TULANG

OLEH :Dr. Sylvia Rahman, Sp.

Rad

SISTEMA SISTEMA NEURONEUROMUSKULOSKEMUSKULOSKELETAL

1.1. NeuroNeuro

2.2. Muskulus Muskulus

3.3. Tulang atau skeletal meliputi: tulang Tulang atau skeletal meliputi: tulang pendek/vertebra, jari tangan dan kaki, tulang pendek/vertebra, jari tangan dan kaki, tulang pipih/cranium, tulang panjang/extremitas atas pipih/cranium, tulang panjang/extremitas atas dan bawahdan bawah

4.4. Sendi merupakan susunan dari muskulus dan Sendi merupakan susunan dari muskulus dan tulangtulang

Neural: sistema syaraf Muskulus: sekumpulan jaringan otot (muskulus),

terdiri dari:

a. Muskulus fusiformis

b. Muskulus biceps

c. Muskulus biventer

d. Muskulus planus

e. Muskulus intersectus

f. Muskulus semipennatus

g. Muskulus pennatus Skeletal: kerangka tempat muskulus melekat

(insertio, origo)

Komponen Muskuloskeletal

Komposisi tulang:

20% air, 30% bahan organik, 45% in

organik

Organik terutama protein

In organik: 85% Ca phospat dan 10,5%

Ca carbonat radio opaq pada

tulang

TULANG

Osteoclast Osteoblast

(Bone Resorption) (Production)

Normal :

Struktur Tulang

Sel-sel pembentuk tulang

Osteoblast sel-sel tulang yang imatur

Osteocyte pembentukan tulang,

pemeliharaan matriks dan homeostasis

kalsium

Osteoklas bertanggung jawab untuk

resorpsi tulang

Osteopenia:

Osteoclast >/N Osteoblast N/<

Osteoclast </N Osteoblast N/<

Osteoclast terjadi penurunan Mineralisasi

Tumor tulang:

Pemeriksaan radiologi penting

D/ pasti PA (tergantung biopsi)

Beberapa Radiologi ex: osteochondroma

Kerjasama klinisi/ PA / Radiologi

Vertebral body Normal OsteoporosisOsteoporosis

ANATOMI RADIOLOGIANATOMI RADIOLOGI

1.1. Articular cartilageArticular cartilage

2.2. Subarticular of epiphyseSubarticular of epiphyse

3.3. EpiphysisEpiphysis

4.4. Epiphyseal lineEpiphyseal line

5.5. MetaphysisMetaphysis

6.6. DiaphysisDiaphysis

3.2.1.

4.

5.

6.

Pada anak:

Tulang panjang: epifise, metafise, diafise

Pada bayi:

Epifise ossifikasi (-) tidak terlihat

Tulang terdiri dari 3 komponen, yaitu:

Kortex

Spongiosa

Periost

Yang terlihat pada roentgen: korteks dan

spongiosa

Radang/neoplasma periost (iritasi) dan

terangkat reaksi periosteeal

Gambaran reaksi periosteal:

Lamelar

Sun ray appearance

Renda (irregular)

Pada pemeriksaan tulang, harus diperhatikan:

Besar tulang

Bentuk tulang

Kontur tulang

Densitas tulang

Korteks

Spongiosa

Reaksi periosteal

Jaringan lunak di sekitar tulang

Pembengkakan

Perkapuran

Penulangan

DIAGNOSTIK MUSKULOSKELETAL

1.1. Foto polos konvensionalFoto polos konvensional2.2. Radiography digitalRadiography digital3.3. Tomography konvensionalTomography konvensional4.4. Skintigrafi tulang (Bone Scintigraphy)Skintigrafi tulang (Bone Scintigraphy)5.5. Computerized tomography (CT-Scan)Computerized tomography (CT-Scan)6.6. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Magnetic Resonance Imaging (MRI)7.7. Ultrasonography (USG)Ultrasonography (USG)

Tumor ganas: primer (±1%) dan sekunder (metastasis)

