Tuberculoza cutanat

Agentul etiologic al tuberculozei a fost descoperit i cultivat de Robert Koch n 1882 i a fost numit Mycobacterium tuberculosis.

Pentru a afirma natura tuberculoas a unei manifestri cutanate exist ase probe dintre care trei au valoare absolut, iar celelalte trei au valoare relativ.

Probele de importan major sunt:

a) Prezena M. tuberculosis n leziuni, constatat prin examen microscopic;

b) Izolarea M. tuberculosis pe mediile de cultur speciale prin nsmnri din leziunile tuberculoase; c) Inocularea la cobai cu fragmente din leziunile cutanate.

n tuberculozele cutanate atipice rezultatele cercetrii bacteriologice rmn n marea majoritate a cazurilor negative.

n determinarea leziunilor tuberculoase cutanate, rolul cel mai important nu-l joac virulena M. tuberculosis sau doza de germeni inoculai, ci mai ales reactivitatea organismului infectat. Infectarea tegumentului se face pe dou ci, distingndu-se din acest punct de vedere dou forme de tuberculoz: 1. Tuberculoza endogen care cuprinde manifestrile cutanate n care bacilii infectani provin din organismul bolnavului atins de leziuni tuberculoase viscerale. Infecia endogen a pielii se face prin trei modaliti: contiguitate de la un focar visceral tuberculos de vecintate, pe cale limfatic de la o tuberculoz subiacent i pe cale hematogen de la un focar profund.

2. Tuberculoza exogen implic contaminarea pielii cu bacili din mediul extern.

Forme clinice:

ancrul tuberculos

ancrul tuberculos (complexul primar tuberculos la nivel cutanat) este o tuberculoz cutanat primar rezultat din inocularea exogen a M. tuberculosis pe piele sau pe mucoasele externe printr-o soluie de continuitate la un individ indemn de infecia bacilar.

Afeciunea este foarte rar ntlnindu-se la copii sub 5 ani, iar la adult ndeosebi la personalul sanitar. n general procesul debuteaz ca o pustul sau papul de coloraie roie-maronie care prin erodare se transform ntr-o ulceraie neregulat. Aceasta este de obicei ovalar sau rotund, avnd diametrul de 0,5-1 cm, iar pielea care o nconjoar poate fi normal sau de coloraie albstruie. Adenopatia satelit apare la 3-4 sptmni dup dezvoltarea ulceraiei, este inflamatorie, cu posibilitatea abcedrii i deschiderii la suprafaa pielii, putnd fi nsoit de febr. Reacia cutanat la locul inoculrii mpreun cu afectarea ganglionilor limfatici regionali constituie complexul primar.

Lupusul tuberculos

Lupusul tuberculos sau vulgar este cea mai frecvent form de tuberculoz cutanat din Europa. n general este vorba de o reinfecie la nivelul pielii la indivizi cu un grad nalt de sensibilitate. De obicei lupusul vulgar este rezultatul diseminrii hematogene, limfatice sau de continuitate de la orice focar din organism. Cazuri rare au fost descrise i dup vaccinul BCG.

Debuteaz n 80% din cazuri naintea vrstei de 12 ani, aprnd rar dup 30 de ani. Lupusul tuberculos este mai frecvent la femei dect la brbai i ntlnit mai des n mediul rural.

Leziunile de lupus vulgar sunt de obicei solitare, putnd aprea i leziuni multiple cum este cazul pacienilor cu tuberculoz pulmonar. n general leziunile sunt localizate la nivelul feei (nas, obraji, urechi) i rar la nivelul extremitilor i trunchiului.

Leziunea iniial este o plac neted, asimptomatic, de coloraie roie-maronie, de consisten moale, care se extinde centrifug n decurs de ani. Ulterior se formeaz un placard maroniu, infiltrat i uor supradenivelat, acoperit de scuame, cu margini difuze. Caracteristic este prezena lupomilor care sunt noduli de coloraie glbuie (ca jeleul de mere) evideniai prin vitropresiunea exercitat asupra leziunii. Evoluia obinuit a leziunii este spre ulcerare, iar cu timpul se formeaz cicatrici care pot produce deformri sau mutilri.

