Tto RHB Fx Osteoporóticas(Principios Grales)

• 30% +50 a. Osteoporosis (Mujeres blancas) • 1/3 +65 a. Caída/año

45% +80 a. Caída/año»10-25% Caídas = Lesión importante»-10% Caídas = Fractura»50% Caídos repetirán en 1 a.

Epidemiología

Riesgo Fx (+50a) durante vida

CADERA 17.5 % (16.8-18.2 %) 6.0 % (5.6-6.5 %)

VÉRTEBRA 15.6 % (14.8-16.3 %) 5.0 % (4.6-5.4 %)

MUÑECA 16% (15.7-16.7 %) 2.5 % (2.2-3.1%)

Mujeres Hombres

• MUÑECA» + Joven + Temporal

• CADERA» + Invalidante

• VÉRTEBRA» 2/3 Asintomáticas

COSTOS:• 86% Fx Cadera• 1/3 +85 a. (= 1% población)

Epidemiología

Tto RHB en Osteoporosis

• Px Fractura (DMO + Caídas)» Fuerza y Equilibrio» Discapacidad / Abvd

• Px Alt Musc-Esquelética» Fuerza y Equilibrio» Alteración Postural (Cifosis)» Limitación Movilidad / BA» Inseguridad / Miedo Caídas

Objetivos

• Soporte paciente» Información y consejo sobre O.» Consecuencias O. en vida diaria» Ayudas Técnicas

Objetivos

• +55 a• - 67 Kg• Ante. Fx +50 a. o Fx vertebral• Hª Familiar Fx Cadera• Corticoides (+7.5 mg/d)• Alteración visual• Inmovilidad

Facts Riesgo de Fractura

• Fármacos (Antidepre., sedantes,..)• Alt. Cognitiva(Mini Mental < 24

Caract. Pronóst. Alto Riesgo Caída: (Tinetti y Up&Go)

• Imposibilidad levantarse silla sin EESS• Up to Go +20”• Deseq. en Giros 360º / Monopedesta• Parar mientras habla• Arrastre pie / Poca long paso / Paso discontinuo

Facts Riesgo de Caídas

• Entrenamiento Efectivo– Bajo riesgo– Agradable y barato– Apropiado /AVD

• Estímulo Autonomía• No ejercicios en Flex. tronco• Reeducación Conductual (miedo y dolor)

Características Tto

1. INMOVILIDAD:• Vida activa• + Actividad Osteogénica• + Confianza en mov.

Objetivos:– Aumento 50% carga en zonas x– Gravedad y cuerpo– Potenciación submax. 60-80% (+ óseo)– Estímulo óseo = Fr: Diaria / t: 5’ / Pocas reps / Int: Alta

Capacidad = t: 30’ / Muchas reps / Int: 60-70 MCC

EJERCICIO

2. AUMENTO RIESGO CAÍDA• FUNC. MUSCULAR:

– 3 d/s– 3 Series (10 reps) de musc. funcional– Int: 60-70% Submáx.

• FUNC. ARTICULAR (activ estimuladora)• EQUILIBRIO y TRANSFERENCIAS

(Giros,iniciar movs, monopedestación,...)• CAMINAR (Cambio direcc, tipos suelo, NO escaleras,...)• POSTURA (Descifosantes)

EJERCICIO

3. POBRE STATUS POST-Fx:• Mantener/Alcanzar Independencia• Integrar nuevas actividades • Estímulo actividad física

EJERCICIO

Gregg EW, Cauley JA, Seeley DG, Ensrud KE, Bauer DC for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group 1998 Physicalactivity and osteoporotic fracture risk in older women. Ann Intern Med 129:81–88.

• Cohorte prospectiva• N= 9704 (blancas +65 a.)

CONCLUSIONES:

– Alta actividad: Baja Fx Cadera pero NO Muñeca/Vértebra

– ...si +2h/s Actividad Mod/Fuerte o +horas de Tareas Pesadas = BAJA p....si +9h/d Sedestación = 43% + p(Fx) que si -6h/d

Ejercicio y Fx

* Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Tilyard MW, Buchner DM 1997 Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 315:1065–1069.* Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM 1999 Falls prevention over 2 years: A randomized controlled trial in women 80 years and older. Age Ageing 28:513–518.* Robertson MC, Devlin N, Gardner MM, Campbell AJ 2001 Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls. 1: Randomised controlled trial. BMJ 322:697–701.