Primer

Usia: 15-20 tahun

Usia: > 40 tahun

Yang dinilai:

Umur penderita

Soliter/multipel terutama: soliter

Bagian tulang yang dikenai

Kelainan yang tampak:

- Destruksi, reaksi periosteal, ossifikasi

- Jaringan lunak sekitar

Batas lesi

Jinak Ganas

Batas tegas Batas tak tegas

Kortex menipis Destruksi

Rx. Periosteal (-) Rx. Periosteal (+)

Jenis-jenis Reaksi Periosteal

Membedakan tumor ganas & jinak

Destruksi korteks Reaksi periosteal Orientasi / aksis lesi Zona transisi

Zona transisi

Zona transisi sempit

batas yang tajam dan well-defined dan

merupakan sebuah tanda pertumbuhan yang

lambat.

Zona transisi lebar

batas yang ill-defined dengan zona transisi yang

luas merupakan sebuah tanda pertumbuhan

yang agresif.

Pola destruksi tulang

Geografik Batas yang tegas dan tajam. Proses yang kurang agresif,

pertumbuhan yang lebih lambat, dan jinak. Zona transisi

sempit.

Moth-eaten Batas compang-camping. Pertumbuhan yang cepat.

Probabilitas tinggi malignansi.

Permeatif Lesi Ill-defined dengan gambaran ‘worm-holes’. Menyebar

melewati sumsum tulang. Zona transisi lebar. Lesi agresif

keganasan round cell.

Metastasis pada tulang

Yang paling sering:

Pelvis Columna vertebrae

Iga Femur

Humerus Proksimal

Tengkorak

Distribusi sesuai sumsum tulang merah

Metastasis jarang:

Tulang distal

Sendi siku

Sendi lutut

Gambaran radiologiGambaran radiologi

•OsteolitikOsteolitik

•OeteoblastikOeteoblastik

•CampuranCampuran

Lokasi / lesi tumor pada tulang

Tumor tulang :

Benigna

Malignant

Metastase

Primary soft tissue VS primary bone tumor

Tumor ganas yang sering

metastasis

a.Ca mamae:

2/3 ke tulang

Osteolitik

10% osteoblast

10% mixed

b.Ca prostat: osteoblastik

c.Ca paru: osteolitik

d.Ca ginjal: soliter dan osteolitik

Pemeriksaan radiologik pemeriksaan yang penting

dalam usaha menegakkan diagnosis tumor tulang.

Pemeriksaan radiologi diawali foto konvensional

Menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan

sekitar pemeriksaan CT scan atau MRI.

Pemeriksaan skening nuklir adanya metastasis .

Diagnosis pasti didasarkan pada hasil pemeriksaan

patologi anatomik.

Penentuan diagnosis tumor tulang kerjasama yang baik

antara ahli klinis, ahli patologi anatomis dan ahli radiologi.

Foto polos

Foto polos tulang memberikan gambaran tentang:

Lokasi lesi

Soliter atau multiple

Jenis tulang yang terkena

Sifat-sifat tumor

Batas

Uniform atau bervariasi, menyebabkan destruksi,

memberikan reaksi pada periosteum, jaringan lunak di

sekitarnya terinfiltrasi.

Sifat lesi

Tulang

Tumor ganas primer: 30% Tumor ganas tulang sekunder: 70 %

Lokasi Tumor Tulang Potongan Longitudinal

TUMOR JINAK

Macam-macam tumor jinak/benigna:

Chondroma

Osteochondroma

Kondroblastoma

Kondromiksoid fibroma

Osteoma dan osteoid osteoma

Simple bone cyst

Aneurisma bone cyst

Giant cell tumor

Narrow zone of transition: NOF, SBC and ABC

CHONDROMA

50% phalang (40% tangan dan 10% kaki)

Lesi radiolusen bintik-bintik kecil

Kalsifikasi (perkapuran)

Gambaran radiologi

Radiolusen dan batas tegas

Kadang-kadang pelebaran tulang korteks

tipis

(expansi)