Tuberculoza verucoas Tuberculoza verucoas apare n urma inoculrii cu M. tuberculosis la pacienii cu imunitate preexistent. Afecteaz n general faa dorsal a minilor i degetelor traumatizate anterior, ndeosebi la persoanele cu anumite ocupaii (medici veterinari, ngrijitori de vite, mcelari, tbcari).

Clinic leziunea iniial const ntr-o mic papul sau papulo-pustul care se transform ntr-un nodul hiperkeratozic nconjurat de un halou inflamator. Prin extindere periferic acesta se transform ntr-un placard keratozic de obicei de consisten ferm.

Tuberculul anatomic Acesta apare la 8-10 zile dup contactul infectant, mbrcnd aspectul unei papule hiperkeratozice localizate pe faa dorsal a degetelor minii.

Tuberculoza vegetant i fongoas

Debutul afeciunii se face prin noduli dermo-hipodermici moi ce ating dup un timp dimensiunile unei nuci i apoi ulcereaz. Alteori aspectul este al unui placard reliefat mamelonat, rou-brun, moale, care n final ulcereaz. Localizarea este la nivelul membrelor, mai rar pe trunchi i fa.

Scrofuloderma (goma tuberculoas)

Este denumirea pe care o poart leziunea produs prin extinderea la nivelul pielii, pe cale limfatic sau prin contiguitate, a unui focar tuberculos subiacent (ganglionar sau osteo-articular latent). n general sunt afectai ganglionii limfatici de la nivelul regiunii gtului, uni sau bilateral, dar poate aprea i la nivelul ganglionilor limfatici axilari, inghinali, presternali sau cu alte localizri. Goma tuberculoas cutanat poate fi solitar sau multipl.

Debutul este n general lent i nedureros, dar la persoanele cu sensibilitate crescut la tuberculin poate fi acut, cu febr i reacie periganglionar. Leziunea iniial se prezint ca un nodul subcutanat ferm, iniial mobil i acoperit de un epiderm moale. n scurt timp nodulul crete, se inflameaz, devine sensibil, ader de piele i ia o culoare roie-violacee. Aproape concomitent centrul devine fluctuent i se ramolete. Urmeaz perforarea i formarea unei ulceraii adnci, anfractuoase, cu fundul murdar, cu marginile neregulate i decolate, cu numeroase prelungiri fistuloase. Cicatricile secundare gomelor sunt neregulate, vicioase, cu bride fibroase. Scrofuloderma are o evoluie lent n luni i ani de zile, cu pusee repetate.

Abcesele tuberculoase metastatice

Abcesele tuberculoase metastatice sunt rezultatul diseminrii hematogene a micobateriilor de la un focar primar n timpul unei perioade de rezisten sczut sau de alterare a imunitii pacientului, avnd ca urmare apariia de leziuni tuberculoase unice sau multiple.

Tabloul clinic const n prezena de noduli subcutanai fluctueni, care pot invada pielea supraiacent cu formarea de fistule i ulceraii. Leziunile pot avea ca punct de plecare o tuberculoz n alte organe sau o tuberculoz miliar. Tuberculidele

Tuberculidele au fost mprite n lichen scrofulosorum, tuberculide papulo-necrotice i eritem indurat al lui Bazin.

a) Lichenul scrofulosorum (tuberculidele lichenoide)

Lichenul scrofulosorum este o afeciune rar, cu evoluie benign. Apare la copiii i adolescenii cu tuberculoz ganglionar, osteo-articular, pulmonar inactiv i excepional activ. Puseul eruptiv se produce cel mai adesea dup o boal infecioas acut precum rujeola, gripa sau scarlatina.

