Tutkintaselostus Helikopterionnettomuus Helsingin

Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden jasen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tut-kinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta taivahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa lais-sa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhuntarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.

TutkintaselostusB 3/2001 L

Helikopterionnettomuus Helsingin Hernesaaressa30.6.2001

OH-HAU

Agusta-Bell 206B

OnnettomuustutkintakeskusCentralen för undersökning av olyckorAccident Investigation Board Finland

Osoite / Address: Yrjönkatu 36 Adress: Georgsgatan 36FIN-00100 HELSINKI 00100 HELSINGFORS

Puhelin / Telefon: (09) 1825 7643Telephone: +358 9 1825 7643

Fax: (09) 1825 7811Fax: +358 9 1825 7811

Sähköposti: [email protected] tai [email protected]: [email protected] eller förnamn.slä[email protected]: [email protected] or [email protected]

Internet: www.onnettomuustutkinta.fi

Henkilöstö / Personal / Personnel:

Johtaja / Direktör / Director Tuomo Karppinen

Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Pirjo Valkama-JoutsenOsastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Sini JärviToimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Leena Leskelä

Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents

Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief air accident investigator Tero LybeckErikoistutkija / Utredare / Aircraft accident investigator Esko Lähteenmäki

Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents

Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief rail accident investigator Esko VärttiöErikoistutkija / Utredare / Rail accident investigator Reijo Mynttinen

Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Maritime accidents

Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief maritime accident investigator Martti HeikkiläErikoistutkija / Utredare / Maritime accident investigator Risto Repo

____________________________________________________

ISBN 951-836-077-4ISSN 1239-5323

Edita Oyj, Helsinki 2002

B 3/2001 L

Helikopterionnettomuus Helsingin Hernesaaressa 30.6.2001

i

SISÄLLYSLUETTELO

KÄYTETYT LYHENTEET................................................................................................................. iii

ALKULAUSE..................................................................................................................................... v

1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET............................................................................................. 1

1.1 Tapahtumien kulku.............................................................................................................. 1

1.2 Henkilövahingot................................................................................................................... 3

1.3 Ilma-aluksen vahingot ......................................................................................................... 3

1.4 Muut vahingot...................................................................................................................... 4

1.5 Henkilöstö............................................................................................................................ 4

1.6 Ilma-alus.............................................................................................................................. 5

1.6.1 Ilma-aluksen perustiedot ............................................................................................ 5

1.6.2 Massalaskelma........................................................................................................... 5

1.7 Sää ...................................................................................................................................... 5

1.8 Suunnistuslaitteet................................................................................................................ 6

1.9 Radioliikenne....................................................................................................................... 6

1.10 Lentopaikka......................................................................................................................... 6

1.11 Lennonrekisteröintilaite ....................................................................................................... 6

1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus................................................ 6

1.13 Lääketieteelliset tutkimukset............................................................................................... 8

1.14 Tulipalo................................................................................................................................ 8

1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat......................................................................... 8

1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset .............................................................................................. 8

1.16.1 Polttoainesuutin....................................................................................................... 8

1.16.2 Käytetty huoltojärjestelmä ..................................................................................... 10

1.16.3 Huollon suorittaminen, valvonta ja kuittaus .......................................................... 10

1.16.4 Tutkinnassa esiin tulleet käyntiaikajaksojen ylitykset ........................................... 12

1.16.5 Käyntiaikajaksojen noudattaminen suomalaisessa helikopterihuollossa ............. 12

1.17 Organisaatiot ja johtaminen .............................................................................................. 13

1.17.1 Yhtiön toiminta....................................................................................................... 13

1.17.2 Viranomaisten toiminta.......................................................................................... 13

2 ANALYYSI.................................................................................................................................. 15

2.1 Moottorin sammumisen syy .............................................................................................. 15

2.2 Autorotaatiolaskun onnistumismahdollisuudet ................................................................. 16

2.3 Johtaminen........................................................................................................................ 16

2.4 Huollon suorittaminen ja ajankäyttö.................................................................................. 17

2.5 Yhtiön JAR-145-huoltojärjestelmä .................................................................................... 17

B 3/2001 L


ii

2.5.1 Huoltotoiminnan menettelytavat............................................................................... 18

2.6 Mekaanikkojen tai asentajien kelpuuttaminen.................................................................. 19

3 JOHTOPÄÄTÖKSET................................................................................................................. 21

3.1 Toteamukset ..................................................................................................................... 21

3.2 Onnettomuuden syy.......................................................................................................... 22

4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET.............................................................................................. 23

LIITELUETTELO

LÄHDELUETTELO

Muu lähdemateriaali on taltioitu Onnettomuustutkintakeskuksessa.

B 3/2001 L


iii

KÄYTETYT LYHENTEET

Lyhenne Englanniksi Suomeksi

AFC Automatic fuel control Automaattinen polttoainesäädinASB Alert Service Bulletin Pakollinen huolto-ohjeAWLM Airworthiness Limitation Manual Huolto-ohjeet ja lentokelpoisuusrajoi-

tuksetCAVOK Visibility, cloud and present weather

better than prescribed values or con-ditions

Näkyvyys, pilvisyys ja vallitseva sääovat määrättyjä arvoja tai olosuhteitaparemmat

HOK Maintenance Organisation Exposition(MOE)

Huolto-organisaation käsikirja

HTK Maintenance Management Exposition(MME)

Huoltotoimintakäsikirja

JAR-145 Joint Aviation Requirements, Ap-proved Maintenance Organisations

Yhteiseurooppalaiset ilmailuvaatimuk-set, Hyväksytyt huolto-organisaatiot

JAR-OPS 3 Joint Aviation Requirements, Com-mercial Air Transportation (Helicop-ters)

Yhteiseurooppalaiset ilmailuvaatimuk-set, Kaupallinen ilmakuljetus (Heli-kopterit)

N1 Compressor speed, rpm % Ahdinturbiinin kierrosluku %N2 Power turbine speed, rpm % Työturbiinin kierrosluku %P3 Compressor discharge pressure Polttoaineen säätöilmajärjestelmän

painePTG Power Turbine Governor Työturbiinin säädinQNH Altimeter sub-scale setting to obtain

elevation when on the groundKorkeusmittarin asetus, jolla maassaollessa saadaan korkeustaso meren-pinnasta standardiolosuhteissa

VFR Visual Flight Rules Näkölentosäännöt

B 3/2001 L


v

ALKULAUSE

Lauantaina 30.6.2001 kello 8.15 (kaikki tutkintaselostuksen ajat ovat Suomen aikaa) sattui Hel-singin Hernesaaressa sijaitsevalla helikopterikentällä lento-onnettomuus, kun Hernesaaressatoimivan Helikopterikeskus Oy:n omistama Agusta-Bell 206B -helikopteri OH-HAU teki pakkolas-kun takaisin helikopterikentälle moottorin sammuttua välittömästi lentoonlähdön jälkeen ilmassa.Helikopteri vaurioitui laskussa huomattavasti. Ohjaaja ja kaksi matkustajaa selvisivät tapauksestavammoitta.

Onnettomuustutkintakeskuksen erikoistutkija Esko Lähteenmäki sai tiedon tapahtumasta heti ta-pahtuman jälkeen. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaryhmä saapui onnettomuuspaikallekello 10.20 ja suoritti vauriopaikkatutkimuksen. Tutkintaryhmän saapuessa paikalle helikopteri olilaskupaikan itäpuolella nurmikolla oikealla kyljellään noin metrin päässä asfaltoidun laskeutumis-alueen reunasta. Pääroottorin lavat olivat kiinni koneessa. Kone oli yhtenä kappaleena lukuunottamatta laskutelinettä, joka oli rikkoutunut useaan kappaleeseen. Kone oli peitetty pressulla.Pressu poistettiin koneen päältä, jonka jälkeen suoritettiin ylimalkainen yleiskatselmus, otettiinvalokuvia ja tutkittiin ohjaamo.

Tapahtumapaikalle tullut Helsingin poliisin tekninen ryhmä kartoitti, piirsi ja valokuvasi onnetto-muuspaikan. Poliisi otti myös polttoainenäytteen polttoainesäiliöstä, josta helikopteri oli tankattuaamulla ennen lentoonlähtöä. Partiolennolle lähtenyt Rajavartiolaitoksen helikopteri kuvasi ta-pahtumapaikan ilmasta. Helikopterin hylky siirrettiin Malmin lentoasemalle Rajavartiolaitoksenhelikopterihalliin teknisiä tutkimuksia varten.

Onnettomuustutkintakeskus asetti onnettomuuden johdosta päätöksellään n:o B 3/2001 L tutkin-talautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin suostumuksensa mukaisesti Onnettomuustut-kintakeskuksen asiantuntija ohjaajakapteeni Kalevi Nordman ja jäseniksi Onnettomuustutkinta-keskuksen asiantuntijat kapteeni Risto Nyqvist ja diplomi-insinööri Ville Hämäläinen. Tutkintalau-takunta aloitti työnsä välittömästi.

Helikopterin hylyn yksityiskohtaiset tutkimukset tehtiin Rajavartiolaitoksen helikopterihallissa Hel-sinki-Malmin lentoasemalla 30.6.-17.7.2001. Helikopterin moottori irrotettiin ja purettiin osin tar-kastusta varten. Todistajien kuuleminen suoritettiin 30.6.-3.9.2001 välisenä aikana. Helikopterinmoottorin polttoainesuutinlinja testattiin Patria Finavitecin moottorikorjaamolla 14.8.2001. Tutkin-talautakunta lähetti 24.7.2001 kirjeen Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallintoon, koska tutkinta-lautakunta oli havainnut onnettomuuksien tutkinnasta annetussa asetuksessa mainitun onnetto-muusuhan.

Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin 17.12.2001 onnettomuuksien tutkinnasta annetussa ase-tuksessa tarkoitettua lausuntoa varten Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolle. Ilmailulaitok-sen 17.1.2002 päivätty lausunto on otettu huomioon tutkintaselostuksessa. Tutkinta päättyi20.02.2002.

