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DIRECTION RÉGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHÉSION SOCIALE
MÉMOIRE RÉALISÉ EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLÔME D’ÉTAT
DE
MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE
2011
Tétraplégie et indépendance :
place de la kinésithérapie chez un patient de 20 ans.
Stage temps plein Marine Gouju
Résumé
Monsieur W, 20 ans, est pris en charge pour une tétraplégie de niveau sensitivo-moteur C7
Asia A à la suite d’un accident de plongeon survenu le 28 juin 2009.
Les bilans kinésithérapiques réalisés à 8.5 mois de l’accident montrent un déficit sensitivo-
moteur complet des membres inférieurs et partiels des membres supérieurs. Cette atteinte
engendre une dépendance majeure pour la plupart des activités de la vie quotidienne.
Le projet thérapeutique de ma prise en charge est de restituer une indépendance maximale
compatible avec l’état de monsieur W. afin d’optimiser sa qualité de vie et d’envisager, à plus
long terme, sa sortie du centre. Dans cet objectif, j’ai organisé mes séances de rééducation
selon 5 axes principaux : un entretien global, un renforcement musculaire des membres
supérieurs et de la ceinture scapulaire, un travail de l’équilibre postural assis, un travail
fonctionnel au service de l’indépendance ainsi qu’une éducation thérapeutique.
Les bilans kinésithérapiques effectués après un mois de prise en charge, soit 9.5 mois après
l’accident mettent en évidence un maintien de l’état général mais une absence de progression
fonctionnelle. Je réalise que ma prise en charge est insuffisamment longue pour obtenir de
réels progrès significatifs, pour autant, je m’interroge sur l’évolution à long terme de
monsieur W : quels éléments, en lien avec une kinésithérapie optimale, permettraient
d’améliorer ses résultats et de l’amener progressivement vers une réintégration à la vie
quotidienne ?
Mes recherches pour répondre à ce questionnement m’ont permis de mesurer l’importance
d’une coopération interdisciplinaire dans la prise en charge des blessés médullaires. Je me
suis alors intéressée à 3 aspects de la prise en charge de monsieur W. pour lesquels la
collaboration des différents partenaires de santé joue un rôle primordial : l’utilisation du
fauteuil roulant, le réentraînement à l’effort et l’acquisition des transferts. Ces 3 aspects,
vecteurs d’indépendance, vont permettrent à monsieur W. d’améliorer sa qualité de vie et
d’optimiser son retour à la vie quotidienne en envisageant de nouvelles perspectives d’avenir.
Mots clés - Keywords Tétraplégie - Tetraplegia Indépendance - Independence Qualité de vie - Quality of life Interdisciplinarité - Interdisciplinarity
1. INTRODUCTION................................................................................................................ 1
2. DOSSIER MEDICAL.......................................................................................................... 2
2.1 PRESENTATION DE MONSIEUR W. ...................................................................................... 2 2.2 ANAMNESE........................................................................................................................ 2
3. SYNTHESE DES BILANS KINESITHERAPIQUES ................................................................ 3
3.1 BILAN FONCTIONNEL......................................................................................................... 3 Activités corporelles élémentaires..................................................................................... 3 Maintien............................................................................................................................. 4 Transferts et déplacements................................................................................................ 5
3.2 BILAN CUTANE/TROPHIQUE/VASCULAIRE .......................................................................... 6 3.3 BILAN DES CONTENTIONS.................................................................................................. 7 3.5 BILAN RESPIRATOIRE......................................................................................................... 8 3.6 BILAN MUSCULAIRE ........................................................................................................ 10 3.7 BILAN ARTICULAIRE ........................................................................................................ 10 3.8 BILAN NEURO-VEGETATIF ............................................................................................... 10 3.9 BILAN VESICO-SPHINCTERIEN.......................................................................................... 11 3.10 ELEMENTS DU CONTEXTE PSYCHOLOGIQUE................................................................... 11
4. DIAGNOSTIC, OBJECTIFS, PRINCIPES .................................................................... 12
4.1 PROJET DU PATIENT......................................................................................................... 12 4.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE..................................................................................... 12 4.3 OBJECTIFS KINESITHERAPIQUES...................................................................................... 13 4.4 PRINCIPES KINESITHERAPIQUES....................................................................................... 13
5. REEDUCATION MISE EN ŒUVRE.............................................................................. 14
A) Un entretien global................................................................................................... 14 B) Un renforcement musculaire des membres supérieurs et de la ceinture scapulaire17 C) Un travail de l’équilibre postural assis.................................................................... 17 D) Un travail fonctionnel au service de l’indépendance............................................... 18 E) Une éducation thérapeutique ................................................................................... 19
6. OBSERVATIONS DE FIN DE PRISE EN CHARGE ................................................... 21
7. DISCUSSION ..................................................................................................................... 22
8. CONCLUSION................................................................................................................... 30
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES
1
1. INTRODUCTION
La tétraplégie résulte d’une atteinte de la moelle épinière au niveau du rachis cervical. « Les
principales causes rapportées de traumatismes médullaires sont les accidents de la circulation,
les chutes et les accidents sportifs » [1]. Les traumatisés médullaires sont majoritairement des
hommes jeunes [2].
La principale caractéristique d’une atteinte médullaire est d’affecter non seulement les
fonctions dépendant de la zone lésée, mais aussi toutes celles dépendant de la moelle sous
jacente. L’importance des troubles est fonction de l’étendue transversale de la lésion (lésion
complète ou incomplète), mais aussi de son siège sur l’axe médullaire (niveau lésionnel).
Dans la tétraplégie, les quatre membres sont par définition concernés, ainsi que le tronc et le
périnée. A l’étage cervical, le caractère plus ou moins massif et le niveau exact de la lésion
sont déterminants pour l’avenir fonctionnel par leurs répercussions directes sur l’état des
membres supérieurs et du système respiratoire. « Les symptômes découlant de cette atteinte
sont nombreux, liés à la physiologie de la moelle épinière. Ce sont : des troubles moteurs,
sensitifs, vésico-sphinctériens, neuro-végétatifs, génito-sexuels, respiratoires, des douleurs et
troubles associés. » [3]
Le patient qui fait l’objet de ce mémoire est un jeune homme de 20 ans, présentant un tableau
de tétraplégie de niveau sensitivo-moteur C7, Asia A, spastique, à la suite d’un accident de
plongeon. Son indépendance et sa qualité de vie sont, de ce fait, grandement affectées. Ma
prise en charge rééducative s’effectue 8.5 mois après l’accident.
Après avoir présenté le dossier médical du patient et les bilans masso-kinésithérapiques me
permettant d’établir un diagnostic kinésithérapique, j’énoncerai mes objectifs et principes de
rééducation, desquels découleront les moyens thérapeutiques mis en œuvre. Enfin, à travers
une discussion et une conclusion, je définirai les termes d’indépendance et de qualité de vie.
J’expliquerai comment ces notions peuvent être évaluées en kinésithérapie afin de
comprendre la situation et agir de manière adaptée. La notion d’interdisciplinarité dans la
prise en charge de monsieur W. dans un objectif d’amélioration de son indépendance et de sa
qualité de vie sera abordée.
Figure 1. Chronologie de l’anamnèse
Tableau I. Résultats du score de Glasgow de Monsieur W. à la suite de l’accident de 28 juin 2009
SCORE DE GLASGOW Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1. Nulle 2. A la douleur 3. Au bruit 4. Spontanée
1. Nulle 2. Incompréhensible 3. Inappropriée 4. Confuse 5. Normale
1. Nulle 2. Extension stéréotypée 3. Flexion stéréotypée 4. Evitement 5. Orientée 6. Aux ordres
2
2. DOSSIER MEDICAL
2.1 Présentation de monsieur W.
Monsieur W. est âgé de 20 ans. Il mesure 1.73m pour 46 kilos, soit un indice de masse
corporelle de 15.4, inférieur à la norme selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Il est droitier.
Il vit avec ses parents, dans un garage aménagé sans marche d’accès, au rez-de-chaussée du
domicile de sa grand-mère. Il est le cadet d’une fratrie de 3 enfants, son frère et sa soeur
n’habitant plus le domicile familial.
Il est détenteur d’un CAP de serrurerie/métallurgie, actuellement sans emploi.
Monsieur W. est un grand amateur de sport, notamment de football qu’il pratiquait
régulièrement en club avant l’accident.
2.2 Anamnèse (Figure 1)
Le 28 juin 2009 A bord d’une péniche, monsieur W. est victime d’un accident de plongeon
d’une hauteur de 3 mètres dans 1.5 mètres d’eau. Le patient a été sorti tout de suite de l’eau
par les 2 amis témoins qui ont ensuite prévenu les secours. Il est resté conscient avec un score
de Glasgow à 15 (Tableau I). Le traumatisme a entraîné une fracture vertébrale de C6
(fracture comminutive dans les plans axiaux et sagittaux avec tassement vertébral) associée à
un recul du mur postérieur en C6 de 5mm (sur la hauteur de C6), avec compression
médullaire et avancée du mur antérieur en C6 de 5mm. Il a présenté un traumatisme crânien
sans séquelle ultérieure. La tétraplégie est de niveau sensitivo-moteur C7, Asia A (complet
sensitif et moteur) spastique d’emblée. Le SAMU transporte le patient au CHU le plus proche
où une corporectomie C6 et une ostéosynthèse C5 C7 par greffon iliaque et plaque vissée
antérieure sont effectuées.
Le 14 août 2009 Monsieur W. a bénéficié d’une trachéotomie afin de permettre une
ventilation spontanée et sans oxygène.
Le 8 septembre 2009 Entrée du patient en centre de rééducation et réadaptation
fonctionnelles à orientation neurologique pour une période encore indéterminée.
Le 15 octobre 2009 Monsieur W. est décanulé.
Le dimanche 13 décembre 2009 premier retour au domicile de monsieur W.
Figure 2. Un bracelet métacarpien
Figure 3. Ouverture de la bouteille avec les dents Figure 4. Développement de compensations pour boire
3
2.3 Traitement chirurgical et médical
Les comptes rendus opératoires de la corporectomie C6, ostéosynthèse C5 C7 par greffon
iliaque et plaque vissée antérieure du 28 juin 2009 ainsi que la trachéotomie du 14 août 2009
sont en annexe I.
Le patient suit un traitement médical régulier agissant principalement sur la spasticité et les
douleurs (annexe II).
3. SYNTHESE DES BILANS KINESITHERAPIQUES
Début de prise en charge le 15 mars 2010 ( J+8.5 mois de l’accident/opération)
3.1 Bilan fonctionnel
Activités corporelles élémentaires
Habillage
L’habillage du haut de corps nécessite l’aide d’une tierce personne pour :
• ajuster le vêtement dans le dos (faiblesse du fléchisseur radial du carpe pour attraper le
vêtement et absence de pince d’opposition pouce/doigts (key-grip))
• boutonner (absence de la pince d’opposition pouce/doigts (key-grip))
L’habillage du bas du corps requiert l’aide totale d’une tierce personne.
Toilette
Monsieur W. effectue la toilette de son visage et de son torse seul. Il utilise un bracelet
métacarpien comme aide technique pour le brossage des dents. Le complément de toilette
ainsi que le rasage sont réalisés par une tierce personne.
Alimentation
Le patient mange seul avec des couverts adaptés, courbés et glissés dans un bracelet
métacarpien (pas de prise de finesse) (Figure 2). Pour la boisson :
- à la bouteille (50 cl) : l’ouverture/fermeture se fait avec les dents (Figure 3).
