8/3/2019 ttg KPD

1/6

PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini atau premature rupture of membrane ( PROM )merupakan rupture membrane fetal sebelum onset persalinan. Sebagian

besar kasus ini terjadi pada waktu mendekati kelahiran, tetapi saat ketubanpecah sebelum masa gestasi 37 minggu, maka disebut preterm PROM atauketuban pecah dini preterm.

Ketuban pecah dini merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang palingsering dijumpai. Insiden ketuban pecah ini dilaporkan bervariasi dari 6%

hingga 10% , dimana sekitar 20% kasus terjadi sebelum memasuki masagestasi 37 minggu. Sekitar 8 hingga 10% pasien ketuban pecah dini memiliki

risiko tinggi infeksi intrauterine akibat interval antara ketuban pecah danpersalinan yang memanjang. Ketuban pecah dini berhubungan dengan 30hingga 40% persalinan preterm dimana sekitar 75% pasien akan mengalami

persalinan satu minggu lebih dini dari jadwal.

Ketuban pecah dini merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitasperinatal serta berhubungan dengan infeksi perinatal dan kompresi umbilicalcord akibat oligohidramnion. Infeksi koriodesidual memiliki peranan penting

dalam etiologi terjadinya ketuban pecah dini terutama pada usia gestasi awal.

Pendekatan ketuban pecah dini pada kehamilan minggu ke 34 hari pertamahingga minggu ke 36 hari ke 6 hingga saat ini masih tetap mengundangbanyak kontroversi. Beberapa studi menunjukan bahwa pemanjangan masa

gestasi minggu ke 34 hari pertama memberikan sedikit atau tidakmemberikan reduksi morbiditas neonatal karena insiden morbiditas dankematian bayi ini tidak berbeda bermakna, dengan mereka yang dilahirkansetelah usia gestasi 36 minggu 6 hari. Ketuban pecah dini preterm antaraminggu ke 34 hingga 37 berhubungan erat dengan korioamnionitis dan

morbiditas neonatal. Pelaksanaan persalinan aktif dan melalui operasi Caesarpada kasus ketuban pecah dini tidak menunjukan perbedaan bermakna.

Ketuban pecah dini dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi pada

neonatus meliputi respiratory distress syndrome, cord compression,

oligohidramnion, enterokolitis nekrotikans, gangguan neurology, infeksineonatal dan perdarahan interventrikular. Oleh sebab itu klinisi yangmengawasi pasien harus mampu menegakkan diagnosis ketuban pecah dinidan memberikan terapi yang akurat untuk memperbaiki luaran dan prognosispasien ketuban pecah dini dan bayinya.

BAB 2

1

1

8/3/2019 ttg KPD

2/6

PEMBAHASAN

1.DEFINISI

Ketuban Pecah Dini ( KPD ) atau spontaneous / early /premature rupture ofthe membrane ( PROM ) adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitubila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multi para kurang dari5 cm.

Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapatterjadi infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.

Untunglah karena adanya antibiotik spektrum luas , maka hal ini dapatditekan.Sampai saat ini masih banyak pertentangan mengenai penatalaksanaan KPDyang bervariasi dari doing nothing sampai pada tindakan yang berlebihan.Insidens KPD terjadi kira-kira 6-10% dari semua kehamilan.

2. Anatomi dan struktur Membran Fetal

Amnion manusia terdiri dari lima lapisan yang berbeda. Lapisan ini tidak

mengandung pembuluh darah maupun saraf, sehingga nutrisi disuplai melaluicairan amnion. Lapisan paling dalam dan terdekat pada fetus ialah epithelium

amniotik. Epitel amniotik ini mensekresikan kolagen tipe III dan IV danglikoprotein non kolagen ( laminin , nidogen dan fibronectin ) dari membranebasalis, lapisan amnion disebelahnya.Lapisan kompakta jaringan konektif yang melekat pada membrane basalis inimembentuk skeleton fibrosa dari amnion. Kolagen dari lapisan kompaktadisekresikan oleh sel mesenkim dari lapisan fibroblast. Kolagen interstitial

( tipe I dan III ) mendominasi dan membentuk parallel bundles yangmempertahankan integritas mekanikan amnion. Kolagen tipe V dan VI

membentuk koneksi filamentosa antara kolagen interstitial dan membranebasalis epithelial. Tidak ada interposisi dari materi yang menyusun fibril

kolagen pada jaringan konektif amniotic sehingga amnion dapatmempertahankan tensile strength selama stadium akhir kehamilan normal.

Lapisan fibroblast merupakan lapisan amniotic yang paling tebal terdiri darisel mesenkimal dan makrofag diantara matriks seluler. Kolagen pada lapisanini membentuk jaringan longgar dari glikoprotein non kolagenosa.

