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INTRODUCCIÓN, CICLO DE VIDA, BIOLOGÍA DEL VECTOR, PATOLOGÍA, SIGNOS Y SÍNTOMAS, EPIDEMIOLOGÍA, TRATAMIENTO
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INDICE.
INTRODUCCIÓN 02
EPIDEMIOLOGÍA 03
BIOLOGÍA DEL VECTOR. 05
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA 09
CICLO BIOLÓGICO 14
MECANISMO DE TRANSMISIÓN 16
PATOLOGÍA 20
SINTOMAS 24
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO 26
ADMINISTRACIÓN Y TRATAMIENTO 29
BIBLIOGRAFÍA 31
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas, también llamada tripanosomiasis americana, es una enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito protozoo Trypanosoma cruzi.Se encuentra sobre todo en zonas endémicas de 21 países de América Latina1, donde se transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatomíneos conocidos como vinchucas, chinches o con otros nombres, según la zona geográfica.
Se calcula que en el mundo hay entre 6 y 8 millones de personas infectadas, la mayoría de ellas en América Latina, donde la enfermedad de Chagas es endémica. El costo del tratamiento de esta enfermedad sigue siendo considerable; solo en Colombia, el costo anual estimado en 2008 de la atención médica a todos los pacientes es de aproximadamente US$ 267 millones. Por otra parte, la fumigación de insecticidas para controlar los vectores costaría cerca de US$ 5 millones al año.
La enfermedad lleva el nombre de Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, médico brasileño que la descubrió en 1909.
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EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que en la región de las Américas, se presenta en 21 países, afecta a unos 8 - 10 millones de personas, y se encuentran en riesgo de adquirir la infección aproximadamente 25 millones de personas, con 56.000 nuevos casos anuales y 12 000 muertes/año. (WHO, 2010). En México se estima en 1.1 millones las personas infectadas, de acuerdo a las cifras oficiales (WHO), aunque existen otras estimaciones: 1 - 6 millones.
La enfermedad se considera, de manera histórica, un severo problema de salud en áreas rurales de México, América Central y Sudamérica, con manifestaciones clínicas y características epidemiológicas variables. Ahora, se reportan con mayor frecuencia casos provenientes de ciudades de Latinoamérica, detectados en EUA, Europa y Japón, debido a la migración de personas. Cabe señalar que EUA no puede ser clasificado como un área de no-endemicidad, ya que desde Georgia hasta California se presenta transmisión enzootica de T. cruzi, involucrando a diferentes especies de vectores y mamíferos, entre ellos mapaches, zargüeyas y perros domésticos.
Es claro que la transmisión de T. cruzi no se encuentra limitada a comunidades rurales; la transmisión por vector también se ha documentado en zonas urbanas y periurbanas en Perú, Bolivia, México, Venezuela, entre otros países de Latinoamérica.
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El agente causal es el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, miembro de la familia Trypanosomatidae, en el orden Kinetoplastida. debido a su diversidad genética, ha sido clasificado en grandes grupos. Presenta dos fases de desarrollo en el hospedero infectado: tripomastigotes en sangre y amastigotes intracelulares. El parásito ha sido dividido en Trypanosoma cruzi I y T. cruzino-I (II-VI). T. cruzi I se considera predominante en Mexico y América Central, en tanto que no-I es dominante en Suadmérica, incluyendo a Argentina.
BIOLOGÍA DEL VECTOR.
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Los triatominos desarrollan una metamorfosis incompleta, es decir, son hemimetábolos.
Los huevos, generalmente blancos, varían en forma y tamaño según la especie; en R.
prolixus miden 2 mm de largo y 0.8 mm de ancho y en T. infestans son entre 2 y 3 veces
más grandes. Una hembra pone aproximadamente 10 huevos por semana y estos
eclosionan luego de aproximadamente dos semanas. Una ninfa de primer estadio, que
semeja un adulto, sale del huevo y pasa sucesivamente a través de los estadios 2, 3, 4 y
5. Finalmente, el quinto estadio pasa a adulto adquiriendo dos pares de alas. Los estadios
ninfales duran varias semanas y hasta meses en función de su alimentación y especie. Los
estadios 1, 2 y 3 pueden realizar la muda con una ingesta sanguínea completa, pero los
estadios 4 y 5 normalmente requieren comer más de una vez para mudar. Los adultos
pueden vivir varios meses e incluso más de un año.
El ciclo biológico es particularmente corto en R. prolixus pues puede completarse, desde el
huevo al adulto, en menos de medio año en condiciones de humedad, temperatura,
espacio y alimentación óptimas. Esta es una de las razones por la cual R. prolixus ha sido
tan cotizado como modelo de diversos estudios fisiología y comportamiento. El
mantenimiento de otras especies, tales como P. geniculatus y T. dimidiata, en el
laboratorio, requiere de mayores cuidados.
Rhodnius prolixus ninfas y adulto.
Antenas
Segmentos de la antena de un triatomino.
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Los triatominos poseen antenas de cuatro segmentos en ambos lados de la cabeza y
frente a los ojos. El primer segmento basal o escapo está unido a la cabeza, luego le sigue
un pedicelo y un flagelo compuesto en dos subsegmentos: flagelo distal y flagelo próximal.
A estos dos últimos también se les llama flagelómeros y contienen la mayor parte de los
pelos (u otras estructuras cuticulares) sensoriales que contienen sensores químicos,
térmicos y táctiles.
La distancia relativa entre las antenas y los ojos permite diagnosticar someramente los
géneros Rhodnius, Triatoma y Panstrongylus; estos tres géneros comprenden las especies
más importantes epidemiológicamente. En el último, Panstrongylus, las antenas están muy
cerca de los ojos, en Rhodnius muy lejos (cerca del ápice de la cabeza) y en Triatoma a
mitad de camino entre los ojos y el ápice de la cabeza. La distribución y abundancia de los
pelos en las antenas es de utilidad en la clasificación de los triatominos.
Géneros más importantes epidemiológicamente.
Aparato bucal
El aparato bucal, también llamado proboscide o rostro, facilita la tarea de chupar sangre en
los triatominos. Este apéndice chupador consiste en un labio segmentado en forma de
canoa, cuyos bordes tienden a juntarse por encima, excepto en la base en donde se
encuentra el labro, y que aloja a las demás piezas bucales que son finas y delgadas
(estiletes) y constituyen dos maxilares y dos mandíbulas. El rostro de los triatominos posee
tres segmentos y en el momento de picar se dobla especialmente a la altura de la
articulación de los segmentos 2° y 3°, gracias a una porción membranosa allí existente.
