Đánh giá tình trạng sẩy thai: độ mở CTC, huyết âm đạo, go TC.


- Xét nghiệm nước tiểu: QS (+).

- Siêu âm tử cung phần phụ.


- Nhóm máu.


- Test HIV,.

- Glucose máu, protein máu.

- ECG.

4. ĐIỀU TRỊ


- Tư vấn trước và sau hút thai.

- Tư vấn các biện pháp tránh thai sau hút thai.

- Tư vấn khả năng sinh sản sau thủ thuật.

32



- Khách hàng được giải thích rõ ràng các nguy cơ hút thai và tự nguyện ký tên vào tờ

cam kết hút thai theo yêu cầu.

- Uống thuốc giảm đau trước khi làm thủ thuật đối với những trường hợp vô cảm bằng

tê cạnh cổ TC (Paracetamol 1g hoặc Ibuprofen 400mg uống 30 phút trước khi làm thủ thuật).

- Sát trùng âm hộ (kềm I).

- Sát trùng CTC, âm đạo (kềm II).

- Gây tê mép trước CTC ( Vị trí 12g với 1ml Lidocain 1%).

- Kẹp CTC bằng kềm Pozzi.

- Gây tê cạnh CTC với 4ml Lidocain 1% ở vị trí 4g hoặc 5g và 7g hoặc 8g.

- Nong CTC bằng ống hút nhựa ( nếu trường hợp khó có thể sử dụng bộ nong bằng kim

loại Hégar hay Pratt). Tuy nhiên CTC thường mở và không phải nong trong các trường hợp

sẩy thai đang tiến triển.

- Chọn ống hút thích hợp với tuổi thai.

- Hút thai (bằng bơm hút chân không bằng tay hay bơm điện), đánh giá hút sạch buồng

tử cung.

- Mở kềm Pozzi, lau sạch CTC và âm đạo.

- Kiểm tra mô và tổ chức sau hút thai.

- Chuyển khách hàng sang buồng hồi phục.

- Theo dõi sau thủ thuật:

+ Theo dõi sinh hiệu, huyết âm đạo, đau bụng dưới.

+ Hướng dẫn sử dụng toa thuốc và cách chăm sóc sau thủ thuật.

+ Hẹn ngày tái khám và các dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay.

+ Hướng dẫn ngừa thai tránh mang thai ngoài ý muốn.


1. Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ (2016) , “ Xử trí sẩy thai đang tiến triển”.

2. Williams Gynecology (2016), “First- Trimester Abortion”.

3. Phác đồ điều trị Sẩy thai tiến triển của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

33


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT TRONG VÀ SAU KHI HÚT THAI

1. ĐỊNH NGHĨA

Băng huyết là tình trạng ra huyết âm đạo nhiều 300ml trong vòng 24h sau hút thai

hoặc ảnh hưởng đến tổng trạng.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Tổng trạng

- Vã mồ hôi, da xanh, niêm nhợt.

- Mạch nhanh trên 90 l/p.

- Huyết áp thấp, tụt.

2.2. Lâm sàng

- Máu âm đạo ra nhiều, máu tươi, có khi có máu cục.

- Băng vệ sinh hoặc quần áo ướt đẫm máu.

- Tử cung gò kém, có thể do ứ máu trong lòng tử cung, sót tổ chức thai, mô nhau, do tổn

thương ổ cổ tử cung hoặc thủng tử cung.

3. ĐIỀU TRỊ

Tùy theo tình trạng lâm sàng mà có hướng xử trí thích hợp.

3.1. Có choáng

HA < 90/60 mmHg hoặc tình trạng ra máu không cải thiện.

- Hồi sức tích cực.

- Chuyển bệnh nhân lên phòng phẫu thuật và xử trí tiếp.

- Đánh giá lại tình trạng tử cung, có thể dung thêm:

+ Thuốc:

+ Thắt động mạch CTC.

+ Bóng chèn.

- Tiếp tục theo dõi sinh hiệu và tình trạng ra máu của khách hàng

- Lưu ý: hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

3.2. Không choáng

Huyết áp 90/60 mmHg.

- Truyền tĩnh mạch, tốt nhất là 2 đường truyền: Glucose 5%, 500 ml pha với 2 ống Oxytocine 5đv, truyền tĩnh mạch (TM) XXXg/p.

- Thở Oxy, 4 lít/phút

34


- Nằm đầu thấp.

- Thông tiểu.

- Nạo sạch buồng tử cung, lấy hết mô sót và máu cục.


1. Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ (2016).

2. Phác đồ điều trị Băng huyết trong sẩy thai của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

35


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RONG KINH – RONG HUYẾT

1. ĐỊNH NGHĨA

1.1. Kinh nguyệt

Là xuất huyết âm đạo có chu kỳ, do lớp màng nội mạc tử cung tróc ra sau khi chịu tác

dụng của nội tiết, xảy ra sau rụng trứng, có đặc điểm về thời gian, khoảng cách, lượng máu và

triệu chứng đi kèm hầu như cố định với mỗi cá nhân.

Kinh nguyệt bình thường có thời gian hành kinh 3- 7 ngày, số lượng máu kinh mất

trong một kỳ khoảng 30-80 ml, chu kỳ kinh nằm trong khoảng 24- 32 ngày.

1.2. Rong kinh

Là hiện tượng có kinh đúng chu kỳ, nhưng kéo dài trên 7 ngày, lượng máu kinh có thể

nhiều, trung bình hay ít.

1.3. Rong huyết

Là hiện tượng ra máu âm đạo không có chu kỳ, nhiều khi nhầm lẫn với kinh nguyệt

không đều.

Trên lâm sàng, rong huyết có thể xảy ra trên phụ nữ không có thai hay đang mang thai.

2. NGUYÊN NHÂN

Rong kinh – rong huyết có thể do nguyên nhân thực thể hay do nguyên nhân chức năng.

2.1. Nguyên nhân thực thể

Liên quan đến thai nghén: Doạ sẩy thai, sẩy thai, thai ngoài tử cung, thai lưu, bệnh lý

nguyên bào nuôi.

Bệnh lý đường sinh dục: U xơ tử cung, lạc nội mạc trong cơ tử cung, polyp nội mạc tử

cung, tăng sản nội mạc tử cung, ung thư sinh dục.

Do chấn thương, dị vật đường sinh dục.

Do các bệnh lý: Giảm tiểu cầu, bệnh gan, bệnh thận, bệnh tuyến giáp, bệnh tự miễn.

Do sử dụng các thuốc liên quan nội tiết như estrogen, progesterone, tamoxifen, các

thuốc liên quan đến chức năng đông chảy máu như heparin, aspirin, sintrom hoặc các dụng cụ

tránh thai.

2.2. Nguyên nhân chức năng: Chia theo nhóm tuổi

Tuổi dậy thì: Rối loạn phóng noãn.

Tuổi tiền mãn kinh: Vòng kinh không phóng noãn.

Tuổi sinh sản và mãn kinh: Thường do nguyên nhân thực thể.

36


3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Xác định nguồn gốc chảy máu: Khám phụ khoa để tìm nguyên nhân chảy máu từ tử

cung, cổ tử cung hay âm đạo, âm hộ, niệu đạo, trực tràng.

Xác định nguyên nhân chảy máu:

Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám thực thể để tìm nguyên nhân thực thể.Chẩn đoán xuất huyết

tử cung chức năng khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể.

Xác định mức độ máu mất: dựa vào dấu hiệu khám lâm sàng kết hợp với công thức máu

(Hồng cầu, Hb, Hct).


Huyết học: Công thức máu, chức năng đông máu, ferritin huyết thanh.

Sinh hoá: SGOT, SGPT, urê, creatinin.

Hình ảnh học: Siêu âm phụ khoa, MRI.

Khác: Phết tế bào cổ tử cung, nội soi buồng tử cung.


1. Sách sản phụ khoa 2007 – ĐH Y Dược TP HCM: Rối loạn kinh nguyệt.

2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015 - Bệnh viện Từ Dũ TP. HCM.

3. Hướng dẫn điều trị 2016 – Bệnh viện Hùng Vương TP. HCM.

4. Phác đồ điều trị rong kinh rong huyết của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

37


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Chuyển dạ là gì

Định nghĩa: Chuyển dạ là quá trình diễn biến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là

những cơn co tử cung là cho CTC xoá mở dần và kết quả là thai và nhau được sổ ra ngoài.

Một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra với tuổi thai từ 37 đến 41 tuần ( Trung bình 40 tuần) gọi là đủ

tháng. Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung.

1.2. Một cuộc chuyển dạ đẻ có 3 giai đoạn

Giai đoạn 1: Là giai đoạn xoá mở CTC từ khi có chuyển dạ thực sự đến khi CTC mở

trọn.

Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi là pha tiềm

tàng, thời gian 8 giờ.

Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích cực, thời

gian 7 giờ.

Giai đoạn 2: Là giai đoạn sổ thai từ khi CTC mở trọn đến khi thai được sổ thai.Trung

bình 30 phút – 1 giờ.

Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ nhau. Từ khi sổ thai đến rau sổ. Trung bình 30 phút – 1 giờ.

2. CHỈ ĐỊNH

Cho mọi trường hợp có chỉ định theo dõi đẻ đường âm đạo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp không có chỉ định đẻ đường âm đạo.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa sản, nữ hộ sinh.

4.2. Phương tiện

- Bơm tiêm vô khuẩn, ống xét nghiệm, thước đo, ống nghe tim, phổi,huyết áp, máy

nghe tim thai Doppler,máy siêu âm thai, Monitoring,găng tay vô khuẩn.

- Biểu đồ chuyển dạ.

- Dụng cụ, thuốc men, đồ vải và các vật liệu vô khuẩn cần thiết cho đỡ đẻ và kiểm tra

rau.

- Thuốc.


làm các xét nghiệm cơ bản( công thức máu, đông máu, đường máu, nhóm máu,điện tim

thường, nước tiểu,siêu âm thai, đo tim thai, HIV) và một số xét nghiệm chuyên

38


biệt tùy theo bệnh lý kèm theo,giải thích công việc sẽ tiến hành trong quá trình theo dõi chuyển

dạ.

4.4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án sản khoa và các xét nghiệm cơ bản. siêu âm để có thể chuyển

sang phẫu thuật cấp cứu khi cần.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án sản khoa, kiểm tra bệnh án để không bỏ sót

các ca dị ứng thuốc.

Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra đúng thông tin người bệnh, tiền sử, bệnh sử, thăm khám

lâm sàng cẩn thận, hướng dẫn sản phụ chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt.

6. THEO DÕI

Dựa vào biểu đồ chuyển dạ để có hướng xử lý phù hợp cho mỗi cuộc chuyển dạ.

7. TIẾN HÀNH ĐỠ ĐẺ

Theo quy trình kỹ thuật

8. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

8.1. Suy thai

Nhịp tim thai ổn định nếu từ 120-160 lần/phút, nếu nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc

dưới 120 lần/phút là có nguy cơ suy thai.Nếu nghi ngờ suy thai,thực hiện các bước hồi sức tim

thai,nếu không cải thiện thì phẫu thuật lấy thai.

8.2. Chuyển dạ đình trệ

Nếu đường biểu diễn độ mở CTC và độ lọt của ngôi sang bên phải đường báo động,cần

đánh giá nguyên nhân và có thái độ xử trí phù hợp.

8.3. Thuốc sau đẻ

- Kháng sinh: Cephalosporine thế hệ 2, 3. Uống hoặc tiêm tùy từng trường hợp.



1. Phác đồ phụ sản trung ương ‟Theo dõi chuyển dạ để thường, Biểu đồ chuyển dạʼʼ.

2. Hướng dẫn chuẩn quốc qia 2016.

39


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

1. ĐỊNH NGHĨA

Tăng huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước khi mang thai hoặc xuất hiện lúc

mang thai hay nặng lên do thai nghén. Như vậy tăng huyết áp khi có thai có thể có nguyên

nhân độc lập với tình trạng mang thai hoặc nguyên nhân do thai.

Tăng huyết áp là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai, chiếm

khoảng 10% tổng số thai kỳ, là 1 trong 3 nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ trên toàn

thế giới.

Phân loại:

- Hội chứng tiền sản giật – sản giật

- Tăng huyết áp thai kỳ

- Tăng huyết áp mạn

- Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân cụ thể vẫn chưa được làm rõ tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ làm dễ

mắc bệnh .

Khuyến cáo của NICE- UK

( National Institute for Health and Care Excellence: Viện y tế quốc gia về chất

lượng điều trị Anh Quốc).

- Yếu tố nguy cơ trung bình:

+ Con so;

+ Đa thai;

+ Tuổi mẹ >= 40;

+ Khoảng cách các lần mang thai >= 10 năm;

+ BMI >= 35 trong lần khám đầu tiên;

+ Gia đình có người bị TSG.

- Yếu tố nguy cơ cao:

+ Tiền sử tang huyết áp những lần mang thai trước;

+ Mắc bệnh lý thận mãn tính;

+ Lupus ban đỏ hệ thống hoặc hội chứng kháng phospholipid;

+ Đái tháo đường;

+ Tăng huyết áp mạn.

Khuyến cáo của ACOG có thêm trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm

40


3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1. Tiền sản giật – sản giật

3.1.1.1. Tiền sản giật

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật (ACOG 2013)

HA tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg trong 2 lần

đo cách nhau ít nhất 4 giờ xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ ở phụ

Huyết áp

nữ có huyết áp bình thường trước đó.

HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg, tăng

huyết áp có thể xác định trong khoảng thời gian ngắn (vài phút) để tạo

điều kiện hạ áp kịp thời

Và

≥ 300mg/ nước tiểu 24h

Protein niệu

Tỷ số Protein/ creatinin ≥ 0,3 (mg/dl mỗi giá trị)

Dip – Stick ≥ 1+ (chỉ được sử dụng khi không có các phương pháp

định lượng khác

Hoặc trong trường hợp protein niệu âm tính, THA mới khởi phát kèm theo với 1 trong các

dấu hiệu mới khởi phát sau đây:

Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3

Nồng độ creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi nồngSuy thận

độ creatinin trong trường hợp không có bệnh thận khác

Suy gan Men gan tăng ≥ 2 lần giá trị bình thường

Phù phổi

Triệu chứng não

hoặc thị giác

Tiền sản giật được phân loại: tiền sản giật không có dấu hiệu nặng và tiền sản giật có

dấu hiệu nặng.

Tiêu chuẩn tiền sản giật có dấu hiệu nặng (bất kỳ dấu hiệu nào)

+ THA trầm trọng: HA tâm thu ≥ 160mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg qua 2

lần đo cách nhau 4 giờ có nghỉ ngơi tại gường (ngoại trừ đã sử dụng thuốc hạ áp trước đó).

+ Tiểu cầu: < 100.000/mm3

+ Suy chức năng gan: men gan tăng gấp đôi bình thường. Đau hạ sườn phải hoặc đau

thượng vị kéo dài không có đáp ứng thuốc hoặc không có chẩn đoán thay thế hoặc cả 2.

+ Suy thận tiến triển (Nồng độ creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi

41


nồng độ creatinin trong trường hợp không có bệnh thận khác)

+ Phù phổi

+ Rối loạn não hoặc thị giác (triệu chứng thần kinh trung ương): rối loạn thị giác (hoa

mắt, ám điểm, mù vỏ nảo, co thắt mạch máu võng mạc), nhức đầu nhiều, nhức đầu dai dẵng

tăng lên, không đáp ứng thuốc giảm đau, thay đổi tri giác.

3.1.1.2. Sản giật

Sản giật là một biến chứng rất nặng của tiền sản giật. Thể hiện tình trạng tổn thương nội

mô ở não. Các cơn co giật trong sản giật thường là toàn thân, có thể xuất hiện trước, trong

chuyển dạ hay trong thời kỳ hậu sản. Sản giật có thể dự phòng bằng cách phát hiện và điều trị

sớm tiền sản giật.

Trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất hiện cơn giật 4 giai đoạn

+ Giai đoạn xâm nhiễm

+ Giai đoạn giật cứng

+ Giai đoạn giật giãn cách

+ Giai đoạn hôn mê

3.1.1.3. Hội chứng HELLP

Hội chứng HELLP đặc trưng gồm tan huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu.

Là một biến chứng nặng của tiền sản giật và sản giật bởi đặc điểm tổn thương nội mô đa

cơ quan.

- Đau thượng vị, đau hạ sườn phải

- Gây ra chảy máu niêm mạc, chấm xuất huyết dưới da, bầm máu, chảy máu

- Cận lâm sàng: LDH > 600 UI/L; Billirubin toàn phần tăng > 1,2mg%; AST > 70 UI/l,

Tiểu cầu < 100.000 mm3 .

3.1.2. Tăng huyết áp thai kỳ

Là các trường tăng huyết áp khởi phát sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và không có

protein niệu, không có các dấu hiệu kể trên. Trong tăng huyết áp thai kỳ, huyết áp sẽ về bình thường sau tuần lễ thứ 12 hậu sản.

3.1.3. Tăng huyết áp mạn

HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg trước khi có thai, hoặc

xảy ra trước tuần lễ 20 của thai kỳ và kéo dài sau 12 tuần hậu sản.

3.1.4. Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn

Tăng huyết áp mạn + có protein niệu mới xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

Tăng huyết áp mạn + có protein niệu xuất hiện trước 20 tuần nhưng huyết áp tăng cao

đột ngột, hoặc phải tăng liều thuốc hạ huyết áp hoặc mới xuất hiện các dấu hiệu hay triệu

42


chứng khác như protein niệu tăng đột ngột, tăng men gan, giảm tiểu cầu, đau hạ sườn phải,

phù phổi, giảm chức năng thận…


- Tiền sản giật cần được phân biệt với:

+ Tăng huyết áp mạn tính;

+ Các bệnh lý về thận;

+ Phù do tim, phù do suy dinh dưỡng.

- Sản giật cần được phân biệt với:

+ Động kinh: Có tiền sử động kinh trước khi có thai.

+ Cơn Tetanie: có thể có hay không có tiền sử. Các ngón tay duỗi thẳng và co dúm lại

như bàn tay người đỡ đẻ.

+ Cơn Hysteria: Sự biểu hiện các cơn giật không giống nhau, tuy không tỉnh nhưng

người xung quanh nói vẫn biết.

+ Các tai biến mạch máu não.

+ Các bệnh nhiễm trùng.

+ Các bệnh chuyển hóa: hạ canxi máu, hạ glucose máu, hôn mê do ure máu cao, hôn mê

gan, hôn mê do đái tháo đường…

4. ĐIỀU TRỊ


Bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con.

- Theo dõi mẹ và thai;

- Kiểm soát huyết áp;

- Cắt và dự phòng co giật;

- Hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi đối với thai non tháng;

- Chấm dứt thai kỳ.

43



4.2.1. TSG không dấu hiệu nặng

Thai ≥ 37 tuần hoặc

Thai ≥ 34 tuần, kèm với:

Chuyển dạ hoặc vỡ ối. Có

Nghi ngờ nhau bong non

Tình trạng mẹ và con xấu đi Siêu âm ước lượng trọng lượng thai < bách

phân vị thứ 5

Khởi phát chuyển dạ

Chấm dứt thai kỳ

Không

Thai <37 tuần, điều trị ngoại trú hoặc nội trú Đánh giá sức khỏe mẹ: HA 2 lần/tuần,

protein niệu mỗi Khônglầnkhám thai, xn tiểu cầu, chức năng gan, thận mỗi tuần

Đánh giá sức khỏe thai nhi TSG: NST 2 lần/tuần

THA thai kỳ: NST 1 lần/tuần

Siêu âm Doppler 1 lần/tuần

Có

Thai > 37 tuần hoặc

Tình trạng mẹ hoặc thai

xấu đi hoặc

Chuyển dạ hoặc ối vỡ

Cần tư vấn các dấu hiệu trở nặng : nhức đầu nhiều, hoa mắt, đau thượng vị hay hạ sườn

phải, thở nhanh.

4.2.2. TSG có dấu hiệu nặng

Phải nhập viện và theo dõi điều trị tích cực.

4.2.2.1. Điều trị nội khoa

- Thuốc chống tăng huyết áp

Chỉ định:

- Khi HA tâm thu ≥ 150 mmHg hoặc,

- HA tâm trương ≥ 100 mmHg.

Mục tiêu đạt sau điều trị

- HA trung bình sau 2 giờ không giảm quá 25% so với HA ban đầu.

- HA tâm thu ở mức 130 – 150 mmHg.

- HA tâm trương ở mức 80 – 100 mmHg.

Các thuốc tăng huyết áp được dùng trong thai kỳ gồm: Hydralazin, alpha methyldopa,

labetalol, chẹn kênh Canxi.

- Thuốc hủy giao cảm: Alpha methyldopa.

Liều lượng và cách dùng:

44


+ Methyldopa 250mg, uống 1-2 viên/lần x 2-3 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày.

+ Chống chỉ định trong các trường hợp: viêm gan cấp tính, mạn tính hoặc xơ gan, tiền

sử viêm gan do thuốc, thiếu máu tán huyết, trầm cảm trầm trọng.

- Thuốc tác dụng trực tiếp trên cơ trơn thành mạch:

Hydralazin Liều lượng và cách dùng:

+ Tiêm TM 5mg hydralazine/1-2 phút, sau đó 5-10mg mỗi 20-40 phút. Hoặc Truyền

TM 0,5-10 mg/giờ.

+ Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát được HA nên chuyển thuốc khác.

+ HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ.

Lưu ý: Thuốc có tác dụng giãn mạch trực tiếp nên có thể dẫn đến mất cân bằng giữa

lòng mạch và thể tích huyết tương lưu hành gây nên hạ huyết áp đột ngột làm suy thai.

Chống chỉ định trong các trường hợp quá mẫn với hydralazine, bệnh động mạch vành,

van 2 lá do thấp, lupus ban đỏ, phình động mạch chủ cấp.

- Thuốc phong tỏa β adrenergic: Labetalol

+ Tấn công: bắt đầu 10-20 mg TM, sau đó TM 20 đến 80mg mỗi 20-30 phút, tổng liều

tấn công để hạ áp < 300 mg. Ví dụ: TM 20mg, tiếp theo 40 mg, 80mg, tiếp 80mg. Có thể

truyền TM 1mg - 2mg/phút. HA sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ.

+ Duy trì (khi HA ổn định): Labetalol (uống): 100-200mg x 2-3 lần/ ngày, liều tối đa

1200mg/24 giờ.

Chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim sung huyết, hen suyễn và nhịp chậm xoang.

- Thuốc ức chế kênh canxi: Nifedipin


+ Tấn công: uống 10-20mg, lặp lại sau 30 phút nếu cần. Sau đó duy trì 10-20mg mỗi 6-

8 giờ.

+ Duy trì: uống 30-120 mg/ngày, viên tác dụng kéo dài.

- Thuốc chẹn kênh canxi: Nicardipin


+ Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất hoặc Glucose 5%.

+ Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Duy trì bơm tiêm điện 1-3 mg/ giờ (5-15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút

tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ

Chống chỉ định: cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc cấp tính, sốc tim, hẹp van động

mạch chủ giai đoạn muộn.

45


Thận trọng khi dùng trong 2 quý đầu, có thể dùng trong 3 tháng cuối.

- Thuốc lợi tiểu:

Liều lượng và cách dùng: Furosemid 1 ống 20mg x 8 ống, tiêm TM chậm.

Rất hiếm dùng trong thai kỳ do nguy cơ giảm thể tích máu lưu thông tuần hoàn tử cung

nhau. Chỉ định trong trường hợp thiểu niệu hoặc vô niệu, dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp.

Thuốc phòng ngừa co giật:

- Magnesium sulfate


+ Thường được dùng bằng đường tĩnh mạch.

+ Tấn công: 4-6 gram MgSO4 trong 20 phút

+ Duy trì: 2 gram MgSO4 mỗi giờ trong chuyển dạ và sau sinh 12-24 giờ.

+ Theo dõi phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (>100ml/4

giờ).

+ Ngộ độc Magnesium sulfate:

Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.

• 9,6 – 12mg/dL (4,0 – 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xương.

• 12 – 18 mg/dL (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp.

• 24 – 30 mg/dL (10 – 12,5 mmol/L): ngưng tim

+ Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate

• Ngừng Magnesium sulfate.

• Thuốc đối kháng: Calcium gluconate 10% 10ml, tiêm TM 1g trong 10 phút.

• Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống bệnh nhân nếu có suy hô hấp, ngừng thở.

Thuốc trưởng thành phổi thai nhi:

Tuổi thai từ 28 đến 34 tuần

+ Betamethasone 4mg 12mg/ liều tiêm bắp, 2 liều cách nhau 24 giờ

+ Dexamethasone 6mg/liều, 4 liều cách nhau 12 giờ

- Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ: Tuổi thai <34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt

thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần. Việc theo dõi được tiến hành tại các cơ sở có nguồn lực chăm sóc đặc biệt cho bà mẹ và trẻ sơ sinh đầy đủ.

