JAVNA USTANOVA MJEOVITA SREDNJA KOLA GRAANICA
MATURSKI RADTema : Tumor plua
Mentor : Uenik :
Graanica 2014. godineS A D R A J
U V O D 31. ZNAKOVI I SIMPTOMI TUMORA PLUA 41.1. Depresija i
este promjene raspoloenja ......41.2. esto obolijevanje .....41.3.
Gubitak apetita i gubitak teine..5 1.4. Nenormalan rast dojki kod
mukaraca 51.5. Umor ...51.6. Bolni i zadebljani prsti ...61.7.
Kratkoa daha 61.8. Slabost u miiima .61.9. Bol u prsima, ramenima,
leima i abdominalna bol 62. UZROCI TUMORA PLUA. 72.1. Puenje
....72.2. Pasivno puenje ..........92.3. Azbestna vlakna
.............92.4. Radon ..92.5. Obiteljska predispozicija ..102.6.
Ostali uzroci .103. EPIDEMIOLOGIJA .114. PATOGENEZA ..125.
DIJAGNOZA ..135.1. Klasifikacija 145.2. Ne-sitnostanini tumor plua
145.3. Sitnostanini tumor plua .155.4. Metastaze ....175.5. Kliniki
stadij ..176. LIJEENJE 186.1. Hirurko lijeenje 186.2. Radioterapija
196.3. Hemoterapija 206.4. Palijativno lijeenje ..207. PREVENCIJA
.21Z A K LJ U A K .22L I T E R A T U R A ..23
U V O D
Za maligne epitelne tumore plua esto se koriste sinonimi "pluni
karcinom" ili "karcinom bronha". Ova bolest sve vie predstavlja
centralni problem u pulmologiji. Nejasn i meuzavisni etioloki
faktor, tihi i podmukli poetak, nejasna klinika slika, sloena
dijagnostika, nedostatak visoko specifinih testova, jo uvijek
nedovoljno istraena biologija i povrh svega, slaba djelotvornost
primjenjenih terapijskih postupaka su razlozi aktuelnosti ove
bolesti u humanoj patologiji. Zabrinjavajui porast broja oboljelih
i kratko preivljavanje pacijenata su dodatni faktori kojima se ova
bolest namee kao jedan od imperativnih prioriteta u klinikoj
pulmolokoj praksi. Osim toga, kompleksni i savremeni tretman ove
bolesti je esto nedostupan jer su potrebn visoko edukovan kadar,
posebna tehnika opremljenost i znatna materijalna sredstva.Tumor
plua je zloudni tumor. Nije zarazna bolest i ne moe se prenijeti sa
ovjeka na ovjeka. je bolest obiljeena nekontroliranim rastom
stanica u tkivu plua. Nelijeena, bolest se moe proiriti izvan plua,
to se naziva metastazama u okolna tkiva ili druge dijelove tijela.
Veina oblika raka koji zapoinju rast u pluima, a koji se nazivaju
primarnim rakom plua, su karcinomi koji potjeu iz epitelnih
stanica.
1. ZNAKOVI I SIMPTOMI TUMORA PLUA
Mnogi ljudi rak plua odmah povezuju sa smru, to je na neki nain
prihvatljivo, s obzirom da godinje veliki broj ljudi umire od raka
plua. Ipak, kada se rak plua otkrije dovoljno rano, on se moe
izlijeiti. Rak plua koji je otkriven u ranom stadiju je izljeiv kod
50% sluajeva, u usporedbi s rakom koji je ve metastazirao, gdje je
izljeivost tek oko 2%. Obratite panju na prve simptome raka plua
kako bi vjerojatnost izljeenja bila to vea.
1.1. Depresija i este promjene raspoloenjaZnanstvenici su
ustanovili da rak plua moe uzrokovati depresiju, anksioznost i este
promjene raspoloenja. U velikom broju sluajeva osobe koje pate od
raka plua osjeaju anksioznost, letargiju, manjak energije pa i
napad panike. Povezanost izmeu raka plua i promjena u raspoloenju
znanstvenicima naalost jo uvijek nije poznata.
1.2. esto obolijevanjeSimptomi su slini prehladi, gripi i
infekciji. Jedina razlika je u uestalosti simptoma i u njihovom
trajanju. Naime, ako su simptomi prisutni due vrijeme, svakako se
obratite lijeniku kako biste utvrdili je li rije o raku.Kako se
stanice raka ire po tkivu plua i bronhijalnim cijevima, tako dolazi
do simptoma slinima prehladi ili gripi. Rak plua ini osobu pojaano
osjetljivom na bolesti i infekcije. Imunoloki sustav je oslabljen,
zbog ega se tijelo ne moe kvalitetno braniti protiv mikroba
1.3. Gubitak apetita i gubitak teineNeki ljudi izgube apetit i
jednostavno zaboravljaju jesti, neki brzo postaju siti ak i nakon
malih porcija, a neki osjeaju muninu ako pojedu previe ili jedu
prebrzo. Ako ovi simptomi nisu bili prisutni prije, svakako
potraite pomo lijenika.Rak plua moe uzrokovati gubitak apetita i
mravljenje zbog raznih imbenika. Kako ulaete vei napor u disanje,
va apetit moe biti znaajno smanjene. Abdominalna bol je povezana s
muninama, a konstantno slab apetit se javlja kada se rak proiri na
jetru.
