Laporan Tutorial

Blok Obsper

Skenario 2

Disusun Oleh :

Kelompok 11

Abdul Rois Romdhon1218011001

Alexander Dicky K. N. 1218011008

Christopher A. M.1218011029

Eko Doni Irawan1218011043

Gabriella Berta Risma1218011055

Hera Julia Garamina1218011070

Indhraswari Dyah W. 1218011081

Ivani Ridwan 1218011085

Janis Rivandi 1218011086

Martin Paskal G. 1218011103

Singgih Suhan Nanto1218011145

Talytha Alethea 121801115

1

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

2014

KATA PENGANTAR

Assalammu’alaikum wr.wb

Alhamdulillah, puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan anugerah-Nya sehingga kami dapat menyusun laporan diskusi tutorial ini.

Laporan ini disusun dalam rangka memenuhi tugas blok Obsper. Kepada para dosen

yang teribat dalam mata kuliah blok ini, kami mengucapkan terima kasih atas segala

pengarahan yang telah diberikan sehingga dapat menyusun laporan ini dengan baik.

Kami menyadari bahwa terdapat banyak kekurangan dalam penulisan laporan ini, baik

dari segi isi, bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh karena itu, kami mohon maaf atas

segala kekurangan tersebut. Hal ini disebabkan karena masih terbatasnya

pengetahuan, wawasan, dan keterampilan kami. Selain itu, kritik dan saran dari

pembaca sangat kami harapkan, guna kesempurnaan laporan ini dan perbaikan bagi

kita semua.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat dan dapat menambah wawasan untuk kita semua.

Wassalammu’alaikum wr.wb

Bandar Lampung, Juni 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................

DAFTAR ISI................................................................................................................

SKENARIO..................................................................................................................

STEP 1..........................................................................................................................

STEP 2..........................................................................................................................

STEP 3..........................................................................................................................

STEP 4..........................................................................................................................

STEP 5..........................................................................................................................

STEP 6..........................................................................................................................

STEP 7..........................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................

HASIL TUTORIAL SKENARIO 2

BLOK OBSPER

Skenario 2

Bad Obstetric history (BOH)

Ny. H, 26 tahun, G3P1A1 hamil cukup bulan sedang di observasi di ruang bersalin di

RS tempat anda bekerja sejak pukul 10 pagi. Ia mengeluhkan rasa kencang-kencang

sejak malam hari dan sekarang menjadi lebih sering dan kuat.

Problem:

a. Apa yang menyebabkan Ny. H mengeluhkan rasa kencang diperutnya?

b. Tanda apakah gejala tersebut?

Data lainnya:

Riwayat kehamilan pertama:

terjadi abnormal pada usia kehamilan 18 minggu sehingga harus di

kuretase.

Riwayat kehamilan kedua:

terjadi gawat janin sebelum akhirnya janin meninggal setelah dilahirkan

karena tekanan darah tinggi yang diderita sejak awal kehamilan, kedua

kakinya bengkak dan sempat mengalami kejang di akhir kehamilannya.

Problem:

a. Apa saja kemungkinan yang terjadi pada kehamilan pertama Ny. H?

b. Bagaimana mekanisme yang mendasari terjadinya kelainan pada kehamilan kedua

Ny. H?

c. Pemeriksaan fisik apa yang selanjutnya anda lakukan?

d. Pemeriksaan laboratorium apa yang perlu dilakukan berdasarkan riwayat

kehamilan sebelumnya?

Vital sign: TD: 120/80 mmHg, N: 88x/menit, T: 36,80C RR: 20x/menit.

Hasil pemeriksaan dalam: janin tunggal presentasi kepala, pembukaan 4 cm, penurunan

4/5(Hodge I), kontraksi: 2x dalam 10 menit lamanya 30 detik, DJJ: 130x/menit,

selaput ketuban utuh dan tidak ada molase tulang kepala.

Problem:

a. Apa yang anda lakukan selanjutnya?

b. Hal penting apa yang anda lakukan untuk menilai kemajuan persalinan? (patograf

diperlihatkan )

Pada pukul 16.00 dilakukan pemeriksaan terakhir dan tidak lama kemudian, keluar air-air

dan Ny. H mengatakan bahwa ia merasa ada dorongan kuat seperti hendak BAB dan

ingin segera meneran. Setelah dilakukan periksa dalam, didapatkan pembukaan telah

lengkap, kepala bayi terletak didasar panggul. Sekitar 30 menit kemudian lahir seorang

bayi perempuan berat 3100 gram, panjang badan 48 cm dan menangis spontan.

Kemudian dilakukan manajemen aktif kala III, plasenta lahir lengkap 5 menit setelah bayi

lahir, perdarahan 300cc.

Problem:

a. Bagaimana mekanisme terjadinya persalinan?

b. Faktor apa saja yang mempengaruhi proses persalinan?

c. Hal apa saja yang harus anda waspadai ketika menolong persalinan ?

STEP 3

1. Apa yang menyebabkan Ny. H mengeluhkan rasa kencang diperutnya?

Kontraksi Palsu Kontraksi Asli

Bagaimana rasanya? Mulas tanpa rasa nyeri, dimulai

dari bagian atas rahim dan

turun ke bawah.

Rasa mulas disertai nyeri di

bagian pinggang sampai ke

perut bagian bawah.

Kapan muncul? Di trimester kedua (kurang lebih

di atas 20 minggu), dan

kadang-kadang muncul di awal

kehamilan. Bisa juga terjadi

pada kehamilan 37-40 minggu.

Bila usia kehamilan sudah

cukup bulan, yaitu sekitar 27-

40 minggu.

Berapa lama? Biasanya terjadi 1-2

kali sehari, dan tidak

bertambah sering

seiring bertambahnya

waktu.

Bila kita mengubah

posisi, biasanya

kontraksi akan hilang.

Makin lama kontraksi

makin sering

(awalnya setiap 10

menit sekali), dan

biasanya makin kuat,

disertai sensasi ada

sesuatu akan keluar

dan vagina.

Kontraksi tidak

hilang, walau Anda

berubah posisi.

Apa yang dilakukan? Ini kondisi normal. Bila

Anda merasa tak

nyaman, berushalan

relaks dengan berbaring

atau berjalan di sekitar

rumah.

Bila kontraksi makin

sering/kuat dan

berlangsung selama

beberapa jam atau hari,

atau bila keluar

darah/cairan lain dari

vagina, segera ke

Segera ke rumah sakit bila

kontraksi terjadi setiap 5

menit. Apalagi, bila disertai

tanda lain seperti:

Keluar lendir agak

kental dan bercampur

sedikit darah dari

vagina.

Kantung ketuban

pecah diikuti

keluarnya air ketuban.

Nyeri dan pegal di

daerah panggul,

dokter. Bisa jadi ini

bukan kontraksi palsu,

tapi pertanda persalinan

premature. Kondisi ini

bisa terjadi pada

kondisi kehamilan

kembar, atau ibu ada

infeksi (keputihan, sakit

gigi atau demam).

kemudian menjalar k

epangkal paha dan

perut bagian bawah.

Leher rahim (perut

bagian bawah) terasa

panas dan sakit.

2. Tanda apakah gejala tersebut?

Kontraksi pada ibu hamil merupakan tanda akan melahirkan berjalannya secara teratur dan

konsisten dan kontraksi akan bertambah banyak dalam 15 menit maka ini juga tanda

segera datangnya proses melahirkan. Kontraksi khas akan melahirkan ini terasa makin

sering, makin lama waktunya, dan makin kuat terasa, disertai dengan mulas atau nyeri

seperti halnya kram perut seperti rasa kencang.

Nyeri yang dirasakan terjadi pada bagian atas atau bagian tengah perut atas atau puncak

kehamilan (fundus), pinggang dan panggul serta perut bagian bawah. Hal ini juga harus

dibedakan dengan kontraksi palsu (his palsu) dalam istilah medisnya dikenal dengan

kontraksi Braxton Hicks. Ini pula yang beberapa hari yang lalu membuat istri harus

menginap di Rumah Sakit 1 hari karena mengira ini adalah tanda kontraksi akan bersalin.

3. Apa saja kemungkinan yang terjadi pada kehamilan pertama Ny. H?

Abortus/keguguran sendiri artinya suatu ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi

sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, dan sebagai batasan digunakan

kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat anak kurang dari 500 gram.

Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian, antara lain :

1. Abortus Komplet

Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu.

2. Abortus Inkomplet

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih ada yang tertinggal.

3. Abortus Insipiens

Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar,

sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim.

4. Abortus Iminens

Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih

tertutup dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim.

5. Missed Abortion

Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus terlah meninggal dalam kandungan

sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih dalam

kandungan.

6. Abortus Habitualis

Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih.

Abortus pada wanita hamil bisa terjadi karena beberapa sebab diantaranya :

1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Kelainan inilah yang paling umum

menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum umur kehamilan 8 minggu.

Beberapa faktor yang menyebabkan kelainan ini antara lain : kelainan

kromoson/genetik, lingkungan tempat menempelnya hasil pembuahan yang tidak

bagus atau kurang sempurna dan pengaruh zat zat yang berbahaya bagi janin

seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol dan infeksi virus.

2. Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa berupa gangguan pembentukan

pembuluh darah pada plasenta yang disebabkan oleh karena penyakit darah tinggi

yang menahun.

3. Faktor ibu seperti penyakit penyakit khronis yang diderita oleh sang ibu seperti

radang paru paru, tifus, anemia berat, keracunan dan infeksi virus toxoplasma.

4. Kelainan yang terjadi pada organ kelamin ibu seperti gangguan pada mulut rahim,

kelainan bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke belakang (secara

umum rahim melengkung ke depan), mioma uteri, dan kelainan bawaan pada

rahim.

Untuk menangani pasien abortus, ada beberapa langkah yang dibedakan menurut jenis

abortus yang dialami, antara lain :

1. Abortus Komplet

Tidak memerlukan penanganan penanganan khusus, hanya apabila menderita anemia

ringan perlu diberikan tablet besi dan dianjurkan supaya makan makanan yang

mengandung banyak protein, vitamin dan mineral.

2. Abortus Inkomplet

Bila disertai dengan syok akibat perdarahan maka pasien diinfus dan dilanjutkan

transfusi darah. Setelah syok teratasi, dilakukan kuretase, bila perlu pasien

dianjurkan untuk rawat inap.

3. Abortus Insipiens

Biasanya dilakukan tindakan kuretase bila umur kehamilan kurang dari 12 minggu

yang disertai dengan perdarahan.

4. Abortus Iminens

Istirahat baring, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena

cara ini akan mengurangi rangsangan mekanis dan menambah aliran darah ke

rahim. Ditambahkan obat penenang bila pasien gelisah.

5. Missed Abortion

Dilakukan kuretase. Cuma kudu hati hati karena terkadang plasenta melekat erat

pada rahim.

Terbukanya jalan lahir akibat abortus dan akibat dari tindakan kuretase tentu tidak

terlepas dari komplikasi. Komplikasi yang sering terjadi yaitu infeksi,

perforasi/robekan/lubang pada dinding rahim. Tapi bila dikerjakan sesuai prosedur dan

pasien cepat tanggap akan keluhan yang diderita maka kemungkinan terjadinya

komplikasi dapat ditekan seminimal mungkin.

4. Pemeriksaan fisik apa yang selanjutnya anda lakukan?

1. Lakukan penilaian secara sistematis keadaan umum klien, status nutrisi, warna dan

tekstur kulit dan pigmentasi.

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

         Pernafasan : normal dewasa 16-20 x/menit

         Nadi : normal 60-90 x/menit

         Mengukur suhu

         Mengukur tekanan darah

3. Lakukan pemeriksaan kepala dan wajah

         Lakukan inspeksi dan palpasi kepala dan kulit kepala untuk melihat

kesimetrisan, warna rambut, adakah pembengkakan, kelembaban, lesi, edema

         Lakukan inspeksi wajah

         Lakukan pemeriksaan mata

         Lakukan inspeksi pada hidung

         Periksa mulut dan kerongkongan

         Lakukan inspeksi telinga

4. Periksa leher

         Periksa kelenjar thyroid : lihat besar dan bentuknya, palpasi dengan jari,

pasien diminta menelan, bila ada masa saat menelan : thyroid membesar

         Palpasi leher untuk merasakan adanya pembesaran kelenjar limfe, tentukan

ukuran, bentuk, mobilitas, dan konsistensi

5. Periksa dada

         Lihat dan palpasi payudara : bentuk, kesimetrisan, benjolan bentuk putting

         Inspeksi dan palpasi daerah ketiak : adanya benjolan / pembesaran kelenjar

getah bening

6. Periksa abdomen

         Inspeksi : bentuk abdomen, apakah membusung / datar, striae, warna,

ketebalan lemak

         Auskultasi perut di 4 kuadran, dengar peristaltik usus. Normal : 5-35 kali

         Palpasi (bila ada yang sakit, lakukan bagian tersebut di akhir pemeriksaan)

         Perkusi abdomen : massa padat atau cair akan menimbulkan suara pekak

7. Lakukan pemeriksaan ekstremitas

         Inspeksi : ada edema (tekan daerah tibia / dorsalis pedis bila ada cekungan di

bekas tekanan : edema + ), varises, kesimetrisan, kelainan)

         Lakukan pengetukan dengan reflex hammer di daerah tendon muskulus

kuadriser femoris di bawah patella

8. Periksa punggung pasien

         Inspeksi apakah ada kelainan pada spina, bagaimana bentuk bujur sangkar

michelis

9. Lakukan pemeriksaan genetalia eksterna dan anus

         Inspeksi vulva : adakah cairan pervaginaan ( secret ), amati warna dan bau

         Palpasi adakah pembengkakan, benjolan mulai dari klitoris, uretra, kelenjar

skene, kelenjar bartholini

         Lakukan pemeriksaan anus bersamaan pemeriksaan genetalia, lihat adakah

kelainan, misalnya hemorrhoid ( pelebaran vena ) di anus dan perineum, lihat

kebersihannya

5. Pemeriksaan laboratorium apa yang perlu dilakukan berdasarkan riwayat kehamilan

sebelumnya?

a. HEMATOLOGI : tes darah lengkap (Hb, Leuko, Ery, Ht, Trombo, Diff, LED)

+Ferritin

b.URINALISA : Urine lengkap

c. DIABETES : TTGO (puasa 10-12 jam), puasa <2jam oral 75gram

6. Apa yang anda lakukan selanjutnya?

Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan persalinan, asuhan, pengenalan

penyulit dan informasi untuk membuat keputusan klinik.

MENCATAT KONDISI IBU DAN JANIN

1. DJJ

2. Air ketuban

3. Moulage tulang kepala

4. Pembukaan serviks

5. Penurunan kepala

6. Waktu

7. Kontraksi

8. Obat yang diberikan

9. Nadi

10. Tekanan darah

11. Suhu badan

12. Protein, aseton dan volume urine

Partograf harus digunakan :

a. untuk semua ibu pase aktif kala I persalinan sebagai elemen penting asuhan

persalinan. Partograf harus digunkan, baik tanpa apapun adanya penyulit. Partograf

akan membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat

keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulit.

b. Selama persalinan dan kelahiran disemua tempat ( rumah, puskesmas, klinik bidan

swasta, rumah sakit, dll )

c. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepala ibu

selama persalinan dan kelahiran ( spesialis obgin, bidan, dokter umum, residen dan

mahasiswa kedokteran )

Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan bayinya mendapatkan

asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu, juga mencegah terjadinya penyulit

yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

a. Hal penting apa yang anda lakukan untuk menilai kemajuan persalinan? (patograf

diperlihatkan)

7. Bagaimana mekanisme terjadinya persalinan?

Proses melahirkan normal merupakan proses alami yang luar biasa dalam sebuah

kelahiran seorang bayi. Untuk ibu yang tengah mengandung anak pertamanya,

pastinya mendambakan bisa melahirkan secara normal tanpa perlu adanya

jahitan-jahitan. Selain itu apabila seorang ibu bisa melahirkan dengan normal

maka proses penyembuhan pasca melahirkan juga akan lebih cepat.

Jadi selama proses melahirkan secara normal, biasanya kepala seorang bayi akan

menghadap ke bawah. Bayi tersebut siap keluar dengan kepalanya terlebih

dahulu. Dalam beberapa kasus, ada juga kepala bayi yang tidak menghadap ke

bawah atau yang biasa kita kenal dengan sebutan sungsang. Akan tetapi seiring

berkembangnya jaman hal ini sudah jarang terjadi sebab posisi bayi bisa

dipantau melalui USG.

Tahapan – Tahapan Proses Melahirkan Normal

- Tahap pertama

Dalam tahap ini ibu akan mengalami kontraksi rahim yang jaraknya semakin dekat

atau setiap 5 menit sekali. Setelah itu bagian awal rahim akan semakin membesar

atau yang diukur dengan istilah bukaan. Jadi totalnya ada 10 bukaan, yang mana

bukaan pertama berarti mulut rahim terbuka 1 cm. Sementara untuk bukaan 10

berarti sudah terbuka 10 cm dan persalinan tersebut bisa dilakukan setelah bukaan

ke 10.

- Tahap kedua

Tahap kedua ini terjadinya kontraksi akan semakin kuat dan semakin sering.

umumnya kepala bayi semakin mendekat ke awal saluran dan menyebabkan

ketuban pecah sehingga airnya keluar. Kadang air tersebut belum pecah sebelum

ibu tiba di rumah sakit atau bahkan terkadang ketuban tersebut harus dipecah oleh

dokter.

Setelah itu ujung kepala sang bayi akan muncul dan sedikit menyembul keluar. Pada

saat itu mata bayi pun akan mulai berkedip serta mulutnya bergerak layaknya

sedang menyusui. Biasanya bayi keluar dengan kepala menghadap ke punggung

sang Ibu. Setelah kepalanya keluar maka kepala tersebut berputar arah dan

kemudian disusul dengan keluarnya bahu hingga kakinya. Demikian ini

merupakan kontraksi terakhir dan sang bayi akan keluar sepenuhnya. Setelah itu

tali pusar dipotong tanpa merasakan sakit.

- Tahap ketiga

Dalam tahap ini proses melahirkan diiringi dengan keluarnya plasenta. Umumnya

plasenta ini akan keluar 15 menit setelah sang bayi keluar.

8. Faktor apa saja yang mempengaruhi proses persalinan?

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

A.  POWER

His yang sempurna bila terdapat :

a.   Kontraksi yang simetris

b.   Kontraksi aling kuat ataua danya dominasi di fundus uteri

c.   Sesudah itu terjadi relaksasi

Pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat, disebut amplitudo atau intensitas his

yang mempunyai deua bagian :

1.   Bagian pertama peningkatan tekanan yang agak cepat

2.   Bagian kedua penurunan tekanan yang agak lamban

Aktrivitas miometrium  dimulai saat kehamilan. Pada seluruh trimester kehamilan dapat

dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg yang tidak teratur. His

sesudah kehamilan 30 minggu terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu

aktivitas uterus lebih meningkat lagi sampai persalinan mulai. Jika persalinan mulai,

yakni pada permulaan kala I, frekuensi dan amplitudo his meningkat.

Amplitudo his meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi his

menjadi 2 sampai 4 kali tiap 10 menit. Juga durasi his meningkat dari hanya 20 detik

pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada akhir kala I atau ada permulaan kala

II. His yang sempurna dan efekltif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi,

sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai

amplitudo 40 sampai 60 mmHg yang berdurasi 60 – 90 detik dengan jangka wantu

antara kontraksi 2 sampai 4 menit. Jika amplitudo dan his terlalu tinggi, maka dapat

mengurangi pertukaran O2  . terjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin yang

secara klinik dapat ditentukan dengan antara lain menghitung detak jantung janin

ataupun dengan pemeriksaan kardiotokografi.

Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap kontraksi rahim adalah besar rahim,

besar janin, berat badan ibu, dan lain-lain. Namun, dilaporkan tidak adanya

perbedaan hasil pengukuran tekanan intrauteruskala II antara wanita obese dan tidak

obese.

Pada kala II ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan adanya

peningkatan tekanan intraabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diagfragma dan

otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan

fleksi dan glotis tertutup. Dagu ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan

menarik pahanya dekat pada lutut. Dengan demikian,  kapala/bokong janin didorong

membuka diagfragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan his tetap ada

untuk pelepasan dan pengeluaran uri.

Pada kala III atau kala uri yang berlangsung 2 sampai 6 menit, amplitudo his masih

tinggi kurang lebih 60 sampai 80 mmHg, tetapi frekuensinya berkurang. Hal ini

disebut aktivitas uterus menurun. Sesudah 24 jam pascapersalinan intensitas dan

frekuensi his menurun.  Di tingkat sel mekanisme kontraksi ada dua, yaitu :

1.   Akut , diakibatkan masuknya ion kalsium (Ca2+) ke dalam sel yang dimulai

dengan depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca2+ bebas dalam sel

memicu satu reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan hubungan (cross-

bridges) antara filamen aktin dan miosin sehingga sel berkontraksi.

2.   Kronik, diakibatkan pengaruh hormon yang memediasi transkripsi gen yang

menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction Associated-

proteins) 

Kontraksi uterus umumnya tidak seberapa sakit, tetapi kadang-kadang dapat

mengganggu sekali. Juga pada waktu menyusui, ibu merasakan his yang kadang-

kadang mengganggu akibat refleks pengeluaran oksitosin. Oksitosin membuat uterus

berkontraksi di samping membuat otot polos di sekitar alveola berkontraksi pula,

sehingga air susu ibu dapat ke luar.perasaan sakit pada his mungkin disebabkan oleh

iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan diteruskan

melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit dipinggang

sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi

sehingga serabut sensorik turut terangsang. Pada kala II perasaan sakit disebabkan

oleh peregangan vagijna, jaringan-jaringan dalam panggul, dan perineum. Sakit ini

dirasakan di pinggang, dalam panggul dan menjalar ke paha sebelah dalam.

Tenaga Meneran (kekuatan sekunder)

Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong janin

keluar selain his terutama di sebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang

mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.

Tenaga ini serupa dengan tenaga meneran saat buang air besar, tetapi jauh lebih kuat

lagi. Waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang

mengakibatkan pasien menekan diafragmanya ke bawah, mengkontraksikan otot-otot

perutnya, dan menutup glottisnya. Tenaga meneran ini hanya dapat berhasil kalau

pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni

bersifat mendorong keluar. Ibu ingin meneran, usaha mendorong ke bawah dibantu

dengan usaha volunter yang sama dengan yang di lakukan saat buang air besar

(meneran). Otot-otot diafgrama dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong janin

keluar melalui jalan lahir. Hal ini menyebabkan meningkatnya tekanan

intraabdominal. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah

kekuatan untuk mendorong janin keluar.