4.2.2.2. Điều trị sản khoa – ngoại khoa

Chỉ định chấm dứt thai kỳ trong các trường hợp sau:

TSG nặng xuất hiện sớm trước 25 tuần hoặc bất cứ tuổi thai nào khi có:

- Phù phổi;

- Suy thận;

- Nhau bong non;

46


- Giảm tiểu cầu nặng;

- Đông máu nội mạch lan tỏa;

- Các triệu chứng não dai dẳng;

- NST không đáp ứng (2 lần liên tiếp cách 4-6 giờ ở tuổi thai 28-32 tuần);

- SA Doppler ĐM rốn: mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương;

- Thai lưu.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ:

- Khởi phát chuyển dạ căn cứ vào chỉ số Bishop. Nếu < 6, khởi phát chuyển dạ bằng

prostaglandin E2. Ngoài ra có thể khởi phát chuyển dạ bằng đặt ống thông foley đang được

thực hiện phổ biến. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể gây chuyển dạ bằng Oxytocin và theo dõi

sát bằng Monitoring sản khoa, có thể giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

- Phẫu thuật lấy thai: Nếu khởi phát chuyển dạ thất bại hoặc bệnh nhân có chỉ định phẫu

thuật lấy thai kèm theo.

4.2.3. Sản giật

Điều trị giống như TSG nặng

- Oxy, cây ngáng lưỡi, hút đờm nhớt, đảm bảo thông hô hấp;

- Điều trị cắt cơn giật: Magnesium sulfate.

Liều tấn công 3 - 4,5g tiêm TM, sau đó duy trì truyền TM 1-2g/giờ ít nhất trong 24

giờ sau sinh.

Sau cơn giật, chấm dứt thai kỳ sau 12 giờ sau khi điều trị ổn định nội khoa.

Phẫu thuật lấy thai được ưu tiên lựa chọn vì tránh được stress do quá trình chuyển dạ

cũng như giảm được nguy cơ xảy ra các cơn giật kế tiếp.

* Cận lâm sàng trước phẫu thuật lấy thai



- Nhóm máu.

- Ts, Tc. Hoặc PT, APTT.

- Test HIV.


- Sinh hóa máu ( chức năng gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin.,

protein TP). Tùy theo bệnh lý người bệnh

- Glucose máu.

- ECG.


47


* Thuốc sau phẫu thuật lấy thai

- Dịch truyền.


- Magie sunfate dùng duy trì ít nhất 24 giờ sau sinh.



5.1. Tiên lượng lâu dài

• Theo dõi HA 12 tuần sau sinh, tư vấn nguy cơ TSG cho các lần có thai sau, cảnh báo

nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai.

• Tăng HA tồn tại càng lâu sau sinh, nguy cơ tăng HA mạn càng cao.

5.2. Biến chứng

5.2.1. Về phía mẹ

- Suy tế bào gan biểu hiện đau thượng vị, đau vùng gan, buồn nôn, nôn, vàng da, tăng

men gan.

- Suy thận cấp.

- Phù phổi cấp.

- Xuất huyết não.

- Mù mắt do tổn thương bong võng mạc hay phù thùy chẩm.

- Nhau bong non.

- Băng huyết sau sinh.

5.2.2. Về phía con

- Thai chậm phát triển trong tử cung.

- Đẻ non.

- Thai chết trong tử cung.

6. PHÒNG BỆNH

Theo Hiệp hội Y khoa thai nhi (FMF), sử dụng yếu tố nguy cơ đơn độc hoặc kết hợp

với đặc điểm sinh lý mẹ (MAP, UtA-PI) và đặc điểm sinh hóa (PAPP-A ở thời điểm quý I,

PLGF, sFLt-1 ở quý II,III). Mô hình này giúp dự báo nguy cơ cao TSG sớm (< 32 tuần), TSG

sinh non (thai <37 tuần) và TSG đủ tháng ( Thai ≥ 37 tuần) để đưa ra chiến lược dự phòng.

MAP: Chỉ số huyết áp trung bình UtA-PI: Doppler động mạch tử cung

PLGF: Yếu tố tang trưởng nhau thai sFLt-1: Tyrosin kinase 1 giống fms hoà tan

- Giai đoạn trước khi mang thai: Dự báo bằng các yếu tố nguy cơ, dự phòng bằng cách

loại bỏ các yếu tố nguy cơ nếu có thể.

- Giai đoạn 11-141/7

tuần thai kỳ:

+ Mô hình phối hợp dự báo TSG sớm: yếu tố nguy cơ, MAP, UtA-PI, PAPP-A

48


+ Áp dụng điều trị dự phòng TSG sớm bằng Aspirin liều thấp trước 16 tuần. Liều

aspirin từ 75 - 150 mg/ngày cho đến 5 - 10 ngày trước khi sinh

- Giai đoạn quý II & III thai kỳ:

+ Mô hình sàng lọc phối hợp: xác định yếu tố nguy cơ, MAP, UtA-PI, PLGF, sFLt-1,

dự báo tiền sản giật sớm và tiền sản giật muộn, qua đó có chế độ quản l. thai kỳ phù hợp.

+ Tỷ số sFlt-1/PlGF có giá trị dự báo ngắn hạn TSG.

+ Bổ sung canxi có thể có hiệu quả dự phòng TSG trong nhóm nguy cơ cao hoặc có chế

độ ăn thiếu canxi. Liều lượng 1,5-2 g/ngày.

- Không có bằng chứng cho thấy chế độ ăn hạn chế muối làm giảm nguy cơ tiền sản giật.

Vì vậy ACOG và WHO đều không khuyến cáo dự phòng tiền sản giật bằng chế độ ăn hạn chế

muối.


Tiếng Việt

1. Bài giảng sản phụ khoa (2007) tập 1. Nhà xuất bản Y học Tp. HCM, trang 462-479.

2. Bệnh viện Từ Dũ, 2015, Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Nhà xuất bản Đại Học Quốc

Gia Thành Phố Hồ Chí Minh, Tăng huyết áp trong thai kỳ, trang 79-89.

3. Bộ y tế, 2016, Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà

Nội, Tiền sản giật, trang 105-107.

4. Cao Ngọc Thành và cộng sự (2015), “Mô hình sàng lọc bệnh l. tiền sản giật tại thời

điểm 11-13+6 tuần thai kỳ dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch trung bình,

PAPP–A và siêu âm Doppler động mạch tử cung”, Tạp chí Phụ Sản; 13(3):38-46.

Tiếng Anh

5. ACOG (2013), Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension in

pregnancy.

6. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and

eclampsia.Obstet Gynecol. 2002 Jan; 99(1):159-67.

7. F. Gary Cunningham (2014). Williams Obstetrics 24th Ed. Hypertensive Disorders.

p728-780. McGraw-Hill Education.

8. Hypertension in pregnancy. The Americal College of Obstetricians and

Gynecologists, 2013

9. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during

pregnancy. NICE Clinical Guideline. file://www.guideline.gov/ content.aspx?id=24122

(Accessed on January 11, 2012).

10. Meher S; Abalos E; Carroli G; Meher S: Bed rest with or without hospitalisation

49


for hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003514.

11. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis, Up to date 21.2.

12. World Health Organization. WHO recommendations for prevention and treatment

of pre-eclampsia and eclampsia.

50


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU TRONG THAI KỲ

1. ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm trùng niệu là tình trạng viêm đường tiết niệu gây ra bởi một tác nhân gây nhiễm,

thường gặp nhất là do vi trùng. Cấy nước tiểu có >105 khóm vi trùng/ml.

2. NGUYÊN NHÂN

Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ khiến phụ nữ mang thai dễ bị nhiễm trùng niệu. Do

tác động chống co thắt của progesterone và sự chèn ép của tử cung lên bàng quang, khả năng

tống thoát của bàng quang suy giảm làm tăng thể tích nước tiểu tồn lưu và tăng nguy cơ

ngược dòng bàng quang–niệu quản. Ngoài ra, sự thay đổi độ lọc cầu thận trong quá trình

mang thai làm tăng độ cô đặc glucose-niệu và tính chất kiềm của nước tiểu cũng tạo thuận lợi

cho vi trùng phát triển.

Nhiễm trùng niệu ở phụ nữ có thai được chia làm 3 loại: khuẩn niệu không triệu chứng,

viêm bàng quang và viêm thận–bể thận cấp.

3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

3.1. Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng

Tiêu chuẩn kinh điển chẩn đoán “khuẩn niệu không triệu chứng” gồm:

• Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng niệu.

• Cấy nước tiểu có trên >105 khóm vi trùng/1 mL nước tiểu trong hai lần cấy liên tiếp.

• Chỉ hiện diện duy nhất một chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến của đường tiết niệu

như: Escherichia coli (chiếm 80–90% trường hợp), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,

Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus agalacticae, Staphylococcus saphrophyticus.

Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cảnh báo với số lượng từ 102 –>103 khóm vi

trùng/mL nước tiểu đã đủ khả năng gây viêm thận–bể thận cấp ở phụ nữ có thai.

Ở phụ nữ có thai, nếu không điều trị, 20–40% số trường hợp khuẩn niệu không triệu

chứng sẽ diễn tiến đến viêm thận–bể thận cấp.

Nếu điều trị thích hợp, chỉ 3% số trường hợp khuẩn niệu không triệu chứng diễn tiến

đến viêm thận–bể thận cấp.

Điều trị với kháng sinh phổ rộng là chủ yếu vì chưa dự đoán được chủng vi khuẩn gây

bệnh ở thời điểm bắt đầu điều trị. Các yếu tố phải lưu ý khi lựa chọn kháng sinh là khả năng

kháng thuốc của vi khuẩn trong cộng đồng, dược động học của thuốc, tác dụng phụ, thời gian

điều trị và giá thành điều trị.

• Kháng sinh nhóm beta-lactam:

Ampicilline hay Cephalosporin 2gam/ngày chia 4 lần.

• Nitrofurantoin :

51


Nitrofurantoin (Macrodantin) 100mg/ngày x 1 lần.

• Trimethoprim-sulfamethoxazole chống chỉ định dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ do tác

động ức chế chuyển hóa folat của thuốc có thể gây khuyết tật ống thần kinh của thai.

• Sulfonamide không được dùng trong 3 tháng cuối thai kỳ vì nguy cơ tổn thương não

do vàng da sơ sinh và do những tác động lên chuyển hóa folat của thuốc.

• Fluoroquinolone có thể gây nguy cơ bệnh khớp ở trẻ sơ sinh nên chống chỉ định dùng

trong thai kỳ.

Thời gian điều trị kháng sinh ở phụ nữ có thai ít nhất 7 ngày. Nếu sau 7 ngày vi trùng

vẫn còn hiện diện trong nước tiểu, tiếp tục sử dụng một đợt 7–14 ngày kháng sinh cùng loại

hoặc khác loại, tùy thuộc hướng dẫn của kháng sinh đồ.

Sau khi điều trị hết vi trùng trong nước tiểu, bệnh nhân vẫn cần cấy nước tiểu hàng

tháng cho đến hết thai kỳ do khả năng tái phát lên đến 30%. Nếu tái nhiễm với cùng một

chủng vi khuẩn hoặc tái phát với chủng vi khuẩn mới, phải điều trị đầy đủ như lần nhiễm

khuẩn trước, dựa trên kết quả kháng sinh đồ.

3.2. Viêm bàng quang

Biểu hiện của viêm bàng quang cấp gồm tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đau, tiểu mủ, tiểu

máu và không kèm triệu chứng toàn thân. Cấy nước tiểu có >105 khóm vi khuẩn/mL.Khác

với khuẩn niệu không triệu chứng, tình trạng viêm bàng quang không làm tăng nguy cơ viêm

thận–bể thận cấp ở phụ nữ có thai. Đa số các trường hợp viêm bàng quang xảy ra ở những

thai phụ chưa hề có tình trạng khuẩn niệu trước đó nên việc tầm soát không làm giảm được tỉ

lệ mắc mới ở phụ nữ có thai. Yếu tố nguy cơ viêm bàng quang trong thai kỳ tương tự như với

các bệnh nhân khuẩn niệu không triệu chứng. Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như

tiền sử nhiễm Chlamydia trachomatis, sử dụng các thuốc gây nghiện.

Do các chủng vi khuẩn gây viêm bàng quang giống như vi khuẩn gây khuẩn niệu không

triệu chứng nên cách điều trị và theo dõi cũng tương tự.

Một số phụ nữ có triệu chứng viêm bàng quang cấp nhưng cấy nước tiểu không có vi

khuẩn. Nếu bệnh nhân chưa hề dùng kháng sinh trước đó thì khả năng bị hội chứng niệu đạo

rất cao.Nên cấy dịch niệu đạo tìm Chlamydia để chẩn đoán xác định và điều trị thích hợp.

3.3. Viêm thận – bể thận cấp

Viêm thận – bể thận cấp xảy ra ở 1–2% số phụ nữ có thai. Đây là loại nhiễm trùng niệu

nguy hiểm trong thai kỳ vì có thể gây nhiều biến chứng cho thai phụ. Ngoài các yếu tố nguy

cơ tương tự như trong viêm bàng quang cấp, viêm thận–bể thận dễ xảy ra ở những thai phụ có

tiền sử viêm thận – bể thận, có bất thường giải phẫu hệ tiết niệu hoặc có sỏi niệu. Gần 67% số

trường hợp viêm thận – bể thận chỉ xảy ra trong 6 tháng cuối thai kỳ; 4% xảy ra trong 3 tháng

đầu thai kỳ và 27% xảy ra sau sinh. Do tư thế giải phẫu của tử cung khi mang thai có khuynh

52


hướng nghiêng và chèn ép sang phải nên đa số viêm thận–bể thận ảnh hưởng đến thận phải

nhiều hơn thận trái.

Bệnh nhân viêm thận–bể thận cấp có biểu hiện toàn thân rầm rộ: sốt, đau hông lưng, đau

góc sườn– sống, lạnh run, nôn hoặc buồn nôn và đôi khi có thêm triệu chứng tiểu đau buốt

nhiều lần.

Chẩn đoán xác định khi cấy nước tiểu có >104 khúm của một chủng vi khuẩn/mL nước

tiểu giữa dòng.

Các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp: E coli chiếm 70–80% trường hợp. Klebsiella

pneumoniae và Proteus ít gặp hơn nhưng là những chủng vi khuẩn dễ gây tái phát bệnh. Viêm

thận–bể thận cấp là nguyên nhân hàng đầu gây sốc nhiễm trùng ở phụ nữ có thai.

Tỉ lệ sinh non ở thai phụ viêm thận – bể thận cấp từ 6 – 50% tùy thuộc tuổi thai ở thời

điểm mắc bệnh và loại kháng sinh điều trị.

Giá trị của cấy máu rất giới hạn vì đa số chủng vi khuẩn phân lập được từ máu không

khác với chủng vi khuẩn phân lập từ nước tiểu.

Nên cấy máu khi bệnh nhân sốc nhiễm trùng, sốt trên 39oC hoặc có dấu hiệu suy hô

hấp.

Khoảng 25% số thai phụ viêm thận – bể thận cấp có tình trạng suy thận thoáng qua

(giảm ít nhất 50% độ thanh thải creatinin). Ngoài ra bệnh nhân có thể bị giảm kali máu, thiếu

máu, giảm tiểu cầu, tăng LDH do tán huyết. Các rối loạn này sẽ tự ổn định sau khi điều trị

nhiễm trùng.

Khi có chẩn đoán lâm sàng, nên bắt đầu dùng ngay kháng sinh phổ rộng đường tĩnh

mạch. Kháng sinh hàng đầu là cephalosporin thế hệ thứ 3.

Khi sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycoside ở những bệnh nhân suy thận, nên thận

trọng theo dõi điều chỉnh nồng độ thuốc trong huyết tương.

Sau khi dùng kháng sinh thích hợp, 75% số bệnh nhân hết triệu chứng và hết lạnh run

trong vòng 48 giờ; 95% hết sốt trong vòng 72 giờ. Nếu sau 72 giờ dùng kháng sinh bệnh nhân

chưa đáp ứng lâm sàng chứng tỏ vi khuẩn kháng thuốc, hoặc bệnh nhân có sỏi tiết niệu hoặc

có dị dạng đường tiết niệu. Trong tình huống này, nên thêm vào hoặc thay thế kháng sinh

nhóm aminoglycoside và thực hiện xét nghiệm hình ảnh đường tiết niệu. Ở phụ nữ có thai, độ

nhạy chẩn đoán sỏi niệu của siêu âm rất kém. Để phát hiện bất thường của đường tiết niệu, có

thể chụp 1 phim duy nhất của hệ niệu 20–30 phút sau tiêm cản quang hoặc dùng MRI.

Sau khi hết sốt 48 giờ, có thể ngưng kháng sinh tĩnh mạch và tiếp tục duy trì kháng sinh

uống trong 2 tuần. Cấy nước tiểu mỗi tháng cho đến hết thai kỳ để phát hiện sớm những

trường hợp tái phát. Để giảm 95% khả năng tái phát, nên dùng kháng sinh liều thấp mỗi ngày

(nitrofurantoin 10mg/ngày) liên tục đến 4 – 6 tuần sau sinh.

53


Bảng 1 – Kháng sinh tĩnh mạch trong viêm thận – bể thận ở phụ nữ có thai

Kháng sinh Liều Nguy cơ thai kỳ

Ampicillin + Gentamycin 2g mỗi 6 giờ Loại B

Gentamycin 2mg/kg khởi đầu, sau đó 1,7mg/kg Loại C

chia 3 liều

Ampicillin-sulbactam 3g mỗi 6 giờ Loại B

Ceftriaxone 1g mỗi 24 giờ Loại B

Cefuroxime 0,75 – 1,5g mỗi 8 giờ Loại B

Cefazolin 1 – 2g mỗi 6 – 8 giờ Loại B

Mezlocillin 3g mỗi 6 giờ Loại B

Piperacillin 4g mỗi 8 giờ Loại B

Loại B: nghiên cứu trên động vật không ảnh hưởng thai nhưng chưa có nghiên cứu

nhóm chứng ở người

Loại C: chưa có nghiên cứu nhóm chứng ở người, nghiên cứu ở động vật có ảnh hưởng

đến thai


Nếu không điều trị nhiễm trùng niệu sẽ gây ra trào ngược bàng quang- niệu quản, viêm

thận - bể thận ngược chiều, tổn thương nhu mô thận. Trường hợp nặng có thể chóang nhiễm

trùng và tử vong

5. PHÒNG BỆNH

Tầm soát khuẩn niệu không triệu chứng ở mọi phụ nữ có thai bằng cấy nước tiểu vào

thời điểm từ tuần 12–16 của thai kỳ.

Cần điều trị viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung trong quá trình thai nghén để phòng lây

nhiễm qua đường tiết niệu.


1. Nhiễm trùng niệu ở phụ nữ có thai.

2. Nguyễn Hoàng Đức.

3. Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.

4. Thời Sự Y Học tháng 3/2011 – Số 58 | Hội Y Học TP.HCM.

5. Giáo trình sản phụ khoa- đại học Y Dược Huế( trang 400- 404).

6. Phác đồ điều trị nhiễm trùng đường tiểu trong thai kỳ của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà

Nẵng.

54


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ

1. ĐỊNH NGHĨA

Song thai là sự phát triển 2 thai trong lòng tử cung người mẹ

- Tỷ lệ song thai chiếm: 1-1,5% tổng số sinh

- Có 2 loại song thai:

Song thai dị hợp tử (2 trứng): chiếm 70%.

Song thai đồng hợp tử (1 trứng): chiếm 30%.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Yếu tố nguy cơ

- Yếu tố chủng tộc: tỷ lệ song thai cao nhất ở Châu Phi, thấp nhất ở Châu Á và

trung bình ở người da trắng.

- Yếu tố gia đình, di truyền.

- Tuổi mẹ cao: đặc biệt tăng cao từ 37 tuổi.

- Số lần sanh: những lần sanh sau sẽ có tỷ lệ song thai cao hơn lần sanh đầu.

- Thể trạng của mẹ: béo phì và cao có nguy cơ song thai hơn người nhẹ ký và thấp.

- Thuốc kích thích rụng trứng..

3. CHẨN ĐOÁN


- Nghén nhiều: so với thai kỳ lần trước hay so với một thai.

- Bụng to nhanh làm sản phụ khó thở do cơ hoành đẩy lên.

- Thai máy nhiều.

- Phù sớm và nhiều do tử cung chèn ép tuần hoàn hai chi dưới.


- Bề cao tử cung (BCTC) lớn hơn bình thường: đặc biệt trong ba tháng giữa BCTC lớn

hơn tuổi thai theo kinh chót (thường lớn hơn 5 cm). BCTC ở thai đủ tháng có thể 35-40 cm.

- Sờ nắn được nhiều phần thai.

3.3. Chẩn đoán

- Nghe được 2 ổ tim thai cách xa nhau trên 10 cm, tần số chênh lệch trên 10 nhịp/

phút (có thể nghe bằng Doppler 18-20 tuần)

- Cần phân biệt với:

Đa thai (>2 thai)

Đa ối

U xơ tử cung + Khối u phần phụ + Thai to

55



Siêu âm: phân biệt song thai 1 hay 2 ối.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Xử trí trong chuyển dạ

- Nên sinh tại phòng phẫu thuật

- Dự phòng băng huyết sau sinh

- Theo dõi monitor cho hai thai.

- Nên giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng trường hợp có thể sinh ngã âm đạo

- Trong lúc sinh cần có bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm, bác sĩ gây mê hồi sức, bác

sĩ nhi khoa và hộ sinh.

- Trong qua trình chuyển dạ phải luôn theo dõi sát tình trạng sản phụ và thai nhi để phát

hiện sớm các biến chứng và có thái độ xử trí kịp thời.

- Trong sinh đôi, cuộc chuyển dạ thường kéo dài vì cơn co tử cung thưa yếu.

* Đỡ đẻ thai thứ nhất:

- Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm thì xử trí giống như trường hợp đỡ đẻ ngôi chỏm bình

thường. Sau khi thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn cả 2 phía (người mẹ và thai thứ nhất) để để

phòng thai thứ hai có chung tuần hoàn với thai thứ nhất. Ngay sau khi đỡ xong thai thứ nhất,

người đỡ đưa đứa trẻ này cho người phụ chăm sóc để đỡ thai thứhai.

- Nếu thai thứ nhất là ngôi ngược thì xử trí cũng giống như các trường hợp ngôi ngược

đẻ thường. Nhưng cần chú ý là thai thường nhỏ nên dễ bị sang chấn trong cuộc đẻ và nếu

thai thứ hai là ngôi chỏm thì có khả năng hai thai mắc nhau.

* Đỡ đẻ thai thứ 2:

- Sau khi sinh thai thứ nhất, cần xác đinh ngôi, thế,tim thai thứ hai:

o Sinh ngã âm đạo nếu thai thứ hai ngôi đầu hay ngôi mông và cố định trong

khung chậu. Có thể chỉnh cơn co nếu cần.

o Nội xoay đại kéo thai khi ngôi không cố định

o Phẫu thuật sinh nếu hai can thiệp trên thất bại

o Bóc nhau và kiểm tra tử cung khi cần thiết.

o Dự phòng băng huyết sau sinh.

56


Phẫu thuật đẻ

4.2. Kỹ thuật nội xoay thai và đại kéo thai

- Xác định ngôi, thế của thai.

- Cho tay vào buồng tử cung tìm chân của thai (nếu 2 chân càng tốt).

- Nắm chân bên ngoài màng ối, xoay thai khi ối chưa vỡ.

- Kéo chân từ từ ra ngoài âm hộ.

- Người phụ đầy dần đầu thai nhi xuống qua thành bụng.

- Đại kéo thai, có thể Mauriceau đầu hậu.

4.3. Chỉ định phẫu thuật lấy thai

- Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc, chèn nhau làm cho cuộc chuyển

dạ bị ngừng lại và việc thử đầu thai thứ hai lên không kết quả.

- Song thai 1 buồng ối nên được phẫu thuật sanh lúc thai 34 tuần sau khi cho

Corticosteroid do nguy cơ quấn dây rốn.

- Song thai khóa.

- Thai 1 không phải ngôi đầu.

- Thai 1 ngôi đầu, thai 2 không phải ngôi đầu có trọng lượng > 3500 gram.

- Trọng lượng thai thứ hai lớn hơn thai thứ nhất >20 %.

- Thai thứ nhất bị suy, sa dây rốn không đẩy lên được.

57


- Hai thai dính nhau. Một số trường hợp thai dính vào nhau có thể đẻ được đường dưới.

Nên phẫu thuật lấy thai nếu khả năng đẻ đường dưới có thể gây ra sang chấn nặng nề cho mẹ.

Cận lâm sàng trước phẫu thuật



- Nhóm máu.


- Test HIV.




- Glucose máu., ECG.


Thuốc sau phẫu thuật

- Dịch truyền.




- Nếu buồng ối thứ hai bị vỡ đột ngột, thai trở thành ngôi vai, tử cung siết chặt vào thai,

không thể làm thủ thuật nội xoay: phải phẫu thuật lấy thai.

- BHSS→ xử trí theo phác đồ BHSS.

6. DỰ PHÒNG

Dự phòng băng huyết sau sinh.


1. Bệnh viện Từ Dũ. (2015). “Xử trí thai thứ 2 trong song thai”. In Phác đồ điều

trị Sản-Phụ khoa. Lưu hành nội bộ.