1.4. Nenormalan rast dojki kod mukaracaPoveanje dojki moe biti
znak ozbiljnog zdravstvenog problema. Moe doi do poveanja samo
jedne dojke. Ovo poveanje se moe javiti samo na podruju oko
bradavice.Kako se tumor iri, tako se poinju oslobaati razni hormoni
i ostale supstance koje, putujui krvotokom, mogu uzrokovati rast
grudi. ak je 1 od 5 pacijenata izjavio da je prvi simptom bio rast
grudi.
1.5. UmorOvo je takoer jedan od prvih simptoma raka plua.
Podsjea na osjeaj umora tijekom gripe, groznice ili prehlade. Umor
uzrokovan rakom je konstantan i ne prolazi bez obzira na sve to
poduzmete.Supstance koje se oslobaaju i putuju krvotokom utjeu na
razinu kisika u tijelu, zdravlje crvenih krvnih stanica,
nadbubrenih lijezda i ostalih dijelova tijela koji su zasluni za
proizvodnju energije.
1.6. Bolni i zadebljani prstiZadebljanje vrhova prstiju i bol se
mogu dogoditi iz vie razloga, ali je najei rak plua. Mnogi ljudi
ove simptome zamjenjuju sa simptomima artritisa. Prsti mogu biti
zadebljani i ispod noktiju, i moe se osjeati nateenost, crvenilo
ili toplinu. Takoer se moe primijetiti nespretnost i potekoe u
pokretima. Oboljeli osjea da je izgubio fine motorike sposobnosti u
rukama. Rak plua uzrokuje otputanje raznih supstanci u krvotok,
potie rast tkiva na vrhovima prstiju i ispod noktiju. Nedostatak
kisika u krvi takoer moe ograniiti cirkulaciju u prstima. Svaki
neobian simptom, kao to je zadebljanje, oticanje ili bol u prstima,
koji oteava motorike sposobnosti zahtijeva odlazak lijeniku.
1.7. Kratkoa dahaOtprilike 15% sluajeva raka plua ine nepuai, a
glavni uzronici su izloenost zagaenom zraku, kemikalijama i pasivno
puenje. Iako je kratkoa daha povezana s raznim drugim bolestima,
takoer moe biti povezana s rakom plua.
1.8. Slabost u miiimaNeprestan osjeaj slabosti moe biti jedan od
prvih znakova raka plua. Slabost u miiima se javlja kada tetne
supstance ponu putovati krvotokom i dolaze do miia. Ako se te
supstance proire na mozak, moe doi do oslabljene funkcije jedne
strane mozga.
1.9. Bol u prsima, ramenima, leima i abdominalna bolBol u prsima
se povezuje sa sranim udarom, ali osobe koje ne pripadaju rizinoj
skupini trebaju posjetiti lijenika koji e ustanoviti radi li se o
raku plua. ak kod 1 od 4 osobe bol u prsima se javlja kao prvi
simptom raka plua.
2. UZROCI TUMORA PLUA
Zloudni tumor (rak) se openito razvija uslijed oteenja gena na
DNK. Oteenje gena utjee na normalne funkcije stanice, u koje
spadaju proliferacija, programirana stanina smrt (apoptoza) i
popravak oteanja DNK. Gomilanjem oteenja poveava se mogunost
razvoja zloudnih tumora.
2.1. PuenjeIncidencija raka plua snano je povezana s puenjem
cigareta. Oko 90% sluajeva raka plua nastane kao posljedica uporabe
duhana. Rizik od raka plua poveava se s brojem popuenih cigareta i
duinom vremena puenja. Osoba koja je puila dvije kutije cigareta na
dan tijekom 10 godina ima isti rizik kao i osoba koja je puila
jednu kutiju cigareta tijekom 20 godina. Meu onima koji pue dvije
ili vie kutija cigareta na dan, jedan od sedam e umrijeti od raka
plua.Puenje lule i cigara takoer moe uzrokovati rak plua, iako
rizik nije tako visok kao s puenjem cigareta. Dakle, dok netko tko
pui jednu kutiju cigareta na dan ima rizik za razvoj raka plua 25
puta vei nego nepua, puai lule i cigare imaju rizik od raka plua
koji je oko pet puta vei nego kod nepuaa.Duhanski dim sadri preko
4000 kemijskih spojeva, od kojih su se mnogi dokazano kancerogeni.