B 3/2001 L


1

1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET

1.1 Tapahtumien kulku

Ohjaajan tarkoituksena oli lentää kahden matkustajan kanssa Jyväskylään ja ottaa sieltäkaksi matkustajaa lisää. Lopullinen määränpää oli Mäntässä ajettava Mänttä-ralli. Oh-jaaja ei tehnyt lentosuunnitelmaa lennonjohdolle, koska lento oli tarkoitus suorittaa VFR-lentona valvomattomassa ilmatilassa. Ansiolentoyrityksellä on kyseisissä tapauksissaomat puhelinvarmistukset. Ohjaaja selvitti kuitenkin reitillä vallitsevan sään.

Ohjaaja suoritti helikopterin edellisenä iltana päättyneeseen 300 tunnin huoltoon kuulu-van koekäytön tapahtumapäivän aamuna noin kello 07.30. Ohjaajan käynnistäessämoottoria koekäyttöä varten moottorista kuului kaksi tai kolme ”papatusta” ja moottorinkierrosten nousu pysähtyi hetkeksi kierrosluvun (N1) ollessa 45-50 %. Tämän jälkeenkäynnistyminen jatkui normaalisti. Ohjaaja varmisti moottorin toiminnan myös ilman run-gon polttoainepumppuja. Hän suoritti koekäytön loppuun eikä todennut mitään muutanormaalista poikkeavaa.

Koekäytön jälkeen ohjaaja avasi moottoripellit ja tarkasti, ettei moottoritilassa ollut nes-tevuotoja tai muuta erikoista. Myöskään maahan ei ollut valunut mitään. Ohjaaja lisäsimoottoriin koekäytön jälkeen noin puoli litraa öljyä helikopterin lentokäsikirjassa annetunohjeen mukaan.

Koekäytössä tapahtuneen ”papatuksen” ja hetkellisen kierrosten nousun pysähtymisenohjaaja arvioi johtuneen polttoainejärjestelmässä mahdollisesti olevasta ilmasta. Hänkeskusteli asiasta myös yhtiön huoltotoiminnanjohtajan kanssa. Huoltotoiminnanjohtajasanoi, että ”jos kaikki oli sen jälkeen kunnossa, voi lennolle lähteä.”

Tämän jälkeen ohjaaja tankkasi helikopterin tankin täyteen ja otti matkustajat vastaan.Matkustajille oli jo annettu matkaliput, jolloin heillä oli vakuutusturva voimassa.

Toisessa käynnistyksessä ei ollut ongelmia. Ohjaaja leijutti helikopteria noin minuutinennen lentoonlähtöä, joka tapahtui vastatuuleen noin suuntaan 210º. Kun helikopteripääsi meren rantaviivalle noin sadan metrin päähän lähtöpaikasta, moottorin kierroksetalkoivat laskea erittäin voimakkaasti. Moottori oli käynyt tällöin noin viisi minuuttia. Heli-kopteri oli noin 30 metrin korkeudessa ja sen nopeus oli 45-50 solmua. Kun ohjaaja to-tesi, että moottori sammui, hän siirtyi välittömästi autorotaatioon painaen nousuvivunalas ja kaartoi vasemman kautta myötätuuleen päästäkseen takaisin lentoonlähtöpai-kalle. Kiertokaasu oli koko ajan täysin auki. Moottori ei osoittanut käynnistymisen merk-kejä koko autorotaation aikana. Loppuloivennusvaiheessa myötätuuleen roottorin kier-rokset olivat pienet ja laskusta tuli kova. Laskuteline murtui useaksi palaseksi ja heli-kopteri kaatui oikealle kyljelleen. Tapauksella ei ollut silminnäkijöitä.

B 3/2001 L


2

Kuva 1. Helikopterin lentoreitti

Kun helikopteri oli kaatuneena maassa, ohjaaja sulki polttoainehanan, käänsi kiertokaa-sun kiinni sekä laittoi virrat ja generaattorin pois päältä. Tällöin ohjaajan mielestä moot-tori oli pysähtynyt. Hän ei osannut sanoa mitään syytä moottorin sammumiseen.

Kuva 2. Helikopteri kaatuneena maassa

Pelastuspalveluun ei ilmoitettu, koska siihen ei ollut tarvetta. Ohjaaja soitti Helsinki-Malmin lennonjohtoon ilmoituksen lentovauriosta. Onnettomuustutkintakeskuksen eri-koistutkija Esko Lähteenmäki oli yhteydessä yhtiön toimitusjohtajaan ja ilmoitti asiastapoliisille, joka saapui nopeasti paikalle. Onnettomuudessa ei tullut henkilövahinkoja.

B 3/2001 L


3

1.2 Henkilövahingot

Etupenkin matkustajalle tuli vasempaan kyynärpäähän pieni pintahaava, johon laitettiinlaastari. Muita henkilövahinkoja ei tullut.

Vammat Miehistö Matkustajat Muut

Kuolemaan johta-neet

- - -

Vakavat - - -

Lievät/ei 1 2 -

1.3 Ilma-aluksen vahingot

Ilma-alus vaurioitui laskussa huomattavasti.

Ohjaamon ikkunoita rikkoutui laskussa ja oikean etuikkunan karmi painui hieman kasaanetuoven saranoiden välistä. Oikean oven karmi painui sisäänpäin oven yläosan kohdal-ta.

Koneen laskuteline rikkoutui useaan osaan ja laskutelineen takimmaisen poikkiputkenkiinnityskaukalo vaurioitui pahoin. Laskutelineen oikea kiinnityskorvake repesi kokonaanirti. Molempien kiinnityskorvakkeiden jäännökset puhkaisivat polttoainesäiliön. Laskute-linekuilun takapuolella oleva pohjan hunajakennorakenne repesi oikealta puolelta ja senetupuolella oleva kennorakenne painui kasaan. Vaihteiston etummainen suojapelti ja il-manottoaukon suojapellit halkesivat yläosastaan vaihteistoaukon kohdalta maston iskunvoimasta. Myös tuliseinä vaurioitui.

Pyrstöroottori ja –vaihteisto olivat ehjiä. Pyrstöroottorin vetoakseli taipui törmäyksessälievästi ylöspäin 260 cm etäisyydellä puomin tyvestä ja pyrstöpuomiin tuli samaan koh-taan taipuma ja repeytymä. Oikeanpuoleinen korkeusvakain taipui 90º alaspäin noin 25cm etäisyydeltä vakaajan kärjestä.

Pääroottorin lavat säilyivät hyvin muodossaan. Lapojen kärjissä oli selvät maahanis-keytymäjäljet ja toisen lavan kärjen alapinnalla oli reikä. Toisen lavan jättöreunan puoli-väliin tuli vekki. Päävaihteiston kiinnityshenkselit pysyivät kiinni katossa, mutta vaihteis-ton alla oleva liikealueen rajoitintappi repesi irti vaihteiston pohjasta. Rajoitintappi repesiirti myös vaihteistovaimentimesta, joka hajosi täysin. Päävaihteistossa kiinni oleva hyd-raulipumppu ja –säiliö repesivät irti. Matkustamon keskipalkissa oli irronneita niittejä.

Voimansiirron vapaakytkin ei vaurioitunut. Päävetoakseli hajosi etupäästään täysin.Ohjainjärjestelmä ei vaurioitunut.

Telineen hajottua rungon osuessa maahan polttoaineen siirtopumppujen ja painekytki-men sähköjohdot katkesivat. Myös etummaisen siirtopumpun painekytkimen sähköliitinkatkesi.

Moottoriin ei tullut ulospäin näkyviä vaurioita.

B 3/2001 L


4

1.4 Muut vahingot

Ei muita vahinkoja.

1.5 Henkilöstö

Helikopterin ohjaaja: Mies, 35 vuotta.

Lentokokemus Viimeisen 24 haikana

Viimeisen 30vrk aikana

Viimeisen 90vrk aikana

Yhteensä tuntiaja laskua

Kaikilla kone-tyypeillä

50 min

1 lasku

88 h 55 min

66 laskua

294 h 35 min

184 laskua

1473 h

2435 laskua

Ko. ilma-aluksella

- 72 h 35 min

37 laskua

244 h 55 min

122 laskua

339 h

238 laskua

Ohjaaja oli saanut helikopteriyksityislentäjän lupakirjan 2.4.1998 ja helikopteriansiolen-täjän lupakirjan 1.6.1999. Lupakirja oli voimassa.

Ohjaaja suoritti myös huoltoon kuuluneen koekäytön.

Huoltotodisteen antaja (huoltotoiminnanjohtaja): Mies, 56 vuotta.

Huoltotodisteen antaneella mekaanikolla oli voimassa oleva huoltomekaanikon lupakirja,joka oikeutti tekemään huoltoja kyseessä olleeseen helikopterityyppiin. Hänellä oli yhtiönJAR-145-huolto-organisaation mukainen valtuutus huoltotodisteen antamiseen.

Huoltoon osallistunut mekaanikko: Mies, 52 vuotta.

Huoltoon osallistuneella mekaanikolla oli voimassa oleva huoltomekaanikon lupakirja,joka oikeutti tekemään huoltoja kyseessä olleeseen helikopterityyppiin. Lentoturvalli-suushallinnon tutkinnan aikana ilmoittaman kannan mukaan mekaanikolta puuttui tehtä-vän edellyttämä perehdyttämiskoulutus, joten hänellä ei ollut oikeutta tehdä huoltoja tä-män yhtiön JAR-145-huolto-organisaatiossa.

Huoltoa avustanut asentaja: Mies, 56 vuotta.

Huoltoa avustaneella asentajalla ei ollut huoltomekaanikon lupakirjaa. Lentoturvallisuus-hallinnon tutkinnan aikana ilmoittaman kannan mukaan asentajalta puuttui tehtävänedellyttämä perehdyttämiskoulutus, joten hänellä ei ollut oikeutta tehdä huoltoja tämänyhtiön JAR-145-huolto-organisaatiossa.