2. Phác đồ phụ sản trung ương( 2017).“Xử trí thai thứ 2 trong sinh đôi”.

3. Bệnh viện Hùng Vương. (2016). “Song thai từ 34 tuần chuyển dạ”. In Hướng dẫn điều trị.

4. Phác đồ điều trị song thai trong chuyển dạ của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

58


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI KỲ TRÊN TỬ CUNG CÓ VẾT PHẪU

THUẬT CŨ

1. ĐỊNH NGHĨA

Các sẹo ở tử cung bao gồm sẹo phẫu thuật lấy thai cũ hoặc các phẫu thuật can thiệp trên

tử cung như phẫu thuật bóc nhân xơ, phẫu thuật cắt góc tử cung do thai ngoài tử cung, phẫu

thuật khâu các chấn thương cũ ở tử cung do vỡ, tai nạn, thủng tử cung và phẫu thuật ghép tử

cung đôi.

2. THỜI GIAN KHÁM THAI

- Khám thai theo lịch (thuộc thai kỳ nguy cơ cao).

- Ghi nhận tiền sử phẫu thuật sanh cũ thật chi tiết:

+ Chỉ định phẫu thuật;

+ Nơi phẫu thuật, cách phẫu thuật (đường phẫu thuật);

+ Biến chứng, thời gian hậu phẫu.

- Tham vấn bệnh nhân kỹ về:

+ Các dấu hiệu nguy cơ (đau VMC, ra huyết âm đạo, thai máy yếu...;

+ Khả năng thử thách sanh ngã âm đạo.

- Các bất thường xảy ra trong thai kỳ của bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật lấy thai

(nhiễm trùng, sanh non.) được xử trí giống như những sản phụ khác.

- Nếu bệnh nhân có nhau tiền đạo (đặc biệt là nhau bám mặt trước): cần làm Doppler

velocimetry, MRI (nếu cần) để đánh giá khả năng nhau cài răng lược.

- Chú ý: bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật lấy thai có thể vỡ tử cung trong thai kỳ mà

không có hội chứng dọa vỡ tử cung.

3. XỬ TRÍ

3.1. Nguyên tắc

- Các sẹo phẫu thuật do bóc u xơ, u cơ tử cung, phẫu thuật thân tử cung lấy thai trước

đây, hoặc sẹo vỡ tử cung cũ và sẹo ghép tử cung đôi thì phải chỉ định phẫu thuật lấy thai chủ

động từ tuần thứ 38 để tránh vỡ tử cung do nứt sẹo cũ.

- Những sản phụ có sẹo phẫu thuật ở tử cung, lần này nếu muốn đẻ đường dưới phải

được bác sĩ có kinh nghiệm theo dõi và tư vấn ở cơ sở có phẫu thuật. Sản phụ sẽ được tư vấn

về khả năng đẻ được hay phải phẫu thuật vì nguy cơ cao cho cả mẹ và con.

3.2. Xử trí cụ thể

3.2.1.Thai đủ tháng ở những sản phụ có tiền sử phẫu thuật lấy thai

3.2.1.1. Chỉ định phẫu thuật lấy thai lại

- VMC ≥1 lần.

59


- VMC do vỡ tử cung, do bóc nhân xơ (ngoại trừ nhân xơ dưới thanh mạc hay nhân xơ

có cuống), do thai ngoài tử cung tại đoạn sừng hay eo tử cung.

- Ngôi ngang.

- Chỉ định phẫu thuật lấy thai còn tồn tại: do khung chậu hẹp, dị tật đường sinh dục...

- Thai phụ từ chối thử thách sanh ngả âm đạo sau khi được tư vấn tường tận những lợi

ích và nguy cơ của chuyển dạ.

- Thời điểm phẫu thuật lấy thai chủ động:

+ Tuổithai ≥ 39 tuần (kinhcuốicùnghaysiêuâm 3 tháng đầu.

+ Phẫu thuật khi bệnh nhân bắt đầu vào chuyển dạ (ngoại trừ khi có những nguy cơ kèm

theo

như nhau tiền đạo; VMC quá mỏng...).

- Kỹ thuật phẫu thuật lấy thai lại:

+ Cần cân nhắc phẫu thuật dọc (đoạn dưới tử cung hay thân tử cung) trong những

trường hợp khó khăn (con non tháng, ngôi ngang, thiểu ối, dính không tách xuống đoạn dưới

tử cung được).

3.2.1.2.Chỉ Định Thử Thách sinh ngã âm Đạo (Vaginal Trial)

- Chỉ định: các trường hợp không có chỉ định khác phải phẫu thuật lấy thai và bệnh

nhân đồng thuận thử thách sanh ngã âm đạo.

- Theo dõi trước sinh:

+ Tình trạng sức khoẻ thai;

+ Tình trạng vết phẫu thuật cũ;

+ Theo dõi sát tình trạng vết phẫu thuật cũ và tình trạng thai nhivới monitor sản khoa

và nhân viên có kinh nghiệm;

+ Không chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng khi theo dõi thử thách sanh ngã âm

đạo trên bệnh nhân có vết phẫu thuật cũ;

+ Có thể sanh giúp khi đủ điều kiện và có chỉ định.

- Khi đang sinh giúp nghi có vỡ tử cung: xử trí tùy theo tình trạng thực tế để quyết định

tiếp tục kéo hay mở bụng. Cần tăng cường hội chẩn:

+ Sau sanh cần phải theo dõi sát dấu sinh tồn, lượng máu âm đạo, co hồi tử cung.

+ Không chỉ định kiểm tra tử cung thường qui, chỉ tiến hành khi có chỉ định (như băng

huyết sau sanh nghi do sót nhau; nghi vỡ tử cung). Phải thực hiện tại khoa Phẫu thuật gây mê

hồi sức và do nhân viên có kinh nghiệm tiến hành.

+ Biến chứng: vỡ tử cung

3.2.2. Thai kỳ có chỉ định khởi phát chuyển dạ ở những thai phụ có tiền sử phẫu thuật

lấy

thai

- Các trường hợp thai quá ngày, thai có cao huyết áp thai kỳ.

60


- Phương pháp:

+ Cytotec là chống chỉ định trong bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật lấy thai cũ

+ Laminaire, Kovac’s, Oxytocin không phải là chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần cân

nhắc lợi/ hại và cần theo dõi rất sát sao.

Cận lâm sàng trước phẫu thuật lấy thai:



- Nhóm máu.


- Test HIV




- Glucose máu.

- ECG.


Thuốc sau phẫu thuật thai:

- Dịch truyền.



4. PHÒNG BỆNH

- Theo dõi, quản lý thai nghén, tư vấn về nguy cơ ban đầu.

- Không được gây đẻ bằng thuốc.

- Nếu chuyển dạ tiến triển thuận lợi: tùy theo kinh nghiệm và khả năng của thầy thuốc

có thể cho đẻ thường, giác kéohoặc forceps và có thể không cần kiểm soát tử cung sau đẻ.

- Nếu cuộc chuyển dạ tiến triển bất thường thì phẫu thuật lấy thai.

61


LƯU ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ THAI KỲ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ VẾT PHẪU

THUẬT CŨ

Lưu ý: Hiện nay sản phụ có vết môt cũ ở tuyến huyện chỉ có phẫu thuật lấy thai lại mà

không có sinh đường âm đạo.


TiếngViệt

1. Bộ y tế, 2016, Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà

Nội, Xử trí thai kỳ trên tử cung có vết phẫu thuật cũ, trang 130.

2 .Phác đồ điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 2017, Theo dõi cuộc đẻ với sản phụ

có sẹo phẫu thuật ở tử cung, trang 109.

62


3. Phác đồ điều trị bệnh viện Hùng Vương, 2017, Hướng dẫn xử trí vết phẫu thuật cũ

trên tử

cung.

TiếngAnh

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin no.

115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. ObstetGynecol 2010;116:450–63.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007 Birth After Previous

Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. London: RCOG.

6. Phác đồ điều trị xử trí thai có vết môt cũ của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

63


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIỂU ỐI

1. ĐỊNH NGHĨA

- Thiểu ối là tình trạng nước ối ít hơn bình thường : AFI < 50 mm (hoặc góc ối sâu nhất < 20mm), màng ối còn nguyên vẹn.

- Tỷ lệ xuất hiện thiểu ối được báo cáo từ các nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt

trong tiêu chuẩn chẩn đoán, dân số nghiên cứu (nguy cơ thấp hay nguy cơ cao, siêu âm tầm

soát hay chọn lọc), tuổi thai tại thời điểm siêu âm.

- Ít gặp thiểu ối xuất hiện sớm trong thai kì. Hay gặp trong quá ngày sinh, thai chậm

phát triển trong tử cung.

2. NGUYÊN NHÂN

- 3 tháng giữa thai kỳ: thiểu ối xuất hiện vào thời gian này tiên lượng nặng.

+ Do thai: dị tật thai: tim, hệ thần kinh, xương, hay gặp nhất trong dị tật hệ tiết niệu

(thiểu sản, bất sản, tắc nghẽn) thiểu ối sớm có thể do bệnh lý thận trầm trọng, thường xảy ra ở cả 2 thận, bệnh lý đường bài xuất cũng có thể gặp.

+ Do nhau thai bất thường tới mức không thực hiên được đầy đủ chức năng của nó.

- 3 tháng cuối thai kì:

+ Thường gặp trong thai chậm phát tiển trong tử cung gặp sau 1 tình trạng thiếu oxy của

thai, giảm tiết dịch, giảm tưới máu phổi.

+ Về phía phần phụ của thai: chỉ có 1 động mạch rốn, u mạch cuống rốn…

+ Bệnh lý mẹ: bệnh lý tim mạch, tiền sản giật, hút thuốc lá,…

+ Với thai già tháng, sau tuần 40, cứ mỗi tuần lượng nước ối giảm đi 8%.

+ Hội chứng truyền máu song thai.

+ Thuốc: thuốc đối kháng hệ renin- angiotensin - ức chế men chuyển, kháng viêm

NSAIDs, hóa trị liệu ung thư, …

+ 30% số trường hợp không tìm thấy căn nguyên.

3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1. Lâm sàng

- Nghi ngờ thiểu ối khi sờ nắn tử cung thấy rất rõ các phần thai mà không cảm thấy có

nước ối, khó làm động tác di động đầu thai.

- Khi vỡ đầu ối, không thấy có nước ối chảy ra, hoặc nước ối chảy ra rất ít. Hồi cứu lâm

sàng sau khi đẻ hoặc phẫu thuật tử cung lấy thai không thấy nước ối tròng buồng tử cung, mới

xác định được là thiểu ối.

64



- Siêu âm: Thiểu ối là tình trạng nước ối ít hơn bình thường : AFI < 50 mm (hoặc góc ối

sâu nhất < 20mm), màng ối còn nguyên vẹn.

3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Rỉ ối;

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm.

4. ĐIỀU TRỊ


- Phân biệt với rỉ ối, vỡ ối bằng hỏi bệnh, xét nghiệm dịch âm đạo.

- Dựa vào siêu âm để khảo sát bất thường hình thái thai nhi đặc biệt là bệnh lý hệ tiết

niệu thai (loạn sản thận, tắc nghẽn niệu quản…). Nếu quá khó để khảo sát hình thái thì cần tư

vấn cho gia đình, tiến hành truyền ối, lấy dịch ối để làm xét nghiệm: nếu chức năng thận bị

ảnh hưởng nghiêm trọng thì [Na+] trong nước tiểu thai nhi lấy tại bể thận > 80 meq/ml kèm

theo nghịch sản thận cân nhắc đình chỉ thai nghén.

- Còn nếu chức năng thận thai nhi bình thường thì chỉ cần tiếp tục theo dõi.

- Siêu âm Doppler thai, động mạch tử cung trong trường hợp thai chậm phát triển trong

tử cung. Monitor sản khoa trong trường hợp có kèm thai chậm phát triển trong tử cung.

- Chỉ định đình chỉ thai nghén nếu có bất thường hình thái sau hội chẩn đa chuyên khoa.

- Quản lý thai kỳ tại chuyên khoa sâu khi thiểu ối xuất hiện sớm.


- Chỉ định dùng trưởng thành phổi là cần thiết.

- Chỉ định truyền ối/thiểu ối có thể áp dụng trong trường hợp tim thai có nhịp giảm nó

giúp giải phóng chèn ép dây rốn, truyền ối không phải là điều trị nguyên nhân mà chỉ là điều

trị triệu chứng, nó không được khuyến cáo chỉ định rộng rãi trong điều trị thiểu ối.

- Chấm dứt thai kì:

- Khởi phát chuyển dạ với thai thiểu ối khi thai đã trưởng thành hay thai non tháng mà

có thể nuôi được.

- Phẫu thuật lấy thai khi hết ối (AFI< 20 mm) hoặc thai suy cấp.

Theo 1 số nghiên cứu AFI từ 50 -80 mm trong 3 tháng cuối thai kỳ là 1 thai kỳ nguy cơ

cao với sự liên quan với tỉ lệ thai chết lưu, tử vong chu sinh, bệnh lý mẹ, làm tăng tỉ lệ phẫu

thuật lấy thai khi tim thai dao động kém, thai chậm phát triển trong tử cung.


- Thiểu ối trong giai đoạn sớm:

+ Tăng nguy cơ thiểu sản phổi thai, nguy cơ thiểu sản phổi gây chết thai khoảng 20 %.

Nguyên nhân do không có đủ khoảng không cần thiết cho phổi thai trưởng thành( từ tuần 17

65


tới tuần 26) Thường liên quan tới bất thường thai nhi, ối ít gây trở ngại trong khảo sát hình

thái thai nhi – có thể cân nhắc truyền ối.

+ Biến dạng hệ cơ bì.

+ Dây rốn ngắn.

- Thiểu ối trong giai đoạn muộn:

+ Thiểu ối gây nguy cơ thai chết lưu, chậm phát triển, hội chứng hít phân xu. Bà mẹ

thiểu ối nguy cơ phải phẫu thuật lấy thai tăng gấp 2 lần, em bé thiểu ối sinh ra có nguy cơ

Apgar sau 5 phút nhỏ hơn 7 tăng 5 lần so với bà mẹ ối bình thường.

6. PHÒNG BỆNH

- Đăng kí quản lý thai nghén chặt chẽ: siêu âm kiểm tra các quý của thai kì, sàng lọc các

dị tật bẩm sinh.

- Nếu thai kì có nguy cơ cao thì khám và điều trị tại các trung tâm chẩn đoán trước sinh

có uy tín.

- Có chế độ ăn uống, nghỉ ngơi hợp lý.


1. Bộ y tế; 2015. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Hà Nội, 37-

38.

2. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội; 2017. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Hà Nội, 220-221.

3. Phác đồ điều trị thiểu ối của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

66


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ ỐI NON

1. ĐỊNH NGHĨA

Ối vỡ non (OVN) là ối vỡ trước khi thai vào chuyển dạ.

2. NGUYÊN NHÂN

- Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao.

- Đa thai, đa ối.

- Hở eo tử cung (TC).

- Tử cung dị dạng.

- Viêm màng ối: viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung (CTC).

- Sau sang chấn.

- Một số trường hợp không tìm được nguyên nhân.

3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1. Lâmsàng

- Ra nước rỉ rả hay đột ngột trong âm đạo.

- Tính chất dịch: đục, lợn cợn, trong, vàng, hay xanh sậm.

- Đóng băng vệ sinh thấy ướt nước ối.

- Đặt mỏ vịt: thấy nước ối chảy ra từ CTC, có thể thấy phần thai (tóc, chi...).

- Khám (hạn chế): có thể sờ thấy phần thai, tóc, dịch ối chảy ra âm đạo.

- Trường hợp nhiễm trùng ối nặng có thể thấy: sốt cao, chạm TC đau, dịch ối chuyển

màu xanh đen và hôi. Tiên lượng xấu cho mẹ và bé.


- Nitrazine test: chỉ thị màu chuyển xanh.

- Siêu âm: không có giá trị chẩn đoán nhưng có thể ghi nhận lượng nước ối giảm hoặc

bình thường.

- Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng ối.

• TPTTBM: đánh giá sự gia tăng của tổng số BC và tỉ lệ BCĐNTT mỗi 6 giờ sau khi ối

vỡ. Khi BC>12.000/mm3

, BCĐNTT:>85%.

• CRP: >20mg/L.

• Cấy dịch ối: ít làm, kết quả chậm, thường làm cấy dịch lòng TC sau sinh khi tình trạng

nhiễm trùng sau sinh không được khắc phục sau điều trị kháng sinh liều cao.

• Chẩn đoán nhiễm trùng ối:

Mạch mẹ > 100 l/p.

Tim thai > 160 l/p.

67


TC mềm đau.

Sản dịch hôi.

Bạch cầu > 15 000.

CRP, Procalcitonin tăng.

4. ĐIỀU TRỊ

Tùy thuộc:

Có chuyển dạ haykhông.

Có nhiễm trùng haykhông.

Tuổi thai.


4.1.1. Hạn chế khám âm đạo, chỉ khám âm đạo khi

- Có chuyển dạ tích cực, cần đánh giá tiến triển CTC và ngôi thai theo biểu đồ chuyển

dạ.

- Cần khám đánh giá chỉ số Bishop trước khi quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ.

4.1.2. Cố gắng sinh đường âm đạo.

Tuy nhiên, khi việc khởi phát chuyển dạ hay sinh chỉ huy không thuận tiện hoặc không

tiến triển tốt thì phải phẫu thuật lấy thai.

4.1.3. Khởi phát chuyển dạ dựa trên chỉ số Bishop

- Bishop ≥6: tăng go với Oxytocin.

- Bishop <6: thường phẫu thuật lấy thai.

- Phải chấm dứt thai kỳ ngay khi:

- Sa dây rốn.

- Thai suy.

- Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC≥3 cm không thể chặn cuộc chuyển dạ.

- Có nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc CLS.

- Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC < 3cm nhưng dùng thuốc giảm gò không hiệu quả.

- Thai đã đủ trưởng thành với tuổi thai ≥ 37 tuần

4.1.4. Trì hoãn chấm dứt thai kỳ khi

Trì hoãn CDTK là tạm ngăn chặn việc CD xảy ra trong vòng 36-48 giờ, là thời gian cần

thiết để hỗ trợ phổi thai nhi khi tuổi thai<37 tuần kèm theo:

- Không có bằng chứng của nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc CLS.

- Đã vào chuyển dạ thực sự nhưng CTC <3cm.

4.2. Điều trị cụ thể (nội khoa – ngoại khoa)

Các phương pháp chấm dứt thai kỳ theo thể lâm sàng:

68


4.2.1. Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng: 80 – 90%

vào CD.

- Theo dõi như một cuộc chuyển dạ tự nhiên.

- Đánh giá nhiễm trùng mỗi 3 giờ: nhiệt độ, tim thai, màu mùi nước ối.

- Đánh giá tiến triển của chuyển dạ mỗi 4 giờ/tiềm tàng và mỗi 1-2 giờ/hoạt động.

- Kháng sinh điều trị (liều cao và phối hợp) khi có bằng chứng nhiễm trùng.

- Dùng KS sau 12 giờ ối vỡ mà chưa sinh.

4.2.2. Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai ≤ 34 tuần (50 % vào

CD tự nhiên sau 48 giờ)

Xử trí như trên và thêm hỗ trợ phổi thai với Betamethasone 12mg/24 giờ x 2 ngày hoặc

Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày và trì hoãn CDTK từ 12 - 24 giờ để hỗ trợ phổi với

thuốc giảm go.

4.2.3. Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng

ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >= 37 tuần bị ối vỡ sớm, không

đợi 12 – 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai nhi. Nên khởi phát chuyển dạ ngay

trong 6 – 12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt. Chấm dứt thai

kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay không.

4.2.4. Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và ≤ thai 34 tuần

Cố gắng dưỡng thai, tối thiểu 48 giờ để hỗ trợ phổi. Có thể dưỡng thai lâu hơn khi

không có nhiễm trùng.

4.2.5. Xử trí nhiễm trùng ối Kháng sinh liều cao phối hợp.

CDTK:

- Tăng go sau sử dụng kháng sinh 30 phút không quá 4giờ.

- Thuận lợi→theo dõi sinh.

- Nếu không thuận lợi→ MLT (chèn gạc kỹ, hút sạch nước ối).

4.2.6. Quản lý nhiễm khuẩn

Hạn chế thăm khám bằng tay, có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt.

Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo.

Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai.

Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì

việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm

tăng tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn.

69


Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch. Theo dõi đáu hiệu sinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP, procalcitonin. Cấy dịch âm đạo 1 – 3

lần/tuần. Theo dõi thai: Monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, nhau, nước ối.


- Nguy cơ nhiễm khuẩn ối,nhiễm khuẩn hậu sản,suy hô hấp sơ sinh,nhiễm khuẩn sơ sinh

- Thiểu ôi thiểu sản phổi,biến dạng chi,chèn ép dây rốn

- Nhau bong non,thai chết trong tử cung.

6. DỰ PHÒNG

- Do nguyên nhân về ối vỡ non chưa xác định rõ ràng, mà chỉ xác định các yếu tố liên

quan đến việc ối vỡ non.

- Khám thai định kì, điều trị viêm nhiễm đường sinh dục.

- Khâu eo tử cung khi bị hở eo tử cung.

- Chú ý dinh dưỡng lúc mang thai, chế độ nghỉ ngơi hợp lý và chăm sóc vệ sinh thân thể

sạch sẽ.


1. Bệnh viện Từ Dũ. (2015). “Ối vỡ non”. In Phác đồ điều trị Sản-Phụ khoa. Lưu hành nội bộ.

2. Phác đồ phụ sản trung ương( 2016).

3. Bệnh viện Hùng Vương. (2016). “Màng ối vỡ non”. In Hướng dẫn điều trị.

4. Phác đồ điều trị ối vỡ non của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

70


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RAU TIỀN ĐẠO

1. ĐỊNH NGHĨA

Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn

bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.

Tùy theo vị trí mép bánh nhau so với lỗ trong cổ tử cung, ta chia rau tiền đạo thành 4

loại:

- Rau bám thấp: bờ dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm.

- Rau bám mép: bờ dưới bánh rau bám sát lỗ trong cổ tử cung.

- Rau tiền đạo bán trung tâm: bờ dưới bánh rau tràn qua lỗ trong cổ tử cung, không che

lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung.

- Rau tiền đạo trung tâm: bờ dưới bánh rau tràn qua lỗ trong cổ tử cung, che lấp hoàn

toàn lỗ trong cổ tử cung.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chính xác gây rau tiền đạo chưa được biết rõ. Tuy nhiên tần suất rau tiền

đạo tăng cao ở những thai phụ sau:

- Đẻ nhiều lần;

- Phẫu thuật lấy thai;

- Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung;

- Nạo, hút điều hòa kinh nguyệt nhiều lần;

- Viêm nhiễm tử cung;

- Đa thai;

- Tiền sử mang thai bị rau tiền đạo.

3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1. Lâm sàng

- Cơ năng: Chảy máu âm đạo là triệu chứng chính, thường xuất hiện 3 tháng cuối thai

kỳ, đôi khi sớm hơn. Chảy máu thường xảy ra đột ngột, không có nguyên nhân, không có

triệu chứng báo trước. Lượng máu thường ít trong lần đầu, có thể tự cầm, sau đó lại tái phát

nhiều lần và lần sau nhiều hơn lần trước và khoảng cách giữa các lần ngắn lại.

- Thực thể:

+ Toàn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng với lượng máu mất ra ngoài.

+ Ngôi thai cao hoặc ngôi bất thường.

+ Bụng mềm, không đau bụng, nếu có chuyển dạ thì giữa những cơn co, trương lục cơ

tử cung vẫn mềm bình thường.

71


+ Tim thai không thay đổi, xuất hiện bất thường khi có biến chứng choáng mất máu,

bóc tách bánh rau hay biến chứng của dây rốn.

+ Đặt mỏ vịt :nhằm chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây chảy máu từ các tổn

thương ở cổ tử cung hay âm đạo.

+ Hạn chế và thận trọng khi khám âm đạo bằng tay.


+ Siêu âm : xác định vị trí rau bám. Siêu âm ngã âm đạo xác định vị trí từ lỗ trong cổ tử

cung đến mép dưới bánh rau. Phương pháp này hoàn toàn vô hại cho mẹ và con. Siêu âm còn

giúp theo dõi tiến triển của rau tiền đạo trong thai kỳ.


- Rau bong non;

- Vỡ tử cung;

- Nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung và âm đạo.

4. ĐIỀU TRỊ


- Cầm máu cứu mẹ là chính. Tùy theo tuổi thai, mức độ mất máu và khả năng nuôi

dưỡng sơ sinh mà quyết định kéo dài tuổi thai hay lấy thai ra. Luôn luôn đánh giá mức độ mất

máu để truyền bù máu cho phù hợp.

- Nghi ngờ hoặc chẩn đoán rau tiền đạo – rau cài răng lược thì chuyển người bệnh lên

tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.


4.2.1. Rau tiền đạo không có triệu chứng

- Theo dõi tiến triển nhau tiền đạo trong thai kỳ.

- Xem xét khả năng rau thai bám bất thường ( nhau cài răng lược).

