INVESTIGACIÓN ORIGINAL UNIVERSIDAD

NACIONALDE COLOMBIARevista de la Facultad deMedicina 2000; 48 (3): 130-133

Tuberculosis: compromiso pulmonar y extrapulmonar (cutánea y ganglionar)

Mildred Páez; Residente IlI, Unidad de Dermatología, Departamento de Medicina Interna, Myrian Consuelo Neira, Docente Programa deTuberculosis, Pablo Latorre, Profesor Emérito, Director Programa de Tuberculosis, Michel Faizal, Profesor Asistente, Unidad de Dermato-logía, Departamento de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, Universidad Nacional de Colombia.

SUMMARY

We present the case of a rnale, 28 year oldwho consulted for fever, loss of weight andaxillary ulcer.Clinically had two ski n lesions wherecutaneous tuberculosis was proven (lupusvulgaris-scrofuloderma). The ski n lesionsled to the diagnosis of lung tuberculosisand tuberculous adenitis. In this case allthe diagnostic criteria for cutaneous tu-berculosis were completed: presence ofactive tuberculosis in another place,presence of acid alcohol resistantbacilluses in the lesion, positive reactionto tuberculin test, physical signs andappropiate answer to the treatment.

Presentamos el caso de un hombre de28 años quien consulta por la presen-cia de úlcera axilar, con síntomas aso-ciados de fiebre y pérdida de peso. Elexamen clínico evidenció dos lesiones enpiel en las que se comprobó tuberculo-sis cutánea (lupus vulgar-escrofuloderma).Además, los hallazgos en piel condujeron aldiagnóstico de tuberculosis pulmonar yadenitis tuberculosa.

En este caso se cumplieron todos los cri-terios diagnósticos de tuberculosis cutá-nea: presencia de tuberculosis activa enotro sitio, presencia de bacilos ácido al-cohol resistentes en la lesión, reacciónpositiva a la tuberculina, signos físicos yrespuesta adecuada al tratamiento.

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INTRODUCCIÓN

La Tuberculosis es una infecciónbacteriana de distribución mundial.Cada año se presentan en el mundoentre 8 y 10 millones de casos nuevos,de estos enfermos mueren aproxima-damente tres millones (1).

La gran mayoría de los casos de tuber-culosis son producidos por elMycobacterium tuberculosis, un baci-lo intracelular, aerobio, ligeramente cur-vo de 1-4 um de largo y 0.5 um de diá-metro. Se caracteriza por la ácido alco-hol resistencia, que consiste en la reten-ción de ciertas coloraciones después deser lavado con ácido y alcohol (2).

El Mycobacterium tuberculosis se pue-de transmitir por inhalación, ingestióno contacto directo, siendo la inhalaciónel origen de la gran mayoría de los ca-sos (1,3).

La inhalación de partículas infectantes deentre 1 y S um, alcanzan el alvéolo don-de son fagocitadas por los macrófagosalveolares. Estos pueden destruir y eli-minar los bacilos. Sin embargo, es posi-ble que el macrófago no produzca la des-trucción inicial del bacilo, sino que pro-cese los antígenos bacterianos y lospresente a los linfocitos T específicos.Estos van a producir linfoquinas que

generan activación de otros linfocitos,llegando de esta manera a la confor-mación del granuloma (1).

El granuloma que se forma en el sitiode la infección pulmonar constituye elfoco de Ghon. Este, junto con el au-mento de los ganglios hiliares, consti-tuye el complejo primario.

Antes de que se desarrolle la acción ce-lular inmune, se produce una disemina-ción linfática y hematógena del bacilo,alcanzando los ganglios regionales, losápices pulmonares y los órganosextrapulmonares. El curso posterior dela enfermedad dependerá de la virulenciay resistencia de la bacteria y de la res-puesta inmunológica del huésped (I).

CASO CLÍNICO

El paciente es un hombre de 28 años deedad, natural y procedente de Bogotá, deocupación albañil, de nivel socioeconómicobajo, con nexos epidemiológicos positivos,contacto con tosedores crónicos yfarmacodependiente; quien es remitido conpresunción diagnóstica de absceso axilar.