Kekuatan sekunder tidak memengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks

lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong janin keluar dari uterus dan

vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukan valsava manuver (meneran) terlalu

dini, dilatasi serviks akan terhambat. Meneran akan menyebabkan ibu lelah dan

menimbulkan trauma serviks.

Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh

otot-otot perutnya. Tenaga mngejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta

lepas dari dinding rahim.

B.   PASSAGE (JALAN LAHIR)

Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,

vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir

yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan

sebelum persalinan dimulai.

Jalan lahir dibagi atas:

1.   Bagian keras: tulang-tulang panggul

2.   Bagian lunak: uterus, otot dasar panggul dan perineum

Anatomi Panggul

Selama proses persalinan janin harus beradaptasi melewati tulang-tulang pelvis.

Penolong persalinan harus memahami cirri-ciri dari struktur pelvis untuk dapat

menggambarkan mekanisme persalinan dan lebih mudah memahami masalah-

masalah yang dapat timbul selama proses tersebut.

Tulang-tulang pelvis terdiri dari empat jenis tulang yaitu: sacrum, koksigius, dan dua

tulang koksa. Tulang koksa tersusun dari tiga tulang yang bergabung – pubis,

ischium dan ilium. Terdapat empat sendi, simfisis pubis di anterior, sakro koksigius,

dan dua sakro iliaka di posterior. Simfisis pubis dan sendi sakro koksigius

merupakan sendi simfisis kartilaginosa yang dikelilingi oleh ligament yang kuat di

bagian anterior dn posterior dan terpengaruh oleh reaksin selama kehamilan. Sendi

sakro iliaka adalah sendi synovial yang disangga oleh ligament sakro iliaka,

iliolimbar, lumbosakrum lateral, sakrotuberus, dan sakrospinosus.

Pelvis dibagi menjadi pelvis palsu dan pelvis sejati. Pelvis palsu terletak di atas arcus

dan garis pectineal, terdiri atas sebagian Krista iliaka dan fungsinya selama

persalinan tidak terlalu penting. Tetapi bagian ini berfungsi untuk menyangga

perkembangan janin dan uterus selama kehamilan. Pelvis sejati merupakan jalan

yang harus dilewati oleh janin selama proses persalinan. Panggul sejati dibagi

menjadi tiga bidang yaitu pintu atas panggul, panggul tengah atau rongga panggul,

dan pintu bawah panggul.

1)  Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya adalah bulat

oval. Batas-batasnya ialah: promontorium, sayap sacrum, linea terminalis, ramus

superior ossis pubis dan pinggir atas pubis. Biasanya tiga ukuran ditentukan dari

P.A.P:

a.   Ukuran muka belakang (diameter antero posterior), conjugate vera

Dari promontorium ke pinggir atas simfisis, terkenal dengan nama conjugate

vera, ukurannya 11 cm.

Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari panggul. Sebetulnya conjugate

vera bukan ukuran yang terpendek antara promontorium dan simfisis. Ukuran

yang terpendek adalah conjugate obstertica, yaitu dari promontorium ke

simfisis beberapa millimeter di bawah pinggir atas simfisis.

      Pada wanita hidup conjugate vera tak dapat diukur dengan langsung,

tapi dapat diperhitungkan dari conjugate diagonalis (dari promontorium ke

pinggir bawah simfisis).

      Conjugate diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan

pemeriksaan dalam.

Jika panggul sempit, conjugate vera dapat diperhitungkan dengan mengurang

conjugate diagonalis dengan 1,5 – 2 cm (CV= CD – 1,5). Pada panggul

normal jari tak cukup panjang untuk mencari prmontorium.

b.   Ukuran melintang (diameter transversa)

Ukuran melintang adalah ukuran terbesar antara linea terminalis diambil tegak

lurus pada conjugate vera (Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm).

c.   Kedua ukuran serong (diameter obliqua)

Dari artikilatio sakroiliaka ke tuberkulum pubikum dari belahan panggul yang

bertentangan (13 cm)

2)  Bidan Luas Panggul

Bidan luas panggul adalah bidang dengan ukuran-ukuran terbesar. Bidang ini

terbntang antara pertengahan simfisis, pertengahan asetabulum, dan pertemuan

antara ruas sakral II dan III.

Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukurang melintang 12,5 cm. Karena tidak ada

ukuran yang kecil, bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

3)  Bidan Sempit Panggul (bidang tengah panggul)

Bidan Sempit Panggul ialah bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil. Bidang ini

terdapat setinggi pinggir bawah simfisis, kedua spina ischiadika dan memotong

sacrum kurang lebih 1-2 cm di atas ujung sacrum.

Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm, dan diameter sagialis

posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadika 5 cm.

Bidan ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan, karena ukuran-ukurannya

paling kecil, lagi pula sulit mengukurnya. Kesempitan pintu bawah panggul

biasanya disertai kesempitan bidan sempit panggul.

4)  Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan satu bidang, tetapi terdiri dari dua segituga dengan

dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri

dan kanan. Puncak dari segitiga yang belakang adalah os sacrum, sisinya adalah

ligamentum sakrotuberosum kiri dan kanan. Segituga depan dibatasi oleh arcus

pubis.

Pada pintu bawah panggul biasanya ditemukan tiga ukuran:

a.   Ukuran muka belakang, yaitu dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum

(11,5 cm)

b.   Ukuran melintang ialah ukuran antara tuberischiadikum kiri dan kanan

sebelah dalam (10 cm)

c.   Diameter sagitalis posterior, yaitu dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran

melintang (7,5 cm)

Jenis-jenis Panggul

1.   Ginekoid

      Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita.

      Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter

sagitalis anterior.

      Batas samping segmen posterior membuat dan segmen anterior juga

membulat dan luas.

      Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero

posterior hingga bentuk pintu atas panggul mendekati bentuk lingkaran (bulat).

      Dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter

interspinalis 10 cm atau lebih.

      Incissura ischiadica mayor bulat.

      Sacrum sejajar dengan simfisis konkavitas yang normal.

      Arcus pubis luas.

      Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.

2.   Android

      Diameter sagitalis posterior lebih pendeh dari diameter sagitalis anterior.

      Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang

runcing dengan pinggir samping segmen anterior.

      Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga.

      Dinding samping panggul konvergen, spina ischiadica menonjol, arcus pubis

sempit.

      Incissura ischiadica sempit dan dalam.

      Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior pada pintu atas

panggul maupun  pintu bawah panggul.

      Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke

depan.

      Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan.

3.   Anthropoid

      Diameter antero posterior dari pintu atas panggul lebih besar dari diameter

transversa hingga bentuk pintu atas panggul menonjol ke depan.

      Bentuk segmen anterior sempit dan runcing.

      Incissura ischiadica mayor luas.

      Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang hingga

ukuran antero posterior besar pada semua bidang panggul.

      Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas hingga panggul anthropoid lebih dalam

hingga panggul-panggul lain.

      Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.

4.   Platipeloid

      Bentuk ini sebenarnya panggul ginekoid yang menyempit pada arah muka

belakang.

      Ukuran melintang jauh lebih besar daripada muka belakang.

      Jenis ini ditemukan pada lebih dari 5% perempuan.

Bagian Lunak Jalan Lahir

Pada kala pengeluaran (Kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut

memebentuk jalan lahir. Pada akhir kehamilan, pada usia kehamilan kurang lebih 38

minggu, serviks lebih pendek daripada waktu kehamilan 16 minggu. Seperti telah

dikemukakan, istmus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat

janin berkembang. Umumnya serviks disebut menajdi matang apabila teraba sebagai

bibir dan ini  terjadi pada usia kehamilan 34 minggu. Pada pada primigravida hal ini

ditemukan bila hampir aterm. Disamping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan-

jaringan ikat, dan lighamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat

urogenotalis perlu diketahui oleh karen semuanya memperngaruhi jalan lahir dan

lahirnmya kepala atau bokong pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul di

bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbo kavernosus yang

melingkari vagina, dan muskulus prinei transversus super fisialis. Di bagian tengah

ditemukan otot-otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot-otot

yang melingkari vaghina bagian tengah dan anus, antara lain muskulus ilio

koksigeus, muskulus iskio koksigeus, muskulus pernei transversus profundus, dan

muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi ditemukan otot-otot dalam yang paling

kuat, disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi

menahan dasar panggul. Ia menutup hampir seluruh bagian pintu bawah panggul.

Letak muskulus levator ini sedemikian rupa sehingga bagian depan muskulus

berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di dalam

trigonum ini berada uretra, vagina dan rektum.

Muskulus levator ani mempunyai peranan yang penting dalam mekanisme putar paksi

dalam janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas dan otot ini membantu

memudahkan putaran paksi pada janin). Pada otot yang kurang miring (lebih

mendatar dan kurang melenting (misalnya pada multipara yang elastisitas otot

berkurang)), putaran paksi dalam lebih sulit.

Selain faktor otot putaran paksi dalam juga ditentukan oelh ukuran panggul dan

mobilitas leher janin. Tumor atau lilitan tali pusat di leher janin juga mempersulit

putaran paksi dalam.

Dalam diafragma pelvis berjalan nervus udendus yang masuk ke rongga panggul

melalui kanalis alcock, terletak anatar spina ischiadica dan tuber iskii. Pada

persalianan sering dialkukan anestesia blok udendus, sehingga rasa sakit dapat

dihilangkan pada ekstraksi cunam, ekstarksi vakum, jahitan ruptur perinei dan

sebagainya.

Arteri dan vena yang berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari arteria

dan vena uterina serta cabang-cabang arteria dan vena hemoroidalis superior dan

vena hemoroidalis superior.

Station

Station adalah hubungan antara bagian terendah dari bagain bawah janin dengan garis

bayangan yang ditarik antara dua spina ischiadika pada panggul perempuan. Baigan

terendah dari janin yang setinggal spina ischiadiak disebut station 0. Station diukur

dengan cara ke atas atau ke bawah dari spina ischiadika dan bagian atasnya adalah -

1, -2, -3, -4, -5, dan bagian bawah adalah +1, +2, +3, +4, +5. Station -5 berarti kepala

belum masuk PAP dan +5 berarti kepala tampak di pintu vagina. Pada janin term,

ketika oksiput pada tingkan spina ischiadika, diameter biparietal telah turun ke

bidang bawah tingkat pintu atas panggul. Derajat penurunan ini disebut engagement.

Engagement dapat diketahu melalui pemeriksaan abdomen ketika pemeriksa melihat

bahwa kepala janin telah mesuk ke dalam pelvis dan tidak lagi bergerak, tetapi ini

hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan vagina. Engagement dapat terjadi

sampai dua minggu sebelum persalinan pada wanita nulipara dan tidak terjadi sampai

persalinan aktif pada wanita multipara.

Dilatasi Serviks

Jika dibandingkan dengan corpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan

daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi,

struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks

mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada

selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan meleberkan saluran

serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin

terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban

yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin

berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus.

Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan

amnion di depan kepala.

Friedman dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa, “cirri-ciri klinis

kontraksi uterus yaitu, frekuensi, intensitas, dan durasi, tidak dapat diandalkan

sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai index normalitas persalinan. Selain

dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang

tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan”. Pola dilatasi serviks

yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva

sigmoid. Seperti diperlihatkan pada gambar, dua fase dilatasi serviks adalah fase

laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase dilatasi

maksimal, dan fase deselarasi.

Lamanya fase laten lebih bervariasi terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh

sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan

proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri pada akselerasi biasanya

mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut.

Friedman menganggap fase dilatasi maksimal sebagai alat ukur yang bagus terhadap

efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan fase deselarasi lebih mecermikan

hubungan-hubungan fetopelvic. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif

persalinan dihasilkan oleh retaksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah

dilatasi lengkap, kala II persalinan mulai; sesudah itu, hanya progresifitas turunnya

bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedian untuk

menilai kemajuan persalinan.

Pendataran Serviks (Effacement)

Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm

menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Serabut-

serabut otot setinggi os. Serviks internum ditarik ke atas atau dipendekkan menuju

segmen bawah uterus, sementara kondisi os. Eksternum untuk sementara tetap tidak

berubah. Pinggiran os. Internum ditarik ke atas beberapa cm sampai menjadi bagian

(baik secara anatomi maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekkan

dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukkan terowongan yang mengubah

seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan

mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil aktivitas dari

miometrium yang meningkat, sepanjang persiapan uterus untuk persalinan,

pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadang kala telah selesai sebelum

persalinan aktif dimulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika

saluran serviks memendek.

c. passenger

1. Letak Adalah hubungan antara sumbu panjang janin dan sumbu panjang ibu. Kadang

kala, , yang tidak stabilLetak terbagi menjadi 3:

a.    Letak longitudinal. Yaitu sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu bisa

berupa letak kepala atau letak sungsang. Letak kepala dibagi menjadi 2:

1)    letak fleksi. Yaitu letak belakang kepala.

2)    Letak defeksi, terdiri dari letak puncak kepala, letak dahi dan

letak muka.

Letak sunsang terbagi menjadi 2:

1)    Letak bokong sempurna (complete breech)

2)    Letak bokong (frank breech)

3)    Letak bokong tidak sempurna (incomplete breech)

b.    Letak lintang (transverse lie). Letak memanjang terjadi pada lebih dari

99% perselaninan Aterm.

c.    Letak oblik. sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45

derajat, membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu berubah

menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan.

2. Sikap janin adalah postur khas janin yag ditentukan dengan melihat hubungan bagian-

bagian janin tehadap satu sama lain dan efeknya pada kolumna vertebralis janin. Pada

bulan- bulan terakhir kehamilan janin membentuk postur khas yang disebut sebagai sikap

atau habitus. Biasanya janin memebentuk suatu massa ovoid yang secara kasar

menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya janin menjadi melipat

atau membungkuk sehingga punggungnya menjadi sangat konveks; kepala mengalami

fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada; paha fleksi didepan

abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut; dan punggung kaki bersandar pada

permukaan anterior tungkai bawah. Pada Semua presentais kepala, lengan biasanya saling

menyilag didada atau terletak disamping, dan tali pusat terletak diruang antara kedua

lengan dengan ekskerimas bawah. Postur ini khas terjadi akibat cara pertumbuhan janin

dan akomodasinya terhadap rongga uterus.

3. Presentasi adalah bagian terbawah janin, bagian tubuh janin yang berada paling Depan

didalam jalan lahir atau berada paling dekat dengannya. Bagian terbawah janin dapat

diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Pada letak memanjang, bagian terbawah

janin adalh kepala janin atau bokong, masing –masing membentuk presentasi kepala atau

bokong. Jika janin terletakmpada sumbu panjang melintang, bahu merupakan  bagian

terbwahnya.

a.      Presentasi kepala. (Hubungan kepala dengan tubuh janin). bila kepala

fleksi sempurna sehingga dagu berada ditoraks presentasi dipertimbangkan

sebagai verteks atau oksipital. Sesungguhnya verteks terletak tepat didepan

ubun-ubun kecil dan onsisiput tepat dibelakangnya.

1)  Presentasi wajah. Jauh lebih jarang, leher janin  dapatmengalami

hiperektensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah

menjadi bagian terdepan jalan lahir.

2)  Presentasi sinsiput dan dahi. Kepala janin dapat mengalami suatu posisi

diantara kedua keadan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial

dengan bagian presentasi yaitu fontanel anterior (ubun- ubun beasr/

bregma). – persentasi sinsiput, atau mengalami ekstensi parsial dengan

dahi sebagai bagian terbawah disebut presentasi dahi. Ketika persalian

maju presantasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi

presentasi verteks atau muka karena masing-masing akan mengalami fleksi

atau ekstensi.

3)  Presentasi bokong, bila janin presentasi bokong.  Terdapat tiga konfigurasi

umum yang dapat terjadi.

a)  Apabila paha berada dlam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di

depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech)

b)  Jika paha fleksi diabdomen dan tu gkai bwaha terletak diatas oaha

keadan ini disebut presentasi bokong sempurna (complete breech)

c)  bila salah satu atau kedua kaki atau satu atau kedua lutut merupaka

bagian terbawah hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna

(incomplete breech) atau presentasi bokong kaki (footling breech).

4. Posisi adalah titik yang dipilih secara acak pada janin untuk setiap presentasi, yang

dihubungkan dengan sisi kiri atau kanan panggul ibu. Posisi janin untuk indikator, atau

menetapkan arah bagian terbawah janin apakah  sbeeblah kanan, kiri, dean, atau belakang

terhadap sumbu ibu (materal- pelvis). Ada lima variasi dari penunujk arah atua indikator

pada bagian terbawah janin:

a)  Letak belakang kepala (LBK)

-       Indikator: ubun-ubun kecil

-       Variasi posisi:

      ubun-ubun kecil kiri depan (LOA)

      ubun-ubun kecil kiri belakang (LOP)

      ubun-ubun kecil melintang kiri (LOT)

      ubun-ubun kecil kanan depan (ROA)

      ubun-ubun kecil kanan belakang (ROP)

      ubun-ubun kecil melintang kanan (ROT)

b)    posisi dahi

-       indikator: teraba dahi dan ubun-ubun besar (sinsiput)

-       Variasi Posisi :

      Ubun-ubun besar kiri depan (LSA)

      Ubun-ubun besar kiri belakang (LSP)

      Ubun-ubun besar melintang kiri (LST)

      Ubun-ubun besar kanan depan (RSA)

      Ubun-ubun besar kanan belakang (RSP)

      Ubun-ubun besar melintang kanan (RST)

c)    Posisi muka

-          Indikator: dagu (meto)

-          Variasi posisi :

      Dagu kiri depan (LMA)

      Dagu kiri belakang (LMP)

      Dagu melintang kiri (LMT)

      Dagu kanan depan (RMA)

      Dagu kanan belakang (RMP)

      Dagu melintang kanan (RMT)

d)    Posisi bokong

-          Indikator : Sakrum

-          Variasi posisi :

      Sakrum Kiri depan (LSA)

      Sakrum kanan depan (RSA)

      Sakrum kanan belakang (RSP)

      Sakrum melintang kanan (RST)

Pelepasan plasenta

Normalnya pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan

organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa cm

diatas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak dibawah batas

ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai

dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat

mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini

memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa

menkuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan decidua yang paling

lemah lapisan spongiosa, atau decidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di

tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran

tempat implantasi dibawahnya.

Ekstrusi plasenta

Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan kepadanya

oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen

bawah uterus atau bagian atas vagina.

Moulage

Adalah perubahan bentuk kepala dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk

panggul ialah dengan bersgesernya tulang tengkorak yang satu dibawah tulang

tengkorak yang lain. moulage merupakan perubahan bentuk kepala janin akibat gaya

kompresi eksternal. Beberapa moulage timbul sebelum persalinan, kemungkinan

berkaitan dengan kontraksi braxton hicks. Suatu mekanisme pengunci

dipersambungan korona dan lamdoidea mencegah tumpang tindih tulang parietalis.

Moulage dikaitkan dengan pemendekan diameter suboksipitobregmatika dan

pemanjangan diameter mentovertikal. Perubahan-perubahan ini memainkan peranan

penting pada panggul sempit atau presentasi ansinklitik. Pada keadaan ini, derajat

moulege yang dialami kepala dapat membuat perbedaan antara pelahiran pervaginam

spontan atau sectio sesaria.moulege kepala berat sebagai penyebab trauma serebri

karena banyaknya faktor yang saling berkaitan misalnya persalinan memanjang

dengan sepsis janin dan asidosis, tidaklah mungkin untuk mengukur efek moulage

dengan dugaan sekuele neurologis pada neonatus atau janin.

D. PSIKOLOGIS

Rangsangan diterima oleh ibu melalui penglihatan dan pendengaran maupun perabaan

tentang proses persalinannya kemudian karena ibu menganggap hal tersebut sebagai

stresor maka akan dikirimkan ke otak melalui saraf bahwa hal tersebut merupakan

keadaan yang berbahaya sehingga otak menstimulasi sel-sel kromafin medulla

adrenal menghasilkan katekolamin. Kadar katekolamin serum maternal yang tinggi

mempunyai efek inhibisi langsung pada kontraktilitas miometrium.

Adapun dari kerja hormon ganda seperti pada glukokortikoid yang dihasilkan di korteks

adrenal selain bekerja untuk metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak juga pada

respon stres psikis yang berdampak pada fisik, salah satunya meningkatkan denyut

nadi, sekresi keringat, frekuensi pernafasan maka karena metabolisme meningkat

yang ditandai oleh hal tersebut energi ibu untuk mengedan terbuang ditambah pada

saat terjadi kontraksi otot-otot rahim akan menubah protein G pada otot untuk

digunakan sebagai energi kontraksi.

E.    PENOLONG

Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses

persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal. Dengan pengetahuan dan

kompetensi yang baik, diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan

asuhan tidak terjadi. Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan

menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini

tergantung dari kemampuan dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses

persalinan.

9. Hal apa saja yang harus anda waspadai ketika menolong persalinan ?

Kondisi Persalinan Yang Harus Diwaspadai

1. KETUBAN PECAH DINI (KPD) Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput

berisi cairan ketuban yang terjadi 1 jam atau lebih sebelum terjadinya kontraksi.

Ilmu konservatif dahulu,  jika terjadi KPD selalu dilakukan tindakan untuk segera

melahirkan bayi guna mencegah infeksi yang bisa terjadi pada bayi maupun

ibunya. Tetapi pendekatan lama ini sudah tidak perlu dilakukan lagi karena resiko

terjadinya infeksi bisa dikurangi dengan mengurangi frekuensi pemeriksaan

dalam. 1 kali pemeriksaan dengan bantuan spekulum bisa membantu dokter dalam

memastikan pecahnya selaput ketuban, memperkirakan pembukaan serviks (leher

rahim) dan mengambil contoh cairan ketubah dari vagina. Jika hasil analisa cairan

ketuban menunjukkan bahwa paru-paru bayi sudah cukup matang, maka

dilakukan induksi persalinan (tindakan untuk memulai proses persalinan) dan bayi

dilahirkan. Jika paru-paru bayi belum matang, persalinan ditunda sampai paru-

paru bayi matang. Pada 50% kasus, persalinan bisa ditunda hanya dengan

melakukan tirah baring dan mendapatkan cairan infus; beberapa kasus lainnya

memerlukan obat yang bisa mencegah kontraksi rahim (misalnya magnesium

sulfat yang diberikan melalui infus, suntikan atau tablet terbutalin dan kadang

diberikan ritodrin melalui infus). Ibu dirawat di rumah sakit dan menjalani tirah

baring, tetapi masih diperbolehkan ke kamar mandi. Suhu tubuh dan denyut

nadinya diukur 2 kali/hari. Peningkatan suhu tubuh bisa merupakan pertanda

terjadinya infeksi. Jika terjadi infeksi, dilakukan induksi persalinan dan bayi

dilahirkan. Jika cakran ketuban tidak keluar lagi dan kontraksi berhenti, ibu

diperbolehkan pulang ke rumah, tetapi tetap menjalani tirah baring dan

memeriksakan dirinya 1 kali/minggu.