Bila cepat besar dan sakit degenerasi

ganas

OSTEOCHONDROMA

•Tulang panjang lutut

•Tumbuh dari metastase

•Solier/ multipel diaphyseal aclasia

•Bisa malignant: 1% soliter dan 10%

multipel

Gambaran radiologi:

•Tumbuh menjauhi sumbu axis tulang

•Bertangkai/ penonjolan tulang

•Kortex dan spongiosa tulang normal

KONDROBLASTOMA

Sakit pada sendi pada epifise berhubungan

dengan

lempeng epifise

Gambaran radiologi:

Bayangan radiolusen

Bentuk bundar

Batas tegas

Kadang-kadang tepi sklerotik

Kalsifikasi (±50%)

Giant cell tumor

Abses brodie

Tuberkulosis tulang

KONDROMIKSOID FIBROMA

Anak-anak dan dewasa muda

Tulang panjang: metafise dan eksentrik

Paling sering: lutut

Gambaran radiologi:

Radiolusen, metafise

Eksentrik, batas tegas, kadang-kadang tepi

sklerotik

Kortex tipis (ok: ekspansi)

Reaksi periosteal (-)

Kadang-kadang soap bubble

Dd/ - GCT

- Aneurisma Bone Cyst

OSTEOMA

Jarang

Terdiri dari: tulang yang berdiferensiasi

baik

Lokasi: kalvarium dan sinus paranasal

Gambaran radiologi:

Bayangan opaq, bundar, batas tegas

Kecil, berasal dari kortex

OSTEOID OSTEOMA

Radiolusent dan nidus yang dens

Didahului dengan rasa nyeri yang intermitten

(bulan –

minggu

SIMPLE BONE CYST

Kista trulang (bukan neoplasma)

Soliter

Lokasi: metafise proksimal humerus, tibia,

femur

Etiologi: tidak diketahui

Gambaran radiologi:

Radiolusen pada tulang

Batas tegas

Tepi sklerotik

Kortex tipis menggembung keluar

ANEURISMA BONE CYST

Bukan neoplasma

Etiologi pasti tidak diketahui diduga oleh

karena:

gangguan sirkulasi darah

Usia: 5-20 tahun (±70%)Gambaran radiologi

Daerah radiolusen

Kortex sangat tipis menggembung

keluar

Batas lesi tegas sklerotik

Mirip dengan: Giant cell tumor

GIANT CELL TUMOR

Usia dewasa (30-45 tahun)

Setelah fusi tulang

Gambaran radiologis:

Radiolusen (ujung tulang panjang)

Batas tak tegas/ tegas

Meluas ke periartikuler (sendi (-))

Lesi ekspansif

Reaksi periosteal (-)

Kortex tipis

Bersepta-septa soap bubble

Giant Cell Tumor

80% jinak, 20% ganas Sinonim: osteoclastoma Insiden: 5 – 8% tumor tulang ganas, 15% tumor tulang

jinak Jinak predominant untuk wanita, ganas biasanya laki –

laki Usia: 20 – 40 th Rasa nyeri dan gangguan gerak sendi Femur distal, tibia proksimal, radius distal, humerus

proksimal (os sacrum 8%)

Lokasi yang sering:

Distal femur, radius

Proximal tibia

Dapat juga: ganas

(ekspansif, cepat dan zona transisi luas)

Grading

Grading secara histologik

Tingkat 1: Anaplasia sangat minimal

Tingkat 2: Anaplasia dengan tingkat

Tingkat 3: Anaplasia yang hebat

Grading secara

Tingkat 1: Pertumbuhan dan metastasis tumor lambat

Tingkat 2: pertumbuhan tumor cepat dan metastasis antara

11-50% dalam 5 tahun

Tingkat 3: Pertumbuhan sangat cepat, dalam 5 tahun lebih

50% sudah bermetastasis

Staging

Staging secara klinis

Staging operasi, kriteria ditentukan atas:

Grading operasi

G0 benign lesion

G1 low grade malignant lesion

G2 high grade malignant lesion

Lokasi operasi

T0 lesi jinak, intrakapsuler, intrakompartemen

T1 lesi intrakompartemen

T2 lesi ekstrakompartemen

Ekstensi

M0 belum terdapat metastasis

M1 sudah terdapat metastasis5

Enneking System untuk Staging Operasi pada Tumor Ganas Tulang dan Jaringan LunakStage Grade Site Metastasis

IA G1 T1 M0

IB G1 T2 M0

IIA G2 T1 M0

IIB G2 T2 M0

III G1 or G2 T1 or T2 M1

TUMOR GANAS

OSTEOSARKOMA Tumor ganas primer yang paling

sering Prognosa buruk Usia: 10-25 tahun Lokasi yang paling sering:

- Distal femur- Proximal tibia- Proximal humerus- Pelvis

Metafise cepat (homogen) paru Pria > wanita

Epidemiologi

Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia 10-20 tahun.

75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma konvensional,

25 % adalah osteosarkoma jenis varian. Osteosarkoma konvensional lebih

sering muncul pada Afrika Amerika daripada kaukasian.

Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria

Klasifikasi

Manifestasi klinik

Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak Pemeriksaan :

- pembengkakan lokal dan nyeri tekan disamping sendi. - Ukuran tumor dan derajat bengkak bervariasi menurut lingkup invasi tumor dan kedalaman lokasinya, berbatas tidak tegas.

Gambaran radiologi: Destruksi tulang (dari

medulla) Radiolusen (litik) / Mixed Batas tak tegas Reaksi periosteal

- Lamelar- Sun ray appearance

Segitiga Codman Meluas ke soft tissue Stadium awal DD/: Osteomyelitis

Reaksi periosteal perpendicular. (a) Diagram menunjukkan reaksi periosteal terspikulasi atau hair-on-end (panah). (b). Diagram menunjukkan reaksi periosteal radial atau sunburst (panah). (c) Radiograf anteroposterior pada pasien dengan osteosarcoma yang menunjukkan reaksi periosteal perpendicular pada bagian proksimal femur

1. X-Ray tulang

Segitiga Codman. (a) Diagram menunjukkan peninggian periosteum (panah) membentuk sudut dengan korteks. (b) Radiograf lateral pada pasien dengan osteosarcoma yang menunjukkan peniggian periosteum yang membentuk segitiga Codman (panah panjang). Perhatikan pembentukan tulang baru yang diinduksi tumor

X-Ray tulang :dibuat untuk mengetahui, apakah tumor sudah bermetastasis ke paru-paru atau belum bermetastasis sama sekali

SARKOMA EWING = MALIGNANT ROUND-CELL TUMOR

Usia: 5-15 tahun ( 5-30 tahun)Wanita > priaDiafiseLokasi yang sering: femur dan tulang-tulang

yang pipih (iga dan pelvis)

MetastasisCepat dan hematogen paru-paru dan tulang-

tulang lainnya

Mirip tumor primerRadiosensitif tidak kurabel

Ewing Sarkoma

Sinonim : Endothelioma tulang Endothelial myeloma

Insiden: 7 % dari seluruh tumor tulang primer. Nomor 4 tersering (setelah myeloma, osteosarcoma,

chondro sarcoma) Usia: 10 - 25 th, jarang dibawah 5 th dan diatas 30 th

Perbandingan pria dan wanita 2 : 1 Rasa nyeri dan bengkak daerah lesi Mirip proses peradangan (anemia, leukositosis, LED

meningkat) Tulang panjang dari ekstremitas bawah (femur, tibia,

tibula)

Gambaran radiologi: Lesi permeatif di diafise Reaksi periost onion skin Fraktur patologis 5 % Tumor tulang yang sering metastase ke tulang

dibandingkan tumor tulang lain

Gambaran radiologis:

Lesi destruktif, infiltratif awal medula

radiolusen

Reaksi periosteal garis berlapis-lapis

(Onion peel appearance)

Cepat membesar, kaya vaskular

Soft tissue swelling >> (beberapa

minggu)

Ewing Sarcoma

Ewing’s sarcoma melibatkan femur proksimal. Tampak gambaran lesi lisis tulang dan reaksi periosteal.

