TULBURRILE SOMATOFORME, TULBURRILE FACTICE I SIMULAREA I) TULBURRILE SOMATOFORME Se disting prin simptome somatice, care sugereaz o condiie medical, dar nu sunt pe deplin explicate de condiia medical respectiv, de consumul unor substane sau de o alt tulburare psihic. 1) Tulburarea de somatizare - e multisimptomatic - antecedente patologice multe - pacieni bolnvicioi - f : b = 20 : 1 - afecteaz 1-2% dintre femei - prevalena n populaia general = 0,1-0,5% - incidena n populaiile de asisten primar = 5-10% - simptome abundent pozitive + contacte clinice multiple + multe intervenii chirurgicale - e mai frecvent la persoanele mai puin educate i la cele cu un nivel socio-economic sczut - debut n tineree - perturbri asociate: tulburarea de personalitate histrionic, tulburarea de personalitate antisocial, abuzul de alcool, de substane, tulburarea conversiv Etiologie Procese psihice incontiente + factori culturali + factori de dezvoltare a) psihosocial: - represiunea mniei fa de alii cu ntoarcerea mniei ctre self - organizarea primitiv a personalitii - superEgo puternic conflicte simptome - scderea stimei de sine - identificarea cu un printe = modelul de rol bolnav - similaritate dinamic cu depresia - reprimarea unor dorineexprimarea prin acuze somatice - anxietatea e convertit n simptome b) genetic: - exist patern familial - la 10-20% dintre mamele i surorile pacienilor - concordana la gemeni: 29% la monozigoi i 10% la dizigoi - la unii: anormaliti neuropsihologice minore (ex. evaluarea defectuoas a inputului somato-senzorial) Fr modificri fiziopatologice. Diagnostic diferenial 1. cauza organic a simptomului somatic 2. scleroza n plci n cazul slbiciunii 3. virusul Epstein-Barr n sindromul de oboseal cronic 4. porfiria n cazul durerilor abdominale 5. schizofrenia n cazul delirului somatic 6. atacuri de panic (n atacurile de panic simptomele cardio-vasculare sunt intermitente, episodice) 7. tulburarea conversiv: cauzeaz mai puine simptome, cu semnificaie simbolic mai clar 8. tulburrile factice: cnd exist imitarea contient a simptomelor pentru a obine rolul de pacient

9. tulburarea algic: durerea este de regul unica acuz Evoluie i prognostic - boala e cronic, cu puine remisiuni - severitatea acuzelor poate fluctua - complicaii: intervenii chirurgicale nenecesare, controale repetate, dependena de medicamente - depresia e frecvent Tratament Se vor evita psihotropele, cci dau dependen. Exc.: n anxietatea sau depresia acut - se folosesc antidepresive pentru depresie - managementul psihologic: alian terapeutic, consultaii regulate, psihoterapie de contientizare, psihoterapie suportiv Prognostic: nefavorabil - moderat nefavorabil Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de somatizare A) istoric de numeroase acuze somatice, cu debut nainte de 30 ani, acuzele somatice dureaz civa ani, se caut tratament i apare alterarea social semnificativ B) fiecare din criteriile urmtoare trebuie s fi fost ndeplinit: 1) patru simptome algice: ex. la cap, abdomen, zona lombar, articulaii, extremiti, piept, rect, la menstruaie, la act sexual, la miciune 2) dou simptome gastro-intestinale, diferite de durere: grea, balonare, vrsturi - nu n sarcin, diaree, intoleran pentru cteva alimente 3) un simptom sexual, diferit de durere: indiferen sexual, disfuncie erectil, menstruaii neregulate, hemoragie crescut la menstruaie, vrsturi n sarcin 4) un simptom pseudoneurologic, diferit de durere: simptome conversive cum ar fi tulburri de coordonare, tulburri de echilibru, paralizie, slbiciune muscular, dificulti de deglutiie, nod n gt, afonie, retenie urinar, halucinaii, pierderi senzoriale tactile, diplopie, cecitate, cofoz, convulsii; simptome disociative: amnezia, pierderea de contien, alta dect leinul C) fie 1), fie 2): 1) dup investigaii adecvate fiecare din simptomele B) nu pot fi explicate pe deplin 2) cnd exist totui o condiie medical acuzele respective sunt mai crescute D) simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat ca n tulburrile factice sau n simulare 2) Tulburarea somatoform nedifereniat - e o categorie rezidual, descrie un tablou parial din tulburarea de somatizare

Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea somatoform nedifereniat A) una sau mai multe acuze somatice: oboseal, inapeten, acuze gastro-intestinale, acuze urinare B) fie 1), fie 2): 1) dup investigaii adecvate simptomele nu pot fi explicate de o condiie medical sau de o substan 2) cnd exist o condiie medical acuzele sunt crescute

C) simptomele cauzeaz suferin semnificativ, alterri sociale D) durata tulburrii: minim 6 luni E) simptomele nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare somatoform, disfuncie sexual, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, tulburare de somn, tulburare psihotic F) simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat Pacientul poate avea multiple acuze somatoforme prea vagi sau nu suficient de severe pentru a justifica diagnosticul de tulburare somatoform complet. Oboseala general este simptomul cel mai frecvent. Evoluie i prognostic -impredictibile, frecvent se diagnosticheaz o alt boal psihic sau somatic Diagnostic diferenial 1) Tulburarea de somatizare: simptome multiple, durat de civa ani, debut sub 30 ani 2) Tulburarea somatoform NAM: simptome cu durata sub 6 luni 3) Tulburarea depresiv major 4) Tulburarea anxioas 5) Tulburarea de adaptare 6) Tulburrile factice i simularea: simptomele sunt produse intenionat 3) Tulburarea conversiv Definiie: unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologic, i nu cu o tulburare somatic, neurologic sau datorat unei substane Semne i simptome: - anormaliti motorii: paralizie, ataxie, disfagie, vrsturi, afonie - perturbri ale contienei: pseudoconvulsii, incontien - perturbri senzoriale: cecitate, cofoz, anosmie, analgezie, diplopie, anestezii n mnu, n ciorap, care nu corespund teritoriului senzorial cunoscut - relaie temporal strns cu un stres - simptomele care afecteaz partea stng a corpului sunt mai frecvente - cel n cauz nu e contient c produce simptomul n mod intenionat - simptomul nu constituie un patern de rspuns cultural sau o tulburare de somatizare E monosimptomatic, de cele mai multe ori acut, simuleaz o boal. Epidemiologie - foarte prevalent: 10% din pacienii spitalizai, 5-15% din pacienii psihici ambulatori - debut: vrst tnr sau mai trziu -f:b=2:1 - mai frecvent n mediul rural, clasa social joas, pacieni puin educai, nesofisticai psihologic Perturbri asociate: dependena de alcool i alte substane, tulburarea de personalitate obsesivcompulsiv, tulburarea depresiv, tulburarea anxioas, anorexia nervoas Etiologie a)biologic: - hiperactivarea cortical mecanisme inhibitorii ale SNC: la nivel sinaptic, trunchi cerebral, sistem reticulat activator - susceptibilitate crescut la: cei cu traumatism de lob frontal sau alte deficite neurologice

