12TuberculosisMndez Echevarra A1, Mellado Pea MJ2, Baquero Artigao F1, Garca Miguel MJ11

Hospital Infantil La Paz. Madrid2

Hospital Carlos III. Madrid

INTRODUCCIN La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (MTB), bacilo cido-alcohol resistente (BAAR). La infeccin se transmite por va respiratoria, inhalando gotitas contaminadas procedentes de enfermos bacilferos (pacientes con baciloscopia de esputo positiva)1. Los nios eliminan escasos bacilos a travs de secreciones respiratorias, por lo que, no suelen transmitir la infeccin1. Un diagnstico de infeccin o enfermedad en el nio es siempre un evento centinela que representa la transmisin reciente de MTB en la comunidad2. Por tanto, aunque no lo demostremos, existe un adulto cercano con enfermedad bacilfera. Todos los nios en contacto con el bacilo tuberculoso debern ser clasificados adecuadamente: expuestos, infectados o enfermos. El desarrollo de una u otra situacin depender de la intimidad del contacto con la fuente bacilfera, la cantidad de bacilos de la fuente, la duracin de la exposicin, la situacin inmunolgica y la edad del nio2. El riesgo de desarrollar enfermedad tras la primoinfeccin es mayor en nios pequeos as como el de padecer formas graves1.

enfermedad, fundamentalmente en pases en vas de desarrollo2. En Espaa, segn datos de la OMS, se produjeron en 2004, 25 casos de tuberculosis por cada 100.000 habitantes (es decir una incidencia de 25 / 100.000). En la poblacin peditrica de nuestro pas la incidencia de la enfermedad es de 5 casos / 100.000 nios entre 5-14 aos y 13 casos /100.000 nios entre 0-4 aos2. Los factores que determinan la endemia en pases desarrollados son fundamentalmente la situacin de la infeccin VIH y el porcentaje de inmigrantes procedentes de pases con alta prevalencia de TB. En la ltima dcada se ha producido un aumento del fenmeno de la inmigracin y adems, esta poblacin procede de reas con mayores tasas de resistencia a isoniacida (H). En nuestro medio, el porcentaje de resistencias a H en poblacin general se sita en torno al 5%, siendo aun superior en la poblacin inmigrante3. Por todos estos motivos, est indicado realizar una prueba de tuberculina a todo nio inmigrante procedente de zonas de alta endemia4, permitindonos detectar precozmente la infeccin y buscar posibles fuentes de contagio.

EPIDEMIOLOGIA La tuberculosis es una enfermedad considerada desde el 2003 por la OMS una emergencia global de salud, falleciendo anualmente 2 millones de personas a causa de esta

PRUEBA DE TUBERCULINA (MANTOUX) Los objetivos de la realizacin de la prueba de tuberculina (PT) en nios son: detectar casos de enfermedad tuberculosa, detectar precozmente infecciones latentes para evi-

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

98

Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica

tar que progresen a enfermedad y controlar a los nios expuestos, no infectados1. Se necesita un periodo de tiempo entre 8-12 semanas despus de la infeccin para que la PT se haga positiva, y representa el desarrollo de inmunidad celular frente a MTB. Consiste en administrar intradrmicamente componentes antignicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado). Si el nio ha tenido contacto previamente con el bacilo se producir una reaccin de induracin que es lo que se conoce como intradermorreaccin de Mantoux. Su positividad solo indica infeccin, siendo necesaria la realizacin de pruebas complementarias para descartar enfermedad activa. Tcnica de administracin 1,5: Se lleva a cabo mediante inyeccin intradrmica de 0,1 mL del PPD que contiene 2U de PPDRT23 (equivalente a 5UI de PPD-S), utilizando una aguja calibre 26, con bisel corto

girado hacia arriba. La inyeccin se debe realizar en cara anterior de antebrazo, manteniendo la piel tensa, y la introduccin del lquido debe producir una ppula detectable. Lectura1,5: Debe leerse a las 72 h cuando se consigue la mxima induracin, aunque es posible entre las 48 y las 96 horas. Se debe leer solo la induracin del dimetro mximo transversal al eje mayor del brazo (ej 15 mm; no 15x10 mm), anotndose siempre en milmetros con la fecha de lectura y la firma de la persona responsable. Interpretacin5: Se detalla en la (tabla I)

DEFINICION DE ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD 1. Exposicin a Tuberculosis2 Se considera exposicin cuando 1) Existe contacto reciente y estrecho con adulto en-

Tabla I. Interpretacin de la Prueba de Tuberculina (Mantoux) en nios 1) Se considera POSITIVA una induracin > 5mm en: Nios en contacto ntimo con casos ndice sospechosos de tuberculosis Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa clnica radiolgica Nios en situaciones de inmunodepresin infeccin por VIH. Nios con conversin de Mantoux previamente negativo. 2) Se considera POSITIVA una induracin > 10mm en: Cualquier otro caso, incluidos los nios inmigrantes y el cribados de nios sanos. 3) En nios que han recibido vacuna BCG hace menos de tres aos: Induracin 15mm siempre se considera positiva Entre 11-14 mm: individualizar teniendo en cuenta que el efecto de la BCG sobre la reaccin de Mantoux no se prolonga ms all de 3 aos y la positivizacin del mismo por la BCG no suele exceder de los 10mm. En situaciones de riesgo debe obviarse el antecedente de BCG.Una induracin con vesiculacin o necrosis debe considerarse positiva siempre.