• Tres estudios: N= 566 (mujeres +80 a.)• Programa: Estudio caídas, modif. ambiente, educación staff,revisión fárms,

protector caderas, EJERCICIOS, ASESORAM. AT

CONCLUSIONES: Disminuye caídas y caídas lesivas

Ejercicio y Fx

Jensen J, Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y 2002 Fall and injury prevention in older people living in residential care facilities: A cluster randomized trial. Ann Intern Med 136:733–741Programa Multicisplinar en Ancianas Institucionalizadas +65 a.

CONCLUSIONES: Disminuye caídas y caídas lesivas

Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH 2001 Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 3:CD000340

Resto de trials con SÓLO EJERCICIOS en Ancianas Institucionalizadas NO evidencia

Ejercicio y Fx

Lee SH, Dargent-Molina P, Bre´art G for the EPIDOS Group 2002 Risk factors for fractures of the proximal humerus: Results from the EPIDOS prospective study. J Bone Miner Res 17:817–825.Estudio Cohortes prospectivo (Francia) para facts riesgo en Fx CaderaCONCLUSIONES: Baja activ física o mal Equilibrio aumenta p(Fx húmero) en baja DMO pero NO en normal DMO

Geusens P, Autier P, Boonen S, Vanhoof J, Declerck K, Raus J 2002 The relationship among history of falls, osteoporosis, and fractures in postmenopausal women. Arch Phys Med Rehabil 83:903–906Aumento p(fx) si baja DMO pero NO en normal DMO

Caídas y Fx

Caídas y Fx

Nº Mujeres Riesgo ICNO CAÍDAS

Normal 1145 1.0 -

Osteopenia 705 2.8 0.9-8.9

Osteoporosis 289 2.8 0.6-12.8

CAÍDASNormal 208 1.1 0.1-9.6

Osteopenia 189 21 7.1-62.3

Osteoporosis 113 24.8 6.9-88.6

Fx VERTEBRAL

• 15.6 % / 5.0 % +50 a. Fractura vertebral• Igualdad % a lo largo vida• ... si Fx (V): x5 Fx (V) y x2 Fx (C)• 1/3 – 2/3 persistencia Dolor • En EEUU +250.000 fajas/año

Epidemiología

Epidemiología

– Hipercifosis / Escoliosis• Riesgo caídas (compensa cadera/tobillo)• Alt Respiratoria• Compresión costillas Vx Cresta ilíaca

– Fx Vertebrales– Pérdida Altura– Dolor anterior

• Mejora Postura estát/dinám, Dolor, Movilidad, Depresión y CV

• Fx Sacras !!

Tratamiento

• Control Dolor– Hospitalización??– Calcitonina 100ui 10-14d

» ... si domicilio: Calcitonina + Buprenorfina (baja dosis)– Mejoría 24-48h y Movilidad en 2s+/- PTH 20 o 40/d sc (23 placebo/17/16 y 5.5 Vs 19.2% alendronato)

• Extensores, Delordosantes y Abdominales• Asociar Propioceptivos• Mejoría pral en 3 meses• Cumplimentación (mejor poco y repetido)

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Sinaki M 2003 Critical appraisal of physical rehabilitation measures after osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int 14:774–779

Literatura

0

2

4

6

8

10

12

14

Aplastam. Acuñam. Sujetos Fx

Ejercicio (n=378 - 27)

Control (n=322 - 23)

LiteraturaSinaki M, Lynn SG (2002) Reducing the risk of falls through proprioceptive dynamic posture training in osteoporotic women with kyphotic posturing: a randomized pilot study. Am J Phys Med Rehabil 81:241–246

Kaplan RS, Sinaki M, Hameister MD (1996) Effect of back supports on back strength in patients with osteoporosis: a pilot study. Mayo Clin Proc 71:235–241

Literatura

• Ortesis Rígidas– Atrofia y Presión bordes óseos– Dolor, Capac Pulm, Discomfort

• Presión en 3 puntos• Aumento Pabdominal ??