b) psihologic: - conflict psihologic reprimat - impulsul sexual sau agresiv este inacceptabil pentru Ego i este deghizat n simptom - la unii: la belle indiference - beneficiul primar = scderea anxietii prin reprimarea impulsului - impulsul e simbolizat prin simptom (ex. braul paralizat mpiedic impulsul agresiv) - beneficiul secundar: beneficiile conferite de boal: aciune juridic, despgubiri, evitarea muncii, dependena de familie, pacienii nu au contiina acestei dinamici - alte mecanisme de defens: formarea de reacie, negarea, deplasarea - tulburri de personalitate permorbide: evitant, histrionic - identificarea cu un membru al familiei, care are aceleai simptome, dar de cauz organic Teste de laborator i psihologice Potenialele evocate: arat perturbri ale percepiei somato-senzoriale; sunt diminuate sau absente pe partea defectului Bateria Halstead-Reitan: uoar deteriorare cognitiv, deficite de atenie, modificri ale percepiei vizuale MMPI-2, testul Rorschach: pulsiuni instinctuale crescute, reprimarea sexualitii, agresivitate inhibat Nu exist modificri fiziopatologice. Diagnostic diferenial Cel mai greu diagnostic diferenial: cu Tulburarea cu substrat organic. La 25-50% se diagnosticheaz pn la urm o tulburare somatic. 1. paralizia: n conversie e variabil n timp, nu urmeaz traiectele nervoase, lipsesc reflexele patologice, lipsete semnul Babinski, lipsete spasticitatea, clonusul, rigiditatea n roat dinat 2. ataxia: n conversie are caracter bizar, picior trt nu circumdus ca n leziunile organice. Astazoabazia este un mers instabil, n cursul cruia bolnavul nu cade i nu se lovete. 3. cecitatea: n cecitatea neurologic nu exist rspuns pupilar (exc. leziuni lob occipital) i micrile de urmrire lipsesc. Diplopia, triplopia, vederea n tunel pot fi acuze conversive. Trebuie fcute teste cu prisme distorsionate i lentile colorate. 4. cofoza: n conversie pacientul e trezit de zgomotul puternic, testele audiometrice evideniaz rspunsuri variabile 5. acuzele senzoriale: n conversie pierderea senzorial nu se suprapune cu dermatoamele; deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia median a corpului i anestezia n mnu sau n ciorap apar n tulburarea conversiv. 6. acuzele isterice: durerile sunt legate de cap, fa, regiunea lombar, abdomen 7. pseudoconvulsii: rar apare incontinena, pierderea controlului motor, mucarea limbii; nu exist aur, fr semnul Babinski postcritic; EEG face diferenierea, dar EEG-ul e anormal la 10-15% din populaie 8. schizofrenie: aici exist tulburare de gndire prezent 9. tulburarea de dispoziie 10. simularea, tulburrile factice: sunt contieni c imit simptomele, au critic Interviul asistat medicamentos = Amobarbital = Amytal 100-500 mg i.v. lent

= simptomele conversive se remit = pacientul cu afonie isteric vorbete = test nu ntotdeauna fiabil Evoluie i prognostic - tulburarea tinde s fie recurent - episoadele sunt separate - au prognostic bun cei cu: debut brusc, stres clar identificabil la debut, intervalul scurt ntre debut i tratament, QI peste medie - au prognostic prost cei cu: tulburri mintale, aciuni judiciare n curs, tremor, convulsii Tratament - BZD pentru anxietate i tensiunea muscular - AD sau ageni serotoninergici pentru ruminaiile obsesive asupra simptomelor - managementul psihologic: sugestie, persuasiune tehnici multiple terapie orientat spre contientizarea conflictelor dinamice (pacientul nva s-i accepte impulsiunile sexuale, agresive i s nu mai foloseasc tulburarea conversiv ca pe o defens) terapia comportamental: pentru a induce relaxarea hipnoza i reeducarea: pentru situaii necomplicate narcoanaliza: nltur simptomele Pacientul nu trebuie acuzat c ncearc s atrag atenia. 4) Tulburarea algic - durere psihogen - preocupare pentru durere, n absena unei boli somatice - durerea nu corespunde distribuiei neuroanatomice - stresul, conflictele coreleaz cu instalarea i agravarea durerii - traumatismele fizice pot avea rol predispozant - +/-simptome senzitivo-motorii localizate, cum ar fi anestezie, parestezii - sunt frecvente simptomele depresive -f:b=2:1 - debutul: deceniul 4-5 de via - la rudele I: inciden crescut pentru durere, depresie, alcoolism - 40% din populaie cu acuze algice - simularea e incompatibil cu mecanismele anatomo-fiziologice cunoscute - perturbri asociate: tulburarea de personalitate dependent i tulburarea de personalitate histrionic Etiologie a) comportamental: - comportamentele algice sunt rentrite cnd sunt recompensate - simptomele durerii pot deveni intense dac sunt urmate de comportament atent din partea altora sau de evitarea unei activiti neplcute b) interpersonal: durerea este un mod de a manipula, de a ctiga avantaje (ex. de a menine un mariaj fragil)