- Giảm nguy cơ chảy máu: không thể dự đoán chính xác nguy cơ chảy máu tự phát.

Kiêng giao hợp, không làm việc nặng, không khám âm đạo. nếu có gò tử cung hoặc ra máu âm đạo cần nhập viện ngay.

- Dùng thuốc hỗ trợ phổi cho thai nhi.

- Xác định thời điểm chấm dứt thai kỳ.

4.2.2. Rau tiền đạo đang ra huyết

Là cấp cứu sản khoa, cần điều trị tại viện. Đánh gia tình trạng mẹ-thai: huyết áp, nhịp

tim, nhịp thở,độ bão hòa oxi, nước tiểu..Ước lượng chính xác máu mất trong nhau tiền đạo,

đặc biệt khi máu bị đông, dính trong khăn, săng…Đánh giá chức năng đông máu (fibrinogen,

thời gian thromboplastin, thời gian prothrombin) ở những trường hợp bệnh nhân mất máu

nặng, kéo dài.

72


Mục đích của theo dõi nhau tiền đạo chảy máu là:

- Duy trì huyết động ổn định.

- Chỉ định phẫu thuật lấy thai cấp cứu khi cần thiết.

4.2.2.1. Thai chưa trưởng thành

Chuyển viện.

4.2.2.2. Rau tiền đạo ra huyết âm đạo nhiều

Cần phẫu thuật lấy thai cấp cứu.

- Lập 1 hay 2 đường truyền tĩnh mạch: Truyền dung dịch Ringer Lactathay dung dịch

muối sinh lý, dung dịch cao phân tử nhằm ổn định huyết động học và duy trì có nước tiểu, ít

nhất 30ml/giờ.

- Xét nghiệm nhóm máu, chuẩn bị máu truyền, có thể 2 – 4 đơn vị máu. Truyền khi

lượng máu mất vượt quá 30% thể tích máu (xuất huyết độ III) hoặc khi Hb < 10 g/dL.

- Theo dõi huyết áp của mẹ bằng monitor. Đánh giá lượng nước tiểumỗi giờ bằng sonde

tiểu lưu. Ước lượng máu mất qua ngả âm đạobằng cân hay bằng lượng băng vệ sinh.

4.3. Chỉ định chấm dứt thai kỳ

- Nếu mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 2cm chỉ định sinh ngã âm đạo.

- Nếu mép bánh rau không lan đến lỗ trong cổ tử cung nhưng cách lỗ trong cổ tử cung <

2cm thì thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và rủi ro của việc theo dõi chuyển dạ. Nguy cơ

chảy máu sẽ tăng tỉ lệ nghịch với khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung.

- Tiến hành phẫu thuật lấy thai chủ động từ 36 tuần 0 ngày đến 37 tuần 6 ngày trong rau

tiền đạo không có biến chứng (rau bám mép, rau tiền đạo bán trung tâm, rau điền đạo trung

tâm).

4.4. Xử trí khi phẫu thuật rau tiền đạo

- May cầm máu vị trí rau bám. Dùng thuốc co hồi tử cung: Oxytocin,Carbetocin, Methyl

ergometril, Prostaglandin.

- Dùng gạc bóng nhét vào trong tử cung cầm máu và/ hoặc khâu ép tử cung.

- Thắt động mạch tử cung, động mạch buồng trứng: khi cần.

- Có thể cắt tử cung toàn phần hoặc bán phần thấp, đặc biệt khi có rau cài răng lược.


Rau tiền đạo thường được chẩn đoán trước khi xuất huyết xảy ra. Theo dõi sát sản phụ

và thai nhi có thể ngăn ngừa những biến chứng quan trọng.

Biến chứng

Cho mẹ:

• Mất máu nhiều, choáng, tử vong.

• Cắt tử cung, tổn thương hệ niệu.

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng, rối loạn đông máu, phải truyền máu.

73


Cho con:

• Tình trạng non tháng gây tử vong chu sinh. Trẻ sơ sinh bị thiếu máu.

6. PHÒNG BỆNH

Đăng kí quản lý thai nghén chặt chẽ nhằm phát hiện sớm các trường hợp rau tiền đạo.

nếu cần thiết, cho thai phụ nhập viện để theo dõi và điều trị, hạn chế chảy máu đến mức thấp

nhất.


1. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2015, trang ( 39- 43).

2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ 2015, trang (105 – 108).

3. Giáo trình Sản phụ khoa tập 1 đại học y dược TP Hồ Chí Minh, trang( 327 - 331).

4. Giáo trình Sản phụ khoa đại học Y dược Huế , trang (278- 283).

5. Phác đồ điều trị Sản phụ khoa bệnh viện Phụ sản trung ương, trang (77- 78).

6. Phác đồ điều trị rau tiền đạo của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

74


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON

1. ĐỊNH NGHĨA

1.1. Định nghĩa

Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước tuần thứ 37.

1.2. Phân loại theo WHO 2014

- Sinh cực non: < 28 tuần.

- Sinh non từ 28 đến < 32 tuần.

- Sinh non trung bình từ 32 tuần đến 33 tuần 6 ngày.

- Sinh non muộn từ 34 đến 36 tuần 6 ngày.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Từ mẹ

Hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, tiền sử có khoét chóp cổ tử cung.

Tình trạng viêm nhiễm: viêm nhiễm âm đạo, viêm đường tiết niệu không triệu chứng,

viêm nha chu.

Những bất thường tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung bẩm sinh.

Có tiền sử sinh non. Yếu tố di truyền (bản thân mẹ trước đây đã bị sinh non…).

2.2. Từ con và phần phụ

- Đa thai.

- Thai sau thụ tinh trong ống nghiệm.

- Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non.

- Thai chậm tăng trưởng, thai có khuyết tật.

- Rau tiền đạo, rau bong non.

- Đa ối.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Dọa đẻ non

- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng từng cơn, không đều đặn, tức nặng bụng dưới, đau

lưng; ra dịch âm đạo dịch nhày, lẫn máu.

- Triệu chứng thực thể : Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian co dưới

30 giây); Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở dưới 2cm.

3.2. Đẻ non

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng dần. Ra dịch âm đạo,

dịch nhày, máu, nước ối.

- Triệu chứng thực thể: cơn co tử cung (tần số 2-3, tăng dần). Cổ tử cung xóa trên 80%,

mở trên 2cm. Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối.

75



- Test fibronectin: test dương tính khi nồng độ fibronectin > 50ng/ml, khả năng xảy ra

đẻ non trong vòng 7 ngày ở những thai phụ này sẽ cao hơn 27 lần so với những người có test

âm tính.

- Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường bụng, đường âm đạo dưới 35mm thai 28-

30 tuần thì nguy cơ sinh non là 20%.

- Định lượng hCG dịch cổ tử cung: trên 32mUI/ml nguy cơ đẻ non sẽ cao hơn xấp xỉ 20

lần.

- Monitoring sản khoa: cho phép theo dõi, đánh giá tần số, độ dài, cường độ cơn co tử

cung.

- Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng: xét nghiệm vi khuẩn ở cổ tử

cung, nước tiểu, CRP, huyết học, sinh hóa máu, men gan...


- Các tổn thương cổ tử cung, đường sinh dục dưới gây chảy máu âm đạo.

- Rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung.

4. XỬ TRÍ


Trì hoãn chuyển dạ để điều trị dọa đẻ non.

Chuẩn bị đầy đủ phương tiện hồi sức sơ sinh khi có đẻ non.


4.2.1. Nghỉ ngơi tại giường

Nằm nghỉ tuyệt đối tại giường là yếu tố quan trọng hàng đầu trong ức chế chuyển dạ.

Nên nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau thai.

4.2.2. Thuốc giảm – cắt cơn co tử cung

+ Thuốc hướng bê ta giao cảm: Sabutamol.

Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp, đái tháo đường nặng, chảy

máu nhiều, nhiễm khuẩn ối.

Liều dùng Salbutamol: 5mg pha trong 500ml Glucose 5%, truyền tĩnh mạch 20

giọt/phút (10mcg/ phút), liều tối đa 45 giọt/phút. Khi đã cắt được cơn co, chuyển sang liều

duy nhất: viên 4mg, ngậm 1- 2viên/ngày.

Tác dụng phụ: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, hạ Kali máu. Dừng thuốc nếu nhịp tim>

120lần/phút.

+ Thuốc chẹn kênh Calci : có thể dùng một trong các thuốc sau:

76


Nifedipine: Liều tấn công 20mg ngậm dưới lưỡi trong 20 phút, tối đa 03 liều.. Sau khi

cắt cơn co duy trì Nifedipine chậm 20mg, uống 6 – 8 giờ/lần. Theo dõi huyết áp khi dùng

thuốc, chống chỉ định nếu huyết áp thấp < 90/50mmHg.

Tác dụng phụ: nóng bừng mặt, buồn nôn, tụt HA thoáng qua.

Magnesium Sulfate: Liều tấn công 4- 6g pha trong 100ml Glucose 5%, truyền TM trong

20 phút. Liều duy trì: 2g/ giờ truyền TM trong 12 giờ, sau đó 1g/giờ trong 24 giờ. Tai biến:

Nóng bừng mặt, giảm phản xạ gân xương, ức chế hô hấp, ngừng thở, ngừng tim. Cần theo dõi

nồng độ Ion Mg huyết thanh 5-7mg/dL.

4.2.3. Thuốc đối kháng cạnh tranh với Oxytocin

Atosiban có tác dụng cạnh tranhvới Oxytocin trên các thụ thể tại màng tế bào cơ tử

cung làm giảm sự đáp ứng của cơ tử cung vớiOxytocin.

Liều dùng: 75 mg Atosiban (10ml) pha trong 90ml dung dịch Glucose 5% hoặc Nacl

0,9%. Truyền TM 24ml/giờ, sau 3 giờ giảm xuống 8ml/giờ. Thời gian điều trị không nên quá

48 giờ, không quá 3 đợt điều trị trong thai kỳ.

Chỉ định điều trị dọa đẻ non từ tuần 24 – 33 của thai kỳ. Chống chỉ định: ối vỡ non, thai

suy, thai chậm phát triển, chảy máu nặng, tiền sản giật, rau tiền đạo, rau bong non.

4.3. Liệu pháp Corticoid

Tăng cường sản xuất Surfactan, thúc đẩy sự trưởng thành của mô liên kết, làm giảm suy

hô hấp ở trẻ non tháng. Chỉ định cho thai từ 24 đến hết 34 tuần tuổi, liệu trình điều trị nhắc lại

sau 1 tuần nếu chưa sinh hoặc vẫn còn các nguy cơ. Có thể sử dụng một trong các thuốc sau:

+ Bethamethasone 12mg/lần, tiêm bắp 2 lần cách nhau 24 giờ.

+ Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12 giờ.

4.4. Xử trí đẻ non khi ức chế chuyển dạ không thành công

+ Tránh sang chấn cho thai: bảo vệ đầu ối cho đến khi cổ tử cung mở hết, hạn chế sử

dụng Oxytocin, cắt tầng sinh môn rộng, phẫu thuật lấy thai nếu có chỉ định.

+ Chống nhiễm khuẩn nếu vỡ ối sớm, dự phòng sót rau, chảy máu sau đẻ.

+ Đảm bảo hồi sức, chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng.

5. DỰ PHÒNG

Xác định nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao

- Từ mẹ:

+ Hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, tiền sử có khoét chóp cổ tử cung.

+Tình trạng viêm nhiễm: viêm nhiễm âm đạo, viêm đường tiết niệu không triệu chứng,

viêm nha chu.

+ Những bất thường tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung bẩm sinh.

+ Có tiền sử sinh non, yếu tố di truyền (bản thân mẹ trước đây đã bị sinh non…)

77


- Từ con và phần phụ:

+ Đa thai.

+ Thai sau thụ tinh trong ống nghiệm.

+ Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non.

+ Thai chậm tăng trưởng, thai có khuyết tật.

+ Rau tiền đạo, rau bong non.

+ Đa ối.

- Chế độ ăn uống hợp lý, đầy đủ dinh dưỡng.

- Không hút thuốc, uống rượu, nghỉ ngơi nhiều, giảm vận động nặng.

- Tầm soát, điều trị viêm cổ tử cung ở tuổi thai 24 – 28 tuần.

- Khâu eo cổ tử cung ở những bệnh nhân hở eo tử cung, sẩy thai nhiều lần.

- Đặt vòng nâng cổ tử cung Pessary dự phòng khi cổ tử cung < 25mm (đo bằng đầu dò

siêu âm ngả âm đạo) ở tuổi thai 14 - 32 tuần.

- Điều trị dự phòng bằng Progesteron từ tuần thai 16 – 36 tuần: đặt âm đạo 200mg/ngày

kết hợp khâu eo tử cung hoặc đặt vòng nâng cổ tử cung từ tuần thai 16 – 36 tuần khi cổ tử

cung ngắn.

Lưu ý: Phác đồ này chỉ dùng để tham khảo khi nào có điều kiện sẽ áp dụng. Riêng tại

tuyến huyện chỉ áp dụng cho trường hợp dọa sinh non và sinh non muộn.


1. Bộ Y tế; 2016. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà

2. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội; 2017. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Hà Nội, 97 – 98.

3. Bệnh viện Từ Dũ; 2015. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Nhà xuất bản Đại học Quốc

Gia Thành phố Hồ Chí Minh, 89-94.

4. Phác đồ điều trị dọa đẻ non- đẻ non của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

78


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI TRÌNH NGƯNG TIẾN (CHUYỂN DẠ ĐÌNH TRỆ)

1. ĐỊNH NGHĨA

Chuyển dạ đình trệ bao gồm chuyển dạ đình trệ và chuyển dạ tắc nghẽn.

2. NGUYÊN NHÂN

- Do mẹ:

+ Bất tương xứng đầu - chậu, tiền sử mẹ có bệnh gây biến dạng khung chậu (bại liệt, lao,

chấn thương).

+ Rối loạn cơn co tử cung: cơn co thưa yếu, cơn co mau mạnh, cơn co không đồng bộ.

+ Có khối u ở tiểu khung (u xơ tử cung, u nang buồng trứng và u tiểu khung).

- Do thai:

+ Các ngôi bất thường (trán, mặt, mông, vai).

+ Thai to (ước từ 3500 g trở lên).

+ Thai bất thường (não úng thuỷ, bụng cóc).

- Nguyên nhân khác:

+ Dây rốn ngắn.

3. CHẨN ĐOÁN

- Pha tiềm tàng bị kéo dài quá 8 giờ, pha tích cực kéo dài quá 7giờ.

- Khám thấy độ lọt của ngôi không tiến triển.

- Xuất hiện tình trạng chồng khớp sọ, có bướu huyết thanh.

- Đường mở cổ tử cung cắt sang bên phải đường báo động trên biểu đồ chuyển dạ.

- Cổ tử cung ngừng tiến triển luôn là dấu hiệu của chuyển dạ đình trệ.

- Suy thai, cơn co tử cung mau (trên 5 cơn trong 10 phút), có vòng Bandl.

Chú ý: Không phải trường hợp chuyển dạ đình trệ nào cũng có đủ các dấu hiệu trên.

4. ĐIỀU TRỊ

Xử trí theo nguyên nhân:

Đẻ đường âm đạo (forceps hoặc giác kéo) khi đủ điều kiện.

Dùng thuốc điều chỉnh cơn co yếu khi chuyển dạ kéo dài.

Phẫu thuật lấy thai khi có chỉ định.

Huỷ thai nếu có chỉ định.


Suy thai, nhất là sau khi ối vỡ vì áp lực cơn co tử cung sẽ tác động trực tiếp đến bánh

rau và dây rốn, hơn nữa do cơn co tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ - rau – thai bị suy giảm.

79


Vỡ tử cung nếu không xử trí kịp thời đặc biệt trên các sản phụ có vết phẫu thuật cũ, dị

dạng tử cung, tử cung nhi dạng, con rạ (đẻ nhiều lần).

6. PHÒNG BỆNH

Chuyển dạ đình trệ nếu không xử trí kịp thời có thể gây hậu quả bệnh tật, tử vong cho

sản phụ và thai nhi. Để hạn chế đến mức thấp nhất tai biến cần phải nắm chắc các nguyên

nhân gây chuyển dạ đình trệ, phân loại các nguy cơ trong quá trình quản lý thai nghén 3 tháng

cuối, lúc chuyển dạ, chẩn đoán được các nguyên nhân gây chuyển dạ đình trệ để xây dựng

phương án xử trí tốt nhất cho từng sản phụ.


1. Phác đồ phụ sản trung ương (2016). “Chuyển dạ đình trệ”.

2. Trường Đại Học Y Dược Huế, Sản phụ khoa “Đẻ khó”.

3. Phác đồ điều trị chuyển dạ đình trệ của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

80


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐẺ KHÓ DO KẸT VAI

1. ĐỊNH NGHĨA

- Sinh khó do vai là sau khi đầu sổ, vai trước của thai không thể vượt qua được bờ dưới

xương vệ hoặ cần phải can thiệp thủ thuật để đưa vai vượt qua bờ dưới xương vệ, được chẩn

đoán khi vai không thể sổ sau khi đầu đã sổ.

- Tỷ lệ 0,2 - 1,5%.

- Trường hợp kẹt vai, cằm của thai bị đè ép vào tầng sinh môn. Đây là một cấp cứu sản

khoa, thai có thể chết nếu không được sinh ra do chèn ép dây rốn.

2. NGUYÊN NHÂN

- Thường liên quan đến thai to do mẹ đái tháo đường,mẹ thấp bé,khung chậu hẹp,tuy

nhiên có thể gặp ở những thai có cân nặng bình thường( thường liên quan đến can thiệp sai

trên mỗi cuộc chuyển dạ).

- Mẹ bị béo phì.

- Đã từng có tiền sử bị kẹt vai khi sinh đứa con trước.

- Người mẹ được kích thích đẻ.

- Chuyển dạ kéo dài.

Tuy nhiên, hiện tượng kẹt vai có thể xảy ra ở bất cứ đối tượng nào ngay cả khi người

mẹ không có những yếu tố nguy cơ nêu trên.

3. CHẨNĐOÁN

Khi kẹt vai,có cảm giác như đầu thai nhi bị kéo hụt ngược lại vào bên trong mỗi khi kéo.

Thời gian từ khi sinh đầu thai nhi đến khi sinh vai trên 60 giây được cho là kẹt vai

ACOG khuyến cáo:

Khó sổ mặt và cằm.

Dấu hiệu cổ rùa.

Đầu không trở về được vị trí ban đầu.

Vai không xuống được.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Các bước chính

Kêu gọi sự hỗ trợ của BS sản khoa, nữ hộ sinh, BS gây mê hồi sức và BS sơ sinh.

- Cắt rộng TSM.

- Gập chân.

- Kéo nhẹ đầu thai.

- Đè ép trên xương vệ.

81


- Các thủ thuật trong âm đạo.

- Sổ vai sau trước.

- Xoay thai theo nhiều hướng.

4.2. Thủ thuật

Các thủ thuật chính giúp cho việc sổ thai dễ hơn, thuận tiện hơn.

Thủ thuật Mc Roberts: gập đùi sản phụ tối đa vào bụng sản phụ, giúp làm mở rộng

khung chậu, làm phẳng bớt mỏm nhô. Nếu không thành công, hỗ trợ thêm đè ép lên phần

dưới bụng và kéo nhẹ nhàng đầu thai ra. Kỹ thuật này giúp thành công trong 42% trường hợp.

Thủ thuật Rubin I: Đè ép trên xương vệ.

Thủ thuật Rubin II: Đè ép phía sau của vai trước, giúp đưa trục vai thai theo vị trí

đường kính chéo và mặt thai hướng về phía âm đạo.

Thủ thuật xoay Woods: giúp đưa vai trước thành vai sau, đôi khi làm ngược với thủ

thuật Rubin II.

Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: sinh vai sau trước, tìm cẳng tay và cánh tay trong

âm đạo và kéo nhẹ nhàng ra khỏi âm đạo.

Bẻ xương đòn: giúp giảm đường kính vai.

Thủ thuật Gaskin: Xoay thai theo nhiều hướng.

Thủ thuật kéo tay sau:

Nếu đến lúc này mà vẫn chưa sổ được vai và nếu gây tê tại chỗ vẫn chưa hiệu quả thì

nên gây mê toàn thân để làm những thủ thuật tiếp theo. Thủ thuật kéo cánh tay sau ra gây tổn

thương cho thai nhiều hơn, nhưng đây là thủ thuật duy nhất để giải quyết kẹt vai khi các thủ

thuật khác đã thất bại. Do đó, cần phải thông thạo thủ thuật này.

Đưa tay nhẹ nhàng vào dọc theo đường cong xương cùng. Nếu lưng thai quay về bên

phải của mẹ thì đưa bàn tay phải của thủ thuật viên vào, và ngược lại.

Ngón tay của thủ thuật viên đi dọc theo xương cánh tay của thai nhi rồi ấn vào hố khuỷu

để gập cẳng tay

Ngón trỏ của thủ thuật viên sẽ nắm lấy cẳng tay của bé, nhẹ nhàng vuốt lên qua ngực và

mặt của bé rồi kéo ra ngoài âm đạo. Sau khi đã kéo cánh tay sau ra thường thì vai trước sẽ dễ

dàng trượt ra dưới xương mu. Nếu không, ta có thể sanh vai trước bằng cách kéo xuống và

đẩy ở trên bụng.

Khi thai cực lớn, có khi cần phải xoay vai sau (đã sanh) thành vai trước. Một tay giữ

cánh tay sau, tay kia đặt ở sau đầu hoặc ở phía sau vai trước và xoay chuyển vai sau thành vai

trước và lại lặp lại thủ thuật kéo cánh tay sau đối với vai sau mới này.


* Tổn thương cho mẹ:

82


Tổn thương đường sinh dục, trực tràng.

Gãy khớp xương vệ.

Băng huyết sau sinh.

* Tổn thương cho con:

- Liệt đám rối thần kinh cánh tay do các dây thần kinh bị kéo căng.

- Gãy xương đòn.

- Gãy và trật khớp xương cánh tay.

- Ngạt nặng.

- Tử vong.

6. PHÒNG BỆNH

- Kiểm soát tốt đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường.

- Phẫu thuật lấy thai cho những sản phụ nghi ngờ thai to.

- Biết được những yếu tố nguy cơ trước và trong chuyển dạ.tuy nhiên các yếu tố nguy

cỏ này rất thường gặp nên cũng khó có thể dự phòng.


1. Phác đồ phụ sản trung ương (2017). “Sinh khó do vai”.

2. Bệnh viện Hùng Vương (2016). “Đẻ khó do kẹt vai”.

3. Phác đồ Từ Dũ (2016) .“Sinh khó do vai”.

4. Phác đồ điều trị đẻ khó do kẹt vai của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

83


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SA DÂY RỐN

1. ĐỊNH NGHĨA

- Sa dây rốn: Dây rốn nằm trước ngôi thai khi màng ối vỡ.

- Sa dây rốn trong bọc ối: Dây rốn nằm trước ngôi thai khi màng ối còn nguyên.

- Sa dây rốn bên: Dây rốn nằm ở một bên ngôi thai. Thăm khám đôi khi không phát

hiện được. Trên lâm sàng thấy nhịp tim thai chậm, khi đẩy đầu lên hoặc thay đổi tư thế người

mẹ nhịp tim thai về bình thường.

- Tỷ lệ thay đổi từ 0.33-0.6%

2. NGUYÊN NHÂN

* Yếu tố thuận lợi:

- Mông đủ, nguy cơ gấp 4 lần

- Ngôi ngang

- Đẻ non nguy cơ gấp 3 lần đứa trẻ dưới 2500 gram

- Song thai

- Nhau tiền đạo

- Đa ối

- Ối vỡ sớm

- Bất xứng đầu chậu

- Đa sản

- Khối u tiền đạo

3. CHẨN ĐOÁN

- Sa dây rốn trong bọc ối: khám âm đạo thấy dây rốn nằm ở bên hoặc dưới ngôi thai

nhưng vẫn trong bọc ối.

- Nếu ối đã vỡ thì khám dây rốn sa trong âm đạo, có khi ra ngoài âm hộ.

- Hay gặp trong ngôi bất thường.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Sa dây rốn trong bọc ối

- Phẫu thuật lấy thai cấp cứu.

- Nếu thai chết, có đủ điều kiện: lấy thai đường dưới.

4.2. Sa dây rốn khi đã vỡ ối

Xác định xem dây rốn còn đập không, nghe tim thai bằng Doppler.

Nếu thai còn sống:

- Cho sản phụ nằm tư thế đầu thấp và đánh giá tiến triển của cuộc chuyển dạ và tình

84


trạng thai nhi.

- Nếu đủ điều kiện sinh nhanh: cho sinh.

- Phẫu thuật lấy thai ngay nếu không đủ điều kiện sinh đường dưới.

- Đưa tay vào trong âm đạo đẩy ngôi thai lên cao, giảm chèn ép vào dây.

- Tư vấn cho gia đình SP về diễn biến xấu có thể xảy ra đối với thai.

- Nếu dây rốn sa ra ngoài âm hộ, bọc dây rốn nhẹ nhàng bằng khăn ẩm, ấm.

