Racionalna dijagnostika i terapija opstruktivnih bolesti pluća

Racionalna Racionalna dijagnostika i dijagnostika i

terapija terapija opstruktivnih bolesti opstruktivnih bolesti

plućaplućaVesna Bošnjak-Petrović

Institut za plućne bolesti i tuberkulozu,KCS, Beograd

Smernice, preporuke, Smernice, preporuke,

vodivodiči, či,

doktrinarni stavovi, doktrinarni stavovi,

standardi, zvanični stavovistandardi, zvanični stavovi

Čemu služe smernice?Čemu služe smernice?

Sintetizuju veliki broj informacija

Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju

Predstavljaju referentni dokument za određivanje lečenja

Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje grešaka

Osnova za edukaciju

Smernice određujuSmernice određuju

Prave indikacije za izvođenje određenih

medicinskih procedura i lečenja

Odgovarajuće zbrinjavanje posebnih

kliničkih problema

Smernice omogućavajuSmernice omogućavaju

Smanjenje neodgovarajućeg

zbrinjavanja obolelih

Kontrolisanje razlika u stručnom radu

Efikasnije korišćenje zdravstvenih

sredstava

Metode stvaranja smernicaMetode stvaranja smernica

Neformalni konsenzus

Formalni konsenzus

Pristup baziran na dokazima

Eksplicitne, određene smernice (rizici, koristi, troškovi)

““Mehanizam delovanja” Mehanizam delovanja” smernicasmernicau postizanju boljeg lečenjau postizanju boljeg lečenja– implementacija– implementacija

ZnanjeZnanje

StavoviStavovi

OdluOdlučivanječivanje

IshodIshod

Potencijalni rizici od primene Potencijalni rizici od primene smernicasmernica

Kompromituju kvalitet medicinskog rada – “Medicina iz kuvara”

Ograničavaju slobodu i autonomiju rada lekara

Izlažu lekara odgovornosti za stručnu grešku

Zašto su smernice Zašto su smernice popularne?popularne? Sintetizuju veliki broj informacija

Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju – da li je to dobro?

Predstavljaju referentni dokument za procenu lečenja

Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje grešaka

Osnova za edukaciju

Smernice za HOBPSmernice za HOBP

Bazirane na dokazima

Usmerene ka:

Primeni

Dijagnostici

Lečenju

Prevenciji

Ishod se može meriti

Kategorijadokaza

Izvor dokaza

A Randomizirane kontrolisane studije sa obiljem podataka

B Randomizirane kontrolisane studije sa ograničenim brojem podataka

C Nerandomizirane, nekontrolisane ili opservacione studije

D Timska konsenzus procena

Opis nivoa dokazaOpis nivoa dokaza

SPIROMETRIJASPIROMETRIJA

Simptomi ?Simptomi ?Kašalj

IskašljavanjeDispnoja

Faktori Faktori rizika ?rizika ?Duvan

ZanimanjeAerozagađenje

Osnovna dijagnostika Osnovna dijagnostika HOBPHOBP

Sprečiti progresiju bolesti

Otkloniti simptome

Poboljšati podnošenje fizičkog napora

Poboljšati zdravstveno stanje

Sprečiti i lečiti komplikacije

Sprečiti i lečiti egzacerbacije

Smanjiti mortalitet

Ciljevi zbrinjavanja HOBPCiljevi zbrinjavanja HOBP

Spirometrija

Pređena distanca

Pokazatelj dispnoje

Zbir simptoma

Zdravstveno stanje

Učestalost egzacerbacije

Merenje ishoda lečenjaMerenje ishoda lečenja

STADIJUM KARAKTERISTIKE

I: Blaga HOBP

FEV1/FVC < 70%,

FEV1 80% predviđenog

Sa ili bez hroničnih simptoma (kašalj, iskašljavanje)

Klasifikacija težine Klasifikacija težine bolestibolesti


II: Umerena HOBP

FEV1/FVC < 70%

50% FEV1 < 80% predviđenog




III: Teška HOBP

FEV1/FVC < 70%

30% FEV1 < 50% predviđenog




IV: Vrlo teška HOBP

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predviđenog ili

FEV1 < 50% predviđenog plus

hronična respiratorna insuficijencija ili insuficijencija desnog srca


Stadijum I: Blaga II: Sr. teška III: Teška IV: Vrlo teška

Karakteristike

FEV1/FVC < 70%

FEV1 80%Sa ili bez

simptoma

FEV1/FVC < 70%

50% FEV1< 80%

Sa ili bez simptoma

FEV1/FVC < 70%

30% FEV1 < 50%

Sa ili bez simptoma

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30%Respiratorna insuficijencija ili

slabost desnog srca

Izbegavanje rizika; vakcinacija protiv gripa

Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi

Dodati redovno lečenje sa jednim ili više dugodelujućih bronhodilatatora i dodati rehabilitaciju

