FORUM 2013 · 28:428–430DOI 10.1007/s12312-013-1042-6Online publiziert: 25. Oktober 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

J.O.W. Pelz · C.-T. GermerAbteilung für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Julius-

Maximilians-Universität Würzburg, Würzburg

Tumor-Debulking und HIPEC bei PeritonealkarzinoseSind Aufwand und Morbidität gerechtfertigt?

Bei Diagnosestellung gastrointestinaler Malignome findet sich bereits bei 5–10% der Patienten synchron eine Peritoneal-karzinose. Auch nach einer vollständi-gen Resektion des Primärtumors erlei-den zahlreiche Patienten mit Karzinomen im Bereich des Abdomens metachron ein peritoneales Lokalrezidiv. Die mittlere Überlebenszeit dieser Patienten ist stark einschränkt. Die systemische Chemo-therapie ist derzeit das Standardverfah-ren in der Behandlung dieser Patienten. Allerdings ist das onkologische Outco-me trotz neuer Zytostatika und der damit verbundenen längeren mittleren Überle-benszeit nach wie vor nicht zufriedenstel-lend. Ein interdisziplinäres Behandlungs-konzept stellt die Basis für eine suffiziente Behandlung des peritoneal metastasierten Malignoms dar [1, 8]. Die Kombination von zytoreduktiver Chirurgie (CRS) mit anschließender hyperthermer intraperi-tonealer Chemoperfusion (HIPEC) stellt im selektionierten Krankengut eine alter-native Therapieform in der interdiszipli-nären multimodalen Behandlung der Pe-ritonealkarzinose verschiedener Primär-

tumoren dar. Mit dieser Methode wurden teilweise bemerkenswerte Überlebensra-ten beschrieben [1, 5, 8, 9, 20, 23, 24, 25].

Morbidität und Letalität

Nach der chirurgischen Therapie und HI-PEC werden erhöhte Raten an peri- und postoperativer Morbidität (15–70%) und Mortalität (0–11%) beobachtet [2, 9, 11, 14, 16, 18, 22]. Chua et al. [4] beschrieben in einer Übersichtsarbeit eine Grad-3/4-Morbidität von 28,8% bei einer Reope-rationsrate von 11,2%. Die Letalität wur-de mit 2,9% angegeben. Zwar ist vor allem die beschriebene Letalität nicht höher als bei anderen großen onkologischen Ope-rationen, wie beispielsweise der Gastrek-tomie, trotzdem ist es wichtig, die richti-gen Patienten für dieses Verfahren auszu-wählen.

»  Unter der Lernkurve lassen sich die Komplikationen deutlich senken

In einigen Publikationen konnte gezeigt werden, dass sich unter der Lernkurve die jeweiligen Komplikationen deutlich senken lassen [5, 11, 17]. Smeenk et al. [21] beschrieben eine Verbesserung der CC0-Resektionsquote (komplette makroskopi-sche Zytoreduktion) von initial 35,6 auf 65,1% innerhalb von 10 Jahren. Im glei-chen Zeitraum konnte die Morbidität

von 71,2 auf 34,1% und die durchschnittli-che Krankenhausverweildauer von 21 auf 17 Tage gesenkt werden. Dies wurde auf einen längerfristigen Lerneffekt zurückge-führt. Schlussfolgernd wurde die Durch-führung von bis zu 130 Operationen ge-fordert. Gonzalez et al. [13] zeigten auf, dass neben der sorgfältigen Planung und Vorbereitung auch ein engagiertes und speziell geschultes Team sowie geeignete Einrichtungen zum reibungslosen Ablauf beitragen können. Yan et al. [26] konnten nach der Durchführung von 140 CRS- und HIPEC-Therapien in einer zweiten Patientengruppe (n=70) gegenüber einer ersten Patientengruppe in der Lernpha-se (n=70) eine Reduktion der Grad-3/4-Morbidität von 30 auf 10% feststellen.