Nếu thai đã chết, không còn tính chất cấp cứu: theo dõi sinh đườngâm đạo nếu không có

các nguyên nhân sinh khó khác.

4.3. Theo dõi sinh ngã âm đạo

- Nếu thai chết hoặc quá non không thể sống được

- Nếu ngôi thai lọt, CTC mở trọn, cho sinh thật nhanh bằng ngã dưới


Thai chết từ 10-20% các trường hợp

6. PHÒNG BỆNH

Tia ối khi hết cơn co và thêm một lực đẩy từ đáy tử cung


1. Phác đồ phụ sản trung ương (2016). “Sa dây rốn”.

2. Bệnh viện Hùng Vương (2017). “Sa dây rốn”. In Hướng dẫn điều trị

3. Phác đồ Từ Dũ (2016) .“Sa dây rốn”.

4. Phác đồ điều trị sa dây rốn của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

85


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ TỬ CUNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Vỡ tử cung là một trong 5 tai biến sản khoa có thể gây tử vong mẹ và thai nhi.Vỡ tử

cung trong chuyển dạ thường gặp hơn vỡ tử cung trong thai kỳ.

Vỡ tử cung có triệu chứng điển hình là vỡ tất cả các lớp của tử cung mà không do phẫu

thuật, thường kèm chảy máu, có thể tống xuất một phần hoặc tất cả phần thai vào ổ bụng.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Nguyên nhân vỡ tử cung trong thai kỳ

Thường xảy ra trên các thai phụ có sẹo phẫu thuật cũ ở tử cung do:

- Phẫu thuật lấy thai ở thân tử cung.

- Phẫu thuật khâu lại tử cung bị vỡ.

- Phẫu thuật lấy thai từ 2 lần trở lên ( sẹo phẫu thuật ngang đoạn dưới tử cung trước đó, số

lần phẫu thuật

càng nhiều càng gia tăng nguy cơ vỡ tử cung).

- Phẫu thuật cắt góc tử cung trong phẫu thuật thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ.

- Phẫu thuật lấy thai bị nhiễm khuẩn tại vết phẫu thuật hoặc tử cung.

- Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung ( nếu nhân xơ lấn vào niêm mạc tử cung)

- Khâu lỗ thủng tử cung sau nạo phá thai.

- Tai nạn, san chấn trực tiếp.

2.2. Nguyên nhân vỡ tử cung trong chuyển dạ

Về phía mẹ:

- Đẻ khó do khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, hẹp eo giữa, và eo dưới (hình phễu),

khung chậu méo.

- Sẹo phẫu thuật cũ ở tử cung.

- Sản phụ đẻ nhiều làn, có tiền sử sinh đa thai nên cơ tử cung nhão, mỏng dễ vỡ.

- Sản phụ nhiều lần nạo phá thai.

- Đẻ khó do các khối u tiền đạo như u xơ tử cung, u nang buồng trứng và một số u khác

trong tiểu khung.

Về phía thai:

- Thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4000kg, gây bất tương xứng giữa thai và khung

chậu người mẹ.

- Thai to từng phần như não úng thủy.

- Do ngôi và kiểu thế bất thường: ngôi chỏm đầu cúi không tốt, ngôi mặt cằm cùng,

ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi ngang…

- Đa thai : do các thai vướng nhau hoặc dị dạng.

86


Do can thiệp:

- Các thủ thuật thực hiện không đúng chỉ định, chưa đủ diều kiện hoặc không đúng kỹ

thuật.

3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1. Lâm sàng

3.1.1.1. Vỡ tử cung trong thai kỳ

- Triệu chứng cơ năng: có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào. Đau chói vùng hạ vị đột

ngột (tự nhiên hoặc sau chấn thương vùng bụng), thường ở vị trí vết phẫu thuật.

- Triệu chứng toàn thân:

- Choáng nhẹ hay nặng tùy theo mức độ mất máu.

- Triệu chứng thực thể:

- Tử cung: có điểm đau chói vùng vết phẫu thuật cũ hoặc sờ thấy mất ranh giới tử cung

bình

thường. Có thể sờ thấy phần thai nằm ngay dưới da bụng.

- Có phản ứng thành bụng.

- Thai suy hoặc không nghe được tim thai.

- Âm đạo ra máu đỏ, ngôi thai thay đổi đặc biệt trường hợp thai vào trong ổ bụng.

3.1.1. 2. Vỡ tử cung trong chuyển dạ

Vỡ tử cung thường có dấu hiệu báo trước thường gọi là dấu hiệu dọa vỡ tử cung, nếu

phát hiện và xử trí kịp thời sẽ hạn chế vỡ tử cung. Vỡ tử cung ở người có sẹo phẫu thuật cũ

thường xảy ra đột ngột không có dấu hiệu dọa vỡ.

- Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mau, mạnh.

- Tử cung co thắt hình quả bầu nậm.

- Vòng Bandl (chỗ thắt thành vòng giữa đoạn dưới và thân tử cung) lên cao.

- Thân tử cung bị đẩy lên cao thì sờ thấy 2 dây chằng tròn bị kéo dài (dấu hiệu

Frommel).

- Thai suy: tim thai nhanh, hoặc chậm, hoặc không đều.

- Thăm âm đạo: thấy nguyên nhân đẻ khó (bất tương xứng thai- khung chậu, ngôi bất

thường, u tiền đạo,...).

- Có triệu chứng của dọa vỡ tử cung, trừ trường hợp có sẹo phẫu thuật cũ ở tử cung.

- Ở sản phụ có dấu hiệu dọa vỡ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, rồi bớt

đau dần.

87


- Thường có dấu hiệu choáng: mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt và ngất

đi.

- Tử cung không còn hình dạng bình thường, không còn dấu hiệu vòng Bandl.

- Bụng chướng, nắn đau.

- Sờ thấy phần thai dưới da bụng.

- Mất cơn go tử cung.

- Tim thai không còn hoạt động.

- Ra máu âm đạo đỏ tươi, số lượng nhiều hay ít tùy theo vị trí vỡ số lượng nhiều hay ít

tuỳ theo vị trí vỡ có kèm tổn thương mạch máu hay không.

- Khám trong: không xác định được ngôi thai.

- Có thể thấy nước tiểu có máu.

- Nhiều khi chảy máu sau sinh, kiểm tra phát hiện vỡ tử cung: thấy máu đỏ tươi chảy từ

buồng tử cung, có thể có dấu hiệu choáng, soát tử cung phát hiện vết vỡ ở đoạn dưới tử cung,

sẹo vết phẫu thuật cũ không còn nguyên vẹn.

3.1.2. Các hình thái lâm sàng

+ Vỡ tử cung hoàn toàn: tử cung bị tổn thương toàn bộ các lớp từ niêm mạc, đến cơ tử

cung và phúc mạc. Thường thai và nhau bị đẩy vào trong ổ bụng.

+ Vỡ tử cung dưới phúc mạc: tử cung bị tổn thương lớp niêm mạc và cơ, lớp phúc mạc

còn nguyên vẹn. Máu không chảy vào ổ bụng người mẹ mà chảy vào dây chằng rộng tạo

thành khối máu tụ trong dây chằng rộng, tiểu khung. Thai và nhau vẫn nằm trong tử cung nên

thai có thể sống.

+ Vỡ tử cung phức tạp: vỡ tử cung hoàn toàn với tổn thương rộng, có thể kéo dài xuống

âm đạo, xé rách túi cùng, hoặc đứt động mạch tử cung kèm theo tổn thương tạng xung quanh

như bàng quang, niệu quản, mạch máu, đại- trực tràng… Do tổn thương phức tạp, bệnh nhân

thường bị choáng nặng nên việc xử trí rất khó khăn và hậu phẫu nặng nề.

+ Vỡ tử cung ở người có sẹo phẫu thuật cũ: thường vết phẫu thuật bị nứt một phần, ít

chảymáu. Nhiều khi chỉ chẩn đoán được khi phẫu thuật lấy thai hoặc khi kiểm soát tử cung.


- Siêu âm có thể thấy thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai, thấy tổn

thương ở tử cung, dịch trong ổ bụng.

- Xét nghiệm công thức máu: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrit giảm.

* Được xếp phẩu thuật loại I, II nên các xét nghiệm cần phải có:

- Nhóm máu.


- Test HIV.

88




protein TP tùy vào bệnh lý

- Glucose máu.

- ECG.



Dọa vỡ tử cung cần phân biệt với:

- Bàng quang đầy nước tiểu: do bị ép thai phụ không đi tiểu được, nhìn bụng thấy có 2

khối tưởng nhầm là vòng Bandl nhưng khám trong cơn go tử cung không thấy mau mạnh,

thông tiểu có nhiều nước tiểu.

- Đầu chờm vệ: sờ nắn thấy đầu ngay trên khớp vệ loại trừ không phải đoạn dưới kéo

dài.

- Tử cung có nhân xơ ở đoạn dưới, mặt trước hoặc u nang buồng trứng ở phía trước tử

cung.

Vỡ tử cung cần phân biệt với:

- Nhau tiền đạo: không có dấu hiệu dọa vỡ, không có đau bụng, chảy máu ra ngoài là

chủ yếu, tim thai có thể mất khi chảy máu nhiều, khám âm đạo sờ thấy bánh nhau,

- Nhau bong non: có thể có các dấu hiệu của tiền sản giật (protein niệu, phù , huyết áp

cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, tử cung go cứng như gỗ, không nghe

thấy tim thai, giảm fibrinogen máu, choáng có thể xảy ra.

4. ĐIỀU TRỊ


- Gọi giúp đỡ, huy động những phẫu thuật viên có kinh nghiệm tham gia phẫu thuật cho

người bệnh.

- Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.

- Phẫu thuật cấp cứu. Nếu tại cơ sở không có khả năng phẫu thuật thì phải nhanh chóng

chuyển tuyến hay mời tuyến trên xuống giúp đỡ.


4.2.1. Dọa vỡ tử cung

- Lập đường truyền tĩnh mạch Natrichlorua 0,9% hoặc Ringer lactat.

-Thông tiểu

- Xử trí ngay bằng thuốc giảm co tử cung và lấy thai.

- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai đường dưới bằng Forceps, nếu không đủ điều kiện thì

phẫu thuật

lấy thai.

89


4.2.2. Vỡ tử cung

Hồi sức nội khoa:

- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương

Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như Gelafuldin, truyền máu và các

chế phẩm của máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và

lượng máu mất.

- Kháng sinh liều cao, có thể phối hợp 2 loại kháng sinh.

- Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.

Phẫu thuật cấp cứu:

- Tùy tổn thương tử cung và nguyện vọng sinh đẻ của sản phụ mà quyết định cắt tử

cung hay bảo tồn tử cung.

- Chỉ bảo tồn tử cung khi điều kiện cho phép: người bệnh trẻ tuổi muốn còn

sinh đẻ, vết rách mới, gọn không nham nhở, chưa có đấu hiệu nhiễm trùng.

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn. Nếu có tổn thương cổ tử cung thì nên

cắt tử cung hoàn toàn.

- Kiểm tra kỹ các tạng liên quan, nhất là niệu quản và bàng quang để xử trí các tổn

thương kịp thời tránh bỏ sót.

Thuốc sau phẫu thuật:

- Dịch truyền.

- Kháng sinh trong hoặc sau phẫu thuật. Cephalosporine thế hệ 2, 3 + kị khí

- Giảm đau, vitamin


- Tử vong mẹ và thai: nếu không được xử trí kịp thời, nhất là vỡ tử cung xảy ra ở các

tuyến không có khả năng phẫu thuật.

- Cắt tử cung: tỷ lệ cắt tử cung cao ở những trường hợp vỡ tử cung.

- Tổn thương tạng: có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại -trực tràng

khi vỡ tử cung và trong khi phẫu thuật xử trí vỡ tử cung.

6. PHÒNG BỆNH

- Quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, khung

chậu méo, thai to, ngôi bất thường đặc biệt đối với vết phẫu thuật cũ.

- Đánh giá lại thai kỳ và dự định phương pháp sinh khi thai 39 tuần có vết phẫu thuật cũ.

- Đối với thai phụ có vết phẫu thuật cũ trên cơ tử cung nên ngừa thai ít nhất 1 năm.

90


- Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng, phát hiện các dấu hiệu bất

tương xứng thai và khung chậu, cơn go cường tính.

- Đối với thai kỳ có chỉ định phẫu thuật lấy thai nên được phẫu thuật chủ động hoặc

ngay khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ.

- Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện và đúng kỹ

thuật.


Tiếng Việt

1. Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà nội (2002), “Bài giảng Sản phụ khoa”, nhà

xuất bản Y học, Hà Nội, trang 153-159.

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Bộ Y Tế (2015), vỡ tử cung,

trang 99-102.

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Từ Dũ, 2015, vỡ tử cung, trang 41-44.

4. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Hùng Vương, 2016, vỡ tử cung, trang 207-

209.

Tiếng Anh

1. Al-Zirqi, I., Stray-Pedersen, B., Forsen, L. & Vangen, S. Uterine rupture after

previous caesarean section. BJOG. 117, 809–820, doi: 10.1111/j.1471- 0528.2010.02533.x

(2010).

2. Chibber R, El-Saleh E, Al Fadhli R, Al Jassar W, Al Harmi J (2010) Uterine rupture

and subsequent pregnancy outcome—how safe is it? A 25- year study. J Matern Fetal

Neonatal Med 23(5):421–424.

3. Ronel, D., Wiznitzer, A., Sergienko, R., Zlotnik, A. & Sheiner, E. Trends, risk

factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture. Arch. Gynecol. Obstet. 285,

317–321, doi: 10.1007/s00404-011-1977-8 (2012).

4. Smith, D., Stringer, E., Vladutiu, C. J., Zink, A. H. & Strauss, R. Risk of uterine

rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar.

Am. J. Obstet. Gynecol., doi:10.1016/j.ajog.2015.01.056 (2015).

5. Phác đồ điều trị chẩn đoán và xử trí vỡ tử cung của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

91


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT SAU SINH

1. ĐỊNH NGHĨA

Băng huyết sau sinh (BHSS) là tai biến sản khoa thường gặp nhất và là nguyên nhân tử

vong mẹ hàng đầu. BHSS là tình trạng mất 500ml máu sau sinh đường âm đạo hoặc mất

1000ml máu sau phẫu thuật lấy thai hoặc ảnh hưởng tổng trạng hoặc Hematocrit giảm >10%

so với trước sinh.

Phân loại: Nguyên phát (< 24 giờ đầu) và thứ phát (sau 24 giờ - 12 tuần – WHO).

2. NGUYÊN NHÂN

4T (Tone – Trauma – Tissue – Thrombin):

- Đờ tử cung (Tone)

- Chấn thương đường sinh dục (Trauma)

- Bất thường về bong nhau, sổ nhau (Tissue)

- Rối loạn đông máu (Thrombin)

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Chảy máu ra ngoài âm đạo: chảy máu nhiều, có khi chảy ồ ạt thành tia đỏ tươi hoặc lẫn

máu cục, nhiều khi chảy máu rỉ rả liên tục. Đo lượng máu mất bằng túi đo máu lót ngay sau

khi sổ thai và ra hết nước ối.

- Tử cung: trong các trường hợp máu chảy từ tử cung ra ta thấy tử cung to, mật độ mềm,

xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy nhiều ra ngoài âm đạo.

- Trong trường hợp rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, vỡ tử cung và máu

tụ đường sinh dục thì tử cung vẫn co hồi tốt nhưng máu tươi vẫn chảy ra ngoài âm hộ. Khám

thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

- Toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu cấp tính như da xanh, niêm mạc nhợt, những

trường hợp mất máu nặng có biểu hiện sốc như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, tay chân

lạnh, thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng, lơ mơ, có khi hôn mê.

- Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau.


Các xét nghiệm cần làm là số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánh giá tình

trạng mất máu, xét nghiệm tiểu cầu, fibrinogene, prothrombin để đánh giá tình trạng rối loạn

đông máu, và xét nghiệm nhóm máu để truyền máu.

4. ĐIỀU TRỊ


- Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.

92


- Tìm nguyên nhân sản khoa và xử trí theo nguyên nhân.


4.2.1. Xử trí băng huyết sau sinh sớm

4.2.1.1. Hồi sức nội khoa

- Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân.

- Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.

- Đánh giá tình trạng mất máu và thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn:

mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).

- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương

Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%, dung dịch cao phân tử như gelafuldin, heasteril, truyền máu

và các chế phẩm của máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản

phụ và lượng máu mất.

- Xác định nguyên nhân 4T, tiến hành xử trí đờ tử cung trong khi tìm các nguyên nhân

khác (xoa đáy tử cung liên tục, ép tử cung bằng hai tay, thuốc co hồi tử cung).

- Sử dụng thuốc:

Oxytocin 5UI: 4 ống pha 500 ml dịch tinh thể, tối đa 80 UI. Tác dụng phụ: Nhức đầu,

chóng mặt, buồn nôn, tim đập nhanh, giãn mạch, hạ huyết áp, nổi mẩn ở da.

Methyl- Ergometrin 0.2 mg: 1 ống tiêm bắp (TB) hay tiêm vào cơ tử cung (không bao

giờ tiêm tĩnh mạch), tối đa 5 liều, không sử dụng: tiền căn cao huyết áp, hội chứng Raynaud.

Carbetocin (Duratocin 100 mcg/ml): 1 ống 1 ml tiêm tĩnh mạch chậm, chỉ một liều

duy nhất.

• Carbetocin hiệu quả gấp 100 lần so với oxytocin.

• Carbetocin được chỉ định và sử dụng lâm sàng như:

• Carbetocin được chỉ định ngăn ngừa mất trương lực tử cung và xuất huyết hậu sản sau

phẫu thuật lấy thai chủ động.

• Tiền sử phải truyền máu hoặc tiêm sắt sucrose trước hoặc sau sinh.

• Tiền sử bị lưu bánh nhau.

• Sinh nhiều con.

• Song thai-đa thai.

• Thai to (chiều cao đáy >40cm hoặc trọng lượng thai dự đoán 3.8-4.0kg bằng siêu âm)

• Đa ối.

• Thúc sinh bằng oxytocin ít nhất 4 tiếng.

• Sinh kéo dài.

Ưu điểm lâm sàng:

93


• Sản phụ ít bị mất máu hơn (phục hồi nhanh hơn, ít cần truyền máu, ít biến chứng)

• Giảm nguy cơ BHSS trầm trọng (giảm nhu cầu truyền máu, giảm nguy cơ tử vong)

• Ít cần các biện pháp can thiệp thêm (an tâm hơn khi sử dụng)

• Co hồi tử cung nhanh hơn (phục hồi nhanh hơn)

• Độ an toàn tương tự như oxytocin (an tâm hơn cho các BS, nhất là đối với các bệnh

nhân bị tăng HA)

• Sử dụng thuận tiện với 1 liều duy nhất (giảm khối lượng công việc cho y tá, nữ hộ

sinh)

• Tác dụng lâm sàng nổi trội: (giảm lượng máu mất, giảm nhu cầu dùng thêm thuốc,

giảm nhu cầu xoa đáy tử cung).

• Liều lượng và cách dùng: 1 liều đơn 100µg (1ml) Carbetocin được dùng bằng cách

tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 phút, chỉ khi đã hoàn tất việc sinh đứa trẻ. Carbetocin có thể

được dùng trước hoặc sau khi sổ nhau.

Prostaglandin F2 alpha (Carboprost tromethamine): 250 mcg TB mỗi 15-20 phút

(nếu cần, tổng liều là 2 mg), nếu không có hen suyễn và cao huyết áp.

Prostaglandin E1 (Misoprostol: Cytotec) 200 mcg: từ 600-800 mcg đặt hậu môn 1

lần duy nhất, có thể dùng cho người cao huyết áp hay hen suyễn. Theo dõi nhiệt độ sản phụ vì

có thể sốt 400C.Sử dụng khi không sử dụng được Oxytocin.

- Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.

- Làm xét nghiệm cơ bản: nhóm máu, huyết đồ, đông máu toàn bộ.

4.2.1.2. Xử trí sản khoa: xác định nguyên nhân và xử trí theo nguyên nhân

Rau chưa bong:

- Nguyên nhân là rau bám chặt, rau cầm tù hoặc rau cài răng lược.

- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức và giảm đau cho sản phụ.

- Dùng thuốc co bóp tử cung sau khi kiểm soát tử cung. Kháng sinh dự phòng bội nhiễm.

- Trong quá trình bóc rau có thể chẩn đoán xác định rau cài răng lược. Nếu rau cài răng

lược hoàn toàn thì tiến hành cắt tử cung ngay. Nếu rau cài răng lược bán phần thì tùy mức độ

gai rau đâm xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều hay ít mà xử trí: bảo tồn tử cung nếu có thể bóc

được hoàn toàn bánh rau bằng tay, nếu không bóc rau được phải cắt tử cung để cầm máu.

Rau đã bong:

- Nguyên nhân là đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, lộn tử cung, vỡ tử

cung hoặc rối loạn đông máu.

- Kiểm soát tử cung sau khi giảm đau cho sản phụ: lấy hết rau, màng rau và máu cục

trong buồng tử cung; kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.

94


- Dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh.

- Ép tử cung bằng hai tay và xoa bóp tử cung nếu đờ tử cung.

- Kiểm tra cổ tử cung và âm đạo. Khâu phục hồi các vết rách cổ tử cung và âm đạo. Nếu

có khối máu tụ ở đường sinh dục gây chảy máu thì phải lấy khối máu tụ và khâu cầm máu.

- Nếu chẩn đoán lộn lòng tử cung thì cần giảm đau tốt cho sản phụ (gây mê nếu cần) rồi

nắn lại tử cung và tiêm ergometrin làm tử cung co bóp chặt lại sau đó mới rút tay ra.

- Với vỡ tử cung thì xem phác đồ “Vỡ tử cung”.

- Nếu chẩn đoán rối loạn đông máu:

- Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất

sinh sợi huyết (đông máu nội mạch rải rác). Đông máu nội mạch rải rác có thể kết hợp với tiền

sản giật nặng, thai chết trong tử cung, nhau bong non thể ẩn, nhiễm trùng ối hay thuyên tắc ối.

Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính, các yếu tố đông máu và điều trị nguyên

nhân.

Nếu phải can thiệp

4.2.1.3. Xử trí ngoại

phẫu thuật lưu ý mở bụng đường dọc.

khoa

Cận lâm sàng trước phẫu thuật:



- Nhóm máu.






- Glucose máu.

- ECG.


- Thắt động mạch tử cung hoặc bó mạch tử cung – buồng trứng: thắt động mạch tử cung

là lựa chọn đầu tiên để kiểm soát chảy máu, dễ thực hiện (mũi khâu O’Leary). Chỉ định khi

chảy máu do rách trên tử cung hoặc làm giảm lượng máu mất tạm thời từ những nguyên nhân

khác. Thắt đồng thời 2 động mạch này giúp kiểm soát chảy máu trong 90% trường hợp. Chưa

có bằng chứng hoại tử tử cung và suy tuần hoàn nhau thai ở thai kỳ sau.

- Khâu ép tử cung: kiểm soát chảy máu trong đờ tử cung, B-Lynch thường được thực

hiện nhất.

95


- Thắt động mạch hạ vị: giảm lượng máu đến tử cung, khó thực hiện đặc biệt khi tử

cung lớn, đường phẫu thuật ngang, vùng chậu đầy máu, kinh nghiệm phẫu thuật sau phúc mạc

ít.

- Cắt tử cung: chỉ định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung phụ thuộc vào tổn thương tử

cung (đờ tử cung không hồi phục, vỡ tử cung, rau cài răng lược, chảy máu tại vị trí rau tiền

đao…) và nhu cầu sinh đẻ của sản phụ.


- Dịch truyền.



4.2.2. Xử trí băng huyết sau sinh muộn

- Thuốc co hồi tử cung và kháng sinh.

- Nạo lòng tử cung gửi giải phẫu bệnh nếu vẫn còn ra huyết.

- Điều trị thiếu máu: truyền máu nếu Hb < 7 g/dl, sau đó bổ sung sắt và acid folic.

- Chèn buồng tử cung bằng sonde Foley.

- Nút động mạch tử cung nếu có chỉ định.

5. HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Tử vong mẹ: là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sau sinh.

5.2. Tổn thương tạng: bàng quang, niệu quản, ruột, bó mạch hạ vị và vùng chậu khi xử

trí.

5.3. Phải cắt tử cung: do thất bại với các điều trị bảo tồn.

5.4. Hội chứng Sheehan: chảy máu nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn bộ

thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc,

suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa.

5.5. Biến chứng khác: sự mất máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe và tinh thần của

sản phụ, có thể gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu và dễ nhiễm khuẩn hậu

sản. Bên cạnh đó việc truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ làm tăng các nguy cơ và biến

chứng của truyền máu.

6. PHÒNG BỆNH

- Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao.

- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ: kéo dây rốn có kiểm soát.

- Trong những trường hợp nguy cơ cao BHSS: có thể sử dụng sớm Carbetocin 100mcg 1 ống tĩnh mạch chậm, một liều duy nhất.

- Áp dụng vẽ biểu đồ chuyển dạ, không để xảy ra chuyển dạ kéo dài. Sử dụng thuốc

tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng.