Ewing’s sarcoma melibatkan femur proksimal. Tampak gambaran lesi lisis tulang dan reaksi periosteal.

FIBROSARCOMA

Wanita > pria

Usia: 20-80 tahun

Distal tulang panjang

Berasal dari sel spindle

Sulit dibedakan:

osteosarkoma

Radiologik Lesi destruksi medular (litik) eksentris Pembengkakan jaringan lunak lebih hebat dari

tulang Segitiga Codman bisa terjadi tapi jarang Menjalar ke sistem limfatik

Multiple Myeloma

Paling sering diantara tumor tulang ganas 75%, usia antara 50 – 70 th, laki – laki lebih tinggi 2

: 1 Rasa nyeri, dapat dihilangkan dengan istirahat Lokasi: vertebra, calvarium, iga, scapula Fraktur patologi sering terjadi

Radiologik Bone scan lesi “cold area” Osteoporosis Punched out lesion Vertebra plana Rain drop skull

Metastase Tulang

Sering metastase tulang dari keganasan organ lain Tumor otak, karsinoma sel basal jarang metastase

ke tulang, selain itu mempunyai potensi metastase ke tulang

Insiden 70% metastase tulang 30% tumor ganas tulang 80% metastase tulang berasal dari payudara,

prostat, paru dan ginjal Wanita: 70% berasal payudara, lelaki: 60% prostat,

25% paru Usia diatas 40 th Nyeri tulang, sering terjaga dari tidur

Aspek Radioterapi pada tumor tulang primer malignantYang sering :- Osteosarcoma- Ewing Sarcoma- Chondrosarkoma

Metastase tulang dapat melalui:

a. Langsung ekstensi dari tumorb. Sistem limfatikc. Hematogen (tersering)

Lesi litik akibat erosi tekanan dari medula, tidak ada hubungan dengan aktifitas osteoclast

Lesi blastik akibat reaksi reparasi dari lokal osteoid terhadap tumor.

Lesi campuran

Gambaran radiologi : 80% metastase berlokasi sentral (tulang aksial,

terutama tulang belakang dan pelvis) selain itu di iga, kepala, femur, humerus

Jarang distal genu dan cubiti Dasar kelainan adalah perubahan densitas dan

struktur trabekula 75% bersifat litik berupa moutheaten atau permeatif

15% osteoblastik, difus 10% lesi berupa soliter

Lesi keluar dari tulang berupa ekspansif hebat, biasanya berasal keganasan ginjal dan tiroid

Corpus vertebra dan pedicle sering sebagai tempat metastase

Metastase tangan berasal dari karsinoma bronchogenik berupa ekstensif osteolisis

Secara klasik, untuk terapi tumor, termasuk tumor tulang yaitu :- Operasi- Radiasi dan kemoterapi- Bisa sendiri-sendiri atau kombinasi

Tumor tulang sebenarnya tergolong radioresisten, perlu dosis radiasi yang besar dibandingkan dengan tumor yang radiosensitif

Terapi radiasi tumor tulang mendahului amputasi, mempunyai 5 YSR lebih tinggi daripada amputasi saja

Pada osteosarcoma :- Penderita membutuhkan terapi operatif berupa amputasi. - Selain terapi operatif pada penderita diperukan terapi adjuvant berupa pemberian kemoterapi dan radioterapi

Pada Ewing sarcoma :- Sensitif terhadap radioterapi tetapi tidak curable- Kemoterapi lebih efektif daripada radioterapi

Terbaik :- Kombinasi kemoterapi pre operasi + eksisi luas (amputasi)- Radioterapi dan eksisi lokal- Kemoterapi selama satu tahun

Amputasi sebaiknya dihindari bila ditemukan metastasis di paru

Dosis radiasi untuk tumor primer sekitar 70 – 80 Gray.

Untuk tumor sekunder dapat diberikan dosis 30 – 45 Gray