Dodati inhalacione gliko-kortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije

Dugotrajno O2 kod HRI, razmotriti hirurško lečenje

Terapija u svakom od stadijumaTerapija u svakom od stadijuma HOBPHOBP

STADIJUM LEČENJE

I: Blaga HOBP Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa



STADIJUM LEČENJE

II: Umerena HOBP

Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa


Dodati redovno lečenje jednim ili sa više dugodelujućih bronhodilatatora

Dodati rehabilitaciju


STADIJUM LEČENJE

III: Teška HOBP Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa




Dodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije


STADIJUM LEČENJE

IV: Vrlo teška HOBP

Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa




Dodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije

Dodati dugotrajnu terapiju kiseonikom ako postoji hronična respiratorna insuficijencija, razmotriti hirurška lečenja


Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapijuRazmotriti primenu antibiotika

Pratiti nekoliko sati

Poboljšanje Bez poboljšanja

Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroideKorak niže – stabilno stanje

Pratiti nekoliko sati

Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakovau stabilnom stanju

Hospitalizacija

Algoritam za lečenje Algoritam za lečenje egzacerbacije HOBP u kućnim egzacerbacije HOBP u kućnim uslovimauslovima

HHipoksemija usled progresijeipoksemija usled progresije bolesti ili posle oporavka odbolesti ili posle oporavka od egzacerbacijeegzacerbacijePa,OPa,O22 << 7,3 kPa, Sa,O 7,3 kPa, Sa,O22 << 88% 88%

iliiliPa,OPa,O22=7,3-7,8=7,3-7,8 kPakPa ++ plu plućno srce, policitemija, ćno srce, policitemija,

uz optimalno medikamentno lečenjeuz optimalno medikamentno lečenje

Propisati kiseonikPropisati kiseonikPa,OPa,O22 >> 8 kPa (Sa,O 8 kPa (Sa,O22 >> 90%) 90%)

u mirovanju, spavanju ili naporuu mirovanju, spavanju ili naporu

Podesiti protokPodesiti protokMirovanje (Sa,OMirovanje (Sa,O22>> 90%) 90%)

Pri naporu dodati 1 L/minPri naporu dodati 1 L/minPri spavanju dodati 1 L/minPri spavanju dodati 1 L/min

Utvrđena Utvrđena hipoksemijahipoksemijapri naporupri naporu??

Proveriti gasove u Proveriti gasove u arterijskoj krviarterijskoj krvi

3030––90 dana90 danaDADA

Nastaviti Nastaviti DOTDOT

NENE Pa,OPa,O22 << 7,3 ili 7,3 ili

7,3-7,8 kPa +7,3-7,8 kPa +plućno srce, policitemijaplućno srce, policitemijau u mirovanju, spavanju mirovanju, spavanju

ii naporunaporu??

Obustaviti Obustaviti DOTDOT

NENEDADA

NastavitiNastaviti DOTDOT

Tera

pija k

iseon

ikom

u k

uTera

pija k

iseon

ikom

u k

ućn

im u

slo

vim

aćn

im u

slo

vim

a

Anamneza: epizodična pojava kašlja, gušenja, sviranja ili škripanja u grudima

Fizikalni pregled (auskultacijski nalaz ekspirijumskih zvižduka)

Utvrđivanje postojanja atopije

Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti; pikfloumetrija

Prepoznavanje delovanja faktora koji pogoršavaju astmu

Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu

Dijagnostikovanje astmeDijagnostikovanje astme

Procena težine na osnovu učestalosti dnevnih i noćnih simptoma

Ispitivanje funkcije pluća

Spirogram ili

Merač vršnog protoka

SStepenasti pristup u lečenju tepenasti pristup u lečenju astmeastme

Prolazni simptomi < 1 put nedeljno

Noćni napadi astme 2 puta mesečno

PEF ili FEV1 80%

Varijabilnost PEF < 20%

I stepen – Intermitentna astma

KKlasifikacija astme prema lasifikacija astme prema težinitežini

Napadi 1 put nedeljno, ali < 1 dnevno

Noćni napadi astme > 2 puta mesečno

PEF ili FEV1 80%

Varijabilnost 20–30%

II stepen – Blaga perzistentna astma


Napadi svakog dana

Noćni napadi više od jednom nedeljno

PEF ili FEV1 > 60, a < 80%

Varijabilnost > 30%

III stepen – Srednje teška perzistentna astma


Stalno prisutni simptomi

Česte egzacerbacije

Česti noćni napadi astme

Ograničena fizička aktivnost

PEF ili FEV1 60%

Varijabilnost > 30%

IV stepen – Teška perzistentna astma


Lekovi za otklanjanje simptoma: Brzodelujući β2-agonisti pp, ne više od 3–4 puta dnevno.