Lapisan intermediate ( spongy layer atau zona spongiosa ) terletak diantara

amnion dan korion. Lapisan ini banyak mengandung hydrated proteoglycandan glikoprotein yang memberikan sifat spongy pada gambaran histology.

Lapisan ini juga mengandung nonfibrillar meshwork yang terdiri sebagianbesar dari kolagen tipe III. Lapisan intermediate ini mengabsorbsi stress fisikyang terjadi.

Walaupun korion lebih tebal dari amnion, amnion memiliki tensile strengthyang lebih besar. Korion terdiri dari membrane epithelial tipikal denganpolaritas langsung menunu desidua maternal. Pada proses kehamilan, vilitrofoblastik diantara lapisan korionik dari membrane fetal ( bebas plasenta )

mengalami regresi. Dibawah lapisan sitotrofoblas ( dekat janin ) merupakanmembrane basalis dan jaringan knektif korionik yang kaya akan serat

kolagen.Membran fetal memperlihatkan variasi regional. Walaupun tidak ada bukti

2

2

8/3/2019 ttg KPD

3/6

yang menunjukan adanya titik lemah dimana membrane akan pecah,

observasi harus dilakukan untuk menghindari terjadinya perubahan strukturdan komposisi membrane yang memicu terjadinya ketuban pecah dini.

Vintziuleos dalam hipotesisnya memandang bahwa cairan amnion

mengandung materi bakteriostatik tertentu sebagai pelindung terhadapproses infeksi potensial dan penurunan volume cairan amnion dapatmenghambat kemampuan pasien dalam menghadapi infeksi. Penelitian olehborna et al menunjukan bahwa pasien dengan oligohidramnion ( AFI 50 mg/ml : risiko 83% ( vs 19% )10. Kadar CRH ( corticotropoin releasing hormone ) maternal tinggi misalnyapada stress psikologis , dsb. Dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

4. Patofisiologi

Ketuban pecah dini berhubungan dengan kelemahan menyeluruh membranefetal akibat kontraksi uteri dan peregangan berulang. Membran yang

mengalami rupture premature ini tampak memiliki defek fokal disbandingkelemahan menyeluruh. Daerah dekat tempat pecahnya membrane ini

disebut restricted zone of extreme altered morphology yang ditandaidengan adanya pembengkakan dan kerusakan jaringan kolagen fibrilar pada

3

3

8/3/2019 ttg KPD

4/6

lapisan kompakta, fibroblast maupun spongiosa. Daerah ini akan muncul

sebelum ketuban pecah dini dan merupakan daerah breakpoint awal.Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ilalah akibat adanyapenurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinyaketuban pecah dini dan ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien

risiko tinggi.

5. Manifestasi Klinis

Setelah ketuban pecah dini pada kondisi term, sekitar 70% pasien akan

memulai persalinan dalam 24 jam, dan 95% dalam 72 jam. Setelah ketubanpecah dini preterm, periode latensi dari ketuban pecah hingga persalinanmenurun terbalik dengan usia gestasional, misalnya pada kehamilan mingguke 20 hingga ke 26, rata-rata periode latensi sekitar 12 hari. Pada kehamilanminggu ke 32 hingga ke 34, periode latensi berkisar hanya 4 hari.

Ketuban pecah dini dapat memberikan stress oksidatif terhadap ibu dan bayi.Peningkatan lipid peroxidation dan aktivitas proteolitik dapat terlihat dalam

eritrosit. Bayi premature memiliki pertahanan antioksidan yang lemah. Reaksiradikal bebas pada bayi premature menunjukan tingkat lipid preoxidation

yang lebih tinggi selama minggu pertama kehidupan. Beberapa komplikasipada neonatus diperkirakan terjadi akibat meningkatnya kerentanan neonatus

terhadap trauma radikal oksigen.

6. Diagnosis

Diagnosis ketuban pecah dini ditegakkan dari anamnesis, permeriksaan fisis

dan studi laboratorium. Pasien sering kali mengeluhkan adanya carian yangkeluar mendadak akibat adanya kebocoran yang berkelanjutan. Klinisi harus

menanyakan apakah pasien mengalami kontraksi , perdarahan pervaginamatau riwayat hubungan seksual atau ada tidaknya deman. Hal ini penting

untuk verifikasi karena akan berhubungan dengan penatalaksanaan yangakan diberikan.

Adanya carian yang keluar dari vagina atau kebocoran dari servikal terutamasaat pasien batuk atau saat diberikan fundal pressure dapat membantumenegakan diagnosis ketuban pecah dini. Metode diagnostic denganmenggunakan nitrazine papper dan penentuan ferning memiliki tingkatsensitivitas mencapai 90%. PH vagina normal berkisar 4,5 dan 6 sedangkan

ph cairan amnion lebih alkali dengan PH 7,2 hingga 7,3 . Nitrazine paper akanberubah menjadi biru bila PH berada diatas 6 sehingga mengubah nitrazine

paper menjadi biru dan memberikan hasil positif palsu. Vaginosis bakterialjuga dapat mengakibatkan hal yang sama.