2. PERSALINAN PREMATUR Persalinan Prematur adalah persalinan yang

terjadi sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu. Biasanya persalinan terjadi

pada saat usia kehamilan mencapai 37-42 minggu. Persalinan prematur bisa

merupakan suatu proses normal yang dimulai terlalu dini atau dipicu oleh keadaan

tertentu, seperti infeksi rahim atau infeksi cairan ketuban, Sebagian besar kasus

persalinan prematur penyebabnya tidak diketahui secara pasti. Persalinan

prematur bisa menyebabkan kelahiran prematur. Jika dilahirkan terlalu dini,

serorang bayi bisa mengalami kelainan. Bisa terjadi penyakit yang serius atau

kematian karena bayi belum siap untuk hidup mandiri. Oleh karena itu, dokter

akan mencoba menghentikan persalinan prematur. Pada beberapa kasus, jika

diketahui akan terjadi persalinan prematur, kelahiran bayi bisa dicegah atau

ditunda. Penundaan ini akan memberikan tambahan waktu bagi bayi untuk

tumbuh dan berkembang. Bahkan beberapa haripun bisa menghasilkan bayi yang

lebih sehat. Jika perdarahan sulit dihentikan atau jika selaput ketuban telah pecah,

maka sulit untuk menghentikan persalinan prematur. Jika tidak terjadi perdarahan

dan selaput ketuban masih ututh, biasanya dianjurkan untuk menjalani tirah baring

dan cairan diberikan melalui infus. Tetapi jikapembukaan telah mencapai lebih

dari 5 cm, biasanya kontraksi terus terjadi sampai bayi akhirnya lahir. Magnesium

sulfat melalui infus bisa menghentikan kontraksi pada 80% kasus, tetapi memiliki

efek samping seperti denyut jantung yang cepat pada ibu, bayi atau keduanya.

Bisa juga diberikan suntikan terbutalin. Setelah persalinan prematur berhasil

dihentikan, diberikan kortikosteroid (misalnya betametason) untuk membantu

membukan paru-paru bayi dan mengurangi resiko gangguan pernafasan pada bayi

setelah dia dilahirkan nanti (sindroma gawat pernafasan pada bayi baru lahir).

3. KEHAMILAN POSTMATUR Kehamilan Postmatur adalah persalinan yang

berlangsung sampai lebih dari 42 minggu. Postmaturitas adalah suatu sindroma

dimana plasenta mulai berhenti berfungsi secara normal pada kehamilan post-

matur dan hal ini membahayakan janin. Menentukan apakah kehamilan telah

lewat dari 42 minggu tidak selalu mudah, karena saat terjadinya pembuhan tidak

selalu dapat ditentukan secara pasti. Kadang saat pembuahan tidak dapat

ditentukan karena siklus menstruasi yang tidak teratur. Pada awal kehamilan bisa

dilakukan pemeriksaan USG untuk membantu menentukan usia kehamilan.

Pemeriksaan USG berikutnya dilakukan sebelum usia kehamilan mencapai 32

minggu (antara 18-22 minggu) untuk mengukur diameter kepala janin; hal ini bisa

membantu memastikan usia kehamilan. Jika kehamilan berlangsung sampai lebih

dari 42 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir, dilakukan pemeriksaan

untuk mengetahui tanda-tanda postmaturitas pada ibu dan janin, yaitu penciutan

rahim dan berkurangnya gerakan janin. Pemeriksaan bisa dimulai pada usia

kehamilan 41 minggu, untuk menilai gerakan dan denyut jangung janin serta

jumlah cairan ketuban (yang menurun secara drastis pada kehamilan post-matur).

Untuk memperkuat diagnosis postmaturitas, bisa dilakukan amniosentesis

(pengambilan dan analisa cairan ketuban). Salah satu tanda dari postmaturitas

adalah air ketuban yang berwarna kehijauan yang berasal dari mekonium (tinja

fetus yang pertama); hal ini menunjukkan keadaan gawat janin. Selama hasil

pemeriksaan tidak menunjukkan tanda-tanda postmaturitas, maka kehamilan post-

matur masih mungkin dilanjutkan. Tetapi jika hasil pemeriksaan menunjukkan

adanya tanda-tanda postmaturitas, maka segera dilakukan induksi persalinan dan

bayi dilahirkan. Jika serviks belum dapat dilalui oleh janin, maka dilakukan

operasi sesar. Kebanyakan kehamilan yang sedikit melewati usia kehamilan 41-42

minggu, tidak memiliki masalah apapun. Namun, jika lebih dari waktu itu, maka

berbagai masalah dapat terjadi karena plasenta seringkali tidak dapat terus

menyediakan nutrisi yang cukup untuk janin. Kondisi ini disebut post-matur.

Berbagai masalah yang dapat terjadi akibat kehamilan lewat waktu, antara lain

persalinan yang sulit, kebutuhan untuk dilakukan operasi cesar, dan keluarnya

mekonium (kotoran bayi yang pertama) sebelum dilahirkan. Mekonium terkadang

dapat terhirup oleh bayi sebelum atau saat persalinan, sehingga membuat bayi

kesulitan untuk bernafas segera setelah dilahirkan. Pada janin yang post-matur,

jaringan lunak (seperti otot) dapat habis. Janin atau bayi baru lahir juga dapat

kekurangan oksigen, atau meninggal. Namun, untuk menentukan apakah usia

kehamilan telah lewat dari 42 minggu tidak selalu mudah, karena saat terjadinya

pembuhan tidak selalu dapat ditentukan secara pasti. Kadang saat pembuahan

tidak dapat ditentukan karena siklus menstruasi yang tidak teratur. Untuk itu, pada

awal kehamilan bisa dilakukan pemeriksaan USG untuk membantu menentukan

usia kehamilan. Pemeriksaan USG selanjutnya dilakukan sebelum usia kehamilan

mencapai 32 minggu (antara 18-22 minggu). Diameter kepala janin dapat diukur

untuk membantu memastikan usia kehamilan. Biasanya pada usia kehamilan 41

minggu dilakukan pemeriksaan kehamilan untuk mengevaluasi gerakan dan detak

jantung janin, serta jumlah cairan ketuban, yang bisa sangat berkurang pada

kehamilan lewat waktu. Pemeriksaan ultrasonografi dan alat pemantau jantung

janin lainnya juga dapat digunakan untuk melihat kondisi janin dalam kandungan.

Untuk memperkuat diagnosis postmaturitas, bisa dilakukan amniosentesis

(pengambilan dan analisa cairan ketuban). Salah satu tanda dari postmaturitas

adalah air ketuban yang berwarna kehijauan yang berasal dari mekonium;

menunjukkan bahwa terjadi gawat janin.

4. KEMAJUAN DALAM PERSALINAN TIDAK MAJU Setiap jam seharusnya

serviks membukan minimal selebar 1 cm dan kepala janin seharusnya turun ke

dalam rongga panggul minimal sebanyak 1 cm. Jika hal tersebut tidak terjadi,

mungkin janin terlalu besar untuk melewati jalan lahir dan perlu dilakukan

persalinan dengan bantuan forseps atau operasi sesar. Jika jalan lahir cukup lebar

tetapi persalinan tidak maju, maka diberikan oksitosin melalui infus untuk

merangsang kontraksi rahim yang lebih kuat. Jika setelah pemberian oksitosin

persalinan tidak juga maju, maka dilakukan operasi sesar.

5. DENYUT JANTUNG JANIN ABNORMAL Selama persalinan, denyut jantung

janin dimonitor setiap 15 menit dengan stetoskop janin (fetoskop) atau dimonitor

terus dengan pemantau denyut jantung elektronik. Pemantauan denyut jantung

janin merupakan cara yang paling mudah untuk mengetahui adanya gawat janin.

Jika terdengar denyut jantung yang abnormal, dilakukan tindakan korektif, seperti

memberikan oksigen kepada ibu, menambah jumlah cairan infus dan meminta ibu

untuk berbaring miring ke kiri. Jika tindakan tersebut tidak berhasil memperbaiki

denyut jantung yang abnormal, maka dilakukan persalinan forseps atau operasi

sesar.

6. KELAINAN POSISI JANIN Posisi janin di dalam rahim adalah arah yang

dihadapi oleh janin, sedangkan letak janin adalah bagian tubuh janin yang

terendah. Kombinasi yang paling sering ditemukan dan paling aman adalah

menghadap ke punggung ibu dengan letak kepala, dimana leher tertekuk ke

depan, dagu menempel di dada dan kedua lengan melipat di dada. Jika janin tidak

berada dalam posisi atau letak tersebut, maka persalinan bisa menjadi sulit dan

mungkin persalinan tidak dapat dilakukan melalui vagina.

7. JANIN KEMBAR Kehamilan kembar bisa diketahui pada pemeriksaan USG

atau dengan pemantau elektronik (dimana akan terdengar 2 denyut jantung yang

berbeda). Kembar menyebabkan rahim sangat teregang dan rahim yang sangat

teregang cenderung unuk mulai mengalami kontraksi sebelum kehamilan

mencapai usia yang matang. Akibatnya bayi kembar sering dilahirkan secara

prematur dan kecil. Posisi dan letak janin di dalam rahim bisa berlainan, sehingga

persalinan bisa menjadi sulit. Kontraksi rahim setelah lahirnya bayi pertama

cenderung menyebabkan terlepasnya plasenta dari bayi kedua. Akibatnya, bayi

kedua cenderung mengalami masalah selama persalinan dan memiliki resiko

mengalami kelainan dan kematian yang lebih tinggi. Kadang setelah persalinan,

rahim yang terlalu teregang tidak dapat berkontraksi dengan baik sehingga ibu

bisa mengalami perdarahan.

8. DISTOSIA BAHU Distosia Bahu adalah suatu komplikasi yang jarang terjadi,

dimana pada letak kepala, salah satu bahu bayi tersangkut pada tulang kemaluan

dan tertahan di dalam jalan lahir. Segera dilakukan berbagai tindakan untuk

membebaskan bahu sehingga bayi bisa dilahirkan melalui vagina. Jika tindakan

tersebut gagal, kadang bayi dapat didorong kembali ke dalam vagina dan

dilahirkan melalui operasi sesar.

9. PROLAPSUS KORDA UMBILIKALIS Prolapsus Korda Umbilikalis adalah

suatu keadaan dimana korda umbilikal (tali pusar) mendahului bayi, yaitu keluar

dari jalan lahir. Pada keadaan ini, jika bayi mulai memasuki jalan lahir, tali pusar

akan tertekan sehingga aliran darah ke bayi terhenti. Prolapsus korda umbilikalis

bisa terjadi secara nyata atau tersembunyi. Pada prolapsus yang nyata, selaput

ketuban telah pecah dan tali pusar menonjol ke dalam vagina sebelum bayi turun

ke jalan lahir. Prolapsus yang nyata biasanya terjadi jika bayi berada dalam letak

bokong (tetapi bisa juga terjadi pada letak kepala), terutama jika selaput telah

pecah sebelum waktunya atau jika janin belum turun ke panggul ibu. Untuk

mencegah terjadinya cedera pada janin akibat terhentinya aliran darah ke janin,

maka segera dilakukan persalinan, biasanya melalui operasi sesar. Pada prolapsus

tersembunyi, selaput ketuban tetap ututh dan tali pusar berada di depan janin atau

terperangkap di depan bahu janin. Biasanya keadaan ini diketahui melalui denyut

jantung janin yang abnormal. Prolapsus tersembunyi bisa diatasi dengan cara

merubah posisi ibu atau mengangkat kepala janin untuk menghilangkan tekanan

pada tali pusar. Kadang perlu dilakukan operasi sesar.

10. PERDARAHAN RAHIM Perdarahan hebat dari rahim setelah persalinan

merupakan masalah yang serius. Biasanya selama persalinan ibu kehilangan darah

sebanyak 0,5 liter. Ketika plasenta lepas dari rahim, pembuluh darah rahim

terbuka. Kontraksi rahim membantu menutupnya pembuluh darah ini sampai

mereka mengalami pemulihan lengkap. Jika setelah proses persalinan rahim tidak

berkontraksi atau jika sejumlah kecil plasenta tertinggal di dalam rahim sehingg

rahim tidak dapat berkontraksi, maka darah yang hilang akan lebih banyak. 

Robekan pada vagina atau serviks juga bisa menyebabkan perdarahan hebat.

STEP 5

1. Fisiologi persalinan dan mekanisme persalinan?

2. Gawat janin?

3. Abortus?

4. Komplikasi hipertensi?

5. Tenaga lain selain his?

6. Perdarahan post partum?

7. Ketuban pecah dini(KPD)?

STEEP 6

SELF-STUDY

STEP 7

1. Fisiologi dan mekanisme persalinan

1. Pengertian

Fisiologi kehamilan adalah seluruh proses fungsi tubuh pemeliharaan janin dalam

kandungan yang disebabkan pembuahan sel telur oleh sel sperma, saat hamil akan

terjadi perubahan fisik dan hormon yang sangat berubah drastis. Organ reproduksi

interna wanita adalah alat pembuahan atau kandungan bagian dalam yang meliputi

ovarium, tuba falopi, uterus, dan vagina. Organ reproduksi eksterna wanita adalah

alat pembuahan atau kandungan bagian luar yang meliputi mons veneris, labia

mayor, labia minor, klitoris, introitus vagina, introitus uretra, kelenjar bartholini dan

anus. Payudara/mamae/susu adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit dan di atas

otot dada.

Kehamilan adalah proses pemeliharaan janin dalam kandungan yang disebabkan

pembuahan sel telur oleh sel sperma. Pada saat hamil akan terjadi perubahan fisik

dan hormon yang sangat berubah drastik.

2.   Proses Kehamilan

Proses kehamilan adalah mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi

pelepasan ovum, terjadi migrasi spermatozoa dan ovum, terjadi konsepsi dan

pertumbuhan zigot, terjadi nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta,

tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm :

1. Ovulasi

Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh system hormonal yang

kompleks.

1. Spermatozoa

Proses pembentukan spermatozoa merupakan proses yang kompleks. Spermatogonium

berasal dari sel primitive tubulus, menjadi spermatosit pertama, menjadi spermatosit

kedua, menjadi spermatid, akhirnya menjadi spermatozoa. Pada setiap hubungan

seks ditumpahkan sekitar 3 cc sperma yang mengandung 40-60 juta spermatozoa tiap

milliliter. Bentuk spermatozoa seperti cabang yang terdiri atas kepala (lonjong

sedikit gepeng mengandung inti), leher (penghubung antara kepala dan ekor), ekor

(panjang sekitar 10x kepala, mengandung energy sehingga dapat bergerak). Sebagian

kematian dan hanya beberapa ratus yang mencapai tuba falopi. Spermatozoa yang

masuk ke dalam genetalia wanita dapat hidup selama 3 hari, sehingga cukup waktu

untuk mengadakan konsepsi.

1. Fertilisasi/ konsepsi

Fertilisasi atau konsepsi adalah pertemuan antara spermatozoa dengan ovum untuk

membentuk zigot. Proses konsepsi / fertilisasi berlansung sebagi berikut :

1)  Ovum yang dilepaskan dalam proses ovulasi, diliputi oleh korona radiate, yang

mengandung persediaan nutrisi

2)  Pada ovum dijumpai inti dalam bentuk metaphase di tengah sitoplasma yang

dibentuk vitelus

3)  Dalam perjalanan korona radiate makin berkurang dalam zona pelucida. Nutrisi

dialirkan ke dalam vitelus, melalui saluran pada zona pellucid

4)  Konsepsi terjadi pada pars ampuylaris tuba, tempat yang paling luas dan dindingnya

penuh jonjot dan tertutup sel yang mempunyai silia. Ovum yang mempunyai waktu

terlama di dalam ampula tuba

5)  Ovum siap dibuahi setelah 12 jam dan hidup selama 24 jam

6)  Spermatozoa dilimpahkan, masuk melalui kanalis servikalis dengan kekuatan

sendiri. Dalam kavum uteri terjadi proses kapasitasi yaitu pelepasan sebagian dari

lipoprotein sehingga mampu mengadakan fertilisasi. Spermatozoa melanjutkan

perjalanan menuju tuba. Spermatozoa hidup selama 3 hari di dalam genetalia interna.

Spermatozoa mengelilingi ovum yang telah siap dibuahi serta mengikis korona

radioata dan zona pelucida dengan proses enzimatik (hialurodinase). Melalui stomata

spermatozoa memasuki ovum. Setelah kepala spermatozoa masuk ke dalam ovum,

ekornya terlepas dan tertinggal di luar. Kedua inti ovum dan inti spermatozoa

bertemu dan membentuk zigot.

 

 

1. Nidasi

Nidasi adalah masuknya dan tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium.

Bagian-bagian nidasi meliputi :

1)      Pertemuan kedua inti ovum dan spermatozoa membentuk zigot

2)      Dalam beberapa jam zigot membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya.

3)      Bersamaan dengan pembelahan inti, hasil konsepsi terus berjalan ke uterus

4)      Hasil pembelahan sel memenuhio seluruh ruangan dalam ovum yang besarnya

100 MU atau 0,1 mm dan disebut stadium morula

5)      Selama pembelahan sel di bagian dalam, terjadi pembentukan sel di bagian luar

morula yang kemungkinan berasal dari korona radiata yang menjadi sel trofoblas

6)      Sel trofoblas dalam pertumbuhannya mampu mengeluarkan hormone korionik

gonadotropin yang mempertahankan korpus luteum gravidarum

7)      Pembelahan berjalan terus dan di dalam morula terjadi ruangan yang mengandung

cairan yang disebut blastula

8)      Perkembangan dan pertumbuhan terus berjalan, blastula dengan vili korialis yang

dilapisi sel trofoblas telah siap untuk mengadakan nidasi

9)      Sementara itu, fase sekresi endometrium telah makin gembur dan makin banyak

mengandung glikogen yang disebut desidua

10)   Sel trofoblas yang meliputi “primer vili korialis” melakukan destruksi enzimatik

dan proteotik, sehingga dapat menanamkan diri di dalam endometrium

11)   Proses penanaman blastula disebut nidasi atau implantasi

12)   Proses nidasi tersebut terjadi pada hari ke-6 sampai 7 setelah konsepsi

13)   Pada saat tertanamnya blastula ke dalam endometrium, mungkin terjadi perdarahan

yang disebut tanda Hartman.

 3.      PERKEMBANGAN JANIN

1. Minggu ke-1

Minggu ini sebenarnya masih periode menstruasi, bahkan pembuahan pun belum

terjadi, sebab tanggal perkiraan kelahiran si kecil dihitung berdasarkan hari pertama

haid terakhir anda. Proses pembentukan antara sperma dan telur yang memberikan

informasi kepada tubuh bahwa telah ada calon bayi dalam rahim. Saat ini janin sudah

memiliki segala bekal genetik, sebuah kombinasi unik berupa 46

jeniskromosom manusia. Selama masa ini, yang dibutuhkan hanyalah nutrisi (melalui

ibu) dan oksigen. Sel- sel telur yang berada didalam rahim, berbentuk seperti

lingkaran sinar yg mengelilingi matahariSel ini akan bertemu dengan sel-sel sperma

dan memulai proses pembuahan 5 juta sel sperma sekaligus berenang menuju tujuan

akhir mereka yaitu menuju sel telur yang bersembunyi pada saluran sel telur.

Walaupun pasukan sel sperma ini sangat banyak, tetapi pada akhirnya hanya 1 sel

saja yang bisa menembus indung telur. Pada saat ini kepala sel sperma telah hampir

masuk. Kita dapat melihat bagian tengah dan belakang sel sperma yang tidak henti-

hentinya berusaha secara tekun menerobos dinding indung telur.

1. Minggu ke-2

Pembuahan terjadi pada akhir minggu kedua. Sel telur yang telah dibuahi membelah

dua 30 jam setelah dibuahi. Sambil terus membelah, sel telur bergerak di dalam

lubang falopi menuju rahim. Setelah membelah menjadi 32, sel telur disebut morula.

Sel-sel mulai berkembang dan terbagi kira-kira dua kali sehari sehingga pada hari

yang ke-12 jumlahnya telah bertambah dan membantu blastocyst terpaut pada

endometrium ( Sri Maulani, 2008 ).

1. Minggu ke-3

Sampai usia kehamilan 3 minggu, Anda mungkin belum sadar jika sedang mengandung.

Sel telur yang telah membelah menjadi ratusan akan menempel pada dinding rahim

disebut blastosit. Ukurannya sangat kecil, berdiameter 0,1-0,2 mm.

1. Minggu ke-4

Kini, bayi berbentuk embrio. Embrio memproduksi hormon kehamilan (Chorionic

Gonadotropin – HCG), sehingga apabila Anda melakukan test kehamilan, hasilnya

positif. Janin mulai membentuk struktur manusia. Saat ini telah terjadi pembentukan

otak dan tulang belakang serta jantung dan aorta (urat besar yang membawa darah ke

jantung).

1. Minggu ke-5

Terbentuk 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm dan endoderm. Ectoderm adalah lapisan

yang paling atas yang akan membentuk system saraf pada janin tersebut yang

seterusnya membentuk otak, tulang belakang, kulit serta rambut.

Lapisan Mesoderm berada pada lapisan tengah yang akan membentuk organ jantung,

buah pinggang, tulang dan organ reproduktif. Lapisan Endoderm yaitu lapisan paling

dalam yang akan membentuk usus, hati, pankreas dan pundi kencing.

1. Minggu ke-6

Ukuran embrio rata-rata 2-4 mm yang diukur dari puncak kepala hingga

bokong. Tuba saraf sepanjang punggung bayi telah menutup. Meski Anda belum bisa

mendengar, jantung bayi mulai berdetak pada minggu ini. Sistem pencernaan dan

pernafasan mulai dibentuk, pucuk-pucuk kecil yang akan berkembang menjadi

lengan kaki pun mulai tampak.

1. Minggu ke-7

Akhir minggu ketujuh, panjangnya sekitar 5-13 mm dan beratnya 0,8 gram, kira-kira

sebesar biji kacang hijau. Pucuk lengan mulai membelah menjadi bagian bahu dan

tangan yang mungil. Jantung telah dibagi menjadi bilik kanan dan bilik kiri, begitu

pula dengan saluran udara yang terdapat di dalam paru-paru.