- au verre : monsieur W. a développé une compensation/adaptation grâce aux paumes de
mains et aux extenseurs de poignet (figure 4).
Ces activités corporelles élémentaires sont dépendantes de la préhension.
Figure 5. Emboîtement d’une balle entre le pouce et l’index
Figure 6. Installation au lit de monsieur W.
Matelas à air pour la prévention des escarres
Chaussons en peau de mouton pour la prévention des escarres talonnières
Barrières de protection
Boîtier de contrôle de l’environnement
Tête de lit relevée d’environ 30° pour prévenir les problèmes respiratoires
Bouton poussoir du contrôle de l’environnement
4
Préhension L’effet ténodèse est possible et efficace dans certaines situations, par exemple pour tenir
l’embout de l’Alpha 200®. Il y a une absence des prises de force et de finesse, les prises se
font par emboitement entre le pouce et l’index (Figure 5).
Le patient parvient à utiliser un téléphone portable malgré une difficulté au niveau de la
motricité des doigts.
Une chirurgie des membres supérieurs est prévue ultérieurement. Il s’agit d’une réanimation
d’une pince clé pouce index par réanimation du long fléchisseur du pouce par le brachio radial
avec une stabilisation de l’inter phalangienne du pouce et une arthrodèse carpo métacarpienne
du pouce. Il n’y a pas eu, au cours de ma prise en charge de travail musculaire spécifique en
vue de ce transfert, ce dernier n’étant encore qu’à l’état de projet.
Maintien
Installation au lit (Figure 6)
Normalement suspendu à la potence du lit, le boîtier « contrôle de l’environnement » sert à
gérer la télévision, la sonnette et la lumière grâce à un bouton poussoir. « Il s'agit de fournir
au patient tétraplégique les aides techniques et technologiques de base, destinées à réduire le
poids de la dépendance et le sentiment d'isolement. » [4]
Monsieur W. possède un lit médicalisé du même type au rez-de-chaussée de son domicile.
Retournements
• Décubitus dorsal (DD) ►décubitus ventral (DV) : ce passage se réalise seul avec le
balancement de la ceinture scapulaire et des membres supérieurs qui entraînent le reste
du corps, à droite comme à gauche.
• DV ►DD : ce retournement s’effectue seul avec la poussée des membres supérieurs
qui entraîne le reste du corps.
• DD►assis jambes tendues : cette position d’arrivée est obtenue grâce à un guidage
manuel et verbal, il enroule seul le tronc sur un coté. Le passage épaule/coude est
acquis. Le passage coude/main est difficile par manque de force des triceps et par le
rappel en arrière des ischio-jambiers (hypoextensibilité).
• DV►4 pattes : le patient passe préalablement par la position « sphinx » en poussant
sur les coudes puis se relève sur les mains pendant que le kinésithérapeute l’aide à
monter le bassin tout en bloquant les pieds.
Figure 7. Position 4 pattes avec ballon de Klein
5
• Le 4 pattes : Avec ballon de Klein (au niveau thoraco-abdominal) : cette position
nécessite une tierce personne en cas de déséquilibre (Figure 7).
Sans ballon de Klein : cet exercice requiert l’aide du thérapeute pour
soulever le bassin et le maintenir, ainsi que pour ramener les genoux en proximal. Les
principales difficultés rencontrées sont : - Tenir sur les poignets (car faiblesse des
stabilisateurs des poignets : long extenseur radial du carpe, court extenseur radial du carpe,
fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseur radial du carpe, long palmaire et accessoirement
fléchisseurs profonds et superficiels des doigts).
- Le maintien du bassin (à cause de la
paralysie mais aussi d’un mauvais ressenti des mouvements du bassin par le haut du corps).
Equilibre assis
L’équilibre assis se réalise au bord d’un plan stable de Bobath, les pieds en appui sur le sol.
La sécurité postérieure est assurée par un gros coussin triangulaire et la sécurité antérieure par
le kinésithérapeute.
Selon l’échelle de Boubée (en annexe III), l’équilibre assis de monsieur W. est de stade 1.
Le patient parvient à résister à des déstabilisations intrinsèques (cônes, anneaux à déplacer…).
Les déstabilisations extrinsèques sont plus ou moins résistées en fonction des
déstabilisations : - le rattrapage d’un petit ballon léger est possible
- les déstabilisations manuelles, lentes, peu appuyées, antéro-postérieures et
latérales sont réalisables.
- lors des déstabilisations manuelles rapides, il y a déséquilibre lorsque la
pression manuelle augmente.
Les réactions parachutes sont présentes mais inefficaces par manque de force musculaire.
Transferts et déplacements
Le transfert avec planche (hauteur de départ et d’arrivée identiques) implique l’aide verbale et
manuelle d’une tierce personne car la faiblesse musculaire des triceps et des trois grands
(grand dorsal, grand rond, grand pectoral) ainsi qu’un équilibre assis encore précaire ne
permettent pas la réalisation du transfert en toute sécurité.
Figure 8. Monsieur W. au fauteuil électrique
Figure 9. Monsieur W. au fauteuil roulant manuel
6
Au fauteuil électrique, monsieur W. est autonome, en intérieur comme en extérieur (Figure
8). Il est utilisé lors de fatigue musculaire et surtout lors de douleurs d’épaule mais également
en raison d’un équilibre assis encore précaire.
Au fauteuil manuel, le patient est autonome dans le centre de rééducation (2 km de
circonférence) (Figure 9). Le deux roues est en cours d’apprentissage. Le passage de trottoir
est possible si la hauteur ne dépasse pas 5 cm et le déplacement sur pente inférieure à 5% est
acquis. Pour protéger ses mains, monsieur W. utilise des mitaines antidérapantes lors de
l’utilisation de son fauteuil roulant manuel.
Ce fauteuil manuel est utilisé le week-end au domicile.
Concernant l’installation au fauteuil, ce dernier est équipé d’un coussin mousse dans le dos,
évidé au regard des vertèbres thoraciques et du sacrum ainsi qu’un coussin à air pour l’assise
afin de prévenir les problèmes cutanés.
Echelles d’indépendance fonctionnelle
SCIM : 32/100 en annexe IV
« La SCIM — Spinal Cord Independence Measure — s'adresse aussi bien au paraplégique
qu'au tétraplégique. Elle couvre quatre domaines fonctionnels : les soins personnels, la
respiration, le contrôle sphinctérien et la mobilité. Elle est composée de 16 items. Le score
minimum est de zéro et le score maximum de 100. Toutes les qualités métrologiques sont
réunies pour faire de ce test, l'outil de référence de l'évaluation des aptitudes fonctionnelles
globales du blessé médullaire. Il apparaît, toujours chez le blessé médullaire, plus sensible au
changement que la MIF. » [5]
3.2 Bilan cutané/trophique/vasculaire
Au bilan cutané, aucune rougeur n’est retrouvée.
Monsieur W. présente trois cicatrices : - une au niveau du cou, face antéro-latérale de 6 cm de
longueur, correspondant à la corporectomie C6 et ostéosynthèse C5 C7.
- une face antérieure du cou de 1.5 cm de diamètre,
correspondant à la trachéotomie.
- une au niveau de l’os iliaque droit de 7.5 cm de
longueur, correspondant au greffon iliaque pour l’ostéosynthèse C5 C7.
Figure 10. Résultat du test évaluant les zones de sensibilité normale, d’hypoesthésie et d’anesthésie
Zone de sensibilité normale
Zone d’hypoesthésie
Zone d’anesthésie
7
Les cicatrices sont propres, non inflammatoires, non turgescentes, non adhérentes.
Au bilan trophique , le patient ne présente ni d’œdème ni de signe de syndrome douloureux
régional complexe.
Au bilan vasculaire, aucun signe de phlébite n’est observable. Monsieur W. porte des bas de
contention en journée (Kendall®, grade 2, taille B), en association avec un anticoagulant (cf.
tableau du traitement médical, annexe II) car il a eu une phlébite fémorale en janvier 2010.
3.3 Bilan des contentions
Monsieur W. porte des bas de contention dont les rôles sont de lutter :
- contre la phlébite (associés à des anticoagulants)
- contre les troubles orthostatiques.
Il porte également une gaine abdominale, dont les rôles sont de :
- suppléer la déficience des abdominaux dont le rôle respiratoire est de donner un point fixe
au diaphragme (ne permet cependant pas de tousser). Les abdominaux ont également une
action dans l’équilibre du tronc lors de la position assise.
- prévenir les troubles orthostatiques.
3.4 Bilan de la sensibilité
Le score Asia pour la sensibilité superficielle est en annexe V
Le tableau clinique de monsieur W. est défini comme Asia A : lésion médullaire complète
avec absence de motricité et sensibilité dans le territoire S4-S5.
La technique d’évaluation de la sensibilité objective superficielle est en annexe VI.
Le patient obtient au score « toucher » 27/112 et au score « piqûre » 27/112.
La technique pour évaluer le niveau de sensibilité normale, d’hypoesthésie et
d’anesthésie est en annexe VI (Figure 10).
L’évaluation de la sensibilité thermique se réalisée au niveau des mains, à l’aide d’un
récipient d’eau chaude (environ 37°C) et d’un récipient d’eau froide (environ 15°C).
A droite comme à gauche : la dissociation eau chaude/eau froide est correcte lorsque la main
entière est immergée, bien différenciée au niveau du pouce et de l’index, moins perceptible au
Test de NEER Mouvement passif de flexion de la gléno-humérale, coude tendu, membre supérieur en rotation médiale complète Conflit entre le trochiter, l’acromion et le ligament coraco-acromial
Figure 11. Schémas des différents tests de conflit de l’épaule
Niveau I Niveau II Niveau III Type de douleur Système Structures spécifiques,
pathologies Musculo squelettique
Os, articulation, muscle, instabilité vertébrale, contractures, sur-utilisation
Nociceptive Viscérale
Lithiase, troubles sphinctériens, céphalées par dysréflexie autonome
Sus-lésionnelle
Mononeuropathie par compression, syndrome douloureux régional complexe
Lésionnelle
Compression de la racine, syndrome double : lésion médullaire et racine
Neuropathique
Sous-lésionnelle Lésion médullaire traumatique, ischémie
Tableau II. Tableau IASP
8
niveau du majeur et nulle pour le 4e et 5e doigt. Globalement la perception de l’eau froide est
meilleure que celle de l’eau chaude. Ce résultat est confirmé par le ressenti du patient.
La technique d’évaluation de la sensibilité objective profonde : kinesthésie/statesthésie
est en annexe VI.
Monsieur W. ne présente pas de trouble de la sensibilité profonde au niveau des membres
supérieurs. Les exercices d’évaluation sont réalisés avec succès.
Bilan de la sensibilité subjective : douleur Le patient se plaint de douleurs de type mécanique et de craquements lors des mouvements
actifs des deux épaules (mouvements globaux d’élévation dans le plan fonctionnel ou
d’abduction dans le plan frontal). Ces douleurs sont cotées selon l’échelle numérique à 2/10 à
gauche et 3/10 à droite, sous traitement antalgique (annexe II). Leur retentissement
fonctionnel est une gène à la propulsion du fauteuil, des difficultés à l’habillage et aux
activités de rééducation et de loisirs. Cependant, ces phénomènes douloureux n’altèrent pas le
sommeil de monsieur W. L’examen analytique, effectué par le médecin, des tendons de la
coiffe des rotateurs ne révèle ni rupture ni souffrance tendineuse. Les tests de conflit de
l’épaule (Yocum, Hawkins et Neer) sont négatifs (Figure 11).