B 3/2001 L


5

1.6 Ilma-alus

1.6.1 Ilma-aluksen perustiedot

Agusta-Bell 206B on yhdellä turbiinimoottorilla varustettu viisipaikkainen metallirakentei-nen helikopteri.

Helikopteri:Tyyppi: Agusta-Bell 206BRekisteritunnus: OH-HAURekisterinumero: 1154Valmistaja: Costruzioni aeronautiche Giovanni Agusta S.p.A.Sarjanumero: 8257Valmistusvuosi: 1970Lentokelpoisuustodistus: voimassa 31.7.2002 saakkaSuurin lentoonlähtömassa: 1451 kgPolttoainesäiliön tilavuus: 363 litraa (96 gallonaa)Omistaja ja käyttäjä: Helikopterikeskus OyHelikopterilla oli lennetty: 9195 h

Helikopteri oli hyväksytty normaaliluokan lentotoimintaan VFR-olosuhteissa päivällä jayöllä. Helikopterilla oli pakolliset ansiolentotoiminnan edellyttämät vakuutukset.

Moottori:Tyyppi: Allison 250-C20 kaasuturbiinimoottoriSarjanumero: CAE 801446BAValmistusvuosi: 1969Valmistaja: Rolls-Royce Allison (entinen Detroit Diesel Allison)Kokonaiskäyntiaika: 9198 hPolttoaine: Jet A-1

1.6.2 Massalaskelma

Helikopterin lentoonlähtömassa oli noin 1364 kg, joka oli alle maksimimassan. Paino-pisteasema oli sallitulla alueella.

1.7 Sää

Sää Helsinki-Malmin lentoasemalla oli klo 7.50: tuulen suunta 210°, nopeus 6 solmua,suunnan vaihteluväli 180°-250°, CAVOK, lämpötila 18 °C, kastepiste 13 °C, QNH 1015hPa.

Sää Helsinki-Malmin lentoasemalla oli klo 8.20: tuulen suunta 190°, nopeus 5 solmua,suunnan vaihteluväli 150°-230°, CAVOK, lämpötila 19 °C, kastepiste 14 °C, QNH 1015hPa.

B 3/2001 L


6

Sää Hernesaaressa oli tapahtumahetkellä Helsinki-Malmin lentoaseman kaltainen. Tuulioli Hernesaaressa meren läheisyydestä johtuen kovempi, noin 10-15 solmua. Tapahtu-mahetkellä vallitsi päivä. Säätilalla ei ollut vaikutusta tapahtumaan.

1.8 Suunnistuslaitteet

Suunnistuslaitteilla ei ollut vaikutusta tapahtumaan.

1.9 Radioliikenne

Radioliikennettä ei käyty.

1.10 Lentopaikka

Lentopaikka oli Helsingin Hernesaaressa sijaitseva (60º 08’52” N, 024º 55’27” E) heli-kopteritoimintaan hyväksytty lentopaikka (EFHE), joka sijaitsee valvomattomassa ilma-tilassa. Asfalttipäällysteen koko on 60 m x 40 m ja korkeus merenpinnasta 2 m. Len-toonlähtösuunnassa ei ole reunaesteitä. Tapahtumahetkellä lentopaikalla ei ollut muutaliikennettä.

1.11 Lennonrekisteröintilaite

Helikopterissa ei ollut lennonrekisteröintilaitetta. Lennonrekisteröintilaite ei ole pakollinenkyseisessä helikopterityypissä.

1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus

Helsingin kihlakunnan poliisilaitoksen tekninen ryhmä teki kartan vauriopaikasta ja kuva-si onnettomuuspaikan.

Ennen koneen siirtoa tutkintalautakunta käänsi oikealla kyljellään olleen helikopterinpystyyn ja tarkasti silmämääräisesti helikopterin moottorin siinä olevien mahdollistenvaurioiden varalta. Tarkastuksessa todettiin moottorin polttoainesuuttimelle menevänpolttoaineputken liittimen olevan löysällä suuttimen juuresta. Moottorin polttoainepum-pun polttoainesuodatin tyhjennettiin astiaan, joka toimitettiin poliisin tekniikan laboratori-oon tutkittavaksi. Polttoainenäyte oli puhdas.

Tutkintalautakunta kuljetti hylyn Helsinki-Malmin lentokentälle Rajavartiolaitoksen halliin,jossa suoritettiin hylyn tarkemmat tekniset tutkimukset.

Koska moottori oli sammunut ja polttoainesuuttimen letku löysällä, keskityttiin tutkinnas-sa lähinnä huoltotöiden yksityiskohtien selvittämiseen ja rungon sekä moottorin polttoai-nejärjestelmän ja moottorin teknisen kunnon tarkastamiseen.

B 3/2001 L


7

Rungon polttoainejärjestelmä

Tutkimuksissa irrotettiin polttoainesäiliön jatkopätkä (fuel extender) ja täyttökorkki sekätarkastettiin säiliö sisältä. Polttoainetta oli säiliössä enää noin 3 cm vahvuudelta, koskasäiliö oli vaurioitunut laskussa ja vuotanut. Säiliön sisällä olevat polttoaineen siirtoputketolivat ehjät. Putket siirtävät polttoaineen booster-pumpuilta sähköiselle polttoainehanal-le. Runkosuodattimen polttoaine otettiin talteen ja se tarkastettiin Shell-ilmaisimellamahdollisen veden esiintymisen takia. Näyte oli puhdas. Lisäksi tarkastettiin polttoai-neen moottori- ja runkosuodatin, jotka olivat uusia.

Seuraavaksi kytkettiin koneen sähkövirta ja tarkastettiin silmämääräisesti sekä sähköi-sesti polttoaineen sulkuventtiilin toiminta. Polttoaineen siirtopumppujen toiminta tarkas-tettiin ulkopuolista virtalähdettä käyttäen. Etummainen polttoainepumppu otti 28 voltintasajännitteellä 5,4 ampeeria virtaa ja tuotti 5 psi:n paineen (minimipaine on 4 psi). Ta-kimmainen polttoainepumppu otti 4,5 ampeeria ja tuotti myös 5 psi:n paineen (polttoai-neen vähäisyys on saattanut vaikuttaa paineeseen). Molemmat siirtopumput ottivat yh-dessä 10 ampeeria ja tuottivat 5 psi:n paineen. Lisäksi tarkastettiin polttoaineen siirto-pumppuja käyttäen polttoaineen vapaavirtaus runkosuodattimelle. Runkosuodatin asen-nettiin lopuksi paikoilleen. Polttoainejärjestelmä ilmattiin ensin siirtopumppujen avullarunkosuodattimelle ja sitten siirtopumppujen ja starttimoottorin avulla suuntaisventtiilille.

Moottorin säätö- ja polttoainejärjestelmä

Ensin tarkastettiin kiertokaasun (N1/AFC) säätöjärjestelmä ja –vivusto. Seuraavaksi tar-kastettiin polttoainesäätimen (N2/PTG) vivusto, ja siinä olevan roottorin kierrosalueensäätimen (beep trim) toiminta. Sekä alas- että ylösajot kestivät molempiin suuntiin 5 se-kuntia. Polttoainesäätimien säätöilmajärjestelmän (P3) tiiveys tarkastettiin 2 bar:n ylipai-neella ja saippuavesitestillä. Jäänpoistoventtiilin mekaaninen toiminta tarkastettiin. Lo-puksi tehtiin useita jäljiteltyjä käynnistyksiä maavirtalähteen kanssa seuraavasti:

- Löysällä olevaan polttoainesuuttimen liittimeen ei koskettu- Laitettiin ulkopuolinen virtalähde pumpuille (28 VDC)- Käytettiin maavirtalähdettä 28,15 VDC ja virtarajoitus 200 A- Avattiin sytytyksen lämpölaukaisija- Avattiin sähköinen polttoainehana- Pyöritettiin käynnistingeneraattorilla moottoria- Avattiin kiertokaasu täysin auki- Saatiin N1-maksimikierroksiksi 19 % ja moottorin öljynpaineeksi 40 psi- Todettiin ja kuvattiin polttoaineen vuotaminen polttoainesuuttimen liittimestä

B 3/2001 L


8

Kuva 3. Polttoaineen vuotaminen polttoainesuuttimen liittimestä sen ollessa 120º aukioikeasta kiinnitysmomentista (liitin asennossa, jossa se oli onnettomuuden jälkeen)

1.13 Lääketieteelliset tutkimukset

Ohjaaja puhallutettiin tapahtumapäivänä kello 10.01 ja tulos oli 0 0/00. Muita lääketieteel-lisiä tutkimuksia ei tehty.

1.14 Tulipalo

Tulipaloa ei syttynyt.

1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat

Pelastustoimintaa ei tarvittu. Ohjaaja oli neuvonut matkustajille turvavöiden ja ovien toi-minnan ennen lentoa. Matkustajat ja ohjaaja pääsivät nopeasti ulos koneesta sen kaa-duttua oikealle kyljelleen.

1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset

1.16.1 Polttoainesuutin

Tutkinnassa ilmeni, että polttoainesuuttimen liittimen kiristysmutteri oli auki kiinnitysmo-mentista 120 astetta. Tämän vuoksi oltiin yhteydessä moottorin valmistajaan, jolta saa-tiin käyrästöt moottorin polttoaine- ja ilmavirtauksesta. Niiden perusteella moottorin nor-maali polttoainevirtaus on moottorin sammumishetken olosuhteissa 176 lb/h

B 3/2001 L


9

(79,83 kg/h) ja moottorin läpi menevä ilmavirtaus 3,05 lb/s (1,38 kg/s). Lisäksi valmistajaarvioi, että noin 25-30 % moottorin läpi menevästä ilmasta osallistuu palamiseen muunilman ollessa lähinnä jäähdytysilmaa. Näin ollen moottorin seossuhde tapahtumahetkenolosuhteissa olisi 1:15–1:18. Niin sanottu stokiometrinen seossuhde, jolla palaminen ta-pahtuu täydellisesti, on 1:15.