Clinic se caracterizeaz prin papule miliare, multiple, roii-brune, cu sediul perifolicular, centrate de o mic pustul, scuam sau crust. Leziunile sunt localizate pe torace, abdomen, regiunea sacrat.

b) Tuberculidele papulo-necrotice

Tuberculidele papulo-necrotice afecteaz n mod caracteristic adulii tineri. Clinic se caracterizeaz prin leziuni papulo-nodulare de coloraie roie-brun, avnd n centru o veziculo-pustul, care va da natere unei cruste galben-cenuii, aderente, care acoper o ulceraie crateriform. Dup vindecarea spontan care survine n decurs de cteva sptmni rmne o cicatrice uor deprimat. Erupia evolueaz n pusee dnd un aspect polimorf dat fiind vrsta i evoluia n timp a leziunilor.

c) Eritemul indurat Bazin

Frigul, ortostatismul prelungit i tulburrile circulatorii sunt factori favorizani n apariia afeciunii. Leziunea iniial este o nodozitate hipodermic, indurat, prost delimitat, cu aspectul unui placard dur, violaceu, care evolueaz lent n 4-6 sptmni, resorbindu-se i lsnd o depresiune uor atrofic. Uneori se poate ulcera. Leziunile sunt multiple i localizate pe faa extern i posterioar a gambelor.

Tratamentul tuberculozei cutanate

n general tratamentul tuberculozei cutanate este similar tuberculozei altor organe. Chimioterapia este metoda de elecie, dei, uneori sunt necesare i mijloace accesorii de tratament. Medicamentele cele mai frecvent folosite sunt rifampicina (RMP), izoniazida (HIN), etambutolul (ETM), pirazinamida (PZA) i streptomicina (STM). Rifampicina i izoniazida sunt cele mai eficiente asocieri i baza schemelor mixte. Aceast asociere se va evita la vrstnici, etilici i hepatici. La pacienii care nu prezint rezisten sau intoleran la nici unul din tuberculostatice se recomand asocierea a trei medicamente HIN+RMP+ETM, n care rifampicina se administreaz n doz unic de 450-600 mg/zi, etambutolul 15 mg/kg/zi, izoniazida 5-10 mg/kg/zi n tratament continuu (7/7) timp de 2 luni, apoi se continu cu asocierea rifampicin i izoniazid timp de 6 sau 7 luni, n care rifampicina se administreaz intermitent (2/7), iar izoniazida 5 mg/kg/zi.

O alt asociere de trei medicamente este HIN+RMP+PZM administrate timp de trei luni i continuat timp de nc 4 luni cu asocierea izoniazid i rifampicin. La pacienii HIV pozitiv se recomand prelungirea tratamentului clasic, dar eficacitatea terapiei standard la aceti pacieni este incert. Ali autori utilizeaz tratamente cu durata de 6 luni n care sunt asociate patru tuberculostatice n primele 2 luni (HIN+RMP+ETM+PZM).

MANIFESTRI CUTANATE N COLAGENOZE Lupusul eritematos sistemic Lupusul eritematos diseminat reprezint fenotipul bolilor autoimune cu expresie clinic foarte diferit, caracterizat prin producerea de anticorpi antinucleari i n mod particular a anticorpilor anti-ADN nativ.

Manifestri clinice Polimorfismul afeciunii face imposibil descrierea unei forme tipice. Afectarea viscerelor se asociaz n cursul puseelor cu semne generale: febr, astenie, scdere ponderal. 1. Leziunile cutanate cel mai frecvent observate n cursul LES sunt cele de lupus eritematos acut i mult mai rar cele de lupus subacut sau cronic. Diferitele tipuri de lupus se pot asocia la acelai pacient ele diferind prin aspectul clinic, histologic i evolutiv.

a. n lupusul eritematos acut leziunile au aspect eritematos, mai mult sau mai puin edematos, scuamos i mai rar papulos. Leziunile sunt situate n principal pe obraji i nas n

form de vespertilio, cu respectarea anurilor nazo-geniene i pleoapelor, cu extindere pe frunte, gt i zona decolteului, avnd marginea frmiat.

n formele difuze leziunile predomin n general pe zonele fotoexpuse realiznd o erupie morbiliform, papuloas, eczematiform sau buloas. Pe dosul minilor leziunile lupice afecteaz mai ales zonele interarticulare. Leziunile mucoase de lupus acut sunt n special bucale sub forma unor eroziuni.