1. korak: odrasli

Stepen težineSvakodnevni lekovi

za regulacijuOstale terapijske

mogućnosti

1. korak POVREMENAPOVREMENA Nisu potrebni Nisu potrebni

Preporučeno lečenjePreporučeno lečenje astme astme

Kada se uspostavi kontrola bolesti i održava najmanje 3 meseca, treba pokušati postepeno smanjivanje terapije.

2. korak: odrasli

Stepen težine Svakodnevni lekovi za regulaciju

Ostale terapijske mogućnosti (od najniže

ka najvišoj ceni)

2. korak BLAGA BLAGA TRAJNATRAJNA

Inhalacioni kortikosteroidi(<500 mcg BDP ili ekvivalent)

Sporooslobađajući teofilin, ili

Kromoni, ili Modifikatori leukotriena

Lekovi za otklanjanje simptoma: Brzodelujući β2-agonisti pp, ne više od 3–4 puta dnevno.


3. korak: odrasli


za regulacijuOstale terapijske mogućnosti (od najniže ka najvišoj ceni)

3. korak UMERENO UMERENO

TETEŠŠKA KA TRAJNATRAJNA

Niske ili srednje doze inhalacionih kortikosteroida plusdugodelujući inhalacioni β2-agonist

Srednja doza inhalacionih kortikosteroida plus sporooslobađajući teofilin ili

Srednja doza inhalacionih kortikosteroida plus dugodelujući oralni β2-agonist ili

Visoka doza inhalacionih kortkosteroida ili

Srednja doza inhalacionih kortikosteroida plus modifikator leukotriena


Za otklanjanje simptoma: Brzodelujući β2-agonisti pp, 3–4 puta dnevno.



4. korak: odrasli


za regulaciju

Ostale terapijske mogućnosti (od najniže ka

najvišoj ceni)

4. korak TETEŠŠKA KA TRAJNATRAJNA

Visoka doza inhalacionih kortikosteroida plus dugodelujući inhalacioni β2-agonist, plus jedan ili više od sledećih, prema potrebi:

sporooslobađajući teofilin modifikatori leukotriena dugodelujući oralni β2-agonist

oralni kortikosteroid Anti IgE


Za otklanjanje simptoma: Brzodelujući β2-agonisti pp, 3–4 puta dnevno.

Lek za olakšanje:Lek za olakšanje: Brzodelujući inhalacioni β2-agonist prema potrebi

Lek za kontroluSvakodnevno

inhalacioni kortikosteroid

Lek za kontroluSvakodnevno

inhalacionikortikosteroid

Svakodnevnodugodelujućiinhalacioniβ2-agonist

Lek za kontrolu Svakodnevno

inhalacionikortikosteroid

Svakodnevnodugodelujućiinhalacioniβ2-agonist

plus (prema potrebi)

Kada je astma pod kontrolom, smanjiti doze lekova

Pratiti

STEPENICASTEPENICA 1: 1: IntermitentnaIntermitentna

STEPSTEPENICAENICA 2: 2:Blaga Blaga

perzistentnaperzistentna

STEPSTEPENICAENICA 3: 3:Umereno teškaUmereno teška


STEPSTEPENICAENICA 4: 4:TeškaTeška


STEPENICASTEPENICANanižeNaniže

Kontrola astmeNajbolji

mogući rezultat

Lek za kontroluNepotreban

– Teofilin-SO– Antileukotrieni – Oralni kortikosteroid- Anti IgE

Stepenasti pristup u lečenju Stepenasti pristup u lečenju astmeastme

Dobar odgovor

Posmatranje najmanje 1 h

Ako stanje stabilno,

otpust kući

Prva procenaAnamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1

Početno lečenjeBronhodilatatori; O2 prema potrebi

Nepotpun/Loš odgovor

Dodati sistemske kortikosteroide

Dobar odgovor

Otpust kući

Loš odgovor

Prijem u bolnicu

Respiracijska insuficijencija

Prijem u OIN

Odeljenje za urgentno Odeljenje za urgentno zbrinjavanjezbrinjavanje

Akutni napad astmeAkutni napad astme

Documents

Racionalna dijagnostika i terapija opstruktivnih bolesti pluća