Moottorin valmistajan käyrästön mukaan polttokammion staattinen paine on noin 6 bar.Polttokammion kokonaistilavuudeksi mitattiin 3,35 dm3. Tutkinnassa tutustuttiin palami-sen stabiliteettiin turbiinimoottoreiden suunnittelua käsittelevän kirjallisuuden avulla.Näin voitiin määrittää, milloin seos muuttui liian laihaksi ja palamisedellytykset eivättäyttyneet. Näin tapahtuu tapahtumahetken olosuhteissa silloin, kun moottorin saamapolttoainemäärä on noin 45-50 % normaalista, eli seossuhde on noin 1:30-1:35.

Koska moottorin sammumisen syyksi epäiltiin jo varhaisessa vaiheessa polttoaineput-ken löysyyttä, suoritti tutkintalautakunta Patria Finavitecin moottoriyksikössä Linnavuo-ressa 14.8.2001 polttoainevirtauksen mittauksia. Mittauksissa selvitettiin polttoaine-vuodon suuruus polttoaineletkun ollessa irti polttoainesuuttimesta onnettomuushetkenpolttoainevirtauksella. Myös erilaisia löysyyksiä ja vastapaineen vaikutusta kokeiltiin.Pöytäkirja tutkimuksen tuloksista on liitteessä 1.

Kuva 4. Kaaviokuva suuttimen testauksesta Patria Finavitecilla

Mittauksissa ei täysin pystytty simuloimaan moottorin sammumishetken tilannetta, koskamoottorin polttokammiossa on suuri lämpötila ja paine, joita käytettävällä mittausteknii-kalla ei voitu jäljitellä. Mittauksissa pyrittiinkin lähinnä vuodon suuruusluokan ja polttoai-nesuuttimen toiminnan toteamiseen. Mittauksissa todettiin ensin, että tapahtumahetkenpolttoainevirtauksella ja suuttimen letkun asennolla ilman polttokammion vastapainetta(6 bar) vuoto oli 56 lb/h ja polttoainesuuttimelle menevä virtaus 120 lb/h. Näin ollenmoottorin seossuhde olisi ollut 1:23–1:27. Kun vastapainetta lisättiin 2 bar:iin, polttoai-nesuuttimelle ei mennyt enää yhtään polttoainetta. Polttoainesuuttimen linjassa on 34psi:n minimipaine- ja suuntaisventtiili ja polttoainesuuttimessa on tippalukko. Nämä var-mistavat, että polttoaine sumuuntuu kunnollisesti käynnistettäessä ja estävät polttoaine-tippojen tippumisen polttokammioon moottorin sammuttua. Kun suutinta testattiin 2 bar:nvastapaineen kanssa, todettiin, että liitinmutterin ollessa 60º auki kiinnitysmomentistavuoto oli noin 27%, mikä vastaa seossuhdetta noin 1:20. Mutterin ollessa 90º auki kiin-nitysmomentista vuoto oli jo 100%.

B 3/2001 L


10

Kuva 5. Seoksen vuotaminen suuttimen liittimestä kierrettä avattaessa

1.16.2 Käytetty huoltojärjestelmä

Yhtiön huoltotoimintakäsikirjassa (HTK) on kuvattu tyyppikohtainen huoltojärjestelmä,jonka yhtiö on hyväksyttänyt Ilmailulaitoksessa. Huollettavien koneiden joukossa oli kak-si Agusta Bellin valmistamaa helikopteria ja yksi Bellin valmistama. Pääpiirteittäin mo-lempien koneiden valmistajien määrittelemä huoltojärjestelmä on yhteneväinen. Ainoaterot ovat kappaleissa 4 (Airworthiness limitation schedule) ja 5 (Inspections and com-ponent overhaul). Bellin manuaaleissa nämä on sisällytetty kirjaan, mutta Agustan jul-kaisemissa manuaaleissa (jotka ovat kopioita Bellin manuaaleista) nämä kappaleet onpoistettu 7.1.1998 julkaistussa revisiossa. Manuaalissa käsketään käyttämään Agusta-Bellin julkaisemaa omaa "AIRWORTHINESS LIMITATION MANUAL FOR AGUSTA-BELL HELICOPTERS APPROVED BY REGISTRO AERONAUTICO ITALIANO” -manuaalia. Tästä seuraa se, että Agusta-Bellin valmistamissa helikoptereissa olisi tullutkäyttää Agustan julkaisemaa huoltolistaa, joka on edellä mainitussa manuaalissa. Kui-tenkin yhtiön JAR-145-organisaatio käytti Bellin manuaalissa käytettyä huoltolistaa.

1.16.3 Huollon suorittaminen, valvonta ja kuittaus

Yhtiön toimitusjohtaja ei ollut informoinut huoltotoiminnanjohtajaa tulevasta huollostaetukäteen. Huoltotoiminnanjohtaja kuuli torstaiaamuna, että mekaanikko tulee illalla te-kemään huoltoa, jolloin hänelle tuli kiire kerätä huollossa tarvittavia helikopterin huolto-papereita. Huoltotoiminnanjohtajan oli tarkoitus lähteä lomalle ja lopettaa toiminta huol-totoiminnanjohtajana yhtiössä elokuussa. Yhtiön huolto-organisaation käsikirjaan (HOK)on kirjattu menettelytapa ulkopuolisen hyväksytyn korjaamon käyttämisestä, jos huolto-toiminnanjohtaja ei ole paikalla.

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Kiinni momentissa 30 astetta aukimomentista (kartiot

vastakkain)

60 astetta aukimomentista

90 astetta aukimomentista

Vuotava p.a.

Suuttimeen menevä p.a.

B 3/2001 L


11

Huoltoon osallistuneeseen mekaanikkoon oli oltu yhteydessä runsas viikko aikaisemminkuin huoltotoiminnanjohtajaan huollon suorittamiseksi. Yhtiö oli käyttänyt huoltoon osal-listuneen tilapäisen mekaanikon palveluja jo runsaan vuoden ajan. Yhtiön JAR-145huolto-organisaation käsikirjan (HOK) kohdan 3.8 mukaan ”huoltotoiminnan johtaja voitilapäisesti ottaa töihin mekaanikkoja”. Huoltotoiminnan johtaja on vastuussa tilapäisentyövoiman käytöstä eikä toimitusjohtaja.

Huoltotoiminnan johtaja aloitti huollon torstaina 28.6.2001 noin kello 10.00 ja lopetti kello20-21. Asentaja aloitti työn kello 15 ja lopetti puolenyön aikaan. Mekaanikko aloitti työnkello 17.00 ja lopetti yöllä kello 01.00.

Seuraavana päivänä huoltotoiminnan johtaja, mekaanikko ja asentaja jatkoivat huolto-työn tekoa kello 08.00. Huoltotoiminnan johtaja oli paikalla osan päivästä ja poistui noinkello 16.00. Mekaanikko ja asentaja lopettivat työnteon kello 22.00. Mekaanikko poistuityöpaikalta kello 22.30. Huolto jatkui lauantaiaamuna huoltolistan mukaisella koekäytöl-lä.

Huollon oli tarkoitus valmistua lauantaiaamuksi 30.6.2001. Ellei huolto olisi valmistunutsiihen mennessä, lauantaiaamun lentoon olisi käytetty yhtiön toista helikopteria. Huol-toon osallistunut mekaanikko tiesi kokemukseensa perustuen, että huollon pystyy teke-mään hyvin kyseisessä ajassa, ellei mitään yllättävää ilmene.

Huoltotoiminnanjohtaja avusti huollossa tekemällä valmisteluja ja paperitöitä sekä jär-jestämällä paikalle tarvittavat varaosat. Huoltolistan mukaan huoltoon osallistunut me-kaanikko ei ole kuitannut nimikirjaimillaan jokaista huoltolistan kohtaa (sarake mech.).Kohtaan on kirjoitettu merkki V. Huolto-organisaation käsikirjan HOK kohdassa 2.13edellytetään, että ”huoltolistoista kuitataan jokainen kohta erikseen”. Lisäksi samassakohdassa edellytetään, että tilapäisen asentajan kuittauksen selvennys on liitettävä työ-ja tarkastuslistaan. Huoltotoiminnan johtaja, joka antoi huollolle huoltotodisteen, on kui-tannut jokaisen yksittäisen toimenpiteen, vaikka hän ei ole tehnyt tarkastuksia tai valvo-nut toimenpiteiden tekemistä. Kyseinen menettely ei ole huolto-organisaation käsikirjan(HOK) mukainen, eikä täytä JAR-145.55 vaatimuksia eikä suomalaisen ilmailumääräyk-sen AIR M1-5 Muutos 3 kohdan 6.4 vaatimuksia.

Huollossa oli käytettävissä tarvittava kirjallisuus ja huoltolista.

Huollossa tehtiin normaali 100/300 tunnin huolto sekä lisätöitä, jotka oli työnsuunnitte-lussa huomattu. Helikopterissa ei ilmennyt huollon yhteydessä mitään yllättävää. Huol-lossa oli käytössä huoltolista, jonka mukaan huolto tehtiin.

Huoltotoiminnanjohtaja antoi huoltotodisteen lauantaiaamuna 30.6.2001. Huoltoon osal-listunut mekaanikko ja huoltotoiminnanjohtaja eivät tavanneet huollon jälkeen eivätkäkeskustelleet muullakaan tavoin, vaan viesti huollon valmistumisesta välitettiin lapunavulla, jossa luki ”kaikki on tehty”. Kyseinen menettely ei täytä Suomalaisen ilmailumää-räyksen AIR M1-5 Muutos 3 kohdan 4.6.3 vaatimuksia: ”Jos työn tekijällä ei ole ilmailu-määräysten mukaista kelpoisuutta tehdä itsenäisesti huoltotyötä, on kyseiseen työhönkelpuutetun, työstä vastaavan henkilön riittävästi ohjattava työn tekijää sekä oltava työn

B 3/2001 L


12

suorituspaikalla ja valvottava työtä varmistuakseen siitä, että työ tehdään lentoturvalli-suuden vaatimukset täyttävällä tavalla.”