Las mandíbulas ayudan a perforar la epidermis y los maxilares penetran en busca de un
vaso capilar. En rostro en posición de reposo termina casi siempre en el proesterno, en
donde hay un espacio con pequeñas estrías transversales que constituye el surco
estridulatorio.
El rostro es una característica común y ancestral entre los hemípteros. Una inspección
rápida del rostro puede ayudar a distinguir un hemiptero triatomino de uno no hematófago.
Este es largo en los hemípteros fitófagos y corto en los depredadores (entomófagos) y
hematófagos, no alcanzando en este último caso el primer par de coxas. Además, en los
depredadores el rostro es curvo, mientras que en los hematófagos triatominos es recto, de
manera que en reposo descansa debajo de la cabeza en estrecha relación con ésta.
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Tórax
Del tórax de los triatominos adultos vale la pena destacar que el pronoto, dividido en un
lóbulo anterior y otro posterior, puede exhibir ornamentaciones tales como espinas y/o
tubérculos de interés taxonómico. También es notorio que el mesonoto de los adultos está
reducido a un escutelo.
Abdomen
El abdomen de los adultos está compuesto de 11 segmentos. Los segmentos del 2.º al 8.º
son notables en las hembras, aunque en el macho el 8.º es inaparente. El primer
segmento está escondido en ambos sexos. Los últimos segmentos forman las genitalias
de ambos sexos. El conectivo, es decir, la parte que bordea el abdomen, muestra un
patrón de manchas que varia en color y formas según la especie.
Excepto la especie Triatoma espinolai, todas las formas adultas de triatominos son aladas.
Las alas anteriores son hemélitros con una porción dura (corio) y otra membranosa
(membrana). Esta características común en los hemípteros y a veces muy conspicua en
algunos de sus miembros, le debe su nombre a este orden. Las alas posteriores que se
doblan debajo de las primeras son delgadas y membranosas.
Las características de la genitalia permiten fácilmente diferenciar machos de hembras. En
los machos la genitalia es redondeada y en las hembras es triangular y sobresale del
abdomen.
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Ninfas
Primer estadio de Triatoma infestans
Tal como lo expone Rodrigo Zeledón, las ninfas de los triatominos aunque parecen
pequeños adultos, muestran características particulares:
"Las ninfas no sólo carecen de alas y de aparato genital, sino también de ocelos, escutelo y conectivo. En ellas el tórax posee sus tres porciones más o menos nítidas [pronoto, mesonoto y metanoto] y el abdomen muestra 10 segmentos, aunque los últimos son muy reducidos. Las características del tórax dorsal permiten reconocer cualquiera de los cinco estadios ninfales y el aspecto de los últimos segmentos abdominales de la ninfa de quinto estadio permite determinar el futuro sexo del adulto.
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FISIOLOGIA DEL VECTOR
Visión
Los triatominos tienen ojos compuestos con aproximadamente 300 omatidios cada uno.
Son ojos de aposición con bastones o rabdomas abiertos (una característica común en
Heteróptera), en los cuales un anillo de seis rabdómeros de las células retinulares 1-6,
rodean a un par central de rabdómeros de las células retinulares 6 y 8. Si bien, los ojos de
superposición generalmente son el sistema más adecuado para insectos de vida nocturna,
los ojos de los triatominos cuentan con un sistema de adaptación a las condiciones de
iluminación del día que les permite maximizar la cantidad de luz que llega a los receptores
retinales en condiciones de poca luz
En condiciones de iluminación de baja intensidad (<0.06 microW/cm2), los triatominos
muestran fotofobia a la luz natural y a luces monocromáticas con longitudes de onda de
397, 458, 499 y 555 nm. Son menos sensibles a las longitudes de onda de
357 nm (ultravioleta) y 621 nm (naranja oscuro), así como a longitudes de onda entre 665
y 695 nm (la parte roja del espectro).
Los triatominos poseen también un par de ocelos (ojos simples) sobre el dorso de
la cabeza, detrás de los ojos compuestos. Estos muestran un completo desarrollo en el
estado adulto. Los ocelos, junto con los ojos compuestos, regulan la respuesta fototáctica,
es decir, los triatominos reconocen la iluminación del ambiente y responden a esta,
generalmente evadiendo la luz intensa.
Glándulas salivales
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Órganos internos de Triatominae.
La estructura de las glándulas salivales ha sido estudiada en detalle en T. infestans. Estas
se puden observar fácilmente al arrancar la cabeza de un triatomino. Cada insecto
presenta un par de estas glándulas y cada una contiene tres unidades que difieren en
tamaño, color y función: unidad principal, unidad suplementaria y unidad accesoria. Cada
unidad está constituida por una capa sencilla de células epiteliales que rodean un espacio
central amplio. A su vez, las unidades glandulares están cubiertas por una lámina basal
gruesa que contiene aglomeraciones de células musculares. Sobre la membrana celular
sobresalen microvellosidades que incrementan la superficie de secreción hacia el espacio
central. Ocasionalmente se observan vesículas sobresaliendo entre las microvellosidades.
El interior de las células de las glándulas salivales contiene retículo endoplasmático en
abundancia y algunos cuerpos lípidos.
La saliva de los triatominos tiene como función principal evitar que su picadura produzca
señales de alerta en el huésped y facilitar el tránsito de sangre hacia el intestino. Está
equipada con sustancias que contrarrestan los procesos de defensa de los sistemas
circulatorio e inmune de la víctima de la picada. Contiene proteínas especializadas
(lipocalinas y similares) para inhibir la cascada de la coagulación, limitar la activación de
las plaquetas y prevenir la vasoconstricción. Otras sutancias adicionales sirven para
apaciguar la respuesta de dolor, inflamatoria e inmune del huésped.
Aparato digestivo
Los triatominos succionan sangre a través de la probóscide. La sangre ingerida pasa a la
faringe, luego al esófago y se almacena en el estómago o promesenterón. En el esófago y
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promesenterón se encuentran más del 95% de los simbiontes. Eventualmente, la ingesta
pasa al postmesenterón que consiste en una especie de "intestino delgado". En la parte
anterior del postmesenterón la sangre sufre un proceso de digestión, y en la parte
posterior, un proceso de absorción. Finalmente, los restos de la ingesta, así como algunas
bacterias simbiontes y parásitos tripanosómidos, son evacuados a través del recto.
Cuando un triatomino está infectado con el protozoo que produce la enfermedad de
Chagas, Trypanosoma cruzi, los epimastigotes de este se ubican a lo largo de todo el
intestino delgado, hasta el recto. Sin embargo, los tripomastigotes metacíclicos, las
formas de T. cruzi que pueden infectar al huésped vertebrado, solo se desarrollan en el
recto. La composición bioquímica del tracto de los triatominos determina estos estados de
desarrollo.