El paciente refería de un mes de evolu-ción aparición de nódulo axilar izquier-do, el cual aumentó de tamaño y poste-riormente presentó ulceración y secre-ción purulenta. Del mismo tiempo de evo-

PÁÉZ M, NEIRA M.C, LATORRE, P, FAIZAL M.

lución pérdida de peso (4kg) y fiebre nocuantificada de predominio vesperal..Como antecedente médico de importan-cia tenía una hospitalización en 1995, condiagnóstico de egreso de neumonía porGram (-), donde se anotaba la presenciade una masa cervical izquierda ulcerada;hace dos años su esposa fue hospitaliza-da por un absceso cervical.Al examen físico de ingreso se encontró unpaciente de apariencia joven. Signos vitales:Tensión Arterial: 130/80 mmHg, Frecuen-cia cardiaca: 76 por minuto; frecuencia res-piratoria: 14 por minuto.

En piel presentaba dos lesiones: En la re-gión lateral izquierda del cuello, una pla-ca eritematosa, descamativa de 6x3 cm,con retracciones cicatrizales en plieguedel cuello (Fig.l); y en región axilar iz-quierda una úlcera de 2x3 cm con secre-ción purulenta y bordes violáceos depri-midos, perilesional masa e induración do-lorosa a la palpación (Fig.2).

El paciente no presentaba signos de di-ficultad respiratoria, se evidenciaronadenopatías cervicales laterales y pos-teriores de entre 2 y 3 cm de diámetro.El resto del examen físico era normal.Se le realizaron exámenes paraclínicoscuyo reporte fué:

- Cuadro Hemático: Hb: 11.5 g/dlHto: 33.6% YSG: 45mmlhora

- Parcial de orina: Hematíes 0-2 xcLeucocitos: 40- 50 xcCélulas epiteliales: 8-10 x e Bacterias: ++

- Urocultivo: Negativo- Nitrógeno Ureico, creatinina, gLicemia,proteínas totales, albúmina, transaminasas:normales.

- Cultivo secreción úlcera: EstafilococoAureus

- Anticuerpos anti I-llV (Elisa) :No reactivo- Derivado proteico purificado (PPD): 20mm de induración

- Baciloscopia en esputo inducido: Positivo- Cultivo secreción y piel axilar: Positivopara Mycobacterium tuberculosis

- Ziehl Nielsen ganglio cervical: PositivoparaBAAR.

Figura 1. Lupus vulgar.

Figura 2. Escrofuloderma.

u.bp_

Figura 3. Detección del M. tuberculosis en mues-tra clínica después de la amplificación con inicia-dores pt 1 Y pt 2. Hiibridiracíon dot blot con lasonda Mtp40 marcada con 32 P(Fosfato 32).1.Marcadores de peso molecular. 2. Biopsia perianal.3. paniculitis de weber-Christian. 4. Lupus vulgar.5. Eritema indurado de Bazin. 6. Biopsia de pielnOI71UlI.7. M.tuberculosis.ControIADN positivo.8. Control sin ADN micobacteriano. Caso clínicono incluido en lafoto.

Figura 4. Rx torax. Irfiltrados reticulonodularesapicales.

Figura 5. TAC de torax- Opacidades nodularesperibronqulales.

-Reacción en cadena de la polimerasa dela biopsia de la úlcera axilar: Usando ini-ciadores pt I y pt2 de PCR se obtuvo laamplificación específica del fragmentode396 pares de bases exclusivo delMycobacterium tuberculosis. (Fig. 3).

La radiografía de torax revelóopacidades reticulonodulares en lóbu-los superiores con pérdida de volumende los mismos e imágenes radiolúcidasde aspecto quístico, hallazgos que po-dían corresponder a enfermedadgranulomatosa. (Fig 4.)

La tomografía axial computarizada evi-denció bandas parenquimatosas deaspecto cicatrizal en lóbulos superio-res y opacidades nodulares de localiza-ción principalmente peribronquial delóbulo superior y segmentos apicalesde lóbulos inferiores.No se definíanadenomegalias mediastinales ni hiliares.(Fig.5).