1. Minggu ke-8

Panjang kira-kira 14-20 mm. Banyak perubahan yang terjadi pada bayi Anda. Jika Anda

bisa melihat , ujung hidung dan kelopak mata mulai berkembang, begitu pula

telinga. Brochi, saluran yang menghubungkan paru-paru dengan tenggorokan, mulai

bercabang. Lengan semakin membesar dan ia memiliki siku. Semua ini terjadi hanya

dalam 6 minggu setelah pembuahan bayi sudah mulai terbentuk diantaranya

pembentukan lubang hidung, bibir, mulut serta lidah. Matanya juga sudah kelihatan

berada dibawah membran kulit yang tipis. Anggota tangan serta kaki juga terbentuk

walaupun belum sempurna

1. Minggu ke-9

Telinga bagian luar mulai terbentuk, kaki dan tangan terus berkembang berikut jari kaki

dan tangan mulai tampak. Ia mulai bergerak walaupun Anda tak merasakannya.

Dengan Doppler, Anda bisa mendengar detak jantungnya. Minggu ini, panjangnya

sekitar 22-30 mm dan beratnya sekitar 4 gram.

1. Minggu ke-10

Semua organ penting yang telah terbentuk mulai bekerjasama. Pertumbuhan otak

meningkat dengan cepat, hampir 250.000 sel saraf baru diproduksi setiap menit. Ia

mulai tampak seperti manusia kecil dengan panjang 32-43 mm dan berat 7 gram.

1. Minggu ke-11

Panjang tubuhnya mencapai sekitar 6,5 cm. Baik rambut, kuku jari tangan dan kakinya

mulai tumbuh. Sesekali di usia ini janin sudah menguap. Gerakan demi gerakan kaki

dan tangan, termasuk gerakan menggeliat, meluruskan tubuh dan menundukkan

kepala, sudah bisa dirasakan ibu. Bahkan, janin kini sudah bisa mengubah posisinya

dengan berputar, memanjang, bergelung, atau malah jumpalitan yang kerap terasa

menyakitkan sekaligus memberi sensasi kebahagiaan tersendiri.

1. Minggu ke-12

Bentuk wajah bayi lengkap, ada dagu dan hidung kecil. Jari-jari tangan dan kaki yang

mungil terpisah penuh. Usus bayi telah berada di dalam rongga perut. Akibat

meningkatnya volume darah ibu, detak jantung janin bisa jadi meningkat.

Panjangnya sekitar 63 mm dan beratnya 14 gram. Mulai proses penyempurnaan

seluruh organ tubuh. Bayi membesar beberapa millimeter setiap hari. Jari kaki dan

tangan mulai terbentuk termasuk telinga dan kelopak mata.

1. Minggu ke-13

Pada akhir trimester pertama, plasenta berkembang untuk menyediakan oksigen , nutrisi

dan pembuangan sampah bayi. Kelopak mata bayi merapat untuk melindungi mata

yang sedang berkembang. Janin mencapai panjang 76 mm dan beratnya 19 gram.

Kepala bayi membesar dengan lebih cepat daripada yang lain. Badannya juga

semakin membesar untuk mengejar pembesaran kepala.

 

 

1. Minggu ke-14

Tiga bulan setelah pembuahan, panjangnya 80-110 mm dan beratnya 25 gram. Lehernya

semakin panjang dan kuat. Lanugo, rambut halus yang tumbuh di seluruh tubuh dan

melindungi kulit mulai tumbuh pada minggu ini. Kelenjar prostat bayi laki-laki

berkembang dan ovarium turun dari rongga perut menuju panggul. Detak jantung

bayi mulai menguat tetapi kulit bayi belum tebal karena belum ada lapisan lemak.

1. Minggu ke-15

Tulang dan sumsum tulang di dalam sistem kerangka terus berkembang. Jika bayi Anda

perempuan, ovarium mulai menghasilkan jutaan sel telur pada minggu ini. Kulit bayi

masih sangat tipis sehingga pembuluh darahnya kelihatan. Akhir minggu ini,

beratnya 49 gram dan panjang 113 mm. Bayi sudah mampu menggenggam

tangannya dan mengisap ibu jari. Kelopak matanya masih tertutup.

1. Minggu ke-16

Bayi telah terbentuk sepenuhnya dan membutuhkan nutrisi melalui plasenta. Bayi telah

mempunyai tulang yang kuat dan mulai bisa mendengar suara. Dalam proses

pembentukan ini system peredaran darah adalah yang pertama terbentuk dan

berfungsi. Janin mulai bergerak. Tetapi tak perlu kuatir jika anda tak merasakannya.

Semakin banyak kalsium yang disimpan dalam tulang bayi seiring dengan

perkembangan kerangka. Bayi Anda berukuran 116 mm dan beratnya 80 gram.

1. Minggu ke-17

Dengan panjang 12 cm dan berat 100 gram, bayi masih sangat kecil. Lapisan lemak

cokelat mulai berkembang, untuk menjada suhu tubuh bayi setelah lahir. Tahukah

saat dilahirkan, berat lemak mencapai tiga perempat dari total berat badannya.

Rambut, kening, bulu mata bayi mulai tumbuh dan garis kulit pada ujung jari mulai

terbentuk. Sidik jari sudah mulai terbentuk.

1. Minggu ke-18

Mulailah bersenandung sebab janin sudah bisa mendengar pada minggu ini. Ia pun bisa

terkejut bila mendengar suara keras. Mata bayi pun berkembang. Ia akan mengetahui

adanya cahaya jika Anda menempelkan senter yang menyala di perut. Panjangnya

sudah 14 cm dan beratnya 140 gram. Bayi sudah bisa melihat cahaya yang masuk

melalui dinding rahim ibu. Hormon Estrogen dan Progesteron semakin meningkat.

1. Minggu ke-19

Tubuh bayi diselimuti vernix caseosa, semacam lapisan lilin yang melindungi kulit dari

luka. Otak bayi telah mencapai jutaan saraf motorik karenanya ia mampu membuat

gerakan sadar seperti menghisap jempol. Beratnya 226 gram dengan panjang hampir

16 cm.

1. Minggu ke-20

Setengah perjalanan telah dilalui. Kini, beratnya mencapai 260 gram dan panjangnya

14-16 cm. Dibawah lapisan vernix, kulit bayi mulai membuat lapisan dermis,

epidermis dan subcutaneous. kuku tumbuh pada minggu ini. Proses penyempurnaan

paru-paru dan system pernafasan. Pigmen kulit mulai terlihat.

1. Minggu ke-21

Usus bayi telah cukup berkembang sehingga ia sudah mampu menyerap atau menelan

gula dari cairan lalu dilanjutkan melalui sistem pencernaan manuju usus besar.

Gerakan bayi semakin pelan karena beratnya sudah 340 gram dan panjangnya 20 cm.

1. Minggu ke-22

Indera yang akan digunakan bayi untuk belajar berkembang setiap hari. Setiap minggu,

wajahnya semakin mirip seperti saat dilahirkan. Perbandingan kepala dan tubuh

semakin proporsional.

1. Minggu ke-23

Meski lemak semakin bertumpuk di dalam tubuh bayi, kulitnya masih kendur sehingga

tampak keriput. Ini karena produksi sel kulit lebih banyak dibandingkan lemak. Ia

memiliki kebiasaaan “berolahraga”, menggerakkan otot jari-jari tangan dan kaki,

lengan dan kaki secara teratur. Beratnya hampir 450 gram. Tangan dan kaki bayi

telah terbentuk dengan sempurna, jari juga terbentuk sempurna.

1. Minggu ke-24

Paru-paru mulai mengambil oksigen meski bayi masih menerima oksigen dari plasenta.

Untuk persiapan hidup di luar rahim, paru-paru bayi mulai menghasilkan surfaktan

yang menjaga kantung udara tetap mengembang. Kulit bayi mulai menebal. dan

mengeluarkan air ketuban. Jika air ketuban yang tertelan terlalu banyak, ia akan

cegukan. Tulang bayi semakin mengeras dan bayi menjadi bayi yang semakin kuat.

Saluran darah di paru-paru

1. Minggu ke-25

Bayi cegukan, ibu merasakannya ini tandanya ia sedang latihan bernafas. Ia menghirup

bayi sudah semakin berkembang. Garis disekitar mulut bayi sudah mulai membentuk

dan fungsi menelan sudah semakin membaik. Indera penciuman bayi sudah semakin

membaik karena di minggu ini bagian hidung bayi (nostrils) sudah mulai berfungsi.

Berat bayi sudah mencapai 650-670 gram dengan tinggi badan 34-37 cm.

1. Minggu ke-26

Bayi sudah bisa mengedipkan matanya selain itu retina matanya telah mulai terbentuk.

Aktifitas otaknya yang berkaitan dengan pendengarannya dan pengelihatannya sudah

berfungsi, bunda dapat memulai memperdengarkan lagu yang ringan dan mencoba

untuk memberi cahaya lebih disekitar perut, mungkin bunda akan merasakan

anggukan kepala si kecil. Berat badan bayi sudah mencapai 750-780gram, sedangkan

tingginya 35-38 cm.

1. Minggu ke-27

Minggu pertama trimester ketiga, paru-paru, hati dan sistem kekebalan tubuh masih

harus dimatangkan. Namun jika ia dilahirkan, memiliki peluang 85% untuk bertahan.

Indra perasa mulai terbentuk. Bayi juga sudah pandai mengisap ibu jari dan menelan

air ketuban yang mengelilinginya. Berat umum bayi seusia si kecil 870-890 gram

dengan tinggi badan 36-38 cm.

1. Minggu ke-28

Minggu ini beratnya 1100 gram dan panjangnya 25 cm. Otak bayi semakin berkembang

dan meluas. Lapisan lemak pun semakin berkembang dan rambutnya terus tumbuh.

Lemak dalam badan mulai bertambah. Walaupun gerakan bayi sudah mulai terbatas

karena beratnya yang semakin bertambah, namun matanya sudah mulai bisa berkedip

bila melihat cahaya melalui dinding perut ibunya. Kepalanya sudah mengarah ke

bawah. Paru-parunya belum sempurna, namun jika saat ini ia terlahir ke dunia, si

kecil kemungkinan besar telah dapat bertahan hidup. 

1. Minggu ke-29

Kelenjar adrenalin bayi mulai menghasilkan hormon seperti androgen dan estrogen.

Hormon ini akan menyetimulasi hormon prolaktin di dalam tubuh ibu sehingga

membuat kolostrum (air susu yang pertama kali keluar saat menyusui). Sensitifitas

dari bayi semakin jelas, bayi sudah bisa mengidentifikasi perubahan suara, cahaya,

rasa dan bau. Selain itu otak bayi sudah bisa mengendalikan nafas dan mengatur

suhu badan dari bayi. Postur dari bayi sudah semakin sempurna sebagai seorang

manusia, berat badannya 1100-1200 gram, dengan tinggi badan 37-39 cm.

1. Minggu ke-30

Lemak dan berat badan bayi terus bertambah sehingga bobot bayi sekarang sekitar 1400

gram dan panjangnya 27 cm. Karena ia semakin besar, gerakannya semakin terasa.

Mata indah bayi sudah mulai bergerak dari satu sisi ke sisi yang lain dan dia sudah

mulai belajar untuk membuka dan menutup matanya. Saat ini waktu yang terbaik

bagi bunda untuk menyenteri perut dan menggerak-gerakan senter tersebut maka

mata bayi sudah bisa mengikuti ke arah mana senter tersebut bersinar.cairan ketuban

(amniotic fluid) di rahim bunda semakin berkurang. Kini si kecil pun sudah mulai

memproduksi air mata. Berat badan bayi 1510-1550 gram, dengan tinggi 39-40 cm.

1. Minggu ke-31

Plasenta masih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Aliran darah di plasenta

memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml

sehari di dalam air ketuban. Perkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada

fase ini, hanya berat badan bayilah yang akan bertambah. Selain itu lapisan lemak

akan semakin bertambah dibawah jaringan kulitnya. Tulang pada tubuh bayi sudah

mulai mengeras, berkembang dan mulai memadat dengan zat-zat penting

seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan dengan perkembangan fisiknya, pada

fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang dengan sangat pesat dengan

menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik, bayi akan bergerak.

Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm.

1. Minggu ke-32

Jari tangan dan kaki telah tumbuh sempurna, begitu pula dengan bulu mata, alis dan

rambut di kepala bayi yang semakin jelas. Lanugo yang menutupi tubuh bayi mulai

rontok tetapi sebagian masih ada di bahu dan punggung saat dilahirkan. Dengan berat

1800 gram dan panjang 29 cm, kemampuan untuk bertahan hidup di luar rahim

sudah lebih baik apabila di dilahirkan pada minggu ini. Kulit bayi semakin merah,

kelopak matanya juga telah terbuka dan system pendengaran telah terbentuk dengan

sempurna. Kuku dari jari mungil tangan dan kaki si kecil sudah lengkap dan

sempurna. Rambutnya pun semakin banyak dan semakin panjang. Bayi sudah mulai

bisa bermimpi.

1. Minggu ke-33

Bayi telah memiliki bentuk wajah yang menyerupai ayah dan ibunya. Otak bayi

semakin pesat berkembang. Pada saat ini juga otak bayi sudah mulai bisa

berkoordinasi antara lain, bayi sudah menghisap jempolnya dan sudah bisa menelan.

Walaupun tulang-tulang bayi sudah semakin mengeras tetapi otot-otot bayi belum

benar-benar bersatu. Bayi sudah bisa mengambil nafas dalam-dalam walaupun

nafasnya masih di dalam air. Apabila bayinya laki-laki maka testis bayi sudah mulai

turun dari perut menuju skrotum. Berat badan bayi 1800-1900 gram, dengan tinggi

badan sekitar 43-45 cm.

1. Minggu ke-34

Bayi berada di pintu rahim. Bayi sudah dapat membuka dan menutup mata apabila

mengantuk dan tidur, bayi juga sudah mulai mengedipkan matanya. Tubuh bunda

sedang mengirimkan antibodi melalui darah bunda ke dalam darah bayi yang

berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuhnya dan proses ini akan tetap terus

berlangsung bahkan lebih rinci pada saat bunda mulai menyusui. Berat Badan bayi

2000-2010 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-46 cm.

1. Minggu ke-35

Pendengaran bayi sudah berfungsi secara sempurna. Lemak dari tubuh bayi sudah mulai

memadat pada bagian kaki dan tangannya, lapisan lemak ini berfungsi untuk

memberikan kehangatan pada tubuhnya. Bayi sudah semakin membesar dan sudah

mulai memenuhi rahim bunda. Apabila bayi bunda laki-laki maka di bulan ini

testisnya telah sempurna. Berat badan bayi 2300-2350 gram, dengan tinggi badan

sekitar 45-47 cm.

1. Minggu ke-36

Kulit bayi sudah semakin halus dan sudah menjadi kulit bayi. Lapisan lemak sudah

mulai mengisi bagian lengan dan betis dari bayi. Ginjal dari bayi sudah bekerja

dengan baik dan livernya pun telah memproduksi kotoran. Saat ini paru-paru bayi

sudah bekerja baik bahkan sudah siap bertemu dengan mama dan papa. Berat badan

bayi 2400-2450 gram, dengan tinggi badan 47-48 cm.

1. Minggu ke-37

Kepala bayi turun ke ruang pelvik. Bentuk bayi semakin membulat dan kulitnya menjadi

merah jambu. Rambutnya tumbuh dengan lebat dan bertambah 5cm. Kuku terbentuk

dengan sempurna. Bayi sudah bisa melihat adanya cahaya diluar rahim. Bayi pada

saat ini sedang belajar untuk mengenal aktifitas harian, selain itu bayi juga sedang

belajar untuk melakukan pernafasan walaupun pernafasannya masih dilakukan di

dalam air. Berat badan bayi di minggu ini 2700-2800 gram, dengan tinggi 48-49 cm.

1. Minggu ke-38-40

Minggu ke-38 hingga minggu ke-40 : Proses pembentukan telah berakhir dan bayi siap

dilahirkan.

 

4.      PERIODE KEHAMILAN MENURUT USIA

1. Trimester pertama (0 – 12 minggu)

Gejala pada trimester I umumnya adalah sering mual dan muntah, payudara membesar, 

sering buang air kecil, sering cepat lelah. Emosi tidak stabil, lebih sering cepat

marah, penurunan libido seksual.

1. Trimester kedua (13 -28 minggu)

Pada trimester II, terjadi penambahan berat badan yang sangat signifikan karena nafsu

makan yang meningkat tajam, payudara yang semakin besar diikuti dengan perut

bagian bawah yang terlihat semakin membesar. Bayi kadang – kadang terasa

bergerak, denyut jantung meningkat, kaki, tumit, betis kadang membengkak. Gatal

pada permukaan kulit di bagian perut. Kadang disertai dengan sakit pinggang dan

gangguan pada pembuangan air besar/sembelit. Emosi menjadi lebih stabil dan

seluruh perhatian tertuju pada sang bayi yang akan lahir.

1. Trimester ketiga (29-40 minggu)

Pada trimester III, bayi mulai menendang – nendang, payudara semakin besar dan

kencang, puting susu semakin hitam dan membesar, kadang – kadang terjadi

kontraksi ringan dan suhu tubuh dapat meningkat. Cairan vagina meningkat dan

kental. Emosi mulai tidak stabil, perasaan gembira disertai cemas menunggu

kelahiran sang bayi.

 

5.      PERUBAHAN YANG TERJADI PADA IBU HAMIL

Salah satu perubahan-perubahan yang terjadi pada ibu hamil adalah sebagai berikut :

1. 1.   Perubahan Sistem Reproduksi

1. Uterus

1)  Terjadi pertambahan ukuran sel-sel otot uterus

2)  Terjadi lightening pada akhir-akhir kehamilan

3)  Pengaruh hormon estrogen dan progesteron :

Hipertrofi dan dilatasi otot

Penumpukan jaringan fibrosa dan elastik untuk menambah kekuatan dinding

uterus

Penambahan jumlah dan ukuran pembuluh darah vena

Dinding uterus semakin lama semakin menipis

Uterus kehilangan kekakuan dan menjadi lunak dan tipis bersamaan dengan

bertambahnya umur kehamilan

1. Serviks

1)  Terjadi perlunakan

2)  Mengeluarkan sekret mukus endoserviks karena pengaruh progesteron untuk

perlindungan terhadap infeksi

3)  Estrogen meningkatkan vaskularitas sehingga timbul tanda chadwick

4)  Prostaglandin dilepaskan dari jaringan untuk perlunakan serviks

5)  Effacement atau pemendekan terjadi pada primigravida pada 2 minggu terakhir

1. Vagina

1)  Jaringan otot mengalami hypertrofi

2)  Terjadi peningkatan vaskularisasi

3)  Peningkatan pengeluaran pervaginam

1. Vulva

1)  Vaskularisasi meningkat

2)  Warna menjadi lebih gelap

1. Ovarium dan tuba falopi

1)  ovulasi berhenti selama kehamilan

2)  pematangan folikel baru ditangguhkan dan hanya satu korpus luteum yang

ditemukan dalam ovarium

3)  tuba fallopii mengalami hipertrofi

4)  epitel mukosa menjadi gepeng

1. 2.   Payudara

1. Pada 3-4 minggu ada sensasi rasa nyeri, duktus dan alveoli membesar

2. Pada 6 minggu ukuran payudara bertambah besar

3. Pada 8 minggu mulai tampak 12-13 nodul kecil disekitar areola,

merupakan kelenjar sebasea yang terdapat pada nipple (puting susu) yang

mengalami perubahan, serta menghasilkan sebum (kelenjar keringat yang ada

di puting) yang menjaga agar mammae tetap lembut dan kenyal

4. Pada 12 minggu puting susu membesar dan melunak, areola meluas,

terjadi pigmentasi (berwarna lebih gelap) dengan diameter awal 4 cm,

diameter maksimal 7 cm

5. Pada 16 minggu terdapat pengeluaran kolostrum

Perubahan mammae selama kehamilan

Umur Kehamilan

(minggu)

Perubahan

3-4 minggu

6 minggu

8 minggu

8 minggu

12 minggu

16 minggu

Rasa penuh pada payudara

Terjadi pembesaran dan sedikit nyeri

Pelebaran pembuluh darah vena disekitar mammae

Kelenjar montgomery mulai tampak

Penggelapan disekitar areola dan putting

Colostrum sudah mulai dikeluarkan

1. 3.   Perubahan Sistem Pencernaan

1. Terjadi perubahan posisi lambung dan usus akibat perkembangan uterus

2. Penurunan tonus dan motilitas saluran gastro intestinal menyebabkan 

waktu pengosongan lambung menjadi lebih lama

3. Penyerapan makanan meningkat

4. Terjadi konstipasi yang dapat meningkatkan terjadinya haemoroid

5. Adanya refluks sekret-sekret asam ke esofagus menyebabkan terjadinya

pirosis (nyeri ulu hati)

6. Gusi menjadi melunak dan mudah berdarah (hiperemi)

4.   Perubahan Sistem Muskuloskeletal

1. Terdapat peningkatan mobilitas sendi sakroiliaka, sakrokoksigeal

dan sendi pubis karena pengaruh hormonal

2. Perubahan postur menyebabkan rasa tidak nyaman di punggung

bagian bawah

3. Peningkatan volume darah, bersamaan dengan distensi pada vena

dan tekanan uterus menyebabkan oedema pada kaki, vulva dan saluran

anal, sehingga beresiko terjadi varises vena dan sering hemoroid

1. Mekanisme Persalinan Normal

Mekanisme persalinan normal adalah rentetan gerakan pasif janin pada saat persalinan

berupa penyesuaian bagian terendah (kepala) janin terhadap jalan lahir atau panggul

pada saat melewati jalan lahir

a.      Masuknya kepala janin pada PAP

Pada primigavida masuknya kepala janin dimulai pada akhir kehamilan. Masuk periode

inpartu dalam keadaan kepala engaged.(BDP). Pada nulipara, masuknya kepala janin

pada pintu atas panggul terjadi pada awal persalinan. masuk periode inpartu dalam

keadaan floating (melayang di atas PAP)

Engagement atau kepala sudah cakap apabila diameter terbesar bagian terendah janin

telah melewati PAP.. Engagement kepala janin bergantian pada situasi :

a)     Sinklitismus jika sutura sagitalis sejajar diameter transversal PAP, berada tepat

antara simfisis pubis dan promontorium, tulang ubun-ubun depan dan belakang sama

rendah.

b)     Asinklitismus jika sutura sagitalis dalam keadaan kebelakang mendekati

promontorium dan ke depan mendekati simfisis pubis. Terdapat 2 macam posisi

asinklitismus.yaitu Asinklitismus Anterior (sutura sagitalis mendekati promontorium

dan tulang ubun-ubun/parietal depan lebih rendah dari tulang ubun-ubun belakang)

dan asinklitismus Posterior (Sutura sagitalis mendekati simfisis pubis, tulang ubun-

ubun/parietal belakang lebih rendah lebih rendah dari tulang ubun-ubun depan.

b.     Turunnya kepala janin ke dasar panggul

Pada primipara, masuknya kepala janin ke dalam PAP terjadi sebelum persalinan,

sedangkan turunnya kepala terjadi setelah itu, biasanya pada awal kala II. Pada

nulipara, masuk dan turunnya kepala janin ke dalam panggul terjadi bersamaan

c.      Fleksi

      Dengan turunnya kepala, fleksi kepala bertambah sehingga posisi ubun-ubun kecil

(UUK) lebih rendah daripada ubun-ubun besar (UUB) sehingga diameter fronto

oksipital (12 cm) sebagai ukuran terpanjang terbentang antara fronto diameter

anteroposterior dan diameter sub oksipitobregmatika (9,5cm) yang lebih kecil yang

akan melewati jalan lahir.

d.     Putaran Paksi Dalam

Pemutaran bagian terendah janin ke depan (simfisis pubis) atau ke belakang (sakrum).