Dvije osnovne karcinogene tvari u duhanskom dim su kemikalije
poznate kao nitrozamini i policiklikih aromatski
ugljikovodici.Ugljini monoksid takoer je jedan od tetnih sastojaka,
bezbojan plin bez mirisa koji je prisutan u dimu cigarete koja
izgara kao, uostalom, i u ispunom plinu automobila.Katran je
ostatak pri izgaranju organske materije i prisutan je u dimu koji
preostaje nakon to se nikotin i vlaga uklone.
SIika 1. Plua umrlog od raka plua.Na slici 1. vidi se pluno
krilo koje se crni odnataloenog katrana, a bijelo podruje u gornjem
kvadrantu predstavlja zloudno promijenjeno tkivo raka pluaU gornjem
dijelu ovog plunog krila uoava se veliko bjelkasto podruje: to
tkivo vie ne vri svoju respiracijsku funkciju, to su
karcinomatozne, tumorske tvorbe, uzrokovane katranom. Ovaj pua nije
preivio svoju ovisnost o cigareti, tabakizmu.Duhan sadri i nikotin
koji stimulira ivani sustav na taj nain da jako ubrzava kucanje
srca te pridonosi poveanju krvnog tlaka. Krvne ile se pri tome
suzuju - ukljuivo i arterije koje opskrbljuju srce krvlju.Nikotin,
dakle, djeluje kao neurotransmiter acetilkolin i prema tome
uzrokuje snanu ovisnost. Upravo zbog toga je tako teko prestati
puiti jednom kada se pone. Tijelo je postalo ovisnik. Puenje
predstavlja ovisnost o drogi, i to o jednoj vrlo opasnoj
drogi.Prema tome i nikotin, kao i prethodno spomenuti ugljini
monoksid, svaki na svoj poseban nain utjeu na to da se smanjuje
koliina kisika koja moe doprijeti do srca. Ako je ovo smanjenje
dotoka krvi znatnije, jedan dio sranog miia umire, te govorimo o
sranom infarktu.Dakle, puenje cigareta mnogostrukim mehanizmima
pribliava svoje ovisnike preranoj, nenadanoj, u svakom sluaju
nepotrebnoj, vlastitim dugogodinjim trudom priskrbljenoj smrti.
Rizik od razvoja raka plua smanjuje se svake godine nakon prestanka
puenja zato to zdrave stanice postupno zamjenjuju oteene stanice u
pluima. U bivih puaa, rizik od razvoja raka plua izjednaava se s
rizikom kod nepuaa nakon otprilike 15 g. nepuenja.2.2. Pasivno
puenjePasivno puenje ili udisanje duhanskog dima od strane nepuaa
koji ive ili rade s puaima, takoer je imbenik rizika za razvoj raka
plua. Istraivanje je pokazalo da nepuai koji ive s puaima imaju 24%
poveanje rizika za razvoj raka plua u odnosu na nepuae koji ne ive
s puaima.
2.3. Azbestna vlaknaAzbestna vlakna su silikatna vlakana koja
mogu trajati cijeli ivot u plunom tkivu izloenih osoba. Radno
mjesto je est izvor izloenosti azbestnim vlaknima, budui je azbest
esto koriten za toplinsku i zvunu izolaciju. Danas je uporaba
azbesta ograniena ili zabranjena u mnogim zemljama. I rak plua i
mesoteliom (rak pleure i plua, kao i potrbunice) takoer su povezani
s izloenosti azbestu. Puenje cigareta drastino poveava izglede za
razvoj raka plua u radnika izloenih azbestu. Radnici koji rade s
azbestom i ne pue imaju pet puta vei rizik za razvoj raka plua nego
nepuai, a oni koji pue imaju rizik koji je od 50 do 90 puta vei od
nepuaa.
2.4. RadonRadon je kemijski inertan plin koji je prirodni
produkt raspadanja urana. Uran se raspada u vie raspadnih produkata
koji emitiraju razliite vrste ionizirajueg zraenja. Radon je
poznati uzrok raka plua, a procjenjuje se da se 12% smrti od raka
plua moe pripisati radonu. Kao i kod izloenosti azbestu, istodobno
puenje uvelike poveava rizik od raka plua u ljudi izloenih radonu.
Radon se moe podii iz tla i ui u domove kroz pukotine u temeljima,
kroz cijevi, odvode, ili druge otvore. Radon je nevidljiv i bez
mirisa, ali se moe otkriti jednostavnim testom dostupnim u
Americi.
2.5. Obiteljska predispozicijaDok se veina sluajeva raka plua
povezuje s puenjem, injenica da nisu svi puai konano razvili raka
plua ukazuje na to da i drugi imbenici, kao to su genetska
predispozicija, mogu igrati ulogu u razvoju raka plua. Brojne
studije su pokazale da je rak plua vjerojatniji i u puaa i u nepuaa
koji u krvnom srodstvu imaju oboljelog od raka plua. Nedavno je
provedena do sada najvea studija o genetskom istraivanju raka plua.