1.16.4 Tutkinnassa esiin tulleet käyntiaikajaksojen ylitykset

Yhtiö ilmoitti, että se pitää tietokonepohjaista käyntiaikavalvontalistaa, jonka ajan tasallaoleminen tarkastetaan vähintään kerran viikossa ja manuaalista laitekortteihin perustu-vaa aikavalvontaa, joka tarkastetaan ennen huoltoa. Kyseinen tietokonepohjainen aika-valvontalista ei ole pakollinen.

Helikopterin lento-onnettomuuden tutkintaan kuuluvien asiapapereiden tarkistuksessakävi aikavalvonta- ja laitekortteja tutkittaessa ilmi merkittäviä peruskorjaus- ja enimmäis-käyntiaikojen sekä erityistarkastusten ylityksiä. Samoin kävi ilmi, että yhtiössä oli tulkittuvirheellisesti eräiden laitteiden peruskorjausjaksoja.

Tutkintalautakunta havaitsi seuraavat käyntiaikojen ylitykset:

• Ahdin- ja työturbiinin (turbine assy) erityistarkastusjaksoa (HMI) ylitetty 50 h 10 min

• Ahdinturbiinikiekkojen (1. ja 2.) enimmäiskäyntiaikaa ylitetty 25 h 10 min

• Pääroottorin maston (M/R mast assy) peruskorjausjaksoa ylitetty 2392 h 25 min

• Päävaihteiston (M/R transmission assy) eritystarkastusjaksoa oli ylitetty 903 h 25min

• Vapaakytkimen (freewheeling assy) peruskorjausjaksoa oli ylitetty 164 h 20 min

• Käynnistingeneraattorin (starter-generator) peruskorjausjaksoa oli ylitetty 2799 h 25min. Huomattavaa on, että kun käynnistysgeneraattori oli asennettu helikopteriin,sen peruskorjausjaksoa oli jo silloin ylitetty 694 h.

Kun ilmeni, että yhtiössä oli tulkittu virheellisesti peruskorjausjaksoja, tutkintalautakuntahalusi selvittää, kuinka yleistä tämänlaatuinen virheellinen tulkinta on suomalaisessa he-likopterihuollossa.

1.16.5 Käyntiaikajaksojen noudattaminen suomalaisessa helikopterihuollossa

Edellä esitettyjen seikkojen johdosta tutkintalautakunta lähetti 24.7.2001 kirjeen Ilmailu-laitoksen Lentoturvallisuushallintoon, koska tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ky-seessä oli onnettomuuksien tutkinnasta annetun asetuksen (1.3.1996 /79) 10 §:ssämainittu onnettomuusuhan havaitseminen. Tutkintalautakunta mainitsi kirjeessä toden-neensa lento-onnettomuuden tutkinnan yhteydessä suoritetussa asiapapereiden tar-kastuksessa, että yhtiön helikoptereiden laitteiden aikavalvontajärjestelmä on puutteelli-nen. Täten tutkintalautakunnalla oli syytä epäillä, että myös kyseisen yrityksen muissahelikoptereissa saattoi olla vastaavanlaisia ylityksiä. Tutkintalautakunta halusi kiinnittääLentoturvallisuushallinnon huomiota myös muiden helikoptereilla ansiolentotoimintaaharjoittavien yritysten helikoptereiden laitteiden aikavalvontaan lentokelpoisuuden sel-vittämiseksi ja varmistamiseksi.

B 3/2001 L


13

Ilmailulaitos ryhtyi välittömästi toimenpiteisiin lähettämällä 13.8.2001 helikopterian-siolentoyrityksille kirjeen helikoptereiden lentokelpoisuuden valvonnasta ja ylimääräisenkatsastuksen suorittamisesta joillekin helikoptereille. Ilmailulaitos mainitsee kirjeessään,että Lentoturvallisuushallinto on päättänyt ilmailulain (281/95) 17,18 ja 75 § nojalla tehdäSuomessa käytössä oleville helikoptereille eräitä ylimääräisiä katsastuksia (AIR M16-1,Muutos 3 kohta 5 f) 31.10.2001 mennessä. Katsastuksen kohteeksi on ensisijaisesti va-littu ansiolentotoimiluvan omaavien yritysten helikoptereita.

Kirjeen mukaan katsastukset suoritetaan ilmailumääräyksen AIR M16-1 mukaisesti.Erityisesti kiinnitetään huomiota helikoptereiden laitteiden aikavalvontaan ja ServiceBulletinien ajallaan tekemiseen.

Tutkintalautakunta sai Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolta 16.1.2002 päivätynlausunnon. Lausunnossa todetaan seuraavaa: ”Katsastuksista ei löydetty vakavia puut-teita eikä tahallisia laiminlyöntejä. Huomattavasti paremmin tehtävään aikavalvontaanolisi kuitenkin päästävä. Nykyinen aikavalvonta perustuu yleensä vanhoihin”perinteisiin”, eli huoltajien laatimiin laitekortteihin ja tietokoneilla tehtävään valvontaan.Laitekorttien avaaminen ja ylläpito kuuluu huoltajalle, mutta vastuu aikavalvonnasta onoperaattorin huoltotoiminnan johtajalla. Vaikutelmaksi jäi, että operaattorit eivät ole kun-nolla perehtyneet valvonnan hoitamiseen. Ilmeisesti näissä asioissa huoltotoiminnanjohtajat eivät ole täysin tehtäviensä tasalla, koska kaikissa tapauksissa he eivät olleetkatsastuksissa mukana.”

1.17 Organisaatiot ja johtaminen

1.17.1 Yhtiön toiminta

Tutkintalautakunta havaitsi, että tiedonkulku oli ollut puutteellista yhtiön toimitusjohtajanja huoltotoiminnanjohtajan välillä.

Helikopterin määräaikaishuollot oli suoritettu ajallaan.

Yhtiöllä oli käytössä oma sisäinen auditoija, joka auditoi yhtiön kerran kuukaudessa. Au-ditointi oli jaettu 12 eri kertaan niin, että kukin alue tuli auditoitua kahdesti. Koko organi-saatio auditoitiin kaksi kertaa vuodessa.

1.17.2 Viranomaisten toiminta

Yhtiön huolto-organisaatio siirtyi JAR-145:n piiriin 6.7.1995. Tällöin Ilmailulaitoksen suo-rittamassa tarkastuksessa olisi pitänyt ilmetä pääroottorin maston peruskorjausjaksonylitys. Helikopterin masto oli jo 11.5.1995 ylittänyt peruskorjausjaksoa 174 tunnilla.

Ilmailulaitoksen joka toinen vuosi tekemien katsastuksien yhteydessä käyntiaikojen yli-tysten olisi pitänyt tulla ilmi. Katsastuksen muistilistassa on myös kohta ”laitekortit”, jos-sa käsketään tarkastamaan käynti- ja kalenteriajat, tarkastusjaksot ja laitekorttiluettelo.

B 3/2001 L


14

Yhtiön kansallista ansiolentolupaa jatkettiin 1.2.2001 niin, että se oli voimassa 31.8.2001asti.

Ilmailulaitos suoritti yhtiön JAR-145-auditoinnin 18.4.2001. Auditoinnissa ilmeni, että or-ganisaatiolla ei ollut selkeää menetelmää, jolla osoittaa, että sisäinen auditointi kattaavuosittain kaikki JAR-145-vaatimukset ja huolto-organisaation käsikirjan (HOK) kohdat.Lisäksi sisäisessä auditoinnissa havaittujen poikkeamien edellyttämiä korjaavia toimen-piteitä ei ollut useissa tapauksissa toteutettu poikkeamaan merkityssä määräajassa.Myöskään organisaatiossa tilapäisenä työntekijänä toimineen huoltoon osallistuneenmekaanikon huolto-organisaation käsikirjan (HOK) kohdan 3.8 mukaisesta koulutuk-sesta ei ollut dokumentoitua näyttöä.

Tutkijat kuulivat tapauksen johdosta 3.9.2001 Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnonteknillisen toimiston päällikköä, huoltotoimintajaoston päällikköä ja helikopterin viimeisenkatsastuksen suorittanutta henkilöä. He ilmoittivat kantanaan, että nykyisissä JAR-OPS 3 ja JAR-145-järjestelmissä ei tarvittaisi katsastuksia välttämättä ollenkaan, koskamyös ilma-alukset auditoidaan JAR-auditointien yhteydessä. Näin ollen järjestelmä onheidän mielestään kattava eliminoimaan kyseiset peruskorjausjaksojen ylitykset, muttaviime kädessä vastuu kaikesta aikavalvonnasta on operaattorilla.

Lentoturvallisuushallinnon edustajat totesivat kuulemisessaan, että heidänkin on syytälisätä tarkkaavaisuutta aikavalvontaan, auditointeihin ja katsastuksiin liittyvissä asioissa.

B 3/2001 L


15

2 ANALYYSI

2.1 Moottorin sammumisen syy

Huoltoon osallistunut mekaanikko kertoi kuulemistilaisuudessa, että hän oli varmistanutpolttoainelinjan ilmauksen yhteydessä, että moottorin 6. ja 7. laakerin öljyvirtaus on riit-tävä. Tämän vuoksi hän oli jättänyt paikoilleen öljyn kokoomasumpussa virtauskokeenyhteydessä käyttämänsä muoviputken nähdäkseen, että öljyreikä on auki. Ilmauksen ai-kana mekaanikko huomasi, että muoviputkesta oli juuri menossa öljyä käynnistin-generaattorin jäähdytysilman sisäänottoon. Hän laittoi polttoaineletkun mutterin kiintoa-vaimella kevyesti kiinni ja meni estämään öljyn vuotamisen käynnistingeneraattorinpäälle. Laitettuaan öljyputken kiinni hän ei enää muistanut, että polttoaineletkun mutterioli jäänyt kiristämättä momenttiin. Mutteri oli sen verran kiinni, ettei sen löysällä oloa ke-vyellä tarkastuksella havaittu.