Il est important d’évaluer la douleur de la personne tétraplégique afin d’éviter les
conséquences telles « qu’un ralentissement ou une interruption de la rééducation, ce qui
représenterait un obstacle à la réinsertion sociale. Insuffisamment prises en compte ou
négligées, elles entraîneront des perturbations physiques et psychiques difficilement
réversibles spontanément. » [6]. Selon la classification de l’International Association for the
Study of Pain (IASP), qui « permet d’aborder l’ensemble des douleurs pouvant être
rencontrées dans cette population, et qui fournit une aide au diagnostic et des orientations
thérapeutiques » [7], les douleurs de M. W sont nociceptives et le système musculo-
squelettique est incriminé. Elles sont de type contractures musculaires et surmenage
articulaire en rapport avec la sur-utilisation de la région scapulaire (Tableau II).
3.5 Bilan respiratoire
Antécédents avant l’accident
Monsieur W. fume depuis l’âge de 18 ans, environ 5 cigarettes par jour (0.5 paquet année). La
consommation tabagique est actuellement très occasionnelle.
Il n’a aucun antécédent respiratoire, ni asthme, ni allergie.
Figure 12. Attitude spontanée de Monsieur W.
Périmètres inspiration maximale expiration maximale
différentiel
Abdominal 73 cm 70 cm + 3 cm
Xiphoïdien 79 cm 76 cm + 3 cm
Axillaire 76 cm 74 cm + 2 cm
Tableau III.
9
Le patient pratiquait le foot environ 5h par semaine.
Examen morphostatique Attitude spontanée : le patient présente un enroulement du rachis dorsal avec une
antéprojection de la tête et des épaules. C’est l’attitude spontanée d’équilibre due à la
paralysie et à la sollicitation des muscles inspirateurs accessoires (sterno-cléido-mastoidien,
grand et petit pectoral, trapèze supérieur, dentelé antérieur, grand dorsal) (Figure 12).
Le type de thorax : en carène (légère déflation)
Le différentiel des périmètres abdominal, xiphoïdien et axillaire, en inspiration maximale et
expiration maximale, évoque l’absence de syndrome respiratoire restrictif (Tableau III). Ceci
est en corrélation avec les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) passées par le patient.
Examen morphodynamique (effectué sans la sangle abdominale) Le type de respiration est naso-nasale.
Le mode de respiration est à dominante abdominale avec une respiration paradoxale peu
marquée (l’inspiration s’accompagne d’une dépression abdominale et l’expiration d’une
expansion abdominale).
La fréquence respiratoire est de 16 cycles par minutes (conforme à la « normale »).
Le temps inspiratoire égale le temps expiratoire divisé par deux (conforme à la « normale »).
L’observation dynamique ne montre pas de tirage des muscles inspiratoires.
Examen de la toux et des expectorations (lors de l’épisode infectieux du 26 mars au 2 avril 2010) Le patient ne présente pas de dyspnée.
La toux est efficace avec un contre appui thoracique et abdominal, sinon elle ne l’est pas. Elle
est productive (surtout après un aérosol de 15 à 20 minutes de Mucomyst® et des manœuvres
d’augmentation du flux expiratoire (AFE)).
Les sécrétions sont collantes, sales, épaisses, jaunâtres.
Le patient présente des épisodes réguliers de désaturation (saturation du sang en oxygène
inférieure ou égale à 89%) qui nécessitent l’apport d’oxygène au moyen d’un masque avec un
débit de 4 litres par min. « La saturation du sang en oxygène correspond au pourcentage
Droite Gauche
triceps 1 2 (présence d’un clonus)
Evaluation en DD
adducteurs 0 0 quadriceps 1 1 Evaluation
en DV Ischio-jambiers 2 2
Tableau IV. Spasticité chez Monsieur W. sous traitement médical
10
d’oxygène transporté par l’hémoglobine (HbO2). La valeur normale est de 95 à 98%. » [8]
Cependant, le patient ne présente pas de signe de détresse respiratoire.
A l’auscultation L’auscultation révèle une diminution du murmure vésiculaire et une perception de
« vibrations » sous les mains, révélatrices de ronchi.
3.6 Bilan musculaire
L’évaluation musculaire L'examen de la motricité volontaire repose sur l’évaluation musculaire selon la cotation de
Held et Pierrot-Deseilligny : annexe VII.
Bilan de la spasticité Selon la cotation d’Ashworth modifiée : annexe VIII (Tableau IV). Cette cotation est
facilement reproductible mais ne prend pas en compte la vitesse de l’étirement.
« La spasticité est un trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse-dépendante du
réflexe tonique d’étirement (hypertonie musculaire), accompagné d’une vivacité des réflexes
tendineux, lié à l’hyperexcitabilité de l’arc réflexe myotatique, formant une composante du
syndrome pyramidal. » cité par [11]
L’hallux gauche écorché par l’ongle, avec infection est considéré comme une épine irritative
susceptible d’influer sur la spasticité.
Bilan des hypoextensibilités La mesure de l’angle poplité est effectuée pour évaluer l’hypoextensibilité des ischio-
jambiers : 30° à droite comme à gauche.
3.7 Bilan articulaire
Monsieur W. possède des amplitudes articulaires physiologiques : annexe IX.
3.8 Bilan neuro-végétatif
Le patient présente des troubles orthostatiques (sous forme de flou visuel) parfois le matin
lors de la mise au fauteuil, alors « basculé » vers l’arrière, et lors des verticalisations sur plan
incliné (environ 40°) d’une durée de 20/30 minutes. En dehors de ces épisodes d’hypotension
orthostatique, la tension artérielle est de : 100/60 mmHg.
11
Le patient ne présente ni de bradycardie ni d’hyperréfléxie autonome (HRA). Les signes
d’HRA lui ont été expliqués afin qu’il puisse les reconnaître.
Il faut veiller aux troubles de la régulation thermique car les blessés médullaires ont des
risques :
- d’hypothermie en sous lésionnel en cas d’exposition prolongée à de basses températures
(pas de frisson thermique régulateur)
- d’hyperthermie car vasodilatation et sudation ne permettent pas la déperdition de chaleur.
3.9 Bilan vésico-sphinctérien
Vidange vésicale
La vidange vésicale s’effectue, toutes les 4 heures, par hétéro-sondage car le patient ne
possède pas de pince pouce/index active. Elle existe en passif par effet ténodese mais sans
force. Lors des week-ends, une infirmière vient à domicile pour réaliser les sondages.
La vessie étant spastique, l’équipe médicale a proposé au patient la mise en place,
prochainement, d’une endoprothèse urétrale de type Diabolo. « La mise en place d’une
prothèse métallique au niveau de l’urètre par voie endoscopique et sous contrôle radiologique,
sous anesthésie locale est le plus souvent dans le but de rétablir un calibre urétral et un débit
urinaire satisfaisant. » [12]. Il a accepté.
Vidange rectale
L’exonération rectale se fait au lit, par une tierce personne, après la mise d’un suppositoire, le
matin, un jour sur deux.
3.10 Eléments du contexte psychologique
M. W est arrivé au centre le 8 septembre 2009 pour une durée dépendant de son évolution.
Au début, il était extrêmement réservé et introverti. Il s’est par la suite « ouvert » grâce aux
rencontres des autres patients mais également grâce à la progressive mise en confiance du
personnel soignant et de réeducation. Il est maintenant bien intégré dans chaque service où il
effectue ses soins. Il reste cependant discret et peu bavard, parfois même « passif » au regard
de son hospitalisation.
Monsieur W. est d’humeur constante, stable et ne présente pas de syndrome dépressif. Il a
rencontré à plusieurs reprises la psychologue lors de son arrivée au centre mais il n’a pas
désiré poursuivre les séances. Il semble en phase d’acceptation de son handicap sans pour
Figure 13. Diagnostic kinésithérapique de monsieur W. à J+8.5 mois de l’accident
12
autant l’évoquer. A mes questionnements sur son avenir, monsieur W. reste vague et conclut
généralement les propos par « je ne sais pas, on verra bien… ». Seule l’hypothèse d’un
apprentissage de la conduite automobile adaptée semble attirer son attention.
Dans une situation de handicap telle que la tétraplégie, la notion de contexte familial me
semble fondamentale, tant sur le plan de la rééducation que de la réadaptation.
M. W retrouve ses parents chaque week-end. Ils habitent un garage aménagé au rez-de-
chaussée du domicile de la grand-mère paternelle. Les contextes socio-économique et socio-
familial de la famille semblent fragiles et précaires.
Le père de M. W lui rend visite de temps en temps après son travail. Il s’implique dans
l’hospitalisation de son fils en tentant de la lui rendre la plus confortable possible. Il présente
des troubles alcooliques et de nombreux problèmes de santé.
La mère de M. W ne peut rendre visite à son fils au centre car elle ne conduit pas. Elle
présente également des troubles alcooliques auxquels s’ajoute un syndrome dépressif de
longue date.
M. W est proche de son frère, papa d’un petit garçon de 3 ans. Il en parle très régulièrement
mais ne se voient que très rarement du fait de l’éloignement géographique.
M. W retrouve sa sœur aînée, qui habite la région, à l’occasion des réunions familiales.
4. DIAGNOSTIC, OBJECTIFS, PRINCIPES
4.1 Projet du patient
Monsieur W. a pour objectif à moyen terme l’apprentissage de la conduite automobile grâce à
une chirurgie du membre supérieur. En effet, un entretien avec un ancien patient du centre,
lui-même tétraplégique, ayant bénéficié de cette chirurgie a eu un triple bénéfice :
1/ lever certains doutes qui entouraient l’opération,
2/ entretenir sa motivation en rééducation,
3/ rendre plus concret son projet de conduite.
Concernant les objectifs à long terme, le patient ne semble pas y penser. Il n’envisage pas,
pour le moment, sa sortie du centre et reste évasif sur les questions d’avenir. Le sentant
embarrassé, je ne cherche pas davantage d’explication.
4.2 Diagnostic kinésithérapique
Le diagnostic kinésithérapique est illustré Figure 13.
13
4.3 Objectifs kinésithérapiques
« Le dessein thérapeutique découle du diagnostic. Il est manifesté par la définition d’objectifs
thérapeutiques qui transforment la compréhension de la problématique gestuelle en intention.
Participant à la prise en charge interdisciplinaire, les objectifs masso-kinésithérapiques
partagent plusieurs dimensions : curative, préventive, éducative, représentative. Les objectifs
visent autant la résolution du problème de mouvement que l’adaptation du projet du patient à
son état pour atteindre l’équilibre qui se dessinera progressivement. C’est la raison pour
laquelle ils résultent d’un accord, voire d’une négociation, avec le patient-citoyen. » [13]
Pour monsieur W. les objectifs sont les suivants :
- Réduire au maximum les douleurs mécaniques au niveau de la ceinture scapulaire.
- Surveiller l’apparition de troubles du décubitus, notamment l’escarre.
- Préserver et entretenir les amplitudes articulaires.
- Prévenir les rétractions musculaires sous lésionnelles.
- « Athlétiser » les muscles sus lésionnels des membres supérieurs et du tronc.
- Approfondir les retournements et les niveaux d’évolution motrice (NEM).
- Améliorer l’équilibre postural assis.