Vermeidung unnötiger Komplikationen durch Patientenselektion

Es gibt bisher nur wenige standardisierte Selektionskriterien für die operative Be-handlung der Peritonealkarzinose. Richt-linien wurden lediglich in der Konsens-konferenz in Mailand 2006 erarbeitet [7]. Dabei handelt es sich allerdings um eine Expertenmeinung mit niedrigem Evi-denzlevel. Bei Patienten mit einer Perito-nealkarzinose ausgehend von einem ko-lorektalen Karzinom besteht die Möglich-keit, die Patientenselektion anhand des „peritoneal surface disease severity score“ (PSDSS) zu optimieren. [19].

Z AutorProf. Dr. J.O.W. PelzAbteilung für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kin-derchirurgie, Julius-Maximi-lians-Universität Würzburg

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Fokus

Die Patientenselektion und Indika-tionsstellung sollten stets nach aktuel-ler Bestandsaufnahme durch ggf. erwei-terte Bildgebung und abschließender in-terdisziplinärer Diskussion in einem on-kologischen Tumorboard vorgenommen werden. Die Indikation sollte besonders streng bei Patienten gestellt werden, die durch Tumor- oder Therapiefolgen bereits eine deutliche Einschränkung des Allge-meinzustands erfahren haben (Karnofs-ky-Index <70%). Unter Beachtung dieser Kriterien ist eine sinnvolle Durchführung dieser Therapie möglich [12].

Beeinflussung der Lebensqualität

Neben den unmittelbaren Komplikatio-nen gilt es auch, langfristige Nebenwir-kungen zu beachten. Dabei rückt die Le-bensqualität in den Fokus der Betrach-tung. Systematische Studien zur postope-rativen Lebensqualität zeigen in Abhän-gigkeit von der Größe des operativen Ein-griffs und der peri- und postoperativen Komplikationen unmittelbar postopera-tiv eine Verschlechterung in den ersten Tagen bis Wochen nach der Operation. Nach etwa 3 bis 4 Monaten erreichen die meisten Patienten jedoch zumindest wie-der das präoperative Ausgangsniveau. Bei einem gewissen Teil der Patienten kann die Lebensqualität langfristig sogar deut-lich verbessert werden, z. B. bei Patienten mit therapierefraktärem Aszites oder tu-morbedingter Stenosesymptomatik [12].

Nutzen und Risken der operativen Therapie

Für die Indikation zur CRC und HIPEC gibt es keine einheitlichen Standards. So muss für jeden Patienten eine individuel-le Abschätzung der Risiken und des zu er-wartenden Vorteils getroffen werden. Dies ist insofern wichtig, da die wenigsten Pa-tienten komplett geheilt werden können. Grundsätzlich gilt, dass eine solche mul-timodale Therapie nur angeboten werden darf, wenn der potenzielle Nutzen (Ver-besserung der Lebensqualität, verlänger-tes Überleben) höher ist als das Risiko von Komplikationen. Auch wenn dieses Ver-fahren oft als letzte Möglichkeit angese-hen wird, muss dem behandelnden Arzt

und dem Patienten bewusst sein, dass es neben einer Verschlechterung der Le-bensqualität auch eine Verzögerung der palliativen systemischen Chemotherapie bewirken kann.

»  Der potenzielle Nutzen muss höher sein als das Risiko von Komplikationen

Nach heutigem Wissensstand besteht eine absolute Indikation für die operati-ve Therapie beim Pseudomyxoma peri-tonei. Hier kann eine 10-Jahres-Überle-bensrate von >60% erreicht werden [4]. Auch bei einer Peritonealkarzinose auf-

grund eines Kolonkarzinoms können er-staunliche Ergebnisse erzielt werden [6], sodass eine Operation bei jedem dieser Patienten erwogen werden sollte. Aller-dings handelt es sich bei diesen Ergebnis-sen nicht um randomisierte Studien, die Evidenzlage ist daher recht gering. Patien-ten, bei denen als Primärtumor ein Me-sotheliom oder ein Ovarialkarzinom vor-liegt, können ebenso deutlich profitie-ren. Hier ist jedoch zu beachten, dass der-zeit in Deutschland eine HIPEC-Thera-pie beim primären Ovarialkarzinom sei-tens der Arbeitsgemeinschaft Gynäkolo-gische Onkologie e. V. (AGO) aufgrund der fehlenden Evidenz nicht empfohlen wird. Bei Patienten mit einem Magenkar-

Zusammenfassung · Abstract

FORUM 2013 · 28:428–430   DOI 10.1007/s12312-013-1042-6© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

J.O.W. Pelz · C.-T. GermerTumor-Debulking und HIPEC bei Peritonealkarzinose. Sind Aufwand und Morbidität gerechtfertigt?