Putaran paksi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala

dengan bentuk jalan lahir.

e.      Ekstensi / Defleksi kepala janin

Terjadi agar kepala dapat melewati PBP, sumbu jalan lahir arah anteroposterior

f.      Putaran paksi luar atau Restitusi

Setelah kepala lahir seluruhnya, kepala kembali memutat ke arah punggung untuk

menghilangkan torsi pada leher karena putaran paksi dalam tadi.putaran ini disebut

putaran restitusi kemudian putaran dilanjutkan hingga kepala berhadapan dengan

tuber ischiadicum sepihak (di sisi kiri)

g.     Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi

hypomochilion untuk melahirkan bahu belakang kemudian bahu depan menyusul

seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

3. Gawat Janin

Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima Oksigen cukup, sehingga mengalami

hipoksia.Secara luas istilah gawat janin telah banyak dipergunakan, tapi didefinisi

istilah ini sangat miskin. Istilah ini biasanya menandakan kekhawatiran obstetric

tentang obstetric tentang keadaan janin, yang kemudian berakhir dengan seksio

secarea atau persalinan buatan lainnya.

Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung janin (DJJ).

Dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium didalam cairan amniom. Sering

dianggap DJJ yang abnormal, terutama bila ditemukan mekonium, menandakan

hipoksia dan asidosis. Akan tetapi, hal tersebut sering kali tidak benarkan .

Misalnya, takikardi janin dapat disebabkan bukan hanyaoleh hipoksia dan asidosis,

tapi juga oleh hipotemia, sekunder dari infeksi intra uterin.

Keadaan tersebut biasanya tidak berhubungan dengan hipoksia janin atau

asidosis.sebaliknya, bila DJJ normal, adanya mekonium dalam cairan amnion tidak

berkaitan dengan meningkatnya insidensi asidosis janin. Untuk kepentingan klinik

perlu ditetapkan criteria apa yang dimaksud dengan gawat janin. Disebut gawat janin

bila ditemukan bila denyut jantung janin diatas 160 / menit atau dibawah 100 / menit,

denyut jantung tidak teratur , atau keluarnya mekonium ysng kental pada awal

persalinan.

2.2 Etiologi

Penyebab dari gawat janin yaitu:

a. Insufisiensi uteroplasenter akut (kurangnya aliran darah uterus-plasenta dalam waktu

singkat) :

1) Aktivitas uterus yang berlebihan, hipertonik uterus, dapat dihubungkan dengan

pemberian oksitosin.

2) Hipotensi ibu, anestesi epidural,kompresi vena kava, posisi terlentang.

3) Solusio plasenta.

4) Plasenta previa dengan pendarahan.

b. Insufisiensi uteroplasenter kronik (kurangnya aliran darah uterus-plasenta dalam

waktu lama) :

1) Penyakit hipertensi

2) Diabetes melitus

3) Postmaturitas atau imaturitas

c. Kompresi (penekanan) tali pusat

1. Oligihidramnion

2.Prolaps tali pusat

3. Puntiran tali pusat

d. Penurunan kemampuan janin membawa oksigen

1. Anemia berat misalnya isomunisasi , perdarahan fetomaternal

2.Kesejahteraan janin dalm persalinan asfiksia intrapartum dan komplikasi

3. skor APGAR 0-3 selam > 5 menit

4. Sekuele neorologis neonatal

5. Disfungsi multi organ neonatal

6. PH arteri tali pusat 7,0

2.3 Patofisiologi

Ada beberapa patofisiologi yang mendasari gawat janin:

1. Dahulu janin dianggap mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah karena

janin dianggap hidup di lingkungan hipoksia dan asidosis yang kronik, tetapi

sebenarnya janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan konsumsi oksigen per

gram berat badan sama dengan orang dewasa, kecuali bila janin mengalami stress.

2. Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglabin, dan kapasitas angkut oksigen pada

janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Demikian juga halnya dengan

curah jantung dan kecepatan arus darah lebih besar dari pada orang dewasa. Dengan

demikian penyaluran oksigen melalui plasenta kepada janin dan jaringan perifer

dapat terselenggara dengan relatif baik. Sebagai hasil metabolisme oksigen akan

terbentuk asam piruvat, sementara CO2 dan air diekskresi melalui plasenta. Bila

plasenta mengalami penurunan fungsi akibat dari perfusi ruang intervilli yang

berkurang, maka penyaluran oksigen dan ekskresi CO2 akan terganggu yang

berakibat penurunan PH atau timbulnya asidosis. Hipoksia yang berlangsung lama

menyebabkan janin harus mengolah glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik

yang tidak efisien, bahkan menimbulkan asam organik menambah asidosis

metabolik. Pada umumnya asidosis janin disebabkan oleh gangguan arus darah

uterus atau arus darah tali pusat.

3. Bradikardi janin tidak harus berarti merupakan indikasi kerusakan jaringan akibat

hipoksia, karena janin mempunyai kemampuan redidtribusi darah bila terjadi

hipoksia, sehingga jaringan vital (otak dan jantung) akan menerima penyaluran darah

yang lebih banyak dibandingkan jaringan perifer. Bradikardi mungkin merupakan

mekanisme perlindungan agar jantung bekerja lebih efisien sebagai akibat hipoksia.

2.4 Tanda dan Gejala

Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu dapat

melakukan deteksi dini dari gawat janin ini, dengan cara menghitung jumlah

tendangan janin/ ’kick count’ . Janin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat

makan pagi sampai dengan makan siang. Bila jumlah minimal sebanyak 10 gerakan

janin sudah tercapai, ibu tidak harus menghitung lagi sampai hari berikutnya. Hal ini

dapat dilakukan oleh semua ibu hamil, tapi penghitungan gerakan ini

terutamadiminta untuk dilakukan oleh ibu yang beresiko terhadap gawat janin atau

ibu yangmengeluh terdapat pengurangan gerakan janin.

Bila ternyata tidak tercapai jumlah minimal sebanyak 10 gerakan maka ibu untuk

segera datang ke RS atau pusat kesehatan terdekat untuk dilakukan pemeriksaan

lebih lanjut. Tanda-tanda gawat janin:

1. Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak kepala

2. Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janinUntuk mengetahui

adanya tanda-tanda seperti di atas dilakukan pemantauanmenggunakan

kardiotokografi

3. Asidosis janin diperiksa dengan cara mengambil sampel darah janin

2.5 Pengaruh Pada Kehamilan dan Persalinan

a. Pada Kehamilan

Gawat janin dapat menyebabkan berakhirnya kehamilan karena pada gawat janin, maka

harus segera dikeluarkan.

b. Pada persalinan

Gawat janin pada persalinan dapat menyebabkan :

1) Persalinan menjadi cepat karena pada gawat janin harus segera dikeluarkan

2) Persalinan dengan tindakan, seperti ekstraksi cunam, ekstraksi forseps, vakum

ekstraksi, ataupun bahkan dapat diakhiri dengan tindakan sectio saesarea (SC)

2.5 Diagnosa

Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang

abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/ sedikit.

Gawat janin dapat terjadi dalam persalinan karena partus lama, Infuse oksitosin,

perdarahan, infeksi, insufisiensi plasenta, ibu diabetes, kehamilan pre dan posterm

atau prolapsus tali pusat. Hal ini harus segera dideteksi dan perlu penanganan segera.

Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang

abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/ sedikit.

Gawat janin dapat terjadi dalam persalinan karena partus lama, Infuse oksitosin,

perdarahan, infeksi, insufisiensi plasenta, ibu diabetes, kehamilan pre dan posterm

atau prolapsus tali pusat. Hal ini harus segera dideteksi dan perlu penanganan segera.

2.6 Klasifikasi

Jenis gawat janin yaitu :

a. Gawat janin yang terjadi secara ilmiah

b. Gawat janin iatrogenic

Gawat janin iatrogenik adalah gawat janin yang timbul akibat tindakan medik atau

kelalaian penolong. Resiko dari praktek yang dilakukan telah mengungkapkan

patofisiologi gawat janin iatrogenik akibat dari pengalaman pemantauan jantung

janin. Kejadian yang dapat menimbulkan gawat janin iatrogenik adalah:

1. Posisi tidur ibu

Posisi terlentang dapat menimbulkan tekanan pada Aorta dan Vena Kava sehingga

timbul Hipotensi. Oksigenisasi dapat diperbaiki dengan perubahan posisi tidur

menjadi miring ke kiri atau semilateral.

2. Infus oksitosin

Bila kontraksi uterus menjadi hipertonik atau sangat kerap, maka relaksasi uterus

terganggu, yang berarti penyaluran arus darah uterus mengalami kelainan. Hal ini

disebut sebagai Hiperstimulasi. Pengawasan kontraksi harus ditujukan agar kontraksi

dapat timbul seperti kontrkasi fisiologik.

3. Anestesi Epidural

Blokade sistem simpatik dapat mengakibatkan penurunan arus darah vena, curah

jantung dan penyuluhan darah uterus. Obat anastesia epidural dapat menimbulkan

kelainan pada denyut jantung janin yaitu berupa penurunan variabilitas, bahkan dapat

terjadi deselerasi lambat. Diperkirakan ibat-obat tersebut mempunyai pengaruh

terhadap otot jantung janin dan vasokontriksi arteri uterina.

c. Gawat janin sebelum persalinan

· Gawat janin kronik

Dapat timbul setelah periode yang panjang selama periode antenatal bila status fisiologi

dari ibu-janin-plasenta yang ideal dan normal terganggu.

· Gawat janin akut

Suatu kejadian bencana yang tiba – tiba mempengaruhi oksigenasi janin.

d. Gawat janin selama persalinan

Menunjukkan hipoksia janin tanpa oksigenasi yang adekuat, denyut jantung janin

kehilangan varibilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi

uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan

pH janin yang menurun. (Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekkologi,

1994 : 211-213)

Komplikasi

Komplikasi yang dapat muncul jika janin mengalami gawat janin yaitu :

1. Asfiksia

2. Menyebabkan kematian janin jika tidak segera ditangani dengan baik.

Komplikasi Gawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi

talipusat akibat berkurangnya cairan amnion (oligohidramnion) atau prolapsus

talipusat KPD pada kehamilan yang sangat muda dandisertai oligohidramnion yang

lama menyebabkan terjadinya deformitas janin a.l : Hipoplasia pulmonal Potter μs

fasciaDeformitas ekstrimitas.

2.7 Penatalaksanaan

a. Penanganan umum:

1) Pasien dibaringkan miring ke kiri, agar sirkulasi janin dan pembawaan oksigen

dari obu ke janin lebih lancer.

2) Berikan oksigen sebagai antisipasi terjadinya hipoksia janin.

3) Hentikan infuse oksitosin jika sedang diberikan infuse oksitosin, karena dapat

mengakibatkan peningkatan kontraksi uterus yang berlanjut dan meningkat dengan

resiko hipoksis janin.

4) Jika denyut jantung janin diketahui tidak normal, dengan atau tanpa kontaminasi

mekonium pada cairan amnion, lakukan hal se¬bagai berikut:

b. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan

yang sesuai.

c. Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal

sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari

penyebab gawat janin:

d.

Prinsip Umum :

1) Bebaskan setiap kompresi tali pusat

2) Perbaiki aliran darah uteroplasenter

3) Menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau kelahiran segera

merupakan indikasi.

Rencana kelahiran (pervaginam atau perabdominam) didasarkan pada fakjtor-faktor

etiologi, kondisi janin, riwayat obstetric pasien dan jalannya persalinan.

b. Penatalaksanaan Khusus

1) Posisikan ibu dalam keadaan miring sebagai usaha untuk membebaskan kompresi

aortokaval dan memperbaiki aliran darah balik, curah jantung dan aliran darah

uteroplasenter. Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat.

2) Oksigen diberikan melalui masker muka 6 liter permenit sebagai usaha untuk

meningkatkan pergantian oksigen fetomaternal.

3) Oksigen dihentikan, karena kontraksi uterus akan mengganggu curahan darah ke

ruang intervilli.

4) Hipotensi dikoreksi dengan infus intravena dekstrose 5 % berbanding larutan laktat.

Transfusi darah dapat di indikasikan pada syok hemoragik.

5) Pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan

perjalanan persalinan.

6) Pengisapan mekonium dari jalan napas bayi baru lahir mengurangi risiko aspirasi

mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersihkan dari

mekoneum dengan kateter pengisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat

dengan laringoskopi langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum

dengan pipa endotrakeal.

Pengertian

Aborsi adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup

sendiri diluar uterus, belum snggup diartikan apabila fetus itu beratnya terletak antara

400-1000gram, atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu. Eastman dalam

(Mochtar,2002) Menurut Mochtar (2002) aborsi adalah pengeluaran hasil konsepsi

sebelumjanin dapat hidup diluar kandungan. Menurut Brunner&Suddarth(2001)

aborsi adalah penghentian kehamilan atau pengeluaran produk konsepsi sebelum

janin hidup. Janin biasanya dianggap mampu hidup setelah lima sampai enam bulan

masa gestasi

Epidemiologi

Angka kejadian abortus diperkirakan frekuensi dari abortus spontan berkisar 10-15%.

Frekuensi ini dapat mencapai angka 50% jika diperhitungkan banyak wanita

mengalami kehamilan dengan usia sangat dini, terlambatnya menarche selama

beberapa hari, sehingga seorang wanita tidak mengetahui kehamilannya. Di

Indonesia, diperkirakan ada 5 juta kehamilan per-tahun, dengan demikian setiap

tahun terdapat 500.000-750.000 janin yang mengalami abortus spontan

Etiologi

Factor – factor yang menyababkan kematian fetus adalah factor ovum sendiri, factor

ibu, dan factor bapak.

Kelainan ovum

Menurut HERTIG dkk dalam Mochtar 2002 pertumbuhan abnormal dari fetus sering

menyebabkan abortus spontan. Menurut penyelidikan mereka, dari 1000 abortus

spontan, maka 48,9 % disebabkan karena ovum yang patologis; 3,2% disebabkan

oleh kelainan letak embrio; dan 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal.

Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus

spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang

kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin

muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan

oleh kelainan ovum (50-80%).

Kelainan genitalia ibu

Misalnya pada ibu yang menderita :

o Anomaly congenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis dll)

o Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata

o Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang

sudah dibuahi, seperti kurangnya progesterone atau estrogen, endometritis,

mioma submukosa

o Uterus terllu cepat teregang (kehamilan danda, mola)

o Distorsio uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis.

Gangguan sirkulasi plasenta

Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia

gradivarum, anomaly plasenta, dan endarteritis oleh karena lues.

Penyakit-penyakit ibu

Misalnya pada :

o Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, typoid,

pielitis, rubeola, demam malta dan sebagainya. Kematian fetus dapat

disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus.

o Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alcohol, dll

o Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis, penyakit paru berat,

anemi gravis.

o Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan

vitamin A, C, atau E, diabetes militus.

Antagonis Rhesus

Darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada

fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi

Misalnya terkejut, ketakutan, laparatomi, trauma langsung terhadap fetus : selaput

janin rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan.

Penyakit bapak

Umur lanjut, penyakit kronis seperti : TBC, anemi, dekompensasis kordis,

malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan, sinar rontgen, avitaminosis

Patofisiologi

Pada permulaan, terjadinya perdarahan pada desidua basalis, diikuti oleh nekrosis

jaringan sekitarnya, kmudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas. Karena

dianggap bendaasing mak uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya. Pada

kehamilan dibawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili

korealis belum menembus desidua terlalu dalam; sedangkan paa kehamilan 8-14

minggu telah masuk agak dalam, sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan

tertinggal, karena itu akan banyak terjadi pendarahan. Pada kehamilan lebih dari 14

minggu janin dikeluarkan terlebih dahulu daripada plasenta hasil konsepsi keluar

dalam bentuk seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tidak jelas

bentuknya (blightes ovum),janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus

kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.

Klasifikasi

Klasifikasi abortus digolongkan menjadi 2 yaitu :

Abortus spontaneous

Yaitu abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau

medisinalis, tetapi karena faktor alamiah. Aspek klinis abortus spontaneus meliputi :

Abortus Imminens

Abortus Imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada

kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan

tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosis abortus imminens ditentukan apabila

terjadi perdarahan pervaginam pada paruh pertama kehamilan. Yang pertama kali

muncul biasanya adalah perdarahan, dari beberapa jam sampai beberapa hari

kemudian terjadi nyeri kram perut. Nyeri abortus mungkin terasa di anterior dan

jelas bersifat ritmis, nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap

disertai perasaan tertekan di panggul, atau rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul di

garis tengah suprapubis. Kadang-kadang terjadi perdarahan ringan selama

beberapa minggu.

Abortus insipiens

Abortus Insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20

minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat tetapi hasil konsepsi

masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kual

perdarahan bertambah. Abortus inkompletus : Pengeluaran sebagian hasil

konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal

dalam uterus.

Abortus kompletus

Pada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita

ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah

banyak mengecil. Diagnosis dapat dipermudah apabila hasil konsepsi dapat

diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap.

Abortus Servikalis

Pada abortus servikalis keluarnya hasil konsepsi dari uterus dihalangi oleh ostium

uteri eksternum yang tidak membuka, sehingga semuanya terkumpul dalam

kanalis servikalis dan serviks uteri menjadi besar, kurang lebih bundar, dengan

dinding menipis. Pada pemeriksaan ditemukan serviks membesar dan di atas

ostium uteri eksternum teraba jaringan. Terapi terdiri atas dilatasi serviks dengan

busi Hegar dan kerokan untuk mengeluarkan hasil konsepsi dari kanalis

servikalis.

Missed Abortion

Missed abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin yang

telah mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. Etiologi missed

abortion tidak diketahui, tetapi diduga pengaruh hormone progesterone.

Pemakaian Hormone progesterone pada abortus imminens mungkin juga dapat

menyebabkan missed abortion.

Abortus Habitualis

Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut

turut. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil, tetapi kehamilannya

berakhir sebelum 28 minggu

Abortus lnkompletus

Abortus Inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan

sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Apabila

plasenta (seluruhnya atau sebagian) tertahan di uterus, cepat atau lambat akan

terjadi perdarahan yang merupakan tanda utama abortus inkompletus. Pada

abortus yang lebih lanjut, perdarahan kadang-kadang sedemikian masif sehingga

menyebabkan hipovolemia berat.

Abortus provokatus (abortus yang sengaja dibuat)

Yaitu: menghentikan kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar tubuh ibu. Pada

umumnya dianggap bayi belum dapat hidup diluar kandungan apabila kehamilan

belum mencapai umur 28 minggu, atau berat badanbayi belum 1000 gram, walaupun

terdapat kasus bahwa bayi dibawah 1000 gram dapat terus hidup. Abortus ini terbagi

menjadi dua yaitu :

Abortus medisinalis (abortus therepeutika) adalah abortus karena tindakan kita

sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu

( berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan dua sampai

tiga tim dokter ahli

Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan – tindakan yang

tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

Tanda dan Gejala

Secara umum :

o Terlambat haid atau amenorhe kurang dari 20 minggu

o Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah kesadaran menurun, tekanan

darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan

normal atau meningkat

o Perdarahan pervaginam mungkin disertai dengan keluarnya jaringan hasil konsepsi

o Rasa mulas atau kram perut, didaerah atas simfisis, sering nyeri pingang akibat

kontraksi uterus

Pemeriksaan ginekologi :

o Inspeksi Vulva : perdarahan pervaginam ada atau tidak jaringan hasil konsepsi,

tercium bau busuk dari vulva

o Inspekulo : perdarahan dari cavum uteri, osteum uteri terbuka atau sudah tertutup, ada

atau tidak jaringan keluar dari ostium, ada atau tidak cairan atau jaringan berbau

busuk dari ostium.

o colok vagina : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan

dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak

nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, cavum douglas tidak

menonjol dan tidak nyeri.

Tanda dan gejala pada abortus Imminen

o Terdapat keterlambatan datang bulan

o Terdapat perdarahan, disertai sakit perut atau mules

o Pada pemeriksaan dijumpai besarnya rahim sama dengan umur kehamilan dan terjadi

kontraksi otot rahim

o Hasil periksa dalam terdapat perdarahan dari kanalis servikalis, dan kanalis servikalis

masih tertutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahim

o Hasil pemeriksaan tes kehamilan masih positif

Tanda dan gejala pada abortus Insipien

o Perdarahan lebih banyak

o Perut mules atau sakit lebih hebat

o Pada pemariksaan dijumpai perdarahan lebih banyak, kanalis servikalis terbuka dan

jaringan atau hasil konsepsi dapat diraba

Tanda dan gejala abortus Inkomplit

o Perdarahan memanjang, sampai terjadi keadaan anemis

o Perdarahan mendadak banyak menimbulkan keadaan gawat

o Terjadi infeksi ditandai dengan suhu tinggi

o Dapat terjadi degenerasi ganas (kario karsinoma)

Tanda dan gejala abortus Kompletus

o Uterus telah mengecil

o Perdarahan sedikit

o Canalis servikalis telah tertutup

Tanda dan gejala Missed Abortion

o Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorbsi air ketuban dan maserasi

janin

o Buah dada mengecil kembali

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik, meliputi :

1. Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada

penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidung. Hal yang

diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna,

laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan,

bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas,

o Inspeksi Vulva : perdarahan pervaginam ada atau tidak jaringan hasil konsepsi,

tercium bau busuk dari vulva

2.Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.

o Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban

dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus. Suhu badan normal

atau meningkat

o Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi

janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor. Denyut nadi normal atau cepat

dan kecil

o Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang

abnormal

3.Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan

tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada

dibawahnya.

o Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan

ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.

o Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan

pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding

perut atau tidak

4.Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan stetoskop dengan

menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar :

mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi

jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. Tekanan darah

normal atau menurun (Johnson & Taylor, 2005 : 39)

Pemeriksaan Diagnostik

o Tes Kehamilan : Positif bila janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus

o Pemeriksaaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.

o Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion

Komplikasi

o Perdarahan, perforasi, syok dan infeksi

o Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan

pembekuan darah

Therapy

o Therapy abortus kompletus : Hanya dengan uteronika

o Therapy abortus inkompletus :

o jika syok : dengan pemberian cairan dan tranfusi darah

o berikan obat uteronika dan antibiotik

o Therapy abortus insipiens : therapy sama dengan therapy abortus inkompletus

o Missed abortion : dilatasi, kurete, berikan obat antibiotic dan tonika

o Therapy abortus habitualis : therapy operatif : SHIRODKAR atau MC DONALD

(cervical cerclage)

Penatalaksanaan

Penanganan abortus imminens meliputi :

o Istirahat baring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena

cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya

rangsang mekanik.

o Terapi hormon progesteron intramuskular atau dengan berbagai zat progestasional

sintetik peroral atau secara intramuskular.Walaupun bukti efektivitasnya tidak

diketahui secara pasti.

o Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan apakah  janin masih hidup.