96


- Đỡ sinh đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục. Khi có

tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

- Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau sinh, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm

các trường hợp chảy máu.


1. Bệnh viện Hùng Vương (2016) - Hướng dẫn điều trị 2016 - Xử trí băng huyết khi

phẫu thuật

lấy thai và sau sinh, tr. 210- 218.

2. Bệnh viện Từ Dũ (2017) - Phác đồ diều trị Sản Phụ khoa 2017 -Băng huyết sau sinh,

tr. 45-49.

3. Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2013) - Sản Phụ khoa - Băng

huyết sau sinh, tr. 359-370.

4. Bộ Y Tế (2015) - Tài liệu người đỡ đẻ có kỹ năng - Phát hiện và xử trí chảy máu sau

đẻ, tr. 70-75.

5. ACOG Practice Bulletin N 76, October 2006.

6. A. Metin Gulmezoglu, Theresa A. Lawrie, Natasha Hezelgrave et al (2016),

Interventions to reduce Maternal and Newborn Morbidity and Mortality, Reproductive,

Maternal, Newborn, and Child Health, pp. 115-137.

7. Michael A. Belfort, Overview of the postpartum hemorrhage, UpToDate, May 2018.

8. RANCOG. Management of Postpartum Haemorrhage; May 2015.

9. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention of postpartum

haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.

97


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐIỂU TRỊ SÓT NHAU SÓT THAI

1. ĐỊNH NGHĨA

Sót nhau/sót thai là tình trạng còn sót lại mô nhau hoặc thai trong tử cung sau sẩy thai

nội khoa hoặc sau thủ thuật.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Khám lâm sàng

2.1.1. Hỏi bệnh

- Thời điểm hút thai hoặc phá thai nội khoa lần trước.

- Nơi hút thai hoặc phá thai nội khoa lần trước (tại viện hay ngoại viện).

- Tuổi thai lần hút trước hoặc phá thai nội khoa.

2.1.2. Khám bệnh

- Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô,

lưỡi bẩn...).

- Xác định tư thế và kích thước tử cung.

- Xác định mức độ đau tử cung.

- Đánh giá độ mở CTC.

- Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo.

2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng

2.2.1. Siêu âm

- Xác định tình trạng sót nhau, sót thai.

- Đánh giá mức độ sót nhau.

2.2.2. Xét nghiệm CTM, CRP, ß hCG (tùy trường hợp).

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nội khoa

3.1.1. Chỉ định

- Ứ dịch lòng tử cung.

- Nghi sót nhau kích thước nhỏ (dưới 3x3 cm).

3.1.2. Điều trị

- Oxytocine 5UI 1 – 2 ống tiêm bắp x 3 ngày.

Hoặc Misoprostol 200mcg ngậm dưới lưỡi 2viên x 2 lần/ ngày x 2-3 ngày.

- Kháng sinh ngừa nhiễm trùng.

3.2. Ngoại khoa

3.2.1. Chỉ định

- Sót thai, sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều.

98



- Hút kiểm tra buồng tử cung (thực hiện các bước như hút thai theo yêu cầu. Nên được

thực hiện bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm).

- Gửi giải phẫu bệnh mô sau hút.

- Kháng sinh điều trị (cephalosporin thế hệ 2,3 uống hoặc tiêm).

- Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần.

- Vitamin.



2. Phác đồ điều trị sót rau sót thai của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

99


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU ĐẺ THƯỜNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ

hậu sản (6 tuần lễ sau sinh). Đây là một trong những tai biến sản khoa thường gặp và là một

trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ.

2. PHÂN LOẠI

Gồm: Nhiễm khuẩn âm hộ âm đạo tầng sinh môn, viêm nội mạc tử cung, viêm tử cung

viêm dây chằng rộng phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm

khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch.

3. NGUYÊN NHÂN

- Rất nhiều loại vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn sau sinh, vi khuẩn từ cơ thể người sản phụ,

người xung quanh, từ dụng cụ đỡ đẻ, lấy nhau, san chấn đường sinh dục. Trong đa số trường

hợp vi khuẩn tìm thấy ở ruột, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung. Hầu hết vi khuẩn có liên

quan là Staphylococcus hoặc Streptococcus và nhóm Gram âm.

- Thường do nhiều vi khuẩn nhóm cầu trùng Gram dương, Bacteroides và Clostridium

là nhóm vi khuẩn kị khí chiếm ưu thế. Escherichia Coli và cầu trùng Gram dương thì nhìn

chung liên quan đến ái khí.

4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

+ Dinh dưỡng kém.

+ Mẹ đái đường thai nghén hoặc mẹ thiếu máu nặng.

+ Mẹ nhiễm HIV.

+ Nhiễm độc thai nghén.

+ Tại chỗ có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung.

+ Ối vỡ sớm, ối vỡ non.

+ Nhiễm khuẩn ối.

+ Chuyển dạ kéo dài.

+ Chấn thương đường sinh dục.

+ Kiểm soát tử cung.

+ Sót nhau.

+ Bế sản dịch.

5. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN

5.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn âm hộ, âm đạo

Do rách tầng sinh môn phức tạp, rách hoặc cắt tầng sinh môn mà không khâu hoặc khâu

không đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn khi khâu tầng sinh môn, sót gạc trong âm đạo.

100


• Triệu chứng: sốt nhẹ 380C– 38,5

0C, vết khâu tầng sinh môn sưng tấy, đau, trường hợp

nặng có mủ. TC co hồi bình thường, sản dịch không hôi.

• Điều trị:

- Cắt chỉ tầng sinh môn nếu vết khâu tấy đỏ có mủ. Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng oxy

già (nếu vết khâu có mủ), hoặc Povidon iodine, đến khi vùng dưới da hoàn toàn không có mủ

hoặc nước vàng, mô dưới da hồi phục thì mới may lại tầng sinh môn.

- Kháng sinh (uống hoặc tiêm).

5.2. Viêm nội mạc tử cung

5.2.2. Chẩn đoán

5.2.2.1. Lâm sàng

- Mệt mỏi, lo lắng;

- Sốt 380C –39

0C từ 2 ngày sau đẻ;

- Tử cung go hồi chậm, ấn đau;

- Sản dịch hôi, đôi khi có mủ.

5.2.2.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu;

- Bạch cầu tăng;

- CRP tăng;

- Soi nhuộm, cấy sản dịch;

- Siêu âm: có thể thấy hình ảnh ứ dịch lòng tử cung, hơi trong lòng tử cung.


- Hạ sốt bằng đắp khăn ấm và cho uống nước.

- Dùng kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ, cấy dịch lòng tử cung, có thể tiêm

hoặc uống trong ngày. Trước khi có kết quả kháng sinh đồ, điều trị theo kinh nghiệm có thể

chọnPenicillin,Cephalosporins,Amynoglycosides,Metronidazole,Macrolides,

+ Amynoglycosides với Metronidazole kèm hoặc không với Ampicillin.

+ Amynoglycosides phối hợp với Clindamycin.

- Nếu bế sản dịch: nong cổ tử cung cho sản dịch thoát ra ngoài.

- Nếu sót nhau hút hoặc nạo lấy nhau sau khi cho kháng sinh.

- Sau điều trị các triệu chứng giảm, cho tiếp đến 5-7 ngày và xuất viện.

5.3. Viêm tử cung toàn bộ

Nhiễm khuẩn toàn bộ cơ tử cung, những ổ mủ ở lớp cơ tử cung, thường xảy ra sau viêm

nội mạc tử cung.

101



5.3.1.1. Lâm sàng

- Sốt cao 39oC – 40

oC, biểu hiện nhiễm trùng nặng.

- Sản dịch lẫn máu, màu nâu đen, hôi thối.

- Tử cung to mềm ấn rất đau, di động tử cung đau, có thể có tiến lạo xạo như có hơi.


- Bạch cầu tăng từ 15.000 -30.000 (Tỉ lệ đa nhân trung tính tăng).

- CRP tăng.

- Procalcitonin tăng trong các trường hợp có nhiễm trùng huyết.

- Siêu âm: có thể thấy hình ảnh ứ dịch lòng tử cung.

- , sản dịch.

5.3.2. Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm trùng vết phẫu thuật.

• Viêm vú, áp xe vú.

• Viêm đài bể thận cấp.

• Viêm phổi.

• Viêm tắc tĩnh mạch sâu.

• Các bệnh lý nhiễm trùng không liên quan thai kỳ: viêm ruột thừa, nhiễm siêu vi...


5.3.3.1. Nguyên tắc điều trị

• Kháng sinh.

• Hạ sốt.

• Nâng tổng trạng, bù nước điện giải, chuyền máu.

• Cho thuốc co hồi tử cung (Oxytocin x 1 - 2 ống/ngày, tiêm bắp).

• Nạo lòng tử cung, phẫu thuật khi có chỉ định.

5.3.3.2. Chọn lựa kháng sinh

• Sử dụng kháng sinh phổ rộng chống cả vi trùng kỵ khí sinh β-lactamase.

• Đối với nhiễm trùng tử cung nhẹ/ hậu sản sinh ngả âm đạo có thể dùng kháng sinh

đường uống.

• Đối với nhiễm trùng hậu sản nặng hay trung bình cần sử dụng kháng sinh phổ rộng,

đường tiêm.

Chọn lựa kháng sinhtheo vi khuẩn thường gặp.

Chọn lựa 1:

• Nhiễm trùng tử cung không nặng (sau sinh ngả AĐ):

- Amoxicilin-acid clavulanic 625mg uống 1 viên x 3 lần/ngày x 5 ngày.

102


• Nhiễm trùng tử cung sau phẫu thuật:

- Amoxicilin-acid clavulanic 1,2g x 3 lần/ngày (TM) trong 7 ngày + Gentamicin

80mg/2ml 3-5 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) trong 7 ngày.

- Hoặc Amoxicilin-acid clavulanic 1,2g x 3 lần/ngày (TM) trong 7 ngày + Metronidazol

500mg/100ml 1 chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày.

- Hoặc Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim hoặc Ceftriaxon hoặc Ceftazidim) +

Metronidazol 500mg/100ml 1 chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày.

- Hoặc Clindamycin 600-900mg mỗi 8 giờ (TB/Truyền TM) + Gentamicin 80mg/2ml 3-

5 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) trong 7 ngày.

Clindamycin: các liều tiêm bắp đơn độc không được lớn hơn 600 mg.

Chọn lựa 2: nhiễm trùng nặng, kéo dài, không đáp ứng điều trị trên

- Ticarcilin-acid clavulanic 3,2g x 3-4 lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin 500mg 15

mg/kg/ngày (TB/Truyền TM), có thể kết hợp thêm Metronidazol 500mg/100ml 1 chai x 2-3

lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày.

- Hoặc Piperacilin-tazobactam 4,5g x 3-4 lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin 500mg 15

mg/kg/ngày (TB/Truyền TM), có thể kết hợp thêm Metronidazol 500mg/100ml 1 chai x 2-3

lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày.

• Đánh giá hiệu quả điều trị sau 48-72 giờ.

• Các trường hợp sốt kéo dài, không đáp ứng điều trị, cần cân nhắc điều chỉnh theo kết

quả kháng sinh đồ cụ thể từng trường hợp và đánh giá thêm để phát hiện các diễn tiến lâm

sàng nặng hơn cần phẫu thuật.

5.3.3.3. Hút nạo buồng tử cung

• Cần thiết trong các trường hợp sót nhau hoặc cần lấy sạch mô hoại tử trong lòng tử

cung để giải quyết tình trạng nhiễm trùng.

• Nên hút nhẹ nhàng lòng tử cung, không nên nạo thô bạo để tránh tai biến thủng tử

cung hoặc di chứng dính lòng tử cung sau này.

5.3.3.4. Phẫu thuật

• Các trường hợp nhiễm trùng tử cung nặng không đáp ứng điều trị, phẫu thuật cắt tử

cung, dẫn lưu.

5.4 Viêm dây chằng rộng và phần phụ

• Từ nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các dây chằng (đặc biệt là dây chằng rộng)

và các phần phụ như vòi trứng, buồng trứng.


- Lâm sàng xuất hiện muộn sau sinh 8 - 10 ngày.

- Nhiễm trùng toàn thân, người mệt mỏi, sốt cao.

103


- Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm.

- Thăm âm đạo thấy khối rắn đau, bờ không rõ, ít di động. Nếu là viêm dây chằng rộng ở phần trên hoặc viêm phần phụ thì khối u ở cao, nếu là viêm đáy của dây chằng rộng, nắn và

phối hợp thăm âm đạo sẽ thấy khối viêm ở thấp, ngay ở túi cùng, có khi khối viêm dính liền

với túi cùng, di động hạn chế. Khó phân biệt với đám quánh ruột thừa.


- Nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, chống viêm.

- Kháng sinh phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp trong 2 tuần.

- Dẫn lưu cùng đồ nếu áp xe Douglas.

- Cắt tử cung trong trường hợp nặng.

5.5. Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung

• VPM thứ phát là hình thái nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy

chậu.

• VPM nguyên phát là nhiễm khuẩn từ tử cung có thể không qua các bộ phận khác mà

đi theo đường bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến túi cùng sau, ruột,

bàng quang lan đến đâu sẽ hình thành giả mạc và phúc mạc sẽ dính vào nhau tại đó, phản ứng

sinh ra các túi dịch, chất dịch có thể là chất dịch trong (thể nhẹ), chất dịch có thể đục lẫn mủ

hoặc máu (thể nặng).

• Tiến triển có thể khỏi hoặc để lại di chứng dính nếu là thể nhẹ; tiến triển vỡ khối mủ

vào âm đạo, bàng quang, trực tràng nếu thể nặng.

Nếu mủ vỡ vào ổ bụng sẽ gây VPM toàn bộ.


LS: có thể xuất hiện sớm 3 ngày sau đẻ, hoặc chậm hơn ngày thứ 7-10 sau sinh, sau các

hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản.

- Sốt cao 39oC – 40

oC, rét run, mạch nhanh. Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

- Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ.

- Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi cùng đau khi khám.


- Nội khoa: nâng cao thể trạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp 2 – 3 loại.

- Ngoại khoa: chỉ phẫu thuật khi có biến chứng, hoặc dẫn lưu mủ qua túi cùng sau.

104


5.6. Viêm phúc mạc toàn bộ


5.6.1.1. Lâm sàng

- Là thể viêm phúc mạc thứ phát xuất hiện muộn 7-10 ngày sau các hình thái nhiễm

khuẩn khác như: viêm tử cung toàn bộ, viêm dây chằng phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung

điều trị không tốt.

- Toàn thân mệt mỏi, sốt cao 39oC – 40

oC, rét run, mạch nhanh nhẹ. Nhiễm trùng,

nhiễm độc.

- Nôn và buồn nôn. Bụng chướng, đau, cảm ứng phúc mạc.

- Phản ứng thành bụng có thể không rõ do bụng mềm nhão sau sinh.

- Tử cung to ấn đau, túi cùng đầy đau.


- BC tăng, Neutrophil tăng, Hematocrit cao, thiếu máu tán huyết. CRP tăng,

Procalcitonin tăng.

- Rối loạn điện giải và toan chuyển hóa, rối loạn chức năng gan thận.

- Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ).

- Siêu âm: ổ bụng có dịch, các quai ruột giãn, có thể phát hiện dị vật (sót gạc...).

- XQ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nước, hơi.

5.6.2. Chẩn đoán phân biệt

- Giả viêm phúc mạc sau đẻ: thể trạng bình thường, không sốt, tuy bụng chướng và bí

trung đại tiện. Không có chỉ định phẫu thuật, điều trị nội khoa: đặt sonde dạ dày hút dịch, đặt

sonde hậu môn, cho huyết thanh mặn ưu trương và prostigmin.

- Viêm phúc mạc tiểu khung: thể trạng ít thay đổi, đau hạ vị, có khối mềm, ranh giới

không rõ. Điều trị nội khoa, chườm lạnh, kháng sinh, theo dõi sát sẽ phát hiện biến chứng

viêm phúc mạc toàn thể.


- Nội khoa: nâng thể trạng, bù nước điện giải, kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp.

- Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tử cung, rửa ổ bụng và dẫn lưu.

5.7. Nhiễm khuẩn huyết

Do điều trị các tình trạng nhiễm khuẩn không đúng cách, dùng kháng sinh không đủ

liều lượng, không đủ thời gian.

Đây là hình thái nặng nhất. Có thể để lại nhiều di chứng thậm chí tử vong.


5.7.1.1 Lâm sàng

105


- Thường sốt cao, rét run nhiều lần trong ngày. Có những thể bán cấp, không sốt cao

nhưng sốt kéo dài.

- Hội chứng nhiễm độc nặng. Hội chứng thiếu máu. Dấu hiệu choáng nhiễm độc huyết

áp tụt, rối loạn vận mạch và tình trạng toan máu .

- Sản dịch hôi bẩn. Cổ tử cung hé mở, tử cung to mềm ấn đau.

- Có thể xuất hiện nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (phổi, gan, thận).


BC tăng, CRP tăng, procalcitonin tăng, suy giảm chức năng gan, thận, rối loạn các yếu

tố đông máu. Cấy máu, cấy sản dịch (+).


- Nội khoa: hồi sức chống choáng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp (điều chỉnh theo

kháng sinh đồ nếu cần), kéo dài.

- Ngoại khoa: cắt tử cung bán phần để lại 2 phần phụ ở sản phụ còn trẻ (sau điều trị KS

tối thiểu 6 - 24 giờ), dẫn lưu ổ bụng.

5.8. Viêm tắc tĩnh mạch

• Nguyên nhân:

Chuyển dạ kéo dài, sinh khó, chảy máu nhiều, sinh nhiều lần, lớn tuổi.

- Máu chảy chậm trong hệ tĩnh mạch, không lưu thông dễ dàng từ dưới lên trên.

- Máu dễ đông do tăng sinh sợi huyết, tăng số lượng tiểu cầu.

- Do yếu tố thần kinh giao cảm của hệ tĩnh mạch ở chi dưới hoặc bụng.


5.8.1.1. Lâm sàng

Thường xảy ra muộn vào ngày thứ 12 -15 sau sinh, sốt nhẹ, mạch tăng.

- Tắc tĩnh mạch chân hay gặp: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống, gót chân

không nhấc được khỏi giường.

- Tắc động mạch phổi: khó thở đột ngột, đau tức ngực, khạc ra máu.

- Tắc mạch mạc treo: đau bụng đột ngột, dữ dội, rối loạn tiêu hóa.


CTM (chú ý tiểu cầu), CRP, các yếu tố đông máu, siêu âm Doppler mạch, chụp mạch,

MRI.


- Tắc tĩnh mạch chân: bất động chân 3 tuần sau khi hết sốt, kháng sinh, chống đông

(Enoxaparin, Nadroparin calcium), theo dõi yếu tố đông máu và tiểu cầu 1 lần/1 tuần.

- Tắc mạch các cơ quan khác: điều trị theo từng chuyên khoa.

106


Cận lâm sàng trước phẫu thuật: Được xếp phẩu thuật loại I, II nên các xét nghiệm cần

phải

có:


- Nhóm máu.

- Ts, Tc hoặc PT, APTT.

- Test HIV.




- Glucose máu.

- ECG.


Lưu ý: Riêng viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, viễm tắc tĩnh mạch cân nhắc

khi điều trị, nếu vượt khả năng chuyển viện.

6. DỰ PHÒNG

- Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ sinh, khi thăm khám, các thủ thuật.Đảm bảo

không sót nhau trong tử cung, xử trí tốt các tổn thương đường sinh dục khi sinh.

- Thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật nhẹ nhàng, hạn chế làm tổn thương mô, cầm máu

tốt.

- Phát hiện sớm và điều trị tích cực các trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh dục trước,

trong và sau đẻ.

- Dùng kháng sinh dự phòng đúng nguyên tắc.


Tiếng Việt

1. Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà nội (2002), “Bài giảng Sản phụ khoa”, nhà

xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 210-217.

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Bộ Y Tế (2015), nhiễm

khuẩn hậu sản, trang 108-113.

3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Bộ Y tế (2009), sốt

sau đẻ, trang135.

4. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Từ Dũ, 2017, nhiễm khuẩn hậu sản, trang

235- 242.

5. Hướng dẫn điều trị sản phụ khoa, bệnh viện Hùng Vương, 2016, nhiễm khuẩn hậu

sản, trang 225-228.

107


Tiếng Anh

6. Andy W Wong, et al. Postpartum Infection Treatment and Management, Medscape.

May 23, 2012.

7. ChaimW,BustteinE. Postpartum infection treatments:a review. ExpertOpin

Pharmacother Aug 2003;4(8):1297-313. [Medline].

8. Mackeen AD, Packard RE,Ota E,Speer L, Antibiotic regimens for posparman

endometritis. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD001067.

9. French LM, Smail FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane

Database Syst Rev,Oct 2004;18(4):CD001067. [Medline].

10. Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, Sandu KE, et al. Epidemiology of and

Surveilance for Postpartum Infectious. Emerg Infect Dis. Sep-Oct 2001;7(5):8 37-41.

11. Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn sau đẻ thường của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

108


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC MẠCH ỐI

1. ĐỊNH NGHĨA

Tắc mạch ối, còn gọi là thuyên tắc ối (Amniotic Fluid Embolism) là một biến chứng sản

khoa rất nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, chiếm tỷ lệ 1-12/100.000 ca sinh, xảy ra trong khi

mang thai hoặc sau khi sinh xong, không thể đoán trước và không thể dự phòng được.

Tắc mạch ối là do nước ối, tế bào của thai nhi, chất gây, tóc, lông tơ hoặc các mảnh mô

khác lọt vào tuần hoàn của người mẹ, gây ra suy tuần hoàn và suy hô hấp cấp tính.

2. YẾU TỐ NGUY CƠ

Sản phụ trên 35 tuổi.

Con rạ nguy cơ cao hơn con so.

Phẫu thuật lấy thai, đẻ có can thiệp thủ thuật Forceps, giác hút, chọc ối.

Đa ối, đa thai, nhau tiền đạo, nhau bong non, sản giật....

Tổn thương tử cung hoặc cổ tử cung.

Suy thai, thai lưu.

Chuyển dạ với cơn co cường tính, chuyển dạ được giục sinh.

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Vẫn chưa biết một cách chính xác cơ chế bệnh sinh của tắc mạch ối. Bình thường nước

ối hoàn toàn nằm trong buồng ối, không đi vào tuần hoàn của người mẹ. Một khi hàng rào

ngăn cách giữa khoang ối và tuần hoàn của người mẹ bị phá vỡ làm dịch ối vào tuần hoàn mẹ

thông qua hệ thống tĩnh mạch nơi nhau bám, qua nội mạc tử cung hoặc nơi có tổn thương tử

cung, gây ra bệnh cảnh sốc tim, suy hô hấp giống như một sốc phản vệ.

4. THỜI ĐIỂM TẮC MẠCH ỐI

Thời điểm xảy ra tắc mạch ối cũng rất khác nhau tùy trường hợp. 12% trường hợp xảy

ra tắc mạch ối khi màng ối còn nguyên.

70% trường hợp xảy ra trong chuyển dạ.

11% trường hợp xảy ra sau sinh qua đường âm đạo.

19% trường hợp xảy ra trong phẫu thuật lấy thai khi đã có chuyển dạ hay khi chưa có

chuyển

dạ.

5. CHẨN ĐOÁN


5.1.1. Lâm sàng

Xuất hiện đột ngột, thường trong lúc chuyển dạ, lúc sinh hoặc sau khi sinh, hiếm xảy

ra sau 48 giờ sau sinh.

109


Khởi đầu là suy hô hấp, tím tái xảy ra đột ngột trong vài phút và tiếp đến là tụt huyết

áp, phù phổi, choáng, biểu hiện thần kinh như: mất ý thức và co giật.

5.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ và Anh khuyến cáo 4 tiêu chuẩn chẩn đoán tắc mạch ối như

sau:

Tụt huyết áp hay sốc tim

Thiếu oxy cấp tính và suy hô hấp

Hôn mê hoặc co giật

Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

Các triệu chứng trên thường xảy ra trong chuyển dạ, lúc sinh hoặc trong vòng 30 phút

sau sinh mà không có các lý giải khác cho các dấu hiệu này.


Công thức máu; đông máu toàn bộ, xét nghiệm khí trong máu.

X quang phổi: thường không tìm thấy dấu hiệu đặc hiệu, có thể quan sát thấy dấu hiệu

phù phổi.

Điện tâm đồ: có thể thấy nhịp tim nhanh, phần ST và sóng T thay đổi. Tùy từng

trường hợp có thể chỉ định các xét nghiệm chuyên biệt khác.


Chẩn đoán phân biệt với 3 nhóm nguyên nhân: sản khoa, gây mê và không liên quan

đến sản khoa.

Liên quan đến sản khoa: nhau bong non, vỡ tử cung, đờ tử cung, sản giật, bệnh cơ tim

chu sinh.

Liên quan đến gây mê: vô cảm cột sống cao, viêm phổi do hít phải, nhiễm độc cục bộ

do vô cảm.

