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Tuberkulose: die vergessene Erkrankung? Stefan Winkler Klinik fr Innere Medizin I Abteilung fr Infektionen Medizinische Universitt Wien

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Tuberkulose-weltweit 1/3 der Weltbevlkerung latent infiziert 8-9 Millionen Erkrankungen/jhrlich 2 Millionen Todesflle/jhrlich WHO: Tuberkulose, HIV, Malaria... Armut assoziiert

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Tuberkulose, 2004 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 or more No report Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population Quelle: WHO >100/100.000

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Tuberkulose-Trends Fallzahlen (tausend/Jahr) frhere UDSSRAfrika WHO Report 2003

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TB-Inzidenz/100.000

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Dangerous liaison: HIV - Tuberkulose

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HIV - TB TB-Risiko Progrediente Erkrankung bei primrer Infektion Reaktivierung einer latenten Infektion Neuerliche TB nach Reinfektion

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HIV - TB Bidirektional und synergistisch Beschleunigtes Fortschreiten der HIV- Infektion bei TB (Replikationsrate und genetische Variabilitt der Viren am Ort der TB-Erkrankung erhht) Beeintrchtigung der zellulren MTB- spezifischen Immunantwort durch HIV

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HIV-TB-Koinfektion In Entwicklungslndern sind 25-65% aller HIV/AIDS-Patienten auch TB-krank (wichtigste opportunistische Infektion) 12 Millionen sind HIV-TB-koinfiziert, davon 70% in Afrika, 20% SO-Asien, 4% Karibik u. Lateinamerika TB ist fr 13% aller HIV-assoziierten Todesflle verantwortlich

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TB Inzidenz/100,000 Europa, 2004 Andorra Malta Monaco San Marino No data 0-10 11-20 21-50 51+ Rate per 100,000 EuroTB 51

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Durchschnittliche jhrliche Zu/Abnahme der TB-Flle von 2000-2004 EuroTB Slovakia Denmark Hungary Slovenia Germany Spain Czech Republic Austria Estonia Latvia France Israel Poland Portugal Lithuania Italy Switzerland Netherlands Belgium Sweden Ireland United Kingdom Greece Norway Finland -12%-10%-8%-6%-4%-2%0%2%4%6%8%10% % change

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TB in sterreich 1069 981 1813 AGES, Jahresbericht 2005

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MDR: multi-drug resistant-TB MTB resistent gegen Rifampicin und Isoniazid Wirts-spezifische genetische Faktoren (div. HLA-Assoziationen)? Keim-spezifische Faktoren: W-Beijing- Genotyp assoziiert mit multi-drug resistance HIV per se kein prdisponierender Faktor Inkomplette oder inadequate Behandlung (keine Kombinationstherapie, fehlende Kontrolle der Einnahme, nicht-indizierte INH- Prventivgabe,...)

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MDR: multi-drug resistant-TB 4-10x schlechteres Ansprechen verglichen mit empfindlicher TB Mindestens 3 wirksame Substanzen unter Observans ber ~21 Monate, evtl. Chirurgie, Spezialabteilung! > 30 Jahre nach Einfhrung von Rifampicin keine Neu-Entwicklung eines Tuberkulostatikums

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Multi-drug resistance (MDR), neue Flle, 2004 EuroTB 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Kazakhstan Estonia Latvia Lithuania Israel Austria Romania Norway Sweden Germany Poland Switzerland United King. (excl.Scotland) Belgium Bosnia & Herz. (Fed.) Croatia Slovakia Netherlands Denmark Finland Slovenia % MDR

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Multi-drug resistance (MDR), Vorbehandlung, 2004 EuroTB 0 10 20 30 40 50 60 Kazakhstan Lithuania Estonia Latvia Germany Romania Poland Bosnia & Herz. (Fed.) Belgium Israel Sweden Switzerland United King. (excl. Scotland) Austria Croatia Denmark Finland Netherlands Norway Slovakia Slovenia % MDR

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MTB-Resistenzlage in sterreich JahrINHRMPPZAEMBSMpoly- resist MDR 200213 (1,9%) 2 (0,3%) 6 (0,9%) 09 (1,3%) 3 (0,4%) 2 (0,3%) 200317 (2,8%) 3 (0,5%) 7 (1,2%) 1 (0,2%) 12 (2%) 8 (1,3%) 12 (2%) 200422 (3,4%) 05 (0,8%) 1 (0,2%) 15 (2,3%) 12 (1,9%) 18 (2,8%) 200526 (4,1%) 2 (0,3%) 7 (1,1%) 011 (1,7%) 19 (3,1%) 13 (2%) AGES, Jahresbericht 2005

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Sdafrika: Hochgefhrliche Tuberkulose - Variante breitet sich weiter aus! 20. September 2006

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MDR: multi drug resistant MTB XDR: extensively drug-resistant MTB!

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XDR: extensively drug-resistant MTB Resistent gegenber mindestens 3 Klassen von second line Tuberkulostatika Praktisch unbehandelbar 52 von 53 XDR-Erkrankten verstarben im Durchschnitt innerhalb von 25 Tagen bei einem Ausbruch in Sdafrika (alle HIV-positiv) MMWR 2006;55:301-305

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XDR: extensively drug-resistant MTB 4% der MDR-Isolate in den USA, 19% in Litauen, und 15% in Sd Korea sind XDR Resistenzzunahme auch gegenber Quinolonen durch deren weitverbreiteten Gebrauch bei Atemwegsinfektionen MMWR 2006;55:301-305

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M. tuberculosis TB-Lsion Lunge 90-95% aller Infizierten 5-10% aller Infizierten Reaktivierung der TB: z.B. durch Immunsuppression, HIV, anti-TNF-,.. Hmatogene Verbreitung: Nachweis mit in situ PCR Progression zur kavernsen TB kavernse TB mit Anschlu an das Bronchialsystem bertragung Kaverne

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Inzidenz granulomatser Entzndungen bei TNF-Blockade Infliximab (Remicade): ~ 239/100.000 Etanercept (Enbrel): ~ 74/100.000 Adalimumab (Humira): noch keine Daten (Wallis RS, et al. Clin Infect Dis 2004;38:1261-1265)

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Infliximab (Remicade) 5-10 fach hheres TB-Risiko (USA-Daten) TB meist innerhalb von 3 Monaten nach Therapiebeginn, atypische Prsentation (> 50% extrapulmonal)

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TNF-Neutralisation

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Immundiagnose der (latenten) Tuberkulose Mendel-Mantoux (DTH-Reaktion) (Quantiferon-TB Gold)Vollblutstimulation mit PPD und/oder M. tuberculosis- spezifischen Antigenen wie early secretion antigenic target (ESAT)-6, culture filtrate protein (CFP)-10 mit anschlieender Bestimmung von Interferon- mit ELISA (Quantiferon-TB Gold) Quantifizierung von Interferon- produzierenden T Zellen mit ELISPOT (T-Spot-TB) od. Zytometrie

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Danke fr Ihre Aufmerksamkeit!