La mayor parte de grupos de insectos utilizan las
serino proteasas (tripsinas y quimotripsinas) y esterasas como enzimas digestivas
principales, en acorde con el pH neutro o básico de sus tractos digestivos. Sin embargo, el
interior del tracto digestivo de algunos insectos, incluyendo los hemípteros, es ácido y
utiliza un tipo diferente de enzimas, las cisteo y/o asparto proteasas. En el caso particular
de los triatominos, se han identificado varios tipos de enzimas digestivas: proteasas ácidas
(catepsinas B, D y L), carboxipeptidasa de lisosoma B y aminopeptidasa
.
Simbiontes
Dado que los triatominos son estrictamente hematófagos, estos no consiguen en la sangre
ciertos nutrientes esenciales para ellos, de modo que necesitan la ayuda de bacterias que
actúan como simbiontes que producen sustancias tales como la vitamina B. A diferencia
de muchos artrópodos hematófagos, los simbiontes de los triatominos no están insertos en
células o tejidos especializados, sino que viven libres en su tracto digestivo,
específicamente, en el cardia y estómago. Además, estos organismos son transmitidos de
generación en generación cuando los triatominos se alimentan de las deyecciones fecales
(coprofagia) o la sangre presente en el abdomen de sus congéneres (canibalismo). El
hecho de que estos insectos se agreguen en colonias facilita el desarrollo de ese
comportamiento.
La primera bacteria identificada en un triatomino fue Rhodococcus rhodnii en R.
prolixus. Posteriormente, otras species de actinomicetes, principalmente de los
génerosRhodococcus y Nocardia, ambos de la familia Nocardiaceae, han sido reportadas
en el intestino de los triatominos. También se han conseguido otros géneros tales
comoGordonia, Streptococcus, Staphylococcus, Corynebacterum, Mycobacterium, Pseudo
monas y Eschericha.
La ausencia de simbiontes (aposimbiosis) en el intestino de los triatominos tiene varios
efectos deletéreos que incluyen: a) retardo en el desarrollo juvenil, b) incremento en la
mortalidad juvenil, c) problemas para digerir la sangre y para defecar y d) reducción del
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sistema traqueal. Infecciones con los protozoarios tripanozomatidos Blastocrithidia
triatominae (común en Triatoma) y Trypanosoma rangeli (común en Rhodnius) producen
efectos similares. Este fenómeno no se observa con T. cruzi. Es probable que los
tripanozomátidos B. triatominae y T. rangeli diezmen las poblaciones de las bacterias
simbiontes y en consecuencia sus beneficios.
El uso de simbiontes modificados genéticamente para el control de estos vectores está
siendo evaluado por varios grupos de investigación. Las bacterias modificadas
genéticamente expresarían agentes capaces de inactivar los tripanosomas en el intestino
del triatomino. El desarrollo de este proyecto pudiera implicar un riesgo de causar daños
ecológicos sobre las poblaciones de triatominos, dados los efectos que
estos transgénicos podrían causar al ser liberados en regiones endémicas de
Latinoamérica.
Homeostasis y excreción
Los triatominos toman sangre que equivale aproximadamente a 10 veces su peso en los 3
primeros estadios ninfales, y entre 3 y 4 veces su peso en los estadios ninfales 4 y 5 y en
la fase adulta. Este excesiva ingesta de líquido implica un eventual desequilibrio fisiológico
y vulnerabilidad frente a sus depredadores. La digestión de las proteínas y purinas
contenidas en la sangre conlleva a la producción de altas cantidades de amoníaco, el cual
por ser tóxico debe ser transformado rápidamente y finalmente excretado.
El órgano esencial del sistema de homeostasis y excretor de los triatominos lo constituyen
los tubos de Malpighi. Estos consisten en cuatro túbulos ciegos, delgados (30-100 μm) y
relativamente largos (2-100 mm) embebidos en la hemolinfa del insecto que se conectan al
recto a través de ampollas. Las cuatro ampollas forman una especie de roseta alrededor
en la conexión del tubo digestivo delgado con el recto. La pared de los túbulos está
formada por una capa de células. Cada tubo está compuesto en dos segmentos que
varían en estructura y función. El segmento distal o posterior es traslúcido y un tanto
amarillento, y toma sustancias tóxicas, sales y agua de la hemolínfa. El otro segmento,
proximal o anterior (conectado al recto) es generalmente de color blanco opaco y está
implicado en la reabsorción de sales hacia la hemolinfa. Existen diferencias entre los tipos
celulares de cada segmento.
Los triatominos convierten el amoníaco en ácido úrico, una estrategia común en
artrópodos terrestres. El ácido úrico es relativamente insoluble e inerte, por lo cual puede
ser retenido en forma de cristales por largos períodos de tiempo y expulsado con bajo
consumo de agua. La síntesis de ácido úrico ocurre principalmente en los cuerpos grasos
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e implica la adición progresiva de amoníaco. Puesto que la molécula de ácido úrico tiene
un solo átomo de hidrógeno por cada átomo de nitrógeno, los triatominos utilizan menos
agua para su síntesis. Esta estrategia resulta conveniente dado que los triatominos pueden
pasar semanas y hasta meses sin suministro (sanguíneo) de agua. El ácido úrico pasa a
los túbulos de Malpighi a través de una ruta aún desconocida y de allí al recto, de donde
es excretado en forma de discos blanco amarillentos.
Glándulas exocrinas
Los triatominos tienen cinco diferentes pares de glándulas que al igual que en otros
reduvideos se encuentran en el tórax o en el abdomen: glándulas metasternales, glándulas
de Brindley, glándulas dérmicas (similares a las glándulas de Brindley pero más
pequeñas), glándulas ventrales y glándulas abdominales. Las más estudiadas son las dos
primeras, las cuales producen olores y sabores de beneficio para el insecto.
Glándulas de Brindley: Estas son estructuras simples con forma saco y se extienden
dorsalmente en la parte lateral del segundo segmento abdominal, aunque son de origen
metatoráxico y se abren en el episterno metatoráxico justo arriba del lóbulo supracoxal del
episterno III. En las especies donde estas glándulas han sido descritas no se ha
encontrado diferencia de talla entre hembras y machos. Segregan ácido isobutírico y otros
ácidos carboxílicos, así como, alcoholes y ésteres.