- Développer l’indépendance au lit, au fauteuil et lors des activités de la vie quotidienne.
- Proposer une verticalisation quotidienne.
- Assurer l’éducation thérapeutique du patient (économie articulaire, surveillance cutanée,
hygiène de vie).
4.4 Principes kinésithérapiques
Ils comprennent des principes généraux de prise en charge kinésithérapique et des principes
spécifiques à la neurologie.
- Respecter la douleur.
- Ne pas mettre en échec, afin de maintenir une évolution positive et entretenir la motivation
du patient, tout en restant réaliste face au handicap présent.
- Mettre en avant les progrès réalisés sans donner de faux espoirs au patient.
- Surveiller l’apparition d’épine irritative, facteur de spasticité.
- Rechercher une collaboration étroite entre le masseur-kinésithérapeute et l’équipe soignante
(médecins, infirmières, aides soignants, ergothérapeutes, préparateurs d’activités physiques
adaptées (APA), psychologues, assistantes sociales)
- Proposer des séances de rééducation variées et innovantes afin de ne pas lasser le patient.
Figure 14. Mobilisation de l’articulation gléno-humérale
Figure 15. Mobilisation en extension de poignet et flexion des métacarpo-phalangiennes pour faciliter l’effet ténodèse
14
5. REEDUCATION MISE EN ŒUVRE
Les séances de rééducation avaient lieu du lundi au vendredi à raison d’1h30 par jour. Elles
étaient entrecoupées de phase de repos étant donné leur caractère éprouvant, tant sur le plan
physique que sur le plan attentionnel. Ces moments permettaient de dialoguer avec le patient,
de lui expliquer le déroulement ainsi que les objectifs de la séance. De plus, ces échanges ont
permis, au fil de temps, de gagner la confiance du patient et donc d’être dans des conditions
optimales de rééducation.
J’ai organisé mes séances selon cinq axes principaux :
- Un entretien global (divisé en dominantes : antalgique, articulaire, cutanée et
respiratoire).
- Un renforcement musculaire des membres supérieurs et de la ceinture scapulaire.
- Un travail de l’équilibre postural assis.
- Un travail fonctionnel au service de l’indépendance.
- Une éducation thérapeutique
L’ensemble ayant pour objectif de développer l’indépendance de mon patient dans sa vie
quotidienne et, à plus long terme, d’envisager sa sortie du centre de rééducation.
A) Un entretien global
La dominante antalgique
La priorité de ce travail a été de réduire au maximum les douleurs mécaniques de la ceinture
scapulaire, complexe articulaire essentiel chez la personne tétraplégique C7.
Pour cela, j’ai effectué des mobilisations passives et lentes de chaque degré de liberté de
l’articulation gléno-humérale (Figure 14) puis des mobilisations spécifiques des articulations
sterno-claviculaire, acromio-claviculaire et scapulo-thoracique. Des mouvements globaux de
circumduction des épaules terminaient ces mobilisations. Afin de recentrer la tête humérale et
de protéger les muscles de la coiffe des rotateurs, j’ai réalisé des mobilisations à type de
piston en passif afin que celles-ci puissent, par la suite, être réalisées en actif par le patient. Le
piston en actif est correctement réalisé par le patient qui a pris conscience du mouvement
demandé.
En fin de séances, sont alternativement proposés : de la thermothérapie, un massage de
l’ensemble de la ceinture scapulaire, l’application de gel Voltarène® ou l’utilisation
d’ultrasons.
La verticalisation
Précautions : • Port de bas de contention et d’une sangle abdominale • Progression dans l’angulation et la durée • Adaptation aux réactions (troubles orthostatiques, extrémités froides, cyanosées) • Surveillance du pouls
Intérêts :
• Lutte contre l’ostéoporose • Contribution à l’entretien orthopédique • Modification des pressions • Amélioration trophique, circulatoire • Adaptation cardio-respiratoire • Décompression des viscères, favorise diurèse et transit • Travail de l’équilibre (ceinture scapulaire, tronc) • Intérêt psychologique
Tableau V. Précautions et intérêts de la verticalisation
Figure 16. Monsieur W. sur table de verticalisation avec augmentation de l’étirement des ischio-jambiers par cales triangulaires
Figure 17. Monsieur W. en posture d’étirement des ischio-jambiers
15
La dominante articulaire
La préservation et l’entretien des amplitudes articulaires physiologiques de monsieur W. par
la mobilisation quotidienne sont nécessaires. « Aux membres supérieurs, il est indispensable
d'assurer la liberté complète des épaules pour permettre la conservation d'un champ
d'exploration gestuelle suffisant, ainsi que celle des poignets pour faciliter le jeu des ténodèses
en fermeture ou ouverture des doigts (…) (Figure 15)
Aux membres inférieurs, il est primordial de sauvegarder la liberté complète des hanches en
flexion pour permettre une assise équilibrée. » [4] ainsi que des chevilles en position neutre
pour éviter les conflits cutanés. Le tout, en veillant à la non apparition de flexum de hanche
et/ou de genou. Ce travail permet également de faciliter le nursing pour les soignants et les
aidants.
La prévention des rétractions musculaires sous lésionnelles par des étirements lents et
progressifs, participe également au maintien des amplitudes articulaires. Les muscles
concernés sont principalement les ischio-jambiers, le droit fémoral, les adducteurs et le triceps
sural.
Ainsi, la mobilisation passive, la verticalisation (Tableau V), (Figure 16), un positionnement
adéquat au fauteuil et des postures (Figure 17) sont les ingrédients essentiels d’une lutte
efficace contre les attitudes vicieuses [4].
La dominante cutanée
Un autre point, indissociable de cet entretien général du patient tétraplégique, est la
surveillance régulière de la non apparition de troubles du décubitus, notamment d’escarre.
« Préserver le capital cutané, c'est considérer qu'une peau cicatricielle ne remplacera jamais
une peau saine et que toute récidive d'escarre met à mal les chances de réussite d'un traitement
médical et/ou chirurgical. C'est aussi soustraire le sujet à un risque plurimorbide lié aux
complications de décubitus et infectieuses (ostéoarthrite, greffe microbienne sur matériel,
etc.), à l'aggravation de douleurs neuropathiques et de la réflectivité, à une régression
psychologique et à un retard fonctionnel» [4]. Cette surveillance cutanée est un travail
régulier et coordonné de l’ensemble de l’équipe soignante. Concernant ma prise en charge
kinésithérapique, il à s’agit de vérifier, à chaque début de séance, la présence et le bon
entretien du coussin mousse dans le dos et du coussin à air pour l’assise, sur le fauteuil
électrique ou manuel de mon patient. De plus, il a fallu lui expliquer que ranger son « petit
matériel » : bouteille d’eau, téléphone portable etc. comportait un risque de problème cutané
au niveau des grands trochanters. Etant donné la maigreur de monsieur W. plusieurs zones
L’Alpha 200® Monsieur W. utilisant l’Alpha200®
Utilisation de l’Alpha200® couplé à des manœuvres d’AFE et à un auto-étirement des muscles grands pectoraux
Le Cough-assist® et son masque fascial
Figure 18. Séance de kinésithérapie respiratoire en chambre
16
osseuses sont saillantes (épineuses thoraciques, sacrum, épines iliaques antéro-supérieures…),
il est donc indispensable de vérifier régulièrement l’apparition de rougeurs. Cette vérification
se fait également au niveau des zones de frottement de la sangle abdominale, de la ceinture
de pantalon et des chaussures. De plus, les ongles de pieds qui peuvent facilement s’incarner
puis s’infecter, et donc devenir épines irritatives, doivent attirer l’attention des thérapeutes.
La dominante respiratoire
La kinésithérapie respiratoire (Figure 18) chez un patient tétraplégique fait partie intégrante
de la rééducation. « En effet, les atteintes respiratoires et leurs complications sont la première
cause de mortalité des patients traumatisés médullaires au dessus de D10. L’étendue des
déficits dépend du niveau lésionnel et conditionne l’importance de l’atteinte respiratoire. Leur
prise en charge implique systématiquement et quotidiennement le kinésithérapeute » [14].
Cette séance se déroule en chambre chaque matin. Le patient est dans son lit en position demi
assise.
Mon intervention consiste à l’utilisation de l’Alpha 200® qui est un appareil d’assistance
ventilatoire du type relaxateur de pression. Les variables pour monsieur W. sont :
- débit inspiratoire : -1 hPa
- débit expiratoire : 28 hPa
- débit : 35 L/min
- fréquence : 6 c/min
- débit nébuliseur : milieu
- résistance expiratoire : 1.5
Les réglages de l’Alpha 200® sont en annexe X.
L’utilisation de cet appareil respiratoire est couplée à des manœuvres d’AFE (parfois de type
« 4 mains »), associés à des étirements des muscles grands pectoraux.
Lors de la période d’encombrement bronchique du 26 mars au 2 avril 2010, j’ai utilisé le
Cough-assist®, environ 2 à 3 fois par jour, selon l’encombrement, en plus de l’Alpha 200® et
des manœuvres précédemment citées. « Le principe du Cough-assist® est celui d’une
insufflation mécanique (aide inspiratoire) suivie d’une rapide et puissante aspiration non
invasive de la trachée (aide expiratoire). L’objectif est de compenser les déficits inspiratoires
et expiratoires du patient dans le but final d’expectorer efficacement. » [15]
Figure 19. Séquence de redressement : maintien et passage de la position petite sirène
Figure 20. Push-up avec l’aide du thérapeute
17
B) Un renforcement musculaire des membres supérieurs et de la ceinture
scapulaire
Il a pour objectif de développer le potentiel des muscles sus lésionnels afin de permettre un
maniement plus aisé du fauteuil roulant manuel, d’augmenter les capacités du champ gestuel
des membres supérieurs, d’approfondir les retournements et les NEM ainsi que de préparer
l’apprentissage des transferts. Ce travail est d’abord analytique, les muscles concernés sont
principalement trapèze, deltoïde, biceps, triceps, pectoraux, grand dorsal, grand rond, dentelé
antérieur, extenseurs du carpe. Un travail des fixateurs de la scapula pour lutter contre la
tendance à l'enroulement des épaules et donc favoriser l’ouverture de la cage thoracique,
bénéfique à la fonction respiratoire, fait partie intégrante de ce traitement.
Par la suite, dans un objectif de progression dans ma séance de rééducation, je proposais à
mon patient des exercices plus fonctionnels, alliant la participation et le recrutement de
plusieurs muscles travaillés précédemment. Deux objectifs principaux étaient visés : le
maintien et le passage des différentes positions de la séquence de redressement (Figure 19)
ainsi que l’initiation aux push up (Figure 20).
En complément, le patient réalise un renforcement musculaire global des membres supérieurs
en utilisant un cycloergomètre avec des attelles adaptées. Ces séances permettent également
d’entretenir et de renforcer la pompe cardio-respiratoire grandement atteinte lors d’une
tétraplégie, offrant ainsi une plus grande autonomie d’effort. « En effet, la limitation de la
VO2max à la suite d’une blessure médullaire est, en partie, attribuable à un manque de
redistribution sanguine à l’effort physique. Le retour veineux vers le cœur est plus faible que
chez une personne valide, dû à l’absence de chasse veineuse des muscles des jambes et un
déficit de vasoconstriction périphérique. Le manque de retour veineux limitera l’augmentation
du volume d’éjection systolique pendant l’effort. (…) Ainsi, une meilleure VO2max et une
force musculaire accrue permettent de réaliser les activités de la vie journalière avec plus
d’aisance, permettant d’éviter la fatigue précoce et la démotivation et favorisant ainsi la
mobilité et l’indépendance. » [16]
C) Un travail de l’équilibre postural assis
L’équilibre postural chez le patient tétraplégique est conditionné principalement par le niveau
de la lésion médullaire mais peut être amélioré par la rééducation. Cet équilibre permet un
Figure 21. Travail de l’équilibre postural avec ballon de Klein
1 4
2 5
3 6
Figure 22. Exercice d’équilibre avec un cerceau
18
meilleur maintien au fauteuil roulant et donc participe à la qualité de l’indépendance du
patient.