Ukljuivala je vie od 10.000 ljudi iz 18 zemalja, a provela ju je
Meunarodna agencija za istraivanje raka (IARC). Identificirana je
mala regija u genomu (DNK), koja sadri gene koji poveavaju
osjetljivost na rak plua kod puaa. Specifini geni, koji se nalaze
na kratkom (q) kraku kromosoma 15, kodiraju proteine koji stupaju u
interakciju s nikotinom i drugim otrovima iz duhana (geni za
nikotinske acetilkolinske receptore).
2.6. Ostali uzrociBrojne druge tvari (osim ve nabrojanih),
zanimanja i okolini imbenici povezivani su s karcinomom plua.
International Agency for Research on Cancer (IARC) smatra da
postoji "dovoljno dokaza" koji pokazuju karcinogeno djelovanje na
plua:[36] Nekih metala (proizvodnja aluminija, kadmij i spojevi
kadmija, spojevi kroma(VI), berilij i spojevi berilija, spojevi
nastali taljenjem eljeza i elika, spojevi nikla, arsen i anorganski
spojevi arsena, rudarenje hematita) Nekih spojeva nastalih
sagorijevanjem (nepotpuno sagorijevanje, ugljen (zagrijavanje
kuanstava ugljenom), rasplinjavanje ugljika, katran kamenog
ugljena, proizvodnja koksa, aa, ispuni plinovi diesel goriva)
Ionizirajueg zraenja (X-zrake, radon-222 i njegovi raspadni
produkti, gama zraenje, plutonij) Nekih otrovnih plinova (metileter
(tehnoloke istoe), bis-(klorometil) eter, sumporni iperit,
kemoterapija reimom MOPP (vinkristin-prednizon-duikov
iperit-prokarbazin), isparenja boja) Proizvodnje gume i kvarca
silicijeva praina3. EPIDEMIOLOGIJA
Karcinom plua je irom svijeta na prvom mjesto po incidenciji i
smrtnosti. Godine 2008. pojavilo se 1.61 milijun novih sluajeva
karcinoma plua, koji je te godine bio uzrokom 1,38 milijuna smrtnih
sluajeva. Bolest je najuestalija u Europi i Sjevernoj Americi.
Osobe u kojih je vjerojatnost razvoja karcinoma plua najvea su one
u ivotnoj dobi iznad 50 godina, s puenjem u anamnezi. Za razliku od
stope smrtnosti u mukaraca, koja se u posljednih 20 godina
smanjuje, stopa smrtnosti u ena se posljednjh desetljea poveava te
se tek nedavno ustalila. U SAD-u rizik tijekom itavog ivota za
razvoj karcinoma plua u mukaraca iznosi 8%, a u ena 6%.Na svakih
3-4 milijuna popuenih cigareta, dolazi do jednog smrtnog sluaja
uslijed karcinoma plua. Duhanska industrija ima veliki utjecaj na
puenje u drutvu. Pod utjecajem reklama za duhanske proizvode vea je
vjerojatnost da e mladi nepuai zapoeti s puenjem. Sve se vie uvia
uloga pasivnog puenja kao imbenika rizika za razvoj karcinoma plua,
to je dovelo do zabrana puenja na javnim mjestima kako bi se nepuae
potedilo izlaganju duhanskom dimu. Zagaenje zraka ispunim plinovima
automobila, tvornica i elektrana takoer predstavlja potencijalnu
opasnost.
Najvea smrtnost od raka plua u mukaraca je u istonoj Europi, dok
je smrtnost u ena najvea u sjevernoj Europi i SAD-u. U SAD-u je
stopa smrtnosti vea i u mukaraca i u ena crne rase. Stope smrtnosti
od karcinoma plua trenutno su nie u zemljama u razvoju. S poveanjem
broja puaa u zemljama u razvoju u sljedeih nekoliko godina se
oekuje poveanje smrtnosti, osobito u Kini i Indiji.U odnosu na
druge tipove karcinoma plua, od 1960-ih se broj sluajeva
adenokarcinoma poeo poveavati, to se djelomice pripisuje
proizvodnji cigareta s filterom. Filter odstranjuje vee estice iz
duhanskog dima ime se smanjuje njihovo taloenje u velikim bronhima.
Meutim, kako bi puenjem dobio jednaku koliinu nikotina, pua mora
udahnuti dublje, ime dolazi do taloenja estica u malim bronhima i u
alveolama, gdje se adenokarcinom najee razvija.Incidencija
adenokarcinoma plua je u stalnom porastu.