Glándulas metasternales: Están ubicadas en la parte ventral del metatorax, tienen forma
de pera y poseen un tubo sin ramificaiones cada una. Cada tubo se retuerce entre el
metendosternito y la cavidad metacoxal. Estas glándulas no poseen pigmentos ni
glándulas accesorias. Su apertura es diminuta y puede observarse claramente en la parte
lateral de la cavidad apofisea esternal. Las glándulas metasternales han sido descritas en
al menos 12 especies de Triatominae. Son más pequeñas en la tribu Rhodniini que en la
tribu Triatomini. La secreción de estas glándulas ha sido reportada en Panstrongylus
geniculatus como una sustancia muy volátil y sin color, en cambio en T. infestans su color
es amarillento. En las glándulas metastermales de Dipetalogaster maxima se ha
identificado 3-metil-2-hexanona. Las glándulas metastermales de las hembras de R.
prolixus, T. infestans y T. brasiliensis producen una feromona que atrae a los machos.
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CICLO BIOLÓGICO DE TRYPANOSOMA BRUCEI
Etapas en el ser humano. El ciclo se inicia cuando un insecto hematófago infectado pica a un ser humano y defeca. Los tripomastigotes metacíclicos se transmiten en las heces (1 en la figura). Entran en el huésped a través de la herida o por el cruce de las membranas mucosas. Cuando entran en una célula humana, se convierten en amastigotes (2). Esta es una etapa reproductiva a través de la mitosis. Después de la reproducción, una gran cantidad de amastigotes se encuentran en la célula infectada, formándose seudoquistes (3). El amastigote se convierte de nuevo en tripomastigote y la célula se rompe. El tripomastigote vuelve a infectar otra célula repitiéndose el ciclo de multiplicación (4).
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Etapas en el insecto. Cuando el insecto pica a un huésped infectado, algunos tripomastigotes pasan a él a través de la sangre (5). En el intestino del insecto, se transforman en epimastigotes (6), los cuales constituyen una segunda etapa reproductiva (7). Después de la reproducción a través de mitosis, los epimastigotes pasan al recto. Allí se convierten en tripomastigotes metacíclicos (8) y se evacúan a través de las heces. Las heces pueden infectar a un nuevo huésped (1), repitiéndose el ciclo.
El parásito al penetrar al hospedero por lesiones en piel o mucosa, puede invadir gran variedad de células, donde se transforma para dar lugar al amastigote, el cuál es la forma replicativa intracelularmente. Eventualmente, estas formas intracelulares dan lugar a las formas de tripomastigote que se encuentra frecuentemente en sangre, por medio de la cual se disemina a otras células y tejidos. Durante esta fase sanguínea puede ser ingerido por el transmisor. Dentro del vector, estas formas se transforman en epimastigotes, forma móvil y replicativa en el intestino medio del transmisor; esta forma es la que se reproduce más fácilmente en cultivos convencionales para T. cruzi. Este parásito presenta diferencias antigénicas entre sus fases así como también antígenos compartidos y ninguna los presenta inmunodominantes; a diferencia de otros tripanosomàtidos no se le han comprobado mecanismos de variación antigénica
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MECANISMO DE TRANSMISION
1. Por vectores: Este es el principal mecanismo de transmisión en condiciones naturales. El Parásito pasa del triatomíno a través de las deyecciones que deposita en piel o mucosas durante o después de la picadura.
Los vectores de T. cruzi son insectos que pertenecen al orden Hemiptera y correspondena varios géneros de la familia Reduviidae, conocidos generalmente como triatominos por pertenecer todos a la subfamilia Triatominae. Los géneros principales que son trasmisores de la enfermedad son: Rhodnius, Triatomay Panstrongylus.
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Las especies vectoras varían en los diferentes países y en ellos tienen nombres populares diferentes como: chinche en Colombia y Perú, vinchucas en Argentina y Chile, barbeiros en Brasil y chipos en Venezuela. Se conocen 130 especies de triatominos, de las cuales más de la mitad se han hallado infectadas natural o experimentalmente con T. cruzi.
En el género triatoma hay 72 especies, resaltando por su importancia la especie T.infestans que ha sido responsable de más de la mitad de las infecciones humanas por T.cruzi en América. Otra especie de este género con importancia epidemiológica es T.dimidiata, especie que está distribuida desde México, a través de todo Centro América, con poblaciones adicionales en Colombia, en las regiones costeras de Ecuador y el norte de Perú. Esta especie habita ambientes domésticos, peridomésticos y silvestres, lo cual le confiere, entre otros aspectos, un gran potencial vectorial. La importancia de T. dimidia radica fundamentalmente en su amplia distribución geográfica y su capacidad para ocupar una gran diversidad de hábitats. Esto conlleva a que puede trasmitir T.cruzi a un amplio espectro de hospederos: desde especies silvestres y domésticas, hasta el hombre. Este aspecto sumado a las altas tasas de infección natural indicaría la participación activa en el transporte de T.cruzi hacia el ambiente doméstico y pone de manifiesto el alto riesgo que representa para los humanos los constantes eventos de infestación y re- infestación de construcciones humanas.
En el género Rhodnius, la especie R. prolixus es el principal vector de enfermedad de Chagas en la zona norte de América del Sur (Colombia y Venezuela), así como en AméricaCenrral.
Por el comportamiento y fisiología similares, parece probable que todas las especies detriatominos sean capaces de trasmitir el parásito. Las especies de mayor significación epidemiológica son las que colonizan fácilmente las habitaciones de los humanos, en donde viven en las grietas y hendiduras de las casas rurales de donde salen por la noche para alimentarse de los ocupantes dormidos.Muchas de las especies principalmente selváticas, invaden a veces las casas, atraídas por la luz y pueden contribuir a la transmisión de T.cruzi a los humanos.
En Brasil, Argentina, Paraguay, Uruguay, Bolivia, Perú y Chile el principal trasmisor es Triatoma infestans. En Brasil también son importantes Panstrongylus megistus, Triatomabrasiliensis y Triatoma sordida. En Ecuador y América Central está Triatoma dimidiata. En Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana Francesa predomina Rhodnius prolixus. El tamaño de los triatominos adultos varía entre 1.5 cm y 3 cm de longitud, el color es variable según las especies. La cabeza es alargada y termina en una probóscide recta, que durante el reposo se dobla en ángulo agudo contra la parte ventral del cuerpo y se extiende en el momento de la picadura. Poseen un par de ojos prominentes, por delante de los cuales emergen un par de antenas, cuyo punto de implantación sirve para la diferenciación de los géneros. El tórax es quitinoso y su segmento anterior o pronoto, tiene forma de escudo. Las alas son dobles y se mantienen dobladas sobre el dorso, aunque unas pocas especies no poseen alas. En general los triatominos son más caminadores que voladores. El abdomen puede tener pigmentación ele colores vistosos, que ayuda a la clasificación.