Koekäytössä tapahtunut ”papatus” viittaa siihen, että polttoainejärjestelmässä oli mitätodennäköisimmin ilmaa. Myös tästä voidaan päätellä, että järjestelmän ilmaus oli suo-ritettu huonosti tai prosessi oli keskeytynyt jostain syystä.

Kevyesti kiristetty polttoainesuuttimen mutteri mahdollisti moottorin käynnistymisen jakoekäytön. Voidaan olettaa, että maakoekäytössä teho oli korkeintaan 30 %, kun nou-suvipu oli alhaalla. Käynnistymisen ja koekäytön aikana moottorin ja helikopterin vä-rinätaso oli alhainen, joten mutteri pysyi todennäköisesti kiinni. Lentoonlähdössä tapah-tuneen tehon lisäyksen myötä myös ominaisvärinät lisääntyivät, jolloin mutteri, joka eiollut loppumomenttiin asti kiristetty, lähti kiertymään auki. Myös polttoaineen virtaus japaine kasvoivat lentoonlähdössä. Auki pyörineen mutterin kierteen väliin pääsi myösjossain vaiheessa polttoainetta, jonka paine saattoi myös edesauttaa mutterin aukikier-tymistä. Tällöin polttoainetta alkoi vuotaa ja polttokammioon menevän polttoaineen mää-rä vähentyi.

Edellä mainittujen tekijöiden vuoksi moottorin seos muuttui liian laihaksi. Seoksen lai-hentuessa polttokammion ja liekin lämpötila laski, jonka seurauksena polttoainesuutti-mesta sumuavan polttoaineen höyrystyminen ja sekoittuminen ilmaan hidastui. Tämäjohti lopulta liekin sammumiseen. Tapahtumahetken olosuhteissa tämän voidaan arvioi-da tapahtuneen, kun seossuhde oli noin 1:30-1:35. Tämä seossuhde tarkoittaa, ettäpolttokammioon meni noin 45-50 % normaalista polttoainemäärästä.

Helikopterissa ei ollut uudelleensytytysjärjestelmää (relight), joka olisi antanut kipinääsytytystulpalle noin 4-5 s sammumisen jälkeen. Päällä ollut uudelleensytytysjärjestelmäolisi siis yrittänyt käynnistää moottoria uudelleen. Moottori olisi voinut käynnistyä uudel-leen ainakin hetkeksi, koska moottorin polttoainepumpulla on ylikapasiteettia. Moottorinsammuttua ahtimen kierrosluku olisi pienentynyt ja sen tuottama ilmamäärä vähentynyt.Myös hammasratastyyppinen polttoainepumppu on kytketty ahtimen akseliin (N1). Tätenmyös sen pyöriminen olisi hidastunut, mutta pumpun tuoton ylikapasiteetin ansiosta seolisi pystynyt vielä syöttämään tarpeeksi polttoainetta. Tällöin seos olisi rikastunut jamoottori olisi saattanut käynnistyä hetkeksi. Helikopterin ja moottorin ominaisvärinä ja

B 3/2001 L


16

polttoaineen paine olisivat kuitenkin kiertäneet koko ajan polttoainesuuttimen mutteriaauki. Näin ollen polttoaineen määrä polttokammiossa olisi vähentynyt ja mutterin aue-tessa loppunut pian kokonaan.

Ei ole mahdollista päätellä varmasti, olisiko päällä ollut uudelleensytytysjärjestelmäkäynnistänyt moottorin uudelleen. Hetkellinen uudelleenkäynnistyminen olisi kuitenkinollut mahdollista. Moottorin hetkellinenkin käynnistyminen olisi myös lisännyt roottorinkierroksia ja voinut mahdollistaa autorotaatiolaskun onnistumisen ilman vaurioita.

2.2 Autorotaatiolaskun onnistumismahdollisuudet

Moottorin sammuttua melko matalalla rantaviivan päällä ohjaajalla oli kaksi vaihtoehtoa.Hän siirtyi välittömästi autorotaatioon ja kaartoi vasemman kautta takaisin myötätuuleenpalatakseen lentoonlähtöpaikalle. Hän olisi voinut tehdä autorotaatiolaskun myös suo-raan eteenpäin vastatuuleen mereen. Ohjaajalla oli erittäin vähän aikaa toimia ja suo-raan eteenpäin mereen laskeutuminen olisi ollut hänen mukaansa katastrofi. Ohjaajanpäätöstä kääntyä takaisin voidaan pitää oikeana, koska helikopterin pakkolaskun teke-minen mereen ilman kellukkeita on erittäin vaarallista.

Koska autorotaatio alkoi matalalta, helikopteri ei saavuttanut sellaista autorotaatiotilan-netta, että roottorin kierrokset olisi voitu säilyttää. Roottorin kierrokset todennäköisestilaskivat koko autorotaation ajan. Tässä tapauksessa loppuloivennukseen ei ollut edesmahdollisuutta roottorin alhaisten kierrosten ja myötätuulen takia, vaan se meni ”läpi” jalaskusta tuli kova.

Helikopterin loppuloivennusta ei pysty tekemään kunnolla myötätuuleen, koska tällöinhelikopteri jää oman pääroottorinsa virtauksen sisään eli ns. pyörrevirtaustilaan. Tällöinroottorin lapojen synnyttämät kärkipyörteet imeytyvät uudelleen roottoritason läpi yl-häältä alas. Roottorin nostovoima pienenee ja helikopteri vajoaa ”ilmakuplan” sisällä.

Tässä tapauksessa moottorin sammumishetkeä voidaan pitää onnekkaana, sillä heli-kopterin reitin alkuosa kulki meren yläpuolella. Mikäli moottori olisi käynyt hiemankinkauemmin, olisi ohjaaja joutunut tekemään autorotaatiolaskun mereen. Ohjaaja ei olluttehnyt lentosuunnitelmaa eikä ollut yhteydessä lennonjohtoon, joten pelastuspalvelunnopeaa käynnistymistä voidaan pitää epätodennäköisenä, koska tapauksella ei ollut sil-minnäkijöitä.

2.3 Johtaminen

Huoltotoiminnanjohtaja sai vasta torstaina 28.6.2001 kuulla yrityksen toimitusjohtajalta,että helikopterin 300 tunnin huolto alkaisi samana päivänä. Toimitusjohtaja oli kuitenkinsopinut alustavasti kyseisestä huollosta huoltoon osallistuneen mekaanikon kanssa joviikolla 25. Huollon tekeminen sovittiin viikon 26 alkupuolella ja huolto aloitettiin torstaina28.6.2001. Yhtiön huoltotoiminnanjohtajan mukaan tällainen menettely on ollut viime ai-koina tavallista.

B 3/2001 L


17

Ansiolentoyrityksen huoltotoiminnan johtajan tehtävänä on huoltotoimintakäsikirjan(HTK) kohdan 3.2 mukaan ”tilata huollot huolto-organisaatiolta ja toimittaa helikopteritajallaan huolto-organisaatiolle huollettavaksi”. Ansiolentoyrityksen JAR-145 –huolto-organisaation käsikirjan (HOK) mukaan ”huoltotoiminnan johtaja voi tilapäisesti ottaatöihin mekaanikkoja”. Huoltotoiminnan johtaja on vastuussa tilapäisen työvoiman käy-töstä. Ansiolentoyrityksen organisaatio ei ole toiminut oman ohjeistuksensa mukaisesti.

2.4 Huollon suorittaminen ja ajankäyttö

Mekaanikko aloitti huollon torstaina 28.6.2001 kello 17.00 ja lopetti sen yöllä kello 01.00.Hän oli syönyt hyvin iltapäivällä ennen huollon aloittamista. Huoltoa tehdessään hän pititaukoja ja söi eväitä. Hän meni nukkumaan välittömästi yhden jälkeen huoltotilan edessäolleeseen asuntovaunuun. Huollosta vastaava huoltotoiminnanjohtaja oli torstai-iltanahuollossa mukana ainakin kello 20.00–21.00 asti. Huollossa avustaja toiminut henkilöpoistui puolen yön aikoihin.

Mekaanikko jatkoi huoltoa perjantaiaamuna 29.6.2001 kello 08.00. Huolto oli valmisperjantai-iltana noin kello 22.00 ja mekaanikko lähti pois paikalta kello 22.30. Huoltotoi-minnanjohtaja oli paikalla perjantaiaamuna ja teki paperitöitä omassa toimistossaan.

Huollon tehnyt mekaanikko totesi, että perjantain 14 tunnin työpäivä oli hänelle normaalityöpäivä. Hän söi perjantaina pariin otteeseen kunnon ruokaa ja kylmäkassissa olleitaeväitä. Hän kertoi pitäneensä noin viisi taukoa ja nauttineensa kahvia, vettä sekä virvoi-tusjuomaa. Mekaanikon mielestä hänen ravitsemustilansa oli hyvä.

Huoltotoiminnanjohtajan, mekaanikon ja asentajan Agusta-Bell 206 -helikopterin 300tunnin määräaikaishuoltoon käytetty työaika on ollut riittävä.

2.5 Yhtiön JAR-145-huoltojärjestelmä

Yhtiön huoltotoimintakäsikirjassa (HTK) on määritelty johtotason tehtävät ja vastuualu-eet. Operaattorin huoltotoiminnan johtajan tehtäviin kuuluu tilata huollot ja tarvittavatlaitevaihdot JAR-145 mukaiselta huolto-organisaatiolta.