Không liên quan đến sản khoa: thuyên tắc phổi, thuyên tắc khí, sốc phản vệ, sốc

nhiễm trùng, phản ứng truyền máu, nhồi máu cơ tim.


Biểu hiện lâm sàng dữ dội, đặc trưng.

Dựa vào kết quả phẫu thuật tử thi: tìm thấy tế bào của thai và thành phần nước ối trong

động mạch phổi mẹ.

6. ĐIỀU TRỊ


Hồi sức tích cực.

Phối hợp giữa Sản khoa, Gây mê hồi sức và Nhi khoa.

Quan điểm điều trị

110


Nhận biết sớm – xử trí khẩn trương để có kết quả tốt.

Không điều trị đặc hiệu, chỉ chăm sóc nâng đỡ (ICU), phát hiện sớm hội chứng suy hô

hấp cấp tiến triển (SRDS) và bệnh lý đông máu.

Hồi sức hô hấp tim mạch.

Điều chỉnh các rối loạn đông máu.


6.2.1. Về mặt GMHS

Kiểm soát và hỗ trợ hô hấp – tuần hoàn:

Duy trì cung cấp oxy cho sản phụ (đặt nội khí quản, thở máy).

Đặt hơn 2 đường truyền TM, nâng huyết áp bằng dung dịch cao phân tử.

Hồi sức tim nếu ngừng tim

Truyền máu và các chế phẩm của máu nếu kết quả đông máu không tốt kèm chảy máu

dữ dội: truyền máu toàn phần hay khối hồng cầu và huyết tương…

6.2.2. Về mặt sản khoa

Cho sinh ngay

Tùy từng trường hợp cụ thể để có chỉ định phù hợp.

Đờ tử cung thường gặp, cho thuốc tăng go nếu đã sinh.

6.2.3. Về mặt nhi khoa

Hồi sức sơ sinh tích cực.

7. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

Tử vong mẹ (lên đến 90%), tử vong con (20 – 60%).

Hậu quả về tinh thần và vận động cho mẹ và con do thiếu oxy não.

Hội chứng Sheehan: chảy máu nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy

trước tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy

tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa.

Biến chứng khác: sự mất máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe và tinh thần của sản

phụ, có thể gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu và dễ nhiễm khuẩn hậu sản.

Bên cạnh đó việc truyền máu điều trị chảy máu sau sinh làm tăng các nguy cơ và biến chứng

của truyền máu.

8. DỰ PHÒNG

Chưa có biện pháp dự phòng do người ta vẫn không hiểu tại sao nước ối vào tuần hoàn

chỉ xảy ra ở một số ít người mà không xảy ra ở nhiều người khác cũng như không biết vai trò

của mức độ, số lượng mảnh mô thai, loại mảnh mô thai (có chứa kèm theo phân su hay không)

hay một số yếu tố nào đó của người mẹ nên tắc mạch ối chỉ ở một tỷ lệ rất nhỏ phụ nữ.

111


Lưu ý: khi có tắc mạch ối xảy ra phải điện tuyến trên, hỗ trợ hoặc vừa hồi sức vừa

chuyển, khi chuyển phải điện báo trước, nếu có báo động đỏ là tốt nhất.


1. Phác đồ điều trị Sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ (2017).

2. Tắc mạch ối và các tai biến sản khoa (2012).

3. UpToDate (2018).

4. Phác đồ điều trị tắc mạch ối của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

112


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP XE VÚ

1. ĐỊNH NGHĨA

Áp xe vú là tình trạng viêm mủ khu trú tại nhu mô tuyến vú. Đây là biến chứng nặng nề

nhất của viêm vú không được điều trị tốt.

2. NGUYÊN NHÂN

Tương tự viêm vú.

3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1. Lâm sàng

Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, rét run, vẻ mặt nhiễm trùng.

Tại chỗ: Vú sưng, nóng, đỏ, đau, vùng da căng bóng, sờ thấy khối có nhân mềm, cảm

giác lùng nhùng do có dịch, ấn lõm. Sữa có thể có các vệt vàng (mủ). Hạch nách sưng đau.


Công thức máu: Bạch cầu tăng, ưu thế bạch cầu trung tính.

CRP tăng.

Siêu âm: Thấy ổ chứa dịch.

Chọc dò ra mủ, lấy mủ cấy làm kháng sinh đồ.


Tắc tuyến vú.

Galactocele (bọc sữa).

Mô vú phụ: Không có hội chứng nhiễm trùng.

Ung thư vú: Sinh thiết tổn thương.

4. ĐIỀU TRỊ


Kháng sinh + kháng viêm + giảm đau + dẫn lưu mủ


4.2.1. Phương pháp vật lý

Chườm ấm, mát xa vú, cho bú hoặc vắt sữa tích cực.

Tránh mặc áo ngực chật.

Ăn uống đầy đủ chất.

4.2.2. Thuốc

Giảm đau: Ưu tiên Paracetamol tối đa 3g/ngày.

Kháng sinh: Ưu tiên theo kháng sinh đồ.

Có thể dùng Cephalexin 2g/ngày x 10 – 14 ngày.

113


Hoặc Cefadroxyl 2g/ngày x 10 – 14 ngày.

Hoặc Amoxycillin – clavulanate 625mg x 3 lần/ngày x 10 – 14 ngày.

Nếu nghi ngờ kị khí có thể phối hợp thêm Clindamycin 300 mg x 4 lần/ ngày x 10 – 14

ngày.

Hoặc Metronidazol 1g/ngày x 10 – 14 ngày.

Nếu nghi ngờ tụ cầu kháng Methicillin (MRSA).

Trimethoprim/Sulfamethoxazole 160/800mg x 2 lần/ngày x 10 – 14 ngày.

Hoặc Clindamycin 300 mg x 4 lần/ ngày x 10 – 14 ngày.

Nhiễm trùng nặng:

Cefepim hoặc Cefoxitine 15mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ.

Có thể phối hợp Quinolone thế hệ 3 hoặc Aminozide .

4.2.3. Ngoại khoa

Rạch theo đường nan hoa, tránh tổn thương cho đường dẫn sữa.

Đường kính ổ áp xe < 3 cm: Chọc hút bằng kim 18 – 19G + bơm rửa bằng NaCl 0,9%

dưới siêu âm. Chọc hút tối đa 3 lần, nếu không đáp ứng, rạch dẫn lưu.

Đường kính ổ áp xe 3 – 5 cm: Chọc hút dẫn lưu bằng catheter dưới siêu âm.

Đường kính ổ áp xe > 5 cm: Rạch dẫn lưu.


Nếu điều trị không tốt, áp – xe vú có nguy cơ diễn tiến viêm xơ tuyến vú mạn tính, viêm

mô liên kết, hoại thư vú.

6. PHÒNG BỆNH

Giữ vệ sinh tay, vú.

Cho bú đúng cách.

Điều trị triệt để viêm vú.


1. Phác đồ bệnh viện Hùng Vương, 2016, Chẩn đoán và điều trị viêm vú – áp xe vú, tr

158 – 163.

2. Phác đồ bệnh viện Phụ sản Trung ương, Áp xe vú, tr 310 – 311.

3. Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa – bệnh viện Từ Dũ, 2015, Áp xe vú, tr 213 – 216.

4. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 4e, 2011, Breast Disease.

5. Phác đồ điều trị apxe vú của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

114



CÁC VẤN ĐỀ TUYẾN VÚ THƯỜNG GẶP Ở MẸ CHO CON BÚ

ĐAU RÁT Ở NÚM VÚ

1. ĐỊNH NGHĨA

Sau khoảng 6 – 7 lần cho bú, các đầu vú có thể bị đau mỗi khi trẻ mút vào núm vú. Cảm

giác đau có thể tăng ở 3- 4 lần tiếp theo.

2. NGUYÊN NHÂN

Núm vú được chi phối bởi mạng lưới thần kinh cảm giác phong phú, rất nhạy cảm với

các kích thích sờ, áp lực.Khi đứa trẻ mút vú, nó đã tạo ra một lực kéo lớn và trong một thời

gian dài sẽ gây hiện tượng đau rát.

3. ĐIỀU TRỊ

Đây là hiện tượng hoàn toàn bình thường nên cần giải thích cho bà mẹ hiểu và kiên

nhẫn quen dần. Người mẹ không cần làm gì đặc biệt, nếu có chỉ là xoa bóp 2 bầu vú, không

để cho người mẹ vì sợ đau mà không cho con bú dẫn đến cương tức vú, kém chế tiết sữa. Tất

cả hiện tượng đó xảy ra sẽ rơi vào vòng xoắn bệnh lý.

TỤT NÚM VÚ

1. ĐỊNH NGHĨA

Khi các bà mẹ sau sinh có hiện tượng đầu ti bị tụt vào bên trong hoặc ngắn gây khó

khăn trong việc cho bú và chăm sóc trẻ.

2. NGUYÊN NHÂN

Chủ yếu là sự ngắn của ống tuyến sữa, thiểu sản và thiếu hụt các tổ chức liên kết tuyến

vú, một số là do sự teo các tổ chức tuyến vú và tổ chức liên kết sau sinh.Cũng không ngoại trừ

các trường hợp viêm nhiễm, khối u tuyến vú gây co kéo làm ngắn các ống tuyến sữa.

3. ĐIỀU TRỊ

Tụt núm vú không phải là chống chỉ định cho con bú vì khi bú đứa trẻ ngậm rộng ra cả

quầng vú. Quan trọng là phải biết cho bé đúng cách, sau một số lần bú, sức mút của trẻ có thể

115


kéo hai núm vú ra. Nếu thực sự còn khó khăn thì trong những ngày đầu có thể dùng máy hút

núm vú hỗ trợ.

Tình trạng núm vú có thể cải thiện hiệu quả khi thực hiện kéo dài núm vú ở thời điểm

trước khi sinh (thai trên 38 tuần) và sau khi sinh mà không cần điều trị gì.

Hướng dẫn bà mẹ trước khi cho trẻ bú cần kích thích núm vú và kéo dài núm vú, đôi khi

tạo lại hình dạng vú sẽ giúp trẻ ngậm bắt vú tốt hơn.

Sử dụng bơm tiêm 20ml bằng cách cắt một đầu phía lắp kim tiêm, lắp pit tông vào đầu

bơm tiêm phía vừa cắt. Chụp đầu nhẵn của bơm tiêm vào núm vú, nhẹ nhàng kéo pit tông ra

đế tạo thành lực hút núm vú và duy trì một áp lực đều nhưng nhẹ nhàng.Áp lực này sẽ kéo

núm vú dài ra.

NÚM VÚ ĐAU VÀ NỨT

1. NGUYÊN NHÂN

Hay gặp nhiều nhất dẫn đến nứt núm vú là do trẻ ngậm bắt vú không đúng. Trẻ bú và

kéo núm vú ra ngoài, miệng trẻ chà xát da núm vú sẽ làm bà mẹ đau núm vú.Lúc đầu núm vú

chưa nứt.Nếu cứ tiếp tục như vậy sẽ làm tổn thương da núm vú và gây nứt núm vú.

2. ĐIỀU TRỊ

Vệ sinh sạch sẽ núm vú, để vú thông thoáng, tiếp xúc với không khí, nặn một ít sữa mẹ

thoa nhẹ nhàng để làm mềm đầu vú. Nếu trẻ mút vú làm mẹ quá đau, có thể dùng tay nặn sữa

ra, khi bớt đau, hãy tập cho trẻ bú lại và phải cho trẻ ngậm bắt núm vú đúng cách.

Bôi thuốc vết nứt.

Dùng tay chỉnh núm vú để bé dễ ngậm bắt và hút sữa trong khi bú.

CĂNG SỮA

1. ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng bầu vú nóng, nặng và cứng, nhưng sữa vẫn chảy tốt và có thể nhìn thấy vài

giọt sữa chảy ra.

2. NGUYÊN NHÂN

Ðây là hiện tượng căng sữa bình thường.Thường xảy ra vài ngày sau đẻ và khi sữa bà

mẹ đã về.

3. CHẨN ĐOÁN

Hiện tượng nổi cục, căng cứng sẽ giảm đi sau khi trẻ bú, vú sẽ mềm hơn và bà mẹ cảm

thấy thoải mái hơn. Trong vài ngày đầu, vú sẽ tự điều chỉnh sữa theo nhu cầu của trẻ và vú

sẽđỡ căng sữa hơn.

116


4. ĐIỀU TRỊ

Cho trẻ bú thường xuyên để hút bớt sữa ra.

VÚ BỊ CƯƠNG TỨC

1. ĐỊNH NGHĨA

Khi vú quá căng, một phần do sữa, một phần do tăng dịch trong mô và máu làm cản trở

lưu thông sữa.

2. NGUYÊN NHÂN

Thường là do mẹ không cho trẻ bú sớm.

Trẻ ngậm bắt vú kém nên sữa không hút ra một cách hiệu quả.

Thời gian của mỗi cữ bú ngắn, sữa không được hút ra thường xuyên.

3. CHẨN ĐOÁN

Vú căng to, bóng, phù nề, có thể thấy một khối u cứng, đỏ, đau, thường là do một trong

những ống dẫn sữa đã bị tắc. Bà mẹ bị sốt nhưng thường chỉ sốt trong 24 giờ.

4. ĐIỀU TRỊ

Dùng khăn ấm chườm, xoa bóp vú nhẹ nhàng, vắt sữa bằng tay hoặc bằng bơm hút để

thoát lưu bớt sữa ra ngoài. Cố gắng cho trẻ bú thường xuyên hơn, ngậm bắt vú tốt.

Sau bữa bú đặt một miếng gạc lạnh lên bầu vú để làm giảm phù nề.

TẮC ỐNG DẪN SỮA

1. ĐỊNH NGHĨA

Tắc ống dẫn sữa có thể xảy ra khi sữa ở một phần nào đó của bầu vú không được hút ra.

Đôi khi còn do sữa ở một phần nào đó đặc quá.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây tắc ống sữa chủ yếu là do sữa lưu thông kémtại toàn bộ hoặc một

phần của bầu vú.

Sữa lưu thông kémtại toàn bộ bầu vú là do bà mẹ không cho trẻ bú thường xuyên hoặc

trẻ bú không hiệu quả.

Cho bú không đúng thời gian.

Áo quá chật đè vào bầu vú, đặc biệt là áo nịt ngực vào ban đêm.

Vú tiết nhiều hơn nhu cầu của bé.

3. CHẨN ĐOÁN


Vú căng to đau.Bầu vú nổi cục cứng và đỏ.

Vú bị tắc sữa to hơn, đau nhiều khi sờ chạm.

117


Siêu âm vú không ghi nhận bất thường hoặc dãn ống tuyến vú.


Viêm tuyến vú: sưng đỏ, nóng sốt, đau nhiều.

Áp xe vú: đau, đỏ da, không đáp ứng điều trị thuốc giảm đau và kháng sinh.

4. ĐIỀU TRỊ

Cho trẻ bú thường xuyên và tốt nhất là ngủ cùng với trẻ để có thể cho trẻ bú bất cứ khi

nào trẻ muốn.

Xoa bóp nhẹ nhàng bầu vú trong khi trẻ bú, xoa bóp từ chỗ bị tắc đến núm vú giúp loại

bỏ tắc ống dẫn sữa.Chườm ấm hay tắm bằng nước ấm rồi dùng tay xoa bóp vú theo 2 chiều:

từ ngoài tới núm vú (để đẩy khối tắc về phía núm vú) và ngược lại (để làm thông thoáng ống

dẫn sữa).

VIÊM VÚ

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm vú thường là hậu quả của tình trạng cương tức tuyến vú hoặc tắc ống dẫn sữa

trước đó mà không được xử trí một cách hiệu quả.

2. NGUYÊN NHÂN

Khi sữa bị đọng lại ở một phần bầu vú do tắc ống dẫn sữa hoặc do vú cương tức thì

được gọi là sự ứ sữa. Nếu sữa không được hút ra sẽ gây viêm mô vú, được gọi là tình trạng

viêm vú không nhiễm khuẩn. Nếu nhiễm vi khuẩn thì vú bị viêm do nhiễm khuẩn.

Sữa lưu thông kémtại tại một phần vú có thể do bú không hiệu quả, hoặc ngón tay bà

mẹ kẹp vào bầu vú khi cho trẻ bú.

Trẻ ngậm bắt vú kém sẽ làm nứt núm vú, từ đó vi khuẩn sẽ xâm nhập vào mô vú và có

thể gây ra viêm vú.

3. TRIỆU CHỨNG

Bà mẹ sốt, mệt mỏi và một phần bầu vú bị sưng, nóng và đỏ một vùng da vú.

Đôi khi dễ nhầm viêm vú với vú cương tức.Vú cương tức thường ở toàn bộ bầu vú hoặc

cả hai bên vú. Viêm vú chỉ ở một phần của bầu vú và chỉ ở một bên vú.

Viêm vú có thể từ bầu vú bị cương tức hoặc do tắc ống dẫn sữa.

Không thể nói viêm vú nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn nếu chỉ dựa vào từng triệu

chứng riêng lẻ.

4. ĐIỀU TRỊ

Cho mẹ nghỉ ngơi, đắp gạc ấm, dùng thuốc giảm đau, kháng sinh, kháng viêm.

Kháng sinh 1-2 tuần: Cephalosporin, Clarithromycin, Fluocloxacillin 250mg x 4 lần/

ngày x 7 ngày hoặc Erythromycin 250-500mg x 4 lần x 7 ngày. Cephalosporin qua sữa lượng

118


rất ít nên vẫn cho con bú được ở vú lành.Vắt hoặc hút bỏ sữa ở vú bị viêm ít nhất 3 ngày trước

khi cho bú trở lại.

Giải pháp quan trọng nhất khi điều trị là phải cải thiện sự lưu thông sữa ở phần vú bị

bệnh.Hướng dẫn bà mẹ phải chỉnh lại cách ngậm bắt vú cho trẻ, tư thế cho bú tốt, mặc áo rộng,

không quá bó. Xem bà mẹ có đè ngón tay vào bầu vú khi cho trẻ bú không? Bà mẹ có kẹp

núm vú ngăn dòng sữa chảy ra không? Ðặc biệt cố gắng ngăn ngừa không để diễn tiến thành

áp xe vú.

ÁP XE VÚ

1. ĐỊNH NGHĨA

Biến chứng nặng nề nhất, hậu quả của viêm ống dẫn sữa không được điều trị tốt. Tắc tia

sữa, viêm hóa mủ tạo nên những ổ mủ khu trú tại vú.

Thường gặp sau đẻ, đang cho con bú (tỷ lệ 2-3%).

2. NGUYÊN NHÂN

Viêm vú hậu sản điều trị không hiệu quả.

Những nguyên nhân gây tắc tuyến sữa.

Các tình trạng làm suy giảm miễn dịch.

Tác nhân gây bệnh: Staphylococcus aureus (93%).

3. CHẨN ĐOÁN

Bà mẹ sốt cao 40 độ, rét run, biểu hiện dấu hiệu nhiễm trùng.

Vú sưng nóng đỏ đau, khi nắm thấy các nhân mền, cảm giác có ổ chứa dịch, ấn lõm.

Hạch nách ấn đau, vắt sữa lên miếng bông thấy có mảnh nhỏ vàng nhạt (có mủ trong sữa).

Nổi tĩnh mạch dưới da.

Siêu âm: nhiều ổ chứa dịch, công thức máu bạch cầu trung tính tăng, CRP tăng.

Chọc dò có mủ, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ. Giai đoạn tiết sữa tác nhân gây bệnh

Staphylococcus aureus 93%.

Chẩn đoán phân biệt: Cương tức tuyến vú, Tắc ống dẫn sữa, Bọc sữa.

Ung thư vú: nếu nghi ngờ làm sinh thiết tế bào học, khám chuyên khoa.

4. ĐIỀU TRỊ

Nghỉ ngơi, không cho bú bên tổn thương, vắt bỏ sữa.

Tiếp tục nuôi con bằng sữa mẹ. Cắt sữa trong trường hợp không nuôi con bằng sữa mẹ

hay nhiễm trùng nặng, áp xe tái phát nhiều lần.

Điều trị kháng sinh, kháng viêm, giảm đau.

Kháng sinh: Rovamycin 500mg x 2viên/ ngày trong 15 ngày, phối hợp các thuốc chống

viêm hoặc Cloxacillin 500mg x 4 viên/ ngày trong 10-14 ngày.

119


Nếu nghi ngờ kỵ khí phối hợp thêm Clindamycin 300mg x 4 viên/ ngày hoặc

Metronidazole 250mg x 4 viên/ ngày.

Nếu nhiễm trùng nặng có thể dùng Cephalosporin thế hệ 3, Vacomycin.

Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ.

Điều trị kháng sinh trước và duy trì 10-14 ngày sau dẫn lưu ổ mủ.

Giảm đau paracetamol 500mg/lần.tối đa 3g trong 24 giờ.

Vật lý trị liệu: xoa bóp, chườm lạnh.

Đường kính ổ áp xe < 3 cm: Chọc hút bằng kim 18-19G, bơm rửa bằng NaCl 0,9% dưới

siêu âm. Chọc hút tối đa 3 lần.Nếu không đáp ứng, rạch dẫn lưu.

Đường kính ổ áp xe 3-5cm: chọc hút, dẫn lưu bằng catheter dưới siêu âm.

Đường kính ổ áp xe> 5cm: Rạch dẫn lưu

Chích áp- xe, dẫn lưu, chú ý phá vỡ các ổ mủ. Đường rạch theo hình nan hoa không

chạm vào quầng vú, không tổn thương ống dẫn sữa, đủ rộng để dẫn lưu mủ, rửa vết chích

bằng oxy già, thuốc sát khuẩn betadin, đặt meches dẫn lưu, thay băng hàng ngày, đến khi hết

mủ.

Khuyến khích mẹ tiếp tục cho con bú ngay trong khi có ổ mủ.

5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Dò sữa: do tổn thương ống dẫn sữa. Chăm sóc tại chỗ tự liền, cai sữa.

Hết sữa do tắc tia sữa, không cho con bú.

Loét vú, đầu vú: để hở vú, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vệ sinh và bôi các mỡ có

chứa vitamin A, E, bôi dung dich eosin 1%, glyxerin borat.

Ổ áp xe tồn dư, tái phát.

Viêm xơ tuyến vú, ung thư vú.

6. DỰ PHÒNG

Cho bú sớm và bú hết sữa cả 2 vú, không hết phải hút hết sữa tránh đọng sữa và kích

thích tạo sữa mới.

Phương pháp làm bớt căng đau vú: dùng gạc ấm áp lên vú trước khi cho bú, xoa bóp cổ

và lưng người mẹ, người mẹ nặn ít sữa trước khi cho bú và làm ướt đầu vú để giúp trẻ bú dễ

dàng hơn. Sau khi cho bú phải nâng đỡ vú bằng một băng ngực, dùng gạc lạnh áp lên vú giữa

những lần cho bú, dùng thuốc giảm đau nếu cần thiết.

Cai sữa: giảm dần cho bú, uống ít nước, mặc áo ngực chặt.

Thuốc giảm đau (Paracetamol 4v/ ngày trong 3 ngày),

Parlodel 2,5mg 2v/ ngày tối thiểu 5 ngày, tối đa 20 ngày.

120



1. Bệnh viện Hùng Vương (2016) - Hướng dẫn diều trị 2016 - Tắc tuyến sữa, Chẩn đoán

và điều trị Viêm vú- áp xe vú,tr. 157, 156-163.

2. Bệnh viện Từ Dũ (2017) - Phác đồ diều tri Sản Phụ khoa 2017 - Áp xe vú,tr. 213-

217.

3. Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2013) - Sản Phụ khoa -Nuôi con

bằng sữa mẹ, tr. 171-182.

4. Bộ Y Tế (2013) - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành

Phụ Sản - Chích áp xe vú, tr. 65-66.

5. Bộ Y Tế (2015) - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Sản Phụ khoa - Áp xe vú,

tr. 103-107, 113-115.

6. Bộ Y Tế (2015) - Tài liệu người đỡ đẻ có kỹ năng - Theo dõi, chăm sóc bà mẹ và trẻ

sơ sinh thời kỳ sau đẻ, tr. 75-82.

7. Pamela Berens, Overview of the postpartum period: physiology, complications and

maternal care, Uptoday, May 2018.

8. Phác đồ điều trị các vấn đề tuyến vú thường gặp ở mẹ cho con bú của Bệnh viện Phụ

Sản Nhi Đà Nẵng.

121


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI LƯU ĐẾN HẾT 12 TUẦN

1. ĐỊNH NGHĨA

Thai chết lưu là thai đã chết trong tử cung và không được tống xuất ra ngoài ngay.

2. NGUYÊN NHÂN

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu

mà không tìm được nguyên nhân. Người ta cho rằng có từ 20 đến 50% số trường hợp thai

chết lưu không tìm thấy nguyên nhân.

2.1. Về phía mẹ

- Mẹ bị các bệnh lý mãn tính, viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, huyết áp cao.

- Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu năng

hay cường năng thận.

- Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng như sốt rét ( trong sốt rét ác tính, thai bị chết gần

như 100% ), nhiễm vi khuẩn ( như giang mai ), nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm, sởi...)