Se reproducen mediante huevos y hacen una metamorfosis incompleta, pasando por cinco estados ninfales, antes de llegar a adulto. Cada paso de un estado a otro se hace mudando el exoesqueleto, lo cual ocurre después de una comida completa de sangre. Para que haya buen desarrollo de los huevos y posteriormente crecimiento de las ninfas,
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es necesario que exista alimentación, temperatura y humedad adecuadas. El ciclo evolutivo completo varía con las especies y por lo general dura entre 84 y 134 días. La longevidad varía también con la especie y está directamente relacionada con la capacidad de ayuno, la cual para los adultos y las ninfas puede ser hasta de varios meses.Si se cuenta a partir del huevo, la vida es generalmente entre 300 a 350 días. Una hembra puede poner, durante su vida , entre 1.200 y 1.400 huevos. Tanto los machos como las hembras se alimentan mediante la ingestión de sangre, en cantidad que puede llegar hasta ocho o nueve veces su peso. Es mayor la capacidad de ingestión de las hembras que de los machos. La picadura es indolora y se efectúa principalmente en la noche. Al picar inyectan saliva, que en algunas personas desencadena reacción alérgica. Durante la comida se producen frecuentemente deyecciones del vector.
Existen aproximadamente 130 especies de triatominos en el continente americano, incluyendo las islas del Caribe. De ese número se han encontrado alrededor de 53 infectadas con T. cruzi en condiciones naturales. La mayoría de estos insectos son silvestres, pero tienen mayor importancia los intradomiciliarios.
El tipo de vivienda apropiada para estos vectores corresponde a ranchos en malas condiciones, con techos generalmente de paja, muchas veces fabricados con hojas de palma, que contengan los insectos. Las paredes con huecos son apropiadas para el alojamiento y la reproducción. Estos vectores se han encontrado en altitudes desde el nivel del mar hasta 2.700 m por encima del nivel éste, pero la altura más común es entre 400 m y 1.600 m.
2. Por trasfusión sanguínea:
La transmisión transfusional de la enfermedad de Chagas, sugerida por Mazza, en 1936, fue confirmada en 1952 por Pedreira de Freitas, al publicar los dos primeros casos de pacientes infectados por esta vía. Se volvió la segunda vía más importante de propagación en los centros urbanos, siendo considerada la principal forma de transmisión en países no endémicos (Canadá, España, EEUU) y en países latinoamericanos que se encuentren en proceso de erradicación del vector.
La posibilidad de infección por la transfusión de sangre, depende de varios factores, como la presencia de parasitemia en el momento de la donación, volumen de sangre transfundido, estado inmunológico del receptor, prevalencia de la infección por el Trypanosoma cruzi entre los candidatos a donantes de sangre y de la calidad de la sangre transfundida. Con excepción del plasma liofilizado y derivados sanguíneos expuestos a procedimientos físico-químicos de esterilización (albúmina, gamaglobulina), todos los componentes sanguíneos son infectantes. Si se mantiene a temperatura ambiente, el Trypanosoma cruzi permanece viable a 4° C de 18 a 250 días.
3. Transmisión vertical:
La prevalencia de la infección por T. cruzi en gestantes, principal factor de riesgo para la infección congénita, varia de 5 a 40% según el área geográfica. La infección congénita por el T. cruzi continuará siendo un problema de salud pública en los países latinoamericanos por lo menos, durante los próximos 30 años, cuando se espera que el número de mujeres infectadas en edad fértil sea reducido significativamente.
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La principal vía de la transmisión vertical es la transplacentaria y puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad materna: aguda, indeterminada o crónica. La transmisión también puede suceder en cualquier momento de la gestación, siendo más probable en el último trimestre, u ocurrir al pasar por el canal del parto, por el contacto de las mucosas del feto con la sangre de la madre infectada.
Los factores relacionados con la transmisión congénita de la enfermedad de Chagas aún son poco conocidos, pero se sabe que la madre puede transmitir el parásito en una gestación y no transmitir en la gestación siguiente. El grado de parasitemia y las características de la población del parásito en las madres infectadas, factores placentarios, obstétricos, inmunitarios y de nutrición materna pueden estar relacionados con ese mecanismo de transmisión.
La infección materna por el T. cruzi puede afectar el crecimiento y la madurez de los fetos infectados y causar aborto, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y malformaciones fetales. No hay un perfil clínico único de la enfermedad de Chagas congénita, lo que indica que las señales clínicas no son buenos marcadores de la infección y refuerza la necesidad de diagnóstico de laboratorio.
Para confirmar el caso es necesario identificar los parásitos en la sangre del recién nacido o con serología positiva después de seis u ocho meses de edad y ser excluidos los otros mecanismos de transmisión principalmente, transfusional y/o vectorial.
4. Transmisión por vía oral:
La transmisión oral, común entre animales en el ciclo silvestre, es esporádica y circunstancial en humanos y ocurre por la ingestión de alimentos conteniendo triatominos o sus deyectos. Los brotes aparecen de forma súbita, afectando a un pequeño número de personas. Generalmente coinciden con épocas de calor, de mayor actividad de los triatominos (mayor movilidad de vectores, mayor hematofagia, mayor contaminación del ambiente con heces infectadas, mayor producción de casos agudos por la vía vectorial clásica).
Esa transmisión generalmente ocurre en lugares definidos, en un determinado momento, por diferentes tipos de alimentos – generalmente encontrándose vectores o reservorios infectados en las inmediaciones del área de producción, manoseo o utilización de alimentos contaminados con heces y orina de triatominos, o incluso por ingestión de triatominos por hábitos alimentares regionales. Entre los alimentos, se pueden incluir sopas, caldos, jugos de caña de azúcar o asaí, comida casera, leche, carne de caza semicruda. De acuerdo con la temperatura, humedad y disecación, el Trypanosoma cruzi puede permanecer vivo por algunas horas o días. A bajas temperaturas, su viabilidad puede ser de semanas. Se sabe que cocinar superficialmente los alimentos no elimina al agente, pero procedimientos como pasteurización, cocción a más de 45° C y liofilización lo eliminan.
5. Transmisión por leche materna:
La transmisión por la leche materna, a pesar de lo relatado por Mazza y colaboradores, en 1936, y por Díaz, en 2006, sólo fue sospechada en pocos casos descritos en la literatura, sugiriendo reducida importancia en el contexto de la endemia y ciertamente no fue un inconveniente para recomendar el amamantamiento por la madre infectada. En dos casos sospechados hubo relato de fisura mamilar seguida de sangrado, durante el
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amamantamiento, sin poder, rigurosamente, excluir la transmisión por la sangre y, en los dos casos descritos por Rassi y colaboradores, (2004) no fue posible descartar la transmisión transplacentaria.