4. PATOGENEZA
Kao i mnogi drugi zloudni tumori, rak plua zapoinje aktivacijom
onkogena ili inaktivacijom tumor supresorskih gena. Smatra se da
onkogeni stvaraju sklonost razvoju raka. Protoonkogeni se
pretvaraju u onkogene pod utjecajem odreenih karcinogena. mutacije
K-ras protoonkogena su odgovorne za 1030% adenokarcinoma
plua.MReceptori za epidermalni imbenik rasta (engl. epidermal
growth factor receptor - EGFR) reguliraju proliferaciju stanica,
apoptozu, angiogenezu i tumorsku invaziju. Mutacije i amplifikacije
EGFR su este u ne-sitnostaninim oblicima karcinoma plua, to je
osnova lijeenja inhibitorima EGFR-a. Promjena Her2/neu je manje
uestala. Oteenje kromosoma moe dovesti do gubitka heterozigotnosti.
On moe izazvati inaktivaciju tumor supresorskih gena. U tkivu
sitnostaninog karcinoma plua osobito su esta oteenja kromosoma 3p,
5q, 13q i17p. Tumor supresorski gen p53 koji se nalazi na kromosomu
17p je oteen u 60-75% sluajeva.Ostali geni koji su esto mutirani
ili amplificirani su c-MET, NKX2-1,LKB1, PIK3CA i BRAF.5.
DIJAGNOZA
Dijagnoza raka plua postavlja se na osnovu rezultata
dijagnostikih procedura: radiografski snimak plua citopatoloki
pregled ispljuvka Bronhoskopija je osnovna i nezaobilazna
dijagnostika metoda za ispitivanje i provjeru stanja disajnih
puteva i uzimanje uzoraka elija. Pregled traje svega nekoliko
minuta. Izvodi se u lokalnoj anesteziji, a lokalni anestetik nanosi
se u zadnji deo usne duplje u obliku spreja. Bronhoskopija se
izvodi i u optoj anesteziji, kada se koristi vrsti (rigidni)
bronhoskop, i tada je neophodno da pacijent ostane u bolnici
nekoliko dana. CT skener je bezbolna i bezopasna metoda pregleda
kojom se utvruje tana lokalizacija i veliina tumora ili proirenost
oboljenja. Medijastinoskopija je hirurka metoda pomou koje hirurg
kroz mali rez na koi vrata i preko jedne cijevi koja ulazi u grudni
ko obavlja pregled podruja sredogrua (medijastinuma) i limfnih
vorova blizu plua. Medijastinoskopija se radi u optoj anesteziji,
uz krai boravak pacijenta u bolnici. VATS (videoasistirana
torakoskopija) takoe je hirurka metoda, koja podrazumijeva
pravljenje malog reza na koi zida grudnog koa i ubacivanje optikog
instrumenta u unutranjost grudnog koa da bi se direktno vidjela
plua sa plunom maramicom i da bi se sa sumnjivih mjesta uzeli
odgovarajui uzorci. Biopsija (punkcija) plua obino se izvodi na
odeljenju radiologije, najee za vrijeme CT snimanja. Daje se
lokalni anestetik da bi se umrtvila odreena regija. Tankom iglom
ulazi se kroz kou u plua, to se prati rendgenom. Pri tome se uzima
uzorak elija koji se pregleda pod mikroskopom.
CT pokazuje tumorsku masu u lijevom plunom krilu5.1.
KlasifikacijaKarcinomi plua se klasificiraju prema histolokom tipu.
Ova klasifikacija je vana za odreivanje lijeenja i prognozu ishoda
bolesti. Veina zloudnih tumora plua su karcinomi, zloudni tumori
koji potjeu od epitelnih stanica. Karcinomi plua se svrstavaju na
osnovi izgleda zloudnih stanica koje odreuje patolog, pomou
mikroskopa. Dvije najire skupine su ne-sitnostanini i sitnostanini
karcinomi plua.
5.2. Ne-sitnostanini tumor pluaTri glavna podtipa
ne-sitnostaninog karcinoma plua su adenokarcinom, karcinom ploastih
stanica i velikostanini karcinom. Oko 40% karcinoma plua su
adenokarcinomi, koji se obino poinju razvijati na periferiji plua.
Veina adenokarcinoma je povezana s puenjem, meutim u osoba koje su
u ivotu popuile manje od 100 cigareta (to se rauna kao da nisu
nikada puile), adenokarcinom je najei oblik karcinoma plua Podtip
adenokarcinoma, bronhioloalveolarni karcinom, je uestaliji u ena
koje nikada nisu puile i moe imati bolju dugoronu prognozu.
Karcinom ploastih stanica (planocelularni karcinom) ini oko 30%
svih karcinoma plua. On se tipino razvija u velikim bronhima. U
sreditu ovog tumora esto se nalazi upljina uslijed nekroze
tumorskih stanica. Oko 9% karcinoma plua su velikostanini
karcinomi, koji se nazivaju tako jer su tumorske stanice izrazito
velike, s obilnom citoplazmom, velikim jezgrama i uoljivim
nukleolima.