- Mẹ bị nhiễm độc mãn tính, cấp tính

- Tuổi mẹ cao

- Dinh dưỡng kém, lao động nặng, tử cung dị dạng

2.2. Về phía con

- Rối loạn nhiễm sắc thể: Là nguyên nhân chủ yếu thai lưu dưới 03 tháng. Có thể do di

truyền từ bố mẹ, do đột biến trong qúa trình tạo noãn, thụ tinh và phát triển của phôi. Tỷ lệ rối

loạn nhiễm sắc thể tăng lên theo tuổi mẹ.

- Thai dị dạng.

- Bất đồng yếu tố Rh.

- Đa thai, có thế mất một thai.

3. CHẨN ĐOÁN


3.1.1. Lâm sàng

Triệu chứng thường âm thầm, khó phát hiện.

Bệnh nhân có dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần. Sau đó ra máu âm đạo

tự nhiên, ít một, không đau bụng, máu đỏ sẫm hay màu đen. Tử cung nhỏ dần, bé hơn tuổi

thai. Khi khám tử cung bé hơn tuổi thai, tử cung có khi chắc hơn so với thai đang sống.


- HCG: Bình thường βHCG tăng gấp đôi mỗi 1.4 - 2.1 ngày, trong thai lưu βHCG giảm

so với xét nghiệm trước đó.

122


- Siêu âm:

+ Âm vang thai rõ mà không thấy hoạt động của tim thai trong buồng tử cung.

+ Chỉ thấy túi ối mà không thấy âm vang thai (túi ối rỗng).

+ Gần như chắc chắn nếu có túi ối > 35mm, bờ méo mó, không đều.

+ Nếu nghi ngờ, kiểm tra lại sau 1 tuần xem tiến triển của túi ối.

- Sinh sợi huyết: quan trọng cần làm trước can thiệp cho thai ra , sinh sợi huyết giảm có

thể tới 0, càng lâu càng giảm, khi < 2g/l là nguy cơ rối loạn đông máu.

- Công thức máu: số lượng bạch cầu, nếu tăng cao thì nguy cơ nhiễm khuẩn ối.

- Nhóm máu, PT, APTT .


- Thai còn sống: nhầm khi thai còn nhỏ hoặc tính nhầm kinh , kể cả siêu âm cũng có thể

nhầm nên không chẩn đoán vội vàng , phải khám nhiều lần để tránh nhầm.

- Thai ngoài tử cung: nhầm vì khi thai lưu sắp sảy cũng đau bụng như thai ngoài tử

cung, cũng có ra máu âm đạo, tử cung cũng nhỏhơn tuổi thai , khác là thai ngoài tử cung thì

sờ thấy tử cung mềm, khối nề cạnh tử cung, không rõ ranh giới, ấn đau. Chẩn đoán xác định

bằng siêu âm.

- Chửa trứng: nhầm vì cũng có dấu hiệu có thai, tử cung nhỏ hơn tuổi thai (chửa trứng

thoái triển), ra máu âm đạo, βHCG cũng giảm (chửa trứng thoái triển). Khác là nghén nhiều,

siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì. Nếu siêu âm không phân biệt được

thì làm giải phẫu bệnh tổ chức nạo.

- Doạ sẩy thai: nhầm vì có dấu hiệu có thai, cũng đau bụng và ra máu âm đạo. Khác: tử

cung bằng tuổi thai , dọa sẩy thì siêu âm có âm vang thai và tim thai (+).

- U xơ tử cung: có ra máu âm đạo, βHCG(-), hình ảnh siêu âm khối u giống khối thai

chết lưu (thai lưu thoái hóa). Khác là không có dấu hiệu có thai, tiền sử rong kinh rong huyết,

tử cung lớn, sờ có nhân rắn, không đau, di động cùng tử cung.

ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc

Không vội, cần chẩn đoán chính xác và chuẩn bị bệnh nhân, làm các xét nghiệm cần

thiết. Đảm bảo bệnh nhân không có rối loạn đông máu trước khi can thiệp. Khi có chẩn đoán

xác định và chuẩn bị đủ thì lấy thai càng sớm càng tốt.


4.2.1. Nội khoa

Gây sẩy thai nội khoa

Chống chỉ định

4.2.1.1. Tuyệt đối

123


- Hẹp van 2 lá, tắc mạnh hoặc có tiền sử tắc mạch.

- Bệnh lý tuyến thượng thận.

- Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.

- Thiếu máu nặng và trung bình.

- Di ứng với Mifepristone hoặc Misoprostol.

- Chẩn đoán chắc chắc hoặc nghi ngờ thai ngoài tử cung.

- Có thai tại vết sẹo phẫu thuật cũ ở tử cung.

4.2.1.2. Tương đối

- Tăng huyết áp.

- Điều trị bằng Corticoid toàn thân lâu dài.

- Đang đặt dụng cụ tử cung, dị dạng sinh dục.

- Đang viêm nhiễm sinh dục cấp tính (cần được điều trị).

- Có sẹo phẫu thuật tử cung cần thận trọng.

- Đang cho con bú (có thể hướng dẫn vắt bỏ sữa trong thời gian dùng thuốc).

4.2.2. Ngoại khoa

4.2.2.1. Phương pháp giảm đau – vô cảm

Uống thuốc giảm đau Ibuprofen 400mg hoặc Paracetamol 1g trước khi làm thủ thuật 30

phút đối với những trường hợp vô cảm bằng tê cạnh cổ tử cung.

4.2.2.2. Thực hiện thủ thuật

- Sát trùng âm hộ (kềm I).

- Sát trùng cổ tử cung, âm đạo (kềm II).

- Gây tê mép trước cổ tử cung (Vị trí 12g với 1ml Lidocain 1%).

- Kẹp cổ tử cung bằng kềm Pozzi.

- Gây tê cạnh cổ tử cung với 4ml Lidocain 1% ở vị trí 4g và 7g hay 5g và 8g.

- Nong cổ tử cung bằng ống hút nhựa ( nếu trường hợp khó có thể sử dụng bộ nong

bằng kim loại Hégar hay Pratt).

- Chọn ống hút thích hợp với tuổi thai.

- Hút thai ( bằng máy hay bằng tay), đánh giá hút sạch buồng tử cung.

- Mở kềm Pozzi, lau sạch cổ tử cung và âm đạo.

- Kiểm tra mô và tổ chức sau hút thai, gửi giải phẫu bệnh mô nhau.

4.2.2.3. Theo dõi sau thủ thuật

- Theo dõi sinh hiệu, huyết âm đạo, đau bụng dưới.

- Hướng dẫn sử dụng toa thuốc sau thủ thuật.

- Hướng dẫn cách chăm sóc sau thủ thuật.

124


- Hẹn ngày tái khám và các dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay, lấy kết quả giải

phẫu bệnh.

- Hướng dẫn các biện pháp tránh thai.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Tiến triển

Thời gian thai lưu trong tử cung thường 3-8 ngày, có thể lâu từ 15 ngày đến vài tháng.

Đến một lúc nào đó thai lưu sẽ được tống ra ngoài một cách tự nhiên.Đối với thai nhỏ dưới 4

tháng: Hiện tượng sẩy thai tự nhiên sản phụ không mất máu nhiều.

Thai lưu lâu ngày có nguy cơ băng huyết sau sẩy do rối loạn đông máu.

5.2. Biến chứng

- Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm của người mẹ.

- Rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng thứ phát sau vỡ ối.

6. DỰ PHÒNG

- Dự phòng thai chết lưu là một vấn đề phức tạp vì không tìm thấy nguyên nhân.

- Trong chẩn đoán cần thận trọng khi tuổi thai nhỏ.

- Trong điều trị tránh vội vàng đưa thai ra mà không tầm soát rối loạn đông máu và gây

ra những biến chứng của việc nạo thai, sẩy thai lưu.


1. Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ (2016) , “ Điều trị thai lưu đến hết 12 tuần”.

2. Bài giảng sản phụ khoa trường Đại học y Hà Nội (2016), “Thai chết lưu trong tử

cung”.

3. Tài liệu đào tạo liên tục (2016), “Phá thai an toàn”.

4. Phác đồ điều trị thai lưu đến hết 12 tuần của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

125



THỦNG TỬ CUNG TRONG KHI HÚT THAI HOẶC NẠO SINH THIẾT

1. ĐỊNH NGHĨA

Thủng tử cung là tổn thương đến lớp cơ tử cung có thể đến phúc mạc tử cung do đưa

dụng cụ vào buồng tử cung trong khi làm thủ thuật hút thai, đặt hoặc lấy vòng, nạo sinh thiết...

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Khám lâm sàng

- Bệnh nhân có thể đột ngột đau bụng dữ dội khi đang làm thủ thuật.

- Khám:

+ Đau đột ngột, da xanh niêm nhợt.

+ Mạch nhanh, huyết áp tụt ( nếu có choáng).

+ Ấn đau vùng hạ vị, có thể có phản ứng phúc mạc hay dấu hiệu kích thích phúc mạc.

+ Đo buồng tử cung không cảm giác chạm đáy tử cung.

+ Hút hay gắp ra mạc nối lớn.

2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Siêu âm có thể thấy dịch ổ bụng hoặc tổn thương cơ tử cung

3. ĐIỀU TRỊ

Trong quá trình làm thủ thuật nếu có nghi ngờ làm thủng tử cung.

3.1. Ngưng làm thủ thuật ngay lập tức

3.2. Hồi sức

- Xác định tổng trạng bệnh nhân: mạch, huyết áp. Đánh giá tình trạng choáng.

- Lấy ngay đường truyền tĩnh mạch:Lactat Ringer hay Natri Chlorua 9%o 500ml, truyền

TM XXXg/p.

- Dùng thuốc co hồi tử cung, kháng sinh và thuốc điều trị choáng (nếu có choáng).

3.3. Chuyển bệnh nhân lên phòng phẫu thuật để thực hiện phẫu thuật thám sát

( hở hay nội soi), vá lỗ thủng ( nếu có), giải quyết các tổn thương kèm theo và làm sạch

buồng tử cung

Cận lâm sàng trước phẫu thuật:



- Nhóm máu.




126



protein TP. Tùy vào bệnh lý

- Glucose máu.

- ECG.



- Dịch truyền.

- Kháng sinh trong hoặc sau phẫu thuật: Cephalosporine thế hệ 2, 3.


Lưu ý:

Trong những trường hợp bệnh nhân có kèm choáng: nên điều trị choáng tích cực, và chỉ

chuyển bệnh nhân khi tình trạng đã ổn định.

Tư vấn cho bệnh nhận và người nhà của bệnh nhân hướng xử trí, cho ký cam kết.

Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

Khi bàn giao với khoa khác, phải rõ ràng, cụ thể để việc theo dõi bệnh nhân được chặt

chẽ và sát sao hơn.



2. Phác đồ điều trị thủng tủ cung của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

127


HẬU SẢN THƯỜNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Hậu sản thường là khoảng thời gian 06 tuần lễ sau sinh (42 ngày). Trong thời gian này

các cơ quan trong cơ thể người mẹ nhất là cơ quan sinh dục dần dần trở về trạng thái bình

thường như trước khi có thai, trừ tuyến vú vẫn phát triển để tiết sữa.Thời kỳ hậu sản được

đánh dấu bằng những hiện tượng chính như sự co hồi của tử cung, sự tiết sản dịch, sự lên sữa

và tiết sữa và những thay đổi khác.

2. NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG CỦA HẬU SẢN THƯỜNG

2.1. Sự co hồi tử cung

Đo bề cao tử cung để theo dõi sự co hồi của tử cung.

Bình thường mỗi ngày tử cung co nhỏ 1cm. Sau đẻ tử cung trên khớp vệ 13cm. Cơn đau

tử cung do tử cung co bóp mạnh tống máu cục và sản dịch ra ngoài.

Nếu TC mềm, co hồi chậm

cho thêm Oxytocin.

Nếu TC co hồi chậm, ấn TC đau

xem có nhiễm trùng hậu sản không?

2.2. Sản dịch

Sản dịch là chất từ trong đường sinh dục, đặc biệt từ trong tử cung chảy ra gồm:

Máu cục, máu loãng từ trong buồng tử cung chảy ra ở niêm mạc tử cung đặc biệt vùng

nhau bám.

Mảnh niêm mạc tử cung thoái triển, sản bào, các tế bào cổ tử cung âm đạo bị thoái hóa

và bong ra.

Bình thường trong sản dịch không bao giờ có mủ nhưng qua âm đạo, âm hộ mất tính

chất vô khuẩn, có thể nhiễm vi khuẩn gây bệnh.

Sản dịch có mùi tanh nồng, pH kiềm, nếu nhiễm khuẩn có mủ, mùi hôi.

Số lượng thay đổi tùy từng người, trong 10 ngày đầu trung bình 1500g.

Theo dõi sản dịch:

Đánh giá số lượng, màu, mùi.

Xem trên khố đóng để phát hiện tình trạng nhiễm trùng.

Ngày đầu có thể ướt hết 4- 5 khố, số lượng giảm dần.

Nếu máu âm đạo > 250ml

xử trí như băng huyết sau đẻ.

2.3. Sự xuống sữa

Sữa non có một vài ngày sau đẻ, có màu nâu, trắng nhạt, chứa nhiều men tiêu hóa phù

hợp với sự tiêu hóa của sơ sinh trong những ngày đầu.

Chống chỉ định bú mẹ rất ít, khi mẹ có bệnh tim, thận, lao đang tiến triển.

128


2.4. Các hiện tượng khác

Cơn rét run sinh lý: sau khi đẻ xong sản phụ lên cơn rét run, cần phải phân biệt với sốc

chảy máu. Đặc điểm là mạch, huyết áp, nhiệt độ vẫn bình thường.

Bí đái, bí đại tiện do bàng quang, trực tràng bị ngôi thai chèn ép giảm nhu động, liệt cơ

năng.

Hiện tượng toàn thân:

- Mạch sau đẻ chậm lại, tồn tại 5-6 ngày sau đẻ, sau đó trở về bình thường.

- Nhiệt độ bình thường.

- Huyết áp bình thường sau đẻ 5-6 giờ, những trường hợp tăng huyết áp do thai kỳ sau

đẻ giảm ngay lập tức.

- Nhịp thở sẽ sâu hơn và chậm lại vì cơ hoành không bị đẩy lên cao.

- Sau đẻ cân nặng sụt 3-5 kg do sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch trong 10 ngày

đầu.

3. CHĂM SÓC HẬU SẢN THƯỜNG

3.1. Chăm sóc bà mẹ

Mục tiêu:

+ Chăm sóc, theo dõi các hiện tượng sinh lý bình thường trong thời kỳ hậu sản.

+ Giải thích và hướng dẫn cho sản phụ và gia đình những thắc mắc, sinh hoạt hằng

ngày, nuôi con bằng sữa mẹ.

+ Phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị dự phòng các biến chứng sau đẻ: chảy máu,

nhiễm trùng…

3.1.1. Chăm sóc tinh thần

Sản phụ nằm viện 5 ngày sau đẻ, có sự theo dõi của bác sỹ, nữ hộ sinh và gia đình chăm

sóc để sản phụ yên tâm, vui vẻ, hồi phục sức khỏe nhanh sau đẻ, cho con bú.

Vệ sinh:

Buồng bệnh yên tĩnh, thoáng khí, mát khi nóng, ấm khi rét. Phục vụ tốt, tránh lây lan,

nhiễm khuẩn.

Quần áo sạch sẽ, rộng rãi, thoáng mát thấm mồ hôi, ấm về mùa đông.

Chế độ ăn, thức ăn dễ tiêu hóa, giàu dinh dưỡng, kiêng thức ăn có tích chất kích thích.

Theo dõi:

Mạch, huyết áp, nhiệt độ.Theo dõi sự co hồi tử cung và sản dịch.Chăm sóc tầng sinh

môn.Theo dõi đại tiểu tiện.Chăm sóc vú.

3.1.2. Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ

+ Từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 6 : 01 lần / 01 giờ.

+ Những ngày sau 02 lần / ngày.

129


3.1.3. Theo dõi co hồi tử cung và sản dịch

+ Sau khi sinh tử cung trên khớp vệ 13 cm, mỗi ngày tử cung co lại 1 cm, 12 đén 13

ngày sau không còn sờ thấy tử cung trên khớp vệ.

+ Sản dịch: 3 ngày đầu sản dịch gồm máu cục và loãng nên có màu đỏ sẫm, ngày thứ 4

đến 8 sản dịch loãng hơn gồm chất nhầy lẫn máu, ngày thứ 8 trở đi sản dịch không có

màu.Mùi tanh nồng không hôi.

3.1.4. Chăm sóc tầng sinh môn

+ Làm thuốc âm hộ 01 lần / ngày.

+ Vết may tầng sinh môn phải không tấy đỏ,không chảy dịch.

3.1.5. Theo dõi đại tiểu tiện

+ Động viên sản phụ vận động sớm, trong vòng 12 giờ phải đi tiểu được, nếu sau 12 giờ

chưa đi tiểu được,cầu bàng quang (+) là bí tiểu thì phải thông đái lưu 48 giờ và kẹp xả 4-6 giờ / lần.

+ Sau 03 ngày chưa đi đại tiện được thì coi là táo bón.

3.1.6. Chăm sóc vú và cho bé bú

+ Động viên hướng dẫn mẹ cho bé bú sớm trong 30 phút đầu sau sinh.

+ Lau sạch vú gạc mềm tẩm nước muối sinh lý hay nước ấm trước và sau khi cho con

bú.

3.1.7. Sử dụng thuốc và kháng sinh

+ Kháng sinh: chỉ dùng khi có nguy cơ nhiễm trùng tiềm tàng như soát tử cung,ối vỡ

sớm. Kháng sinh đường uống nhóm beta- lactam.

+ Bổ sung viên sắt và canxi.

3.2. Chăm sóc trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh bình thường được nằm với mẹ ngay từ khi sinh

(phương pháp da kề da)

3.2.1. Khám trẻ hàng ngày

+ Bác sĩ khám em bé hằng ngày. (Mời bác sĩ nhi sơ sinh khi khám phát hiện bất thường)

3.2.2. Chăm sóc trẻ hàng ngày

+ Chăm sóc rốn: Rốn được kẹp cắt tại phòng sinh bằng dụng cụ chuyên dụng và vô

khuẩn, không băng rốn, kẹp rốn sẽ được tháo sau 24 giờ. Làm thuốc rốn hàng ngày bằng gạc

vô khuẩn với nước muối sinh lý.

+ Tắm cho bé: Sau sinh 24 giờ trẻ sẽ được tắm bằng nước ấm sạch, cách ngày tắm một

lần. Trẻ đang chiếu đèn thì chỉ cần vệ sinh bằng cách lau trẻ bằng khăn sạch và nước ấm.

+ Chăm sóc mắt: vệ sinh mắt bằng dung dịch nước muối sinh lý 0.9 %.

130


+ Giữ ấm: Nhiệt độ phòng luôn đảm bảo từ 28 tới 30 độ C. Trẻ dược mặc quần áo tã lót

bằng vải sợi bông mềm, sạch sẽ.

+ Dinh dưỡng: Cho trẻ bú mẹ sớm ngay sau sinh không được cho trẻ ăn bất kỳ thức ăn

nào khác. Trường hợp mẹ chưa tiết sữa hay sữa không đủ thì được tư vấn và mua sữa mẹ

thanh trùng tại ngân hàng sữa mẹ.

+ Theo dõi vàng da: Vàng da sinh lý gặp ở 85-90% trẻ sơ sinh, thường xuất hiện vào

ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau sinh. Trẻ sơ sinh non tháng thì kéo dài hơn. Nếu trẻ vàng da

nặng thì mời bác sĩ nhi sơ sinh khám bé thêm.

+ Theo dõi đại tiểu tiện:Trong vòng 24 giờ sau sinh trẻ phải đi phân su và tiểu.

+ Bổ sung vitamin K1 1mg tiêm bắp: Tại khoa sinh để chống chảy máu do giảm tỷ lệ

prothrombin.

+ Chủng ngừa: tiêm phòng viêm gan siêu vi B liều sơ sinh.

4. BIẾN CHỨNG TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN

- Nhiễm trùng hậu sản

- Chảy máu

- Thiếu máu

- Nhiễm trùng đường tiết niệu

- Tăng huyết áp sau đẻ

- Biến chứng tâm thần, các vấn đề tâm lý sau sinh: cơn buồn thoáng qua sau sinh, trầm

cảm sau sinh, chứng loạn thần sau sinh.

- Biến chứng muộn


+ Tốt cho ra viện vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5 sau sinh.

+ Có biến chứng thì xử trí theo phác đồ của biến chứng trong thời kỳ hậu sản. Bé

chuyển khoa Nhi sơ sinh bệnh lý nếu có bất thường cần can thiệp.

6. TƯ VẤN PHÒNG BỆNH

+ Bệnh nhân ra viện thì tư vấn cho bệnh nhân và người nhà tiếp tục theo dõi diễn biến

và biến chứng thời kỳ hậu sản.

+ Tư vấn cho mẹ và người nhà cách chăm sóc và tiếp tục cho bé bú sữa mẹ hoàn toàn

cho đến 6 tháng.

+ Cho trẻ đi chủng ngừa theo lịch tại địa phương đầy đủ.

+ Đi khám tại các cơ sở y tế khi có bất thường.


1. Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2013) - Sản Phụ khoa - Hậu sản

thường, tr. 219-221.

131


2. Bộ Y Tế (2015) - Tài liệu người đỡ đẻ có kỹ năng - Theo dõi, chăm sóc bà mẹ và trẻ

sơ sinh thời kỳ sau đẻ, tr. 75-82.

3. Phạm Thị Thanh Mai (2012), “Chăm sóc sơ sinh”, “Một số bệnh hay gặp ở trẻ sơ

sinh”, Bài giảng Sản phụ khoa dùng cho sau Đại học, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 154-

171.

4. Nguyễn Duy Tài, Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên (2011), “Chăm sóc hậu sản”,Thực hành

sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh, tr. 138-143.

5. Lê Thị Thanh Vân (2012), “Hậu sản thường”, Bài giảng Sản phụ khoa dùng cho sau

Đại học, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 53-60.

6. Pamela Berens, Overview of the postpartum period: physiology, complications and

maternal care, Uptoday, May 2018.

7. WHO (2017), Postnatal care, Health promotion for material and newborn health, Who

recommendation on Maternal Health, pp. 16-19, 19-22.

8. Phác đồ điều trị hậu sản thường của Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.

132


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LẤY THAI LẦN ĐẦU

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở

tử cung.

2. CHỈ ĐỊNH

Do nguyên nhân từ thai:

- Các chỉ định do ngôi thai bất thường.

- Thai to.

- Thai suy.

- Bệnh lý của thai có chống chỉ định đẻ đường âm đạo.

Do nguyên nhân phần phụ của thai.

Do nguyên nhân đường sinh dục.

Do bệnh lý của mẹ.

Những chỉ định khác…

3. CHUẨN BỊ

3.1. Người thực hiện

- Kíp gây mê hồi sức.

- Kíp phẫu thuật.

- Nữ hộ sinh chăm sóc sơ sinh.

3.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc

- Bộ dụng cụ, thuốc dùng gây tê tủy sống, gây mê toàn thân.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật lấy thai đã tiệt trùng.

- Phương tiện chăm sóc và hồi sức sơ sinh.

- Các thuốc để hồi sức và các thuốc dùng trong sản khoa.

3.3. Người bệnh

- Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật lấy thai, ký giấy cam đoan phẫu thuật.

- Thông đái, sát khuẩn thành bụng, trải khăn vô khuẩn sau khi đã được giảm đau.

3.4. Cận lâm sàng trước phẫu thuật



- Nhóm máu.


- Test HIV.


133



protein TP.( tùy vào bệnh lý người bệnh)

- Glucose máu.

- ECG.

- Siêu âm thai 3 tháng cuối.

4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT LẤY THAI

Theo quy trình kỹ thuật phẫu thuật lấy thai

5. THEO DÕI CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

5.1. Theo dõi sau phẫu thuật

- Mạch, huyết áp, toàn trạng, bài tiết nước tiểu.

- Co hồi tử cung, lượng máu chảy từ tử cung ra.

- Vết phẫu thuật thành bụng.

- Trung tiện.

5.2. Chăm sóc

- Cho sản phụ uống, ăn sớm (uống, thức ăn lỏng khi chưa trung tiện, ăn bình thường khi

đã có trung tiện).

- Vận động sớm.

- Cho con bú sớm.

5.3. Thuốc sau phẫu thuật

- Dịch truyền.

- Kháng sinh trong hoặc sau phẫu thuật: Cephalosporine thế hệ 2, 3.

- Giảm đau, vitamin

6. BIẾN CHỨNG

6.1. Trong phẫu thuật

- Chảy máu

- Chấn thương thai nhi

- Chấn thương ruột

- Rạch vào bàng quang

- Thắt vào niệu quản

6.2. Sau phẫu thuật

- Nhiễm trùng vết phẫu thuật, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết..

- Chảy máu do nhiễm trùng vết phẫu thuật tử cung.


1. Phác đồ điều trị phẩu thuật lấy thai lần đầu Bệnh viên Phụ Sản Nhi Đà Nẵng

134

Documents

Trung tâm Y tế Vạn Ninh - trungtamytevanninh.com.vn