c) biologic: anormaliti structurale sau chimice senzoriale i limbice d) psihodinamic: durerea - slbiciune psihic deplasat asupra corpului - metod de a obine iubirea - metod de pedepsire - mecanismele defensive implicate: deplasarea, substituia, represia Diagnostic diferenial 1. Tulburarea de somatizare 2. Depresia 3. Tulburri psiho-fiziologice 4. Boala somatic 5. Simularea Prognostic: rezervat Tratament: antidepresive Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea algic A) durere sever n unul sau mai multe centre anatomice B) durerea cauzeaz suferin clinic, alterri sociale C) factorii psihologici au rol important n debut, severitate, exacerbare, ntreinere D) simptomele nu sunt produse sau imitate intenionat E) durerea nu este explicat mai bine de o tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas, tulburare psihotic, dispareunie Tulburare algic cu factori psihologici - au rol major Tulburare algic acut - durata sub 6 luni Tulburare algic cronic - durata peste 6 luni Tulburare algic cu factori psihologici i o condiie medical general - condiia medical se codific pe axa II 5) Tulburarea hipocondriac = Hipocondriaza - frica sau convingerea, patologice, c sufer de o boal grav, dei nu e aa - obsesionalitate - convingerea c e bolnav amplific simptomele - boal somatic anterioar - poate fi afectat orice organ - cel mai frecvent: simptome gastrointestinale i cardiovasculare - pacientul crede ntr-adevr n boala respectiv - examenele somatice negative linitesc pacientul, dar pentru scurt timp (n delirul somatic pacientul nu poate fi reasigurat) - durat: minim 6 luni - convingerea nu e de intensitate delirant - 10% din totalul bolnavilor medicali - apare la orice vrst; vrfuri 30-39 ani la brbai i 40-49 ani la femei -b:f=1:1 - frecven crescut la rudele I - perturbri asociate: stres, tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv, tulburarea depresiv

Etiologie - psihogen, dar bolnavul poate s aib o hipersensibilitate congenital fa de senzaiile corporale - agresivitatea fa de alii ndreptat asupra selfului - organul afectat are o semnificaie simbolic - procese psihologice incontiente; stres - doliu - durerea i suferina: pedeaps pentru impulsuri vinovate inacceptabile Diagnostic diferenial ntre 15-30% din pacienii cu tulburare hipocondriac au probleme somatice. a) depresia: acuza somatic poate face parte din sindromul depresiv, se vor cuta semne de depresie: apatie, anhedonie, sentimente de devalorizare b) tulburare de personalitate c) tulburarea anxioas: lipsete la belle indiference d) tulburarea algic: durerea este acuza major i unic e) simularea i tulburrile factice: spitalizri frecvente, beneficii secundare, nu exist valoare simbolic a simptomelor, simptomele sunt sub controlul contiinei, lipsete la belle indiference f) disfunciile sexuale Evoluie i prognostic - evoluia e cronic, cu remisiuni - stresul exacerbare - prognostic bun la cei cu o personalitate premorbid cu tulburri minime - prognostic nefavorabil la cei cu tulburri somatice antecedente sau suprapuse Tratament - anxiolitice - antidepresive - medicamente serotoninergice pentru depresie i TOC - interviul asistat medicamentos induce catharsis ameliorare temporar - psihoterapia dinamic orientat ctre contientizare descoperirea semnificaiilor simbolice - nu i se spune: e doar n mintea ta, e pe fond nervos - relaia pe termen lung e benefic - hipnoza i terapia comportamental pentru inducerea relaxrii 6) Tulburarea dismorfic corporal Credina imaginar, dar nu de proporii delirante (ca-n tulburarea delirant de tip somatic) c exist un defect fizic: riduri, pierderea prului, organe genitale prea mici, pete, statur anormal, dismorfie dentar = preocupri corporale pervazive. Acuza este disproporionat, pacientul poate accepta c-i exagereaz defectul. - senzaii subiective de urenie - sindrom dureros simulat Procese psihologice ce contribuie la simptome: factori de dezvoltare + factori legai de stima de sine Debut: tineree