Mikrofotografija karcinoma ploastih stanica, jednog od oblika
ne-sitnostaninog karcinoma, aspiracijska citologija, bojenje po
Papanicolaou
5.3. Sitnostanini tumor pluaStanice sitnostaninog karcinoma plua
(SCLC) sadre gusta neurosekretorna zrnca (vezikule koje sadre
neuroendokrine hormone), zbog ega su s ovim tumorom povezani
endokrini/paraneoplastini sindromi.[47] Veina ih nastaje u velikim
i srednje velikim bronhima (prvog i drugog reda).[10]Ovi karcinomi
rastu brzo i metastaziraju rano tijekom bolesti. U doba
postavljanja dijagnoze metastaze postoje u ezdeset do sedamdeset
posto bolesnika. Ovaj tip karcinoma pokazuje jaku povezanost s
puenjem.
Sitnostanini karcinom plua (mikroskopski izgled uzorka tumorskog
tkiva dobiven biopsijom irokom iglom)Dobno standardizirana
incidencija karcinoma plua s obzirom na histoloki tip
Histoloki tipIncidencija na 100 000 godinje
Svi tipovi66.9
Adenokarcinom22.1
Planocelularn karcinom (karcinom ploastih stanica)14.4
Sitnostanini karcinom9.8
Tipino imunohistokemijsko bojenje karcinoma plua
Histoloki tipImunohistokemija
Karcinom ploastih stanicaCK5/6 pozitivnostCK7negativnost
AdenokarcinomCK7 pozitivnostTTF-1pozitivnost
Velikostanini karcinomTTF-1 negativnost
Sitnostanini karcinomTTF-1
pozitivnostCD56pozitivnostKromograninpozitivnostSinaptofizinpozitivnost
5.4. MetastazeZloudni tumori brojnih drugih organa esto
metastaziraju u plua. Sekundarni karcinomi (metastaze) se
klasificiraju ovisno o primarnom sijelu tumora; primjerice kao
metastaze karcinoma dojke u plua. Na rentgenskim slikama plua
metastaze esto imaju karakteristini okruglasti izgled.Primarni
karcinomi plua najee metastaziraju u mozak, jetru i nadbubrene
lijezde.[8] Imunohistokemijsko bojenje biopsije esto pomae u
odreivanju porijekla metastaza.
5.5. Kliniki stadijOdreivanje klinikog stadija zloudnog tumora
predstavlja procjenu proirenosti tumora s mjesta nastanka. Ono je
jedan od imbenika koji utjeu na prognozu i na mogunosti lijeenja
karcinoma plua.Za poetnu procjenu klinikog stadija ne-sitnostaninog
karcinoma plua koristi se TNM klasifikacija. Ona se zasniva na
veliini primarnog Tumora, zahvaanju limfnih vorova (engl. lymph
Nodes) i postojanju udaljenih Metastaza. Pomou TNM osobina odreuje
se kojoj skupini tumor pripada, od okultnoga, preko stadija 0, IA
(jedan-A), IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB i IV (etiri). Odreivanje u koju
skupinu prema proirenosti bolesti bolesnik spada pomae u odreivanju
naina lijeenja i procjeni ishoda bolesti.Sitnostanini karcinomi
plua tradicionalno su se klasificirali u skupinu 'ogranienog
stadija' (ogranien na jednu polovicu prsita, s mogunou
radioterapije u podruju samo jednog polja zraenja) i 'proirenog
stadija' (proirenije bolesti). Meutim, i u ovom je sluaju TNM
klasifikacija korisna prilikom procjene prognoze bolesti.I kod
ne-sitnostaninih i kod sitnostaninih karcinoma postoje dvije vrste
odreivanja stadija, a to su kliniko i kirurko odreivanje. Kliniko
odreivanje stadija izvodi se prije konanog kirurkog zahvata, a
zasniva se na slikovnim pretragama (kao to su CT PET) i na nalazima
biopsije. Kirurko odreivanje stadija provodi se za vrijeme ili
nakon kirurkog zahvata, a zasniva se na kombinaciji kirurkih i
klinikih nalaza, ukljuujui i nalaz patohistoloke pretrage limfnih
vorova iz prsita.6. LIJEENJELijeenje karcinoma plua ovisi o
histolokom tipu, proirenosti stadiju i opem zdravstvenom stanju
bolesnika. Uobiajeni naini lijeenja obuhvaaju : palijativna skrb
kirurki zahvat kemoterapiju zraenje
6.1. Hirurko lijeenjeUkoliko se pretragama dokae kako se radi o
ne-sitnostaninom karcinomu, odreuje se kliniki stadij kako bi se
vidjelo je li tumor lokaliziran i dostupan kirurkom zahvatu ili se
proirio do te mjere da se ne moe lijeiti kirurkim putem. Za
odreivanje se koristi CT i pozitronska emisijska tomografija Ako se
sumnja na zahvaanje medijastinalnih limfnih vorova, oni se mogu
bioptirati uz pomo medijastinoskopije to pomae pri odreivanju
stadija. Za procjenu je li bolesnik u dovoljno dobrom stanju da
podnese kirurki zahvat izvode se pretrage krvi i funkcionalni pluni
testovi. Ako funkcionalni pluni testovi pokau malu dinu rezervu,
kirurki zahvat moe biti nemogu. U veini sluajeva ne-sitnostaninog
karcinoma u ranome stadiju, lijeenje izbora je odstranjenje jednog
plunog renja (lobektomija). U bolesnika ije zdravstveno stanje
onemoguuje tako opsean kirurki zahvat, moe se uiniti manja,
sublobarna ekscizija (klinasta resekcija). Klinasta je resekcija,
meutim, povezana s veom opasnou od recidiva negoli lobektomija.