En la evaluación histológica de las le-siones se encontraron los siguienteshallazgos:- Ganglio cervical: Se observó un gan-glio extensamente comprometido por unproceso inflamatorio crónico, constituídopor granulomas necrotizantes con pre-sencia de células gigantes multinucleadas(Fig 6).En la coloración de ZN se identi-ficaron escasos bacilos ácido alcohol re-sistentes.- Lesión del cuello: Piel con hiperqueratosis,paraqueratosis, acantosis.En dermis presencia de severo infiltradoinflamatorio granulomatoso compuestopor linfocitos, histiocitos epitelioides ycélulas gigantes multinucleadas tipoLangahs.(Fig.7 y 8).En la coloración ZN no se evidencia-ron bacilos ácido alcohol resistentes.- Ulcera axilar: Piel con trayectonecrótico rodeado por severo infiltra-do inflamatorio linfoplasmocitario conescasos histiocitos e hiperplasiaseudoepiteliomatosa leve.En la coloración ZN no se evidencia-ron bacilos ácido alcohol resistentes.

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TUBERCULOSIS

Con los hallazgos anteriores se confirmó eldiagnóstico de tuberculosis con compro-miso pulmonar y extrapulmonar: cutánea(Escrofuloderma y lupus vulgar) y adenitistuberculosa, iniciándose tratamientotetraconjugado con estreptomicina,isoniazida, pirazinamida y rifampicina(H-R-Z-S) a dosis convencionales, su-pervisado por el Programa Control dela Tuberculosis del HSJD. Actualmen-te el paciente presenta una evidente me-joría, tendiendo a la resolución del cua-dro clínico.

DISCUSIÓN

En la revisión que se realizó sobre tu-berculosis extrapulmonar en el Hospi-tal San Juan de Dios entre los años 1992y 1998, de 850 casos de tuberculosis,62 (7%) correspondieron a tuberculo-sis mixta(pulmonar y extrapulmonar) y362 (43%) a tuberculosis extrapulomonar.De estos últimos, 1.1% estuvieron aso-ciados a tuberculosis cutánea (4).

La tuberculosis cutánea es producidapor el Mycobacterium tuberculosis,Mycobacterium bovis y en ciertas con-diciones por el microorganismo atenua-do BCG (Bacilo Calmette-Guerin). Pre-senta diversas manifestaciones clínicasde acuerdo a la vía de infección(exógena, autoinoculación, endógena),y el estado inmunológico del huésped.Teniendo en cuenta la vía de infección,si esta es exógena, encontramos elchancro tuberculoso, la tuberculosiscutánea verrucosa y el lupus vulgar. Sila infección es endógena, podemos ha-llar diferentes manifestaciones en piel,dependiendo de si ocurre por un pro-ceso tuberculoso subyacente a la piel(escrofuloderma), por diseminaciónlinfática (lupus vulgar), por disemina-ción hematógena (tuberculosis cutáneamiliar aguda, lupus vulgar), o si ocurrepor autoinoculación (tuberculosisorificial) (2,3,5,6,).

De acuerdo al estado inmunológico delhuésped, se presenta un espectro de ha-

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Figura 6.H.E. l Ox Ganglio cervical:Granuloma tuberculoide

Figura 7. H.E. IOxLupus vulgar, Granulomatuberculoide.

Figura 8. H.E. 40x Lupus vulgar: Granulomatuberculoide (célulasgigantes multinucleadas).

Uazgos bacteriológicos e histopatológicosque se corresponden con diversas mani-festaciones en piel, que van desde for-mas reactivas como el lupus vulgar (pre-sencia de alta reactividad celular, bajaproducción de complejos inmunes, for-mación de granulomas de célulasepitelioides, sin necrosis ni bacilos), has-ta formas no reactivas como la tubercu-losis cutánea orificial y el lupus miliar di-seminado (pobre reactividad celular, altaproducción de complejos inmunes y pre-sencia de necrosis con abundantes baci-los), pasando por estados intermedioscomo la tuberculosis cutánea verrucosay escrofuloderma.(2,7). Cuadro l.

La mayoría de las adenitis TBC son unamanifestactón posprimaria de la infec-ción tuberculosa, ya sea por extensióndesde los ganglios intratorácicos o pordiseminación linfohematógena.

Rev Fac Med UN Col 2000 Vol 47 N°3

Cuadrol. Espectro de la tuberculosiscutánea. Cutánea. L. V: Lupus Vulgar. El: Erite-ma ldurado, TV: Tuberculosis verrugosa, ES:Escrofuloderma, TMDA: Teburculosis miliar di-seminada aguda, TCO: Tuberculosis cutis orifi-cio.