– Cilindro Semirrígido– Disminución Pdiscal 30%

• Aumento activ. Muscular– Biofeedback

Ortesis

Pfeifer M, Begerow B, Minne HW: Effects of a new spinal orthosis on posture, trunk strength, and quality of life in women with postmenopausal osteoporosis: A randomized trial. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:177-186

• Estudio prospectivo randomizado• N= 62 +60 a. Fx (V) O. +60º• Ortesis D-L (450g) • 2 grupos Con y Sin (6 meses 2h/d y cambio)

– Sólo 3 aceptan cambio• BES,Abdominales,h, balanceo, func. pulmonar, CV,

limitaciones, dolor• Efectos en los 1º 6 meses y se mantienen al año

Literatura

Literatura

Literatura

LiteraturaSinaki M,Brey R,Hughes C,Larson D, Daufman K. Significant Redution in Risk of Falls and Back Pain in Osteoporotic-Kyphotic Women Through a Spinal Propioceptive Extension Exercise Dynamic (SPEED) Program. Mayo Clin Proc. July 205;80(7):849-855.

• N= 25 (12+13) +60 a. 50-65º• Posturograf, Gait, Fuerza, Dolor... • 2 Clases Entrenam.

+ Home-Program 4 semanas• 10 Reps BES• Propioceptivos 10’ 2v/d

+ WKO • 1 Kg (T10-L4)• 30’ + 30’ día

Literatura

Fx CADERA

• 17.5 % / 6.0 % +50 a. Fractura Cadera• 1990: 1.260.000 2050: 7.300 – 21.300.000• Mortalidad:

– Aumento 12-20% Vx No Fx– 1/3 Varones y 1/4 Mujeres al año

• Secuelas:– -1/3 Recuperan Status previo – 50% Pierden capacidad Motora (AT o 2ª persona)– 10-20% Institucionalizados– 80% ancianas “PREFERIRÍAN MORIR”

Epidemiología

“... High quality evidence on their optimal care is less clear-cut than that for hip fracture, but services that are structured and staffed to provide good surgical, medical, nursing and rehabilitation care for hip fracture patients will be capable of providing good care for patients with all of these ‘other’ fractures too. For that reason too, much of what follows referes to the care of patients whith hip fracture.”

The care of patients with fragility fractureBritish Orthopaedic Association

September 2007

Stándard Calidad

1. Planta de Agudos COT (-4h)2. CRG en 48 h en horario laboral3. Asesoram y cuidados para prevenir Úlceras

de Presión4. Acceso a control rutinario por Eq.

Ortogeriátrico5. Asesoram. para tto Antirresortivo6. Asesoram. multidisciplinar e intervenciones

para Px futuras caídas

Stándard Calidad

Fx (C) Osteoporótica:– +Fr Conminución– Dism. Vel. curación ósea– + Compleja Reducción – + p(Aflojamiento)

Características

Tto CONSERVADOR:– Aumento Estancia, Dolor y Depend.– NO Carga y Aumento p(No Consolidación)

Indicaciones:• Poca Esperanza Vida (Dolor!!)• Inmovilidad (Dolor y cuidados!!)• Consolidación• Rechazo CRG

Tto NO Quirúrgico

• Intracapsular:– Doble/Triple Atornillado– Hemiartroplastia (uni/bipolar)

• - Agresivo y p(luxación)• + Revisiones y Cotiloiditis (5-50%)

– Prótesis Total• ...si joven fisioló + status previo + cognitivo ok

Mejor Cementadas:• + Funcionalidad, - Dolor y p(Aflojamiento)• + Complejidad IQ y Re-IQ

Tto Quirúrgico

• Trocantérica:– Tornillo Dinámico/Deslizante (gold st)– Clavo Intramedular Corto

• +p(Fx quirúrgica) 7.5 Vs 3.6• +p(Re-cirugía) 5.6 Vs 3.5 (cut out)

• Subtrocantérica• 5-10%• Descarga

Tto Quirúrgico

• Sentar/Bipedestar (24h)• Carga:

– Caminar sin carga?? Andar en -48h??– Baja Fr Descarga

• Restricción movimientos– No Flexión pero en Hemi. (vía ant-lat)...– Mejoras técnicas y Reparación Cápsula– Coche, cama, baño,...