Brahiterapija radioaktivnim jodom na rubovima klinaste ekscizije
moe smanjiti opasnost od recidiva.Odstranjenje itavog plunog krila
(pneumonektomija) se izvodi rijetko. Minimalno invazivni pristup
karcinomu plua nude videoasistirana torakoskopska kirurgija i VATS
lobektomija. U usporedbi s uobiajenom lobektomijom, VATS
lobektomija je jednako uinkovita, a praena je manjim
postoperativnim pobolom. U sluajevima sitnostaninog karcinoma
tipino se lijeenje sastoji od kemoterapije i/ili radioterapije.
Meutim, uloga kirurkog lijeenja sitnostaninog karcinoma plua se
preispituje. Kad se uini u ranim stadijima sitnostaninog karcinoma
plua, kirurki zahvat moe, uz kemoterapiju i zraenje, poboljati
ishod bolesti.6.2. RadioterapijaRadioterapija se esto primjenjuje
zajedno s kemoterapijom, kao i u bolesnika od ne-sitnostaninog
karcinoma plua koji ne mogu podnijeti kirurki zahvat. U takvim se
sluajevima jako intenzivnog lijeenja zraenjem ono naziva radikalnom
radioterapijom. Poboljanje ove metode je kontinuirana akcelerirana
radioterapija (CHART), kod koje se visoka doza zraenja primjenjuje
u kratkom vremenskom razdoblju. Postoperativno zraenje prsita se u
pravilu ne bi trebalo primjenjivati u svrhu izljeenja bolesnika sa
ne-sitnostaninim karcinomom plua. Neki bolesnici mogu imati koristi
od postoperativnog zraenja, ukoliko u njih postoji zahvaanje
medijastinalnih limfnih vorova stadija N2.U sluajevima potencijalno
izljeivih sitnostaninih karcinoma, uz kemoterapiju se esto
preporuuje i zraenje prsita. Ako karcinom svojim rastom zaepljuje
kratki odsjeak bronha, moe se primijeniti brahiterapija
(lokalizirano zraenje) neposredno u bronh, u svrhu obnavljanja
njegove prohodnosti.U usporedbi sa zraenjem izvana, brahiterapija
omoguuje skraenje lijeenja i smanjuje ozraivanje medicinskog
osoblja. Profilaktiko kranijalno zraenje (engl. prophylactic
cranial irradiation PCI) je oblik radioterapije mozga u svrhu
smanjenja opasnosti od metastaza. PCI je najkorisniji kod
sitnostaninog karcinoma. U bolesti ogranienog stadija, PCI poveava
trogodinje preivljenje za 15% do 20%; kod proirene bolesti
jednogodinje preivljenje se poveava od 13% do 27%. Nedavna
poboljanja u ciljanom lijeenju i slikovnim metodama prikaza dovela
su do razvoja stereotaktikog zraenja u lijeenju karcinoma plua
ranog stadija. Kod ovog oblika radioterapije, primjenjuju se velike
doze zraenja uz mali broj dolazaka, uz pomo stereotaktikih ciljanih
metoda. Ovakav nain lijeenja se primjenjuje ponajprije u bolesnika
kod kojih je zbog komorbiditeta kirurki zahvat opasan. Za
ublaavanje simptoma i u bolesnika s ne-sitnostaninim, i u bolesnika
sa sitnostaninim karcinomom plua mogu se primjenjivati male doze
zraenja prsita, to se naziva palijativna skrb zraenjem.
6.3. HemoterapijaReim kemoterapije ovisi o tipu tumora.
Sitnostanini karcinom se, ak i u relativno ranom stadiju bolesti,
lijei prvenstveno kemoterapijom i zraenjem. Za lijeenje
sitnostaninog karcinoma najee se primjenjuju cisplatina ietopozid.