Pour monsieur W., les exercices se font principalement sur plan de Bobath et sont de
difficulté croissante au cours d’une même séance. Un coussin postérieur est conservé lors des
exercices. Il sert de sécurité mais principalement de rappel proprioceptif pour le jeune
homme. En effet il parvient à « ressentir » dès que son corps touche le coussin. Le plan de
travail est abaissé de façon à ce que les pieds appuient sur le sol. Les déstabilisations sont
d’abord extrinsèques, par des poussées du thérapeute dans tous les plans, du proximal vers le
distal de vitesse lente à vitesse rapide, puis intrinsèques par le déplacement latéral d’objets et
le lancer d’un ballon mousse. Ces exercices sont reproduits sur plan instable (le patient est
assis sur un coussin mousse puis, dans un second temps, ses pieds ne touchent plus le sol). Un
travail plus global d’équilibre est réalisé grâce à un ballon de Klein que le patient doit
maintenir malgré les résistances exercées par le kinésithérapeute (Figure 21). Dans la même
optique, le patient réalise un enchaînement avec un grand cerceau : il vient chercher le
cerceau placé autour de mon cou, l’enfile autour de lui puis vient de nouveau le suspendre à
mon cou, le tout en minimisant le nombre d’appui sur le plan de Bobath (Figure 22). Afin
d’ajouter une touche ludique à cet exercice, j’ai utilisé un chronomètre, le but étant au fil des
répétitions d’améliorer le temps d’exécution, les appuis sur le plan de travail étant comptés
comme des pénalités.
D) Un travail fonctionnel au service de l’indépendance
Chaque jeudi, des ateliers de rééducation sont proposés aux patients blessés médullaires.
Monsieur W. y participe toutes les semaines et y montre beaucoup d’intérêt. « Ces ateliers
consistent en un programme de rééducation adapté et focalisé sur l’entraînement d’exercices
variés et de tâches fonctionnelles au sein d’un groupe constitué de patients ayant un niveau
fonctionnel similaire. » [17]. Cette prise en charge collective permet à monsieur W.
d’effectuer un entraînement intense mais ludique en associant un côté social et motivant.
C’est un moment où il peut échanger avec d’autres patients, facteurs de motivation pour sa
rééducation. C’est l’occasion aussi pour lui de se retrouver face à d’autres rééducateurs.
Les ateliers auxquels participe monsieur W. sont :
Atelier 1 : travail de l’équilibre assis.
Atelier 2 : musculation
Atelier 3 : manipulation du fauteuil en situation fonctionnelle.
Atelier 4 : automobilisations et étirements.
Travail en groupe de l’équilibre assis au fauteuil
Exercice de manipulation de fauteuil sur un parcours recréant des situations de la vie courante
Exercice chronométré d’un enchaînement de situations fonctionnelles
Figure 23. Monsieur W. aux ateliers de rééducation
19
Avec deux heures d’exercices continus par ateliers (Figure 23), l’équipe rééducative propose
un travail intensif au patient, recherchant ainsi un travail en endurance musculaire et cardio-
respiratoire. De plus, la répétition des mêmes exercices lui permet d’améliorer sa prise de
conscience corporelle et d’automatiser ses gestes.
La finalité de ces ateliers est de contribuer principalement à une indépendance du patient dans
sa prise en charge en rééducation, en vue de maintenir ses capacités fonctionnelles lors du
retour à domicile. En effet, le fait que les patients ne soient pas supervisés en continu comme
dans une séance individuelle peut leur apporter une certaine indépendance par rapport à leur
rééducation. Le patient doit se prendre en charge, veiller à ses erreurs, etc. Cet objectif d’auto
rééducation permet au patient de maintenir une certaine hygiène de vie lors de son retour à
domicile. [17]
E) Une éducation thérapeutique
L'article 84 de la loi 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé
et aux territoires (loi HPST) inscrit l'éducation thérapeutique dans le parcours de soins du
patient Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux
traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie (Art.L. 1161-1) [18].
C’est donc apprendre au patient à identifier et à analyser les problèmes qui pourraient se poser
dans sa vie de tétraplégique, en déduire les objectifs du traitement, fixer ensemble les
priorités. Autrement dit, « il s’agit de favoriser l’appropriation par le patient de différentes
compétences qui puissent l’aider à vivre avec sa maladie. » [19]
« Les articulations des membres supérieurs sont devenues portantes. Il faudra inculquer au
patient des notions d'économie articulaire et d'automobilisation, voire proposer des exercices
préventifs (pathologie dégénérative de l'épaule menaçante, rupture de coiffe en particulier) ».
[20]. Dans le cas de ma prise en charge de monsieur W, la vérification régulière de la
réalisation correcte des exercices comme le piston en actif, les auto-mobilisations et auto-
étirements rentre dans le cadre de son éducation thérapeutique. Cette dernière doit être
poursuivie jusqu’à ce que la notion d’auto-entretien fasse pleinement partie de son quotidien.
Ce n’est, à l’heure actuelle, pas encore le cas.
« Les risques cutanés en position assise ont déjà été signalés ; le patient doit être convaincu
que ce risque existe dans toute position prolongée. Il doit avoir été informé clairement du
mécanisme des escarres : immobilité, hyperpression, durée d'appui, troubles sensitifs. Il doit
20
connaître les zones à risque (sacrum, ischions, trochanters, talons, malléoles externes, tête du
péroné...), les signes d'alarme (rougeur, bursite, induration, phlyctène...) et enfin savoir
qu'aucun matériel n'est à lui seul anti-escarre. Une autosurveillance biquotidienne est
nécessaire : inspection en s'aidant éventuellement d'un miroir, palpation des points d'appui. Le
traitement préventif seul efficace repose sur le soulagement fessier intermittent en fauteuil et
le retournement toutes les 3 heures au lit. » [20]. Afin de rendre plus concrètes les différentes
recommandations qu’il lui ont été faites concernant les risques cutanés, à chaque inspection
ou surveillance de ma part, je lui explique où je regarde et pourquoi je regarde. De temps en
temps, je lui demande de me montrer et d’inspecter par lui-même les zones à risque qui lui
sont accessibles (trochanters, tête de la fibula, malléoles, zones de frottement de la sangle
abdominale et du pantalon…). Monsieur W. exécute ce qui lui est demandé, sans réaliser,
encore, l’enjeu d’une telle surveillance.
Enfin, il est important d’informer le patient que le tabac favorise l’encombrement bronchique
(qui est un des problèmes majeurs des tétraplégiques) et limite l’oxygénation de la peau
(nécessaire à une bonne cicatrisation en cas de lésion cutanée). De même, il faut insister sur
l’hydratation qui doit être suffisante pour éviter les infections urinaires, améliorer l’état cutané
et fluidifier les sécrétions.
Il est primordial que monsieur W. apprenne à vivre avec sa pathologie en développant une
hygiène de vie appropriée. Cet apprentissage « d’autogestion » se fait donc au fil des séances,
et doit être aussi précoce que régulier. Il est dispensé par les différents membres du personnel
soignant afin d’être pleinement accepté et retenu par le patient. Un premier pas vers une
future indépendance est acquis lorsque le patient mesure tout l’intérêt de cette éducation
thérapeutique.
21
6. OBSERVATIONS DE FIN DE PRISE EN CHARGE
Fin de prise en charge le 15 avril 2010 (J+ 9.5 mois de l’accident/opération) A la fin de ma prise en charge, seuls les éléments ci-dessous ont évolué. Bilan fonctionnel
Seul l’équilibre assis a évolué, selon l’échelle de Boubée, le patient est au stade 2. Cette
amélioration implique une meilleure résistance aux déstabilisations intrinsèques. Monsieur W.
déplace les objets (cônes, anneaux…) sur une plus grande distance, avec une vitesse
d’exécution, une habileté et une coordination bimanuelle améliorées. Le patient résiste à des
déstabilisations extrinsèques, dont la vitesse et la pression manuelle sont majorées par rapport
au début de ma prise en charge.
Bilan de la sensibilité subjective : douleur
Le patient se plaint toujours de douleurs de type mécanique lors des mouvements actifs des
deux épaules (mouvements globaux d’élévation dans le plan fonctionnel ou d’abduction dans
le plan frontal). Elles sont cotées selon l’échelle numérique à 3/10 à gauche comme à droite.
Le test de Yocum contre résistance déclenche une douleur évaluée à 4/10 de chaque coté.
« Test de Yocum : la main posée sur l’épaule saine. L’examinateur demande au sujet de
soulever le coude fléchi et provoque la douleur par conflit d’abord entre trochiter et ligament
acromio-coracoïdien, puis avec l’articulation acromio-claviculaire en résistant à l’élévation du
coude. » [21]
L’évaluation positive de ce test (déclenchement de la douleur lors du test) va permettre par la
suite de réorienter les techniques kinésithérapiques à visée antalgique.
Bilan respiratoire Le patient a repris, contre les recommandations médicales, une consommation tabagique de 1
ou 2 cigarettes par jour.
Bilan musculaire L’évaluation musculaire de la main extrinsèque montre un court extenseur évalué à 1 à droite
et à gauche.
22
7. DISCUSSION
Restituer une part d’indépendance à monsieur W. afin d’améliorer sa qualité de vie, fut
l’objectif principal de ma prise en charge. Pour cela, je me suis intéressée à la définition de
ces termes dans le domaine de la santé puis à l’intérêt de leurs méthodes d’évaluation. Au
regard des résultats obtenus lors de la fin de ma prise en charge, je me suis interrogée sur
l’évolution de monsieur W : outre le fait d’une prise en charge sur le long terme, quels
éléments en lien avec une kinésithérapie optimale, permettraient d’améliorer ses résultats et
d’amener progressivement monsieur W. vers une réintégration à la vie quotidienne ? Mes
différentes recherches et lectures sur ce thème m’ont éclairé sur l’importance d’une
coopération interdisciplinaire dans la prise en charge des patients blessés médullaires.
Autonomie, indépendance
Il est fréquent dans le langage courant d’inter-changer les mots indépendance et autonomie ou
bien de les considérer comme synonymes. Le professionnel de santé, se doit lui, de faire la
distinction entre les deux [22]. « L’étude du développement psychomoteur de l’enfant permet
de pendre conscience des différences fondamentales qui existent entre ces deux concepts.