ESPEClltO DE LA rulERCULOSIS

Siendo la TBC una enfermedad sistémica,no es raro el compromiso simultáneo devarios órganos. El diagnóstico de laTBC extrapulmonar plantea problemasespeciales, ya que la presencia de po-blaciones bacilares reducidas hace másdificil la confirmación bacteriológica; estoobliga a recurrir frecuentemente a biopsiasy otros procedimientos invasivos.

En este año se presentó en el HospitalSan Juan de Dios un caso de tubercu-losis cutánea. Se trataba de un hombrede 28 años que consultó por presenciade una masa axilar ulcerada, con sín-tomas asociados de fiebre y pérdida depeso. Como antecedente de importan-cia tenía una hospitalización hace cua-tro años con diagnóstico de egreso deneumonía por Gram (-), donde se ano-taba la presencia de una masa cervicalizquierda ulcerada.

Al examen físico de ingreso se encon-tró un paciente sin signos de compro-miso respiratorio, con hallazgos cutá-neos consistentes en una placaeritemato descamativa en cuello y unamasa axilar izquierda ulcerada, lo cualera compatible clínicamente con lupusvulgar y escrofuloderma respectivamen-te. Estos diagnósticos fueron corrobo-rados posteriormente mediante hallaz-gos histopatológicos, reacción en ca-dena de la polimerasa (PCR), cultivo yPPD. Además se evidenció una tuber-culosis pulmonar con hallazgos positi-vos en Rx- TAC de torax, BK en esputoy una adenitis tuberculosa comproba-da por estudio histopatológico.

En este paciente llama la atención la

PÁÉZ M, NEIRA M.C, LATORRE, P, FAIZAL M.

presencia de tres focos de tuberculo-sis: pulmón, ganglio y piel y además elhecho de presentar dos lesiones cutá-neas (lupus vulgar, escrofuloderma),que cursan con un grado de inmunidaddiferente, siendo mayor la respuestainmune en el lupus vulgar. Nosotros ex-plicamos tal hallazgo asumiendo que elpaciente durante su enfermedad ha cur-sado con variaciones en su respuestainmune, lo que le ha permitido presen-tar los dos tipos de lesiones.

1. Latorre P. Thberculosis. Guía académica.Rev. Fac. Med.Universidad Nacional. Vol,46. No. 4. Octubre -Diciernbre 1998.

2. Sehgal V, Wagh S. Cutaneous tuberculo-sis. Int. J. Dermat.J990 29: 237-251.

3. Fitzpatrick T, Wolff K. Dermatología enMedicina General. Tuberculosis y otras in-fecciones por micobacterias. Edit. Médica

En este caso se cumplieron todos los cri-terios diagnósticos de tuberculosis cutá-nea: presencia de tuberculosis activa enotro sitio, presencia de bacilos ácido al-cohol resistentes en la lesión, reacciónpositiva a la tuberculina, signos físicos yrespuesta adecuada al tratamiento(6).Cabe mencionar que entre las ayudasdiagnósticas, se utilizó la reacción en ca-dena de la polimerasa, la cual utilizandouna escasa cantidad de tejido, nos per-mitió comprobar el diagnóstico de tuber-

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Panamericana. Cuarta Edición. Buenos Ai-res. 1997, pág.2466-2487.

4. ILatorre P. Programa Control de la Tu-berculosis. Hospital San Juan de Dios.Tuberculosis extrapulmonar 1992-1998.IX Congreso AEXMUN, Agosto 1999.

5. Kakakhel KV, Fritsch P. Cutaneous tuber-culosis. Int. 1.Dermatol.1989; 28: 355-62.

culosis cutánea en un menor tiempo enrelación con el que requiere el cultivo.

Es importante mencionar además, cómoun hallazgo en piel nos puede conducirhacia el diagnóstico de una enfermedadcon compromiso sistémico y a la vezrecordar al médico general y de otras es-pecialidades, la existencia del órgano piel,al cual podemos acceder sin necesidadde métodos diagnósticos invasivos,valiéndonos únicamente de nuestra visión.

6. Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook ofDermatology.Mycobacterial Infections.Blackwell Science. Sixth Edition. 1998,pág 1.181-1214.

7. Faizal M. Diagnóstico de la tuberculosiscutánea utilizando técnicas de biologíamolecular.Revista Colombiana de Derma-tología 1996; 5(4): 164-170.

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