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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Departamento de Pediatria – Faculdade de Medicina Unidade de Nefrologia Pediátrica. Tubulopatias Ana Cristina Simões e Silva Profa Titular do Departamento de Pediatria. 2011. Tubulopatias. INTRODUÇÃO - PowerPoint PPT Presentation
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Departamento de Pediatria – Faculdade de Medicina
Unidade de Nefrologia Pediátrica
Tubulopatias
Ana Cristina Simões e SilvaProfa Titular do Departamento de Pediatria
2011
Tubulopatias
INTRODUÇÃO
Doenças crônicas de incidência não definida com impacto no crescimento e qualidade de vida
Alterações metabólicas secundárias a defeitos na reabsorção tubular renal e/ou na excreção urinária
Inicialmente a função glomerular é nada ou minimamente afetada
Diagnóstico difícil, pois as queixas são inespecíficas: hipodesenvolvimento físico, baixa estatura, poliúria, polidipsia e hidrolabilidade
Acidose tubular renalDEFINIÇÃO
acidose metabólica secundária a um defeito na reabsorção tubular renal de HCO3
− e/ou na excreção urinária de H+
função glomerular é nada ou minimamente afetada
acidose metabólica hiperclorêmica com anion gap plasmático normal
quadro clínico muito variável – diagnóstico diferencial
importância do diagnóstico e tratamento precoces
Acidose tubular renal
ETIOLOGIA
Primária - defeitos genéticos nos mecanismos de transporte dos túbulos renais
Secundária a doenças sistêmicas e ao efeito adverso de medicamentos
CLASSIFICAÇÃO(Rodríguez-Soriano, 2002)
ATR distal ou tipo 1
ATR proximal ou tipo 2
ATR hipercalêmica ou tipo 4
ATR mista ou tipo 3: características dos tipos 1 e 2
Acidose tubular renal
Acidose tubular renal distalCaracterísticas gerais
inabilidade dos túbulos distal e coletor em promover uma adequada acidificação urinária
urina com pH elevado, mesmo em presença de acidose metabólica
Acidose tubular renal distal
Apresentação Clínica
Déficit de crescimento Vômitos Poliúria com ou sem polidipsia Anorexia Nefrocalcinose Litíase
Acidose tubular renal distal
Fisiopatologia
diminuição da atividade da H+ATPase
aumento da permeabilidade da membrana luminal
diminuição da reabsorção distal de Na+
Etiologia e Genética
ATR distal primária
ATR distal secundária
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Etiologia e Genética – ATR distal primária
autossômica dominante
autossômica recessiva (com ou sem surdez)• manifestações clínicas mais acentuadas
(Zelikovic, 2001)
• sem surdez: mais comum (Rodríguez-Soriano, 2002)
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Tabela 1- Alterações genéticas na ATR distal
ATR distal - herança
Gene Locus Proteína codificada
Autossômica dominante
SLC4A1 17q21-q22 trocador AE1
Autossômica recessiva (com surdez)
ATP6V1B1 2q13 subunidade B1 da H+ATPase
Autossômica recessiva (sem surdez)
ATP6V0A4 7q33-q34 subunidade da isoforma a4 daH+ATPase
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Etiologia e Genética – ATR distal secundária
doenças auto-imunes
uso de medicamentos
exposição a substâncias
doenças túbulo-intersticiais
doenças genéticas
Pereira et al, Current Genomics 2009; 10 (1): 51-59
Acidose tubular renal distal
Diagnóstico
acidose metabólica hiperclorêmica
anion gap urinário positivo
pH urinário elevado
hipercalciúria / hipocitratúria
Simões e Silva AC et al. J Bras Nefrol 2007; 29(1): 38-47
Acidose tubular renal distalTratamento Objetivos: correção das alterações bioquímicas retomada do crescimento prevenção da nefrocalcinose e da DRC
Medicação: uso contínuo de álcalis doses individualizadas tratamento prolongado
Pacientes tratados: assintomáticos boa qualidade de vida
Simões e Silva AC et al. J Bras Nefrol 2007; 29(1): 38-47
Acidose tubular renal distal
Prognóstico
em geral é muito bom
tratamento precoce
restabelece o crescimento e previne a progressão para nefrocalcinose
Simões e Silva AC et al. J Bras Nefrol 2007; 29(1): 38-47
Acidose tubular renal proximal defeito na reabsorção tubular proximal de HCO3
−
acidose metabólica hiperclorêmica / tende a ser mais acentuada e de difícil controle
desordem isolada (rara) / distúrbio transitório
Síndrome de Fanconi – tubulopatia generalizada, primária ou secundária, de difícil controle e acometimento acentuado do crescimento e da estrutura óssea.
Acidose tubular renal
ACIDOSE TUBULAR MISTA - ATR TIPO 3 apresenta características do tipos 1 e 2
ACIDOSE TUBULAR HIPERCALÊMICA - ATR TIPO 4 defeito tubular complexo
principal causa: deficiência e/ou resistência periférica à aldosterona
Síndrome de Bartter doença autossômica recessiva, descrita por Frederic
Bartter em 1962
incidência de 1/ 100.000 na população árabe e 1/1.000.000 habitantes na população sueca
causada por mutações em diversos genes que tem como denominador comum o comprometimento da reabsorção de sódio e cloro na porção espessa ascendente da Alça de Henle.
Síndrome de Bartter
CLASSIFICAÇÃO e GENÉTICA Bartter tipo 1 – gene SLC12A1 que codifica o canal
NKCC2, responsável pelo co-transporte de sódio-potássio-2-cloros
Bartter tipo 2 - gene KCNJ1 gene que codifica o canal de potássio ROMK
Bartter tipo 3 - gene de transporte de cloro ClC-Kb Bartter tipo 4 - afeta a “Bartina”, que é a subunidade
acessória do ClC-Kb Bartter tipo 5 - mutação de ganho de função do gene
do receptor sensível ao ion Cálcio (CaSR) extracelular.
Síndrome de Bartter
Características clínicas
Déficit de crescimento Vômitos Poliúria com ou sem polidipsia Níveis pressóricos reduzidos ou normais Polihidrâmnio no período pré-natal (Bartter tipo I) Nefrocalcinose (Bartter tipo 1) Surdez (Bartter tipo IV – Bartina)
Excreção renal de NaCl
Renina
Ang II
AldosteronaPerda de H+ e K+HipocalemiaAlcalose metabólica
Prostaglandinas RFG
VEC
Fisiopatologia da Síndrome de Bartter
Síndrome de Bartter
Diagnóstico
Alcalose metabólica hipoclorêmica
Perda urinária de NaCl
Hipopotassemia variável
Aumento sérico de renina e aldosterona
Hipercalciúria e aumento dos níveis de prostaglandina E em sangue e urina (Bartter tipo I)
Tratamento Objetivos: correção das alterações bioquímicas retomada do crescimento prevenção da nefrocalcinose e da DRC
Medicação: reposição contínua de NaCl e KCl uso de inibidores da COX uso de inibidores do SRA
doses individualizadas, tratamento prolongado
Pacientes tratados: assintomáticos boa qualidade de vida
Síndrome de Bartter