TUBERCULOSIS: MEDIDAS DE CONTROL

DR. EDUARDO GOTUZZO

INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL ALEXANDER

VON HUMBOLDT UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Incidencia de TBC en América Latina 1995

>85/100,000 25-85/100,000 <25/100,000

Bolivia Argentina Costa Rica República Dominicana Brasil Cuba

Ecuador Chile Puerto Rico El Salvador Colombia Uruguay Guatemala México

Haiti Nicaragua Honduras Panama

Peru Paraguay Venezuela

Epid.Bull PAHO, June 1998

Incidencia Reportada de TBC Todas las formas y BK

Region Las Americas, 1990-1996

TuberculosisTodas las

formasNuevo BK(+)

Año Casos Tasa x 100,000 Tasa x 100,0001990 231.182 32,1 17,21991 252.247 34,5 17,01992 253.239 34,2 18,31993 166.640 22,2 13,91994 242.018 31,7 18,71995 238.372 30,8 17,51996 242.157 31,0 17,1

Epid Bull PAHO, June 1998

Riesgo para desarrollar TBC - Enfermedad

• Conversor reciente

• PPD (+) con cicatriz pulmonar en Rayos X

• Pacientes Inmunosuprimidos F Uso de corticoides por un largo periodo F Gastrectomia F Silicosis FDiabetes mellitus No-compensada

• Mujeres embarazadas con: F Lesion cavitaria curada F Cicatriz por TBC pero nunca recibió tratamiento

Control de TBC

Las mejores medidas son: • Detección de casos (tempranamente) y terapia adecuada (DOTS) 5% - 10% / año • Rastrero de contactos familiares e institucionales (ej.: PS) Uso de profilaxis (Medida muy efectiva y barata)

Control TBC Otras Medidas

• Mejorar el nivel socio-economico (reduce 1-3% de casos por año) • BCG al nacer y a los 5 años de edad (reduce 1- 2% por año, pero reduce significativamente la TBC meníngea en países hiperendémicos)

CONTROL DE TBC Financiamiento (contribuyentes y otros) Consumidores Comunidad Proveedores: 1) MINSA 2)EsSalud 3) ONG´s 4) Sector privado 5) FF.AA

Pacientes

CONTROL DE TBC

1.Calidad en el diagnóstico 2.Calidad en la atención 3.Calidad para acceso de medicación 4.Apoyo social 5.Prevención familiar (?)

DOT-S es la recomendación de la OMS con objetivos de: 1) Dx. y tratamiento > 80% de casos 2) Cura >90%

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

Relación entre baciloscopías diagnósticas y casos TB BK (+)- Perú 1990-2000

1987 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000

N

BK + (1987)

20177

BK +(2000) 22580

AÑOS

Baciloscopía positiva

Baciloscopía negativa

Días de tos

< 14 días No tos

1-13 días

3.1% (84/2749) 1.3% (17/1322) 4.7% (67/1427)

96.9% (2665/2749) 98.7% (1305/1322) 95.3% (1360/1427)

>= 14 días 11.5 % (249/2166) 88.5 % (1917/2166)

>= 21 días 14% (110/784) 86% (674/784)

ESTUDIO INCO

Nº de BK realizados para obtener uno positivo

No tos 77.7

1-13 días 21.3

<14 días 32.7

>=14 días 8.7

>=21 días 7.1

Control de calidad externo de las baciloscopías

• Retroalimentación: la mayoría de falsos negativos se debieron a MALA TINCIÓN de las láminas

• Una técnica de tinción más fuerte (fucsina al 1% y no al 0.3 %) permitiría un mayor margen de error?

Manejo clínico de tuberculosis

El cuidado de pacientes con TBC representa un riesgo ocupacional desde los 1950s. Docenas de estudios prospectivos bien conducidos de infección y tasas de enfermedad entre alumnos de enfermería y de medicina. El personal de Salud (PS) tienen un riesgo 2-10 veces mayor que la población general.