6. Transmisión por accidentes de laboratorio
Los accidentes de laboratorio también son posibles mecanismos de transmisión chagásica. En esos casos, la infección se puede deber al contacto con cultivos de T. cruzi, exposición a heces infectadas de triatominos o sangre, de paciente o animal, conteniendo la forma tripomastigote. A pesar de que la forma epimastigote es la predominante en culturas axénicas, tripomastigotes pueden estar presentes y causar infección en el caso de contacto con mucosas o microlesiones de piel. Experimentalmente, ya se comprobó la posibilidad de infección a través de la mucosa oral y conjuntival.
7. Transmisión por trasplante de órganos
En las dos últimas décadas, con el aumento del número de trasplantes, esa vía de transmisión ha adquirido relevancia. La mayor experiencia es en trasplante renal que presenta índice de transmisión de 35%. Pero ya está bien documentada en trasplantes hepáticos, cardíacos y de medula ósea o sangre de cordón.
En los países de alta prevalencia, todos los candidatos a donantes pasan por serología para enfermedad de Chagas, pero, en los países en los cuales la prevalencia es baja, esa práctica no es universal, haciendo con que el diagnóstico sea más tardío, comprometiendo especialmente el pronóstico.
Por trasplantes de órganos. Lo mismo que con la trasfusión, los trasplantes de órganos de donantes procedentes ele zonas endémicas pueden llevar los parásitos, que al llegar a un huésped inmunosuprimido diseminan la parasitosis. Se ha informado transmisión en Estados Unidos y en América del Sur por trasplantes de riñón, hígado, páncreas y recientemente por trasplante de corazón.
Patología:
El Trypanosoma cruzi constituye una compleja población de parásitos tanto de mamíferos domésticos o silvestres, como el insecto vector. Cuando se estudian las cepas aisladas de estos diversos hospederos, se observa una gran variedad en la morfología, virulencia, distinta susceptibilidad a los agentes quimioterápicos más que cuando se le estudia en módulos experimentales. Se ha estudiado con creciente interés las características bioquímicas e
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isoenzimáticas de las cepas del T. cruzi. La electroforesis isoenzimática, un método que detecta las diferencias entre enzimas que presentan propiedades catalíticas comunes, pero que tienen estructuras moleculares diferentes, ha permitido caracterizar las poblaciones del T. cruzi en relación con su perfil bioquímico; es decir, con sus zimodemas. Así, se ha determinado que en Brasil el zimodema 1 (Z1) es característico de las cepas de animales silvestres y de los triatomas, mientras que Z2 se encuentra en las cepas del hombre y los animales domésticos. En Chile se ha observado Z1, aislado casi exclusivamente de T. spinolai de animales silvestres de las regiones III al sur, mientras que también se encuentran en T. infestans de las I y II regiones. En cambio, Z2 se ha obtenido de T. infestans, del hombre y de animales domésticos de todo el país. El zimodema Z2 se ha dividido en Z2a, similar a Z2 de Brasil, y Z2b, similar a Z2 de Bolivia, el cual es el más prevalente en Chile. Por otra parte, mientras en Venezuela la mayoría de las cepas aisladas de pacientes con enfermedad de Chagas es de Z1. El estudio de estos marcadores isoenzimáticos permitirá conocer mejor los ciclos domésticos y silvestres del T. cruzi.
En relación con el hospedero, los animales de sangre fría y las aves son naturalmente refractarios al T. cruzi. En los mamíferos, animales susceptibles, se desarrolla una inmunidad parcial contra el T. cruzi. Aunque se conocen diversos grados de inmunidad humoral y celular, se ignoran muchos aspectos de los mecanismos involucrados. En la actualidad, está en estudio la importancia de los factores genéticos en esta parasitosis.
Los tripomastigotes metacíclicos provocan una reacción inflamatoria local en el
sitio de entrada, y en poco tiempo son fagocitados por los macrófagos en los
cuales empiezan a multiplicarse, ya que son capaces de escapar de la vacuola
fagocítica. El daño tisular durante la infección aguda por T. cruzi es causado
por el parásito mismo y por la respuesta aguda inmunoinflamatoria del anfitrión,
que es provocado por la presencia del parásito. Los resultados de varios
estudios realizados en modelos experimentales de infección por T. cruzi han
sugerido que una fuerte respuesta inmunológica por parte de Th1 con las dos
células CD4+ y CD8+ y determinadas citocinas —como el interferón-γ, factor
de necrosis tumoral-α y la interleucina 12— son importantes en el control del
parasitismo. En contraste, la producción de interleucina 10 y el factor de
crecimiento transformante β están relacionados con la replicación del parásito
mediante la inhibición de la actividad tripanocida de macrófagos.
En la fase aguda de la infección, algunas de las lesiones probablemente se deban a la presencia de los parásitos, pero las lesiones inflamatorias de la fase crónica se producirían por mecanismos inmunitarios. En efecto, en la fase crónica las lesiones del corazón y del tubo digestivo se caracterizan por la presencia de infiltrados linfocitarios difusos y son muy escasos los parásitos
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tisulares. En la cardiopatía crónica, es probable la existencia de una respuesta inmune mediada por linfocitos contra el tejido cardíaco, puesto que se puede observar una citólisis de las células musculares vecinas a los linfocitos y sin la presencia de parásitos.
Experimentalmente, se ha demostrado que en la inflamación en la Enfermedad de Chagas participan mecanismos inmunitarios. La mayoría de los ratones susceptibles inoculados con el T. cruzi, mueren alrededor del décimo día de infección y presentan un intenso parasitismo tisular, pero sin miocarditis. En los animales sobrevivientes y que pasan a la fase crónica, se observa en el miocardio un progresivo aumento de las lesiones inflamatorias, junto a una disminución y desaparición del parásito in situ. Si bien existe una precoz sensibilización del sistema inmune, se viene a manifestar como una reacción inmunitaria mediada por células, a partir de la segunda semana de la infección.
En el hospedero vertebrado, el T. cruzi produce una destrucción de células y de tejidos que resulta proporcional a su velocidad de multiplicación. Como es un protozoo que se multiplica en el interior de las células, se forman los pseudoquistes, que antes se conocían como “nidos de leishmanioides”. Al comienzo de la infección, el organismo reacciona con una inflamación predominante polimorfonuclear y con la aparición de anticuerpos séricos aglutinantes y precipitantes. A medida que continúa la multiplicación endonuclear del tripanosoma, los componentes antigénicos, constituidos por los parásitos muertos y el material proteico de las células destruidas, determinan una inflamación predominante linfoplasmocitaria y un ascenso de los títulos serológicos. La parasitemias, al comienzo muy elevadas, se van haciendo escasas. La inflamación va aumentando progresivamente, lo que contrasta con la disminución –Hasta casi desaparecer- de los pseudoquistes en los tejidos.