Au cours de son développement, un enfant devient progressivement à la fois indépendant et
autonome. Dès l’âge de 3 mois et demi environ, il est capable de saisir un objet de manière
indépendante alors que dans les premiers mois sa préhension était réflexe. Entre 12 et 18 mois
l’acquisition de la marche rend l’enfant moins dépendant de l’adulte pour certains de ses
déplacements. La dépendance est donc repérée comme l’aide qualitative et quantitative
apportée par un tiers, à une personne, pour la réalisation de ses activités. Cette aide peut être
incitative, partiellement ou totalement substitutive. Le concept dépendance/indépendance
apparaît comme un ensemble de comportements potentiellement mesurables. Une personne
est considérée comme indépendante dans la réalisation de ses activités de la vie quotidienne,
quand elle a la capacité de se laver, de s’habiller, de manger, de se déplacer,… seule. Il faut
remarquer que l’utilisation d’objet extérieur ou aide technique, permet, à la personne, dans
certaines situations, de conserver son indépendance. » [23]. Au travers de cette définition, on
comprend que l’indépendance de monsieur W. est donc évaluée qualitativement lors du bilan
fonctionnel et quantitativement par le test Spinal Cord independance Measure (SCIM). Son
score total de 32/100 montre une dépendance importante. Les domaines où la dépendance est
la plus marquée sont celui des soins personnels avec un sous-score de 5/20 et celui de la
mobilité avec un sous-score de 6/40. L’objectif de la prise en charge de monsieur W. est donc
de réduire cette dépendance.
23
« L’autonomie peut se traduire par la liberté de se gouverner soi-même, soit au sens large
maîtriser ou gérer l’ensemble des situations de vie quotidienne dans laquelle l’individu évolue
régulièrement. Décider de sa vie, gérer sa dépendance, l’autonomie associe des capacités
d’exécution, de résolution, de gestion, de décision, mais aussi d’adaptation réciproque. » [23].
Cette définition montre le caractère individuel, fluctuant et complexe de l’autonomie.
« Chercher à évaluer l’autonomie, correspondrait alors à apprécier la réponse d’un individu à
décider et à gérer cette autonomie dans un environnement déterminé. » [23]. Il apparaît donc
que le kinésithérapeute ne possède pas les « outils » d’évaluation de l’autonomie et que seul le
concept d’indépendance est observé et mesuré. Peut être qu’une collaboration entre les
différents partenaires de santé, est elle plus à même d’analyser et d’évaluer l’autonomie des
patients ?
La qualité de vie
Les définitions d’indépendance et d’autonomie ouvrent la perspective sur la qualité de vie.
« Ce concept peut paraître simple, tant il est intuitif et banalisé. Cependant, une définition
explicite et consensuelle est indispensable. Selon les auteurs la qualité de vie apparaît
comme : « ce qui permet de quantifier les répercussions de la maladie sur la vie » ;
« l’ensemble des satisfactions et des insatisfactions éprouvées par un sujet à propos de sa
vie » ou bien encore « ce qui reflète l’impact des maladies, des traitements et des décisions de
santé sur la vie quotidienne, en essayant d’approcher le point de vue du patient ».
L’Organisation Mondiale de la Santé a proposé, en 1997, comme définition : « la perception
qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de
valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses
inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière complexe la santé
physique de la personne, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations
sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son
environnement ». La diversité des définitions proposées rend compte de la complexité du
concept. » [24]
La qualité de vie apparaît donc comme une notion subjective à la fois individuelle et
multifactorielle dépendant de l’interaction complexe existant entre le patient et son
environnement. « Elle est « le degré de satisfaction/insatisfaction de la personne et de
l’importance (qu’elle) lui accorde dans sa vie de tous les jours. » [cité par 22] Autrement dit,
elle représente l’intégration de sa pathologie dans la vie courante.
« Améliorer la qualité de vie est et sera toujours le fondement de l’accompagnement des
blessés médullaires dans leur parcours de rééducation. L’évaluer est primordial pour orienter
24
et adapter la stratégie thérapeutique. » [5]. En effet, la qualité de vie est corrélé positivement à
la réussite de la réinsertion du blessé médullaire [cité par 25]. L’objectif, à long terme, de la
prise en charge pluridisciplinaire de monsieur W. est sa sortie du centre et sa réintégration
dans la vie quotidienne. Il me paraît donc, avec le recul, indispensable d’appréhender mon
patient à travers son ressenti et par l’évaluation de sa qualité de vie, déterminer les facteurs
altérant cette dernière et élaborer avec lui et l’équipe soignante, un projet thérapeutique en vue
de :
- « Tirer le meilleur parti de ses capacités restantes ;
- Minimiser les conséquences de son handicap dans son environnement ;
- Trouver des aides et solutions à ses problèmes techniques ;
- Favoriser l’acceptation de sa pathologie par une augmentation de ses capacités
fonctionnelles et de son autonomie. » [25]
La plupart des échelles d’évaluation de la qualité de vie porte sur les relations qui existent
entre les déficiences, leurs conséquences dans les activités de la vie quotidienne qu’elles
soient ou non inscrites dans un cadre social, et le ressenti de bien-être et de satisfaction de la
personne. Parmi elles : l’Indice de santé perceptuelle de Nottingham, le questionnaire
Qualiveen (spécifique des troubles urinaires) le Ferrans And Powers Quality of Life Index
(QLI), l’IRVN : Index de Réintégration à la Vie Normale. L’intervention de la subjectivité et
du caractère individuel de ces échelles implique qu’une évaluation ponctuelle à un instant
« t » d’un patient blessé médullaire n’a en soi que peu d’intérêt. C’est le différentiel
d’évolution de la qualité de vie après traitement qui doit être comparé et ainsi traduire
l’impact du traitement.
La prise en charge interdisciplinaire La rééducation du blessé médullaire est une prise en charge sur le long terme (la phase aigue,
la phase chronique, la phase de réadaptation et la phase d’entretien). Elle s’échelonne sur des
années voire sur toute une vie. La kinésithérapie, certes indispensable à toutes les étapes, ne
peut prétendre à elle seule, la réussite de la rééducation d’un patient. Elle est le maillon d’une
chaîne qui se doit solide et coordonnée. Cette chaîne est la représentation de tous les
soignants, acteurs du parcours de soins et du parcours social, qui gravitent autour du patient.
Seule la collaboration étroite de tous ces partenaires, avec et pour le patient, peut espérer
l’amener vers sa nouvelle vie dans les meilleures conditions. L’interdisciplinarité peut alors se
définir comme « l’art de travailler ensemble. L’intervention interdisciplinaire est la résultante
25
de l’action concertée d’une équipe multidisciplinaire, de la personne malade et de ses proches.
Partageant des responsabilités, ces personnes travaillent en synergie et en interaction à la
compréhension globale des besoins de la personne malade et de sa famille, afin de poursuivre
des objectifs communs, avec le souci d’une communication efficace. » [26]. Ma prise en
charge s’effectuant à 8.5 mois de l’accident, on peut considérer la phase aigue comme
terminée : les caractères neurologiques sont stables, le diagnostic de tétraplégie, son côté
irréversible et ses conséquences fonctionnelles ont été posés. Nous sommes donc dans la
phase dite chronique, suivra la phase de réadaptation à la vie courante puis la phase
d’entretien qui durera jusqu’à la fin de vie. Lors de ma présente discussion, je tenterai de
montrer l’importance de cette coopération interdisciplinaire dans la prise en charge de
monsieur W. à travers les objectifs communs de l’équipe de soin et de rééducation. La prise
en charge prend alors un caractère médical-psychologique-social-éducatif : des professionnels
de formations diverses, se réunissent pour apporter leurs spécificités au service d’une cause.
Celle-ci vise à réduire la dépendance de monsieur W. afin d’améliorer sa qualité de vie et
ainsi l’amener vers sa nouvelle vie physiologique et fonctionnelle compatible avec son âge,
ses propres caractères physiques, psychologiques et socio-environnementaux, dans la société
actuelle.
Bien entendu, un langage commun, des outils et protocoles adaptés ainsi qu’une transmission
régulière et efficace de l’information facilitent la vision collective et donc la création de la
dynamique d’interdisciplinarité. Ces supports sont la clef de la réussite pluriprofessionnelle
dans la prise en charge de monsieur W. Selon Le Boterf, qui évoque la coopération comme
une mission commune définie avec un groupe qui se répartit des activités à réaliser, « pour
que les compétences puissent s’articuler les unes avec les autres et coopérer entre elles, un
certain nombre de conditions doivent être réunies, à savoir :
- Le partage d’un langage commun à l’équipe ou au réseau. Il peut s’agir d’un langage
technologique, économique, organisationnel, transversal aux divers postes ou fonctions. Un
même langage sur les processus ou sur les projets est nécessaire pour non seulement échanger
mais coopérer.
- La mise en place d’une complémentarité entre les compétences. Ce n’est que dans la mesure
où chaque individu trouvera des compétences complémentaires aux siennes qu’il pourra les
mettre pleinement en œuvre et les intégrer dans des connaissances productives. » [cité par 27].
Nombreux sont les objectifs communs de l’équipe interdisciplinaire pour monsieur W, parmi
eux, j’ai choisi d’aborder l’utilisation du fauteuil roulant, le réentraînement à l’effort et les
transferts.
26
L’utilisation du fauteuil roulant
Dans un objectif d’indépendance, apparaît en premier lieu, la notion de déplacement. Comme
nous l’avons vu précédemment, monsieur W. se déplace en fauteuil roulant. L’utilisation du
fauteuil, qu’il soit manuel ou électrique, n’est pas innée et nécessite apprentissage et
adaptation. Le kinésithérapeute, l’ergothérapeute, le professeur APA, les aides soignants et les
infirmiers vont jouer un rôle afin que progressivement, de symbole de handicap, le fauteuil
puisse devenir, non seulement un outil, mais véritablement un symbole d’indépendance.
L’ergothérapeute va intervenir dans le choix du fauteuil, ses critères vont dépendre du mode
de vie de monsieur W, de la forme de son habitat (dimension des portes, accessibilité), de ses
possibilités financières, de ses capacités fonctionnelles, de sa morphologie mais également de
ses intentions d’utilisation (pratique d’un sport adapté par exemple). « L’ergothérapeute est
l’intermédiaire entre les besoins d’adaptation de la personne et les exigences de la vie
quotidienne en société » [28]. L’ergothérapeute informe, explique les différents critères de
choix, mais c’est le patient qui les hiérarchise selon la vie qu’il veut mener, ses projets et en
conséquence, l’usage qu’il désire faire de son fauteuil. L’ergothérapeute « s’attache à recevoir
le consentement éclairé du bénéficiaire de son intervention » [28]. Monsieur W. a tendance à
être « passif » face aux choix et décisions qui s’imposent à lui, il est donc important de le
pousser à être acteur et non spectateur de sa propre vie. Ensemble, l’ergothérapeute et
monsieur W. ont choisi un fauteuil roulant manuel de type Avantgarde de la marque Otto
Bock® ainsi qu’un fauteuil roulant électrique de type Positelec de la marque Invacare®.
L’ergothérapeute s’intéresse aux différents réglages : cale pieds, appui tête, inclinaison du
dossier afin d’optimiser le confort du patient. Ces deux fauteuils sont équipés de mains
courantes anti-dérapantes de la marque Kuschall®. Ils appartiennent au parc du centre et
monsieur W. choisira ultérieurement ses propres fauteuils.
Le kinésithérapeute va jouer un rôle dans le travail de l’équilibre assis, l’entretien
orthopédique, « l’athlétisation » des membres supérieurs afin de faciliter le maniement et le
maintien au fauteuil. L’acquisition des transferts : fauteuil↔lit, fauteuil↔plan de Bobath
participe pleinement à réduire la dépendance de monsieur W. Le kinésithérapeute intervient
également dans l’apprentissage de la prévention des douleurs d’épaule et sur les risques
cutanés liés à l’utilisation du fauteuil.