7. Penatalaksanaan.

Penatalaksanaan kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini perlumempertimbangkan morbiditas dan mortalitas immaturitas neonatal yangberhubungan dengan persalinan dan risiko infeksi terhadap ibu dan janin.

1. Medikasi Kortikosteroid.

4

4

8/3/2019 ttg KPD

5/6

Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal

pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risikoterjadinya sindrom distress pernafasan ( 20 35,4% ), hemoragiintraventrikular ( 7,5 15,9% ), enterokolitis nekrotikans ( 0,8 4,6% ).Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason ( celestone )

intramuscular 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari. National Institute of Healthmerekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30 23minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intra amniotik.Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih controversial

dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melaluipemeriksaan amniosentesis.

AntibiotikPemberian antibiotic pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksineonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang

digunakan meliputi ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mgsetiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan

eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapatkombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankna kandungan selama 3minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari.

Agen TokolitikPemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensinamun tidak memperbaiki luaran neonatal. TIdak banyak data yang tersediamengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian

agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masihmenunggu hasil penelitian lebih jauh.

2. Penatalaksanaan berdasarkan masa gestasi

Masa gestasi dibawah 24 minggu.Sebagian besar pasien akan mengalami persalinan dalam 1 minggu bilaterjadi ketuban pecah dini dengan periode latensi sekitar 6 hari , dansebagian besar yang lahir biasanya mengalami banyak masalah sepertipenyakit paru kronik, gangguan neurology dan perkembangan, hidrosefalusdan cerebral palsy. Sekitar 50% janin dengan ketuban pecah dini pada

minggu ke 19 akan mengalami sindrom Potter, 25% pada mereka yang lahirdi minggu ke 22 dan 10% pada mereka yang lahir setelah maa gestasi 26

mingu. Pasien harus mendapat konseling mengenai manfaat dan risikopenatalaksanaan akan kemungkinan bayi tidak dapat bertahan secara normal.

Masa gestasi 24 31 minggu

Persalinan sebelum masa gestasi 32 memicu morbiditas dan mortalitasneonatal berat. Bila tidak dijumpai infeksi intraamniotik maka kehamilandiupayakan dipertahankan hingga 34 minggu. Bila ada infeksi intraamniotikmaka pasien akan melahirkan dalam waktu 1 minggu. Klinisi harusmemberikan kortikosteroid dan antibiotik serta melakukan penilaianmenyeluruh mengenai keadaan janin melalui monitoring fetal dan

ultrasonografi. Pemberian kortikosteroid pada masa gestasi 24 -28 minggutidak banyak bermanfaat.

Masa gestasi 32 33 minggu

Biasanya Mengalami masalah dengan maturitas paru-paru, induksi persalinan

dan penanganan bayi premature harus segera direncanakan. Upaya

5

5

8/3/2019 ttg KPD

6/6

mempertahankan kehamilan lebih lama setelah maturitas paru akan

meningkatkan risiko amnionitis maternal, kompresi umbilical cord, rawat inapyang makin lama dan infeksi neonatal.

Masa gestasi 34 36 minggu

Biasanya klinisi menghindari upaya memperlama kehamilan. Sebuah studimenunjukan bahwa penatalaksanaan konservatif antara masa gestasi 34

hingga 36 minggu akan meningkatkan risiko korioamnititis. Walaupunkortikosteroid tidak diindikasikan untuk kehamilan lewat 34 minggu,pemberian antibiotik tetap dilakukan sebagai profilaksis infeksi streptococcusgroup B dan fasilitasi penanganan neonatus perematur harus disiapkansegera. Ketuban pecah dini preterm atau perterm PROM bukan merupakankontraindikasi persalinan pervaginam.

8. Komplikasi

Morbiditas ketuban pecah dini menjadi kurang serius bila terjadi pada

kehamilan yang mendekati term dibandingkan kehamilan yang lebih awal.Pada kasus ketuban pecah dini biasanya 80-90% akan mengalami partusdalam kurun waktu 24 jam.

Ada beberapa hal perlu dipertimbangkan pada ketuban pecah dini :- Ketuban pecah dini merupakan penyebab pentingnya persalinan prematuredan prematuritas janin.- Resiko terjadinya ascending infection akan lebih tinggi jika persalinan

dilakukan setelah 24 jam onset- Insiden prolaps tali pusat ( cord prolapse ) akan meningkat bila dijumpai

adanya malpresentasi- Pengeluaran cairan ketuban untuk waktu yang akan lama akan

menyebabkan dry labour atau persalinan kering- Hipoplasia pulmonal janin sangat mengancam janin, khususnya pada kasusoligohidramnion

6

6