Rehabilitación

RHB HOSPITALARIA• Fisioterapia Intensiva:

– Karumo. 2v/d No dif. a las 9s– Lauridsen. 2h/d (L,Mx y V). 50% abandonos

Alta precoz si aguantas• Potenciación Cuádriceps:

– Mitchell. 2d/s (6s) Control 6 y 16s+F . Marcha y Barthel = a 16s

• Electroestimulación Cuádriceps:– Braid. 2d/s 18’ (6s) Hasta Máxima Contrac. Mala tolerancia. No dif.– Lamb. Diario 3h (6s) Hasta notar Contrac. +F (no signif)

• Electroterapia Analgésica:– Gorodetskyi. 10 sesiones. Vs estímulo placebo. Observador ciego.

Menos dolor y +flex cadera. Control al final sesiones

Rehabilitación

RHB EXTRAHOSPITALARIA• RHB Precoz:

– Hauer. 2d/s 12s intensivas Vs placebo. 1m post-iq.Significativo las 12s pero no efecto al dejarlo

– Tsauo. 8 sesiones (3m) Domiciliarias Vs no supervisadoSignificativo las 12s pero no efecto al dejarlo

• RHB tras acabar programa:– Binder. 3d/s (6m) 72 sesiones. 4m post-crg

Mejor CV, F, Marcha. Costos y Post-intervención??– Mangione. (3m) Alta Int. Vs Aeróbico 20s Vs Mailing

No dif. F, Gait y SF-36 “felt alive again” Vs “lo dejo”

Rehabilitación

RHB EXTRAHOSPITALARIA• RHB tras acabar programa (Tardío):

– Sherrington. (4m) Domicilio 3d/s 22s post-FxEx. CON carga / Ex. SIN carga / ControlNo dif. pero posible efecto Func, Gait y Eq

¿DÓNDE ESTÁ EL PACIENTE?– COT– GORU– MARU (Mixed Assessment and Rhb Unit)

NO evidencia pero TENDENCIA

Rehabilitación

Prevención 2ª

“Furthermore, secondary prevention should not only address osteoporosis. The risk of additional fall should be adressed, in terms of the patient’s medical condition and that of their environment.”

“Because of the high proportion of fragility fractures that are not the patient’s first fracture, the potential payoff of systematic secondary prevention is considerable and must form an important part of the battle to survive the epidemic that confront us”

The care of patients with fragility fractureBritish Orthopaedic Association

September 2007

• Fármacos Antirresortivos• Prevención Caídas:

–Ante.Fx = Factor predictor + pral de Fx–Case finding Rutinario y Proactivo–Equipo Multidisciplinar

»Coordinado»Hospitalización a AP

Prevención 2ª

Prevención 2ª

Fx DISTAL RADIO

• 16 % / 2.5 % +50 a. Fractura Distal Radio• RX:

– Fx Extraarticular y Mejoría según Rx??– Criterios Rx NO definidos en mayores

• Deformidad bien tolerada x baja demanda• Placas Adaptables mantienen reducción

pero...• Decisión consensuada y según funcionalidad

Características

• Vitamina C:– 500 mg/d REDUCE p(SDRC) – Evidencia Moderada

Tto Médico

RHB Vs NO RHB post-inmovilización• Bache. Christensen. Maciel. Wakefield.

– FST / TO Vs Control (Instrucciones)– Media ses: 37 / 3 / 3 / 4.4– Entienden ejerciciosNO diferencias en Grip, Función, DolorNO incluir pacientes con Complicaciones

DIFERENTES TÉCNICAS• Ejercicios Vs Pasivos “extra” (Kay. Taylor.)

– Media ses: 26 / +6– 3 veces más caroNO diferencias

Rehabilitación

DIFERENTES TÉCNICAS• Ultrasonidos (Basso.)

– US 5’ Baja Fr + Intrucciones para domicilioNO diferencias salvo en remisión al FST

• Magnetoterapia y Frío (Cheing.)– Ice+Mag / Ice+placebo / Mag / Ex.– 30’ 5d!! consecutivosNO Valorable

• Pasivo Continuo • Compresión Neumática • Baños Remolino

Rehabilitación

• Qué intervención ??• Tipo de Especialista en RHB ??• Cuándo Iniciar ??• Durante Cuánto Tiempo ??• NO quiere decir NO Tto

Hay que dar Consejos e Intrucciones de MovilizaciónTerapia Adicional si Complicaciones o Alteración Funcional importante

Rehabilitación