Yhtiö on siirtynyt käyttämään omaa JAR-145:n mukaista huolto-organisaatiota 6.7.1995.Tämä huolto-organisaatio määrittelee huoltotoiminnan menettelytavat ja laatujärjestel-mät. Kaikki suoritettava huoltotoiminta tehdään sen mukaan. Laatujärjestelmään kuuluukoneen valmistajan ohjeita, ilmailumääräyksiä ja yrityksen omia menetelmiä.

JAR-145 -organisaatiossa huolto-organisaatio vastaa siitä, että huollot ja korjaukset suo-ritetaan siten kuin valmistaja, viranomainen ja yhtiön oma huolto-organisaation käsikirja(HOK) edellyttävät. Samalla JAR-145 -organisaatio velvoitetaan tarkkailemaan omaatoimintaansa sisäisillä auditoinneilla, joissa tulisi käydä läpi kaikki auditoitavan toiminnanosa-alueet vähintään kerran vuodessa. Eräänä alueena auditoinnissa on myös aikaval-vonta, mutta viime kädessä vastuu peruskorjausjaksojen ja erityistarkastusten valvon-nasta kuuluu ansiolentoyrityksen huoltotoiminnanjohtajalle. Yhtiön omasta JAR-145 –or-ganisaation auditoinnista velvoitetaan pitämään pöytäkirjaa. Yhtiön oma auditoija oli pu-

B 3/2001 L


18

hunut toimitusjohtajalle jo vuoden ajan huoltotoiminnanjohtajan asenteesta hänelle kuu-luvien tehtävien hoitamisen suhteen. Yhtiön omissa auditoinneissa huoltotoiminnanjoh-taja ei aina ollut edes paikalla, vaikka hänen olisi pitänyt olla, ja hän oli yhtiön auditoijanmukaan muutenkin passiivinen auditointiin liittyvissä asioissa. Yhtiön huolto-organisaation käsikirjan (HOK) mukaan auditoinneista (ajankohdista) pitää sopia audi-toijan ja huoltotoiminnan johtajan kesken. Näin ei toimittu kuin poikkeustapauksissa.Yleensä yhtiön toimitusjohtaja ilmoitti milloin auditoija tulee kysymättä huoltotoiminnanjohtajalta, onko hän silloin estynyt olemaan paikalla. Ainakin yhden kerran huoltotoimin-nan johtaja on yrittänyt siirtää ajankohtaa puhelimitse auditoijan kanssa, mutta se ei so-pinut hänelle. Huoltotoiminnan johtajalla ja auditoijalla on ollut erilaiset käsitykset audi-tointihuomautuksista. Huoltotoiminnan johtajan mielestä auditoijan olisi pitänyt puuttuamuun muassa väliaikaisiin huoltotiloihin, aikavalvonnan toimivuuteen sekä työvoiman- jaajan käyttöön.

Koska yhtiöllä on huoltovastuu myös Agusta-Bell-helikopterista, tulisi huoltotoimintakäsi-kirjassa (HTK) olla maininta siitä, että yhtiö ei noudata Agustan julkaisemaa huolto-ohje-ja lentokelpoisuusrajoitusmanuaalia (AWLM), koska se katsoo, että Bellin julkaisemamanuaali kattaa samat huoltokohdat. Huoltotoimintakäsikirjan (HTK) tyyppikohtaisenhuoltojärjestelmän kohta 4.2 on myös revisioimatta komponenttien (BHT-206A/B Main-tenance & Overhaul –manuaali) peruskorjaus ja lentokelpoisuusrajoitusten suhteen,koska kyseinen manuaali on uusittu 7.1.1998. Tästä seuraa se, että käytetty huoltojär-jestelmä ja huoltotoimintakäsikirjassa (HTK) kuvattu huoltojärjestelmä poikkeavat toi-sistaan. Valitussa huoltojärjestelmässä esimerkiksi käynnistysgeneraattorin peruskorja-usjakso on 1 000 tuntia kun se Agusta-Bellin manuaalin (AWLM) mukaan peruskorja-taan kunnon mukaan.

Huolto-organisaation käsikirjan (HOK) kirjallisuusluettelon liitteen 12/1 mukaan huolto-organisaatio on poistanut käytöstä BHT-206A/B Maintenance & Overhaul –manuaalin.Samaan luetteloon on käsin kirjoitettu, että käyttöön on otettu BHT-206A/B Series-MM1–manuaali, johon muun muassa huollossa käytetty huoltolista perustuu. Samoin yhtiöltäpuuttuu myös Bellin julkaisemat pakolliset huolto-ohjeet (Alert Service Bulletin, ASB).Yhtiö huoltaa kuitenkin myös Bellin valmistamia helikoptereita. Huoltotoiminnanjohtajanmukaan heillä on kyllä käytössä Bellin kaikki julkaisut.

2.5.1 Huoltotoiminnan menettelytavat

Huollon asiapapereiden yhteydessä ei ole mukana aikavalvontalistaa. Kyseinen listasaatiin sitä pyydettäessä 17.7.2001 yhtiön toimitusjohtajalta. Huoltotoiminnanjohtajaakuultaessa 20.7.2001 hän kertoi, että kyseinen aikavalvontalista olisi ollut hänen käytös-sään mutta sitä ei ole taltioitu, koska se ei ole pakollista. Edellinen aikavalvontalista, jo-ka löytyi helikopterin huoltoasiakirjoista, oli päivätty 5.8.2000 käyntiajalla 8673 h. Aika-valvontalista oli yhdistettynä 100 tunnin huoltodokumentteihin päivättynä 18.9.-1.10.2000 käyntiajalla 8710 h 35 min eli se oli printattu 33 tuntia aikaisemmin kuin huol-to, johon se oli yhdistetty.

B 3/2001 L


19

Bell Helicopter Textron yhdisti 7.1.1998 aiemmat julkaisemansa manuaalit BHT 206-A/B M&O ja BHT-206B3-MM yhdeksi yhteiseksi kirjaksi BHT-206 A/B-Series-MM. Ky-seinen manuaali kattaa kyseisten koneiden huoltoja aikavalvontaohjeet. Normaali ti-lanne on se, että Agusta julkaisee samat manuaalinsa myöhemmin koskemaan heidänlisenssillä valmistamiaan helikoptereita.

Agusta julkaisi samalle päivämäärälle 7.1.1998 oman vastaavan manuaalinsa, joka onkopio Bellin manuaalista, mutta ilmoitti saatekirjeellä, että heidän julkaisemasta manu-aalista puuttuu tarkastus-, peruskorjaus- (Chapter 5) ja enimmäiskäyntiaikajaksoja kä-sittelevät luvut (Chapter 4). Saatekirjeessä käskettiin noudattamaan kyseisissä kohdissaheidän valmistamissaan helikoptereissa Agustan omaa 206 A- ja B-mallien AWLM-manuaalia, joka pohjautuu Bellin manuaaliin. Kyseisen AWLM:n viimeisin revisio on päi-vätty 3.10.1995.

Tutkintalautakunta pitää mahdollisena, että yhtiössä ei osattu tulkita huoltoja vara-osakirjoja, joista komponenttien "statukset" tunnistetaan ja määritellään. Näin oli tulkittupääroottorin maston osalta, jonka laitekorttiin oli virheellisesti yliviivattu mastoyksikön oi-kea varaosanumero. Laitekortti sisältää maston, laakerin laakerinkuoren ja muita pie-nempiä osia ja sillä on peruskorjausjakso 3000 tuntia ja eritystarkastusjakso 1500 tuntia.Yliviivauksen alle oli kirjoitettu maston oma varaosanumero ja muutettu peruskorjaus-jaksoksi ”kunnon mukaan”. Näin ollen kumpikaan Bellin tai Agustan manuaalin perus-korjausosa ei tuntenut kyseistä suuremman kokonaisuuden alla olevaa yksittäistä osaa.

Tutkintalautakunta havaitsi puutteita myös yhtiön huolto-organisaation käsikirjan (HOK)ja huoltotoimintakäsikirjan (HTK) hyväksymien menettelytapojen noudattamisessa muunmuassa koekäyttömenetelmien, vanhojen komponenttien hyväksymismenetelmien jamatkapäiväkirjan huomautusten suhteen.

Onnettomuuslentoa edeltäneen 300 tunnin huoltoon kuuluvan koekäytön teki ohjaajaonnettomuuspäivän aamuna yksin ilman huoltotoiminnanjohtajan läsnäoloa. Huoltolistanhuoltokohteina olevat koekäytön kohteet huoltotoiminnanjohtaja kuittasi ilman, että olisiosallistunut koekäyttöön.

Ohjaaja oletti koekäytössä tapahtuneen ”papatuksen” johtuvan polttoainejärjestelmäänjääneestä ilmasta. Tästä huolimatta huoltotoiminnanjohtaja ei katsonut koneen moottori-tilaan tai yrittänyt selvittää käynnistyksessä ilmenneiden häiriöiden syytä. Hän teki vainkoneen ulkopuolisen tarkastuksen avaamatta mitään luukkuja.

2.6 Mekaanikkojen tai asentajien kelpuuttaminen

Yhtiön huolto-organisaation käsikirjan (HOK) mukaan huoltotoiminnanjohtaja voi tarvit-taessa ottaa tilapäisesti töihin mekaanikkoja tai asentajia, kuitenkin enintään kaksi. Me-kaanikolla on oltava voimassa oleva mekaanikon lupakirja ja vähintään yhden helikopte-rin tyyppikelpuutus. Mekaanikko ja asentaja eivät kuitenkaan voi antaa huoltotodistetta(Certificate for release to service). Ennen huoltotoimintaan hyväksymistä annetaankoulutus huolto-organisaation käsikirjan (HOK) sisällöstä ja ilmailumääräyksistä sekätyyppikoulutus yhtiön huoltamista helikoptereista.