TBC en niños Infección intrafamiliar

• Historia de la TBC en la familia durante los últimos 2 años 25% - 65%

• En caso de los bebes, más del 90% tienen historia de TBC en la familia

Amidst Poverty: DOTS in Peru

• Implemented in 1991 • NTP covers >99% of country • ~90% of detected patients treated

successfully • PCF strategy may detect up to 80% of

smear or culture positive TB patients • MDR-TB as proportion of TB ranges in

Peru: from 0.6% to 12.0%

Direccion de Salud III Lima Norte, PNCT MINSA

Estudio de cohorte Tratamiento Primario (2RHZE/4R2H2)

SBS Comas 1995 - 1999

0102030405060708090

100

95 - I 96 - I 97 - I 98 - I 99 - I

CuradosAbandonosTSCFracasosFallecidos

%

n=714 n=626 n=671 n=689 n=579

Trends in TB Cases in Foreign-born Persons, United States, 1986-2002

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 20020102030405060

No. of Cases Percentage of Total Cases

No. of Cases Percentage

Length of U.S. Residence Prior to TB Diagnosis, United States, 2002

0%

20%

40%

60%

80%

100%

All Philippines Mexico Vietnam

<1 yr 1- 4 yrs >5 yrs

Número y porcentaje de pacientes con TBC- MDR por historia de TBC, Estados Unidos, 1993-1998

750 (2.2%)

196 (10.6%)

551 (1.7%)

Extranjeros

1071 (1.7%

128 (3.8%)

938 (1.6%)

Estados Unidos

TBC Total

Antecedente de TBC

Sin TBC previa

País de Nacimiento

Chi-square comparison of U.S –born vs. foreign-born: p=0.22 for no prior TB; p<0.001 for prior TB and total TB

Multirresistencia TBC-MDR en casos nuevos: 1994-2003

9.4 Estonia Ivanovo (Rusia)

Latvia

Henan (China)

Iran Liaoning (China)

3.1

5 7.8 10.4

9 9.3

12.2

Tomsk (Rusia)

13.7

Israel 14.2

6.6

5.3 Ivory Coast

4.9 Ecuador

14.2 Kazakhstan 13.2

Uzbekistan

Lithuania

Ref: DRS Report #3 (in press)

R. Dominicana

3.0 Peru

Prevalence of MDRTB among new cases in Latin America

TBC MDR Factores de Riesgo

•Contacto domiciliario con TBC MDR

•Personas de áreas de alta prevalencia de TBC MDR

•SIDA

•Diabetes? Drogadicción? •BK o persistencia de cultivo positivo después de recibir terapia anti-TBC por tres meses •Historia de tratamiento anti-TBC previo: Falla primaria o recaída

TBC RESISTENTE EN RELACION AL VIH/SIDA

Primaria VIH (-) VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+) Argentina Chile Perú

4.6%

2.5%

2-3%

0.8%

2%

29.6%

11.9%

15-20%

22.2%

20%

19%

20%

48%

40%

MDR-TB IN HIV INFECTED PATIENTS Lima-Peru

• 36/81 (43%) HIV (+) • 38/996 (3.9% HIV (-) TB in HIV differed in having more frequent prior exposure to clinical services and more frequent previous TB therapy or prophylaxis

Emerg. Inf. Dis. 2003;9:(12):1571-78

TBC MDR

En la transmisión hay dos indicadores adicionales necesarios A. Incidencia de TBC MDR/100,000 habitantes/año B. Número esperado de casos nuevos con TBC MDR/año A B Argentina 4.5 1,598 Brazil 1.0 1,591 Bolivia 5.3 431 Cuba 0.2 20 Perú 11.9 2,906

J Int TB and Inf. Dis 2000; 4: 387.