En la enfermedad de Chagas existe compromiso de los órganos ricos en sistema reticuloendotelial (ganglios linfáticos, hígado y bazo), sistema nervioso central, miocardio y órganos huecos, especialmente el tubo digestivo. En la fase aguda de la infección se observa un aumento de volumen de los ganglios, espleno y hepatomegalia, meningoencefalitis y cardiomegalia por la dilatación de las cavidades del corazón. En la fase crónica, el compromiso se centra fundamentalmente en el miocardio y en el tubo digestivo. En estos casos, se desarrollan enormes cardiomegalias por la dilatación e hipertrofia del miocardio, con zonas de adelgazamiento de la pared ventricular que puede ocasionar un verdadero aneurisma, sobre todo en la punta del corazón. El tubo digestivo, principalmente el esófago y el colon, aparecen elongados y muy dilatados, con importante hipertrofia de la capa muscular; son los megas digestivos tan caraterísticos de la fase crónica de la tripanosomiasis.
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El estudio histológico de la enfermedad de Chagas revela, ante todo, lesiones vasculares y perivasculares, alteraciones cuali y cuantitativas de los plexos nerviosos periféricos y del SNC, e inflamación de tipo exudativo, productivo y con distinto grado de fibrosis, según la etapa de la infección.
La transmisión trasplacentaria de T. cruzi es posible en la segunda mitad del embarazo; es decir que, al igual que en la toxoplasmosis, este agente parasitario es capaz de producir fetopatías y no embriopatías. La transmisión es siempre un accidente, en el cual se conjugan dos hechos contemporáneos: parasitemia de tripomastigotos y aumento de la permeabilidad placentaria o multiplicación del parásito en ella.
Una madre que haya tenido un hijo chagásico, es posible que vuelva a tener otros niños infectados por vía trasplacentaria, lo cual, sin embargo, no sería frecuente. No está todavía esclarecida la posibilidad de producción de abortos. Los parásitos producen en el feto una infección generalizada, aguda, sin los signos de puerta de entrada o chagoma de inoculación, con parasitemias e innumerables nidos de multiplicación en los tejidos, especialmente a nivel del SNC, del miocardio, del sistema reticuloendotelial y de la musculatura esquelética. El niño, en el momento del nacimiento, puede presentar bajo peso, prematurez, hepato y esplenomegalia, y compromiso variable del corazón y del SNC.
En los intentos de explicación etiopatogénica de las lesiones en la enfermedad de Chagas, se han involucrado mecanismos inflamatorios, alérgicos, vasculares y de denervación, siendo muy numerosas las investigaciones que ponen énfasis en uno por sobre otros factores. Entre todos, la teoría de la denervación sustentada por Köberle y su escuela, es particularmente interesante. Mediante técnicas de recuento de neuronas, estudiaron los ganglios parasimpáticos de las vísceras del hombre y de los animales chagásicos, verificando acentuada denervación, con disminución notable de las células nerviosas. Esta destrucción neuronal se produciría en la etapa aguda de la infección. De esta manera, los órganos sufrirían una denervación que, después de años de evolución, conduciría a la aparición de las lesiones de la etapa crónica. Por lo tanto, las lesiones del corazón y la producción de megas no serían sino “secuelas” o “patias” chagásicas. Con esta explicación, no sería necesaria la perpetuación de los ciclos de multiplicación del parásito, puesto que “la suerte del chagásico se juega en la etapa aguda de la infección”, pudiendo aparecer las alteraciones aun en el caso de que se hubiera erradicado el T. cruzi.
El desarrollo de un mega es dependiente del número de neuronas comprometidas. Después de años, se produce la hipertrofia muscular, la dilatación y la elongación del órgano hueco. En el corazón, al producirse la despoblación neuronal de los ganglios parasimpáticos cardíacos, se
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establecería un desequilibrio neurodegenerativo, con un predominio relativo del sistema simpático. Así, se produciría un trabajo cardíaco antieconómico que remataría en la cardiopatía chagásica.
Esta teoría que, al decir Köberle, implica una nueva patología, la patología de las regulaciones, está sustentada en una extensa serie de trabajos anatómicos y experimentales, cuya metodología se ha basado en el minucioso recuento neuronal de los plexos nerviosos intramurales de todo el tubo digestivo, del corazón, del sistema nervioso central, de los bronquios y de los ganglios simpáticos.
SINTOMAS
En la fase aguda.
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Se inicia al momento de adquirir la infección por cualquiera de sus vías, se caracteriza por presentar alta parasitemia y ser detectable por métodos parasitológicos directos. Generalmente es asintomática.
Síntomas mas frecuentes:
■ Síndrome febril prolongado.
■ Hepatoesplenomegalia.
■ Edema generalizado.
■ Adenomegalia.
■ Irritabilidad, somnolencia, anorexia.
■ Diarrea.
La fase crónica:
Es sintomática y puede aparecer años o décadas después de la infección inicial. La enfermedad afecta al sistema nervioso, al sistema digestivo y al corazón. Sin tratamiento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal, por lo general debido al componente de miocardiopatía.
■ Corazón: disnea, mareos, síncope, palpitaciones, edemas, dolor precordial.
■ Aparato digestivo, megacolon y megaesófago: dolor epigástrico, disfagia,
regurgitación, ardor retroesternal, constipación persistente y prolongada.
■ Sistema nervioso: Denervación neurovegetativa periférica
Signo de Romaña: en el momento en el que el mismo succiona sangre en la
zona periorbital, y se produce la entrada del parásito a través de la conjuntiva
(hinchazón de los párpados).
Está presente en el 20-50% de los casos agudos. Se presenta como un edema
palpebral unilateral, sin dolor, frecuentemente acompañado de conjuntivitis y
agrandamiento de nódulo linfático local. Este signo persiste por 30-60 días.
El signo de Romaña debe ser diferenciado de la reacción inflamatoria de la
conjuntiva producida por el contacto con heces de Triatomas no infectados, la
cual persiste sólo por 3-7 días.
Chagoma de inoculación
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Se lo relaciona directamente con el mal de Chagas, ya que es una
manifestación casi característica de ésta aunque no se produce en todos los
casos.
Se observa de preferencia en partes del cuerpo habitualmente descubiertas. Es
de tamaño variable, casi siempre altera el colorido de la piel, tomando a veces
el tinte simple de una mácula rosada, otras se asemejan a procesos piógenos
(impétigo, ántrax, forúnculo, etc).
Es poco o nada doloroso, característica que permite diferenciarlos de los
procesos piógenos citados que son siempre muy dolorosos. Puede semejar
también la picadura de un insecto.