B 3/2001 L


20

Ilmailulaitos oli 18.4.2001 suorittamassaan auditoinnissa kiinnittänyt huomiota siihen,että yhtiö oli käyttänyt sellaista mekaanikkoa (huoltoon osallistunut mekaanikko), jonkaperehdyttämiskoulutuksesta ei ollut dokumentoitua näyttöä. Lentoturvallisuushallinnonauditoija oli kirjannut poikkeuksen ja yhtiö oli vastannut siihen. Lentoturvallisuushallin-non auditoijan mukaan yhtiö oli antanut mekaanikolle laajaa koulutusta huoltotoimin-nanjohtajan valtuutusta varten. Tämä koulutus ei kuitenkaan käynyt yllä mainituksi pe-rehdyttämiskoulutukseksi. Tässä tapauksessa olisi vaadittu vähäisempi koulutus tilapäi-sen mekaanikon työvaihekuittauksia varten. Yhtiön huolto-organisaation käsikirjassa(HOK) ei ole tarkemmin määritelty kumpaankaan tapaukseen vaadittavan koulutuksenmäärää tai sisältöä, vaan se on yhtiön harkinnassa.

B 3/2001 L


21

3 JOHTOPÄÄTÖKSET

3.1 Toteamukset

1. Helikopterin ohjaajalla oli voimassa oleva helikopteriansiolentäjän lupakirja.

2. Sekä huoltotoiminnanjohtajalla, että huoltoon osallistuneella mekaanikolla oli huol-tomekaanikon lupakirja, joka oikeutti tekemään huoltoja kyseessä olleeseen heli-kopterityyppiin.

3. Lentoturvallisuushallinnon tutkinnan aikana ilmoittaman kannan mukaan mekaani-kolta ja huoltoa avustaneelta asentajalta puuttui tehtävän edellyttämä perehdyttä-miskoulutus, joten heillä ei ollut oikeutta tehdä huoltoja tämän yhtiön JAR-145-huolto-organisaatiossa.

4. Helikopterilla oli rekisteröimistodistus ja voimassa oleva lentokelpoisuustodistus.

5. Helikopterin ohjaaja lähti ansiolennolle kahden matkustajan kanssa jättämättä len-tosuunnitelmaa. Ohjaajan kertoman mukaan pelastuspalvelu oli järjestetty yhtiönsisäisin menetelmin. Lento oli tarkoitus suorittaa päivä-VFR-lentona valvomatto-massa ilmatilassa.

6. Helikopterin moottori sammui heti lentoonlähdön jälkeen noin 30 m korkeudessa.

7. Ohjaaja teki autorotaatiolaskun myötätuuleen takaisin lähtökentälle.

8. Helikopteri kaatui laskussa oikealle kyljelleen ja vaurioitui huomattavasti. Ohjaaja jakaksi matkustajaa selvisivät vammoitta.

9. Helikopterille oli ennen lentoa suoritettu 300 tunnin määräaikaishuolto. Huollon ai-kainen ja jälkeinen tarkastustoiminta oli puutteellista.

10. Yhtiöllä oli ansiolentotoimilupa sekä voimassa oleva JAR-145-huolto-organisaatio-lupa.

11. Yhtiön huoltotoiminnan johtaja ja JAR-145-huolto-organisaation valtuuttama huol-totodisteen antaja oli sama henkilö.

12. Moottorin polttoainesuuttimelle johtavan polttoaineputken liittimen mutteri oli unoh-tunut löysälle huollossa tehdyn polttoainejärjestelmän ilmauksen yhteydessä.

13. Helikopterin 300 tunnin huoltoon käytetty työaika oli riittävä.

14. Tutkinnassa todettiin, että useiden helikopterin laitteiden tarkastus- ja peruskorja-usjaksoja oli ylitetty. Ylitykset olivat saaneet alkunsa jo vuonna 1995. Ylityksiä eioltu huomattu katsastuksissa eikä sisäisissä auditoinneissa.

15. Lentoturvallisuushallinto ei ollut havainnut tarkastus- ja peruskorjausjaksojen ylityk-siä operaattorin toiminnan tarkastuksissa. Lentoturvallisuushallinnon edustajat tote-sivat tutkinnassa, että heidänkin on syytä lisätä tarkkaavaisuutta aikavalvontaan,auditointeihin ja katsastuksiin liittyvissä asioissa.

16. Käynnistysgeneraattorin osalta valittu huoltojärjestelmä johti peruskorjausjaksonylittymiseen.

17. Yhtiöllä on viime kädessä vastuu käyntiaikajaksojen valvonnasta.

B 3/2001 L


22

3.2 Onnettomuuden syy

Onnettomuuden välittömänä syynä oli polttoainejärjestelmän ilmauksen yhteydessä ta-pahtunut unohdus. Helikopterin huoltoon osallistuneen mekaanikon huomio kiintyi toi-saalle ilmauksen kriittisessä vaiheessa ja hän unohti kiristää polttoaineletkun kiinnitys-mutterin lopulliseen momenttiin. Mutterin löystyminen aiheutti polttoainevuodon len-toonlähtöteholla, jolloin moottori sammui lentoonlähdössä. Roottorin alhaisten kierrostenja myötätuulen vuoksi autorotaatiolaskusta tuli niin kova, että laskutelineet rikkoutuivat jahelikopteri kaatui oikealle kyljelleen.

Myötävaikuttavana syynä olivat puutteet yhtiön turvallisuusajattelussa. Kirjattuja menet-telytapoja ei noudatettu. Valvonta- ja tarkastustoiminnassa sekä tiedonkulussa oli puut-teita. Yhtiön huoltotoiminnanjohtaja oli antanut huoltotodisteen keskustelematta huoltoonosallistuneen mekaanikon tai asentajan kanssa. Hän teki vain osittaisia tarkastuksia jaluotti huoltoon osallistuneen mekaanikon ammattitaitoon. Koekäytön yhteydessä tapah-tuneen käynnistymishäiriön syytä ei selvitetty.

B 3/2001 L


23

4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET

Tutkintalautakunta esittää, että

1. Lentoturvallisuushallinto vaatii uudelleensytytysjärjestelmän (relight) kaikkien ansio-lentotoiminnassa käytettävien yksimoottorisien turbiinikäyttöisten helikoptereidenmoottoriin.

2. Lentoturvallisuushallinto antaa koulutusta operaattoreille, huolto-organisaatioille jayhtiöiden auditoijille hyvän ammattitaidon varmistamiseksi.

3. Operaattorit kirjaisivat lentotoimintakäsikirjaan ohjeen lentosuunnitelman laatimi-sesta puhelimitse lennonjohtoon silloin, kun toimitaan valvomattomassa ilmatilassaolevilta lentopaikoilta ja kun mukana on matkustajia.

Helsingissä 20 helmikuuta 2002

Kalevi Nordman Risto Nyqvist Ville Hämäläinen

LIITELUETTELO

1. Ilmailulaitoksen Lentoturvahallinnon lausunto 17.1.2002

2. Suuttimen vuototestauksen tulokset

LÄHDELUETTELO

Seuraava lähdemateriaali on taltioituna Onnettomuustutkintakeskuksessa:

1. Onnettomuustutkintakeskuksen päätös n:o B 3/2001 L

2. Helikopterin OH-HAU ohjaajan ilmoitus lentotoiminnassa sattuneesta vauriosta

3. Asianosaisten lupakirjarekisteritiedot

4. Helsingin kihlakunnan poliisin ilmoitus 6070/S/309078/01 ja siihen liittyvä piirros, 30.6.2001(saatavissa Helsingin kihlakunnan poliisilaitokselta)

5. Keskusrikospoliisin rikosteknisen laboratorion tutkimustulokset, 6.7.2001 (saatavissa Helsin-gin kihlakunnan poliisilaitokselta)

6. Muistio helikopterin vauriotarkastuksesta, 3.7.2001

7. Muistio helikopterille suoritetuista testeistä ja toimintakokeista, 8.7.2001

8. Säätietoja tapahtumapäivältä 30.6.2001

9. Kopio Helikopterikeskus Oy:n huoltotoimintakäsikirjasta, Muutos 3, 12.6.1998

10. Kopio Helikopterikeskus Oy:n huolto-organisaatiokäsikirjasta, Muutos 18, 10.5.2000

11. OH-HAU:n aikavalvontalista 30.6.2001 komponenttien käyntiaikojen mukaan

12. Kopio helikopterin OH-HAU 300 h:n huollon huoltolistoista 28.-30.6.2001

13. Kopio osasta helikopterin OH-HAU matkapäiväkirjaa

14. Kopio osasta helikopterin OH-HAU teknistä päiväkirjaa

15. Kopio helikopterin OH-HAU moottorin käyntihistoriakirjasta (Engine historical record)

16. Helikopterin OH-HAU massa- ja painopistelaskelma

17. Polttoainesuuttimen vuototestauksen tulokset, Patria Finavitec, 14.8.2001

18. Kopio BHT-206A/B-Series-MM-1, Chapter 4 & 5, 7.1.1998 (Bellin julkaisema huoltotoiminta-ohje, kappaleet 4 & 5)

19. Kopio BHT-206A/B-Series-MM-1, Chapter 4 & 5, 7.1.1998 (Agustan julkaisema huoltotoi-mintaohje, kappaleet 4 & 5)

20. Airworthiness Limitations Manual Agusta-Bell Helicopters AB206A, AB206B, ComponentOverhaul & Airworthiness Limitations, 3.10.1995 (Komponenttien peruskorjaus- ja lentokel-poisuusrajoitukset)

21. Asianomaisten kuulemispöytäkirjat

22. Tapaukseen liittyvä kirjeenvaihto

23. Valokuvia

24. Ilmailumääräys AIR M16-1, Muutos 3, 15.2.1996, ”Ilma-alusten katsastus ja muu jatkuvanlentokelpoisuuden valvonta” ja Ilmailutiedotus AIR T16-4, Muutos 8, 25.11.1999, ”Ilma-alusten katsastusjärjestelyt”

25. Ilmailulaitoksen ohjeistoa katsastajille ja helikoptereiden katsastuksen tarkistuslista, Rev. 1,19.1.2000

Liite 1

Liite 2/1

Liite 2/2

Documents

Tutkintaselostus Helikopterionnettomuus Helsingin