Direccion de Salud III Lima Norte, PNCT MINSA

Estudio de cohorte Tratamiento Dos Reforzado (1RHZES-2RHZE/5R2H2E2)

en pacientes con condicion de ingreso Fracaso a Esquema Primario SBS Comas 1996 - 1999

0

10

20

30

40

50

60

70

10/96-6/97 7/97-12/97 1/98-6/98 7/98-12/98 1/99-6/99

CuradosAbandonosTSCFracasosFallecidos

%

Meta

79%

10%

n=31 n=13 n=17 n=17 n=16

Diagrama de flujo para la asignación de regímenes de tratamiento, Perú, 1997

CATEGORIA I 2HRZE/4R2H2

CATEGORIA II (REFORZADO) 3HRZES/5H2R2E2S2

FALLAS

REGIMEN ESTANDARIZADO PARA TBC MDR 3KCxEtZE/15CxEtZE

CASO NUEVO TBC PULMONAR, BK POSITIVO

CURADO TRANSFERIDO SIN CONFIRMACION

ABANDONOS MUERTOS

RECAIDAS

ABANDONOS RECUPERADOS POSITIVOS

CURADO TRANSFERIDO SIN CONFIRMACION

ABANDONOS

RECUPERADOS POSITIVOS

MUERTOS

RECAIDAS

REGIMENES INDIVIDUALIZADOS PARA TBC MDR (HARVARD / PIH)

FALLAS

FALLAS

•Fuente: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud. Perú

33

DOTS PLUS

“DOTS-Plus es una estrategia para el manejo de pacientes con TBC MDR, utilizando drogas de segunda línea en el contexto de un programa DOTS.”

Organización Mundial de la Salud, Grupo de Trabajo en DOTS-Plus para TBC MDR 1999

DIAGRAMA PARA ASIGNAR LOS REGIMENES DE TRATAMIENTO

Enero 2001

Categoria I 2HRZE/4R2H2

REGIMEN ESTANDARIZADO PARA TBC MDR

2 meses Km-Cpx-Tha-Z-E

REGIMEN INDIVIDUALIZADO PARA TBC

FALLAS

35

NUEVO CASO DE TBC PULMONAR, BK POSITIVO

CURADO

Fuente: SBS Comas, NTP-WHO/PAHO, SES-Sucursal PERU, PIDSC Harvard

Si Cx (+) al 4to mes, entonces cultivo

Cuando los resultados del cultivo llegan…

Para Comas, Carabayllo, e Independencia

TBC-MDR

• Gold standard: cultivo con pruebas de sensibilidad (tiempo mínimo en laboratorio): 6 semanas

• Necesidad de métodos rápidos de diagnóstico: – Fagos (fas plaq®) – Genotipicación (determinación de genes de

resistencia –R, H- en esputo)

Resistance to 2nd-line drugs in 300 MDR-TB patients identified between 29 Aug 1996 and 22 Aug 2000

154/300 are sick with an isolate resistant to any of 5 second-line drugs tested

(KM, CM, CPX, CS, THA)

TBC MDR • Tratamiento con 6-7 drogas

• Terapia diaria 18-24 meses

• Pobre adherencia

• Costo: FProfilaxis < 5 US Dollars FTratamiento TBC-S 150-200 US Dollars FTratamiento TBC-MDR 4,000 US Dollars

• Tasa alta de efectos colaterales

• Contactos familiares: Todavia no es evaluabe la profilaxis CDC recomienda Py2 mas fluoroquinolonas por 9-12 meses

CONCLUSIONES • TBC es una enfermedad prevenible y curable • El DOT es un excelente procedimiento de control para TBC

sensible • El examen de esputo en sintomáticos respiratorios es un

instrumento útil • Se requieren nuevas investigaciones en TBC BK (-) • TBC MDR es la condición más seria en la actualidad y

debe investigarse sobre métodos rápidos para evaluar resistencia.

• Hacer estudios de tratamiento de TBC MDR en diversas poblaciones especialmente en niños, gestantes y en pacientes con SIDA .

• Se debe investigar tratamientos preventivos en contactos domiciliarios de TBC MDR

• Es probable que el tratamiento retroviral reduzca el riesgo de tuberculosis (S y R) en pacientes con SIDA