Diagnosticul diferenial se face cu rozaceea, dermatomiozita, eczema sau cu o erupie viral.

Leziunile de lupus cutanat subacut sunt observate n 7-21% din cazurile de LES, ndeosebi n cazurile cu prezena anticorpilor anti-Ro (anti SS-A). Clinic lupusul cutanat subacut se manifest iniial prin leziuni maculo-papuloase eritematoase lund fie un aspect inelar cu contur policiclic i margini eritemato-scuamoase, fie unul psoriaziform, predominnd pe zonele fotoexpuse ale jumtii superioare a corpului.

Diagnosticul diferenial se face cu tinea corporis, eritemul polimorf, psoriazisul, pitiriazisul rozat Gibert i vitiligo n formele depigmentate.

c. Leziunile de lupus eritematos discoid sunt observate n 15-25% din cazurile de LES. De cele mai multe ori ele sunt izolate nefiind nsoite de manifestri viscerale. n absena anomaliilor biologice clare probabilitatea ca leziunile de lupus eritematos discoid s anune un LES sunt foarte slabe. Plcile bine delimitate prezint trei elemente: eritem de obicei bine delimitat strbtut de telangiectazii fine, scuame groase fixate n orificiile foliculare i atrofia cicatricial. Leziunile adesea multiple i simetrice sunt localizate pe fa cu aspect de arip de fluture. Urechile ca i pielea proas a capului pot fi afectate.

d. Alte aspecte mai rar observate n LES sunt:

lupus tumidus n care placardul este infiltrat i nescuamos,

lupus cu aspect de degertur a extremitilor,

paniculit lupic care debuteaz ca i noduli lsnd atrofii ciatriciale pe brae i coapse.

Aspecte histopatologice Examenul anatomopatologic al unei leziuni cutanate lupice evideniaz: hiperkeratoz, atrofie epidermic, degenerescena keratinocitelor bazale, ngroarea membranei bazale, edem i infiltrat limfocitar dermic. Aspectul este evident n leziunile discoide i uneori minim n formele superficiale.

Imunofluorescena direct a unei leziuni lupice pune n eviden depozite granuloase de imunoglobuline (Ig G, Ig A sau Ig M) i/sau complement (C1q, C3) la jonciunea dermo-epidermic n 90% din cazurile de lupus acut i cronic i 60% n cazurile de lupus subacut. Aceast band lupic este prezent n 30% din cazurile de LES.

Evoluia leziunilor cutanate de lupus eritematos acut este paralel cu puseele sistemice, disprnd odat cu ele fr cicatrice. Leziunile de lupus subacut au adeseori o evoluie diferit de manifestrile sistemice disprnd de cele mai multe ori fr cicatrice. Leziunile de lupus eritematos discoid au o evoluie cronic i cicatricial fr paralelism cu

e. Leziuni cutanate vasculare:

Fenomenul Raynaud este prezent la 15-45% dintre pacieni putnd precede cu muli ani LES. Apariia necrozei digitale suspecteaz o tromboz sau o vascularit asociat.

Eritemul palmar, telangiectaziile periunghiale i hemoragiile subunghiale.

Livedo este asociat ndeosebi cu prezena anticorpilor antifosfolipidici, cu afectarea cardiac i manifestrile vasculare ischemice cerebrale, fiind localizat pe membre i trunchi.

Purpura poate fi martorul unei vascularite sau a trombozelor vasculare. Prezena necrozei justific cutarea anticorpilor antifosfolipidici.

Ulcerul de gamb este observat la 3% dintre pacienii cu LES fiind superficial i cauzat de o vascularit sau de o tromboz cutanat.

Vascularitele urticariene apar la 4-13% dintre pacienii cu LES corespunznd histologic unei vascularite leucocitoclazice a vaselor superficiale dermice.

f. Alte leziuni cutanate: alopecie difuz, leziuni buloase.

2. Manifestrile reumatologice apar constant, de la debutul bolii, aprnd ca artromialgii sau mai ales artrite adevrate (oligo- sau poliartrite acute febrile, bilaterale i simetrice, artrite subacute i mai rar artrite cronice). Mai rar se pot observa tenosinovite sau artrite septice.