Le professeur d’activités physiques adaptées va s’intéresser au maniement du fauteuil en
proposant au patient des situations variées de la vie courante : pente, slalom, trottoir,
déplacements sur terrains variés, mise en situation (commerces, transports…). Le tout afin
d’augmenter les capacités d’adaptation de monsieur W. à son environnement. Le thérapeute
27
valorise ses réussites pour éveiller sa motivation, d’autant plus que l’énergie nécessaire tant
physique que psychologique pour aller vers l’indépendance est considérable.
Les infirmières et aides soignants ont un rôle éducatif et préventif sur l’installation au fauteuil
ainsi que sur la bonne utilisation des coussins anti-escarres. Leur objectif est de « pousser »
monsieur W, en fonction de ses capacités, à se responsabiliser dans sa vie quotidienne au
fauteuil.
Ainsi, chaque thérapeute dans son domaine, peut, à partir d’un objectif commun déterminé
par l’ensemble de l’équipe soignante, apporter à monsieur W. l’ensemble de ses compétences
et de son expérience. Ce travail multi-disciplinaire permet de potentialiser les effets au service
du projet d’indépendance.
Le réentraînement à l’effort
En lien direct avec l’utilisation du fauteuil roulant manuel, le réentraînement à l’effort doit
faire partie intégrante du projet de soin et de réadaptation de monsieur W. En effet, d’un point
de vue cardio-vasculaire, on observe chez les blessés médullaires une diminution du retour
veineux et une fréquence cardiaque de repos augmentée. La dynamique respiratoire est elle
aussi touchée du fait de la paralysie. « Ces perturbations des systèmes cardio-vasculaire et
respiratoire provoquent donc un déconditionnement à l’effort chez les patients atteints de
lésion médullaire. Justifiant de l’existence d’un réel déconditionnement chez ces patients, il
est donc important de s’interroger sur la mise en œuvre d’un programme de réentraînement à
l’effort intégré aux séances de rééducation et de réadaptation fonctionnelles. » [29]. Le
kinésithérapeute et le professeur APA vont, ensemble, réaliser ce reconditionnement à
l’effort. En kinésithérapie, c’est l’utilisation d’un cyclo-ergomètre à bras qui est la base du
programme. « Certains auteurs basent leur programme de réentraînement sur l’utilisation d’un
fauteuil roulant installé sur un tapis roulant : l’effort de propulsion constitue alors l’activité
musculaire source de réadaptation cardiaque. » [29]. Pour monsieur W., le réentraînement à
l’effort a été mis en place précocement, à raison de 20/30 minutes 3 fois par semaine, en
l’absence de signes d’hypotension orthostatique ou d’hyperréflexie autonome et en parallèle
des séances de rééducation. Le professeur APA, participe à cette réadaptation à l’effort par
des activités physiques qui nécessitent l’activation des pompes cardio-vasculaire et
respiratoire telles que la sarbacane, des jeux en fauteuil et des activités en piscine. Si l’objectif
premier est, bien entendu, celui du reconditionnement à l’effort, ces activités ont aussi pour
but d’entretenir la motivation de monsieur W. par le côté ludique et diversifié des activités
proposées et peut-être, à plus long terme, susciter chez lui l’envie de pratiquer un sport
adapté.
28
Les transferts
Autre objectif clé envisagé pour monsieur W. par l’équipe de soin et de réadaptation : les
transferts. « L’acquisition du transfert est primordiale pour la personne tétraplégique. Cette
activité de la vie quotidienne tient le premier plan de la scène car elle permet de faire le lien
entre toutes les autres. En effet, si le transfert n’est pas acquis, la motivation du patient sera
amoindrie dans l’acquisition des autres activités de vie quotidienne. » [30]. Monsieur W. a
une tétraplégie de niveau sensitivo-moteur C7. « Pour ces personnes ayant un potentiel
musculaire au niveau des épaules et des coudes préservés, le transfert seul doit être acquis
sauf cas extrêmes. Le maximum d’aide requis est limité aux passages des membres
inférieurs. » [30]. Il apparaît donc ici un objectif essentiel à atteindre pour notre patient. C’est
un objectif concret, grande source d’indépendance. En effet, à 9.5 mois de son accident,
monsieur W. ne maîtrise pas les transferts. L’apprentissage des transferts est, là encore, un
travail multidisciplinaire où tous les corps de métiers tournant autour de la tétraplégie ont un
rôle important à jouer afin d’apporter le maximum de chances au patient tétraplégique. Le
travail des transferts est réalisé conjointement par l’ergothérapeute et le kinésithérapeute. Pour
commencer, il est nécessaire d’obtenir un équilibre assis correct et une musculature suffisante
au niveau des membres supérieurs et de la ceinture scapulaire. Des exercices seront alors
proposés par les deux thérapeutes selon deux grands axes : un travail en salle de rééducation
(sur le plan de Bobath et au fauteuil) puis des mises en situations. « Tous les exercices
d’équilibre effectués au plan de Bobath vont avoir une action sur l’apprentissage du transfert
car c’est dans l’action de se transférer que vont être mises en action toutes les capacités
fonctionnelles d’équilibration de la personne tétraplégique. Tous les exercices d’équilibre au
bord du plan vont permettre non seulement de savoir où positionner les appuis mais aussi vont
permettre de vaincre la peur du vide et l’impression de tomber. » [30]. On constate donc que
monsieur W. est à ce stade dans son acquisition des transferts : les exercices d’équilibre sont
en cours d’apprentissage et il maîtrise la peur du vide ainsi que la sensation de tomber. Un
long travail sera encore nécessaire pour obtenir des transferts efficaces en toute sécurité. Une
fois ces prérequis effectués, le travail du transfert proprement dit pourra commencer. Cela
consistera sur un premier transfert (plan de Bobath/fauteuil roulant), à proposer et adapter la
technique du transfert à monsieur W, en variant les abords, l’utilisation ou non des pieds sur
les cale pieds. Une planche de transfert pourra être utilisée dans un premier temps. « Pour
faciliter l’engagement dans les activités et leur réalisation, l’ergothérapeute étudie, conçoit et
aménage l’environnement pour le rendre facilitant et accessible. Il préconise et utilise des
aides techniques » [28]. Une fois qu’il aura trouvé ses repères, la mise en situation se dirigera
rapidement vers sa chambre : les transferts seront exploités au départ, en vue d’une
29
indépendance tournée vers l’intérieur. Les mises en situation seront diversifiées et
concerneront le lit, le fauteuil-douche… Une fois automatisés et réalisés avec endurance (d’où
l’importance en parallèle d’un réentraînement à l’effort), le patient orientera ces transferts
vers une indépendance tournée vers l’extérieur : la voiture par exemple…
Les perspectives d’avenir de monsieur W.
Une fois évoqués les objectifs majeurs à atteindre par le patient grâce à l’interdisciplinarité de
sa prise en charge, il convient de s’intéresser à l’avenir de monsieur W. Cette question est
d’autant plus importante que monsieur W. est très jeune et donc s’ouvre à lui la perspective
d’une nouvelle vie, physiologique et fonctionnelle, à construire avec son handicap. Ces
propositions d’avenir que suggère l’ensemble médical et social à monsieur W. ne sont pour
l’instant que des projets, basés sur l’expérience d’une équipe multiprofessionnelle dans la
prise en charge de patients tétraplégiques. Ces décisions vont toujours dans le sens de
l’acquisition d’une indépendance fonctionnelle du patient afin d’améliorer sa qualité de vie.
Cependant, le patient reste seul décisionnaire (selon l’article 11 de la loi 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, Art. L. 1111-4) [31].
L’équipe thérapeutique oriente, conseille et guide sans jugements ni subjectivité.
Lorsqu’on parle tétraplégie et avenir, vient rapidement l’idée de la chirurgie du membre
supérieur. En effet, les membres supérieurs de la personne tétraplégique sont son unique
capital moteur et donc son vecteur d’indépendance [32]. Deux des pionniers de cette chirurgie
fonctionnelle, Möberg et Zancolli ont écrit respectivement Their hands are their life et The
traumatic quadriplegic is entirely dependant on his upper limbs [cité par 33]. L’objectif de
cette chirurgie est d’améliorer les possibilités fonctionnelles en restaurant la possibilité de
gestes simples mais fondamentaux, transformant ainsi le quotidien. Pour monsieur W., cette
chirurgie aurait pour principal objectif l’autosondage par la réanimation d’une pince clé pouce
index par réanimation du long fléchisseur du pouce par le brachio radial avec une stabilisation
de l’inter phalangienne du pouce et une arthrodèse carpo métacarpienne du pouce. Cette
capacité à gérer lui-même ses vidanges vésicales, en lui restituant une part d’indépendance
réelle, l’obligerait à sa propre prise en charge et, ainsi, à être pleinement acteur de sa propre
vie. Là encore, la confrontation pluridisciplinaire me semble indispensable pour gérer les
différents questionnements moteurs, urologiques ou cutanés qu’amène cette chirurgie. « La
chirurgie fonctionnelle du membre supérieur est une chirurgie « gagnante », mais ses résultats
dépendent essentiellement et avant tout de la motivation du patient et de sa prise en charge
globale par une équipe multidisciplinaire » [32]. L’acte chirurgical ne peut se concevoir sans
30
une coopération étroite des rééducateurs et de l’équipe médico-chirurgicale. De plus, dans
l’optique d’une pratique sportive future, cette chirurgie pourrait permettre à monsieur W.
l’accessibilité à un panel plus large de sports adaptés.
En effet, la pratique d’un sport adapté fait pleinement partie des perspectives d’avenir
envisageables pour monsieur W, ce dernier étant très sportif avant l’accident. De nombreuses
études ont démontré les effets positifs de la pratique d’une activité physique et sportive
régulière chez les personnes en situation de handicap. Ces bénéfices portent essentiellement
sur l’optimisation des capacités fonctionnelles, l’épanouissement personnel, l’insertion socio-
économique et l’amélioration de la qualité de vie. Cette perspective évoquée par l’équipe
médicale et de rééducation a suscité beaucoup d’intérêt chez monsieur W.
8. CONCLUSION
A travers l’étude de ces différentes collaborations, ce fonctionnement interdisciplinaire me
semble être une des clés, nécessaire et indispensable, à une prise en charge efficace d’un
patient tétraplégique. Comme le décrit Zarifian : il s’agit bel et bien de travailler ensemble, et
pas seulement de coordonner des travaux séparés. Travailler ensemble, c’est communiquer, au
sens de construire et de développer un espace d’intersubjectivité, de compréhension
réciproque. C’est établir des accords solides sur la nature des problèmes à traiter et des
savoirs à développer, sur l’identité des objectifs et donc les processus communs de leur
définition, ainsi que sur le sens donné aux actions et les valeurs qui les fondent [cité par 27].
Autrement dit, définir des objectifs et les décliner en actions thérapeutiques par chacun en les
pensant pour, et avec le patient, favorisera non seulement une prise en charge de qualité mais
permettra aussi aux thérapeutes de trouver davantage de sens à leurs actions. Cette notion
d’interdisciplinarité me paraît alors, aujourd’hui, avec la distance d’une étudiante de 3e année
de kinésithérapie aux portes de la professionnalisation, être la réponse à mon questionnement
concernant monsieur W. J’ai compris combien cette coopération à de sens sur l’évolution de
sa prise en charge et sur l’amélioration de sa qualité de vie par l’optimisation de son
indépendance dans un objectif de réintégration à la vie courante. Cette interdisciplinarité,
d’intérêt majeur dans un cas complexe tel que la tétraplégie, m’apparaît tout aussi justifiée
pour chaque patient, quelle que soit sa pathologie, dans un objectif de prise en charge de
qualité.