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

Tuberculosis

99

fermo de tuberculosis pulmonar 2) Mantoux negativo 3) Nio asintomtico con radiografa de trax normal. 2. Infeccin tuberculosa latente (ITBL)1 Se consideran en situacin de ITBL los nios asintomticos que presenten un Mantoux positivo, independientemente de la existencia de contacto tuberculoso. En estos casos debemos descartar enfermedad, realizando radiografa de trax y TC pulmonar en los menores de 2 aos. 3. Enfermedad tuberculosa1,2 Diagnosticaremos enfermedad tuberculosa cuando aparezca clnica compatible y hallazgos radiolgicos, analticos, anatomopatolgicos y/o microbiolgicos sugestivos2. El diagnstico de certeza lo proporciona un cultivo o una PCR positiva para MTB, aunque con frecuencia en nios no obtenemos confirmacin microbiolgica (formas paucibacilares), realizando habitualmente un diagnstico de sospecha2. El Mantoux suele ser positivo, aunque en formas iniciales o diseminadas puede ser negativo. En caso de sospecha clnica, a pesar de un Mantoux negativo, deberemos instaurar tratamiento.

TB ganglionar (ganglios mediastnicos que pueden comprimir bronquio y producir atelectasias) Formas mixtas (parnquima + ganglios). Otras: derrames pleurales, formas miliares Formas extratorcicas: Meningoencefalitis, adenitis, formas intestinales, osteoarticulares, genitourinarias... Meningoencefalitis: Mayor incidencia en menores de 3 aos, suele producirse tras primoinfeccin tuberculosa, encontrndose afectacin pulmonar en el 50% de los casos. Produce una meningoencefalitis basal con vasculitis, lesionando pares craneales y con frecuencia hidrocefalia. El LCR presenta pleocitosis de predominio linfocitario (aunque en las primeras 48 horas predominan los polimorfonucleares), hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia marcada. Tuberculosis diseminada o linfohematgena: Es ms frecuente en lactantes y nios pequeos y tiene una elevada morbi-mortalidad. Ocurre por la diseminacin de bacilos durante la infeccin primaria. Los pacientes presentan un cuadro clnico insidioso de fiebre, malestar general y prdida de peso, asociando adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia y clnica respiratoria. El 20-40% de los casos desarrollan meningitis. En la radiografa de trax se evidencia infiltrados diseminados como imagen de granos de mijo. Ms de la mitad de los casos pueden presentar Mantoux negativo. DIAGNOSTICO Es aconsejable seguir una metodologa rigurosa1,2. 1. Anamnesis: Buscar foco de contagio en el entorno habitual del nio. Si existe, confirmar el

CLINICA La enfermedad tuberculosa presenta clnica muy variable 1,2 (sntomas constitucionales inespecficos, sntomas respiratorios, hasta sntomas de afectacin grave en formas diseminadas). La localizacin ms frecuente en nios es la forma pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares. Formas intratorcicas: TB parenquimatosa (neumona, caverna)

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

100

Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica

tiempo de exposicin, si el contacto es bacilifero y el estudio de resistencias de la cepa. Vacunacin BCG y fecha. Nmero de dosis y cicatriz postvacunal. Mantoux previo, fecha de realizacin y resultado. Existencia previa de cuadros febriles, adenopatas, sntomas constitucionales o respiratorios. 2. Prueba de tuberculina 3. Analtica general: Inespecfica. Discreta anemia, leucocitosis y VSG elevada (parmetro til para seguir evolucin). Estudio de funcin heptica previo a iniciar tratamiento. 4. Radiografa de trax: No existe patrn caracterstico. Lo ms frecuente engrosamiento mediastnico por adenopatas, aislado o asociado a lesin parenquimatosa y/o atelectasia. Las lesiones cavitadas son formas post-primarias o del adulto, infrecuentes en la infancia, pero que pueden verse en adolescentes. La evolucin radiolgica es mucho ms lenta que la clnica, observndose en ocasiones empeoramiento radiolgico al iniciar el tratamiento y pudiendo quedar lesiones residuales despus de completarlo correctamente. 5. TC torcica: Ms sensible que radiografa para detectar adenopatas. Indicada en casos de alto riesgo (menores de 2-3 aos convivientes con adultos bacilferos) a pesar de estudio radiolgico normal o dudas diagnsticas. 6. Microbiologa: Muestras: En el nio, dada la dificultad para expectorar, se realiza estudio en jugo gstrico, recogiendo 3 muestras en das consecutivos estando el paciente en ayunas mediante sonda nasogstrica. Tras la

obtencin del jugo se inyectan 3 cc de agua estril y se aspira de nuevo, aadiendo lo obtenido al jugo previo. Una nueva tcnica es la obtencin de esputo inducido1. Se realiza administrando salbutamol inhalado y posteriormente ClNa nebulizado durante 15 minutos. De esta manera se facilita la expectoracin de los nios o la obtencin de material mediante aspirado nasofarngeo. Otras muestras: Esputo (adolescentes), LCR, lquido sinovial, material de biopsia Laboratorio: Baciloscopia o visin directa de BAAR mediante fluorescencia con auramina o tincin de Ziehl-Neelsen. Cultivo: En medios slidos (tipo Lowenstein, 4-6 semanas) o lquidos (tipo Middlebrook, 15 das-1mes). 7. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Amplificacin de material gentico especfico de MTB. Alta especificidad y sensibilidad algo mayor que cultivos. Permite resultados en poco tiempo. Se puede realizar en lquidos orgnicos y muestras de tejidos. 8. Anatoma patolgica: Granulomas caseificantes y necrotizantes, con clulas gigantes. Se puede realizar en biopsias de ganglios, sinovial, pleural, pericrdica 9. Determinacin de adenosindeaminasa (ADA): Es un enzima cuya principal actividad se detecta en los linfocitos T. Su elevacin es orientativa de TB, aunque no especfica. Su estudio se realiza en lquidos orgnicos: LCR (normal 1- 4 U/L) y lquido pleural (normal