3. Manifestrile renale prezint o importan major n prognosticul bolii. Frecvena lor este de 35-58%. Puncia biopsie renal este indicat n caz de proteinurie superioar a 0,5 g/24 ore. Se disting leziuni active dar cu posibilitate de regresie sub tratament i leziuni inactive ireversibile. n cazul n care tratamentul nefritei lupice este ineficient se ajunge la insuficien renal terminal.

4. Manifestrile neurologice privesc n special sistemul nervos central. Clinic se pot manifesta prin crize comiiale generalizate sau localizate, accidente vasculare cerebrale (ambele manifestri impun investigarea anticorpilor antifosfolipidici), neuropatie cranian, meningit limfocitar, migrene. Pot exista i tulburri psihice (20%): depresie, accese maniacale, sindrom confuzional.

5. Manifestrile cardiace pot afecta toate cele trei tunici putnd s se manifeste clinic prin: pericardit, afectarea miocardului manifestat prin insuficien cardiac congestiv i tulburri de ritm sau de conducere, endocardita Libman-Sacks, precum i cazuri de insuficien coronarian.

6. Manifestrile vasculare sunt reprezentate prin hipertensiune arterial i vascularit. n cazurile de LES n care exist anticorpi antifosfolipidici sunt prezete tromboze venoase sau arteriale.

7. Manifestrile respiratorii sunt reprezentate de pleurezia lupic (30%) uni- sau bilateral sau de afectarea pulmonar (tuse, hemoptizie, dispnee, uneori anomalii auscultatorii). Radiologic aspectul cel mai frecvent este de infiltrate bilaterale. Hipertensiunea pulmonar este rar.

8. Manifestri diverse: adenopatii mai ales periferice i mai rar splenomegalie, hepatomegalie moderat, afectare ocular (retinit, nevrit optic, tromboze ale vaselor retiniene), asociere cu sindromul Gougerot-Sjogren.

Sindromul biologic Puseele de lupus sunt n general acompaniate de un sindrom inflamator net: creterea VSH, hiperfibrinemie, hiper-2-globulinemie. Proteina C reactiv crete puin.

Hematologic este prezent o anemie cel mai ades inflamatorie, leucopenie moderat, trombopenie periferic (10-20% din cazuri), tulburri de hemostaz dominate de prezena anticorpilor antiprotrombinaz (anticoagulant circulant de tip lupic).

Anomaliile serologice sunt dominate de factorii antinucleari (FAN). n cursul lupusului pot fi ntlnite diferite tipuri de fluorescen: omogen, periferic, ptat i rar nucleolar. Prezena FAN nu constituie dect un test de orientare fiind indispensabil precizarea specificitii lor. Anticorpii anti-ADN nativ sunt corelai cu existena unei afectri renale grave i cu evoluia LES. Se mai disting i alte tipuri de anticorpi: anticorpi anti-ENA (anticorpi specifici ai antigenelor nucleare solubile), anticorpi anti-Sm (puin frecveni dar foarte specifici pentru LES), anticorpi anti-SS-A (anti-Ro), anticorpi anti-RNP. Pot fi ntlnii diveri autoanticorpi nespecifici de organ: anticorpi antifosfolipidici, factor reumatoid, anticorpi antihematii (test Coombs) i antiplachetari.

Diagnosticul pozitiv Diagnosticul de LES se bazeaz pe o serie de argumente clinice i biologice. Este necesar un numr minim de 4 criterii pentru susinerea diagnosticului de LES.

Criteriile ARA de diagnostic al LES 1. Rash malar,

2. Lupus discoid,

3. Fotosensibilitate,

4. Artrite neerozive afectnd cel puin dou articulaii periferice,

5. Ulceraii orale sau nazofaringiene,

6. Pleurezie sau pericardit,

7. Proteinurie >0,5 g/zi sau cilindrurie,

8. Convulsii sau psihoze,

9. Anemie hemolitic sau leucopenie