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255.
Annexes
• Annexe I : comptes rendus opératoires • Annexe II : traitement médical de monsieur W. • Annexe III : échelle de Boubée • Annexes IV : SCIM
• Annexes V : score Asia
• Annexes VI : techniques d’évaluation de la sensibilité
• Annexes VII : évaluation musculaire selon la cotation
de Held et Pierrot-Deseilligny
• Annexes VIII : échelle d’Ashworth modifiée
• Annexes IX : bilan articulaire
• Annexes X : réglages de l’Alpha 200®
1
Annexe I
COMPTES RENDUS OPERATOIRES
Le 28/06/2009 : corporectomie C6 et ostéosynthèse C5 C7 par greffon iliaque et plaque vissée antérieure)
Malade intubé, ventilé, sous anesthésie générale en décubitus dorsal, tête fixée dans la têtière
à pointes, un billot sous la hanche droite.
Incision latéro-cervicale pré-sterno-mastoïdienne droite et incision de l’aponévrose cervicale
moyenne. Dissection des plans profonds et abord pré-vertébral. Repérage radioscopique de la
vertèbre C7 et mise en place de l’écarteur de Caspar entre C5 et C7. Incision du disque C6 C7
et ablation. Réalisation d’une corporectomie par fragmentation à la gouge et aux rongeurs de
Kerrison de la vertèbre C6 qui est fragmentée. La corporectomie complète est réalisée
jusqu’au ligament vertébral postérieur. Discectomie C5 C6. Préparation des plateaux
vertébraux.
Incision au niveau de la crête iliaque droite et incision de l’aponévrose. Rugination des
muscles insérés sur la crête iliaque et prélèvement d’un greffon pré-cortical de 3 cm de haut
environ. Mise en place du greffon entre les vertèbres C5 et C7 en réalisant une légère
distraction. Mise en place d’une plaque Crystal 4 trous de 35 mm de long fixée par deux vis
de 18 mm dans le corps de C7 et une vis de 18 et une de 20 mm dans le corps de C5.
Contrôle radioscopique final satisfaisant. Rinçage au sérum tiède. Mise en place d’un drain
aspiratif type Manovac. Suture du peaucier, suture cutanée en un plan par points séparés.
Mise en place d’un drain aspiratif sous aponévrotique iliaque. Suture de l’incision iliaque en
deux plans par points séparés.
Le 14/08/2009 : trachéotomie Malade intubé, ventilé, sous anesthésie générale, un billot sous l’épaule, la tête en légère
extension.
Incision horizontale basi cervicale. Dissection des plans musculo-aponévrotiques sur la ligne
médiane jusqu’à atteindre les premiers anneaux trachéaux. Incision du probable deuxième
anneau trachéal en H couché avec la traction sur fil des deux demi-anneaux. Ablation de la
sonde d’intubation et mise en place d’une canule de trachéotomie numéro 7 de type Bivona.
Gonflement du ballonnet et raccordement au système de ventilation.
Suture de l’incision autour de la canule par points séparés.
2
Annexe II
Le traitement médical de monsieur W
Médicaments Posologie Actions Effets secondaires pouvant intervenir
en rééducation Effexor® 75 mg 1 le matin et 1 le soir Antidépresseur Vertiges, nervosité,
hypersudation, somnolence Baclofène® 1 le matin, 1 le midi
et 1 le soir Lutte contre la spasticité
Somnolence, asthénie, vertige, hypotonie musculaire, dépression respiratoire
Duphalac® 1 le matin, 1 le midi et 1 le soir
Laxatif
Préviscan® ¼ le soir Anticoagulant contre les risques de phlébite
Manifestation hémorragique
Inexium® 20 mg 1 le soir Protecteur gastrique
Céphalée
Eductyl ® 1 suppositoire un jour sur deux
Exonération rectale
Voltarène® gel 1 application cutanée Anti-inflammatoire
Dafalgan® 1g 1 le matin, 1 le midi et 1 le soir
Antalgique
Valium ® 2 mg le matin, 5 mg le midi et 10 mg le soir
Anxiolytique
Sensation ébrieuse, asthénie, baisse de vigilance, hypotonie musculaire, somnolence
Ditropan ® 1 le matin, 1 le midi et 1 le soir
Contre les fuites urinaires
Vision floue, tachycardie, agitation
Lyrica® 75 mg 1 le matin et 1 le soir Antalgique périphérique
Etourdissements, somnolence, troubles de la coordination, paresthésies
Cétornan ® 1 le matin et 1 le soir Contre la dénutrition
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Annexe III
Echelle de Boubée
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Annexe IV
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Annexe V
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Annexe VI
Evaluation de la sensibilité objective superficielle (se réalise les yeux fermés)
Pour l’évaluation sensitive du toucher
Le thérapeute touche la zone à tester, il demande au sujet s’il sent qu’on le touche,
Si oui, il touche sa joue du même coté que la zone à tester (sensation « référence »).
En retouchant la zone à tester, il lui demande si la sensation est la même qu’au niveau de la
joue ou s’il elle est diminuée/atténuée,
Il procède de la même façon pour les différentes zones à évaluer.
Pour évaluer le niveau de sensibilité normale, d’hypoesthésie et d’anesthésie :
Avec le doigt, l’examinateur part de l’épaule droite puis descend le long du corps, il demande
au patient de lui indiquer lorsqu’il ne sent plus son doigt. Il fait à ce niveau une marque au
crayon dermographique. Il effectue la même chose en partant de l’abdomen et en remontant
jusqu’à l’épaule. Il demande cette fois-ci au patient de lui indiquer lorsqu’il commence à
sentir son doigt. Il refait une marque à ce niveau. Il fait de même du coté gauche.
Pour l’évaluation sensitive à la piqûre
L’évaluateur pique sur la joue pour lui montrer le « ressenti »,
Il procède de la même manière que pour l’évaluation sensitive au toucher,
Si le patient évoque la sensation de « piqûre », la sensibilité est normale (2),
Si la patient nous dit plutôt qu’il à la sensation « touche », c’est une zone d’hypoesthésie (1),
Si le patient ne ressent rien, c’est une zone d’anesthésie (0).
Evaluation de la sensibilité objective profonde : kinesthésie/statesthésie (se
réalise les yeux fermés)
Réalisé sur les membres supérieurs
Au niveau de l’épaule
Le thérapeute mobilise le segment de membre et demande au patient s’il perçoit cette
mobilisation.
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Si oui, il demande au patient dans quel sens va la mobilisation, vers le haut, vers le bas ? Puis
il décide arbitrairement de 3 positions dans l’espace du membre (1, 2, 3 ou A, B, C) qu’il
« fait sentir »/« montre » au patient. Le thérapeute place le segment de membre dans l’une de
ces positions puis demande au sujet de lui dire 1, 2 ou 3 ou A, B ou C.
Cette évaluation est renouvelée au niveau du coude, du poignet et du pouce.
De manière plus globale le thérapeute peut demander au sujet d’attraper avec une main le
pouce de l’autre main.
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Annexe VII
C o t a t i o n d e H e l d e t P i e r r o t - D e s e i l l i g n y [9] La force est appréciée selon une cotation de 0 à 5. 0: absence de contraction 1: contraction perceptible sans déplacement du segment 2: contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru 3: le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance 4: le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante 5: le mouvement est d’une force identique au côté sain
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Evaluation musculaire, de 0 à 5, du 15 mars 2010
gauche COU droite 4 Fléchisseurs 4 4 Extenseurs 3
CEINTURE SCAPULAIRE 4 Trapèze supérieur 4 3 Trapèze moyen 4 3 Trapèze inférieur 3 3 Rhomboïde 3 3 Dentelé antérieur 3 2 Grand dorsal 2 4 Faisceau claviculaire gd pectoral 4 4 Faisceau sterno costal gd pectoral 4 3 Petit pectoral 3 3 Deltoide antérieur 3 3 Deltoide moyen 3 3 Deltoide postérieur 3 4 Coraco brachial 4 3 Grand rond 3 4 Supra épineux 4 3 Infra épineux 3 3 Petit rond 3 3 Subscapulaire 3
COUDE 4 Biceps brachial 4 4 Brachial 4 4 Brachio radial 4 3 Triceps brachial 3 3 Supinateur 3 4 Rond et carré pronateur 4 POIGNET 4 Long extenseur radial du carpe 4 3 Court extenseur radial du carpe 3 3 Fléchisseur radial du carpe 3 3 Long palmaire 3 2 Fléchisseur ulnaire du carpe 2 2 Extenseur ulnaire du carpe 2
MAIN EXTRINSEQUE 0 Fléchisseur profond des doigts 0 0 Fléchisseur superficiel des doigts 0 0 Extenseur commun des doigts 0 0 Long fléchisseur du pouce 0 1 Long extenseur du I 1 0 Court extenseur du I 0 0 Long abducteur du I 0 0 Extenseur du II 0 0 Extenseur du V 0 0 MAIN INTRINSEQUE 0
Les muscles du tronc, de la hanche, du genou et du pied sont cotés à 0.
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Annexe VIII
Echelle d’Ashworth modifiée [10]
Cotation 0
Tonus musculaire normal.
Cotation 1
Légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par un ressaut ou une résistance
minime en fin d’amplitude lorsque le segment est mobilisé en flexion ou en extension/en
abduction ou en adduction, etc.
Cotation 1+
Légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par un ressaut auquel succède une
résistance minime sur l’ensemble de la fin de course du mouvement (moins de la moitié).
Cotation 2
Augmentation plus nette du tonus musculaire sur une amplitude plus importante. Néanmoins
le segment peut être mobilisé facilement.
Cotation 3
Augmentation considérable du tonus musculaire. La mobilisation passive est difficile.
Cotation 4
Le segment affecté est fixé en flexion ou en extension (en abduction ou en adduction, etc.)
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Annexe IX
Bilan des amplitudes articulaires, en degrés, du 15 mars 2010
DROITE GAUCHE
EPAULE 30 Rétropulsion 30 90 Rotation externe bras en abduction 90 45 Rotation externe bras au corps 45 90 Rotation interne bras en abduction 90 45 Rotation interne bras au corps 45
COUDE 0 Extension 0
150 Flexion 150 Libre Pronation Libre Libre Supination Libre
POIGNET 60 Flexion palmaire doigts en flexion 60
60 (effet ténodèse) Flexion dorsale doigts en flexion 60 (effet ténodèse) HANCHE
130 Flexion genou fléchi 130 85 Flexion genou tendu 90 Extension
40 Abduction 45 20 Adduction 20 90 Rotation externe hanche neutre 40 45 Rotation externe hanche en flexion 50 45 Rotation interne hanche neutre 85 5 Rotation interne hanche en flexion 10
GENOU 0 Extension 0
150 Flexion hanche neutre 150 150 Flexion hanche fléchie 150
CHEVILLE/SUB-TALAIRE 15 Flexion dorsale genou tendu 15 10 Flexion dorsale genou fléchi 15 30 Flexion plantaire 30
Libre Pronation Libre Libre Supination Libre
Pieds non testés
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Annexe X