Takoer se koriste kombinacije s karboplatinom,
gemcitabinom,paklitakselom, vinorelbinom, topotekanom i
irinotekanom. Kod uznapredovalog ne-sitnostaninog karcinoma
kemoterapija poboljava preivljenje i predstavlja lijeenje prvog
izbora, pod uvjetom da je bolesnik u dovoljno dobrom opem
zdravstvenom stanju kako bi podnio lijeenje. Tipino se primjenjuju
dva lijeka, od kojih je jedan esto na osnovi platine (cisplatina
ili karboplatina). Drugi esto primjenjivani lijekovi su gemcitabin,
paklitaksel, docetaksel, pemetreksed, etopozid ili vinorelbin.Naziv
adjuvantna kemoterapija se odnosi na lijeenje kemoterapijom nakon
kirurkog izljeenja, a u svrhu produljenja preivljenja. Kod
ne-sitnostaninog karcinoma se za vrijeme kirurkog zahvata uzimaju
uzorci regionalnih limfnih vorova zbog to tonijeg odreivanja
stadija. Ako se potvrdi da je bolest u stadiju II ili III,
adjuvantna kemoterapija poboljava petogodinje preivljenje za 5%.
Kombinacija vinolrebina i cisplatine pokazala se uinkovitijom od
starijih kemoterapijskih reima. Primjena adjuvantne kemoterapije u
bolesnika u stadiju bolesti IB je sporna, jer klinika istraivanja
nisu jasno dokazala povoljan utjecaj na preivljenje. Rezultati
istraivanja preoperativne (neoadjuvantne kemoterapije) u
ne-sitnostaniim karcinomima koje je bilo mogue kirurki odstraniti
nisu se pokazali uvjerljivima.6.4. Palijativno lijeenjeBolesnicima
u terminalnoj fazi bolesti moe pomoi palijativno lijeenje ili
smjetaj u hospicij. Ovakav pristup lijeenju podloan je dodatnoj
raspravi o nainima lijeenja i prua mogunost donoenja promiljenih
odluka te se njime moe izbjei beskorisno i skupo lijeenje bolesnika
kojima nema pomoi. Pri lijeenju ne-sitnostaninoga karcinoma,
kemoterapija se moe kombinirati s palijativnim lijeenjem. U
uznapredovalim sluajevima, odgovarajua kemoterapija produljuje
prosjek preivljenja u usporedbi s iskljuivo potpornim lijeenjem, a
poboljava i kvalitetu ivota. Ukoliko je ope zdravstveno stanje
bolesnika odgovarajue, primjena suvremene kemoterapije u sklopu
palijativnog lijeenja omoguuje produljenje ivota za 1.5 do 3
mjeseca, ublaavanje simptoma i poboljanje kvalitete ivota. 7.
PREVENCIJA
Prestanak puenja i prestanak izlaganju duhanskom dimu je
najvanija mjera koja moe sprijeiti rak plua. Mnogi proizvodi, kao
to su nikotinske gume za vakanje, nikotinski sprejevi ili
nikotinski inhalatori, mogu biti od pomoi onima koji pokuavaju
prestati puiti. Minimiziranje izloenosti pasivnom puenju je takoer
uinkovita preventivna mjera. Uporabom kunog testa za detekciju
radona moe se registrirati poveana razina radona u kui. Metode koje
omoguuju rano otkrivanje raka, kao to su spiralni niskodozni CT,
takoer mogu biti od koristi kod otkrivanja malih karcinoma koji se
mogu lijeiti kirurki resekcijom i tako sprijeiti razvoj neizljeivog
metastatskog raka.
Z A K LJ U A K
Ako je vjerovati strunjacima, oko 20 % svih malignih tumora plua
nee nikada uspjeti da porastu do te mjere da ugroze ivot pacijenta.
Meutim, trik je u tome to veina ovakvih kancera zapravo prolazi bez
simptoma, a samim tim i dijagnostike i potrebe za munim lijeenjem.
- Iako se svaki maligni tumor plua svrstava u grupu opasnih
karcinoma, itava petina njih su toliko mali i spororastui da je
malo vjerovatno da e ikada postati smrtonosni tvrde naunici sa
amerikog Duke medicinskog centra.
L I T E R A T U R A :
http://www.ipb-ild.edu.rs/institut.php?id=88
http://hr.wikipedia.org/wiki/Rak_plu%C4%87a
http://www.medfak.ni.ac.rs/Acta%20Facultatis/2002/1-broj/rad-1.pdf
http://www.centar-zdravlja.net/clanci/zdravlje-opcenito/12/3425/prvi-simptomi-raka-pluca/
http://hlpr.hr/rak/vijest/rak-pluca
http://www.ipb-ild.edu.rs/institut.php?id=88
http://maturski.org/MEDICINA/Karcinom-pluca.html
13