ZusammenfassungDie chirurgische Zytoreduktion der Perito-nealkarzinose verbunden mit der hypert-hermen intraperitonealen Chemoperfusion  (HIPEC) führt zu einer deutlichen Verbesse-rung des Überlebens bei ausgewählten Pa-tienten mit verschiedenen Tumoren. Aller-dings zeigt diese neue Methode neben dem Überlebensvorteil auch eine nicht zu ver-nachlässigen Morbidität und Letalität. So fin-det sich in der Literatur eine Mortalität von 0–18% und eine Morbidität zwischen 30 und 70%. Aus diesem Grund wird diese Me-thode von vielen Seiten heftig kritisiert. Zu-

dem fehlen  durch mangelnde Studien sowie  lediglich geringe Grundlagenforschung die evidenzbasierten Daten. Um den maxima-len Benefit dieser Methode zu erreichen, be-darf es daher einer optimalen Patientenselek-tion sowie einer optimalen Behandlung und Nachbetreuung dieser Patienten. Dies soll-te im Idealfall in einem Zentrum zur Behand-lung der Peritonealkarzinose erfolgen.

SchlüsselwörterKarzinose · Peritoneum · Chemotherapie · Chirurgische Verfahren · Nachsorge

Tumor debulking and perioperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis. Is the effort and morbidity justified?

AbstractCytoreductive surgery (CRS) combined with perioperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) has demonstrated im-proved survival in selected patients with a va-riety of tumors. Despite the survival benefits this treatment has been associated with high morbidity and mortality rates and the per-ception of the poor perioperative outcome associated with this regimen remains. This treatment modality has been consistently as-sociated with variable rates of perioperative mortality between 0 % and 18% and morbid-ity between 30 % and 70%. Despite its exis-tence for more than 10 years, this treatment has received heavy criticism for the morbid-

ity and mortality rates. This consequential-ly resulted in a lack of randomized trials be-ing conducted and translates into a lack of the most reliable form of scientific evidence in clinical research, hence limiting its gener-al acceptance. To derive the maximal bene-fit from this treatment, careful patient selec-tion with an optimal level of postoperative care must be advocated to avoid undesirable complications.

KeywordsPeritoneum · Carcinomatosis · Chemotherapy · Surgical procedures · Postoperative care

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zinom ist der Benefit deutlich schlechter, aber auch hier kann bei geringer Tumor-last in Einzelfällen die operative Thera-pie angeboten werden. Tumoren aus dem Bereich des hepatobiliären Systems oder Pankreaskarzinome eignen sich hingegen nicht für diese Therapieoption.

Fazit

F Die Frage, ob der Aufwand und die möglichen Komplikationen der The-rapie gerechtfertigt sind, kann der-zeit nicht vollständig beantwortet  werden.

F Nach der heutigen Datenlage schei-nen einige Patienten von der Thera-pie stark zu profitieren.

F Der Erfolg der Therapie ist vor allem von der Art des Primärtumors und des Tumorausmaßes abhängig.

F Inwieweit der Vorteil dieser Therapie durch eine teilweise hohe Komplika-tionsrate erkauft wird, muss im Ein-zelfall kritisch hinterfragt werden. Im-merhin werden die wenigsten dieser Patienten in kurativer Intention be-handelt.

F Erst die Ergebnisse der laufenden Studien werden Aufschluss über die Sinnhaftigkeit einzelner Indikationen geben.

F Neben der Patientenselektion ist die Behandlung dieser Patienten in spe-zialisierten Zentren von großer Be-deutung.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. J.O.W. PelzAbteilung für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Julius-Maximilians-Universität WürzburgOberdürrbacher Str. 6, 97080 Würzburgpelz_j@ukw.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  J.O.W. Pelz und C.-T. Germer ge-ben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.   Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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