-f:b=1:1 Etiologie: necunoscut a) biologic = tulburarea rspunde la medicamente serotoninergice b) psihologic = conflict incontient legat de partea distorsionat a corpului Mecanismele defensive includ: represia (conflictului incontient), distorsiunea i simbolizarea (prii n cauz), precum i proiecia (convingerea c i ceilali vd diformitatea imaginat). Fr anormaliti fiziopatologice. Pe anumite deficite minime se poate grefa convingerea imaginar. Testul Draw-a-Person arat exagerarea, diminuarea sau absena prii afectate. Perturbri asociate: alcool, substane Diagnostic diferenial 1. Tulburarea delirant 2. Schizofrenia 3. Tulburrile dispoziiei 4. Anorexia nervoas 5. Bulimia nervoas 6. TOC 7. Tulburarea identitii de gen 8. Boala Koro - teama c penisul se retrage n abdomen Evoluie i progostic - evoluie cronic, cu vizite repetate la medici - depresie secundar - n unele cazuri convingerea devine delirant Tratament - medicamentele serotoninergice (Fluoxetin = Prozac, Clomipramin = Anafranil) scad simptomatologia la 50% din bolnavi - psihoterapia dezvluie conflictele legate de simptome, de sentimentele de inadecvare II) TULBURRILE FACTICE Pacientul produce deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-i asuma rolul de pacient. i prezint simptomele altfel dect n realitate, fr vreun ctig extern. Spitalizarea = obiectivul primar. Tulburrile sunt compulsive, dar comportamentul e deliberat i voluntar, chiar dac nu poate fi controlat (ca n tulburarea de control a impulsurilor: tiu ce fac, dar nu m pot abine) a) Cu semne i simptome predominent somatice = Sindromul Mnchhausen ( cazul Mnchhausen = caz tipic de pseudologie fantastic) - producere intenionat de simptome fizice: greuri, vrsturi, durere, convulsii - i pun intenionat snge n materiile fecale, urin - i cresc artificial temperatura - iau insulin - semnul abdomenului n grtar - cicatrici consecutive multiplelor intervenii chirurgicale b) Cu semne i simptome predominent psihologice - producere intenionat de halucinaii, delir, depresie, comportament bizar - pentru a explica simptomele, pot inventa poveti cu un stres major al vieii

- pseudologie fantastic = inventeaz minciuni exagerate n care crede - frecvent se asociaz cu abuzul de opioide c) Cu semne i simptome combinate, somatice i psihologice d) Tulburri factice NAM - tulburare factic prin intermediar proxi = inducerea intenionat a simptomelor la o alt persoan, care este n ngrijirea sa, pentru asumarea indirect a rolului de pacient Epidemiologia tulburrilor factice - necunoscut, mai frecvente la brbai - debut: la aduli - reprezint 5-10% din totalul spitalizrilor - cel mai frecvent sunt fabricate febrele - mai frecvent la cei ce lucreaz n asistena de sntate Etiologia tulburrilor factice - iniial: boal real + rejecia prinilor - pacientul recreaz boala ca adult, pentru a obine atenia doctorilor = gratificare masochist - unii: se identific cu anumite personaliti ale trecutului care au avut anumite boli - mecanisme psihodinamice: represie, identificare cu agresorul, regresie, simbolizare Diagnostic diferenial 1. Boli somatice 2. Tulburarea somatoform: hipocondricii nu vor investigaii, intervenii chirurgicale La cei cu tulburare factic simptomele sunt voluntare, nu exist factori incontieni, simbolici, nu exist la belle indiference 3. Simularea: exist scopuri precise (ncasarea unei asigurri, evitarea unei pedepse); este cel mai greu diagnostic diferenial 4. Sindromul Ganser: la deinui; rspunsuri aproximative la ntrebri = rspunsul are legtur cu ntrebarea, dar este vdit incorect: mna are apte degete, vaca are cinci picioare; vorbesc n afara subiectului; se codific la Tulburarea disociativ NAM Evoluie i prognostic - cronic, riscuri: abuzul de substane, intervenii chirurgicale - prognostic mai bun dac exist asociat depresia, anxietatea Tratament - trebuie s i se spun adevrul clinic i s i se cear explicaii - nu se angajeaz n psihoterapie din cauza motivaiei insuficiente - poate cu timpul ctiga o contientizare a comportamentului - vindecarea e puin probabil - medicamente: pentru anxietate, depresie, abuzul de substane

III) SIMULAREA - producere voluntar de simptome somatice sau psihice, cu scop precis (obinerea unei despgubiri, evitarea unei pedepse)

- acuze vagi, deficitar localizate, prezentate foarte amnunit, se enerveaz uor dac medicul e sceptic Epidemiologie - necunoscut, - mai frecvent la brbai, mai frecvent n armat, penitenciare, medii industriale Etiologie -necunoscut, se poate asocia cu tulburarea de personalitate antisocial Diagnostic diferenial 1. Tulburarea factic: nu exist beneficiu secundar evident 2. Tulburarea somatoform: exist componenta incontient, simbolic a simptomelor, simptomele nu sunt voluntare, nu sunt produse voit Tratament - trebuie identificate beneficiile secundare - trebuie ventilate problemele - trebuie ajutat pacientul s gseasc ci de a face fa stresului