Penanganan Abortus Insipiens meliputi :

o Jika usia kehamilan kurang 16 minggu, lakukan evaluasi uterus dengan aspirasi vakum

manual. Jika evaluasi tidak dapat, segera lakukan:

o Berikan ergomefiin 0,2 mg intramuskuler (dapat diulang setelah 15 menit bila

perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang sesudah 4 jam bila perlu).

o Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.

o Jika usia kehamilan lebih 16 minggu :

o Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi lalu evaluasi sisa-sisa hasil konsepsi.

o Jika perlu, lakukan infus 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan intravena (garam

fisiologik atau larutan ringer laktat dengan kecepatan 40 tetes permenit untuk

membantu ekspulsi hasil konsepsi.

o Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan

Penanganan abortus inkomplit :

o Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang 16 minggu, evaluasi

dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil

konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2

mg intramuskulera taum iso prostol4 00 mcg per oral.

o Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang 16 minggu,

evaluasi hasil konsepsi dengan :

o Aspirasi vakum manual merupakan metode evaluasi yang terpilih. Evakuasi

dengan kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak

tersedia.

o Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera beri ergometrin 0,2 mg intramuskuler

(diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol 400 mcg peroral (dapat

diulang setelah 4 jam bila perlu).

o Jika kehamilan lebih dari 16 minggu :

o Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan intravena (garam fisiologik

atau ringer laktat) dengan k ecepatan 40 tetes permenit sampai terjadi ekspulsi

hasil konsepsi

o Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg per vaginam setiap 4 jam sampai terjadi

ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg)

o Evaluasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus.

o Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan.

Penganan abortus kompletus

Penderita dengan abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya

apabila penderita anemia perlu diberikan tablet sulfas ferrosus 600 mg perhari atau

jika anemia berat maka perlu diberikan transfusi darah.

Penanganan abortus servialis

Penganan terdiri atas dilatasi serviks dengan busi Hegar dan kerokan untuk

mengeluarkan hasil konsepsi dari kanalis servikalis.

Penanganan missed abortion

Setelah diagnosis missed abortion dibuat, timbul pertanyaan apakah hasil konsepsi perlu

segera dikeluarkan. Tindakan pengeluaran itu tergantung dari berbagai faktor, seperti

apakah kadar fibrinogen dalam darah sudatr mulai turun. Hipofibrinogenemia dapat

terjadi apabila janin yang mati lebih dari I bulan tidak dikeluarkan. Selain itu faktor

mental penderita perlu diperhatikan karena tidak jarang wanita yang bersangkutan

merasa gelisah, mengetahui ia mengandung janin yang telah mati, dan ingin supaya

janin secepatnya dikeluarkan.

4.PREEKLAMPSIA

Pada saat ini ada 4 hipotesa yang mendasari patofisiologi dan patogenesa dari

Preeklampsia 

      1.      Iskemia Plasenta

Peningkatan deportasi sel tropoblast yang akan menyebabkan kegagalan invasi ke arteri

sperialis dan akan menyebabkan iskemia pada plasenta.

      2.      Mal Adaptasi Imun

Terjadinya mal adaptasi imun dapat menyebabkan dangkalnya invasi sel tropoblast pada

arteri spiralis. Dan terjadinya disfungsi endothel dipicu oleh pembentukan sitokin,

enzim proteolitik, dan radikal bebas.

      3.      Genetic Inprenting

Terjadinya preeklampsia dan eklampsia mungkin didasarkan pada gen resesif tunggal

atau gen dominan dengan penetrasi yang tidaksempurna. Penetrasi mungkin

tergantung pada genotip janin.

      4.      PerbandinganVery Low Density Lipoprotein(VLDL) dan Toxicity Preventing

Activity (TxPA)

Sebagai kompensasi untuk peningkatan energi selama kehamilan, asam lemak non-

esterifikasi akan dimobilisasi. Pada wanita hamil dengan kadar albumin yang rendah,

pengangkatan kelebihan  asam lemak non-esterifikasi dari jaringan lemak ke dalam

hepar akan menurunkan aktivitas antitoksik albumin sampai pada titik  di mana

VLDL terekspresikan. Jika  kadar VLDL melebihi TxPA maka efektoksik dari

VLDL akan muncul.

Dalam perjalanannya keempat faktor di atas tidak berdiri sendiri, tetapi kadang saling

berkaitan dengan titik temunya pada invasi tropoblast dan terjadinya iskemia

plasenta. pada preeklampsia ada dua tahap perubahan yang mendasari

patogenesanya. Tahap pertama adalah: hipoksia plasenta yang terjadi karena

berkurangnya aliran darah dalam arteri spiralis. Hal ini terjadi karena kegagalan

invasi sel tropoblast pada dinding arteri spiralis pada awal kehamilan dan awal

trimester kedua kehamilan sehingga arteri spiralis tidak dapat melebar dengan

sempurna dengan akibat penurunan aliran darah dalam ruangan intervilus diplasenta

sehingga terjadilah hipoksia plasenta.

Gambar 1 . Skema Patogenesis Preeklampsia (Robson S. C.,1999)1

Hipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan zat-zat toksis seperti

sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah ibu, dan

akan menyebabkan terjadinya oxidatif stress yaitu suatu keadaan di mana radikal

bebas jumlahnya lebih dominan dibandingkan antioksidan . Oxidatif stress pada

tahap berikutnya bersama dengan zat toksis yang beredar dapat merangsang

terjadinya kerusakan pada sel endothel pembuluh darah yang disebut disfungsi

endothel yang dapat terjadi pada seluruh permukaan endothel pembuluh darah pada

organ-organ penderita preeklampsia.

Pada disfungsi endothel terjadi ketidakseimbangan produksi zat-zat yang bertindak

sebagai vasodilator seperti prostasiklin dan nitrat oksida, dibandingkan dengan

vasokonstriktor seperti endothelium I, tromboxan, dan angiotensin II sehingga akan

terjadi vasokonstriksi yang luas dan terjadilah hipertensi. Peningkatan kadar lipid

peroksidase juga akan mengaktifkan sistem koagulasi, sehingga terjadi agregasi

trombosit dan pembentukan thrombus. Secara keseluruhan setelah terjadi disfungsi

endothel di dalam tubuh penderita preeklampsia jika prosesnya berlanjut dapat

terjadi disfungsi dan kegagalan organ seperti:

  Pada ginjal: hiperuricemia, proteinuria, dan gagal ginjal.

  Penyempitan pembuluh darah sistemik ditandai dengan hipertensi.

  Perubahan permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan oedema paru dan

oedema menyeluruh.

  Pada darah dapat terjadi trombositopenia dan coagulopathi.

  Pada hepar dapat terjadi pendarahan dan gangguan fungsi hati.

Pada susunan syaraf pusat dan mata dapat menyebabkan kejang, kebutaan,

pelepasan retina, dan pendarahan.

  Pada plasenta dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin, hipoksia janin,

dan solusio plasenta.

 Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis Preeklampsia. Vasokonstriksi

menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya

vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga

terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat

endotel. Selain itu Hubel mengatakan bahwa adanya vasokonstriksi arteri spiralis

akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya

akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan

sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri

memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan

mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses

oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh.

Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara

perok sidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka akan

timbul keadaan yang disebut stess oksidatif.

Menurut Manurung dan Wiknjosastro (2007) antara tahun 2003 – 2005 tercatat 9437

persalinan di RSCM. Kasus preeklampsia berat dan eklampsia secara keseluruhan

tercatat 1453 kasus (15,3 %), sebanyak 221 (2,3 %) diantaranya merupakan kasus

eklampsia. Sehingga rata-rata tiap bulan terdapat 34 pasien preeklampsia berat dan 6

pasien eklampsia.

 Gejala klinis

  Tabel 1. Gambaran klinis hipertensi dalam kehamilan (Manuaba 2007)

Preeklampsia Impending

eklampsiaEklampsia

Ringan Berat

      Tensi >       Tensi > Objektifnya : Gejala

140/90 mmHg

      BB naik

melebihi batas

normal ½

kg/minggu

      Proteinuria

+1

      Edema ringan

160/110 mmHg

      Edema

      Oliguria <

500 cc/24 jam

      Terdapat

dipsnea sianosis

      Janin

mungkin :

IUGR, Asfiksia

      Hiperaktif

refleks

      Sesak-

sianosis

Gejala

subjektinya :

      Gangguan

visus

      Nyeri

epigastrium

      Nyeri kepala.

preeklampsia

berat ditambah

dengan :

      Konvulsi

      Kesadaran

turun sampai

koma.

Gejala-gejala PE baru menjadi nyata pada usia kehamilan yang lanjut yaitu biasanya

pada trimester ketiga, walaupun sebenarnya kelainan yang mendasarinya melalui

mekanisme patofisiologi sudah terjadi jauh lebih dini yaitu pada usia kehamilan

antara 8 sampai 18 minggu

Biasanya tanda-tanda preeklampsia timbul dalam urutan: pertambahan berat badan yang

berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada PE ringan tidak

ditemukan gejala-gejala subyektif. Pada PE berat gejala-gejalanya adalah (Angsar

MD, 2009) :

1)      Tanda dan gejala

  Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg

  Tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg

  Proteinuria > 5 gr/24 jam

  Oligouria < 400 ml/24 jam

  Nyeri epigastrium

  Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma, dan

pandangan kabur.

  Perdarahan retina

  Edema pulmonal

  Koma

2)      Pemeriksaan laboratorium

  Peningkatan hemoglobin dan hematokrit

  Anemia karena hemolisis

  Peningkatan kadar enzim hati/ ikterus

  Trombosit < 100.000/mm³

  Asam urat > 6 mg/dl

  Peningkatan serum kreatinin

g.   Klasifikasi dan Diagnosis

Dalam pengelolaan klinis, PE dibagi sebagai berikut :

1)      Diagnosis PE ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi disertai

proteinuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu

  Hipertensi : tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, tetapi kurang dari 160/110 mmHg.

  Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam dengan menggunakan cara Esbach, atau ≥ 1 + dipstik.

  Edema : edema lokal tidka dimasukkan dalam kriteria PE, kecuali edema

generalisata.

2)      Ditegakkan diagnosa PE berat jika ditemukan satu atau lebih tanda dan gejala

sebagai berikut:

  Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik ≥ 110 mmHg. Tekanan darah ini

tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah

menjalani tirah baring.

  Proteinuria ≥ 5 gr/24 jam atau 4 + dipstik.

  Oligouri, yaitu produksi urin < 500 ml/24 jam.

  Serum kreatinin meningkat.

  Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan pandangan

kabur.

  Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat teregangnya

kapsula Glisson).

  Edema paru atau sianosis

  Hemolisis mikroangiopatik.

  Trombositopenia berat : < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat.

  Peningkatan kadar alanin dan aspartate aminotransferase.

  Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat.

  Sindrom HELLP.

3)      Dan disebut impending eclampsia apabila pada penderita PE berat ditemukan

gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah,

nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah.

4)      Dan disebut eklampsia jika pada penderita PE berat dijumpai kejang menyeluruh

dan koma. Pada penderita PE yang akan kejang, umumnya memberi gejala-gejala

atau tanda-tanda khas, yang dapat dianggap sebagai tanda prodoma akan terjadinya

kejang. PE yang disertai dengan tanda-tanda prodoma ini disebut sebagai impending

eclampsia atau imminent eclampsia

h.       Diagnosis banding

Kejang pada eklampsia harus dibedakan dengan kejang yang disebabkan oleh penyakit

lain, misalnya perdarahan otak, lesi otak, kelainan metabolik, meningitis, epilepsi

iatrogenik )

Eklampsia selalu didahului oleh PE. Kejang-kejang dimulai dengan kejang tonik.

Tanda-tanda kejang tonik ialah dengan dimulainya gerakan kejang

berupa twitching dari otot-otot muka khusunya sekitar mulut, yang beberapa detik

kemudian disusul kontraksi otot-otot tubuh yang menegang, sehingga seluruh tubuh

menjadi kaku. Pada keadaan ini wajah penderita mengalami distorsi, bola mata

menonjol, kedua lengan fleksi, tangan menggenggam, kedua tungkai dalam

posisi inverse. Semua otot tubuh pada saat ini dalam keadaan kontraksi tonik.

Keadaan ini berlangsung 15 – 30 detik.

Kejang tonik ini segera disusul dengan kejang klonik. Kejang klonik dimulai dengan

terbukanya rahang secara tiba-tiba dan tertutup kembali dengan kuat disertai pula

dengan terbuka dan tertutupnya kelopak mata. Kemudian disusul dengan kontraksi

intermiten pada otot-otot muka dan otot-otot seluruh tubuh. Dari mulut keluar liur

berbusa yang kadang-kadang disertai bercak-bercak darah. Wajah tampak

membengkak karena kongesti dan pada konjungtiva mata dijumpai bintik-bintik

perdarahan. Kejang klonik berlangsung kurang lebih 1 menit. Setelah itu berangsur-

angsur kejang melemah, dan akhirnya berhenti serta penderita jatuh ke dalam koma.

i.      Komplikasi

Nyeri epigastrium menunjukkan telah terjadinya kerusakan pada liver dalam bentuk

kemungkinan :

  Perdarahan subkapsular

  Perdarahan periportal sistem dan infark liver

  Edema parenkim liver

  Peningkatan pengeluaran enzim liver

Tekanan darah dapat meningkat sehingga menimbulkan kegagalan dari kemampuan

sistem otonom aliran darah sistem saraf pusat (ke otak) dan menimbulkan berbagai

bentuk kelainan patologis sebagai berikut :

  Edema otak karena permeabilitas kapiler bertambah

  Iskemia yang menimbulkan infark serebral

  Edema dan perdarahan menimbulkan nekrosis

  Edema dan perdarahan pada batang otak dan retina

  Dapat terjadi herniasi batang otak yang menekan pusat vital medula oblongata.

Komplikasi terberat adalah kematian ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan bayi

hidup dari ibu yang menderita PE/E. Komplikasi dibawah ini yang biasa terjadi pada

PE berat dan eklampsia:

1)     Solusio plasenta

Komplikasi ini terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi

pada PE.

2)      Hipofibrinogenemia

Biasanya terjadi pada PE berat. Oleh karena itu dianjurkan untuk pemeriksaan kadar

fibrinogen secara berkala.

3)      Hemolisis

Penderita dengan PE berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinik hemolisis yang

dikenal dengan ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini merupakan

kerusakkan sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal hati yang

sering ditemukan pada autopsi penderita eklampsia dapat menerangkan ikterus

tersebut.

4)      Perdarahan otak

Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita eklampsia.

5)      Kelainan mata

Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu, dapat

terjadi. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina. Hal ini merupakan tanda

gawat akan terjadi apopleksia serebri.

6)      Edema paru-paru

Paru-paru menunjukkan berbagai tingkat edema dan perubahan karena

bronkopneumonia sebagai akibat aspirasi. Kadang-kadang ditemukan abses paru-

paru.

7)      Nekrosis hati

Nekrosis periportal hati pada PE/E merupakan akibat vasospasme arteriole umum.

Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia, tetapi ternyata juga dapat ditemukan pada

penyakit lain. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati,

terutama penentuan enzim-enzimnya.

8)      Sindroma HELLP yaitu haemolysis, elevated liver enzymes dan low platelet

Merupakan sindrom kumpulan gejala klinis berupa gangguan fungsi hati, hepatoseluler

(peningkatan enzim hati [SGPT,SGOT], gejala subjektif [cepat lelah, mual, muntah,

nyeri epigastrium]), hemolisis akibat kerusakan membran eritrosit oleh radikal bebas

asam lemak jenuh dan tak jenuh. Trombositopenia (<150.000/cc), agregasi (adhesi

trombosit di dinding vaskuler), kerusakan tromboksan (vasokonstriktor kuat),

lisosom.

9)      Kelainan ginjal

Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel

endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur yang lainnya. Kelainan lain yang

dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.

10)  Komplikasi lain

Lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang-kejang pneumonia aspirasi

dan DIC(disseminated intravascular cogulation).

11) Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra-uterin.

Pencegahan

Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya PE pada perempuan

hamil yang mempunyai risiko terjadinya PE. PE adalah suatu sindroma dari proses

implantasi sehingga tidak secara keseluruhan dapat dicegah. Pencegahan dapat

dilakukan dengan nonmedikal dan medikal.

1)     Pencegahan dengan non medikal

Pencegahan nonmedikal ialah pencegahan dengan tidak memberikan obat. Cara yang

paling sederhana ialah melakukan tirah baring. Restriksi garam tidak terbukti dapat

mencegah terjadinya PE. Diet suplemen yang mengandung (a) minyak ikan yang

kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PUFA, (b) antioksidan:

vitamin C, vitamin E, β-karoten, N-Asetilsistein, asam lipoik, dan (c) elemen logam

berat: zinc, magnesium, kalsium.

2)     Pencegahan medikal

Pemberian kalsium: 1.500 - 2.000 mg/hari dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko

tinggi terjadinya PE. Selain itu dapat pula diberikan zinc 200 mg/hari, magnesium

365 mg/hari. Obat antitrombotik yang dianggap dapat mencegah PE ialah aspirin

dosis rendah rata-rata di bawah 100 mg/hari, atau dipiridamole. Dapat juga diberika

antioksidan: vitamin C, vitamin E, β-karoten, N-Asetilsistein, asam lipoik

3)     Antenatal care (ANC)

a)      Definisi

ANC adalah pemeriksaan/pengawasan antenatal adalah pemeriksaan kehamilan untuk

mengoptimalisasi kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu

menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI, dan kembalinya kesehatan

reproduksi secara wajar.

b)      Tujuan ANC

  Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh

kembang bayi.

  Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik dan mental dan sosial ibu.

  Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan, komplikasi yang mungkin terjadi

selama hamil termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan pembedahan.

  Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengans elamat ibu dan bayinya

dengan trauma seminimal mungkin.

  Mempersiapkan Ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif.

  Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat

tumbuh kembang secara optimal.

c)      Kebijaksaan Program

  Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan yaitu :

o   1 kali pada trimester I

o   1 kali pada trimester II

o   2 kali pada trimester III

  Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid.

  Kunjungan ANC yang saint adalah :

o   Setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu

o   Setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu

o   Setiap 1 minggu sejak kehamilan 32 minggu sampai terjadi kelahiran.

  Pemeriksaan khusus jika ada keluhan tertentu.

d)     Pelayanan Asuhan Standar Minimal “7T”

  Timbang berat badan

  Tekanan Darah

  Tinggi Fundus Uteri (TFU)

  TT lengkap (imunisasi)

  Tablet Fe minimal 90 paper selama kehamilan

  Tengok / periksa ibu hamil dari ujung rambut sampai ujung kaki

  Tanya (temu wicara) dalam rangka persiapan rujukan

e)      Konsep Pemeriksaan Kehamilan

  Anamnesa

  Pemeriksaan

o   Pemeriksaan Umum

o   Pemeriksaan khusus obstetri

o   Pemeriksaan penunjang

    Diagnosis / kesimpulan

  Diagnosis banding

  Prognosis

Penatalaksanaan

Pada dasarnya penanganan penderita PE/E yang definitif adalah segera melahirkan bayi

dan seluruh hasil konsepsi, tetapi dalam penatalaksanaannya kita harus

mempertimbangkan keadaan ibu dan janinnya, antara lain umur kehamilan, proses

perjalanan penyakit, dan seberapa jauh keterlibatan organ. Tujuan penatalaksanaan

PE/E adalah (Roeshadi 2007):

Melahirkan bayi yang cukup bulan dan dapat hidup di luar, di samping itu

mencegah komplikasi yang dapat terjadi pada ibu.

Mencegah terjadinya kejang/eklampsia yang akan memperburuk keadaan ibu

hamil.

Mencegah perdarahan intrakranial dan mencegah gangguan fungsi organ vital.

PREEKLAMPSIA RINGAN

1)     Kehamilan kurang dari 37 minggu. (Saifuddin et al. 2002)

Lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan :

         Pantau tekanan darah, urin (untuk proteinuria), refleks, dan kondisi janin.

         Konseling pasien dan keluarganya tentang tanda-tanda bahaya preeklampsia dan

eklampsia.

         Lebih banyak istirahat, tidur miring agar menghilangkan tekanan pada vena cava

inferior, sehingga meningkatkan aliran darah balik dan menambah curah jnatung.

         Diet biasa (tidak perlu diet rendah garam).

         Tidak perlu diberi obat-obatan.

         Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat di rumah sakit :

-          Diet biasa

-          Pantau tekanan darah 2 kali sehari dan urin (untuk proteinuria) sekali sehari.

-          Tidak perlu diberi obat-obatan.

-          Tidak perlu diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi kordis, atau

gagal ginjal akut.

-          Jika tekanan diastolik turun sampai normal pasien dapat dipulangkan :

o   Nasihatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda-tanda preeklampsia berat.

o   Kontrol 2 kali seminggu untuk memantau tekanan darah, urin, keadaan janin, serta

gejala dan tanda-tanda preeklampsia berat;

o   Jika tekanan diastolik naik lagi, rawat kembali.

-          Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan, tetap dirawat. Lanjutkan penanganan dan

observasi kesehatan janin.

-          Jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi

kehamilan. Jika tidak rawat sampai aterm.