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DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
La demostración de la presencia del parásito constituye el diagnóstico de certeza de la infección. Sin embargo, sólo es posible detectar eficientemente la forma circulante del Trypanosoma cruzi durante la fase aguda de la infección. En etapas posteriores, el diagnóstico de laboratorio se basa en la detección de anticuerpos específicos.
TECNICAS PARASITOLÓGICAS DIRECTAS
Son procedimientos que tienen la virtud de poder obtener el resultado en 30 a 60 minutos de trabajo en el laboratorio. La facilidad de su realización hace que puedan efectuarse en laboratorios de baja complejidad. Los que se emplean comúnmente son el Strout, Microhematocrito, Microtubo, la Gota fresca, la Gota gruesa. Estos cuatro últimos son apropiados para emplear en niños y neonatos por el bajo volumen de sangre que emplean (0.3 ml).
- Gota gruesa: Este método permite estudiar un mayor volumen de sangre y es más útil que el extendido, cuando la parasitemia es baja.
- Microhematocrito: Obtener la muestra del paciente en un tubo de Eppendorf heparinizado o colocar una gota de heparina y 0.3ml. de sangre en un tubo sin heparina. Con esta muestra cargar 6 tubos capilares en el laboratorio, cada uno con 50 ul de sangre. Se centrifugan en un rotor para microhematocrito a 3000 g durante 40 segundos. Luego de la centrifugación cada tubo se corta a la altura de la interfase entre la capa de blancos y el aglomerado de glóbulos rojos. La interfase se coloca entre porta y cubreobjeto y se observa al microscopio con 400 aumentos no menos de 15 minutos antes de considerar negativa a la observación
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- Micrométodo Strout: Examen microscópico de la fracción leucoplaquetaria de la sangre total a partir de un microhematocrito del paciente, en búsqueda de las formas tripomastigotas de T. cruzi.
- Gota Fresca:
TÉCNICAS PARASITOLÓGICAS INDIRECTAS:
Serológicas, Las técnicas que actualmente se emplean en nuestro país son:
ELISA, Hemoaglutinación indirecta, Inmunofluorescencia indirecta, Aglutinación directa, Aglutinación de partículas. Se requiere realizarlas en forma cuantitativa. Los equipos actuales en uso son de composición muy variable y ninguno alcanza por si solo el 100% de certeza en el diagnóstico. Sin embargo con el empleo de 2 reacciones serológicas se puede alcanzar un rango de sensibilidad y especificidad cercano al 100%. El valor de la reacción para ser considerado “reactivo”, debe basarse en las especificaciones del productor de cada equipo diagnóstico. Estos equipos deben ser aprobados por los
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organismos regulatorios nacionales. Utilizando las técnicas serológicas, afirmamos que un individuo está infectado cuando tiene dos pruebas diferentes reactivas. En caso que el resultado fuera discordante deberá realizarse una tercera técnica o derivar a un Laboratorio de mayor complejidad.
Prueba de ELISA: Utiliza como antígeno extractos del parásito o sus fracciones absorbidas en microplatos. Además conjuga 2 marcadores con peroxidasa o fosfatasa. Es una prueba muy sensible para detectar anticuerpos Ig G o Ig M de especial utilidad para bancos de sangre.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI): Técnica que permite determinar la presencia de anticuerpos anti T. cruzi en diferentes muestras biológicas. Para estos efectos, se preparan placas de vidrio con pocillos a las que se le adhieren epimastigotes de T. cruzi (parásito completo) obtenidas de cultivo. Si el suero del paciente tiene anticuerpos, se produce una reacción antígeno-anticuerpo, la que se detecta con la adición de un segundo anticuerpo marcado con sustancias fluorescentes. Esta reacción se observa posteriormente en un microscopio de fluorescencia.
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TRATAMIENTO
Actualmente las únicas drogas autorizadas para el tratamiento específico, son el Benznidazol y el Nifurtimox. Ambos fármacos son los únicos que se cuentan desde hace 40 años.
Benznidazol se presenta en comprimidos de 100 mg.
Dosis: Todas las edades: 5-7 mg/kg/ día, administrados en dos o tres tomas diarias.
Duración: 30 a 60 días.
Nifurtimox: se presenta en comprimidos de 120 mg
Dosis: ■ Recién nacido y hasta los dos meses de vida 10-12 mg/kg/d, administrados en dos tomas. En casos de bajo peso pueden administrarse en una sola dosis. ■ Lactantes, niños de primera y segunda infancia: 10 mg/kg/d, administrados en dos o tres tomas.■ Adolescentes y adultos: 8-10 mg/ kg/d en tres tomas diarias. (máximo 700 mg/d).
En neonatos de bajo peso comenzar con la mitad de la dosis, si no se produce leucopenia, al 5° día indicar la dosis habitual.
INDICACIONES:
■ Toda infección aguda, independiente de la edad.
■ Todos los pacientes infectados hasta 15 años de edad.
■ En las reactivaciones.
■ Pueden tratarse los adultos con infección crónica de cualquier edad aunque los resultados presentan controversias en cuanto a su eficacia.
EFECTOS ADVERSOS:
En los primeros años de vida tiene excelente tolerancia. Se debe tener presente que la intensidad y la frecuencia de los efectos adversos (EA) aumentan cuanto mayor es la edad del paciente que recibe el tratamiento.
Las manifestaciones de estos EA son:
■ Dermatológicos: exantema, prurito, pápulas, pudiendo en algunos muy pocos casos presentar formas severas. Esto se observa principalmente con el benznidazol. Este efecto adverso no tratado convenientemente puede evolucionar a formas severas de eritema polimorfo de distinto grado.
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■ Digestivos: nauseas, vómitos, diarrea, epigastralgia.
■ Neurotóxicos: anorexia, cefaleas, mareos, insomnio, mialgias, parestesias.
■ Laboratorio: leucopenia, eosinofilia, aumento de transaminasas.
La mayor parte de los EA se presentan en los primeros 15 a 20 días del inicio del tratamiento. Lo más frecuente y lo que temen los médicos son los efectos dermatológicos.
Frente a la aparición de un rush o prurito se puede agregar un antihistamínico (AH) o corticoides y si mejoran los síntomas se puede continuar el tratamiento. Si a pesar de agregar el AH las lesiones progresan, se debe suspender el benznidazol y continuar con el AH o corticoide hasta que desaparezcan los síntomas.
En el momento de desaparecer las lesiones en piel, se puede reiniciar el Bz junto al AH pero si reaparecen las lesiones suspender definitivamente el tratamiento e intentar con el Nifurtimox. Si las lesiones no reaparecen se puede completar el tratamiento.
Con un manejo adecuado de los EA, es menor el número de los pacientes que deben suspender definitivamente el tratamiento.
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BIBLIOGRAFÍA
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