-          Jika proteinuria meningkat, tangani sebagai PE berat.

2)     Kehamilan lebih dari 37 minggu

         Jika serviks matang, pecahkan ketuban dan induksi persalinan dengan oksitosin

atau prostaglandin.

         Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin

atau kateter Foley atau lakukan seksio sesarea.

PREEKLAMPSIA BERAT

Tujuannya : mencegah kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan

suportif terhadap penyulit organ yang terlibat dan saat yang tepat untuk persalinan.

(Angsar MD, 2009; Saifuddin et al. 2002)

1)     Sikap tehadap penyakit: pengobatan medikamentosa

         Tirah baring miring ke satu sisi (kiri).

         Pengelolaan cairan, monitoring input dan output cairan.

         Pemberian obat antikejang.

-          Obat anti kejang yang digunakan MgSO4, diazepam, fenitoin. Pemberian

MgSO4 sebagai antikejang lebih efektif dibanding fenitoin. Obat antikejang yang

banyak dipakai di Indonesia adalah magnesium sulfat.

-          Tujuan utama pemberian magnesium sulfat adalah untuk mencegah dan

mengurangi terjadinya kejang (Suparman & Sembiring 2004). Di samping itu juga

untuk mengurangi komplikasi yang terjadi pada ibu dan janin. Cara kerja magnesium

sulfat sampai saat ini tidak seluruhnya diketahui, diduga ia bekerja sebagai N-methyl

D Aspartate (NDMA) reseptor inhibitor, untuk menghambat masuknya kalsium ke

dalam neuron pada sambungan neuro muskuler (neuro musculer junction) ataupun

pada susunan syaraf pusat. Dengan menurunnya kalsium yang masuk maka

penghantaran impuls akan menurun dan kontraksi otot yang berupa kejang dapat

dicegah (Roeshadi 2007).

-          Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi

kejang pada PE berat dan eklampsia. Cara pemberian magnesium sulfat dapat dilihat

pada lampiran 3.

-          Jika MgSO4 tidak tersedia dapat diberikan diazepam, dengan risiko tterjadinya

depresi pernapasan neonatal.

         Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru,

payah jantung. Diuretikum yang dipakai adalah furosemid.

         Pemberian antihipertensi

Masih banyak perdebatan tentang penetuan batas (cut off) tekanan darah, untuk

pemberian antihipertensi. Misalnya Belfort mengusulkan cut off yang dipakai adalah

≥ 160/110 mmHg dan MAP ≥ 126 mmHg. Di RSU Soetomo Surabaya batas tekanan

darah pemberian antihipertensi ialah apabila tekanan sistolik ≥ 180 mmHg dan/atau

tekanan diastolik ≥ 110 mmHg.

-          Antihipertensi lini pertama

Nifedipin; 10 – 20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit; maksimum 120 mg dalam 24

jam.

-          Antihipertensi lini kedua

Sodium nitroprusside; 0,25 µg i.v./kg/menit, infus; ditingkatkan 0,25 µg i.v./kg/5 menit.

         Pemberian glukokortikoid

Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan ibu. Diberikan

pada kehamilan 32 – 34 minggu, 2 x 24 jam. Obat ini juga diberikan pada sindrom

HELLP.

2)     Sikap terhadap kehamilannya

a)      Perawatan aktif (agresif) : sambil memberi pengobatan, kehamilan diakhiri.

-          Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan dibawah ini :

  Ibu

  Umur kehamilan ≥ 37 minggu.

  Adanya tanda-tanda impending eclampsia.

  Kegagalan terapi pada perawatan konserfatif, yaitu : keadaan klinik dan laboratorik

memburuk.

  Diduga terjadi solusio plasenta.

  Timbul onset persalinan, ketuban pecah, atau perdarahan.

  Janin

  Adanya tanda-tanda fetal distress

  Adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction (IUGR)

  NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal

  Terjadinya oligohidramnion

  Laboratorik

  Adanya tanda-tanda sindroma HELLP khusunya menurunnya trombosit dengan

cepat.

  Cara mengakhiri kehamilan dilakukan berdasar keadaan obstetrik pada waktu itu,

apakah sudah inpartu atau belum.

b)      Perawatan konservatif

Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm ≤ 37 minggu tanpa disertai

tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik.

EKLAMPSIA

Etiologi / Patogenesis

Etiologi dan patogenesis preeklampsia dan eklampsia sampai saat ini masih belum

sepenuhnya difahami, masih banyak ditemukan kontroversi, itulah sebabnya

penyakit ini sering disebut “the disease of theories”. Pada saat ini hipotesis utama

yang dapat diterima untuk menerangkan terjadinya preeklampsia adalah : faktor

imunologi, genetik, penyakit pembuluh darah dan keadaan dimana jumlah

trophoblast yang berlebihan dan dapat mengakibatkan ketidakmampuan invasi

trofoblast terhadap arteri spiralis pada awal trimester satu dan trimester dua. Hal ini

akan menyebabkan arteri spiralis tidak dapat berdilatasi dengan sempurna dan

mengakibatkan turunnya aliran darah di plasenta. Berikutnya akan terjadi stress

oksidasi, peningkatan radikal bebas, disfungsi endotel, agregasi dan penumpukan

trombosit yang dapat terjadi diberbagai organ.

Faktor Predisposisi Terjadinya Preeklampsia dan Eklampsia

Primigravida, kehamilan ganda, diabetes melitus, hipertensi essensial kronik, mola

hidatidosa, hidrops fetalis, bayi besar, obesitas, riwayat pernah menderita

preeklampsia atau eklamsia, riwayat keluarga pernah menderita preeklampsia atau

eklamsia, lebih sering dijumpai pada penderita preeklampsia dan eklampsia.

Terminologi

Dahulu, disebut pre eklampsia jika dijumpai trias tanda klinik yaitu : tekanan darah ≥

140/90 mmHg, proteinuria dan edema. Tapi sekarang edema tidak lagi dimasukkan

dalam kriteria diagnostik, karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal.

Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam, tekanan darah diastol ≥ 90

mmHg digunakan sebagai pedoman.

Eklampsia adalah pre eklampsia yang mengalami komplikasi kejang tonik klonik yang

bersifat umum. Koma yang fatal tanpa disertai kejang pada penderita pre eklampsia

juga disebut eklampsia. Namun kita harus membatasi definisi diagnosis tersebut pada

wanita yang mengalami kejang dan kematian pada kasus tanpa kejang yang

berhubungan dengan pre eklampsia berat. Mattar dan Sibai (2000) melaporkan

komplikasi – komplikasi yang terjadi pada kasus persalinan dengan eklampsia antara

tahun 1978 – 1998 di sebuah rumah sakit di Memphis, adalah solutio plasentae (10

%), defisit neurologis (7 %), pneumonia aspirasi (7 %), edema pulmo (5 %),

cardiac arrest (4 %), acute renal failure (4 %) dan kematian maternal (1 %)

Gambaran Klinis Eklampsia

Seluruh kejang eklampsia didahului dengan pre eklampsia. Eklampsia digolongkan

menjadi kasus antepartum, intrapartum atau postpartum tergantung saat kejadiannya

sebelum persalinan, pada saat persalinan atau sesudah persalinan. Tanpa memandang

waktu dari onset kejang, gerakan kejang biasanya dimulai dari daerah mulut sebagai

bentuk kejang di daerah wajah. Beberapa saat kemudian seluruh tubuh menjadi kaku

karena kontraksi otot yang menyeluruh, fase ini dapat berlangsung 10 sampai 15

detik. Pada saat yang bersamaan rahang akan terbuka dan tertutup dengan keras,

demikian juga hal ini akan terjadi pada kelopak mata, otot – otot wajah yang lain dan

akhirnya seluruh otot mengalami kontraksi dan relaksasi secara bergantian dalam

waktu yang cepat. Keadaan ini kadang – kadang begitu hebatnya sehingga dapat

mengakibatkan penderita terlempar dari tempat tidurnya, bila tidak dijaga. Lidah

penderita dapat tergigit oleh karena kejang otot – otot rahang. Fase ini dapat

berlangsung sampai 1 menit, kemudian secara berangsur kontraksi otot menjadi

semakin lemah dan jarang dan pada akhirnya penderita tidak bergerak.

Setelah kejang diafragma menjadi kaku dan pernafasan berhenti. Selama beberapa detik

penderita sepertinya meninggal karena henti nafas, namun kemudian penderita

bernafas panjang, dalam dan selanjutnya pernafasan kembali normal. Apabila tidak

ditangani dengan baik, kejang pertama ini akan diikuti dengan kejang – kejang

berikutnya yang bervariasi dari kejang yang ringan sampai kejang yang

berkelanjutan yang disebut status epileptikus.

Setelah kejang berhenti penderita mengalami koma selama beberapa saat. Lamanya

koma setelah kejang eklampsia bervariasi. Apabila kejang yang terjadi jarang,

penderita biasanya segera pulih kesadarannya segera setelah kejang. Namun pada

kasus – kasus yang berat, keadaan koma berlangsung lama, bahkan penderita dapat

mengalami kematian tanpa sempat pulih kesadarannya. Pada kasus yang jarang,

kejang yang terjadi hanya sekali namun dapat diikuti dengan koma yang lama

bahkan kematian.

Frekuensi pernafasan biasanya meningkat setelah kejang eklampsia dan dapat mencapai

50 kali/menit. Hal ini dapat menyebabkan hiperkarbia sampai asidosis laktat,

tergantung derajat hipoksianya. Pada kasus yang berat dapat ditemukan sianosis.

Demam tinggi merupakan keadaan yang jarang terjadi, apabila hal tersebut terjadi

maka penyebabnya adalah perdarahan pada susunan saraf pusat.

Komplikasi

Proteinuria hampir selalu didapatkan, produksi urin berkurang, bahkan kadang – kadang

sampai anuria dan pada umumnya terdapat hemoglobinuria. Setelah persalinan urin

output akan meningkat dan ini merupakan tanda awal perbaikan kondisi penderita.

Proteinuria dan edema menghilang dalam waktu beberapa hari sampai 2 minggu

setelah persalinan. Apabila keadaan hipertensi menetap setelah persalinan maka hal

ini merupakan akibat penyakit vaskuler kronis.

Edema pulmo dapat terjadi setelah kejang eklampsia. Hal ini dapat terjadi karena

pneumonia aspirasi dari isi lambung yang masuk ke dalam saluran nafas yang

disebabkan penderita muntah saat kejang. Selain itu dapat pula karena penderita

mengalami dekompensasio kordis, sebagai akibat hipertensi berat dan pemberian

cairan yang berlebihan.

Pada beberapa kasus eklampsia, kematian mendadak dapat terjadi bersamaan atau

beberapa saat setelah kejang sebagai akibat perdarahan otak yang masiv. Apabila

perdarahan otak tersebut tidak fatal maka penderita dapat mengalami hemiplegia.

Perdarahan otak lebih sering didapatkan pada wanita usia lebih tua dengan riwayat

hipertensi kronis. Pada kasus yang jarang perdarahan otak dapat disebabkan

pecahnya aneurisma Berry atau arterio venous malformation.

Pada kira – kira10 % kasus, kejang eklampsia dapat diikuti dengan kebutaan dengan

variasi tingkatannya. Kebutaan jarang terjadi pada pre eklampsia. Penyebab kebutaan

ini adalah terlepasnya perlekatan retina atau terjadinya iskemia atau edema pada

lobus oksipitalis. Prognosis penderita untuk dapat melihat kembali adalah baik dan

biasanya pengelihatan akan pulih dalam waktu 1 minggu.

Pada kira- kira 5 % kasus kejang eklampsia terjadi penurunan kesadaran yang berat

bahkan koma yang menetap setelah kejang. Hal ini sebagai akibat edema serebri

yang luas. Sedangkan kematian pada kasus eklampsia dapat pula terjadi akibat

herniasi uncus trans tentorial.

Pada kasus yang jarang kejang eklampsia dapat diikuti dengan psikosis, penderita

berubah menjadi agresif. Hal ini biasanya berlangsung beberapa hari sampai sampai

2 minggu namun prognosis penderita untuk kembali normal baik asalkan tidak

terdapat kelainan psikosis sebelumnya. Pemberian obat – obat antipsikosis dengan

dosis yang tepat dan diturunkan secara bertahap terbukti efektif dalam mengatasi

masalah ini.

Diagnosis Diferensial

Secara umum seorang wanita hamil aterm yang mengalami kejang selalu didiagnosis

sebagai eklampsia. Hal ini karena diagnosis diferensial keadaan ini seperti, epilepsi,

ensefalitis, meningitis, tumor otak serta pecahnya aneurisma otak memberikan

gambaran serupa dengan eklampsia. Prinsip : setiap wanita hamil yang mengalami

kejang harus didiagnosis sebagai eklampsia sampai terbukti bukan

Prognosis

Eklampsia selalu menjadi masalah yang serius, bahkan merupakan salah satu keadaan

paling berbahaya dalam kehamilan. Statistik menunjukkan di Amerika Serikat

kematian akibat eklampsia mempunyai kecenderungan menurun dalam 40 tahun

terakhir, dengan persentase 10 % - 15 %. Antara tahun 1991 – 1997 kira – kira 6%

dari seluruh kematian ibu di Amerika Serikat adalah akibat eklampsia, jumlahnya

mencapai 207 kematian. Kenyataan ini mengindikasikan bahwa eklampsia dan pre

eklamsia berat harus selalu dianggap sebagai keadaan yang mengancam jiwa ibu

hamil.

Manajemen

Pritchard (1955) memulai standardisasi rejimen terapi eklampsia di Parkland Hospital

dan rejimen ini sampai sekarang masih digunakan. Pada tahun 1984 Pritchard dkk

melaporkan hasil penelitiannya dengan rejimen terapi eklampsia pada 245 kasus

eklampsia. Prinsip – prinsip dasar pengelolaan eklampsia adalah sebagai berikut :

1. Terapi suportif untuk stabilisasi pada penderita

2. Selalu diingat mengatasi masalah – masalah Airway, Breathing, Circulation

3. Kontrol kejang dengan pemberian loading dose MgSO4 intravena, selanjutnya

dapat diikuti dengan pemberian MgSO4 per infus atau MgSO4 intramuskuler

secara loading dose didikuti MgSO4 intramuskuler secara periodik.

4. Pemberian obat antihipertensi secara intermiten intra vena atau oral untuk

menurunkan tekanan darah, saat tekanan darah diastolik dianggap berbahaya.

Batasan yang digunakan para ahli berbeda – beda, ada yang mengatakan 100

mmHg, 105 mmHg dan beberapa ahli mengatakan 110 mmHg.

5. Koreksi hipoksemia dan asidosis

6. Hindari penggunaan diuretik dan batasi pemberian cairan intra vena kecuali pada

kasus kehilangan cairan yang berat seperti muntah ataupun diare yang berlebihan.

Hindari penggunaan cairan hiperosmotik.

7. Terminasi kehamilan

Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI telah membuat pedoman pengelolaan

eklampsia yang terdapat dalam Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan

di Indonesia, berikut ini kami kutipkan pedoman tersebut.

A. Pengobatan Medisinal

1. MgSO4 :

Initial dose :

- Loading dose : 4 gr MgSO4 20% IV (4-5 menit)

Bila kejang berulang diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurang - kurangnya 20

menit setelah pemberian terakhir. Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap

kejang dapat diberikan Sodium Amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan.

- Maintenace dose : MgSO4 1 g / jam intra vena

2. Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg. Dapat diberikan

nifedipin sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat

diberikan nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam

atau 3 jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif.

Tekanan darah diastolik jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah

maksimal 30%. Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah,

mudah didapat dan mudah pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik.

3. Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml,

berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP .

4. Perawatan pada serangan kejang :

Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang.

Masukkan sudip lidah ( tong spatel ) kedalam mulut penderita.

Kepala direndahkan , lendir diisap dari daerah orofarynx.

Fiksasi badan pada tempat tidur harus aman namun cukup longgar guna menghindari

fraktur.

Pemberian oksigen.

Dipasang kateter menetap ( foley kateter ).

5. Perawatan pada penderita koma : Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai

“Glasgow – Pittsburg Coma Scale “.

Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita.

Pada koma yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric

Tube : Neus Sonde Voeding ).

6. Diuretikum tidak diberikan kecuali jika ada :

- Edema paru

- Gagal jantung kongestif

- Edema anasarka

7. Kardiotonikum ( cedilanid ) jika ada indikasi.

8. Tidak ada respon terhadap penanganan konservatif pertimbangkan seksio sesarea.

Catatan:

Syarat pemberian Magnesium Sulfat:

Harus tersedia antidotum Magnesium Sulfat yaitu Kalsium Glukonas 10%,

diberikan iv secara perlahan, apabila terdapat tanda – tanda intoksikasi MgSO4.

Refleks patella (+)

Frekuensi pernafasan > 16 kali / menit.

Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/ kg BB/ jam ).

Pemberian Magnesium Sulfat sampai 20 gr tidak perlu mempertimbangkan

diurese

B. Pengobatan Obstetrik :

1. Semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan

dan keadaan janin.

2. Terminasi kehamilan

Sikap dasar : bila sudah stabilisasi ( pemulihan ) hemodinamika dan metabolisme ibu,

yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah ini :

Setelah pemberian obat anti kejang terakhir.

Setelah kejang terakhir.

Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir.

Penderita mulai sadar ( responsif dan orientasi ).

3. Bila anak hidup dapat dipertimbangkan bedah Cesar.

Perawatan Pasca Persalinan

Bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana

lazimnya.

Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam persalinan.

Biasanya perbaikan segera terjadi setelah 24 - 48 jam pasca persalinan.

5. Perdarhan postpartum

Hilangnya darah 500 ml atau lebih dari organ-organ reproduksi setelah selesainya

kala tiga persalinan (ekspulsi atau ekstraksi plasenta dan ketuban). Normalnya,

perdarahan dari tempat plasenta terutama dikontrol oleh kontraksi dan retraksi

anyaman serat-serat otot serta agregasi trombosit dan thrombus fibrin di dalam

pembuluh darah desidua (Taber, 1994).

Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan

menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun

merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini

juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang

mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok (lubis, 2011).

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang

melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan akan

mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan

gangguan homeostasis. Dengan demikian secara konvensional dikatakan bahwa

perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan pasca

persalinan dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai

1000 ml harus segera ditangani secara serius (koto,2011).

Klasifikasi

Perdarahan postpartum dapat terbagi dua menurut kejadiannya yaitu :

Perdarahan postpartum primer (dini) adalah perdarahan yang

berlebihan selama 24 jam pertama.

Perdarahan postpartum sekunder (lanjut) adalah perdarahan yang

berlebihan setelah 24 jam pertama sampai minggu ke-6 setelah

kelahiran.

Gejala Klinik Perdarahan Postpartum

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume

total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada

kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang

terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan

tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat

dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain (Lubis, 2011).

Diagnosis

Karena pengertian dari Perdarahan postpartum itu kehilangan darah lebih dari 500

mL, maka di perlukan pengukuran jumlah darah yang hilang ketika persalinan.

Tetapi hal ini tidaklah akurat dikarenakan beberapa hal sebagai berikut:

- Tidak semua darah yang hilang terkumpul:

Beberapa mL darah ada di lantai atau alas tempat tidur

Beberapa mL darah masih berada didalam uterus tetapi diluar

pembuluh darah

- Cara lain yang mungkin secara tidak sengaja terhitung:

Urin

Cairan amnion

Cairan pembersih lainnya.

Biasanya estimasi yang dibuat itu lebih kecil volumnya dibandingkan kehilangan

darah yang sebenarnya, jadi penatalaksanaan akibat kehilangan darah yang terjadi

pada kasus perdarahan postpartum ini lebih sedikit dibandingkan pada saat

operasi bedah (Hamilton-Fairley, 2009).

Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir

biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir,

biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan

palpasi uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus

tidak baik. Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui

dengan memeriksa plasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian

eksplorasi kavum uteri terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta

suksenturiata (anak plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk

mengetahui apakah ada robekan rahim. Laserasi (robekan) serviks dan vagina

dapat diketahui dengan inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga

memerlukan pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot

Observation Test), kadar fibrinogen, dan lain-lain (faisal, 2008).

2.1.5. Penyebab

Kejadian perdarahan postpartum ini di sebabkan oleh beberapa hal, yaitu:

1. Atonia uteri: diperkirakan 90%

2. Robekan jalan lahir: diperkirakan 7%

3. Retensio plasenta, inversion uterus, dan gangguan pembekuan darah:

diperkirakan 3% (Parisaei, et all., 2008).

1. Atonia Uteri

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan

uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta

setelah bayi dan plasenta lahir (Taber, 2010).

Faktor Predisposisi atonia uteri sebagai berikut:

- Regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan kembar,

polihidramnion, atau anak terlalu besar.

- Kelelahan kerena persalinan lama.

- Kehamilan grande-multipara.

- Ibu dengan keadaan yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.

- Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih

aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih

setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek, perlu diperhatikan bahwa

pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah

sebanyak 500 – 1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah (Karkata, 2009).

Penanganan

a) Pemberian uterotonik agen.

- Pemberian oksitosin secara i.m., i.v. akan mencegah bnyak kasus

atonia uteri

- Derivat ergot, diberikan jika oksitosin tidak efektif mengembalikan

kontraksi uterus. Biasanya diberikan 0.2 mg methylergonovine secara

intramuskular. Perlu diperhatikan bahwa pemberian derivat ergot ini

tidak dianjurkan secara intravena karena dapat menimbulkan hipertensi

yang berbahaya khususnya terhadap kasus preeklamsi.

- Pemberian analog prostaglandin F2α (carboprost tromethamine) yang

terkadang menimbulkan efek samping berupa diare, hipertensi, mual

muntah, febris, takikardia.

b) Masase fundus uteri dan merangsang putting susu.

c) Resusitasi cairan agar tidak terjadi syok hipovolemik akibat darah

yang banyak keluar

d) Kompresi bimanual uterus

e) Kompresi aorta abdominalis.

f) Pemasangan tampon kondom dalam kavum uteri yang disambung dengan

kateter dan di fiksasi dengan karet gelang kemudian diisi cairan infuse 200

ml yang mengurangi perdarahan. Pemasangan tampon ini hanya bersifat

temporer.

g) Bedah konservatif dengan cara ligasi arteria uterina / arteria ovarika dan

operasi ransel B Lynch

h) Histerektomi supravaginal ataupun total abdominal (Karkata, 2009).

2. Retensio Plasenta

Bila plasenta tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai

retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif

kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.

Disebut sebagai plasenta akreta bila plasenta sampai menembus desidua basalis

dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila plasenta sampai

menembus miometrium dan disebut plasenta perkreta bila vili korialis sampai

menembus perimetrium. (Karkata, 2009)

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila

sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi

untuk segera mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus

disebabkan :

1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)

2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus

desidua sampai miometrium (plasenta akreta)

3. Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus

sampai di bawah peritoneum (plasenta perkreta).

(lubis, 2011)

Faktor predisposisi dari plasenta akreta, yaitu:

- Plasenta previa.

- Seksio sesarea.

- Kuretase.

- Multigravida lebih dari 6 anak.

(Cunningham, 2010)

Pada pemeriksaan intrauterin, sewaktu melakukan eksplorasi manual mengangkat

plasenta yang tertahan, bidang pembelahannya tidak dapat diidentifikasi di antara

plasenta yang melekat dan dinding uterus. Pada kasus plasenta akreta parsial,

bidang pembelahan dapat ditelusuri, tetapi tidak dapat diikuti seluruhnya

sepanjang permukaan maternal plasenta ketebalan perlekatan mengelilinginya.

Komplikasi yang dapat terjadi meliputi perdarahan yang banyak, ruptur uteri,

inversio uteri, dan infeksi uterus jika plasenta tertinggal atau in situ.

Penanganan yang penting adalah pemberian cairan dan darah secara intravena untuk

memperbaiki hipovolimia yang diakibatkan kehilangan banyak darah.

Histerektomi abdominal merupakan pengobatan yang lebih disukai untuk

kebanyakan pasien segera setelah diagnosis ditegakkan. Karena pelepasan

plasenta normal tidak mungkin, berbagai upaya untuk mengeluarkan plasenta

yang lengket secara manual atau dengan kuretase dapat menyebabkan katastropik

atau rupture traumatik otot uterus yang tipis.

Jika tidak terjadi perdarahan dan pasien berkeinginan keras untuk memiliki anak lagi

maka plasenta dapat ditinggalkan in situ dengan menerima resiko infeksi uterus

dan pelvis. Tingkat mortalitas pasien yang diobati tanpa histerektomi hampir

empat kali lebih tinggi dari pasien dengan histerektomi segera (Taber,

1994).

3. Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir umumnya terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan

persalinan yang semakin manipulative dan traumatic akan memudahkan robekan

jalan lahir, maka karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat

pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat

episiotomy, robekan spontan perineum, trauma foseps, atau vakum ekstraksi,

atau karena versi ekstraksi.

Robekan yang terjadi dapat berupa :

- Ringan (lecet, laserasi),

- Luka episiotomy,

- Robekan perinieum spontan derajat ringan,

- Rupture perinea totalis (sfingter ani terputus),

- Robekan pada dinding vagina,

- Robekan pada forniks uteri,

- Robekan pada serviks,

- Ruptura uteri.

Perdarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya dikarenakan ada robekan

atau sisa plasenta. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara inspeksi pada

vulva, vagina, dan serviks dengan memakai speculum untuk mencari sumber

perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai dengan

denyut nadi. Perdarahan karena ruptura uteri dapat diduga pada persalinan macet

atau kasep, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri

dan tanda cairan bebas intraabdominal (Karkata, 2009).

Laserasi yang berdarah diperbaiki dengan benang kromik 00 atau 000. Visualisasi

yang adekuat penting, dan serorang asisten sering diperlukan untuk meretraksi

dinding vagina dengan retractor sudut kanan.

Laserasi serviks diperbaiki dengan merenggut mulut serviks yang berdekatan dengan

laserasi dengan menggunakan forsep cincin. Jahitan berurutan dengan

chromic 00 atau 000 dilakukan melalui bagian yang paling mudah dari robekan

serviks. Traksi pada jahitan tersebut dapat membantu dalam menarik apeks

laserasi kebawah. Pembuluh-pembuluh yang mengeluarkan darah harus diligasi

untuk mencegah hematoma retroperitroneum. Jahitan yang paling penting adalah

pada apeks laserasi, di mana diperlukan perhatian yang vermat untuk memastikan

bahwa pembuluh-pembuluh yang mengalami retraksi tidak terus berdarah. Jahitan

terputus atau kontinu dapat dipakai, tergantung pada luasnya perdarahan, tempat

perdarahan yang terlihat dan keinginan operator (Taber, 1994)

4. Inversi Uteri

Kegawatdaruratan pada kala III yang dapat menimbulkan perdarahan adalah inverse

uterus yang merupakan keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium)

turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit

sampai komplit (Karkata, 2009). Inversi inkompit dimana fundus uteri tidak

terbalik di luar servis. Inverse komplit merupakan seluruh uterus terbalik keluar,

menonjol melalui cincin serviks.

Factor-faktor predisposisi dari inverse uterus, yaitu:

- Tekanan fundus,

- Traksi tali pusat,

- Insersi fundus plasenta,

- Dinding uterus yang tipis atau kendor,

- Tekanan abdomen yang meningkat secara tiba-tiba dan berkaitan

dengan atonia uteri (Taber, 2010).

Inversion uteri ditandai dengan dengan:

- Syok karena kesakitan.

- Perdarahan banyak bergumpal.

- Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta

yang masih melekat.

100

- Bila baru terjadi maka prognosis masih baik, bila kejadiannya cukup

lama mengakibatkan uterus mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi

dikarenakan jepitan dari serviks yang semakin mengecil.

Tindakan yang dilakukan secara garis besar sebagai berikut.

1. Memanggil bantuan anastesi dan memasang infuse untuk

cairan/darah pengganti dan pemberian obat.

2. Pemberian tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik

sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas

masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk

ke dalam uterus pada posisi normalnya. Hal itu dapat dilakukan sewaktu

plasenta sudah terlepas atau tidak.

3. Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila

berhasil dikeluarkan dari rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat

infuse atau i.m. tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali

normal dan tangan operator baru dilepaskan.

4. Pemberian antibiotika dan transfuse darah sesuai dengan keperluannya.

5. Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang

keras menyebabkan maneuver di atas tidak bias dikerjakan, maka dilakukan

laparotomi untuk reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histerektomi bila

uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis(Karkata, 2009)

5. Gangguan Pembekuan Darah.

Kausal perdarahan postpartum karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila

penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah

mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Akan da tendensi mudah

terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes

atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga

hidung, dan lain-lain.

101

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang

abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang,

trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin

degradation product) serta perpanjangan tes protrombin dan PTT (partial

thromboplastin time).

Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam

kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis.

Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti plasma

beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian EACA

(epsilon amino caproic acid) (Karkata, 2009)

Pencegahan

Pencegahan atau antisipasi dari perdarahan postpartum dapat dilakukan secara

berikut:

1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan

mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat

hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal

2. Mengenal factor predisposisi perdarahan postpartum seperti multiparitas,

anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, riwayat

perdarahan postpartum sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya yang

bisa muncul saat persalinan.

3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan pertus lama.

4. Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.

102

5. Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih

dan menghindari persalinan dukun.

6. Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan

postpartum dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya (Karkata, 2009).

6. Ketuban Pecah Dini

Definisi

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan mulai

dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Sebagian besar. ketuban pecah dini

adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di bawah 36 minggu tidak terlalu

banyak . Sedangkan menurut Yulaikhah, 2009 ketuban pecah dini adalah pecahnya

ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan setelah ditunggu satu jam, belum

ada tanda persalinan. Waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi rahim 11

disebut kejadian ketuban pecah dini (periode laten). Kondisi ini merupakan

penyebab terbesar persalinan prematur dengan segala akibatnya. Ketuban pecah

dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primi

kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm (Mochtar, 1998). Ada juga

yang disebut ketuban pecah dini preterm yakni ketuban pecah saat usia kehamilan

belum masa aterm atau kehamilan di bawah 38–42 minggu (Sinsin, 2008).

Arti klinis ketuban pecah dini adalah :

1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka

kemungkinan terjadinya prolapsus tali pusatatau kompresi talipusat menjadi

besar.

2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian

terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan

tanda adanya gangguan keseimbangan feto pelvik.

3. KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat

memicu terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya.

4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam (prolonged rupture of

membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterin dengan segala

akibatnya.

103

5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang

kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi

pertumbuhan dan perkembangan janin. (Widjanarko, 2009).

Insidensi

Ketuban pecah dini dapat terjadi pada kehamilan aterm, preterm, dan pada

midtrimester kehamilan. Frekuensi kejadiannya yaitu 8%, 1%–3% dan kurang dari

1 %. Secara umum, insiden dari KPD terjadi sekitar 7–12 % (Chan, 2006). Menurut

EASTMAN insidensi ketuban pecah dini ini kira-kira 12 % dari semua kehamilan

(Mochtar, 1998), sedangkan menurut Rahmawati 2011 insiden KPD adalah sekitar

6-9 % dari kehamilan.

Etiologi

Penyebab KPD menurut Manuaba, 2009 dan Morgan, 2009 meliputi:

1. Serviks inkompeten menyebabkan dinding ketuban paling bawah mendapatkan

tekanan yang semakin tinggi.

2. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik).

3. Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti infeksi genitalia dan

meningkatnya enzim proteolitik. Masa interval sejak ketuban pecah sampai

terjadi kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten, makin tinggi

kemungkinan infeksi. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya

tanpa menimbulkan morbidiats janin dan komplikasi ketuban pecah dini makin

meningkat.

4. Multipara, grandemultipara. Pada kehamilan yang terlalu sering akan

mempengaruhi proses embriogenesis sehingga selaput ketuban yang terbentuk

akan lebih tipis yang akan menyebabkan selaput ketuban pecah sebelum tanda-

tanda inpartu.

5. Overdistensi uterus pada hidramnion, kehamilan ganda dan sefalopelvik

disproporsi. Hidramnion atau kadang-kadang disebut polihidramnion adalah

keadaan di mana banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc (Prawirohardjo,2007).

Hidramnion dapat terjadi pada kasus anensefalus, atresia esophagus, gemeli dan

104

ibu yang mengalami diabetes mellitus gestasional (DMG). Ibu dengan DMG

akan melahirkan bayi dengan berat badan berlebihan padasemua usia kehamilan

sehingga kadar cairan amnion juga akan berlebih(Saifuddin, 2002).Kehamilan

ganda adalah kehamilan dengan dua janinatau lebih sehingga kemungkinan

terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar (Mochtar, 1998).

6. Kelainan letak yaitu letak lintang sungsang.

7. Pendular abdomen (perut gantung).

8. Usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada

ibu muda.

9. Riwayat KPD sebelumnya sebanyak dua kali atau lebih.

10. Merokok selama kehamilan.

Mekanisme ketuban pecah dini

Mekanisme KPD menurut Manuaba, 2009 antara lain :

1. Terjadi pembukaan prematur serviks.

2.Membran terkait dengan pembukaan terjadi :

a.Devaskularisasi

b.Nekrosis dan dapat diikuti pecah spontan

c.Jaringan ikat yang menyangga membran ketuban makin berkurang

d.Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan infeksi yang mengeluarkan

enzim proteolitik dan enzim kolagenase.

Patogenesis

Penelitian terbaru mengatakan KPD terjadi karena meningkatnya apoptosis dari

komponen sel dari membran fetal dan juga peningkatan dari enzim protease

tertentu. Kekuatan membran fetal adalah dari matriks ekstraselular amnion.

Kolagen amnion interstitial terutama tipe I dan III yang dihasilkan oleh sel

mesenkim juga penting dalam mempertahankan kekuatan membran fetal. Matriks

metalloproteinase (MMP) adalah kumpulan proteinase yang terlibat

Dalam remodeling tissue dan degradasi dari kolagen. MMP-2, MMP-3 dan MMP-9

ditemukan dengan konsentrasi yang tinggi pada kehamilan dengan ketuban pecah

dini. Aktivitas MMP ini diregulasi oleh tissue inhibitor of matrix

105

metalloproteinases (TIMPs). TIMPs ini pula ditemukan rendah dalam cairan

amnion pada wanita dengan ketuban pecah dini. Peningkatan enzim protease dan

penurunan dari inhibitor mendukung teori bahwa enzim-enzim ini mempengaruhi

kekuatan dari membran fetal. Selain itu terdapat teori yang mengatakan

meningkatnya marker-marker apoptosis di membran fetal pada ketuban pecah dini

berbanding dengan membran pada kehamilan yang normal. Banyak penelitian yang

mengatakan bahwa ketuban pecah dini terjadi karena gabungan aktivasi aktivitas

degradasi kolagen dan kematian sel yang membawa pada kelemahan dinding

membran fetal (Parry,

1998).

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium.

Anamnesis

Dari anamnesis bisa menegakkan 90% dari diagnosis. Kadangkala cairan seperti urin

dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion. Penderita merasa basah pada

vagina atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir

(Chan, 2006). Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya

cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak,

pemeriksaan ini akan lebih jelas.

1. Keadaan umum dari serviks, juga dinilai dilatasi dan pendataran dari serviks.

Dilihat juga dari prolaps dari tali pusat atau ekstremitas bayi. Bau dari amnion

yang khas juga diperhatikan. Pemeriksaan inspekulo Merupakan langkah

pertama dalam mendiagnosis KPD karena pemeriksaan dalam seperti vaginal

toucher dapat meningkatkan risiko infeksi. Cairan yang keluar dari vagina perlu

diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH-nya. Yang dinilai adalah :

2. Pooling pada cairan amnion dari forniks posterior mendukung diagnosisKPD.

Melakukan perasat valsava atau menyuruh pasien batuk untuk mempermudah

melihat pooling.

3. Cairan amnion dikonfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test. Kertas

nitrazin akan berubah menjadi biru jika pH cairan diatas 6.0–6.5. Sekret vagina

106

ibu hamil memiliki pH 4–5, dengan kertas nitrazin tidak memberikan perubahan

warna. Tes nitrazin ini bisa memberikan hasil positif palsu bila tersamarkan

dengan cairan seperti darah, semen atau vaginitis seperti trichomoniasis.

4. Mikroskopis (tes pakis). Jika dengan pooling dan tes nitrazin masih samar dapat

dilakukan pemeriksaan mikroskopis dari cairan yang diambil dari forniks

posterior. Cairan di swab kemudian dikering kan di atas gelas objek 15 dan

dilihat dibawah mikroskop. Gambaran ‘ferning’ menandakan cairanamnion.

5. Dilakukan juga kultur dari swab untuk Chlamydia,gonnorhea dan group B

Streptococcus.

Pemeriksaan

1. Alfa fetoprotein (AFP). Konsentrasinya ti nggi di dalam cairanamnion tetapi

tidak di semen dan urin.

Pemeriksaan lab

Pemeriksaan darah lengkap dan kultur dari urinalisis.

Tes lakmus (Nitrazine test).

1.Terhadap janin

Pemeriksaan ultrasonography (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat

jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan

ketuban yang sedikit (oligohidramnion atau anhidramnion). Oligohidramnion

ditambah dengan anamnesis dari pasien bisa membantu diagnosis tetapi bukan

menegakkan diagnosis rupturnya membran fetal. Selain itu dinilai Amniotic Fluid

Index (AFI), presentasi janin, berat janin, dan usia janin. Ultrasonografi dapat

mengidentifikasikan kehamilan ganda, janin yang tidak normal atau melokalisasi

kantong cairan amnion pada amniosentesis dan sering digunakan dalam

mengevaluasi janin. Pemeriksaan USG berguna untuk menegakkan diagnosis

ketuban pecah dini (Chan, 2006).

Komplikasi

Ketuban pecah dini dapat menimbulkan komplikasi pada ibu maupun pada janin yang

dikandungnya. Komplikasi tersebut antara lain: Walaupun ibu belum menunjukkan

gejala-

107

gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterin

lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi

akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal (Mochtar, 1998). Pada janin

dapat terjadi infeksi bahkan sepsis. Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah

yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh

seperti darah, cairan sumsum tulang atau air kemih (Sholeh Kasim, 2010).

Terhadap ibu Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal, palagi

bila terlalu sering periksa dalam. Selain itu dapat juga dijumpai infeksi puerpuralis

(nifas), pe

ritonitis dan septikemia serta dry-lab our. Ibu akan merasa lelah karena terbaring di

tempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan

tampaklah gejala-gejala infeksi. Hal tersebut akan meninggikan angka kematian

dan morbiditas pada ibu.

Pasien yang mengalami ketuban pecah dini akan mengalami peningkatan kejadian

infeksi baik korioamnionitis, endometritis, sepsis.

Penatalaksanaan

Konservatif Rawat di rumah sakit , berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau

eritromisin

bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari).

Jika umur kehamilan < 32–34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar

atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32–37 minggu, belum

inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif beri deksametason, observasi tanda-tanda

infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia

kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik

(salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32–

37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda

infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32-37

minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila

memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis

betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5

mgsetiap 6 jam selama 4 kali. Aktif Kehamilan > 37 minggu,, induksi dengan

108

oksitosin. Bila gagal seksiosesarea. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik

dosis tinggi dan persalinan

diakhiri. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika

tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvik > 5,induksi

persalinan.

Penatalaksanaan ketuban pecah dini menurut Rahmawati, 2011 yaitu :

1.Penatalaksanaan ketuban pecah dini tergantung pada umur kehamilan dan tanda

infeksi intrauterin.

2.Pada umumnya lebih baik untuk membawa semua pasien dengan KPD ke rumah

sakit dan melahirkan bayi yang berumur > 37 minggu dalam 24 jam dari pecahnya

ketuban untuk memperkecil risiko infeksi intrauterin.

3. Tindakan konservatif (mempertahankan kehamilan) diantaranya pemberian

antibiotik dan cegah infeksi (tidak melakukan pemeriksaan dalam), tokolisis,

pematangan paru amnioinfusiepitelisasi (vit C dantrace element,masih

kontroversi),fetal and maternal monitoring. Tindakan aktif (terminasi/mengakhiri

kehamilan) yaitu dengan sectio caesarea atau pun partus per vaginam.

4. Dalam penetapan langkah pelaksanaan tindakan yang dilakukan apakah langkah

konservatif ataukah aktif, sebaiknya perlu mempertimbangkan usia kehamilan,

kondisi ibu dan janin, fasilitas perawatan intensif, kondisi, waktu dan tempat

perawatan, fasilitas/kemampuan monitoring, kondisi/status/imunologik ibu dan

kemampuan finansial keluarga.

5. Untuk usia kehamilan < 37 minggu dilakukan penanganan konservatif dengan

mempertahankan kehamilan sampai usia kehamilan matur.

6.Untuk usia kehamilan 37 minggu atau lebih, lakukan terminasi danpemberian

profilaksis Streptococcus grup B. untuk kehamilan 3-36 minggu lakukan

penatalaksanaan sama halnya dengan aterm.

7. Untuk kehamilan 32-33 minggu lengkap lakukan tindakan konservatif/expectant

management kecuali jika paru-paru sudah matur (maka perlu dilakukan tes

pematangan paru), profilaksis Streptococcus grup B, pemberian kortikosteroid

(belum ada konsensus namun direkomendasikan oleh para ahli), pemberian

antibiotik selama fase laten.

109

8. Untuk previable preterm (usia kehamilan 24- 31 minggu lengkap) lakukan tindakan

konservatif, pemberian profilaksis Streptococcus grup B, single-

coursekortikosteroid, tokolisis (belum ada konsensus), dan pemberian antibiotik

selama fase laten (jika tidak ada kontraindikasi).

9. Untuk non viable preterm (usia kehamilan < 24 minggu) lakukan konselingpasien

dan keluarga, lakukan tindakan konservatif atau induksi persalinan. Tidak

direkomendasikan profilaksis Streptococcus grup B dan kortikosteroid. Pemberian

antibiotik tidak dianjur kan karena belum ada data untuk pemberian yang lama.

10. Rekomendasi klinik untuk KPD yaitu pemberian antibiotik karena pada periode

fase laten yang panjang, kortikosteroid harus diberikan antara 24-32 minggu (untuk

mencegah terjadinya risiko perdarahan intrav entrikuler, respiratory distress

syndrome, dan

necrotizing examinations). Tidak boleh dilakukan digital cervical examinations jadi

pilihannya adalah dengan spekulum, tokolisis untuk jangka waktu yang lama tidak

diindikasikan sedangkan untuk jangka pendek dapat dipertimbangkan untuk

memungkinkan pemberian kortikosteroid, antibiotik dan transportasi maternal,

pemberian kortikosteroid setelah 34 minggu dan pemberian multiple course tidak

direkomendasikan.

11. Pematangan paru dilakukan dengan pemberian kortikosteroid yaitu deksametason

2 x 6 mg selama 2 hari atau betametason 1 x 12 mg selama 2 hari.

12. Agentokolisis yaitu β2 agonis (terbutalin, ritodrine), kalsium antagonis

(nifedipine), prostaglandin sintase inhibitor (indometasin), magnesium sulfat,

oksitosin antagonis (atosiban).

13. Tindakan epitelisasi masih kontroversial, walaupun vitamin C dan trace element

terbukti berhubungan dengan terjadinya ketuban pecah terutama dalam metabolisme

kolagen untuk maintenance integritas membran korio-amniotik, namun tidak

terbukti menimbulkan epitelisasi lagi setelah terjadi KPD.

14. Tindakan terminasi dilakukan jika terdapat tanda-tanda korioamnionitis, terdapat

tanda-tanda tali pusat/janin (fetal distress) dan pertimbangan antara usia kehamilan,

lamanya ketuban pecah dan lamanya menunda persalinan.

15. KPD dengan usia kehamilan < 37 minggu tanpa infeksi, berikan antibiotik

eritromisin 3 x 250 mg, amoksisilin3 x 500 mg dan kortikosteroid.

110

16. KPD dengan usia kehamilan > 37 minggu tanpa infeksi (ketuban pecah > 6jam)

berikan ampisilin 2 x 1 gr IV dan penisilin G 4 x 2 juta IU, jika serviks matang

lakukan induksi persalinan dengan oksitosin, jika serviks tidak matang lakukan

sectio caesarea.

17. KPD dengan infeksi (kehamilan < 37 minggu ataupun > 37 minggu) berikan

antibiotik ampisilin 4 x 2 gr IV, gentamisin 5 mg/ kgBB, jika serviks matang lakukan

induksi persalinan dengan oksitosin, jika serviks tidak matang lakukan sectio

caesarea.

Berikut tabel yang menjelaskan tentang skor kematangan serviks.

111

DAFTAR PUSTAKA

Norman F. Gant. 2006. Obstetri Williams. Jakarta : EGC

Prawirohardjo, Sarwon. 2013. Ilmu Kebidanan. Jakarta: P.T Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

Norman F. Gant. 2006. Obstetri Williams. Jakarta : EGC